MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE ATENO SADE

SISTEMA DE MONITORAMENTO E AVALIAO DO

PR-NATAL, PARTO, PUERPRIO E CRIANA V-1.0.0

SISPRENATAL N:

DADOS DO ESTABELECIMENTO

FICHA DE CADASTRAMENTO DA GESTANTE

Data do atendimento _____/_____/______

Municpio do atendimento

Nome do Estabelecimento de Sade

5 Cdigo CNES

Nome do profissional

CBO

N rea

11 N. inscrio social - NIS

12 Nome da gestante

13 Data nascimento

14 Nome da me da gestante

15 Idade : _____/_____/_____
menor de 15 anos

16 Nome: Representante familiar: ( se menor incapaz)

17

N NIS

19

UF:

Municipio de residencia:

22

N microrea

9 Carto nacional de sade - CNS profissional

_____/_____/_____

19 Cdigo IBGE

21 Bairro:

20 Logradouro (Rua avenida):

DADOS PESSOAIS

Sigla da UF

10 N do carto nacional de sade- CNS da gestante

18

23

Complemento

24 Ponto de referncia

Zona :1-urbana/ 2- rural/ 3- periurbana/ 9 ignorado

Nacionalidade: 1 - brasileira / 2 - estrangeira

26 Telefone fixo

27 Celular

32

Nome do cartrio:

33

Certido:
[1] Nascimento [2] Casamento
[3] Separao/Divrcio

28

38

Identidade:

35

36

Folha:

Raa/cor (por autodeclarao):

[1] branca
[2] preta
[3] amarela
[4] parda
[5] indgena
[9] Ignorada

37

Termo

43 Srie

42 Carteira de trabalho:

41 UF:

40 rgo Emissor

39 Data de emisso:

CEP

E-mail:

31

[0] Convive com companheiro e filho(s)

[2] Convive com companheiro, com laos conjugais e sem filhos
[3] Convive com companheiro, com filho(s) e/outros famliares
[4] Convive com familiar(es), sem companheiro
[5] Convive com outra(s) pessoa(s), sem laos consanguneos e/ou laos conjugais
[6] Vive s

34 Livro:

25

Reside no Brasil: 1 - sim / 2 no

30 Estado civil/unio

29 Escolaridade
[0] Analfabeto
[1] 1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau)
[2] 4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
[3] 5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau)
[4] Ensino Fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau)
[5] Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
[6] Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau )
[7] Educao superior incompleta
[8] Educao superior completa [9] Ignorado [10] No se aplica

PREENCHER COM APENAS

UM DOS DOCUMENTOS

Cdigo do IBGE

Data de emisso:

44 UF:

45 CPF:

FICHA DE ACOMPANHAMENTO DA GESTANTE

DADOS DA GESTAO ATUAL

Consulta do:

ACOLHIMENTO

46

[1] -1 Trimestre [2] - 2 Trimestre [3] - 3 Trimestre [9] - Ignorado

DUM

47 DPP ____ / _____ /_____

48

Altura/m

52

53

Gravidez
Planejada

NO SIM

49 Peso/gramas

50

Precisa de auxlio deslocamento

____ / _____ /_____

51

Semanas de
gestao, se DUM
ignorada.

Tipo de gravidez:
nica
Gemelar

Gestas Prvias

Ignorada
Abortos

54 IG (sem./dias pelo ultrassom) _____ /_____

55

Tripla ou mais
56 ANTECEDENTES OBSTTRICOS

NO SIM

Data do ultrassom: ____ / _____ /_____

ANTECEDENTES CLNICOS

Parto
Vaginal

Nascidos Vivos

Vivem

NO SIM

Ectpica

<2500g
>4500g

3 ou mais abortos
Partos

Cesariana

depois
1 Semana

Pr-eclmpsia
Eclmpsia

Final da gestao anterior, < de 1 anos

Nascidos
mortos

mortos
1 Semana

2 Cesarianas
prvias

NO SIM

Diabetes

Tromboembolismo

Pr-eclmpsia

Doena Mental

Eclmpsia

Hipertenso

Cardiopatia

Outros, qual:

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SECRETARIA DE ATENO SADE

SISTEMA DE MONITORAMENTO E AVALIAO DO

PR-NATAL, PARTO, PUERPRIO E CRIANA V-1.0.0

SISPRENATAL :

FICHA DE ACOMPANHAMENTO DA GESTANTE - Continuao

GESTAO ATUAL

NO SIM

NO SIM

57

Rotura prematura de membranas

Diabetes Gestacional

Hemorragia 1 Trim.

Isomunizao RH

Incontinncia Istmo-Cervical

Se, sim : Insulina

Hemorragia 2 Trim.

Infeco urinria

HIV/AIDS

Pr-Eclmpsia

Hemoragia 3 Trim.

Oligo/polidrmnio

Cigarros

Eclmpsia

Hipertenso em uso
de medicamento

Alcool

Drogas

Violncia domstica

Ps-Datismo

Cardiopatia

CIUR
59 Hepatite B

SITUAO
VACINAL

INFORMA DOSE: 1 _____/____/____;

[1] No vacinada
2____/____/_____;
[2] Imunizada a menos de 5 anos
3____/____/_____;
[3] Imunizada a mais e 5 anos
Reforo ____/____/_____.
[4] Vacinao incompleta
[9] Ignorado
61

TESTES RPIDOS

62

Realizado Atendimento odontolgico:

[1]- Sim [2]- No [9]- Ignorado

65 Gravidez

NO SIM

67 HIV

EX .DE ROTINA

Cdigo CNES:
63

Participao em atividade educativa

[1] SIM - DATA:-____/____/____
[2] NO

64

Realizou visita maternidade :

[1] - SIM - Data:_____/_____/_____
[2] - NO
SOLICITAO

RESULTADO

Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____

Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____

66

68

Hora: _____:_____:_____ Hora: _____:_____:_____

Sfilis

NO SIM

Dosagem de
proteinria
(FITA REAGENTE POSITIVO)

RESULTADO

SOLICITAO

NO SIM

Tipagem Sangunea
69
Fator RH negativo ?
Glicemia de Jejum
71 maior que 95mg/dL ?

Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____

70

Hemoglobina
HB<11g/dl ?

Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____

72

VDRL+ ?

73 Sorologia+
p/ Hep.B (HBsAg) ?

Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____

74

Toxoplamose

75 Urina , Alterao?

Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____

79 Ultrassom
Obsttrico

Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____

SOLICITAO
NO SIM

Data: _____/_____/_____

Hora: _____:_____:_____

Hora: _____:_____:_____

Data: _____/_____/_____

Data: _____/_____/_____

Hora: _____:_____:_____

Hora: _____:_____:_____

Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____

76
78

Urocultura
Positiva?

Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____

Tratada? ( ) Sim ( ) No

Outros informar:____________________________________________________________
____________________________________________________________________
SOLICITAO

Coombs Indireto
positivo

82

Parasitologia de
Fezes+

Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____

83

TOT alterado

Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____

Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____

RESULTADO

SOLICITAO

Anemia Tratada? ( ) Sim ( ) No

Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____
Tratada? ( ) Sim ( ) No

RESULTADO

80

SOLICITAO

Data: _____/_____/_____

IgM Positivo ?

Tratada? ( ) Sim ( ) No
Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____

RESULTADO

Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____

IgG Positivo?

Anti-HIV
Positivo?

INFLUENZA
[1] Sim
[2] No
[9] Ignorado
DATA ___/____/____

Hora: _____:_____:_____ Hora: _____:_____:_____

NO SIM

EX . ADICIONAIS

60
INFORMA DOSE: 1 _____/____/____;
2____/____/_____;
3____/____/_____;

[1] Sim
[2] No
[9] Ignorado

Unidade de referncia pr- natal de alto risco:

SOLICITAO

77

NO SIM

NO SIM

Trabalho de parto prematuro

58 Situao da vacina antitetnica

81

Eletroforese de
Hemoglobina
alterada.

RESULTADO

RESULTADO

NO SIM

Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____

SOLICITAO

RESULTADO

85

84

EX . EXAMES ESPECIAIS

Data do atendimento _____/_____/______

Contagem de Plaquetas

Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____

86

Dosagem de cido rico

Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____

87

Dosagem de Uria

Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____

88

Dosagem de Creatinina

Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____

89

Dosagem de Protena

Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____

90
Ultrassom Obsttrico

Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____

Urina 24h

com Doppler

Eletrocardiograma

Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____

91
Outros

Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____

92
Cardiotocografia
93

Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____

Responsvel pela digitao:

Data da digitao: _____/_____/_____