ARTIGO ORIGINAL

A investigao do bito de mulher em idade frtil para estimar a mortalidade materna no Municpio de Belm, Estado do Par, Brasil
Investigation of Death in Childbearing-Aged Women to Estimate the Maternal Mortality in the Municipality of Belm, State of Par, Brazil

Santana Maria Marinho Mota Secretaria de Vigilncia em Sade, Ncleo do Ministrio da Sade/Par, Belm-PA, Brasil Silvana Granado N. da Gama Departamento de Epidemiologia e Mtodos Quantitativos em Sade, Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, Fundao Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ, Brasil Mariza Miranda Theme Filha Superintendncia de Vigilncia em Sade, Secretaria Municipal de Sade, Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro-RJ, Brasil

Resumo
Com objetivo de estimar a sensibilidade, especicidade, valores preditivos e a concordncia do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), em comparao investigao de morte materna, foram analisados todos os bitos de mulheres de 10 a 49 anos de idade ocorridos em 2004 e registrados no SIM como residentes no Municpio de Belm, capital do Estado do Par, Brasil. O resultado da investigao revelou uma sensibilidade de 75% do SIM na deteco dos bitos maternos. Na impossibilidade de investigar todos os bitos de mulheres em idade reprodutiva, a investigao dos bitos classicados como presumveis e declarados, segundo os critrios de denies empregados no estudo, foi suciente para identicar os demais bitos maternos. Os campos 43 e 44 da declarao de bito (DO) apresentaram-se bem preenchidos, com 91% de concordncia com a pesquisa. O estudo conrma a necessidade da investigao de tais bitos para melhorar a qualidade das informaes sobre a mortalidade materna. Palavras-chave: mortalidade maternal; causas presumveis; vigilncia em sade; indicadores de sade.

Summary
With the aim to estimate the sensibility, specicity, predictive values and Mortality Information System (SIM) agreement, in matching to the investigation of maternal death, all the deaths of women aged 10 through 49 years, recorded in 2004 in the SIM as residents in the Municipality of Belm, capital of the State of Par, Brazil, were investigated. The research revealed a 75% of SIM sensitivity regarding detection of those maternal deaths, and that, being impossible to investigate all the deaths of women in childbearing age, the investigation of those deaths classied as presumable and declared, according to the criteria and denitions used in the study, was sufcient to identify all the maternal deaths. Fields 43 and 44 of the death certicate (DO) were well lled out, revealing 91% of concordance to the investigation. This study conrms the need to investigate those deaths aiming to improve the quality of the information on maternal mortality. Key words: maternal mortality; presumable cause; health surveillance; health indicators.

Endereo para correspondncia: Ncleo do Ministrio da Sade/Par, Rua Senador Manoel Barata, 869, Salas 401-403, Centro, Belm-PA, Brasil. CEP: 66010-140 E-mail: : santana.mota@saude.gov.br

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Introduo A magnitude da mortalidade materna, seja em pases desenvolvidos ou naqueles em desenvolvimento, so mais dspares que qualquer outro indicador de Sade Pblica.1 Segundo estimativas da Organizao Mundial da Sade (OMS), referentes a 2000, as razes de mortalidade materna (RMM) variaram entre 2/100.000 nascidos vivos (NV) na Sucia e 2.000/100.000 NV em Serra Leoa. No Brasil, para o mesmo ano, a RMM correspondeu a 260/100.000 NV.2 Tamanhas diferenas reetem grandes desigualdades nas condies polticas, econmicas e sociais entre pases, com diferenciais regionais, tornando a mortalidade materna um dos indicadores fundamentais na avaliao dos riscos sade de grupos populacionais especcos.3 Tambm importante o fato de que parte dos diferenciais espaciais e temporais observados podem ser decorrentes da dedignidade dos sistemas de informaes e do uso de estratgias para a melhoria de sua qualidade, destacando-se, entre elas, a investigao dos bitos de mulheres em idade frtil.

A mortalidade materna um dos indicadores fundamentais na avaliao dos riscos sade de grupos populacionais especcos.
A RMM o indicador utilizado para medir a mortalidade materna. Entretanto, persistem dois problemas para sua correta aferio: a subinformao, isto , o preenchimento incorreto das causas de morte na declarao de bito (DO); e o sub-registro, que a ausncia da DO nas bases de dados ociais.4 Mesmo em pases onde o registro de mortes tem uma cobertura que se aproxima dos 100%, os problemas de subinformao permanecem. Estudos realizados em pases desenvolvidos evidenciam que a subestimao no nmero de mortes devidas gravidez e suas complicaes uma questo que diz respeito tanto aos pases desenvolvidos como aos pases em desenvolvimento, embora mais importante nestes ltimos.5-8 Tanaka & Mitsuiki9 estudaram quinze Municpios brasileiros para encontrar um nvel mdio de subinformao de aproximadamente 50%, ao comparar as estatsticas ociais com as obtidas por investigaes de

bitos de mulheres em idade frtil, conrmando serem as causas de mortes maternas mal informadas nas declaraes de bito preenchidas pelos mdicos.10,11 Desde 1995, foram includas variveis especcas na DO, visando identicao de mortes de mulheres em idade reprodutiva no territrio brasileiro, denidas a partir da constatao da gravidez no momento da morte ou nos 12 meses anteriores (campos 43 e 44 da DO). Entretanto, Laurenti e colaboradores,12 ao analisarem o banco de dados do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) do Brasil para os anos de 1996 e 1997, constataram preenchimento inadequado desses campos. Nesse perodo, quase 90% das DO apresentavam resposta Ignorado para o campo 43, correspondente pergunta sobre ter a morte ocorrido durante a gravidez, parto ou aborto, e mais de 90% de resposta Ignorado para o campo 44, correspondente a pergunta sobre ter a morte ocorrido durante o puerprio. A constatao desse fato representa srias limitaes tentativa de ampliar o conhecimento dos bitos relacionados ao ciclo gravdico-puerperal exclusivamente pela anlise dessas informaes constantes das DO. Tal achado evidenciou a relevncia de investigar, em detalhes, e lanando mo de diferentes fontes de informaes, os bitos de mulheres em idade frtil ou, pelo menos, as mortes por causas declaradas e presumveis de bito materno. Segundo o Manual dos Comits de Mortalidade Materna do Ministrio da Sade, causas presumveis de bito materno so caracterizadas pelas situaes em que consta to-somente a causa terminal da afeco ou leso que sobreveio por ltimo, na sucesso de eventos que culminou no bito. Assim, deixa-se ausente da DO a possibilidade de registro da causa relacionada ao estado gravdico-puerperal, no sendo possvel identicar o bito como materno.4 H dcadas, reconhece-se a importncia da investigao dos bitos maternos, desde os primeiros Comits de Mortalidade Materna estabelecidos na Filadla, em 1931, e no ano seguinte, na cidade de Nova Iorque. Porm, a experincia do Reino Unido, iniciada em 1952, a mais difundida mundialmente: a partir de suas primeiras investigaes das mortes maternas e seus resultados obtidos, desenvolveram-se medidas ecazes de preveno desses bitos.4 No Brasil, a implantao dos Comits de Mortalidade Materna, delineada como uma das estratgias para

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a reduo da morte materna, incorpora-se Poltica de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM), formulada pelo Ministrio da Sade em 1984. Um dos objetivos estratgicos desses Comits utilizar a investigao dos bitos de mulheres em idade frtil para estimar a real magnitude dos bitos maternos. Apesar da proposta de implantao desses Comits ter sido bem aceita pelos Estados brasileiros, sua implantao efetiva tem experimentado avanos e retrocessos.4 Outras estratgias governamentais adotadas no pas, com o propsito de dimensionar o problema da mortalidade materna, identicar seus determinantes e estabelecer medidas para sua reduo, foram as publicaes da Portaria MS/GM no 653, pelo Dirio Ocial da Unio, em sua edio de 30 de maio de 2003 torna o bito materno evento de noticao compulsria , e da Portaria MS/GM no 1.172, pelo Dirio Ocial da Unio de 17 de junho de 2004 estabelece a vigilncia epidemiolgica da mortalidade infantil e materna como uma das atribuies dos Municpios, cabendo a estes garantir a estrutura necessria e equipes compatveis com o exerccio dessa vigilncia. Tambm vieram a contribuir nesse sentido a incluso do indicador de Proporo de bitos de mulheres em idade frtil investigados na Programao Pactuada Integrada da Ateno Bsica (PPI-Ateno Bsica) e a Programao Pactuada Integrada da Vigilncia em Sade (PPI-VS), instrumentos nacionais de gesto utilizados no monitoramento e avaliao das aes e servios de sade. Apesar do reconhecimento da importncia do acompanhamento dos bitos maternos, o Municpio de Belm, capital do Estado do Par, no possui Comit de Mortalidade Materna e sua Secretaria Municipal de Sade todavia no implementou a investigao dos bitos de mulheres em idade frtil, tampouco dos bitos declarados maternos no SIM. O presente estudo tem por objetivo estimar a sensibilidade, especicidade, valores preditivos e a concordncia do SIM, em comparao investigao de morte materna em Belm-PA no ano de 2004. Metodologia Trata-se de um estudo descritivo de base populacional. Foram pesquisados todos os bitos de mulheres em idade frtil ocorridos em 2004 e registrados no SIM

da Secretaria Municipal de Sade (SMS) de Belm-PA como sendo residentes no Municpio. Investigou-se a presena de gravidez no momento do bito ou nos 12 meses que o antecederam, com o objetivo de detectar os bitos relacionados com o ciclo gravdicopuerperal. Visando atender aos objetivos do estudo, a partir dos dados registrados nas DO, as mortes de mulheres em idade frtil foram categorizadas em trs grupos. 1o bitos maternos declarados, quando as informaes sobre as causas de morte registradas na DO permitiram associar o bito ao ciclo gravdicopuerperal e, dessa forma, classic-lo como bito materno, independentemente do preenchimento dos campos 43 e 44 da DO. Considerou-se, para esta classicao: - afeces do Captulo XV da Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade Dcima Reviso (CID-10), como Gravidez, parto e puerprio (cdigos O00-O99); - osteomalcia puerperal (M83.0), ttano obsttrico (A34) ou transtornos mentais e comportamentais associados ao puerprio (F53), nos casos em que a morte ocorreu at 42 dias aps o trmino da gravidez ou nos casos sem informao do tempo transcorrido entre o trmino da gravidez e a morte; e - doena causada pelo HIV (B20-B24), mola hidatiforme maligna ou invasiva (D39.2) ou necrose hiposiria ps-parto (E23.0), desde que a mulher esteja grvida no momento da morte ou tenha estado grvida at 42 dias antes da morte. 2o bitos maternos presumveis, quando a causa de morte registrada na DO pertencia lista de 32 causas presumveis de bito materno, denidas pelo Manual do Comit de Mortalidade Materna do Ministrio da Sade,4 independentemente do preenchimento dos campos 43 e 44. Foram tambm considerados bitos presumveis as mortes para as quais a causa registrada no constava da lista de causas presumveis, porm os campos 43 ou 44 encontravam-se assinalados como Sim, Ignorado ou no estavam preenchidos. 3o bitos no maternos, todos os demais bitos que no atenderam os critrios mencionados nos 1o e 2o itens, incluindo as causas externas. Adotou-se a metodologia de investigao RAMOS (Reproductive Age Mortality Survey), um inqurito de

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mortalidade em idade reprodutiva preconizado pelo Ministrio da Sade. Essa metodologia, de orientao busca de informaes em diferentes fontes, compreende consulta a pronturio hospitalar e de pr-natal, entrevista com familiares e, quando necessrio, consulta a laudo cadavrico e entrevista com prossionais que atenderam o caso.4 A investigao foi realizada em duas etapas, ambas pautadas na metodologia citada. Na primeira etapa, utilizou-se como instrumento para a coleta de dados a Ficha Condencial de Noticao e Investigao de bitos de Mulheres em Idade Frtil,13 desenhada para esse m. Tal instrumento foi criado a partir de dados existentes na DO, da Parte A do Instrumento de Noticao de bito de Mulheres em Idade Frtil, do Ministrio da Sade, e da Ficha Condencial de Noticao de bito de Mulheres em Idade Frtil, validada por Valongueiro e colaboradores14 em Camaragibe, Estado de Pernambuco, no ano 2000. Aps essa primeira etapa da investigao, os bitos foram classicados da seguinte maneira: 1o bito ocorrido durante a gravidez, parto, puerprio (GPP) e at um ano aps o trmino da gestao. 2o bito no relacionado ao ciclo gravdico-puerperal. 3o bito inconclusivo, quando, apesar da busca de informaes, no pde ser classicado em um dos grupos anteriormente descritos. Os casos ocorridos durante a GPP (1o grupo) foram submetidos segunda etapa da investigao, com o preenchimento das Partes B (dados em domiclio), C (dados hospitalares) e D (laudo de necrpsia) do Instrumento de Investigao Condencial de bitos Maternos do Ministrio. Nessa segunda etapa, analisou-se, mais profundamente, a histria clnica de cada caso, corrigindo-se as causas de morte, sua codicao e classicao quanto a tratar-se ou no de morte materna. Esses procedimentos foram realizados por um obstetra e um epidemiologista do Comit de Preveno e Controle da Mortalidade Materna do Municpio do Rio de Janeiro-RJ. Para classicao do bito materno, adotou-se a seguinte denio de Morte materna: A morte de uma mulher durante a gestao ou dentro de um perodo de 42 dias aps o trmino da gestao, independentemente da durao ou da localizao da gravidez, devida a qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas

em relao a ela, porm no devida a causas acidentais ou incidentais. Dessa forma, seguiu-se o preconizado pelo manual dos CMM e pela CID-10. Foram consideradas as seguintes denies: Morte materna por causa obsttrica direta e indireta; e, para atender aos objetivos do estudo, o conceito de Morte materna tardia.15 Foram estimadas as medidas de sensibilidade, especicidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN) dos bitos maternos constantes no SIM, tendo como padro-ouro as investigaes realizadas. Com o intuito de avaliar a qualidade do preenchimento dos campos 43 e 44 da DO, calculou-se a concordncia simples entre as informaes presentes na DO e as obtidas aps a investigao. Finalmente, descreveu-se o perl dos bitos maternos, classicando-os segundo o tipo de bito.
Consideraes ticas

O estudo foi submetido e aprovado pelo Comit de tica da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, da Fundao Instituto Oswaldo Cruz (ENSP/ Fiocruz), tendo-se o cuidado de preservar o anonimato das instituies e dos casos analisados. Resultados Em 2004, dos bitos registrados no SIM como de residentes em Belm-PA, 3.365 (45,1%) eram do sexo feminino. Destes, 539 (16,1%) ocorreram em mulheres de 10 a 49 anos de idade, correspondendo a uma taxa especca de mortalidade feminina de 11,1/10.000 nessa faixa etria. Foram informados 17 (3,2%) bitos maternos declarados, 123 (22,8%) britos maternos presumveis e 399 (74%) bitos no maternos. Concluda a primeira etapa da investigao. identicaram-se 34 bitos (6,3%) relacionados com a gravidez, parto e puerprio GPP ou at um ano aps o trmino da gestao, 493 (91,5%) no relacionados com o ciclo gravdico-puerperal e 12 (2,2%) inconclusivos. Finda a segunda etapa do estudo, apenas 20 bitos preencheram os critrios de denio de morte materna (Figura 1). A Tabela 1 mostra a redistribuio dos bitos aps a investigao. Verica-se que, dos 17 bitos inicialmente classicados como maternos, 15 foram conrmados pelos investigadores. Da mesma forma, entre os 123

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541 bitos

2 bitos excludos (1 homem e 1 duplicidade)

539 bitos de 10 a 49 anos registrados no SIM como residentes em Belm-PA

399 (74,0%) DO classicadas como bitos no maternos

Investigao

123 (22,8%) DO classicadas como bitos maternos presumveis

Investigao

17 (3,2%) DO classicadas como bitos maternos declarados

Investigao

Grupos

0 inconclusivo

12 inconclusivos

0 inconclusivo

393 No relacionados com o ciclo gravdico-puerperal

100 No relacionados com o ciclo gravdico-puerperal

0 No relacionados com o ciclo gravdico-puerperal

6 Ocorridos durante a GPP

Investigao

11 Ocorridos durante a GPP

Investigao

17 Ocorridos durante a GPP

Investigao

6 mortes maternas no obsttricas

4 mortes maternas no obsttricas

2 mortes maternas no obsttricas

0 morte materna

2 ignoradas

15 mortes maternas

5 mortes maternas

20 mortes maternas

Figura 1 - Diagrama de uxo de investigao de bitos de mulheres de 10 a 49 anos de idade aps investigao no Municpio de Belm, Estado do Par. Brasil, 2004

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Tabela 1 - Distribuio dos bitos maternos aps investigao no Municpio de Belm, Estado do Par, segundo o grupo no qual as DO a foram previamente classicadas. Brasil, 2004
Grupo de classicao das DO a bitos maternos declarados bitos maternos presumveis bitos no maternos TOTAL
a) DO: declarao de bito

N de DO a 17 123 399 539

bitos maternos conrmados aps a investigao N 15 5 0 20 % 75,0 25,0 0,0 100,0

bitos classicados como presumveis, 5 foram reclassicados como bitos maternos. Nenhum bito no materno foi reclassicado aps a investigao. Na Tabela 2, apresentada a validade dos registros de bitos maternos do SIM. Encontrou-se uma sensibilidade de 75% e um VPP de 88,2%. Nessa anlise, foram excludos os 12 bitos inconclusivos e os dois bitos classicados como ignorados. Quanto qualidade do registro, a anlise do preenchimento dos campos 43 e 44 mostrou que ele foi correto em 491 casos (concordncia observada de 91%). Destaca-se que, dos 39 casos inicialmente inconclusivos, dois estavam relacionados com GPP e 33 no tinham relao com o ciclo gravdico-puerperal. Mesmo aps todos os esforos para o esclarecimento dessas mortes, quatro casos permaneceram sem denio (Tabela 3). Considerando os 20 bitos relacionados com a gravidez, parto e puerprio ou at um ano aps a gestao, observou-se o predomnio das causas relacionadas diretamente com a gravidez (obsttricas diretas), de 90% dessas mortes, concluso do estudo (Tabela 4). Discusso A literatura mostra que o declnio da mortalidade materna em pases desenvolvidos vem ocorrendo desde a dcada de 1940.16 A comparao desse indicador entre pases desenvolvidos, como Canad e Estados Unidos da Amrica, que apresentam uma razo de mortalidade materna inferior a 9/100.000 NV, e pases em desenvolvimento, como Bolvia, Peru e Brasil, com razes superiores a 100/100.000 NV, evidencia muito bem a disparidade entre esses dois blocos. Um dos

maiores desaos dos pases em desenvolvimento promover, de fato, substancial reduo da mortalidade materna.4 De forma similar aos achados de Costa e colaboradores,17 o presente estudo evidenciou que 3,7% dos bitos de mulheres em idade frtil eram por causas maternas, acorde com o proposto por Tanaka e Mitsuiki,9 de que, em nosso meio, tais eventos corresponderiam a algo em torno de 6% das mortes ocorridas em mulheres de 10 a 49 anos de idade. A pesquisa aponta para um problema que tem sido evidenciado em outros Municpios brasileiros: as mortes maternas no Sistema de Informaes sobre Mortalidade tambm esto subenumeradas.17-20 Pela anlise da validade dos bitos maternos no SIM, foi possvel concluir que, alm de o Sistema no apresentar a sensibilidade necessria captao de tais eventos, com perdas da ordem de 25,0% das verdadeiras ocorrncias, ele ainda apresenta um baixo valor preditivo. Na busca de explicao para o fato de o SIM no ter registrado todos os bitos maternos declarados, algumas hipteses so levantadas. Entre elas, erro de codicao e seleo de causa bsica ou falha na digitao, ou ainda, por problemas com o mdulo Seletor de Causa Bsica (SCB) do SIM, a possibilidade de o bito materno ser ou no desprezado, a depender da ordem com que os diagnsticos so registradosdigitados. Por se reconhecer o papel da mortalidade materna como relevante indicador de sade, imperioso avaliar permanentemente a qualidade dessas informaes visando a sua correo e maior conabilidade do Sistema, especialmente quanto a seu papel de orientar a

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Tabela 2 - Validade dos bitos maternos registrados pelo SIM a no Municpio de Belm, Estado do Par. Brasil, 2004
Investigao bito materno bito materno SIM a bito no materno TOTAL
Fonte: SIM/Secretaria Municipal de Sade de Belm-PA a) SIM: Sistema de Informaes sobre Mortalidade Nota: Sensibilidade: 75,0% Especicidade: 99,6% VPP: 88,2% VPN: 99,0%

bito no materno 2 503 505

Total 17 508 525

15 5 20

Tabela 3 - Concordncia no preenchimento dos campos 43 e 44 da DO a em relao a investigao no Municpio de Belm, Estado do Par. Brasil, 2004
Campos 43 e 44 (Investigao) Campos 43 e 44 (DO) a Sim n Sim No Inconclusivo (em branco e ignorado) TOTAL
a) DO: declarao de bito

No n 4 456 33 493

Inconclusivo n 0 8 4 12

Total

31 1 2 34

35 465 39 539

Tabela 4 - Classicao dos bitos maternos aps investigao no Municpio de Belm, Estado do Par. Brasil, 2004
Tipo de bito Materno obsttrico direto Materno obsttrico indireto Materno obsttrico direto tardio Materno obsttrico indireto tardio TOTAL N 16 1 2 1 20 % 80,0 5,0 10,0 5,0 100,0

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formulao e o monitoramento das polticas pblicas de preveno do bito materno. A investigao dos bitos de mulheres em idade frtil, realizada com o objetivo de desvendar uma realidade at ento encoberta pela baixa acurcia do Sistema, tem a nalidade de corrigir a RMM, colocando-a em nveis mais realsticos. Se, devido a questes operacionais, no possvel proceder investigao de todos os bitos de mulheres na faixa etria de 10 a 49 anos, o presente estudo indica ser uma boa estratgia a investigao por grupo de bitos classicados como decorrentes de causas maternas presumveis e declaradas. Nesse caso, deve-se atentar para o critrio de denio de cada grupo: apesar de certa semelhana, eles podem variar de acordo com a metodologia empregada em diferentes estudos.17,19-21 O critrio de denio adotado permitiu classicar 22,8% dos bitos de mulheres em idade frtil como presumveis, percentual bastante superior aos 6,2% encontrados por Albuquerque e colaboradores,20 sugerindo que as denies empregadas neste estudo so exveis o suciente para selecionar, nos grupos de presumveis e declarados, os bitos com chance de serem bitos maternos. A possibilidade de se trabalhar esses grupos de forma responsvel assunto a ser includo na pauta de discusso sobre a mortalidade materna. Para facilitar a realizao da investigao em locais com limitaes, como Belm-PA, a adoo dessa estratgia reduziria o universo de bitos a serem investigados sem comprometer a qualidade dos resultados. Em favor da viabilidade dessa estratgia, os campos 43 e 44 da DO auxiliam no sentido de selecionar os bitos a serem investigados. Este estudo observou que esses campos esto bem preenchidos, concordantes com o resultado da investigao na grande maioria das DO, uma constatao fundamental quando se tem por objetivo rastrear a ocorrncia de uma situao ou evento. O achado permite que os campos 43 e 44 sejam utilizados como subsdio para a classicao dos bitos a serem trabalhados. A mesma situao no se observou em outras pesquisas que tambm exploraram a utilidade dessas informaes.12,22 Ressalta-se o fato de a investigao ter sido capaz de esclarecer a maioria dos casos nos quais esses campos da DO no estavam bem denidos, e assim demonstrar a importncia da investigao dos bitos de mulheres

em idade reprodutiva na identicao dos possveis bitos maternos. No tocante s causas de bito que mascaram uma situao materna, o estudo encontrou que, das causas presumveis conrmadas como maternas, trs integravam a lista elaborada pelo Ministrio da Sade.4 Os dois bitos restantes, apesar de no constarem dessa lista, foram classicados como presumveis em decorrncia das informaes contidas nos campos 43 e 44. Tal situao mostra a utilidade desses campos no sentido de contribuir para a seleo dos bitos a serem investigados e minimizar a perda de bito materno.23 Vale ressaltar, nesse caso, que o preenchimento positivo dos campos 43 e 44 funciona apenas como um indicativo de que se trate, possivelmente, de uma morte materna, o que ser elucidado pela investigao. De forma semelhante aos achados de estudos em outras regies brasileiras,17,18,22,24 a maior parte dos bitos maternos identicados foi do tipo obsttrico direto, em sua maioria evitveis: reetem a necessidade de garantir uma ateno integral e de qualidade mulher, desde a orientao quanto sade reprodutiva, planejamento familiar, assistncia adequada ao pr-natal, referncia s gestantes de risco, vinculao e acompanhamento de qualidade ao parto e ao puerprio at o tratamento das emergncias obsttricas.25

A grande maioria dos bitos maternos evitvel mediante a melhoria das condies de sade locais, o que faz da razo de mortalidade materna tambm um indicador da determinao poltica de garantir a sade dessa populao.
A despeito de a grande maioria dos bitos maternos poder ser evitada, caso as condies de sade locais sejam compatveis quelas vigentes nos pases desenvolvidos, observa-se, em alguns pases como Cuba e Costa Rica, taxas de mortalidade materna substancialmente inferiores s de outros pases em nvel de desenvolvimento similar. Essas informaes sugerem que os bitos maternos podem representar um indicador da determinao poltica nacional de garantir a sade desse segmento de sua populao.3

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Pases em desenvolvimento, com metas de polticas pblicas estabelecidas, que buscam preservar a sade da populao, como Uruguai, Cuba, Costa Rica e Chile, conseguiram reduzir suas taxas de mortalidade materna para valores inferiores a 40/100.000 NV.4 O Chile, no perodo de 1990 a 2000, reduziu a mortalidade materna em 53,1%, passando a apresentar uma RMM de 18,7/100.000 NV e cumprindo a meta do Plano de Ao Regional para a Reduo da Mortalidade Materna.26 Apesar da existncia de instrumentos legais que normatizam a investigao de bitos femininos em idade reprodutiva, a diversidade dos servios brasileiros de vigilncia que atuam na esfera municipal e os diferentes nveis de implantao dos Comits de Mortalidade Materna contribuem para uma execuo assistemtica ou, at mesmo, a no-realizao desses procedimentos, como o caso do Municpio de Belm-PA. Uma das possveis limitaes do estudo foi a existncia de 12 bitos inconclusivos quanto a serem relacionados ao CGP, o que atenuado pelo fato de os campos 43 e 44 das DO no estarem assinalados po-

sitivamente. Tem-se, ainda, a limitao causada pelos dois bitos ocorridos durante a GPP, classicados pelo Comit como ignorados para o fato de serem ou no bitos maternos, pois as informaes existentes nas fontes consultadas no eram sucientes para assegurar serem suas causas relacionadas com ou agravadas pela gravidez ou por medidas em relao a ela. Evidenciada a importncia da investigao para o conhecimento dos bitos maternos e para o aprimoramento do sistema de informaes sobre essas mortes, resta contar com a motivao e interesse dos responsveis pela sade da populao e sugerir s autoridades governamentais, estaduais e municipais da rea da Sade que atuem de forma a promover a reestruturao dos servios de vigilncia que investigam os bitos de mulher em idade frtil e a re-implantao do Comit de Mortalidade Materna em Belm-PA. Com base em informaes conveis, pode-se implantar, de fato, programas abrangentes e efetivos na melhoria da qualidade da assistncia gravidez, parto e puerprio e, assim, caminhar no sentido da preveno e reduo da mortalidade materna.

Referncias
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Recebido em 27/09/2006 Aprovado 03/06/2008

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