Rev bras Coloproct Janeiro/Maro, 2005

Constipao Intestinal Jlio Csar Monteiro Santos Jnior

Vol. 25 N 1

OPINIES E REVISO BIBLIOGRFICA _______________________________

CONSTIPAO INTESTINAL

JLIO CSAR MONTEIRO SANTOS JNIOR TSBCP

SANTOS JNIOR JCM. Constipao Intestinal. Rev bras Coloproct, 2005;25(1):79-93.

RESUMO: A constipao intestinal crnica e a sndrome do clon irritvel so duas doenas comuns e das mais freqentes vistas nos consultrios mdicos, principalmente atingindo a populao feminina. A primeira, na grande maioria das vezes, pode ser considerada como conseqente ao aprendizado quando fatores scio-culturais exercem forte direcionamento, mas que tambm se associa a uma grande variedade de distrbios intestinais intrnsecos, bem como aos fatores externos iatrognicos. A sndrome do clon irritvel doena do tubo digestivo de carter funcional, como o a constipao, mas com bases fisiopatolgicas muito diferentes e pouco conhecidas em que os elementos destacados so a motilidade alterada, a sensao visceral anormal, a evacuao incompleta, dores e distenso abdominal, todos entrelaados por fatores psicossociais de tal complexidade que inclui at os que resultam de experincias decorrentes das agresses sexuais46. Essas duas doenas se sobrepem em alguns aspectos, mormente quando o sintoma predominante na sndrome do clon irritvel a constipao, situao em que as duas molstias se confundem e embaraam o mdico. Diante dessas circunstncias, as investigaes tornam-se mltiplas, invasivas e sofisticadas, em geral, proibitivas pela onerosidade e pelo impacto socioeconmico causado. As recomendaes da Associao Americana de Gastrenterologia2 que visam solucionar esses problemas esto relacionadas : (1) a abordagens diagnsticas mais racionais e, se possvel, menos invasivas; (2) a esquemas teraputicos mais racionais e mais eficazes objetivando melhorar a qualidade de vida, mas que tenham tambm a seguinte repercusso (3) benefcios envolvendo fatores sociais e econmicos de impacto sobre o sistema de sade pblica. Unitermos: Constipao intestinal, sndrome do clon irritvel, ceco mvel.

No organ in the body is so misunderstood, so slandered and maltreated as the colon Sir Arthur Hurst, 19351
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Citado por Stefan A. Muller-Lissner et al.11

INTRODUO
O mdico trabalhando na clnica privada, fora do ambiente universitrio, tem o ensejo do contato com um maior conjunto de pacientes cujas doenas no so limitadas s que fazem parte da especialidade praticada. Assim, o coloproctologista, o cirurgio geral e o cirurgio dedicado s doenas da parte alta do trato digestrio vem-se, quando consultados, diante de uma multiplicidade de molstias que muitas vezes escapam s extenses de sua rea de atuao. Por outro lado, no interior ainda comum, mesmo
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entre mdicos jovens, encontrar aqueles que se aventuram nos campos da pediatria, ginecologia-obstetrcia, coloproctologia e outras, sem os necessrios conhecimentos para boa desenvoltura em nenhuma delas. Alguns, principalmente os especialistas, se vem obrigados a aprofundar seus conhecimentos e alargar os horizontes de suas prticas, ento limitadas s competncias clnicas e cirrgicas das suas especialidades, para outros campos de atuao mdica, com o objetivo de satisfazer os anseios dos pacientes que os procuram e os seus prprios, no s os

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estritamente presos aos detalhes cientficos, como tambm aos pecunirios. Os estmulos e as respostas provocadas so relevantes e positivas em alguns aspectos, mas podem, distorcidas em outros, resultar em prejuzo para o paciente. As distores mais freqentes esto relacionadas no s interpretao clnica dos sintomas levando ao diagnstico, eventualmente, equivocado, como tambm - conseqncia bvia - teraputica igualmente ambgua ou exclusivamente ao erro teraputico, quando o mtodo de tratamento escolhido no o que melhor se aplica doena corretamente diagnosticada. Alm disso, essas distores que poderiam ter sido evitadas vm acompanhadas de um pacote de exames em que os simples e os sofisticados, na maioria das vezes, formam um conjunto de impacto

social indesejvel, seja onerando o paciente ou o sistema de sade pblico e o privado. O conjunto interseo que pode estar no mbito de atuao do coloproctologista, do gastrenterologista (clnico ou cirurgio), do cirurgio geral, do clnico geral, do pediatra e que, por vezes, invadido pelo ginecologista-obstetra, e tambm por aqueles que fazem de tudo, vai ser representado, para os propsitos desse ensaio, pela constipao intestinal crnica (as causas mais comuns de constipao intestinal crnica primria e secundria - esto agrupadas na Tabela-1), e, nesse grupo, daremos destaque para a constipao intestinal simples (CIS) ou funcional ou primria (constipao com trnsito normal), para que possamos ficar com os fatores etiolgicos limitados aos problemas culturais, diet-

Tabela 1 Causas secundrias e primrias de constipao intestinal. Tratamento Causas secundrias Medicaes Anticonvulsivante Antidepressivo Anticolinrgico Antidiarreico Antihistamnico (H1) ANES Boqueador do clcio Bloqueador ganglionar Corticosteride Diurticos Dopaminrgico Inativador do cido biliar Laxativo Ltio Miorrelaxante Psicotrpico Propanolol Suplemento diettico (Fe e Ca) Causas primrias Hbito alimentar
Ver classificao na Tabela-2.

Doenas Endcrinas Diabetes Hipotiroidismo Hiperparatiroidismo Feocromocitoma Neurolgicas a. Sistmicas Neuropatia Int. grosso (congnita; adqurida) Neuropatia diabtica Parkinson Sndrome Shy-Drager b.Traumtica Leso da medula espinal c. Trnsito lento (inrica clica) d. Disfuno do mecanismo da defecao

Aspectos culturais

Controle sistemtico da defecao

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ticos e sistemtica regulao do exerccio da funo defecatria, determinado pela educao e costume (constipao como expresso de um aprendizado); e para a constipao associada sndrome do clon irritvel - sndrome do clon irritvel com constipao - (SCIC). Isso, simplesmente para fugir de todas as outras causas de constipao, sejam elas congnitas, como na doena de Hirschsprung ou adquiridas, como na doena de Chagas; malignas, como no cncer do intestino grosso, ou benignas como so as frmaco-dependentes; endcrinas ou neurolgicas, bem com as que so classificadas como devidas ao trnsito intestinal lento (inrcia clica) e a devidas aos distrbios defecatrios. As duas doenas destacadas a constipao intestinal simples (CIS) e a sndrome do clon irritvel com constipao (SCIC) - por si representam, sem dvida, um dos maiores motivos de ida ao mdico; a CIS, em todas as faixas etrias, representa mais de 65% dos casos de constipao, e a SCIC, entre os adultos, com ntido predomnio ou quase que exclusiva entre as mulheres, completa e acrescenta nmeros quele percentual Esses duas formas de constipao (CIS e SCIC) esto merecendo destaque porque so, no raramente, tratadas com base em concepes controvertidas, s vezes mal conceituadas ou at incorretas. Elas foram agrupadas porque tm sintomas e sinais coincidentes ou superponveis1 que desafiam a argcia e a capacidade de interpretao dos mdicos, por mais comuns que possam parecer, mormente pelos que abraam a causa sem os subsdios que lhe facultaria uma outra especialidade que no a sua de militncia, ou pelo desconhecimento e desprezo de um fator etiolgico comum para as duas doenas, que podem ser abordadas de forma racional, seguindo as orientaes da Associao Americana de Gastrenterologia 2.

I - Constipao intestinal crnica conceito, classificao, causas e abordagem clnica Excluindo as causas endcrino-metablicas, neurolgicas e medicamentosas, a constipao intestinal crnica pode ser classificada nas em: trnsito intestinal normal (constipao intestinal simples CIS - ou funcional que representa cerca de 60% das constipaes), 2. trnsito intestinal lento (inrcia clica 16%) com a sensao de contedo retal no perceptvel (limiar de sensibilidade alto). Entre estas, esto includas as anormalidades fisiolgicas associadas s disfunes autonmicas pelo reduzido nmero das clulas cromafins e das clulas intersticiais de Cajal3-6 e, 3. distrbios defecatrios (representando 25% das constipaes) em que esto agrupadas as discinesias da defecao (de carter neuroptico) representadas pela constipao do ato da defecao (outlet constipation) que pode ser representada pelo anismo, pela disfuno do assoalho plvico ou distrbios sinrgicos do assoalho plvico (incapacidade de coordenar a atividade dos msculos abdominais, da pelve e anorretais7,8 ), distrbios associados a doenas do anoderma, secundrias ou no funo do esfncter anal interno e s anomalias anatmicas e morfolgicas do assoalho muscular da pelve (perneo descendente, retocele, prolapso do reto e invaginao sigmide-retal). Os dados utilizados para definir e classificar as constipaes, bem como para estabelecer suas prevalncias, podem ser resumidos, como segue, na Tabela -2. 1.

Tabela 2 Conceito, classificao e prevalncia da constipao intestinal. CONSTIPAO INTESTINAL Conceito Classificao (%) prevalncia 1. Trnsito normal (funcional) (60) 2. Trnsito lento (inrcia clica) (16) 3. Distrbios defecatrios (25) 4. Inrcia e distrbio defecatrios (2)

Freqncia das evacuaes Consistncia das fezes Volume e calibre das fezes Grau de dificuldade para evacuar Insatisfao com a evacuao
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A constipao intestinal constitui-se num problema populacional no s pela freqncia com que ela se apresenta, como pela persistente dificuldade de se definir o que seja a definio no simples, como podemos ver nos estudos publicados sobre a constipao da criana e do adulto, e a prevalncia varivel depois h a dificuldade de se estabelecer os fatores etigenos, bem como os patognicos intrnsecos e, em seguida definir os padres fisiopatolgicos6,9, sem o que o desenvolvimento da teraputica fica limitado ou dependente da simples e inadvertida administrao de laxantes, como j foi salientado em outra parte10. Assim, vamos simplificar o texto com um conceito bem limitado do que seja a constipao intestinal simples, no nos preocupando com o ritmo, mas com a dificuldade de cada evacuao. Dessa forma, ficamos livres das complexidades e dos embaraos que podem significar intestino preso, como termo largamente usado pelos pacientes, em geral, para definir um determinado incomodo, relacionado evacuao difcil, que vem ligado a outros sintomas por eles interpretados como decorrncia exclusiva do mau funcionamento intestinal, a saber: evacuao insatisfatria, esforo excessivo para evacuar, evacuao incompleta, fezes endurecidas e em cibalos, perodo prolongado entre uma e outra evacuao, uso auxiliar de manobras digitais na passagem das fezes e a sensao de nus estreito, associados ou no distenso abdominal com flatulncia e todos, em geral, recebendo o mesmo tipo de tratamento. As causas so multifatoriais, como podemos ver na tabela 1. Embora a CIS seja a forma mais simples, persiste o quadro de mltiplos fatores influindo na funo intestinal. Alm de simples, ela a forma mais comum, ocorrendo em 60% dos pacientes adultos constipados 6 e variando de 20 a 36 % nas crianas, valores que podem estar refletindo a heterogeneidade dos critrios usados para caracterizar a constipao, nessa populao 9. A constipao intestinal simples (funcional) tem sido envolvida por crenas que no podem, do ponto de vista mdico, ser sustentadas11. Apesar de crnica e desconfortvel, no causa de mal maior e, talvez por essa razo, faz com que alguns pacientes recebam pouca ateno do mdico. No incomum que os constipados desse grupo vejam seu estado de sade prejudicado mais por
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causa da distenso abdominal e suas conseqncias que so caracterizadas regionalmente pela sensao de plenitude abdominal, dor contnua ou em pontadas, clicas, desconforto psicolgico, complacncia retal aumentada e sensao diminuda de contedo retal12,13 e, no raramente com sintomas em outros segmentos do tronco, como no trax em que a expresso a dor do tipo constritiva (sndrome do ngulo esplnico), do que pelo fato de sentir que seu intestino apenas preso. comum, nesses pacientes, a distenso inicialmente assimtrica do abdmen localizada no lado direito, e depois difusa, aliviada quando a evacuao ocorre, seja provocada pelo laxante ou purgante que de uso crnico seja por causa de uma diarria extempornea que, rotineiramente, inclina o mdico a agrup-los entre as pessoas portadoras de sndrome do clon irritvel, embora esses tipos de sintomas possam ser decorrentes de outra alterao que relativamente comum, que contribui para o agravamento da constipao intestinal e motivo para diagnsticos equivocados14. Os gastos com a constipao so significativos, no s porque os pacientes j se tornaram clientes de vrios mdicos como por causa dos diversos tipos de laxantes usados que, como crem alguns, se no fazem mal perpetuam a constipao. Estima-se que nos Estados Unidos os gastos com as constipaes intestinais, s para o custo dos laxativos, ora em milhes de dlares anuais. So 2,5 milhes de visitas, por ano, aos consultrios mdicos, 90.000 internaes hospitalares, gerando uma multiplicidade de exames que so solicitados para investigar alteraes morfolgicas do intestino grosso, distrbios de hormnios sexuais e tireoidianos, alteraes fisiolgicas do compartimento plvico, a ao de seus msculos, direta ou indiretamente relacionados com a mecnica terminal da ejeo das fezes, alm do tempo gasto com os questionrios a respeito de outros fatores etiolgicos incertos.11,15,16 Essas questes foram levantadas por MllerLissner e col.11 e muitas delas so de fato pertinentes, razo porque alguns itens devem ser enumerados. O primeiro item so os hormnios. hbito entre ns que os pacientes com CIS sejam investigados para deficincias hormonais, corriqueiramente os tireoidianos e os gonadais, sem que os pacientes tenham quaisquer outros sintomas ou sinais da disfuno dessas glndulas. O hipotiroidismo ocorrncia rara na populao dos pacientes constipados de tal forma que

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no se justificam exames laboratoriais de rotina que testem a funo da tireide em pacientes com sintomas exclusivos de constipao, muito menos os que avaliam as funes ovarianas por imaginar a ocorrncia semelhante do perodo da gravidez em que o trnsito pelos tubos do sistema digestrio sabidamente lento s custas dos altos nveis de progesterona. Considerando a complexidade do sistema nervoso sensitivo e motor que integram e controlam as atividades do aparelho digestrio e de seu funcionamento, dependentes da estabilidade do elemento central e da formao de um todo coerente com os receptores perifricos, bem como da influncia hormonal e humoral de diversas substncias localizadas no crebro e na periferia - mormente no tubo gastrintestinal - possvel entender que disfunes motoras e sensoriais podem coexistir e serem modificadas por interferncias de fatores emocionais, e da maior ou menor produo e eficincia daqueles hormnios e humores. Portanto, os hormnios gastrintestinais podem estar implicados com o problema da constipao, por vrios motivos, mas esses motivos e aqueles hormnios precisam ser identificados, a correlao bem estabelecida, principalmente levando em considerao que o intestino o nico rgo que pode apresentar reflexos e atividades neuronais integradas, mesmo quando isolado do sistema nerovoso central. Esta atividade pode ser disparada por estmulos luminais que so detectados pelos nervos por intermediao epitelial17. Alm disso, h necessidade do completo entendimento sobre a 5-hidroxitriptamina em sua ao nos vrios e diferentes subtipos de receptores que h no intestino.17 J foi demonstrada correlao positiva entre sintomas decorrentes de alteraes funcionais dos intestinos e hormnios gastrintestinais, tais como motilina, gastrina e polipeptdio pancretico. H deteriorao na secreo de motilina em pacientes constipadas crnicas; a liberao de polipeptdio pancretico est diminuda em constipada que tem trnsito clico lento, assim como a gastrina18. Os nveis basais de somatostatina (inibidor da liberao do hormnio de crescimento tem efeito inibitrio sobre a peristaltismo intestinal) esto mais elevados nas pacientes constipadas, com menor correlao entre estmulo (ingesto de alimentos) e o nvel desse hormnio obtido, quando comparado com pacientes normais. Paralelamente o enteroglucagon e o glucagon
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pancretico esto diminudos, aps estmulos alimentares19. Ficam para ser esclarecidas quais dessas alteraes so primrias, quais so secundrias.11 O segundo so os laxantes. O laxante tem sido prescrito no s como constituinte das frmulas para emagrecimento, mas tambm para promover desintoxicao, a limpeza orgnica (clonterapia) com a finalidade de proteo da pessoa contra os efeitos nocivos dos ingredientes fecais - produtos naturais da digesto e da decomposio bem como para tratar a constipao. A recomendao no discrimina a idade e feita sem critrios e de forma abusiva.10, razo por que, em vista de uma ao paradoxal, essas drogas pioram a constipao. Usando como argumento o fato de que as substncias qumicas que determinam a funo dos laxantes no atravessam a barreira hemato-enceflica, no havendo, portanto, base para o fenmeno de adio; a dependncia aos seus efeitos e o agravamento da constipao foi criticada por Mller-Lissner e col.11 apesar da observao comum da necessidade, pelo menos entre os que fazem uso crnico de laxativos, de doses crescentes do mesmo produto para manter os efeitos inicialmente alcanados, quando no da obrigatoriedade de se recorrer periodicamente a laxantes diferentes para resultados desejveis numa ntida demonstrao da tolerncia que progressivamente se estabelece e que no tem nada a ver com problema de adio e, portanto, de dependncia como quiseram assinalar aqueles autores11. Assim, improvvel que o uso sistemtico de laxantes, seja o abusivo ou o criterioso, possa ser apontado como causa da constipao, mas possvel e provvel que, por efeito paradoxal, tanto de uma forma como de outra, perpetuem e agravem aquela condio. As histrias clnicas contadas pelos pacientes constipados so, nesse aspecto, invariavelmente semelhantes, se no iguais, e todos j experimentaram vrios dos muitos tipos de laxantes ou purgantes existentes no mercado. Por outro lado, reconhece-se a possibilidade de que alteraes de receptores nervosos mioentricos e inervao da musculatura circular20-22 possam ser provocadas pelo uso crnico de laxantes principalmente os compostos de fenolftaleina (suspensa por causa da suspeita de que pode estimular o aparecimento do cncer23,24 , alm de outros efeitos como hipocalemia, hiperaldosteronismo, enteropatia perdedora de

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protena, osteomalcia, reaes alrgicas e lupuslike, sndrome de Stevens-Johnson e leses hepticas), e os antracnicos. O terceiro so as fibras. Por esse lado, salientou-se que nem todos os doentes se beneficiam com as fibras quaisquer que sejam elas, havendo, inclusive, os que observam piora da constipao intestinal, sobretudo quando se trata de fibras que favorecem ou aumentam a formao dos gases intestinais. Todavia, o desacordo ficou expresso quando se questionou o efeito constipante temporrio ou permanente da dieta pobre em fibras as que realmente no produzem resduos fecais principalmente quando acompanhada de grande quantidade de casena (queijos frescos) ou de pectina (frutos pouco amadurecidos). A dieta pobre em fibra no pode ser tomada como causa, mas como fator contribuinte da constipao, a despeito do que j foi salientado sobre esse assunto, sobretudo envolvendo outras doenas intestinais25-28. Constipao e deficincias de fibras na dieta so dois termos ligados e observados, tambm, na populao infantil em que crianas que ingerem quantidade de fibras abaixo do mnimo recomendado tm maior probabilidade (4 vezes mais) de sofrer de constipao intestinal crnica do que as que recebem dieta com fibras em quantidade acima do recomendado.29 A resposta teraputica, nos casos de constipao em que o acrscimo de fibra na dieta foi o nico recurso tentado, fala a favor. Quarto item so os exerccios fsicos e a ingesto de gua. Esta, fora da condio clnica de desidratao, nada tem a ver com a constipao. Aqueles so elementos que no causam a constipao nem promovem o funcionamento intestinal regular, exceto os representados pelas atividades que visam melhorar a prensa abdominal, mormente os que incluem o treinamento de coordenao motora de todo o assoalho muscular da pelve e a atividade do complexo esfincteriano do nus. H outros fatores conjunturais, uns relacionados ao aprendizado, hbitos e costumes e outros aos aspectos anatmicos e congnitos14 que podem concorrer para com o aparecimento da constipao que no se enquadram na simplicidade da classificao mostrada na tabela 2. Por outro lado, a assuno de que a inrcia clica por definio deveria envolver alterao de receptores clicos e distrbios neurolgicos intrnsecos que subsidiariam os sinais e sintomas da constipao
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intestinal refratria ao uso de fibras vegetais, no de fcil demonstrao j que os estudos revelam dados incompatveis com aquele raciocnio inicial, principalmente porque o trnsito lento, demonstrado pela eliminao de marcadores radiopacos e relacionados a sintomas bem definidos de constipao nem sempre so refratrios ao tratamento clnico que tem como base o enriquecimento da dieta com fibras vegetais e nem so subsidiados por miopatias ou neuropatias entricas. Todavia, dentro da chamada inrcia clica podemos encontrar graus diferentes de alteraes e, conseqentemente, de respostas fisiolgicas, que s vezes permitem a confuso entre constipao intestinal funcional, inrcia clica e sndrome do clon irritvel com constipao. A constipao, em si, tem sido atribuda s trs seguintes situaes: trnsito lento, sndrome do clon irritvel e disfuno do assoalho plvico, em que as duas primeiras so passveis de serem correlacionadas aos achados fisiolgicos, o que no ocorre com a ltima1,30. Quando se estudaram, por meio do trnsito clico e da fisiologia anorretal, pacientes constipados refratrios ao tratamento com fibras, estabelecendo-se, posteriormente, correlaes entre os sintomas e os achados fisiopatolgicos, podese observar que 58% das pessoas estudadas tinham hipersensibilidade visceral tipicamente vistas na sndrome do clon irritvel; o trnsito lento foi anotado em 47%, as anomalias do assoalho plvico em 59% e nenhuma alterao em 24%. Houve coincidncia de trnsito lento e hipersensibilidade visceral em 50% dos pacientes e nesses subgrupos foram notados aspectos fisiolgicos da disfuno do assoalho plvico, mas no houve nenhuma correlao fisiolgica de distrbio do assoalho plvico com trnsito lento, assim como no houve correlao entre trnsito lento e hipersensibilidade visceral e esta no se correlacionou com complacncia retal. Assim, o trnsito lento e a hipersensibilidade visceral tpica da sndrome do clon irritvel, so igualmente comuns e se superpem nos pacientes constipados, o que permitiu, em se tratando de constipao, identificar 4 subgrupos: sndrome do clon irritvel, trnsito lento, ambos e nenhum deles.1,30. Quando os pacientes constipados foram estudados de acordo com as respostas teraputicas administrao de fibras, em ensaios em que foi possvel estabelecer uma correlao entre os achados de estudos fisiolgicos e o que se observou depois da teraputica, pode-se notar

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que quando houve trnsito lento e/ou distrbios da defecao, o resultado teraputico foi pobre - isto 80% dos pacientes com trnsito lento no acusaram beneficio algum; o mesmo ocorreu com 63% dos pacientes com distrbios da defecao, mas houve um total de resposta positiva equivalente a 57% (20% dos pacientes com trnsito lento e 37% dos pacientes com distrbios da defecao). Alm disso, entre os pacientes com constipao, mas com trnsito normal e sem distrbio da defecao, 85% ficaram livres dos sintomas com a alimentao rica em fibras.30 Na maioria das vezes a constipao, incidente em mulheres, grande parte delas jovens, solteiras e sem qualquer motivo para alteraes anatmicas ou fisiolgicas do assoalho plvico, reponde bem ao tratamento clnico que visa a mudana do estilo de vida, a introduo de dieta rica em fibras e a reeducao da funo intestinal. Essas pessoas desconhecem o que vem a ser o desejo de evacuar, mas aprendem a recuperar a funo intestinal normal, evidenciando que tanto uma situao com a outra, pode ser aprendida e esse tipo de constipao tem trnsito lento.31 Abordagem clnica do paciente com CIS Seguindo o que est tradicionalmente estabelecido2, todos os pacientes com constipao intestinal devem ser submetidos a uma avaliao clnica criteriosa que obedece a um conjunto de regras e procedimentos bem definidos, quaisquer que sejam eles, cuja lgica deve seguir e vencer etapas comuns e finitas, para solucionar o problema de forma simples, segura e que no exija gastos excessivos. O algoritmo assim definido inclui: a. Avaliao do paciente. 1 histria clnica i. deve ser dirigida para determinar a natureza e a freqncia das fezes, ii.se o problema crnico ou recente iii. se h outras doenas associadas e medicaes em uso iv. explore para saber a respeito de automedicao
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2 exame fsico i. estado nutricional ii.exame do abdmen iii. exame proctolgico 3 exames laboratoriais que sero estritos aos dados da histria clnica e aos achados do exame fsico. b. Natureza da constipao e freqncia das fezes problema recente ou crnico 1 Recente (com sintomas relevantes associados) Avalie i. perda de peso, anorexia, nusea, vmitos, sangramento retal ii.calibre das fezes, freqncia das evacuaes, presena de muco iii. excluir leso maligna do intestino grosso (coloscopia) - nessa seqncia, a identificao de uma causa redireciona o algoritmo para o tratamento da causa. No se identificando doena alguma, segue: 2 Crnico com constipao moderada i. modificar dieta e estilo de vida a. atividade fsica b. iniciar ou aumentar a ingesto de fibras associada a leo mineral c. considerar a necessidade de laxantes suaves ii. exerccios sistemticos, aps o desjejum, para evacuar 3 Crnico com constipao grave i. Siga os itens do 2 o e observe que tanto para a constipao moderada

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como grave, havendo resposta ao tratamento a seqncia pode ser interrompida. Se no houver resposta ao tratamento, que obrigatoriamente deve incluir os exerccios sistemticos para defecar, passamos para o item c seguinte. c. Constipao refratria ao tratamento* *No ser discutida pois foge do escopo desse manuscrito 1 trnsito clico excluir trnsito lento ou inrcia clica 2 estudo do assoalho plvico (distrbios funcionais) d. Constipao associada dor e distenso abdominal de causa no identificada 1 considerada para ser inserida no quadro de diagnstico de SCIC resposta inadequada ao tratamento com dor e distenso abdominal persistente considere: i. sndrome do ceco mvel a. estudo radiolgico da posio do ceco A CIS bem estabelecida, de evoluo crnica em pacientes habituados a uso de laxativos, em geral ingeridos em doses crescentes ou de varivel qualidade, define, na maioria das vezes, uma pessoa jovem, s vezes iniciando a 5. dcada da vida, do sexo feminino, que tem histria pregressa de vrios anos de tratamento sustentado, com auxlio ou no do mdico, sem nenhuma investigao pertinente e com a orientao para o uso crnico de laxativos. Essas pacientes por apresentar outros sintomas abdominais relacionados dor e distenso com freqente flutuao da constipao ora mais grave, ora interrompida para uma evacuao explosiva ou diarrica, nem sempre diferenciada daquela provocada pelo laxante, mas com imediato alvio do desconforto abdominal, podem ser selecionadas para receber a observao de que so
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portadoras da sndrome do clon irritvel com constipao (SCIC). A CIS, podendo incluir pacientes com trnsito intestinal lento2, de aquisio natural e est associada ao aprendizado dependente de costumes que decorrem de fortes aspectos culturais e de hbitos alimentares e a maioria delas no justifica as implicncias com o risco de cncer muito menos com elevado custo de vrios testes2 fisiolgicos e exames laboratoriais que nos EUA atinge o valor estimado de 6,9 bilhes de dlares anuais32, mesmo nas situaes em que se pode detectar mudana no trnsito intestinal clico2,31. A criana do sexo feminino, em nosso meio, aprende a regular as funes fisiolgicas para dejeo somente em situaes sempre especiais, jamais usam, por orientao, o vaso sanitrio de lugares pblicos (escola, cinema, restaurante, hotis, etc) e mesmo o de outro lar que no o seu. Alm disso, a menina aprende a ver o ato de urinar e evacuar ou eliminar gases como prticas rejeitadas que no se enquadram no contexto cultural da boa educao. O quadro mais notvel com a progressiva expanso das atividades femininas fora do lar, na medida em que a mulher passa a assumir um papel social duplo, dividindo como o homem o trabalho e o sustento da casa. Essa nova tarefa no lhe facultou o direito de abandonar a educao dos filhos e nem a gerncia das atividades domsticas, mas a tornou assoberbada de obrigaes. Dentro desse quadro, as necessidades fisiolgicas que requerem um ambiente especial vo sendo postergadas em favor dos extraordinrios. O desejo de evacuar que a sensao de contedo retal e dependente do trnsito que se torna lento 31 desaparece progressivamente, na medida da maior contrariedade, da maior complacncia retal e da elevao conseqente do limiar de sensibilidade dos receptores da ampola do reto e musculatura circunjacente. Esse adiamento de meio perodo torna-se depois por um, dois e at 3 dias, fim dos quais a evacuao passa a ser pouca, de fezes fragmentadas e ressecadas; no prazerosa, feita com dificuldade e dor ou s ocorre com estmulos de drogas. Esses so fatores comportamentais concorrentes que se associam s refeies ligeiras pobres em resduos, ao estilo sedentrio de vida e reiterada postura de controle intestinal que, se no podem de forma absoluta ser tomados como causa da constipao, so, no entanto, fatores agravantes. O laxante ou purgante usados como

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item da automedicao perpetuam, de maneira paradoxal, a constipao. As atividades fsicas na forma de exerccios dirios, a despeito de opinies contrrias33, associadas ao aumento da ingesto de fibras, ingesto de leo mineral e ao ato da defecao obrigatoriamente posto em prtica de forma sistemtica, so elementos coadjuvantes na reconquista da funo intestinal normal. O tratamento tem, portanto, como elemento fundamental a recuperao de uma funo que pode no ter substrato anatomopatolgico de leses mioentricas ou de degenerao de receptores nervosos, e que est implicada com a reeducao e com o condicionamento operante34-36 , situao em que o paciente busca estabelecer vnculos entre estimulo, resposta e reforo, e sobretudo entender sobre a necessidade de voltar a sentir vontade de evacuar decorrente da percepo do contedo retal. Sndrome do clon irritvel Trata-se de doena gastrintestinal relativamente comum, com variado grau de sintomas digestivos principalmente relacionados funo clica que se expressam por dor e desconforto abdominal, por constipao, por diarria, por constipao e diarria, por sensao de evacuao incompleta e eliminao fecal de muco.37 Os elementos clnicos essenciais para o diagnstico de sndrome do clon irritvel esto na Tabela-3.

Mal compreendida e de origem multifatorial tem relevante impacto social e econmico j que significa um custo de US$ 619,00 por pacientente/ano o que equivale a cerca de US$1,35 bilhes por ano. O consumo de recursos diretos de todos cuidados com sade para pacientes com SCI variou de 742 a 3.166 dlares.39 O custo da produtividade variou de 335 a 748 dlares com cifra total de gastos estimado ao redor de 205 milhes de dlares/ano. Esses valores so significativamente mais altos entre os pacientes com SCI do que na populao geral. Os pacientes com SCI gastam muito mais do que qualquer outro tipo de molstia relacionada ao trato gastrintestinal e mais do que o gasto total em sade das pessoas que no tem SCI40-42. Esses aspectos, a alta prevalncia da molstia, os danos que causa sade do paciente e a impossibilidade de cura43,44 so elementos potenciais de grande presso econmica sobre o sistema de sade pblica.39. Os medicamentos atualmente disponveis para o tratamento da SCI so mais sintomticos do que modificadores da doena, mais inclinados a favorecer a medicina mercantilizada do que propiciar conforto para os pacientes. Alem disso, os estudos farmacuticos para a elaborao de drogas especficas para aplicao na sndrome do clon irritvel no so subsidiados por conhecimentos dos princpios etiognicos e fisiopatolgicos dessa doena, no obstante nos deixam

Tabela 3 Elementos essenciais para diagnstico da sndrome do clon irritvel 38 SNDROME DO CLON IRRITVEL Durao de pelo menos 12 semanas, no necessariamente consecutivas, desconforto ou dor abdominal nos ltimos 12 meses acompanhados de 2 dos 3 seguintes fatores: 1.Alvio com a defecao e/ou 2.Ataque associado mudana na freqncia das evacuaes e/ou 3.Ataque associado com mudana na forma ou aparncia das fezes. Associaes de sinais e sintomas que concorrem para com o diagnstico de SCI Freqncia anormal da evacuao (> 3 por dia ou < 3 por semana) Forma anormal das fezes (duras/cibalos ou soltas/aquosas) Evacuao anormal Eliminao de muco Inchao ou sensao de distenso abdominal

Adaptado de Thompson WG et al. 38

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a expectativa de que, num futuro prximo, os pesquisadores possam, desvendando os mecanismos que alteram as funes dos clons, nos brindar com a oportunidade de alterarmos farmacologicamente a historia natural dessa desafiadora doena, mas para isso ainda h, no dizer de Talley45, muito que ser feito. Ante toda a complexidade da SCIC ou da sndrome do clon irritvel com constipao e/ou diarria e enquanto vivenciamos o nebuloso conhecimento a respeito, temos tido a curiosidade de estudar radiologicamente a posio anatmica do clon direito ngulo heptico, clon ascendente e ceco com tcnica j descrita14, em todas as pacientes que se dizem ou no portadoras da sndrome do clon irritvel, e que na histria clnica do nfase para sintomas de constipao flutuante (perodo longo de constipao intercalados por diarria repentina em geral precedida por distenso abdominal e clicas), por constipao crnica associada ao desconforto

abdominal da distenso gasosa, em geral, aliviado pela evacuao costumeiramente provocada por laxativos, que tenham a sensao de evacuao incompleta e que tenham ou no dor abdominal durante o ato sexual. Por meio desse exame ou de enema opaco, inclusive em homens com queixas semelhantes, podese avaliar a excessiva mobilidade do clon direito, s vezes notvel na semiologia abdominal ou na coloscopia pela dificuldade de acesso ao clon ascendente e ao ceco. O conjunto de Figuras de 1 a 4 so exemplos desses exames com contraste baritado. Entram as Figuras de 1 a 4 - exemplo Entram as outras Figuras (2a, 2b, 3a, 3b, 4a e 4b) Diante dessas circunstncias, o tratamento indicado foi cirrgico quando ento se procedeu com a cecopexia ou clonpexia (Figura-5) sem a perda de tempo com novo tratamento clnico quando drogas que,

Figura 1A Enema opaco (decbito) mulher (ML),36 anos com SCIC

Figura 1B Enema opaco (ortosttico) mulher (ML ), 36 anos com SCIC

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Figura 2A Trnsito clico (Trendelemberg 15) mulher (CM) 23 anos com SCIC.

Figura 2B Trnsito clico (ortosttico) mulher (CM) 23 anos com SCIC.

Figura 3A Trnsito clico (ortosttico) mulher (CRI) 28 anos, SCIC.

Figura 3B Trnsito(Trendelemberg 15 ) mulher (CRI) 28 anos, SCIC.

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Figura 4A Enema opaco. Homem (AOC) 44 anos.

Figura 4B Enema opaco. Homem (AOC) 44 anos.

alm de no promoverem o alvio esperado, tm preo proibitivo. Nessas situaes os resultados atingidos foram plenamente satisfatrios desde que todos os pacientes tratados ficaram livres dos sintomas incluindo a constipao intestinal.14

Figura 5 Ato operatrio exposio do ceco e ascendente da paciente FAL (figuras radiolgicas de nmero 1A e 1B) 90

As Figuras 1A e 1B so cpias de exame contrastado do intestino grosso (enema opaco) de uma senhora de 38 anos de idade que era constipada ficava at 6 dias sem evacuar, desde os 20 anos. Usava laxativo de forma irregular. H 8 anos queixa-se de distenso abdominal, clicas e, s vezes, diarria de ocorrncia repentina. Vinha sendo tratada por causa de sndrome do clon irritvel. Tomava fibra ( Plantago ovata) e j havia tomado reguladores da motilidade intestinal (brometo de pinavrio ou cloridrato de mebeverina). O quadro clnico persistente, porm varivel, tinha perodos de acalmia. Nos ltimos 3 anos, vinha tendo clicas mais freqentes e duradouras. Foi vista por vrios mdicos clnicos, ginecologistas, gastrenterologistas e, por ltimo, por um cirurgio geral que solicitou o enema opaco cujo laudo tem apenas referncia descritiva da posio do ceco. O ltimo mdico reforou o diagnstico de sndrome do clon irritvel e recomendou paciente que procurasse um psicoterapeuta. Essa paciente foi operada no dia 4 de maro de 2005 (a Figura-5 a exposio do ceco e

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clon ascendente por uma inciso transversal supra pbica - inciso de Pfannestiel ). A paciente continua usando fibras, faz exerccios regulares para educao intestinal, evacua a cada um ou dois dias, no usa laxantes, no teve mais clicas, nem distenso abdominal e nem as diarrias repentinas. As figuras 2A e 2B so de uma paciente de 23 anos, solteira, sexualmente ativa, que, alm de constipao intestinal, distenso, clicas abdominais e sensao de evacuao incompleta, referia dor no hipogstrio, do lado direito durante o coito, independente da posio. Era vista por mdico ginecologista que, depois de investigaes nas quais no encontrou anormalidades, passou a considerar a dor como sendo psicognica, mas por causa da constipao e distenso abdominal encaminhou-a a um gastrenterologista. O ltimo mdico, considerando os sintomas intestinais e a queixa referente ao intercurso sexual, sugeriu o diagnstico de sndrome do clon irritvel com constipao e orientou dieta rica em fibras a que acrescentou (policarbofila clcica) 4 comprimidos dirios e (tegaserod 6 mg ) 2 comprimidos dirios. A paciente fez levantamento do custo mensal do tratamento (R$ 326,00) e resolveu ouvir a opinio de outro mdico. O exame final desse ltimo contato foi trnsito clico para estudo da posio anatmica do clon direito. O resultado do exame radiolgico reforou o diagnstico clnico de ceco mvel. A paciente foi operada e o procedimento foi cecopexia. A evoluo foi boa, houve desaparecimento dos sintomas e ela est sem medicao. As Figuras 3A e 3B so de CRI, paciente de 28 anos de idade, constipada crnica com desconforto abdominal, tal como descrito nos casos precedentes. Na imagem radiolgica vm-se ceco-ascendente e clon transverso mergulhados na pelve. Essa paciente foi operada e est bem. Finalmente, as duas ltimas imagens (enema opaco) so de AOC, sexo masculino, 44 anos que sofre de constipao intestinal e crises de distenso e dores em clicas agudas, necessitando, nessas ocasies, de cuidados mdicos hospitalares. Em vrias internaes a proposio de abordagem foi cirrgica quase sempre motivada pela distenso e a forte dor no lado direito do abdmen bem como pela justificativa de explorar e fazer o diagnstico. O paciente recusou por reconhecer tratar-se de uma crise que passa, como sempre passou.
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Na ltima internao, intrigado com a dor abdominal do paciente, notvel inclusive palpao, o mdico assistente solicitou exame ultra-sonogrfico, tomografia computadorizada abdominal e, ante o insucesso investigativo dos anteriores, a coloscopia. Por causa da observao do endoscopista, em seguida foi solicitado o enema opaco. O laudo do exame foi normal; sem meno posio do ceco-ascendente. O paciente melhorou durante o perodo em que ficou em observao no hospital e recebeu alta sem os sintomas que motivaram a internao. Procurou-me um ms depois, sem crise, mas com os sintomas de constipao, distenso abdominal e dores leves, predominantes no lado direito do abdmen. Recusou a proposta cirrgica de teraputica com os mesmos argumentos j mencionados, porm entendeu o motivo da constipao, da distenso, do desconforto e das dores. Esses dados devem ser obrigatoriamente somados aos que perfilam no quadro diferencial de diagnstico de constipao intestinal crnica e de sndrome do clon irritvel com constipao ou com constipao e diarria, como uma nova entidade que pode substituir e explicar, se no todos, pelo menos a grande maioria dos casos em que entram aquelas duas doenas, mormente quando se ajuntam todos os desconfortos abdominais imputados aos gases, interpretados como to presos como as fezes, e os outros sintomas relacionados com as desordens da motilidade intestinal.14 Em suma, a constipao nociva ou no constitui-se num problema comum cuja prevalncia to varivel, de estudo para estudo, que no possvel saber o nmero real vai de 2 a 28%, tem impacto socioeconmico relevante e sobre ela ainda pairam mitos e conceitos errneos relativos aos efeitos, s causas, aos que so os fatores de riscos e em relao ao tratamento, a despeito do grande esforo que tem sido feito, para definir normas de pesquisas clinicas embasadas numa definio de consenso do que seja a constipao intestinal. 6,47,48 Sobreposta a ela surge, em determinadas circunstancias, a sndrome do clon irritvel (com constipao) que pode, eventualmente, estar associada elevao da 5-hidroxitriptamina da mucosa intestinal, como tem sido detectado nesses pacientes, sugerindo, assim, um papel para a serotonina no aparecimento dos sintomas tpicos

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daquela sndrome, na dependncia de qual receptor e que frao do hormnio est em ao. 49 A complexidade do sistema nervoso que controla as funes digestivas, sua integrao central e perifrica e a reconhecida independncia do intestino como um rgo com poder de apresentar reflexos e

atividades neuronais integradas, mesmo quando isolado do sistema nervoso central, tornam difceis as interpretaes a respeito dessa doena, principalmente quando a sndrome do ceco mvel, decorrente de anomalia anatmica congnita, tem os mesmos sinais e sintomas.14

SUMMARY: Chronic intestinal constipation and irritable bowel syndrome are two common illnesses and of the most frequent sights in the medical doctors offices, mainly reaching the feminine population. Both are functional intestinal disorders; the first one, in the great majority of the times, can be considered as consequent to the learning where partner-cultural factors exert fort aiming but that can also be associated to a great variety of intrinsic intestinal riots as well as iatrogenic external factors. The second one, the irritable bowel syndrome is a gastrointestinal functional disorder, as it is the constipation, but with different physiopathological bases very and little known where the detached elements are the modified motility and abnormal visceral sensation, both interlaced for psychosocial factors of such complexity that they can include the experiences that result from the sexual aggressions44. However IBS continues to be a challenging disease to manage. Both diseases have overlapped symptoms mainly when patients with irritable bowel syndrome report a predominant complains of constipation making difficult to differentiate between these two disorders situation when the two illnesses confuse and embarrass the doctor. Recommendations by American Gastroenterological Association1 based on medical position statement to solve those problems are (1) more rational and, where possible, less invasive diagnostic approaches, and (2) more rational and efficacious therapies that will improve the quality of life, both of which should have (3) beneficial fiscal and logistic impacts on the health care system. Key words: chronic intestinal constipation, irritable bowel syndrome, mobile cecum.

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Endereo para correspondncia: INSTITUTO DE MEDICINA Jlio Csar M Santos Jr, TSBCP Av. Min. Urbano Marcondes, 516 12520-230 Guaratinguet (SP) E-mail: instmed@provale.com.br

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