Anotadas do 4 Ano 2007/08 Para Disciplina: Neurologia Tema da Aula Terica: Epilepsia Autor: Cludia Loureno Equipa Correctora:

Epilepsia Data: 7 de Janeiro de 2008 Prof.: Jos Pimentel

Temas da Aula
Definies Epidemiologia Mecanismos de Epileptognese Classificao das crises epilpticas Crises generalizadas Crises epilpticas focais Crises inclassificveis Causas de crises epilpticas

Etiopatogenia das Epilepsias Diagnstico das crises epilpticas Diagnstico diferencial das crises epilpticas Tratamento mdico das epilepsias Teraputica Anticonvulsivante Efeitos secundrios dos AEs Antiepilpticos utilizados

Tratamento cirrgico Estado de Mal Epilptico Estado de Mal Convulsivo Generalizado (EMCG) Tratamento Farmacolgico do EMCG

Prognstico Casos Clnicos O que fazer durante uma crise convulsiva?

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Bibliografia
Anotada correspondente de 2006/2007, realizada por Bruna Melo. Slides da aula. Neurologia. Princpios, diagnstico e tratamento, Jos Ferro e Jos Pimentel, Lidel; pgs. 89 100. www.lpce.pt

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Definies
A epilepsia uma doena primariamente de causa neurolgica, de etiologia variada, manifestando-se por crises epilpticas recorrentes. Regra geral, pressupe a ocorrncia de duas ou mais crises. Por crise epilptica entende-se um fenmeno paroxstico, intermitente, no provocado, convulsivo ou no (cerca de 2/3 das crises epilpticas no so convulsivas), de causa primria ou secundariamente enceflica, causado por uma descarga sncrona, anormal e excessiva, de um certo nmero de neurnios corticais, e que se pode manifestar por perturbaes da conscincia, alteraes motoras, sensitivo-sensoriais ou psquicas. Ela dever, obrigatoriamente, ter traduo no registo electroencefalogrfico crtico, isto , quando realizado durante uma crise. Epilptico toda a pessoa que, por regra geral, teve mais de uma crise epilptica de causa neurolgica, ou seja, crises epilpticas originadas primariamente no encfalo. Desta definio so excludas as crises induzidas por uma perturbao sistmica, como o desequilbrio hidro-electroltico ou txico-metablico.

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Epidemiologia
Incidncia: 40-70 casos/100.000 habitantes/ano Prevalncia: 4-10 casos/1000 (aprox. 1 em cada 200 pessoas epilptica). Em Portugal: existem aproximadamente 60.000 epilpticos; cerca de 5000 novos casos/ano. O risco de se vir a sofrer de epilepsia durante a vida de 3 a 5%; Picos de incidncia ocorrem nos recm-nascidos e crianas e na terceira idade.

Mecanismos de Epileptognese
Na epilepsia, os neurnios corticais exibem alteraes do seu potencial de membrana e dos padres de descarga. O desvio da despolarizao paroxstica um potencial de despolarizao ps-sinptico anormalmente prolongado, capaz de causar surtos de descargas neuronais, e, subsequentemente, de excitar outros neurnios, de modo a adoptarem um padro anormal de crises sincronizadas semelhantes. Este padro pode resultar quer de um desequilbrio entre neurotransmisso excitatria (glutamato e aspartato) e inibitria (GABA-rgica), quer de perturbaes de canais inicos de membrana dependentes de voltagem. Por outro lado, o neurnio epilptico exibe uma actividade anormal caracterizada por surtos de descargas com perodos de excitabilidade prolongada, quer espontaneamente, quer em resposta estimulao aferente.

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Epilepsia Na epileptognese focal, isto , nas epilepsias focais existe uma populao de neurnios pacemakers com surtos de descargas anormais, podendo ser recrutado maior ou menor nmero de neurnios vizinhos. Na epileptognese generalizada, o gerador da perturbao sinptica ocorre nas estruturas corticais, embora, rapidamente, haja disseminao da excitao e inibio recorrente para ambos os hemisfrios cerebrais via um circuito crtico-reticulo-cortical. Pensa-se que estas crises tm origem intraenceflica. Crise epilptica focal com generalizao secundria: Muitas vezes, as crises epilpticas focais podem evoluir para crises generalizadas. Esse incio focal, muitas vezes no valorizado pelos doentes.

Classificao das Crises Epilpticas

Segundo a classificao da Liga Internacional Contra a Epilepsia (ILAE) de 1981, as crises epilpticas podem dividir-se em crises generalizadas, crises focais e crises inclassificveis.

Crises Generalizadas
As crises epilpticas generalizadas podem ser do tipo: Tnico-clnicas; Clnicas; Ausncias; Mioclnicas; Tnicas; Atnicas. So sempre acompanhadas de perturbao da conscincia; Pgina 5 de 27

Epilepsia As Tnico-clnicas, tambm chamadas de Grande Mal Epilptico, so as mais comuns na adolescncia; As ausncias so as crises mais frequentes nas crianas; Aparecem essencialmente nas duas primeiras dcadas de vida; So idiopticas ou genticas; So mais raras que as focais, mas tambm, habitualmente, mais fceis de tratar.

Crises Epilpticas Focais

Podem ser difceis de diagnosticar clinicamente devido sua semiologia; Reportam-se imagem; Manifestam-se predominantemente na idade adulta; So mais frequentes que as generalizadas, mas tambm de mais difcil controlo teraputico; Dividem-se em focais simples (conscincia mantida), focais complexas (conscincia alterada) e focais simples e/ou complexas com generalizao secundria: o Crises Focais simples podem apresentar sintomatologia diversa, entre as quais sintomatologia motora, sensitiva, sensorial, autonmica ou psquica; o Crises Focais Complexas, reportam-se em regra, aos lobos temporais ou estruturas corticais vizinhas e manifestam-se habitualmente por diversos tipos de automatismos, cursando sempre com conscincia alterada. a uma leso estrutural quer aparente (crises sintomticas), quer inaparente (crises criptognicas) nos exames de

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Ilustrao 1 - Crises motoras focais

Ilustrao 2 - Crises sensitivas

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Crises Inclassificveis
Quando no conseguimos pela clnica fazer um diagnstico; So-no cada vez menos, visto que se recorre monitorizao vdeo/EEG, tcnica neurofisiolgica que consiste em realizar um EEG 24 sobre 24 horas em regime de internamento, acompanhado de um vdeo permanente do doente. Alm disso, os doentes nunca devem ir ao mdico sozinhos, uma vez que raramente conseguem descrever exactamente as suas crises;

Etiopatogenia das epilepsias

Podem ser: Idiopticas ou primrias (causa desconhecida ou geneticamente determinadas): Geralmente, crises generalizadas; Mais frequentes nas crianas e adolescentes; Mais raras que as secundarias; Tratamento habitualmente mais fcil. Secundrias: Crises epilpticas focais; Mais frequentes nos adultos; Mais frequentes que as primrias/idiopticas; Tratamento habitualmente mais difcil; Podem ser sintomticas (com leso estrutural na RMN) ou criptognicas (sem leso estrutural na RMN). Para determinar a etiologia, deve ser perguntado ao doente e seus acompanhantes: Pgina 8 de 27

Epilepsia Idade de incio das crises; Tipo de crises (incio focal ou generalizado) Sintomas acompanhantes: perturbao da conscincia; mordedura da lngua; incontinncia esfincteriana; amnsia ps-crtica. Antecedentes Pessoais: perodo peri-natal; desenvolvimento psico-motor (DPM); convulses febris; doenas de infncia; AVCs; TCEs1, tumores e doenas sistmicas2. Grau de dificuldade de tratamento.

Causas de Crises Epilpticas

Sistmicas: Perturbaes hidro-electrolticas (hiponatrmia, hipoglicmia, hiperurmia, hipocalcmia, etc.) Perturbaes txico-metablicas (anoxia/hipoxia, privao alcolica/drogas) Outras (ingesto de drogas, etc.) Epilepsias: Idiopticas (+/- 45%) Secundrias: Sintomticas malformaes (aprox. 40%): tumores, ps-AVCs, infeces, ps-TCE, vasculares,

malformaes corticais, etc. Criptognicas (aprox. 15%)

Para um traumatismo Crnio-enceflico originar epilepsia necessrio que seja grave Por exemplo, o Lpus Eritematoso Disseminado origina crises epilpticas devido

do ponto de vista clnico, com amnsia, alterao do estado de conscincia, etc.

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vasculite.

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Ilustrao 3 - Causas de epilepsia

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Diagnstico das crises epilpticas

Como para qualquer outra patologia respeitante ao sistema nervoso, a investigao assenta numa boa histria clnica, com colheita apropriada da actual, pregressa e familiar, na observao geral e no exame neurolgico. Clnico: o Histria Actual o Antecedentes Pessoais o Antecedentes Familiares Anlises Laboratoriais: o Hemograma e velocidade de sedimentao; o Ureia e glicemia; o Creatinmia; o Urina tipo II; o Clcio e fsforo; o Proteinograma com electroforese; o Serologia para sfilis; o HIV I e II; o Provas de funo heptica; o Outros: screening das vasculites, etc. Exames complementares: o ECG; ecocardiograma; registo Holter 24h o EEG com prova de sono; o TAC crnio-enceflica (o mais frequentemente realizado); o RMN crnio-enceflica (exame de eleio para estudar epilepsia); o Outros.

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Se a suspeita recai em doena no epilptica, importante a requisio de um conjunto de anlises destinadas a excluir ou diagnosticar uma causa sistmica, qual se pode adicionar uma avaliao cardiovascular. Se se suspeita ou se confirma tratar-se de epilepsia, podero ser teis alguns dos seguintes exames: - EEG: Deve ter-se em conta que a grande maioria destes exames so intercrticos (realizados com o doente sem crises), que os elctrodos so colocados no couro cabeludo (a alguma distncia, portanto, do crtex cerebral), e que o tempo de obteno do traado relativamente curto (cerca de 30 minutos). Por essa razo, um EEG intercrtico normal no exclui a existncia de epilepsia, tal como um EEG com alteraes epileptiformes no implica forosamente a sua existncia; essas anomalias devem ser criteriosamente consideradas no contexto clnico, da o facto de tratarmos doentes, no EEGs. Por outro lado, o EEG intercrtico correlaciona-se habitualmente mal com a evoluo de uma epilepsia, ou com a probabilidade da recorrncia de crises num doentes que est livre delas e a quem se pretende suspender a medicao anticonvulsionante, razo porque no mandatrio ter um traado normal para tomar essa deciso. Finalmente, perante uma suspeita de epilepsia, o EEG deve ser sempre pedido com prova de sono. No se pretende com estas consideraes dizer que o EEG pouco importante. Ele til, nomeadamente, para saber se h alteraes que corroborem o diagnstico clnico de epilepsia, se a mesma generalizada ou tem incio focal, ou para determinar se se trata, por exemplo, de uma doena difusa encefalopatia do sistema nervoso central.

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Diagnstico Diferencial das Crises Epilpticas

Deve sempre fazer-se diagnstico diferencial com: Crises sincopais Vertigens Acidentes transitrios isqumicos Doenas do movimento (algumas) Amnsia Global Transitria Quedas sbitas (drop attacks) Enxaquecas (algumas) Alucinaes e delrio psictico Cataplexia Crises psicognicas Hipertenso intracraniana aguda Doenas e movimentos involuntrios normais do sono

As mais comuns e desse modo mais importantes so as crises sincopais e as crises psicognicas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE SNCOPE E CONVULSO EPILPTICA

Clnica Postura Palidez e sudao Incio Traumatismo Abalos convulsivos Incont. Esfincteriana Inconscincia Recuperao Mordedura lngua Confuso ps-crtica Factores Precipitantes

Sncope Ortostatismo Muito Frequente Gradual Raro Podem ocorrer Rara Segundos Rpida Rara Rara Frequente

Convulso Qualquer Muito Raro Abrupto Frequente Frequente Frequente Minutos Lenta Frequente Frequente Raro Pgina 13 de 27

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Tratamento mdico das epilepsias

Medidas Gerais:
Desdramatizar a situao; Racionalizar a ingesto alcolica; Aconselhamento de repouso nocturno suficiente; Aconselhamento de outras normas de conduta (p.ex: no conduzir e evitar actividades profissionais, de lazer ou da vida diria, que possam pr a sua vida e a dos outros em perigo); Evitar medicamentos potencialmente epileptognicos; Fornecimento das explicaes necessrias e requeridas pelo doente, tendo em conta de que se trata de uma doena crnica.

Teraputica Anticonvulsivante
Escolher o antiepilptico (AE) apropriado ao tipo de crise ou sndrome epilptico; Regime de monoterapia, sempre que possvel, com AE de 1 linha; Se este primeiro regime no for eficaz, dever ser implementado um segundo regime, de monoterapia com outro AE de primeira ou segunda linha; Qualquer substituio de um AE deve ser, regra geral, com o seu desmame progressivo (uma paragem abrupta de um AE pode levar o doente a entrar em estado de mal epilptico; A politerapia, dever ser encarada em caso de insucesso teraputico continuado, devendo ser utilizado um outro AE tambm eficaz no tipo de epilepsia em questo;

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Epilepsia Escalada progressiva das doses at se atingir a mnima eficaz (dose mnima capaz de evitar convulses); Ter em conta os efeitos secundrios dos AEs: agudos (ingesto de dose), crnicos, txicos, idiossincrticos. Anlises tri ou semestrais: Hemograma com plaquetas Provas de funo heptica Outras (conforme o AE em causa)

Tratamento no adulto: regra geral 3 a 5 anos; Desmame da medicao ao longo de 6 meses (para cada AE3);

Efeitos secundrios dos AEs

Agudos - Nuseas - Vmitos -Sonolncia - Tonturas/Vertigens - Cefaleias Crnicos - Sistema nervoso: cognio, comportamento; - Pele: acne, hirsutismo, alopcia; - Fgado: induo heptica; - Sangue: anemia megaloblstica, trombocitopnia;
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Se estiver a fazer 2 AE, faz-se primeiro o desmame do que tem menor efeito

teraputico durante 6 meses, e depois do outro AE durante mais 6 meses.

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Epilepsia - Sistema imunitrio: deficincia IgA, induo de lpus eritematoso sistmico; - Sistema endcrino: hormonas sexuais; - Osso: osteomalcia; - Tecido conjuntivo: hipertrofia gengival, efeitos cosmticos; - Gravidez: teratogenicidade, sndrome fetal (Ateno ao tratamento de mulheres em idade frtil!) Txicos (compromisso enceflico, principalmente cerebeloso) - Nistagmo - Disartria - Ataxia da marcha Idiossincrticos - Sndrome de Stevens Johnson - Pancreatite aguda - Erupo cutnea (a mais frequente) - Insuficincia heptica fulminante - Agranulocitose - Anemia aplstica - Doena do soro

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Antiepilpticos utilizados

Os dois grupos de AEs tm a mesma eficcia clnica, embora, os de 2 gerao possuam menos efeitos secundrios; Relativamente, s crises generalizadas os frmacos privilegiados so o Valproato e o Topiramato. Quanto s crises focais, o espectro de antiepilpticos de primeira linha abrangente o Valproato, Carbamazepina, Topiramato e a Lamotrigina; Quando no possvel apurar o tipo de crises/sndroma epilptico, a escolha recai sobre o Valproato e o Topiramato. Nas crises de Ausncias, o Topiramato no tem grande aco teraputica;

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Tratamento cirrgico
Um nmero crescente de doentes com epilepsias refractrias ao tratamento mdico tem indicao para cirurgia. Esta pode revestir diversas modalidades, como seja a resseco da zona epileptognica (extirpao da leso e da zona limtrofe, geradora de epilepsia), a calostomia (separao da poro anterior do corpo caloso), a hemisferectomia (remoo de uma parte do hemisfrio cerebral lesado), e implantao de estimulador do nervo vago. A primeira modalidade a mais frequentemente utilizada.

Ilustrao 4 - Resseco da zona epileptognica

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Estado de Mal Epilptico

O estado de mal uma das raras emergncias neurolgicas, cujo prognstico determinado pela sua durao, idade do doente e algumas etiologias. 4% dos cuidados neurolgicos intensivos; 0,1% das emergncias mdicas; Mortalidade 10 a 20%; Causa factor mais importante da evoluo; Forma de incio da epilepsia em 15 a 20% dos casos; Causas: Estticas: Exacerbao das convulses em epilpticos; Abuso de lcool ou drogas; Suspenso brusca de drogas antiepilpticas; Outras;

Agudas Encefalopatia ps-anxia; Acidentes Vasculares Cerebrais; Neoplasias; Traumatismos crnio-enceflicos; Perturbaes metablicas; Doenas infecciosas;

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Estado de Mal Convulsivo Generalizado (EMCG)

De entre os diversos tipos, o que provoca maior morbilidade e mortalidade o convulsivo generalizado, pelo que deve ser diagnosticado e tratado o mais precocemente possvel. A definio prtica do estado de mal convulsivo a ocorrncia de uma crise tnico-clnica de durao igual ou superior a 5 minutos (a grande maioria delas no dura mais do que 2.30 minutos) ou de mais de duas crises tnicoclnicas sem recuperao completa do estado de conscincia entre elas. O objectivo do tratamento parar as convulses no mais curto espao de tempo. O tratamento de estado de mal convulsivo generalizado apresenta 3 passos importantes: (1) tomada de medidas gerais, que permitem o tratamento das complicaes secundrias e tratamento dos eventuais factores precipitantes, (2) paragem da actividade convulsiva e (3) preveno da sua recorrncia. As medidas gerais a tomar implicam sempre uma equipa multidisciplinar que inclui o neurologista, o intensivista, o anestesista e o enfermeiro. Resumidamente, as medidas a tomar so: Tubo de Mayo / nasofarngeo; Entubao nasogstrica; Entubao orotraquial e ventilao assistida (se necessrio); Oxignio a 100% (sonda nasal ou mscara); Canalizao de veia perifrica (central, se necessrio); Tiamina (100mg) seguida de glucose a 30% (50ml) EV; Monitorizao TA, FR, ECG, EEG, oximetria, temperatura corporal;

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Epilepsia Anlises laboratoriais: hemograma, urmia, glicmia, ionograma, gasimetria, clcio, creatinmia, ALT, AST, bilirrubinmia total, toxicologia, doseamento de anti-epilpticos; Histria (pelo acompanhante); Exame geral e neurolgico; Incio do tratamento das complicaes associadas. Convencionalmente, divide-se o EMC em trs estdios: I - Premonitrio/Precoce responde teraputica de 1 linha; II - Estabelecido responde teraputica de 2 linha; III- Refractrio se no responde previamente a doses adequadas de benzodiazepinas e de um 2 antiepilptico por via intravenosa (na prtica, superior a 45 min.).

Tratamento farmacolgico do EMCG4

Paragem da actividade convulsiva: 1 Estdio: Diazepam e.v. 0,2 mg/kg (em mdia, 10 a 20 mg) a 5 mg/min (aprox. 5 min.) 2 Estdio: Fenitona e.v. 20 mg/kg, a 50 mg/min. (bomba de infuso ou, se manual, aprox. 20 min.) na borracha de um sistema com soro fisiolgico. Se necessrio, (manuteno das crises 5 min. depois) 5 a 10/Kg nas mesmas condies (aprox. 30 min.). Se contra-indicado a administrao de fenitona: valproato de sdio e.v. de 15 mg/kg, em 3-5 min. Trinta minutos depois, iniciar perfuso contnua a 25 mg/kg/24h, num balo de dextrose ou soro fisiolgico.
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O professor referiu no ser necessrio saber as doses dos medicamentos.

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3 Estdio: Anestesia (superior a 45 min.) - 1 Linha Midazolam - 2 Linha Propofol (se contra-indicao para Midazolam) - 3 Linha coma barbitrico com Tiopental

Prognstico
importante ter em conta que: - Uma crise nica, generalizada tnico-clnica, num adolescente sem outros factores predisponentes para alm da ingesto alcolica abundante e/ou privao de sono nocturno episdico, ter uma probabilidade de recorrer em cerca de 50%, facto que dever ser partilhado com o doente a fim de que ele possa participar na deciso de a tratar ou no; - Cerca de 60% dos doentes com epilepsia diagnosticadas de novo ficaro sem crises aps a instituio correcta de um regime teraputico de monoterapia, o que significa que sobra ainda uma percentagem elevada de doentes que viro a necessitar de politerapia ou de eventual cirurgia para controlar as crises epilpticas; - A politerapia apenas eficaz em cerca de metade das crises que no foram controladas com a monoterapia. - A percentagem de recorrncia das crises aps desmame adequado dos AEs ronda os 25 a 30%, facto igualmente a comunicar ao doente.

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Casos Clnicos
Caso 1: A.S., 19 anos, sexo masculino. De acordo com a descrio da me, crises convulsivas tnicoclnicas, de manh, ao acordar. Antecedentes pessoais (perodo peri-natal, desenvolvimento psico-motor, ocorrncia de convulses febris em criana) e familiares irrelevantes. At 6 meses, noitadas e copos. Observao geral e neurolgica normais. Boa resposta ao tratamento com AEs e abandono dos factores precipitantes. Perguntas: 1) At onde levar a investigao? - Anlises laboratoriais? - EEG? Como? necessrio pedir um EEG com prova de sono. - Exames de imagem? Quais? Pode-se pedir uma RM. 2) Qual o(s) AE (AEs) apropriados? Valproato

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Epilepsia Caso 2: A C., 24 anos, sexo feminino. Convulses febris em criana. Por volta dos 11 anos comea com crises que a me conta assim: de repente pra, o olhar fica fixo, comea a mastigar e a mexer na roupa como que tentando despir-se. D uns passos despropositados, no responde adequadamente ao que se lhe pergunta o que tem. Tudo isto dura cerca de 3 minutos, embora fique confusa durante mais algum tempo. Outras vezes, cai para o cho e tem convulses. Crises so cada vez mais frequentes, refractrias ao tratamento com AEs. TAC normal e EEG de sono com actividade epilptica fronto-temporal direita. A observao geral e neurolgica normal. O que fazer? - Repetir a TAC ou realizar outros exames de imagem? -Continuar a insistir no tratamento mdico? Ponderar outras modalidades teraputicas? Nesta situao pede-se uma RMN. Passa-se do tratamento mdico para o cirrgico. Esta doente sofria de Esclerose Mesial, tendo sido operada com sucesso. At data, no apresentou mais crises.

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Epilepsia Caso 3: A.B., 59 anos, sexo masculino. Desde h 6 meses, de vez em quando, o polegar da mo direita comea com abalos que se estendem, pouco depois, mo, antebrao, brao, hemiface e membro inferior ipsilateral. No h perda de conhecimento, mordedura da lngua, incontinncia esfincteriana ou amnsia para o evento. Nos antecedentes pessoais no h referncia a alteraes do perodo peri-natal, do DPM, a convulses febris, a doenas relevantes de infncia, nem to-pouco a TCE, AVCs ou neoplasias sistmicas. As crises tm sido dificilmente controladas com AEs. A observao geral normal e a neurolgica revela apagamento do sulco nasogeniano direito, discreta parsia dos membros direitos, e reflexo cutneo-plantar ipsilateral em extenso. 1) Que patologia neurolgica sugere esta histria? 2) Como devemos investigar: EEG? Exames de imagem? Quais? 3) Que tipo de tratamento? No necessrio EEG. Deve-se realizar uma RMN, que na situao demonstrava um tumor (meningioma) no hemisfrio esquerdo, tendo indicao para resseco cirrgica. comum os pacientes ficarem com epilepsia focal aps a cirurgia.

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Epilepsia Caso 4: S.P., 8 anos, sexo masculino. Antecedentes pessoais irrelevantes. A me refere que o rapaz, inmeras vezes ao dia, suspende repentinamente toda a actividade (comer, brincar, etc.), fica com o olhar distante, faz alguns movimentos com as plpebras e no responde ao que lhe perguntam. Ao fim de poucos segundos (talvez 15), fica bom e retoma a actividade. A professora j chamou a ateno para lhe dizer que ele bom aluno, muito aplicado, mas, frequentemente, muito desatento. Observao geral e neurolgica normais. No entanto, ao ser-lhe pedido para respirar mais depressa e profundamente durante alguns minutos, foi presenciada uma crise que a me diz ser semelhante s que ele tem habitualmente (forma de desencadear crises de ausncias). Actuao: 1) Exames complementares a realizar: - EEG? - Exames de imagem? 2) Tratar? Quais os AEs? 3) O que deve ser dito me? Nesta situao poder ser pedido a realizao de um EEG, visto ser uma crise generalizada. Em 100% dos casos d o diagnstico. Quanto ao tratamento, poder-se- introduzir o valproato. As informaes dadas deveram ser as seguintes: - Que em 20% dos casos as crises complicam-se, tornando-se tnicoclnicas generalizadas; - Se realizar durante 3 anos o tratamento, o nmero de crises diminuir muito.

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O que fazer perante uma crise convulsiva?

Coloque a pessoa de lado, com a cabea baixa, de modo que a saliva possa escorrer para fora da boca. Ponha qualquer coisa macia debaixo da cabea ou ampare-a com a sua mo, impedindo-a de bater no cho ou contra objectos. Oferea-se para ajudar no regresso a casa ou chamar algum da famlia.

Mantenha-se calmo e acalme que assiste crise. Desaperte a roupa volta do pescoo.

Permanea junto da pessoa at que volte a respirar calmamente e comece a acordar.

O que no se deve fazer:

No meta nada na boca da pessoa (nem colher, nem objecto de madeira, nem leno, nem dedos). No puxar a lngua.

No a tente acordar. No a force a levantar-se.

No lhe d de beber.

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