Sndrome de Lemierre de un origen odontognico: Una revisin para Dentistas.

Leiva Carla Molina Sebastin Palma Teresa Valencia Constanza Ziede Francisco

Introduccin
El Sndrome de Lemierre, se entiende como el resultado de una infeccin orofarngea u odontognica caracterizada por signos clnicos o radiogrficos de trombosis en la vena yugular interna, mbolo sptico distal y la presencia de un patgeno anaerbico, principalmente Fusobacterium Necrophorum. Dicho mbolo, es resultante de la tromboflebitis de la vena yugular y es responsable de sndromes a nivel del sistema nervioso central y pulmonar; incluyendo manifestaciones importantes como lo es el shock sptico. Lamierre realiza la primera descripcin en el ao 1936, donde hace referencia a una necrobacilosis asociada a un microorganismo anaerbico que provoca sepsis. Posteriormente publica casos con veinte pacientes que poseen Fusobacterium Necrophorum asociada a faringitis con un 90% de mortalidad. Entre los aos 60 y 70, se incrementa el uso de la penicilina y con ello, el sndrome fue escasamente reportado.

Este sndrome es una de las enfermedades olvidadas por sus condiciones poco frecuentes. Sin embargo, en los ltimos 10 aos se ha notificado un aumento en el nmero de casos a ms de ochenta. Es as como en el ao 2009, en Orangeville, se publica el caso de un usuario que tras ser extrado su tercer molar, sufre una complicacin postoperatoria extremadamente extraa, referida al Sndrome de Lemierre. Este aparente crecimiento en el nmero de casos, puede ser relacionado por la baja frecuencia de prescripcin de penicilina por amigdalitis, por la cada vez mayor resistencia a los antibiticos de beta-lactmicos y clindamicina. En el presente informe se desarrollara el Sindrome Lemierre en relacin a la patogenia, presentacin clnica, microbiologa, manejo y diagnostico. Objetivos: Adquirir los conocimientos relacionados con la definicin, patogenia, presentacin clnica, microbiologa, manejo y diagnostico del Sndrome Lemierre. Entender la importancia de la deteccin temprana de los signos y sntomas para prevenir futuras complicaciones del Sndrome Lemierre.

Patognesis.
El sndrome Lemierre es una rara forma de tromboflebitis sptica diseminada, caracterizado por una gran infeccin a causa del Fusobacterium necrophorum adems de trombosis de la vena yugular y mbolos spticos distantes. Este sndrome es iniciado por una infeccin en la regin de cabeza y cuello, afectando a jvenes y adultos sanos. Los primeros sitios de infeccin en la mayora de los casos son amgdalas palatinas y el tejido periamigdaliano; con menor frecuencia se encuentra la faringitis, parotiditis, otitis media, sinusitis, infecciones odontognica y mastoiditis. Las infecciones farngeas son el evento inicial ms comn de la secuencia del sndrome. Esto es dado por la relacin anatmica, debido a que las paredes laterales y posteriores de la faringe estn en ntimo contacto con la vaina carotidea, que contiene a la vena yugular interna (VYI). La Tromboflebitis sptica en la VYI se desarrolla a partir de una invasin local, por va de la vasculatura periamigdialano o conductos linfticos. Trombos spticos de infecciones dentales pueden llegar a la VYI por relacin posterior del compartimiento retroestileo del espacio farngeo lateral. Adems, trombos spticos dentro de la vena facial anterior, plexo venoso pterigoideo y la vena retro mandibular puede tambin llegar a la VYI por vas en comn con la vena facial. La tromboflebitis infectada en la VYI eventualmente emite un embolo sptico que se aloja dentro de la vasculatura pulmonar, antes de causar absceso en otros rganos. Esto puede ocurrir dentro de una semana al inicio de los sntomas. Micro-abscesos en las articulaciones, hgado y riones tambin han sido descritos. Adems, los mbolos pueden provocar a nivel del sistema nervioso central una deficiencia neurolgica secundaria por un absceso que ocupar un espacio en el cerebro o podra derivar a una meningitis. Hipotensin y shock sptico pueden eventualmente resultar por bacteriemia.

Presentacin Clnica
Sntomas del sndrome de Lemierre: En la mayora de los pacientes se presenta fiebre muy alta y escalofros en la primera semana con dolor de garganta. Cuando hay una infeccin en el espacio para farngeo y tromboflebitis en la VYI: dolor e hinchazn o induracin en el gonion mandibular y a lo largo del musculo ECM, a veces asociado a trismo y disfagia. bacterias pueden difundir por la va hematgena a otros rganos.

Secuencia tradicional de los sntomas: Secuencia de eventos 1- Infeccin Orofarngea o dental primaria 2- Trombosis o tromboflebitis en la VYI 3- Septicemia por Fusobacterium 4- Embolo sptico distante Signos y sntomas Dolor de cuello, hinchazn y disfagia. Dolor de cuello, hinchazn y disfagia. Fiebre, escalofros y malestar. Pulmonar: tos, hemoptisis, disnea, dolor torcico pleurtico. SNC: Cefalea y dficit cognitivo. Hgado: Ictericia Articulaciones: Artralgia/Artritis. mbolos spticos en los pulmones en la mayora de los casos va acompaado de: Tos Disnea dolor torcico pleurtico hemoptisis

Comnmente se puede ver: Hepatomegalia Esplenomegalia Hiperbilirrubina leve con ictericia

Elevacin de enzimas en el hgado

Se pueden ver tambin en menor frecuencia: Artritis sptica artralgia osteomielitis abscesos esplnicos

Insuficiencia renal aguda puede resultar de una deshidratacin relacionada con hipovolemia y sepsis. Abscesos en tejido blando y lesiones de pstula cutnea como complicaciones-

Microbiologa
El microorganismo ms comnmente aislado en el sndrome de Lemierre es el FUSOBACTERIUM NECROPHORUN (Es un Gram negativo, anaerobio, no esporulado con forma de bacilo).Este forma parte de la flora normal oral y farngea. Adems hay otros patgenos relacionados con el sndrome como por ejemplo: FUSOBACTERUIM NUCLEATRUM EIKENELLEA CORRODENS BACTEROIDES

Todos estos estn frecuentemente en infecciones de la cavidad oral. Las especies gran negativas pueden producir toxinas bacterianas tales como lipopolisacaridos (LPS) localmente as como sistmicamente. Estas bacterias tienen la capacidad de erosionar los tejidos y pueden llevar a trombosis vascular mediante la activacin de la coagulacin local. La calcreina expresada durante estados inflamatorios es un activador de la cascada de la coagulacin. Fusobacterium necrophorum tambin produce hemaglutinina responsable de la agregacin y adhesin de plaquetas, primordial para el desarrollo de micro embolias spticas generalizadas.

Diagnostico
Si existe en la persona un dolor de garganta persistente, disfagia o una infeccin de amgdalas o dental recientemente diagnosticada, es necesario que el profesional de salud incluya al Sndrome de Lemierre en el diagnstico diferencial, de manera oportuna para un tratamiento efectivo. Es necesario realizar exmenes de laboratorio (cultivos de sangre) de los focos infecciosos para confirmar el diagnostico del Sndrome, sin embargo, este examen puede arrojar resultados en ms de una semana con patgenos anaerobios que incluyen al F. necrophorum. Otro tipo de hallazgo son un aumento en el nivel de PCR (Proteina C Reactica) y leucocitosis. El recuento de plaquetas puede revelar trombocitopenia, como tambin que las plaquetas

contribuyen en la formacin de numerosas micro embolias. La deteccin de la trombosis en la vena yugular se lograra rpidamente utilizando ultrasonografa, sin embargo, una tomografa computarizada (TC) con contraste es ms sensible para la identificacin de esta entidad. Una radiografa de trax y tomografa computarizada puede mostrar un derrame pleural, ndulos, infiltrados o microabscesos cuando los sntomas pulmonares comunes son observados en la presentacin clnica. El diagnstico diferencial del sndrome de Lemierre incluye mononucleosis infecciosa, absceso parafarngeo, neumona y otras afecciones que causan embolia sptica, tales como endocarditis.

Manejo
Manejo exitoso del sndrome de Lemierre se basa en el conocimiento de la enfermedad, considerando su diagnstico. Trabajar con un equipo multidisciplinario. En infecciones dentales agresivas se utiliza drenaje quirrgico y antibiticos intravenosos. Si la tincin de Gram arroja bacilos gram negativos se deben administrar agentes quimioteraputicos de primera lnea, estos son: Penicilina + metronidazol Cefalosporina Clindamicina La duracin de la terapia antibiotica oscila entre las 4-6 semanas para la resolucin de infeccin metastsica. En abscesos focales pueden requerir de drenaje percutneo. La ONU informa que el rango de mortalidad es de 0 a 18 %, en pacientes tratados oportunamente.