DIPLOMADO EN ACTUALIZACION EN MEDICINA GENERAL

RESUMENES

2012

MODULO I

GASTROENTEROLOGIA
1.0 ABORDAJE, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA
El esfago es la porcin del tubo digestivo que comunica la garganta (faringe) con el estmago. Sus paredes impulsan los alimentos hacia el estmago por medio de contracciones musculares rtmicas (llamadas ondas peristlticas). Cerca de la unin de la garganta con el esfago hay una banda muscular llamada esfnter esofgico superior. Ligeramente por encima de la unin del esfago con el estmago hay otra banda muscular llamada esfnter esofgico inferior. Cuando el esfago est en reposo, estos esfnteres se contraen de tal forma que los alimentos y el cido gstrico no refluyen hacia la boca. Durante la deglucin, los esfnteres se relajan para que los alimentos puedan pasar al estmago. Dos de los sntomas ms frecuentes de los trastornos esofgicos son la disfagia (sensacin de dificultad para tragar) y el dolor en el pecho o en la espalda. La disfagia es la sensacin de que los alimentos no avanzan con normalidad desde la garganta hasta el estmago o de que se atascan en dicho trayecto. La sensacin puede acompaarse de dolor. El movimiento de lquidos y slidos puede estar de hecho impedido por problemas en la

garganta, el esfago y los rganos adyacentes, o por trastornos del sistema nervioso o de los msculos. Puede ocurrir tambin que la dificultad para tragar sea un hecho fruto de la imaginacin. El dolor en el pecho o en la espalda puede consistir en ardores, dolor durante la deglucin y dolor muscular esofgico. El dolor durante la deglucin puede ser el resultado de cualquiera de los siguientes problemas: - Destruccin del revestimiento esofgico (mucosa), como consecuencia de la inflamacin causada por el reflujo cido desde el estmago. - Infecciones de la garganta por bacterias, virus u hongos. - Tumores, sustancias qumicas o alteraciones musculares, como la acalasia y el espasmo difuso del esfago. El dolor puede percibirse como una sensacin de quemazn o una tirantez debajo del esternn, que tpicamente ocurre cuando la persona traga alimentos slidos o lquidos. Un sntoma tpico de los trastornos musculares del esfago es un dolor intenso y opresivo que acompaa a la deglucin dificultosa de bebidas calientes o fras. El dolor muscular esofgico puede ser difcil de distinguir del dolor en el pecho originado por una enfermedad cardaca (angina). El dolor es producido por el espasmo de los msculos esofgicos. Disfagia causada por trastornos de la garganta Un individuo puede tener dificultades para pasar la comida desde la parte alta de la garganta hacia el esfago como consecuencia de trastornos que afectan a la garganta. El problema se presenta con mayor frecuencia en quienes padecen trastornos de la musculatura voluntaria (esqueltica) o de los nervios que la sirven. Ejemplos de esto son la dermatomiositis, la miastenia grave, la distrofia muscular, la poliomielitis y la parlisis seudobulbar, as como trastornos del cerebro y de la mdula espinal, como por ejemplo la enfermedad de Parkinson y la esclerosis lateral amiotrfica (enfermedad de Lou Gehrig). Una persona que ingiera fenotiacinas (un frmaco antipsictico) puede presentar dificultades para tragar porque dicho frmaco puede afectar a los msculos de la garganta. Cuando cualquiera de estos trastornos causa dificultad para la deglucin, la persona a menudo regurgita los alimentos, a travs de la parte posterior de la nariz, o los aspira por la trquea, desencadenando una crisis de tos. En la incoordinacin cricofarngea, el esfnter esofgico superior (msculo cricofarngeo) permanece cerrado o se abre de una forma no coordinada. Si el esfnter funciona anormalmente puede permitir que los alimentos penetren repetidamente en la trquea y los pulmones, lo que puede conducir a una enfermedad crnica del pulmn. El cirujano corrige el problema cortando el esfnter de tal modo que permanezca relajado de forma constante. Si este trastorno no se trata, puede conducir a la formacin de un divertculo, un saco que se origina cuando el revestimiento del esfago empuja hacia fuera y hacia atrs a travs del msculo cricofarngeo. Anillo esofgico inferior Un anillo esofgico inferior (anillo de Schatzki) es un estrechamiento de la porcin inferior del esfago, que probablemente se presenta desde el nacimiento.

Normalmente, la porcin inferior del esfago tiene un dimetro de 4 a 5 centmetros. Si ste se reduce a 1,50 centmetros o menos, el afectado puede presentar dificultades para tragar los alimentos slidos. Este sntoma puede comenzar a cualquier edad, pero generalmente no se inicia hasta los 25 aos. Los anillos mayores de 2 centmetros de dimetro generalmente no producen sntomas. Si se tiene un anillo esofgico inferior, la dificultad para deglutir es intermitente. A menudo, se realizan estudios radiolgicos con bario para detectar el problema. Una masticacin muy completa de los alimentos generalmente alivia el problema. Si esto no funciona, el anillo constrictivo puede ser abierto mediante ciruga. De modo alternativo, el mdico puede introducir una sonda dilatadora o un endoscopio (un tubo flexible de visualizacin con instrumentos incorporados) a travs de la boca y la garganta para ampliar el paso. Membranas esofgicas Las membranas esofgicas (sndrome de Plummer-Vinson, disfagia sideropnica) son membranas finas que se desarrollan en el interior del esfago a partir de su revestimiento (mucosa) y crecen a travs de l. Aunque son raras, las membranas se presentan principalmente en personas con anemia intensa por deficiencia de hierro y que no reciben tratamiento. Las membranas en la parte superior del esfago generalmente crean dificultades para tragar los slidos. El mejor procedimiento para diagnosticar el problema es la filmacin mediante rayos X (cinerradiografas) del paso de la papilla de bario a medida que el paciente la traga. Las membranas desaparecen una vez solucionada la anemia. Si esto no ocurre, el mdico puede romperlas con un dilatador o un endoscopio.

Disfagia lusoria La disfagia lusoria es la dificultad para deglutir causada por la compresin del esfago por un vaso sanguneo. Este trastorno es una malformacin congnita que la mayora de las veces implica una arteria subclavia derecha mal situada. La dificultad para la deglucin puede ocurrir en la niez o se puede desarrollar ms tarde debido a la arteriosclerosis en el vaso anormalmente situado. La radiologa con bario puede demostrar la compresin del esfago. Para confirmar que la compresin es causada por una arteria se necesita realizar una arteriografa (un estudio radiolgico de una arteria tras la inyeccin de un medio de contraste). Slo en raras ocasiones se necesita tratamiento quirrgico. Otras causas de obstruccin En algunas personas, el estrechamiento (estenosis) del esfago es congnito, en otras, es el resultado de lesiones causadas por el reflujo repetido de cido desde el estmago (reflujo cido). La estrechez puede tambin ser causada por una compresin del esfago desde fuera. Por ejemplo, la compresin puede resultar por un agrandamiento de la aurcula izquierda del corazn, un aneurisma de aorta, una arteria subclavia anormalmente

formada, una glndula tiroidea anormal, un crecimiento seo a partir de la columna o un cncer (el ms comn es un cncer de pulmn). La causa ms grave de obstruccin es el cncer de esfago. Dado que todos estos trastornos reducen la luz esofgica, generalmente crean dificultades para tragar los alimentos slidos (particularmente la carne y el pan) pero no los lquidos. Cuando el estrechamiento es causado por el reflujo de cido, la dificultad para la deglucin se desarrolla despus de haber estado presentando sntomas durante largo tiempo, como ardor intenso y, a temporadas, dolor punzante detrs del esternn por la noche o al inclinarse hacia delante; la dificultad para deglutir empeora progresivamente con el paso de los aos. En el caso del cncer de esfago, la dificultad para la deglucin progresa rpidamente en semanas o meses. Para buscar la causa y localizar la obstruccin generalmente se realiza un estudio radiolgico. El tratamiento y el pronstico dependen de la causa. Espasmo difuso esofgico El espasmo difuso esofgico (esfago en cuentas de rosario o en sacacorchos) es un trastorno de los movimientos de propulsin (peristaltismo) del esfago causado por un mal funcionamiento de los nervios. Las contracciones de propulsin normales que mueven los alimentos a travs del esfago son reemplazadas de forma peridica por contracciones no propulsivas. En el 30 por ciento de las personas con este trastorno, el esfnter esofgico inferior se abre y se cierra anormalmente.

Sntomas Los espasmos musculares a lo largo del esfago se perciben tpicamente como un dolor en el pecho, detrs del esternn, coincidiendo con una dificultad para tragar lquidos o slidos. El dolor tambin se presenta por la noche y puede ser lo suficientemente intenso como para interrumpir el sueo. Los lquidos muy calientes o muy fros pueden empeorar este sntoma. Al cabo de muchos aos, este trastorno puede evolucionar hacia una acalasia. El espasmo esofgico difuso tambin puede producir dolor intenso sin dificultad para la deglucin. Este dolor, a menudo descrito como dolor opresivo detrs del esternn, puede acompaar al ejercicio o al esfuerzo, haciendo que sea difcil distinguirlo de la angina (dolor en el pecho originado por una enfermedad del corazn). Diagnstico Las radiografas realizadas en el momento de la ingestin de un medio de contraste (bario) pueden evidenciar un desplazamiento descendente anormal y que las contracciones de la pared esofgica se produzcan de una forma desorganizada. Para detectar movimientos anormales de los alimentos a travs del esfago se utiliza la

gammagrafa esofgica (una prueba de imagen muy sensible, que muestra los movimientos de los alimentos marcados con una pequea cantidad de un indicador radiactivo). Las mediciones de la presin (manometra) proporcionan el anlisis ms sensible y detallado de los espasmos. Si estos estudios no son concluyentes, se puede realizar una manometra cuando la persona ingiere alimentos o administrar edrofonio para provocar los espasmos dolorosos. Tratamiento A menudo, el espasmo esofgico difuso es difcil de tratar. Se pueden aliviar los sntomas con la nitroglicerina, los nitratos de accin prolongada, los anticolinrgicos como la diciclomina o los bloqueadores de los canales del calcio como la nifedipina. Algunas veces se necesitan analgsicos potentes. Puede resultar de ayuda inflar un baln dentro del esfago o pasar sondas (dilatadores de metal cada vez mayores) para dilatar el esfago. Si no resultan eficaces las otras medidas de tratamiento menos radicales, el cirujano puede tener que seccionar la capa muscular del esfago a lo largo de toda su longitud. Acalasia La acalasia (cardioespasmo, aperistaltismo esofgico, megaesfago) es un trastorno debido a una alteracin del sistema nervioso de causa desconocida que puede interferir con dos procesos: con las ondas rtmicas de contraccin del esfago que empujan los alimentos hacia su parte inferior (ondas peristlticas) y con la apertura del esfnter esofgico inferior. La acalasia puede deberse a un mal funcionamiento de los nervios que rodean el esfago e inervan sus msculos.

Sntomas y complicaciones La acalasia puede presentarse a cualquier edad, pero generalmente comienza, casi de un modo imperceptible, entre los 20 y los 40 aos y luego progresa de forma gradual a lo largo de muchos meses o aos. El principal sntoma es la dificultad para tragar tanto slidos como lquidos. La contraccin persistente del esfnter esofgico inferior provoca que el esfago por encima de l se dilate de forma exagerada.

Otros sntomas pueden ser dolor en el pecho, regurgitacin del contenido del esfago agrandado y tos nocturna. Aunque es poco comn, el dolor en el pecho puede ocurrir durante la deglucin o sin razn aparente. Cerca de un tercio de las personas con acalasia regurgitan la comida no digerida mientras duermen. Pueden aspirar alimentos hacia sus pulmones, lo que puede provocar abscesos en el pulmn, bronquiectasias (ensanchamiento e infeccin de las vas areas) o neumona por aspiracin. La acalasia tambin constituye un factor de riesgo para el cncer de esfago, aunque probablemente menos del 5 por ciento de las personas con acalasia desarrolla este tipo de cncer. Diagnstico y pronstico Las radiografas del esfago efectuadas en el momento de la deglucin del bario evidencian la ausencia de peristaltismo. El esfago se encuentra dilatado, con frecuencia en enormes proporciones, pero es estrecho a nivel del esfnter esofgico inferior. La medida de las presiones dentro del esfago (manometra) indica una ausencia de contracciones, un incremento de la presin de cierre en el esfnter inferior y una apertura incompleta del esfnter cuando la persona traga. La esofagoscopia (examen del esfago a travs de un tubo flexible de visualizacin con una videocmara) muestra un ensanchamiento pero no una obstruccin.

Con la ayuda de un esofagoscopio (tubo flexible para la visin directa), el mdico realiza una biopsia (obtiene muestras de tejido para ser examinadas al microscopio) para asegurarse de que los sntomas no son causados por un cncer de la porcin baja del esfago. Tambin efecta una exploracin para descartar una esclerodermia, un trastorno muscular que puede alterar la deglucin. A menudo la causa de la acalasia no es importante y no condiciona ningn problema grave. El pronstico no es tan bueno si hubo aspiracin del contenido gstrico hacia los pulmones, dado que las complicaciones pulmonares son difciles de tratar. Tratamiento El objetivo del tratamiento es conseguir que el esfnter esofgico inferior se abra con ms facilidad. La primera aproximacin consiste en ensanchar el esfnter mecnicamente (por ejemplo, inflando un baln dentro de l). Los resultados de este procedimiento son satisfactorios en alrededor del 40 por ciento de los casos, pero se pueden necesitar dilataciones repetidas. Los nitratos (por ejemplo, nitroglicerina colocada debajo de la lengua antes de las comidas) o los bloqueadores de los canales del calcio (como la nifedipina) pueden retrasar la necesidad de un nuevo procedimiento de dilatacin, dado que ayudan a relajar el esfnter. En menos del 1 por ciento de los casos, el esfago puede lesionarse (romperse) durante el procedimiento de dilatacin, lo que

conduce al desarrollo de una inflamacin del tejido circundante (mediastinitis). Para reparar la lesin de la pared se requiere ciruga inmediata. A modo de alternativa a la dilatacin mecnica, el mdico puede inyectar toxina botulnica en el esfnter esofgico inferior. Este nuevo tratamiento es tan eficaz como la dilatacin mecnica, pero los efectos a largo plazo todava no se conocen. Si el tratamiento de dilatacin con la toxina botulnica no es eficaz, generalmente se realiza ciruga para cortar las fibras musculares del esfnter esofgico inferior. Esta ciruga resulta eficaz en cerca del 85 por ciento de los casos. Sin embargo, alrededor del 15 por ciento de las personas experimentan episodios de reflujo de cido tras la ciruga Reflujo de cido (reflujo gastroesofgico) El reflujo de cido (reflujo gastroesofgico) es un flujo retrgrado del contenido del estmago hacia el esfago. El revestimiento del estmago lo protege de los efectos de sus propios cidos. Debido a que el esfago carece de un revestimiento protector similar, el cido del estmago que refluye hacia l causa dolor, inflamacin (esofagitis) y diversas lesiones. El cido refluye cuando el esfnter esofgico inferior no funciona adecuadamente. Cuando la persona est acostada, la fuerza de la gravedad contribuye al reflujo. El grado de inflamacin causada por el reflujo depende de la acidez del contenido del estmago, del volumen de cido gstrico que penetra en el esfago y de la capacidad de ste para eliminar el lquido regurgitado.

Sntomas y complicaciones El sntoma ms obvio del reflujo de cido es el ardor, una sensacin de quemazn detrs del esternn. El dolor (que aparece en el pecho y se puede extender hacia el cuello, garganta o incluso la cara) es causado por el reflujo de cido desde el estmago al esfago. Generalmente ocurre despus de las comidas o cuando la persona est acostada. El ardor se puede acompaar de regurgitacin del contenido del estmago a la boca o de una salivacin excesiva. Se denomina ardor gstrico a un alto nivel de salivacin que resulta cuando los cidos gstricos irritan la porcin inferior del esfago inflamado. Las complicaciones del reflujo de cido incluyen un estrechamiento de un segmento del esfago (estenosis pptica esofgica), una lcera esofgica y la induccin de cambios precancerosos en el revestimiento del esfago (sndrome de Barret). La inflamacin del esfago puede causar dolor al tragar, o una hemorragia que suele ser ligera pero que puede llegar a ser masiva. El estrechamiento hace que cada vez sea ms difcil tragar alimentos slidos. Las lceras ppticas esofgicas son llagas del revestimiento esofgico (mucosa) abiertas y dolorosas. El dolor se localiza generalmente detrs del esternn o justo debajo de l y puede aliviarse generalmente con anticidos. Para curar estas lceras se requiere la administracin de frmacos que reducen el cido del estmago durante un perodo de 4 a 12 semanas. Las lceras curan con lentitud, tienden a recurrir y generalmente dejan un esfago estrecho.

Diagnstico Los sntomas sugieren el diagnstico. En ocasiones, para confirmar el diagnstico y descartar la existencia de complicaciones es necesario realizar estudios radiolgicos, una esofagoscopia (examen del esfago con un tubo flexible de visualizacin), medicin de la presin (manometra) del esfnter esofgico inferior, pruebas de determinacin del pH esofgico (acidez) y la prueba de Bernstein (prueba de infusin de cido en el esfago). La mejor prueba para demostrar que los sntomas son causados por el reflujo de cido es la biopsia (examen al microscopio de una muestra de tejido) o la prueba de Bernstein, independientemente de los hallazgos que se hayan obtenido con la radiologa o la esofagoscopia. La biopsia es tambin el nico mtodo fiable para detectar el sndrome de Barret. Para la prueba de Bernstein, se instila una solucin cida en la parte baja del esfago. Si los sntomas aparecen enseguida y luego desaparecen cuando se instila una solucin salina de nuevo en la misma porcin, el problema es el reflujo de cido. La esofagoscopia puede identificar una serie de posibles causas y complicaciones. El examen al microscopio de una muestra de tejido del esfago puede identificar con precisin el reflujo del cido, aun cuando no se haya visto la inflamacin durante la esofagoscopia. Para evidenciar el reflujo del bario desde el estmago hacia el esfago se realizan radiografas tras la ingesta de una solucin de bario y despus se coloca a la persona en una mesa inclinada con la cabeza ms baja que los pies. El mdico puede hacer presin sobre el abdomen para incrementar el reflujo. El estudio radiolgico realizado tras la deglucin del bario tambin puede demostrar lceras esofgicas o un esfago estrechado. Las mediciones de la presin en el esfnter esofgico inferior indican su fuerza y pueden distinguir un esfnter normal de otro con una funcin disminuida. Tratamiento Para aliviar el reflujo de cido se pueden adoptar varias medidas. La elevacin de la cabecera de la cama aproximadamente unos 15 centmetros, mientras la persona duerme, puede hacer que el cido no llegue a entrar en el esfago. Puede ser til evitar el caf, el alcohol y otras sustancias que estimulan fuertemente la produccin de cido del estmago. Tambin resulta til la ingestin de un anticido, una hora despus de las comidas y otro a la hora de acostarse para neutralizar el cido del estmago y, posiblemente, reducir el paso de lquido cido a travs del esfnter esofgico inferior. La administracin de frmacos como la cimetidina o la ranitidina puede reducir la acidez gstrica. Tambin deberan evitarse determinados alimentos (como las grasas y el chocolate), el tabaco y ciertos frmacos (por ejemplo, anticolinrgicos), todo lo cual incrementa la tendencia del esfnter esofgico inferior a dejar pasar lquido. El mdico puede prescribir un frmaco colinrgico (por ejemplo, betanecol, metoclopramida o cisaprida) para hacer que el esfnter inferior se cierre con ms fuerza. La ciruga de urgencia no es necesaria a menos que la esofagitis produzca una hemorragia masiva. Pero la hemorragia puede volver a recurrir. El estrechamiento esofgico se trata con frmacos y dilataciones repetidas, las cuales pueden realizarse usando balones o sondas (dilatadores de metal progresivamente mayores). Si la dilatacin es efectiva, el estrechamiento no limita de manera importante la ingesta de comida. El tratamiento con

omeprazol o lansoprazol o la ciruga pueden aliviar la inflamacin intensa, las hemorragias, las estenosis, las lceras o los sntomas que no hayan respondido a otros tratamientos. El omeprazol y el lansoprazol son los frmacos ms eficaces para la rpida resolucin de la inflamacin esofgica causada por el reflujo. El sndrome de Barret, un estado precanceroso, puede desaparecer, una vez que el tratamiento haya aliviado los sntomas, aunque no siempre es as. Lesiones por sustancias corrosivas Las sustancias corrosivas, como los productos de limpieza, pueden lesionar el esfago si son tragados de forma accidental o deliberada, como sucede en un intento de suicidio. Algunos frmacos pueden causar una irritacin intensa en el esfago si permanecen all durante cierto tiempo. Ello puede ocasionar dolor con la deglucin y, aunque con menos frecuencia, estrechamiento esofgico.

Divertculos esofgicos Los divertculos esofgicos (bolsas esofgicas) son protuberancias anormales del esfago que en algunas ocasiones pueden provocar dificultad para la deglucin. Hay tres tipos de divertculos esofgicos: bolsa farngea o divertculo de Zenker, bolsa del tercio medio del esfago o divertculo de traccin y bolsa epifrnica. Cada uno tiene un origen diferente, pero probablemente todos ellos estn relacionados con trastornos en la coordinacin de la deglucin y de la relajacin muscular, como puede suceder en la acalasia y en el espasmo esofgico difuso.

Sntomas, diagnstico y tratamiento Si el divertculo es grande, puede llenarse de alimentos y, ms tarde, cuando la persona se inclina hacia delante o se acuesta, pueden ser regurgitados. Esto puede provocar que durante el sueo se aspire comida hacia los pulmones, ocasionando una neumona por aspiracin. En raras ocasiones, el divertculo puede crecer an ms y provocar dificultades para la deglucin. Para diagnosticar un divertculo se utiliza la videorradiografa o la cinerradiografa (un aparato de rayos X que reproduce imgenes en movimiento mientras la persona traga el bario).

Generalmente, no se necesita tratamiento, aunque si est afectada la deglucin o existe la posibilidad de que se produzca una aspiracin hacia los pulmones, se puede extirpar el divertculo mediante ciruga.

Hernia de hiato La hernia de hiato es la protuberancia de una parte del estmago a travs del diafragma desde su posicin normal en el abdomen. Qu es una hernia hiatal? La hernia hiatal es una protrusin anormal de una porcin del estmago hacia el interior del trax a travs del diafragma

En una hernia hiatal por deslizamiento, la unin entre el esfago y el estmago y tambin una porcin de ste, que normalmente estn debajo del diafragma, protruyen por encima de l. En una hernia hiatal paraesofgica, la unin entre el esfago y el estmago est en su posicin normal debajo del diafragma, pero una porcin del estmago es empujada hacia arriba hasta atravesar el diafragma y situarse al lado del esfago. La causa de la hernia de hiato generalmente es desconocida; puede tratarse de un defecto congnito o ser consecuencia de una lesin. Sntomas Ms del 40 por ciento de las personas presenta una hernia hiatal por deslizamiento, pero la mayora no tiene sntomas y cuando stos existen suelen ser de poca importancia. Una hernia hiatal paraesofgica generalmente no produce sntomas. Sin embargo, puede quedar atrapada o comprimida por el diafragma y no llegarle suficiente sangre. Se trata entonces de un trastorno grave y doloroso, llamado estrangulamiento, que requiere ciruga inmediata.

En raras ocasiones, en ambos tipos de hernia hiatal puede ocurrir una hemorragia microscpica o masiva del revestimiento de la hernia. Diagnstico y tratamiento Generalmente, los rayos X revelan con claridad la presencia de una hernia hiatal, aunque a veces el mdico tiene que presionar con fuerza el abdomen para que una hernia hiatal por deslizamiento se manifieste con claridad. Una hernia de hiato generalmente no requiere ningn tratamiento especfico, pero s debe tratarse cualquier reflujo de cido acompaante. Una hernia paraesofgica puede ser corregida quirrgicamente para prevenir la estrangulacin.

Laceracin y rotura esofgica

El sndrome de Mallory-Weiss es producido por una laceracin de la porcin baja del esfago y de la parte alta del estmago durante los vmitos, con grandes arcadas o por el hipo. Generalmente el primer sntoma del sndrome lo constituye una hemorragia de una arteria que se rompe. El sndrome de Mallory-Weiss es la causa de cerca del 5 por ciento de los episodios de hemorragia de la parte alta del tracto gastrointestinal.

El diagnstico se establece por esofagoscopia o mediante una arteriografa (radiografa de una arteria tras la inyeccin de una sustancia de contraste). La laceracin puede que no se detecte en una radiografa de rutina. En general, los episodios de hemorragia se resuelven por s mismos, pero en ocasiones un cirujano debe suturar o ligar la arteria sangrante. La hemorragia tambin se puede controlar mediante la inyeccin de vasopresina (un frmaco que produce contraccin de las arterias). El esfago puede romperse durante una endoscopia u otro procedimiento que implique la introduccin de instrumentos. En estos casos, el riesgo de muerte es muy alto. Las roturas son generalmente causadas por los vmitos y raramente por levantar pesos o por un esfuerzo excesivo durante la defecacin. Una rotura esofgica produce una inflamacin del tejido en el pecho por fuera del esfago (mediastino) y permite que el contenido esofgico penetre en el espacio que deja la pleura (membrana que recubre los pulmones), lo que se conoce como derrame pleural. Esta situacin requiere una reparacin quirrgica inmediata del esfago y el drenaje del rea inflamada que lo rodea. La disfagia puede tratarse, de modo que si tiene dificultades para tragar, es extremadamente importante que consulte a su mdico de cabecera. Por lo general, el problema no puede curarse, pero son tantos los mtodos que pueden emplearse para facilitarle la ingestin de alimentos y bebidas, que no debe dudar en solicitar asistencia profesional. Las personas con dificultades para tragar necesitan ayuda por dos razones importantes:. En primer lugar, para que no sufran de deshidratacin o malnutricin. En segundo lugar, para reducir las posibilidades de que los alimentos y las bebidas, pasen por el "conducto equivocado", y se introduzcan en las vas respiratorias y los pulmones, lo cual podra ocasionar neumona. Antes de poder iniciar el tratamiento, es importante obtener un diagnstico exacto de sus dificultades, porque el tratamiento depender de cul de las cuatro fases del proceso normal de deglucin se vea afectada. El tratamiento puede pertenecer a cuatro categoras diferentes: Ciruga o modificacin del tratamiento farmacolgico. Modificacin fsicas Modificacin de la deglucin. Modificacin de la alimentacin. El xito del tratamiento depender en cierta medida de usted. Cuanto mejor comprenda lo que ocurre, y ms activa sea su participacin en su tratamiento, ms animado se sentir, ms confianza adquirir y ms satisfaccin obtendr. Ciruga/cambio de prescripcin mdica. Ocasionalmente, el problema puede aliviarse mediante una intervencin quirrgica, pero en la mayora de los casos esto no es posible.

En algunas ocasiones, la disfagia es desencadenada por un medicamento prescrito para otra dolencia: algunos frmacos para el control de la epilepsia y el insomnio pueden, por ejemplo, dificultar la deglucin; conviene, por lo tanto, verificar con su mdico de cabecera si sa es la causa de su problema. Modificacin fsica Sintese siempre tan erguido como pueda, con los hombros rectos. Si los alimentos se atascan incluso si es solo brevemente, pngase en pie, estire la parte superior de su cuerpo y de unos cuantos pasos; esto podra hacer que la comida se deslice a su estmago. No se tumbe. Si los msculos de su mandbula y su lengua son dbiles, puede aprender ejercicios para fortalecerlos, y hacer que su masticacin sea ms efectiva. Aprenda a realizar largas inspiraciones (un logopeda puede ensearle a respirar ms eficazmente, adems de ayudarle a fortalecer los msculos de su lengua y su laringe). Si usa una dentadura postiza, cercirese de que est bien ajustada. Deje transcurrir al menos 3 horas despus de la cena antes de acostarse. Si algn alimento permanece atascado en su esfago durante la noche, puede ser muy incmodo, e incluso doloroso en ocasiones.

Modificacin de la deglucin. Corte sus alimentos en trozos pequeos, o pida a alguien que lo haga para usted. Si ha perdido su sentido del olfato y del tacto, no siempre producir suficiente saliva para ablandar sus alimentos. Asegrese de que sus alimentos tengan un aspecto lo ms apetitoso posible, y colores atractivos. Tenga mucho lquido a mano para facilitar el trnsito de los alimentos. Cercirese de disponer de mucho tiempo para comer, y de que nadie le apremie. Procure comer en calma y en silencio, sin tensiones y sin que haya otras personas observndole. Modificacin de la alimentacin

Si su problema se encuentra en la parte inferior de su esfago, es posible que le resulte totalmente imposible tomar alimentos slidos. En ese caso, debe modificar sus alimentos y cambiar su textura, para poder tragarlos sin que le ocasionen problemas. Los lquidos deben espesarse. Es posible que usted piense que el agua y los lquidos son ms fciles de tragar; sin embargo, cuando no se puede controlar bien el flujo, es muy fcil que acaben introducindose en las vas respiratorias y los pulmones. Su mdico de cabecera, o un dietista, puede prescribirle agentes espesantes. Los alimentos un poco cidos (servidos con limn, por ejemplo), pueden provocar automticamente el reflejo de deglucin. Para estimular el apetito, los alimentos deben tener buen aspecto. Triture la carne y las verduras por separado, para evitar que su apariencia sea poco apetitosa. Use verduras de colores oscuros, como brcoli y espinacas, por ejemplo. Los alimentos slidos deben triturarse o ablandarse, para que necesiten menos masticacin y menos fuerza para propulsarlos a travs de la faringe.

2.0 GASTRITIS AGUDA Y CRONICA

Definicin Aunque el significado del trmino gastritis, literalmente inflamacin del estmago, es semnticamente muy claro, se trata de uno de los conceptos mdicos interpretados de forma ms heterognea. As, en el caso de la gastritis crnica no erosiva, el trmino se ha empleado, con frecuencia, sin el rigor necesario. En realidad es un concepto histolgico, y no se trata de una definicin clnica ni endoscpica. nicamente las gastritis agudas erosivo-hemorrgicas tendrn una traduccin endoscpica evidente. Por otra parte, aunque los patlogos generalmente estn de acuerdo en los aspectos histolgicos de las lesiones observadas, la variedad de nombres empleados para referirse a ellos ha resultado histricamente en una considerable confusin semntica. Por ltimo, aunque se incluyan conjuntamente en el presente Captulo, cabra diferenciar entre gastritis (en las que

histolgicamente se aprecia inflamacin de la mucosa gstrica) y gastropatas (en las que se identifican anomalas histolgicas como dao epitelial o vascular, pero con inflamacin ausente o leve). Clasificacin La clasificacin de Sydney es quiz el intento ms importante que se ha efectuado para aunar todas las clasificaciones de la gastritis crnica, tan diferentes y confusas. Incluye, a su vez, dos tipos de clasificaciones, una histolgica y otra endoscpica (aunque esta ltima no ha tenido el xito esperado, debido fundamentalmente a la mencionada falta de correlacin entre los aspectos endoscpicos e histolgicos de la gastritis). La clasificacin histolgica se basa en tres parmetros: a) la etiologa; b) la cronologa y topografa (afectacin predominante de cuerpo, de antro o pangastritis), y c) la morfologa (que incluye cinco variables cuantificables, como inflamacin, actividad, atrofia, metaplasia intestinal y densidad de Helicobacter pylori , as como otras no cuantificables). Ms recientemente (1994) se ha adoptado la denominada clasificacin de Sydney actualizada. En la tabla 1 se representan los factores etiolgicos y algunos sinnimos, mientras que en la tabla 2 se resumen las caractersticas ms relevantes de los principales tipos de gastritis crnicas. Entre los cambios ms importantes de esta clasificacin se encuentra la recomendacin de emplear una escala visual analgica para definir y graduar la intensidad de los diversos parmetros morfolgicos. Otra modificacin consiste en la recomendacin de obtener, adems de las dos biopsias de antro y de cuerpo tradicionalmente descritas, muestras de la incisura, para as valorar mejor la atrofia, la metaplasia intestinal y la displasia.

Se exponen por separado las grandes categoras que conforman el espectro de la gastritis: gastritis aguda, gastritis crnica y el grupo de formas especiales de gastritis; sistematizadas de acuerdo a las directrices de la clasificacin del sistema Sydney actualizado.

Gastritis y gastropatas agudas Sus dos principales categoras son la gastritis aguda infecciosa y la erosivo-hemorrgica. Gastritis agudas infecciosas Destacan las de origen bacteriano, producidas por la ingestin de alimentos contaminados por grmenes o sus toxinas. Las ms frecuentes sern las gastritis agudas por H. pylori en la fase inicial de la infeccin, que suelen pasar inadvertidas por asintomticas. En el curso de diversas infecciones pueden producirse gastritis agudas, bien secundarias al sndrome txico de la infeccion general o por localizacin del germen cuando ste sea especialmente virulento, entre las que se incluyen las gastritis flemonosas o supurativas, secundarias a la invasin bacteriana de la pared gstrica. Se llegar al diagnstico mediante el anlisis histolgico y/o microbiolgico de las muestras obtenidas por endoscopia. El tratamiento depender, lgicamente, del agente causal identificado, aunque en las formas leves sern suficientes las medidas dietticas simples y la terapia sintomtica. Adems del tratamiento antibitico, la intervencin quirrgica urgente est indicada en las formas perforativas y en las gastritis flemonosas y enfisematosas. Gastropata aguda erosivo-hemorrgica En este tipo de gastropata las lesiones se observan endoscpicamente y, en general, no se requiere la obtencin de biopsias, a menos que se sospeche algn tipo especial de gastritis (p. ej.: una infeccin en un paciente inmunodeprimido o una enfermedad de Crohn). Sus causas fundamentales se resumen en la tabla 3, destacando entre ellas los frmacos, en especial los antiinflamatorios no esteroides (AINE), el alcohol y las enfermedades asociadas graves (en cuyo caso se habla de lesiones por estrs, cuyo prototipo lo constituyen los enfermos

ingresados en una unidad de cuidados intensivos). La inflamacin histolgica es caractersticamente escasa o est ausente, por lo que el trmino gastropata en lugar de gastritis parece ms adecuado en estos casos.

Gastritis crnicas A su vez, se clasifican en dos grandes categoras, en funcin de la presencia de atrofia y, en caso de existir, de la distribucin de sta. La infeccin por H. pylori representa, con mucho, la causa fundamental de la gastritis crnica (inespecfica, no autoinmune), habindose estimado que aproximadamente la mitad de la humanidad presenta algn grado de inflamacin gstrica asociada al microorganismo. Por ello, ms adelante se dedicar un apartado especfico a esta infeccin.

Gastritis crnicas no atrficas En estas formas de gastritis se observa un infiltrado leucocitario sin destruccin ni prdida de las glndulas gstricas. Dentro de ellas se encuentra la gastritis antral difusa, donde la mucosa oxntica (cuerpo y fundus) puede ser normal o presentar slo una inflamacin leve. El infiltrado inflamatorio puede ser nicamente linfoplasmocitario o estar acompaado de polimorfonucleares, lo que se ha denominado actividad inflamatoria (en cuyo caso se etiquetara como gastritis crnica activa). Gastritis crnicas atrficas Dos entidades nosolgicas muy distintas se caracterizan por reduccin y prdida de las glndulas gstricas: la gastritis autoinmune y la gastritis atrfica multifocal.

Gastritis crnica autoinmune Se trata de una entidad clnica poco frecuente, con un importante componente gentico y familiar, ms frecuente en poblaciones de origen escandinavo y en el grupo sanguneo A. La frecuente asociacin con enfermedades de origen inmunolgico y la demostracin de anticuerpos frente a las clulas parietales y frente al factor intrnseco con mucha mayor frecuencia que en la poblacin general argumentan a favor de un mecanismo autoinmune. Histolgicamente se caracteriza por una gastritis crnica atrfica que compromete de forma difusa la mucosa oxntica, afectando predominantemente a las clulas principales y parietales (productoras de cido clorhdrico y de factor intrnseco, imprescindible este ltimo para la absorcin de vitamina B12). En las lesiones ya avanzadas casi nunca es posible identificar la infeccin por H. pylori , pero no puede descartarse un papel patgeno del microorganismo en los primeros estadios de la enfermedad en individuos genticamente predispuestos. Las manifestaciones clnicas predominantes son las derivadas del dficit de vitamina B12, que puede ocasionar una anemia perniciosa, con sntomas consecuencia de la propia anemia megaloblstica y del sndrome cordonal posterior, en ocasiones con lesiones neurolgicas irreversibles. Diagnstico La sospecha de una gastritis corporal difusa atrfica se puede confirmar por endoscopia (en la que se observar una mucosa adelgazada, con aumento de la vascularizacin submucosa) y biopsia (que es indispensable para el diagnstico). En la biopsia se comprobar la desaparicin de las clulas parietales y principales, con reas de metaplasia intestinal, imagen que posee un gran valor para el diagnstico del sndrome de anemia perniciosa, ya que, aunque no es diagnstica (slo indica que existe una gastritis atrfica), la presencia de este tipo de clulas en la biopsia excluye el diagnstico. Otros hallazgos compatibles son la hipergastrinemia, la hipopepsinogenemia y la aquilia gstrica. Las concentraciones sricas de vitamina B12 estarn bajas, y la prueba de Schilling confirmar que su dficit de absorcin oral se corrige al administrar factor intrnseco. En la endoscopia se ha descrito la aparicin de plipos hiperplsicos/inflamatorios entre el 10 y el 40 % de los casos. Tratamiento Es meramente sustitutivo, con la administracin peridica, de por vida, de vitamina B12 por va intramuscular en forma de cianocobalamina. Un esquema teraputico propuesto es comenzar con 100 mg/da durante una semana, despus 100 mg/semana durante 2 meses, y finalmente cada mes de forma indefinida. Como efectos secundarios de la administracin de la vitamina B12, consecuencia de la marcada hematopoyesis que induce, se ha descrito ferropenia, hipopotasemia e hiperuricemia. El tratamiento con vitamina B12 debe considerarse urgente si se sospecha el diagnstico y existe algn trastorno neurolgico, puesto que una tardanza en su administracin puede resultar en lesiones neurolgicas irreversibles. Es preciso destacar que nunca debe prescribirse cido flico para tratar una anemia megaloblstica cuando exista en realidad un dficit de vitamina B12, pues esto puede provocar o agravar las alteraciones neurolgicas asociadas. Evolucin y complicaciones Existe un riesgo aumentado de desarrollar carcinoma y carcinoides gstricos, por lo que se ha sugerido, aunque no demostrado, que estara justificado realizar un seguimiento endoscpico de estos pacientes. Probablemente no est indicado, excepto si se han identificado lesiones displsicas. Si se detecta la presencia de displasia debern repetirse las biopsias realizando un mapeo exhaustivo, y si se identifica de nuevo esta lesin se

proceder a una reseccin quirrgica de la zona. El tratamiento de los tumores carcinoides escapa al contenido de este Captulo, y nicamente comentaremos que se ha recomendado la polipectoma endoscpica cuando las lesiones son pequeas y escasas, mientras que en caso contrario se deber efectuar una reseccin local de las lesiones (fndicas) y una antrectoma. Gastritis crnica atrfica multifocal En esta variedad, como su nombre indica, la atrofia sigue una distribucin parcheada. Con frecuencia se asocia a la aparicin de metaplasia, cuya forma ms precoz reemplaza al epitelio gstrico por enterocitos, que alternan con clulas caliciformes. Esta lesin se denomina metaplasia completa, tipo I, o de tipo intestino delgado. Cuando la metaplasia es muy extensa aparecen focos metaplsicos cuyas clulas tienen las caractersticas del intestino grueso, denominndose entonces metaplasia incompleta. Su distribucin geogrfica es paralela a la del cncer gstrico de tipo intestinal, y tambin se correlaciona epidemiolgicamente con la lcera gstrica, siendo la infeccin por H. pylori la causa fundamental de la gastritis asociada a ambas entidades clnicas. Gastritis crnica asociada a la infeccin por Helicobacter Pylori Este microorganismo representa el agente causal fundamental de la gastritis crnica no autoinmune, pero es indudable que deben contribuir otros factores ambientales, puesto que en reas con la misma prevalencia de infeccin se ha descrito una tasa de gastritis (sobre todo atrfica multifocal) muy diferente. En cualquier caso, existen una serie de criterios de causalidad entre H. pylori y gastritis crnica que demuestran de modo irrefutable que el microorganismo constituye la principal causa de esta entidad clnica, entre los que destaca la estrecha correlacin entre la erradicacin de H. pylori y la resolucin de la gastritis. El infiltrado neutroflico, que da nombre a la gastritis crnica activa, representa un fenmeno prcticamente universal en las gastritis causadas por H. pylori . Los folculos linfoides constituyen tambin otro marcador caracterstico de la gastritis causada por H. pylori , ya que si se obtiene un nmero suficiente de biopsias con una adecuada profundidad se llegan a identificar en la prctica totalidad de los pacientes infectados. El tejido linfoide en la mucosa gstrica es prcticamente patognomnico de infeccin por H. pylori y no representa un hallazgo normal de la mucosa no colonizada por el germen. Cuando el infiltrado linfoide es intenso puede plantear el diagnstico diferencial con un verdadero linfoma, aunque en muchos casos se trata meramente de un infiltrado reactivo. Por ltimo, la gastritis asociada a la infeccin puede progresar, en algunos casos, hacia la atrofia gstrica. Es notable el hecho de que un mismo microorganismo pueda desencadenar muy distintos tipos y patrones de gastritis crnica. As, en la mayora de los individuos la bacteria causar una pangastritis que afecta al antro y al cuerpo. En ausencia de atrofia y metaplasia intestinal, esta gastritis de intensidad moderada no se relaciona con ninguna entidad clnica, y la mayora de los pacientes permanecern asintomticos. Por otra parte, una minora de los individuos infectados desarrollarn una gastritis predominantemente antral, subgrupo que sufrir con mayor frecuencia una lcera duodenal. Por ltimo, el grupo de pacientes en que la infeccin induzca una gastritis atrfica multifocal ser el que tenga un mayor riesgo de sufrir una lcera gstrica y, en algunos casos, un adenocarcinoma gstrico.

Diagnstico Implica el diagnstico de la infeccin por H. pylori y el histopatolgico de la gastritis asociada. Para el diagnstico histopatolgico son esenciales las muestras del cuerpo gstrico, para as poder definir con precisin el patrn de gastritis, al que se asocian diversas posibilidades evolutivas y el riesgo de diferentes enfermedades (lcera gstrica/duodenal, o cncer gstrico). Para esta finalidad diagnstica deberan obtenerese por duplicado biopsias del antro, cuerpo e incisura (seis en total), estas ltimas no con la intencin de valorar la presencia de H. pylori sino de evaluar las lesiones histolgicas de atrofia, metaplasia intestinal y displasia (pues la incisura es su localizacin preferente). Tratamiento La primera cuestin es si se deben tratar todas las gastritis asociadas a la infeccin por H. pylori . En la I Conferencia Espaola de Consenso sobre la infeccin por H. pylori celebrada en 1999 fueron revisadas todas las entidades relacionadas con esta bacteria, y nicamente se recomend administrar tratamiento erradicador en la gastritis crnica asociada a la lcera pptica, en el linfoma MALT de bajo grado y en los pacientes con gastrectoma parcial por cncer gstrico. Puesto que los AINE y la infeccin parecen desempear un papel independiente en cuanto al desarrollo de gastritis crnica y de sus complicaciones, no estara indicada la erradicacin de H. pylori en los pacientes que reciben estos frmacos con la intencin de tratar la gastritis crnica asociada al microorganismo. En la dispepsia funcional, la recomendacin emitida en la referida conferencia de consenso espaol fue que no est indicado investigar ni tratar la gastritis asociada a la infeccin por H. pylori. Por ltimo, en las personas asintomticas, puesto que desconocemos el papel que desempea el germen en ellas, no deberamos tampoco investigar ni tratar la infeccin. En caso de que est justificado administrar tratamiento erradicador de H. pylori , las pautas de primera eleccin que se recomienda utilizar en Espaa son inhibidores de la bomba de protones (IBP) (como omeprazol, lansoprazol o pantoprazol) junto con amoxicilina y claritromicina, o ranitidina-citrato de bismuto asociada a estos mismos antibiticos. La eficacia del tratamiento erradicador parece ser mayor en los pacientes con lcera pptica que en aquellos con dispepsia funcional. Se comprueba una mejora histolgica precoz (al cabo de semanas) en el componente agudo (neutrflico) tras la erradicacin, mientras que la mejora en el componente crnico (mononuclear) se demuestra de forma ms gradual, persistiendo algunas lesiones en un porcentaje no despreciable de pacientes incluso al cabo de un ao. Evolucin y complicaciones La OMS ha clasificado recientemente a H. pylori como un carcingeno de tipo I, esto es, con potencial neoplsico probado. La infeccin es ms prevalente en los pacientes con cncer gstrico que en poblacin control, y adems disponemos de estudios de seguimiento en los que se demuestra que este tipo de neoplasias ocurre con mayor frecuencia en los individuos infectados. La infeccin por H. pylori induce una gastritis que, en ocasiones, evoluciona hacia la atrofia, pudiendo aparecer finalmente lesiones como la metaplasia intestinal o la displasia. Sin embargo, los datos de que disponemos sobre el efecto de la erradicacin de la bacteria en la regresin de estas lesiones (atrofia, metaplasia y displasia) no son concluyentes. Adems, es preciso tener presente que los estudios que s demuestran dicha regresin pueden traducir realmente un error de muestreo al obtener las biopsias gstricas. Por tanto, en la I Conferencia Espaola de Consenso se seal que en el momento actual no sera coste-efectivo erradicar el microorganismo en toda la poblacin infectada con la intencin de

prevenir el cncer gstrico, ni siquiera en los casos con lesiones como metaplasia intestinal o displasia, si bien esta ltima recomendacin deber ser revisada en un futuro prximo. Formas especiales o especficas de gastritis Se incluyen en este apartado un grupo de lesiones bien definidas histopatolgicamente, que o bien son patognomnicas de un determinado proceso o se asocian a determinadas etiologas. Pueden ser formas primariamente gstricas o pueden representar la expresin en el estmago de enfermedades sistmicas. En la tabla 1 se enumeran sus diversas causas y a continuacin se revisan con ms detalle la enfermedad de Mntrier, la gastritis linfoctica y la gastritis eosinoflica, por considerarse stas entre las ms representativas. Enfermedad de Mntrier Se trata de una gastropata de aparicin excepcional que se expresa macroscpicamente como un engrosamiento marcado de pliegues, y microscpicamente con hiperplasia de la superficie mucosa de las clulas foveolares, con criptas grandes y tortuosas. Los inflamacin no forma parte del espectro histolgico de la enfermedad, y cuando la infiltracin linfocitaria es muy manifiesta se trata probablemente de una variante de la gastritis linfoctica, aunque la separacin entre ambas entidades no es muy ntida en algunos casos. La muscularis mucosae est engrosada y puede infiltrarse entre las glndulas. Existe una notable prdida de las clulas parietales y principales, que son sustituidas por clulas mucosas que pueden formar quistes mucinosos, con la consiguiente hipoclorhidria o incluso aclorhidria. Afecta predominantemente a la curvatura mayor del cuerpo y fundus gstrico, mientras que el antro est indemne en ms de la mitad de los casos. Las prdidas proteicas a partir de la mucosa gstrica ocurren en parte a travs de las ulceraciones superficiales que con frecuencia se observan y en parte son debidas a la linfangiectasia submucosa asociada. La causa de esta enfermedad permanece, por el momento, desconocida. Recientemente se ha descrito una elevada prevalencia, en un 90 %, de infeccin por H. pylori en estos pacientes, por lo que se ha sugerido que la enfermedad de Mntrier pudiera representar, al menos en un subgrupo de enfermos, una forma especial de gastritis causada por H. pylori. El efecto de la erradicacin del microorganismo se discute ms adelante. Esta enfermedad se diagnostica generalmente en individuos mayores de 50 aos y ms frecuentemente en varones. Clnicamente se manifiesta por dolor epigstrico, diarrea, nuseas, vmitos, edemas perifricos y prdida de peso. Con frecuencia se produce una gastropata pierdeprotenas y su clnica asociada (edemas, etc.). Diagnstico Analticamente a menudo se observa anemia e hipoproteinemia. La prdida proteica no es selectiva, y afecta a todas las protenas plasmticas. El incremento de la eliminacin de protenas en el jugo gstrico se puede valorar cuantificando el aclaramiento fecal de alfa1 antitripsina. En la radiologa baritada los pliegues gstricos se describen como hipertrofiados, nodulares y tortuosos, si bien es preciso sealar la elevada frecuencia de diagnsticos falsos positivos al emplear esta tcnica de imagen. En la endoscopia se constata tambin un engrosamiento de los pliegues gstricos y con relativa frecuencia se visualizan erosiones o ulceraciones superficiales. Aunque el diagnstico puede sospecharse por el patrn de pliegues gruesos evidente en la radiologa o en la endoscopia, slo un anlisis histolgico detallado de un muestra grande, preferentemente obtenida por macrobiopsia (con asa de polipectoma), permite confirmar el diagnstico y excluir otras entidades

que pueden tambin ocasionar un patrn de pliegues gruesos (como el adenocarcinoma infiltrante o el linfoma gstrico). Sin embargo, incluso la macrobiopsia puede no incluir la totalidad del grosor de la mucosa, con lo que nicamente se identificar la hiperplasia foveolar, lo que ser sugestivo pero no diagnstico de esta enfermedad (para lo que se precisa la demostracin, adems, de una prdida de glndulas oxnticas y los cambios csticos acompaantes). Por ltimo, la ultrasonografa endoscpica puede ayudar a definir la extensin y la profundidad de la afectacin gstrica, as como a descartar otras enfermedades infiltrativas. Tratamiento Los pacientes con escasos sntomas y mnima hipoalbuminemia no requieren tratamiento especfico. Si existe una hipoproteinemia marcada se puede administrar una dieta rica en protenas. Algunos enfermos con erosiones o lceras gstricas pueden beneficiarse del tratamiento con frmacos antiulcerosos. Se han ensayado mltiples tratamientos mdicos (antagonistas de los receptores H2, IBP, corticosteroides, anticolinrgicos, antifibrinolticos, prostaglandinas, octretido, etc.), sin que ninguno de ellos haya demostrado ser claramente eficaz. No obstante, con muchos de estos frmacos se han descrito casos aislados de mejora clnica y/o reduccin de las prdidas proteicas. Por tanto, en general nicamente se emplea tratamiento sintomtico (con antiemticos, etc.). En algunos casos con sntomas intratables o con hipoproteinemia grave, o si se duda de la presencia de una neoplasia gstrica, se requiere tratamiento quirrgico, que es efectivo en la mayora de los casos. Habitualmente se efecta una gastrectoma parcial, aunque en alguno de estos casos ha sido preciso realizar una segunda intervencin para extirpar el resto del estmago a causa de la extensin de la enfermedad a tejidos sanos. La gastrectoma total se reservar como ltima opcin teraputica. Finalmente, es interesante mencionar que recientemente se ha descrito la mejora clnica, endoscpica, histolgica y analtica de la enfermedad de Mntrier en algunos pacientes infectados por H. pylori tras la erradicacin del germen. En consecuencia, parece recomendable que en todo paciente con esta enfermedad se investigue y trate la infeccin por H. pylori , aunque an no se conoce con precisin el perodo de tiempo que transcurre desde que se erradica la infeccin hasta que se confirma la mejora clnica e histolgica. Evolucin y complicaciones Si bien se ha descrito en casos excepcionales una remisin espontnea de los sntomas y de la hipoalbuminemia, probablemente debido a la progresin hacia una gastritis atrfica, el curso prolongado de esta enfermedad es el habitual. Puesto que la enfermedad de Mntrier parece favorecer el desarrollo futuro de neoplasias gstricas, se ha aconsejado realizar un seguimiento endoscpico (con biopsias) peridico, aunque no se dispone de evidencia cientfica suficiente a favor o en contra de esta recomendacin. Gastritis linfoctica Es una variedad de gastritis poco frecuente que, como su nombre indica, se caracteriza por la presencia de abundantes linfocitos especficamente localizados entre las clulas epiteliales de las foveolas y los cuellos glandulares. Los linfocitos abundan en el estroma de muchos tipos de gastritis, pero su localizacin intraepitelial es lo que caracteriza a este tipo especial. En la gastritis causada por H. pylori se pueden observar escasos linfocitos intraepiteliales, pero en la gastritis linfoctica su densidad es mucho mayor. Este infiltrado linfocitario puede: a) no asociarse a lesiones macroscpicas definidas, grupo en el cual se ha sugerido una asociacin con la enfermedad celaca en muchos casos; b) asociarse con erosiones crnicas con el patrn endoscpico conocido como gastritis varioliforme (caracterizada por elevaciones aisladas de la mucosa gstrica rodeando a una pequea erosin central), o finalmente, c) puede acompaarse de una gran hiperplasia foveolar que radiolgica y

endoscpicamente, e incluso clnicamente por la presencia de una enteropata pierdeprotenas, es in distinguible de la enfermedad de Mntrier, aunque histolgicamente parecen entidades diferentes. La etiologa de la gastritis linfoctica es, por el momento, desconocida. Tratamiento En la gastritis varioliforme se han empleado diversos frmacos (antihistamnicos, anticidos, antagonistas H2, etc.), sin que ninguno de ellos haya sido claramente efectivo. El cromoglicato ha demostrado ser, en un estudio con un reducido nmero de pacientes, ms eficaz que el placebo y que la cimetidina, pero otros autores no han confirmado estos datos. Se precisan ms estudios para demostrar si otros frmacos, como el omeprazol, los corticosteroides o, sobre todo, el misoprostol, son efectivos en esta enfermedad. Aunque la frecuencia de la infeccin por H. pylori parece ser similar a la de la poblacin control, se ha descrito algn caso en el que la erradicacin del microorganismo se ha seguido de una desaparicin de las lesiones, por lo que algunos autores han aconsejado tratamiento erradicador cuando se demuestre su presencia.

Gastritis eosinoflica Este tipo de gastritis se refiere a la afectacin gstrica en el seno de un proceso ms general denominado gastroenteritis eosinoflica. En dicho proceso con frecuencia se afecta el estmago, especialmente la regin antral. La clnica debida a la afectacin gstrica incluye aquellas manifestacines relacionadas con el enlentecimiento del vaciamiento gstrico (como saciedad precoz, nuseas y vmitos) o las manifestaciones de la anemia secundaria a las prdidas crnicas (debidas a las ulceraciones de la mucosa gstrica). Diagnstico La eosinofilia en sangre perifrica, caracterstica de la gastroenteritis eosinoflica, constituye un importante signo diagnstico. En la radiologa baritada se puede observar un engrosamiento de los pliegues gstricos, as como defectos nodulares de replecin, que aconsejar la prctica de una endoscopia. La ecoendoscopia nos dar informacin sobre el grado de infiltracin de la pared gstrica. Las biopsias obtenidas por va endoscpica pueden demostrar un marcado infiltrado eosinoflico. Ante un paciente con eosinofilia, dolor abdominal y gastritis eosinoflica es obligado plantearse el diagnstico diferencial con una infeccin parasitaria, especialmente por nematodos; de este modo, antes de pautar tratamiento con esteroides debern examinarse las heces en busca de parsitos. Por ltimo, conviene recordar que la gastritis eosinoflica es, con frecuencia, la localizacin gstrica de una enfermedad con inflitrados esosinoflicos que afectan al intestino delgado y al colon, por lo que la exploracin radiolgica y/o endoscpica de estas localizaciones puede aportarnos informacin importante. Tratamiento En la gastroenteritis eosinoflica se han empleado corticosteroides para controlar los sntomas. Por ltimo, algunos pacientes requerirn tratamiento quirrgico por presentar una obstruccin pilrica persistente y refractaria al tratamiento mdico.

Referencias bibliogrficas 1. Correa P. Gastritis crnica. En: Vilardell F, J Rods, JR Malagelada, JM Pajares, A Prez Mota, E Moreno Gonzlez, J Puig la Calle, eds. Enfermedades Digestivas, tomo I. Madrid: Grupo Aula Mdica S.A., 1998: 676-688. 2. Dixon MF, Genta RM, Yardley HH, Correa P and the Participants in the International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. Am J Surg Pathol 1996; 20: 1.161-1.181. 3. Gisbert JP, Calvet X, Gomolln F, Sinz R y Grupo de la Conferencia Espaola de Consenso sobre Helicobacter pylori. Tratamiento erradicador de Helicobacter pylori. Recomendaciones de la Conferencia Espaola de Consenso. Med Clin (Barc) 2000; 114: 185-195. 4. 4. Gomolln Garca F. Gastritis. Medicine 1996; 7: 89-95. 5. Madsen LG, Taskiran M, Madsen JL, Bytzer P. Mntrier's disease and Helicobacter pylori. Normalization of gastrointestinal protein loss after eradication therapy. Dig Dis Sci 1999; 44: 2.307-2.312.

3.0 DIARREA CRNICA.

Definicin La diarrea es un desorden intestinal caracterizado por evacuaciones blandas o lquidas, frecuentemente acompaadas de molestias abdominales y/o urgencia defecatoria. La duracin de la diarrea debe ser mayor de tres semanas para que sea considerada crnica (1). En las definiciones originales se requera de una frecuencia mayor de tres evacuaciones por da y de un peso fecal superior a 200 g en 24 horas, sin embargo la mayora de los pacientes con diarrea, aquejan una disminucin en la consistencia fecal como el sntoma predominante y muchos de ellos pueden presentar dos o incluso una sola deposicin diaria. Por otro lado, algunos individuos sanos producen heces con un peso superior a los 200 gramos por da sin manifestar diarrea (1). Existe un grupo de pacientes con diarrea infecciosa aguda que puede prolongarse hasta por 6 semanas, conformando un sndrome conocido como diarrea infecciosa persistente o prolongada. Algunos de los agentes implicados en esta enfermedad son la giardia, la E coli enteroadherente y el estrongyloides (2). Epidemiologa La prevalencia exacta de la diarrea crnica es desconocida. De acuerdo con estadsticas de la OMS, la prevalencia en nios a nivel mundial es de 3 a 5% (3).

En adultos, los datos son menos confiables. La amplia variabilidad de criterios en la definicin y el subregistro de los servicios de salud en los diferentes pases, especialmente en adultos, hace imposible estimar la prevalencia e incidencia de esta enfermedad. Basndose en la frecuencia aumentada de las defecaciones como criterio diagnstico (el criterio ms ampliamente usado), la prevalencia de diarrea crnica en los Estados Unidos es aproximadamente 5% (4-6). Las condiciones socioeconmicas y el nivel de los servicios sanitarios son factores que determinan la frecuencia de los casos de la enfermedad. En pases desarrollados las enfermedades que ms se asocian a diarrea crnica son el sndrome de intestino irritable, la enfermedad inflamatoria intestinal, las infecciones crnicas y la diarrea secretoria idioptica (7-9). En los pases en vas de desarrollo, las infecciones crnicas parasitarias, bacterianas y micobacterianas son las causas ms comunes. Tambin son frecuentes en estas zonas los trastornos funcionales digestivos y las enfermedades malabsortivas de diferente etiologa (10-12).

Clasificacin de la diarrea Desde el punto de vista fisiopatolgico la diarrea se clasifica en tres grandes categoras, osmtica, secretora e inflamatoria (1,2). Sin embargo, esta clasificacin no tiene utilidad en la orientacin del diagnstico ya que no toma en cuenta la presentacin clnica ni las caractersticas de las evacuaciones que son claves fundamentales para direccionar el estudio. Como contraparte a esta clasificacin, existe la clasificacin clnica, la cual toma los aspectos semiolgicos ms relevantes y con base en ellos clasifica la enfermedad en tres grupos: diarrea acuosa, esteatorrea (malabsorcin) y diarrea inflamatoria. En la mayora de los casos las enfermedades diarricas comparten mecanismos fisiopatolgicos distintos. La diarrea acuosa, por ejemplo, puede ser debida a una secrecin intestinal inadecuada (diarrea secretora) o a la ingestin de solutos no absorbibles (diarrea osmtica). Los sndromes de malabsorcin pueden tener un componte de secrecin intestinal inapropiado como es el caso de secrecin colnica inducida por cidos grasos, o un componente inflamatorio, como sucede en la enfermedad celiaca. Finalmente, las diarreas inflamatorias comparten trastornos tanto de secrecin como de malabsorcin en su fisiopatologa (1,2). Este artculo propone un esquema de diagstico fundamentado en la clasificacin clnica. Evaluacin de la enfermedad diarreica crnica La diarrea crnica puede ser originada por mltiples enfermedades y su estudio diagnstico representa usualmente un gran reto para el mdico debido a la amplia gama de posibilidades etiolgicas y al enorme arsenal de pruebas diagnsticas disponibles, muchas de ellas costosas y con utilidad clnica incierta. El objetivo principal que el mdico debe trazarse al iniciar el estudio clnico de un paciente con diarrea crnica es llegar al diagnstico de la manera ms rpida y barata posible. A pesar de la gran complejidad de este sndrome, en la mayora de los casos es posible alcanzar el diagnstico a travs de la historia clnica, el examen fsico, algunas pruebas de laboratorio bsicas y examenes endoscpicos y radiolgicos especficos.

La elaboracin detallada y completa de la historia clnica es el paso ms importante de todos. Con un interrogatorio sistemtico se pueden delimitar de una manera rpida las numerosas posibilidades diagnsticas a unas cuantas. El interrogatorio debe dirigirse hacia los siguientes aspectos: las caractersticas de la diarrea, la forma de inicio (sbito o progresivo), el patrn defecatorio (continuo o intermitente), el aspecto de las heces (grasosas, acuosas, sanguinolentas, etc), la presentacin nocturna y la presencia de incontinencia fecal. Los factores epidemiolgicos de riesgo como viajes a zonas rurales con malas condiciones de higiene y consumo de agua potencialmente contaminada. El dolor abdominal es un sntoma importante, es frecuente en enfermedad inflamatoria intestinal, sndrome de intestino irritable e isquemia intestinal y es raro en diarrea osmtica o secretora. La prdida de peso cuando es marcada orienta a pensar en malabsorcin generalizada, cncer o isquemia mesentrica. El consumo de laxantes y otros medicamentos es una causa muy frecuente de diarrea crnica y debe ser considerado e interrogado con insistencia en todos los casos. Los antecedentes de radioterapia o cirugas abdominales son causas iatrognicas de diarrea crnica que deben ser investigadas en la historia clnica. Finalmente, debe realizarse una revisin por sistemas dirigida hacia la bsqueda de enfermedades crnicas como diabetes, hipotiroidismo, alcoholismo, drogadiccin, sndromes paraneoplsicos, sndrome de inmunodeficiencia adquirida, enfermedades colgeno-vasculares y otros trastronos inmunes. En la Tabla 1 se presentan algunos de aspectos claves de la historia clnica que orientan el diagnstico (13). En la Figura 1 se presenta una propuesta de acercamiento diagnstico bsico para enfocar el diagnstico inicial de un paciente con diarrea crnica. Cerca de 25% de los casos la diarrea crnica son de muy dificil diagnstico y puede ser necesario hospitalizar al paciente y realizar pruebas ms especializadas y extensas (2,13).

Diarrea por malabsorcin (Esteatorrea) Slo la malabsorcin de grasa y carbohidratos tiene importancia en la prctica clnica. La malabsorcin generalizada se manifiesta como esteatorrea y se denomina sndrome de malabsorcin. Tabla 1. Aspectos importantes del interrogatorio en la orientacin diagnstica de la diarrea crnica. Inicio Abrupto: Infecciones, diarrea scretoria idioptica Gradual: Diversas causas Historia familiar Defectos absortivos congntitos, EII, enfermedad celica, neoplasia endocrina mltiple Historia dietaria Alimentoslibres de azcar: ingestin de sorbitol, manitol. Consumo de leche cruda: diarrea de Brinerd Exposicin a aguas contaminadas: Infeccin crnica bacteriana (ej Aeromonas), giardiasis, cryptosporidosis, diarrea de Brinerd Historia de viajes Diarrea infecciosa, diarrea secretoria crnica idioptica

Prdida de peso Malabsorcin, insuficiencia pancretica exocrina, neoplasia Intervenciones teraputicas Efectos secundarios de medicamentos; enteritis post radioterapia; estados postquirrgicos; colitis pseudomembranosa inducida por antibiticos Pacientes que buscan ganancia secundaria Consumo subrepticio de laxantes Sntomas de enfermedad sistmica Hipotiroidismo, diabetes, vasculitis, tumores, enfermedad de Whipple, EII, tuberculosis, mastocitosis Abuso de drogas IV, promiscuidad sexual Enfermedades relacionadas con HIV-SIDA Marcadores clnicos de defectos inmunes HIV-SIDA, deficiencias de inmunoglobulinas Dolor abdominal Insuficiencia vascular mesentrica, obstruccin, SII Flatos excesivos Malabsorcin de carbohidratos Caractersticas de las heces Sanguinolentas: cncer, EII Grasosas, lientricas: malabsorcin, maldigestin Color plido: enfermedad celaca, ausencia de bilis Diarrea nocturna: etiologa orgnica, aleja la posibilidad de diarrea funconal.

Historia clnica + Examen Fsico + Exmenes de rutina: CH, VSG, elctrolitos, Protenas, PFH, PT, Ca, y P, Coproanlisis: parsitos, grasa, leucocitos Rectosigmoidoscopia + biopsia, segn el caso

Categorizar

Diarrea Elusiva-Severa

Diarrea Acuosa

Mal absorcin Generalizada

Diarrea Inflamatoria

Figura 1. Acercamiento diagnstico en diarrea crnica. Tabla 2. Malabsorcin, correlacin entre las alteraciones fisiopatolgicas y las manifestaciones clnicas.

Malabsorcin de grasas, carbohidratos y protenas Secrecin luminar anorexia. Inflam. Mucosa Fermentacin bacteriana de carbohidratos y protenas Mal absorcin grasa Pancreatitis crnica Dolor Distensin e inflamacin intestinal Deficiencia de hierro, pirodoxina, vitaminas K y B12 Desnutricin proteico-calrica Deficiencia de vitamina D y calcio Deficiencia de Fe, B12, folato Vitamina K Vitamina A Queilosos, Zinc, AG esenciales Niacina Protenas

Diarrea y prdida de peso Flatulencia distencin abdominal. Heces ftidas Heces Dolor abdominal

Anemia Ditesis hemorrgica

Dolor seo Osteopenia

Queilosos, glositis, purpura, hiperqueratosis, folicular, Acrodermatitis, Dermatitis pigmentada, Edema/Ascitis

Infertilidad Malabsorcin: calcio, vitamina D, protenas y magnesio Este sndrome tiene un espectro clnico muy amplio, en grados leves puede ser totalmente asintomtico y en Hiperparatiroidismo,secundario formas avanzadas se manifiesta con mltiples sntomas y signos que varan de acuerdo con la severidad y duracin del trastorno y a la deficiencia de nutrientes especficos. Clsicamente, la mal absorcin se caracteriza por prdida de peso, distensin abdominal, meteorismo, heces grasosas y ftidas y manifestaciones propias de dficit de vitaminas y nutrientes esenciales (14). En Tabla 2 se describen los principales sntomas signos tpicos de la mal absorcin y su correlacin con el trastorno fisiopatolgico que los A Deficiencia de Vitaminaorigina (14). Xeroftalmia El defecto de vitamina B tiamina Neuropata digestin), Deficienciaen la absorcinypuede localizarse en tres niveles: en la luz intestinal (mal periferica en la mucosa, o por fuera del intestino (pos mucoso). En otros casos el defecto es mixto, debido a una combinacin de los tres anteriores (1,2,13). La mal absorcin de causa luminal puede ser originada por disminucin de la carga de cidos biliares en la luz intestinal, como sucede en la cirrosis heptica y la insuficiencia pancretica exocrina. De hecho, 25 a 100% de los cirrticos tiene esteatorrea moderada, sin embargo sta no tiene repercusin clnica en la mayora de ellos (15,16). La insuficiencia pancretica exocrina, a diferencia de la anterior, es una causa muy frecuente de mal absorcin de origen luminal o mal digestin. Para que la insuficiencia pancretica produzca un sndrome de mal absorcin es necesario que exista una prdida de 90% o ms en la funcin de esta glndula (17). La mal absorcin por enfermedad mucosa tiene diversas causas. Es originada por mltiples enfermedades que comprometen directa o indirectamente la mucosa intestinal afectando su funcin o disminuyendo la extensin de la superficie de absorcin. Se describen a continuacin las causas ms importantes de mal absorcin de origen mucuoso: Drogas: colchicina, colestiramina y AINES que inducen dao epitelial. Infecciones intestinales: protozoarios Giardia Lamblia, criprosporidium e Isospora) y helmintos (Strongyloides)

 Enteropatas autoinmunes: yeyunitis idioptica no granulomatosa Enfermedades del sistema inmune: mastocitosis sistmica, gastroenteritis eosinoflica Sprue celaco: enfermedad clsica que describe el sndromde de malabsorcin Dermatits herpetiforme Enfermedad de Whipple Abetalipoproteniemia La mal absorcin de causa postmucosa la constituye esencialmente la linfangiectasia intestinal, en la cual existe una obstruccin linftica que impide el transporte de nutrientes, especficamente grasas y aminocidos, que son transportados por esta va. Esta enfermedad puede ser congnita o adquirida, debido a trauma o tumores que lesionan el drenaje linftico intestinal (18,19) . Dentro de las causas mixtas de esteatorrea tenemos el sobre crecimiento bacteriano (SCB), en donde una poblacin anormalmente alta de colonias bacterianas intraluminales producen des conjugacin de las sales biliares con pobre formacin de micelios, mal absorcin de grasas, inflamacin epitelial, trastorno secretorio y alteracin de la motilidad (20,21). Otras causas de esteatorrea mixta son el sndrome de intestino corto en donde hay una disminucin de la superficie absortiva (22,23), y algunas enfermedades metablicas como la tirotoxicosis, la insuficiencia adrenal y la desnutricin proteico-calrica (24-26). Una clave clnica importante es que cuando la mal absorcin es de causa mucosa, el paciente presenta ms sntomas de compromiso general como anorexia, letargia y malestar, las heces flotan en el agua debido a la presencia de gas y grasa, las protenas sricas son bajas debido a prdida de las mismas desde la pared intestinal (enteropata perdedora de protenas) y suele haber anemia por deficiencia de folato y hierro (27). Cuando la mal absorcin es de origen luminal, como sucede en la enfermedad pancretica crnica, se presentan crisis de dolor abdominal por pancreatitis, hay una mayor cantidad de grasa observada en las heces y los pacientes no presentan sntomas de gas debido a que la amilasa salival y gstrica compensan parcialmente la digestin y posterior absorcin de los carbohidratos (28). Exmenes de diagnstico para diarrea mal absortiva Exmenes bsicos Estudios en sangre y materia fecal. Mediante la obtencin de unos pocos exmenes bsicos se pueden tamizar de manera rpida los pacientes con esteatorrea (1,2,13). Estos exmenes son: cuadro hemtico con volmenes eritrocitarios y velocidad de sedimentacin globular, PT, protenas diferenciadas, fosfatasa alcalina, calcio, fsforo, caroteno y colesterol. Estas pruebas se encuentran alteradas cuando hay mal absorcin de hierro, cido flico, vitamina B12, vitamina K y presencia de osteomalacia, una condicin muy frecuente en pacientes con esteatorrea. Siempre debe realizarse examen de materia fecal para estudio de parsitos y grasa cualitativa. El estudio cualitativo de grasa fecal mediante tincin de Sudan en una sola muestra, realizado adecuadamente, tiene una sensibilidad y especificidad de 90% (29-31). Cuando la esteatorrea es leve o hay baja ingesta de grasa durante el estudio, la prueba pierde sensibilidad. El examen debe realizarse en ptimas condiciones de estandarizacin algo que no es usual en la mayora de las instituciones de nuestros pases.

Exmenes radiolgicos La radiografa simple de abdomen puede detectar calcificaciones pancreticas en algunos pacientes con pancreatitis crnica. El estudio radiolgico del intestino delgado con bario permite evaluar anormalidades de la superficie mucosa y de la luz intestinal las cuales estn presentes en diversas enfermedades como son la enfermedad de Whipple, el linfoma intestinal, la enfermedad celaca y en general cualquier trastorno de mal absorcin intestinal (32). Ningn hallazgo radiolgico del intestino delgado suele ser patognomnico de alguna enfermedad. Un hallazgo frecuente en mal absorcin, pero inespecfico, es la segmentacin intraluminal del bario por precipitacin del mismo dentro del lquido intestinal. Otras anormalidades como estenosis, asas ciegas y fstulas que son causa frecuente de sobre crecimiento bacteriano, pueden detectarse mediante este examen (33,34).

Exmenes especficos Estudio cuantitativo de grasa en materia fecal. Constituye la prueba de oro para el diagnstico de mal absorcin. Sin embargo, pocos laboratorios la realizan de manera adecuada y pocos pacientes aceptan someterse a ella. Se requiere de una coleccin de materia fecal en un periodo de 48 a 72 horas (preferiblemente 72 h), con una ingesta de 100 g de grasa durante este tiempo. La materia fecal debe mantenerse bajo refrigeracin en todo momento durante la recoleccin (35). La presencia de una cantidad de grasa igual o mayor de 7 gr en 24 horas establece el diagnstico de esteatorrea (1,35). La grasa puede aparecer en alta cantidad en MF en diarreas secretorias de alto volumen (>800 g/24h), por arrastre, sin que tengan sndrome de mal absorcin, alcanzando valores hasta de 14 g (1,2). El porcentaje de grasa excretada en MF en 24 horas orienta tambin sobre la causa de la esteatorrea, una excrecin < 9,5% sugiere enfermedad mucosa y > 9,5%, enfermedad pancretica (1,36). Biopsia de intestino delgado. Una vez que la esteatorrea ha sido documentada claramente, la biopsia duodenal permite aclarar si la mal absorcin se debe a enfermedad mucosa o a mal digestin luminal. La histologa duodenal en la mayora de los casos es representativa de la enfermedad mucosa del resto del intestino delgado y por ello las biopsias intestinales distales con la tcnica de cpsula guiada por radiologa rara vez son necesarias en adultos (37). En algunas pocas enfermedades la biopsia duodenal permite establecer con certeza el diagnstico, como sucede en la enfermedad de Whipple y la infeccin por Mycobacterium Avium Intracelulare (MAIC), entre otras. En la mayora de los casos, sin embargo, la biopsia detecta anormalidades histolgicas inespecficas como atrofia vello citara, hiperplasia crptica e infiltrado inflamatorio crnico de la lmina propia. En la Tabla 3 se describen las diferentes entidades clnicas en donde tiene aplicacin la biopsia duodenal. Pruebas serolgicas para enfermedad celaca. Existen varios ensayos serolgicos que evalan la presencia de anticuerpos contra el gluten, la protena de la harina de trigo. Los anticuerpos antigliadina IgG e IgA tienen una sensibilidad y especificidad de 50% y 90% respectivamente (38).
Tabla 3. Utilidad diagnstica de la biopsia duodenal. Diagnstico histolgico - Enfermedad de Wipple - MAIC

- Abetalipoproteinemia - Agamaglobulinemia Histologa anormal pero no hace el diagnstico - Sprue tropical - Sprue celaco - Sobrecrecimiento bacteriano - Deficiencia severa y prolongada de cido flico y B12 La histologa puede ser normal en duodeno - Linfoma - Linfagiectasia - GE eosinoflica - Mastocitosis sistmica - Amiloidosis - Enfermedad de Crohn - Parsitos Trier JS. N Engl J Med; 1981; 285

Debido a la gran cantidad de falsos positivos por su baja sensibilidad, estas pruebas han entrado en desuso y han sido reemplazadas por otras con mayor rendimiento desarrolladas recientemente, los anticuerpos antitransglutaminasa y anti-endomisium. Estas ltimas alcanzan una sensibilidad y especificidad de 90% y 100% respectivamente en estudios bien conducidos (39,40). Cuando la biopsia duodenal reporta cambios inflamatorios inespecficos con o sin atrofia vello citara y una de estas pruebas es positiva, se impone el diagnstico de sprue celaco. Especialmente si el paciente presenta diarrea malabsortiva y otros sntomas como anemia micro citica, esteatorrea, ataxia, y osteopenia (41). La introduccin de estas pruebas altamente especficas para enfermedad celaca ha revolucionado el concepto de que el sprue celaco es una enfermedad rara, mientras estudios anteriores informaban una prevalencia de 1:10.000 varios estudios recientes de tamizaje indican que la prevalencia puede ser hasta de 1:200 cuando se utilizan estas pruebas. D-xylosa. Es una prueba de absorcin mucosa en la cual se suministra xylosa, una pentosa que se absorbe en su totalidad en el intestino delgado por mecanismos pasivos. La molcula es metabolizada en el hgado y excretada por la orina en donde debe recuperarse 25% de la dosis en individuos normales (1,2). La prueba tiene poca utilidad en la actualidad debido a su baja sensibilidad en enfermedad mucosa leve, en pacientes ancianos, en disfuncin renal y en ascitis. Por otro lado, la biopsia duodenal ha superado ampliamente la utilidad diagnstica de esta prueba en poblacin adulta (13). Pruebas de funcin pancretica. Existen diferentes pruebas de funcin pancretica, la gran mayora de ellas no tienen un uso amplio en la prctica diaria debido a que su rendimiento diagnstico y su disponibilidad son limitados. Las pruebas ms conocidas son la bentiromida, las pruebas de estimulacin pancretica y el test de Schilling. La bentiromida es un pptido unido al cido para-aminobenzico (PABA) el cual al ser administrado por va oral en una dosis de 500 a 1000 mg es hidrolizado por las enzimas pancreticas presentes en el duodeno. Posteriormente, el PABA es absorbido y excretado en la orina. Una recoleccin de PABA urinario inferior a 85 mg al cabo de 6 horas se considera un resultado positivo que indica insuficiencia pancretica. La sensibilidad y especificidad publicadas de este examen son 80 y 95% respectivamente (42). Esta prueba tiene varias limitaciones, solo sirve en enfermedad pancretica severa y puede dar falsos positivos en enfermedad mucosa, heptica o renal (13). Las pruebas de estimulacin pancretica usan una sonda duodenal, guiada por fluoroscopia, para medir la secrecin de bicarbonato y enzimas pancreticas, previa estimulacin del pncreas con secretina / colecistoquinina IV o comida ingerida.

Estas pruebas son invasivas, tienen mucha variabilidad y fuentes de error y su estandarizacin es difcil (43). Por estas razones, las pruebas de estimulacin pancreticas no han sido acogidas de manera amplia para la investigacin rutinaria de diarrea crnica y solo se recomienda usarlas en protocolos de investigacin (2). El test de Schilling para funcin pancretica se fundamenta en el hecho de que las enzimas pancreticas son necesarias para degradar la protena R, una molcula producida por la saliva y el estmago que se requiere para la unin y posterior absorcin del complejo coba lamina (marcada con un istopo de carbono)-factor intrnseco. De esta forma la excrecin renal del radioistopo ser proporcional a la actividad enzimtica del pncreas. La prueba no es especfica de disfuncin pancretica y su sensibilidad se ve alterada cuando hay sobre crecimiento bacteriano, anemia perniciosa y enfermedad o reseccin ileal. Como en las dos anteriores, el test de Schilling, tampoco tiene aplicacin clnica prctica. Se han diseado otras pruebas para evaluar la funcin pancretica que tampoco han logrado un lugar dentro del estudio rutinario de la diarrea crnica. La medicin de la concentracin fecal de enzimas pancreticas ha reportado segn algunos estudios, una sensibilidad y especificidad de 80 y 95% respectivamente, pero tiene limitaciones para preservar de la actividad enzimtica y sus resultados no son reproducibles (44). La prueba de aliento con 14C-triolena, una molcula marcada con radioistopos que es degradada por la actividad enzimtica del pncreas, evala la funcin pancretica a travs de la medicin en el aire exhalado de dixido de carbono marcado (45). Pruebas para sobre crecimiento bacteriano. La prueba de oro para este diagnstico es el cultivo del aspirado del lquido luminal. Un resultado de ms de 106 microorganismos/ml en condiciones de crecimiento aerbico y anaerbico adecuadas se considera criterio de cultivo positivo. La importancia clnica de un cultivo positivo es difcil de conocer debido a que muchos pacientes sanos tienen valores de colonias > 106. La tcnica de recoleccin de la muestra no ha sido estandarizada adecuadamente y la contaminacin bacteriana con flora oro farngea es muy difcil de excluir (1,2,13). Existen diferentes pruebas de aliento para diagnosticar SCB, la ms comn es el test de hidrgeno. En esta prueba se mide el hidrgeno exhalado a intervalos de 15 a 30 minutos durante 2 a 4 horas despus de administrar una carga de 50-100 g de glucosa en agua por boca. El hidrgeno del aliento solo es producido por la fermentacin bacteriana de los azcares en su paso por el tracto digestivo. Una elevacin de hidrgeno de 12 -20 ppm se considera positivo para SCB. La sensibilidad y especificidad de la prueba varan mucho entre las diferentes publicaciones, de 62% a 93% y de 78% a 100%, respectivamente (46,47). Otras pruebas de aliento para SCB usan substratos marcados con istopos radioactivos, 14C-Dxylosa y la Colil-14C-glicina. Estas pruebas no estn disponibles ni son aceptadas en la mayora de los centros de Estados Unidos. Esto se debe a que los resultados alentadores iniciales de sensibilidad y especificidad no lograron ser reproducidos en estudios posteriores (13).
FIGURA 2 ENFOQUE DX.DE LA DIARREA MALABSORTIVA
M. mucosa M. intraluminal Malabsorci n M. mixta M. postmucosa

Sprue celaco

Insuficiencia pancretica Historia de alcoholismo

Sobrec bacteriano RX, ID,Test de aliento

Sprue tropical E. Whipple Pruebas con enzimas Pancreticas Sd. intestino corto Protenas y linfocitos Historia de QX.,

Linfangiectasia intestinal Adquirida o congnita

Biopsia intestinal Serologa para EC Test con antibiticos

Debido a la poca disponibilidad y confiabilidad de las pruebas de SCB, es razonable realizar un ensayo teraputico con antibiticos como prueba diagnstica cuando la historia clnica y los factores de riesgo sugieran este diagnstico. En la Figura 2 se presenta el esquema general de estudio de la diarrea malabsortiva.

Diarrea acuosa Un paciente tpico con diarrea acuosa presenta numerosas deposiciones diarias, con alto volumen, nocturnas, incontinentes y frecuentemente asociadas a hipokalemia y otros trastornos hidroelectrolticos (1,2). Sin embargo, la mayora de los pacientes no presentan todos estos rasgos y ameritan una investigacin clnica minuciosa para poder categorizarla como diarrea acuosa. Las principales causas son las siguientes: Sndrome de intestino irritable (SII) Ingestin de solutos inabsorbibles: anticidos, suplementos nutricionales, laxantes con fosfato o sulfato de Na. Mal absorcin de carbohidratos, especialmente lactosa Ciruga previa: Reseccin ileal, gastrectoma, vagotoma, colecistectoma Adenoma velloso Diabetes Alcoholismo o diarrea inducida por alcohol Tumores neuroendocrinos: (Sd. carcinoide, gastrinoma, vipoma, ca medular de tiroides, glucagonoma). Mastocitosis sistmica Diarrea autoinducida por consumo oculto de laxantes Diarrea idioptica crnica o sndrome de pseudoclera pancretico Colitis microscpicas: colitis linfoctica/colgena La historia clnica detallada es fundamental, debe indagarse acerca del consumo de medicamentos, laxantes, carbohidratos o compuestos que contengan otros solutos no absorbibles. La historia de gastrectoma o de diabetes mellitus limitan de una manera rpida y fcil las posibilidades diagnsticas. Cuando las pruebas bsicas de estudio excluyen enfermedad orgnica hay que pensar en diarrea funcional o SII, el cual es una causa frecuente de este tipo de diarrea. El diagnstico de SII se fundamenta en los criterios de Roma y la exclusin de

enfermedad orgnica. Estos pacientes generalmente presentan diarreas frecuentes con volmenes bajos que se mejoran con el ayuno. El alcoholismo puede ser difcil de diagnosticar en el interrogatorio inicial debido a que muchos pacientes niegan este hbito o a que muchos mdicos ignoran la importancia del mismo. El consumo frecuente de licor produce diarrea acuosa por varios mecanismos, acelera el trnsito intestinal, lesiona el epitelio, produce deficiencia de disacaridasas, disfuncin biliar, insuficiencia pancretica y desnutricin. La abstinencia y la recuperacin nutricional mejoran rpidamente la diarrea. La prdida de peso no es un componente usual en la mayora de las diarreas acuosas, excepto cuando estas son originadas por tumores neuroendocrinos u otros tipos de cnceres, los cuales afortunadamente no son frecuentes. De una manera rpida podemos dividir las diarreas acuosas en aquellas de alto volumen que no responden al ayuno y aquellas que con el ayuno desaparecen o disminuyen (1,2). En el primer caso el diagnstico se orienta hacia los tumores endocrinos, tumores no endocrinos, abuso oculto de laxantes y los sndromes de diarrea crnica idioptica o pseudoclera pancretico. Las diarreas acuosas que responden al ayuno orientan a pensar en diarreas funcionales, osmticas (mal absorcin de carbohidratos, consumo de laxantes y solutos inabsorbibles), mal absorcin de cidos biliares y cirugas gastrointestinales.

El examen fsico puede ser normal, pero en algunos casos los hallazgos fsicos indican la direccin que debe seguir el estudio. En los pacientes con cncer medular de tiroides puede encontrarse bocio; en tumores neuroendocrinos, flushing y en mastocitosis sistmica, dermografismo. De otra parte la historia de ditesis ulcerosa pptica en un paciente con diarrea debe orientar a pensar en gastrinomas o mastocitosis sistmica. Pruebas diagnsticas para diarrea acuosa Colonoscopia total til en el estudio de diarreas de difcil diagnstico, permite una evaluacin estructural de colon y recto y adems mediante la obtencin de biopsias, se pueden diagnosticar enfermedades especficas como el adenoma velloso, la colitis colgena / linfoctica, la colitis eosinoflica, la mastocitosis con compromiso colnico y la melanosis coli por abuso de laxantes. PH de materia fecal La mal absorcin de carbohidratos es una causa frecuente de diarrea acuosa. Cuando el pH fecal es menor de 5.3 es indicativo de mal absorcin de carbohidratos y cuando es mayor de 5.6 indica mal absorcin generalizada (48,49).

Test de laxantes

La fenolftaleina es un componente usado en muchos laxantes estimulantes. Cuando est presente en la materia fecal reacciona con NaOH o KOH produciendo un color prpura rosado que es diagnstico del consumo de este medicamento (50). Otros compuestos como la antraquinona, el loe, la cscara sagrada, el aceite de castor y el bisacodil pueden requerir pruebas ms especializadas. En ocasiones, es necesario hacer una bsqueda en los objetos personales del (la) paciente para diagnosticar el consumo oculto de laxantes. Este trastorno es tan frecuente que algunos protocolos proponen iniciar el estudio de laxantes antes de realizar investigaciones ms extensas. Debe sospecharse siempre, especialmente en pacientes con sntomas somticos mltiples y trastornos de personalidad que se asocian a bsqueda de ganancia secundaria. Est descrito sobre todo en mujeres jvenes, con diarrea acuosa abundante y trastornos alimentarios como anorexia o bulimia (51,52).

Diarrea acuosa NO
Respuesta al ayuno S i Substancia ingerida Gap. Osm, dieta, Drogas Acidos biliares: resec ileal, colecistect Ciruga previa Diarrea funcional. SII Diarrea elusivasevera

Solutos no absorbibles Mg, aniones de Na (gap) Malabsorcin de CHO Def. de Alergia alimentaria

Vagotoma gastrectoma

Figura 3. Enfoque diagnstico de la diarrea crnica.

Pruebas de aliento Son pruebas fisiolficas que miden la exhalacin de hidrgeno o de carbono marcado con un istopo radioactivo, consumidos previamente en un substrato determinado. El test de hidrgeno consiste en suministrar un carbohidrato especfico, lactosa, lactulosa, fructosa o glucosa, el cual en caso de no ser absorbido en el

intestino delgado es metabolizado por las bacterias colnicas. El hidrgeno resultante de este proceso es transportado por el torrente circulatorio y eliminado a travs de los pulmones. Un incremento de ms de 20 PPM de H2 en el aire espirado en las 3 a 6 horas siguientes, es conclusivo de malabsorcin del carbohidrato que se consumi, generalmente lactosa (53,54). Hay que tener presente que 10% de la poblacin normal tiene flora bacteriana incapaz de producir hidrgeno (55). Otras pruebas utilizadas son la 14C-tirolena para la malabsorcin de grasas y la Colil-14C-glicina para sobrecrecimiento bacteriano que fue mencionada anteriormente. Estas ltimas tienen una utilidad limitada ya que pueden ser positivas en pacientes sanos y falsamente negativas en malabsorcin leves. Test de tolerancia a la lactosa Esta prueba ha sido desplazada por las pruebas de aliento con hidrgeno (Lactosa-H) debido a su baja sensibilidad. Consiste en medir la glucosa plasmtica 1 y 2 horas despus de suministrar una carga oral de 50g de lactosa, es positiva si hay una elevacinde la glicemia de 20 mg. Niveles de hormonas en sangre y orina Se pueden realizar mediciones de pptidos selectivos que son producidos por diferentes tumores neuroendocrinos, los cuales son causa de diarrea secretoria severa, el cido 5HIAA para el Sd carcinoide, la gastrina para el gastrinoma, el VIP para el vipoma, la calcitonina para el Ca medular de tiroides, el glucagn para el glucagonoma, la somatostatina para el somatostatinoma y la histidina para la mastocitosis sistmica. Debido a que la diarrea crnica causada por estos tumores es muy rara, el estudio de estos pptidos debe realizarse solo cuando exista una alta probabildad clnica o los estudios radiolgicos sugieran la presencia de alguno de ellos (13). En la Figura 3 se resumen los aspectos generales del estudio diagnstico de la diarrea acuosa. Diarrea inflamatoria La diarrea inflamatoria se caracteriza por presentar manifestaciones propias de inflamacin de la mucosa intestinal y prdida de protenas. Sntomas como fiebre, dolor abdominal, prdida de peso y malestar general son comunes. La enfermedad que mejor representa a este grupo es la enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn). Frecuentemente, hay prdida de protenas debido a la disfuncin e inflamacin de la mucosa intestinal (enteropata perdedora de protenas) y esto lleva a los pacientes a presentar edema perifrico ascitis y anasarca. La enfermedad puede ser limitada y escasa como en las proctitis, o muy severa, con hemorragia y dilatacin txica del colon como sucede en la colitis ulcerativa fulminante. Hay diversos sntomas y signos que varan dependiendo del compromiso de otros rganos y sistemas. En la enfermedad inflamatoria intestinal, por ejemplo, es frecuente encontrar aftas orales, uveitis, artropata, dermatitis, eritema nodoso, pioderma gangrenoso y prpura entre otros. Las siguientes son algunas de las causas de diarrea crnica de tipo inflamatorio: Enfermedad inflamatoria intestinal (Colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn) Gastroenteritis eosinoflica Alergias alimentarias (leche y protena de soya, comida de mar, huevos, nueces)

 Colitis microscpicas (colitis colgena y colitis linfoctica) Enterocolitis crnica por radioterapia Infecciones crnicas: TBC, histoplasmosis Enfermedad vascular mesentrica Pruebas diagnsticas para el estudio de diarrea inflamatoria Estudios en sangre Como en cualquier otra condicin inflamatoria, estos pacientes presentan habitualmente leucocitosis, eosinofilia y sedimentacin globular elevada. La hipoalbuminemia es un hallazgo frecuente cuando hay enteropata perdedora de protenas. Una clave clnica importante es que siempre que encontremos en un paciente protenas bajas en sangre, anasarca y ausencia de sndrome nefrtico, hay que pensar en enteropata perdedora de protenas (2,13).

Estudio de leucocitos en materia fecal La presencia de leucocitos y sangre en el estudio coproscpico es indicativo de inflamacin intestinal. Los resultados de esta prueba dependen mucho de la experiencia y habilidad del observador. La bsqueda de leucocitos de realizarse con azul de metileno y no con tincin de gram (56). Recientemente se ha desarrollado una prueba de aglutinacin con ltex para detectar lactoferrina, un constituyente molecular de los neutrfilos. Pero esta prueba ha sido usada en diarrea infecciosa aguda y no ha sido validada an en pacientes con diarrea crnica (57,58). Exmenes endoscpicos La endoscopia superior con biopsia duodenal es de utilidad cuando se sospecha gastroentereitis eosinoflica. La colonoscopia total establece el diagnstico de diferentes enfermedades inflamatorias del colon e leon terminal como la colitis ulcerativa, la enfermedad de Crohn, las colitis microscpicas y diversas colitis infecciosas. Exmenes radiolgicos El trnsito intestinal con bario permite la valoracin del intestino delgado en su totalidad, el cual no es evaluable por los mtodos endoscpicos convencionales. Algunas enfermedades como la enfermedad de Crohn, el linfoma intestinal y la enfermedad de Whipple pueden producir diarrea inflamatoria y limitar su compromiso al intestino delgado. Si la tcnica es adecuada y realizada por un radilogo y no por personal tcnico, puede tener la misma eficiencia diagnstica suministrando el bario por va oral que a travs de la sonda de enteroclisis (59,60). Cultivos fecales

El coprocultivo no es un estudio rutinario en pacientes inmunocompetentes con diarrea crnica ya que la infeccin bacteriana no es una causa frecuente de la misma. Sin embargo, al menos un coprocultivo puede ser un estudio razonable en pacientes con diarrea inflamatoria de causa no definida, especialmente para buscar Aeromonas o Pleisiomonas sp (61,62). la infeccin por estos grmenes debe sospecharse si existe el antecedente de consumo de aguas no tratadas o contaminadas (63,64). En pacientes inmunodeficientes y ocasionalmente en inmunocompetentes los grmenes causantes de diarrea aguda como Campilobacter o Salmonela pueden producir diarrea crnica (65,66). En esa poblacin de pacientes el coprocultivo debe ser parte inicial del estudio diagnstico. El estudio de protozoarios como la Giardia Lamblia tiene valores predictivos no establecidos, por eso resulta de mayor utilidad la deteccin fecal de antgenos especficos de Giardia por mtodo de la tcnica de ELISA (67).

Pruebas para enteropata perdedora de protenas (EPP) Tal como se mencion anteriormente, la sospecha de EPP de establecerse siempre que nos encontremos con un paciente que tiene hipoalbuminmia y edemas en ausencia de sndrome nefrtico. Se han diseado algunas pruebas especficas para evaluar esta prdida, la mayora disponible solo en pocos centros. La depuracin fecal de alfa1-antitripsina se calcula de una forma similar a la depuracin renal de inulina, mide la concentracin de esta protena tanto en plasma como en una muestra de materia fecal (68). Tambin han sido descritos otros mtodos para evaluar la EPP, como la excrecin fecal de albmina e IgG marcadas con yodo radioactivo y administradas parenteralmente (69). La aplicacin rutinaria de estos mtodos no esta disponible. En la Figura 4 se presenta el esquema de estudio de la diarrea inflamatoria.
DIARREA INFLAMATORIA DIARREA ACUOSA SANGUINOLENTA DIARREA SANGUINOLENTA

DIARREA SANGUINOLENTA

ENTEROPATIA PP ENFERMEDADES INFECCIOSAS INFLAMATORIAS INMUNES OBSTRUCCION LINFATICA POR CARCINOMA

COLITIS MICROSCOPICA COLITIS COLAGENA COLONOSCOPIA BIOPSIA

COLITIS ULCERATIVA MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES COLONOSCOPIA BIOPSIA

ALERGIA LECHE DE SOYA EN NIOS

ENTEROCOLITIS POR RADIACION HISTORIA ENDOSCOPIA

ENFERMEDAD DE CROHN IGUAL QUE COLITIS ULCERATIVA

Figura 4. Enfoque diagnstico de la diarrea inflamatoria.

Evaluacin de la diarrea crnica severa de difcil diagnstico En alrededor de 25% de los pacientes con diarrea crnica la historia clnica, el examen fsico y las pruebas diagnsticas usuales no logran establecer el diagnstico en una etapa inicial. Esto sucede generalmente con diarreas acuosas de alto volumen, diarreas malabsortivas no diagnosticadas o diarreas inflamatorias de etiologa no definida. En estos casos siempre es recomendable volver a revisar cuidadosamente todo el proceso desde el comienzo, reinterrogando al paciente, especialmente sobre factores de riesgo y condiciones epidemiolgicas relevantes que no hayan sido evaluadas al comienzo. Puede ser necesario incluso hospitalizar al paciente para estudiarlo de manera ms extensa. En condiciones ideales, el paciente debe recolectar materia fecal de 48 a 72 horas en forma ambulatoria tal como se explic anteriormente en el estudio de la esteatorrea. En esta muestra se deben medir el peso y volumen de todo el especimen recolectado y estudiar la grasa excretada, los electrolitos (Na, K, Cl, PO y Mg), la osmolalidad y la presencia de laxantes mediante pruebas especficas. La concentracin fecal de electrolitos se mide en el agua fecal despus de homogeneizar la totalidad del especimen y centrifugar una alicuota del mismo (13). Los electrolitos se miden fundamentalmente para calcular el gap osmtico del lquido fecal el cual sirve para valorar la contribucin que tienen los electrlitos y los no electrolitos en la retencin de agua en el lumen intestinal. En la diarrea osmtica los no electrolitos causan esta retencin. El gap osmtico se calcula mediante la siguiente frmula: 290 - 2([Na] + [K]). La suma del sdico y el potasio se multiplica por dos para incluir los aniones correspondientes de cada in. Para el clculo se usa la osmolalidad fecal en el recto distal, la cual corresponde a la osmolalidad plasmtica, 290 mOsm/kg, ya que a este nivel (recto distal) los equivalentes osmticos de los dos compartimentos se equilibran (70). El valor normal del gap osmtico es de 50 a 125 Osm/Kg H2O (71). Sus valores se encuentran aumentados (>125) en la diarrea osmtica pura, en donde los no electrolitos son el constituyente principal de la osmolalidad fecal, y disminuidos (<50) en las diarreas secretoras puras (Figuras 5, 6 y Tabla 4). Una vez realizada esta recoleccin el paciente se hospitaliza y se mantiene en ayuno durante las siguientes 48 horas. La hospitalizacin garantiza el ayuno estricto y el no consumo subrepticio de laxantes. Durante este periodo slo debe recibir soporte con lquidos parenterales y se debe recolectar toda la Tabla 4. Correlacin entre el tipo de diarrea, el ayuno, el sodio fecal y el GAP osmolar. Tipo de diarrea Respuesta al ayuno Na fecal (mM) Gap osmtico Secretoria No reduce el volumen >90 <50 Osmtica Desaparece la diarrea <60 >125 Inflamatorias Respuesta variable 60-90 50-125 mixta materia fecal. El comportamiento de la diarrea luego del ayuno tiene una importancia fundamental para la clasificacin diagnstica. La mayora de las diarreas en general tienen alguna variacin cuando el paciente es sometido al ayuno. En la estatorrea las defecaciones usualmente no son mayores de 700 g por da y con el ayuno el peso retorna al valor normal (< 200g). En la diarrea inflamatoria el peso diario es menor de 1000 g y la respuesta al ayuno es variable, puede disminuir o no. Las diarreas acuosas de tipo secretor puro, como las inducidas por tumores endocrinos son de volmenes altos, de 1 a 3 litros en 24 horas y no se reducen con el ayuno (Figura 7).

Figura 6. Gap osmolar y diarrea crnica.

Figura 5. Representacin osmolar en materia fecal.

Tabla 4. Correlacin entre el tipo de diarrea, el ayuno, el sodio fecal y el GAP osmolar. Tipo de diarrea Osmotico Secretoria Osmotica Inflamatorias Mixtas Respuesta al ayuno No reduce el volumen Desaparece la diarrea Respuesta variable Na fecal Mm >90 <60 60-90 GAP <50 >125 50-125

Diarrea elusiva o severa Coleccin de MF 48-72 hs con dieta y luego de ayuno

Volumen <500 ml Funcional GAP noirmal Diarrea Fact. Osmotica GAP alto 500 a 3000ml Inflamator ia GAP normal DIABETES Y ALCOHOLISM O
Figura 7. Diarrea elusiva o severa.

Volumen Respuesta al ayuno Si No NEOPLASI CA ENDOCRI NEOPLASMA NO ENDOCRINA 1000 ml GAP bajo

DIARREA CRONICA ID PSEUDOCOLERA PANCREATICO

4.0 TRASTORNOS FUNCIONALES DIGESTIVOS

Los mdicos de atencin primaria actuales hemos ido conociendo la existencia de los TFD a travs de los comentarios y vivencias de nuestros pacientes ms que por la experimentacin clnica. La necesidad de definir esta patologa desconocida representa uno de nuestros mayores retos y un cambio sustancial en nuestro modo de proceder, concentrados como estamos hasta ahora en la evaluacin de los datos cientficos con la evidencia comprobada1-2. Los TFD se encuentran entre los problemas clnicos ms difciles que afronta tanto el mdico de atencin primaria como el gastroenterlogo. Esto se debe a varias razones: Son muy frecuentes: constituyen cerca de la mitad de las consultas por causa digestiva en atencin primaria. Su etiologa es desconocida. Se trata de un grupo patolgico muy amplio y heterogneo, con alteraciones fisiopatolgicas diferentes y mal establecidas. El diagnstico se realiza por exclusin y en buena parte sometido a la subjetividad del observador. Es, por tanto, variable debido a la ausencia de marcadores especficos. El tratamiento no emprico debe ser individualizado y con frecuencia resulta insatisfactorio1-2. Como se desprende de su definicin, la sintomatologa que lleva al paciente con TFD a la consulta es muy variable3 (Tabla 1).

A continuacin trataremos de proporcionar una serie de datos que ayuden al mdico de atencin primaria a sospechar que se encuentra ante un cuadro de TFD (Tablas 2 y 3)3. Normalmente todos estos sntomas y signos pueden referirse a los dos cuadros ms caractersticos de los TFD que a continuacin describiremos.

Dispepsia funcional Generalidades epidemiolgicas

Dispepsia es una palabra de origen griego que significa "mala digestin". En la prctica mdica constituye un trmino vago que comprende diversos sntomas abdominales, episdicos o persistentes que los pacientes o los mdicos creen que son debidos a alteraciones de la porcin proximal del tubo digestivo. En diversas encuestas realizadas en poblacin general se ha establecido que hasta un 30% de la poblacin presenta una dispepsia a lo largo de su vida, aunque slo 1 de cada 4 lo consulten a su mdico. Otros estudios refieren que la dispepsia representa un 20-40% de las consultas extrahospitalarias referentes al tracto digestivo y un 2-4% de las consultas totales. Los costes derivados tanto por el nmero de exploraciones complementarias (que en un estudio sueco de reciente publicacin cifraba en 48 millones de dlares para una poblacin de 8 millones de habitantes) como de su repercusin sobre el gasto farmacutico (los datos disponibles en Espaa de 1995 cifran el gasto del subgrupo de procinticos, anticidos y antiulcerosos en 48.160 millones de pesetas) son muy elevados, lo mismo que los costes indirectos por su repercusin sociolaboral (que en el estudio sueco llegaba hasta 506 millones de dlares). Tal es la importancia de la dispepsia, que se podra decir que cualquier habitante cogido al azar consume 70 euros anuales en dispepsia funcional, un trastorno padecido por casi la mitad de la poblacin general por el que slo un 25% consulta a su mdico de atencin primaria y ms de un 50% se automedica.

Definicin Segn los criterios consensuados en la segunda reunin internacional de Roma (Roma II), la dispepsia se define como cualquier dolor o molestia localizada en la parte central de la mitad superior del abdomen. La duracin de los sntomas no est especificada, aunque algunos autores a efectos prcticos consideran que stos deben haber aparecido al menos en un 25% de los das durante las 4 ltimas semanas. El dolor puede estar asociado a una sensacin de plenitud en la regin abdominal superior, saciedad precoz, distensin, eructos, nuseas y/o vmitos. Los sntomas pueden ser continuos o intermitentes y no guardan necesariamente relacin con la ingesta. Debe existir ausencia de evidencia de enfermedad orgnica y ausencia de evidencia de que la dispepsia mejora exclusivamente con la defecacin o se asocia a la aparicin de cambios en la frecuencia o consistencia de las heces. Clasificacin Clsicamente se distingua entre dispepsia ulcerosa y la no ulcerosa; sin embargo, esto no parece adecuado, ya que la enfermedad ulcerosa es slo una de las causas de dispepsia orgnica.

Una clasificacin prctica para el manejo clnico es la que viene definida por el momento del proceso diagnstico en que se encuentra cuando consulta a su mdico de atencin primaria. As hablaremos de9-12: Dispepsia no investigada: pacientes que presentan sntomas que no han sido estudiados ni diagnosticados concretamente. Dispepsia orgnica: existe causa orgnica, diagnosticada objetivamente, que explica los sntomas de dispepsia. Dispepsia funcional: tras realizar pruebas (incluida la endoscopia) no se observa ninguna causa orgnica o proceso que justifique la sintomatologa. Etiopatogenia Las causas y mecanismos fisiopatolgicos de la dispepsia funcional probablemente sean mltiples y variados, todava poco conocidos, e incluyen alteraciones de la motilidad, de la regulacin autonmica, de la sensibilidad visceral y de la respuesta general al estrs. Aunque no existan datos concluyentes, todo esto conlleva el empleo de distintos tratamientos (modificacin de estilos de vida, tratamiento farmacolgico o psicolgico).

Diagnstico El mdico de atencin primaria debe disponer de todo el arsenal diagnstico para valorar este cuadro: Historia Clnica: una historia clnica detallada debe guiarnos a la hora de establecer la orientacin diagnstica entre las diferentes causas digestivas; la exploracin fsica en el paciente dispptico presenta escaso valor; es alta la validez del diagnstico clnico de presuncin a travs de la historia clnica, con un valor predictivo positivo del 70-75%. Signos y sntomas de alarma: prdida de peso significativa no intencionada ni justificada, vmitos importantes y recurrentes, disfagia, sangrado digestivo (hematemesis, melenas, anemia) y presencia de masa abdominal palpable. Analtica: aunque no tenga papel relevante, dado que habitualmente ser normal, puede ayudar a descartar patologa hepatobiliar, trastornos hidroelectrolticos, alteraciones endocrinas, anemias y alteraciones de la velocidad de sedimentacin. Radiologa baritada: el menor rendimiento de esta prueba en relacin con la endoscopia se observa sobre todo en lesiones de pequeo tamao; la realizacin de esta prueba, a pesar de su todava amplia utilizacin,

nicamente se puede justificar en pacientes que no toleran o se niegan a realizar una endoscopia incluso con sedacin. Endoscopia: se considera la prueba de referencia para investigar las lesiones de la mucosa gstrica y permite tomar muestras para biopsia o deteccin de Helicobacter pylori; una endoscopia con resultado negativo, por exclusin, lleva al diagnstico de dispepsia funcional. Pruebas de identificacin de Helicobacter pylori:est en controversia; la estrategia de determinacin del H. pylori con test de aliento -serologa y tratamiento en caso de positividad- est cada vez ms extendida en el mundo occidental; sin embargo en nuestro pas, donde la endoscopia resulta ms accesible y econmica que en otros, y la prevalencia por infeccin es alta, posiblemente resulte ms rentable el estudio endoscpico inicial. Ecografa: con el fin de descartar patologa hepatobiliar. La utilizacin de pruebas ms sofisticadas, como manometra, pHmetra esofgica, test de tolerancia alimentaria, TAC, entre otras, debe reservarse para casos de sospechas clnicas muy concretas; lgicamente estn a disposicin del medio especializado.

Tratamiento Adems de medidas higinico-dietticas, los tratamientos en la dispepsia incluyen: Medidas higinico-dietticas: a pesar de no existir evidencia, modificar determinados hbitos de vida no saludables puede ser beneficioso: dejar de fumar, evitar alimentos que causen molestias y empeoren sntomas, evitar caf y alcohol. Anticidos y citoprotectores: no han demostrado ser mejores que placebo, si bien slo hay un estudio publicado; las sales de bismuto son ms eficaces que el placebo, pero el papel de este citoprotector es incierto en la dispepsia funcional; otros citoprotectores (sucralfato y misoprostol) tampoco han demostrado ser tiles en el tratamiento de la dispepsia funcional. Antisecretores: anti-H2 e Inhibidores de la Bomba Protones (IBP) han demostrado ser mejores que el placebo en la desaparicin y/o mejora de los sntomas de la dispepsia funcional; no se dispone de suficiente evidencia que demuestre si existen diferencias entre anti- H2 e IBP, aunque stos ltimos se muestran ms eficaces en pacientes que presentan sntomas ulcerosos que en los que presentan sntomas de dismotilidad.

 Procinticos: en este grupo se incluyen cisaprida, domperidona, metoclopramida, cinitaprida, levosulpirida y mosaprida; la cisaprida es la ms estudiada y utilizada y ha demostrado ser ms eficaz que el placebo en la desaparicin o mejora de los sntomas de la dispepsia funcional; la domperidona y la levosulpirida tambin han probado efectos beneficiosos sobre los sntomas de la dispepsia funcional; en general, los procinticos parecen tener un discreto efecto beneficioso en la dispepsia funcional, si bien los resultados no son totalmente concluyentes. Tratamiento psicolgico y frmacos antidepresivos: las intervenciones psicolgicas y el tratamiento con frmacos antidepresivos parecen tener un efecto beneficioso en el manejo de la dispepsia funcional, aunque actualmente los resultados no son totalmente concluyentes. Sndrome del intestino irritable El Sndrome del Intestino Irritable (SII) se define como un trastorno funcional en el que confluye una combinacin variable de sntomas digestivos crnicos o recurrentes de ms de 3 meses de evolucin: dolor abdominal, alteraciones de la frecuencia, forma o consistencia de las heces, mucorrea, flatulencia y sensacin de defecacin incompleta. Su prevalencia es elevada. Las encuestas realizadas a la poblacin general estiman una prevalencia en los pases occidentales que oscila entre el 15 y el 30%. El SII es, sin duda, el diagnstico ms frecuente en las consultas digestivas de atencin primaria, pero constituye tambin una sustancial proporcin de casos de dolor abdominal agudo que acuden a los servicios de urgencias. Probablemente los factores socioculturales y los econmicos influyen, dado que se trata de un padecimiento raro en pases subdesarrollados. Suele diagnosticarse en adultos jvenes o de mediana edad y su frecuencia en mujeres es el doble que en la poblacin general. Patogenia No se conocen sus causas y slo en parte su mecanismo. En su desarrollo se han implicado alteraciones de diversa naturaleza: Alteraciones motoras, como hipotona observada en pacientes que cursan con diarrea, o hipertona asociada a estreimiento; otras veces destaca un trnsito intestinal muy acelerado. Alteraciones de los trazados bioelctricos que traducen anomalas intrnsecas de la musculatura intestinal. Aumento de la sensibilidad propioceptiva. Factores exgenos: gastroenteritis aguda, intolerancia alimentaria, menopausia, embarazo... Alteraciones psicolgicas: ansiedad, estrs, depresin o histeria tienen mayor prevalencia en pacientes con SII.

Manifestaciones clnicas Son mltiples y pueden presentarse de diversas formas: Dolor abdominal: se presenta en el 80% de los casos, de tipo clico; aparece despus del ejercicio o 30 90 minutos despus de comer; raramente es nocturno y mejora con la defecacin o el ventoseo. Alteraciones del hbito intestinal: diarrea-estreimiento, a veces alternando. La mucorrea, la polaquiquecia (deposicin fraccionada) y la sensacin de defecacin son manifestaciones de irritabilidad y disminucin de la distensibilidad rectal. La distensin abdominal hipogstrica o difusa puede ser molesta y obligar a aflojarse la ropa. No est relacionada con un aumento del contenido gaseoso intestinal, sino que ms bien se debe a una combinacin de descenso diafragmtico, hiperlordosis lumbar y relajacin de la musculatura abdominal; cede con el cbito lateral izquierdo y la flexin forzada de rodillas sobre el vientre (sndrome de Bargen). Manifestaciones disppticas: plenitud postprandial, saciedad precoz, eructos. Manifestaciones extradigestivas (60-90% de los casos): cefalea, dismenorrea, polaquiuria, lumbalgia e insomnio. Exploracin fsica negativa; como mucho puede apreciarse a la palpacin una cuerda clica izquierda sensible y dolorosa, o sensacin de gorgoteo; el tacto rectal evidenciar aumento del tono del esfnter anal.

Criterios diagnsticos El diagnstico de SII es sobre todo clnico y por exclusin de patologa orgnica. Se acepta que son criterios de SII (Drosman y cols, 1990) el dolor o malestar abdominal que se alivia con defecacin o el ventoseo, o se asocia con una alteracin en la frecuencia o consistencia de las heces, junto a tres o ms de los siguientes sntomas: Alteracin de la frecuencia defecatoria. Cambios en la forma o consistencia de las heces. Trastornos en el paso de las heces (urgencia rectal, sensacin de defecacin incompleta). Mucorrea lquida, en gleras, como moldes. Timpanismo, flatulencia o sensacin de distensin abdominal. Tras la publicacin de los Criterios de Roma II en 1999 se aceptaron como sntomas sugestivos de SII: Menos de tres deposiciones por semana. Ms de tres deposiciones al da. Heces duras. Necesidad de esfuerzo en la defecacin. Urgencia (necesidad imperiosa en el momento de la defecacin). Sensacin de defecacin incompleta.

 Eliminacin de moco visible en la defecacin. Sensacin de replecin, distensin o hinchazn. Ausencia de sntomas nocturnos. Otros mtodos diagnsticos Laboratorio: hemograma completo, estudios bioqumicos de rutina, TSH sensible y velocidad de sedimentacin globular. Cribado de enfermedades de colon con colonoscopia y sigmoidoscopia combinada con estudio radiolgico: est indicado en pacientes mayores de 50 aos, en pacientes con predominio de diarrea y en caso de existir historia previa de cncer de colon. Sntomas de alarma que indican exploracin ms detallada: prdida franca de peso, sntomas nocturnos, presencia de sangre en heces (visible u oculta), uso reciente de antibiticos, historia de cncer de colon o enfermedad intestinal inflamatoria, presencia de anomalas en exploracin fsica. Finalmente, si hay cambios en el cuadro clnico o en el patrn sintomtico a lo largo del tiempo puede plantearse una reevaluacin del diagnstico inicial. Tratamiento Las bases teraputicas son cuatro: Relacin mdico-enfermo positiva o apoyo psicolgico: explicar la gnesis de sus molestias, razonar la ausencia de peligro y la posibilidad de recidiva. Recomendaciones higinico-dietticas: - Aumentar ejercicio fsico y evitar sedentarismo. - Evitar txicos y estimulantes (alcohol, tabaco, caf, chocolate, bebidas con cola); prohibir laxantes en estreidos que los toman. - Repasar los frmacos que toma crnicamente el paciente. - Dieta pobre en grasa y rica en protenas con aumento de fibra diettica (combinacin de fibra soluble e insoluble). - Si predomina la diarrea y/o flatulencia, retirar leche y productos con lactosa y repasar otros alimentos que tome (fructosa, edulcorantes artificiales con sorbitol o xilitol). Tratamiento farmacolgico para controlar determinados sntomas: - Dolor abdominal: anticolinrgicos, espasmolticos y antidopaminrgicos. - Diarrea: loperamida, tanato albmina-paregrico y codena. - Estreimiento: preparados de psillium y espasmolticos. - Antidepresivos y apoyo psicolgico: han demostrado ser tiles en los pacientes con SII con o sin trastornos psiquitricos concomitantes (los que se asocian ms frecuentemente a SII son crisis de pnico o angustia, depresin mayor y trastornos somatomorfos). Tratamiento psicolgico: cada vez es mayor el refrendo de la eficacia de diversas terapias conductuales en el tratamiento del SII; la psicoterapia,en particular la terapia cognitivo-conductual, la hipnosis y la psicoterapia dinmica o interpersonal han demostrado una gran efectividad en el tratamiento del SII.

BIBLIOGRAFIA

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5.0 INTERPRETACION DE PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA

Introduccin La elevacin de las enzimas hepticas puede reflejar dao heptico o alteracin del flujo biliar. Puede ocurrir en un paciente con signos o sntomas compatibles con enfermedad heptica o puede presentarse aisladamente, como un hallazgo inesperado, durante un estudio de laboratorio de rutina. Las enfermedades hepticas a menudo se traducen en elevacin de las enzimas, con niveles que exceden en dos desviaciones estndar los valores normales ya que su descenso, con excepcin de la albmina, no tiene significado clnico. El hgado Es el rgano principal en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas. Adems, sintetiza y secreta bilis, lipoprotenas y protenas plasmticas, entre ellas factores de coagulacin.

Mantiene estables los niveles de glucemia mediante la captacin y almacenamiento de glucosa como glucgeno (glucognesis), por su degradacin a glucosa cuando es necesario (glucogenlisis) y a travs de la formacin de glucosa a partir de otras fuentes, tales como aminocidos (gluconeognesis). Con la excepcin de la mayora de los lpidos, los productos que se absorben de los alimentos pasan directamente desde el intestino al hgado por el sistema portal. Microscpicamente, la unidad funcional primaria del hgado es el cino, territorio abastecido por cada rama terminal de la arteria heptica y de la vena porta. El cino heptico se divide en 3 zonas segn el aporte sanguneo; la zona 3 es la que tiene menor perfusin y la que alberga el mayor nmero de mitocondrias. Pruebas de funcin heptica Se aplica a una variedad de pruebas de sangre para averiguar el estado general del hgado y del sistema biliar. Adems de las pruebas hepticas usuales que se obtienen a travs de los paneles automatizados de bioqumicas serolgicas rutinarios, se pueden precisar pruebas hepticas ms especficas, como las pruebas de serologa viral o las pruebas autoinmunes que, cuando son positivas, pueden determinar la causa especfica de una enfermedad heptica. - Hemograma, - Actividad de protombina, - Albmina, - Colesterol total y fracciones, - Triglicridos, - Hormonas tiroideas T3-T4-TSH - Encimas hepticas GOT(glutmico-oxalactica)=AST(aspartato aminotransferasa), - Encimas hepticas GPT(glutmico-pirvica)=ALT(alanina aminotransferasa), - Encimas hepticas GGT (gammaglutamil transferasa), - FA, bilirrubina, marcadores de hepatitis B (anticuerpos, antgeno de superficie), - Hepatitis C (anticuerpos, ELISA, RNA polimerasa, PCR), - Anticuerpos antimitocondriales, - Antimsculo liso, - Proteinograma, - Alfa 1Antitripsina, - Ceruloplasmina, - Hierro, capacidad de fijacin del hierro, ferritina y transferritina, - Enzima convertidora de angiotensina - Antiendomisio, - Antinucleares (ANA), - Antimsculo liso (AML), - Antimicrosomales (LKM)

Las pruebas hepticas pueden dividirse en dos tipos: 1) Las que dan valores reales de la funcin heptica, como seroalbmina o tiempo de protombina; 2) Aquellos marcadores de la enfermedad heptica o del sistema biliar, como las diferentes enzimas hepticas, que se dividen en dos grupos: 2.1) Enzimas transaminasas GOT y GPT indicadoras del dao a la clula heptica, son enzimas en las clulas hepticas que pasan hacia la circulacin sangunea cuando existe dao en la clula heptica. Se cree que la GPT es un indicador ms especfico de la inflamacin heptica, mientras que la GOT puede aparecer elevada en enfermedades de otros rganos, como el corazn o el msculo. 2.2) El segundo grupo incluye ciertas enzimas hepticas, como la fosfatasa alcalina FA y la gammaglutamil transferasa GGT las cuales indican obstruccin del sistema biliar, ya sea en el hgado o en los canales mayores de la bilis que se encuentran fuera de este rgano. La fosfatasa alcalina FAy la GGT Se incrementan en una gran cantidad de trastornos que afectan el drenaje de la bilis, como cuando existe: - Un tumor que bloquea el conducto normal de la bilis, - Una enfermedad heptica causada por el alcohol o las drogas, que ocasiona un bloqueo del flujo de la bilis en los canales ms pequeos dentro del hgado. La fosfatasa alcalina puede hallarse tambin en otros rganos, como hueso, placenta e intestino. Por esta razn, la GGT se utiliza como una prueba suplementaria para asegurarse de que el incremento en la fosfatasa alcalina verdaderamente proviene del sistema biliar o del hgado. En contraste con la fosfatasa alcalina, la GGT no aparece incrementada en la enfermedad de hueso, placenta o intestino. Un incremento leve o moderado de la GGT en presencia de niveles normales de la alcalina fosfatasa es difcil de interpretar, y en muchos casos es causado por cambios en las enzimas de las clulas hepticas inducidos por el alcohol o los medicamentos, pero sin que exista dao heptico. En caso de dao severo en el hgado: - Como en la hepatitis viral aguda, la GPT y la GOT pueden estar elevadas desde niveles en las centenas altas hasta ms de 1,000 U/L. - En la hepatitis viral aguda o en la cirrosis, el aumento de estas enzimas puede ser mnimo (menos de 2-3 veces de lo normal) o moderado (100-300 U/L).

- Aumentos leves o moderados de la GPT o la GOT son no-especficos y pueden estar causados por una extensa gama de enfermedades hepticas.

La GPT y la GOT Son a menudo usadas para valorar el avance de la hepatitis crnica, y la respuesta al tratamiento con corticosteroides e interfern.

La bilirrubina Es el principal pigmento de la bilis en los humanos que cuando aumenta provoca la coloracin amarilla de la piel y de los ojos llamada ictericia. La bilirrubina se produce cuando se degrada una sustancia en clulas rojas de la sangre llamada "heme". Se obtiene de la sangre que es procesada a travs del hgado y luego es segregada por el hgado a la bilis. Las personas normales tienen una cantidad pequea de bilirrubina circulando en la sangre (menos de 1.2 mg/dL). Algunos trastornos, como la enfermedad heptica o la destruccin de los glbulos rojos, ocasionan un incremento de la bilirrubina en la sangre. Niveles mayores de 3 mg/dL se pueden manifestar como ictericia. La bilirrubina puede aparecer incrementada en muchos tipos de enfermedad heptica o del tracto biliar, y tambin por razones no-especficas. Sin embargo, la bilirrubina en sangre es considerada generalmente como un valor real de la funcin heptica (LFT) porque refleja la habilidad del hgado de recoger, procesar y segregar la bilirrubina a la bilis.

La seroalbmina y el tiempo de protombina PT Son otras pruebas comnmente utilizadas como indicadores de la funcin heptica. La albmina es una protena importante que es producida en el hgado. Una enfermedad heptica crnica ocasiona una disminucin en la sintesis de albmina producida. Por lo tanto, en casos ms avanzados de enfermedad heptica, el nivel de seroalbmina disminuye (menos de 3.5 mg/dL).

El tiempo de protombina es una prueba que se utiliza para valorar la coagulacin sangunea. Los factores de coagulacin sangunea son protenas producidas por el hgado. Cuando el hgado tiene dao severo estas protenas no son producidas normalmente. El tiempo de protombina es tambin un indicador til de la funcin heptica, ya que existe una buena correlacin entre las anormalidades en la coagulacin medidas por el tiempo de protombina y el grado de disfuncin heptica. Usualmente el tiempo de protombina es reportado en trminos de segundos y comparado con la sangre de un paciente control normal. Sin embargo, ninguna de estas determinaciones es especfica de patologa heptica: - El descenso de la albmina puede obedecer a sndrome nefrtico, - malabsorcin, enteropata perdedora de protenas o desnutricin. - Asimismo, la prolongacin del tiempo de protrombina puede atribuirse a tratamiento con warfarina, a deficiencia de vitamina K (necesaria para activar a los factores II, VII y X) o a coagulopata por consumo. - Sin embargo, cuando se ha establecido que el motivo de la alteracin es por enfermedad del hgado, los niveles sricos de albmina y el tiempo de protrombina son tiles para monitorear la actividad sinttica del hgado. - La albmina desciende cuando se produce cirrosis mientras que en enfermos con necrosis hepatocelular masiva aguda, los niveles de albmina en sangre pueden ser normales. - El tiempo de protrombina no es til para valorar la funcin del hgado en pacientes con alteracin leve de las aminotransferasas, ya que el primer parmetro puede permanecer dentro de valores normales durante perodos prolongados a menos que la funcin heptica se comprometa considerablemente. - Al contrario, pacientes con cirrosis compensada pueden tener tiempo normal de protrombina. Nota: Por lo tanto, cualquiera de estas pruebas debe interpretarse en el contexto clnico y bioqumico del enfermo. La ictericia obstructiva puede asociarse con descenso de la absorcin de vitamina K y, por ende, con aumento del tiempo de protrombina. La alteracin responde al tratamiento parenteral con vitamina K. Por ltimo debe recordarse que el tiempo de protrombina depende estrictamente del International Sensitivity Index del reactivo empleado, por lo que es muy difcil efectuar comparaciones y estandarizaciones. Ciertas pruebas especficas y especializadas podran utilizarse para hacer un diagnstico preciso de la causa de una enfermedad heptica.

Un incremento en el hierro en sangre, en el por ciento de saturacin de hierro en sangre, o de la protena que almacena el hierro, ferritina, puede indicar la presencia de hemocromatosis, una enfermedad heptica asociada al almacenamiento excesivo de hierro. En otra enfermedad que envuelve el metabolismo anormal de los metales, enfermedad de Wilson, existe una acumulacin de cobre en el hgado, una deficiencia de ceruloplasmina en sangre y una secrecin excesiva de cobre en la orina. Niveles reducidos en sangre de alfa-1 antitripsina podran indicar la presencia de una enfermedad pulmonar y/o heptica en nios o adultos con deficiencia de Alfa-1 Antitripsina. Una prueba positiva de anticuerpos antimitocondriales es indicativo de una condicin subyacente de cirrosis biliar primaria. Incrementos marcados de seroglobulina, otra protena en la sangre, y la presencia de anticuerpos antinucleares ANA o anticuerpos antimsculo liso son claves para el diagnstico de la hepatitis autoinmune. Por ltimo, hay pruebas de sangre especficas que permiten un diagnstico preciso para la hepatitis A, B, C y D. Pacientes de riesgo enfermedad heptica: - Consumo de alcohol mayor de 20 g/da, - Historia de drogas por va intravenosa, - Historia de tomar drogas hepatotxicas, - Historia de VIH positivo, - Obesidad mayor del 20% del peso ideal, - Hiperlipemia, - Colesterol total mayor de 200 mg/dl - Triglicridos mayor de 160 mg/dl - Diabetes Mellitus - Hipotiroidismo (TSH mayor de 5,5 mcl/ml). Patrn de alteracin con predominio hepatocelular El dao heptico, agudo o crnico, se asocia invariablemente con elevacin srica de las aminotransferasas. La GOT y la alanino-aminotransferasa (GPT) requieren vitamina B6 pero la deficiencia de fosfato de piridoxal afecta ms la actividad de la GPT que la de la GOT, fenmeno que adquiere relevancia en pacientes con enfermedad alcohlica en quienes el dficit de vitamina B6 puede ocasionar disminucin de la actividad de GPT y aumento de la relacin GOT/GPT Ambas enzimas estn muy concentradas en hgado; la GOT tambin se localiza en corazn, msculo esqueltico, riones, cerebro y glbulos rojos mientras que la GPT se encuentra en baja concentracin en msculo esqueltico y riones.

Por lo tanto, la elevacin de la GPT es ms especfica de dao heptico. En hgado, la GPT slo se ubica en el citoplasma mientras que la GOT tambin es mitocondrial. La zona 3 del cino heptico tiene una elevada concentracin de GOT y el dao de esta regin, isqumico o txico, puede ocasionar alteracin en los niveles de GOT. La depuracin de las aminotransferasas ocurre dentro del hgado por las clulas sinusoidales. La vida media en la circulacin es aproximadamente de 47 horas para la GPT, 17 horas para la GOT total y 87 horas para la GOT mitocondrial. La alteracin puede clasificarse en leve (menos de 5 veces por encima del lmite superior normal), moderada (entre 5 y 10 veces por encima del lmite superior normal) y marcada (ms de 10 veces por encima del lmite superior normal), separacin, sin embargo, arbitraria; las dos ltimas categoras suelen considerarse conjuntamente. Elevacin moderada y marcada de las aminotransferasas Los pacientes con aumento enzimtico marcado suelen tener dao heptico agudo. Sin embargo, estudios en enfermos con hepatitis viral aguda sugieren que el nivel de corte ms sensible y especfico para identificar lesin aguda est en el espectro del incremento moderado (5 a 10 veces por encima de los valores normales). Adems, debe recordarse que el aumento vara en el transcurso de la patologa. No obstante, cuando la elevacin es muy notoria debe pensarse en lesin txica o isqumica ya que el incremento de esta magnitud se observa menos frecuentemente en hepatitis viral aguda. En hepatitis isqumica o txica, los niveles de GOT habitualmente aumentan antes que los de GPT, ya que la zona 3 es ms vulnerable al dao de estas caractersticas. Ms an, en la lesin isqumica, los niveles de aminotransferasas tienden a disminuir rpidamente despus del ascenso. En alrededor del 80% de los pacientes con isquemia, la bilirrubina es inferior a 34 mol/l y la lactato deshidrogenasa (LDH), un marcador de dao isqumico, puede alcanzar concentraciones muy altas (GPT/LDH <> En la hepatitis viral aguda, el nivel de aminotransferasas habitualmente se eleva antes de que aparezca ictericia y tienden a descender luego ms lentamente; por su parte, la bilirrubina suele aumentar en forma ms notoria. Hay ictericia en alrededor del 70% de los pacientes con hepatitis por virus A, en el 33% al 50% de los enfermos con infeccin por virus B y en el 20% al 33% de los sujetos con infeccin por virus C. En casi la mitad de los pacientes hay aumento en la concentracin de LDH. Es comn que los enfermos no refieran historia de exposicin a factores de riesgo y que slo presenten sntomas inespecficos (fatiga, artralgias, fiebre) o especficos (ictericia). Las manifestaciones son ms comunes en individuos con hepatitis por virus A o B en comparacin con sujetos infectados por virus C. En pacientes con sospecha de hepatitis viral debe solicitarse estudio serolgico:

- IgM anti virus A, - Anti core, - Antgeno de superficie, - Anticuerpos contra virus C.

La bsqueda de infeccin por virus D debe limitarse a pacientes con evidencia de antgeno de superficie de virus B. En casos particulares, puede ser til la solicitud de ARN de virus C. El dao isqumico o hipxico es ms probable en pacientes con otras patologas, por ejemplo sepsis o estado hemodinmico de bajo flujo. Es importante tratar de identificar todos los productos que el enfermo ingiri, inclusive hierbas medicinales, que pueden ser causa de hepatotoxicidad. El dao heptico alcohlico puede ser agudo o agudo-crnico (acute-on-chronic). El patrn bioqumico es caracterstico: - GGT/GPT > 2.5 y hay ictericia en ms del 60% de los pacientes. - La elevacin de GOT suele ser moderada en el 98% de los enfermos con hepatopata alcohlica - La relacin GOT/GPT es > 1 en el 92% de los casos. - Deben considerarse hepatitis por otros virus (Epstein-Barr, citomegalovirus) y autoinmunes, extrahepticas y congnitas. Elevacin leve de las aminotransferasas Es la alteracin bioqumica ms frecuente. Deben excluirse causas extrahepticas, fundamentalmente en individuos con aumento aislado de la GOT. La hepatitis por virus C se caracteriza por aumento fluctuante de las aminotransferasas alrededor de los valores de referencia. La enfermedad heptica grasa no alcohlica (esteatosis no alcohlica) es la causa ms comn de elevacin leve de las aminotransferasas en el mundo occidental, segn el National Health and Nutrition Survey. Adems, suele observarse aumento de la GGT en casi la mitad de los enfermos en ausencia de consumo de alcohol.

Al igual que en las hepatitis virales crnicas, la relacin GOT/GPT > 1 -que se observa en el 61% de los enfermos con fibrosis avanzada y en el 24% de los individuos con fibrosis incipiente o sin fibrosis- es altamente sugestiva de enfermedad heptica avanzada.

Un incremento del ndice de masa corporal, diabetes, hiperlipemia e hipertensin -factores asociados con el sndrome metablico o con estado de resistencia a la insulina- deben hacer pensar en hepatitis grasa no alcohlica. La distincin entre esteatosis simple con inflamacin mnima o sin ella y esteatohepatitis no alcohlica con fibrosis es imposible desde el punto de vista clnico; la biopsia es necesaria para establecer el diagnstico y pronstico. Deben investigarse factores de riesgo de hepatitis por virus B y C. La hemocromatosis hereditaria relacionada con el HFE es una enfermedad autosmica recesiva relativamente comn que se caracteriza por el depsito anormal de hierro en hgado, pncreas y corazn. La concentracin de ferritina, hierro y el ndice de saturacin de transferrina deben determinarse siempre en pacientes con elevacin de las transaminasas. De hecho, un aumento en el nivel de ferritina y, fundamentalmente, un ndice de saturacin de transferrina por encima de 45% son fuertemente sugestivos de hemocromatosis. La presencia de diabetes, enfermedad cardaca o artritis tambin deben hacer pensar en la patologa. El estudio gentico de la mutacin en el gen HFE confirma el diagnstico, especialmente si el enfermo es oriundo del norte de Europa. La presencia de elevacin leve de aminotransferasas en mujeres con otros trastornos inmunitarios obliga a descartar hepatitis autoinmune, cuya prevalencia oscila entre 1:6.000 y 1:7.000. Casi el 80% de los pacientes tiene hipergammaglobulinemia aun en ausencia de cirrosis heptica. Deben solicitarse anticuerpos antinucleares ANA, antimsculo liso y antimicrosmicos pero los criterios diagnsticos son complejos e incluyen el estudio histolgico. Los enfermos suelen responder favorablemente a los esteroides pero la evolucin puede ser crnica y fluctuante. La enfermedad de Wilson debe sospecharse en pacientes jvenes con signos de hemlisis o sntomas psicolgicos o neurolgicos concomitantes. La deficiencia de alfa-1-antitripsina no es una patologa rara: afecta entre 1:1 600 y 1:2 800 de los recin nacidos de Europa y de los Estados Unidos. Sin embargo, es una causa infrecuente de elevacin de las aminotransferasas; los enfermos suelen ser identificados durante la niez. Puede sospecharse en presencia de patologa pulmonar concomitante (enfisema). Finalmente, aaden los autores, alrededor del 10% de los enfermos con hipertransaminasemia inexplicada tiene enfermedad celaca.

Patrn con predominio colesttico Esta alteracin se encuentra menos frecuentemente en la prctica mdica. Fosfatasa alcalina Es una enzima que transporta metabolitos a travs de las membranas. Las enfermedades del hgado y del hueso son las causas ms comunes de elevacin patolgica de la fosfatasa alcalina FA aunque la enzima tambin puede originarse en placenta, riones, intestino o leucocitos. Durante el tercer trimestre de la gestacin y en la adolescencia se produce un aumento aislado de los niveles de FA. La FA heptica est presente en la superficie del epitelio de los conductos biliares. La colestasis aumenta la sntesis y liberacin de FA. Su vida media en la circulacin es de aproximadamente una semana. Para determinar el origen de la elevacin de la FA puede medirse la concentracin de GGT o estudiarse las isoenzimas de FA. La ecografa heptica puede revelar la presencia de dilatacin de los canalculos biliares, demostrar signos de enfermedad heptica crnica, incluso cirrosis, o identificar masas hepticas. El dao heptico inducido por drogas puede presentarse con un patrn colestsico (aumento preferencial de la FA o relacin entre GPT/FA inferior a (2); sin embargo, la magnitud de la alteracin de la FA es variable y puede estar acompaada de hiperbilirrubinemia. Debe indagarse el uso de antihipertensivos (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) y hormonas (estrgenos) que pueden originar colestasis. La alteracin de la FA en pacientes con enfermedad inflamatoria del intestino (esencialmente colitis ulcerosa) sugiere la presencia de colangitis esclerosante primaria. El mismo patrn de alteracin bioqumica en una mujer de edad intermedia con antecedente de prurito y patologa autoinmunitaria debe hacer pensar en cirrosis biliar primaria. El estudio posterior incluye la bsqueda de anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos y antimitocondriales. En pacientes con colangitis esclerosante primaria o cirrosis biliar primaria, los niveles sricos de bilirrubina tienen valor pronstico. La elevacin de FA por obstruccin del conducto biliar comn puede estar anticipada por un pico de aumento de las aminotransferasas, sntomas tpicos e hiperbilirrubinemia conjugada.

Tambin es posible que la FA adopte un patrn fluctuante con concentracin normal de bilirrubina en pacientes que tienen un obstculo en los conductos biliares. El aumento de FA tambin puede reflejar enfermedad metastsica del hgado, linfoma o patologas infiltrativas como sarcoidosis. Aunque la ecografa es de gran utilidad en estos casos, en muchos enfermos suele ser indispensable la biopsia. La magnitud de elevacin de la FA no parece tener relevancia diagnstica especfica. Gamma-glutamiltranspeptidasa GGT La gammaglutamiltranspeptidasa GGT est presente en los hepatocitos y en las clulas biliares epiteliales, tbulos renales, pncreas e intestino. Los mecanismos asociados con su alteracin son similares a los descritos en el caso de la FA. La GGT es una enzima microsmica y su actividad puede ser inducida por varias drogas, tales como anticonvulsivos y anticonceptivos orales. Pueden encontrarse niveles elevados de GGT en diversas patologas extrahepticas, entre ellas, enfermedad pulmonar obstructiva crnica e insuficiencia renal. Tambin puede mantenerse elevada durante semanas despus del infarto agudo de miocardio. En pacientes alcohlicos, su incremento obedece a induccin enzimtica y menor depuracin. En particular, los niveles de GGT pueden estar 2 a 3 veces por encima de los valores normales en ms del 50% de los pacientes con hgado graso no alcohlico y en alrededor del 30% de los sujetos con hepatitis por virus C. Ms aun, la elevacin en los niveles de GGT en pacientes con hepatopata crnica se asocia con dao de los conductos y con fibrosis. Dada su alta sensibilidad (aunque escasa especificidad) la GGT puede ser de ayuda para identificar causas de alteracin en los niveles de FAL; en combinacin con otras anormalidades (GOT/GPT > 2) es probable el diagnstico de enfermedad heptica alcohlica. Bilirrubina La bilirrubina es un pigmento amarillento que se encuentra en la bilis, un lquido producido por el hgado. La bilirrubina total e indirecta generalmente se mide para detectar o monitorear problemas en el hgado o la vescula biliar. Las cantidades grandes de bilirrubina en el cuerpo pueden llevar a que se presente ictericia. Tambin se puede hacer un examen para medir la bilirrubina en una muestra de orina.

Es el producto del catabolismo de la bilirrubina en el sistema reticuloendotelial. Valores normales Bilirrubina directa: 0 a 0.3 mg/dl Bilirrubina total: 0.3 a 1.9 mg/dl Nota: mg/dl = miligramos por decilitro. Es un pigmento que se almacena en la vescula y se elimina por la bilis al tubo digestivo. Se emplea fundamentalmente para valorar la funcin de la va biliar y del hgado. Aumenta En enfermedades del hgado, como hepatitis. En patologas de la va biliar, como las obstrucciones por piedras en la vescula. En casos de una fuerte destruccin de glbulos rojos (hemlisis). La bilirrubina no conjugada puede aumentar por mayor produccin, menor captacin o conjugacin heptica o por ambos mecanismos. En adultos, las causas ms comunes de hiperbilirrubinemia no conjugada son la hemlisis y el sndrome de Gilbert. La primera situacin se evala mediante el recuento de reticulocitos y la determinacin de hemoglobina y haptoglobina. El sndrome de Gilbert est ocasionado por una variedad de defectos genticos en la UDP-glucuroniltransferasa, presentes en alrededor del 5% de la poblacin. Por lo general, el nivel de bilirrubina indirecta no excede los 68 mol/l y el resto de los estudios son normales. El paciente debe conocer que el trastorno es de naturaleza benigna. Otras causas menos comunes de hiperbilirrubinemia no conjugada incluyen la reabsorcin de grandes hematomas y la eritropoyesis ineficiente. En personas sanas, casi no hay bilirrubina conjugada en suero, esencialmente por el rpido proceso de secrecin biliar. Los niveles se elevan cuando el hgado pierde al menos el 50% de su capacidad de excrecin; por lo tanto, la presencia de hiperbilirrubinemia conjugada habitualmente es un signo de enfermedad heptica.

La alteracin, en combinacin con aumento marcado de las transaminasas, puede sugerir hepatitis viral aguda o lesin heptica isqumica o txica; el patrn tambin puede ser la forma de presentacin de la hepatitis autoinmune. Por su parte, el trastorno puramente colestsico con hiperbilirrubinemia conjugada, aumento de la concentracin de GPT e incremento insignificante de las transaminasas puede reflejar una reaccin colestsica a drogas. La obstruccin biliar puede originar diverso grado de hiperbilirrubinemia, segn la magnitud y la duracin de la obstruccin y la reserva funcional del hgado. Una vez que desaparece la causa de la obstruccin, sea cual fuere, los niveles de bilirrubina en suero se normalizan con un patrn bimodal, con un descenso rpido primero y una declinacin ms lenta despus, atribuible a la unin de la bilirrubina con la albmina. El complejo tiene la misma vida media que la albmina srica, alrededor de 20 das. La ictericia es la coloracin amarillenta de la piel y de la esclertica del ojo, que ocurre cuando la bilirrubina se acumula en la sangre a un nivel mayor a 2.5 mg/dl aproximadamente. La ictericia se presenta porque los glbulos rojos se estn descomponiendo demasiado rpido para que el hgado los procese, lo cual podra suceder debido a una enfermedad heptica o a una obstruccin de las vas biliares. Si hay una obstruccin de las vas biliares, la bilirrubina directa se acumular, escapar del hgado y terminar en la sangre. Si los niveles son lo suficientemente altos, una parte de ella aparecer en la orina. Slo la bilirrubina directa aparece en la orina. El aumento de la bilirrubina directa generalmente significa que las vas biliares (secrecin heptica) estn obstruidas. El aumento de la bilirrubina indirecta o bilirrubina total pueden ser un signo de: Sndrome de Crigler-Najjar Eritoblastosis fetal Enfermedad de Gilbert Cicatrizacin de un hematoma grande (moretn o sangrado bajo la piel) Anemia hemoltica Enfermedad hemoltica del recin nacido Hepatitis Ictericia fisiolgica (normal en los recin nacidos) Anemia drepanoctica Reaccin a una transfusin Anemia perniciosa El aumento de la bilirrubina directa puede indicar: Obstruccin de las vas biliares Cirrosis Sndrome de Dubin-Johnson.

 Hepatitis Colestasis intraheptica (acumulacin de bilis en el hgado) debido a cualquier causa. Otras afecciones bajo las cuales se puede realizar este examen son: Estenosis biliar Colangiocarcinoma Colangitis Coledocolitiasis Anemia hemoltica debido a deficiencia de G6PD Encefalopata heptica Anemia aplsica idioptica Anemia hemoltica autoinmunitaria idioptica Anemia hemoltica inmunitaria (incluyendo anemia hemoltica inmunitaria inducida por medicamentos) Anemia aplsica secundaria Prpura trombocitopnica trombtica Enfermedad de Wilson Consideraciones Los factores que interfieren con los exmenes de bilirrubina son: La hemlisis (descomposicin) de la sangre incrementar falsamente los niveles de bilirrubina. Los lpidos en la sangre disminuirn falsamente los niveles de bilirrubina. La bilirrubina es sensible a la luz y se descompone en presencia de sta.

6.0 CIRROSIS HEPTICA

La cirrosis es la enfermedad heptica crnica avanzada ms comn. Se trata de una enfermedad muy grave que representa la situacin final a la que llegan muchas enfermedades hepticas crnicas tras aos de evolucin. Se caracteriza por la prdida de tejido heptico noble, que es sustituido por tejido fibroso. Esto hace que el hgado pierda su funcin y estructura normales.

En nuestro medio, ms del 80% de los casos de cirrosis son producidos por el consumo excesivo de alcohol y por la hepatitis crnica por virus C (aproximadamente un 40% cada una). El 20% restante es producido por hepatitis crnica por virus B, hepatitis crnica autoinmune, un grupo de enfermedades denominadas colestsicas crnicas como la cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante, enfermedades metablicas congnitas familiares como la hemocromatosis (sobrecarga de hierro), la enfermedad de Wilson (sobrecarga de cobre), el

dficit de alfa-1-antitripsina y la porfiria cutnea tarda; raramente los efectos txicos de algunos frmacos y otras enfermedades an ms infrecuentes. Hay que destacar adems la esteatohepatitis no etlica (que afecta sobre todo a personas diabticas y obesas) porque es cada vez ms frecuente y que dentro de pocos aos constituir probablemente una causa cuantitativamente importante de cirrosis. Hay que destacar que las enfermedades citadas previamente son progresivas; es decir, conducen al hgado desde una situacin de rgano sano hasta la situacin final de hgado cirrtico. En muchas de ellas el diagnstico precoz y, acto seguido, el tratamiento oportuno, evita la progresin a cirrosis. Por ello es importantsimo saber si una persona est o no afecta de una enfermedad heptica crnica con potencial evolucin a cirrosis para evitar la progresin. En una revisin heptica sencilla es muy fcil aclarar esta cuestin. La cirrosis produce sus manifestaciones clnicas debido a dos hechos principales: la insuficiencia heptica y la hipertensin portal. La insuficiencia heptica se debe a la prdida progresiva de las clulas hepticas (hepatocitos) encargadas de ejecutar las mltiples funciones del hgado. Llega un momento en que la masa de clulas es inferior a la necesaria para mantener esas funciones y aparecen fallos, entre otros aspectos, en la depuracin de productos sobrantes, en el procesamiento de medicamentos, en el control del metabolismo nutricional y en la fabricacin de mltiples sustancias tiles para otros rganos; por lo que la cirrosis repercute muy gravemente sobre todo el organismo. La hipertensin portal es un aumento de la presin en el sistema venoso (sistema venoso portal) que, en condiciones normales, lleva toda la sangre procedente del abdomen hacia el hgado. El aumento de presin se debe a la alteracin estructural del hgado cirrtico que opone mucha mayor resistencia de la normal al paso de la sangre portal a su travs. Como consecuencia mucha de la sangre portal que debera pasar por el hgado no lo hace y circula por trayectos venosos anormales. Esto tiene dos grandes consecuencias. Primera, la aparicin de venas muy dilatadas sobre todo en el estmago y en el esfago (varices esofgicas y gstricas) que pueden romperse y producir hemorragias muy graves. Segundo: la falta de depuracin en el hgado de la sangre procedente del territorio abdominal lo que hace muchas sustancias lleguen al resto del organismo en cantidades muy superiores a las debidas con mltiples consecuencias negativas. La combinacin de la insuficiencia hepatocelular e hipertensin portal produce el cuadro clnico tpico de la cirrosis. En las personas con cirrosis pueden diferenciarse dos etapas: una inicial, que se denomina cirrosis compensada y otra ms avanzada que se llama cirrosis descompensada. En la fase inicial el paciente puede estar asintomtico y hacer vida normal. De hecho, hay personas que tienen cirrosis y lo desconocen. Algunos pacientes pasan de esta situacin a tener una complicacin aguda muy grave que puede comprometer su vida. En otros casos la enfermedad progresa paulatinamente hasta llegar a la fase de descompensacin En la fase avanzada aparece el cuadro florido de la cirrosis, la calidad de vida disminuye progresivamente y el riesgo de fallecimiento es cada vez mayor. Ms del 50% de estos enfermos fallecen en un lapso de 5 aos si no reciben un trasplante heptico o se instaura un tramiento que modifique la evolucin de la enfermedad.

Por lo que se ha expuesto se comprende que el hecho de que una persona sea consciente de padecer una enfermedad heptica grave no siempre es fcil. Por eso, se exponen a continuacin las circunstancias en que una persona habitualmente llega a conocer: Hallazgo imprevisto: por deteccin de alteraciones en los anlisis del hgado en el curso de una revisin de salud o por estudio de otra enfermedad. Aunque no haya sntomas, los anlisis hepticos prcticamente siempre estn alterados en la cirrosis y permiten constatar la existencia de una enfermedad heptica. Por este motivo es muy importante el realizar anlisis hepticos aunque no se tengan sntomas. A veces se observa una imagen heptica anormal que pone en la pista de una cirrosis silente en una ecografa o un scanner hechos por otro motivo. Por estudio de los familiares tras identificar a una persona que sufre una enfermedad heptica hereditaria. Por ejemplo una hemocromatosis. En el curso del seguimiento de enfermedades hepticas conocidas (citadas anteriormente). Por ejemplo en personas que sufren hepatitis crnicas cuya progresin no puede evitarse, se diagnostica la aparicin de cirrosis en las visitas evolutivas. En consulta motivada por sntomas iniciales de la enfermedad, aunque inespecficos. Por ejemplo, cansancio o hinchazn de tobillos. Por aparicin de complicaciones graves. Por ejemplo, una hemorragia digestiva por rotura de varices. Las manifestaciones clnicas ms importantes de la cirrosis avanzada son las siguientes: Deterioro del estado general: cansancio, falta de apetito y desnutricin con prdida de masa y fuerza muscular. Color amarillento de la piel (ictericia), aparicin de dilataciones vasculares en la piel sobre todo de la cara, tronco y extremidades superiores y facilidad para tener hematomas con golpes mnimos y hemorragias gingivales. A veces se observan venas muy marcadas en la pared del abdomen. Distensin del abdomen por acmulo de lquido (ascitis) e hinchazn de tobillos y piernas por edemas. En los pacientes con ascitis existe el riesgo de que aparezca un tipo particular de insuficiencia renal llamado sndrome hepato-renal y de que se infecte el lquido asctico (peritonitis bacteriana espontnea), ambos cuadros con pronstico muy grave Hemorragias digestivas por rotura de varices esofgicas o gstricas, que son muy graves. Alteraciones de la funcin cerebral con cambios sutiles (mayor torpeza, lentitud de pensamiento) o manifiestas como desorientacin alteracin de la conducta, somnolencia o incluso coma (encefalopata heptica) DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CIRROSIS En la Clnica Universitaria de Navarra se dispone de la totalidad de mtodos diagnsticos y teraputicos necesarios para la atencin completa de las personas con cirrosis heptica. Por ello, pueden cubrirse todos los objetivos que deben plantearse al consultar a un paciente con cirrosis o enfermedad heptica progresiva con potencial evolucin a cirrosis. 1. 2. 3. 4. Diagnstico de certeza de la cirrosis Identificacin de la causa de la cirrosis y su tratamiento, si procede Deteccin de posibles complicaciones futuras e indicacin de tratamiento preventivo Deteccin de las complicaciones presentes e indicacin de tratamiento

5. 6. 7. 8.

Deteccin precoz de hepatocarcinoma y su tratamiento (ver apartado correspondiente) Valoracin de evolucin y pronstico a corto y largo plazo Consejo de seguimiento con especificacin del contenido y periodicidad de las revisiones Evaluacin de la indicacin de trasplante heptico en casos de enfermedad avanzada

Adems se realizan dos actividades adicionales: 1. Educacin sanitaria de la persona con cirrosis (alimentacin, ejercicio, estilo de vida, uso adecuado de frmacos, precauciones especiales) 2. Consejo para estudio familiar en caso de enfermedades metablicas hereditarias o de enfermedades infecciosas. En otros apartados de esta pgina web se describen detalladamente los procedimientos diagnsticos y teraputicos para las enfermedades del hgado. Todos son aplicados por mdicos de la Unidad de Hepatologa o de otros Departamentos de la Clnica con una amplia experiencia en su uso. A continuacin se enumeran los principales en relacin con la cirrosis. Entre los procedimientos diagnsticos disponibles: Evaluacin analtica: tanto general heptica como especfica para la identificacin de las diferentes causas de enfermedad heptica crnica (virus, trastornos metablicos, trastornos autoinmunes.) Evaluacin gentica: Aplicable a algunas causas especficas como enfermedades metablicas o trastornos del transporte biliar. Evaluacin radiolgica: Ecografa, ecografa doppler, TAC (scanner), Resonancia magntica nuclear (RNM), colangiografa por RNM, arteriografa, portografa. Evaluacin endoscpica: Endoscopia digestiva alta y baja, ecoendoscopia, colangiopancreatografa endoscpica retrgrada, laparoscopia endoscpica Evaluacin no invasiva de la fibrosis heptica: Elastografa heptica (Fibroscan) Evaluacin hemodinmica: Cateterismo de venas suprahepticas Evaluacin histolgica: Biopsia heptica Evaluacin del lquido asctico: Paracentesis diagnstica Entre los procedimientos teraputicos disponibles (no se incluyen tratamientos del hepatocarcinoma) Terapia farmacolgica: De las causas de cirrosis, por ejemplo tratamientos antivirales para hepatitis crnica B y C o inmunosupresores para la hepatitis autoinmune, entre otras De las complicaciones de la cirrosis, por ejemplo tratamientos para la ascitis, la insuficiencia renal del cirrtico (sndrome hepato-renal), la hemorragia digestiva aguda (o su prevencin), la encefalopata heptica o las infecciones. Terapia endoscpica: Tratamiento para la hemorragia digestiva aguda por varices (escleroterapia o ligadura de las varices con bandas) o para su prevencin (ligadura) y tratamiento de otros tipos de hemorragia digestiva tambin frecuentes en la cirrosis como la aplicacin de argn sobre fuentes de sangrado por anomalas vasculares (angiodisplasias y gastropata de la hipertensin portal). Colocacin de prtesis biliares en caso de obstruccin de la va biliar extraheptica.

Terapia mediante radiologa intervencionista: Colocacin de prtesis biliares por va transparietoheptica, colocacin de shunts portosistmicos intrahepticos (TIPS) para tratamiento de las complicaciones de la hipertensin portal que no responden a tratamiento mdico (hemorragia digestiva refractaria o recidivante o ascitis refractaria). Tratamiento de las ascitis mediante paracentesis evacuadoras Tratamientos quirrgicos: Derivaciones quirrgicas para tratamiento de la hipertensin portal en los escasos casos en que se considere oportuna; colocacin de derivacin peritoneo-venosa para tratamiento de la ascitis refractaria en casos en que est indicada. Trasplante heptico: Tras estudio de su indicacin y posibles contraindicaciones.

7.0 HEPATITIS VIRALES

INTRODUCCIN. La hepatitis vrica es una enfermedad transmisible, aguda y crnica, que ha alcanzado especial importancia en todo el mundo. La morbilidad y mortalidad que causa ocupa un lugar significativo. Se considera un problema trascendente de salud pblica. Las hepatitis vricas se clasifican en varios tipos, de acuerdo con las infecciones que las causan, las cuales tienen diferencias en su etiologa y sus caractersticas epidemiolgicas: esto es, sus mecanismos de transmisin y los aspectos inmunolgicos, clnicos y hepatolgicos. Actualmente se conocen las caractersticas de los virus de la hepatitis A (VHA), la hepatitis B (VHB) y la hepatitis delta (VH Delta). Otros todava estn en proceso de estudio: como los de las hepatitis conocidas como no A no B, en las que se han identificado al menos dos tipos, segn sus agentes virales. El primero es la hepatitis no A no B de transmisin parenteral, llamada hepatitis C (VHC) y la hepatitis no A no B de transmisin entrica, llamada hepatitis E (VHE). Los virus de la hepatitis B y de la C tienen que ver con el estado de portador crnico y los efectos a largo plazo, las hepatitis crnicas y la cirrosis; asimismo las infecciones por VHB y VHC estn ntimamente vinculadas con el cncer hepatocelular primario (CHP). Algunos trabajos estiman que el riesgo de contraer CHP es 200 veces ms frecuente en los portadores de VHB que en otras personas. En el mundo, la infeccin por VHB es la causa ms frecuente de hepatitis aguda y crnica, de cirrosis y de CHP. La frecuencia de infeccin por VHB y los patrones de transmisin varan considerablemente en las diferentes partes del mundo. HEPATITIS A El VHA est presente en todo el mundo; ste causa slo la forma aguda de la enfermedad, principalmente en los nios. Su inicio es repentino y se caracteriza por fiebre, malestar general, anorexia, nuseas, dolor abdominal, coluria e ictericia. Su duracin es variable y va desde la enfermedad leve que dura de una a dos semanas, hasta una afeccin peligrosa e incapacitante que permanece varios meses; su duracin est directamente relacionada con la edad en que ocurre la infeccin. La tasa de letalidad de los casos reportados seala una frecuencia de 0.6 % Morbility and Mortality Weekly Report 1990 (MMWR 1990). Muchos nios infectados cursan asintomticos o con infeccin leve y generalmente no presentan ictericia, por lo que slo pueden ser identificados con pruebas de funcin heptica. Generalmente la recuperacin es prolongada y la gravedad se relaciona con la edad.

El diagnstico para diferenciar los distintos tipos de hepatitis y estas, de otras causas de ictericia acompaadas de fiebre, depende de los sntomas clnicos y de la evidencia epidemiolgica. La confirmacin del diagnstico se lleva a cabo determinando la presencia del virus en las heces fecales y el diagnstico de hepatitis aguda A por el hallazgo de IgM anti-VHA en el suero recolectado durante la fase aguda o la convalescencia de la enfermedad: stos siguen siendo detectables an despus de las seis semanas posteriores al inicio de la enfermedad MMWR, 1990. Las pruebas de radioinmunovaloracin y ELISA permiten detectar tambin el virus y los anticuerpos (Benenson 1990). La hepatitis viral A es causada por el VHA; ste es un virus de 27 nanmetros, clasificado como un picornavirus y que morfolgicamente se parece a los enterovirus; su cido nucleico es del tipo cido ribonucleico (ARN). El VHA est presente en todo lugar; se presenta en forma espordica y epidmica, a veces con recurrencias cclicas. Los brotes son frecuentes en instituciones, en centros de atencin, en las zonas marginales de las ciudades, en las zonas rurales, en lugares donde no hay un control estricto en las normas de potabilizacin del agua; asimismo en campamentos de refugiados y en grupos de soldados, especialmente en tiempos de guerra. Todo ello refleja las malas condiciones de saneamiento, en que la infeccin se vuelve comn y se presenta en una edad ms temprana. Las epidemias con una fuente comn se presentan en forma explosiva; tambin hay zonas geogrficas en donde la infeccin es endmica. En la mayora de las zonas templadas la incidencia es de 10 a 20% (Benenson 1990), mayor en la poca posterior a las lluvias que durante la primavera y el verano. En Mxico se notifica un promedio anual de 16 000 casos de hepatitis viral en todas sus formas, cuya tasa asciende a 19 casos por cada 100 000 habitantes. Se reconoce que existe un subregistro importante, sobre todo de los casos anictricos, que no demandan atencin mdica. Diversos estudios demuestran que alrededor del 90% de los mexicanos presentan niveles importantes de anticuerpos (IgG) contra el VHA y que stos se adquieren en la edad preescolar, particularmente en las clases socioeconmicas bajas (Kumate 1982). En este estudio se encontr que en los nios de la ciudad de Mxico, pertenecientes a niveles socioeconmicos: bajo, medio y alto, los anti-VHA estuvieron presentes con una proporcin de 92, 73 y 36%, en cada nivel, respectivamente. En un estudio realizado en nuestro pas para conocer la prevalencia de anticuerpos transplacentarios contra el VHA en nios menores de seis meses, usando el radioinmunoanlisis (RIA), se encontr que el 100% de los sueros maternos y del cordn umbilical tenan anticuerpos contra el virus A de la hepatitis, con una disminucin de la seropositividad segn iba aumentando la edad; se observ que al quinto mes no haba casos positivos (Ruiz-Gmez 1985). Este mismo trabajo sugiri que la mitad de los nios es susceptible de adquirir la infeccin a partir de los cuatro meses de edad. Resultados semejantes fueron obtenidos por otros investigadores del mundo, al estudiar sueros de nios sanos menores de cinco aos. Tambin Ruiz-Gmez estudi a nios menores de cinco aos en los que, con el mtodo de RIA se determinaron anticuerpos totales e IgM especficos contra VHA, se observ que la prevalencia de seropositividad fue de 25% al primer ao de edad y 89% a los cinco aos. La IgM especfica para VHA se identific a partir del ao de edad (18%), porcentaje que se incremento hasta 66% en los nios de cuatro a cinco aos. Bustamante y Calvillo realizaron otro estudio de prevalencia de VHA en pacientes menores de 19 aos de edad; en el que en 98% la etiologa fue causada por este agente; de ellos, 65.8% eran nios menores de diez aos. Tambin Barriga-Angulo estudi la prevalencia del VHA en individuos menores de 65 aos; se detect el 31% de positividad.

En relacin con la morbilidad por grupos de edad, se observa que las tasas ms altas se concentran en el grupo de menores de 15 aos. La tendencia de estos datos se ha mantenido en ascenso, sobre todo a partir de 1980. Durante 1990, la tasa de incidencia fue de 20.5 casos por cada 100 000 habitantes, en comparacin con el ao de 1978, cuando se registr una tasa de 6.15 casos por 100 000 habitantes. En 1990 los grupos de edad ms afectados fueron los de 1 a 4 y 5 a 14 aos de edad, con tasas de 77.7 y 33.1 por cada 100 000 habitantes, respectivamente. Por otra parte, las cifras de mortalidad por hepatitis en Mxico alcanzan un promedio anual de 650, con una tasa de 0.9 por cada 100 000 habitantes. La mortalidad muestra una tendencia estable en los ltimos diez aos, con una tasa de 0.86 por cada 100 000 habitantes en 1988 (figura 7). De la mortalidad informada durante 1988, el 66% corresponde a poblacin mayor de 15 aos. La hepatitis viral A se transmite por contacto de persona a persona, por la ruta fecal-oral. El agente infeccioso se encuentra en las heces y la mayor concentracin de virus se observa una semana o dos antes de la disfuncin heptica o de la aparicin de los sntomas, lo que coincide con la aparicin de anticuerpos circulantes. En los brotes epidmicos con una fuente comn se han identificado como vehculos de transmisin el agua y alimentos contaminados; de estos ltimos destacan la leche, mariscos crudos o mal cocidos y carnes. La transmisin de VHA por medio de transfusin sangunea slo se ha reportado en raras ocasiones (R. C. Noble et al, JAMA 1984). El periodo de incubacin de la hepatitis viral A es de 15 a 50 das, con un promedio de 28 das MMWR, 1990. El reservorio es el hombre y los chimpancs. De acuerdo con los estudios epidemiolgicos, se sabe que el mximo periodo de infectividad tiene lugar durante la segunda parte del periodo de incubacin; la aparicin de la ictericia se da a los pocos das (o durante el acm de la actividad de las transaminasas, en los pacientes anictricos). HEPATITIS B La infeccin por hepatitis B es causada por el virus de hepatitis B (VHB), un virus de doble cadena de cido desoxirribonucleico, de 42 nm, clasificado como hepadnavirus. Algunos sistemas antgeno anticuerpo estn bien definidos, asociados con la infeccin de VHB. Los antgenos de superficie de la hepatitis B (HBsAg) se encuentran en la superficie del virus y se producen en grandes cantidades, que circulan en la sangre como partculas esfricas y tubulares de 22 nm. El antgeno de la hepatitis B (HBAg) puede identificarse en el suero 30 o 60 das despus de la exposicin a hepatitis B y persiste por periodos variables. Los anticuerpos contra VHB (anti-HB) se desarrollan despus de que la infeccin se ha resuelto y son responsables de la inmunidad a largo plazo MMWR 1990. Los anticuerpos contra 0 el antgeno central (anti-HBc) se desarrollan en todas las infecciones VHB y persisten indefinidamente. La inmunoglobulina del anticuerpo contra el antgeno central de la hepatits B (IgM anti-HBc) aparece en forma temprana en la infeccin y persiste por ms de 6 meses. Constituye un marcador disponible de la infeccin por el VHB aguda o reciente. Un tercer antgeno, antgeno de hepatitis Be (HBeAg), puede ser identificado en el suero de personas con infeccin aguda o crnica. La presencia de HBeAg se relaciona con la replicacin viral y una alta infectividad. Los anticuerpos contra HBeAg (anti-HBe) se desarrollan en la mayora de infecciones por VHB, que se relacionan con la disminucin de la replicacin viral y una baja infectividad. El periodo de incubacin de hepatitis B es largo (de 45 a 160 das; 120 en promedio), y generalmente es insidiosa la aparicin de los datos agudos de la enfermedad. Los sntomas clnicos incluyen anorexia, malestar

general, nusea, vmito, dolor abdominal e ictericia. Las manifestaciones extrahepticas de la enfermedad -tales como exantema, artralgias y artritis- pueden tambin presentarse. La tasa de casos fatales reportada es de 1.4% aproximadamente.

Una proporcin variable de individuos infectados por VHB llegan a estar crnicamente infectados por el virus. Los portadores de VHB son importantes en la epidemiologa de la transmisin de VHB. A pesar del grado de infectividad est ms relacionado con HBeAg-positivo, cualquier persona positiva con HBsAg es potencialmente infecciosa. La probabilidad de resultar crnicamente infectado con VHB es inversamente proporcional a la edad en que ocurre la infeccin. El VHB de madres HBsAg positivas, trasmitido a sus neonatos tiene como resultado 90% de nios portadores. Entre 25% y 50% de los nios infectados antes de los 5 aos de edad se transforman en portadores, mientras que solamente de 6 a 10% de los adultos infectados en forma aguda terminan siendo portadores. Transmisin de la hepatitis B Los portadores y personas con infeccin aguda tienen las concentraciones ms altas de VHB en sangre y suero. En otros lquidos corporales, como saliva y semen, est presente una concentracin menor. La va de transmisin puede ser la percutnea o transmucosa; sangre o lquidos corporales pueden introducirse al momento del parto, por contacto sexual o por agujas contaminadas. La infeccin tambin puede darse en lugares donde existe contacto personal estrecho (por ejemplo, casas-hogar para nios o instituciones para minusvlidos), presumiblemente por contacto con secreciones infectantes con lesiones en piel o superficies mucosas MMWR 1990. La transmisin de la infeccin por transfusin sangunea o productos sanguneos es rara en virtud de la bsqueda rutinaria de HBsAg durante los procesos de seleccin de donadores. La transmisin de VHB de los trabajadores de la salud a los pacientes es poco comn, pero se han documentado algunas durante procedimientos invasivos (por ejemplo, en ciruga bucal y ginecolgica). Los trabajadores de la salud con HBsAg positivos no necesitan restriccin en su contacto con los pacientes, excepto que se hallen asociados epidemiolgicamente a la transmisin de VHB. Sin embargo, deberan ser educados sobre los mecanismos potenciales de transmisin del VHB. Las tcnicas aspticas minimizan el riesgo de transmisin. El VHB no se transmite por la va fecal-bucal. En Estados Unidos, Europa del oeste y Australia, la hepatitis es una enfermedad de cifras endmicas bajas; la infeccin tiene lugar principalmente durante de la edad adulta y solamente 0.2 a 0.9% de la poblacin resultar infectada en la forma crnica de la hepatitis. En contraste, la infeccin por VHB es altamente endmica en China y el sureste de Asia, la mayor parte de frica, las islas del Pacfico, el Medio Oriente y en la regin Amaznica. En esas reas, la mayora de la poblacin adquiere la infeccin al nacimiento o durante la infancia, y de 8 a 15% de la poblacin sufre infeccin crnica por el VHB. En otras partes del mundo, la infeccin por VHB es moderadamente endmica, con 2 a 7% de la poblacin convertida en portadora. Las estrategias de prevencin en las poblaciones en las que la infeccin por VHB es altamente endmica estn dirigidas a la vacunacin de los nios contra la hepatitis B; generalmente sta comienza al nacimiento, para prevenir la transmisin perinatal y en la infancia. Las recomendaciones para la profilaxia con hepatitis B en otras reas podran estar dirigidas a maximizar la interrupcin de la transmisin, segn los patrones locales de transmisin. Se estima que en Estados Unidos cada ao, 300 000 personas, principalmente adultos jvenes, son infectadas con VHB (MMWR). Una cuarta parte de stos presenta ictericia, ms de 10 000 pacientes requieren

hospitalizacin y aproximadamente 250 mueren a causa de la enfermedad fulminante. En Estados Unidos existen de unos 750 000 a 1 000 000 de portadores. Aproximadamente 25% desarrollan hepatitis crnica activa, la cual frecuentemente progresa a cirrosis. Adems, los portadores de VHB tienen un elevado riesgo (de 12 a 300 veces mayor que en las dems personas) de desarrollar cncer primario de hgado. Se estima que 4 000 personas mueren cada ao por cirrosis relacionadas con hepatitis B, y que ms de 800 mueren por cncer heptico relacionado tambin con hepatitis B. En Mxico durante el ao de 1976, Landa encontr que el antgeno s del virus B de la hepatitis (HBsAg) estuvo presente en 0.29% de los casos. En la ciudad de Mxico se observ un promedio de 6.38%, con la prevalencia ms alta en el rea de Nezahualcyotl y la menor en San Angel. Tambin Barriga-Angulo y su grupo estudiaron la transmisin del VHB en ocho unidades hospitalarias mediante un muestreo de 13 centros en reas consideradas como de alto riesgo: nefrologa, hemodilisis, hemodinamia, hematologa y laboratorio clnico. Se encontr una prevalencia del 10.9%, la mayor se observ en el laboratorio clnico del Centro Mdico la Raza (28%). La frecuencia con la que se presenta el VHB en los individuos con diagnstico de hepatitis viral aguda, fue investigada en un estudio de 606 casos, en que se determinaron los antgenos HBsAg y HBeAg, as como los anticuerpos anti-HBe y anti-HBc, se encontraron positivos 40.2%, de los pacientes, en su mayor parte adultos jvenes. Asimismo, en Mxico durante el ao de 1972, Bustamante-Calvillo llev a cabo un estudio con el mtodo de inmunodifusin para establecer la frecuencia del antgeno Australia en dos grupos: uno en nios hospitalizados sin padecimiento heptico y otro en pacientes con pruebas de funcionamiento heptico anormal. El porcentaje de positividad en el primer grupo fue de 0.4%. Las revisiones serolgicas demuestran que, a pesar de que la infeccin por VHB no es comn en los adultos, existen algunos grupos en que su frecuencia es muy elevada, como en: las personas que nacen en las poblaciones donde existen cifras de endemia elevadas (Alaska e islas del Pacfico); entre las que siguen ciertos estilos de vida (por ejemplo, actividad homosexual, abuso de drogas intravenosas) que tienen como resultado la adquisicin temprana de infeccin por VHB y cifras altas de infeccin. Los contactos de los portadores de VHB, tanto familiares como sexuales, tienen un riesgo elevado de contraer la infeccin. El riesgo laboral incluye al personal mdico y dental, al personal de laboratorio y de apoyo, a los empleados del servicio pblico que tienen contacto con sangre y al personal de instituciones para dbiles mentales. En Mxico, Barriga-Angulo y sus colaboradores al investigar, con el mtodo de RIA la frecuencia de infeccin por VHB en el personal que trabaja en diferentes reas del Centro Mdico La Raza, identificaron una prevalencia del 26.4% con marcadores serolgicos para el virus, contra el 14.4% del grupo control. Tambin analizaron la prevalencia del VHB en 114 sueros de mdicos cirujanos dentistas y el 55.2% result positivo a uno o ms marcadores de infeccin por este agente viral; en contraste, en el grupo control se registr el 17.3% de positivos. La incidencia de casos de hepatitis B aguda reportada se ha ncrementado en la dcada pasada, pese a la introduccin de la vacuna contra la hepatitis B en 1982. Hubo una disminucin leve en 1988, sin embargo, an es ms alto que en la dcada anterior. Este impacto mnimo de lai vacuna de hepatitis B en la incidencia de la enfermedad es atribuible a algunos factores. La fuente de infeccin en la mayora de los casos incluye el uso de drogas intravenosas (28%), contacto heterosexual con personas infectadas o contactos mltiples (22%), y actividad homosexual Adems, 30% de los pacientes con hepatitis B niegan algn factor de riesgo reconocido para la infeccln MMWR, 1990.

HEPATITIS DELTA El virus delta (tambin conocido como virus de la hepatitis D [VHD]) es un virus incompleto, que puede causar la infeccin solamente en presencia de infeccin activa por VHB. El VHD es una partcula viral de 35 a 37 nm, que posee una cadena de RNA y una protena interna antignica (antgeno delta [HDAg]), adherida a la superficie protenica de HBsAg. La infeccin puede presentarse slo como una coinfeccin con VHB o de superinfeccin en el caso de un portador de VHB, cada uno de los cuales causa solamente un episodio clnico de hepatitis aguda. La coinfeccin generalmente se resuelve, mientras que en el caso de la superinfeccin, sta frecuentemente causa infeccin crnica por VHD y hepatitis crnica activa, Ambos tipos de infeccin pueden causar hepatitis fulminante. La infeccin por VHD puede ser diagnosticada por la identificacin del HDAg en el suero durante las fases tempranas de la infeccin y por la aparicin de anticuerpos IgM especficos contra el virus delta (anti-VHD) durante o despus de la infeccin. Una prueba de deteccin de anti-VHD total est a disposicin comercialmente. Otras pruebas (HDAg, IgM anti-VHD) slo se encuentran disponibles en los laboratorios de investigacin. Las vas de transmisin de VHD son similares a las del VHB. En Estados Unidos, la infeccin por VHD ms comnmente afecta personas con riesgo elevado a la infeccin para VHB, particularmente los drogadictos intravenosos y personas con hemofilia. La hepatitis delta ocurre en forma epidmica o endmica en poblaciones que muestran gran riesgo de adquirir la infeccin por el virus B. Se han observado brotes epidmicos en Brasil, Venezuela y Colombia, as como en frica y entre grupos de drogadictos en Estados Unidos (Benenson). En Mxico, Alvarez-Muoz llev a cabo un estudio por medio de la tcnica ELISA en 953 individuos guatemaltecos y mexicanos, habitantes de la frontera sur de Chiapas; en l detect que 17.3% de los guatemaltecos tenan HBsAg y en 34.6% de stos se hallaron anticuerpos contra el virus delta. El HVB estuvo presente en el 4.2% de 356 sueros de mexicanos y de stos, el 93.3% mostr anticuerpos para el virus delta. Tambin Ayala-Gaytn investig el agente delta en 85 individuos portadores del HBsAg, atendidos en los servicios de nefrologa, infectologa y gastroenterologa. De stos 2.3% presenta anticuerpos anti-delta. Estos resultados indican que existe la necesidad de buscar por rutina anticuerpos delta en los portadores del HBsAg y entre los grupos de alto riesgo. Ya que el VHD depende de la replicacin del VHB, la prevencin de la infeccin por hepatitis B, ya sea preexposicin o postexposicin, son suficientes para prevenir la infeccin por VHD en las personas susceptibles a hepatitis B. Los episodios conocidos de exposicin perinatal, sexual o al suero de personas conocidas como positivas a VHB o VHD deben ser tratadas exactamente igual que las expuestas al VHB. Las personas que son portadoras de HBsAg tienen riesgo de infeccin por VHD, especialmente si han participado en actividades que los pongan en riesgo repetido de exposicin al VHB (uso de drogas intravenosas,

actividad homosexual masculina). Sin embargo, hasta el momento no existen productos disponibles que puedan prevenir la infeccin por VHD en los portadores del HBsAg antes o despus de la exposicin. HEPATITIS no A no B Hepatitis viral C (hepatitis no A no B transmitida por va parenteral) El conocimiento actual sobre la epidemiologa y otros aspectos de la hepatitis no A no B an est en desarrollo. Originalmente se pens que era una enfermedad que se limitaba a los receptores de transfusiones; ahora se reconoce que la hepatitis no A no B tiene otros y variados marcos epidemiolgicos. El tipo de hepatitis no A no B que prevalece en Estados Unidos y Europa occidental se parece a la hepatitis tipo B, en la cual la transmisin ocurre con eficiencia y bsicamente por vas percutneas, pero tal parece que tambin por vas no percutneas. Identificacin. El comienzo es normalmente insidioso, con anorexia, malestar abdominal, nuseas, vmito, con progreso a la ictericia, aunque en menor proporcin que la VHB. La severidad va desde los casos no visibles a los fulminantes y letales aunque por fortuna son excepcionales. Normalmente en la hepatitis C el estado agudo es menos severo, pero la cronicidad es comn y ocurre con ms frecuencia que con la hepatitis B en adultos. La infeccin crnica puede ser sintomtico o asintomtica. La hepatitis crnica C puede progresar a cirrosis, pero con ms frecuencia mejora clnicamente despus de 2 o 3 aos. Desde la dcada de su descubrimiento, el concepto de hepatitis no A no B ha implicado desde una elevacin benigna de la actividad de las transaminasas hasta una enfermedad grave con consecuencias significativas a largo plazo. Mientras ms tiempo se realiza el seguimiento de los pacientes, es ms obvio que el cncer hepatocelular y la cirrosis son una parte muy real de la historia natural de la hepatitis C. La hepatitis asociada a la transfusin parece ser la forma ms comnmente reconocida de hepatitis C; su frecuencia es de aproximadamente 7 a IO% en los pacientes multitransfundidos, de esta manera 75 a 95% de estos casos alrededor del mundo se pueden clasificar como hepatitis C. En Estados Unidos, donde se estima que anualmente ocurren de 200 000 a 300 000 casos, la proporcin por exclusin serolgica atribuida a la hepatitis C, excede el 90%. Antes de la exclusin de los donadores pagados, la frecuencia de hepatitis postransfunsin era del orden del triple al cudruple ms alta de lo que es hoy; probablemente la propia autoexclusin voluntaria de donadores de sangre pertenecientes a grupos de alto riesgo para el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) reducir an ms la frecuencia. La aplicacin de pruebas serolgicas sensibles a la infeccin con VHB y VHA a los casos de hepatitis aguda en drogadictos, llev a informes en los que aproximadamente 40 a 50% de los casos se clasificaron como hepatitis no A no B por exclusin serolgica. El hecho de que tantos usuarios de drogas intravenosas tengan evidencia serolgica de infeccin por VHB actual o previa, dificulta la valoracin precisa de la contribucin de la hepatitis C en la enfermedad del hgado en esta poblacin. Por lo tanto, los informes de frecuencia de hepatitis no A no B observados en los drogadictos casi con seguridad subestiman la contribucin de los agentes de la hepatitis no A no B tanto para la enfermedad aguda del hgado como para la crnica.

Transplante renal y hemodlisis. Desde la introduccin de medidas efectivas para prevenir la propagacin de la infeccin por VHB en las unidades de hemodilisis, la hepatitis C (no A no B) se ha convertido en la causa ms comn de hepatitis aguda en los pacientes y el personal de estas unidades. En dos estudios de pacientes hemodializados crnicamente, 15 y 16% respectivamente, presentaron una elevacin persistente en la actividad de las transaminasas, y estn ausentes los marcadores serolgicos de los virus que se conoce que causan hepatitis. Lo que es ms, la incidencia anual de hepatitis C aguda neta tiene un promedio de entre 3 y 6% en los pacientes y aproximadamente I% en el personal de las unidades de hemodializados. En algunos estudios, pero en otros no, se asoci el riesgo de pacientes hemodilisis con la transfusin reciente, y el riesgo en el personal con el piquete de aguja reciente. Los receptores de transplantes tambin tienen un alto riesgo de adquirir hepatitis C, y las consecuencias pueden ser devastadoras. Aunque tanto la hepatotoxicidad por drogas, como la sobrecarga de hierro resultado de transfusin mltiple durante la hemodilisis de pretransplante, y la infeccin con otros agentes virales cuentan para algunos casos de disfunsin hepatocelular en los receptores de transplante renal, la hepatitis C puede estar relacionada, por exclusin, en la proporcin sustancial de casos de hepatitis aguda y crnica en estos pacientes. En un estudio se encontr que 6.5% de los pacientes present hepatitis C despus del transplante renal, y que la hepatitis crnica se dio en 93% de los afectados. Receptores mltiples de productos sanguneos. Se ha informado de la presencia de hepatitis C en personas con desrdenes de la coagulacin heredados o adquiridos despus de la infusin del factor antihemoflico. La presencia de hepatitis C en los hemoflicos vara ampliamente en funcin de la edad y la duracin de la exposicin; tambin se han observado en ellos episodios aislados y mltiples de hepatitis aguda con periodos de incubacin tan breves como de 1 a 4 semanas. Adems se han reportado tasas de ataque anuales de hepatitis C en 2 a 6% de los hemoflicos. An la gammaglobulina inmune, que por mucho tiempo se ha considerado uno de los productos sanguneos ms seguros, se ha visto implicada en la transmisin de la hepatitis C. Transmisin nosocomial y ocupacional. La hepatitis no A no B clnicamente presente se ha observado en trabajadores sanos expuestos a los pacientes y a su sangre, sobre todo despus de picaduras accidentales con la aguja, pero tambin en ausencia de este tan identificable. De manera similar, en un informe de Dinamarca, los casos de adquisicin ocupacional se han incluido en los informes de hepatitis C espordica, en las unidades de hemodilisis, 40% de los casos de hepatitis entre las enfemeras fue categorizado como hepatitis C por exclusin serolgica. Se haba encontrado que la frecuencia de hepatitis C despus de la ciruga sin transfusin tena un rango de entre 0.2 y 2.I%. Transmisin sexual. Aunque an no se conoce el papel que juega la actividad sexual en la diseminacin de la hepatitis C, es probable que s se d la transmisin sexual. Se encontr una tasa de ataque anual de 2.9% de hepatitis no A no B aguda entre hombres homosexuales seguidos prospectivamente. Pero todava la transmisin homosexual de la hepatitis no A no B parece ser menos frecuente que la transmisin homosexual de la infeccin

del VHB y del VHA, si se toman todas estas observaciones en su conjunto, se nota que sugieren que la transmisin sexual de la hepatitis C es poco comn e ineficiente. Transmisin perinatal. Se ha detectado la transmisin perinatal de madre a hijo en los nios que nacieron de madres que padecieron hepatitis no A no B aguda durante el tercer trimestre del embarazo, pero no si lo padecieron en el segundo trimestre. An est por definirse el alcance de la transmisin perinatal. Casos espordicos. En un estudio centinela conducido por los Centros para el Control de Enfermedades de Estados Unidos se caracterizaron todos los casos notificados de hepatitis viral ocurridos en un periodo de 10 a 20 meses en cinco condados norteamericanos y 26% de los casos se etiquetaron como hepatitis C. Hepatitis C y carcinoma hepatocelular. Los datos seroepidemiolgicos que demuestran que hay concordancia entre las reas con una alta endemicidad del VHB y las reas con alta incidencia de carcinoma hepatocelular primario (CHP) establecieron la primera unin etiolgica entre la infeccin con el VHB y el desarrollo de ese tumor letal. En la mayora de los casos en que el VHB est asociado con el CHP, la cirrosis est presente como antecedente o hallazgo concomitante. La alta frecuencia en que la hepatitis C se presenta como cirrosis sugiere que este agente tambin puede jugar un papel etiolgico en el desarrollo del CHP. Est empezando a acumularse la evidencia indirecta para la asociacin entre la hepatitis C y el intervalo entre el inicio de la hepatitis aguda y el desarrollo del CHP, el cual fue de 17 aos. En un estudio, las elevaciones crnicas de transaminasas llevaron a cinco biopsias seriadas de hgado que documentaron un progreso de hepatitis crnica persistente (HCP) a hepatitis crnica activa (HCA), a cirrosis, y finalmente a CHP. El intervalo entre la transfusin y el diagnstico de CHP fue de 18 aos. La hepatitis C constituye aproximadamente de 20 a 40% de las hepatitis virales en Estados Unidos y tiene caractersticas epidemiolgicas similares a las de la hepatitis B. Recientemente, una parte del genoma de un virus se ha identificado como el responsable de la hepatitis no A no B (no A no B TP) y ha sido clonado. El agente est cubierto por una cubierta lpida; mide entre 30 y 50 nm de dimetro; y es un virus RNA, cuyo genoma es aproximadamente de 10 a 12 kb. Estos hallazgos sugieren un flavovirus. Tambin se ha desarrollado una prueba de laboratorio serolgica que puede ser candidata a identificar los anticuerpos contra este virus (propuesto como virus de la hepatitis C). Esto se ha evaluado para la identificacin en donadores potenciales de sangre. Sin embargo, a pesar de que la hepatitis C tradicionalmente haba sido considerada como responsable de la hepatitis debida a transfusin, actualmente se sabe que la mayor parte de pacientes no recibieron transfusin sangunea. Los grupos de alto riesgo de adquirir esta enfermedad incIuyen a los receptores de transfusin, a los drogadictos intravenosos y a los pacientes con dilisis. Los trabajadores de la salud que estn en contacto frecuente con sangre o en contacto personal con pacientes que han padecido la enfermedad o que estn infectadas, tambin son un grupo de riesgo; otro grupo incluye asimismo a los contactos domiciliarios, tambin documentados en algunos estudios de factores de riesgo para hepatitis C. A pesar de ello, el papel del contacto persona a persona en la transmisin de la enfermedad no ha sido bien definido, como tampoco es contundente la importancia de la actividad sexual en la transmisin en este tipo de hepatitis MMWR,1990. En nuestro pas, Bustamante-Calvillo, al estudiar por medio del mtodo de RIA, 222 casos con diagnstico clnico de hepatitis aguda benigna y a cinco individuos con una forma clnica de hepatitis postransfusional, encontr por exclusin, que los virus no A no B fueron los causantes en 3.6 y en 40% de los casos, respectivamente.

Se han observado episodios mltiples de hepatitis C en los mismos individuos, que pueden ser causados por diferentes agentes transmitidos por va sangunea. Cerca de 50% de los pacientes que han tenido infeccin por hepatitis C ms tarde desarrollaron hepatitis crnica. Estudios experimentales en chimpancs han confirmado que la existencia del estado de portador est presente en 1 a 3% de la poblacin. El riesgo y las consecuencias de transmisin perinatal de hepatitis C no estn bien definidas. Solamente se ha publicado un pequeo estudio; en l se hizo el seguimiento de nios nacidos de 12 mujeres que tuvieron hepatitis aguda no A no B con TP durante el embarazo: seis nios desarrollaron elevaciones transitorias de las transaminasas entre las 4 y 8 semanas de vida. En algunos estudios llevados a cabo para evaluar la profilaxis con Ig contra la hepatitis C, los resultados no han sido definitivos. Hepatitis E (hepatitis no A no B transmitida por va enteral) Identificacin. El curso epidemiolgico y clnico es similar al de la hepatitis A; no hay evidencia de la forma crnica, y la letalidad es similar tambin a la de la hepatitis A, excepto en las mujeres embarazadas, en las cuales se observan tasas del 20 al 30%, particularmente en el tercer trimestre del embarazo MMWR 1990. El diagnstico depende de la exclusin de otras etiologas de hepatitis, especialmente de la hepatitis A, por medios serolgicos. Actualmente, las pruebas serolgicas estn siendo perfeccionadas para que logren detectar al agente E descrito. Existen pruebas de que un virus o una familia de virus es responsable de la hepatitis E. Se ha encontrado una partcula de 32 nm parecida a un virus en heces durante la fase aguda temprana de la infeccin, con un coeficiente de sedimentacin de 183 S (comparada con 157 de HVA) el cual reacciona por EIM con suero de fase aguda de casos en muchas reas alrededor del mundo. Un tipo diferente de hepatitis E, adquirida por la va fecal-oral fue identificado en las investigaciones de grandes epidemias relacionadas con la transmisin por el agua en pases subdesarrollados. En la India, Birmania, frica del norte, Asia y Mxico (Velzquez et al. 1990) se ha descrito lo que parece ser un tipo distinto de hepatitis no A no B cuya transmisin se da por agua. Un brote notorio en 1955, as como otros brotes limitados y casos aislados descritos recientemente, comparten muchos factores: ocurrieron en poblaciones universalmente inmunes al VHA; se ha observado diseminacin fecal-oral por contaminacin de agua potable con aguas residuales; son raros los casos secundarios sobre todo en adultos entre 20 y 40 aos; un periodo medio de incubacin de cerca de 40 das; severidad no esperada con una alta tasa de casos fatales de aproximadamente 20%, especialmente pareca llevar a la muerte a las mujeres embarazadas; y ausencia de progreso a enfermedad heptica crnica. La hepatitis E no se ha notificado como enfermedad endmica en Estados Unidos y Europa del oeste, y se desconoce al agente causal presente en estas reas. No se sabe tampoco si la Ig elaborada en Estados Unidos pueda proteger contra esta enfermedad. De la misma manera que la hepatitis A y otras infecciones enterales, la mejor forma para prevenir la hepatitis E es evitar el consumo de alimentos o agua potencialmente contaminados.

Hepatitis E transmitida por agua en Mxico Durante el verano y otoo de 1986 y 1987 se presentaron tres brotes epidmicos de hepatitis E (no A, no B de transmisin entrica) en comunidades rurales del estado de Morelos, en Mxico. Esta es la primera vez que se notifica la transmisin epidmica de esta enfermedad en Amrica. En septiembre de 1986 se notific a la Secretara de Salud de Mxico un brote de hepatitis en residentes adultos de Huitzililla, Morelos. En el censo de esta comunidad rural de 1757 habitantes, se identificaron 94 personas que desde el primero de junio de ese mismo ao haban presentado una enfermedad con ictericia. La tasa de ataque general fue de 5%. El 98% de los pacientes present anorexia y coluria; 97% tuvo malestar general, 87% dolor abdominal, 78%, artralgias y 53% fiebre. Por definicin operacional, 100%, tuvo ictericia. El suero de 5 de los 6 pacientes a los que se les hicieron pruebas sricas resultaron con funcin heptica anormal. Fallecieron dos mujeres adultas no embarazadas. Ni una paciente en el tercer trimestre de embarazo ni su nio sufrieron complicacin detectable. La tasa de ataque fue significativamente ms alta para las personas mayores de 15 aos (10%) que para las ms jvenes (I%) (P<0.01) pero no hubo variacin significativa por sexo. Las tasas de ataque por manzana de residencia en el pueblo tuvieron lugar en las manzanas que bordeaban los dos pequeos arroyos. El pueblo no tena sistema de disposicin de heces humanas y, al momento de la investigacin, haba materia fecal humana en las orillas de ambos arroyos. Los pozos de las familias que viven junto a los arroyos estaban muy poco profundos (de 90-180 cm). El 56% (19) de las 34 muestras de agua de pozo muestreadas excedieron de 2 coliformes fecales por cada 100 ml. Se llev a cabo un estudio de casos, y controles para determinar los factores de riesgo que tenan que ver con la enfermedad. Se compararon 32 pacientes que sufrieron el caso inicial de hepatitis en su familia con 19 personas de familias sin la enfermedad. El padecimiento tuvo una relacin muy cercana con los factores que tenan que ver con el agua: las familias con la enfermedad tenan mayor probabilidad que las familias sin la enfermedad de tener agua de pozo con turbiedad visible o partculas [91%, comparada con 21%], la razn de momios (OR) fue igual a 36.3; 95% de intervalo de confianza (lc= 5.9 a 278.1); las familias con la enfermedad tuvieron menor probabilidad de tener pozos con paredes protectoras (38% comparado con 84%, OR=0.11, 95% IC=0.03 a 0.54) y tuvieron menos probabilidad de hervir el agua para beber (23% comparado con 56%, OR=0.23, 95%, IC=0.05 a 0.96). Otro factor de riesgo significativo fue el contacto con el miembro de otra casa que estuviera enfermo. Otros factores, como el consumo de alimentos especficos y la recepcin de inyecciones, no estuvieron asociados con el riesgo de hepatitis. Se obtuvo suero de 62 pacientes y heces de 8 pacientes con inicio reciente de la enfermedad. El 97% (60) de las muestras sricas resultaron positivas al anti-VHA pero ninguno present IgM anti-VHA medible. Ninguno fue positivo al (HBsAg); 9% (5) result positivo HBcAg, pero ninguno fue positivo a la IgM anti-HBc. Las muestras de heces se examinaron con inmunoelectromicroscopia (IEM) utilizando suero de pacientes asiticos con hepatitis TE-no A no B, y suero de pacientes de este brote como una fuente de anticuerpo. De las 8 heces, 3 resultaron positivas a partculas semejantes al virus de 28 a 34 nm, similares a las que se vieron en los casos de hepatitis TE-no A no B de Asia central, Nepal y Brmania. Adems, un pool de las primeras 4 muestras de suero probadas aglutinaron partculas similares al virus de hepatitis no A no B obtenido de un paciente durante un brote reciente en la Unin Sovitica.

Mientras se investigaba el brote en Huitzililla en octubre se notific otro grupo de casos de hepatitis en jvenes y adultos de Telixtac, Morelos. Telixtac es una pequea comunidad rural de 2 194 habitantes a 50 km de Huitzililla. El estudio identific 129 personas que haban presentado ictericia a partir del 1 de junio de 1986. La hepatitis no A no B es provocada por lo menos por dos agentes virales distintos con diferentes modos de propagacin. El primero, la hepatitis no A no B postransfusin o hepatitis C, es epidemiolgicamente similar a la hepatitis B y se cree que es el tipo de hepatitis no A no B ms comn en Norteamrica y Europa. El segundo, la hepatitis E (no A no B TE), se transmite por la ruta fecal-oral y ha provocado grandes epidemias en la India, Nepal, Birmania, Pakistn, la Unin Sovitica, Mxico y China. Recientemente se han identificado brotes de hepatitis E en frica. Aunque la trasmisin es de persona a persona, Ia mayora de las transmisiones epidmicas han ocurrido despus de las pocas de lluvias en las poblaciones con depuracin inadecuada de aguas residuales. Las tasas de mortalidad para las mujeres embarazadas han sido tan altas como 20% en muchos brotes importantes. Lo mismo que en otros brotes importantes, la trasmisin de la enfermedad va agua contaminada fue importante en los dos brotes de Mxico. Esto fue ms evidente en Huitzililla, donde los brotes coincidieron con las lluvias estacionales, y en virtud de la poca profundidad, los pozos protegidos se contaminaban fcilmente por la disposicin inadecuada de heces humanas. En eso fue diferente el brote de Telixtac, an cuando empez durante la poca de lluvias y estaba disponible el agua contaminada del arroyo, solamente una minora (20%) de los pacientes utiliz esta fuente de agua. De esta manera, la mayora de los casos de Telixtac resultaron de la transmisin de persona a persona. En casi todos los brotes notificados de hepatitis E, la enfermedad clnica es mucho ms comn en los adultos que en los nios. Es probable que en la mayora de los brotes se expongan tanto nios como adultos con frecuencias comparables y que las diferencias que se observan en las tasas de enfermedad clnica se deban a la expresin diferencial de la enfermedad en funcin de la edad, que es lo que se ha visto en la hepatitis A. El que ocurra un brote importante de hepatitis predominantemente en los adultos de una comunidad que se sabe o se suponga inmune a la hepatitis A, debera alertar a los investigadores a sospechar la presencia de hepatitis E. En el momento presente no hay pruebas serlogicas disponibles con rapidez para detectar el agente de la hepatitis E. El diagnstico se debe basar en las caractersticas epidemiolgicas del brote, por exclusin de los VHA y VHB como causantes, por la identificacin de partculas semejantes al virus de 32-34 nm mediante lEM en muestras de heces de pacientes con la enfermedad aguda y por la aglutinacin de estas partculas con el suero obtenido durante la fase aguda de la enfermedad en pacientes identificados en brotes anteriores. Recientemente se desarroll un modelo experimental confiable de la hepatitis E en monos titi y macacos cynomogus. Tanto las pruebas de este modelo como las de lEM indican que las partculas similares al virus, recuperadas de las muestras de heces de los pacientes mexicanos, son las mismas que las que se recuperaron de los pacientes asiticos y africanos y son los responsables de la hepatitis E. La medidas de control de los brotes causados por este virus deberan enfocarse a hacer segura el agua para consumo humano. Los datos del brote de Huitzililla sugieren que hervir el agua para beber tendra un efecto protector. Los esfuerzos generales para mejorar la sanidad e higiene personal tambin deberan hacer hincapi en la reduccin secundaria de la transmisin de persona a persona. Tericamente, la agrupacin de la inmunoglobulina (lg) puede tener un efecto protector si la poblacin de Ia que se obtenga la Ig ha estado expuesta a este agente en el pasado. Es poco probable que sea protectora si el virus se ha introducido

recientemente en la regin. Hubo una campaa incisiva para dar Ig a los residentes de Huitzililla a finales de agosto, cuando el brote ya pareca estarse abatiendo. Sin embargo, se presentaron 6 casos de hepatitis en las personas que ya haban recibido Ig dos o ms semanas antes del inicio de la ictericia (en un lapso de 17 a 45 das antes del inicio). Esto sugerira que el grupo de la Ig de Mxico no resultaba muy efectiva para prevenir casos subsecuentes de hepatitis TE no A no B. No es posible determinar si el virus de la hepatitis TE no A no B se introdujo recientemente a Mxico. En las reas de Morelos, en que ocurrieron estos brotes, cultivan cebollas para exportacin y los propietarios emplean un gran nmero de trabajadores mexicanos durante el verano, que pudieron acarrear el virus con ellos. stos son los primeros brotes de hepatitis TE no A no B notificados en Amrica. La ocurrencia de estos brotes en comunidades rurales vecinas cuyas condiciones sanitarias son pobres, indica un potencial para la transmisin futura de esta enfermedad en Mxico y en Amrica. Adems, se notific al CDC la importacin de esta enfermedad a Estados Unidos, proveniente de Pakistn, India y Nepal. El potencial para la transmisin de personas que adquieren la enfermedad en sus pases debera ser reconocido por los mdicos y los sanitaristas.

8.0 CANCER DE PANCREAS

El cncer de pncreas se presenta con una incidencia de 8 a 10 casos por 100.000 habitantes por ao en muchos pases industrializados de Europa1. Esta incidencia es superior a la que se registraba hace pocos aos. En Espaa, la incidencia de cncer de pncreas ha subido de forma espectacular en la segunda mitad del siglo XX, con un aumento de la misma cercana al 200%3. El cncer de pncreas es la cuarta causa de muerte por cncer en Estados Unidos, tanto en hombres como en mujeres. Hasta las ltimas fases evolutivas, que es cuando se establecen la mayora de los diagnsticos, el cncer de pncreas es una enfermedad de evolucin silenciosa e insidiosa. Dado que la enfermedad se diagnostica habitualmente cuando ya no est confinada al pncreas, tiene una tasa de supervivencia a 1 ao de un 15-20%, y cuando se valora la supervivencia a 5 aos, dicha cifra se reduce a un 2-4%1,6. Solo cuando el cncer de pncreas es pequeo (menor de 2 cm.), asienta en la cabeza del rgano, y no existen metstasis ganglionares ni invasin de rganos vecinos, pueden esperarse tasas de supervivencia del 20% a los 5 aos. A lo largo de los aos se ha investigado la posible existencia de factores de riesgo que influyan en la aparicin del cncer de pncreas. En este sentido, se han invocado desde factores de tipo demogrfico hasta condiciones personales que, con un riesgo mayor o menor, podran guardar relacin con el cncer de pncreas, y que resumimos en la figura 1.

Riesgo Aumentado Factores demogrficos

Riesgo Posible

Riesgo No Comprobado Nivel socioeconmico

Riesgo Disminuido

Edad avanzada Raza negra Sexo masculino Religin juda Factores personales Cncer de colon familiar no polipoideo Cncer de mama familiar Sndrome Peutz-Jeghers Melanoma familiar mltiple atpico Pancreatitis hereditaria Factores ambientales Tabaco

Emigracin Geogrficos

Diabetes Pancreatitis crnica Hormonas sexuales Tumores endocrinos Fibrosis qustica Anemia perniciosa Dieta alimenticia

Ciruga de lcera pptica Colecistectoma

Amigdalectoma Enfermedades alrgicas

Alcohol Caf Radiacin Figura 1. Factores de riesgo en la aparicin de cncer de pncreas (modificado de Gold EB, Goldin SB. 1998)

La incidencia de cncer de pncreas es claramente ms alta en personas de edad avanzada, y en algunos colectivos tnicos. El 80% de los casos se presentan en pacientes con edades comprendidas entre los 60 y 80 aos, y en Estados Unidos es mucho ms frecuente en individuos de raza negra y de origen japons que entre la poblacin blanca, lo que puede sugerir la existencia de factores genticos o medioambientales. Aunque el sexo masculino sea considerado como un factor de riesgo, hoy sabemos que las diferencias de incidencia y mortalidad por cncer de pncreas entre hombres y mujeres se estn reduciendo en muchos pases. El padecimiento de algunas enfermedades puede tener relacin con el cncer de pncreas. La pancreatitis crnica parece ser un factor de bajo riesgo, excepto en los casos de pancreatitis hereditaria. El cncer de pncreas se presenta tambin como formando parte de un espectro tumoral hereditario, en asociacin al cncer de colon familiar no polipoideo (variante de Lynch II), al melanoma familiar, al cncer de mama familiar, o en los sndromes de Peutz-Jeghers y de Gardner. El factor de riesgo mejor establecido es, sin duda, el tabaco. Existe una clara relacin entre el nmero de cigarrillos consumidos y la aparicin de cncer de pncreas, y el mecanismo puede ser a travs de componentes N-nitroso, que se sabe inducen la aparicin de cncer de pncreas en animales de laboratorio, y los cuales estn presentes en el humo de los cigarrillos. Los componentes nitrosos causan hiperplasia de los ductos pancreticos, que puede ser una lesin precursora del adenocarcinoma pancretico. Se supone que hasta un 25% de los cnceres de pncreas pueden tener como precursor al consumo de tabaco. Muchos de los anlisis de los posibles factores de riesgo se basan en datos estadsticos, los cuales se extraen de los existentes en algunas reas geogrficas, en general los de los pases ms desarrollados, por lo que siempre suponen una visin parcial, y sesgada, del problema. Adems, la interpretacin de datos de este tipo es variable en el tiempo, ya que todos sabemos que un factor diettico puede ser considerado como de riesgo durante unos aos, y luego considerarse como inofensivo o hasta de proteccin. Por ello, aun nos queda mucho camino por recorrer para poder tener una explicacin satisfactoria sobre la etiopatogenia del cncer de pncreas. CUADRO CLNICO Y MODALIDADES DE PRESENTACIN El cuadro clnico del cncer de pncreas generalmente es inespecfico, por lo que la mayora de los pacientes son diagnosticados en estadios avanzados. La ya comentada evolucin insidiosa de esta enfermedad, hace que los

tres pilares bsicos de todo diagnstico clnico: historia clnica y exploracin, pruebas analticas y tcnicas de imagen, permitan slo un diagnstico precoz en contadas ocasiones, y, por tanto, las posibilidades de tratamiento eficaz son muy reducidas. El cuadro clnico no tiene un patrn ntido de inicio, aunque se han distinguido cuatro formas distintas de comenzar el proceso sintomtico. La primera, seran manifestaciones sugestivas de enfermedad biliar con molestias en hipocondrio derecho, e incluso historia de colecistectoma reciente. La segunda forma, est constituida por pacientes que pierden peso sin causa aparente. Un tercer grupo estara constituido por pacientes con desarrollo de diabetes sin historia familiar previa, o en los que empeora una diabetes ya conocida. Por ltimo, una cuarta forma de comienzo sintomtico sera la aparicin de dolor de tipo ulceroso y con endoscopia normal. Estas cuatro formas de comienzo son poco especficas, y por ello las posibilidades de diagnstico casual del cncer de pncreas no son despreciables. Por otra parte, la sintomatologa del cuadro clnico establecido varia con la localizacin del tumor. El cncer de cabeza de pncreas suele tener ictericia obstructiva, y los de cuerpo y cola dolor abdominal irradiado a espalda. Cuando la ictericia, o los sntomas relacionados con la misma, como el prurito, son la primera manifestacin de la enfermedad, el pronstico de los pacientes mejora. Casi un 90% de los pacientes tendrn prdida de peso y caquexia, mientras que naseas y vmitos los presentan el 30-40%, y muchos pueden presentar un variado grupo de sntomas, como digestiones pesadas, meteorismo, flatulencia, cambio del ritmo intestinal, esteatorrea. El mejor pronstico se tiene en aquellos pacientes que la exploracin clnica es anodina. La existencia de una masa abdominal palpable, una vescula distendida (signo de Courvoisier), edemas o distensin abdominal no hace ms que ensombrecer el pronstico. En la figura 2, resumimos los sntomas y signos ms frecuentes de los pacientes con cncer de pncreas, con la frecuencia de presentacin segn diversas series.
Sntomas -Anorexia, prdida de peso, caquexia 50-90% -Dolor abdominal (epigastrio irradiado espalda) 40-90% -Ictericia progresiva 40-80% -Diabetes (sin antecedentes) (progresin de diabetes conocida) 20-85% -Sntomas depresivos 25-75% -Prurito (en ocasiones sin ictericia) 25-60% -Naseas y vmitos 30-40% Signos -Masa abdominal palpable (epigastrio) 25-30% -Fiebre (sin foco infeccioso conocido) 15-20% -Vescula distendida no dolorosa (signo de Courvoisier) 10-15% -Edemas en extremidades inferiores 10-15% -Distensin abdominal 10-15% Figura 2.-Sntomas y signos ms frecuentes del cncer de pncreas.

MARCADORES TUMORALES Se puede definir como marcador tumoral a cualquier sustancia que, medida en concentraciones anormalmente altas en un fluido corporal o tejido, puede detectar malignidad, e incluso definir el punto de origen. Muchos investigadores creen que el futuro del diagnstico precoz del cncer de pncreas puede estar en los marcadores tumorales, aunque en el momento actual su utilidad clnica es escasa. Para el diagnstico biolgico del cncer de

pncreas se han probado una variada gama de sustancias como marcadores tumorales, desde enzimas (amilasa, lipasa, elastasa...) y hormonas (insulina, gastrina, glucagn...) hasta oncogenes (K-ras) y genes supresores de tumor, pasando por protenas oncofetales (CEA, AFP...) y los antgenos asociados al tumor (CA 19-9, CA 125, Ca 72-4, Span-1...). Y precisamente es un antgeno asociado a tumor, el CA 19-9, que es sintetizado por las clulas de los ductos pancreticos y biliares, as como por los epitelios gstrico, colnico, salival y endometrial, el marcador tumoral ms utilizado en los pacientes en que se sospecha la presencia de cncer de pncreas. El nivel de este marcador se relaciona con la carga y expresin tumoral, y puede ser normal en pequeos tumores, estimndose que solo la mitad de los pacientes con tumores de 2 cm., o menores, lo tienen elevado. Malesci et al. , en una serie de 110 pacientes sospechosos de cncer de pncreas, observaron elevacin del CA 19-9 en 45 de los 54 que finalmente se diagnosticaron de cncer de pncreas, mientras que entre los 56 restantes solo hubo niveles elevados en 18, lo que significa una sensibilidad del 83% y una especificidad del 68%. Otras series dan sensibilidades un poco inferiores. Hay que tener presente que entre un 5-15% de los pacientes no pueden sintetizar este antgeno por ser Lewis negativo , por lo que, en ese supuesto, los valores permanecern normales an en caso de grandes tumores. Asimismo, y dado que el CA 19-9 se sintetiza en otros rganos, puede elevarse tanto en procesos tumorales ajenos al pncreas, como en otro tipo de situaciones clnicas, como pancreatitis aguda y crnica, obstruccin biliar benigna o cirrosis. LOS MTODOS DE IMAGEN EN EL DIAGNSTICO Y LA ESTADIFICACIN En el ltimo cuarto de siglo se han introducido en la prctica clnica un nmero importante, y variado, de mtodos diagnsticos, que se han mostrado tiles tanto en el diagnstico como en la estadificacin de muchos tumores, entre ellos el cncer de pncreas. El clnico dispone de un abanico tal de posibilidades que a veces es difcil decidir el orden en que deben utilizarse los mtodos diagnsticos. Mtodos diagnsticos que, adems, son los mismos que se utilizan para la estadificacin tumoral (figura 3).
Ultrasonografa abdominal (con Doppler en color). Tomografa computerizada (con contraste dinmico). Tomografa computerizada helicoidal. Colangiopancreatografa por resonancia magntica. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. Ultrasonografa endoscpica. Arteriografa. Laparoscopia. Ultrasonografa laparoscpica. Ultrasonografa intravascular. Tomografa de emisin de positrones (PET).

Figura 3. Cncer de pncreas. Mtodos de diagnstico y estadificacin.

Los mtodos ms antiguos en el tiempo, que ya se han convertido en clsicos, son la ultrasonografa abdominal (US), la arteriografa, la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE), la tomografa computerizada (TC) y la laparoscopia. Todos ellos siguen teniendo su utilidad, aunque la introduccin paulatina de mtodos de exploracin ms sofisticados siempre hace pensar en el posible olvido de los antiguos. Entre los mtodos ms recientes, tenemos la ultrasonografa endoscpica (USE), la tomografa computerizada helicoidal (TCH), la colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM), y la tomografa de emisin de positrones (PET).

El primer paso importante es establecer un diagnstico de certeza de la existencia de un cncer de pncreas, poralguno o algunos de los mtodos de imagen de que disponemos. Una vez efectuado el diagnstico se proceder a la estadificacin tumoral. La US sigue siendo la primera opcin, entre las tcnicas no invasivas, para valorar la posible existencia de una neoplasia pancretica, tanto por su disponibilidad y versatilidad como por los resultados que con ella se obtienen. Con la ultrasonografa se pueden detectar masas de 2 cm. o mayores, la dilatacin de las vas biliares y de los conductos pancreticos, la existencia de adenopatas y metstasis hepticas, y la presencia de ascitis. Sin embargo, la presencia de aire es su mayor enemigo. La precisin de la TC, sobre todo de la TC Helicoidal, hace que en la actualidad se la considere como un mtodo superior a la US. El cncer de pncreas suele mostrarse en la CT como una lesin hipodensa focal, y pueden ser detectados tumores incluso un poco menores de 2 cm. Esta tcnica permite tambin ver prcticamente todo el cortejo acompaante del cncer de pncreas (dilatacin de los conductos biliares y pancreticos, metstasis hepticas, adenopatas, invasin vascular, ascitis). La sensibilidad de la TC es algo superior a la de la US, y adems es menos dependiente de la experiencia del explorador, o de la existencia de gas abdominal. La resonancia magntica convencional no aporta prcticamente ningn dato de inters sobre la TC. La CRPM se ha mostrado con una mayor sensibilidad que la TC, pero se necesitan estudios comparativos entre ambas tcnicas. La CPRE muestra imgenes directas de los conductos pancreticos, que es el lugar en que se originan la mayora de los cnceres de pncreas, por lo que su sensibilidad es alta, cercana al 92%. La CPRE permite ver las alteraciones de los conductos pancreticos y de las vas biliares, incluso pequeas alteraciones, as como efectuar cepillado para citologa o aspirado del jugo pancretico. Adems une su faceta de tratamiento paliativo, mediante la insercin de prtesis biliares y pancreticas, aunque no hay beneficio real sobre la evolucin de la insercin de prtesis biliares en pacientes subsidiarios de ciruga. Quizs el mayor inconveniente de la CPRE sea su dificultad para distinguir a veces lesiones neoplsicas y de pancreatitis crnica. La USE es hoy considerada como el mtodo ideal para la estadificacin del carcinoma de pncreas. La posibilidad de identificar el pncreas desde estmago y duodeno, permite una precisin importante, y realizar puncin para biopsia dirigida, as como poder ver la infiltracin de estructuras vecinas, tanto slidas como vasculares, al tiempo que es el mejor sistema de identificacin de adenopatas pancreticas y peripancreticas. Recientemente, la USE se ha mostrado tambin eficaz como medida teraputica, al poder llevar a cabo neurolisis celaca guiada por USE. Otras tcnicas, como la puncin aspiracin con aguja fina y la laparoscopia, permiten una aproximacin diagnstica sobre todo en lo que hace referencia a la anatoma patolgica de los tumores. La tomografa de emisin de positrones (PET), utiliza anlogos radiactivos de la glucosa, y se ha mostrado eficaz en la distincin entre cncer de pncreas y pancreatitis crnica, as como en la identificacin de pequeos tumores, pero an es pronto para extraer conclusiones sobre su eficacia real.

T TX T0 Tis T1 T2 T3

Tumor primario. El tumor primario no puede evaluarse. No hay evidencia de tumor primario. Carcinoma in situ Tumor limitado al pncreas, <2 cm. de dimetro. Tumor limitado al pncreas, >2 cm. de dimetro. Tumor que infiltra duodeno, va biliar y/o tejido peripancretico.

T4 N NX N0 N1 M MX M0 M1

Tumor que infiltra estmago, bazo, colon y/o grandes vasos sanguneos adyacentes. Ganglios linfticos regionales. Los ganglios linfticos regionales no pueden evaluarse. No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales. Existen metstasis en ganglios linfticos regionales. Metstasis a distancia. Las metstasis a distancia no pueden ser evaluadas. No hay metstasis a distancia. Existen metstasis a distancia.

Figura 4.-Cncer de Pncreas. Definiciones TNM

Una vez efectuado el diagnstico de presencia de un cncer de pncreas, es importante proceder a su estadificacin. Dicha estadificacin tiene como objetivo principal llegar a la conclusin de si el tumor es "resecable" o no "resecable", utilizandose habitualmente para ello la clasificacin TNM (figura 4) del American Joint Committee on Cancer. La metodologa de estadificacin tumoral suele hacerse de manera muy parecida en la mayora de los paises desarrollados, siguiendo unos algoritmos de secuenciacin diagnstica que, sin ser exactamente iguales, siempre consideran a la TC (sobre todo a la TC Helicoidal), a la CPRE y sobre todo a la USE, y a la laparoscopia, que identifica metstasis hepticas y peritoneales y proporciona la posibilidad de ultrasonografa intraabdominal, como fundamentales. TRATAMIENTO La nica posibilidad de curacin para el cncer de pncreas es la ciruga radical. Hay tan pocas posibilidades de que se hagan diagnsticos en fases "resecables", y los resultados teraputicos son tan poco alentadores, que, parafraseando a Jung, podramos decir que "el tratamiento del cncer de pncreas no es quirrgico". Realmente los resultados del tratamiento quirrgico son tan mediocres, y la morbilidad y mortalidad de la duodenopancreatectoma ceflica, a pesar de haberse reducido en algunos centros, siguen siendo importantes, por lo que es lgico cuestionarse la indicacin quirrgica tradicional en estos pacientes, mxime si tenemos en cuenta la importante disminucin de la calidad de vida de muchos de los operados. Las opciones teraputicas del cncer de pncreas son: Tratamiento Neoadyuvante (quimioterapia y/o radioterapia previas a la ciruga) Tratamientos Paliativos (quirrgicos, endoscpicos, sintomticos, quimio-radioterapia). Tratamiento Quirrgico Radical. Tratamiento Adyuvante (quimioterapia y/o radioterapia postquirrgicas). A la hora de individualizar las indicaciones de las opciones teraputicas del cncer de pncreas, es importante catalogar a los pacientes, lo que se hace segn los datos suministrados por la estadificacin lesional segn la clasificacin TNM. Teniendo en cuenta esa informacin, se agrupa a los pacientes en 5 etapas, tal como vemos en la figura 6.
Etapa 0 Tis N0 M0

Etapa I Etapa II Etapa III

T1 T2 T3 T1 T2 T3 T4 Cualquier T

N0 N0 N0 N1 N1 N1 Cualquier N Cualquier N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Etapa IV-A Etapa IV-B

Figura 6.-Grupos de Etapas, o Estadios, del Cncer de Pncreas segn la AJCC.

Segn el tumor se clasifique en una u otra de estas etapas, se deben priorizar las opciones teraputicas, siempre en funcin de las disponibilidades de cada centro. Por lo general, podemos decir que aquellos pacientes que pueden ser incluidos en la Etapa I debern ser sometidos a reseccin pancretica radical (bien la reseccin de Whipple o duodenopancreatectoma, bien pancreatectomas totales o de cola segn localizacin del tumor), acompaada o no de teraputica adyuvante. Los pacientes clasificados como Etapa II o Etapa III, en lneas generales van a ser incluidos en protocolos teraputicos que seguirn los siguientes pasos: 1.- Si es posible, pancreatectoma con o sin quimioterapia y radioterapia adyuvantes. 2.- Si no es posible la ciruga: radioterapia con o sin quimioterapia. 3.- En algunos pacientes de estos grupos tienen un importante lugar los tratamientos paliativos, como derivacin quirrgica, o bien la insercin de prtesis endoscpicas o percutneas. 4.- Decir tambin que para pacientes de estas etapas se estn ensayando tratamientos radioterpicos intraoperatorios, asociados o no a quimioterapia. En las Etapas IVA y IVB la mayora de los tratamientos van a ser de tipo paliativo. Aunque algunos pacientes de la Etapa IVA son tcnicamente resecables, son excepcionales los casos de curacin. Por ello, en estos pacientes deber hacerse una derivacin paliativa de la obstruccin biliar, bien de tipo quirrgico, bien mediante la insercin de prtesis endoscpicas o percutneas. En estos pacientes deben ensayarse todas las medidas adyuvantes disponibles, como quimioterapia y radioterapia convencionales, radioterapia intrabdominal... Los tratamientos hormonales, que ya han demostrado su eficacia en tumores de prstata, mama, tero y ovarios, pudieran tener tambin un lugar en el tratamiento del cncer de pncreas. Es uno de los caminos abiertos de cara al futuro inmediato. Posiblemente sea en la terapia gnica, en la medida teraputica en la que muchos investigadores tienen mayor ilusin para los prximos aos. Los trabajos de investigacin con animales, que se estn desarrollando en algunos centros con vacunas de ingeniera gentica para el tratamiento de adenocarcinomas productores de citokinas son alentadores. Esperemos que esta nueva va ayude a conseguir los resultados teraputicos que hasta ahora se nos niegan en el tratamiento del cncer de pncreas. BIBLIOGRAFA 1.-Parker SL, Tong T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics. Cancer J Clin 1997; 47:5-27. 2.-Warshaw AL, Fernandes-Del Castillo C. Pancreatic carcinoma. N Eng J Med 1992; 326:455-465.

3.-Fernndez E, La Vecchia C, Porta M, et al. Trends in pancreatic cancer in Europe, 1955-1989. In J Cancer 1994; 57:786-792. 4.-Gudjonsson B. Cancer of the pancreas: 50 years of surgery. Cancer 1987; 60:2284-2303. 5.-National Cancer Institute. Annual cancer statistics review 1973-1988. Department of Healht and Human Services, Bethesda 1991 (NIH publication no. 91-2789). 6.-Lillemoe KD. Current management of pancreatic carcinoma. Ann Surg 1995; 221:133-148.

MODULO II

GINECOLOGIA
1.0 AMENAZA Y PARTO PRETERMINO
1. INTRODUCCIN La amenaza de parto pretrmino se define clsicamente como la presencia de dinmica uterina regular asociada a modificaciones cervicales progresivas desde las 22.0 hasta las 36.6 semanas de gestacin. No obstante, estos parmetros presentan una baja sensibilidad y especificidad para predecir el parto pretrmino. En la mayora de

casos en los que la paciente ingresa con el diagnstico clsico de amenaza de parto pretrmino, el riesgo real de desencadenarse el parto es muy bajo (20- 30%). Existen mtodos objetivos que evalan este riesgo con una mejor capacidad predictiva y con una alta especificidad permitiendo descartar los falsos positivos. Entre estos mtodos podemos destacar la ecografa transvaginal y mtodos bioqumicos como la fibronectina o la deteccin de IGFBP-1 (Partus test). Por su bajo coste y su facilidad en la aplicacin clnica en nuestro contexto, nuestro centro utilizar la medicin de la longitud cervical como la exploracin complementaria de primera eleccin. La amenaza de parto pretrmino puede tener un origen multifactorial. En la mayora de casos, desconocemos la causa desencadenante (causa idioptica). Otras veces, existe una razn ms o menos obvia (gestacin mltiple, polihidramnios.....) que explique la aparicin de la dinmica. En otras ocasiones, podemos identificar factores infecciosos de otros focos del organismo (pielonefritis, apendicitis...). Pero hasta en un 13%, existe una infeccin/inflamacin intraamnitica subyacente desencadenante del cuadro. Dado que la literatura refiere un aumento de la morbilidad neonatal secundaria a este proceso infeccioso y un mayor riesgo de parto pretrmino, la identificacin de esta etiologa podra tener una importancia relevante para mejorar el pronstico global de la gestacin en estos casos. Es por este motivo que incluiremos la realizacin de una amniocentesis en el proceso diagnstico. Se excluyen en esta gua clnica la ruptura prematura de membranas y las metrorragias del tercer trimestre, que se tratarn en guas especficas. 2. DIAGNSTICO Frente a una paciente que nos consulta por sintomatologa compatible con dinmica uterina y en la que se objetiva dinmica uterina regular, se deben realizar sistemticamente y de manera ordenada: - Anamnesis dirigida - Exploracin fsica (descartar otro posible foco que d origen al dolor, fiebre, peritonismo, puo percusin...) - Exploracin obsttrica: 1. Comprobar frecuencia cardiaca fetal positiva. 2. Valoracin del abdomen (altura uterina, esttica fetal, irritabilidad uterina...). 3. Especulum: visualizacin del crvix (descartar amniorrexis, metrorragias...). 4. Tomar muestras para cultivo: Previo al tacto vaginal. - Frotis rectal y vaginal (1/3 externo de vagina) para SGB. - Frotis endocervical. - Extensin de frotis vaginal en porta para Gram (sin fijar). - Sedimento y urinocultivo 5. TV: valoracin cervical mediante el ndice de Bishop. 6. Ecografa transvaginal: medicin de la longitud cervical (con vejiga vaca, sin presionar excesivamente con el transductor, con contraccin o presin fndica y escoger la menor de 3 mediciones). 7. RCTG: confirmar la presencia de dinmica uterina y descartar signos de prdida del bienestar fetal. 8. Analtica (Hemograma, bioqumica bsica, coagulacin y PCR). 9. Amniocentesis (aplicar segn como se indica en el apartado de manejo): se informar a la paciente de la conveniencia de la prueba para descartar la infeccin/inflamacin intraamnitica y de los riesgos de la prueba (< 1% de RPM). Previo consentimiento informado y evaluando el estado serolgico materno, se realizar con aguja de 22G una amniocentesis de la que se extraern 20cc para determinar:

i. glucosa ii. FLM (valorar segn la edad gestacional) iii. leucocitos iv. tincin de Gram v. cultivo de lquido amnitico aerobios y anaerobios vi. cultivo de micoplasmas vii. cariotipo (valorar segn edad gestacional) Se deben descartar siempre otras patologas que contraindiquen la tocolissi: DPPNI, corioamnionitis, etc. 3. EVALUACIN DEL RIESGO Se considerarn pacientes de alto riesgo cuando estn presentes UNO O MS de los siguientes criterios: Criterios clnicos: Bishop Parto pretrmino anterior (espontneo) antes de la semana 34 Gestacin mltiple Portadora de cerclaje cervical en gestacin actual Criterios ecogrficos: longitud cervical < 25 mm antes de las 28.0 semanas Longitud cervical < 20 mm entre las 28.0 y 31.6 semanas Longitud cervical < 15 mm a las 32 semanas o ms Se considerarn pacientes de bajo riesgo cuando no est presente NINGUNO de los criterios citados anteriormente. En ausencia de dinmica uterina regular, es necesario valorar estos parmetros con precaucin, dado que pueden no relacionarse con el parto pretrmino. En este caso, se tendra que hacer un seguimiento (en 1 2 semanas) de la situacin clnica. Estos hallazgos, en ausencia de clnica, NO SON TRIBUTARIOS de tratamiento tocoltico ya que pueden representar el extremo de la normalidad. Como medida de precaucin, podra recomendarse restringir la actividad laboral y el estilo de vida parcialmente hasta evaluar la evolucin clnica.

4. MANEJO A partir de la semana 35.0 se optar por una conducta poco agresiva. Se suspender el tratamiento tocoltico endovenoso y se indicar reposo. De forma opcional, si precisa, se administrar tocolisis va oral respetando el reposo nocturno. A partir de la semana 36.0 se suspender todo tipo de tratamiento tocoltico. a) Si existe dinmica uterina (DU) EN PACIENTES DE BAJO RIESGO de parto pretrmino: reposo y observacin 2-3h horas en el rea de urgencias para valorar si hay cambios en las condiciones cervicales. Estas pacientes NO son tributarias a priori de amniocentesis (dado que el riesgo real de parto prematuro es muy bajo): Considerar la necesidad de administrar una dosis nica de 20 mg de nifedipina. Si cede la DU y no existen modificaciones cervicales, podr valorarse el alta domiciliaria con reposo relativo 24 h.

Si no cede la DU, pero no hay modificaciones cervicales, se puede valorar el ingreso u observacin durante 1224 h. Inicialmente, NO se administrar tratamiento tocoltico ni corticoides. Slo se utilizarn los tocolticos como tratamiento sintomtico y con una pauta corta de 12-24 horas. Alta precoz cuando ceda el cuadro sintomtico. b) Si existe dinmica uterina (DU) EN PACIENTES DE ALTO RIESGO de parto pretrmino Ingreso, reposo absoluto 24 h (permitiendo higiene personal si el cuadro clnico lo permite) y control maternofetal (RCTG/8-12 h, cts/6h). CORTICOIDES si immadurez pulmonar (utilizar tablas de FLM por edad gestacional) entre las 24.0 y 33.6 semanas: 12 mg Betametasona (Celestone Cronodose ) segn pauta de una dosis diaria durante dos das, y proseguir segn protocolo especfico si persiste el riesgo. Por debajo de las 32 semanas, iniciar la administracin de corticoides sin esperar el resultado del FLM, dada la baja probabilidad de presentar madurez pulmonar suficiente. Si el feto es maduro, no administrar la segunda dosis a las 24 h. TOCOLTICOS: 1. Ritodrine e.v. (bmimticos): Utilizar siempre que no haya contraindicaciones: patologa cardiovascular (incluye hipertensin), pulmonar o tiroidea materna, diabetes pregestacional o gestacional, migraas de repeticin o gestacin mltiple. Adaptar la dosis de ritodrine (2 ampollas de 5 ml) en 500 cc de S.Glucosado al 5% (10 mg/ml) hasta eliminar las contracciones con la mnima dosis efectiva:
75 ml/h ___________ 250 mcg/min 60 ml/h ___________ 200 mcg/min 45 ml/h ___________ 150 mcg/min 30 ml/h ___________ 100 mcg/min

En el caso de requerir elevadas dosis de bmimticos ev de manera persistente, realizar: 1. Control ECG. 2. Peso diario para corroborar un correcto balance hdrico. 3. Controles glicmicos peridicos slo si OSullivan desconocido o intolerancia (OSullivan patolgico y curva normal). El objetivo ser la inhibicin de la dinmica uterina. Una vez logrado este objetivo, disminuir dosis a la mitad a las 6-12 h y suprimir, y pasar a pauta oral a las 24-48h. Cambiar de frmaco si: taquicardia > 140 latidos/minuto (paciente sana) y/o sensacin de ahogo y/o opresin torcica y/o cualquier otra sintomatologa atribuible a posibles efectos secundarios de los bmimticos. Pauta oral: 10 mg/4-6h respetando el reposo nocturno. 2. Nifedipino (Inhibidor del canal del calcio): Tocoltico efectivo de administracin oral. Requiere peticiones de medicacin de uso compasivo si se da de manera pautada. Contraindicado en pacientes con disfuncin renal, heptica o cardiaca, uso concurrente de medicacin antihipertensiva, MgSO42+, o nitroglicerina transdrmica (GTN), betamimticos, alergia a la nifedipina o hipotensin clnica en circunstancias basales. Pauta: 20mg vo de entrada seguido de pauta de 20 mg/6 h durante 48-72 h. Si no existe respuesta al tratamiento inicial: 20 mg vo de dosis de rescate a los 30 minutos de la primera dosis y 20 mg vo ms a los 30 minutos si no hay respuesta. Si despus de esta segunda dosis de rescate no hay respuesta, est indicado cambiar de tocoltico. La pauta convencional ser de 20 mg/6 h pero existe un margen de 20 mg/3-8h, sin sobrepasar una dosis mxima de 160 mg/ da.

Despus de 72 h, si requiere terapia de mantenimiento, se puede cambiar a Adalat Oros vo 30-60 mg/da (existen comprimidos de 30 y de 60 mg). Control de constantes: Control de pulso y TA cada 30 minutos la primera hora o mientras se utilice terapia intensiva. Despus, control horario. Si se estabiliza el cuadro, control de constantes cada 6-8 h. 3. Atosiban e.v. (Antagonista de la oxitocina): Frmaco de eleccin en gestaciones mltiples y cardipatas, en pacientes diabticas pregestacionales o gestacionales. Se administra en ciclos de 48h, siendo posible repetir hasta un total de 3 ciclos. Si existe una muy buena respuesta al tratamiento, y el riesgo de parto pretrmino no es muy elevado, considerar hacer ciclos cortos de 24 h en vez de 48 h). Pauta:Bolus en 1 minuto de 0,9 ml de solucin de 7,5mg/ml (dosis total 6,75 mg atosiban) Infusin de 2 viales de 5 ml (de 7,5 mg/ml) diluidos en 100ml a pasar en 3 horas: velocidad de infusin de 24 ml/hora = 300mcg/min ( o 18 mg/hora durante 3 horas = 54 mg atosiban). Infusin de 2 viales de 5 ml (de 7,5 mg/ml) diluidos en 100ml a pasar en 45 horas: velocidad de infusin de 8 ml/hora= 100mcg/min (o 6 mg/hora durante 45 horas = 270 mg atosiban). 4. Indometacina (Inhibidor de la sntesis de prostaglandinas): til sobretodo en APP precoces (<26sg). Dosis: 50 mg/6 h vo. (Alternativas: va vaginal o rectal; 150-200 mg como dosis de entrada y 100mg/12h de mantenimiento). De uso restringido por encima de las 32 semanas de gestacin. Exige: Si edad gestacional entre 27 - 32sg: ILA+Doppler/48h para control de una posible restriccin del ductus arterioso y proseguir segn los resultados. Si >32sg: evitar como tratamiento tocoltico. Si se usa como tratamiento del polihidramnios, requiere control estricto del ILA y Doppler del ductus arterioso/24- 48h (posible cierre irreversible del ductus a partir de la semana 32). 5. Terapia combinada: Si a pesar del tratamiento con monoterapia, la paciente presenta dinmica uterina persistente, se valorar la posibilidad de terapia combinada (preferentemente nifedipina + atosiban), considerando la edad gestacional y las modificaciones cervicales. No asociar nifedipina + betamimticos de manera pautada. NO SERN TRIBUTRIAS DE TRATAMIENTO TOCOLTICO pacientes: a) 34 semanas: si glucosa < 5 mg/ml o tincin de Gram con grmenes. b) < 34 semanas: si glucosa < 5 mg/ml y 50 leucocitos y tincin de Gram con grmenes. c) Con cultivo positivo en lquido amnitico en la amniocentesis de este ingreso. En el resto de casos, se realizar tratamiento tocoltico (y tratamiento antibitico si es necesario) a la espera de los resultados del cultivo de lquido amnitico. ANTIBITICOS Sern tributarias de tratamiento antibitico: - Paciente con exposicin de la bolsa amnitica en vagina (bolsa visible a travs del OCE con espculo o en vagina en reloj de arena). - Pacientes que presenten como hallazgos en la amniocentesis: Tincin de Gram con grmenes o glucosa < 5 mg/dl o cultivo positivo de lquido amnitico. Inicialmente se utilizarn antibiticos con una cobertura amplia: ampicilina 1g/6h ev + gentamicina 80 mg/8 h ev. Si la paciente se mantiene clnicamente estable, el tratamiento ser corregido, suspendido o mantenido segn el antibiograma del CULTIVO DE LQUIDO AMNITICO: si el cultivo es negativo, se finalizarn 5 das de tratamiento profilctico. Si se identifica un germen, se completarn 7 das de tratamiento antibitico.

 FINALIZACIN DE LA GESTACIN Ser criterio de finalizacin: - la corioamnionitis clnica o - 34.0 semanas, madurez comprobada y algn signo de infeccin intraamnitica (glucosa < 5 mg/dl, tincin de Gram con grmenes o cultivo positivo en el lquido amnitico). c) Tratamiento al alta: Previamente al alta se permitir la paciente deambular por la sala y movilizarse para su higiene personal durante 24-48 h segn el riesgo, la edad gestacional y las condiciones cervicales. Si no reinicia el cuadro clnico, ser alta domiciliaria y se mantendr tratamiento tocoltico oral (si ya llevaba en el momento del alta) durante 48h (mximo una semana). Se remitir a la paciente a un control en 1-2 semanas en la Unidad de Prematuridad para reevaluacin del riesgo y con indicaciones de volver a urgencias si reaparicin de la sintomatologa. 5. CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO Dado que NO est demostrado el beneficio del tratamiento de mantenimiento (de larga duracin), se suspender todo tratamiento tocoltico despus de un mximo de una semana de tratamiento endovenoso u oral. En caso de reinicio persistente de dinmica uterina con riesgo muy elevado de parto pretrmino por debajo de las 32 semanas o de dinmica muy sintomtica, se considerar prolongar el tratamiento oral (Prepar o Nifedipina oral), o reiniciar ms ciclos, o iniciar una pauta de mantenimiento endovenoso. INDICACIN DE CERCLAJE En caso de estabilizacin del cuadro clnico por debajo de las 26 semanas, valorar la realizacin de un cerclaje (ver Gua Clnica Cerclaje). UTILITZACIN DE PROGESTERONA Actualmente se ha demostrado la utilidad de la progesterona como tratamiento profilctico (es decir, antes de la presentacin de sintomatologa) en pacientes de riesgo (pretrmino anterior o con crvix muy corto (inferior a 15 mm). Fuera de esta indicacin, su uso debe ser bien justificado hasta que se disponga de ms evidencia cientfica. Dosis recomendada: progesterona 200 mg/dia v.vaginal. GESTACIONES MLTIPLES En estos casos, y dado que la causa infecciosa es probablemente menos frecuente, NO se realizar amniocentesis sistemtica. SEROLOGAS MATERNAS DESCONOCIDAS O POSITIVAS - Frente a casos de serologas desconocidas y si la paciente no es de riesgo: hacer el procedimiento y solicitar la extraccin el mismo da para poder documentar el caso (verificar posteriormente el resultado)

- Si serologas desconocidas y factores de riesgo como, por ejemplo, una ADVP, pareja con infeccin conocida o mujer procedente de zona de alta prevalencia, demorar el procedimiento hasta disponer de la informacin, a menos que el riesgo/beneficio claramente lo indique. - En caso de positividad conocida, * Si la mujer est infectada por el VHB o VHC: revalorar la necesidad de la informacin derivada del procedimiento y minimizar las repeticiones de procedimientos. Si es necesario, realizarlo. * Si la mujer est infectada por el VIH: si carga viral indetectable, realizar le procedimiento. Si detectable o no tratada: demorar el procedimiento y reevaluar con la Unidad de Infecciones Perinatales. El procedimiento debe ser realizado por un especialista con experiencia para evitar los mltiples intentos, y evitar el paso transplacentario.
PACIENTE QUE CONSULTA POR DU Y EN LA QUE SE OBJECTIVA DU REGULAR

DU + PACIENTE BAJO RIESGO

Reposo y observacin 2-3 h Considerar dosis nica nifedipino NO amniocentesis inicialmente

DU + PACIENTE ALTO RIESGO Criterios clnicos : Bishop 5 Parto pretrmino anterior antes 34 st Gestacin multiple Portadora cerclage gestacin actual Criterios ecograficos : LCx < 25 mm si < 28.0 sem LCx < 20 mm entre 28.0-31.6 sem LCx < 15 mm si 32.0 sem

amnioscentesis
CEDE DU NO CEDE DU Ingreso y reposo 24 h Amniocentesis Corticoides Tocolticos Antibioticos si indicado

Domicilio Reposo relativo 24 h Control obsttrico habitual

Ingreso / observacin 12-24 h NO tocolticos ni corticoides inicialmente Valoracin cambios LCx ecogrfica Considerar tocolticos sintomticos 12-24 h Control obsttrico habitual

2.0 INFECCION URINARIA Y EMBARAZO

La infeccin del tracto urinario (ITU) es la complicacin infecciosa ms frecuente durante el embarazo, y su incidencia flucta entre 3 y 12%, segn distintas series comunicadas. En nuestro Servicio se encontr un 3% de ITU entre 1984 y 1986 (4). Diversas modificaciones anatmicas y fisiolgicas parecen predisponer a esta alta frecuencia, siendo las ms importantes la dilatacin uretero-plvica (hidroureteronefrosis fisiolgica), producto de la inhibicin del tono ureteral por accin de la progesterona y prostaglandinas, y, la obstruccin parcial del urter por el tero grvido y rotado hacia derecha. La Tabla I resume los cambios del tracto urinario durante la

gestacin. Entre las modificaciones fisiolgicas, la ms importante es el aumento de la filtracin glomerular, que determina presencia de glucosa en orina, lo que favorece la presencia de grmenes. TABLA I CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL TRACTO URINARIO DE MUJERES EMBARAZADAS 1. Dilatacin de los urteres y pelvis renales 2. Disminucin de la peristalsis ureteral 3. Aumento del volumen urinario en los urteres (de 2-4 ml, a ms de 50 ml). Este fenmeno produce una columna lquida continua que ayuda a la propagacin de la infeccin desde vejiga hasta rin 4. Disminucin del tono vesical, lo que se asocia a aumento del volumen urinario en la vejiga, aumento capacidad vesical y disminucin de su vaciamiento. El volumen urinario residual aumenta de 5-15 ml en el estado de no embarazo, a 20-60 ml durante la gestacin. 5. Hipertrofia de la musculatura longitudinal del urter 6. El pH urinario est elevado durante el embarazo, especialmente por la excrecin aumentada de bicarbonato. El pH elevado favorece la multiplicacin bacteriana

La ITU puede presentarse en forma de bacteriuria asintomtica, cistitis aguda o pielonefritis aguda. Bacteriuria Asintomtica (BA): se define como bacteriuria asintomtica a dos exmenes de urocultivo positivos consecutivos, con el mismo germen, con recuento de colonias 100 000/mL, en ausencia de sintomatologa. Su incidencia es 3 a 10%, dependiendo del nivel socioeconmico de las pacientes. Se piensa que el origen de las bacterias sera el rin, ya que 25-50% de estos casos tienen antgeno O de la bacteria presente, test de fluorescencia positivo para anticuerpos de la pared bacteriana y enzima B glucorinidasa en concentraciones variables. Alrededor del 40% de las pacientes con BA no tratada desarrollan pielonefritis aguda. BA se relaciona, adems, con riesgo significativamente aumentado de prematurez y RN de bajo peso de nacimiento. Cistitis Aguda (CA): llamada tambin infeccin urinaria baja, se caracteriza por sintomatologa de polaquiuria, disuria y disconfort plvico de grado variable, en ausencia de fiebre y/o dolor costolumbar. El cultivo de orina es el examen que certifica esta infeccin, aunque hay controversia con respecto al nmero de colonias. Muchos piensan que, independientemente del nmero, habiendo sintomatologa, la infeccin debe calificarse como cistitis y, por lo tanto, tratarse como tal. La FDA reconoce como infeccin slo un recuento de colonias 100.000/mL. En nuestro servicio, existiendo sintomatologa y encontrndose sedimento urinario compatible con infeccin y urocultivo positivo, independiente del nmero de colonias, se inicia tratamiento. A diferencia de

bacteriuria asintomtica, el 94% de estas pacientes presenta test de fluorescencia negativo para anticuerpos bacterianos, indicando que la vejiga es el sitio de infeccin. Pielonefritis Aguda (PA): La pielonefritis aguda, o infeccin urinaria alta, es la forma ms grave de presentacin de la infeccin del tracto urinario. El cuadro clnico se caracteriza por fiebre, que puede llegar a ser muy elevada (sobre 39 C), calofros intensos, y, en 85% de los casos, dolor en regin costolumbar. La bacteriuria es siempre significativa, y en el 7-10% de las pacientes se produce bacteremia. El hecho ms significativo es que 2-3% de ellas desarrollar shock sptico, con la consiguiente gravedad para madre y feto. Menos frecuentemente, la PA se ha asociado a sndrome de dificultad respiratoria del adulto, complicacin muchas veces mortal. La mayora de las infecciones urinarias altas se producen en los dos ltimos trimestres de la gestacin (67%) y 20% ocure en el puerperio. Muchas pacientes con esta infeccin experimentan contracciones uterinas frecuentes e intensas, debido a que la mayora de los grmenes involucrados contienen fosfolipasa A2, enzima fundamental para la sntesis de prostaglandinas, sustancias envueltas en el inicio del trabajo de parto. La BA no tratada evoluciona a PA en 13,5 a 65% de los casos. Con tratamiento, en cambio, esos porcentajes disminuyen a 0-5,3%. De las pacientes con PA, 28% desarrolla bacteriuria recurrente, y 10% presenta nuevamente PA durante el mismo embarazo. MANEJO Y TRATAMIENTO Si se sospecha infeccin urinaria en cualquiera de sus formas el examen de sedimento de orina y urocultivo son fundamentales para certificar el diagnstico. El objetivo del tratamiento de la ITU es dejar las vas urinarias libres de grmenes y, para lograrlo, se deben utilizar antibiticos que sean efectivos contra los microorganismos que se observan con ms frecuencia en estas infecciones (E. Coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y enterobacter sp), y, que adems, sean inocuos para el feto. Hasta 1988, en nuestro servicio se utilizaba ampicilina, antibitico que reuna los requisitos para emplearse durante la gestacin. Sin embargo, debido a la resistencia creciente a este antibitico, se decidi cambiar a otro con similares caractersticas, basados en la evaluacin de nuestra propia experiencia (1988). Clnicamente, ampicilina mejoraba los sntomas en un 75% de las pacientes, permaneciendo un 25% sin respuesta o con respuesta parcial. En pacientes con ITU alta, 50% mantuvo urocultivo positivo. En ITU bajas, 35% tuvo cultivo de control positivo. Se observ que los antibiticos a los cuales los grmenes demostraron mayor sensibildad fueron: cefalosporinas de primera generacin, nitrofurantona, gentamicina, cotrimoxazol y ampicilina.

Bacteriuria asintomtica e ITU baja :

1.- Se solicita sedimento de orina y urocultivo con antibiograma. 2.- Si paciente es muy sintomtica, apenas el sedimento urinario compruebe presencia de grmenes se comenzar tratamiento antibitico con cefradina (cefalosporina de primera generacin de administracin oral), en dosis de 500 mg cada 6 horas o nitrofurantona en dosis de 100 mg cada 8 horas. 3.- Si no existe sintomatologa importante, se espera resultado del urocultivo y antibiograma. Si existe sensibilidad a cefradina, se tratar con sta, y se continuar tratamiento hasta completar 10 das. 4.- De haber resistencia, se elegir nitrofurantona en dosis sealada anteriormente, o cotrimoxazol, 1 comprimido cada 12 horas. Este ltimo debe usarse slo en segundo y tercer trimestre, antes de las 36 semanas. 5.- Despus de completar 10 das de tratamiento, se efectuar cultivo de control (al tercer da de haber terminado el antibitico). Si es negativo, se controlar con nuevo urocultivo un mes despus. Si es positivo, se tratar nuevamente, segn antibiograma. 6.- Se dejar tratamiento antibitico profilctico despus de la segunda infeccin tratada, con nitrofurantona, 100 mg/da, o cefradina, 500 mg/da. 7.- An cuando se ha sugerido que la localizacin del origen de la bacteriuria ayudara a seleccionar pacientes que potencialmente podrian ser exitosamente tratadas con monodosis, hasta ahora no existen mtodos de localizacin clnicamente confiables.

Pielonefritis o ITU alta: 1.- Sospechada esta forma de ITU, debe hospitalizarse a la paciente y practicar exmenes de urgencia: sedimento de orina, urocultivo y recuento de glbulos blancos. 2.- Confirmada la presencia de grmenes y piocitos en el examen microscpico de orina, se inicia tratamiento antibitico, que debe ser de amplio espectro. En nuestro servicio usamos cefazolina 1 gr cada 8 horas, EV. 3.- Analgsicos y antipirticos segn necesidad, junto a medidas fsicas. Control obsttrico y monitorizacin de signos vitales maternos. Vigilancia de diuresis. 4.- Llegado el resultado del urocultivo y antibiograma, se comprueba sensibilidad del antibitico. De haber resistencia, o de no haber respuesta respuesta clnica a 72 horas de iniciado el tratamiento, se cambiar a gentamicina en dosis de 3-5 mg/kg/da, EV, cada 8 horas, que se prolongar por 10 dias. 5.- Si hay buena respuesta a cefazolina EV, se cambia a cefradina oral, 500 mg c/6 horas, 24-48 horas despus de hacerse afebril. Con cefradina oral se completan 12-14 das de tratamiento. Con terapia EV, 85% de las pacientes se hace afebril en 48 horas, y 97%, en 96 horas. 6.- Tres das despus de finalizar el tratamiento se efecta cultivo de control. De ser negativo se comienza tratamiento profilctico con nitrofurantona, 100 mg/da hasta el parto. Si este control es positivo, se tratar nuevamente, segn antibiograma, durante 10 das. Con posterioridad a urocultivo de control negativo tambin se utiliza esquema profilctico hasta el tmino del embarazo.

LECTURAS SELECCIONADAS Bianchi M, Hernndez A, Bugedo G, Ivankovic M, Oyarzn E: Sndrome de distress respiratorio del adulto en pielonefritis aguda durante el embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol 1990; 55(6): 425-430 Duff P: Pyelonephritis in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1984; 27:17 Gilstrop L et al: Acute Pyelonephritis in pregnancy.: an anterospective study. Obstet Gynecol 1981; 57: 409 Gonzlez P, Correa R, Montiel F, Orphanopoulos D, Fuentes L: Tratamiento de la infeccin urinaria durante el embarazo. Experiencia en 110 pacientes. Rev Med Chile 1988; 116: 895-900 Harris R et al: Cystitis during pregnancy. Obstet Gynecol 1980; 57: 578

3.0 SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO

La enfermedad hipertensiva es una de las complicaciones mdicas ms frecuentes del embarazo, y ha compartido, con aborto sptico, el primer lugar entre las causas de mortalidad materna en nuestro pas. Su prevalencia vara entre el 7 y 10% de la poblacin gestante. El sndrome hipertensivo del embarazo (SHE) se clasifica en: 1) Hipertensin inducida por el embarazo. a) pre-eclampsia (PE): es la hipertensin especficamente inducida por el embarazo. Afecta de preferencia a primigestas jvenes, menores de 25 aos, sin antecedentes cardiovasculares o renales; aparece en la 2 mitad de

la gestacin y es caractersticamente reversible en el postparto. En general, no recurre en embarazos posteriores al primero. Su incidencia es variable (2-30%) y depende de las caractersticas demogrficas y socioculturales de la poblacin evaluada, as como de los diferentes criterios usados para realizar el diagnstico de la enfermedad. b) eclampsia (E): es la forma ms severa de PE, en la que la magnitud del alza tensional y del dao endotelial provoca una encefalopata hipertensiva capaz de producir un cuadro convulsivo y/o coma en ausencia de patologa neurolgica previa. Se presenta en aproximadamente el 0,3% de los partos, habindose observado una disminucin de su frecuencia a raz del mejor manejo de la PE. Esquemas de tratamiento eficaces y aplicados precozmente han logrado evitar la elevada mortalidad materna y alcanzar una sobrevida fetal de 90% si el feto est vivo al momento del ingreso de la paciente. 2) Hipertensin crnica: es la elevacin tensional detectada antes del embarazo o antes de las 20 semanas de gestacin y que persiste en el postparto alejado. Predomina en mujeres sobre los 30 aos, habitualmente multparas, con antecedentes familiares de hipertensin. a) hipertensin esencial (sobre el 90% de los casos) b) hipertensin secundaria (o crnica de causa conocida) 3) Hipertensin crnica + PE sobreagregada a) hipertensin esencial + PE sobreagregada b) hipertensin crnica de causa conocida + PE sobreagregada 4) Otros: hipertensin transitoria. Constituye expresin de una hipertensin materna latente, gatillada por las alteraciones hemodinmicas y humorales propias del embarazo normal; cede una vez que termina la gestacin. a) puede presentarse en forma fugaz, como hipertensin tarda del embarazo o de los primeros das del puerperio , sin signos de repercusin visceral materna ni perinatal. b) alzas tensionales a lo largo del tercer trimestre , sin proteinuria, que se presentan en forma recurrente en embarazos sucesivos, inicindose en forma cada vez ms precoz ("hipertensin gestacional" o hipertensin esencial latente expresada durante el embarazo). FISIOPATOLOGIA DE LA PE Es la hipertensin propiamente secundaria al embarazo, ya que el alza tensional es causada por una placenta isqumica debido a una penetracin trofoblstica superficial. An no se conoce el defecto de la interaccin de los tejidos maternos y fetales que causa esta penetracin trofoblstica insuficiente, pero s se sabe que debido a sta, persiste una vasculatura uterina de menor dimetro y mayor resistencia que disminuye el territorio de sntesis de sustancias vasodilatadoras (prostaciclina, xido ntrico), y que la placenta isqumica libera a la circulacin materna factor(es) hipertensgeno(s) an no conocido(s). Estos, o factores asociados, poseen adems propiedades citotxicas que daan el endotelio,

aumentan su permeabilidad y son responsables del edema; a nivel renal causan la tumefaccin celular (endoteliosis propia de la PE) y favorecen la agregacin plaquetaria. Adems de la nuliparidad y edad extrema, predisponen al desarrollo de PE una historia familiar positiva (indicador de factores genticos), y otros factores anatmicos e imunolgicos que favorecen el defecto de placentacin y la isquemia posterior de la unidad teroplacentaria. CAUSAS DE ISQUEMIA UTEROPLACENTARIA FACTORES MORFOLOGICOS FACTORES FUNCIONALES Desbalance entre vasoconstrictores y Primiparidad vasodilatadores Diabetes Predominio tromboxano sobre Embarazos mltiples prostaciclina Mola hidatidiforme Dficit xido ntrico Enfermedades inmunolgicas (LE, Dficit sistema calicrena-cinina sndrome antifosfolpidos) Dficit del sistema renina-angiotensina Hipertensin Edad tarda

FACTORES PREDISPONENTES AL DESARROLLO DE LA PE-ECLAMPSIA Nuliparidad: aproximadamente el 75% de los casos de PE corresponden a primigestas. Esta alta incidencia de la enfermedad en primigestas se atribuye a menor desarrollo de la vascularizacin uterina, ya que se ha confirmado que el calibre de sus arterias uterinas es menor que el de las multparas. Historia familiar: las madres, hermanas e hijas de pacientes que han presentado PE o eclampsia, tienen una incidencia significativamente mayor de la enfermedad, lo que apunta a factores genticos predisponentes, probablemente relacionados con los sistemas reguladores de presin arterial. Grupos de edad extremos: la mayor parte de los estudios muestra una incidencia mayor antes de los 20 aos y despus de los 35 aos, siendo una curva en "J" la que mejor representa la relacin incidencia-edad. Embarazo mltiple: la incidencia de la enfermedad es alrededor de 5 veces mayor que la observada en la poblacin general de embarazadas, lo que se atribuye a mayor demanda placentaria.

Hipertensin crnica: la incidencia de la enfermedad se quintuplica en relacin a lo esperado. Diabetes Mellitus: existe una mayor incidencia de PE-E en embarazadas diabticas con inadecuado control metablico y con nefropata diabtica. Mola hidatidiforme: la aparicin de PE-E es ms precoz y frecuente en las molas de gran tamao.

DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION EN EL EMBARAZO Durante los controles obsttricos ambulatorios la presin arterial (PA) se mide con la paciente en posicin sentada, con el manguito colocado a la altura del corazn, despus de un perodo de reposo de 5 minutos. De encontrar una cifra elevada se repiten las mediciones en 3 oportunidades separadas por 1 minuto. En la embarazada se considera como cifra sistlica el primer ruido de Korotkoff y como cifra diastlica estudios recientes apoyan una mejor relacin entre el 5 ruido y la medicin intraarterial. Si existe auscultacin hasta 0 mm Hg, hay que consignar el apagamiento de los ruidos (4 ruido) (ej.: 120/70-0 mm Hg). El monitoreo ambulatorio continuo de PA (MAPA) esta an siendo evaluado en la embarazada y su uso para el diagnstico no se justifica en la prctica habitual. Se considera hipertensa a la embarazada con: 1) comprobacin de hipertensin previa al embarazo o en controles tempranos: 1.1. aun cuando sus cifras tensionales en primer y segundo trimestre sean normales. 1.2. hallazgo de cifras iguales o mayores a 140/90 mm Hg en el control inicial en primer o segundo trimestre. 2) aparicin de cifras tensionales elevadas durante el transcurso de un embarazo previamente normotensivo: 2.1. alzas de 30 mm Hg de presin sistlica (PAS) y 15 mm Hg de diastlica (PAD) sobre los valores de los controles en la gestacin temprana deben ser considerados anormales, por lo que debe repetirse la determinacin al cabo de reposo de 30 minutos. De persistir esta alza deben realizarse exmenes de laboratorio y control clnico una semana ms tarde. 2.2. elevaciones en el rango de 159-140/ 109-90 mm Hg en mediciones espaciadas por 30 minutos en la segunda mitad de la gestacin, sin los antecedentes de 1.1 1.2, obligan al diagnstico presuntivo de una PE y constituyen indicacin de semihospitalizacin. En este caso la paciente debe permanecer hospitalizada, en reposo en decubito lateral izquierdo, durante 6 horas, con control de PA al ingreso y al completar las 6 horas. Si la presin no desciende al cabo del reposo, se indica hospitalizacin formal para estudio de laboratorio (hematocrito, hemoglobina, uricemia, proteinuria de 24 horas, clearance de creatinina, orina completo, fondo de ojo). Si al cabo de 6 horas la presin es normal, la paciente es dada de alta, con indicacin de control en 1 semana y medidas preventivas. 2.3. una sola cifra de 160/110 mm Hg o ms, o hipertensin en rango menor asociada a proteinuria, hacen el diagnstico de sndrome hipertensivo establecido y no requiere de mediciones repetidas, separadas en el tiempo.

MANEJO DE LA HIPERTENSION (HTA) ESTABLECIDA

Anamnesis: cuando se ha comprobado una HTA establecida hay que evaluar si la paciente posee antecedentes familiares de hipertensin o de PE y si ha tenido HTA antes del embarazo actual. Si la tuvo, debe consignarse si la present en relacin a gestaciones previas, cul fue la conducta adoptada y si se comprometi el peso del recin nacido (RN). La deteccin de cifras tensionales elevadas antes de las 24 semanas de gestacin, apoya la hiptesis de que se trata de una HTA crnica y no de una PE. Las diferencias pueden ser escasas en cuanto al manejo de la paciente, pero tienen importancia en cuanto al riesgo materno y fetal, mayor en la PE. La ausencia o presencia de cefalea, fotopsias y tinnitus permite catalogar a una madre como portadora de un cuadro moderado o severo, en los cuales las medidas teraputicas van a ser diferentes. Examen fsico: el elemento cardinal es precisar los niveles de PA mediante determinaciones repetidas hasta obtener estabilidad (variaciones de 2 o menos mm Hg). En pacientes hospitalizadas la presin debe tomarse en decbito dorsal o lateral izquierdo. En esta ltima posicin el manguito se coloca en el brazo izquierdo. Si la determinacin se realiza en el brazo derecho se pueden obtener cifras falsamente menores, dadas por el nivel mayor al del corazn. Otros hechos importantes son el edema facial y lumbar, los reflejos osteotendneos exaltados y la presencia de otras complicaciones como insuficiencia cardaca, epigastralgia y compromiso de conciencia. El examen de fondo de ojo permite caracterizar la cronicidad del cuadro (aumento del brillo arteriolar y alteracin de cruces arteriovenosos) o certificar la gravedad del cuadro actual (vasoespasmo importante, retina brillante edematosa, exudados, hemorragias, edema de papila).

Laboratorio: Hemograma: el hematocrito elevado certifica la hemoconcentracin propia de la PE. Las alteraciones en el recuento de plaquetas y las alteraciones morfolgicas en los glbulos rojos reflejan dao endotelial y sealan la severidad del cuadro (trombocitopenia, esquistocitos, signos de hemlisis y/o aparicin de crenocitos). Examen de orina: evala el compromiso renal agudo o previo, y alteraciones asociadas como infecciones urinarias a travs de la presencia de cilindros, hematuria, bacteriuria y/o piuria. Uricemia: un valor sobre 5 mg/dl es caracterstico de PE. Proteinuria: cualitativa o cuantitativa (sobre 300 mg en orina de 24 horas o sobre 1 gr/lt en una muestra aislada) indica nefropata previa o PE. La magnitud de la proteinuria reviste importancia para evaluar la severidad y progresin de la PE. Clearance de creatinina: es el mejor parmetro para evaluar la funcin renal, porque si se consideran otros como la creatininemia o uremia pueden existir modificaciones sutiles que no sobrepasan los valores normales de estas determinaciones, pero que s traducen una reduccin de funcin renal o una incapacidad para alcanzar el

aumento propio de una gestacin normal. La recoleccin de orina de 24 horas es, adems, til, porque permite cuantificar con precisin la proteinuria. Electrocardiograma: la presencia de hipertrofia ventricular indica hipertensin previa al embarazo. Enzimas hepticas: esta determinacin se agrega en una PE severa o si existen indicadores de consumo plaquetario o de glbulos rojos que indiquen dao endotelial importante. Una elevacin de enzimas hepticas asociada a estas alteraciones hace el diagnstico de sndrome de HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count), forma grave de PE. La Tabla I resume los criterios utilizados para el diagnstico diferencial de los sndromes hipertensivos del embarazo. La Tabla II resume los riesgos maternos y fetales en el sndrome hipertensivo del embarazo. La Tabla III presenta los criterios utilizados para clasificar la PE como moderada o severa.

TABLA I DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS SINDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO HTA HTA PE HTA+PE transitoria Paridad multpara primigesta multpara multpara Semana inicio <20 >24 <24 >36 Antec. familiares HTA PE HTA HTA esclerosis y Fondo de ojo esclerosis edema edema Proteinuria >300 +o+ + mg/lt Acido rico > 5 + + mg/dl

Deterioro funcin renal PA postparto Recurrencia

+oelevada +

+ normal -

+ elevada +

normal +

HTA: Hipertensin arterial RIESGOS MATERNOS a) Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (asociado en alrededor del 25% de los casos a preeclampsia) b) Insuficiencia cardaca y edema pulmonar agudo c) Insuficiencia renal d) Dao hepatocelular e) Coagulacin intravascular diseminada f) Accidente vascular enceflico g) Eclampsia h) Muerte RIESGOS FETALES a) Prematurez b) Retraso de crecimiento intrauterino c) Muerte fetal in tero e) Muerte en perodo neonatal

TABLA II CLASIFICACION DE LA PREECLAMPSIA Moderada Severa Presin sistlica (mm < 160 160 Hg) Presin diastlica (mm < 110 110 Hg) Proteinuria (g 24 h) <3 3 Diuresis (ml 24 h) 500 < 500 Generalizado (anasarca, Edema Generalizado moderado edema pulmonar) Compromiso Ausente Irritabilidad SNC

neurolgico Compromiso coagulacin Compromiso heptico Ausente Ausente

(cefalea, hiperreflexia, fotopsias, tinnitus) Trombocitopenia Elevacin de enzimas hepticas

EVALUACION DE LA UNIDAD FETOPLACENTARIA (UFP) Los distintos exmenes que permiten evaluar la UFP se analizan en captulo aparte. Aqu slo se mencionan los aspectos ms relevantes al SHE. Su evaluacin permite precisar las posibilidades de prolongar el embarazo y decidir la va de parto. Examen obsttrico: evala la vitalidad y crecimiento fetal as como su relacin con la edad gestacional mediante altura uterina y estimacin de peso fetal. Es necesario, adems, precisar la presentacin fetal y el grado de madurez del cuello uterino para decidir la va del parto. Movimientos fetales: en la prctica clnica se solicita a las pacientes que registren los movimientos fetales durante 1 hora, una vez al da. Si registra menos de 6 movimientos fetales en ese perodo, se realiza monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal (FCF). Una modalidad alternativa es registrar los movimientos fetales 30 minutos, 3 veces al da. Si la madre pesquisa menos de 2 movimientos fetales por perodo se realiza monitorizacin electrnica de la FCF. Monitorizacin electrnica de la FCF: a travs del registro basal no estresante y/o del test de tolerancia a las contracciones uterinas. Ecografa seriada: permite la evaluacin del crecimiento fetal, el diagnstico de retardo de crecimiento intrauterino, la evaluacin biofsica del feto ("perfil biofsico"), el diagnstico de anomalas congnitas asociadas y el compromiso de la hemodinmica uterina y fetal mediante Doppler. Debe repetirse cada 1 semana para exmenes de evaluacin de bienestar fetal (perfil biofsico y Doppler). Se repite cada dos semanas para evaluar crecimiento. Amniocentesis: el estudio del lquido amnitico (LA) mediante los tests de Clements, ndice lecitinaesfingomielina y fosfatidilglicerol, permite verificar la madurez pulmonar fetal antes de la interrupcin del embarazo. La presencia de meconio en el LA constituye un signo de alerta, ya que se asocia a Apgar bajo y mayor mortalidad perinatal. Equilibrio cido bsico fetal: la determinacin del pH en sangre del cuero cabelludo fetal permite evaluar la condicin cidobasica del feto durante el trabajo de parto.

MANEJO DE LA HIPERTENSION CRONICA SIN PE SOBREAGREGADA Una hipertensa crnica que se embaraza habitualmente presenta durante el primer trimestre un descenso de las cifras tensionales que permite retirar o reducir sus medicamentos antihipertensivos. Las drogas de eleccin para el tratamiento de mantencin de la embarazada hipertensa son la metildopa, la apresolina y el labetalol en dosis que se detallan ms adelante. Los inhibidores de enzima de conversin producen tal impacto sobre el embarazo, que si la paciente los emplea debe estar instruida para contactarse con su mdico tratante de modo de retirarlos en cuanto se confirme embarazo. Si la paciente no es confiable, y presenta riesgo de embarazo, esta lnea de antihipertensivos no puede emplearse. Respecto a los antagonistas del calcio, se prefiere suspenderlos por riesgo teratognico. No se recomienda el uso de betabloqueadores sin efecto alfa asociado ni de diurticos para iniciar un tratamiento durante la gestacin. Si la paciente se encuentra en tratamiento con alguno de estos medicamentos, la recomendacin es retirarlos, efectuando una titulacin retrgrada. La paciente debe ser controlada en forma alternada por su internista y su obstetra, de modo que el intervalo sea de 15 das. Su PA debe mantenerse en cifras de 140/90 mm Hg. Valores inferiores a estas cifras pueden provocar hipoperfusin uterina. Una vez planteado el diagnstico se solicitan exmenes de laboratorio que permitan una evaluacin completa del cuadro hipertensivo y de sus repercusiones multisistmicas: hemograma, perfil bioqumico, clearance creatinina, proteinuria 24 horas, fondo de ojo, orina completo, electrolitograma en plasma y orina. La paciente debe realizar reposo relativo a partir del segundo trimestre de la gestacin. El uso profilctico de aspirina (desde la semana 14) y de suplementacin de calcio (1 gr/da) est indicado para disminuir la incidencia de PE sobreagregada. La aparicin de PE sobreagregada puede pesquisarse a travs de exmenes de laboratorio, an antes de la exacerbacin de la HTA. Con el fin de detectar precozmente variaciones de ellos, es conveniente solicitar en forma peridica (13-16, 25-26, 31-32 y 36 semanas de amenorrea) clearance de creatinina, proteinuria 24 horas, uricemia y hematocrito. La pesquisa de proteinuria cualitativa debe realizarse en todos los controles. Si la evolucin clnica y de laboratorio es favorable, la paciente puede prolongar su gestacin hasta una interrupcin electiva a las 37-38 semanas. Sobrepasar las 37 semanas, evitando la amniocentesis antes de la interrupcin, slo se justifica, sin embargo, si la paciente cursa con diastlicas menores de 90 mm Hg. Si la paciente presenta PE sobreagregada o el manejo de sus cifras tensionales se dificulta, debe hospitalizarse.

TRATAMIENTO DE LA PE Por ser la PE una enfermedad causada por una placenta isqumica daada en las primeras etapas de la invasin trofoblstica, la interrupcin del embarazo es la nica medida que revierte las alteraciones caractersticas de la

enfermedad. En la prctica clnica es inconveniente interrumpir la gestacin en un gran nmero de casos, ya que se hace necesario prolongar la estada del feto in tero para permitir una madurez que asegure su viabilidad. Por esto, cuando hablamos de "tratamiento" nos referimos a medidas destinadas a: - evitar el compromiso materno secundario al alza tensional (edema y/o hemorragia cerebral, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal) - prevenir la eclampsia - promover la mejora o detener el deterioro de la circulacin placentaria - prolongar, con el menor riesgo posible, la estada fetal in tero con el fin de evitar las complicaciones propias del prematuro ESQUEMA TERAPEUTICO DE LA PE MODERADA hospitalizacin reposo, de preferencia en decbito lateral izquierdo rgimen comn, normosdico control de signos vitales maternos [presin arterial (PA), frecuencia de pulso (FC), reflejos osteotendneos (ROT) y frecuencia respiratoria] y LCF cada 4 horas entre 7 y 23 horas peso y diuresis diarios sedacin con Diazepam oral, segn nivel de ansiedad materna (10 a 20 mg diarios) uso de antihipertensivos si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg exmenes de laboratorio semanales o bisemanales interrupcin del embarazo segn criterios que se sealarn mantencin de los antihipertensivos en el puerperio segn evolucin de las cifras tensionales

ESQUEMA TERAPEUTICO DE LA PE SEVERA hospitalizacin (sala oscura, aislada de ruidos) reposo absoluto, de preferencia en decbito lateral izquierdo rgimen 0 a rgimen liviano normosdico, segn tolerancia de la paciente. Control de ingesta hdrica control de signos vitales maternos (PA, FC, ROT y frecuencia respiratoria) y LCF cada 3-4 horas entre 7 y 23 horas; cada 1-2 horas en cuadros graves peso y diuresis diarios. Sonda vesical a permanencia en los cuadros graves y, frente a oligoanuria, control de diuresis horaria sulfato de magnesio, 4 a 5 gramos ev en dosis de carga y luego 2 gramos/hora en dosis de mantencin, en caso de existir hiperreflexia o sntomas y signos premonitores de convulsiones. Antdoto del sulfato de magnesio es el gluconato de calcio en dosis de 1 gramo ev. sedacin con Diazepam (desde 5 mg cada 8 horas oral a 10 mg im cada 6 horas). antihipertensivos orales si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg o endovenosos en caso de crisis hipertensiva exmenes de laboratorio bisemanales o ms frecuentes

induccin de madurez pulmonar (cidotn rl 12 mg im cada 24 horas por 2 veces) en embarazos menores de 34 semanas, y a mayor edad gestacional cuando se ha decidido la interrupcin del embarazo en ausencia de madurez bioqumica del pulmn fetal interrupcin del embarazo segn criterios que sealaremos mantencin de la sedacin y de antihipertensivos en el puerperio, efectuando una titulacin retrgrada cuidadosa.

USO DE ANTIHIPERTENSIVOS Antihipertensivos orales si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg Antihipertensivos por va parenteral (ver "crisis hipertensiva") si la PA es mayor o igual a 170/110 mm Hg, y ante la falta de respuesta al tratamiento oral. En aquellas pacientes que presentan PAD mayor o igual a 100 mm Hg se usarn drogas antihipertensivas hasta lograr cifras entre 90 y 100 mm Hg. Si se logra un buen control de las cifras tensionales y se demuestra indemnidad de la unidad fetoplacentaria, no debe interrumpirse el embarazo. Las drogas de eleccin son: Metil dopa (500 a 2000 mg/da) es el antihipertensivo de primera eleccin, por dos razones: 1) es la nica droga para la cual existe seguimiento prolongado (7 aos) de los nios expuestos a ella in tero, seguimiento que demuestra inocuidad del medicamento, y 2) los estudios randomizados disponibles que comparan metil dopa con otros antihipertensivos no muestran ventajas para ninguno de los otros medicamentos. Apresolina (50 a 200 mg/da). Tambin ha sido ampliamente usado. No provoca en la embarazada un ascenso significativo de la frecuencia cardaca sobre el aumento ya propio de la gestacin, por lo que no requiere de la adicin obligada de betabloqueadores como en el hipertenso habitual. Otras alternativas: El labetalol y la clonidina son preferibles en pacientes con frecuencias de pulso sobre 100 lpm. en dosis de 100 a 400 y 0.15 a 0.60 mg, respectivamente. Los antagonistas del calcio pueden emplearse en la gestacin avanzada, pero nunca deben asociarse a sulfato de magnesio, pues pueden producir hipotensin y parlisis muscular. Los inhibidores de enzima convertidora deterioran la perfusin fetal e inducen teratogenia, razn por la que su uso est absolutamente contraindicado.

CRISIS HIPERTENSIVA

Hospitalizacin Frente a alzas bruscas de PA o PAD de 110 o ms mm Hg, Nifedipino es actualmente la droga de eleccin por su eficacia, rapidez de accin (10-15 minutos), seguridad, simplicidad de uso, mecanismo antihipertensivo vasodilatador y moderado efecto natriurtico. La cpsula debe ser masticada y tragada. Dosis: 10-20 mg sublingual. Est contraindicado en encefalopata hipertensiva. De no observar respuesta o de haber compromiso de conciencia es necesario emplear antihipertensivos parenterales: Apresolina : es el medicamento ms usado en crisis hipertensivas durante el embarazo. El descenso tensional que induce no se asocia a cambios paralelos en el flujo renal o placentario. Dosis: 5-10 mg ev directo; 20-40 mg en SG 5%. La dosis inicial es 5 mg ev directo y se controla la PA cada 5 minutos. Si a los 20 minutos la presin diastlica no ha disminuido a 100 mm Hg al menos, colocamos 10 mg ev directo, dosis que repetimos cada 20 minutos, mientras la presin diastlica no alcance los niveles deseados (90-100 mm Hg). Otras alternativas: Diazoxide : recomendamos su administracin en minibolos de 30 mg ev, repetidos cada 1-2 minutos segn necesidad, controlando simultneamente la PA. En sus inicios se recomend su uso en forma de bolos de 300 mg, pero esas dosis sobrepasan con frecuencia el efecto buscado. Labetalol : 20 mg ev. Luego 20 a 80 mg ev cada 20 a 30 minutos, hasta 300 mg, o infusin ev de 0,5-2,0 mg/min. Logrado el efecto deseado, se disminuye la dosis a 0,5 mg/min. Contraindicado en insuficiencia cardaca, asma bronquial o bloqueo AV. Nitroprusiato de sodio: su uso en el embarazo es excepcional. Slo es planteable en una gestacin con hipertensin refractaria a los tratamientos anteriores, que se ha decidido interrumpir, con el fin de llegar al parto con la madre adecuadamente estabilizada. Su uso requiere mantencin de la paciente en una sala de terapia intensiva. En el contexto mencionado, no existira riesgo fetal descrito para la droga (toxicidad por acumulacin de tiocianato y cianuro). Dosis: 0,5-10 ug/Kg/min (50 mg en 250-1000 ml SG 5%). OTRAS MEDIDAS La restriccin de sal o el uso de diurticos slo estn justificados en aquellas pacientes cuyas complicaciones mdicas as lo exigen (insuficiencia cardaca congestiva, edema pulmonar agudo, insuficiencia renal). En centros especializados y en situaciones de excepcin puede emplearse la expansin de volumen mediante soluciones coloidales. Esta es beneficiosa frente a contraccin de volumen (hematocrito >40%) y a oligoanuria, y puede asociarse a un descenso de la PA, pero es una medida teraputica riesgosa que puede precipitar insuficiencia cardaca. Habitualmente se emplea simultneamente con vasodilatadores parenterales y, si hay oliguria, con furosemida ev.

CRITERIOS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO Si a pesar de las medidas sealadas no se logra un buen control de las cifras tensionales, si aparecen signos de mayor dao materno (elevacin de proteinuria, deterioro del clearance de creatinina) o fetal (evidenciado a travs de los parmetros de evaluacin de la UFP), debe plantearse la interrupcin del embarazo, sea por induccin o por operacin cesrea, de acuerdo a las condiciones obsttricas de cada paciente. Nuestros criterios de interrupcin del embarazo son los siguientes:

preeclampsia moderada con feto maduro (edad gestacional >37 semanas) preeclampsia severa con feto cuya edad gestacional es >34 semanas preeclampsia severa con feto inmaduro, en que fracasa el tratamiento mdico o hay deterioro progresivo del estado materno (hipertensin severa, crisis hipertensiva recurrente) evidencia de deterioro de la UFP, independiente de la edad de gestacin. Si se trata de gestaciones menores de 34 semanas con pulmn fetal inmaduro, es conveniente inducir maduracin pulmonar con corticoides (Cidotn rapilento 12 mg im c/24 horas por 2 veces) e interrumpir a las 48 horas de la primera dosis eclampsia (interrupcin slo una vez controladas las convulsiones y lograda la estabilizacin hemodinmica de la madre).

ESQUEMA TERAPEUTICO DE LA ECLAMPSIA hospitalizacin en rea quirrgica. Aislamiento (sin luz ni ruidos) va area y venosa permeables yugulacin de la crisis convulsiva: en la prctica habitual se colocan inicialmente 10 mg ev de Diazepam y a continuacin se usa sulfato de magnesio en las dosis de carga y mantencin mencionadas en el tratamiento de la PE severa. Cuando se usa sulfato de magnesio se deben monitorizar frecuencia respiratoria, reflejos osteotendneos y diuresis horaria. Tambin puede usarse Diazepam para controlar las convulsiones, en dosis de 10 mg iniciales y dosis de mantencin de 2-4 mg/hora en infusin ev posteriormente. En casos extremos puede usarse Penthotal en dosis de 100 a 200 mg ev. disminucin de la HTA si la hipertensin es severa: con las drogas de uso endovenoso mencionadas en el tem "Crisis hipertensiva"

evaluacin hemodinmica y del equilibrio cido bsico: registro de pulso, PA, PVC, diuresis horaria,equilibrio cido bsico y observacin de signos sugerentes de insuficiencia cardaca evaluacin neurolgica y tratamiento del edema cerebral: interesa investigar pares craneanos, nivel de conciencia y la presencia o no de paresias y/o hemiplejias. Puede requerirse puncin lumbar para descartar o confirmar el diagnstico de hemorragia subaracnodea. El tratamiento del edema cerebral puede efectuarse con Dexametasona resolucin del parto (interrupcin del embarazo): una vez controlado el cuadro convulsivo y recuperada la conciencia. La va de parto debe ser preferentemente vaginal y debe intentarse, por tanto, la induccin ocitcica. Las pacientes eclmpticas parecen ser especialmente sensibles a la estimulacin ocitcica.

RECOMENDACIONES POSTPARTO Toda paciente hipertensa durante el embarazo debe evaluarse en el postparto. El obstetra est en una posicin de privilegio para detectar predisposicin a HTA o HTA crnica en etapas iniciales. En la PE pura los parmetros clnicos y de laboratorio se normalizan habitualmente en los primeros 10 das del postparto. Estas pacientes pueden hacer una vida completamente normal, con una baja posibilidad de recurrencia en embarazos posteriores y de HTA crnica a futuro. Las pacientes multparas que presentan alzas tensionales sin proteinuria durante sus embarazos desarrollan con el transcurso de los aos una hipertensin esencial estable en el 39 a 60% de los casos, frecuencia significativamente mayor que la de la poblacin general, por lo que se estima que esta condicin revela una predisposicin a hipertensin esencial. Las pacientes deben ser instruidas para ser controladas regularmente, reducir la ingesta de sal, evitar el sobrepeso y el uso de anticonceptivos orales.

INDICES PREDICTIVOS DE PE

La mejor prueba para predecir qu pacientes desarrollarn una PE es la de sensibilidad a la angiotensina II, pero sus caractersticas tcnicas la invalidan para su utilizacin masiva. Se ha utilizado la prueba de PA supina o "roll-over test", pero su alta tasa de falsos positivos tambin la invalida. Se han incorporado otros exmenes de laboratorio para predecir PE, como niveles de fibronectina, prostaciclina, calicrena, antitrombina III, antgeno relacionado del factor VIII, y Doppler de arterias uterinas. Ninguno de ellos ha logrado entregar convincente evidencia que permita validar su uso clnico. Una presin arterial diastlica (PAD) mayor de 80 mm Hg en el segundo trimestre, o una presin arterial media (PAM) mayor de 90 mm Hg, se asocia con una incidencia de HTA 5 veces mayor que la del grupo de pacientes cuyas cifras son inferiores. Este parmetro permite seleccionar pacientes que se beneficiarn de un control ms frecuente y/o de prescripciones especiales (reposo relativo, aspirina, suplementacin de calcio, rgimen hiperproteico).

PREVENCION DE LA PE El cido acetilsaliclico en dosis de 75-85 mg diarios inhibe la produccin de tromboxano A2 de las plaquetas, sin afectar la produccin endotelial de PGI2, con lo que se restablece el balance prostaciclina/tromboxano alterado en la PE. En diversos estudios prospectivos, el uso de aspirina no se ha asociado a complicaciones hemorrgicas en la madre o recin nacido y se ha acompaado de una disminucin de la PE, de una significativa reduccin de la forma grave y de una menor incidencia de retardo de crecimiento intrauterino (RCIU). Las dosis utilizadas en la literatura oscilan entre 60 y 150 mg diarios. El uso profilctico de aspirina a partir de la semana 14 de gestacin est indicado en:

- mujeres que han presentado hipertensin o RCIU recurrente en 2 o ms gestaciones, - hipertensas crnicas, - enfermedades autoinmunes (sindrome antifosfolpidos) - aumento de reactividad vascular en el segundo trimestre identificado por cifras de PA normales altas (135139/80-89 mm Hg). A estas pacientes debe indicrseles, adems, una dieta hiperproteica, suplementacin de calcio (1 g) y reposo relativo, con 4-6 horas de reposo en decbito lateral izquierdo durante el da.

LECTURAS SELECCIONADAS F de Pablo, E Oyarzn: Utilidad clnica del "roll over test" y de la presin arterial media en el diagnstico precoz del sindrome hipertensivo del embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol 1980; 45(6): 331-334

E Oyarzn, MT Mesa, J Braes, C Contreras: Manejo del sindrome hipertensivo severo del embarazo en un hospital Base de provincia. Rev Chil Obstet Ginecol 1985; 50(3): 212-224 E Oyarzn, R Wild: Eclampsia. Boletn Escuela Medicina PUC 1986; 16(2):12-19 M Ivankovic, E Oyarzn, P Werth, E Aranda, D Mezzano: Activacin plaquetaria en el sindrome hipertensivo inducido por el embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol 1987; 52(2): 286-291 R Romero, C Lockwood, E Oyarzn: Toxemia: new concepts in an old disease. Sem Perinatol 1988; 12:302-323

4.0 CANCER CERVICOUTERINO

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL El cuello uterino es una regin del tero muy accesible para ser vigilada con todo cuidado desde el punto de vista mdico. La peculiaridad de los epitelios que cubren el canal cervical (epitelio columnar o glandular) y la porcin exocervical (epitelio escamoso, epidermoide o poliestratificado) y sobre todo el punto donde se unen estos epitelios llamado unin escamo columnar hacen del crvix un rgano dbil para la agresin por virus y bacterias. Por otra parte, estos epitelios de revestimiento estn provistos de abundantes receptores para las hormonas del ovario y durante la etapa prenatal (por las hormonas de la placenta) y durante la etapa reproductora (desde la menarca hasta la menopausia, por las hormonas de ovario) a las que responden activamente. Durante la infancia, el puerperio, la postmenopausia y en las mujeres jvenes a las que se les han extirpado los ovarios, los epitelios del crvix quedan sin el estmulo hormonal que de una manera u otra los protege. La vagina y el crvix son un conducto virtual que permite la salida del moco cervical, la menstruacin, forma uno de los trechos del canal blando del parto y en condiciones biolgicas normales, en la mujer adulta, adems del epitelio epidermoide que los protege, tambin, la vagina y el crvix estn defendidos por la presencia

del glucgeno presente en las clulas epiteliales y por el cido lctico que libera el bacilo de Dderlein. La vagina y el crvix tienen una flora bacteriana compatible con la salud. La introduccin hacia la vagina de algo, objetos, tampones menstruales, coito provocan una reaccin inflamatoria de intensidad variable, que puede convertir en patgenos a las bacterias presentes o la penetracin de algo, puede llevar microorganismos patgenos que determinen una infeccin.
CUADRO 25 CLASIFICACIN DE LA FIGO PARA EL CNCER DE LA VAGINA CARACTERSTICAS ETAPAS T N M Carcinoma in situ Tis Carcinoma limitado a la pared vaginal T1 N0 M0 El carcinoma invade los tejidos subvaginales pero la T2N0 M0 invasin no llega a las paredes plvicas (1) El cncer se extiende hasta las paredes plvicas T3 N0 M0 (2) Se localiza en los dos tercios superiores de la vagina T2 N1 M0 con metstasis a ganglios linfticos, T3 N1 M0 (3) Se localiza en tercio inferior de la vagina con T3 N1 M0 metstasis unilateral a ganglios linfticos inguinales (1)El cncer se extiende ms all de la pelvis o invade la vejiga o el recto (el edema buloso de la vejiga no es T4 N2 M0 sinnimo de estadio IV) T4 Cualquier N M1

ESTADIO 0 I II III

IV

Figura 7

Drenaje linftico de la vagina.

Como ya se seal en el captulo correspondiente a la vulva, entre los microorganismos que pueden llegar a la vagina y al crvix y ser los agentes inductores de un cncer, se encuentran principalmente los virus. El sitio donde se une el epitelio que cubre el canal cervical (cilndrico) con el epitelio que cubre el exocrvix (poliestratificado, epidermoide, escamoso) se conoce como zona de transformacin. El epitelio endocervical tiene por debajo de l una zona de clulas basales poligonales ubicadas entre el estroma cervical y el epitelio columnar que se llaman clulas basales o clulas de reserva que pueden desarrollarse como epitelio columnar o epitelio escamoso segn su capacidad secretora. Las clulas de reserva se consideran como las encargadas del proceso de metaplasia (reparacin) que ocurre en el crvix para eliminar el tejido endocervical que sale para cubrir el exocrvix. En las recin nacidas, la mucosa endocervical sale del canal y cubre parte del exocrvix por el efecto hormonal placentario; luego en las nias al no tener el estmulo hormonal, la mucosa endocervical se mete al canal. Despus por los embarazos nuevamente hay ectopia endocervical que puede intensificarse si hubo desgarro del orificio cervical externo. Los procesos inflamatorios endocervicales aumentan la secrecin endocervical que puede macerar el epitelio escamoso y la cicatrizacin se hace a expensas de mucosa endocervical. Por razones biolgicas la mucosa endocervical debe estar dentro del canal cervical; cuando hay ectopia o ectropion la unin escamocolumnar se encuentra lejos del orificio cervical; cuando la mucosa endocervical se encuentra fuera se inicia un proceso reparador; ese tejido endocervical debe ser reemplazado por tejido exocervical. Ese proceso reparador es la metaplasia escamosa. El punto de unin escamo-columnar con relacin al orificio anatmico externo del crvix se desplaza hacia fuera como ocurre en la infancia, durante el embarazo y la lactancia y durante la postmenopausia la unin escamocolumnar se desplaza hacia adentro del canal cervical. Es muy frecuente que en la mujer adulta, la unin escamo-columnar est hacia fuera del canal cervical (ectopia, ectropion). Desde la pubertad y a lo largo de la vida de la mujer, cuando el epitelio endocervical se exterioriza, rpidamente el epitelio escamoso trata de cubrir la zona columnar exteriorizada mediante un epitelio de recubrimiento que se llama metaplasia escamosa. En esa zona puede desarrollarse un epitelio anormal displsico o neoplsico. Desde la unin escamo-columnar lejana al orificio cervical se ir cubriendo con nuevo epitelio escamoso hasta ubicar una nueva unin escamo columnar a la altura del orificio anatmico cervical externo. Toda esa zona de nuevo epitelio entre la antigua y la nueva unin escamo columnar es la zona de metaplasia que se llama tambin zona normal de transformacin. Las alteraciones del epitelio metaplsico anormal han sido motivo de numerosas clasificaciones y terminologas. Una primera nomenclatura es la que se refiere a las displasias leve, moderada o severa que se refieren a lesiones precancerosas y que culminan con el carcinoma in situ. Una segunda nomenclatura para referirse a los mismo cambios se expresa como neoplasia intraepitelial (NIC) (en lengua inglesa=CIN Cervical intraepithelial neoplasia): NIC I: displasia leve; NIC II: displasia moderada y NIC III: displasia severa-carcinoma in situ. Una tercera nomenclatura es la que se conoce como sistema Bethesda: lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado en donde se combinan las alteraciones celulares por el virus del papiloma humano (coilocitosis) y la displasia leve (NIC I): LGSIL (Low grade squamous intraepithelial lesion) y las displasias moderadas (NIC II) y las displasias severas y el carcinoma in situ (NIC III) el sistema Bethesda lo enuncia como HGSIL (High grade squamous intraepithelial lesion) (Cuadro 26 y Fig. 8).

NORMA OFICIAL MEXICANA Para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer crvico uterino. El da viernes 6 de marzo de 1998, La Secretara de Salud del Gobierno de los Estados Unidos Mexicanos, public la NORMA OFICIAL MEXICANA, para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer crvico uterino. LAS METAS NACIONALES (MXICO) ESTABLECIDAS PARA EL AO 2000 METAS DE LA COBERTURA Incrementar al 70 % la deteccin temprana en mujeres de 25 ms aos. Incrementar el diagnstico de displasias leves (1.5%), moderadas (0.7%), severas (0.5%), cncer in situ (0.3%) y cncer invasor (0.2%) del total de citologas cervicales realizadas. Tratar el 90 % de los casos de displasias, infeccin por virus del papiloma humano y cncer crvico uterino in situ.

METAS DE IMPACTO Reducir a 30 % los casos de cncer crvico uterino invasor. Disminuir en 15 % la mortalidad por cncer crvico uterino con relacin al nmero de defunciones ocurridas en 1995.

RESUMEN DE LA NORMA OFICIAL MEXICANA Introduccin. El cncer crvico uterino es la primera causa de muerte por cncer en las mujeres de 25 a 64 aos de edad. En el ao de 1995 se registraron 15749 nuevos casos y por esta causa murieron 4392 mujeres (27.8 %); 12 mujeres diariamente mueren en Mxico por cncer crvico uterino (una cada dos horas). Debe hacerse deteccin mediante la prueba de Papanicolaou. Si la enfermedad se diagnostica oportunamente la mujer enferma se puede curar y el costo es mucho menor que los tratamientos para mujeres afectadas con carcinoma crvico uterino invasor. Se debe lograr una participacin activa de la comunidad para lograr una deteccin oportuna. La meta es conseguir una reduccin de la morbilidad y mortalidad que ocasiona este padecimiento.

Definiciones y terminologa

Biopsia. Extraccin y examen microscpico con fines de diagnstico, de tejidos u otras materias procedentes de un organismo vivo. Cncer. Tumor maligno en general; es la prdida de control del crecimiento y divisin de las clulas que pueden invadir y destruir estructuras adyacentes y propagarse a sitios alejados para causar la muerte. Carcinoma in situ. De acuerdo con la definicin de la OMS, es una lesin en la que todo el epitelio o la mayor parte de l muestra el aspecto celular de carcinoma. No hay invasin del estroma subyacente. Carcinoma microinvasor del cuello uterino. 1 a 1 invasin mnima no mayor a 1 mm, 1 a 2 invasin al estroma menor de 5 mm. Y con una extensin horizontal no mayor de 7 mm. Centro oncolgico. rea independiente o adscrita a una Unidad Hospitalaria reservada principalmente para el diagnstico y tratamiento a pacientes que padecen afecciones especficas de lesiones precursoras y cncer. Cepillado endocervical. Obtencin de clulas del canal cervical a travs de un cepillo. Citologa cervical. Es la toma de muestras de las clulas del endocrvix y exocrvix. Es uno de los mtodos para detectar en etapas tempranas el cncer crvico uterino. Se le conoce tambin como Papanicolaou. Clnica de displasias. Departamento o Servicio dentro de un Hospital General o Centro Oncolgico con un rea fsica adecuada (sala de espera, sala de entrevista y sala de exploracin); equipo bsico adecuado (colposcopio estereoscpico de alta resolucin y una unidad de electrociruga de alta frecuencia), as como al menos un mdico capacitado, donde se realiza el diagnstico colposcpico y tratamiento conservador de las lesiones premalignas y malignas intraepiteliales del crvix.

CUADRO 26 CORRELACIN DE LAS NOMENCLATURAS PARA LAS LESIONES PREMALIGNAS Y CANCER IN SITU DEL CRVIX SISTEMA BETHESDA Richart Reagan NORMAL LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS DE BAJO GRADO LGSIL Coilocitosis NIC I Displasia leve NIC II Displasia moderada LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS DE ALTO GRADO HGSIL NIC III Displasia severa Carcinoma in situ

Normal Normal

Las lesiones que muestran alteraciones celulares nucleares pero sin cambios sugerentes de atipia coiloctica o NICI se clasifican como ASCUS (ASCUS = atipical squamous cells uncertain significance)

Figura 8

Correlacin de las nomenclaturas para las lesiones premalignas y cncer in situ del crvix. Colposcopia. Procedimiento exploratorio instrumentado, en el que se emplea un aparato con sistema ptico de aumento, a travs del cual se puede observar la vulva, vagina y crvix uterino, visualizndose en este ltimo las condiciones de su epitelio, al cual se le pueden realizar tinciones de orientacin diagnstica. Conizacin. Reseccin de una lesin de la zona de transformacin del cuello uterino con una profundidad no menor a 5 mm. Tambin se denomina cilindro o cono diagnstico. Criociruga. Aplicacin de temperatura inferior a 0 grados centgrados, que alcanza el punto de congelacin en las clulas produciendo la muerte celular. Displasia. Anomala de desarrollo con prdida de estructura del epitelio, con alteraciones en la morfologa de sus componentes celulares. Electrociruga. Empleo de la corriente elctrica alterna de alta frecuencia para escindir la zona de transformacin y la lesin con una profundidad no menor a 5 mm. Epidemiologa. Referente al estudio del comportamiento de una enfermedad en una poblacin, lugar y tiempo determinados. Hibridacin. Prueba diagnstica basada en el reconocimiento e identificacin de la estructura homloga del DNA de un organismo celular. Hiperplasia atpica. Multiplicacin anormal de las clulas que constituyen un tejido.

Histerectoma. Intervencin quirrgica para extirpar el tero por va vaginal o abdominal. Histopatologa. Estudio de la composicin y estructura microscpica de los tejidos. Incidencia. Frecuencia de la presentacin de los casos nuevos de una enfermedad o dao en una poblacin, lugar y tiempo determinados. Lser. Uso de la energa fotnica para la destruccin o escisin de las lesiones y zona de transformacin del cuello uterino (Light Amplification Stimulated Emission of Radiation). Legrado endocervical. Intervencin instrumental que consiste en raspar con una cucharilla una superficie dada, especialmente la del canal endocervical. Morbilidad. Medida de frecuencia de la presentacin de una enfermedad o dao en una poblacin, lugar y tiempo determinado. Mortalidad. Medida de frecuencia de las defunciones que ocurren en una poblacin, lugar y tiempo determinado. Neoplasia. Formacin de tejido nuevo de carcter tumoral. Perspectiva de gnero. Es una visin analtica en bsqueda de la inquietud entre hombres y mujeres, con igualdad de oportunidad. SMBOLOS Y ABREVIATURAS COMIT. Comit Nacional para la Prevencin y Control del Cncer Crvico Uterino y Mamario. CONAVE. Consejo Nacional para la vigilancia Epidemiolgica. INDRE. Instituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos, SSA NIC. Neoplasia Intraepitelial Cervical NOM. Norma Oficial Mexicana OMS. Organizacin Mundial de la Salud VPH. Virus del Papiloma Humano SINAVE. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. La deteccin oportuna del cncer del cuello uterino por medio de la citologa cervical ser gratuita en las unidades mdicas del Sector Pblico. Las pacientes con reportes citolgicos positivos deben ser enviadas a una clnica de displasias o centro oncolgico para confirmar el diagnstico, recibir tratamiento y someterse a un control. Las mujeres de bajos recursos econmicos sern exentadas de pago por los servicios mdicos que reciban por este padecimiento. A todas se les ofrecer apoyo psicolgico de acuerdo con los procedimientos de

atencin integral para las pacientes con cncer. En todos los casos debe haber una comprobacin histopatolgica de la existencia de la enfermedad. El cncer crvico uterino se debe codificar de acuerdo con la Clasificacin internacional de enfermedades en su dcima revisin (OMS-OPS) como sigue: . DISPLASIAS N87 Displasias del cuello uterino Excluye: carcinoma in situ del cuello uterino (DO6) N87.0 Displasia cervical leve Neoplasia intraepitelial cervical (NIC), grado I N87.1 Displasia cervical moderada Neoplasia intraepitelial cervical (NIC), grado II N87.2 Displasia cervical severa, no clasificada en otra parte Displasia cervical severa SAI Excluye: Neoplasia intraepitelial cervical (NIC), grado III con o sin mencin de displasia severa (DO6) N87.9 Displasia del cuello uterino, no especificada. CARCINOMA IN SITU DEL CUELLO UTERINO D06 Carcinoma in situ del cuello uterino Incluye: neoplasia intraepitelial cervical (NIC), grado III Con o sin mencin de displasia severa. Excluye: displasia severa del cuello SAI (N87.2) DO6.0 Carcinoma in situ del endocrvix DO6.1 Carcinoma in situ del exocrvix DO6.7 Carcinoma in situ de otras partes especificadas del cuello uterino DO6.9 Carcinoma in situ del cuello uterino, parte no especificada.

TUMOR MALIGNO DEL CUELLO DEL TERO

C53 Tumor maligno del cuello del tero C53.0 Tumor maligno del endocrvix C53.1 Tumor maligno del exocrvix C53.8 Lesin de sitios contiguos del cuello uterino C53.9 Tumor maligno del cuello del tero, sin otra especificacin. Para prevenir el cncer del cuello uterino enfocada a la poblacin en general y especialmente a las mujeres y sus parejas. Incluye acciones de educacin para la salud, participacin social y capacitacin a promotores institucionales y comunitarios. La norma oficial considera como factores de riesgo para el cncer del cuello uterino: Mujer en el grupo de 25 a 64 aos Inicio temprano de las relaciones sexuales, antes de los 18 aos Mltiples parejas sexuales (tanto del hombre como de la mujer) Infeccin cervical por el virus del papiloma humano Antecedentes de enfermedades de transmisin sexual Tabaquismo Deficiencia de folatos y vitaminas A, C y E Nunca haberse practicado el estudio citolgico Deteccin oportuna La citologa cervical se realizar cada tres aos en aquellas mujeres con dos citologas previas anuales consecutivas, con resultado negativo a infeccin por Virus del Papiloma Humano, displasias o cncer; las mujeres con los problemas anteriores sern objeto de un seguimiento en una clnica de displasias y cuando sean dadas de alta reiniciarn su vigilancia anual. Las mujeres con resultados positivos a procesos inflamatorios inespecficos debern continuar con exmenes anuales hasta que tengan dos resultados consecutivos negativos. El resultado de una estudio citolgico debe ser descriptivo y debe ser informado de la siguiente manera: Negativo al cncer. Negativo con proceso inflamatorio Displasia leve (NIC 1) Displasia moderada (NIC 2) Displasia grave (NIC 3) Cncer del cuello uterino in situ (NIC 3) Cncer microinvasor e invasor Adenocarcinoma Maligno no especificado Hallazgos adicionales Imagen del virus del Papiloma Humano Imagen del Virus del Herpes

Tricomonas Bacterias Hongos Otras alteraciones (especifique) El resultado colposcpico debe describir las lesiones y notificarse como sigue: Sin alteraciones Alteraciones inflamatorias inespecficas VPH NIC Neoplasia invasora Otros (plipos, quistes, fibromas, adenosis, etc.) El resultado histopatolgico debe ser informado de la siguiente manera: Tejido de crvix normal Cervicitis aguda o crnica Infeccin viral (herpes, papiloma humano) Displasia leve (NIC 1) Displasia moderada (NIC 2) Displasia severa (NIC 3) Cncer in situ (NIC 3) Cncer microinvasor Cncer invasor Adenocarcinoma endocervical o endometrial Sarcoma y otros tumores Maligno no especificado Insuficiente para diagnstico VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA El Sistema para la Vigilancia Epidemiolgica del Cncer del Cuello Uterino se deriva del Sistema Nacional para la Vigilancia Epidemiolgica (SINAVE), que cumple con las disposiciones del Consejo para la Vigilancia Epidemiolgica (CONAVE) y coincide con lo establecido en el proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM017-SSA2-1944. Requieren ser objeto de estudio epidemiolgico los casos probables y confirmados de displasia leve, moderada y severa, el cncer in situ, el cncer microinvasor, el invasor, el adenocarcinoma y el maligno no especificado y mensualmente deben reportarse los hallazgos de casos nuevos elaborando un registro nominal por ser este un elemento de vigilancia epidemiolgica.

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR CNCER DEL CRVIX El cncer del cuello uterino debe ser considerado como una enfermedad por transmisin sexual. La nica manera de prevenir las enfermedades de transmisin sexual es evitar las relaciones sexuales antes y fuera del matrimonio. El riesgo es mayor cuando una mujer ha tenido relaciones sexuales con dos o ms hombres o cuando iniciaron sus relaciones sexuales en la adolescencia. Tambin el riesgo aumenta considerablemente cuando una mujer tiene relaciones sexuales con un solo hombre, pero este seor tiene relaciones sexuales con diferentes mujeres. Las infecciones e infestaciones vaginales crnicas propician un medio ambiente favorable para el desarrollo del cncer del crvix, sobre todo las causadas por Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Citomegalovirus, SIDA y enfermedad por HSV (virus del herpes simple tipo 2, HSV-2). Hay factores adicionales que favorecen el desarrollo de la enfermedad como el estado socioeconmico bajo, la multiparidad, el tabaquismo, el uso prolongado de pldora anticonceptiva, los anticonceptivos de barrera vaginales, primer parto antes de los 20 aos.

EXPLORACIN CLNICA DEL CUELLO UTERINO CON CRITERIO ONCOLGICO Tacto cervicovaginal cuidadoso: Sitio donde se encuentra el crvix, forma, volumen, estado de la superficie, consistencia, movilidad; orificio externo: direccin, forma, tamao, consistencia. Relaciones del crvix con los cuatro fondos de saco vaginales.

Inspeccin cuidadosa del crvix una vez expuesto mediante un espejo vaginal: Hay secreciones, exudados, moco, sangre? Limpieza cuidadosa de todo el crvix. Inspeccin del crvix: color, estado de la superficie, se observa la unin escamo columnar, toma de muestra para citologa?, Hay zona de transformacin visible? hay quistes de Naboth? Hay ectopia de mucosa endocervical (ectropion, eritroplasia)? hay zonas o placas blancas (leucoplasia)? Qu forma y dimensiones tiene el orificio cervical externo? Hay alguna secrecin que provenga del canal cervical? Hay alguna zona sangrante? Existe alguna lcera (describirla: borde, base? Hay algn crecimiento anormal (condiloma acuminado, plipo, tumor)? Despus de la inspeccin cuidadosa simple del crvix expuesto se aplica una solucin de cido actico al 3-5% en toda la superficie cervical. Cualquier zona de metaplasia escamosa, de displasia o de neoplasia se pondr color blanco (zona o rea acetoblanca). Si se tiene la fortuna de contar con un colposcopio la inspeccin cervical simple y aprovechando los diferentes aumentos y filtros, y la inspeccin cervical despus de aplicar cido actico y lugol, pondrn en evidencia franca la existencia de epitelios anormales y alteraciones vasculares de los que se tomar biopsia con una seguridad total y que permitir la posibilidad de descartar la existencia de un carcinoma invasor. El estudio oncolgico del crvix debe incluir siempre un legrado endocervical para estudio citolgicohistolgico.

TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LAS DISPLASIAS Y EL CARCINOMA IN SITU DEL CRVIX Llevan como objetivo slo la supresin por destruccin o excisin de los epitelios enfermos para conservar el tero y sus funciones. Incluyen: a) Criocoagulacin. b) Diatermocoagulacin. c) Termocoagulacin. d) Cauterizacin. e) Lser. f) Conizacin quirrgica. La criocoagulacin cristaliza los lquidos intracelulares, hace estallar las clulas, trombosa los vasos capilares sanguneos y anestesia las fibras nerviosas terminales. Se logra una destruccin hstica con resultados favorables de 90 a 98 %.

La diatermocoagulacin (LEEP: Loop Electrical Excision Procedure) (LLETZ: Large Loop Excisin of the Transformation Zone). Permite excisin y destruccin con electrodos de Asa, Bola y Aguja, tiene resultados favorables por arriba del 97%. La termocoagulacin aunque se utiliza temperatura mayor a 100C se le conoce como coagulacin fra (cold coagulation), destruye las reas afectadas, no llega a la base o criptas de las glndulas epiteliales por lo que requiere mucha vigilancia postratamiento. La cauterizacin es muy usada pero requiere mucha vigilancia postratamiento. El rayo lser (CO2) acta por vaporizacin-destruccin y con la ayuda del colposcopio se pueden ver y tratar las lesiones que se encuentren con gran exactitud. La conizacin quirrgica es excisional y permite el estudio histopatolgico sin alteraciones tisulares. Aunque es un procedimiento ambulatorio, requiere hacerlo en un quirfano. La conizacin tambin se puede hacer con asa diatrmica y lser.

5.0 DIABETES GESTACIONAL

La Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) representa cerca de 95% de todos los embarazos complicados con diabetes. En los EUA la DMG afecta de 6 a 8% de todos los embarazos, lo que representa 135 000 a 200 000 casos al ao.1 En Mxico la frecuencia de DMG vara de 8 a 12%.2 La Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) es un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglucemia, a consecuencia de defectos en la secrecin de insulina, en la accin de la insulina o ambos. Disminucin en la sensibilidad tisular de la insulina, o una combinacin de dos o ms de los siguientes factores: Disminucin de la secrecin de insulina. Aumento en la degradacin de insulina. Aumento en la secrecin de hormonas con efecto anti-insulnico (glucagon, lactgeno placentario, estrgenos, progesterona y cortisol). Tipos de diabetes

Diabetes Mellitus tipo 1 Conocida tambin como diabetes mellitus insulino dependiente, se presenta a cualquier edad. Se caracteriza por una deficiencia de insulina debida a la destruccin de origen auto inmune de las clulas beta.3 Diabetes Mellitus tipo 2 Es la llamada diabetes del adulto o la diabetes mellitus no insulino dependiente. Este tipo de diabetes origina de 90 a 95% de todas las formas de presentacin de la diabetes mellitus DM.3 Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) Es la intolerancia a los hidratos de carbono, de severidad variable que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo, independientemente de la administracin y dosis de insulina para su control y que desaparece en algunos casos al finalizar el puerperio.

CLASE DURACIN Y COMPLICACIONES A Tratamiento con dieta nicamente B Inicio a los 20 aos o ms, duracin de menos de 10 aos. C Inicio a los 10-19 aos y duracin de 10 a 19 aos. D Inicio a los 10 aos o menos, duracin mayor a 20 aos. Antecedente de retinopata o hipertensin crnica R Retinopata proliferativa o hemorragia in vitreo F Neuropata con proteinuria diaria de 500 mg RF Criterio empleado en ambas clases R y F H Evidencias clnicas de enfermedad cardiovascular arteriosclertica T Trasplante renal previo Por debajo de la clase A, todas requieren insulina, en las clases R, F, RF, H y T, no existe criterio para su inicio o duracin, generalmente ocurre en diabetes de larga duracin.

Subclasificacin de la DMG 6 Se recomienda subclasificar a las pacientes con DMG con la finalidad de valorar el riesgo posterior al embarazo. De acuerdo con el valor que presente en ayunas, se clasificarn:
Clase A1 ayuno < 105 mg/dl Clase A2 ayuno 105 - < 130mg/ dl Clase B1 ayuno 130 mg/dl

La DMG puede repetir en embarazos subsecuentes en 40-70%, estas pacientes deben llevar siempre un control del peso peridico despus de su embarazo. Factores de riesgo preconcepcionales 1. Antecedentes familiares de diabetes de primer grado. 2. Etnias: hispana, asitica, indioamericana, entre otras. 3. Antecedente de DMG. 4. Paciente con edad 25 aos. 5. ndice de masa corporal (IMC, kg./E2) 25 antes del embarazo*.8 6. Hijos con peso al nacer 4 kg, o mayor al que corresponde por edad de gestacin. 7. Antecedentes obsttricos desfavorables: aborto, prematurez, hijos con malformaciones congnitas, polihidramnios y mortalidad neonatal. 8. Hipertensin arterial crnica. *INDICE DE MASA CORPORAL (IMC):8 <18.5 kg/E2: bajo peso 18.5 a 24.9 kg/E2: normal 25 a 29.9 kg/E2: sobrepeso 30 a 34.9 kg/E2: obesidad I 35 a 39.9 kg/E2: obesidad II 40 kg/E2: obesidad III La deteccin oportuna de la DMG logra reducir la morbilidad y mortalidad perinatal. Recomendaciones para atender a pacientes con DM tipo 1 y 2 que desean embarazarse 4, 8, 9, 10, 11 Si es obesa evitar el embarazo hasta lograr el peso ideal o IMC normal. Las pacientes diabticas con complicaciones (neuropata, retinopata o nefropata) deben evitar el embarazo. cido flico 4 mg al da desde 3 meses antes del embarazo y durante los primeros tres del mismo. Mantener glucemia en ayuno no mayor a 95 mg/dl, y dos horas posprandiales no mayores a 120 mg/dl, 3 meses antes del embarazo. Solicitar perfil tiroideo en pacientes con DM tipo 1 con antecedentes familiares de tiroidopatas. Continuar con dieta para diabtico.

Los niveles de hemoglobina glucosilada deben ser menores a 7% (de ser posible realizar el estudio).

6.0 CERVICOVAGINITIS
La inflamacin de la vagina y la presencia de flujo vaginal representan el diagnstico ginecolgico ms frecuente en mujeres en edad reproductiva que asisten a clnicas de primer contacto y a los servicios de ginecoobstetricia. Su prevalencia real se desconoce debido a que aproximadamente 33 a 50 % de las mujeres con esta condicin son asintomticas, y a que las cifras informadas varan de acuerdo con la poblacin estudiada: la vaginosis o vaginitis bacteriana se ha encontrado en 15 a 19 % de las pacientes ambulatorias, en 10 a 30 % de las mujeres embarazadas y hasta en 40 % de aquellas mujeres que acuden a clnicas que atienden enfermedades de transmisin sexual. En cuanto a su etiologa, ms de 90 % es causado por bacterias, Candida o Trichomonas. La importancia de determinar el agente infeccioso causal radica en los siguientes aspectos: en vaginosis, su presencia se asocia a mayor frecuencia de enfermedad plvica inflamatoria, endometritis e infeccin de las vas urinarias; en la mujer embarazada representa un riesgo para ruptura prematura de membranas y parto prematuro. La recurrencia de vaginitis por Candida es un comportamiento sugestivo de inmunidad celular deficiente, sobre todo relacionada a diabetes mellitus. Cuando se trata de Trichomonas debe tenerse en cuenta la posibilidad de infeccin venrea concurrente. Mujeres de 15 a 49 aos de edad, independientemente de la comorbilidad o el embarazo en curso. Definiciones operativas

" Vaginosis: trastorno del complejo vaginal bacteriano caracterizado por desaparicin de lactobacilos y sobrecrecimiento de Gardnerella vaginalis y bacterias anaerobias. " Vaginitis: inflamacin del crvix y la vagina, originada por Candida albicans y Trichomonas vaginalis. " Vaginitis recurrente: cuatro o ms episodios en un ao. " Clulas clave: clulas epiteliales con bordes mal definidos y cubiertas de abundantes cocobacilos asociadas a vaginosis; son visibles al examen microscpico del frotis en fresco de la descarga vaginal. " Curacin: no se requiere continuar el seguimiento si las manifestaciones clnicas remiten al trmino del tratamiento y si a la revisin al mes postratamiento la exploracin vaginal es normal. " Rutina genital de control: conjunto de acciones cotidianas que mejoran la higiene anogenital de la mujer y tienen como objetivos los siguientes aspectos: a) Apoyar el tratamiento antimicrobiano. b) Disminuir la concentracin de la flora microbiana anogenital. c) Disminuir la humedad regional. d) Mejorar la higiene sexual. 1. Examen en fresco: una preparacin en fresco se logra diluyendo una muestra de la descarga vaginal con dos gotas de solucin salina normal, se coloca en un portaobjetos y encima un cubreobjetos; posteriormente se realiza la observacin microscpica de 10 campos. El criterio diagnstico validado por Amsel desde 1983 ha probado su utilidad en la prctica clnica para la identificacin de vaginosis; combina el aspecto del flujo vaginal, el Ph > 4.5 y la demostracin de clulas clave; la presencia de estos tres criterios diagnostica correctamente 90 % de las mujeres con vaginosis. En vaginitis por Candida y Trichomonas, la presencia de Trichomonas mviles, hifas, micelios o esporas permite el diagnstico de 50 a 70 % de los casos; su ausencia elimina estas etiologas en ms de 90 % de las mujeres. Las alternativas de estudio propuestas se sustentan en la disponibilidad del examen en fresco, lo cual est en funcin de la disponibilidad de laboratorio. 2. El pH de la secrecin vaginal y el aspecto: la vagina normal mantiene un pH entre 3.8 y 4.2. Un pH mayor a 4.5 identifica entre 80 y 90 % de las mujeres con vaginosis y tricomoniasis. La determinacin del pH no tiene utilidad en vaginitis por Candida, ya que se conserva en lmites normales. La apariencia de la descarga vaginal tambin orienta el diagnstico etiolgico; el aspecto blanco grumoso se asocia con Candida y el color verde-amarillo con vaginosis o infeccin por Trichomonas. 3. Tratamiento especfico: en vaginosis la evidencia apoya en primer lugar el uso de metronidazol por va oral, en dosis de 500 mg cada 12 horas durante siete das, con una tasa de curacin de 80 a 90 %. Para el tratamiento

local no se ha demostrado una diferencia significativa en la efectividad para curar la vaginosis, al comparar clindamicina en crema a 2 % y metronidazol vaginal, ni entre stos y el tratamiento con metronidazol por va bucal. En vaginosis tampoco se ha demostrado la utilidad de tratar a la pareja sexual. Para vulvovaginitis por Candida la mejor opcin son los azoles, entre ellos el itraconazol que logra tasas de curacin superiores a 90 %, con tratamiento de 200 mg una vez cada 24 horas por tres das. El tratamiento por va bucal es superior al local con cotrimazol o fluconazol, los cuales se asocian a 70 % de curacin, semejante al de nistatina siempre y cuando sta se administre durante 14 das. La tasa de curacin mejora tratando a la pareja sexual. Para el tratamiento de tricomoniasis en mujeres, el metronidazol ha demostrado ser el frmaco de eleccin; su efectividad es de 90 %, incluso con esquemas de tratamiento de 2 g en una sola dosis. El aumento de la intolerancia gstrica hace preferir el tratamiento con 500 mg dos veces al da por siete das. El tratamiento por va bucal para esta entidad infecciosa tambin es superior al vaginal. Se recomienda tratar simultneamente a la pareja sexual. 4. Criterio de curacin postratamiento. En la mayora de los casos y con base en la elevada tasa de curacin en las tres etiologas de que se ocupa esta gua clnica, si las manifestaciones clnicas remiten al trmino del tratamiento y si al mes postratamiento la exploracin vaginal es normal, no se requiere continuar el seguimiento. Referencias 1. Sobel JD. Bacterial vaginosis. Ann Rev Med 2000; 51:349-356. 2. Egan ME. Problem-oriented diagnosis. Am Fam Physician 2000;62:1095-1104. 3. Velasco MV, Pozos CJL, Cardona PJA. Enfermedades infecciosas del crvix uterino, vagina y vulva: Prevencin, diagnstico y tratamiento. Rev Med IMSS 1999;37(3):185-191. 4. Joesoef MR, Schmid GP, Hillier SL. Bacterial vaginosis: review of treatment options and potential clinical indications for therapy. CID 1999;28 (Suppl): S57-S65.

7.0 CANCER DE MAMA

Es una neoplasia maligna caracterizada por la multiplicacin desordenada e incontrolable de las clulas en algn sitio de la glndula mamaria.

La frecuencia del cncer de la mama presenta variaciones en cuanto a su magnitud y naturaleza en los diferentes pases, siendo un problema de salud en los ms desarrollados. La Direccin de Epidemiologa de la Secretara de Salud en Mxico inform en 1987 que el cncer de la mama ocupaba el segundo lugar (17.7%) entre las principales localizaciones de cncer femenino. La American Cancer Society ha estimado en 1996 el diagnstico de cncer mamario en 182,000 casos en la poblacin total de EUA y de stos murieron 46,000. La mortalidad en el periodo 1983-87 calculada por 100,000 mujeres/ao fue de menos de 15 en Mxico, Costa Rica y Chile.

FACTORES DE RIESGO Est establecida una variedad de factores predictivos de riesgo para desarrollar cncer mamario (Cuadro 1). Su conocimiento obliga a investigarlos sistemticamente. Riesgo alto Aqu se incluye el sexo, puesto que aunque hay casos escasos en el sexo masculino (1%), el dominio pertenece al sexo femenino. La edad promedio de ocurrencia del cncer mamario es en general de 57 aos. Tienen tambin importancia el rea geogrfica de residencia, la historia familiar, el haber padecido el cncer de la mama y el antecedente de hiperplasia intraductal o lobular con atipias. Riesgo intermedio Los factores a considerar son clase socioeconmica, edad del primer parto, historia de un carcinoma primario ovrico o endometrial y el antecedente de radiacin en el trax. Riesgo menor Son tales la nuliparidad, el sitio de residencia, la raza, la menarca temprana o precoz, la menopausia tarda y el antecedente de terapia hormonal de reemplazo. FACTORES ETIOLGICOS Aunque no puede sealarse con precisin un factor causal, hay evidencias acumuladas de que la etiologa es multifactorial.

Un hecho importante es la susceptilibilidad hereditaria. Los estudios realizados en familias con cncer de mama han revelado la existencia de un gen mutante transmitido en forma autosmica dominante. As, una hija de madre con el tumor, tiene 50% de probabilidad para desarrollar un cncer de mama en comparacin con el 2% de la poblacin general. Cinco a diez porciento de los casos de carcinoma mamario se consideran hereditarios. Son de citarse factores endgenos como diabetes mellitus, obesidad y estados de hiperestrogenismo, as como factores exgenos tales como exposicin a productos cloronatados (ej: insecticidas, plaguicidas), tabaquismo y dosis elevadas de radiacin. HISTORIA NATURAL El cncer mamario es una hiperplasia ductal o lobulillar con atipias en su etapa inicial de evolucin biolgica; posteriormente, es un carcinoma in situ en donde hay integridad de la membrana basal que cuando es invadida pasa a ser un carcinoma infiltrante ductal o lobulillar. El foco inicial del carcinoma debe duplicar su volumen ms de 30 veces antes de poderse reconocer clnicamente. La fase preclnica tiene una duracin hipottica de 8 aos (durante ese tiempo llegar a tener una dimensin de un centmetro); la clula tumoral se duplica cada 100 das en promedio. CLASIFICACIN HISTOLGICA La Organizacin Mundial de la Salud adopt en 1981 una clasificacin fundamentada en elementos histolgicos: Se consideran dos tipos histolgicos: Frecuentes: carcinoma ductal infiltrante, carcinoma lobulillar infiltrante. Raros: Carcinoma medular, carcinoma tubular bien diferenciado, carcinoma papilar invasor, carcinoma secretorio (juvenil), adenocarcinoma con metaplasia (escamosa, cartilaginosa, sea, mixta); enfermedad de Paget. El carcinoma ductal invasor es el ms comn de todos los carcinomas mamarios y representa el 74% aproximadamente.

SNTOMAS Y SIGNOS Las manifestaciones clnicas son variables y as, mientras en la fase preclnica la neoplasia es asintomtica, el signo inicial ms comn de cncer mamario en la fase clnica es la presencia de una masa, de un tumor. Este tumor es de consistencia dura, indolora en tres cuartas partes de los casos. Una mayora (80-90%) es descubierta por la paciente al autoexplorarse (prctica que por cierto debe ser estimulada al mximo a travs del consejo del mdico). Luego, en orden de frecuencia, se hacen evidentes el dolor mamario, la descarga por el pezn espontnea y persistente, la retraccin del pezn, el hoyuelo en la piel, la erosin del pezn, el tumor

axilar, el edema, el eritema y la ulceracin cutneos, el aumento del volumen y el absceso mamarios, prurito, endurecimiento mamario generalizado y equimosis y edema del brazo.

MTODOS DE DIAGNSTICO El autoexamen mamario Este procedimiento es adems de sencillo, altamente recomendado. Fcil de efectuar por la propia mujer, con resultados por dems halgadores puesto que es la propia paciente la que detecta el tumor maligno en el 80% de los casos. Se aconseja iniciar el autoexamen mamario durante la juventud, a los 25 aos de edad, una vez por mes, fuera del periodo menstrual. En las menopusicas, se establecer disciplina de vigilancia eligiendo una fecha fija, un determinado da cada mes.

El examen mdico clnico Inspeccin: comprende los dos modos tradicionales recomendados por la propedutica elemental: esttica y dinmica. La inspeccin esttica comprende el estudio comparativo (simetra) de la forma, el volumen y el estado de la superficie de ambas glndulas mamarias con la paciente en posicin de reposo con las extremidades superiores dejadas caer a los lados del tronco. Recordar que en condiciones normales la mama izquierda es algo ms grande que derecha, lo cual no significa asimetra. Los signos cutneos de mayor importancia son: protrusin cutnea de un tumor, piel "de naranja", enrojecimiento y/o hipertermia local, ulceracin, secrecin del pezn, aumento de la red venosa superficial. La inspeccin dinmica se hace indicando a la paciente que contraiga los msculos pectorales y la elevacin de los miembros superiores. Las maniobras tienen por intencin poner de manifiesto signos cutneos retrctiles que pudieran pasar desapercibidos durante la inspeccin esttica. La palpacin debe abarcar no slo a la regin mamaria misma sino tambin las zonas linfticas (axilar, supraclavicular, cervical, humeral). De encontrarse masa o tumor, habrn de determinarse sitio y posicin, forma, volumen (dimensiones), consistencia, sensibilidad (dolor), limites precisos o difusos, movilidad, fijacin a los planos superficiales o profundos (piel, pezn, msculos, parrilla costal). La bsqueda de crecimientos ganglionares y sus caractersticas (rea comprendida, tamao, consistencia, sensibilidad, movilidad, agrupacin).

La mastografa tiene un lugar muy importante como medio para hacer encuestas de tamizaje de tumores mamarios y para el estudio individual en la prctica mdica clnica. Su sensibilidad y especificidad son confiables. El estudio por mtodos auxiliares. La mastografa es el principal mtodo empleado en el estudio de tumores de la regin mamaria. Permite identificar tumores que no se detectan por el examen clnico minucioso. Se recomienda una mastografa basal a los 35-40 aos de edad; cada dos aos entre los 40-50 y cada ao despus de los 50. Despus de los 70, nuevamente es aconsejable cada 2 aos y cada 3 aos de los 80 aos en adelante. La sensibilidad de este procedimiento para el diagnstico de cncer mamario es 94% y la especificidad es 89%. La mastografa est exenta de riesgo porque la cantidad de radiacin a la que se expone a la paciente es casi nula y adems es un procedimiento aplicable a casos individuales y en grandes grupos de poblacin. Los criterios para establecer sospecha de neoplasia son: imagen de mayor densidad o tumor de mayor densidad, de forma irregular o estelar, ausencia de "halo de seguridad", signo de Lebornier positivo (mayor tamao radiolgico). Con frecuencia se aprecian calcificaciones pequeas (menores de 1 mm) pleomrficas y brillantes, engrosamiento o retraccin de la piel y aumento de la vascularidad. La ultrasonografa no es un procedimiento generalmente aceptado para la deteccin del cncer mamario en estudios poblacionales. Es til para establecer diagnstico diferencial entre una lesin qustica y una slida, para evaluar un tumor palpable en una mujer joven o el tejido mamario denso o una masa palpable que la mastografa no ha logrado definir. La biopsia por aspiracin ofrece positividad del 90% en el diagnstico de un carcinoma mamario. Existen otros estudios para diagnstico cuya utilidad es limitada y con indicaciones precisas que deben ser evaluadas para cada caso en particular: Xeromastografa Galactografa Diafanografa Resonancia magntica Tomografa axial computarizada TRATAMIENTO El primer paso para disear un plan de tratamiento es establecer la clasificacin del tumor mamario segn el estadio clnico y siguiendo la clasificacin TNM (tumor-ndulos-metstasis) propuesta por la Unin Internacional contra el Cncer (UICC. 1987). Adems, esta base diagnstica deber estar fundamentada en los estudios auxiliares de laboratorio y gabinete. La observacin de que pacientes tratadas con mastectoma radical, en las que no exista invasin ganglionar, presentaban despus metstasis, llam la atencin y luego condujo al conocimiento de que en ocasiones

coinciden la identificacin clnica del problema y enfermedad diseminada. Actualmente se sabe que la ciruga extensa no puede eliminar las micrometstasis y por eso se practican conductas de menor agresividad (la cuadrantectoma con diseccin axilar ms radioterapia) para los estadios I y II y as se han logrado mejores resultados. La supervivencia es similar estadsticamente cuando se comparan la ciruga conservadora y la radical. En general, un plan de tratamiento comprende el uso de recursos diversos: ciruga, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia. El consejo general vlido es poner a la paciente en manos de centros especializados porque los diversos recursos se orientan para cada caso en particular y la evolucin dicta los cambios pertinentes. METODOS ANTICONSEPTIVOS El mdico general frecuentemente se ver en la necesidad de prescribir algn mtodo de planificacin familiar, tarea en ocasiones no tan sencilla que requiere conocer ciertos principios sobre cul podra ser el mejor mtodo. Finalmente no hay que olvidar que el mdico puede aconsejar uno u otro mtodos, pero la pareja ser finalmente quien decida cul es el que conviene a sus intereses. SELECCIN DEL MEJOR ANTICONCEPTIVO ORAL Existe una gran cantidad de marcas diferentes de anticonceptivos orales y pronto habr ms, cada una de ellas anunciando sus bondades y escasez de efectos adversos. Entonces, cmo decide el mdico entre las muchas posibilidades? Actualmente el contenido de estrgeno de los preparados anticonceptivos vara entre 0.05 mg y 0.035 mg de etinilestradiol. Ya no se fabrican aquellos con un contenido mayor de 0.05 mg de estrgeno en vista de que aumentan los efectos secundarios. Por otra parte hay tres grandes grupos en que podemos clasificar a los anticonceptivos orales: combinaciones monofsicas, combinaciones multifsicas y tabletas progestgeno que contienen slo el. Los anticonceptivos orales combinados contienen cantidades fijas de estrgeno y progestgeno para cada da (monofsicos) o cantidades variables (multifsicos). Cada una de estas frmulas se ofrece en presentaciones de 21 y 28 tabletas. Las de 28 tabletas son exactamente iguales a las de 21, excepto porque tienen 7 tabletas de placebo (que en algunos preparados contienen hierro) y su utilidad estriba en que la toma sea continua, an en los das de perodo, de tal manera que la paciente no olvide las tomas. El estrgeno puede ser: etinilestradiol o mestranol. Este ltimo se activa en el hgado para dar etinilestradiol que es el principio activo y el que con mayor frecuencia encontramos en los preparados. Aquellos con menor dosis tienen todos etinilestradiol, por lo cual la diferencia entre casi todas las frmulas es el progestgeno. Los progestgenos difieren entre s por su potencia para producir efectos de progesterona. Segn la estructura de su molcula y los receptores que activan, algunos tienen efectos estrognicos, otros antiestrognicos y hay algunos que tienen efecto andrognico considerable. Por ejemplo: la actividad andrognica del levonorgestrel es 10 veces mayor que la noretindrona.

Entre los progestgenos ms empleados tenemos: acetato de ciproterona, levonorgestrel. noretisterona, gestodeno, desogestrel y noretindrona. La potencia de la progesterona en humanos se calcula por el anlisis de Swyer-Greenblatt que se basa en la capacidad de una progestina para retrasar la hemorragia por deprivacin subsiguiente al tratamiento con estrgenos. En los primeros preparados se observ que mientras ms elevada era la dosis de estrgeno, mayor era la frecuencia de embolias pulmonares, trombosis de venas profundas, trombosis cerebral y coronaria. Luego se vio que tambin con mayores dosis de progestgeno aumentaba el riesgo por lo cual se han ensayado diversos compuestos. La combinacin de dosis bajas de estrgeno y un progestgeno tiende a ser sinrgica: pequeas cantidades de estrgeno y progestgeno inhiben mucho mejor la ovulacin que grandes cantidades de estrgenos solos; adems, la eficacia tambin resulta de su propiedad de hacer el moco cervical hostil (espeso, turbio, poco penetrable), la alteracin de la motilidad tubaria, etc. Hay que tener en cuenta que seguridad y eficacia no son la nica preocupacin cuando se elige entre anticonceptivos orales sino que tenemos tambin que evaluar los efectos adversos de los preparados. Algunas mujeres experimentan: nusea, hipersensibilidad mamaria, edema, aumento de peso, depresin, sangrado uterino irregular y otros sntomas. La hemorragia vaginal irregular es un motivo frecuente de abandono del mtodo; sin embargo, la proporcin de mujeres con este problema disminuye en el transcurso de los primeros 3 a 4 ciclos. Con los preparados actuales de anticonceptivos orales de baja dosis de estrgeno puede observarse apenas en 5% de los casos. Cmo seleccionar los mejores preparados? En general, como primera eleccin deben usarse los preparados con 0.03 a 0.035 mg de estrgeno (etinilestradiol). El tipo de progestgeno deber escogerse segn el perfil de lpidos sricos, los efectos secundarios referidos por la paciente y la presencia de edema. La paciente con cefalea persistente con el uso de anticonceptivos orales debe interrumpir su administracin y ser sujeta a valoracin exhaustiva. Si despus de los tres meses iniciales la paciente tiene efectos secundarios con el anticonceptivo oral elegido en primera instancia, se cambiar a uno con menor dosis o con progestgeno distinto. La paciente con hipersensibilidad mamaria deber usar un preparado con mayor actividad de progestgeno. La mujer con acn deber usar un preparado con ms estrgeno y un progestgeno con menor efecto andrognico. OTROS MTODOS ANTICONCEPTIVOS Algunas mujeres no pueden tomar tabletas anticonceptivas por efectos secundarios o porque olvidan tomarlas; en ellas pudiera indicarse el uso del anticonceptivo inyectable de depsito.

Mujeres en las que otros mtodos pudieran estar indicados son: presencia de diabetes mellitus, mayores de 35 aos, migraa intensa y problemas venosos. Anticonceptivos inyectables Tienen estas ventajas: se administran cada tres meses; alta eficacia, comparable a los preparados orales; pueden usarse algunos de ellos durante la lactancia y en el posparto. Sus desventajas: sangrado irregular y pueden causar amenorreas prolongadas, en ocasiones de difcil tratamiento. Dispositivo intrauterino Son muy eficaces, pero menos que los anticonceptivos orales. Requieren de la adicin de cobre en forma de espiral para una mayor potencia anticonceptiva. Si ocurre embarazo en una usuaria puede aumentar la proporcin de un embarazo ectpico. Otras cualidades son: liberan a la paciente de la rutina del anticonceptivo oral, mayor eficacia que los mtodos locales y suele ser el mejor mtodo en mujeres que no toleran o no deben usar anticonceptivos orales. Mecanismo de accin: promueven un medio uterino hostil al espermatozoide, eliminndolo; adems se ha demostrado que producen oclusin reversible de las trompas. Riesgos: infeccin del tracto superior del aparato reproductor, perforacin uterina durante la insercin, dolor y hemorragia en 5 a 15% de las usuarias. Cuando ocurre un embarazo es de alto riesgo y hay que procurar retirar el DIU. Mtodos locales En general deben usarse estos mtodos cuando existe contraindicacin para el uso de alguno de los anteriores o bien la actividad sexual es tan espordica que no amerita el uso de los mtodos descritos. Su eficacia es variable, y casi siempre va de acuerdo al cumplimiento en las instrucciones de uso. Ejemplos: preservativos, cremas, vulos, etc.

CLIMATERIO Y MENOPAUSIA INTRODUCCIN Contadas referencias se encuentran en la historia de la medicina en relacin con el cese definitivo y ltimo de las menstruaciones, as como la sintomatologa y signologa de este cambio. Aristteles en el libro de enfermedades de la mujer seala: "con las menstruaciones ligeras el dolor va dentro de los brazos, piernas y espalda. La mujer puede tener dolor alrededor del cuello, en la espina y en la regin

lumbar. El dolor no es localizado en el mismo lugar, pero ahora ah se encuentra. Los sntomas se presentan especialmente en la mujer que no est casada". Celsus escribi "los trastornos de las articulaciones de las manos y los pies son durables y se observan frecuentemente". "En eunucos y en mujeres en las que se suprimieron las menstruaciones, slo raras veces lo sufren". Sorano (A.D. 98-138) que lleg a Roma procedente de Efeso, quien fue un mdico muy popular y con reconocida autoridad en la segunda centuria A.D., describi en su prestigiado texto sobre obstetricia y enfermedades de la mujer "De morbis mulierum", dos condiciones relacionadas con la menopausia. Primero: "El tero puede removerse sin provocar la muerte". Segundo: "La falta de la menstruacin, a lo que no est acostumbrada la mujer, aunque no ocurra en forma sbita, puede originar algo similar a una enfermedad no familiar." Oribasio, nacido en Prgamo (325-423 A.D.) se refiri en sus escritos a los problemas que presentan las mujeres despus de la menopausia. Accio de Amida afirma que la menstruacin empieza a los 14 aos y termina a los 40 ms tarde. Despus, desafortunadamente, durante unos 1300 aos se tuvo muy pobre inters en los problemas ginecolgicos en general. La primera referencia acerca de los problemas menopusicos fue probablemente de Willis en 1683, refirindose a ellos como "convulsiones del estmago". En el ao de 1712, Laurence Heister describi los sntomas de "Dowager Lady Rieden", en Kornburg, Alemania, quien tena aproximadamente 40 aos con menstruaciones irregulares "presentaba conmociones en la sangre que comenzaban en el estmago y se acompaaban de gran calor, enrojecimiento facial y tambin fuerte sudoracin". Posteriormente autores franceses e ingleses se refirieron y describieron a los bochornos. Fue el mdico francs Chauffe, quien les aplic el nombre de "bouffees de chaleur" (soplos o bufidos de calor), trmino que an perdura en Francia para designar a los bochornos. A mediados del siglo XIX, se expusieron numerosas recomendaciones en relacin con los bochornos, principalmente dirigidas a evitar reuniones muy concurridas y en salones calientes. Fue Tilt (1858) quien demostr su existencia en el 50% de un grupo de 500 mujeres y tambin encontr que stas generaban ms calor y procuraban tener abiertas las puertas y ventanas. Opiniones de mdicos y tambin de otros no profesionales reconocieron que los bochornos son complicaciones especficas de la postmenopausia y semejantes a "rubores de damas caprichosas que se presentan con las reacciones emocionales y el estrs". El neurlogo francs J.M. Charcot (1889) mostr en sus trabajos la conexin entre la poliartritis por un lado y la menopausia, embarazo, parto y lactancia por el otro lado. R.F. Fox en 1895 fue el primero en usar el trmino de "artritis menopusica" y F. Pineles en 1908 seal que la falta del ambiente hormonal que existe en la menopausia es causa de los ndulos de Heberden-Rosenback descritos por Heberden en 1902. Despus de estos precursores, se han publicado numerosos trabajos sobre la menopausia, integrndolos al progreso de las ciencias mdicas, logrndose con ello acumular conocimientos que nos permiten abordar los

diferentes procesos y cambios que se realizan en el ltimo tercio de la vida femenina con mejor posibilidad de ayuda, con bases firmes y seguras, para este grupo cada vez ms numeroso y significativo. Las mujeres de las ltimas generaciones son diferentes a las de hace un poco ms de 50 aos. Su nivel fsico y psicolgico es ms alto como consecuencia de mejores estrategias de educacin y salud, mecanismos diversos de defensa, ejercicio adecuado, disciplina sobre consumo de alcohol, eliminacin del tabaquismo, dietas apropiadas impidiendo la obesidad, junto con la tranquilidad ambiental y la propia determinacin para vivir. Han logrado maximizar su potencial de salud, alcanzando mejor calidad de vida en sus ltimos aos hasta poco antes de su muerte. Actualmente la mujer llega con frecuencia a ms de 80 aos de vida, circunstancia derivada de los beneficios logrados por adelantos cientficos que la protegen de diferentes agresiones, permitindole alcanzar la senectud. Indudablemente existe un cambio, que apoyado en medidas preventivas, es innegable. No se puede hablar de una "variacin por seleccin natural", ni tampoco de "descendencia con modificacin", de acuerdo con las teoras darwinianas, ni tampoco podemos fijar este cambio como piedra angular en la teora de la evolucin de la biologa moderna; sin embargo, la diferencia y la modificacin que observamos es de gran trascendencia y no puede dejarse de reconocer.

DEFINICIONES Se presentan varias definiciones relativas a climaterio y menopausia por considerar que es conveniente conocer los conceptos de varias escuelas y adems observar la intencin de aplicar estas denominaciones en diferentes reas mdicas y sociales. Climaterio "Climaterio proviene del griego climater (peldaos o escalones de escalera) y connota una transicin gradual con cambios psicolgicos y biolgicos". "Es el lapso que comprende el trnsito de la mujer del estado productivo y frtil a la etapa marcada por la declinacin de la funcin ovrica". "Se puede tomar en consideracin, para esta definicin, el periodo que comprende entre la fecha en que se alcanza la mxima formacin sea (28-38 aos) y el tiempo en que no se producen cambios en la misma derivados de la accin hormonal natural." "El climaterio es el periodo transicional entre la terminacin senescencia." normal de la capacidad reproductiva y la

"Otra definicin seala que el climaterio se inicia entre seis y ocho aos antes de la ltima menstruacin y se prolonga despus por un tiempo indefinido dentro del proceso de envejecimiento." "Se puede definir el climaterio como una endocrinopata, en la cual el perfil de cambios hormonales de origen ovrico estn asociados con efectos sobre tejidos blanco, dentro y fuera de la pelvis." "El trmino climaterio se refiere al intervalo de tiempo durante el cual disminuye el potencial reproductivo, con manifestaciones clnicas, marcando la transicin en el periodo reproductivo de la vida." "El climaterio comprende tres dcadas: de los 35 a 45 aos es el climaterio temprano, de los 46 a los 55 aos abarca la pre y la postmenopausia y de los 56 a los 65 es el climaterio tardo" (Fig. 1). "Segn Morris Notelovich, el climaterio principia a los 35 aos y termina 30 aos despus. Basa esta aseveracin en que algunos hechos biolgicos se alcanzan a los 35 aos, como por ejemplo la madurez de la masa sea y es entre los primeros y medianos aos de los sesentas en que se aprecian las consecuencias de la deficiencia del hueso (probablemente otros factores) manifestadas por la presentacin clnica de fracturas de las vrtebras. Seala tambin que la edad de 65 aos marca la lnea divisoria entre la edad media y la vejez".

Perimenopausia "La perimenopausia es el periodo que comprende unos cuantos aos antes y despus de la menopausia, pudiendo presentarse en el mismo anormalidades menstruales, sntomas vasomotores y atrofia genital." FIGURA 1

Definicin diagramtica del climaterio.

"La perimenopausia abarca los aos cercanos anteriores y posteriores a la fecha en que definitivamente cesan las menstruaciones (46-48 / 50-55)". Premenopausia "Comprende los aos anteriores y prximos a la menopausia" "La premenopausia puede tener el carcter de precoz (10-5) o de tarda (5-1)." Postmenopausia "La postmenopausia abarca los aos posteriores y cercanos a la fecha en que definitivamente cesan las menstruaciones (50-54)." "La postmenopausia temprana abarca de cero a cuatro aos despus de la menopausia y la tarda es de cinco aos en adelante." "Siempre se debe utilizar este trmino cuando se refiere a hechos desarrollados despus de la menopausia." "La postmenopausia se caracteriza por cambios endocrinos posteriores a la menopausia con expresiones clnicas importantes." "La postmenopausia se establece por la prdida de la secrecin hormonal ovrica; su tratamiento es considerado como una accin teraputica y preventiva de la salud de alta prioridad."

Menopausia "La menopausia es para el climaterio lo que la menarqua es para la adolescencia." "Menopausia se refiere al momento de la amenorrea completa y final." "El trmino menopausia se aplica al ltimo periodo menstrual, el cual ocurre usualmente despus de algunos aos de iniciado el climaterio." "La menopausia es una consecuencia inevitable del envejecimiento de la mujer." "Endocrinologicamente representa un amplio concepto de falla progresiva de la funcin ovrica. Esa situacin se presenta entre los 40 y 60 aos de edad." "La menopausia es consecuencia de la terminacin de la ovulacin y de la prdida de la produccin estrognica." "La menopausia es un evento multifactico en la vida de la mujer." "La menopausia es un tiempo en que la mujer ya no experimenta los inconvenientes asociados con las menstruaciones, cuando la mujer est libre de la dismenorrea y no teme a embarazos no deseados."

"La menopausia marca el fin de la vida reproductiva, con sueos a veces no realizados y comienza el tiempo en que se incrementa el riesgo de la salud, como consecuencia de la reduccin en la secrecin de estrgenos." "La verdadera menopausia se alcanza cuando ya no existe ninguna respuesta de los ltimos y restantes folculos a los estmulos crticos gonadotrpicos dejando de producir estradiol y desarrollo endometrial." "Se considera como menopausia la fecha en que se presenta la ltima menstruacin y stas no ocurren en los doce meses posteriores." "La menopausia para algunas mujeres marca el cambio hacia la iniciacin de relaciones ms completas y nuevos retos para el crecimiento psicolgico positivo." "La menopausia en trminos simples es la transicin del tiempo en que las pacientes menstruaban y podan tener hijos con el tiempo en que no hay menstruaciones y no se producen embarazos." "En trminos tcnicos se produce cuando los ovarios no laboran ya suficientes estrgenos para estimular apropiadamente el endometrio." "La menopausia es un hecho natural, siendo la fecha en que permanentemente cesan las menstruaciones debido a la prdida de la funcin ovrica." "La menopausia puede significar un periodo crtico devastador e inevitable que anuncia la muerte, en cambio para otros se observa como una iniciacin para alcanzar la felicidad, libre de embarazos y de menstruaciones inconvenientes y molestas." "La menopausia es un evento neuroendocrino caracterizado por el agotamiento de los folculos como consecuencia de los cambios en la produccin de gonadotropinas."

UNIVERSO La atencin del climaterio ha sido considerada de especial importancia dentro del ejercicio de la profesin mdica por su aplicacin en un amplio grupo femenino que reclama mejores servicios y el aprovechamiento de los recientes avances tcnicos y cientficos en la prevencin y tratamiento de las mujeres adultas mayores. Este esfuerzo que requieren las mujeres climatricas, crecer rpidamente de acuerdo con el nmero de las que alcanzan a vivir ms de 40 aos, cifra que ser cada vez mayor, la cual adems se multiplicar por los aos que vivan posteriormente a esta fecha, es decir, de 30 a 40 anualidades. Esta sencilla reflexin muestra la magnitud del universo de trabajo que se necesita cubrir para proporcionar los servicios mdicos con la responsabilidad y el nivel adecuado para este grupo femenino que presenta como causa primera de muerte y de incapacidad, las enfermedades crnicas, entre las que es necesario considerar las cardiacas, seas, pulmonares y cerebrovasculares, eliminando casi totalmente las enfermedades infecciosas. Las patologas sealadas estn bajo la influencia de factores genticos, estilo de vida, ambiente y envejecimiento.

El incremento de las mujeres postmenopusicas tambin se debe a que aumenta el nmero de jvenes cuya mortalidad tambin ha descendido. Otro escaln que tambin cuenta es que las mujeres viven mayor nmero de aos que los hombres; esta diferencia se puede atribuir a que la mayora son casadas, no viven solas y beben y fuman menos; sin embargo, dado que en la actualidad llevan un ritmo de trabajo semejante al masculino, la diferencia en la tasa de mortalidad entre ambos sexos ha disminuido. Hace 200 aos, menos del 30% de las mujeres vivieron lo suficiente para experimentar la menopausia, ahora el 90% llega a esta situacin. En el siglo XVII en Europa solamente 28% de las mujeres sobrevivan a la menopausia y solamente 5% alcanzaba la edad de 75 aos. Por los hechos histricos registrados en relacin al porcentaje de probabilidades de muerte de las mujeres medievales, solamente en contadas ocasiones la muerte fue atribuida a efectos de la senescencia. Para fines de este siglo el nmero de mujeres de ms de 45 aos ser mayor de 700 millones y el 70% de ellas viven en los pases subdesarrollados y en desarrollo. En el ao 2000 las mujeres mayores de 85 aos sern tres veces ms que las actuales. En el presente una mujer de cada 10 es mayor de 65 aos; este grupo ha aumentado en 25% en relacin con 1970 y en 50% si se compara con cifras del ao 1950. Para el ao 2010 una de cada cinco mujeres ser anciana. Las nias que nacen en estos das esperan alcanzar como promedio de vida 76 aos. La mujer que al presente ha llegado a los 65 aos puede aspirar a 18 ms. Desde la dcada de 1920 de este siglo, la edad esperada de la muerte de la mujer supera por siete aos a la del hombre y para el fin del mismo ser de ocho aos. En 1900 el nmero de hombres viejos fue de 102 a 100 en relacin a mujeres. En 1980, solamente fueron 68 hombres por cada 100 mujeres con edad arriba de 65 y en 1985, en las mismas circunstancias, solamente fueron 45 hombres por cada 100 mujeres. Esta significativa diferencia, por lo que respecta a la edad en que fallecen el hombre y la mujer, es debido a la mayor incidencia de aterosclerosis en el primero y al empleo cada vez mayor de la terapia de reemplazo hormonal en la mujer y a su especial cuidado en el climaterio. La mujer no casada (soltera, divorciada, separada o viuda) tiene un promedio mayor de mortalidad debido a que casi siempre se encuentra en desventaja (Fig. 2). Actualmente, un tercio de la poblacin femenina de las sociedades occidentales es postmenopusica y otro 10% tiene de 45 a 55 aos, estando bajo la perspectiva perimenopusica. El doctor Jos Pedro Asac Palumbo seala "nuestra poblacin afectada en base al censo de poblacin realizado por el INEGI en 1990 sera en este momento la siguiente":

-------------------------------------------------------------------------------Mujeres mayores de 50 aos: 4 846 969 30% = 1 454 090 Varones mayores de 50 aos: 4 429 464 18% = 797 303 Total 2 251 393

-------------------------------------------------------------------------------Si nuestra tasa de fracturas fuese similar a la norteamericana (6%), cada ao se atenderan en nuestro pas 135 083 fracturas causadas por osteoporosis que con un costo conservador de 6 000 pesos por la atencin de cada una, representara un costo de 810 498 000 pesos.
Figura 2

Incremento en la sobrevida a lo largo de diversas pocas.

EDAD DE LA MENOPAUSIA La edad de la aparicin de la menopausia vara entre las diferentes culturas. La edad promedio en que se sita la menopausia es entre los 39 y 51 aos, siendo ms precoz en general en indgenas, negros y asiticos. En Mxico se presenta como promedio entre los 47 y 52 aos; esta variacin depende de factores hereditarios, sociales, culturales y econmicos. La edad de la menarqua no est asociada con la edad de la menopausia. De 6 al 8% experimenta la menopausia antes de los 40 aos por falla ovrica prematura espontnea o postquirrgica. Solamente 10% de las mujeres presentan un cese brusco de las menstruaciones sin irregularidades previas. El no contraer matrimonio, una clase social baja, la nuliparidad y el no usar anticonceptivos, se asocian a una menopausia precoz. El tabaquismo origina adelantos de uno a dos aos en la fecha de la menopausia. A mayor nmero de cigarros, es ms temprana la menopausia. La influencia del peso es variable en relacin a la presentacin de la menopausia. La grasa corporal influye sobre los niveles estrognicos incrementando la conversin perifrica de androsteinona a estrona y tambin aumentando los estrgenos libres, debido a la disminucin de globulinas portadoras de hormonas sexuales. De lo anterior resulta un incremento en la proporcin de estradiol, el cual se encuentra en forma libre. La mujer obesa

muestra niveles altos de estrona en el suero as como tambin de estradiol libre. Factores genticos, ambientales, fsicos y culturales intervienen en la iniciacin de la menopausia. La cultura y la subcultura tiene especial impacto en la variacin de la edad en que se presenta la menopausia. Existe evidencia de que las mujeres mal nutridas experimentan la menopausia ms tempranamente. Las mujeres delgadas, contrariamente a las obesas, presentan menopausias tempranas. Este fenmeno tambin se observa en las de baja estatura y de frgil estructura. La transicin perimenopusica es aproximadamente de cuatro aos de duracin para la mayora de las mujeres. Los ovarios residuales posteriores a las histerectomas, tambin presentan prematuramente deficiencia en sus funciones por tener comprometida su circulacin. Los datos relacionados con la edad se fundan en ocasiones en estadsticas sin validez o bien por muestras cortas o de selecciones de grupos mal logrados. Conociendo que las mujeres de diferentes pases no presentan la misma y exacta sintomatologa, es lgico que la aparicin de la menopausia sea desigual dependiendo de numerosos factores que inciden con esta fecha.

8.0 ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA

La enfermedad plvica inflamatoria aguda consiste en la infeccin del tero, trompas de Falopio y estructuras plvicas adyacentes, no asociadas con ciruga o embarazo. Tambin es conocida como salpingitis. El trmino enfermedad plvica inflamatoria (EPI) es impreciso, ya que la inflamacin no necesariamente es consecuencia de infeccin. Debera reemplazarse por terminologa ms especfica como salpingooforitis aguda, piosalpinx con peritonitis plvica, y absceso tubo-ovrico agudo.

EPIDEMIOLOGIA En nuestro medio no contamos con cifras confiables sobre la incidencia de EPI ni a nivel nacional ni regional. En los Estados Unidos de Norte Amrica se estima que cada ao ms de un milln de mujeres son tratadas por salpingitis aguda (SA). La incidencia es mxima en adolescentes y mujeres menores de 25 aos. Esta afeccin y sus complicaciones son causa de ms de 2.5 millones de consultas y ms de 150.000 procedimientos quirrgicos cada ao. De 18 a 20 de cada 1000 mujeres entre 15 y 24 aos de edad adquieren salpingitis cada ao, siendo la SA la causa del 5 al 20% de hospitalizaciones en los servicios de ginecologa en USA. Del 8 al 20% de las mujeres no tratadas con infeccin endocervical por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis

desarrollaron SA; ms del 25% de las pacientes con SA tienen menos de 25 aos y un 75% son nulparas. La SA es responsable de aproximadamente el 20% de los casos de infertilidad. FACTORES DE RIESGO Ya se tienen identificados con claridad factores que son determinantes importantes en el desarrollo de la SA; las adolescentes sexualmente activas tienen tres veces ms riesgo de desarrollar EPI que las mujeres sexualmente activas entre 25 y 29 aos de edad. Las adolescentes son ms suceptibles a desarrollar salpingitis aguda debido a que el epitelio columnar endocervical se extiende ms all del endocrvix (llamado ectopia cervical), la que produce una gran rea cubierta por epitelio columnar y escamocolumnar que es ms susceptible a las infecciones por Chlamydia trachomatis. La C. trachomatis parece no crecer en las clulas escamosas del exocrvix y la vagina. Tambin se tiene identificado con claridad que mujeres que tengan numerosos compaeros sexuales exhiben mayor riesgo de sufrir SA. Otros factores de riesgo identificados para SA son el uso de duchas vaginales y el cigarrillo; tambin son condiciones de riesgo la historia de episodios previos de EPI, o enfermedad de trasmisin sexual (ETS), insercin reciente de DIU, menstruacin reciente y pareja sexual con uretritis o enfermedad sexualmente transmitida asintomtica. Durante la menstruacin las alteraciones en el moco cervical facilitan la migracin ascendente de las bacterias hacia la cavidad endometrial. El uso de anticonceptivos orales (ACO) altera el moco cervical y el tejido endometrial, el cual ayuda a bloquear la infeccin ascendente al igual que los agentes anticonceptivos de barrera; as mismo, se ha determinado el efecto bactericida de los espermicidas. No es claro el papel de los ACO en el riesgo de la EPI, si bien su accin sobre el moco cervical es protectora, en algunos estudios se ha encontrado que los estrgenos y la progesterona facilitan el crecimiento, sobrevida y ascenso de la infeccin por Chlamydia. Adems se sabe que los ACO pueden facilitar el desarrollo de ectopia cervical. Acerca del papel del dispositivo intrauterino (DIU) en la gnesis de la EPI, contina la controversia. La infeccin plvica no ha probado ser una complicacin significante de la anticoncepcin intrauterina. La recrudescencia de una endometritis puerperal o una salpingitis puede ocurrir posteriormente a la insercin del DIU, pero las infecciones que se producen lejos de la insercin del DIU parecen no estar relacionadas con la presencia de ste. La insercin de DIU en mujeres con infecciones cervicales asintomticas no diagnosticadas, especialmente por C. trachomatis y Neisseria, es una causa temprana del EPI. Tambin se han identificado factores de bajo riesgo para EPI (Tabla No. 1). Tabla No. 1. Variables que afectan el riesgo en EPI Factores de alto riesgo para EPI Adolescencia

Menstruacin reciente Mltiples parejas sexuales Compaero sexual con uretritis o ETS asintomtica Episodio previo de EPI o ETS Insercin reciente de DIU en pacientes con cervicitis Factores de riesgo disminuido para EPI Monogamia Uso de anticonceptivos orales Mtodos de Barrera Uso de espermicidas

ETIOLOGIA Y PATOGENIA Microbiologa: La mayora de casos documentados de EPI son causados por C. trachomatis o N. gonorrhoeae. Otras especies bacterianas, incluyendo aerobios y anaerobios, han sido aisladas del endometrio y de las trompas de Falopio (Tabla No. 2). El canal endocervical y el moco cervical presentan la mejor barrera protectora para el endometrio y tracto genital superior contra infeccin por la flora vaginal. La infeccin por C. Trachomatis y N. gonorrhoeae lesiona el canal endocervical alternando estas barreras protectoras, permitiendo as la infeccin ascendente. El ascenso de microorganismos ocurre tambin por prdida del mecanismo de depuracin de las clulas epiteliales ciliadas tubricas y uterinas; el dao del epitelio endocervical permite la invasin por flora vaginal. Experimentalmente se ha comprobado transporte bacteriano entre el endocrvix, el endometrio y las trompas. GERMENES AISLADOS EN EPI Neiseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Bacterias aerobias

Bacterias anaerobias Gardenella vaginalis Enterobacterias gram negativas E. Col Proteus mirabilis Klebsiella Estreptococo grupo B Peptostreptococcus Bacteroides Mycoplasma hominis Ureoplasma urelyticum Actinomyces israeli Mycobacterium tuberculosis

FACTORES FACILITADORES DEL ASCENSO DE LA INFECCION La extensin del epitelio columnar fuera del endocrvix (ectopia) origina una gran rea cubierta por epitelio columnar y escamoso susceptible a infeccin por Chlamydia. Cambios hormonales que alteran el moco cervical durante el ciclo menstrual normal permiten el transporte de microorganismos en la mitad del ciclo. La calidad del moco se altera en la fase progestacional; ste se hace ms viscoso y difcil de penetrar. Los microorganismos ascienden a la cavidad uterina durante la menstruacin, colonizan el endometrio y posteriormente compromenten las trompas. INFECCION POR CHLAMYDIA Experimentalmente se ha comprobado que la lesin no siempre es causada por replicacin bacteriana, sino por alteracin de la inmunidad mediada por anticuerpos y complemento. Reportes recientes han implicado un genoma especfico, 57-KD, en esta respuesta. El papel de esta protena en estimular la respuesta patognica en el hombre est an por determinarse. El cuello es el sitio ms comn de infeccin por Chlamydia,microorganismo que compromete la integridad del epitelio cilndrico endocervical.

INFECCION POR N. GONORRHOEAE La patogenia de la infeccin por gonococo no ha sido establecida con claridad. El microorganismo permanece localizado en el crvix durante el periodo variable, desplazndose a la cavidad uterina en la parte media del ciclo menstrual. Las bacterias proliferan en la cavidad uterina durante la menstruacin y su ascenso es facilitado por la menstruacin retrgrada. Los grmenes pueden alcanzar los rganos genitales altos por transporte pasivo fijados a la cola de los espermatozoides. El gonococo invade las clulas que cubren la trompa de Falopio y se adhiere a las clulas mucosecretoras localizndose en la superficie basal por exocitosis. El gonococo inicialmente no es destruido por anticuerpos y es opsonizado cuando alcanza el tracto genital superior. La lesin ms importante se observa en trompas y es mediada por componentes de la superficie del gonococo (lipopolisacridos). La trompa desarrolla exudado purulento en la luz tubrica, el cual pasa fcilmente a cavidad peritoneal. Actualmente se sugiere una etiologa polimicrobiana en la EPI aguda; las infecciones peritoneales por flora bacteriana mixta aerobia y anaerobia son frecuentes en la enfermedad plvica no gonocccica. DIAGNOSTICO El dolor abdominal bajo es el sntoma ms frecuente en pacientes con salpingitis aguda demostrada por laparoscopia. La mayora de las pacientes con salpingitis aguda presenta sensibilidad anexial, fiebre y secrecin vaginal anormal acompaada de dolor abdominal; otras patologas pueden dar estos hallazgos. El dolor abdominal, con o sin rebote, se halla en el 99% de los casos de salpingitis aguda, pero este signo puede presentarse en un gran nmero de entidades diferentes a la SA. El dolor abdominal de la SA es usualmente bilateral y bajo; hay dolor a la movilizacin del crvix y del tero, y sensibilidad anexial; en ausencia de estos signos y sntomas no estn presentes debe pensarse en otro diagnstico. El frotis de la secrecin cervical coloreado con gram es poco confiable por causa de la baja sensibilidad en pacientes con gonorrea asintomtica. CRITERIOS CLINICOS PARA EL DIAGNOSTICO DE SALPINGITIS Dolor abdominal con o sin rebote. Sensibilidad a la movilizacin del crvix. Sensibilidad anexial. Los tres criterios anteriores son necesarios para establecer el diagnstico, con uno o ms de los siguientes: Extendido de Gram de endocrvix positivo, para diplococos gram negativos intracelulares Temperatura mayor de 38C Leucocitosis (mayor de 10.000 por c.c.) Material purulento (positivo para leucocitos) en la cavidad peritoneal obtenido por culdocentesis o laparoscopia.

Establecido el diagnstico clnico de EPI, se debe hacer la definicin del estado clnico y anatmico de la patologa plvica: a) No complicada (limitada a trompas u ovarios) 1) Sin peritonitis plvica 2) Con peritonitis plvica b) Complicada (masa inflamatoria o absceso que compromete trompa (s) u ovario (s) 1) Sin peritonitis plvica 2) Con peritonitis plvica c) Diseminada a estructuras ms all de la pelvis y/o ruptura de absceso tubo-ovrico. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL No hay signos y sntomas patognomnicos que den seguridad completa al diagnstico de una SA; tampoco existen exmenes paraclnicos que lo aseguren. Hay algunas patologas plvicas con las que ms frecuentemente debe hacerse el diagnstico diferencial: embarazo ectpico, quiste ovrico con hemorragia o torsin, apendicitis aguda, endometrioma roto, cuerpo lteo hemorrgico. ESTUDIOS DIAGNOSTICOS EN LA EPI AGUDA Prueba de embarazo de buena sensibilidad Leucograma, VSG Protena C reactiva Cultivo de crvix para N. gonorrhoeae y C. trachomatis Prueba de antgeno para Chlamydia Cultivo endometrial Cultivo de trompas uterinas Cultivo de lquido de fondo de saco de Douglas Laparoscopia Ecografa plvica Biopsia endometrial

CLASIFICACION LAPAROSCOPICA DE LA ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA El stndar de oro para el diagnstico de EPI es la laparoscopia, ya que adems de visualizar directamente los rganos plvicos, permite la toma de muestras para estudios bacteriolgicos. Los criterios laparoscpicos para el diagnstico de EPI, se describen en la tabla No.3. Tabla No. 3 CLASIFICACION LAPAROSCOPICA DE LA EPI Leve Eritema, edema, las trompas se mueven libremente. No hay exudado purulento. Moderada Eritema, edema mas marcado, material purulento evidente. No hay movimiento libre de las trompas. La fimbria puede no ser evidente. Severa Presencia de pioslpinx y/o absceso

EPI Y EMBARAZO Rara vez la salpingitis ha sido descrita durante el embarazo. No hay diferencia entre los factores de riesgo para EPI en la mujer embarazada en comparacin con los de la no embarazada. En teora, la mujer en estado de embarazo puede desarrollar EPI si la cavidad uterina no ha sido obliterada por el saco gestacional; tambin puede deberse a la reactivacin de una salpingitis crnica. La oclusin de la cavidad endometrial por la aposicin de las deciduas capsular y parietal ocurre hacia la semana 16 de gestacin. Los mecanismos del desarrollo de una EPI durante la gestacin son las siguientes: Infeccin en el momento de la fecundacin (trasporte de bacterias a las trompas por los espermatozoides) Infeccin despus de la fecundacin y antes del cierre de la cavidad endometrial Diseminacin linftica desde crvix o vagina Diseminacin vascular de crvix o vagina Reactivacin de EPI crnica, instrumentacin, infeccin ascendente durante aborto o sangrado, diseminacin adyacente MANEJO DE LA ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA El objetivo bsico en el manejo de la EPI es la erradicacin de los agentes etiolgicos, utilizando como mnimo dos antibiticos.

____________________________________________________________________________ HOSPITALARIO Esquema A Cefoxitina 2 g IV c/6h ms Doxiciclina 100 mg VO c/12h. Despus de alta: Doxiciclina 100 mg VO c/12h *El rgimen es continuado al menos 48 horas despus por 10 a 14 dasde la mejora clnica ____________________________________________________________________________ Esquema B Clindamicina 900 mg IV c/8h ms Gentamicina 2 mg/kg IV o IM (dosis de carga). Continuar 1.5 mg/kg IV o IM c/8h. Despus de alta:El rgimen es continuado Doxicilina 100 mg VO c/12h Clindamicina 450 mg VO c/6h *El rgimen es continuado al menos 48 horas despus por 14 dasde la mejora clnica ____________________________________________________________________________ AMBULATORIO ____________________________________________________________________________ Esquema A Cefoxitime 2 g IM dosis nica,ms Probenecid 1g VO. Ceftriaxone 250 mg IM u otra cefalosporina de tercera generacin Doxiciclina 100 mg VO por 14 das. ____________________________________________________________________________ Esquema BOfloxacina 400 mg VO c/12h por 14 das. Clindamicina 450 mg VO o Metronidazol 500 mg VO dos veces al da por 14 das. ____________________________________________________________________________ Segn los esquemas recomendados por los Centro de Control de las Enfermedades (CDC, Atlanta), en el tratamiento de la EPI aguda durante el embarazo los agentes de eleccin son la clindamicina combinada con gentamicina; las tetraciclinas estn contraindicadas. SI EL CULTIVO- ANTIBIOGRAMA-GRAM: SON POSITIVOS PARA GONOCOCO Penicilina G procanica 4.8 millones divididos en 2 dosis en cada glteo. Probenecid 1 gr VO ms doxiciclina 100 mg VO c/12h por 10 a 14 das o tetraciclina 500 mg VO c/6h por 10 a 14 das. Si en 48 horas no hay mejora: espectinomicina 2 gr IM o cefoxitin 2 mg IM, seguido de doxiciclina o tetraciclina por 10 a 14 das. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION EN EPI AGUDA Sospecha de embarazo Temperatura > 38C

Leucocitosis mayor de 16000 Intolerancia al antibitico oral Embarazo Peritonitis Diagnstico no aclarado Fracaso en el tratamiento ambulatorio Presencia de DIU Adolescentes k) Toda paciente con EPI?

TRATAMIENTO QUIRURGICO Se reserva para aquellas pacientes en las que se sospecha la presencia de absceso plvico, y que presentan las siguientes caractersticas: abdomen agudo, shock sptico, bacteremia persistente, falla del tratamiento conservador (48-72 horas), bacteremia, fiebre, peritonitis e leo persistentes, tumoracin creciente, anomalas de laboratorio persistentes, pacientes sin deseo de fertilidad. El tratamiento farmacolgico del absceso plvico combina los siguientes antibiticos: clindamicina 900 mg IV c/8h o metronidazol 1 gr IV c/12h, ms garamicina 2 mg/kg dosis inicial, seguida de 1.5 mg/kg c/8h. Hay estudios que refieren la asociacin entre aztreonam ms clindamicina con un ndice de curacin hasta del 97.7%. El tratamiento quirrgico debe ser lo ms conservador posible. Es norma realizar colpotoma posterior si hay absceso del fondo de saco de Douglas. La ruptura del absceso con peritonitis generalizada, debe considerarse y tratarse como una emergencia quirrgica; generalmente histerectoma abdominal total, con salpingo o forectoma bilateral.

PREVENCION DE LA ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA Las estrategias para la prevencin de la EPI son de importancia para proteger de las secuelas reproductivas y evitar grandes gastos. El enfoque preventivo de la EPI y sus secuelas se hace en tres niveles: Prevencin primaria: incluye evitar la exposicin a enfermedades sexualmente transmitidas o la adquisicin de infeccin despus de exposicin

Prevencin secundaria: una vez adquirida la enfermedad de transmisin sexual, se enfoca hacia la deteccin de la infeccin; tratamiento adecuado de la paciente y de su compaero sexual Prevencin terciaria: orientada a prevenir las secuelas del compromiso del tracto genital superior (disfuncin tubrica u obstruccin).

MODULO III

DE DERMATOLOGIA
1.0 DERMATITIS VIRALES DE LA PIEL
Generalidades Los virus no son organismos ce- lulares, se consideran parsitos intracelulares estrictos. El elemento viral ms importante es el genoma, este puede constituirse con DNA o RNA, dependiendo del tipo de virus. Bsicamente los virus tienen un ciclo de vida que se compone de dos fases: una extracelular en donde toma el nombre de virin y en donde la informacin gentica se cubre de una sofisticada capa de protenas, la funcin del virin es transmitir la informacin gentica a una clula suceptible. En la segunda fase el virus se encuentra sin la cpside protica y dentro de la clula infectada. Esta fase intracelular puede durar das o aos. Cuando la fase intracelular es larga se le llama latencia. A grandes rasgos los virus se pueden clasificar en virus animales, vegetales o bacterianos. A su vez los virus animales se clasifican en diferentes familias de acuerdo a su tamao, forma, estructura y al cido nuclico que portan. Algo importante de notar es que la cpside de algunos virus est envuelta en una estructura protectora que no resiste a la desecacin, aspecto importante en la infectividad del virus. Un ejemplo de estos virus son los retrovirus y virus del herpes, que no resisten la exposicin a un medio ambiente seco. Los viriones que no poseen estas envolturas protectoras se llaman desnudos y permanecen infectantes por largos periodos despus de la desecacin como es el caso de los virus del papiloma. En el Cuadro 1 se muestran algunos de los virus

infectantes que se multiplican en la epidermis. Los virus pueden destruir la clula infectada, infectarla en forma crnica, inducir transformacin tumoral o permanecer en latencia. Virus del herpes simple El virus del herpes simple es un virus de tipo DNA, se presenta en dos formas: el herpes simple tipo I (oral) y el herpes simple tipo II (genital). Producen infecciones mucocutneas muy variadas y stas a su vez carctersticamente se presentan en una primoinfeccin generalmente severa, posteriormente estos virus pueden permanecer latentes en las fibras nerviosas de los ganglios y ocasionar infecciones recurrentes. En el cuadro 2 se muestran las diferentes formas de presentacin clnica de este tipo de infecciones. Se habla de que alrededor de 25 a 40% de los adultos en Estados Unidos ha presentado la forma labial de la enfermedad y se cree que en otras poblaciones esto ocurre hasta en 85% de los adultos. En cuanto al herpes genital (Tipo 2) se sabe que 16% de la poblacin entre 15 a 74 aos de edad tiene evidencia serolgica de la enfermedad.

Cuadro 1. Grupo Virus del herpes

Envoltura Si

Acido nucleico DNA

Ejemplo Herpes simple tipo I y II Virus varicela - zoster Citomegalovirus Virus Ebstein Barr Herpes simple tipo 8/KHSV Virus del papiloma humano Molusco contagioso Enfermedad de Orf Ndulo de los ordeadores "VIH, HTLV" "Rotavirus, reovirus"

Papovavirus Poxvirus

No No

DNA DNA

Retrovirus Reovirus

Si No

RNA RNA

Sin embargo un buen nmero de infecciones permanecen asintomticas, especialmente las de tipo genital lo que nos enfrenta a un problema de salud pblica importante. Se define como primoinfeccin a la primera infeccin causada por herpes simple en un paciente previamente seronegativo. El primer contagio se realiza por contacto directo en regiones mucocutneas con un paciente que presente lesiones activas. Hay estudios que demuestran que el virus puede mantenerse infectante en toallas o sanitarios por 30 minutos sin embargo, no existe ningn caso demostrado de contagio por estos medios. Se sabe que el tiempo promedio entre el contagio y la aparicin de las lesiones es de aproximadamente tres a 14 das y las lesiones permanecen activas por seis a diez das. Es importante enfatizar que, en el caso de que la madre presente lesiones vaginales en el momento del parto, ste

deber diferirse y el embarazo resolverse por medio de una operacin cesrea, ya que puede ocasionar hasta en 50% de los casos la infeccin herptica neonatal, que puede cursar con encefalitis y lesiones viscerales principalmente hepticas y ser de consecuencias fatales. En el caso de las recurrencias las manifestaciones habitualmente son menos severas y ocurren generalmente asociadas a periodos de inmunosupresin como el estrs severo, la fatiga, exposicin solar, manipulacin neuroquirrgica, quimioexfoliacin, menstruacin, fiebre, etc. Se debe instruir a los pacientes (de ambos sexos) en el uso del preservativo como medida cardinal en la prevencin del contagio y abstenerse de la relacin sexual desde que inician los sntomas prodrmicos hasta que la reepitelizacin completa de las lesiones se ha completado. Cuadro 2
Enfermedad Gingivoestomatitis herptica primaria Herpes simple orofacial recurrente Herpes genital(primoinfeccin) Herpes genital(recurrente) HSV-2 HSV-2 Genital Genital HSV-1 Unin labio/piel Tipo VHS HSV-1 Topografa Boca y faringe Morfologa Vesculas y ulceraciones, Membranas grisceas Vesculas, costras melicricas, edema de labio Vesculas, ulceraciones bilaterales, adenopatas, edema, meningitis (13%) Ulceraciones, sntomas prodrmicos, limitada, sin edema no sntomas sistmicos lceras profundas, progresivas, extensas, dolorosas Duracin de semanas o meses Panadizo herptico Herpes gladiatorum HSV-1 HSV-1 Dedos, manos Cara, periocular (Luchadores) Herpes lumbosacro Eccema herptico HSV-2 HSV-1 Lumbar, sacra Diseminada, sobre dermatosis previa Vesculas arracimadas, costras, recurrente, dolor plvico Vesculas umbilicadas, costras, eccema. Sntomas generales (fiebre) Vesculas, edema Vesculas, costras

Infeccin herptica en el paciente inmunocomprometido

HSV-1, 2

Facial, oral, anogenital

La lesin dermatolgica que caracteriza al herpes simple es la vescula, las vesculas se agrupan de manera confluente en una zona de pocos centmetros y sobre una mancha eritematosa, formando una placa que puede adems cursar con edema. En dos o tres das las vesculas se rompen y dejan exulceraciones que se cubren con costras melicricas, al caer las costras permanece una mancha eritematosa residual. Caractersticamente las vesculas aparecen en brotes posteriores siempre en la misma topografa, si el paciente presenta brotes muy repetidos puede observarse una cicatriz. Este proceso inicia con la sensacin de parestesias bien identificadas por el paciente, un par de das despus aparecen las lesiones dermatolgicas y las lesiones se resuelven en aproximadamente ocho a diez das. Cuando las lesiones aparecen en mucosas como la oral o vaginal, las vesculas se rompen con ms facilidad y tienen un aspecto diferente a las lesiones cutneas ya que se aprecian como erosiones blanquecinas y superficiales, muy similares a las producidas por las aftas y en el rea genital se considera la causa ms frecuente de lceras genitales. Dependiendo de la topografa en que se encuentran y al

tipo de virus del herpes simple asociado pueden identificarse varios cuadros clnicos como: gingivoestomatitis primaria, herpes orofacial primario o recurrente, panadizo herptico (dedos), herpes gladiatorum (cara, periocular), herpes simple lumbosacro, herpes genital (primoinfeccin o recurrente), cervicitis por herpes simple, eccema herptico, herpes simple recurrente asociado a eritema polimorfo, etc. En pacientes inmunosuprimidos por cualquier causa (procesos mieloproliferativos, inmunosuprimidos por el uso de quimioterapia o glucocorticoides, pacientes trasplantados, infectados por virus de la inmunodeficiencia humana adquirida) la presentacin del cuadro clnico del herpes simple puede ser muy variable dependiendo del grado de inmunosupresin. Con frecuencia en este tipo de pacientes se presenta en cara, boca o regin anogenital como una lcera crnica que crece progresivamente, de fondo sucio. El paciente refiere que inici con lesiones pequeas y se hicieron confluentes. Estas lesiones son muy infectantes ya que contienen grandes cantidades de virus, pueden estar sobreinfectadas por bacterias y hongos. Es muy importante hacer el diagnstico de estas lesiones ya que pueden progresar a faringitis, esofagitis, neumonitis. La presencia de una lcera producida por herpes simple que ha persistido por ms de un mes en la piel, esofagitis, neumonitis y/o faringitis en un paciente HIV positivo es considerada como diagnstico y debe ser tratado como SIDA.

Diagnstico Las lesiones son muy caractersticas en su presentacin clnica, sin embargo en algunas ocasiones en que se dificulta el diagnstico clnico se pueden practicar estudios de laboratorio. El ms fcil de realizar es el exmen de Tzanck, este adems nos permite realizar en forma muy rpida el diagnstico. Este exmen se realiza a travs de una muestra que se toma por frote de la base de la lesin vesiculosa, la cual se rompe previamente, se extienden la muestra en un portaobjetos y se tie con tincin de Giemsa o de Wright , si la lesin corresponde a una lesin herptica se observarn clulas gigantes multinucleadas. En casos especiales como en la encefalitis herptica, eccema herptico, etc., se recomienda practicar cultivo y anticuerpos monoclonales contra el virus del herpes simple tipo I y tipo II, esta prueba tiene 88% de sensibilidad y especificidad en el diagnstico de esta enfermedad. Tratamiento El tratamiento del herpes simple puede dividirse en tpico y sistmico. En el de la primoinfeccin y el tratamiento de los pacientes con herpes simple recurrente en quienes la enfermedad puede restringirles sus actividades cotidianas en forma importante.
Cuadro 3. Antiviral Aciclovir Presentaciones Efecto Indicaciones Herpes simple Observaciones

Crema 5gr/Tubo 100gr Virusttico Ungento oftlmico

3gr/tubo 100gr Tabletas de 200, 400, 800 mg Suspensin 4g/100mL Valaciclovir Tabletas de 500mg equivalentes a 350 mg de aciclovir Ganciclovir Tabletas 250 mg Ampolletas de 500 mg Virusttico Virusttico Herpes zoster Herpes simple CMV No administrarse junto con imipenem y cilastatina, probenecid, didanosina Inosina pranobex Tabletas de 500 mg Jarabe 5gr/10 mL Inmunoestimulante de la inmunidad celular Herpes simple Herpes zoster Enfermedades exantemticas infantiles Metisoprinol Tabletas 500 mg Jarabe 250 mg/ 5mL Virusttico Inmunoestimulante de inmunidad humoral Varicela Sarampin Herpes simole Herpes zoster Rinofaringitis viral Hepatitis A Parotiditis Rivavirina Cpsulas de 400 mg Solucin oral 100 mg/ 5 mL Solucin inyectable 100mg/mL Solucin peditrica 40 mg/mL Virusttica Herpes zoster Herpes simple Hepatitis A Hepatitis B C Aguda y crnica Varicela, parotiditis Penciclovir Crema 1% Virusttico anlogo de aciclovir Herpes simple Herpes zoster Elevacin del cido rico srico y urinario (Reversible) Herpes zoster Profilaxis CMV

Famciclovir

Tabletas con capa entrica de 125, 250 y 500 mg

Virusttico precursor de penciclovir

Idntico al aciclovir

Cefalea intensa, nusea diarrea, prurito, alteracin de PF Hepticas Indicado en intolerancia a ganciclovir y foscarnet Nefrotoxicidad severa usar con sobrehidratacin y probenecid

Cidofovir

Solucin intravenosa

Virusttico

Herpes simple Virus varicela-zoster Virus Epstein-Barr CMV, retinitis

Foscarnet

Solucin intravenosa

Virusttico anlogo de pirofosfato inorgnico.

Herpes simple, Virus varicela-zoster Virus Epstein Barr HIV, HBV, Influenza

Nefrotoxicidad severa, Alteraciones electrolticas convulsiones, anemia, neutropenia, cefalea

El frmaco ms usado para este fin es el aciclovir, un nuclesido sinttico anlogo de las purinas que es utilizado por las enzimas timidinquinasa de las clulas infectadas, despus de varios pasos metablicos es finalmente convertido en trifosfato de aciclovir que interfiere con la polimerasa del DNA viral y por lo tanto con la sntesis del DNA viral. Se ha demostrado en muchos estudios que este medicamento en forma tpica erradica al virus de las lesiones de la piel en forma completa en menos de doce horas si se aplica en forma temprana; sin embargo este efecto no se tradujo en acortamiento del periodo de curacin de las lesiones cutneas ni en la mejora de los sntomas en los casos de herpes orofacial. En el caso del herpes genital los resultados son ms alentadores ya que se encontr una disminucin de tres das en promedio en el caso de la erradicacin viral y la cicatrizacin de las lesiones total de las lesiones. En ambos casos se recomienda la aplicacin del aciclovir tpico por lo menos cuatro veces al da. Otros tratamientos tpicos propuestos son: ribabirina, tromantaina, etc. En el cuadro 3 se presentan los medicamentos antivirales, con sus presentaciones farmacuticas y algunos datos importantes extrados de la informacin general proporcionada por el fabricante. En textos como el del Dr. Amado Sal se propone el uso de fomentos fros con solucin fisiolgica o agua de manzanilla y aplicacin posterior de preparados secantes que faciliten la involucin de las vesculas y la resolucin de las costras. Esos tratamientos siguen vigentes, sobretodo cuando tomamos en consideracin que en pases como el nuestro no todos los pacientes cuentan con cobertura de salud que les brinde el medicamento antiviral que est fuera de las posibilidades econmicas de los ms desprotegidos. En estos casos los tratamientos tpicos mejoran en forma importante los sntomas y pueden contribuir a acortar el periodo de estado de las vesculas, pero no contribuyen a evitar o prolongar el tiempo entre las recidivas.

Los medicamentos orales siempre son ms efectivos para acortar el periodo de estado de la enfermedad, el aciclovir es el ms estudiado de estos medicamentos y los esquemas de supresin de la primoinfeccin al igual que los del tratamiento del herpes simple recidivante estn bien documentados. Otras opciones teraputicas son: valaciclovir, famciclovir, penciclovir, foscarnet, ribavirina, vidarabina, etc. En nuestra prctica utilizamos, sobre todo en el caso del herpes genital recidivante, un medicamento oral para yugular el brote en pocos das y permitirle al paciente que se incorpore a sus actividades sin riesgo del contagio a su pareja sexual. En el caso de la enfermedad recurrente se recomienda el uso de 200 mg de aciclovir oral cada 12 horas por tiempo indefinido, con este esquema se ha encontrado que las recurrencias del cuadro herptico son de 35% , ms cortas y con menor sintomatologa. Otro esquema propone el uso de 400 mg cada doce horas, este esquema fue cumplido por pacientes hasta por varios aos sin toxicidad y se encontr una sola recidiva en el tercer ao de tratamiento. Actualmente se acepta que el esquema de supresin se utilice en pacientes que han tenido brotes de herpes en ms de seis ocasiones en un ao y ste debe usarse por lo menos 12 meses en forma continua. Hay datos ya del uso de este producto hasta por once aos sin toxicidad significativa. En el paciente inmunocomprometido se debe iniciar el tratamiento con aciclovir intravenoso tan pronto como se diagnostique el cuadro y la dosis recomendada es de 250 mg/m2 de superficie corporal total cada ocho horas, en un estudio de pacientes transplantados de mdula sea se inici tres das antes del trasplante y se mantuvo por los 15 das posteriores, con este esquema se evit la aparicin de las lesiones en diez pacientes seropositivos para el virus. Posterior a los 18 das de este tramiento se sugiere cambiar a la administracin oral del medicamento. Nunca deber emplearse una terapia tpica para la supresin del herpes recurrente en estos pacientes. Desde 1989, se ha documentado la existencia de virus del herpes simple resistentes al aciclovir, sobre todo en pacientes HIV positivos, de tal manera que la presencia de un cuadro que no se limita en pocos das con el tratamiento intravenoso en un paciente inmunocomprometido por cualquier causa nos debe hacer sospechar en esta posibilidad.

VIRUS VARICELA-ZOSTER El virus varicela-zoster pertenece a la familia de los herpes virus y produce dos enfermedades cutneas, la varicela y el herpes zoster.

VARICELA La puerta de entrada para este virus es la orofaringe y el tracto respiratorio, posterior a la entrada al organismo se produce una viremia primaria, dos semanas despus de la replicacin viral en el sistema reticuloendotelial, se presenta una segunda viremia que se acompaa de fiebre, malestar general y lesiones cutneas al igual que el involucro subclnico de diversos rganos como el hgado. En el husped inmunocompetente esta viremia se controla aproximadamente en tres a cuatro das. La respuesta humoral al virus es evidente a los cinco das de la

aparicin de las lesiones cutneas y alcanza su mximo en la tercera semana. La inmunidad humoral protege de episodios posteriores de varicela. La varicela se presenta comnmente en la infancia, en algunos nios se presenta un periodo de sntomas prodrmicos de dos o tres das previos a la aparicin de las lesiones cutneas. Estas se extienden en sentido cfalo-caudal y caractersticamente siempre se observa ms en tronco, las lesiones aparecen en forma progresiva en brotes sucesivos de tal manera que podemos observar lesiones en diferentes estados al mismo tiempo: manchas eritematosas, ppulas, vesculas umbilicadas, pstulas y costras. La varicela cursa con enantema de tal manera que pueden aparecer vesculas predominantemente en el paladar, pero tambin en narz, faringe, tracto gastrointestinal, vas urinarias, genitales, etc. Se ha descrito que en zonas con inflamacin o dermatosis previas como dermatitis por paal, dermatitis atpica o exposicin solar reciente las lesiones son ms profusas. Generalmente las lesiones se resuelven en un par de semanas sin dejar cicatriz. La varicela rara vez produce complicaciones en la infancia, ocasionalmente se observa la infeccin bacteriana sobreagregada. En adultos el cuadro cutneo puede cursar con neumona muy severa, encefalitis, hepatitis y en casos extremos complicaciones hemorrgicas. Si la madre presenta esta enfermedad en el primer trimestre del embarazo puede ocasionarse el sndrome de la varicela fetal (hipoplasia de una extremidad, cicatrices cutneas, atrofia cortical, anormalidades oculares y bajo peso al nacer). Cuando la varicela ocurre al final del embarazo hay mayor incidencia de encefalitis y otras complicaciones.

Diagnstico La clnica es muy orientadora y las lesiones cutneas en diferentes estadios facilitan el diagnstico de la varicela. En casos donde se tenga una duda razonable del padecimiento se puede realizar un examen de Tzanck, el diagnstico de certeza se hace aislando al virus, lo cual rara vez es necesario. En ltimas fechas se han utilizado las tcnicas de inmunofluorescencia e inmunoperoxidasa para el diagnstico con buenos resultados. La prueba serolgica tambin se puede practicar y slo se aceptar como positiva si los ttulos de anticuerpos se elevan cuando menos cuatro veces. Tratamiento En pacientes inmunocompetentes se recomienda el uso de sintomticos para controlar el prurito y en ocasiones algn antibacteriano tpico sistmico si se sospecha superinfeccin bacteriana. Se recomiendan los baos coloides, tibios y rpidos al igual que el uso posterior de algn preparado con calamina. En el uso de antipirticos se deber valorar cuidadosamente y preferentemente evitar el empleo de acido acetil saliclico ya que se han reportado casos de Sndrome de Reye en nios con varicela. En adultos o pacientes inmunocomprometidos se recomienda el uso de antivirales orales del tipo del aciclovir, este medicamento se recomienda a dosis de 800 mg cada cinco horas por siete das. Otras opciones son famciclovir, valaciclovir, vidarabina, interfern alfa (Cuadro 3). HERPES ZOSTER

El herpes zoster es una enfermedad que ataca a pacientes de ambos sexos, de todas las razas y no tiene preferencia por ninguna estacin del ao. Su incidencia aumenta con la edad del paciente y se reporta que ocurren hasta 10 casos por 100 000 habitantes en pacientes en la octava dcada de la vida. En la mayora de los casos es una enfermedad localizada y unilateral, pero se habla de que en 1% de los pacientes es bilateral, y se han documentado casos de herpes zoster recurrente y en este caso se notan en la misma topografa. La enfermedad aumenta mucho su incidencia en pacientes inmunodeprinidos por cualquier causa, especialmente en aquellos con procesos linfoproliferativos o HIV positivos. La patognesis del herpes zoster no est completamente entendida pero est bien documentado que el virus varicela-zoster es un virus neurotropo. Al parecer despus del contacto con el virus, ste es transportado por las fibras sensoriales nerviosas a los ganglios sensoriales donde permanece latente hasta que el paciente cursa con un evento que le produce inmunosupresin y nuevamente se replica el virus expresndose en una enfermedad localizada a un dermatomo. Esta erupcin cutnea siempre cursa con neuritis la cual precede a la erupcin cutnea. El cuadro clnico generalmente se inicia con sntomas prodrmicos, parestesias o dolor que puede ser moderado o muy severo en la zona donde aparecern las vesculas. En algunos pacientes el dolor es tan intenso que se han confundido con infarto agudo al miocardio, apendicitis, glaucoma, etc. Cuando las vesculas no aparecen despus de esta neuralgia herptica se denomina al cuadro zoster sin herpes. La erupcin cutnea habitualmente es localizada y unilateral, no cruza la lnea media y se distribuye a lo largo de un dermatomo. En un estudio en pacientes mexicanos se encontr en orden decreciente que afecta regin torcica derecha en 37.5% de los casos, torcica izquierda 18.75% de los casos, sacra izquierda 18.75% de los casos, extremidad superior derecha 12.5% de los casos, extremidad inferior derecha 6.25% de los casos, en este estudio no se encontraron casos de distribucin trigeminal aunque en otras fuentes se habla de que stos corresponden de 3 a 20% de los casos. La dermatosis inicia con manchas eritematosas que aparecen sobre la zona dolorosa, stas rpidamente evolucionan a ppulas, vesculas y pstulas, una semana despus se inicia la formacin de costras y stas desaparecern en dos o tres semanas. En caso de la presentacin trigeminal se debe poner especial atencin a las complicaciones oculares, especialmente si las vesculas afectan la punta y la cara lateral de la nariz (queratitis, escleritis, uveitis, coriorretinitis, ptosis, midriasis, necrosis aguda de retina, etc.). Cuando afecta la segunda o tercera rama del trigmino se puede presentar como Sndrome de Ramsay Hunt (parlisis facial, herpes de la membrana timpnica o el odo, tinitus y vrtigo). Otras complicaciones son la anestesia del dermatomo afectado, cicatrizacin aberrante, sobreinfeccin bacteriana, parlisis motora, etc. De todas las complicaciones la ms frecuente y molesta es la neuralgia posherptica que se presenta hasta en 10 a 15% de los casos. Se denomina neuralgia posherptica al dolor que persiste en un dermatomo despus de un ataque de herpes zoster. Algunos autores aceptan que el dolor se considera como neuralgia posherptica a partir de que se han cicatrizado las lesiones, otros hablan de que se debe considerar neuralgia cuando el dolor persiste de uno a tres meses o ms despus de que ha sanado la erupcin cutnea. El dolor de la neuralgia posherptica puede ser de tipo ardoroso y aparece en forma espontnea sin un estmulo que lo desencadene, lancinante e intermitente o de tipo alodinia o desencadenado por estmulos ligeros como el roce de la ropa, caractersticamente persiste mucho

tiempo despes de que el estmulo ces. Esta neuralgia en cualquiera de sus variantes puede ser realmente incapacitante para el paciente. En pacientes inmunocomprometidos se puede observar cuadros atpicos del herpes zoster como el herpes hemorrgico, el necrtico, el herpes diseminado. En estos pacientes es indispensable instaurar el tratamiento mdico tan pronto como sea posible para evitar complicaciones ms graves.

Tratamiento Se recomiendan compresas fras y posterior aplicacin de una preparacin con calamina o secante que contribuya a la resolucin de las vesculas. Se debern evitar las preparaciones en ungento o crema, estn totalmente proscritos los glucocorticoides tpicos ya que pueden producir la diseminacin de las vesculas. Si se observa infeccin bacteriana agregada es mejor utilizar el tratamiento sistmico con antibiticos. Est bien documentado en el caso del herpes zoster a diferencia de otras enfermedades virales, que la instalacin de un tratamiento con un antiviral sistmico en las primeras 72 horas de evolucin del padecimiento cambia dramticamente el pronstico del paciente, ya que se previene en gran medida la neuralgia posherptica. El tratamieto ms utilizado es el aciclovir a razn de 800 mg VO cada cinco horas por siete das, la segunda opcin es el valaciclovir 1,000 mg VO cada ocho horas por siete das y se ha usado otro esquema en pacientes mexicanos con excelentes resultados que incluye a la ribavirina 400 mg VO cada ocho horas por siete das, en el estudio referido tuvo resultados similares al aciclovir para limitar el cuadro herptico. Siempre estos tratamientos se acompaarn de analgsicos sistmicos para controlar la molestia ms importante en estos pacientes que es el dolor. En cuanto a la neuralgia posherptica, se han usado gran cantidad de medicamento orales en un intento de prevenirla como los corticoesteroides, que se han usado por muchos aos con el supuesto de que previenen este problema, sin embargo la evidencia marca que disminuyen el proceso inflamatorio agudo ms no previenen la neuralgia posherptica y si pueden producir la diseminacin de las lesiones. Otros frmacos usados son los antidepresivos tricclicos como la amitriptilina a dosis de 75 mg VO cada 24 horas que ejercera su efecto activando los mecanismos de analgesia a travs del sistema de serotonina y norepinefrina, se ha usado sola o combinada con anticonvulsivantes como la carbamazepina, fenitoina, valproato, clonacepan, de estos el ms efectivo solo o combinado con amitriptilina es la carbamacepina. Recientemente se ha usado el gabapentin a razn de 300 mg por 24 horas. Un tratamiento descrito con resultados variables es el uso de dextrometorfn. De los medicamentos tpicos empleados el ms usado es la capsaicina, sin embargo hay que tener la precaucin de no usar este medicamento hasta que las lesiones cutneas estn completamente epitelizadas ya que de lo contrario su aplicacin producir intenso ardor. Adems se ha empleado la lidocana, los ungentos antinflamatorios, y la clonidina en parches. Otros procedimientos usados son los bloqueos simpticos, la infusin endovenosa de lidocana y morfina, la terapia neuroestimuladora.

La mejor prevencin para la neuralgia es instalar en todos los casos antes de las 72 horas de aparecida la erupcin cutnea un antiviral oral que limitar la extensin de las lesiones y por lo tanto el dao a las terminaciones nerviosas, disminuyendo la incidencia de la neuralgia posherptica.

Prevencin En el caso de la varicela, existe la inmunizacin pasiva con inmunoglobulina srica humana estandarizada, la cual se usa a razn de 0.6 a 1.2 mL/kg y debe administrarse en casos selectos antes de que pasen tres das del contacto con la varicela. Entre sus indicaciones estn: mayores de 15 aos sin historia de varicela, recipientes de transplantes de mdula sea, pacientes inmunodeficientes por cualquier causa, portadores de leucemia, linfoma, el nio que ha nacido en un periodo de cinco das despus que su madre ha padecido varicela, nios prematuros menores a 28 semanas de gestacin. Esta proteccin en una medida temporal ya que no deja inmunidad prolongada. La vacuna contra la varicela de virus vivos atenuados se aplica al mismo tiempo o separada de la sarampin, paperas y rubola. Proporciona inmunidad por diez aos y est comprobada su efectividad, protegiendo an en casos de inmunidad parcial contra la varicela severa. Los pacientes con herpes zoster son infectantes para pacientes susceptibles de tal manera que se deber evitar el contacto directo en este tipo de casos. VERRUGAS VIRALES DEFINICIN Las verrugas virales son neo- formaciones benignas de piel y mucosas muy frecuentes en la prctica y que muestran tendencia a la involucin espontnea. El agente causal es el virus del papiloma humano (VPH), del cual existen numerosos tipos que generalmente se relacionan con determinados patrones clnicos. Pueden manifestarse como verrugas comunes o vulgares, verrugas planas, verrugas plantares y condilomas acuminados, adems de otras entidades mucho menos frecuentes que posteriormente se describirn. HISTORIA Desde la poca de la Grecia antigua ya se reconocan las verrugas. Posteriormente los condilomas acuminados llegaron a considerarse como una forma de sfilis y gonorrea. Desde hace ms de 100 aos se demostr la transmisin por inoculacin pero no fue sino hasta la mitad del siglo XX cuando se descubri la etiologa viral de las verrugas. Originalmente se pensaba que un slo virus era responsable de todas las formas observadas, pero en la actualidad, gracias a la tecnologa del DNA recombinante, se han identificado ms de 80 genotipos y el nmero sigue en aumento. EPIDEMIOLOGA

Se estima que 7 a 10% de la poblacin presenta verrugas no genitales, alcanzndose el pico mximo de incidencia en la infancia tarda y la adolescencia, entre los 12 y los 16 aos. Sin embargo, siendo el VPH un agente tan ubicuo, probablemente la mayora de las personas llegan a presentar verrugas en algn momento de sus vidas. Pueden transmitirse directamente de persona a persona o bien por fomites. Quienes frecuentan albercas y baos pblicos estn expuestos a un riesgo incrementado para contraer verrugas plantares, mientras que las verrugas de las manos se observan mayormente en manejadores de carne en rastros y carniceras. En presencia de inmunosupresin, ya sea infeccin por VIH o pacientes trasplantados, tambin se observa un aumento en la frecuencia de verrugas cutneas o en mucosas. En la segunda instancia sobre todo, algunos de los tipos de VPH encontrados son potencialmente oncognicos, por lo que pueden desarrollarse carcinomas epidermoides. La incidencia de los condilomas acuminados y otras enfermedades de transmisin sexual ha mostrado un comportamiento ascendente en las ltimas dcadas, muy seguramente como consecuencia de conductas sexuales ms irrestrictas y sin el uso de proteccin adecuada. Entre 1966 y 1981 en Estados Unidos se reporta un aumento de seis veces en la frecuencia de esta patologa, lo cual excede a lo visto en el herpes genital. El VPH se trasmite muy eficientemente por contacto sexual, de tal manera que 80% de los contactos de los enfermos con condilomas acuminados desarrollan el proceso. La incidencia de los condilomas anales tambin est a la alza, aprecindose esta localizacin particularmente en homosexuales. Aunque los condilomas acuminados en nios pueden manifestarse como resultado de abuso sexual, es importante sealar que frecuentemente se adquieren por inoculacin durante el canal del parto o bien de manera secundaria a verrugas comunes presentes en sitios extragenitales. De esta manera, los condilomas en los nios frecuentemente son por genotipos de VPH no genital en contraste con los adultos que caractersticamente presentan los tipos genitales 6 y 11. La infeccin subclnica por VPH es otro fenmeno que est demostrando ser extraordinariamente frecuente. El uso de tcnicas ms sensibles para identificar al virus como la hibridizacin del DNA han contribudo a revelar la magnitud de este problema. En algunas series por ejemplo, se ha encontrado que entre 1 y 2% de los individuos sexualmente activos presentan condilomas clnicamente detectables, mientras que una cifra mucho ms alta, de alrededor de 30 a 50% de esas mismas personas presentan la infeccin asintomtica. As, la infeccin por VPH ha venido a establecerse como la enfermedad por transmisin sexual ms comnmente encontrada.

ETIOLOGA Y PATOGENIA Los virus del papiloma humano pertenecen a la famila papovavirus (papiloma, polioma, virus vacuolado SV 40). Son virus DNA pequeos, de 50 a 55 nm e infectan de manera extensa al hombre y diversas especies animales como perros, gatos, conejos y ganado. Existe, sin embargo, una especificidad estricta para cada especie, de tal manera que las verrugas humanas no logran transmitirse a los animales ni viceversa. El VPH es capaz de inducir diversas neoformaciones epiteliales en piel y mucosas. La replicacin viral se verifica solamente en los queratinocitos bien diferenciados del estrato de Malpighi. El receptor para el VPH puede ser la integrina a-6 b4, una molcula de adhesin celular presente en la superficie de los queratinocitos basales. Aunque el genoma viral est presente en la capa basal, la expresin gentica tarda que codifica las protenas de la cpside es

dependiente de la diferenciacin que ocurre en las clulas espinosas. Hoy en da, es posible cultivar el VPH en cultivos normales de clulas epiteliales aunque slo se producen cantidades diminutas del virus. Esta tcnica compleja no est todava al alcance de los laboratorios clnicos convencionales. Tipos del virus del papiloma humano. Alrededor de 80 tipos de VPH han sido identificados hasta la fecha empleando tcnicas de hibridizacin molecular como la reaccin en cadena de la polimerasa (RCP), la cual ofrece una elevada sensibilidad y especificidad para amplificar y establecer la secuencia del DNA viral. Se postula, sin embargo, que probablemente existan entre 100 y 150 tipos de VPH, muchos de ellos en espera todava de ser plenamente reconocidos de acuerdo a su estructura gentica. Existe una asociacin preferencial entre ciertos genotipos de VPH con particulares localizaciones anatmicas y aspectos morfolgicos de las lesiones. La lista es muy amplia, pero seala las de mayor trascendencia clnica (Cuadro 1). Periodo de incubacin. Debido a lo difcil que resulta precisar el momento de la inoculacin primaria en las verrugas comunes y plantares, es complejo estimar el periodo de incubacin.

Cuadro 1. Asociaciones clnicas del VPH Tipo de vph VPH-1 VPH-2, 4, 7 VPH-2 VPH-3, 10 VPH-7 VPH 6, 11 VPH CON POTENCIAL ONCOGNICO VPH-6, 11 VPH-5, 8, 9 VPH-16, 18

Cuadro clnico Verrugas plantares y palmares profundas Verrugas comunes en manos Verrugas comunes fuera de manos Verrugas planas Verrugas hiperproliferativas en carniceros Condilomas acuminados

Tumor de Buschke-Lowenstein (bajo grado) Epidermodisplasia verruciforme (carcinoma epidermoide) Papulosis bowenoide, displasia cervical, carcinoma cervicouterino, carcinoma epidermoide (alto grado)

Se calcula que vara de semanas a ms de un ao. Infecciones experimentales se han traducido en verrugas visibles en periodos de dos a nueve meses, prolongndose ocasionalmente el intervalo hasta 20 meses. Los condilomas acuminados tienen periodos de incubacin que varan de tres semanas a ocho meses, con un promedio de tres meses. Resultan altamente transmisibles y la contagiosidad es mayor en las etapas tempranas de la enfermedad. Cualquier alteracin de la integridad de la barrera cutnea por traumatismos, maceracin e incluso abrasiones inaparentes facilita significativamente el contagio del VPH. Se postula que esto es un

requisito para que ocurra la infeccin a travs de la piel queratinizada y por las caractersticas inherentes a la estructura de las mucosas el virus se transmite mucho ms fcilmente en ellas. Infeccin subclnica e infeccin latente. Es importante sealar que cada vez existe ms evidencia que apoya que el VPH es capaz de permanecer en estado no aparente a la vista en la piel aparentemente normal de personas inmunocompetentes y persistir as por tiempo prolongado, o incluso indefinido, semejando el comportamiento del herpes genital. El DNA viral se ha detectado en la mucosa larngea de aspecto normal en pacientes con papilomatosis larngea en remisin clnica y en la piel aparentemente sana adyacente a los sitios de tratamiento de condilomas acuminados. La infeccin no visible por el VPH se ha dividido en subclnica y latente. Las lesiones subclnicas son aquellas que no se pueden observar a simple vista pero que pueden demostrarse con tcnicas de reforzamiento como la aplicacin de cido actico y/o la colposcopa. Histolgicamente hay evidencia de infeccin viral traducida por coilocitosis. La infeccin latente se define como la presencia del VPH en zonas donde no existen datos clnicos ni histolgicos de infeccin viral. Puede slo corroborarse mediante tcnicas de alta sensibilidad como la RCP. El papel patognico de la infeccin latente contina generando una intensa discusin. Por una parte, estas zonas de piel clnicamente normales bien podran actuar como reservorios virales que expliquen la persistencia de la infeccin ante tratamientos repetidos. En contraste, se ha postulado que en tales circunstancias la carga viral es tan baja y quiz no replicativa de tal manera que seguramente carece de significado biolgico. Esta controversia contina sin resolverse. Inmunidad e infeccin por VPH. La inmunidad mediada por clulas es considerada como el principal mecanismo para enfrentar y rechazar al VPH. En condiciones patolgicas que cursan con deterioro de la inmunidad celular las verrugas exhiben un comportamiento mucho ms florido y a veces agresivo, acompandose incluso de neoplasias inducidas por el virus. Por otra parte, los cambios histolgicos observados en las verrugas planas y comunes en fase de regresin muestran infiltrados linfocitarios y fagocticos, incluyendo clulas T cooperadoras, clulas T supresoras y clulas de Langerhans como reflejo de la actividad de la respuesta inmune en contra del VPH. En relacin a la inmunidad humoral, parecer ser que tiene cierta participacin, pero indudablemente es de menor trascendencia. Algunos pacientes con enfermedad activa o bien con historia de verrugas virales presentan anticuerpos en contra de la cpside viral y se ha considerado que pudieran, en conjunto con otros factores, ayudar a limitar la diseminacin del proceso.

MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO Verrugas vulgares o comunes. Se originan por el VPH-2 principalmente y en menor proporcin por los VPH-1 y VPH-4. Son neoformaciones circunscritas, elevadas, de superficie spera y anfractuosa y que llegan a medir desde 1 mm hasta ms de 1 cm. No es raro que confluyan formando placas extensas. Pueden ser del color de la piel, ligeramente eritematosas o grisceas cuando la hiperqueratosis es prominente. Las lesiones tempranas pueden ser menos caractersticas y mostrar una superficie lisa. Se localizan casi en cualquier regin, pero tienden a predominar en sitios de contacto como el dorso de las manos, los dedos y las regiones periungueales, donde por cierto, representan un problema teraputico. Las rodillas son una topografa frecuente en nios. El

comportamiento es variable. Hay pacientes que presentan lesiones muy escasas, incluso solitarias y con una evolucin muy poco progresiva o incluso esttica. Por otro lado existen casos caracterizados por rpido crecimiento y diseminacin como reflejo de la interaccin del VPH y el estado de la inmunidad celular del individuo. El fenmeno de Koebner puede hacerse presente en sitios de traumatismo, al igual que en las verrugas planas. Su evolucin es difcil de predecir ante cada paciente en lo individual, pero 65% involuciona espontneamente en dos aos. Verrugas plantares. Son causadas por los VPH-1, 2 y 4. Las verrugas profundas tipo mirmecia se asocian al VPH-1, mientras que las verrugas en mosaico se originan por el VPH-2. Popularmente se conocen como ojos de pescado. La mayora de las verrugas plantares aparecen en sitios de presin como la regin metatarsiana y el taln, aunque pueden observarse en otras reas incluyendo los dedos donde el roce continuo y la maceracin favorecen el contagio entre ortejos adyacentes. Son neoformaciones queratsicas, circunscritas, con crecimiento esencialmente endoftico por encontrarse en sitios de apoyo, de tal manera que manifiestan poco relieve sobre la superficie cutnea. Datos muy tiles para el diagnstico y que permiten distinguirlos de las callosidades son: a) la interrupcin de los pliegues losngicos y, b) la presencia de mltiples puntos negruzcos diminutos que corresponden a capilares trombosados en la neoformacin viral. En las callosidades, por el contrario, el dibujo cutneo se mantiene inalterado. Las verrugas plantares pueden ser nicas o mltiples. No es raro observar lesiones satlites pequeas en la vecindad de la lesin original. Hay pacientes que desarrollan grandes placas confluentes que se denominan verrugas en mosaico y que tienden a ser ms superficiales. El dolor es un sntoma comn y se debe a la presin que ejerce la hiperqueratosis sobre los tejidos blandos subyacentes, ya que mejora con la debridacin, aunque sta sea parcial. La duracin de las verrugas plantares es variable y la regresin espontnea es ms frecuente en los nios que en los adultos. Antes de la pubertad tienden a desaparecer en menos de un ao y de 30% a 50% involuciona en los primeros sies meses de observacin. Verrugas planas. Tambin se les denomina verrugas planas juveniles, aunque pueden aparecer en otros grupos de edad. Se asocian principalmente a los VPH-3 y 10. Son lesiones planas, de superficie lisa o mnimamente spera, apenas elevadas, poco conspicuas por lo que pueden confundirse con manchas. Su color es variable: semejante al de la piel, discretamente eritematoso o bien pigmentado. Comparadas con las verrugas vulgares, tienden a ser ms pequeas, de 1 a 4 mm, pero mucho ms numerosas. Su topografa de predileccin es la cara, aunque en menor grado se observan en el dorso de las manos y en las regiones pretibiales; no es rara la coexistencia de verrugas planas en la cara y verrugas vulgares en las manos. El rasurado de la barba en los hombres y de las piernas en las mujeres favorece significativamente que se diseminen por autoinoculacin. Aunque pueden presentarse pacientes con escasos elementos la regla es que se observen lesiones muy numerosas, de decenas o centenas, que llegan a coalescer formando placas. La respuesta isomrfica de Koebner se presenta originando lesiones lineales en sitios de rascado. Quiz por lo poco llamativo de la enfermedad, que adems es asintomtica, los pacientes tienden a darle poca importancia al proceso en sus fases tempranas, y no es sino hasta cuando el nmero de verrugas planas es considerable, que deciden buscar atencin mdica y ya el problema teraputico es mayor. Al igual que los dems tipos de verrugas, involucionan espontneamente en un tiempo variable, difcil de precisar.

Condilomas acuminados o verrugas genitales. Son neoformaciones exofticas, generalmente mltiples, confluentes y en cuya superficie se aprecian proyecciones filiformes o papilomatosas de textura suave. Miden de 0.2 a 1 cm, proliferan rpidamente pudiendo adquirir un tamao considerable y aspecto de coliflor. Son de color rosado, blanco-grisceo o a veces pigmentado. Por asentar en mucosas o semimucosas la consistencia es blanda; hay maceracin y es comn el mal olor y la infeccin bacteriana agregada. En el hombre predominan en el surco coronal, el aspecto interno del prepucio y el frenillo. Menos comnmente las lesiones aparecen en el glande, el meato urinario, el prepucio distal, el escroto y las regiones inguinales. En stas ltimas localizaciones, donde la piel es ms queratinizada, el aspecto de los condilomas se vuelve ms semejante al de las verrugas comunes e incluso tambin pueden confundirse con queratosis seborreicas. La topografa de predileccin en las mujeres son los labios mayores, labios menores y el cltoris. Ms raramente aparecen en la vagina. Ante la presencia de condilomas anales y perianales deber investigarse conducta homosexual. Teniendo como comn denominador la promiscuidad, es frecuente que en el paciente con condilomas acuminados coexistan otras enfermedades de transmisin sexual, por lo que esta posibilidad deber ser explorada en forma dirigida. Adems de las formas acuminadas que se han descrito y que son las ms frecuentes, existen otras variantes morfolgicas con aspecto de verrugas planas, lesiones papuloides y lesiones pigmentadas. Se reporta que algunos casos de vulvodinia pueden corresponder a infeccin por VPH poco aparente, caracterizada por sutiles placas eritematosas de superficie aterciopelada o granular que fcilmente pasan desapercibidas. Entre 50% y 80% de los compaeros sexuales de mujeres con displasia cervical e infeccin por VPH genital presentan el proceso infeccioso, particularmente la forma subclnica. sta puede detectarse con la aplicacin de cido actico al 5% por 10 a 15 minutos, apareciendo las llamadas placas acetoblncas en las reas sospechosas. El uso del colposcopio aumenta la sensibilidad diagnstica y al uso de esta tcnica en el hombre se le ha denominado peneoscopa o androscopa, aunque en realidad su empleo casi no se ha popularizado como ha ocurrido desde hace muchos aos en el medio ginecolgico. La evolucin de los condilomas acuminados es variable, llegando a desaparecer espontneamente en meses o aos. Las recurrencias son frecuentes y se presentan en ms de 25% de los casos, probablemente a partir de focos latentes en la piel perilesional. En presencia de inmunosupresin como linfomas e infeccin por VIH el curso de la enfermedad es mucho ms prolongado y con mayor expresividad. Los condilomas acuminados pueden crecer desmesuradamente durante el embarazo para luego involucionar en el perodo postparto. Asimismo el tratamiento de otras enfermedades de transmisin sexual concomitantes como gonorrea, tricomoniasis, candidosis y uretritis no gonocccica pueden coadyuvar al proceso de involucin de las lesiones virales. El diagnstico de las verrugas virales esencialmente se establece en bases clnicas. Las verrugas vulgares deben diferenciarse de otras entidades como queratosis seborreicas, queratosis actnicas hipertrficas, carcinomas epidermoides, tuberculosis verrugosa y cromomicosis. Las verrugas planas pueden llegar a confundirse con el liquen plano. Los condilomas acuminados, sobre todos los de tamao considerable, debern distinguirse del carcinoma epidermoide y del tumor de Bushcke-Lowenstein. Histopatolgicamente las verrugas vulgares muestran hiperqueratosis, acantosis, papilomatosis y las distintivas clulas vacuoladas o coilocitos.

VPH ASOCIADO A CONDICIONES PREMALIGNAS Y MALIGNAS Tumor de Buschke-Lowenstein. Corresponde a un carcinoma verrugoso de la regin anogenital. De acuerdo al concepto de carcinoma verrugoso originalmente propuesto por Ackerman, se trata de un carcinoma epidermoide de bajo grado de malignidad, con tendencia al crecimiento lento pero progresivo. Histolgicamente hay mnima displasia, comprime e infiltra las estructuras subyacentes y por lo general carece de potencial metastsico. Fue descrito originalmente por Abraham Buschke en 1925 y Lowenstein en 1939 lo consider como un condiloma acuminado con aspecto de carcinoma. Se le ha denominado tambin condiloma gigante maligno y precarcinosis condilomatoide. Actualmente la mayora de los autores coinciden en que se trata de un tipo de carcinoma verrugoso, aunque tambin se postula que la entidad dinmicamente recorre el espectro desde el condiloma viral comn hasta el carcinoma verrugoso. Se le asocia a los VPH-6 y 11, que, es importante sealar, son considerados de bajo riesgo y sto quiz explique el comportamiento poco agresivo de la enfermedad. El tumor de Buschke-Lowenstein es raro y representa de 5% a 24% de los cnceres de pene. Ocurre sobre todo en el glande y prepucio de individuos no circuncidados. Mucho menos frecuente es la localizacin vaginal y perianal. Clnicamente se manifiesta como una neoformacin vegetante, con aspecto de coliflor, macerada, maloliente y de gran tamao. Debe distinguirse histolgicamente del carcinoma epidermoide bien diferenciado, pudiendo confundirse con ste cuando la lesin ha sido previamente tratada con podofilina ya que sta induce temporalmente alteraciones queratinocticas. El tratamiento de eleccin es la reseccin quirrgica. La ciruga de Mohs puede ser de gran utilidad para conservar tejido y evitar la amputacin del pene. Tambin se ha empleado la criociruga, el laser de dixido de carbono y la bleomicina intralesional. La radioterapia est contraindicada ya que puede favorecer un comportamiento ms agresivo al inducir mayor displasia. Papulosis Bowenoide. Es un proceso relativamente comn, causado por el VPH 16 (oncognico) y corresponde a una variedad de neoplasia intraepitelial genital con caractersticas clnico-patolgicas peculiares. Se manifiesta por la presencia de mltiples lesiones papuloides pequeas, de 2 a 4 mm, lisas y frecuentemente hiperpigmentadas que aparecen en los genitales externos, particularmente el pene y la regin vulvar. Aunque su apariencia y comportamiento clnico es el de un proceso benigno, histopatolgicamente se trata de un carcinoma in situ con atipia de Bowen. A pesar de los hallazgos histolgicos, la evolucin hacia carcinoma invasor es poco probable. El pronstico es mejor en personas jvenes, donde las lesiones involucionas espontneamente en varios meses. Sin embargo, se seala que en individuos mayores el proceso tiende a persistir indefinidamente y al cabo de varios aos puede ocurrir la transformacin maligna a carcinoma epidermoide. La coexistencia de papulosis bowenoide y carcinoma de pene est bien establecida en la literatura. Por la mayor susceptibilidad del crvix a los virus oncognicos, las compaeras sexuales de hombres con papulosis bowenoide peneana presentan mayor riesgo de displasia y cncer cervical que de papulosis bowenoide vulvar. La enfermedad se trata satisfactoriamente con mtodos destructivos como la crioterapia, la electrofulguracin y el rasurado quirrgico, de manera semejante a los condilomas acuminados, pero es fundamental un seguimento posterior ms estrecho. Epidermodisplasia verruciforme de Lewandowski y Lutz. Es una genodermatosis rara, con patrn hereditario autosmico recesivo, en la que existe una susceptibilidad marcada a la infeccin por numerosos tipos de VPH, la

mayora de ellos inofensivos para la poblacin general. En la mitad de los casos ocurre transformacin maligna. Cuando menos 15 diferentes tipos de VPH se han asociado a la epidermodisplasia verruciforme, pero los de mayor importancia por su potencial oncognico son los VPH-5 y 8, los cuales se detectan en la gran mayora de las neoplasias malignas. Existen en estos pacientes alteraciones en la inmunidad celular, particularmente en el nmero y funcin de los linfocitos T cooperadores. Esta deficiencia en la respuesta inmune, sin embargo, parece ser especfica para el VPH ya que no se desarrollan en paralelo otras infecciones virales o bacterianas. Clnicamente, la enfermedad es polimorfa y muy diseminada por lo general. Se observan lesiones tipo verruga plana en la cara y en el cuello. En el tronco y las extremidades las lesiones son mayores, algunas hipo o hiperpigmentadas con aspecto de pitiriasis versicolor, otras eritematosas y de superfice spera. En las manos se aprecian verrugas vulgares profusas que llegan a confluir formando grandes placas. Tambin se encuentran lesiones tipo queratosis seborreicas. La enfermedad inicia habitualmente en la infancia y las primeras neoplasias en la cuarta o quinta dcada, sobre todo en zonas foto-expuestas, por lo que se piensa que la luz ultravioleta acta como un cofactor. Aparecen queratosis actnicas, enfermedad de Bowen y finalmente carcinomas epidermoides. Estos tienden a comportarse ms agresivamente que los que ocurren en las queratosis actnicas comunes. Son microinvasivos o invasivos localmente, pero su potencial metastsico es generalmente bajo, a menos que intervengan otros cofactores como la radioterapia. El tratamiento es difcil, ya que las verrugas virales recidivan continuamente. Es fundamental insistir en la fotoproteccin adecuada y tener una vigilancia estrecha para poder detectar oportunamente las lesiones premalignas y malignas. Se reporta una mejora substancial con el etretinato, pero las lesiones rpidamente recurren al suspenderlo.

TRATAMIENTO Principios del tratamiento. Se debern tomar en cuenta mltiples factores al decidir que mtodo terapetico emplear. De hecho, la primera consideracin sera determinar si en realidad el paciente amerita ser tratado o bien esperar a la regresin espontnea, la cual es una buena opcin en ciertas circunstancias. No existe un mtodo uniformemente efectivo para todos los casos. La edad del paciente, la topografa, el aspecto y tamao de las lesiones, la evolucin y el estado inmunolgico debern ser evaluados al elegir la terapia. El principio bsico es no perder de vista la historia natural de las verrugas virales, por lo que siempre se preferirn, como de primera eleccin, los esquemas de manejo ms conservadores que no conlleven riesgo de secuelas cicatrizales. En ciertos casos refractarios al manejo inicial podrn requeririse mtodos ms radicales cuando la situacin as lo exija. Son tan diversas las modalidades teraputicas que se requiere estar familiarizado con ellas y saber ejercer cierta versatilidad en el manejo de las mismas. No es raro que en algunos pacientes se necesite utilizar ms de un mtodo simultneamente o bien de manera secuencial de acuerdo a la respuesta. La gran mayora de las formas de manejo se orientan hacia la destruccin directa de las neoformaciones. Otra avenida de tratamiento lo constituye la terapia inmunomoduladora, que en realidad no ha ofrecido resultados prcticos y consistentes hasta la fecha. Parece ser que con la llegada de nuevos modificadores de la respuesta inmune como el imiquimod se consiguen ventajas teraputicas adicionales y esperamos a futuro un mayor desarrollo en esta direccin.

Queratolticos. El ms utilizado es el cido saliclico. Se emplea en concentraciones variables de 10 a 40%. Una presentacin comnmente utilizada y que est disponible comercialmente es en combinacin con cido lctico en concentracin a 16.7% en colodin flexible. Actan promoviendo la remocin de la hiperqueratosis y las clulas infectadas, adems de que la reaccin inflamatoria acompaante favorece la activacin de la inmunidad celular. Se emplean sobre todo en verrugas comunes y plantares, con una efectividad de entre 60 y 80% despus de doce semanas de tratamiento, aunque este porcentaje desciende hasta 45% para las verrugas plantares en mosaico. Es importante aplicarlo con mtodo oclusivo para favorecer su penetracin. En verrugas plantares consideramos a los queratolticos como de primera eleccin, debido a la morbilidad que en esa regin acarrean los dems mtodos mayormente invasivos. El practicar debridaciones peridicas del tejido desvitalizado contribuye a acelerar el proceso de curacin. Su inconveniente es que la accin terapetica es relativamente lenta, ocasionalmente llegan a producir irritacin marcada y requieren disciplina en la aplicacin por parte del paciente. Crioterapia. Es quiz el mejor tratamiento para la mayora de las verrugas vulgares. El nitrgeno lquido se aplica preferentemente en spray con un halo de congelacin de 1 a 2 mm por fuera de la lesin, con una efectividad estimada de 70 a 80%. Las verrugas filiformes responden an mejor. Las verrugas periungueales y plantares representan mayor dificultad teraputica y frecuentemente se tratan en conjunto con otras medidas como el uso de queratolticos y/o debridacin. El frente de congelacin difunde pobremente a travs de las lesiones muy hiperqueratsicas, por lo que stas debern primero ser desbridadas mecnicamente o con queratolticos para permitir una adecuada criodestruccin en la base. La crioterapia tambin es efectiva en los condilomas acuminados, estimndose su efectividad en 65%. Dado el alto ndice de recurrencias en esta entidad, preferimos usarla casi siempre en conjunto con podofilina. Las verrugas planas tambin responden satisfactoriamente al nitrgeno, pero aqu es importante iniciar cautelosamente con aplicaciones suaves de prueba ya que en cara puede generarse hiperpigmentacin poslesional, particularmente en pieles morenas. Adems, en caso de lesiones profusas, el tratamiento debe practicarse en varias sesiones, utilizando concomitantemente cido retinico. Espordicamente, la congelacin de escasas verrugas planas favorece la involucin de las lesiones no tratadas por un mecanismo inmunolgico desencadenado por los antgenos que se liberan durante el procedimiento. La crioterapia es un mtodo rpido, prctico, generalmente bien tolerado y no deja secuelas cicatrizales si se emplean tiempos cortos de congelacin. Sin embargo, no est exenta de efectos indeseables. Puede haber dolor local, particularmente en palmas, plantas y regiones periungueales, al grado de que algunos pacientes pueden requerir anestesia local. Es comn la formacin de ampollas, a veces grandes y de contenido hemorrgico tras crioterapias intensas. Deber tenerse particular precaucin al congelar lesiones localizadas en los aspectos laterales de los dedos, por el riesgo de provocar trastornos sensitivos, aunque estos afortunadamente tienden a ser transitorios. Pueden ocasionalmente presentarse casos en que las verrugas vulgares recidiven con mayor expresividad o bien con el desarrollo de verrugas en anillo hacia la periferia de la zona tratada. Podofilina y podofilotoxina. La podofilina es un agente citotxico con propiedades antimitticas. Es ms efectiva en las membranas mucosas que en la piel queratinizada por lo que su principal indicacin son los condilomas acuminados, aunque se puede emplear en las verrugas plantares combinada con cido saliclico. Se aplica en toques a 25% debiendo lavarse a las ocho horas para evitar una irritacin excesiva. Los tratamientos se

repiten semanalmente hasta observar curacin clnica. Si bien las lesiones responden inicialmente, el ndice de recurrencias es muy alto, de tal manera que la efectividad de la podofilina a largo plazo es muy pobre, de alrededor de 20%. Es por ello que acostumbramos acompaarla de nitrgeno lquido, usndola muy pocas veces como monoterapia. La podofilina ha demostrado ser mutagnica en animales experimentales, por lo que est contraindicada en el embarazo. Tampoco debe emplearse en grandes reas erosionadas por el riesgo de toxicidad sistmica. La podofilotoxina es el agente activo purificado de la podofilina. No est disponible en nuestro medio. Carece de muchos de los efectos txicos de la podofilina, puede ser aplicada por el mismo paciente, pero su eficacia es, desafortunadamente, casi tan baja como la de la podofilina. Imiquimod. Es un modificador de la respuesta inmune de reciente desarrollo y que est emergiendo como una terapia til para el manejo de los condilomas acuminados. El imiquimod induce la produccin de diversas citocinas proinflamatorias como el IFN-, TNF- e IL-1. Posee propiedades antivirales, antitumorales e inmunomoduladoras que contribuyen a inducir la regresin de las lesiones. Su efectividad es comparable a la del interfern alfa intralesional pero sin los inconvenientes obvios de la aplicacin de ste. El interfern alfa no es efectivo por va tpica al absorberse pobremente. El imiquimod se aplica en crema tres veces por semana y ha demostrado una tasa de xito comparable a la de las modalidades teraputicas comnmente empleadas en los condilomas acuminados. Su ventaja es que el ndice de recurrencias tiende a ser significativamente menor a la de los mtodos destructivos, de alrededor de 20%, probablemente debido a su particular mecanismo de accin. Las desventajas de este agente son la irritacin local que produce, el tiempo relativamente prolongado de terapia que oscila entre ocho y 12 semanas y su relativo alto costo. Electrofulguracin. No es un tratamiento de primera lnea, por el riesgo de cicatrices permanentes que conlleva. Sin embargo, en casos seleccionados puede ser til. Para nosotros, la principal indicacin lo constituyen las verrugas plantares sintomticas y rebeldes a medidas ms conservadoras. En estas circunstancias una buena opcin es enuclear la lesin con bistur, bajo anestesia local, con posterior electrofulguracin en el lecho. Es de esperarse cierta morbilidad y un tiempo de cicatrizacin relativamente prolongado. Las verrugas periungueales laterales recalcitrantes pueden manejarse satisfactoriamente mediante curetaje y electrofulguracin suave. Si estn localizadas sobre el pliegue ungueal proximal es preferible evitar este mtodo por el riesgo de ocasionar dao irreversible a la matriz ungueal. Lser. El ms utilizado es el lser de dixido de carbono. El control lateral y en profundidad de la destruccin es mucho ms preciso que con los dems mtodos disponibles. Se indica en casos rebeldes de verrugas vulgares, periungueales, plantares y condilomas acuminados. En esta ltima instancia su efectividad se estima en 75%, en realidad solo ligeramente superior a lo conseguido con otras terapias. El alto costo y su todava escasa disponibilidad son sus principales limitaciones. Otras modalidades teraputicas. El cido retinico al 0.05% se utiliza muy frecuentemente para el manejo de las verrugas planas, aunque los resultados se obtienen muy gradualmente. Se ha propuesto al 5-fluoracilo aplicado una a dos veces por da como una alternativa para aquellos casos de difcil control, pero su marcado efecto irritante evita muchas veces una adecuada adherencia al tratamiento. La bleomicina ha sido empleada con xito en las verrugas hiperproliferativas de las manos, sobre todo las periungueales. Se aplica intralesionalmente en

dosis de hasta 2 mg por sesin y se repite a las cuatro semanas. La dosis total acumulada no debe exceder de 5 mg. El procedimiento, adems de caro, es doloroso por lo que se recomienda practicarse bajo anestesia local. La cimetidina, adems de sus propiedades antihistamnicas H2, posee actividad inmunomoduladora al inhibir la funcin de las clulas T supresoras. Algunos estudios abiertos la sealan como efectiva en el tratamiento de las verrugas vulgares, pero en otros trabajos con metodologa doble ciego no ha resultado ser ms til que el placebo. Por ltimo, en relacin a la infeccin subclnica/latente por VPH, la mayora de los autores coinciden en que no amerita ser tratada por dos razones fundamentales. En primer lugar, se desconoce el significado biolgico de la misma y por otra parte, los resultados son decepcionantes con cualquiera de las terapias actualmente disponibles, incluyendo vaporizaciones extensas con lser. Una excepcin lo constituye la presencia de coilocitosis con displasia en la mujer, an en ausencia de lesiones clnicas, por el riesgo de desarrollo de mayores atipias y carcinoma cervicouterino
Infecciones primarias de la piel Sal A: Lecciones de Dermatologa. 13 ed. 1993

Enfermedad

Germen

Topografa

Lesiones elementales

Capas de la piel afectadas

IMPETIGO

S. aureus Estreptococo

Periorificial (Primitivo) Ubicuo (Secundario)

Eritema Ampollas Pstulas Costras melicricas Erosiones

Epidermis Subcrnea

Imptigo ampolloso

S. Aureus II Fagos 80,71,55

Localizado Generalizado (Ritter)

Eritema Ampollas Costras melicricas

Epidermis Subcrnea

FOLICULITIS

S. aureus

Zonas pilosas

Pstulas Costras melicricas

Folculo piloso en su trayecto dermoepidrmico

FURUNCULOSIS

S. aureus

Zonas hmedas y calientes

Pstulas Abscesos

Folculo piloso zona perifolicular

HIDROSADENITIS

S. aureus

Axilas, perin; nalgas

Abscesos

Glndulas sudoriparas apocrinas y regin anexa

y dermis

ERISIPELA

Estreptococo

Cara, piernas

Eritema, edema, ampollas

Epidermis y dermis

ECTIMA

Estreptococo

Piernas

Eritema, Ulceracin

Dermis o hipodermis

1.0 PIODERMIAS
INFECCIONES BACTERIANAS 1.- Piodermias - Imptigo - Ectima - Foliculitis, furnculos y ntrax. IMPTIGO Infeccin cutnea superficial causada por Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus o ambos. Puede ser primaria o asentar sobre una lesin cutnea previa (impetiginizacin). Existen dos formas clsicas: imptigo no ampolloso e imptigo ampolloso. Este ltimo suele estar producido por el S. aureus, ya que posee una toxina que induce fenmenos de acantlisis intraepidrmica, con la consiguiente formacin de ampollas, mientras que el primero suele estar producido por S. pyogenes. Aparece con predileccin en nios de edad escolar, y pueden darse brotes epidmicos en cuarteles o comunidades. La temperatura ambiente elevada, el hacinamiento, una higiene deficiente o la existencia de una dermatosis previa predisponen a la infeccin. Puede haber adenopatas regionales, pero no suele cursar con fiebre ni malestar general. Aunque las lesiones pueden asentar en cualquier rea de la superficie corporal, lo ms frecuente es que aparezcan en zonas expuestas como cara, cuero cabelludo y extremidades (manos y piernas), de forma asimtrica. Las manos actan como vector de la infeccin por autoinoculacin con el rascado. Lesiones de imptigo en rea expuesta (oreja)

Existe una tendencia a la curacin espontnea en 2-3 semanas sin dejar cicatriz pero pueden persistir durante meses alteraciones en la pigmentacin residuales. Clnica - Imptigo no ampolloso (microvesiculoso o contagioso) Pequeas ppulas eritematosas agrupadas que rpidamente evolucionan a microvesculas de pared frgil y contenido acuoso claro, que se rompen rpidamente y forman un exudado que se seca formando costras amarillentas melicricas (color miel) Imptigo, con las caractersticas costras melicricas - Imptigo ampolloso Vesculas y ampollas flcidas, de hasta 2 cm de dimetro, sobre base eritematosa y contenido inicialmente acuoso claro y ms tarde turbio y purulento. Imptigo ampolloso, con ampollas flcidas de contenido sero-purulento sobre base eritematosa La ampolla se rompe con facilidad (ampolla subcrnea) dejando una superficie erosiva eritematosa con apariencia exudativa, hmeda, que se cubre de una costra fina. Imptigo ampolloso, con lesin erosivas como consecuencia de rotura de las lesiones ampollosas. Diagnstico Se basa en el aspecto clnico de las lesiones: costras melicricas (imptigo estreptoccico) o ampollas flcidas (imptigo estafiloccico) con superficie erosiva. La confirmacin se realizar mediante Gram y cultivo del contenido lquido o de la superficie de la lesin. Diagnstico diferencial Imptigo no ampolloso: herpes simple, la tia de piel lampia, eczema agudo, dermatitis peribucal y dermatitis seborreica. Imptigo ampolloso: dermatitis de contacto alrgica, foliculitis bacteriana, quemadura trmica, penfigoide ampolloso, dermatitis herpetiforme, necrolisis epidrmica txica por frmacos, picaduras con reaccin ampollosa, epidermolisis ampollosa (existe evidencia de que la lesin ha sido inducida de forma mecnica) y el pnfigo sifiltico neonatal (afecta a palmas y plantas y se acompaa de otros sntomas de sfilis). Tratamiento Acorta el curso de la enfermedad a pocos das. Sin tratamiento puede prolongarse durante semanas, dar lugar en algunos casos a ectima e incluso evolucionar a infeccin invasiva con linfangitis, erisipela, celulitis, bacteriemia y sepsis. La glomerulonefritis aguda es la complicacin ms grave del imptigo estreptoccico, aconteciendo en

un 5% de pacientes. En general es suficiente con un tratamiento de 8-10 das para obtener la curacin. Conviene verificar la ausencia de proteinuria 15 das despus del inicio del tratamiento. 1. Eliminacin de las costras con fomentos de sulfato de zinc/ cobre o solucin de clorhexidina. 2. Tratamiento antimicrobiano tpico; cido fusdico o mupirocina. Limitan la transmisin y son tiles para las formas localizadas. 3. Antibiticos sistmicos. Indicaciones Formas de imptigo con mltiples lesiones o de gran extensin. Localizaciones difciles de tratar (zonas periorales, pliegues). Si existen factores subyacentes como dermatitis atpica o enfermedades sistmicas. Resistencia al tratamiento o mal cumplimiento de ste. Si afecta a varios miembros familiares o escolares. Deben ser efectivos frente a estafilococos y estreptococos. Como siempre, previamente debemos realizar cultivo de la lesin, modificando la pauta tras el antibiograma. Los ms empleados son: a. Acido fusdico. Destacamos la preparacin oral del cido fusdico, antibitico bacteriosttico eficaz contra Gram +, especialmente S. aureus. Es efectivo incluso frente a S. aureus meticilin-resistente, cada vez ms frecuentes en la prctica clnica, y motivo habitual de fracaso del tratamiento con los antibiticos convencionales. b. Cloxacilina. Amoxicilina-cido clavulnico c. Cefalosporinas de 1 y 2 generacin d. Macrlidos 4. Buena higiene general, recortar las uas y evitar asistencia a guarderas hasta la curacin de las lesiones. Es importante descartar la presencia de conjuntivitis, otitis o heridas purulentas como infecciones iniciales, origen del proceso, as como la presencia de algn familiar o contacto ntimo afectado. ECTIMA Infeccin ms profunda que el imptigo producida tambin por estreptococos, estafilococos o la asociacin de ambos. Representa un imptigo profundo. Se inicia como un imptigo pero se extiende a la dermis dando lugar a la formacin de una costra gruesa seca y adherente bien delimitada. La lesin crece por su periferia desarrollando una base indurada y una areola roja edematosa. Al desprenderse la costra o escara, se descubre una lcera irregular purulenta, profunda, de varios centmetros de dimetro. Lesiones de ectima en una pierna, cos costra central y crecimiento en la periferia

Se acompaa de linfadenitis regional. Puede persistir durante semanas o meses, curando con una cicatriz discrmica. La localizacin ms frecuente es en brazos y piernas de nios con higiene defectuosa o adultos malnutridos, alcohlicos, diabticos o inmunodeprimidos en general, que presentan una insuficiencia venosa crnica o una dermatitis de stasis. Generalmente existe un traumatismo previo (picadura de insecto, excoriaciones, erosiones, etc) Diagnstico Suele ser suficiente con el cuadro clnico, confirmndose con Gram y cultivo de frotis de la lcera. Diagnstico diferencial Debe establecerse especialmente con el ectima gangrenoso por Pseudomonas aeruginosa, secundario a una ampolla blanco-azulada, con el pioderma gangrenoso de las enfermedades inflamatorias intestinales y con la sfilis (siflide ulcerada secundaria, sfilis maligna o goma ulcerado).

Tratamiento Requiere los mismos cuidados que el imptigo, pero en general su curacin es mucho ms difcil. 1. Eliminacin de las costras con fomentos antispticos astringentes (sulfato de cobre o de cinc) o con solucin de clorhexidina. 2. Aplicacin de pomada antibitica (cido fusdico o mupirocina) 3. Antibiticos sistmicos frente a estafilococo y estreptococo, durante un curso ms prolongado que en el caso del imptigo, tras realizacin de cultivo con antibiograma. . Acido fusdico La preparacin oral de cido fusdico tambin se ha mostrado efectiva para infecciones profundas, incluso de tejidos blandos, acortando el tiempo de evolucin de la enfermedad e impidiendo complicaciones sistmicas. Amoxicilina-cido clavulnico, cefalosporinas 1 y 2 generacin y macrlidos.. FOLICULITIS, FURNCULOS Y ANTRAX Conjunto de infecciones que afectan al folculo piloso con formacin de abscesos y casi siempre debidas a Staphylococcus aureus. Se diferencian en la profundidad y extensin de la infeccin. En la foliculitis se afecta slo el ostium y en el furnculo se afecta hasta la matriz del folculo. El ntrax se forma por coalescencia de mltiples furnculos, en enfermos que suelen tener alguna patologa predisponerte. Afecta ms a varones, a partir de la pubertad. Pueden aparecer en cualquier rea pilosa de la superficie corporal. El afeitado o la extraccin del pelo mediante tirn o depilacin con cera facilitan la infeccin, as como las condiciones que favorecen la maceracin (ropa ceida, plsticos, adhesivos, reas de pliegues, sudoracin, obesidad, higiene insuficiente)

Como en cualquier infeccin, facilita su desarrollo la aplicacin de glucocorticoides tpicos o cualquier inmunodepresin, as como el estado de portador crnico de S. aureus (orificios nasales, axilas, perin, intestino). Portador crnico de S. aureus nasal Clnica Las lesiones de foliculitis consisten en pequeas pstulas amarillentas o blanquecinas, con frecuencia agrupadas, bien delimitadas, centradas por un pelo y rodeadas de un halo eritematoso. Foliculitis. Pstulas centradas por pelo, rodeadas por halo eritematoso Las lesiones ms extensas o furnculos forman un ndulo eritematoso muy sensible y caliente que se agranda y se hace doloroso y fluctuante. Puede abrirse espontneamente con supuracin central o diseminacin hacia tejidos circundantes. Fornculo son supuracin central y halo eritematoso La coalescencia de varios furnculos da lugar al ntrax; placa eritematosa inflamada, dura y muy dolorosa, con supuracin por varios puntos, extendindose el proceso infeccioso a la profundidad del tejido subcutneo, formando fstulas subyacentes, que facilitan su extensin .El ntrax se asocia con frecuencia a sntomas constitucionales, como fiebre y escalofros, que nos obliga a descartar la posibilidad de una septicemia estafiloccica. Los furnculos y el ntrax son muy dolorosos, pueden durar semanas y suelen dejar cicatriz con la curacin. Por el contrario las foliculitis suelen durar das, son asintomticas o levemente dolorosas y se resuelven sin cicatriz. Diagnstico Generalmente clnico, con confirmacin etiolgica con Gram y cultivo. Slo en casos muy seleccionados es necesario recurrir a biopsia. Diagnstico diferencial 1. Foliculitis: pstulas de acne vulgar, micosis superficiales y miliaria pustulosa. El estudio microbiolgico permite diferenciar otras causas de inflamacin folicular infecciosa (Pseudomonas, Pityrosporum, Candida, dermatofitos, etc. )o amicrobiana (foliculitis eosinoflica, por friccin, etc) En la cara debemos tener en consideracin la roscea y la dermatitis peribucal. En las extremidades, por su frecuencia, no debemos confundirla con la queratosis pilar. 2. Furnculos y ntrax: micosis profundas y herpes simple diseminado. Tratamiento

1. En las foliculitis superficiales el lavado con antispticos como clorhexidina, sulfato de zinc o sulfato de cobre suele ser suficiente. Son procesos banales pero tienden a repetirse si no se corrigen las causas desencadenantes. Si hay zonas localizadas con muchas lesiones puede aplicarse una pomada antibitica de mupirocina o cido fusdico. Slo en casos excepcionales de gran extensin o reaccin inflamatoria se realizar tratamiento con antibiticos sistmicos. 2. Fornculos y ntrax a. Extremar la higiene y aplicar pomadas antibiticas (mupirocina o cido fusdico) para disminuir el contagio. b. Cuando la lesin est madura y flucte, la incisin quirrgica vertical y el drenaje, produce una mejora rpida del dolor y la inflamacin. c. Antibiticos sistmicos frente a Staphylococcus aureus. El tratamiento tpico no es suficente en las foliculitis o furnculos si las lesiones son mltiples o se dan en zonas de riesgo. En este sentido, como zona de especial riesgo no debemos olvidar los furnculos del surco nasogeniano y del labio superior ya que esta regin drena a travs de la vena angular del seno cavernoso, pudiendo ocasionar una tromboflebitis del seno cavernoso. En el ntrax siempre debemos emplear antibioterapia sistmica, ya que puede originar una sepsis. Como en cualquier infeccin, previa a la instauracin de la antibioterapia sistmica debemos tomar cultivos y modificar la terapia en funcin del antibiograma Los ms empleados son: Acido fusdico oral, tanto por su comodidad de administracin (de 1 a 2 cp cada 24 horas), cloxacilina, amoxicilina-cido clavulnico o bien Cefalosporinas de 1 y 2 generacin. d. Si existe afectacin del estado general debe realizarse tratamiento parenteral. 2.- Infecciones de tejidos blandos - Erisipela, celulitis - Linfangitis aguda - Fascitis necrotizante. ERISIPELA, CELULITIS La diferencia entre erisipela y celulitis se encuentra en la profundidad a la que se sita la infeccin. La erisipela es una infeccin localizada en la dermis mientras que la celulitis es ms profunda, con afectacin del tejido celular subcutneo. El germen causal ms frecuente es el estreptococo betahemoltico del grupo A , y con menor frecuencia los grupos C y G; en el recin nacido puede ser por grupo B. No obstante, cada vez aumenta ms el nmero de erisipelas y celulitis por estafilococo. La localizacin ms frecuente es la cara y regin distal de extremidades (sobre todo si existe un linfedema previo).

Suele haber una puerta de entrada evidente a travs de la cual se infecta la dermis y tejidos blandos (ej. solucin de continuidad cutnea en extremidad, sinusitis en cara, tia interdigital, etc). No obstante, en pacientes con alguna enfermedad de base puede tener lugar sin una puerta de entrada evidente (ej. diabetes, inmunodeficiencias) La complicacin ms importante, adems de la sepsis, es el linfedema crnico secundario a la esclerosis y obstruccin de los vasos linfticos. Linfedema secundario en el pene, como consecuencia de celulitis previa Clnica Placa eritematoedematosa elevada, brillante, inflamatoria, de lmites netos y dolorosa en un sujeto con fiebre y leucocitosis . Erisipela. Placa eritematosa hemifacial en paciente de edad avanzada Como regla nemotcnica, acordmonos de que cuando evoluciona la erisipela, pela. Por tanto, la aparicin de descamacin sobre una placa previamente eritematoedematosa, nos har pensar en una correcta evolucin de la enfermedad y curacin del proceso con mucha probabilidad. Erisipela en cara anterior de la pierna, con descamacin suprayacente (en proceso de resolucin) Clnicamente, a diferencia de la erisipela, la celulitis es una placa de lmites mal definidos, no sobreelevada y ms dolorosa, presentando con mayor frecuencia una sepsis como complicacin. Diagnstico El germen no se asla en cultivos de la superficie cutnea y muy pocas veces del tejido, por lo tanto el diagnstico es clnico. Aun as, como en cualquier infeccin, debemos obtener muestras para el Gram y cultivo. Si existe fiebre el hemocultivo es obligado. El cuadro clnico suele ser ms que suficiente para realizar el diagnstico. Suele existir leucocitosis con desviacin izquierda y aumento de reactantes de fase aguda. Diagnstico diferencial Siempre debemos establecer el diagnstico diferencial con una tromboflebitis, ya que las manifestaciones clnicas pueden ser muy similares. Debemos ser especialmente suspicaces si se trata de un paciente con patologa de base de riesgo de presentar una tromboflebitis. En muchos casos la realizacin de un Eco-doppler en miembros inferiores resolver la duda. Tambin puede plantearnos dudas el erisipeloide en las manos, las paniculitis o vasculitis en extremidades y el angioedema facial. Tratamiento

A diferencia de lo que comentamos en infecciones ms superficiales, como el imptigo o la foliculitis, en estos casos ser inevitable el empleo de antibioterapia sistmica. En el caso de la celulitis debe ser intravenosa. Como siempre, previamente debemos realizar cultivo de la lesin y hemocultivos, modificando la pauta tras el antibiograma en caso de encontrar el germen responsable. Como cada vez aumenta ms el nmero de erisipelas por estafilococo, los antibiticos empricos deben ser efectivos frente a estafilococos y estreptococos. Si no se conoce la etiologa, los ms empleados son la cloxacilina, la amoxicilina/cido clavulnico y el cido fusdico. Este ltimo es efectivo frente a S. aureus meticilin-resistente, cada vez ms frecuente en la prctica clnica. En las celulitis faciales infantiles debemos emplear una cefalosporina (cefuroxima) por la posible implicacin de H. influenzae. Por supuesto, ni qu decir tiene que lo ms importante es el tratamiento de la patologa de base o la solucin de continuidad cutnea que ha desencadenado la erisipela / celulitis. Por ejemplo, si no tratamos una tia interdigital desencadenante de una erisipela, sta se repetir en el tiempo pese a un adecuado tratamiento antibitico. LINFANGITIS AGUDA Se trata de una inflamacin de los vasos linfticos, que suele iniciarse en zonas acras de extremidades y se extiende de manera proximal. La puerta de entrada suele ser una herida en una extremidad. Comparte etiologa con los microorganismos mencionados en el caso de la erisipela-celulitis. Recordemos que en ADVP (adictos a drogas por va parenteral) el germen ms frecuente es el S. aureus, no el estreptococo. Clnica Lesin cutnea inflamatoria con morfologa caractersticamente lineal, en ocasiones irregular, caliente y dolorosa a la palpacin, que se extiende desde regiones acras como manos y pies hacia los ganglios linfticos de drenaje, a modo de estra eritematosa (se aprecia clara relacin de la inflamacin con el trayecto de drenaje linftico). Tambin suele haber fiebre y/o escalofros. Linfangitis como consecuencia de la picadura de un insecto Diagnstico La combinacin de una lesin distal con estras lineales rojas que se dirigen a los ganglios linfticos suele ser diagnstico. La bacteria responsable no se asla en la lesin inflamatoria cutnea, pero s en el ganglio de drenaje si ste se abscesifica, o en la puerta de entrada. Tambin suele haber leucocitosis y aumento de reactantes de fase aguda. Diagnstico diferencial Por su morfologa lineal se puede confundir con excoriaciones lineales o fitofotodermatitis de contacto.

La esporotricosis o sndrome esporotricoide por Sporothrix schenckii tambin produce una lesin inflamatoria lineal en extremidades superiores, as como la tromboflebitis superficial en extremidades inferiores. Tratamiento Requiere el mismo tratamiento que el mencionado anteriormente para la erisipela / celulitis. Frecuentemente existe bacteriemia, por lo que el tratamiento debe instaurarse precozmente.

FASCITIS NECROTIZANTE Se trata de una urgencia mdica, con infeccin de evolucin rpida que llega a la fascia muscular y estructuras subyacentes. Ha de ser manejada siempre en mbito hospitalario ya que conduce a la muerte por fallo multiorgnico en cuestin de horas. El patgeno ms frecuente es el S. pyogenes, pudiendo tambin ser causado por otros estreptococos, S. aureus, anaerobios y gramnegativos. Clnica Se inicia como una erisipela que en 24-48 horas presenta aspecto equimtico, con fluctuacin y dolor intenso a la palpacin. No obstante, la aparente afectacin de la piel no se correlaciona con la extrema gravedad de la enfermedad. Es decir, se trata de sntomas generales mucho ms prominentes de los que se podra esperar por el grado de dolor local y eritema. El paciente presenta un aspecto sptico, con alteraciones sistmicas graves (alteraciones de la coagulacin, confusin o agitacin y fallo multiorgnico). Diagnstico Lesiones cutneas poco expresivas (equimosis y dolor a la palpacin) ante un paciente de extrema gravedad, con clnica representativa de fallo multiorgnico. Imprescindible efectuar toma de muestras para Gram y cultivo, as como hemocultivos. Tratamiento Se requiere ingreso hospitalario urgente, tratamiento antibitico intravenoso, desbridamiento quirrgico amplio de todo el tejido necrtico y medidas generales de sostn. Incluso con tratamiento precoz adecuado la mortalidad es elevada. 3.- Sndromes por toxinas estafiloccicas y estreptoccicas.

- Sndrome estafiloccico de la piel escaldada. - Sndrome del shock txico. - Escarlatina Las toxinas estafiloccicas y estreptoccicas tienen un importante papel en la patogenia de estas infecciones cutneas. Con independencia de la localizacin inicial de la infeccin, estas toxinas pasan al torrente sanguneo y son causa de sndromes multiorgnicos, con participacin epidermoltica acusada en los dos primeros casos.

SINDROME ESTAFILOCCICO DE LA PIEL ESCALDADA (enfermedad de Ritter von Rittershain) Est causado por una exotoxina del S. aureus del grupo fgico II, tipo 71. Afecta fundamentalmente a recin nacidos y lactantes menores de 2 aos de edad aunque tambin puede ocurrir en adultos con inmunodeficiencias o nefropatas. Clnica Tras una infeccin localizada (conjuntivitis purulenta, otitis media, onfalitis, infeccin nasofarngea, imptigo ampolloso) aparecen en fases iniciales zonas eritematosas muy dolorosas a la palpacin, desarrollndose posteriormente un exantema generalizado similar a una escaldadura (despegamientos muy extensos). Sndrome estafiloccico de la piel escaldada. Estadio inicial, con eritema localizado alrededor de la infeccin de origen. Sndrome estafiloccico de la piel escaldada. Detalle del eritema generalizado, ms acentuado en axilas, con despegamiento epidrmico El enrojecimiento y posterior despegamiento de la piel son ms pronunciados en zonas periorificiales y en pliegues. Sindrome estafiloccico de la piel escaldada. Eritema ms acentuado en pliegues (cuello y axilas) Sndrome estafiloccico de la piel escaldada. Detalle del eritema periorificial. Es caracterstica la presencia del signo de Nikolsky (despegamiento de la piel con el rozamiento) tanto en piel sana como afectada. Sndrome estafiloccico de la piel escaldada.Despegamiento de la piel caracterstico, que otorga al cuadro clnico un aspecto de quemadura El inicio del cuadro suele ser brusco, con fiebre elevada y escalofros. Diagnstico Se realiza por los hallazgos clnicos, confirmados con los cultivos bacterianos tomados del foco infeccioso origen de la toxina (mun umbilical, alas nasales, nasofaringe, conjuntiva, conducto auditivo externo, heces). No se asla S. aureus en las zonas de despegamiento cutneo.

Diagnstico diferencial El principal es la necrolisis epidrmica txica inducida por frmacos. Se afectan las mucosas de modo distintivo y adems en la biopsia cutnea observaremos un despegamiento en la unin dermoepidrmica, mientras que en el sndrome estafiloccico el despegamiento ocurre en la capa granulosa. Adems existe el antecedente de administracin de un frmaco y suele darse en adultos. Por la edad de presentacin, tambin debemos descartar la enfermedad de Kawasaki, en la que no se observa el signo de Nikolsky y los cultivos bacterianos son negativos.

Tratamiento Se debe hospitalizar al paciente y administrar tratamiento antimicrobiano sistmico (cloxacilina), adems de los cuidados tpicos en las zonas de despegamiento cutneo (fomentos antispticos astringentes y antibiticos tpicos como mupirocina o cido fusdico). Por supuesto se deben prevenir adecuadamente posibles complicaciones fatales como la hipovolemia o las infecciones secundarias. SINDROME DEL SHOCK TOXICO Se debe a un S. aureus productor de exotoxina C (TSST-I; toxina del shock txico I) y enterotoxina F. Clnica El cuadro se caracteriza por presentar sbitamente: Fiebre 38.9C. Hipotensin. Afectacin funcional de al menos 3 rganos o sistemas (los que con ms frecuencia se afectan son el sistema nervioso central, los riones y el hgado). Exantema maculopapular escarlatiniforme pruriginoso, ms intenso alrededor de la infeccin de origen. Edema generalizado, sin fvea, ms intenso en cara, manos y pies. Afectacin de mucosas; enantema e inyeccin conjuntival. Incluso se pueden desarrollar ulceraciones. El cuadro clsicamente se ha relacionado con el uso de tampones vaginales sper absorbentes. No obstante, en el 40% de casos no se relaciona con la menstruacin y suele tener lugar en nios con infecciones estafiloccicas ORL. Tambin se ha relacionado con la colonizacin por este estafilococo de heridas quirrgicas o no quirrgicas o sobreinfeccin de dermatosis subyacentes. De 1 a 2 semanas tras el inicio del cuadro tiene lugar una descamacin caracterstica, especialmente intensa en palmas y plantas.

Diagnstico Se realiza por los hallazgos clnicos, confirmados con los cultivos bacterianos del foco inicial o de la sangre, de donde aislaremos el S. aureus productor de TSST-1. Diagnstico diferencial Con el resto de infecciones mediadas por toxinas; sndrome estafiloccico de la piel escaldada, escarlatina y enfermedad de Kawasaki. Cualquier shock sptico como consecuencia de una infeccin localizada puede desarrollar un cuadro similar al descrito, as como reacciones adversas graves a medicamentos (sndrome de Stevens-Johnson o necrolisis epidrmica txica). Tratamiento Consiste en remontar el shock en una unidad de cuidados intensivos, eliminar el foco infeccioso origen del sndrome e instaurar antibioticoterapia antiestafiloccica va intravenosa al menos durante 8-10 das (el antibitico de eleccin es la cloxacilina, a la que puede asociarse clindamicina) ESCARLATINA Se debe a una cepa productora de exotoxina eritrognica de estreptococos del grupo A, que asocia un exantema caracterstico. Suele darse en nios de 1 a 10 aos. Clnica Tras una infeccin localizada (faringitis, amigdalitis, lesin cutnea sobreinfectada) se desarrolla un eritema finamente punteado en el tronco, confluente en pliegues cutneos (lneas de Pastia; lneas rojopurpricas transversales) con posterior diseminacin a extremidades. Es caracterstica la cara enrojecida con palidez periorificial. Existe enantema y la lengua es inicialmente blanca, con papilas tumefactas enrojecidas (lengua blanca en fresa). El paciente impresiona de enfermedad aguda, con fiebre elevada, cefalea y adenopatas especialmente cervicales anteriores. El exantema desaparece a los 4 5 das y aparece una descamacin generalizada, que en palmas y plantas es en sbana. A la vez la mucosa de la lengua presenta un color rojo brillante (lengua roja en fresa o lengua en frambuesa). Diagnstico Se realiza por los hallazgos clnicos, confirmados con los cultivos bacterianos tomados de la infeccin farngea o herida infectada. Existen pruebas de deteccin rpida y directa de antgenos de estreptococos del grupo A en muestras obtenidas de la faringe. La elevacin de ASLO es un dato valorable. Diagnstico diferencial

Con el resto de infecciones mediadas por toxinas; sndrome estafiloccico de la piel escaldada, sndrome del shock txico y enfermedad de Kawasaki. Tambin puede presentar un cuadro similar un exantema vrico o una toxicodermia. Tratamiento La penicilina es el frmaco de eleccin. Se emplea la penicilina benzatina en dosis nica. En los pacientes alrgicos a la penicilina emplearemos los macrlidos o cefalosporinas como segunda opcin.

ERISIPELOIDE Es una infeccin causada por Erisipelothrix rhusiopathiae o insidiosa, el agente etiolgico del mal rojo del cerdo. Clsicamente se ha considerado una infeccin de ganaderos y matarifes. Tambin se encuentra en muchos otros animales, incluso en peces de agua salada, y puede inocularse al clavarse una espina. Clnica Suele precederse de algn traumatismo o erosin en manos y aparece de modo caracterstico en el dorso de la mano como una placa eritemato-violcea de crecimiento excntrico, bien delimitada, menos inflamatoria que una erisipela. Asocia febrcula. Erisipeloide en dorso de mano Diagnstico Clnico, ya que no se suele aislar el agente etiolgico a partir de las lesiones. Diagnstico diferencial Erisipela y dermatitis de contacto. Tratamiento Se trata con penicilina (penicilina benzatina en dosis nica) y en los alrgicos con eritromicina o cefalosporinas. Incluso sin tratamiento suele remitir en 1 2 semanas. ERITRASMA Es una de las causas de intrtrigo (lesiones en pliegues). Afecta a las ingles y con menos frecuencia a los dems grandes pliegues. Est producido por el Corynebacterium minutissimum. Clnica

Se observa una placa eritemato-marroncea, ligeramente descamativa, de lmites netos y que a diferencia de la tia inguinal da fluorescencia positiva rojo coral con luz de Wood. Aparece en adultos, sobre todo varones. Eritrasma en axila. Placa de color marrn caracterstico Diagnstico El aspecto clnico y la fluorescencia caracterstica con luz de Wood nos proporcionan el diagnstico. No nos sirve el cultivo ya que el Corynebacterium minutissimum forma parte de la flora cutnea normal. Diagnstico diferencial. Importante efectuar un correcto diagnstico diferencial con la tia inguinal. Debemos realizar en todos los casos examen microscpico con KOH y cultivo de las escamas para descartar la posible infeccin fngica. Otras posibles patologas en esta localizacin son la candidiasis, psoriasis invertida, dermatitis seborreica y acantosis nigricans. Eritrasma en ingle, donde habr que realizar diagnstico diferencial con tia inguinal Tratamiento El tratamiento de eleccin es la eritromicina tpica. No obstante, tambin suele ser efectiva la aplicacin de antifngicos azlicos tras el lavado con geles de perxido de benzoilo. En casos resistentes ser necesaria la eritromicina oral durante 10 das. QUERATOLISIS PUNCTATA (QUERATOLISIS PLANTAR SULCATUM) Es una infeccin superficial que afecta a la planta de los pies dando lugar a depresiones redondeadas, que determinan una sudoracin ftida. En su patogenia estn implicados varios grmenes, entre ellos el Dermatophilus congolensis, Streptomyces, el Micrococcus sedentarius y el Corynebacterium. Clnica Aparece como defectos en la piel de la planta del pie, en forma de depresiones redondeadas bien delimitadas, de profundidad variable, asociadas a hiperhidrosis del pie. Queratolisis plantar afectando a ambos pies, con depresiones puntiformes redondeadas. Las depresiones pueden confluir y dar lugar a erosiones de gran tamao con lmites geogrficos. Suelen estar afectados ambos pies. Patologa tpica de varones adolescentes o adultos jvenes. Queratolisis plantar. Cuando las depresiones confluyen dan lugar a placas de lmites geogrficos Queratolisis plantar. Detalle de las depresiones redondeadas caractersticas formando una placa Diagnstico El aspecto clnico y la sudoracin excesiva y de mal olor que relata el paciente son suficientes para establecer el diagnstico.

Diagnstico diferencial Para efectuar el diagnstico diferencial con la tia del pie realizaremos estudio microscpico con KOH y cultivo. Tratamiento Se trata con fomentos o geles antispticos y posterior aplicacin de antibiticos tpicos (cido fusdico o eritromicina). Para evitar la sudoracin excesiva podemos emplear lociones con cloruro de aluminio al 20% Infecciones cutneas por pseudomonas - Foliculitis por pseudomonas - Ectima gangrenoso - Intrtrigo - Paroniquia P. aeruginosa coloniza ambientes hmedos y causa enfermedad de modo caracterstico en piel previamente daada y en pacientes inmunodeprimidos o sometidos a tratamiento antimicrobiano de amplio espectro. El microorganismo se caracteriza por producir un pigmento azul-verde, la piocianina, que en ocasiones se manifiesta clnicamente como pus verde. FOLICULITIS POR PSEUDOMONA Se produce tras el bao en aguas colonizadas por este microorganismo debido a una cloracin insuficiente. Clnica Aparece como mltiples pstulas foliculares pruriginosas predominantemente en tronco y extremidades inferiores. Diagnstico Los antecedentes son esenciales para sospechar el diagnstico. Aislar la pseudomona a partir de los cultivos cutneos es difcil. Diagnstico diferencial. Con el resto de tipos de foliculitis infecciosas, especialmente la estreptoccica y estafiloccica. El cultivo de las lesiones, los antecedentes del bao y el hecho de que sea pruriginosa ayuda a realizar este diagnstico diferencial. Tratamiento La infeccin es autolimitada en 1 semana. La sulfadiazina argntica tpica acelera la curacin. ECTIMA GANGRENOSO Lesin cutnea necrtica que caractersticamente se asocia a una bacteriemia por P. aeruginosa, pero en ocasiones permanece como una infeccin cutnea localizada. Clnica

Comienza como una mcula eritematosa que evoluciona a un color rojoazulado y posteriormente desarrolla una necrosis central negra (erosin rodeada por halo eritematoso). El paciente puede presentar mltiples lesiones. Diagnstico La clnica no es suficiente para establecer el diagnstico. Ha de confirmarse con cultivo de las lesiones y hemocultivos. Diagnstico diferencial No debemos confundirlo con el ectima contagioso, producido por un poxvirus (Orf) ni con el pioderma gangrenoso de las enfermedades inflamatorias intestinales. Tratamiento Los antibiticos deben emplearse de acuerdo al antibiograma. Empricamente emplearemos los tiles frente a gramnegativos (ceftazidima intravenosa). Suele ser necesario el desbridamiento de las reas necrticas. INTRTRIGO POR PSEUDOMONAS Se desarrolla especialmente en los espacios interdigitales de los pies como sobreinfeccin de una dermatosis previa (tia interdigital, eritrasma, etc.) Clnica Humedad y maceracin en los espacios interdigitales de los pies, que en ocasiones adquieren una coloracin verdosa. Intrtrigo interdigital. La maceracin existente obliga a descartar colonizacin por pseudomona. Diagnstico y diagnstico diferencial El empeoramiento de una dermatosis previa interdigital, la humedad, maceracin y la coloracin verdosa son importantes para establecer el diagnstico. Se asocia con otras infecciones bacterianas o micticas, especialmente con Candida sp. Tratamiento Se debe siempre corregir los factores predisponentes que han llevado a la colonizacin por pseudomona. Es importante el control de la hiperhidrosis y la aplicacin de antifngicos. Slo los casos severos requieren teraputica oral. PARONIQUIA POR PSEUDOMONAS P. aeruginosa coloniza uas previamente daadas, con onicolisis (p.e. psoriasis u onicomicosis). Clnica La superficie interna de la placa ungueal presentar una coloracin verdosa caracterstica. Suele presentar perionixis Diagnstico

Se confirma con cultivo Diagnstico diferencial Incluye el hematoma ungueal, los nevus, el melanoma maligno y las infecciones por Proteus, Candida y Aspergillus. Tratamiento Adems de tratar la dermatosis subyacente, se puede realizar con bacitracina o polimixina B tpico durante meses. Ocasionalmente se requiere tratamiento oral.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO Muchas de las infecciones que afectan a la epidermis o a la dermis pueden ser controladas con terapia tpica. A tal efecto, los ms empleados son el cido fusdico y la mupirocina. El cido fusdico acta como bacteriosttico o bactericida dependiendo de la concentracin alcanzada y del germen en cuestin. Es especialmente activo frente a bacterias grampositivas, principalmente frente a estafilococos, incluyendo a las cepas resistentes a meticilina y las productoras de - lactamasas. No obstante su espectro bacteriano es amplio, mostrando actividad tambin contra cocos gramnegativos e incluso contra el M. tuberculosis. La mupirocina es predominantemente bacteriosttica, con un espectro bacteriano estrecho (cocos grampositivos aerobios). Al contrario de lo que ocurre en el caso del cido fusdico, se emplea exclusivamente por va tpica. Conjuntamente con este ltimo antibitico se constituye en el tratamiento de eleccin para impedir la diseminacin nasal de estafilococos, sobre todo meticilin-resistentes, eliminando el estado de portador. Consideramos importante tener presente los casos en los que probablemente el tratamiento tpico no sea suficiente, debiendo optar por la terapia sistmica: Infeccin de dermis profunda o tejido celular subcutneo (p.e. celulitis, fascitis necrotizante). Infeccin de epidermis o dermis alta que no responde a la terapia tpica o representa mucho porcentaje de la superficie cutnea. Infecciones sistmicas o lesiones cutneas producidas por toxinas generadas por bacterias situadas en otro lugar de la anatoma.

Infecciones cutneas localizadas en reas de mala perfusin por afectacin vascular o en extremidades con edema. Para establecer una prctica clnica correcta y evitar resistencias, debemos disponer de confirmacin microbiolgica y antibiograma. Nos debemos plantear si el tratamiento emprico es necesario en base a la gravedad del proceso, la velocidad de crecimiento en medios de cultivo y el conocimiento del presunto agente implicado. En todo caso, la terapia emprica debe sustituirse por el tratamiento especfico en cuanto sea posible.

2.0 DERMATOSIS
Ante la gran afluencia de enfermos con padecimientos que de inicio se codifican como dermatitis por contacto y con el fin de proporcionarles un mejor servicio, en el ao de 1991, por iniciativa de la Dra. Obdulia Rodrguez, se crea la Clnica de Enfermedades Reaccionales. En este servicio nos ocupamos tanto de las dermatitis por contacto como de otras enfermedades reaccionales, por ejemplo de las ocasionadas por medicamentos y de pacientes atpicos que presentan alguna dificultad especial para su manejo. Los enfermos con dermatitis por contacto se dividen en dos grandes grupos: los que presentan dermatosis causadas o empeoradas por su ejercicio laboral (dermatosis ocupacional) y aquellos en los que su patologia es independiente de su trabajo (dermatosis no ocupacionales). Las dermatitis por contacto de origen ocupacional, que acuden al Centro representan un problema importante para nosotros porque la mayor parte de ellos carece de servicios de seguridad social. En el rubro de enfermedades medicamentosas hemos tenido oportunidad de estudiar entre otras patologias, un grupo importante de casos con fotorreaccin a piroxicam, entidad que adquiere cada dia mayor importancia por la gran cantidad de personas que en nuestro medio consume indiscriminadamente este antiinflamatorio no esteroideo. Dentro de los pacientes atpicos estudiados, que representaban una problemtica especial para su manejo, por la severidad del cuadro, hemos iniciado la utilizacin en Mxico de un inmunomodulador (timopentina) que se encuentra disponible en otros pases desde hace varios aos y que proporciona a los pacientes un recurso ms para el control adecuado de su patologa. Otra de nuestras inquietudes, ha sido la de conocer la verdadera naturaleza de la dermatitis por contacto causada por el uso de esteroides tpicos y la de las alteraciones ocasionadas por stos, en otras dermatosis.

DEFINICIN Se define como dermatitis por contacto ocupacional aquel padecimiento de la piel en el cual la ocupacin es la causa de sta o motivo de exacerbacin de una dermatosis previa. EPIDEMIOLOGA La mayora de las dermatosis ocupacionales son casosde dermatitis por contacto, representan ms del 18% de todas las enfermedades ocupacionales y ms del 90% de las enfermedades ocupacionales de la piel y entre stas la dermatitis por irritantes prevalece con ms de 70% de los casos, la mayor parte de ellas involucra las manos. En un estudio realizado en Singapur de un total de 557 pacientes con dermatosis ocupacional 55.7% tenan dermatitis de contacto por irritantes, 38.6% dermatitis por contacto alrgica y 5.7% no presentaban dermatitis. En Dinamarca, en un periodo de 7 aos comprendidos entre 1984- 91 ocup el tercer lugar con 16% de casos notificados. Predomina en varones, sin embargo la incidencia se encuentra en aumento en mujeres por la exposicin al agua y detergentes, puede presentarse a cualquier edad, vara de una profesin a otra. CLASIFICACIN De acuerdo con su mecanismo de accin, los contactantes se dividen en 2 grandes grupos. A. Irritantes B. Sensibilizantes Se ha calculado que un 80% de las dermatitis por contacto se deben a la accin de los irritantes. Los irritantes se definen como substancias que producen una respuesta inflamatoria de grado variable cuando son aplicadas a la piel de cualquier persona, es decir, no tienen un patrn especfico de respuesta, sino grados de intensidad, que depende de la concentracin y de tiempo de contacto. Por la intensidad de su accin, se les clasifica en irritantes fuertes o absolutos e irritantes dbiles o relativos. Los primeros actan produciendo dao evidente en poco tiempo, tal es el caso de soluciones custicas de cidos inorgnicos, los dbiles en cambio, requieren un tiempo de exposicin mayor para manifestar su efecto nocivo, ejemplo: cido actico, acetona. B. Sensibilizantes Aproximadamente un 20% de las dermatitis por contacto ocupacionales estn producidas por sensibilizacin, es decir, ocurren como resultado de una reaccin alrgica.

Figura 1. Dermatitis por contacto irritativa por cemento.

Figura 3. Dermatitis por contacto aerotransportada por resina epxica.

Figura 2. Dermatitis por contacto alrgica, a cromo del cemento. Figura 4. Dermatitis por contacto por mercaptobensotiazol ( (vulcanizador de hule).

MECANISMOS DE ACCIN A. Irritantes. El efecto nocivo de los irritantes se produce por diversos mecanismos. a) Disolviendo el manto cido de Marchionini. Primera barrera defensiva por su pH cido y porque impide parcialmente la prdida de agua; el agua caliente, los detergentes, los jabones, los solventes y los lcalis de cualquier tipo remueven rpidamente la grasa y el sudor. b) Como solvente de la queratina. La capa crnea presenta fibras que qumicamente se componen de unidades proteicas unidas entre s por puentes disulfuro, que se rompen fcilmente por accin de algunos agentes como detergentes, lcalis, jabones. Adems, esta prdida de cohesin multiplica la velocidad de reproduccin bacteriana, por lo que el mecanismo de dao por esta va es mltiple. c) Precipitando protenas. Las sales de metales pesados y los cidos fuertes desnaturalizan las protenas formando albuminatos, esto distorsiona la arquitectura y composicin qumica de la epidermis que pierde sus propiedades de barrera. d) Por efecto higroscpico. Las soluciones concentradas de cidos o lcalis, los disolventes y algunos polvos como el yeso y el cemento, propician la prdida de agua a travs de la superficie cutnea ocasionando fisuracin y sequedad. e) Estimulando la formacin de queratina. Estimulan la formacin de capa crnea, entre stos tenemos los benzoles (de algunos pegamentos) y los arsenicales. f) Por efecto fototxico. En presencia de luz solar, el alquitrn de hulla y sus derivados, los psoralenos contenidos en algunas plantas y medicamentos, las resinas sintticas, los hidrocarburos clorinados (poco usados en la actualidad), algunos antibiticos del tipo tetraciclinas, las sulfas, los compuestos fenlicos halogenados usados en la fabricacin de jabones (salicilanilidas y carbanilidas, hexaclorofeno) y la bergamota, se vuelven txicos ms o menos severos para la piel. B. Sensibilizantes La sensibilizacin discurre en 2 etapas 1. Etapa de induccin 2. Etapa de manifestaciones clnicas 1) Etapa de induccin. Es el proceso por el cual el organismo desarrolla la reaccin inmune hacia el alergeno, y comprende 4 fases que en orden cronolgico son: a. Fase preparatoria. La sustancia alergnica (todava como hapteno) penetra a travs de una solucin de continuidad de la capa crnea, hasta el espesor de la epidermis, se desplaza a travs de ella hasta alcanzar la unin dermoepidrmica. En este transporte se ha atribuido cierto papel a las clulas de Langerhans, que serviran de puente celular a la pequea molcula. En la unin dermoepidrmica ocurre la conjugacin con la protena portadora, esta protena portadora, por s misma, posee capacidad antignica al unirse al hapteno. b. Fase de reconocimiento. Ocurre a nivel de las papilas drmicas y est a cargo de los linfocitos T, que identifican, captan y fijan el antgeno a la superficie de su membrana. c. Fase de proliferacin y diferenciacin. La actividad linfocitaria se manifiesta por la produccin de linfocinas, de las cuales hay tres de mayor importancia, factor activador de macrfagos, factor quimiotctico y factor blastgeno-mitgeno. d. Fase de propagacin. Con ella se produce la sensibilizacin de los linfocitos T efectores y de memoria tanto a nivel local como ganglionar.

Todos estos procesos ocurren sin manifestaciones clnicas. FUENTES DE IRRITANTES 1. Agentes de limpieza Jabones, como resultado de la saponificacin de cidos grasos esterificados, los jabones tienen necesariamente un pH alcalino (las dermatitis resultan del abuso que de ellos se hacen), los jabones de tocador frecuentemente contienen sustancias como salicilanilidas y carbanilidas halogenadas, que pueden resultar fotosensibilizantes, adems de su alcalinidad, el efecto irritante de los jabones resulta de su accin primaria como disolvente de grasas y sustancias hidrosolubles en la superficie cutnea Detergentes en polvo, ms potentes que el jabn, desnaturalizan ms fcilmente la queratina. Disolventes orgnicos, aguarrs mineral-thinner, acetona, etanol, utilizados en la industria para remover restos de grasa, pinturas y barnices. 2. lcalis Ms agresivos que los cidos, los ms utilizados: hidrxido de sodio y potasio, amonaco, cemento, cal, aminas endurecedoras y jabones. Actan disolviendo la grasa y desnaturalizando la queratina, se utilizan en la curtidura de pieles, fabricacin de pinturas, plsticos, vidrio y procesos de fotocopiado. El cemento premezclado tiene un efecto custico sobre la piel que produce en los empleados de la construccin las llamadas lceras crmicas, muy dolorosas y de curso crnico, muy diferentes del efecto irritativo e higroscpico del polvo de cemento. 3. cidos Los ms usados son los halogenados (cido clorhdrico y fluorhdrico), el cido sulfrico y cido crmico; las fuentes de exposicin ms importante son las industrias de transformacin de metales. El cido fluorhdrico produce quemaduras amplias y profundas por la rpida difusin que sufren los tejidos. 4. Aceites El efecto emulsificante que posee produce la sensacin de piel seca, son difciles de retirar y a veces exigen el uso de un disolvente que agrava el problema. La piel y las ropas impregnadas conducen a la obstruccin del folculo, originando la reaccin inflamatoria y queratgena; el conjunto constituye la elaioconiosis. Las fracciones antracnicas de los aceites de corte (aceites de enfriamiento) son estimulantes de la melanognesis. 5. Oxidantes El perxido de hidrgeno y de benzoilo y el persulfato de amonio son los de uso ms difundido y se emplean como blanqueadores de fibras sintticas, de harinas y como decolorantes de pelo y despigmentantes en cosmtica. 6. Productos fototxicos Los psoralenos o furocumarinas estn contenidos en los ctricos, el apio, la zanahoria, la higuera y la esencia de bergamota, las personas ms expuestas son los manejadores de alimentos. El alquitrn de hulla y los antracenos tienen el mismo efecto y se encuentran en insecticidas, conservadores de madera, algunos adhesivos y creosota. FUENTES DE SENSIBILIZANTES 1. Cromo Es alergnico en sus formas hexavalente (cromato y dicromato) y trivalente. Los cromatos de plomo, zinc y bario son poco solubles y constituyen excepciones, se emplean en pinturas protectoras.

La fuente ms importante de cromo trivalente es la curtidura de pieles, no slo se presenta en trabajadores de la industria del calzado, el cromo se libera por efecto del sudor, los guantes de cuero conocidos como carnaza, son una causa nada rara de dermatitis por cromo en las manos. El cromo hexavalente (y en menor cantidad el trivalente) se encuentra en el cemento, el que se utiliza regularmente en la industria de la construccin es el de tipo Portland, sensibilizante en cualquiera de sus mezclas hmedas (no slo por el cromo, sino por el nquel y cobalto que contiene). Otras fuentes constituyen los cerillos, vapores de soldadura, material de litografa e impresin, las cenizas de combustin de madera y basura, proceso de niquelado, lminas de acero-zinc galvanizadas. 2. Nquel Al contrario de lo que ocurre con el cromo, el nquel sensibiliza en su estado metlico (joyeros, etc.), es un elemento qumico de amplia difusin. El ion nquel es el alergeno ms frecuente y produce ms casos de dermatitis por contacto que todos los otros metales combinados. El grado de sensibilizacin vara considerablemente segn los pacientes, oscilando desde manifestaciones eccematosas locales banales, hasta reacciones sistmicas graves frente a exposiciones mnimas. 3. Formaldehdo Se utiliza profusamente en la fabricacin de fibras sintticas, como conservador de muchos medicamentos, en los anticorrosivos y antispticos, en la manufactura de plsticos y materiales fotogrficos. 4. Cobalto Sensibiliza en su forma metlica, constituye una impureza del cemento y forma parte de muchos materiales de impresin, esmaltes (especialmente color azul) y algunos tipos de polyester. 5. Plsticos Los alergenos ms importantes son. a) Resinas epoxdicas. Slo tienen capacidad alergnica las de bajo peso molecular y sus endurecedores, los principales usos de las resinas epoxdicas son aislamientos elctricos, cubiertas de motores, impermeabilizacin, anticorrosin, reparacin de grietas en el concreto, pegamentos de contacto de alta resistencia, microscopia electrnica y empastes dentales. b) Resinas acrlicas Los plsticos acrlicos son transparentes y tambin son alergenos slo en su estado de monmeros. Tienen amplio uso en odontologa, en ortopedia para fijacin de prtesis, en galvanoplastia y en impresin. 6. Cosmticos Los blsamos, los perfumes y las anilinas pueden causar problemas en personas que los fabrican. 7. Medicamentos Antibiticos. Neomicina, nitrofuranos, mercuriales, lanolina. CUADRO CLNICO Ninguno de los tipos de dermatitis por contacto ocupacional por irritantes o sensibilizantes tienen patrn histolgico o clnico patognomnico que permita su diagnstico, sin embargo algunos aspectos clnicos hacen sospechar una u otra entidad. Dermatitis irritante aguda: Se manifiesta por placas eritematosas o eritematoescamosas, las cuales pueden incluir vesculas o pstulas, la confluencia de vesculas puede formar ampollas, las soluciones concentradas de cidos o lcalis pueden inducir corrosin. Dermatitis irritante crnica: Son datos frecuentes: eritema en la superficie dorsal de las manos, xerosis, borramiento de huellas dactilares, hiperqueratosis y fisuras comunes en la dermatitis crnica. Dermatitis de

contacto alrgica aguda: El prurito es frecuente pero no es diagnstica. La etapa de edema y eritema pueden ser seguidas por una erupcin vesicular, la ruptura de vesculas condiciona eczema, aunque la erupcin vesicular se encuentra en la dermatitis por contacto irritativa, ella es ms caracterstica de la dermatitis por contacto alrgica. Dermatitis por contacto alrgica crnica: Eritema y escama, asociado a liquenificacin y excoriacin son caractersticas de dermatitis por contacto crnica alrgica. El examen fsico completo y antecedentes laborales son importantes para establecer el diagnstico de la dermatitis por contacto ocupacional. La dermatitis irritativa est generalmente localizada en el rea en contacto con el qumico, mientras la dermatitis alrgica, aunque ms severa en el rea de contacto, puede diseminar a otras reas, fenmeno conocido como ides. DIAGNSTICO El interrogatorio es la base del diagnstico y debe ser efectuado en forma acuciosa, los siguientes aspectos deben siempre ser tomados en cuenta. 1. Contacto previo con sustancias que se sabe tienen potencial contactante. 2. Existencia de lesiones similares a las del paciente en los compaeros de trabajo. 3. Existencia de relacin temporal entre la exposicin a la sustancia y la aparicin de las lesiones, tomando en cuenta que la dermatitis por sensibilizacin pueden aparecer hasta 4 o 5 das despus del contacto. 4. Exacerbacin de las lesiones al entrar en contacto con determinadas sustancias o con determinado tipo de trabajo y su mejora o remisin al suspenderla. 5. Efecto benfico de los periodos de descanso sobre la dermatosis. Otros datos importantes a interrogar son el tiempo de evolucin, forma de diseminacin y grado de severidad de las lesiones en los brotes anteriores as como los tratamientos anteriores que puedan ocasionar exacerbacin o persistencia de la dermatosis. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Pruebas epicutneas Conocidas tambin como pruebas al parche o patch test, son pruebas biolgicas in vivo en las que se reproduce la exposicin al alergeno en forma controlada, en la mayora de las veces bajo oclusin. Estn indicadas ante la sospecha de dermatitis por contacto por sensibilizantes, cuando se desconoce al alergeno o bien cuando pese a conocerlo y evitarlo la evolucin del paciente es poco satisfactoria, ya que puede estar involucrado ms de un alergeno. TRATAMIENTO El punto fundamental es eliminar el contactante, evitar irritantes, tratar el estado de la piel mediante secantes, lubricantes, queratolticos y reductores, la utilizacin de antibiticos sistmicos y esteroides tpicos son medidas complementarias. Los esteroides sistmicos se reservan para los casos excepcionalmente severos y de ninguna manera pueden ser considerados una rutina de tratamiento. PREVENCIN Y PRONSTICO

Los factores que influyen en el pronstico, son la causa de la dermatitis, el tiempo entre el inicio de la dermatosis y la instalacin de un tratamiento adecuado, la informacin que haya recibido el paciente acerca de los agentes que lo han contactado y la posibilidad de evitar su contacto. Los contactantes que ofrecen peor pronstico son el cromo y el nquel, debido a la ubicuidad de tales elementos, no slo en la industria, sino tambin en el ambiente domstico. Por el contrario, los contactantes de uso restringido a algunos departamentos laborales y que habitualmente no existen fuera de ellos, son de buen pronstico. En todas las casusticas de pronstico en dermatosis ocupacionales, el comn denominador son las recadas peridicas, con ndices muy bajos de curacin absoluta del padecimiento. Las medidas de prevencin pueden ser colectivas o individuales, las colectivas son aquellas que evitan o reducen el contacto con los diversos productos que pueden tener capacidad alergnica o irritante, en tanto las individuales se basan en el aprendizaje de trabajar en forma adecuada, con limpieza eficaz de la piel, utilizacin correcta de ropa y caretas protectoras, mandiles, guantes y cremas de barrera en caso necesario. La limpieza de la piel reviste gran importancia, dentro de las medidas de prevencin y de manera ideal se considera que el paciente debe recibir una ducha al terminar su jornada en la misma empresa. En cuanto a la empresa, sta debe proporcionar locales de trabajo amplios y bien ventilados con instalaciones sanitarias, proveer al empleado de ropa adecuada y de proteccin y mantener un programa permanente de educacin para la prevencin de accidentes, manejo adecuado de su equipo y material de trabajo. Por lo general, el agua y jabn son los agentes de limpieza ms convenientes y en la mayora de los casos suelen ser suficientes. Guantes. De la adecuada utilizacin de los mismos depende que realmente se establezca una proteccin para la piel ya que en caso contrario, constituye un factor de ms dao. Todos los guantes debern ser usados por periodos cortos, ya que la permanencia prolongada de stos condiciona oclusin y maceracin de la piel que conlleva a mayor riesgo de sensibilizacin y dao de la piel, los de goma se recomienda que se usen con forro interior de tela de algodn. Los guantes de goma por s mismos pueden ser causa de sensibilizacin en algunos pacientes, por lo tanto es conveniente conocer los productos que participan en la manufactura de dichos guantes, dentro de los que podemos mencionar, el caucho natural o sinttico, agentes vulcanizantes, (azufre, nitrgeno, perxidos orgnicos), aceleradores de la vulcanizacin (tiuranos, mercaptanos, naftil, guanidinas y ditiocarbamatos), activadores de estos aceleradores (xido y estearato de zinc), antioxidantes (grupo paraamino, derivados de la hidroquinona, fenoles y quinolenas), cargas reforzantes (negro humo), plastificantes (aceites inorgnicos y derivados de la colofonia) y colorantes (hierro, cromo, cadmio, cobalto, pigmentos orgnicos, etc.). De todos estos productos los que generalmente dan lugar al mayor nmero de sensibilizaciones son los acelerantes y los antioxidantes. En el caso de sensibilizacin a guantes de este tipo, se recomienda el uso de guantes de polivinilo y en caso de alergia a acelerantes del hule, aquellos con bajo contenido de neopreno. Guantes de tela. Su indicacin fundamental es para sujetos que trabajan en reas de mucho polvo con manipulacin de objetos slidos, se puede usar tambin como cobertura interior de guantes de hule. Deben ser de algodn ya que las fibras sintticas no ofrecen una proteccin adecuada y pueden complicar una dermatosis previa. Cremas protectoras. Son preparados cuya finalidad es proteger la piel del contacto con sustancias irritantes o alergnicas, y deben ser usadas para prevenir el contacto, no como un tratamiento de una dermatosis ya establecida. Estas cremas de barrera deben cumplir las siguientes caractersticas: Fcilmente extensibles sobre la piel, accin duradera, fcilmente eliminable por lavado con agua y jabn, mnimo potencial irritante o sensibilizante, de eficacia probada in vivo e in vitro.

Las normas generales para su uso son: Ser utilizadas slo sobre piel sana, evitando su aplicacin en piel eccematosa, irritada, agrietada o fisurada. Aplicar sobre la piel recin lavada y ser aplicada nuevamente en cada pausa de trabajo, despus de lavar la piel y aplicarla en toda la superficie a proteger. Tipos de cremas barrera: Pasivas con silicona: La silicona tiene efecto oclusivo sobre la piel, adems de ser una sustancia hidrfoba. Forma una capa acuosa entre la piel y la capa de silicn, de manera que se interpone al paso de sustancias irritantes y sensibilizantes, sin embargo en la prctica la proteccin no es perfecta, ya que la aplicacin es discontinua en muchos casos y por otra parte siempre puede penetrar cantidad variable de sustancias a travs de estas barreras. No deben ser utilizadas ante solventes orgnicos, cidos ni lcalis fuertes. Las cremas pasivas sin silicona son bsicamente barreras fsicas a base de petrolato u otras similares que aslan productos liposolubles o hidrosolubles. Cremas activas. Son las que contienen sustancias quelantes que transforman el alergeno antes de que toque la piel. BIBLIOGRAFA 1. Marrakchi S, Maibach HY. What is occupational contact dermatitis. Dermatologic clinics 1994; 12: 477 84. 2. Elsner P. Irritant dermatitis in the workplace. Dermatologic Clinics 1994; 12: 46168. 3. Kanerva L, Toikkanen J, Jolanki R, Estlander T. Statistical data on occupational contact urticaria. Contact dermatitis 1996; 35: 229- 33.

3.0 DERMATITIS ATOPICA

La dermatitis atopica (DA) (Wise-Sulzberger, 1993), llamada neurodermatitis diseminada, por las escuelas Europea, es un estado reaccional de la piel, intensamente pruriginosa, ms frecuente en los nios, multifactorial, en la que combinan factores constitucionales y factores ambientales, por lo tanto de difcil tratamiento, muy frecuente en la consulta diaria del pediatra y del dermatlogo DATOS EPIDEMIOLOGICOS La enfermedad originalmente conocida como prrigo de Besnier y eccema constitucional, es ubicua, afecta a todas las razas y existe en todos los pases. Se seala su existencia hasta en el 2% de la poblacin general y en el 14% de los nios. La enfermedad se inicia antes del primer aos de la vida en ms del 60% de los casos, la curva desciende hacia los 12 aos de la cifra de inicio es apenas del 5%-y es excepcional que la enfermedad se inicie en la edad adulta. La enfermedad sufre exacerbaciones en las temporadas de calor o de fro cuando hay sequedad de la atmsfera.

CUADRO CLNICO Tradicionalmente se han descrito tres etapas que en la actualidad ya no se presentan pues se suman unas a otras debido a los tratamientos que reciben los pacientes desde su inicio. Etapa de lactante. La enfermedad suele iniciarse en los primeros meses de vida, a veces casi desde el nacimiento. Las lesiones afectan la cara: mejillas, frente (respetando su centro); afectan tambin la piel cabelluda, los pliegues, las nalgas y el dorso de los pies. Las lesiones son de tipo eccematosos (piel llorosa): eritema, vescular y costras melicricas con costras hemticas como signo del rascado. Estas lesiones altamente pruriginosas evolucionan por brotes y en general si el paciente no es yatrognicamente tratado, tienen tendencia a involucionar al ao de edad. Fase del escolar. Se inicia hacia los 3 a 7 aos, cuando el nio empieza a ir a la escuela. Las lesiones son preferentemente flexurales: cuello, pliegues de codo y huecos poplteos y la morfologa corresponde a la de una dermatitis crnica: zonas de eritema y liquenificacin (ndice de rascado crnico) y costras hemticas peridicamente sufren un proceso de eccematizacin sobre todo por los tratamientos indebidos. La enfermedad evoluciona por brotes, hay temporadas en que no existen lesiones aun cuando persiste a veces una piel xertica (seca) y pigmentada con intenso prurito. Etapa del adulto. Se vea con poca frecuencia y ahora es habitual en las consultas diarias debido a los malos tratamientos. En este caso adems de las zonas flexurales, se presenta lesiones periorbitarias; y peribucales y lesiones vesiculosas en las manos. Son lesiones tanto liquenificadas como eccematosas, muy pruriginosas, que alternan con periodos asintomticos. Con el uso inmoderado de los corticoesteroides no hay diferenciacin entre las etapas de la enfermedad y se ven casos que arrastran su enfermedad casi desde que nacen hasta la edad adulta. COMPLICACIONES. La enfermedad puede complicarse con imptigo por infeccin con estafilococos muy abundantes en la piel atpica y en este caso se aaden francas pstulas. Otras veces se aade una dermatitis por contacto ya que es una piel muy irritable y sufre agresiones de medicamentos y remedios caseros. La eritrodermia es actualmente una complicacin frecuente por el abuso de corticoesteroides, en tal caso toda la piel se afecta, se pone eritematosa y escamosa con intenso prurito. Hay otras complicaciones que en Mxico se ven muy rara vez: las cataratas y el queratocono y la erupcin variceliforme de Kaposi que se vea cuando estos nios eran vacunados contra la viruela y actualmente se ve cuando se aade un herpes simple que sufre un proceso de diseminacin que recuerda a la viruela ya desaparecida; se le llama tambin eccema herptico. OTRAS MANIFESTACIONES DE ATOPIA. Se han sealado otras dermatosis como de origen atpico (aunque no todo mundo est de acuerdo) como son la pitiriasis alba, los clsicos jiotes de los nios: manchas hipocrmicas escamosas en la cara, la dermatitis numular que son placas circulares eccematomas, el liquen simple que son placas de liquenificacin sobre todo en la nuca, dermatitis del ria del paal y del pezn en la que hay fundamentalmente el factor de dermatitis por contacto. Se discute si estos procesos son coincidentes con lesiones de dermatitis atpica o si hay verdadera relacin de causa efecto con la atopia. En cambio el asma, la rinitis, y la conjuntivitis s son verdaderos maracadores de atopia y pueden coincidir con las lesiones dermatolgicas o estar presentes en sus antecedentes.

ETIOPATOGENIA Es una enfermedad multifactorial, en la que intervienen factores constitucionales y ambientales. Entre los primeros tenemos a la atopia, el fenotipo cutneo, neurovegetativo e inmunolgico y la discutida personalidad entre los ambientales; el clima, las emociones y el medio familiar. Todos estos factores como en rompecabezas: slo cuando se juntan todas la piezas se presenta la enfermedad. Atopia. Trmino acuado por Coca y Sulzberger para designar una hipersensibilidad inespecfica y constitucional contra el trmino de alergia de Von Pirquet que seala una hipersensibilidad especfica y adquirida. En la atopia interviene el mecanismo 1 de la clacificacin de Gell y Coombs con participacin importante de la IgE; en la alergia intervienen los 4 mecanismos de hipersensibliddad. La atopia puede o no expresarse clnicamente; cuando lo hace en la piel hablamos de dermatitis atpica, cuando lo hace en el aparato respiratorio se habla de asma y rinitis atpicas y hay tambin conjuntivitis atpica pero muchas veces, quiz sea lo ms frecuente, la atopia no tiene expresin clnica y no puede ser detectada en una persona o en una familia. La atopia se hereda con un patrn autosmico dominate y as es posible encontrar, en un 70% a 80% de los pacientes atpicos, antecedentes familiares o expresin de dicha atopia en varios rganos. Fenotipo cutneo. Los pacientes atpicos tienen una piel seca, escamosa, irritable con bajo umbral del prurito. Es frecuente observar en la cara un envejecimiento de la piel con arrugas y pliegues como el llamado pliegue de Denny Morgan que es como un doble prpado inferior. Sistema neurovegetativo. Hay una tendencia a la vasoconstriccin prolongada, palidez de tegumentos, intolerancia al calor, retencin sudoral y respuesta anormal a la histamina y a la acetilcolina con dermografismo blanco. De estas alteraciones en el sistema neurovegetativo, la enfermedad tom el nombre, ms usado en Europa, de neurodermatitis diseminada. Inmunologa. La inmunidad humoral est exacerbada con una produccin elevada de IgE sobre todo en las fases agudas de la enfermedad; sin embargo este hecho no es excllusivo de la DA, hay un 20% de casos en IgE normal y hasta con hipoglabulnemia y hay otras enfermedades no relacionadas con la atopia que muestran cifras elevadas de IgE. Es decir, la concordancia entre los niveles de IgE elevados y la presencia de la enfermedad atpica no siempre est presente. La IgA est transitoriamente disminuda en los inicios de la enfermedad con lo cual se pretende explicar por qu las clula epidrmicas quedan desprotegidas y dejan pasar antgenos hacia los linfocitos B cuyo estmulo producira IgE que se fijara en los mastocitos permitiendo ante una gran diversidad de antgenos, degranularse y producir los mediadores de la inflamacin. Por otro lado la inmunidad celular est disminuda en cuanto a los linfocitos Cd4 lo cual determina una mayor susceptibilidad a bacterias, virus y hongos. Adems la quimiotaxia de neutrfilos est disminuida y est presente una eosinofilia perifrica. Existe una teora no probada que habla del bloqueo de receptores beta adrenrgico, lo cual causara sensibilidad a la acetilcolina con los fenmenos vasculares concomitantes. Flora bacteriana. El estafilococo dorado coloniza en especial la piel de estos pacientes. El 90% de lesiones crnicas presentan el germen en 106 por Centrmetros Cuadrados y el 100% de las lesiones eccematosas tienen 14X106 por centmetro cuadrado (Leyden); tomando en cuenta que el estafiloco dorado est practicamente ausente en la piel normal, ello explica la facilidad con que este tipo de piel se infecta. Personalidad. Este aspecto se ha discutido mucho. Ya se hablaba de la enfermedad de los nios bonitos, inteligentes, con carisma, pero a la vez inquietos, inestables emocionalmente hablando, traviesos, celosos, manipuladores. Se dice que esta personalidad es resultado de la enfermedad aunque otros pensamos que se nace ya con ciertos rasgos de personalidad atpica, mismo que pueden variar con la misma enfermedad: el prurito intenso, su cronicidad, el deterioro de la imagen corporal que sta enfermedad causa. Estudios psicolgicos de un buen nmero de pacientes hablan de una personalidad depresiva, obsesiva y agresiva (Campos). Son personas

con mucha ansiedad, hostilidad, timidez, falta de adaptacin y sentimientos de culpa ante una madre rechazante (Obermayer, Whitlock). Factores ambientales. El clima seco ya sea caluroso o fro empeora la enfermedad y el medio hmedo lo favorece; el agua clorada de las albercas es perjudicial y en cambio les favorece el agua de mar y el clima de las costas. Estrs y los factores emocionales. Influyen en la presentacin de los brotes; no queremos decir con ello que la DA es una psicodermatosis en sentido estricto, aunque es conicido el hecho de la influencia de los factores psicolgicos tienen en las enfermedades como sta a travs de cambios bioqumicos e inmunolgicos que se originan. Ambiente familiar. Es hostil al nio; la madre a menudo es sobreprotectora, estricta, exigente con malas relaciones con el esposo. Hay poca receptividad afectiva en los padres para estos nios sensibles, deseosos de amor. En ocasiones el nacimiento de un hermano desencadena un brote, el ir a la escuela o el cambio de profesores. Por eso no es de llamar la atencin la mejora que un paciente puede experimentar con el simple cambio del medio ambiente donde vive. DIAGNSTICO Es clnico y relativamente sencillo, aunque no toda dermatitis flexural es necesariamente de origen atpico. Deben tomarse en cuenta los antecedentes del propio enfermo y los familiares. En los lactantes debe diferenciarse de la dermatitis seborreica que afecta sobre todo la piel cabelluda y el centro de la cara. En ocasiones hay mezcla de las dos dermatitis: la atpica y la seborreica y es difcil diferenciarlas. La dermatitis del paal predomina en los lactante; en las zonas glteas y genitales, se presenta con eritema y lesiones vesculopapulosas muy pruriginosas. La pitiriasis alba corresponde a los clsicos jiotes de los nios: manchas hipocrmicas cubiertas de fina escama en la cara. Estos procesos pueden coincidir con manifestaciones de DA, pero nunca se ha demostrado la relacin de causa efecto. PRONSTICO La historia natural de la DA, conduce a su desaparicin hacia la pubertad con algunos brotes en la edad adulta; sin embargo, esta evolucin puede ser alterada por los tratamientos sobre todo a base de corticoesteroides, permitiendo que la enfermedad se prolongue indefinidamente con los problemas inherentes para el enfermo y su familia. TRATAMIENTO Medidas generales. Es conveniente una explicacin amplia al paciente y su familia sealando la naturaleza y evolucin de la enfermedad y lo que se espera del tratamiento que vamos a indicar. Evitar el sol excesivo, el agua clorada de las albercas, el uso de jabn (indicar jabones neutros o sustitutos de jabn), prohibir el uso de pomadas y remedios caseros as como los cosmticos que irritan a la piel. Las dietas restrictivas han sido y siguen siendo un tema muy controversial, pues mientras los alergistras siguen insistiendo sin muchas bases en el beneficio de estas dietas, los ms hemos comprobado su inutilidad. Existe un grupo muy limitado en que se puede demostrar que una dieta restrictiva de huevo, leche, fresas, etc. puede mejorar los brotes de DA y en tales casos (slo en esos casos) se aconsejara la supresin de tales medicamentos; en lo general se permite al paciente que coma de todo. En la actualidad se estn limitando por los pediatrias

ciertos alimentos como el huevo, las fresas, el pltano y la leche de vaca en el primer ao de vida por ser muy alergnicos y se discute la utilidad de la leche materna en estos nios. Es necesario hacer ver que estos pacientes requieren de una atencin ms personal, que sienten la necesidad de cario por lo que es de recomendarse que el nio sea atendido personalemente por la madre. Tratamiento tpico. Depende del estado de la piel; si est eccematosa debe secarse antes de aplicar cualquier pomada que ser rechazada por la piel llorosa. El uso de fomentos con agua de manzanilla o suero fisiolgico es til. Los fometos con agua de vgeto (subacetato de plomo) al 20% son potentes antiexudativos, pero deben limitarse a reas restringidas y no usarse en nios. Estando la piel ya seca, se usan pasta inertes que llevan xido de zinc y calamina en una base de vaselina y lanolina que son protectoras a la vez que antiprutiginosas. Si la piel est muy seca y liquenificada, los fomentos y baos sern emolientes, con almidn y aceites seguidos de cremas o pomadas ms grasosas que llevan vaselina, coldcream y xido de zinc. En el comercio existen numerosos preparados humectantes que ayudan a mantener el manto cido grasa-agua, que se pierde en la DA. Si hay dermatitis por contacto o imptigo hay que tratar primero estas complicaciones con sulfato de cobre al 1: 1000 y pomadas con vioformo o mupirocn. En el caso de eritrodermia, los baos emolientes y el uso del petrolato (vaselina) ser lo indicado. Cuando hay mucha liquenificacin, pueden usarse cremas con alquitrn de hulla al 3% en base de coldcream por tiempo y zonas limitadas. Los corticoesteroides tpicos son los medicamentos ms usados en esta enfermedad y muchas veces causa de las complicaciones que se presentan. Estos medicamentos no curan nada, solo engaan al paciente y al mdico hacindoles creer que la enfermedad va curando cuando slo se oculta y modifica. Al pasar el efecto de estos medicamentos, invariablemente se presenta el rebote y ms tarde la corticodependencia, haciendo a la enfermedad incontrolable. Nunca deben usarse los corticoesteroides fluorinados en nios y en la cara y zonas genitales o en los pliegues por su posibilidad de absorcin. La hidrocortisona es de baja potencia, hace menos dao, pero tambin es menos efectiva; algunos la recomiendan. Tratamiento sistmico. El uso de antihistamnicos sobre todo de la primera generacin que son sedantes como la clorfeniramina y la hidroxicina ayudan a mejorar el prurito; el ketotifeno y la oxotamida por su accin dual: inhiben la produccin de histamina por los mastocitos y bloquean los receptores Hl, tambin son de ayuda, al igual que los sedantes suaves tanto para el paciente como para la madre que est en perenne angustia que transmite al pequeo paciente. La talidomida ha mostrados ser de ayuda en casos de DA conticoestropeada, en su fase eritrodrmica, no tanto en los nios, a dosis de 100 mg al da. Los antibiticos tipo dicloxacilina, sern necesarios cuando haya infeccin o simplemente eccematizacin por el papel que tiene el estafilococo dorado. No justificamos el uso de medicamentos agresivos como la ciclosporina A, la azatioprina A y los mismos corticoesteroides porque son ms los efectos perjudiciales que causan, que los benficos. Se ha usado el levamisol y la timopentina como inmunomoduladores sin mayores resultados y el PUVA (psoralenos + luz ultravioleta A) en caso de eritrodermia con resultados paliaticos. En una palabra, mas acta en estos casos, una buena explicacin, una teraputica conservadora que no haga yatrogenia y un apoyo del mdico al paciente y su familia, que modernos y agresivos medicamentos que daan ms que mejorar una enfermedad que aunque molesta sigue siendo benigna para la vida del paciente.

4.0 DISCROMIAS
El color de nuestra piel es el resultado de la mezcla de varios factores: el principal es la cantidad y distribucin de la melanina, pigmento oscuro que se forma en los melanocitos, clulas dendrticas colocadas entre las clulas basales de la epidermis. Se aade a este pigmento el factor vascular dado por la red capilar de las papilas drmicas y tambin influyen otros pigmentos extraos como los carotenos, la hemosiderina, los pigmentos biliares, etc., De esta manera se dan los diversos matices del color de la piel. El concepto de discromias sea la alteracin del color de la piel, podra tomarse en sentido estricto e incluir ah cualquier cambio de color: rojo, violceo, amarillo, pero por costumbre se menciona dentro de este captulo slo las enfermedades de la piel caracterizadas por alteracin de la melanina. Las discromias pueden clasificarse en localizadas, diseminadas o generalizadas y tambin en melanosis o hipercromias si aumenta la melanina y en leucodermias cuando hay hipocromia o acromia, aunque su clasificacin mas lgica sera atendiendo a sus factores etiopatognicos: discromias genticas, de causa qumica, fsica, traumtica, pero ignoramos en muchas ocasiones la etiologa de muchas de las discromias. DATOS EPIDEMIOLGICOS Dentro de este captulo estn entidades muy frecuentes como el melasma y el vitaligo, enfermedades que se consideran entre las 10 dermatopatas mas frecuentes en la consulta general. Otras, como la pitiriasis alba, el eritema pigmentado fijo, las discromias por radiaciones ultravioleta e infrarrojas, son tambin motivo frecuente de consulta aunque son de poca trascendencia para la salud de la persona. Las discromias afectan por igual a hombres y a mujeres aunque el melasma por ejemplo es de claro predominio en el sexo femenino; se presentan en cualquier edad (algunas desde nacimiento), hay discromias congnitas y no tienen preferencia racial aunque es evidente que el color de la piel de la persona influye y as el vitiligo ser mas evidente en personas de piel oscura que en las de piel muy blanca. PITIRIASIS ALBA. Es la ms frecuente de las enfermedades hipocromiantes. Se conoce tambin como imptigo seco, dartre volante, son los clsicos y populares jiotes palabra indgena que significa algo limitado con cambios de color.

Frecuentes en los nios con bajas condiciones de higiene, se presentan como manchas hipocrmicas cubiertas de fina escama, numerosas, mal limitadas, asintomticas y localizadas en la cara, a veces en extremidades superiores. En estos nios falta el jabn y sobra la tierra, el polvo y el sol. En su etiopatogenia se haba involucrado a la presencia de grmenes y de ah que se la llamara imptigo seco o abortivo; sin embargo, aun cuando s se han detectado grmenes en estas lesiones no se ha podido probar su ralacin de causa efecto. En algunos casos coinciden con manifestaciones de atopia, pero tampoco se pueden considerar un marcador seguro de esta afeccin. Pensamos que influyen factores ambientales como el sol y el polvo frente a un proceso de sensibilizacin a la flora normal de la piel. Lo que s es seguro es que nada tiene que ver con la parasitacin ni la anemia como muchas veces se cree. Su diagnstico es clnico y debe diferenciarse de la dermatitis solar hipocromiante que se presenta ms en mujeres adultas y en las caras externas de los brazos y tambin debe diferenciarse de la pitiriasis versicolor en su variedad hipocromiante; en este caso las lesiones estn en el tronco. Su tratamiento no es fcil. Uso de cremas con vioformo y cido saliclico al 3% aunadas al agua y el jabn y evitar el sol, puede ayudar a la desaparicin de estas manchas cuya nica importancia es lo antiesttico de su aspecto. MELASMA El trmiino melasma quiere decir manchas oscuras y sustituye ventajosamente al conocido nombre de cloasma: verde, que se usaba anteriormente. Se trata de una melanosis facial de causa desconocida que afecta a la mujer en especial 9:1. Se le conoce popularmente como pao o mscara del embarazo cuando afecta a las embarazadas. Las lesiones son manchas hipercrmicas que van desde un caf muy oscuro (melasma epidrmica) a un tono ms plido, azuloso (melasma drmico). Estas manchas son en forma de velo o con fino moteado, de borde mal definido y superficie lisa. Aparece en las mejillas y dorso de la nariz (en mariposa), regiones maseterinas, mentn, labios, frente, pero no rebasan las lneas maxilares. Son de evolucin muy crnica y asintomticas, consultando los pacientes por su evidente aspecto antiesttico. Su etiopatogenia se desconoce aunque se sabe que influyen varios factores: el embarazo es uno de ellos y se presenta en un 75% de los embarazos, pero no en todos los embarazos de una misma mujer y suele desaparecer 3 meses despus del parto. Desde luego que intervienen los rayos ultravioletas dada su topografa, los cosmticos perfumados y seguramente algunas hormonas de tipo progestgeno ya que algunos anticonceptivos las producen. Debe existir seguramente alguna predisposocin a la hipercromias, pero s se ha comprobado que nada tiene que ver con hepatopata ni nefropatas como alguna vez se crey. Al desconocerse su etiopatogenia, el tratamiento es slo sintomtico: frenar la produccin de melanina por los melanocitos. Desde luego evitar las radiaciones ultravioleta, los cosmticos perfumados y los anticonceptivos. Existen pocos recursos que induzcan la hipopigmentacin: la hidroquinona es uno de ellos, en cremas o soluciones al 2 o 4% pueden auydar a emparejar el color pero a largo plazo; el cido azelaico al 20% inhibe la

formacin de la melanina tambin despues de varios meses de uso; los carotenos, sobre todo el beta caroteno tpico se est usando actualmente, pero sus efectos son ms bien antisolares. Debe tenerse mucha precaucin de nunca usar el ter monobenclico de la hidroquinona que antao se us y produca una despigmentacin en confeti (discromia en confeti de Latap). Los medicamentos antes sealados pueden causar dermatitis por contacto y en tal caso deben descontinuarse. Ya se han abandonado medicamentos como el fenol y el mercurio que si bien s despigmentan causan muchos efectos colaterales por su absorcin percutnea. Tambin se han usado el cido retinoico y los corticoesteroides tpicos con resultados inconstantes.

VITILIGO Es una leucodermia adquirida, de causa desconocida que afecta un buen nmero de personas, hombres y mujeres de cualquier edad, aunque predomina en el adulto joven. Enfermedad slo cutnea, benigna, antiesttica que causa a veces serios problemas psicolgicos y de conducta en quien lo padece. La palabra deriva de vitilus= becerro, ocupa entre el 3o y 5o lugar de frecuencia entre las dermopatas. No tiene predominio racial aunque es ms evidente en las personas de piel oscura. El cuadro clnico es muy conspicuo y bien conocido, slo manchas acrmicas de todos tamaos y formas, aisladas y confluentes, bien limitadas, de superficie lisa, crnicas y asintomticas que pueden aparecer en toda la piel, predominan en prpados, nuca, tronco, regiones genitales, pero no hay ninguna area de la piel que puede librarse de ellas. Hay formas muy localizadas, la mayor parte son diseminadas y raras veces es generalizado. Las manchas son de evolucin impredescible, algunas se repigmentan espontaneamente y otras en cambio son persistentes y rebeldes a todo tratamiento. Existe una forma peculiar de vitiligo llamado perinvico, en estos casos alrededor de algunos nevos pigmentados, aparece un halo acrmico que va despigmentando lentamente al nevo. Este cuadro di origen a la teora inmunolgica. El pelo de la piel cabelluda, cejas y pestaas puede despigmentarse cuando salen las manchas en esos sitios. Etiopatogenia Se desconoce y se dicute. Qu es lo que pasa en realidad, porqu ciertas areas de la piel se despigmentan y no la piel vecina? En vitiligos recientes se observa que los melanocitos persisten en las manchas blancas pero no sintetizan melanina, pero en las manchas ms antiguas ya no hay melanocitos y hay aumento de las clulas de Langherhans, clulas inmunocompetentes. Se ha observado que en los folculos pilosos pueden quedar melanocitos activos y a ellos se atribuye la repigmentacin de algunas manchas. Las teoras invocadas, pero no comprobadas en la etiologa del vitiligo son: La teora gentica. Se sabe que en los casos de itiligo hay antecedentes familiares hasta en un 40%. Se habla de una predisposicin transmitida en forma autosmica dominante. La teora microbacteriana y viral nunca se ha demostrado. La teora neuroendcrina: teniendo el mismo origen el melanocito y la clula nerviosa y la existencia probada en animales de una hormona hipofisiaria estimulante del melanocito, podra existir un neutransmisor que estimulara o frenara a los melanocitos de determinada rea, ello tampoco ha sido probado.

La teora inmunolgica parte del conocimiento del nevo con halo que dara por cierta la formacin de anticuerpos antimelanocito. Esto es factible en vitiligos muy extensos, pera no en los localizados. La asociacin del vitiligo con enfermedades autoinmunes parecera confirmar esta teora. La teora psicosomtica tiene muchos adeptos, pero no explica todos los casos. La piel es un extenso rgano iniciador y receptor de estmulos, un gran espejo en el cual se reflejan muchas tendencias inconcientes y problemas psicosomticos. Se piensa que el vitiligo puede ser un equivalente cutneo de la angustia o sus consecuencias. Un hecho cierto es que la presencia de las manchas altera de manera importante el psiquismo y el bienestar del paciente. En resumen, parecera que el vitiligo es ms un sndrome que una enfermedad, causado por muchos factores sobre un terreno predispuesto. Diagnstico Es siempre clnico y debe diferenciarse de otras dermatosis acromiantes como el mal del pinto, la leucodermia por hidroquinona, el albanismo y el piebaldismo que son siempre genticos y las leucodermias poslesionales. Pronstico Es variable e impredecible. Hay manchas que sufren repigmentacin espontnea al lado de otras que no responden a ningn tratamiento. Tratamiento Son muchos los recursos empleados y ninguno efectivo del todo. Cuidados generales. Antes que nada la explicacin amplia al paciente sobre cul es su padecimiento y qu se puede esperar del tratamiento que se propone. No hay medidas restrictivas en cuanto a alimentacin, cuidadosa de la piel, etc. El paciente debe actuar lo ms natural posible. Tratamiento tpico. Los psoralenos naturales o sintticos son los medicamentos ms efectivos en la actualidad. Los naturales como el aceite esencial de lima o bergamota, son los preferidos en lesiones limitadas y en nios, los sinteticos como el 8-metilpsoraleno son de uso delicado pues pueden causar graves quemaduras si se recomiendan seguidos de exposicin solar incontrolada. Deben usarse en varias y crecientes diluciones y la exposicin a la luz ultravioleta debe ser gradual buscando la tolerancia de la piel; de otro modo la quemadura es la regla y la mancha aumenta su tamao. El cido retinoico y los corticoesteroides han dado resultados muy inconsistentes y sobre todo stos ltimos, resultados slo transitorios. El uso de cremas cosmticas puede ser un alivio artificial al desagrado del paciente ante sus manchas. Tratamiento sistmico. Los propios psoralenos por su poder fotoirritante, pueden usarse por va oral en casos de vitiligos muy extensos tomando en cuenta que su accin no se limitar slo a la piel despigmentada sino que afectara tambin la piel normal. Pueden causar fotosensibilizacin y cataratas. Los corticoesteroides si bien logran una pigmentacin en algunos meses, sta es transitoria y desaparece cuando se discontinan estos medicamentos que adems tienen muchos efectos indeseables.

Se han usado los inmunomoduladores como el levamisol y el isoprinosine con resultados inconstantes. El uso de medicamentos inmunosupresores como la ciclosporina no se justifica en una enfermedad benigna por sus graves efectos colaterales. Se han intentado tatuajes y aplicacin de autoinjertos con algunos resultados. La psicoterapia aun cuando sea superfcial es de gran ayuda; el apoyo que el paciente crea tener en el mdico es bsico en cualquier tratamiento de vitiligio. En ocasiones tambin sern de ayuda algunos ansiolticos cuando se piense que el paciente sufre de angustia y ansiedad por su enfermedad.

5.0 ACN VULGAR O JUVENIL

Es quiz el padecimiento cutneo ms frecuente en el ser humano, ya que muchos de estos casos son tan discretos que no son motivo de consulta o bien asisten a las llamadas clnicas de belleza o estticas. Se puede decir sin temor a equivocarse que no hay individuo que durante su adolescencia no haya tenido alguna manifestacin aunque sea mnima de esta afeccin. TOPOGRAFA Y MORFOLOGA Desde el punto de vista topogrfico las lesiones se localizan de preferencia en la cara, pero en formas severas puede estar comprometido el trax anterior y posterior y llegar incluso a los glteos y al tercio superior de extremidades superiores e inferiores. La morfologa de esta dermatosis es por lo general polimorfa, mostrando desde comedones, ppulas, papulopustulas, quistes y cicatrices. La lesin primaria y patognmonica del acn es el comedn y este puede ser abierto ("espinillas"), observndose como ppulas foliculares negruzcas y de fcil expresin si esta se efectua con un instrumento adecuado como la pinza "sacacomedones"; en cambio el comedn cerrado ("espinillas enterradas"), es la misma ppula folicular pero recubierta de una cubierta crnea que dificulta su extraccin. Muchos de los casos ms discretos de acn estan constituidos slo por este tipo de lesines (acn comedonico), y mayor severidad, mayor nmero y tamao de lesiones inflamatorias (ppulas, papulo pustulas y quistes). Las grandes lesiones quisticas van a ocasionar necesariamente como secuela, cicatrices hipertroficas o queloides (en particular en regin esternal) aunque tambin se pueden ver lesiones cicatriciales deprimidas ("en picahielo") que se imbrican con las lesiones inflamatorias en la mayor parte de los pacientes. FORMAS CLNICAS Existen diversas clasificaciones del acn. As para algunos se puede clasificar dependindo del tipo de lesiones predominantes y por consecuencia tendremos: comedonico, papulopustuloso, qustico, cicatricial, etc. Para otros se podra dividir de acuerdo a la extensin nmero y tamao de las lesiones en grado I, II, IV (Pillsbury); Cunliffe, en Inglaterra opta por hacer una clasificacin tambin nmerica, pero subdividiendo an ms estos tipos o formas clnicas y llega a establecer 8 variantes siempre tomando en cuenta nmero, tamao, extensin y elementos predominantes.

Pensamos que estas clasificaciones son asuntos de tipo acadmico y sujetos a discusin. En la prctica se acostumbra hablar de severo, moderado o leve, hacindose alusin en ocasiones, cuando lo amerita, de las lesiones predominantes. Los pacientes con gran extensin del proceso y lesiones predominantemente qusticas grandes y numerosas llegan a catalogarse como acn conglobata, que es seguramente el acn ms severo en cuanto a las secuelas que va a ocasionar posteriormente.

ETIOPATOGENIA La etiopatogenia del acn es multifactorial, ya que el problema fundamental, al localizarse en el foliculo pilosabecaeo, entraa la participacin de factores hormonales (androgenos) mecanicos (obstruccin del poro folicular, por detritus celulares y sebo o grasa, que se produce en mayor cantidad) inflamatorios (participacin de cidos grasos libres, liberados por reacciones qumicas intrafoliculares) bacteriano (propinebacterium acnes) cuya poblacin va a aumentar en forma importante y por consiguiente en liberacion de los cidos grasos, ya mencionados; la importancia de la apariencia fsica y por ende el factor psicolgico (afeccin que debuta precisamente en la pubertad, cuando los problemas psicosociales afectan ms al adolescente). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Aunque aparetemente el diagnstico clnico de acn no tiene problemas en la gran mayora de los casos, en muchas circuntancias se deber de precisar si se esta en presencia de una verdadero acn vulgar o juvenil, o bien si nos enfrentamos a una dermatitis acneiforme (acne cosmtico, medicamentoso, detergens, ocupacional, rosacea, infantil, acn escoriado, etc.). Como se comprender esta es la parte ms importante de la historia clnica del paciente de acn, pues de ello depender su manejo y tratamiento y precisamente por no tomar en cuenta estos datos, es que una buena parte de "correctos tratamientos antiacne", fracasan. Dentro de las causas de dermatitis acneiformes (D.A) ms frecuentes estan las ocasionadas por la aplicacin de substancias tpicas, entre las que destacan los corticoesteroides; cuando la va de administracin de este farmaco es oral o parenteral estas dermatosis son ms extensas y severas. Quiz ms comn sea, el que enfermas entre la cuarta o quinta decada de la vida apliquen maquillajes, "mascarillas" o empleen diversos cosmeticos, que por simple obstruccin mcanica dan lugar a la induccin perpetuacin de este problema, ademas de que en muchos casos las subtancias contenidas en estos preparados son comedogenicas. Adems de los corticoesteroides, existen numerosos medicamentos que pueden dar lugar a dermatitis acneiformes, como los halogenados (cloro, bromo, yodo y flour) pero tambin en ocasiones determinado tipo de ocupacin puede ser el responsable de estas D.A., tales como los trabajadores de la industria automotriz; otras veces el tipo de aficin o "hobby" puede ser el responsable de este tipo de dermatosis, como por ejemplo

ciclistas motociclistas en los que se produce la obstruccin del porofolicular, al estar en contacto constante con las emanaciones de los escapes de los automoviles. Como regla de gruesa clnica se puede decir que en general este tipo de D.A., tiene como caractristica fundamental el ser monomorfas, predominando el comedon abierto y/o cerrado.

MANEJO Y TRATAMIENTO El acn vulgar es una dermatosis de curso autolimitado, pero a un muy largo plazo (adolescencia), nuestro paciente deber ser informado, por medio de una explicacin clara y amplia de la evolucin natural de su padecimiento. Este es el punto clave que con frecuencia olvida tomar en cuenta el especialista, y por ello la frecuencia de fracasos a este respecto es muy comun. Insistiremos tambin en aclararle a nuestro enfermo, los mitos que todava se propagan en forma popular, como el empleo de dietas sin grasas e hidrocarbonados, que obviamente no tienen razn de ser; el empleo de maquillajes o cremas, que con frecuencia se usan por la mujeres; la indicacin de no usar agua y jabn para lavar la cara que es consejo de un buen nmero de clnicas de belleza. El tratamiento medicamentoso propiamente dicho se puede dividir en tpico y sistmico. El tpico comprender el lavado con agua y jabn dos veces al da, al acostarse y al levantarse, prefirindose un jabn neutro, para de esta forma impedir que alguna de las fragancias que contienen los jabones habituales puedan contribuir a la inflamacin. La obstruccin del poro folicular uno de los primeros eventos en la etiopatogenia del acn, por ello el uso de queratoliticos es obligado. Dentro de estos destaca el cido salicilico en concentraciones entre 3-5% en lociones hidroalcoholicas. Sin embargo despus de la aparicin del cido retinoico o vitamina "A" cida, el empleo de aquel queda circunscrito a casos muy discretos; en verdad el advenimiento del cido retinoico es un hito en la histora de la teraputica dermatolgica, no slo en dermatosis acneiformes, sino en el de muchas otras dermatosis en donde predomina la hiperqueratosis. A mayor abundamiento el cido retinoico no slo tiene influencia para eliminar los comedones, sino para evitar la formacin de nuevas lesiones de este tipo. El gran inconveniente que tiene su uso es la irritacin que ocasiona y por la cual el paciente lo rechaza. Sin embargo deberemos enfatizar a nuestros enfermos que este efecto colateral es pasajero, y que en general, despus de 4 a 7 das la toleranca es mejor cada da; por otra parte deberemos iniciar nuestro tratamiento con la concentracin mas baja del tpico que es al 0.025% para despus de uno o dos meses pasar a emplear la siguiente al 0.05% y al 0.01% que son las que obviamente tendran mejor efecto comedoltico. Los diversos productos (Airol, Retin, Stieva) a base de cido retinoico lo presentan en forma de crema o de locin, sindo preferible esta ultima, aunque tambin es la que ms efectos provoca, por lo que bien se puede iniciar con crema y pasar despus a la locin. Al lado del cido retinoico han florecido diversos antibioticos de uso local como la Eritromicina, Terramicina y Clindamicina con resultados variables, siendo el mejor de ellos la Clindamicina. Sin embargo el mejor

antisptico es el peroxido de benzoilo, que supera con creces a los anteriores por su mejor efecto sobre P. acnes, que al fin y al cabo es el reponsable de la inflamacin; se presenta en lociones que van desde el 5 hasta el 20%; en trminos generales el empleo de la concentracin menor (5%) y en la mayora de los casos es suficiente; maxime que la combinacin de perxido de benzoilo por las maanas y cido retinoico por las noches es muy adecuada y de empleo comn en nuestra consulta. Por lo que hace el tratamiento sistemico deber decirse en primer trmino que se prescribir siempre al lado del tratamiento local y que ser obligado para los casos de moderados o severos. Los antibioticos por va oral ms empleados son las tetraciclinas y sus derivados, y de manera muy especial la minociclina. Este tipo de antibioticos son de uso corriente desde hace ms o menos 20 aos y su preferencia se debe al hecho de que buena parte de su excrecin es por va cutnea a traves del foliculo pilosebaceo; se requiere un uso de cuando menos 16 semanas. La minociclina tiene la gran ventaja sobre el resto de las tetraciclinas de que puede administrarse libremente sin relacin a la ingestin de alimentos que pueden inactivar aquellas. La dosis de inicio para los casos ms severos es de 150 mgs., diarios para disminuir dependiendo de la mejora y sosteniendola en 50 mgs. por varios meses. La diaminodifenilsulfona ha sido muy empleada en nuestro pas, adicionada a los antibiticos, como un muy buen auxiliar por su efecto antiinflamatorio, en particular en los casos de acn conglobata o nodulo quistico. Pero tiene problemas importantes que limitan su empleo, ya que en la mayora de los pacientes puede ocasionar anmia hiprocromica leve que cede con la suspensin del farmaco. En otros casos menos frecuentes puede provocar metahemoglobinemia que es ms alarmante; en general se deber efectuar determinacin de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa en suero antes del inicio de este tipo de terapetica auxiliar. Los resultados son espectaculares tratandose de enfermos con acn severo o conglobata que reciben isotretinoina (Roaccutan) ya que produce resultados realmente dramaticos, pues este retinoide viene a ser un autentico parteaguas en el manejo de enfermos que anteriormente se consideraban como "intratables". En trminos generales podemos decir como lo afirman Plewig, Kligman, Struss y Shalita, que se esta por primera vez en la historia ante una droga que de verdad cura el acn. La dosis de isotretinoina se coloca entre 0.5-1 mgs/kg/da por un mximo de 20 semanas; segn el mismo Plewig en su experiencia, un 85% de los pacientes requerirn de un solo ciclo de 20 semanas; un 10% aprximadamente necesitarn dos ciclos con un intervalo de 6 meses entre cada uno y un 5% restante requerirn ms de dos ciclos y hasta un total de tres. Finalmente, ademas de lo ya mencionado, deberemos tomar en cuenta que algunos de los casos de acn, necesitarn en ocasiones de la aplicacin intralesional de esteroides, previa debridacin de grandes lesiones quisticas y otros muchos solicitarn algo para mejorar sus lesiones cicatriciales; esto ltimo quedar en manos de los cirujanos dermatolgos quienes valoraran cada caso en particular y determinaran las medidas a poner en prctica para tratar de ofrecer algo a este respecto.

Manejo y tratamiento del acn vulgar. Sumario.

Acn leve (esencialmente comedoniano) Medidas generales y explicaciones Lavar la cara 2 veces al da con jabn neutro Queratolticos en locin (cido saliclico al 3-5% en locin hidroalcohlica; cido retinoico al 0.025%) Antispticos tpicos. Eritromicina o clindamicina en locin o toallas faciales Acn de moderada intensidad (ppulas, papulopstulas y comedones) Igual al anterior y adems: Antibiticos por va oral (tetraciclinas, minociclina, trimetoprim- sulfametoxasol). Dosis progresivamente decreciente segn la respuesta Queratolticos y antispticos tpicos (cido retinoico del 0.050% al 0.10%; perxido de benzoilo al 510%) Acn severo (ppulas, papulopstulas, ndulos y cicatrices) Igual que los anteriores y adems: Isotretionina, 1mg/kg/da/20 semanas mximo; ocasionalmente se pudiera requerir otro ciclo de 5 semanas pero debern pasar 6 meses luego de terminado el primero Corticoesteroides intralesionales (previo drenaje de grandes quistes) No usar ningn otro medicamento tpico o sistmico. Advertir de los efectos adversos y tener certeza de anticoncepcin en mujeres en edad frtil

6.0 PSORIASIS
La psoriasis es una enfermedad crnica de la piel caracterizada por placas eritematoescamosas y que aunque puede afectar a cualquier sitio de la piel, ms frecuentemente lo hace con la piel cabelluda, codos, rodillas, regin lumbosacra y uas. Afecta a aproximadamente 0.05%-4.8% de la poblacin mundial. Es un padecimiento de origen multifactorial pero con una base gentica y una importante participacin inmunolgica. FISIOPATOLOGA: La alteracin principal y ms evidente en la psoriasis es la hiperproliferacin celular epidrmica. En condiciones normales, las clulas del estrato basal de la epidermis se dividen por mitosis dando lugar a dos nuevas clulas, las cuales van madurando y ascendiendo a estratos superiores hasta llegar al estrato corneo en donde su queratinizacin se ha completado y, despus de aproximadamente 28 das a partir de su nacimiento en el estrato basal, mueren y se desprenden de la piel. La piel psoritica se caracteriza porque este ciclo se completa en tan

solo 4 das; as, los queratinocitos se van acumulando y la piel se va haciendo hiperplsica lo cual clnicamente se manifiesta por placas gruesas y con abundante escama. Cual o cuales factores son los que inducen sta respuesta epidrmica es motivo de investigacin constante. Aunque existe una compleja interrelacin entre clulas epidrmicas y drmicas con la liberacin de mltiples citocinas, neuropptidos y otras sustancias que participan en el proceso de inflamacin, parece ser que la clula mas importante y quiz el gatillo que active la hiperproliferacin de los queratinocitos sea el linfocito T. Algunos haplotipos del sistema principal de histocompatibilidad (HLA) han sido relacionados con la psoriasis, principalmente el HLA-Cw6. Recientemente se report el hallazgo de un gen de susceptibilidad para psoriasis familiar localizado en el extremo distal del brazo largo del cromosoma 17. Se han estudiado grupos grandes de gemelos en que por lo menos uno de ellos tiene psoriasis, encontrndose que en las parejas dizigotas la concordancia de la enfermedad es de 23% mientras que en los monozigotos es del 70%; como la concordancia en monozigotos no es del 100% como sera esperado en una enfermedad de origen gentico, es evidente que existe una importante contribucin de factores ambientales. En el caso de la psoriasis en gotas se ha demostrado la importante participacin del Streptococcus pyogenes. Muchos otros enfermos expresan lo que se llama "fenomeno de Kebner" que consiste en que despus de un trauma a la piel (p.ej. un rasguo o una abrasin), desarrollan una placa de psoriasis sobre y con la morfologa del rea daada. Mltiples frmacos se han asociado a exacerbacin de la psoriasis; de ellos el ms relacionado es el litio, pero tambin los betabloqueadores, antipaldicos o la supresin corticosteroidea. El tabaquismo, alcoholismo y estrs tambin pudieran modificar la severidad de la enfermedad aunque sto no est totalmente demostrado. CUADRO CLNICO: La psoriasis afecta a ambos sexos por igual. Aunque la incidencia de psoriasis es mas baja en menores de 40 aos, el riesgo de psoriasis artroptica y psoriasis en varios miembros de la familia es mayor en este grupo etario (psoriasis tipo I) comparado con quienes comienzan despus de los 40 aos. La lesin caracterstica de la psoriasis es la placa eritemato-escamosa. La escama es blanca y muy adherida a la placa; sangra si se le desprende la piel subyacente. En raras ocasiones es tan abundante que recuerda la apariencia de las ostras o de la corteza de los rboles (psoriasis ostrcea o rupicea, respectivamente). Dependiendo de la topografa algunas lesiones son ms bien eritematosas y sin escama (p.ej. en pliegues, cara y mucosas). Las placas pueden ser de diversos tamaos y formas pero, generalmente, permiten la fcil identificacin de la enfermedad. La mayora de los enfermos no refieren sntomas pero algunos presentan prurito en las lesiones. Aunque tiene predileccin por la piel cabelluda, codos, rodillas, cara anterior de piernas, regin lumbosacra, palmas, plantas y uas, puede afectar cualquier sitio de la piel. La participacin de mucosa oral o genital ocurren en aproximadamente 10% de los enfermos. En la boca, las lesiones suelen ser indistinguibles de la lengua geogrfica; en genitales los enfermos pueden presentar placas eritematoescamosas o manchas eritematosas sin escama e incluso exulceraciones. Un grupo de enfermos, generalmente adolescentes o adultos jvenes, comienza su enfermedad en forma aguda, con la aparicin brusca de mltiples lesiones pequeas (menos de 1 cm), diseminadas a toda la superficie corporal; a este cuadro se le llama psoriasis en gotas y con frecuencia se asocia a una infeccin estreptoccica reciente. Algunos enfermos presentan cuadros graves y muy sintomticos de psoriasis, con fiebre, severo ataque al estado general y frecuentemente artropata asociada. Uno de estos cuadros es la eritrodermia psorisica en que el 100% de la superficie corporal est afectada por lesiones que son mas eritematosas que escamosas. La otra forma grave es la psoriasis pustulosa en que adems de algunas placas de psoriasis o eritrodermia, los enfermos presentan lesiones pustulosas.

Hasta el 15% de los enfermos se afectan una o mas articulaciones (psoriasis artroptica); las formas clnicas mas frecuentes son: oligoartritis asimtrica (70% de los casos), interfalngica distal, artritis mutilante, poliartritis simtrica y la forma espinal (axial). Habitualmente aparece una vez que el diagnstico de psoriasis est bien establecido aunque en ocasiones la artropata precede a la dermatosis. En general existe una correlacin entre la severidad de la psoriasis y el desarrollo de artritis psorisica. En el 97% de los casos el factor reumatoide es negativo. Las uas se afectan con frecuencia y las alteraciones ms frecuentes son la presencia de depresiones puntiformes de la lmina ungueal ("pitting"), onicolisis, hiperqueratosis subungueal, eritema del lecho ungueal o franca distrofia. TRATAMIENTO: El tratamiento de la psoriasis es un arte. Son pocos los padecimientos para los cuales se han descrito tantas opciones teraputicas como para la psoriasis; aunque por un lado sto permite individualizar cada tratamiento y existirn siempre otros agentes que se puedan utilizar en caso de ineficacia o efectos secundarios por determinado medicamento, por otro lado es indicativo de que no existe un agente o mtodo teraputico infalible o, por lo menos, til para la mayora de los enfermos. Cuando los enfermos tienen slo unas cuantas lesiones (psoriasis leve) el tratamiento debe ser basado en agentes tpicos. Entre los agentes tpicos ms antiguos y eficaces se encuentra el alquitrn de hulla. Se recomiendan concentraciones del 3% al 5% en cold cream o en vaselina, aunque en sitios como palmas o plantas puede llegarse a usar alquitrn de hulla puro. Para la piel cabelluda existen en el comercio mltiples presentaciones en forma de shampoo. El alquitrn se aplica en todas las lesiones, de preferencia por la noche debido a su efecto fotosensibilizante; sin embargo, la utilizacin de alquitrn de hulla con la posterior exposicin a radiacin UVB es tambin una til modalidad de tratamiento (mtodo de Geckerman). Sus desventajas son cierta irritacin y el hecho de que mancha la piel (se puede desmanchar con aceite mineral) y la ropa del enfermo. La antralina es otro mtodo que ha demostrado su utilidad a lo largo de los aos. En nuestro Mxico existe en forma de ungento a concentraciones del 0.4% y 2%. Se puede emplear en dos formas: la primera es la modalidad de contacto corto en que el medicamento se aplica sobre las lesiones y despus de unos cuantos minutos se limpia con aceite. Debe comenzarse con la concentracin al 0.4% y en periodos no mayores de 15 minutos que se irn aumentando progresivamente (5 minutos por semana) si el enfermo no muestra datos irritativos severos; al llegar a los 30 minutos se cambia a la concentracin del 2% pero se regresa a slo 15 minutos de contacto y nuevamente se va prolongando la exposicin. Si el enfermo no muestra datos de irritacin o una vez que ha dejado de presentarlos, se puede cambiar a la siguiente modalidad teraputica que es de contacto prolongado en que el medicamento se deja toda la noche, nuevamente iniciando con la concentracin ms baja. A la combinacin de exposicin a UVB con aplicacin previa de antralina se le denomina mtodo de Ingram. Las desventajas de la antralina son las mismas que las del alquitrn de hulla pero sus efectos irritativos son mas acentuados y no es raro que los enfermos jams lleguen a aceptar el tratamiento. En los casos en que la escama es abundante, es muy til la aplicacin de cremas a base de cido saliclico al 510% en cold cream o vaselina. Su uso en nios con lesiones muy extensas lleva el riesgo de producir salicilismo.

Los corticosteroides tpicos aunque tiles tienen la desventaja de que al suspenderlos inducen rebote de las lesiones; adems, la automedicacin y el abuso en su utilizacin por parte de los enfermos (dado que en Mxico no existe ningn control en la venta de medicamentos de este tipo) es origen de casos en que se les utiliza en forma crnica creando primero tolerancia y luego dependencia al medicamento siendo muy difcil suspenderlo. En general preferimos evitarlos en la psoriasis por existir otras alternativas ms seguras aunque reconocemos su eficacia. El agregado ms reciente al arsenal de la teraputica tpica para la psoriasis es el calcipotriol. ste es un derivado de la vitamina D que inhibe la proliferacin y favorece la diferenciacin de los queratinocitos. Se aplica dos veces al da y produce irritacin leve (moderada en pliegues o cara). No deben usarse mas de 100gr por semana pues existe riesgo de producir hipercalcemia y calcinosis renal. En los casos de psoriasis leve y moderada, adems de utilizar los tratamientos tpicos antes mencionados, se utilizan las siguientes modalidades teraputicas. La fototerapia (empleando radiacin ultravioleta B) es til en casos de enfermos con lesiones superficiales y con placas delgadas. Las pieles morenas se broncean pronto hacindose resistentes al tratamiento, y en las lesiones gruesas o muy queratsicas, la radiacin UVB no penetra lo suficiente por lo que no se logra eliminar las placas por completo. La fotoquimioterapia (PUVA) consiste en la administracin de un psoraleno y la posterior exposicin a radiacin ultravioleta A. Es un rgimen muy til para casos moderados o severos pero requiere de la ingesta de un medicamento (el 8-metoxipsoraleno), aunque recientemente se ha propuesto su aplicacin tpica (balneoPUVA, "paint"-PUVA, "soak"-PUVA, etc.). Los efectos secundarios del medicamento son frecuentes y consisten en nusea, vmito, mareo o cefalea. Adems siempre existe el riesgo de producir quemaduras por fototoxicidad. Los enfermos deben usar lentes especiales que filtren UVA y UVB al 100% desde el momento en que tomen el psoraleno y por el resto del da, sto por el riesgo de favorecer el desarrollo de catarata pues el psoraleno, adems de la piel, tambin se deposita en el cristalino. Se ha descrito un riesgo aumentado de cncer de piel en quienes se someten a fototerapia y, sobre todo, fotoquimioterapia; como los enfermos de psoriasis no requieren usar el tratamiento por tiempo indefinido es muy probable que su riesgo sea mnimo. La principal desventaja de el tratamiento con UVB o con PUVA es la poca accesibilidad al equipo emisor de las radiaciones ultravioleta; se ha intentado emplear el sol como emisor de radiacin UV y, aunque til, muy frecuentemente se trata al enfermo de menos (con falla teraputica) o de ms (producindole quemaduras). En los casos de enfermedad severa o en las formas especiales como la psoriasis eritrodrmica o pustulosa el tratamiento debe ser sistmico. Los corticosteroides sistmicos, aunque pueden hacer mejorar rpidamente la psoriasis, estn formalmente contraindicados pues, al suspenderlos, siempre ocasionan rebote de la enfermedad y para lograr retirarlos por completo suelen pasar muchos meses. El metotrexate es un frmaco til tanto para la enfermedad cutnea como para la articular. Se utiliza a dosis de 7.5 a 15 mg semanales. Puede producir inmunosupresin, pero su toxicidad mayor es a nivel heptico, lo que obliga a vigilancia estricta ante el riesgo eventual de cirrosis heptica; ste riesgo es dosis dependiente y se considera muy alto cuando la dosis acumulada es de 3 gr o mas. Se deben solicitar pruebas de funcin heptica y

biometra hemtica basales y cada mes durante los primeros 3 meses; tambin se debe practicar biopsia de hgado al iniciar el tratamiento y cada vez que se acumule 1 gr. La ciclosporina se ha utilizado a dosis de 2.5 - 5 mg/kg/da. Es efectiva pero, cuando se suspende, la psoriasis regresa casi de inmediato a su estado original. Es nefrotxica por lo que el funcionamiento renal se debe vigilar estrechamente por laboratorio. Su costo elevado la hace poco accesible para los enfermos. El etretinato o el acitretin son retinoides sintticos cuya utilidad mxima es en las formas eritrodrmica y pustulosa de la enfermedad. Se utilizan a dosis de 0.5 a 1 mg/kg/da. stos medicamentos son muy teratognicos por lo que su uso en mujeres debe hacerse con muchas precauciones: debern usar simultneamente un mtodo anticonceptivo hormonal y uno de barrera desde un mes antes y hasta por lo menos un ao despus de suspenderlo (con etretinato 5 aos) pues el medicamento se deposita en el tejido graso corporal y puede liberarse hasta muchos meses despus de suspendido. El medicamento no existe en el comercio de nuestro pas. Otros medicamentos que se han usado pero cuya eficacia no es tanta como la de los anteriores son la sulfasalazina, el cido 5-aminosaliclico y la hidroxiurea.

7.0 TUMORES BENIGNOS DE LA EPIDERMIS

los tumores cutneos benignos son lesiones frecuentes que pueden tener diversos orgenes desde la epidermis, los anejos o el tejido conectivo drmico y tejido subcutneo as como las estructuras que se encuentran en dermis incluyendo nervios y vasos sanguneos. Queratosis seborreica Tambin denominada queratosis senil o verruga seborreica. Es el tumor epitelial benigno ms frecuente. Suelen aparecer en personas mayores de 40 aos, localizadas en cabeza, cuello y tronco. Pueden ser nicas, o con mayor frecuencia mltiples. Aparecen como lesiones aplanadas, bien delimitadas, de color amarillento o marrn; posteriormente adquieren un aspecto sobreelevado, verrugoso, de superficie untuosa o hiperqueratsica. Su tamao oscila entre 0,5 y 2 cm. Semejan lesiones colocadas sobre la piel. Su color vara del pardo al negro. Las lesiones muy pigmentadas deben diferenciarse del carcinoma basocelular pigmentado y del melanoma maligno.

La erupcin brusca de mltiples lesiones de queratosis seborreicas constituye el signo de Leser-Trelat, considerado durante mucho tiempo como un marcador cutneo de neoplasia interna. Actualmente, se discute dicha relacin, siendo considerada casual por algunos autores Se denomina dermatosis papulosa nigra, una variante propia de la raza negra, consistente en la presencia de mltiples lesiones de pequeo tamao en las mejillas. La sospecha clnica se confirma mediante el estudio histolgico que muestra distinto grado de hiperplasia epidrmica con presencia de pequeos pseudoquistes crneos. Desde el punto de vista histolgico se distinguen las siguientes variedades: acantsica, hiperqueratsica, reticulada, clonal, irritada y melanoacantoma. El tratamiento suele consistir en curetaje y electrocoagulacin o extirpacin-biopsia.

Nevus epidrmico Tambin llamado nevus epidrmico verrugoso. Generalmente presentes al nacimiento, pueden manifestarse durante el primer ao de vida. Aparecen en 1 de cada 1000 recin nacidos vivos. Formados por ppulas verrugosas de parduscas a negras, confluyentes en placas de tamao, localizacin y distribucin variables. Pueden adoptar diferentes formas clnicas. El nevus epidrmico verrugoso localizado se distribuye de forma lineal en las extremidades y de forma ondulada en el tronco. Como su nombre indica la lesin es localizada. Las formas extensas se denominan nevus epidrmico verrugoso sistematizado. Clsicamente, las formas extensas de distribucin unilateral se denominaban nevus unius lateralis y las bilaterales, ictiosis hystrix. La variante extensa puede asociar malformaciones neurolgicas, seas , oculares, vasculares y urogenitales, constituyendo el denominado sndrome del nevus epidrmico de Solomon. El nevus epidrmico verrugoso inflamatorio lineal (NEVIL) es la forma que cursa con brotes de inflamacin y picor. Las lesiones de nevus epidrmico crecen lentamente durante la infancia y se mantienen estables a partir de la adolescencia. La anatoma patolgica muestra hiperqueratosis, acantosis, papilomatosis y elongacin de las crestas interpapilares. En raras ocasiones existen hallazgos de hiperqueratosis epidermoltica, consistentes en fennemos de vacuolizacin perinuclear y presencia de grnulos de queratohialina. El NEVIL muestra, adems, en dermis superficial un infiltrado linfohistiocitario. El tratamiento consiste en la exresis quirrgica, aunque sta no siempre es posible.
Acantoma de clulas claras

Lesin nodular, poco frecuente, generalmente nica, de 1 a 5 cm, rodeado por un collarete escamoso perifrico. La localizacin ms frecuente son las extremidades inferiores.

La anatoma patolgica muestra una lesin intraepidrmica bien delimitada, formada por queratinocitos de amplio y claro citoplasma debido al acmulo de glucgeno, como demuestra la tincin PAS positiva. La extirpacin-biopsia es diagnstica y teraputica. Nevus blanco esponjosos Lesin congnita transmitida de forma autosmica dominante. En los primeros aos de vida aparecen reas de la mucosa oral engrosadas, de aspecto esponjoso, blanquecinas. De curso progresivo, puede afectar tambin las mucosas nasal, esofgica, rectal y vaginal. La anatoma patolgica muestra hiperplasia de la mucosa oral por intenso edema intracelular focal. El diagnstico diferencial debe realizarse con el leucoedema, la paquioniquia congnita, la disqueratosis congnita y la hiperplasia epitelial oral focal.De plantearse algn tipo de tratamiento, ste consistir en curetaje y electrocoagulacin o ciruga convencional. Disqueratoma verrugoso Se trata de una lesin papulosa con un tapn queratsico central. Suele aparecer en cara, cuello, cuero cabelludo y axila fundamentalmente. Histolgicamente se aprecia una invaginacin crateriforme ocupada por un tapn queratsico. La epidermis circundante muestra clulas acantolticas, cuerpos redondos y granos. Debe diferenciarse sobre todo del queratoacantoma. Algunos autores incluyen entre los tumores benignos epidrmicos los tumores epiteliales benignos producidos por virus como las verrugas, condilomas acuminados y molluscum contagiosum; debido a la extensin del tema los incluiremos de forma breve al final en el apartado Otros. TUMORES EPITELIALES BENIGNOS DE LAS GLNDULAS SUDORPARAS ECRINAS Nevus ecrino Poco frecuente. Se manifiesta por un rea circunscrita de hiperhidrosis. La histopatologa muestra un acmulo circunscrito de glomrulos secretores y conductos ecrinos, de morfologa normales. Existe una variedad asociada a angiomas denominada hamartoma ecrino angiomatoso. Hidrocistoma ecrino Lesiones papulosas nicas ,con menor frecuencia mltiples, traslcidas, azuladas o recubiertas por piel de aspecto normal, localizadas en la cara de personas adultas, principalmente mujeres. Provocadas por un fennemo de retencin sudoral, es tpico que aumenten de tamao con el calor. La histopatologa muestra una

cavidad qustica en dermis media delimitada por un epitelio formado por dos capas de clulas cuboidales idnticas a las de la porcin intradrmica del conducto ecrino normal. Siringoma Lesiones papulares, generalmente mltiples, amarillentas o recubiertas por piel normal. Afectan con mayor frecuencia a las mujeres a partir de la pubertad. Se localizan en prpados y mejillas fundamentalmente. Tambin pueden aparecer en abdomen, axila, pene y vulva. Afecta al 20 % de las pacientes de sexo femenino portadoras de sndrome de Down. Se ha descrito una variante de distribucin lineal; y otra en la que de forma brusca, aparecen mltiples lesiones en el tronco de personas jvenes denominada hidradenomas eruptivos de DarierJaquet. La dermatopatologa muestra en el espesor de un estroma fibroso mltiples formaciones ductales limitadas por dos capas de clulas epiteliales, de la perifrica se proyectan finos cordones epiteliales descritos como en cola de renacuajo. Existe una variedad histolgica denominada siringoma de clulas claras, compuesta por lbulos de clulas claras. Dicho aspecto se debe al acmulo de glucgeno y por lo tanto se tien con la tincin de PAS. Puede asociarse a diabetes. Se han tratado con electrocoagulacin y crioterapia. En la actualidad pueden tratarse con lser de CO2 ultrapulsado. Lesin nodular, poco frecuente, generalmente nica, de 1 a 5 cm, rodeado por un collarete escamoso perifrico. La localizacin ms frecuente son las extremidades inferiores. La anatoma patolgica muestra una lesin intraepidrmica bien delimitada, formada por queratinocitos de amplio y claro citoplasma debido al acmulo de glucgeno, como demuestra la tincin PAS positiva. La extirpacin-biopsia es diagnstica y teraputica. Nevus blanco esponjosos Lesin congnita transmitida de forma autosmica dominante. En los primeros aos de vida aparecen reas de la mucosa oral engrosadas, de aspecto esponjoso, blanquecinas. De curso progresivo, puede afectar tambin las mucosas nasal, esofgica, rectal y vaginal. La anatoma patolgica muestra hiperplasia de la mucosa oral por intenso edema intracelular focal. El diagnstico diferencial debe realizarse con el leucoedema, la paquioniquia congnita, la disqueratosis congnita y la hiperplasia epitelial oral focal.De plantearse algn tipo de tratamiento, ste consistir en curetaje y electrocoagulacin o ciruga convencional. Disqueratoma verrugoso Se trata de una lesin papulosa con un tapn queratsico central. Suele aparecer en cara, cuello, cuero cabelludo y axila fundamentalmente. Histolgicamente se aprecia una invaginacin crateriforme ocupada por un tapn queratsico. La epidermis circundante muestra clulas acantolticas, cuerpos redondos y granos. Debe diferenciarse sobre todo del queratoacantoma. Algunos autores incluyen entre los tumores benignos epidrmicos los tumores epiteliales benignos producidos por virus como las verrugas, condilomas acuminados y molluscum contagiosum; debido a la extensin del tema los incluiremos de forma breve al final en el apartado Otros.

TUMORES EPITELIALES BENIGNOS DE LAS GLNDULAS SUDORPARAS ECRINAS Nevus ecrino Poco frecuente. Se manifiesta por un rea circunscrita de hiperhidrosis. La histopatologa muestra un acmulo circunscrito de glomrulos secretores y conductos ecrinos, de morfologa normales. Existe una variedad asociada a angiomas denominada hamartoma ecrino angiomatoso. Hidrocistoma ecrino Lesiones papulosas nicas ,con menor frecuencia mltiples, traslcidas, azuladas o recubiertas por piel de aspecto normal, localizadas en la cara de personas adultas, principalmente mujeres. Provocadas por un fennemo de retencin sudoral, es tpico que aumenten de tamao con el calor. La histopatologa muestra una cavidad qustica en dermis media delimitada por un epitelio formado por dos capas de clulas cuboidales idnticas a las de la porcin intradrmica del conducto ecrino normal. Siringoma Lesiones papulares, generalmente mltiples, amarillentas o recubiertas por piel normal. Afectan con mayor frecuencia a las mujeres a partir de la pubertad. Se localizan en prpados y mejillas fundamentalmente. Tambin pueden aparecer en abdomen, axila, pene y vulva. Afecta al 20 % de las pacientes de sexo femenino portadoras de sndrome de Down. Se ha descrito una variante de distribucin lineal; y otra en la que de forma brusca, aparecen mltiples lesiones en el tronco de personas jvenes denominada hidradenomas eruptivos de DarierJaquet. La dermatopatologa muestra en el espesor de un estroma fibroso mltiples formaciones ductales limitadas por dos capas de clulas epiteliales, de la perifrica se proyectan finos cordones epiteliales descritos como en cola de renacuajo. Existe una variedad histolgica denominada siringoma de clulas claras, compuesta por lbulos de clulas claras. Dicho aspecto se debe al acmulo de glucgeno y por lo tanto se tien con la tincin de PAS. Puede asociarse a diabetes. Se han tratado con electrocoagulacin y crioterapia. En la actualidad pueden tratarse con lser de CO2 ultrapulsado.

Poroma ecrino Tumor hemisfrico sesil o pediculado, de 1 a 2 cm, se superficie congestiva, a menudo erosionada, con tendencia a localizarse en las porciones distales de las extremidades, sobre todo en la planta y bordes medial y lateral de los pies y con menor frecuencia en palma de manos; tambin se han descrito en cabeza y tronco. Pueden sangrar tras mnimos traumatismos. Generalmente la lesin es nica, aunque se han descrito formas mltiples denominadas poromatosis ecrina. Los poromas ecrinos localizados en la planta del pie pueden plantear, clnicamente, problemas de diagnstico diferencial con el melanoma amelantico. Desde el punto de vista histogentico, es un tumor con diferenciacin hacia las dos capas celulares que componen la porcin intraepidrmica del conducto excretor de la glndula ecrina. La histopatologa muestra una masa tumoral drmica procedente de la porcin inferior de la epidermis, bien delimitada, formada por clulas cuboidales de menor tamao que los queratinocitos con un ncleo redondo basfilo. En el interior de la masa tumoral pueden apreciarse estrechas luces ductales recubiertas por una cutcula eosinfila diastasa resistente. El "hidroacantoma simple y el tumor ductal intradrmico son variantes histolgicas de poroma ecrino de localizacin exclusivamente intraepidrmica o intradrmica, respectivamente. El tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica. Hidradenoma de clulas claras Tumor intradrmico, nico, de pequeo tamao sin localizacin ni datos clnicos caractersticos, excepto la frecuencia con la que se ulcera. Los estudios histogenticos indican que este tumor puede mostrar diferenciacin hacia cualquiera de las estructuras de la glndula sudorpara ecrina. Los hallazgos histopatolgicos consisten en una tumoracin intradrmica bien delimitada compuesta por varios lbulos celulares con presencia de estructuras tubulares ramificadas. Las clulas que lo componen son grandes, polidricas, tienen ncleo oscuro y citoplasma claro PAS positivo debido al acmulo de glucgeno. La extirpacin-biopsia es diagnstica y teraputica. Espiradenoma ecrino Lesin intradrmica, generalmente nica, redondeada,bien delimitada, de 1 cm de dimetro, ms frecuente en adultos jvenes. Tiene la peculiaridad de ser un tumor doloroso, espontneamente y/o a la presin. Deber, por lo tanto, diferenciarse de otros tumores cutneos dolorosos, principalmente de los neuromas, leiomiomas y de los tumores glmicos. Histolgicamente el tumor est compuesto por lbulos epiteliales intradrmicos, intensamente basfilos. En su espesor aparecen luces tubulares recubiertas por una cutcula acidfila diastasa resistente. Los lbulos epiteliales se encuentran constituidos por dos tipos de clulas, unas de ncleo hipercromtico de disposicin perifrica, y otras centrales o periductales con ncleo grande y claro. El estroma circundante se muestra edematoso o hialinizado, con gran vasodilatacin y presencia de fibrillas nerviosas responsables del dolor de la lesin. El tratamiento consiste en la extirpacin de la lesin.

Siringoma condroide Tambin denominado tumor mixto cutneo y antiguamente, adenoma pleomrfico de la glndula sudorpara. Localizado en cabeza y cuello, sobre todo en nariz y mejillas; aparece como un ndulo intradrmico o subcutneo, duro, adherido en ocasiones a la piel suprayacente que por lo dems muestra un aspecto normal. Su tamao oscila de 0,5 a 3 cm. La histopatologa muestra una tumoracin intradrmica, polilobulada, bien delimitada en la que aparecen luces tubulares o qusticas ramificadas, limitadas por dos capas de clulas epiteliales: cuboidales las internas y aplanadas las perifricas. El estroma presenta un aspecto plido, edematoso. Su riqueza en mucopolisacridos es la responsable de las tinciones positivas con azul Alcin y mucicarmn. Puede desarrollar metaplasia cartilaginosa. Otros tumores benignos ecrinos que por su rareza slo enumeraremos son el adenoma papilar ecrino, siringoacantoma y siringofibroadenoma ecrino.

TUMORES BENIGNOS DE LAS GLNDULAS SUDORPARAS APOCRINAS Nevus apocrino Muy raro. Se manifiesta como ppulas o ndulos congnitos localizados en cuero cabelludo, axilas o ingles. Se trata de una proliferacin hamartomatosa de glndulas apocrinas. Su diagnstico es histolgico. Aparecen mltiples glndulas apocrinas bien diferenciadas en dermis reticular e hipodermis. Cistoadenoma apocrino Tambin denominado hidrocistoma apocrino. Derivan de la porcin secretora de las glndulas apocrinas. Es un tumor nico, pequeo, hemisfrico, de aspecto qustico, traslcido o azulado localizado sobre todo en cara, aunque tambin en cuero cabelludo, pabellones auriculares, tronco y genitales. Cuando aparece en el glande puede confundirse con los quistes disrficos mediales. En otras localizaciones debe distinguirse del carcinoma basocelular qustico y del nevus azul. La anatoma patolgica muestra en dermis una cavidad qustica con proyecciones papilares parietales en su interior. La pared qustica y las proyecciones papilares estn recubiertas por una capa de clulas que muestran secrecin por decapitacin. En la periferia del quiste se disponen clulas mioepiteliales. El tratamiento de eleccin es la exresis quirrgica. Hidradenoma papilfero Su forma clnica caracterstica es la de un ndulo nico localizado en la vulva de mujeres mayores de 30 aos. Es el tumor benigno ms frecuente de la vulva. Tambin se han descrito en la regin perianal, pezn, cuero cabelludo, prpado y conducto auditivo externo. El tumor est cubierto por piel normal, es firme a la palpacin y mide pocos milmetros de dimetro.

Se observa en dermis un tumor encapsulado formado por espacios qusticos ocupados por proyecciones papilares recubiertas por clulas apocrinas que muestran secrecin por decapitacin. Perifricamente se disponen clulas mioepiteliales aplanadas. La exresis es curativa. Siringocistoadenoma papilfero Tumor congnito localizado fundamentalmente en cuero cabelludo y cara. Tambin puede afectar el tronco, genitales e ingle. Aparece en la pubertad sobre un nevus sebceo y/o epidrmico. Al nacimiento y en los primeros aos de vida se manifiesta como una placa formada por pequeas ppulas; en la adolescencia aumenta de tamao presentando un crter central de superficie costrosa. La histologa muestra una invaginacin epitelial qustica originada en la epidermis ocupada por proyecciones papilares recubiertas por clulas apocrinas. En la periferia se disponen las clulas mioepiteliales caractersticas de los tumores de origen apocrino. Es caracterstico de este tumor la presencia de mltiples clulas plasmticas en el estroma. Adenoma tubular apocrino Tumor raro diagnosticado mediante estudio histolgico. Cilindroma Se trata de uno de los tumores anexiales benignos ms frecuentes. Predomina en las mujeres. Son tumores globulosos, hemisfricos, firmes, de tamao variable, recubiertos por telangiectasias. Se localizan en cabeza y cuello. Aparecen en la pubertad o en la edad adulta. En la mayora de las ocasiones son nicos. Existen formas mltiples, heredadas con carcter autosmico dominante, en las que las lesiones se extienden por amplias zonas del cuero cabelludo y de la cara, constituyendo los denominados tumores en turbante Las formas mltiples se asocian a tricopiteliomas mltiples. Histolgicamente est compuesto por mltiples lbulos epiteliales compactos dispuestos como si de las piezas de un rompecabezas se tratara. Cada lbulo tumoral est rodeado por una vaina hialina PAS positiva y diastasa resistente. Los lbulos est compuestos por dos tipos de clulas. Unas de disposicin perifrica ,en empalizada, de ncleo pequeo y oscuro. Otras dispuestas centralmente de ncleo amplio y plido. La extirpacin debe ser amplia ya que recidivan con facilidad. Se han descrito casos excepcionales de malignizacin y metstasis.

Cilindromas mltiples de cuero cabelludo

TUMORES BENIGNOS DE LAS GLNDULAS SEBCEAS

Hiperplasia sebcea Muy frecuente. Aparece como pequeas ppulas amarillentas umbilicadas localizadas en frente y mejillas de personas adultas. Localizaciones inusuales son areola, pezn, cuello y pene. Histolgicamente aparece un ancho conducto sebceo central en el que desembocan numerosos lbulos sebceos agrupados en torno a l. Pueden confundirse con pequeos carcinomas basocelulares. Nevus sebceo El nevus sebceo de Jadassohn es una lesin congnita, bien delimitada, amarilla o naranja, localizada con mayor frecuencia en cuero cabelludo; tambin se ha descrito en cara y cuello. Su curso clnico-patolgico presenta tres etapas o fases. La fase I, infantil o fase de placa alopcica se manifiesta como su nombre indica como una placa alopcica redondeada u oval . Al microscopio se observa acantosis y papilomatosis de la epidermis, y en dermis lobulillos sebceos incompletamente desarrollados. En torno a la pubertad la placa alopcica adquiere un aspecto verrugoso, papilomatoso. Es la fase II, puberal o de placa verrugo-papilomatosa. Histolgicamente se aprecia hiperqueratosis y papilomatosis de la epidermis y , en dermis, proliferacin e hipertrofia de las glndulas sebceas. En el fondo de la lesin se aprecian glndulas apocrinas. En la fase III, del adulto o de desarrollo tumoral aparecen sobre la superficie de la lesin diferentes tipos de tumores benignos y malignos. Clsicamente, los tumores relacionados con mayor frecuencia con el nevus sebceo han sido el siringocistoadenoma papilfero y el carcinoma basocelular. Recientemente se han descrito muchos otros tumores aparecidos sobre lesiones de nevus sebceo ,incluyendo carcinomas epidermoides. Debido a estas asociaciones, el nevus sebceo debe ser extirpado quirrgicamente antes de la pubertad.
Por ltimo, recordar que el nevus sebceo puede formar parte del sndrome de Solomon.

Adenoma sebceo Tumor generalmente nico, de pequeo tamao, localizado en cabeza y cuello de personas ancianas. Puede ser un marcador cutneo del sndrome de Muir-Torre; cuadro heredado con un patrn autosmico dominante que asocia neoplasias sebceas cutneas (adenoma sebceo, sebaceoma o carcinoma sebceo) con o sin queratoacantomas y una o varias neoplasias malignas internas (con mayor frecuencia cncer colorrectal y en segundo lugar gnitourinario). Histolgicamente el adenoma sebceo est compuesto por mltiples lbulos sebceos que muestran una diferenciacin incompleta, separados por septos conectivos. Los lbulos sebceos estn formados en la periferia por clulas germinativas basfilas y en el centro por clulas sebceas maduras de citoplasma claro por el acmulo de lpidos.

TUMORES BENIGNOS DEL FOLCULO PILOSO Tricofoliculoma Tumor nico, casi siempre localizado en la cara. Se manifiesta clnicamene por un ndulo cupuliforme de 5 mm de dimetro con un orificio central del que surgen finos cabellos. Al microscopio se observa en dermis una cavidad qustica limitada por un epitelio escamoso y llena de queratina. En torno a este folculo piloso primario se disponen numerosos folculos secundarios de menor tamao, bien diferenciados. Fibrofoliculomas Se trata de ppulas de 2 a 4 mm, de piel normal, generalmente mltiples, localizadas en cara, tronco y extremidades. El sndrome de Birt-Hogg-Dub, de herencia autosmica dominante asocia fibrofoliculomas mltiples, acrocordones, colagenomas, lipomas y/o fibromas orales. Tambin se han descrito neoplasias de colon y rin. Pueden tratarse mediante dermabrasin o lser de CO2. En cuanto a los tricodiscomas, algunos autores dudan de que se trate de una entidad aparte. Tricoepitelioma Existe una variante solitaria y otra mltiple. El tricoepitelioma solitario aparece en las primeras dcadas de la vida, como una ppula rosada de unos 2 centmetros localizada con mayor frecuencia en la cara; tambin pueden aparecer en cuero cabelludo, cuello, tronco y extremidades superiores; no es hereditario. Los tricoepiteliomas mltiples se heredan con carcter autosmico dominante, aparecen en la infancia como ppulas firmes blanquecinas o rosadas de 0,5 cm de dimetro localizadas en surcos nasogenianos, nariz, labio superior y frente (distribucin centrofacial), con menor frecuencia aparecen en cuero cabelludo, cuello y tronco. Pueden asociarse a cilindromas; en este caso se heredan de modo autosmico dominante por un gen localizado en el cromosoma 9. Histolgicamente ambas variedades presentan hallazgos semejantes. Se aprecia un tumor de localizacin drmica, bien delimitado, compuesto por lbulos de epitelio folicular con clulas basalioides dispuestas perifricamente en empalizada. En el espesor del tumor es caracterstica la presencia de quistes crneos debidos a fenmenos de queratinizacin brusca y completa. En el estroma peritumoral pueden encontrarse abundante colgeno, granulomas por cuerpo extrao y focos de calcificacin. Debe diferenciarse principalmente del carcinoma de clulas basales con diferenciacin queratsica con el que se confunde frecuentemente. Para algunos autores, ciertos casos de carcinoma basocelular descritos en nios y adolescentes podran coresponder a tricoepiteliomas solitarios. Pilomatricoma Tambin denominado epitelioma calcificado de Malherbe. Es un tumor frecuente; generalmente nico. Aparece en cara, cuello y extremidades superiores de nios y adultos jvenes como una lesin ppulo-nodular de 0,5 a 5 cm de dimetro recubierta por piel de aspecto normal, rosada o pigmentada, asintomtica. A la palpacin es duro, incluso ptreo. Pueden aparecer adems en cuero cabelludo, tronco y extremidades inferiores. Tambin se pueden aparecer en adultos de entre 50 y 70 aos. Se han descrito formas mltiples asociadas a distrofia miotnica, a sndrome de Rubinstein-Taybi y sndrome de Gardner.

Histolgicamente se trata de un tumor intradrmico o subcutneo bien delimitado constituido por lbulos compuestos por tres tipos de clulas. En la periferia de los lbulos tumorales las clulas son basfilas, presentan un ncleo grande central y se aprecian numerosas figuras de mitosis. Hacia el interior de los lbulos las clulas van perdiendo su ncleo, denominndose clulas transicionales; por ltimo, carecen completamente de ncleo convirtindose en clulas sombra o fantasma. La proporcin de estas clulas es mayor cuanto cuanto ms evolucionado sea el tumor. Con frecuencia aparecen focos de calcificacin y en ocasiones de osificacin. El pilomatricoma muestra diferenciacin hacia las clulas matriciales del pelo. El tratamiento es quirrgico.

Pilomatricoma con distrofia miotnica

Caracterstica de pilomatricoma

Tricolemmoma Existe una variante solitaria y otra mltiple. La forma solitaria se localiza en la cabeza y cuello de pacientes adultos, principalmente en prpados, nariz y labio superior. Clnicamente pueden semejar una verruga vulgar o un carcinoma basocelular. Histolgicamente, est constituido por lbulos epiteliales en conexin con la epidermis o con la vaina epitelial externa. Las clulas perifricas se disponen en empalizada, el resto tienen un citoplasma claro, PAS positivo, debido al acmulo de glucgeno. El tricolemmoma deriva de la vaina radicular externa. Los tricolemmomas faciales mltiples forman parte de la enfermedad de Cowden o sndrome de los hamartomas mltiples cuadro heredado con carcter autosmico que puede asociar neoplasias de tiroides y de mama. NEVUS Los nevus melanocticos o pigmentocelulares, coloquialmente denominados lunares, son tumores cutneos benignos formados por acmulos de clulas nvicas (tecas o nidos) localizados en la unin dermo-epidrmica. Son lesiones muy frecuentes. Suelen clasificarse en nevus melanocticos congnitos y nevus melanocticos adquiridos. Adems existen otros nevus con peculiaridades clnico-patolgicas distintivas que expondremos ms adelante. Nevus melanocticos congnitos

Son lesiones presentes al nacimiento o manifestadas durante las primeras semanas de vida. Suelen clasificarse segn su tamao. Se han propuesto diversos criterios. Uno de ellos considera nevus melanocticos congnitos pequeos los menores de 1,5 cm de dimetro; nevus melanocticos congnitos medianos los comprendidos entre 1,5 y 20 cm de dimetro y gigantes los mayores de 20 cm de dimetro. Estos criterios son relativos y dependen de la localizacin de la lesin. As, un nevus congnito mayor de 10 cm localizado en la cara se considera gigante. Los nevus congnitos pequeos aparecen entre el 1 y el 2,5 % de los recin nacidos. Predominan en el tronco, seguido de cabeza y extremidades. Se ha estimado que el 14,9 % de las lesiones desarrolla melanoma, fundamentalmente en la vida adulta por lo que se recomienda extirpar los nevus congnitos pequeos en la pubertad. Los nevus congnitos gigantes tienen una incidencia que oscila segn las series entre 1/1000 y 1/20 000. La incidencia de melanoma desarrollado sobre un nevus congnito gigante oscila entre el 3 y el 7 %. El 40 % de los melanomas malignos diagnosticados en nios aparecen sobre nevus congnitos gigantes. El riesgo sera mayor para las lesiones de localizacin axial. En la mitad de los casos la transformacin maligna se produce en la primera infancia por lo que se aconseja su extirpacin antes de los 3 aos. Cuando la extirpacin no sea aceptada por la familia del paciente o resulte tcnicamente imposible, la lesin deber revisarse peridicamente. Pueden llegar a ser muy extensos. Dependiendo de su topografa se han denominado en antifaz, en calzn, en camiseta Durante los primeros meses de vida suelen ser aplanados; posteriormente adquieren una superficie verrugosa, a menudo pilosa y en ocasiones polipoide. Su color vara de pardo a negro. Predominan en la espalda aunque pueden aparecer en cualquier localizacin. Los localizados en cabeza y cuello pueden asociarse a hidrocefalia, hipertensin intracraneal, retraso mental, crisis convulsivas por melanocitosis leptomenngea o neurocutnea de pobre pronstico por el riesgo de desarrollar melanoma de mennges . En otras localizaciones pueden asociarse a trastornos subyacentes como trastornos oculares, atrofia sea, espina bfida, pie equino Las caractersticas histolgicas de los nevus congnitos son semejantes a las de los nevus adquiridos. Sin embargo, existe una serie de hallazgos microscpicos, que sin ser especficos, son muy orientadores del origen congnito de la lesin. Estos hallazgos consisten en la presencia de clulas nvicas en dermis profunda y tejido celular subcutneo, formacin de hileras celulares en fila india entre las bandas de colgeno y presencia de clulas nvicas en relacin con los conductos excretores de las glndulas sudorparas ecrinas, folculos pilosebceos, msculos erectores del pelo, nervios, vasos sanguneos y linfticos. En las lesiones gigantes pueden encontrarse adems imgenes de nevus de Spitz y/o de nevus azul. La malignizacin, cuando se produce, se origina principalmente de los melanocitos de la unin dermo-epidrmica y menos frecuentemente de las clulas nvicas drmicas. El tratamiento quirrgico puede realizarse mediante escisiones mltiples, el empleo de injertos cutneos o de expansores tisulares. La dermoabrasin es una tcnica desaconsejada ya que no elimina el componente profundo de la lesin.

Nevus congnito gigante

Nevus melanoctico adquirido Aparecen despus del periodo perinatal. Son muy frecuentes. El nmero de lesiones aumenta durante las primeras dcadas de la vida. Un individuo adulto puede llegar a presentar entre 15 y 40 lesiones. El nmero de lesiones aumenta durante la pubertad y el embarazo.Suelen ser redondeados u ovales, sin sobrepasar los 6 mm de dimetro. Al principio son aplanados, adquiriendo posteriormente una superficie verrugosa. Algunos son pilosos. El color vara del pardo al negro, aunque la pigmentacin no siempre est presente. Cada lesin suele ser monocroma. En general tienen una forma regular y un color uniforme. Suelen ser estables aunque no estticas. Al principio aumentan lentamente de tamao, permanecen un largo periodo sin cambios y posteriormente involucionan. En los hombres predominan en el tronco y en las mujeres en las piernas. Pueden aparecer en cualquier localizacin, incluyendo mucosas, palmas, plantas y matriz ungueal. Estas localizaciones son ms frecuentes en pacientes de raza negra. Cuando aparecen en la matriz ungueal originan una banda longitudinal pigmentada, persistente y estable. El traumatismo de un nevus puede originar cambios inflamatorios agudos por un fenmeno de foliculitis subnvica , sin que indique un proceso de malignizacin. Estos cambios remiten en pocos das. Los nevus tambin pueden sufrir algn tipo de cambio local durante el embarazo y el empleo de anticonceptivos orales. Sin embargo, existen unos cambios clnicos que indican signos de alarma de posible malignizacin de un nevus melanoctico; stos son: alteraciones bruscas de la superficie, tamao, contorno y/o coloracin, aparicin de un halo inflamatorio perifrico, presencia de mculas o ndulos contiguos, exudacin, ulceracin o sangrado, prurito o dolor y presencia de adenopatas regionales. Igualmente, se han descrito cinco signos de sospecha de melanoma ante una lesin pigmentada; son los denominados criterios ABCDE: A asimetra, B bordes mal definidos, irregulares, C coloracin irregular, no uniforme, D dimetro mayor de 6 mm, E elevaciones de la superficie de la lesin. Ante la aparicin de alguno de los signos de sospecha se vigilar estrechamente la evolucin del nevus; ante la presencia de alguno de los denominados signos de alarma se proceder a la extirpacin-biopsia de la lesin. Actualmente se acepta que a mayor nmero de nevus adquiridos, mayor posibilidad de desarrollar melanoma. As mismo se admite que la radiacin ultravioleta es un factor de riesgo para desarrollar nevus y melanoma. Los factores de riesgo para desarrollar melanoma maligno se discuten en otro captulo.

Dermatopatologa: Las clulas que componen los nevus melanocticos se denominan clulas nvicas; a diferencia de los melanocitos, poseen escasas dendritas, se disponen en acmulos o tecas y su contenido en melanina es variable. Desde el punto de vista histolgico, los nevus se clasifican por la localizacin de las clulas nvicas en la piel en nevus junturales o yuxtaepidrmicos, nevus compuestos y nevus intradrmicos. En los nevus junturales o yuxtaepidrmicos las clulas nvicas se disponen en la capa basal de la epidermis y en la unin dermo-epidrmica por encima de la capa basal. Las clulas son redondeadas o poligonales con ncleo grande y pigmento abundante; son, pues, clulas de morfologa epitelioide (clulas tipoA). Las crestas interpapilares suelen estar alargadas, y las clulas nvicas pueden disponerse en los vrtices de dichas crestas. En los nevus compuestos las clulas nvicas ocupan la capa basal de la epidermis, la unin dermo-epidrmica y la dermis. En la epidermis tienen una morfologa epitelioide; en la dermis, son de menor tamao, semejando linfocitos (clulas tipo B). En los nevus intradrmicos, las clulas nvicas se localizan exclusivamente en la dermis sin conexin con la epidermis. En la dermis superficial las clulas tienen un aspecto epitelioide; linfocitoide en dermis media y en dermis profunda adoptan una morfologa fusiforme o neuroide (clulas tipo C). La produccin de melanina disminuye en las zonas ms profundas. Diagnstico diferencial Las lesiones caractersticas excepcionalmente plantean problemas diagnsticos. En ocasiones debern diferenciarse del nevus de Spitz, nevus azul, dermatofibroma, queratosis seborreica, carcinoma basocelular y principalmente del melanoma maligno. Tratamiento El nevus adquirido que presenta signos de transformacin maligna deber ser extirpado; de lo contrario el tratamiento se realiza por motivos estticos o porque debido a su localizacin sufre irritaciones peridicas. El rebanado o afeitado y la dermoabrasin pueden acompaarse de recurrencias locales por extirpacin incompleta del nevus con imgenes histolgicas de pseudomelanoma. Nevus azul Nevus azul comn: Suele ser menor de 1 cm de dimetro. Ms frecuente en mujeres, predomina en el dorso de manos y pies; tambin aparecen en dorso de extremidades, cara y cuero cabelludo. Histolgicamente aparecen numerosos melanocitos dendrticos o fusiformes ricos en melanina en dermis. Se acompaan de melanfagos, aumento de fibroblastos y colgeno. Nevus azul combinado: Asocia tambin tecas de clulas nvicas tpicas. Nevus azul celular: Mide de 1 a 3 cm de dimetro. Predomina en mujeres, localizado en nalgas y regin sacrococcgea. La edad media de los pacientes es de 40 aos. Adems de los melanocitos descritos en el nevus azul comn existen clulas con amplio citoplasma plido, ncleo fusiforme con cromatina densa y escasa melanina.

Se recomienda la extirpacin de los nevus azules, o , de lo contrario su seguimiento u observacin.

Nevus azul en cuero cabelludo Mancha monglica Se trata de una mcula gris azulada, congnita, localizada en la regin sacra y porcin inferior de la espalda de 2 a 8 cm de dimetro. Predomina en nios orientales, nativos americanos, negros americanos y nios del sur de Europa. Histolgicamente se observan melanocitos dendrticos ,elongados paralelos a la superficie cutnea en dermis media o inferior. Puede desaparecer durante la infancia o perdurar en la vida adulta. TUMORES BENIGNOS DEL TEJIDO FIBROSO O FIBROHISTIOCITARIOS Queloides y cicatrices hipertrficas Ambas entidades consisten en una proliferacin excesiva de tejido fibroso o cicatricial. La cicatriz hipertrfica se mantiene limitada al lugar de la lesin original; el queloide sobrepasa dichos lmites, invadiendo la piel circundante. El queloide puede aparecer tras una lesin cutnea o espontneamente. Es un tumor firme, rosado o violceo, de aspecto abollonado, generalmente aparecido sobre una zona de piel lesionada. Pueden ser pruriginosos o dolorosos. Afectan ms frecuentemente a mujeres y pacientes de raza negra. Predomina en hombros, porcin superior de la espalda y trax - sobre todo el rea preesternal-, zonas de piel ms gruesa y en las que las cicatrices quedan sometidas a tensin. La cicatriz hipertrfica tiene un aspecto semejante, aunque menos sobreelevada y no tiende a sobrepasar la zona de la lesin inicial. Generalmente es lineal, ya que suele ser debida a una cicatriz quirrgica. Histolgicamente, en la cicatriz hipertrfica se aprecia en dermis haces de tejido fibroso y fibroblastos distribuidos en espiral o al azar. El queloide muestra gruesas bandas eosinfilas acelulares de colgeno. En el tratamiento puede emplearse crioterapia, infiltraciones locales de corticoides, escisin del queloide seguida de infiltracin de corticoides y presoterapia, radioterapia, interferon alfa 2 b recombinante, lminas de gel de silicona y aplicaciones de rosa de mosqueta.

Fibroma blando Tambin llamado fibroma pndulo, fibroma molluscum y acrocordn. Son muy frecuentes. Suelen ser lesiones pediculadas, con pliegues superficiales, de aspecto arrugado, de color de la piel normal, de 3 a 5 mm de tamao. Los de mayor tamao pueden necrosarse parcial o totalmente si sufren torsin de su pedculo. Son generalmente mltiples, predominan en cuello y axilas; tambin pueden aparecer en pliegues submamarios e ingles. Su nmero incrementa cuando el paciente aumenta de peso o durante el embarazo. Histolgicamente presentan un tallo de tejido conectivo laxo con vasos dilatados recubierto por una epidermis normal o engrosada. Dermatofibroma Tambin llamado fibroma duro, histiocitoma o histiocitoma fibroso benigno. Es un tumor muy frecuente que aparece fundamentalmente en las extremidades inferiores de mujeres de edad media; puede afectar a personas de cualquier edad o sexo y aparecer en cualquier localizacin. Algunos pacientes refieren el antecedente de traumatismo o picadura previo. Son ppulas o ndulos, nicos o mltiples, duros, engastados en la piel, en pastilla, de 0,5 a 3 cm de dimetro, de color marrn o negro azulado. Histolgicamente se trata de una lesin drmica o dermoepidrmica, mal delimitada que respeta la zona de Grenz, compuesta por proporciones variables de fibroblastos, histiocitos, colgeno joven, colgeno maduro y capilares. Cuando predominan fibroblastos y colgeno se habla de dermatofibroma fibroso. Es la variante ms frecuente. Las fibras de colgeno pueden disponerse individualmente o en bandas entrelazadas. Los fascculos de clulas fusiformes pueden adoptar un patrn arremolinado o en rueda de carro. Si predominan las clulas fagocticas con aspecto de histiocitos se denomina dermatofibroma celular o histiocitoma. Pueden encontrarse histiocitos cargados de lpidos o de hemosiderina y clulas gigantes multinucleadas. Igualmente se han descrito otras variantes histolgicas menos frecuentes como el dermatofibroma atpico, el histiocitoma de clulas epitelioides, el dermatofibroma aneurismtico El diagnstico diferencial clnico debe realizarse con el angioma, xantoma, leiomioma, queloide, nevus melanoctico, y en raras ocasiones, las formas pigmentadas con el melanoma. El tratamiento consiste en la extirpacin-biopsia. Fibroqueratoma digital adquirido Localizado generalmente en las articulaciones interfalngicas distales o surcos periungueales. Tiene el aspecto de un pequeo cono cutneo queratsico. Debe realizarse el diagnstico diferencial con el cuerno cutneo y el dedo supernumerario. Histolgicamente se aprecia una epidermis hiperqueratsica y acantsica. El centro de la lesin est formado por gruesos haces de colgeno entrelazados orientados en el eje de la lesin. El tratamiento consiste en la extirpacin de la lesin.

Fibromas perifoliculares

Poco frecuentes. Adoptan el aspecto de numerosas ppulas perifoliculares de color piel, localizados sobre todo en cara y cuello. Con menor frecuencia pueden alcanzar la porcin superior del tronco o ser generalizados. En este ltimo caso el cuadro puede ser familiar y asociarse con plipos de colon. Histolgicamente, los folculos pilosos pueden ser normales o dilatados y estn rodeados por fibras de colgeno joven dispuesto concntricamente entre las que se aprecian numerosos ncleos fusiformes. El diagnstico diferencial debe realizarse con los angiofibromas de la esclerosis tuberosa y con los fibrofoliculomas. Ppula fibrosa de la nariz Son lesiones bastante frecuentes, generalmente nicas. Consisten en pequeas ppulas cupuliformes localizadas en la porcin inferior de la nariz -con menor frecuencia en la piel circundante- de personas maduras. Actualmente se consideran nevus melanocticos o angiofibromas involucionados. Elastofibroma dorsal Ndulo de varios centmetros de dimetro profundamente situado, localizado en la regin subescapular inferior de individuos de edad avanzada. Histolgicamente aparecen densos haces de colgeno entre los que se disponen fibras elsticas. Tumor de clulas gigantes de las vainas tendinosas Ndulo firme de 1 a 3 cm de dimetro localizado en dedos, manos y muecas en ntima relacin con el recorrido de las vainas tendinosas. Tras el ganglin representa el segundo tumor ms frecuente de las manos. Predomina en mujeres adultas. El fibroma de las vainas tendinosas es un tumor clnicamente semejante diferenciado por los hallazgos histolgicos. Tumor desmoide Tumor benigno, generalmente solitario, originado de la aponeurosis muscular con tendencia a invadir el msculo. Afecta a adultos jvenes, mayoritariamente mujeres. La forma clnica ms frecuente afecta a mujeres, se origina a partir del msculo recto anterior del abdomen, despus de un embarazo. En otras ocasiones aparece sobre cicatrices de intervenciones abdominales. Pueden originarse a partir de cualquier msculo esqueltico. Pueden formar parte del sndrome de Gardner. Hamartoma fibroso de la infancia Generalmente uno, en ocasiones dos, ndulos subcutneos presentes al nacimiento o que hacen su aparicin durante el primer ao de vida. Tras un periodo inicial de crecimiento rpido, se estabilizan. Miofibromatosis infantil Raro cuadro clnico del que existen dos formas de presentacin. La miofibromatosis superficial en la que los ndulos fibrosos se limitan a la piel, tejido celular subcutneo, msculo esqueltico y hueso. El pronstico es bueno. En la miofibromatosis generalizada, existen lesiones viscerales; presenta una mortalidad del 80 % por

compresin de rganos vitales, principalmente los pulmones. En los nios que sobreviven las lesiones pueden involucionar. Ultraestructuralmente, las lesiones estn compuestas por miofibroblastos. Fibromatosis hialina juvenil Raro proceso de herencia autosmica recesiva. Se inicia en la infancia. Cursa con grandes tumores localizados en cabeza y cuello, hipertrofia gingival y contracturas en flexin de diversas articulaciones. Fibromatosis digital infantil Entidad rara caracterizada por la presencia de ndulos nicos o mltiples en las falanges distales de los dedos de las manos o los pies. Las lesiones pueden ser congnitas o aparecer durante el primer ao de vida; pueden regresar espontneamente. Ultraestructuralmente, la mayora de las clulas corresponden a miofibroblastos. Cojinetes de las falanges o nudillos Placas circunscritas, fibromatosas, localizadas sobre las articulaciones interfalngicas y metacarpofalngicas de los dedos de la mano. Fascitis noular pseudosarcomatosa Proceso poco frecuente. Afecta extremidades y tronco de adultos de edad media. Se manifiesta por un ndulo subcutneo, generalmente nico, de rpido crecimiento hasta alcanzar 5 cm de dimetro; involucionan espontneamente en varios meses. La recidiva de la lesin tras su extirpacin obliga a reconsiderar el diagnstico. Desde el punto de vista histolgico destaca la presencia de fibroblastos pleomrficos en un estroma mucinoso. El diagnstico diferencial debe realizarse con el fibrosarcoma. TUMORES BENIGNOS DEL TEJIDO ADIPOSO Nevus lipomatoso superficial de Hoffmann-Zurhelle Se trata de una malformacin nevoide con aumento localizado de tejido adiposo. Congnita o de aparicin muy precoz. Formado por ppulas o ndulos blandos, aislados o confluente en una placa de aspecto cerebriforme de color de la piel normal o amarillento con predileccin por las regiones lumbar y gltea. Histolgicamente se aprecia la presencia de adipocitos normales ectpicos en dermis. Debe realizarse el diagnstico diferencial con la hipoplasia drmica focal o sndrome de Goltz, cuadro de herencia dominante ligado a cromosoma X, que presenta una imagen histolgica semejante pero clnicamente asocia alteraciones esquelticas, oculares, cardiacas y neurolgicas. Lipoma Se trata de una proliferacin circunscrita de tejido celular subcutneo muy frecuente, Pueden ser nicos o mltiples. Predominan en los hombros, la espalda, los brazos, las piernas, la frente y la nuca. Tienen una consistencia elstica a la palpacin. Cuando se localizan en la regin lumbosacra, debe descartarse una espina bfida o un meningocele subyacente. En ocasiones aparecen mltiples lipomas grandes, confluyentes constituyendo las denominadas lipomatosis. Las dos ms frecuentes son la neurolipomatosis dolorosa de

Dercum y la lipomatosis simtrica benigna o enfermedad de Madelung en la que los acmulos predominan en cuello, tronco y brazos. Desde el punto de vista histolgico son lesiones delimitadas por una cpsula de tejido conectivo compuestas por adipocitos normales. Los lipomas que contienen una proporcin importante de tejido conectivo se denominan fibrolipomas. Cuando predominan vasos sanguneos se trata de angiolipomas; pueden ser dolorosos. El lipoma de cluas fusiformes suele ser nico, localizado en espalda y nuca de hombres ancianos, y estn compuestos por adipocitos, fibroblastos de morfologa fusiforme y abundantes mastocitos. El lipoma pleomrfico se caracteriza por la presencia de clulas gigantes multinucleadas llamadas clulas en flor. El lipoblastoma predomina en las extremidades inferiores de nios menores de 7 aos, est compuesto por clulas grasas embrionarias. El hibernoma aparece en personas adultas a partir de restos de la grasa fetal; est compuesto por tres tipos de clulas: una pequeas con citoplasma eosinfilo y granular; grandes clulas multivacuoladas y por grandes clulas univacuoladas.

TUMORES BENIGNOS NERVIOSOS Neuromas Existen tres formas clnicas. El neuroma traumtico, que a su vez incluye el neuroma de amputacin y el denominado dedo supernumerario rudimentario; el neuroma cutneo idioptico nico o mltiple y los neuromas mucosos mltiples. Los neuromas de amputacin son muy dolorosos a la presin. No as los encontrados en los dedos supernumerarios rudimentarios que aparecen como consecuencia de la destruccin de un dedo supernumerario. Los neuromas idiopticos son asintomticos. El neuroma solitario suele aparecer en la infancia. Los mltiples predominan en adultos; pueden afectar la mucosa oral pero sin evidencia de neoplasia endocrina. Los neuromas mucosos mltiples forman parte del sndrome de neoplasia endocrina mltiple tipo 2b, tambin conocido como sndrome de Sipple o de Gorlin. Tiene una herencia autosmica dominante. Se asocia a carcinoma medular de tiroides de aparicin precoz y a feocromocitoma. Los neuromas aparecen como pequeos ndulos en la mucosa de labios, lengua, cavidad oral; en ocasiones se aprecian en la conjuntiva.

En las tres formas la histologa muestra grandes haces de nervios perifricos rodeados por tejido conectivo. Neurofibroma Es el tumor nervioso ms frecuente. Los neurofibromas solitarios son raros. Son ms frecuentes las formas mltiples, casi siempre relacionados con la enfermedad de von Recklinghausen o neurofibromatosis. Raramente, las lesiones pueden malignizarse. Clnicamente consisten en ndulos recubiertos por piel de color normal, blandos o slidos, de diferentes tamaos que pueden aparecer en cualquier localizacin aunque predominan en el tronco. Muchas lesiones pueden invaginarse con la punta del dedo. Cuando las lesiones son extensas, afectando toda una extremidad, recubierta por piel redundante, hiperpigmentada se denominan neurofibromas plexiformes. Las formas extremas de esta variante se han designado clsicamente tumor real; son casi exclusivos de la neurofibromatosis. Histolgicamente son lesiones drmicas o subcutneas, de lmites imprecisos, encapsuladas, compuestas por una proliferacin de clulas de Schwann, fibroblastos perineurales y endoneurales. Es evidente su relacin con pequeas fibras nerviosas. Las clulas tumorales son elongadas, con ncleo hipercromtico, distribuidos en delgados fascculos ondulados. Se han descrito las siguientes variantes clnico-patolgicas: neurofibroma mixoide, neurofibroma paciniano y neurofibroma epitelioide. El tratamiento consiste en la extirpacin. Neurilemoma o Schwannoma Tumor raro, asintomtico, que deriva de las clulas de Schwann en la vecindad de un nervio perifrico. Aparece en la cuarta y quinta dcadas de la vida. Predomina en cabeza, cuello y extremidades. Generalmente es nico. Las formas mltiples suelen asociarse a neurofibromatosis de von Recklinghausen. Anatomopatolgicamente son lesiones subcutneas, encapsuladas, caracterizadas por presentar un doble patrn histolgico llamados reas de Antoni A y B. Las reas de Antoni A forman el componente celular de la lesin. Son clulas fusiformes cuyos ncleos se disponen en algunas zonas en empalizada formando dos filas paralelas separadas por las prolongaciones de las clulas de Schwann originando los cuerpos de Verocay. Las reas de Antoni B son mucho menos celulares, predominando un estroma mixoide laxo con vasos sanguneos y clulas inflamatorias crnicas. Se han descrito las siguientes variantes: schwannoma celular, melantico y plexiforme. Ganglioneuroma Pequeo tumor solitario, muy raro que puede aparecer en cualquier localizacin. Histolgicamente se identifican clulas ganglionares. Tumor de clulas granulares Descrito por Abrikossoff como mioblastoma de clulas granulosas. Se trata de un ndulo firme, bien delimitado de 0,5 a 4 cm de dimetro generalmente nico. En el 10 % de los pacientes las lesiones son mltiples.Ms frecuente en la edad adulta y en mujeres. La localizacin ms frecuente es la lengua. Tambin puede aparecer en piel, tejido celular subcutneo y vsceras. Existe una forma maligna. Histolgicamente est compuesto por clulas grandes y elongadas, con un ncleo pequeo central, agrupadas en nidos. El hallazgo caracterstico es la presencia en el citoplasma eosinfilo de grnulos PAS positivos, diastasa resistentes. La epidermis que recubre el tumor suele ser hiperplsica. En la actualidad se acepta que se trata de

un tumor originado de las clulas de Schwann, aunque se desconoce la causa de los numerosos grnulos lisosomiales Glioma nasal Localizado con mayor frecuencia alrededor de la raz nasal. Representa una herniacin intrauterina de tejido cerebral. Clnicamente semeja un angioma. Debe diferenciarse del encefalocele mediante tcnicas radiolgicas antes de biopsiarlo. Histolgicamente est constituido por clulas gliales, astrocitos y sustancia glial intercelular. Meningioma cutneo Muy raro. Tiene su origen en las clulas aracnoideas de las meniges cerebrales o espinales. Puede ser primario o secundario. El meningioma cutneo primario suele ser congnito, se localiza en cuero cabelludo, frente o reas paravertebrales. El meningioma cutneo secundario representa la extensin cutnea de un meningioma intracraneal. El hallazgo anatomopatolgico caracterstico son los cuerpos de psammoma, formaciones hialinas, de disposicin concntrica de diferente tamao y grado variable de calcificacin. Neurotecoma Tambin llamado mixoma de la vaina nerviosa. Es un tumor benigno, intradrmico o subcutneo, derivado de la vaina nerviosa. Histolgicamente est compuesto por nidos o cordones de grandes celulas entremezcladas con haces de colgeno, en la proximidad de pequeos nervios. Se describen dos variantes clnico-patolgicas: la mixoide y la celular. El neurotecoma mixoide aparece en cabeza, cuello y extremidades superiores de adultos de edad media, principalmente mujeres. El neurotecoma celular aparece en la infancia, sobre todo nias, localizado en cabeza, cuello y hombros. Perineuroma Es un tumor poco frecuente. Deriva de las clulas perineurales. Se trata de una lesin subcutnea localizada en tronco y extremidades de adultos de edad media. TUMORES BENIGNOS DEL TEJIDO MUSCULAR Hamartoma de msculo liso Congnito o de aparicin en la primera infancia predomina en la regin lumbosacra. Est compuesto por mculas, ppulas foliculares o placas que pueden alcanzar 10 cm de dimetro. Algunas lesiones muestran hiperpigmentacin e hipertricosis. Puede asociarse a nevus de Becker. Histolgicamente se aprecian gruesos haces de msculo liso. En los pacientes con hipertricosis los haces de msculo liso muestran conexiones con folculos pilosos de gran tamao. El diagnstico diferencial debe realizarse con el piloleiomioma. Leiomioma Es un tumor derivado del msculo liso. Se distinguen 4 variantes.

 Piloleiomioma solitario. Deriva del msculo erector del pelo. Predomina en tronco y extremidades. Se presenta como un tumor menor de 2 cm de dimetro, doloroso a la presin. Piloleiomioma mltiple. Es el tipo ms frecuente de leiomioma. Deriva tambin del msculo erector del pelo. Se manifiestan como ndulos subcutneos; pueden afectar varias zonas. Son lesiones dolorosas. Leiomioma genital solitario. Deriva del msculo dartoico, vulvar o mamilar. Puede localizarse por lo tanto en escroto, labios mayores y con menor frecuencia en el pezn. Suelen ser asintomticos. Angioleiomioma. Deriva de la capa muscular de los vasos cutneos. Se presenta como una lesin subcutnea menor de 4 cm de dimetro generalmente dolorosa ,localizada en las extremidades inferiores de mujeres. Los tres primeros estn compuestos histolgicamente por haces de fibras de msculo liso entrelazados. Los angioleiomiomas, a diferencia de los otros tipos de leiomioma son encapsulados y contienen numerosos vasos. QUISTES CUTNEOS Los quistes cutneos se definen como cavidades localizadas en dermis o hipodermis recubiertas por epitelio y de contenido lquido, gelatinoso o slido. Los pseudoquistes tienen un aspecto semejante a los quistes verdaderos pero carecen de una pared epitelial. En los tumores qusticos, la cavidad se desarrolla en el interior del parnquima. Quiste epidrmico infundibular Son los quistes cutneos ms frecuentes, suponiendo el 80-90 % de los mismos. Predominan en cara, cuello y porcin superior del tronco. Son tumores intradrmicos o subcutneos, firmes, hemisfricos, redondos, de lento crecimiento midiendo de pocos milmetros a varios centmetros de dimetro. Tienen una conexin con la superficie cutnea, pero el orificio generalmente est estrechado. Suelen ser nicos o aprecen en nmero escaso; son mltiples en el sndrome de Gardner. Histolgicamente, la pared est compuesta por una verdadera epidermis, semejante a la de la superficie cutnea y al infundbulo folicular; puede estar adelgazada por la compresin del contenido. El quiste est ocupado por material queratinoso dispuesto en capas laminares. La rotura del quiste libera su contenido a la dermis desencadenando una reaccin a cuerpo extrao. El tratamiento consiste en la extirpacin del quiste incluyendo el saco o pared qustica. Cualquier fragmento residual de la pared puede causar recidivas.

Quiste mixoide Los quistes mixoides aparecen con frecuencia en la regin de las articulaciones interfalangicas distales. Estos tumores en general son fluctuantes y contienen un material gelatinoso, formado por cido hialurnico.

Quiste triquilemal proliferante Al igual que el quiste triquilemal, el 90 % de los casos aparecen en cuero cabelludo. La segunda localizacin ms frecuente es la espalda. Se trata de lbulos uni o multilobulados ,exofticos, de 2 a 10 cm; pueden ulcerarse en superficie. Predominan en mujeres de edad media o avanzada. Histolgicamente se evidencia queratinizacin triquilemal sin capa granulosa con lobulaciones y protrusiones en la pared del quiste de aspecto anrquico; existe hipercromasia nuclear. Puede semejar un carcinoma espinocelular bien diferenciado del que se distingue por la ausencia de atipias e infiltracin y la presencia de cpsula y queratinizacin brusca. Puede recidivar tras su extirpacin. Se han descrito casos de transformacin maligna, aunque con poca frecuencia. Quistes de milium Tienen una localizacin superficial, suelen ser mltiples, de 1 a 2 mm de dimetro, hemisfricos. Se diferencian los quistes de milium primarios y secundarios. Los quistes de milium primarios predominan en la cara. Derivan de la porcin inferior del infundbulo folicular. Se diferencia del quiste epidermoide por el tamao. Los quistes de milium secundarios representan quistes de retencin asociados con la formacin de ampollas subepidrmicas como sucede en dermabrasiones, traumatismos, enfermedades ampollosas como el penfigoide amopolloso, porfiria cutnea tarda o epidermolisis ampollosa distrfica. Histolgicamente son semejantes a los primarios. Pueden desarrollarse a partir de cualquier estructura epitelial cutnea. Esteatocistoma mltiple Se trata de un cuadro de herencia autosmica dominante, caracterizado por la presencia de numerosos ndulos qusticos, pequeos, de 1 a 3 cm de dimetro. Predominan en axilas, regin esternal, espalda y brazos. Existen quistes de esteatocistoma simple. Son lesiones solitarias, no heredadas, aparecidas en adultos. Anatomopatolgicamente aparecen quistes de diferentes tamaos. La pared no contiene capa granulosa. El hallazgo caracterstico es la presencia de clulas sebceas en la pared del quiste.

La extirpacin de todas las lesiones es problemtica, por lo que se intervienen las que causan alteraciones cosmticas. Quiste dermoide Quiste subcutneo, de 1 a 4 cm de dimetro, generalmente congnito, localizado en la cabeza, sobre todo en regin periocular, adherido al periostio. Tambin se ha descrito en el cuello. Es el resultado del secuestro de piel a lo largo de las lneas de cierre embriolgico. Histolgicamente el quiste est limitado por una epidermis que posee varios anejos epidrmicos completamente desarrollados. Usualmente se observan folculos pilosos que proyectan sus pelos hacia la luz del quiste. La dermis circundante generalmente contiene glndulas sebceas, glndulas ecrinas y apocrinas. Quiste cutneo ciliado Se trata de una lesin muy rara, generalmente nica, de varios centmetros de dimetro aparecida en las extremidades inferiores de mujeres. Quiste del rafe medio del pene Lesin nica, de pocos milmetros de dimetro aparecida en la cara ventral del pene de adultos jovenes. Quistes eruptivos con pelos vellosos Ppulas foliculares asintomticas de 1 a 2 milmetros de dimetro, localizadas principalmente en el pecho de nios y adultos jvenes. OTROS Queratoacantoma Es un tumor epitelial benigno muy frecuente, de crecimiento rpido, localizado en piel fotoexpuesta; histolgicamente muestra semejanza con el carcinoma escamoso pero regresa de forma espontnea. Se origina a partir de la epidermis y de la vaina epitelial externa folicular. Cuando son mltiples pueden formar parte del sndome de Muir-Torre junto con neoplasias cutneas sebceas y tumores viscerales. El queratoacantoma solitario es la forma ms frecuente. Aparece en piel fotoexpuesta de varones de raza blanca, principalmente en cara, dorso de manos y antebrazos. Su curso clnico es muy caracterstico. En la fase inicial o proliferativa aparece una ppula dura con queratinizacin central, de rpido crecimiento. Entre una semana y dos meses adquiere una forma hemisfrica, cupuliforme de 1 a 3 cm de dimetro con un crter central queratsico. La lesin es desplazable sobre los planos subyacentes. Es el periodo de estado. Posteriormente, tras varias semanas, en la fase de regresin, se desprende el tapn queratsico apareciendo una ulceracin central; los bordes se aplanan, permaneciendo una cicatriz residual. La histopatologa muestra en la fase inicial o proliferativa una invaginacin epidrmica rellena de queratina, limitada por lengetas de epidermis que protruyen en la dermis. Estas lengetas contienen clulas que muestran atipias nucleares y abundantes figuras mitticas; abundan las clulas disqueratsicas. La proliferacin epitelial

se observa en la periferia de la lesin y los fenmenos de queratinizacin en el centro de la misma. En dermis destaca un pronunciado infiltrado inflamatorio. La lesin completamente desarrollada muestra un crter central relleno de queratina; una epidermis hiperplsica limita el crter central. En la base del crter pueden apreciarse atipias pero en menor nmero que en la fase inicial. La queratinizacin es importante. En el estado involutivo cesa la proliferacin. Todas las clulas de la base del crter se han queratinizado. Gradualmente el crter se aplana y finalmante desaparece con la cicatrizacin . La arquitectura de la lesin es muy importante para un correcto diagnstico de la misma, por lo que si no puede extirparse completamente la biopsia debe realizarse desde el centro de la lesin e incluir uno de sus bordes. El diagnstico diferencial debe realizarse principalmente con el carcinoma espinocelular; en las lesiones maduras no suele ser difcil, pero en las incipientes puede constituir un reto para el patlogo. Se han descrito diferentes formas clnicas. El queratoacantoma gigante, localizado sobre todo en nariz y prpados; el queratoacantoma subungueal; el queratoacantoma centrfugo marginado, localizado en manos y piernas, puede alcanzar 20 cm de dimetro, no tiende a involucionar sino a extenderse perifricamente atrofindose el centro de la lesin. As mismo, se han descrito dos variantes de queratoacantomas mltiples. Los epiteliomas mltiples autoinvolutivos de Ferguson-Smith de herencia autosmico dominante; y los queratoacantomas eruptivos de Grzybowski, manifestados por ppulas foliculares de 1 a 3 mm en cara y tronco. Aunque involucionan espontneamente, el tratamiento del queratoacantoma consiste en la extirpacin completa de la lesin. Tambin pueden responder a la inyeccin intralesional de 5-fluoruracilo y a radioterapia. Condrodermatitis nodular del hlix Ndulo inflamatorio con una escamo-costra central, doloroso, de unos 4 mm de dimetro, duro, localizado en el borde superior del hlix. Predomina en varones de edad media. Su causa no es bien conocida. Histolgicamente, la epidermis muestra acantosis, hiperqueratosis y paraqueratosis; el centro de la lesn est ulcerada. En la base de la lcera aparece colgeno degenerado limitado por tejido de granulacin. Puede confundirse con el carcinoma basocelular, queratosis actnica, carcinoma escamoso y tofo gotoso sobre todo. Debe realizarse la escisin completa de la lesin. Xantelasma Es el tipo ms frecuente de xantoma. Ppulas o placas blandas, amarillas o naranjas localizadas en los prpados. Puede asociarse o no con hiperlipoproteinemia. Pueden tratarse con ciruga, electrocoagulacin, cido tricloroactico y lser de CO2.

VERRUGAS Son tumores epiteliales infecciosos benignos producidos por el papilomavirus humano, virus DNA. Se trata de una infeccin muy comn que afecta sobre todo a nios y jvenes. El papilomavirus se puede transmitir de persona a persona. Su periodo de incubacin es muy variable. Ciertos estados de inmunosupresin aumentan la incidencia de las lesiones. En un elevado porcentaje desaparecen espontneamente en dos aos. Verruga vulgar. Es el tipo ms frecuente de verruga. Pueden ser nicas o mltiples. Son lesiones ppuloverrugosas, de superficie queratsica y fisurada. Algunas son filiformes. Aparecen en dedos, manos, cara, cuello, bordes y lecho ungueales y rodillas principalmente. La epidermis infectada muestra hiperqueratosis, paraqueratosis, acantosis y papilomatosis con elongacin de las crestas interpapilares. En las capas superiores se observan clulas grandes vacuoladas con ncleo picntico e inclusiones basfilas. Verrugas planas. Ppulas aplanadas menores de 4 mm de dimetro localizadas en manos, muecas, antebrazos y cara de nios y jvenes. Su color vara del amarillento al marrn. Su superficie es ligeramente queratsica. Pueden confundirse con lquen plano, lquen ntido, enfermedad de Darier y queratosis seborreicas. Verrugas plantares. Ppulas queratsicas, enclavadas en la piel por el peso del cuerpo, semejantes a callosidades, localizadas sobre todo a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Cuando se diseminan se denominan verrugas en mosaico.

Los tratamientos utilizados con mayor frecuencia son los queratolticos y la crioterapia.

Molluscum contagiosum Producidos por un poxvirus (DNA). Afecta a nios y personas jvenes. Se transmite de persona a persona. Son ppulas cupuliformes, de aspecto perlado, umbilicadas en su vrtice. La expresin de las lesiones expulsa un material de aspecto granuloso. Se localizan sobre todo en cara, prpados, cuello, porcin superior de tronco, brazos, axilas, ingles , regin perineal y genitales. Los tratamientos realizados con mayor frecuencia son el curetaje y la expresin con pinzas. Condilomas acuminados Producidos por papovavirus. Se transmiten sexualmente. Producen lesiones verrugosas, blandas, de color piel, de aspecto de coliflor. Predominan en genitales y regin perianal. En su tratamiento se emplea podofilino, podofilotoxina, imiquimod y crioterapia.

TUMORES EPITELIALES MALIGNOS LESIONES PRECANCEROSAS EPITELIALES Definicin Alteraciones patolgicas del tejido epitelial con posibilidades de evolucionar a lesin cancerosa. Clnicamente pueden transformarse en cnceres invasivos. Los cambios microscpicos de carcinoma espinocelular se encuentran en la epidermis y limitados a ella. Clasificacin Queratosis actnica: Tambin conocida como queratosis solar o senil. Lesin precancerosa epitelial ms comn. En ancianos. Mcula o ppula color carne a rojo pardusca o negro amarillenta mal definida como una escama seca adherente; si induracin, eritema, erosin o aumento sospechar evolucin carcinoma espinocelular. Queratosis arsenicales: En sitios de friccin y traumatismo, en palmas y plantas. Mltiples ppulas punteadas, duras, amarillentas, crneas, placas verrugosas. Persisten durante aos sin trasformarse en carcinomas espinocelulares. Queratosis por hidrocarburos (alquitrn): Ppulas planas, ovales, griscea que puede transformarse en ndulos verrugosos y finalmente en carcinoma espinocelular. Queratosis trmicas: Inducidas por luz infrarroja, cncer por Kangri de Kashmir (debido a los efectos crnicos del calor sobre la porcin inferior del abdomen en el Tibet).

Queratosis por radiacin crnica Queratosis cicatrizales crnicas: lceras crnicas, fstulas drenantes, osteomielitis crnica, cicatrices de quemaduras (lcera de Marjolin), hidradenitis crnica supurativa, acn vulgar cicatrizal, lupus eritematoso cutneo, liquen escleroatrfico de Bowen. Enfermedad de Bowen: Mcula, ppula o placa escamosa, hiperqueratsica, en ocasiones de aspecto verrugoso (membranas mucosas). El carcinoma se extiende por todo el espesor de la epidermis, aunque la capa basal puede estar intacta. Eritroplasia de Queyrat: Carcinoma espinocelular in situ del glande; placa brillante aterciopelada con los mismos cambios epidrmicos atpicos que los observados en la enfermedad de Bowen. Eritroplasia (eritroplaquia): Supone el 95% de los carcinomas espinocelulares orales (el 2% son leucoplsicos). Placa rojiza aterciopelada relacionada con el hbito de fumar, mascar tabaco, bebidas alcohlicas. Leucoplasia: Lesin hiperqueratsica en las superficies mucosas (oral, anal, genital) en forma de placa blanca producida por irritacin crnica. Carcinomas intraepidrmicos: Tipo Jadassohn.

8.0 CNCER DE LA PIEL

El trmino cncer de la piel agrupa varios tumores que tienen en comn un comportamiento biolgico maligno pero que, individualmente, presentan diferencias en relacin con la capacidad de invasin, tendencia a la metstasis y mortalidad. Estas diferencias de malignidad constituyen una de las caractersticas ms importantes del cncer cutneo. Los tipos ms comunes del cncer de la piel son el carcinoma basocelular, el carcinoma epidermoide y el melanoma maligno, a los cuales nos vamos a referir en especial. Los adenocarcinomas de las glndulas sudorparas o sebceas son poco frecuentes, as como los linfomas y sarcomas originados en la piel, aun cuando en los ltimos aos la frecuencia del sarcoma de Kaposi ha aumentado, en relacin al incremento de los casos de SIDA. Desde el punto de vista epidemiolgico, los carcinomas basocelular y epidermoide son las neoplasias malignas cutneas ms frecuentes, especialmente el primero de ellos. Los factores de riesgo son la raza blanca, con poca capacidad de bronceado y exposicin solar exagerada, de tal manera que su incidencia ser mayor en zonas

cercanas al ecuador y en poblaciones de piel predominantemente blanca. Constituyen el cncer mas frecuente en los Estados Unidos, especialmente en los estados del sur, y tambin en Australia. Debido a la simplicidad del tratamiento por medio de ciruga ambulatoria y a su buen pronstico, en la mayora de los casos, no siempre han sido includos en los registros de cncer. En los ltimos reportes del Registro Nacional del Cncer en Mxico aparecen ya como el segundo en frecuencia, despus del carcinoma cervicouterino. Con los cambios ecolgicos que han provocado disminucin de la capa de ozono, la frcuencia de estos tumores ha venido en aumento. El carcinoma basocelular es el tipo ms comun de cncer cutneo y constituye alrededor del 70 a 80% de las lesiones; la frecuencia del melanoma maligno es menor del 10% de los casos; no obstante, el 75% de las muertes por cncer cutneo se deben a esta neoplasia. CARCINOMA BASOCELULAR El carcinoma basocelular, segn nuestra experiencia, constituye el 70% de los casos de cncer cutneo en nuestra poblacin. Por lo general, es un tumor de crecimiento lento y muy raras veces origina metstasis, la cual ha sido estimada con una frecuencia de 0.0028 a 0.1%. Sin embargo, algunas formas clnicas pueden ser muy infiltrantes, dando lugar a lesiones extensas de la cara y a una lenta, pero inexorable muerte, cuando son dejadas sin tratamiento o tratadas inadecuadamente. FRECUENCIA POR EDAD Y SEXO Predomina en los grupos de mayor edad de la poblacin y su frecuencia aumenta a partir de la sexta dcada. En un grupo no seleccionado de pacientes en edad geritrica (mayores de 65 aos) observamos que el 13.9% de ellos presentaban carcinomas basocelulares. Sin embargo, en individuos de piel blanca que por su ocupacin o por sus aficiones se exponen en forma exagerada al sol, es posible el desarrollo de estos tumores en adultos jvenes y aun en nios, cuando presentan padecimientos genticos que los predisponen al desarrollo de cncer de la piel, como el xeroderma pigmentoso, el albinismo o el sndrome de carcinomas basocelulares nevoides. A diferencia de la mayora de los autores que han sealado predominancia en el sexo masculino, en nuestra poblacin hemos observado predominio en la mujer. En un grupo de estudio de pacientes con carcinoma basocelular observamos el 67% en el sexo femenino. ASPECTOS CLNICOS La mayora de los carcinomas basocelulares se localizan en la cara, especialmente en las regiones centrofaciales. En nuestros pacientes, ms del 90% de estos tumores se desarrollaron en la cara siendo las regiones ms afectadas la nariz, los prpados inferiores y las mejillas. El carcinoma basocelular puede manifestarse bajo diferentes aspectos clnicos: los tipos ms frecuentes son el nodular, el ulceroso, el escleroatrfico y el pigmentado, descritos a continuacin: Carcinoma basocelular nodular. Es la forma clnica ms comn. Son lesiones elevadas, de superficie lisa, brillante, eritematosa o telangiectsica. Inicialmente de 1 a 2 cm y de crecimiento lento, pueden ulcerarse en el centro (variedad nduloulcerosa) y dar lugar a lesiones destructivas extensas.

Carcinoma basocelular ulceroso. Ya sea que se trate de lesiones ulceradas desde su inicio o de lesiones inicialmente nodulares, algunos de estos tumores pueden ser muy infiltrantes, invadir estructuras subyacentes, como cartlago y hueso y provocar gran destruccin de tejido. En su forma tpica las lceras estn limitadas por un borde elevado, brillante (borde perlado). Carcinoma basocelular escleroatrfico. Son placas de aspecto atrfico y cicatricial, bien limitadas y en ocasiones con el borde perlado caracterstico. Carcinoma basocelular pigmentado. En algunos carcinomas basocelulares puede producirse pigmento melnico. Cuando la pigmentacin es suficiente para constitur una caracterstica importante del tumor da lugar a un tipo clnico conocido como carcinoma basocelular pigmentado. En poblaciones de piel blanca este tipo es poco frecuente. En nuestra poblacin, por el contrario, esta variedad clnica constituye del 15 al 20% de los carcinomas basocelulares. HISTOPATOLOGA Las clulas que constituyen el tumor se caracterizan por un ncleo grande de forma oval y escaso citoplasma; su aspecto es semajante al de las clulas de la capa basal y de ah deriva el trmino de basocelular. Se agrupan en masas de diferente tamao, limitadas por una hilera de clulas en empalizada y rodeadas por tejido conjuntivo. Las formas infiltrantes muestran cordones delgados de clulas neoplsicas que infiltran la dermis profunda. DIAGNSTICO No obstante la gran variedad de aspectos morfolgicos, el diagnstico clnico del carcinoma basocelular es posible en la mayora de los casos, especialmente en los que presentan el tpico borde brillante caracterstico de este tumor. El diagnstico clnico siempre debe de ser confirmado por el estudio histolgico. CARCINOMA EPIDERMOIDE El carcinoma epidermoide es una neoplasia maligna de los queratinocitos epidrmicos. Es el segundo en frecuencia de las variedades del cncer cutneo. A diferencia del carcinoma basocelular, el carcinoma epidermoide presenta riesgo de metstasis, generalmente a los ganglios regionales. FRECUENCIA POR EDAD Y SEXO. Predomina en individuos mayores de 60 aos. En un grupo de 385 pacientes con carcinoma epidermoide de nuestra consulta hospitalaria, el promedio de edad fue de 68 aos. La aparicin en nios o jvenes, generalmente est ligada a padecimientos genticos predisponentes o cicatrices, especialmente de quemaduras. En la mayora de las estadsticas en poblaciones de raza blanca se seala mayor predominancia en el sexo masculino, en proporcin de 2:1. En nuestra poblacin la frecuencia por sexo no muestra diferencia significativa. ASPECTOS CLNICOS. El tumor predomina en las reas expuestas de la cara y las extremidades. En nuestra experiencia, el 60 a 70% de los pacientes presentan la lesin en la cara, especialmente en la nariz, las mejillas y el labio inferior. Alrededor

del 20% presentan el tumor en las reas distales de las extremidades, especialmente en el dorso de las manos y las piernas. La mayora de las lesiones se van a manifestar clnicamente, como tumores de aspecto nodular, ulceroso o vegetante. Carcinoma epidermoide ulceroso. Es la variedad ms comn. En su forma tpica se observa una lcera de superficie irregular que asienta sobre una base saliente, indurada, que infiltra la piel en mayor o menor grado. Carcinoma epidermoide nodular. En algunos casos el tumor se manifiesta como una lesin nodular o una placa saliente, de superficie lisa o escamosa. Nodular queratsico. En su inicio semeja una verruga vulgar; cuando estn bien desarrollados presentan una base nodular y una superfiie queratsica que en ocasiones es exuberante y semeja un cuerno cutneo. Carcinoma epidermoide vegetante. Es un tipo clnico tambin frecuente, caracterizado por un tumor exoftico de superficie irregular, hmeda y costrosa. Es mas comn en las extremidades. Caractersticas de los epidermoides. En alrededor del 20% de nuestros pacientes la lesin se desarroll en dermatosis previas, como queratosis, lceras crnicas o cicatrices. El precursor mas frecuente del carcinoma epidermoide es la queratosis actnica. El carcinoma epidermoide crece ms rpidamente y es ms invasor que el carcinoma basocelular; puede originar metstasis, generalmente a los ganglios regionales. El riesgo de metstasis est relacionado con una serie de factores: tamao mayor de 2 cm, invasin en profundidad, localizacin en reas mucosas como el labio y los genitales externos, inmunosupresin. HISTOPATOLOGA Las clulas que constituyen el tumor muestran cierto grado de maduracin hacia la queratinizacin y se asemejan a los queratinocitos epidrmicos. Las masas neoplsicas que invaden la dermis estn compuestas de clulas de aspecto epidermoide y de clulas atpicas pleomrficas en proporcin variable, pudiendo clasificarse los tumores como bien diferenciados, moderadamente diferenciados o indiferenciados siendo estos ltimos los de mayor riesgo.

DIAGNSTICO El diagnstico clnico, para el especialista, es posible en la mayora de los casos. En alrededor del 80% de nuestros pacientes hospitalarios hubo correlacin entre el diagnstico clnico y el histolgico. El mdico no especialista debe de sospechar la posibilidad de una carcinoma epidermoide en pacientes de edad con lesiones ulcerosas, nodulares o vegetantes persistentes, en especial en reas de exposicin solar crnica. En todos los casos, el diagnstico clnico debe ser confirmado o descartado por medio del estudio histopatolgico.

MELANOMA MALIGNO El melanoma maligno es una neoplasia originada en las clulas productoras del pigmento cutneo: los melanocitos, con una gran capacidad de diseminacin metastsica. EPIDEMIOLOGA El melanoma maligno es un tumor predominantemente del adulto entre la quinta y sptima dcadas. Los casos en nios son raros y generalmente se desarrollan en nevos congnitos grandes. Afecta por igual hombres y mujeres. Esta neoplasia predomina en individuos de raza blanca. En las ltimas dcadas ha aumentado en forma considerable la frecuencia de este tumor constituyendo actualmente el 3% del cncer en la poblacin norteamericana. Sin embargo, el mejor conocimiento clnico de la lesin y, por consiguiente, un diagnstico ms oportuno, ha permitido identificar un mayor nmero de melanomas curables y esto se ha reflejado en los porcentajes de supervivencia a cinco aos que en la dcada de los aos treinta era alrededor del 40% y actualmente es mayor del 80%. TOPOGRAFA DE LAS LESIONES El tumor puede desarrolarse en cualquier rea de la piel, pero las estadsticas en poblaciones de raza blanca muestran una mayor frecuencia de localizacin en la espalda, para el sexo masculino y en la pierna, para la mujer. Los casos de melanoma en nuestra poblacin no muestran la misma distribucin anatmica que en caucacico. En un estudio de 214 melanomas de nuestra consulta del Hospital General de Mxico, las lesiones de la espalda no fueron muy frecuentes y alrededor de la tercera parte de los melanomas en la poblacin mexicana se localizaron en las plantas de los pies, constituyendo la localizacin plantar el 38% de los melanomas en el hombre y el 31% en la mujer. ASPECTOS CLNICOS El melanoma es un tumor generalmente pigmentado con diversos aspectos morfolgicos que dan lugar a 4 tipos clnicopatolgicos: melanoma lntigo maligno, melanoma de extensin superficial, melanoma acral lentiginoso y melanoma nodular. Melanoma lntigo maligno. El lntigo maligno tambin denominado peca melantica es una forma de inicio poco comn del melanoma. Se observa en la cara de personas de edad en forma de una mancha pigmentada con diferentes tonalidades de caf o negro y crecimiento lento. Despus de varios aos, se puede desarrollar una placa indurada, una lcera o un tumor en la mancha, que nos indica la progresin hacia un melanoma invasor. En la primera etapa que puede durar 5, 10 o ms aos, las alteraciones celulares neoplsicas estn confinados a la epidermis y no existe peligro de diseminacin. Melanoma de extension superficial. Se inicia con una lesin plana en la cual se observan diferentes tonos de pigmentacin caf o negro; otra de sus caractersticas es la alteracin de la superficie que borra las lneas normales de la piel. Despus de meses a 2 o 3 aos se desarrollan en la mancha reas infiltradas, nodulares o ulceradas que nos indican el crecimiento vertical del tumor. Este tipo de melanoma es el ms frecuente en poblaciones de raza blanca. Predomina en el tronco y en las reas proximales de las extremidades.

Melanoma acral lentiginoso. Tambin se inicia como una mancha irregular con diferentes tonalidades, generalmente localizada en regiones palmares, plantares o lechos subungueales. Despus de meses o 1 a 2 aos, la etapa de invasin se manifiesta clnicamente por reas de infiltracin o ulceracin o por el desarrollo de tumores nodulares o vegetantes. Este tipo de melanoma es uno de los ms frecuentes en nuestra poblacin. Melanoma nodular. Es un tumor saliente con supeficie lisa o vegetante con color negro o azuloso que carece de la pigmentacin macular que rodea las lesiones anteriormente descritas. En este tipo de menalomas la etapa de crecimieto horizontal es muy corta y es invasor desde su inicio y con mayor tendencia a la metstasis temprana. HISTOPATOLOGA Los hallazgos histolgicos que permiten el diagnstico consistente en una proliferacin de melanocitos atpicos que, por lo general, se inicia en la capa basal de la epidermis e invade progresivamente la epidermis y la dermis. El grado de pleomorfismo y la actividad mittica es variable, pero el dato ms importante para el pronstico es el nivel de invasin (Clark) y el espesor de la lesin (Breslow). METASTSIS El melanoma maligno es el tumor con mayor tendencia a la diseminacin metastsica. Esta puede ser regional, por va linftica, a la piel, el tejido celular subcutneo o los ganglios; o distante, por va sangunea a cualquier rgano, incluyendo la piel. DIAGNSTICO El diagnstico del melanoma es uno de los problemas de mayor responsabilidad en la prctica clnica. En el caso del melanoma avanzado suele ser relativamente fcil, pero los resultados del tratamiento son desalentadores. Por el contrario, el reconocimiento temprano del tumor ha mejorado en forma importante los porcentajes de supervivencia a 5 y 10 aos. El diagnstico del melanoma curable es difcil porque la lesin puede simular una gran variedad de lesiones pigmentadas benignas, y debe ser realizado por el especialista con experiencia en este campo. Se han sealado como gua de este diagnostico las siguientes caractersticas: Asimetra de la lesin. Borde irregular Color irregular Dimetro mayor de 6 mm

TRATAMIENTO DEL CNCER DE LA PIEL Tomando en cuenta la distinta agresividad de los diferentes tipos de cncer cutneo, las modalidades del tratmiento y la extensin del mismo variarn en relacin con el tipo de tumor, su localizacin, extensin, edad del paciente y estado clnico general. TRATAMIENTO DEL MELANOMA

El tratamiento del melanoma maligno es la excisin quirrgica amplia. La amplitud de la extirpacin depender del nivel de Clark y el espesor de la lesin. La radioterapia, quimioterapia e inmunoterapia en forma aislada no son mtodos curativos; son coadyuvantes de la ciruga o procedimientos paliativos en melanomas diseminados. TRATAMIENTOS DE LOS CARCINOMAS En lo que se refiere al tratamiento de las formas ms frecuentes del cncer cutneo, los carcinomas basocelulares y epidermoide, existen varios mtodos eficaces en tumores diagnosticados oportunamente. Las tcnicas empleadas son: la ciruga, la criociruga, el curetaje conelectrodesecacin, la radio terapia, los rayos lcer y una tcnica bajo control histolgico, denominada ciruga de Mohs. Cada uno de estos mtodos es efectivo para el tratamiento de carcinomas cutneos, pero ninguno de ellos es invariablemente el mejor en todo tipo de lesiones, por lo que es importante la seleccin de la tcnica mas adecuada para cada paciente.

MODULO IV

CARDIOLOGIA
1.0 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Segn la Organizacin Mundial de la Salud, las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en los pases occidentales causando 17.5 millones de muertes en el mundo cada ao. En Chile la enfermedad cardiovascular es responsable del 20% del total de fallecimientos, constituyendo la primera causa en hombres mayores de 35 aos y mujeres mayores de 50 aos. La razn obedece a un aumento de los factores de riesgo cardiovascular, muchos de los cuales pueden ser modificados, obteniendo un estilo de vida saludable que permite vivir ms y mejor. Gracias a muchos estudios se han descubierto ciertas CONDICIONES que desempean un papel importante en las probabilidades de que una persona desarrolle una enfermedad cardiovascular. Estas condiciones son de diferente ndole y predisponen una persona a un mayor riesgo de desarrollar enfermedades del corazn. Pueden ser signos biolgicos, hbitos o estilos de vida que pueden aumentar la probabilidad o el riesgo de aparicin de alguna enfermedad especfica. Cuantos ms factores de riesgo tenga una persona, mayores sern sus probabilidades de padecer una enfermedad del corazn.
Son modificables?

Existen Factores NO Modificables, son constitutivos de la persona la que siempre tendr ese factor de riesgo y no es posible revertirlo o eliminarlo, pero la buena noticia es que existen factores de riesgo MODIFICABLES, que se pueden cambiar, tratarse o modificar con medidas muy sencillas, a travs de cambios en el estilo de vida, obteniendo un perfil de vida saludable. El control del mayor nmero posible de factores de riesgo, mediante cambios en el estilo de vida y/o medicamentos, puede reducir el riesgo cardiovascular en forma importante.
Principales factores de riesgo MODIFICABLES

Presin arterial alta (hipertensin arterial o HTA): El corazn, que es una bomba muscular, impulsa la sangre a travs de las arterias ejerciendo sobre ellas una fuerza necesaria para que esta circule. La presin arterial est determinada por la cantidad de sangre que bombea el corazn y la resistencia que ofrecen las arterias a este flujo. El corazn funciona en base a ciclos, que tiene dos fases, Contraccin o sstole y relajacin o distole. La presin sistlica es la presin mxima que se obtiene en cada contraccin y la presin diastlica es la presin mnima durante la fase de distole.

Con la HTA, el corazn realiza un mayor trabajo, con esto va hipertrofiando (engrosando) el msculo cardaco y necesita consumir ms oxigeno lo que aumenta el riesgo de infarto miocrdico o de sufrir un accidente cerebrovascular (ACV). Normalmente la presin arterial vara segn la actividad y la edad. Aumenta con el ejercicio y con la edad, pero un adulto sano y en reposo lo habitual es que la presin sistlica sea menor a 120 y la presin diastlica menor a 80. Se considera a una persona como hipertensa, cuando su presin arterial habitual es superior a 140/90 mmHg. Las presiones arteriales sistlicas entre 130 y 140, y diastlicas entre 85 y 90 mmHg se consideran normales altas y deben ser controladas peridicamente por un mdico. La hipertensin arterial (HTA) frecuentemente una enfermedad completamente silenciosa, afecta a un gran nmero de chilenos y segn diferentes publicaciones afecta a cerca de mil millones de personas a nivel mundial y lo mas malo de todo, es que cerca de la mitad de los hipertensos no saben que lo son, de aqu de la importancia de la toma de conciencia y de los hbitos saludables para reducir la incidencia de la enfermedad. Para el control de la HTA, es fundamental una dieta con bajo contenido de sal. Hay que recordar que los alimentos contienen sal (Sodio) normalmente, si a eso le sumamos la cantidad que ponemos al cocinarlos y ms aun la que le ponemos directamente, la cantidad resultante es excesiva.

Colesterol elevado: Uno de los principales factores de riesgo cardiovascular es el colesterol elevado. El colesterol, una sustancia grasa normalmente transportada en la sangre y se encuentra en todas las clulas y por lo tanto es fundamental para el organismo. El hgado produce todo el colesterol que el organismo necesita y se obtiene colesterol adicional de alimentos de origen animal (carne, huevos y productos lcteos), sobre todo de los alimentos que contienen grasas saturada. La materia grasa de los productos lcteos y la grasa de la carne roja son algunos de los alimentos ricos en grasa saturada. Cuando la sangre contiene demasiado colesterol, ste comienza a acumularse sobre las paredes de las arterias formando una placa e iniciando as la aterosclerosis por lo que las arterias se estrechan. Cuando se acumula placa en las arterias coronarias que riegan el corazn, existe un mayor riesgo de sufrir un infarto.

Diabetes: La diabetes produce un aumento de la glucosa en la sangre, ya que el organismo no puede producir la cantidad suficiente de insulina necesaria. Los problemas cardiacos son la principal causa de muerte entre diabticos. La Asociacin Americana del Corazn (AHA) calcula que el 65 % de los pacientes diabticos mueren de algn tipo de enfermedad cardiovascular, ya que el estado constante de hiperglicemia (niveles elevados de glucosa (azcar) en la sangre) produce una arteriosclerosis acelerada, daando progresivamente los vasos sanguneos. La buena noticia es que el buen control de los niveles de glucosa en sangre puede reducir su riesgo cardiovascular, por lo que el control mdico es fundamental.

Obesidad y sobrepeso: La obesidad implica movilizar ms kilos para cada actividad diaria, por lo que significa que los huesos, las articulaciones y los msculos (incluyendo al msculo cardaco) trabajan ms. La obesidad es un problema serio de salud y presenta un marcado incremento en nuestro pas, sobre todo por el gran incremento de la llamada comida chatarra. El peso excesivo puede elevar los niveles de colesterol, causar hipertensin, diabetes y se relaciona con baja actividad fsica, todo lo cual aumenta el riesgo de enfermedad arterial coronaria.

Inactividad fsica: Las personas inactivas tienen un mayor riesgo de sufrir un infarto que las personas que hacen ejercicio regular, de hecho el sedentarismo se considera uno de los mayores factores de riesgo en el desarrollo de las enfermedades cardacas. El ejercicio quema caloras, ayuda a prevenir el sobrepeso y a controlar los niveles de colesterol (aumenta el colesterol HDL) y la diabetes, y disminuye la presin arterial y disminuye el estrs, considerado otro factor de riesgo. El ejercicio tambin fortalece el msculo cardaco y hace ms flexibles las arterias. Las personas que queman activamente entre 500 y 3.500 caloras por semana, ya sea en el trabajo o haciendo ejercicio, tienen una expectativa de vida superior a la de las personas sedentarias. Incluso el ejercicio de intensidad moderada es beneficioso si se hace con regularidad. La Asociacin Americana del Corazn recomienda realizar entre 30 minutos diarios de ejercicios aerbicos para reducir el riesgo de sufrir un infarto, pero antes de iniciar cualquier programa de entrenamiento fsico, debe consultar con su mdico para evitar accidentes.

Tabaquismo: El fumar es el factor de riesgo cardiovascular ms importante, aumentando el riesgo de cncer de pulmn y tambin en forma muy importante el riesgo de enfermedad cardiovascular y de enfermedad vascular perifrica (enfermedad de los vasos sanguneos de las piernas). Muchos estudios demostraron que la incidencia de enfermedad coronaria es tres veces mayor en los fumadores que en los no fumadores. Segn la Asociacin Americana del Corazn, ms de 400.000 estadounidenses mueren cada ao de enfermedades relacionadas con el tabaquismo. Muchas de estas muertes se deben a los efectos del humo del tabaco en el corazn y los vasos sanguneos. Dentro de los principales efectos del tabaco tenemos: La Nicotina produce liberacin de Adrenalina, aumenta la presin arterial y producen dao en la pared interna de las arterias, lo que favorece el depsito de colesterol. La nicotina adems produce alteraciones de la coagulacin, favoreciendo la formacin de cogulos. El tabaquismo aumenta los niveles de colesterol malo y reduce los niveles de colesterol bueno. Fumar, acelera el pulso, contrae las principales arterias y puede provocar irregularidades en la frecuencia de los latidos del corazn (arritmia) Fumar tambin aumenta el riesgo de un ataque cerebral. Quizs lo positivo de todo esto es que el tabaquismo es el factor de riesgo ms fcil de evitar.

Sexo: En general, los hombres tienen un riesgo mayor que las mujeres de sufrir un ataque al corazn aunque los estudios ms recientes indican que estos riesgos son similares. Lo que pasa es que la mujer esta protegida por las hormonas como el estrgeno en el perodo pre menopusico. Herencia: Las enfermedades del corazn suelen tener un componente hereditario. Si hay familiares directos o cercanos con una enfermedad cardaca antes de los 55 aos de edad, la persona tiene un mayor riesgo cardiovascular. Otros factores de riesgo como la hipertensin y la diabetes pueden transmitirse de una generacin a la siguiente. Edad: Con la edad, la actividad del corazn tiende a deteriorarse, por lo que las personas mayores tienen un mayor riesgo de sufrir enfermedades del corazn. Con el paso de los aos, aumenta el grosor de las paredes del corazn (hipertrofia), las arterias se endurecen y pierden flexibilidad y se deposita colesterol en ellas. Es por esto que aproximadamente 4 de cada 5 muertes debidas a una enfermedad cardaca se producen en personas mayores de 65 aos de edad.
Factores contribuyentes

Estrs: Est reconocido que el estrs aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular. Los investigadores han descubierto varias razones por las cuales el estrs puede afectar al corazn. Las situaciones estresantes aumentan la frecuencia cardaca y la presin arterial, aumentando el consumo de oxgeno del corazn, lo que puede ocasionar una angina de pecho en enfermos del corazn. Por otra parte, el estrs tambin est asociado a una mayor ingesta de alimentos, consumo de cigarrillos y alcohol. Hormonas sexuales: los anticonceptivos orales aumentan el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular y cogulos sanguneos en mujeres que fuman o tienen otros factores de riesgo, especialmente si son mayores de 35 aos. Alcohol: Los estudios demuestran que el riesgo cardiovascular es menor en las personas que beben cantidades moderadas de vino (una copa por da). Pero el exceso de un consumo moderado de alcohol puede ocasionar problemas relacionados con la hipertensin, accidentes cerebrovasculares y arritmias.

IDEAS FINALES

La vida es para vivirla vivirla largamente y bien. La idea no es prohibir todo, lo que debe quedar como enseanza es la MODERACION. No se trata de prohibir el asado del 18 de Septiembre, ni la torta de cumpleaos, pero tampoco es bueno hacer un asado cada fin de semana o comer pasteles todos los das. Por otra parte, debe quedar claro que comer sano, no significa comer mal, desabrido o mal presentado. Uno puede hacer excelentes comidas con productos frescos, saludables y apetitosos, utilizando ms carnes blancas, pescados, cereales, aceite de oliva, frutas y evitando comer en exceso los alimentos ricos en grasas saturadas. Hacer ejercicio es saludable y entretenido, nadie esta pidiendo ser deportista de alto rendimiento, pero tener actividad fsica moderada es un beneficio para todos los mbitos de nuestra vida. Nunca es demasiado tarde para cambiar el chip y mejorar la salud cardiovascular con una vida CARDIOSALUDABLE. Algunos factores de riesgo pueden ser controlados y otros no, pero si se eliminan los factores de riesgo eliminables y se controlan y tratan adecuadamente los que no pueden cambiar, se puede reducir considerablemente el riesgo de sufrir una enfermedad del corazn.

2.0 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

HIPERTENSIN ARTERIAL La hipertensin arterial es un padecimiento crnico de etiologa variada y que se caracteriza por el aumento sostenido de la presin arterial, ya sea sistlica, diastlica o de ambas. En el 90% de los casos la causa es desconocida por lo cual se le ha denominado hipertensin arterial esencial, con una fuerte influencia hereditaria. En 5 a 10% de los casos existe una causa directamente responsable de la elevacin de las cifras tensionales y a esta forma de hipertensin se le denomina hipertensin arterial secundaria. Se denomina hipertensin arterial sistlica cuando la presin sistlica es mayor de 150 mmHg y la diastlica es menor de 90 mmHg. En los ltimos tiempos se ha demostrado que las cifras de presin arterial que representan riesgo de dao orgnico son aquellas por arriba de 140 mmHg para la presin sistlica y de 90 mmHg para la presin diastlica, cuando stas se mantienen en forma sostenida. Por lo tanto, se define como hipertensin arterial cuando en tres ocasiones diferentes se demuestran cifras mayores de 140/90 mmHg en el consultorio o cuando mediante monitoreo ambulatorio de la presin arterial se demuestra la presencia de cifras mayores a las anotadas ms arriba, en ms del 50% de las tomas registradas. La hipertensin arterial ocasiona dao a diversos rganos y el grado de ste y el tiempo requerido para que aparezcan se relacionan directamente con el grado de hipertensin arterial. De acuerdo con las cifras tensionales la hipertensin arterial se puede clasificar en:
PAS (mmHg) PAD (mmHg )

Normotensin Hipertensin Leve Hipertensin Moderada Hipertensin Grave Hipertensin Sistlica

< 140 140-160 y/o 160-180 y/o 180 140

< 90 90-100 100-110 110 90

De acuerdo con el grado de dao orgnico producido, la hipertensin arterial puede encontrarse en diferentes etapas: ETAPA I: Sin alteraciones orgnicas. ETAPA II: El paciente muestra uno de los siguientes signos, an cuando se encuentre asintomtico. a) Hipertrofia ventricular izquierda (palpacin, radiografa del trax, ECG, ecocardiograma). b) Angiotona en arterias retinianas. c) Proteinuria y/o elevacin leve de la creatinina (hasta 2 mg/d). d) Placas de ateroma arterial (radiografa, ultrasonografa) en cartidas, aorta, ilacas y femorales. ETAPA III: Manifestaciones sintomticas de dao orgnico: a) Angina de pecho, infarto del miocardio o insuficiencia cardaca. b) Isquemia cerebral transitoria, trombosis cerebral o encefalopata hipertensiva. c) Exudados y hemorragias retinianas; papiledema. d) Insuficiencia renal crnica.

e) Aneurisma de la aorta o aterosclerosis obliterante de miembros inferiores. La hipertensin arterial es un problema de salud de primera importancia ya que se estima que se encuentra en el 21 al 25% de la poblacin adulta general. Esta cifra obliga a que todo mdico, independientemente de su grado acadmico o especializacin, deba tener un conocimiento claro y lo ms profundo posible del padecimiento, ya que sera imposible que la hipertensin arterial fuera vista y tratada solamente por especialistas. Se comprende que los casos de difcil manejo o de etiologa no bien precisada deban ser derivados al especialista apropiado. DIAGNOSTICO Es fundamentalmente clnico y deber establecerse si la hipertensin arterial es primaria o secundaria con o sin repercusin orgnica. DIAGNOSTICO DEL DAO HIPERTENSIVO Retinopata Hipertensiva El estudio del fondo de ojo nos sirve para saber si hay dao hipertensivo en los vasos sanguneos informndonos el grado de dao causado por el proceso hipertensivo. Segn la clasificacin de Keith y Wagener podemos encontrar 4 grados de retinopata: Retinopata grado I: Estrechamiento arteriolar. Traduce actividad de la hipertensin. Retinopata grado II: Aumento del reflejo arteriolar ("hilos de plata"). Traduce cronicidad del proceso hipertensivo. Retinopata grado III: Aparicin de exudados algodonosos y hemorragias retinianas. Traduce hipertensin grave o maligna. Retinopata grado IV: Edema papilar. Se presenta cuando la hipertensin est excesivamente elevada. Traduce encefalopata hipertensiva y edema cerebral. Cardiopata Hipertensiva Al examinar un paciente hipertenso por la palpacin del pex en posicin de Pachon, el encontrar un levantamiento sistlico sosteni do, puede demostrar hipertrofia ventricular izquierda. Si adems se palpa o se ausculta un 4 ruido en el pex, se refuerza el diagnstico. El electrocardiograma puede demostrar la existencia de hipertrofia ventricular izquierda, y en estos casos el mejor mtodo para demostrar su presencia es la ecocardiografa. La radiografa de trax sigue siendo un mtodo til para precisar en el paciente hipertenso el tamao del corazn, condiciones de la aorta torcica y presencia o no de congestin pulmonar. En la hipertensin arterial el tamao del corazn puede ser normal, al igual que la aorta. En los casos de hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo se aprecia la punta del corazn redondea da y corazn de tamao normal. Se puede encontrar en la cardiopata hipertensiva elongacin y ateromatosis artica. La presencia de cardiomegalia y congestin pulmonar en un paciente hipertenso tiene el significado de insuficiencia cardaca. Nefropata Hipertensiva Usualmente el dao hipertensivo a la vasculatura y al parnquima renal es paula tino, crnico, evolutivo y silencioso; permanece asintomtico hasta que se hace aparente la insuficiencia renal. El paciente comienza a retener urea, cido rico y creatinina en el plasma. En la fase avanzada de la insuficiencia renal aparece el sndrome urmico con importante retencin de urea, creatinina, hiperkalemia, anemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, proteinuria y edema que puede llegar a la anasarca.

Aterosclerosis La hipertensin arterial es uno de los ms importantes factores que contribuyen a la aterosclerosis, y de ah que los pacientes con hipertensin arterial frecuentemente se complican de infarto del miocardio (aterosclerosis coronaria), infarto cerebral (aterosclerosis de las arterias cartidas o intracerebrales), claudicacin intermitente (aterosclerosis obliterante de miembros inferiores), trombosis mesentricas o aneurisma artico, ya sean abdominales o de la artica torcica descendente. El estudio de los electrolitos puede dar pauta para el diagnstico de aldosteronismo (hipokalemia). Adems de los estudios sea lados, es til en la bsqueda de una causa secundaria de hipertensin arterial. La cuantificacin de aldosterona plasmtica se encontrar elevada en caso de aldosteronismo primario; en el feocromocitoma estarn elevadas las catecolaminas plasmticas y/o uri narias. En el Sndrome de Cushing estarn elevados los 17 cetosteroides y los 17 hidroxiesteroides urinarios. En el sndrome adrenogenital estarn ambos dismindos. El estudio radiogrfico, la ultrasonografa abdominal y la tomografa axial computada podrn descubrir litiasis urinaria o tumores suprarrenales. Estudios ms especializa dos como el renogammagrama y el estudio angiogrfico de las arterias renales podrn demostrar la presencia de una estenosis de arteria renal. Todos estos estudios slo se indicarn si existe un fundamento clnico de sospecha para hipertensin secundaria. Cuadro 1. Orientacin Diagnstica en la Hipertensin Arterial I. Orientan hacia la forma esencial de hipertensin arterial: 1. Antecedentes familiares de hipertensin arterial, ya que se sabe que existe una franca tendencia hereditaria. 2. La hipertensin arterial esencial generalmente aparece por arriba de los 35 aos de edad, por lo que en un paciente menor de 30 aos deber investigarse una forma secundaria del padecimiento. II. Orientan hacia la hipertensin arterial secundaria los siguientes hechos: 1. Presentacin de hipertensin arterial en jvenes sin antecedentes familiares. 2. Antecedentes de escarlatina o hematuria en la infancia deben hacer sospechar la posibilidad de glomerulonefritis crnica. 3. Presencia de infeccin urinaria de repeticin har sospechar pielonefritis crnica. 4. Presencia de litiasis urinaria con hiperuricemia (gota) o hipercalcemia (hiperparatiroidismo). 5. Se pueden sospechar alteraciones endcrinas como el Sndrome de Cushing (cara de "luna llena", hirsutismo, distribucin centrpeta de la grasa corporal, acn, giba dorsal) o Sndrome adrenogenital (amenorrea, hirsutismo y distribucin masculinoide de la grasa corporal). 6. La exploracin de los pulsos en un paciente hipertenso puede llevar a sospechar arteritis de Takayasu ante la ausencia de pulso en las extremidades, especialmente si se trata de una mujer. La ausencia de pulsos femorales con hipertensin arterial en los miembros su periores establece el diagnstico de coartacin artica. 7. La bsqueda intencional de soplos vasculares en el abdomen (sistlicos o continuos) establece la sospecha de hipertensin renovascular por estenosis de la arteria renal. 8. Los exmenes de laboratorio son de gran ayuda en el diagnstico de la hipertensin arterial secundaria. En esta forma, la qumica sangunea posibilita el diagnstico de diabetes mellitus (hiperglucemia) o insuficiencia renal crnica (uremia, elevacin de la creatinina) o gota (hiperuricemia); la biometra hemtica puede demostrar anemia (insuficiencia renal crnica) o por el contrario, policitemia.

TRATAMIENTO Hipertensin Arterial Esencial 1. Modificaciones del estilo de vida: Es bien sabido que hay factores en el estilo de vida que favorecen el aumento de las cifras de presin arterial, como son la ingesta excesiva de sal en la dieta, la obesidad, la ingesta de ms de 80 ml de bebidas alcohlicas al da, el hbito de fumar, el uso de gotas nasales vasoconstrictoras, otros medicamentos con efecto adrenrgico como algunos anorexgenos, la cocana. Por tal razn, en todo paciente hipertenso deben adoptarse medidas que supriman estos factores que favorecen la elevacin de las cifras tensionales. En ocasiones las medidas sealadas pueden ser suficientes para normalizar las cifras tensionales. 2. Tratamiento farmacolgico a) En pacientes con hipertensin arterial grado I o II, se recomienda iniciar el tratamiento con un solo frmaco. Si el paciente hipertenso tiene un sndrome hipercintico, la mejor opcin es un beta bloqueador, y es inconveniente el uso de vasodilatadores como los calcio antagonistas o bloqueadores alfa ya que exacerban la hipercinesia circulatoria. En pacientes en quienes se sospecha expansin del espacio extracelular (especialmente mujeres) la mejor opcin es el tratamiento diurtico como mono terapia, son menos efectivos los beta bloqueadores y estn contraindicados los vasodilatadores que empeoran la retencin de lquido y la expansin del espacio intravascular. Pueden ser igualmente efectivos los inhibidores de la ECA. En ancianos con hipertensin arterial sistlica es preferible el uso de calcioantagonistas como frmacos de primera eleccin. b) El paciente con hipertensin esencial de grado III, requiere necesariamente el uso de varios frmacos para lograr un control eficiente de la hipertensin arterial. En esta forma se prefiere iniciar el tratamiento con beta bloqueadores y diurticos (tiazidas y ahorradores de potasio). Si no se logra un control efectivo de las cifras tensionales puede agregarse un inhibidor de la ECA. Cuando no se logra normalizacin de las cifras tensionales se pueden usar vasodilatadores (hidralazina, minoxidil, prazosina) que reducen las resistencias vasculares. Los calcio antagonistas pueden ser utilizados en este tipo de pacientes cuando no se logra controlar la hipertensin con los frmacos ya enuncia dos o porque haya que suspender su administracin por efectos colaterales indeseables como son: ataque de gota (tiazidas), asma o insuficiencia cardaca (betabloqueadores) o tos persistente (inhibidores de la ECA). Los calcio anta gonistas tambin pueden producir efectos colaterales indeseables (edema, rubor facial) que pueden obligar a su suspensin o cambio por otro frmaco de distinta familia. Como conclusin general se puede decir que el tratamiento del paciente hipertenso deber ser individualizado toman do en cuenta edad, cuadro clnico, condiciones hemodinmicas y efectos colaterales de los frmacos. c) El paciente con hipertensin arterial de grado IV, constituye una emergencia o urgencia hipertensiva, por lo que su tratamiento requiere hospitalizacin y terapia inmediata. 3. Crisis hipertensiva a) El paciente asintomtico pero con cifras de presin arterial diastlica de 140 mmHg o mayor deber ser hospitalizado para su observacin y reposo absoluto, debiendo administrrsele nifedipina por va sublingual a razn de 10 mg.

b) El paciente con crisis hipertensiva, con presin arterial mayor de 180/140 y edema agudo pulmonar, deber ser tratado con posicin de Fowler, sentado en el borde la cama, torniquetes rotatorios, furosemida por va IV a razn entre 20 y 60 mg por va IV y nitroprusiato de sodio diludo en solucin glucosada a razn de 0.3 a 8 g/ kg/min; en ocasiones con estas medidas se logra yugular el cuadro, pero en otras es conveniente adems digitalizar al paciente en forma rpida (lanatsido C o ouabana). Cuando el paciente ya se encuentra en condiciones clnicas aceptables se deber iniciar el tratamiento antihipertensivo por va oral. c) El paciente con crisis hipertensiva que se acompaa de encefalopata hipertensiva, se presentar con el mdico con un cuadro muy aparatoso manifestando cefalea intensa, nusea, vmitos en proyectil, visin borrosa y un estado progresivo de obnubilacin mental; todo ello coincide con elevaciones exageradas de las cifras de presin arterial (> 180/140). El trata miento idneo tambin ser con nitropusiato de sodio administrado tal y como se menciona en el inciso previo, aunque en estos casos tambin se puede utilizar el diazxido con una dosis inicial de 300 mg por va IV la cual puede repetirse c/4 o 6 horas, dependiendo de la respuesta. Se debe recordar que la administracin prolongada de este frmaco produce retencin de agua y sodio, por lo que cuando su utilizacin se prolonga por ms de 24 horas deber asociarse la administracin de diurticos. En cuanto sea posible iniciar teraputica oral. d) La crisis hipertensiva que es complicada con una diseccin artica se presentar como un cuadro agudo en donde el paciente puede presentar intenso dolor precordial o en la espalda acompaado de sensacin de muerte, palidez, diaforesis y cifras exagerada mente elevadas (> 180/140 mmHg). Este cuadro debe tratarse con nitroprusiato de sodio; otro frmaco alternativo es alfametildopa a razn de 250 a 500 mg por va IV c/4 a 6 horas y en cuanto se haya controlado iniciar teraputica antihipertensiva por va oral. e) Si la crisis hipertensiva se debe a un feocromocitoma el paciente referir cefalea, palpitaciones, y se le encontrar con palidez y diaforesis, taquicardia sinusal y cifras exageradamente elevadas (>180 /140 mmHg); en este caso el tratamiento ideal se deber hacer con fentolamina; se inyecta un bolo inicial de 5 a 15 mg por va IV y despus se gotea en forma continua hasta mantener las cifras de presin arterial en niveles aceptables. Si la frecuencia cardaca se encuentra exageradeamente elevada ( > 150 por minuto) o aparece en forma paroxstica taquiarritmia por fibrilacin auricular deber administrarse propranolol por va IV a razn de 1 mg/min hasta alcanzar 3 a 5 mg como dosis total.

3.0 ARRITMIAS CARDIACAS

El trastorno del ritmo cardaco o arrtmia cardaca, es una alteracin de la frecuencia cardaca, tanto porque se acelere, disminuya o se torne irregular, que ocurre cuando se presentan anomalas en el sistema de conduccin elctrica del corazn.

El ritmo cardaco es comandado por una estructura especializada llamada ndulo sinusal; desde all parte un impulso elctrico que estimula la contraccin de las aurculas. Este impulso elctrico alcanza luego el ndulo auriculoventricular y se propaga por las ramas derecha e izquierda del haz de His, para provocar la contraccin ventricular. Que la circulacin de este impulso elctrico siga la secuencia correcta es fundamental para que la contraccin cardaca se produzca cuando el corazn est lleno de sangre y, por lo tanto, el bombeo de la misma al resto del organismo sea adecuado. La mayora de los trastornos del ritmo cardaco se categorizan en cinco grupos llamados los olfamidas: 1.Arritmias sinusales 1.Bradicardia sinusal 2.Taquicardia sinusal 3.Arritmia sinusal 2.Arritmias supraventriculares Vase tambin: Taquicardia supraventricular 1.Fibrilacin auricular 2.Aleteo auricular 3.Taquicardia ventricular paroxstica 4.Sndrome del nodo enfermo 3.Ritmos de unin auriculoventricular (AV) 1.Taquicardia de la unin 2.Ritmo acelerado de la unin 4.Contracciones prematuras o latidos cardacos ectpicos 1.Contraccin auricular prematura 2.Contraccin prematura de la unin 3.Contraccin ventricular prematura 5.Arritmias ventriculares sostenidas 1.Taquicardia ventricular 2.Fibrilacin ventricular 6.Bloqueo auriculoventricular Cuadro clnico El trmino arritmia cubre un gran nmero de condiciones muy diferentes. El sntoma ms comn de la arritmia es una conciencia anormal de latidos cardacos, denominado palpitaciones. Pueden ser espordicas, frecuentes o continuas. Algunas de estas arritmias son inofensivas, aunque preocupantes para los pacientes, pero muchos de ellos predisponen a resultados adversos. Algunas arritmias no causan sntomas y no estn asociadas con un aumento de la mortalidad. Sin embargo, algunas arritmias asintomticas se asocian con eventos adversos. Los ejemplos incluyen un mayor riesgo de formacin de trombos en el corazn y un mayor riesgo de un transporte sanguneo insuficiente hacia el corazn debido a latidos dbiles. Otros riesgos incluyen el embolismo, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardaca y muerte sbita cardiaca.

Si una arritmia tiene como resultado un latido que es demasiado rpido, demasiado lento o demasiado dbiles para el suministro adecuado para las demandas del cuerpo, ello puede manifestarse como una menor presin arterial y puede causar mareo o desmayos. Algunos tipos de arritmia dar lugar a un paro cardaco, o muerte sbita. La evaluacin mdica de la anomala mediante un electrocardiograma es la mejor forma de diagnosticar y evaluar el riesgo de cualquier arritmia. Trastornos en la velocidad del ritmo cardaco Cuando el ritmo cardaco est anormalmente acelerado (por encima de 100 latidos por minuto), con el paciente en reposo, se habla de taquicardia. Por el contrario, un ritmo cardaco de menos de 60 latidos por minuto, constituye una bradicardia. Ni la taquicardia ni la bradicardia constituyen enfermedades por s mismas, sino que son signos clnicos de alguna patologa cardaca subyacente. Algunas de las causas ms frecuentes de taquicardia son el abuso de estimulantes, ciertos medicamentos que aceleran la frecuencia cardaca, sobredosis de algunas drogas, inhalacin de monxido de carbono, etc. Entre las causas ms frecuentes de bradicardia se encuentran los trastornos de la conduccin, tambin llamados "bloqueos cardacos". Una taquicardia extrema puede hacer que los ventrculos se contraigan tan rpidamente que no alcancen a llenarse de sangre en cada ciclo cardaco, con lo cual se produce shock y eventualmente la muerte. Una bradicardia extrema hace que el volumen eyectado por el corazn sea normal, pero como los latidos son tan espaciados la cantidad que llega a los tejidos no es suficiente para oxigenarlos, con los mismos resultados descritos anteriormente. Esto suele verse cuando el funcionamiento del ndulo sinusal no es el adecuado. En otras ocasiones, una parte del miocardio que normalmente no tendra actividad elctrica propia genera un impulso que se propaga al resto del corazn y dispara un "latido extra", lo cual es conocido como extrasstole y se manifiesta con un sntoma muy conocido, la sensacin de un vuelco en el corazn, con una pausa compensadora posterior. Cuando son pocas y aisladas no suelen requerir ningn tratamiento, pero siempre deber ser el mdico cardilogo quien determine esto.

Arritmia = toda irregularidad en el ritmo natural del corazn Bradicardia = pulso muy lento, por debajo de 60 latidos por minuto Taquicardia = pulso muy rpido, por encima de 100 latidos por minuto Fibrilacin = latidos rpidos no coordinados; son contracciones de fibras musculares cardacas individuales. Trastornos de la conduccin Suelen llamarse tambin "bloqueos cardacos" y pueden producirse a nivel de cualquiera de las estructuras mencionadas al principio. Evidentemente, un bloqueo a nivel del ndulo sinoauricular es extremadamente grave, ya que impide que el impulso elctrico generado en el ndulo sinusal estimule la contraccin de los ventrculos y, por consiguiente, el bombeo de sangre al resto del organismo. El bloqueo a nivel de las ramas del haz de His, no suele tener consecuencias graves. Conducta Todo trastorno del ritmo o de la conduccin requiere de la consulta con un mdico cardilogo. En algunos casos el problema se resuelve con medicacin y en otros podr ser necesario implantar un marcapasos, de los cuales

hay varios tipos, segn el problema que se busque resolver. En otros casos, procedimientos quirrgicos a corazn abierto o mediante cateterismo cardaco son los que aportan una solucin al problema. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDACA CRNICA INTRODUCCIN La insuficiencia cardaca (IC) es uno de los sndromes cardiovasculares que ms inters ha despertado en las ltimas dcadas debido a su elevada y creciente prevalencia, los altos ndices de hospitalizacin, invalidez y mortalidad y los enormes costos que ocasiona al sistema de salud. Por un lado, el aumento etario de la poblacin y la mayor supervivencia a las cardiopatas en general y a la cardiopata isqumica en particular son paradjicamente la causa del aumento en la incidencia de la IC. Por otro lado, en nuestro medio, no es menor la prevalencia de factores de riesgo para arteriosclerosis coronaria y an persisten enfermedades como la miocardiopata chagsica, valvulopatas reumticas y cardiopatas congnitas no resueltas. Todo esto, asociado con el escaso acceso a la atencin de salud por parte de amplios sectores de la poblacin, hace esperar un crecimiento epidmico de la IC. Hace 10 aos, la Sociedad Argentina de Cardiologa public la primera edicin del Consenso de Insuficiencia Cardaca en momentos en que los grandes ensayos clnicos haban fijado la evidencia ms clara del tratamiento farmacolgico tendiente a bloquear la activacin neurohormonal, con resultados alentadores sobre la morbimortalidad. Desde entonces, las pautas del tratamiento de la IC crnica fueron incorporndose progresivamente a la prctica clnica; sin embargo, se objetiv una diferencia entre los resultados esperables surgidos de los ensayos clnicos y los obtenidos de registros poblacionales. Este hecho, junto con la incorporacin de nuevos recursos diagnsticos y teraputicos, motiv la necesidad de actualizar las guas. El Consejo de Insuficiencia Cardaca, el ms joven de la SAC, surgi como consecuencia de la necesidad de la comunidad cardiolgica de profundizar los esfuerzos acadmicos y cientficos en esta enfermedad, que involucra como va final comn a prcticamente todas las cardiopatas. En su segundo ao desde su creacin nos comprometimos con el rea de Normatizaciones y Consensos a actualizar el Consenso de Insuficiencia Cardaca con el objetivo de unificar criterios y conductas y optimizar la calidad de atencin del paciente con falla cardaca mediante la utilizacin racional de los recursos diagnsticos y teraputicos. Llegamos a las conclusiones que se presentan en esta publicacin, despus de ahondar en una amplia revisin bibliogrfica y de la discusin e intercambio de experiencias entre destacados expertos en la subespecialidad a los que convocamos con este fin. El propsito de este documento es el de acercar al mdico asistencial una herramienta prctica para guiar su accionar ante el paciente con IC. Es importante destacar que estas guas no intentan reemplazar el criterio del mdico responsable frente al paciente individual, sino que constituyen normas generales tendientes a aconsejar conductas ante distintas situaciones. Por otra parte, no puede ignorarse que la implementacin de las medidas recomendadas puede verse afectada por la disponibilidad y la experiencia del medio y seguramente se modificarn en el futuro por nuevas evidencias y experiencias. EVALUACIN DIAGNSTICA DE LA INSUFICIENCIA CARDACA La alteracin primaria en el sndrome de IC es la falla en la funcin de bomba, definida como la incapacidad de mantener adecuadamente la circulacin acorde con los requerimientos metablicos en reposo y en esfuerzo del organismo a pesar de condiciones de llenado adecuadas o hacerlo pero con elevacin de las presiones de llenado. El sndrome de IC responde a mltiples etiologas (diferentes condiciones patolgicas pueden influir o determinar su aparicin) y es multiorgnico (compromete primariamente al corazn, pero tambin al sistema

vascular perifrico, renal, neurohumoral, musculoesqueltico y al resto del organismo). En la mayora de los casos, el sndrome es indefectiblemente progresivo y tiene un uniforme mal pronstico. Dentro de este concepto de progresividad debe tenerse en cuenta la incidencia elevada de muerte sbita. La clasificacin del ACC/AHA en base al dao estructural es til al definir etapas de la IC en las cuales se pueden implementar conductas teraputicas preventivas en poblaciones con riesgo alto de desarrollar IC, como es el caso de los estadios A y B (Tabla 3). Terminologa de uso frecuente en la insuficiencia cardaca La definicin previa se aplica en particular a la descripcin de lo que habitualmente se conoce como IC crnica. Se define IC avanzada al cuadro clnico caracterizado por la persistencia de sntomas en clase funcional (CF) IIIIV a pesar del tratamiento con diurticos, digital, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II), antagonistas de la aldosterona (AA) y betabloqueantes (BB), en un paciente con deterioro grave de la funcin ventricular. Esta definicin implica un muy mal pronstico, es decir, un riesgo de muerte anual de aproximadamente el 35%. Tabla 1. Clasificacin del consenso alcanzado Clase I: condiciones para las cuales existe evidencia y/o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento es beneficioso, til y efectivo. Una indicacin de clase I no significa que el procedimiento sea el nico aceptable. Clase II: condiciones para las cuales existe evidencia conflictiva y/o divergencias de opinin acerca de la utilidad/eficacia del procedimiento o tratamiento. - Clase IIa: el peso de la evidencia/opinin es a favor de la utilidad/ eficacia. - Clase IIb: la utilidad/eficacia est menos establecida por la evidencia/ opinin. Clase III: condiciones para las cuales existe evidencia y/o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento no es til/ efectivo y en algunos casos puede llegar a ser perjudicial. Tabla 2. Clasificacin del nivel de evidencia que sustenta la recomendacin Nivel de evidencia A: evidencia slida, proveniente de estudios clnicos aleatorizados o metaanlisis. Mltiples grupos de poblaciones en riesgo evaluados. Consistencia general en la direccin y la magnitud del efecto Nivel de evidencia B: evidencia derivada de un solo estudio clnico aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados. Limitados grupos de poblaciones en riesgo evaluadas. Nivel de evidencia C: consenso u opinin de expertos y/o estudios pequeos, estudios retrospectivos, registros. Tabla 3. Clasificacin ACC/AHA Estadio A Sin dao estructural o alteracin funcional. Sin signos o sntomas de IC. En riesgo de desarrollar IC (factores de riesgo para el desarrollo de cardiopata estructural: hipertensin arterial, enfermedad coronaria, diabetes). Estadio B

Alteracin estructural fuertemente relacionada con el desarrollo de IC. Sin signos o sntomas de IC (disfuncin ventricular asintomtica, hipertrofia ventricular). Estadio C IC sintomtica asociada con dao estructural cardaco. Estadio D IC con sintomatologa en reposo a pesar de tratamiento mximo, alteracin estructural cardaca avanzada (inotrpicos, asistencia circulatoria y/o trasplante). ACC/AHA: American College of Cardiology/American Heart Association. IC: Insuficiencia cardaca. El trmino de IC diastlica se aplica a aquellos casos en que existen signos y/o sntomas de IC acompaados de funcin ventricular sistlica conservada o levemente deteriorada, por lo que es preferible el trmino IC con funcin sistlica conservada: fraccin de eyeccin (Fey) > 45%, volumen de fin de distole del ventrculo izquierdo < 97 ml/m2 y anormalidades en la funcin diastlica o en el llenado del ventrculo izquierdo. Otros trminos, como insuficiencia izquierda o derecha, se refieren a la predominancia de signos y/o sntomas de congestin pulmonar o sistmica y no necesariamente indican el deterioro predominante de alguno de los ventrculos. Otros, como IC de bajo o alto gasto, antergrada o retrgrada, intentan describir una situacin fisiopatolgica de utilidad clnica cuestionada y cuyo empleo no est claramente justificado. Aspectos epidemiolgicos La importancia de la IC radica actualmente en: 1) el aumento de la incidencia y la prevalencia atribuible a la mayor sobrevida de la poblacin general y la persistencia y aumento de factores de riesgo para IC (particularmente la enfermedad coronaria, la hipertensin arterial, la diabetes, el sedentarismo y el sobrepeso), 2) su elevada morbimortalidad y 3) el consumo significativo de recursos dedicados al cuidado de la salud. En nuestro pas, la prevalencia se estima en el 1- 1,5% de la poblacin, lo que implicara una cifra aproximada de 400.000 personas que sufren algn grado de IC. La prevalencia aumenta hasta 8 veces en poblaciones mayores de 65 aos y puede llegar al 8-10%. El riesgo de muerte es del 5-10% anual en pacientes con sntomas de IC leve y se incrementa al 30-40% en pacientes con sntomas graves. Adems, la IC es la principal causa de internacin en pacientes mayores de 65 aos con una tasa elevada de reinternacin. Metodologa diagnstica en la insuficiencia cardaca El diagnstico de IC puede realizarse habitualmente mediante la anamnesis y el examen fsico. Es til evaluar el o los factores etiopatognicos responsables y las condiciones que contribuyeron al desencadenamiento y agravamiento de la enfermedad (Tabla 4). La causa ms frecuente de IC es la enfermedad coronaria, con la consiguiente disfuncin miocrdica que es capaz de provocar. Las miocardiopatas, las valvulopatas y las cardiopatas congnitas siguen en orden de frecuencia. Los factores desencadenantes no causan por s solos la IC, pero pueden influir en pacientes previamente asintomticos o como agravantes en pacientes sintomticos (Tabla 5). Signos y sntomas de insuficiencia cardaca Los sntomas caractersticos de IC son la disnea en sus diferentes formas de presentacin clnica (disnea de esfuerzo, disnea paroxstica nocturna, ortopnea), la fatiga y los signos de retencin hidrosalina (Tabla 6). Tabla 4. Sistemtica para el diagnstico y el tratamiento de la IC

1. Establecer el diagnstico de IC 2. Determinar la etiologa 3. Definir las causas desencadenantes o agravantes 4. Precisar la gravedad del sndrome (evaluar la capacidad funcional y la funcin ventricular) 5. Decidir el tratamiento 6. Evaluar la respuesta a la teraputica 7. Establecer criterios evolutivos y pronsticos 8. Puntualizar los factores psquicos y el soporte psicosocial IC: Insuficiencia cardaca. Tabla 5. Factores desencadenantes y/o agravantes de la IC 1. Abandono o disminucin de la medicacin 2. Ingesta inadecuada de sal, sobrecarga hdrica, excesos alimentarios o fsicos 3. Hipertensin arterial 4. Sndrome coronario agudo 5. Tromboembolia pulmonar 6. Arritmias (taquiarritmias supraventriculares o ventriculares, FA y bradiarritmias) 7. Insuficiencia valvular (empeoramiento de insuficiencia mitral o tricuspdea) 8. Miocarditis 9. Fiebre 10. Infecciones 11. Anemia 12. Diabetes descompensada 13. Insuficiencia renal 14. Drogas con accin inotrpica negativa 15. Temperatura ambiente elevada 16. Estrs emocional 17. Embarazo 18. Obesidad 19. Enfermedad pulmonar obstructiva 20. Tirotoxicosis 21. Abdomen agudo (infarto intestinal, pancreatitis) 22. Cirrosis heptica, hepatitis 23. Alcohol 24. Interacciones medicamentosas IC: Insuficiencia cardaca. FA: Fibrilacin auricular. Tabla 6. Signos y sntomas de IC Disnea de esfuerzo Disnea paroxstica nocturna Ortopnea Fatigabilidad y/o debilidad Edemas Derrame pleural Anasarca

 Hepatomegalia Ingurgitacin yugular Taquicardia Galope por tercer ruido Estertores finos basales Choque de punta desplazado IC: Insuficiencia cardaca. Estos sntomas presentan una alta sensibilidad para el diagnstico clnico de IC, pero son subjetivos y difciles de interpretar, en especial en mujeres, pacientes aosos, obesos o en presencia de enfermedad pulmonar crnica. Entre los signos congestivos ms frecuentes, la presencia de edemas, hepatomegalia y/o ingurgitacin yugular generalmente son una manifestacin de falla ventricular derecha y con frecuencia se asocian con hipertensin venocapilar pulmonar. Una gran cantidad de pacientes con diagnstico de IC establecida no presentan signos de congestin venosa. La presencia de ascitis, derrame pleural o anasarca son la expresin mxima del sndrome de retencin hidrosalina. La evolucin favorable con el tratamiento diurtico de los sntomas y los signos congestivos se puede considerar un criterio diagnstico de gran especificidad. La auscultacin de un tercer ruido o ritmo de galope diastlico cuando se acompaa de taquicardia tiene especificidad y un buen valor predictivo positivo como expresin de aumento de la presin de fin de distole del ventrculo izquierdo o de la presin media en la aurcula izquierda. La CF clnica relaciona la aparicin de la disnea con el esfuerzo requerido para provocarlo. La clasificacin de la New York Heart Association (NYHA) contina siendo la referencia habitual en la prctica clnica diaria y en investigacin. Sus limitaciones son la variabilidad interobservador, la subjetividad de los sntomas referidos por el paciente y su relacin con la actividad habitual que ste realiza. Otras clasificaciones, como la de la Sociedad Cardiovascular Canadiense, han ampliado la categorizacin de actividades fsicas o, en este sentido, en la Escala de Actividad Especfica se le asigna un valor de consumo calrico a cada actividad que el paciente es capaz de realizar, lo cual permite una capacidad discriminatoria mayor entre diferentes clases funcionales y entre pacientes. Una aproximacin ms interdisciplinaria constituye la evaluacin de la calidad de vida. Hasta el momento se han usado varios cuestionarios en protocolos de investigacin: The Chronic Heart Failure Questionnaire, The Yale Scale y el Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire. Este ltimo es el que ms se ha empleado y ha demostrado que es sensible a los cambios en el tratamiento en dos trabajos controlados y de asignacin al azar. Estudios no invasivos en el diagnstico de insuficiencia cardaca Electrocardiograma El electrocardiograma (ECG) debe realizarse en todos los pacientes con sospecha de IC. Las alteraciones electrocardiogrficas en pacientes con IC son frecuentes y reflejan cambios estructurales del corazn (trastornos de conduccin, patrones de hipertrofia, agrandamiento y/o sobrecarga), aunque frecuentemente no sugieren la etiologa. La presencia de ondas Q patolgicas puede indicar la presencia de secuela de infarto de miocardio. Uno de los principales aportes del ECG reside en la determinacin del ritmo cardaco y el diagnstico de arritmias. La presencia de un ECG completamente normal es rara y pone en dudas el diagnstico de IC, en especial IC con disfuncin sistlica. La presencia de bloqueo de rama izquierda con QRS > 120 ms adquiere particular importancia en la indicacin de terapia de resincronizacin cardaca. Radiografa del trax Debe realizarse en todos los pacientes con sospecha de IC. El hallazgo de cardiomegalia, signos de congestin

venocapilar, como redistribucin del flujo vascular pulmonar hacia los vrtices y/o edema intersticial pulmonar, son signos de IC. La exclusin de enfermedad pulmonar como causa de la sintomatologa frecuentemente es aportada por la radiografa simple del trax. Exmenes de laboratorio El anlisis hematolgico contribuye a establecer la repercusin sistmica de la IC, el hallazgo de causas exacerbantes o el diagnstico diferencial etiolgico. En la Tabla 7 se resumen las diferentes determinaciones de laboratorio que pueden ser de utilidad y la interpretacin de sus resultados. Capacidad funcional mediante la prueba de ejercicio La prueba de ejercicio permite establecer en forma objetiva la gravedad de la alteracin de la capacidad funcional y monitorizar el progreso o la respuesta al tratamiento mdico y tiene valor pronstico. Los protocolos ergomtricos empleados con ms frecuencia en la evaluacin de pacientes con IC son el de Naughton (con descansos intermedios o sin ellos) y la prueba de la caminata de 6 o 9 minutos. La recomendacin mdica del tipo y la intensidad de ejercicio fsico que el paciente debe desarrollar en relacin con su cardiopata ocasionalmente tambin puede ser avalada por el estudio ergomtrico o formar parte del tratamiento de rehabilitacin. El estudio del consumo directo de oxgeno es de mayor utilidad pronstica que el resto de las pruebas de ejercicio, considerando que agrega una medicin objetiva que lo hace ms reproducible al ser relativamente independiente de los sntomas referidos por el paciente o de la interpretacin del operador. Su utilizacin clnica se encuentra prcticamente restringida a la estratificacin pronstica de los pacientes evaluados para trasplante cardaco. Ecocardiografa El ecocardiograma Doppler es, sin dudas, la prueba diagnstica de mayor valor aislado en pacientes con IC y su utilizacin deber ser de rutina en la evaluacin inicial y en el seguimiento. Permite la identificacin de trastornos estructurales miocrdicos, valvulares y/o pericrdicos y define la presencia de disfuncin sistlica y/o diastlica.La medicin de la fraccin de eyeccin (Fey) y de los volmenes ventriculares, preferentemente obtenida mediante clculos biplanares, es un parmetro confiable en la evaluacin de la funcin ventricular. Una Fey < 45% define (por consenso) la disfuncin sistlica. El anlisis de la motilidad parietal puede demostrar alteraciones segmentarias que sugieran la etiologa isqumica. El ecocardiograma tambin permite la determinacin hemodinmica no invasiva, con estimacin del volumen minuto cardaco, presiones de llenado ventriculares y presiones pulmonares. El eco estrs con dobutamina ha demostrado que es til para la evaluacin de isquemia y/o viabilidad miocrdica y para determinar la reserva contrctil. La evaluacin ecocardiogrfica con Doppler tisular es de utilidad en el ajuste de la terapia de resincronizacin. La ecografa transesofgica tiene su indicacin primaria cuando la ventana torcica es deficiente, se requiere mayor definicin en el estudio de disfunciones valvulares (en especial las protsicas) o se evala la presencia de trombos auriculares. El ecocardiograma tridimensional ha demostrado que es ms preciso en la determinacin de volmenes ventriculares y de la Fey que las tcnicas ecogrficas biplanares. Asimismo, en presencia de cardiopatas complejas (valvulares o congnitas) aporta informacin diagnstica adicional. Tabla 7. Exmenes complementarios de laboratorio. Interpretacin. Anemia: puede relacionarse con agravamiento de IC preexistente y es un factor de pronstico adverso

 Funcin renal: es indispensable mediante el examen de urea y de creatinina, ya sea para establecer el compromiso primario, la repercusin de la IC o del tratamiento. Alteraciones hidroelectrolticas: son comunes durante el tratamiento diurtico y requieren monitorizacin frecuente. La presencia de hiponatremia persistente tiene valor pronstico. El estado cido-base y/o la gasometra arterial son de manejo sistemtico en situaciones de descompensacin. Hepatograma: en general son frecuentes elevaciones en las enzimas hepticas y bilirrubina cuando existe congestin heptica, hipoalbuminemia, situaciones de caquexia. Hormonas tiroideas: se debe efectuar su examen ante la sospecha de hipertiroidismo (frecuentemente acompaado de FA) o hipotiroidismo. Serologa para Chagas: es prcticamente una rutina en nuestro medio, especialmente en pacientes procedentes de zonas endmicas o ante la presencia de bloqueo de rama derecha Deteccin de anticuerpos antimiocrdicos o de modificaciones en el proteinograma (IgG, IgM): puede ser de valor complementario diagnstico en la sospecha de miocarditis. Pptidos natriurticos: de utilidad para establecer el diagnstico de IC en casos dudosos, provee valor pronstico y podra ser til para la monitorizacin teraputica. Troponinas: es de utilidad para la evaluacin de pacientes con IC en el contexto de sndromes isqumicos y en pacientes con sospecha de miocarditis. Resonancia magntica cardaca La resonancia magntica (RM) cardaca es una tcnica tomogrfica verstil que permite evaluar con la mayor exactitud y reproducibilidad los volmenes, la masa y la funcin global y regional de ambos ventrculos. Permite adems evaluar enfermedades valvulares, pericrdicas, cardiopatas congnitas complejas y tumores cardacos. La utilizacin de tcnicas con gadolinio permite evaluar la presencia de dao miocrdico por necrosis, fibrosis, inflamacin o infiltracin. Es de utilidad para evaluar viabilidad. Recientemente se ha demostrado su utilidad para el diagnstico no invasivo de miocarditis y otras miocardiopatas especficas, como amiloidosis o la enfermedad de Fabry. La presencia de realce tardo se asocia con pronstico adverso. Tomografa computarizada multicorte La tomografa computarizada multicorte (TCMC) es una tcnica no invasiva para evaluar la presencia de enfermedad coronaria y guiar en la necesidad de realizar una angiografa invasiva.La TCMC puede considerarse en pacientes con riesgo de enfermedad coronaria intermedio o bajo. La identificacin de enfermedad coronaria por TCMC no significa que el paciente tenga isquemia, pero su extensin y gravedad indica un riesgo mayor de eventos cardiovasculares, independientemente de la presencia de isquemia en los estudios de perfusin. Tcnicas radioisotpicas El ventriculograma radioisotpico en equilibrio (99mTc) es un mtodo para cuantificar la funcin ventricular sistlica biventricular a travs del clculo de la Fey.La identificacin de alteraciones regionales de la motilidad puede sugerir la presencia de enfermedad coronaria. Los estudios de perfusin miocrdica, en esfuerzo o mediante estrs farmacolgico, estn indicados en pacientes con IC y angor o evidencias de isquemia miocrdica en la prueba ergomtrica. La objetivacin de reas isqumicas y/o viables en pacientes con disfuncin ventricular sugerir la necesidad de angiografa coronaria en un grupo seleccionado de pacientes en los que se estime un probable beneficio con revascularizacin miocrdica. Su utilizacin sistemtica en pacientes con disfuncin ventricular sin angor no es recomendable. En la deteccin de viabilidad miocrdica (miocardio hibernado) se aplican los estudios de 201Tl secuencial reposo-redistribucin, ejercicio-redistribucin tarda o reinyeccin o mediante sestamibi, cuantificados o gatillados. El diagnstico de procesos inflamatorios o miocardticos en ocasiones justifica la utilizacin de centellografa con 6galio-citrato o 99mTc-pirofosfato, aunque su especificidad es relativamente baja. El 111indioanticuerpos

antimiosina mejora la sensibilidad, pero la especificidad es intermedia. En este sentido, las imgenes metablicas con tomografa por emisin de positrones (TEP) representan un avance tecnolgico sobre todas las tcnicas radioisotpicas y agregara mayor especificidad a los hallazgos. Monitorizacin electrocardiogrfica ambulatoria continua (Holter) La utilidad mxima de la monitorizacin electrocardiogrfica ambulatoria continua (Holter) reside en la deteccin de taquiarritmias paroxsticas supraventriculares y/o ventriculares o presencia de bradiarritmias intermitentes que con frecuencia son causales o agravantes de los sntomas de IC. La deteccin de arritmias ventriculares repetitivas o complejas tiene un valor pronstico de mayor mortalidad general y de muerte sbita, aunque su mayor valor clnico reside en su alto valor predictivo negativo. La variabilidad de la frecuencia cardaca es un marcador de desequilibrio autonmico y se ha demostrado que su alteracin tambin es pronstica. Dosajes neurohumorales La reduccin de la funcin ventricular se acompaa de una activacin compleja del sistema neurohumoral, en especial del sistema simptico y del sistema reninaangiotensina (noradrenalina, renina, aldosterona, endotelina, arginina vasopresina). Sin embargo, en la evaluacin del paciente individual, su valor es relativo y difcil de interpretar. La determinacin de los pptidos natriurticos es de mayor utilidad en el diagnstico y el seguimiento de pacientes con IC crnica. El pptido natriurtico cerebral (BNP) o el pro-BNP terminal son los ms utilizados y estudiados. Valores normales o bajos en pacientes no tratados tienen un valor predictivo negativo alto y hacen muy poco probable que los sntomas puedan atribuirse a IC. Existen evidencias para utilizarlos en la identificacin de pacientes con mayor afectacin o riesgo; no existen evidencias que avalen su uso como marcador de respuesta al tratamiento. El dosaje de troponina I o T est justificado cuando existe sospecha de componente isqumico agudo en el marco de descompensacin por IC. Estudios invasivos Monitorizacin hemodinmica Por lo general, no se requiere para el diagnstico de IC, pero puede ser importante en la determinacin etiolgica, pronstica o como gua del tratamiento en presencia de IC descompensada de difcil diagnstico y/o manejo. En el marco de la IC crnica, la monitorizacin hemodinmica puede ser necesaria en: el diagnstico de IC en presencia de enfermedad pulmonar o heptica; candidatos a trasplante cardaco; el manejo teraputico de la IC avanzada, mediante lo que se denomina terapia ajustada. Arteriografa coronaria Se encuentra indicada en pacientes con IC y evidencias de isquemia miocrdica cuando es posible considerar la revascularizacin miocrdica como opcin teraputica. El antecedente de infarto previo y la existencia de angor se presentan como una indicacin precisa, ya que en estos pacientes hay evidencias concretas de mejora del pronstico con la revascularizacin miocrdica. En los casos en que no existe angina, la deteccin de isquemia o hibernacin por estudios no invasivos y la evaluacin clnica determinarn la eleccin de continuar el procedimiento diagnstico hacia la arteriografa coronaria. Su utilizacin sistemtica slo tiene aplicacin en la evaluacin previa al trasplante cardaco. Biopsia endomiocrdica Hasta el momento no ha demostrado un valor clnico considerable en el paciente con IC crnica; su indicacin es optativa en situaciones especficas:

 IC de reciente comienzo y/o rpidamente evolutiva, cuya etiologa sea indeterminada o hubiese fuerte sospecha de miocarditis (particularmente de clulas gigantes, de mal pronstico, por lo general refractaria al tratamiento y de progresin rpida). Determinacin de toxicidad miocrdica luego de quimioterapia con adriamicina o drogas similares. Determinacin de compromiso miocrdico en enfermedades sistmicas (hemocromatosis, sarcoidosis, amiloidosis, endomiocardiofibrosis u otras). Determinacin de presencia de rechazo miocrdico en pacientes con trasplante cardaco: es la indicacin utilizada con ms frecuencia en la actualidad. Estudios electrofisiolgicos El estudio de bradiarritmias y/o trastornos de conduccin puede resultar de utilidad en la indicacin de un marcapasos definitivo. En el caso de las arritmias ventriculares, los principales objetivos del estudio son confirmar el diagnstico de taquicardia ventricular, definir el mecanismo, localizar el sitio de origen y evaluar la eficacia del tratamiento o la necesidad de un cardiodesfibrilador implantable. El valor pronstico reside mayormente en su alto valor predictivo negativo, especialmente en pacientes de etiologa isqumica. Recomendaciones para la evaluacin diagnstica de la insuficiencia cardaca crnica Clase I. Nivel de evidencia C Anamnesis y examen fsico. Determinacin de la capacidad funcional clnica (NYHA). Electrocardiograma. Radiografa del trax. Exmenes de laboratorio: - Bsicos: hemograma, eritrosedimentacin globular, glucemia, uremia, creatinina, ionograma, orina completa. - Hormonas relacionadas con la funcin tiroidea (T3, T4, T4L, TSH): en pacientes con fibrilacin auricular (FA), taquicardia e IC de etiologa desconocida. - Serologa para enfermedad de Chagas: en pacientes provenientes de medio endmico, bloqueo de rama derecha en el ECG. Ecocardiograma y Doppler cardaco. Prueba funcional evocadora de isquemia miocrdica y/o determinacin de viabilidad miocrdica: en pacientes con angor, antecedentes de infarto agudo de miocardio previo o en quienes existe fuerte presuncin de enfermedad coronaria. Clase I. Nivel de evidencia B Arteriografa coronaria: pacientes con angina de pecho y/o evidencias de territorios extensos isqumicos o con hibernacin miocrdica. Clase IIa. Nivel de evidencia C Arteriografa coronaria: en pacientes con IC sin angina de pecho, pero con antecedentes o sospecha de enfermedad coronaria y posibilidades de revascularizacin miocrdica. Prueba funcional evocadora de isquemia miocrdica y/o determinacin de viabilidad miocrdica: en pacientes sin angor, pero con antecedentes o sospecha de enfermedad coronaria y posibilidad de revascularizacin miocrdica. Evaluacin ergomtrica de la capacidad funcional o determinacin del consumo de oxgeno: - en caso de disparidad entre sntomas y examen clnico; - inclusin en rehabilitacin, evaluacin del comportamiento durante el ejercicio de variables especficas (presin arterial, frecuencia cardaca, arritmias, respuesta cronotrpica). Biopsia endomiocrdica: en sospecha de miocarditis de clulas gigantes, quimioterapia con adria-micina o agentes de conocida toxicidad miocrdica, enfermedad sistmica con probable compromiso miocrdico (hemocromatosis, sarcoidosis, amiloidosis, endocarditis de Loeffler, fibrosis endomiocrdica).

Clase IIa. Nivel de evidencia B Evaluacin ergomtrica de la capacidad funcional o determinacin del consumo de oxgeno: - evaluacin pronstica en pacientes candidatos a trasplante cardaco. Clase IIa. Nivel de evidencia A Medicin de BNP: en la evaluacin de pacientes con dudas acerca del diagnstico de IC o estado de descompensacin. Estudio electrofisiolgico: en pacientes con arritmias ventriculares complejas graves, sintomticas. Clase IIb. Nivel de evidencia C Arteriografa coronaria: en todos los pacientes con IC de etiologa desconocida que potencialmente puedan beneficiarse con la revascularizacin miocrdica. Prueba funcional evocadora de isquemia miocrdica y/o determinacin de viabilidad miocrdica: con el fin de descartar enfermedad coronaria. Exmenes de laboratorio no sistemticos: hepatograma, estudio de dislipidemias, determinaciones sricas de hierro, calcio, fsforo, magnesio y/u oligoelementos, hormonas tiroideas en pacientes en ritmo sinusal. Ecocardiografa transesofgica: en caso de mala ventana ultrasnica transtorcica, sospecha de endocarditis o disfuncin valvular protsica, deteccin de trombos intracavitarios. Monitorizacin electrocardiogrfica ambulatoria continua de 24 horas (Holter). Clase III. Nivel de evidencia C Estudio ergomtrico y/o radioisotpico para la deteccin de isquemia miocrdica sistemtico y peridico o arteriografa coronaria: en pacientes en los que previamente se descart la enfermedad coronaria como etiologa de la IC y no medi un nuevo episodio de isquemia o necrosis miocrdica, o no son candidatos para revascularizacin. Biopsia endomiocrdica sistemtica. Estudio ecocardiogrfico peridico en pacientes que responden favorablemente a la teraputica. Monitorizacin electrocardiogrfica ambulatoria continua de 24 horas (Holter) sistemtica peridica. Dosaje de rutina de neurohormonas. TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDACA CRNICA La clasificacin del ACC/AHA permite diferenciar estadios de riesgo para el desarrollo de IC y estadios de IC propiamente dicha y establecer su correspondiente tratamiento. Los dos primeros estadios de esta clasificacin corresponden a pacientes asintomticos: estadio A, pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad (hipertensin arterial, diabetes, tabaquismo, antecedentes heredofamiliares, obesidad, sndrome metablico, drogas cardiotxicas, infeccin chagsica), donde est indicada la prevencin primaria; y estadio B, pacientes que presentan dao estructural miocrdico (evento clnico), donde se impone la prevencin secundaria. Los estadios C y D corresponden a pacientes con IC clnica que evolutivamente han presentado deterioro de la funcin ventricular (sintomtica). El estadio D corresponde a los pacientes en etapa final con sntomas refractarios al tratamiento ptimo disponible y requieren estrategias de sostn especiales (Tabla 8). Los objetivos del tratamiento de la IC crnica son: Pronstico: reducir la mortalidad. Morbilidad: aliviar los sntomas y signos, eliminar el edema y la retencin de lquidos, aumentar la capacidad de ejercicio, reducir la fatiga, disminuir las internaciones, proveer una mejor calidad de vida. Prevencin: eventos isqumico-necrticos, remodelacin y apoptosis. Medidas generales Las medidas generales, no farmacolgicas, tienen tanta importancia como las farmacolgicas y de su cumplimiento dependern en gran parte el pronstico de la enfermedad y la calidad de vida del paciente (Tabla 9).

Adherencia al tratamiento La bibliografa sugiere que slo el 20-60% de los pacientes con IC adhiere al tratamiento.Se debe informar al paciente y a su familia acerca de la enfermedad, sus sntomas, los controles y los signos de descompensacin y estimular el autocuidado y la consulta precoz. La educacin es un proceso continuo y no de una nica consulta (Clase I. Nivel de evidencia C). Cuidado del peso Los pacientes que aumenten ms de 2 kg en 3 das deben ser instruidos para que aumenten la dosis de diurticos (Clase I. Nivel de evidencia C). Se recomienda la reduccin de peso en pacientes con sobrepeso u obesos (Clase IIa. Nivel de evidencia C). En pacientes con IC moderada-grave no debe indicarse de rutina el descenso de peso (Clase IIa. Nivel de evidencia C). Ingesta de sodio Los pacientes con IC deben restringir la ingesta de sodio en la dieta. La cantidad de sodio diaria debe ajustarse a la gravedad del cuadro clnico (Clase I. Nivel de evidencia C). Ingesta de lquidos La restriccin de rutina de lquidos en pacientes con sntomas leves o moderados no parece que brinde un beneficio clnico (Clase IIa. Nivel de evidencia C). En pacientes con sntomas graves se recomienda restringir los lquidos a 1,5 a 2 litros/da, especialmente cuando existe hiponatremia (Clase I. Nivel de evidencia C). Alcohol Los pacientes con IC deben mantener una abstinencia absoluta de alcohol en caso de miocardiopata alcohlica (Clase I. Nivel de evidencia C). En los pacientes con IC de otras causas y habituados a la ingesta de alcohol se puede permitir un consumo mnimo a moderado, de hasta aproximadamente 30 g/da. ste es el equivalente a 300 ml de vino, 720 ml de cerveza o 60 ml de bebida blanca, medidas que se reducen a la mitad en mujeres o en pacientes delgados (Clase IIa. Nivel de evidencia C).

Tabla 8. Estadios de desarrollo de la insuficiencia cardaca y terapia recomendada ESTADIOS DE DESARROLLO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA TERAPIA RECOMENDADA

EN RIESGO DE INSUFICIENCIA CARDIACA

INSUFICIENCIA CARDIACA

A ALTO RIESGO DE IC SIN DAO CARDIACA ESTRUCTURAL NI SINTOMAS DE IC Hipertensin arterial-Diabetes-Obesidad Sindrome Metabolico- Arterioesclerosis Historia familiar de miocardiopatia Cardiotoxinas-Serologia+ para Chagas

B PACIENTES ASINTOMATICOS CON INFARTO PREVIO

Remodelacion VI,incluyendoHIV,FEVI Disminuida. Enfermedad valvular, Cardiopatas congnitas no corregidas Enf. De Chagas

C ENFERMEDAD CARDIACA ESTRUCTURAL CON SINTOMAS PREVIOS O ACTUALES DE IC Enf. Cardiaca estructural conocida y disnea, Fatiga Tolerancia al ejercicio reducida

D IC refractaria que requiere intervenciones especializadas. Sntomas en reposo a pesar del mximo tratamiento mdico hospitalizados recurrentemente o que no pueden ser dados de alta de forma segura sin intervenciones especializadas

SINTOMAS DE I.C. REFRACTARIA EN REPOSO

I.C.

ESTRUCTURAL

DESARROLLO DE SINTOMAS DE I.C.

TERAPIA OBJETIVOS TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL TRATAMIENTO DE LA DIABETES TRATAMIENTO DE DISLIPIDEMIA SUSPENSIN DE TABACO ACTIVIDAD FISICA REGULAR DISCONTINUAR ABUSO DE ALCOHOL Y DROGAS CONTRPOL DE SINDROME METABOLICO DROGAS IECA O ARA EN PACIENTES APROPIADOS PARA ENFERMEDAD VASCULAR Y DIABETES PREVENCION PRIMARIA

TERAPIA OBJETIVOS TODAS LAS MEDIDAS DEL NIVEL A DROGAS IECA O ARA EN PACIENTES APROPIADOS EN BETABLOQUEADORES EN PACIENTES APROPIADOS DISPOSITIVOS CARDIODISFIBRILADOR IMPLANTABLE EN PACIENTES APROPIADOS PREVENCION SECUNDARIA

TERAPIA OBJETIVOS TODAS LAS MEDIDAS DEL NIVEL AY B DIETA RESTRINGIDA EN SODIO DROGAS DE RUTINA DIURETICOS BETABLOQUEDORES DROGAS EN PACIENTES SELECIONADOS ANTAGOSNISTAS DE ALDOSTERONA ARA Y DIGOXINA HIDRALACINA NITRATOS DISPOSITIVOS E PACIENTES SELECCIONADOS TERAPIA DE RECINCRONIZACION CARDIACA

TERAPIA OBJETIVOS TODAS LAS MEDIDAS EN LOS NIVELES A,B,C. OPCIONES CUIDASO EN INSTITUCIONES ESPECIALIZADAS CUIDADOS PALIATIVOS EN PACIENTE TERMINAL MEDIDAS EXTRAORDINARIAS TRANSPLANTE CARDIOACO INOTROPICOS CRONICOS AISTENCIA CIRCULATORIA MECANICA CRONICA REVASCULARIZACION CORRECION DE LA INSUFICIENCIA MITRAL PLASTICAS VENTRICULARES TERAPIA CECULAR CIRUGIA EXPERIOMENTAL DROGAS EXPERIMENTALES

Tabla 9. Medidas generales en el tratamiento de la insuficiencia cardaca Evidencia Evidencia Clase I Evidencia Clase IIa Nivel A Nivel B Nivel C Programa de Rehabilitacin CV (33, 34) Actividad fsica regular (33, 34) - Educacin del paciente - Reduccin de peso en IC moderada a grave -Dieta hiposodica -Restriccin de ingesta de liquidos en I:C. grave -Abstinencia de alcohol en miocardiopatia alcoholica -Cese de tabaquismo Programas de manejo (35, 36) - Reduccin de peso en pacientes con sobrepeso -Restriccin de ingesta liquidos en I:C. leve ingesta modera de alcohol -Vacunas antineumoccocica e influenza

CV: Cardiovascular. IC: Insuficiencia cardaca. Tabaquismo Se debe recomendar el cese del tabaquismo a todos los pacientes con IC (Clase I. Nivel de evidencia C). Los servicios de supresin del tabaquismo pueden ser de ayuda en estos pacientes y se debe considerar su derivacin. Los suplementos de nicotina y los frmacos no nicotnicos se pueden utilizar para mejorar la adherencia al abandono del tabaco. Vacunacin Los pacientes con IC deberan recibir las vacunas antineumoccica y antigripal (Clase IIa. Nivel de evidencia C). Actividad fsica y entrenamiento

A todos los pacientes con IC clnicamente estable, sin sntomas en reposo y sin contraindicaciones, se les debe indicar actividad fsica regular. El reposo prolongado puede producir atrofia muscular y menor tolerancia al esfuerzo (Clase I. Nivel de evidencia B). El ejercicio programado o los programas de rehabilitacin son ms efectivos. (Clase IIa. Nivel de evidenciaB) .No existe evidencia de que estos programas deban limitarse a un subgrupo de pacientes determinado o a una etiologa determinada. Actividad sexual No es conveniente restringir la actividad sexual en los pacientes con IC estable (Clase IIa. Nivel de evidenciaC). Los inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafil y similares) en ningn caso deben ser utilizados en combinacin con nitratos. Se debe tener especial precaucin en su utilizacin en pacientes con hipotensin arterial, internaciones frecuentes o que se encuentren en perodo de titulacin de frmacos para el tratamiento de IC (Clase III. Nivel de evidencia B). Viajes Los pacientes con IC avanzada deben evitar los viajes a lugares de gran altitud o climas extremos (Clase I. Nivel de evidencia C). Trastornos del sueo Los pacientes con IC frecuentemente pueden tener apnea durante el sueo. En estos pacientes se recomienda el descenso de peso en los obesos, la cesacin del hbito de fumar y la abstinencia de alcohol (Clase I. Nivel de evidencia C). Se recomienda el tratamiento con presin positiva continua en la va area (CPAP) en pacientes con apnea obstructiva del sueo (Clase IIa. Nivel de evidencia C). Depresin En pacientes con IC se ha comunicado una prevalencia de depresin clnicamente significativa, del 20%. Por ese motivo se recomiendan la pesquisa y el eventual tratamiento adecuado con intervenciones psicolgicas y farmacolgicas de la depresin (Clase IIa. Nivel de evidencia C).

Programas de manejo Es recomendable la implementacin, acorde a la disponibilidad, de programas de manejo de la IC crnica estable en pacientes medicados adecuadamente y seguidos por mdicos cardilogos. El objetivo es optimizar la calidad de la atencin y la adhesin a las medidas de tratamiento para mejorar la calidad de vida, la evolucin clnica y el pronstico y reducir las hospitalizaciones y el costo sanitario. Consiste en la educacin del paciente y su familia, junto con la vigilancia y el seguimiento frecuente, que puede ser telefnico por enfermera especializada, para mejorar la adhesin al rgimen hiposdico, el tratamiento farmacolgico, las medidas de autocuidado y el estmulo a la actividad fsica y de recreo. Se pueden detectar as los primeros signos de descompensacin y promover una consulta precoz con la finalidad de disminuir las

hospitalizaciones. Los pacientes en estadio avanzado son los que ms se benefician con estos programas (Clase IIa. Nivel de evidencia B). En la Tabla 9 se resumen las recomendaciones de medidas no farmacolgicas en la IC crnica. Tratamiento farmacolgico Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) Seleccin de pacientes Deben recibir IECA los pacientes con Fey < 40% asintomticos o con IC leve a grave (CF I-IV), a menos que existan contraindicaciones o no se toleren. Esta indicacin incluye a los pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio (IAM)(Clase I. Nivel de evidencia A). Contraindicaciones Antecedentes de angioedema. Estenosis arterial renal bilateral. Potasio srico > 5 mEq/L. Creatinina srica > 2,5 mg/dl. Dosis y titulacin Previo al inicio del tratamiento se debe realizar un anlisis de la funcin renal y electrolitos y volver a controlarlos en 1-2 semanas. La titulacin de las drogas se realiza luego de 2-4 semanas. Se deben controlar con parmetros de laboratorio luego del incremento de la dosis. Si no existen efectos adversos, se debe tratar de llegar a la dosis objetivo (Tabla 10). Deben evaluarse nuevamente la funcin renal y los electrolitos 1, 3 y 6 meses luego de alcanzar una dosis de mantenimiento y luego cada 6 meses. Efectos adversos Deterioro de la funcin renal: habitualmente se observa un incremento en los niveles de urea y creatinina luego del inicio del tratamiento que carece de importancia clnica. Es aceptable un aumento del 50% respecto de los valores basales o de hasta 3 mg/dl de creatinina. Hiperpotasemia: debe controlarse el tratamiento concomitante que puede elevar las concentraciones de potasio, as como el uso de suplementos de potasio. Si el potasio es > 5,5 mEq/L, la dosis debe reducirse a la mitad; si es > 6 mEq/L, debe suspenderse. Por este motivo debe realizarse la monitorizacin estrecha de los niveles sanguneos de parmetros de la funcin renal y de potasio. Hipotensin sintomtica: debe considerarse todo el tratamiento concomitante. Si es asintomtica, no debe tratarse. Tabla 10. Dosis de las drogas de uso habitual en la insuficiencia cardaca. Droga IECA Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril Trandolapril Betabloqueantes Dosis de comienzo (mg) 6,25 2-5 2.5-5 2.5 0.5 Dosis objetivo (mg) 50-100 10-20 20-35 5 4

Bisoprolol Carvedilol Metoprolol Nebivolol ARA II Losartn Candesartn Valsartn AA Espironolactona Eplerenona

1-25 3,125 12,5-25 1.25 25 4-8 40 25 25

10 25-50 200 10 100 32 160 25-50 50

IECA: Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina II. ARA II: Antagonistas de los receptores de angiotensina II. AA: Antagonistas de la aldosterona. Tos: en este caso es conveniente considerar el cambio del tratamiento del IECA por un antagonista de los receptores de angiotensina II (ARA II). Betabloqueantes (BB) Seleccin de pacientes Deben recibir BB los pacientes con Fey < 40% asintomticos o con IC leve a grave (CF I-IV), a menos que existan contraindicaciones o no se toleren. Esta indicacin incluye especialmente a los pacientes que han sufrido un IAM (Clase I. Nivel de evidencia A). En los pacientes que se internan debido a un empeoramiento de la IC puede ser necesaria una reduccin en la dosis de BB. En situaciones graves puede considerarse la interrupcin temporal. Tan pronto como el paciente est clnicamente estable se debe comenzar nuevamente con la terapia en dosis bajas y luego titularse. Si es posible, esto debe efectuarse antes del egreso hospitalario del paciente. Contraindicaciones Asma y enfermedad pulmonar obstructiva crnica: es una contraindicacin relativa. Se debe evaluar la reactividad bronquial y elegir frmacos selectivos. Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado. Enfermedad del ndulo sinusal. Bradicardia sinusal (FC < 50 lpm). Dosis y titulacin Los BB indicados para el tratamiento de la IC son carvedilol, bisoprolol, metoprolol (de accin prolongada) y nebivolol (vase Tabla 10). Efectos adversos

 Empeoramiento de los sntomas de IC: en este caso debe considerarse el aumento de la dosis de diurticos y tratar de continuar el tratamiento con BB. En algunos casos puede ser necesario disminuir la dosis. Bradicardia extrema: realizar un ECG para excluir trastornos en la conduccin auriculoventricular. Considerar tambin la suspensin de digoxina u otros frmacos que provoquen bradicardia (calcioantagonistas no dihidropiridnicos, antiarrtmicos, incluida la amiodarona) si el paciente los estuviese recibiendo. Hipotensin sintomtica: considerar el ajuste de todo el tratamiento concomitante. Si es asintomtica, no debe tratarse. Antagonistas de la aldosterona (AA) Seleccin de pacientes Deben recibir AA: Pacientes con Fey < 35% e IC moderada o grave (CF III-IV), a menos que existan contraindicaciones o no se toleren (Clase I. Nivel de evidencia A). Pacientes que hayan sufrido un IAM (das 3 a 14), con Fey < 40%, y con IC clnica o diabetes (Clase I. Nivel de evidencia A). El tratamiento con estas drogas reduce las internaciones por IC e incrementa la sobrevida cuando se agrega a la terapia existente, incluyendo un IECA o un ARA II (pero no ambos) y un BB. Contraindicaciones Potasio srico > 5 mEq/L. Creatinina srica > 2,5 mg/dl. Tratamiento concomitante con diurticos que aumentan el potasio o suplementos de potasio. Dosis y titulacin Se utilizan espironolactona y eplerenona (vase Tabla 10). Efectos adversos Hiperpotasemia: si el nivel de potasio es mayor de 5,5 mEq/L, debe disminuirse la dosis a la mitad. Si aumenta por encima de 6 mEq/L, debe suspenderse y realizarse el tratamiento especfico de la hiperpotasemia. Deterioro de la funcin renal: si los niveles de creatinina aumentan por encima de 2,5 mg/dl, debe reducirse a la mitad la dosis de espironolactona y si es mayor de 3,5 mg/dl, debe suspenderse y realizarse el tratamiento especfico de la insuficiencia renal. Ginecomastia: en este caso se recomienda el reemplazo de la espironolactona por eplerenona. Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) Seleccin de pacientes En este punto existen diferencias entre las guas europeas y las guas del ACC/AHA. Tambin vara el tipo de indicacin segn cul sea el objetivo del beneficio perseguido: la reduccin de las internaciones o el riesgo de muerte cardiovascular. Las indicaciones de utilizacin de ARA II en la IC son las siguientes: Pacientes con Fey < 40%, asintomticos o con IC leve a grave (CF I-IV) con intolerancia a los IECA (Clase I. Nivel de evidencia B).

 Pacientes con Fey < 40% e IC sintomtica en tratamiento con dosis ptima de IECA y BB, a menos que estn tratados con AA (Clase IIb. Nivel de evidencia B). (62-65) Contraindicaciones Estenosis arterial renal bilateral. Potasio srico > 5 mEq/L. Creatinina srica > 2,5 mg/dl. Pacientes tratados con IECA y AA. Efectos adversos Deterioro de la funcin renal. Hiperpotasemia. Hipotensin sintomtica. Hidralazina y dinitrato de isosorbide (HDZN + DNI) Seleccin de pacientes Al haber sido superados por la aplicacin de IECA y ARA II, su indicacin se restringe a: Pacientes con Fey < 40%, asintomticos o con IC leve a grave (CF I-IV) que no toleren la indicacin de IECA ni de ARA II (Clase IIa. Nivel de evidencia B). Pacientes con Fey < 40% e IC sintomtica en tratamiento con dosis ptima de IECA o ARA II, BB, AA (Clase IIb. Nivel de evidencia B). La evidencia es superior en pacientes de origen afroamericano. Contraindicaciones Hipotensin sintomtica. Lupus eritematoso sistmico. Enfermedad renal grave. Efectos adversos Artralgias y mialgias. Hipotensin arterial sintomtica: considerar el ajuste en las dosis de la medicacin concomitante. Si es asintomtica, no requiere intervencin. Pleuritis, pericarditis. Fiebre. Exantema sbito. Sndrome similar al lupus eritematoso sistmico. Digoxina Seleccin de pacientes Se recomienda su uso en: Pacientes con Fey < 40%, IC moderada a grave (CF III-IV) y FA (Clase I. Nivel de evidencia C). Pacientes con Fey < 40% e IC sintomtica, en ritmo sinusal (RS), en tratamiento con dosis ptima de IECA o ARA II, BB, AA (Clase IIa. Nivel de evidencia B). Contraindicaciones Bloqueo auriculoventricular de segundo o de tercer grado, sin marcapasos permanente. Sndrome de preexcitacin. Evidencia previa de intolerancia a la digoxina.

Dosis y titulacin La dosis habitual de digoxina oral es de 0,125 a 0,25 mg/da con funcin renal normal. En gerontes debe ajustarse segn la depuracin de creatinina y puede variar entre 0,0625 y 0,125 mg/da. Efectos adversos Bloqueo sinoauricular y auriculoventricular. Arritmias auriculares y ventriculares, especialmente en presencia de hipopotasemia. Signos de toxicidad: confusin mental, nuseas, anorexia y trastornos visuales. Diurticos Seleccin de pacientes Los diurticos del asa y las tiazidas no se han analizado en ensayos clnicos aleatorizados. Sin embargo, todos los ensayos clnicos de IC que evaluaron otras drogas los han incluido como parte del tratamiento. Son las drogas que ms rpidamente impactan en el estado clnico de los pacientes con insuficiencia cardaca, ya que producen mejora sintomtica a corto plazo. Se recomienda el uso de diurticos en: Pacientes con IC y sntomas y signos de retencin hidrosalina (Clase I. Nivel de evidencia B). Dosis y titulacin Inicialmente deben indicarse en dosis bajas e incrementarlas de acuerdo con los signos de retencin hidrosalina (aumento de peso y/o signos congestivos al examen fsico) en busca de la menor dosis efectiva necesaria para cada paciente. (73) La titulacin de dosis debe ser individualizada (CF y comorbilidades) para lograr un peso corporal adecuado (peso seco). Los diurticos del asa generalmente son los agentes de primera lnea en el tratamiento de la mayora de los pacientes con IC. Sin embargo, los tiazdicos pueden preferirse en pacientes hipertensos con ligera retencin hidrosalina con buena funcin renal, ya que presentan un efecto antihipertensivo ms duradero. El agregado de AA a los diurticos del asa, adems de potenciar su efecto diurtico, contribuye a prevenir la hipopotasemia que producen estos frmacos. Ante la falta de respuesta al tratamiento con diurticos deben descartarse algunos factores, como la falta de adherencia y la ingesta de sodio. Adems, deben tenerse en cuenta otras estrategias que contribuyen a la eliminacin hidrosalina, como la combinacin de diurticos. Esto consiste en asociar diurticos tiazdicos a los del asa, con el fin de bloquear la reabsorcin distal de sodio, lo que puede resultar de particular utilidad en pacientes con IC avanzada. Por ltimo, en pacientes con congestin importante puede ser til la administracin de diurticos del asa por va intravenosa, ya sea en bolos intermitentes o en infusin continua. Esto ocurre especialmente en pacientes con IC aguda o con reagudizacin de los sntomas de un cuadro crnico previo. Efectos adversos Deplecin de volumen. Hipotensin arterial. Deshidratacin. Insuficiencia renal. Hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnesemia. Anticoagulantes orales y antiagregantes plaquetarios Seleccin de pacientes Se recomienda anticoagulacin oral con antagonistas de la vitamina K (cumarnicos) en pacientes con IC que presenten:

 FA (permanente, persistente o paroxstica) (Clase I. Nivel de evidencia A). Embolia sistmica (Clase I. Nivel de evidencia C). Evidencia por imgenes de trombo intracavitario (Clase I. Nivel de evidencia C). Con el uso de rutina de la aspirina existe un riesgo aumentado de descompensacin, por lo que en pacientes con IC no debe indicarse en forma sistemtica tratamiento antiagregante oral. La aspirina no debe suspenderse en los pacientes con enfermedad vascular. Dosis y titulacin Pueden utilizarse warfarina o acenocumarol. Las dosis habituales de los anticoagulantes varan segn la indicacin y los niveles de RIN que se deseen alcanzar. Efectos adversos Se debe tener especial precaucin por el riesgo de sangrados. El ajuste adecuado de los niveles de RIN disminuye el riesgo de complicaciones tromboemblicas. Inhibidores de la HMG CoA reductasa (estatinas) Seleccin de pacientes Se indican habitualmente en pacientes con IC causada por enfermedad coronaria (Clase IIa. Nivel de evidencia B). No estn indicados en pacientes con IC de etiologa no isqumica (Clase III. Nivel de evidencia B). Los pacientes con sndrome coronario agudo (SCA) reciente tienen indicacin de acuerdo con lo que sugieren las guas de SCA (Clase I. Nivel de evidencia A). Efectos adversos Dolores musculares. Elevacin de enzimas hepticas, creatinina, CPK. cidos grasos omega-3 Seleccin de pacientes Pueden indicarse en pacientes con IC leve a grave (CF II-IV) (Clase IIa. Nivel de evidencia B). Dosis y titulacin La dosis recomendada es de 1 gramo por da. Efectos adversos Gastrointestinales: nuseas, vmitos, distensin abdominal. Ivabradina Seleccin de pacientes Pacientes en tratamiento con dosis mximas toleradas de BB que persisten con FC > 70 lpm en reposo (Clase IIb. Nivel de evidencia B). Pacientes con contraindicaciones absolutas para tratamiento con BB o digital y FC > 70 lpm en reposo (Clase IIb. Nivel de evidencia C). Dosis y titulacin La dosis debe ser de 7,5 mg dos veces por da. Efectos adversos Gastrointestinales: nuseas, vmitos.

 Alteraciones visuales: visin borrosa, fosfenos. Trastornos psiquitricos. Bradicardia. CONCLUSIONES El tratamiento farmacolgico con indicacin de clase I y nivel de evidencia A representa el 30% de las recomendaciones. En el resto de los frmacos, la evidencia es inferior. En la Tabla 11 se presenta un esquema de las clases de consenso y los niveles de evidencia de la recomendacin del tratamiento farmacolgico en la IC crnica. Resumiendo, todos los pacientes con IC en cualquiera de sus estadios deberan recibir IECA (o en su defecto un ARA II) y BB. En los pacientes sintomticos o con signos de retencin hidrosalina estn indicadas las medidas generales y deben recibir diurticos. En los que se encuentren en CF III-IV se recomienda adems un AA y la digoxina puede indicarse para disminuir las hospitalizaciones o en caso de FA. Las dems medidas farmacolgicas tienen indicaciones especficas. Existen en la actualidad ensayos clnicos aleatorizados que intentan dar respuesta a dudas, las que podrn cambiar o complementar algunas de estas indicaciones. Ejemplos de estos interrogantes son si algn tratamiento especfico de las comorbilidades podra reducir la mortalidad, cul es el papel de los AA en pacientes en CF I-II y si tiene lugar la indicacin de anticoagulacinantiagregacin sistemtica. Mientras tanto, es importante tener siempre presente que la adherencia al tratamiento tiene un papel fundamental en la reduccin de la morbimortalidad de los pacientes con IC crnica y que todos los esfuerzos que se hagan en este sentido tendrn resultados positivos sobre la calidad de vida y la sobrevida del enfermo. BIBLIOGRAFA 1. Oliveri R, Poms Iparraguirre H, Barisani JL, Nul D, Doval H, Grancelli H y col. Consenso de Insuficiencia Cardaca. Rev Argent Cardiol 2000;68(supl III):1-64. 2. Poole-Wilson PA. Definition and classification of heart failure. En: Heart Failure. New York: Churchill Livingstone; 1997. p. 269-77. 3. Stevenson WG, Stevenson LW. Prevention of sudden death in heart failure. J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:112-4. 4. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; American College of Chest Physicians; International Society for Heart and Lung Transplantation; Heart Rhythm Society. ACC/AHA 2005 Guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the evaluation and management of Heart Failure): developed in collaboration with the American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation: endorsed by the Heart Rhythm Society. Circulation 2005;112:e154-e 235. 5. Heart Failure Society of America. Executive summary: HFSA 2006. Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. J Card Fail 2006;12:10-38. 6. Task Force for Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of European Society of Cardiology, Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole- Wilson PA, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the

Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008;29:2388-442. 7. Jessup M, Brozena S. Heart failure. Review Article. N Engl J Med 2003;348:2007-18. 8. Aurigemma GP, Gaasch WH. Diastolic heart failure. N Engl J Med 2004;351:1097-105.

4.0 MIOCARDIOPATIAS
Dr. Jos Ramn Gmez Mancebo Las miocardiopatas son para los cardilogos las enfermedades mimetizantes de otras patologas cardacas. Sus manifestaciones clnicas pueden ser confundidas con enfermedades de tipos tan dismiles como las valvulopatas y la cardiopata isqumica, y mucho ms con la complicacin final comn, la insuficiencia cardaca. Dentro de las miocardiopatas se incluyen un grupo heterogneo de enfermedades. El uso de un lenguaje preciso es muy importante para promover su entendimiento y conocimiento. Una buena clasificacin puede servir como puente entre la ignorancia y el conocimiento. A lo largo del conocimiento histrico de las miocardiopatas, estas han sido definidas y clasificadas de diferentes maneras. A principios del siglo XX se utiliz por primera vez el trmino enfermedad miocrdica primaria, en 1957 se inici el uso de miocardiopata. En 1980, surgi la primera definicin oficial de la Organizacin Mundial de la Salud (1), introduciendo el concepto de miocardiopata como la enfermedad del msculo cardaco de etiologa desconocida. La clasificacin, que para el momento, surgi como una novedosa y muy popular designacin de los tipos de miocardiopatas en dilatada, hipertrfica y restrictiva, tena la deficiencia de mezclar designaciones anatmicas (hipertrofia, dilatacin) con evidencias funcionales (restriccin), de manera que una misma enfermedad podra clasificar en dos categoras. La miocardiopata hipertrfica y la infiltrativa o de depsito comparten aumento del grosor parietal miocrdico (hipertrofia), sin dilatacin, y a la vez se encuentran los signos ecocardiogrficos de restriccin del llenado diastlico. Por otro lado, hay formas de miocardipata dilatada que tienen un incremento de la masa asociado al crecimiento de los miocitos, indicando hipertrofia, pero con grosor parietal ventricular izquierdo dentro de lmites normales. Criticas adicionales a esta clasificacin indican que un tipo inicial de miocardiopata podra evolucionar en el tiempo a otra. Esto ocurre con la miocardiopata hipertrfica y las infiltrativas como la amiloide, que inicialmente muestran slo aumento del grosor, y su evolucin las lleva a la dilatacin. El ltimo esfuerzo formal de clasificacin de las miocardiopatas fue publicado en 1995 (2), las resuma en cuatro grandes grupos: miocardiopata dilatada, miocardiopata hipertrfica, miocardiopata restrictiva y la miocardiopata arritmognica del ventrculo derecho. Dejaba en un quinto grupo de miocardiopatas no

clasificadas a enfermedades como la fibroelastosis, el miocardio no compacto, la disfuncin sistlica con dilatacin leve y las enfermedades con alteraciones mitocondriales. Incluy tambin la amiloidosis y la hipertensin arterial sistmica, con lo cual introdujo un elemento terrible de confusin, pues si la definicin de miocardiopata es enfermedad del miocardio, incluir causales externas al miocardio como la hipertensin arterial, no es compatible con la definicin. As que la introduccin de trminos como miocardiopata isqumica, valvular e hipertensiva, hizo muy poco por aclarar las miocardiopatas, y en lugar de ordenar, confunda los trminos, agregando a la difcil tarea de diferenciar entre miocardiopatas propiamente dichas, jstamente las entidades de las cuales se debe hacer el diagnstico diferencial. Esa clasificacin, en la prctica, inclua cualquier afectacin miocrdica, no importando cul fuera su origen. Recientemente los comits de cardiologa clnica, insuficiencia cardaca y transplante, gentica y de epidemiologa y prevencin pertenecientes a la Asociacin Americana del Corazn, emitieron un nuevo intento de clasificacin (3). Los avances en gentica y el descubrimiento de las canalopatas inicas de las membranas, adems de otros avances que permiten conocer el origen muchas patologas que hace 10 aos se desconocan, permitieron plantear esta nueva clasificacin, que intenta segn los autores facilitar la interaccin entre las comunidades clnicas y de investigacin e integrar un documento futuro de la Organizacin Mundial de la Salud. Lamentable aunque comprensiblemente, este nuevo documento no emite metodologas o estrategias para el diagnstico clnico. La nueva definicin de miocardiopatas propuesta es: Las miocardiopatas son un grupo de enfermedades heterogneas del miocardio, asociadas a alteraciones funcionales mecnicas y/o elctricas que usualmente (pero no invariablemente) exhiben hipertrofia ventricular inapropiada o dilatacin y son debidas a una variedad de causas que con frecuencia son de origen gentico. Las miocardiopatas son propias del corazn o son parte de una enfermedad sistmica, la cual lleva a incapacidad progresiva por insuficiencia cardaca o muerte cardiovascular. La nueva clasificacin propuesta (Tabla 1) divide las miocardiopatas en 2 grandes grupos de acuerdo al rgano involucrado. Las miocardiopatas primarias (genticas, no genticas y adquiridas) que se identifican solo al msculo cardaco. Las miocardiopatas secundarias, que presentan dao miocrdico como parte de una variedad grande de alteraciones multiorgnicas, en las clasificaciones previas este grupo se identificaba como miocardiopatas especficas. Tabla 1 CLASIFICACIN PROPUESTA MIOCARDIOPATIAS PRIMARIAS GENTICAS MIXTAS ADQUIRIDAS MIOCARDIOPATIAS SECUNDARIAS

Revisaremos la clasificacin propuesta, comenzando por las miocardiopatas primarias, genticas: la hipertrfica, la arritmognica del ventrculo derecho, el ventrculo izquierdo no compacto, las enfermedades del sistema de conduccin y las canalopatas. La miocardiopata hipertrfica, con una frecuencia de 1:500 en la poblacin general, de acuerdo al fenotipo identificado por ecocardiografa, es probablemente la miocardiopata ms frecuente. Su caracterizacin morfolgica permanece como una enfermedad cardaca hipertrfica, no dilatada del ventrculo izquierdo, sin otra enfermedad cardaca o sistmica que pueda producir la magnitud de su hipertrofia (por ejemplo la hipertensn arterial o la estenosis valvular artica). El diagnstico se hace con ecocardiografa bidimensional (o alternativamente con imgenes de resonancia magntica cardaca). El portador gentico de miocardiopata hipertrfica no necesariamente expresa las caractersticas clnicas. El electrocardiograma puede ser anormal an antes de la aparicin de hipertrofia en el ecocardiograma. Cuando se encuentra un groso parietal del ventrculo izquierdo leve, debe hacerse el diagnstico diferencial con el corazn de atleta. La miocardiopata hipertrfica es causada por una variedad de mutaciones codificadas en las protenas contrctiles de la sarcmera cardaca. Se asocian, actualmente, 11 genes mutantes con miocardiopata hipertrfica, de ellas la ms comn es la de la cadena pesada de beta-miosina y la miosina unida protena C, los otros 9 genes se relacionan en menos casos con la troponina T y la I, con las cadenas ligeras de miosina regulatoria y esencial, con la protena titin, la alfa-tropomiosina, la alfa-actina, la cadena pesada de alfa-miosina y la protena muscular LIM. Recientemente se han descrito mutaciones en 2 genes de protenas no pertenecientes a las sarcmeras, sino al rea metablica miocrdica. Estn relacionadas con el almacenamiento del glucgeno. Actualmente estas alteraciones son parte de un subgrupo previamente descrito como formas infiltrativas de hipertrofia ventricular izquierda que en esta nueva clasificacin entran como secundarias, tales como la enfermedad de Pompe (deficiencia de maltasa) en la infancia, y la enfermedad de Fabry (acumulacin intracelular de glucoesfingolpidos). Existe una variedad de enfermedades sistmicas asociadas a miocardiopata hipertrfica como la ataxia de Friedreich, el feocromocitoma, la neurofibromatosis, la lentiginosis y la esclerosis tuberosa, que actualmente tambin se clasifican como secundarias. La miocardiopata (o displasia) arritmognica del ventrculo derecho, es una forma poco comn de una miopata heredable (1:5000) con una descripcin inicial hace algo ms de 20 aos, en Venezuela, se hizo la descripcin de los primeros casos en 1982 (4). La lesin involucra principalmente el ventrculo derecho con prdida progresiva de sus miocitos y reemplazo por tejido graso y fibrtico, que produce anormalidades segmentarias o globales. No se considera una miocardiopata inflamatoria. La extensin hasta el ventrculo izquierdo se reporta hasta en un 75% de los pacientes. El diagnstico requiere de alto nivel des sospecha clnica ante casos con arritmias (taquicardia ventricular monomrfica), sncope, paro cardaco, y dilatacin global o segmentaria del ventrculo derecho. Adems de la historia familiar, se han incluido en el diagnstico el electrocardiograma, el ecocardiograma, la angiografa del ventrculo derecho, resonancia magntica cardaca y tomografa. La biopsia endomiocrdica de la pared libre del ventrculo derecho puede ser de gran ayuda ante la evidencia de infiltracin fibrosa y grasa entre tiras de miocitos. La anormalidad electrocardiogrfica ms comn

es la repolarizacin anormal con ondas T invertidas entre V1 y V3, con pequeos potenciales al final del QRS, conocidos como ondas epsilon. El ventrculo izquierdo no compacto es una entidad recientemente reconocida como miocardiopata congnita, caracterizada por una apariencia espongiforme del miocardio del ventrculo izquierdo, generalmente apical. El diagnstico se hace con ecocardiografa bidimensional, resonancia magntica cardaca o angiografa ventricular izquierda. La historia natural incluye insuficiencia cardaca, tromboembolias, arritmias, muerte sbita y deformidades de la cavidad cardaca. Dentro de las enfermedades del sistema de conduccin, el comit incluy las canalopatas inicas, con el sndrome de QT largo, el sndrome de Brugada, la taquicardia ventricular polimrfica catecolaminrgica, el sndrome de QT corto y la fibrilacin ventricular idiomtica. La enfermedad de Lenegre o defecto progresivo de la conduccin cardaca lleva a que los trastornos de conduccin del sistema His-Purkinje produzcan aumento de la duracin del complejo QRS, hasta llegar a bradicardia severa y sncope. El sndrome de enfermedad del nodo sinusal es un defecto de conduccin progresiva similar. El sndrome de Wolf-Parkinson-White parece familiar en algunos casos, pero no hay disponible informacin gentica. El sndrome de QT largo es la ms comn de las canalopatas inicas, caracterizado por la prolongacin de la repolarizacin ventricular y evidenciado a travs del intervalo QT (corregido para frecuencia cardaca) en el electrocardiograma habitual; tambin puede presentarse una forma especfica de taquicardia ventricular polimrfica (torsade de pointes), con el riesgo de sncope y muerte sbita. Hay dos patrones hereditarios de QT largo, uno poco comn, autonmico recesivo asociado a sordera (sndrome de Jervell y Lange-Nielsen), relacionado con 2 genes que codifican el canal de potasio rectificador de su activacin lenta, y uno ms comn, autonmico dominante, no asociado a sordera (sndrome de Romano-Ward), causado por la mutacin de 8 genes diferentes. De ellos 7 codifican canales de potasio cardacos, 1 el canal de sodio y 1 la proteina ankyrina que ancla los canales inicos a la membrana celular. El sndrome de Brugada es una entidad clnica nueva asociada a muerte sbita sobre todo en gente joven. Descrito por primera vez en 1992, se identifica por un electrocardiograma convencional con imagen de bloqueo de rama derecha y elevacin del segmento ST en las derivaciones precordiales de V1 a V3. Ese patrn con frecuencia es oculto y se puede desenmascarar con la administracin de algn bloqueador del canal de sodio tal como la ajmalina, la flecainida, la procainamida y la pilsicainida. La taquicardia ventricular polimrfica catecolaminrgica descrita por Coumel y sus colaboradores en 1978 se caracteriza por sincope, muerte sbita, taquicardia ventricular polimrfica desencadenada por ejercicio fsico vigoroso o por emociones agudas (usualmente en nios y adolescentes), con electrocardiograma normal, y en ausencia de enfermedad cardaca estructural. El sndrome de QT corto descrito en el ao 2000, se caracteriza por un intervalo QT menor de 330 milisegundos, con ondas T altas y acuminadas parecidas a las de la hiperpotasemia.

Se ha relacionado con mutaciones de 3 grupos de genes que aumentan la intensidad de los canales inicos de potasio. La fibrilacin ventricular idioptica, podra ser la manifestacin de un conglomerado de condiciones relacionadas con anormalidades moleculares, y no una enfermedad independiente. No hay suficientes datos para clasificarla como una miocardiopata diferente. El segundo grupo de miocardiopatas primarias corresponde al de las miocardiopatas mixtas (genticas y no genticas) que comprende la miocardiopata dilatada y la miocardiopata no hipertrfica restrictiva primaria.

La miocardiopata dilatada se caracteriza por el aumento del volumen ventricular y la disfuncin sistlica con grosor normal de la pared del ventrculo izquierdo. Usualmente el diagnstico se hace por el ecocardiograma bidimensional. El cuadro lleva a insuficiencia cardaca progresiva con disminucin marcada de la funcin contrctil ventricular, arritmias ventriculares y supraventriculares, anormalidades del sistema de conduccin, tromboembolas y muerte sbita o por insuficiencia cardaca. Su prevalencia se estima en 1:2500, es la tercera causa ms comn de insuficiencia cardaca y la ms frecuente de transplante cardaco. El fenotipo de miocardiopata dilatada puede derivar de un amplio rango de causas que incluyen: agentes infecciosos, particularmente virus productores de miocarditis (coxsackie, adenovirus, parvovirus, HIV); bacterias; hongos; rickettsias; miobacterias y parsitos (como la enfermedad de Chagas producida por el tripanosoma cruzi). Otras causas incluyen toxinas; consumo crnico excesivo de alcohol; agentes quimioterpicos (antraciclinas como la doxorubicina y la daunorubicina); metales y otros compuestos (cobalto, plomo, mercurio y arsnico); causas autoinmunes y sistmicas (enfermedades del colgeno); feocromocitoma; enfermedades neuromusculares como las distrofias de Duchenne/Becker y Emery-Dreyfuss y las alteraciones mitocondriales, metablicas, endocrinas y nutricionales (deficiencias de carnitina y selenio). La miocardiopata no hipertrfica restrictiva primaria se caracteriza por cavidades ventriculares normales o pequeas con dilatacin biauricular, grosor normal de las paredes ventriculares y alteraciones del llenado ventricular de carcter restrictivo, con funcin sistlica normal. El tercer grupo de miocardiopatas primarias son las adquiridas que contemplan las miocarditis, la miocardiopata de Stress (Tako-Tsubo), y otras como la miocardiopata periparto. La miocarditis o miocardiopata inflamatoria es debido a la afectacin aguda o crnica del miocardio producida por una amplia variedad de toxinas y drogas (por ejemplo, cocana, interleucina 2) o agentes infecciosos como los virus (cocksackie, adenovirus, parvorius, HIV), bacterias (difteria, meningococo, psitacosis, estreptococo), ricketsias (tifus, fiebre de las montaas Rocosas), hongos (aspegilosis, candidiasis), parsitos (Chagas, toxoplasmosis), la enfermedad de Whipple (lipodistrofia intenstinal), miocarditis a clulas gigantes, reacciones de hipersensibilidad a drogas como los antibiticos, sulfonamidas, anticonvulsivantes y anti-inflamatorios. La Fibroelastosis endocrdica es una miocardiopata dilatada de los infantes y nios consecuencia de una miocarditis viral in utero (parotiditis). La miocarditis envuelve el miocardio produciendo necrosis mioctica focal con reemplazo por fibrosis. Este proceso produce inestabilidad elctrica que predispone al desarrollo de

taquiarritmias ventriculares. En algunos casos, un episodio de miocarditis viral (frecuentemente subclnico) puede ser el disparador de una reaccin autoinmune que causa dao inmunolgico al miocardio llevando a la miocardiopata. La miocardiopata de stress o Tako-Tsubo fue reportada por primera vez en Japn, recientemente, como una entidad clnica caracterizada por disfuncin sistlica ventricular izquierda aguda pero rpidamente reversible, en ausencia de enfermedad coronaria, y desencadenada por una situacin de stress muy severo (5). Tpicamente afecta a mujeres mayores, con alteraciones de las porciones apicales del ventrculo izquierdo que se dilatan (apex globuloso), mientras que las porciones basales ventriculares aumentan su contractilidad. El electrocardiograma asemeja la elevacin del ST de un infarto miocrdico, sin embargo, su evolucin es buena con el tratamiento mdico adecuado. Otras miocardiopatas primarias adquiridas incluyen la periparto, caracterizada por dilatacin y disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo de causa desconocida, manifestada a partir del tercer trimestre del embarazo y hasta el quinto mes del postparto. Ocurre ms frecuentemente en mujeres multparas, mayores de 30 aos, con pre-eclampsia. Su evolucin indica una recuperacin en los primeros 6 meses en el 50% de los casos. Las que no se recuperan pueden progresar hasta el deterioro clnico, insuficiencia cardaca y muerte. La miocardiopata dilatada asociada al consumo excesivo de alcohol es potencialmente reversible al cesar la ingesta. El grupo de miocadiopatas secundarias incluye las infiltrativas (depsito entre los miocitos): amiloidosis primaria y secundaria, las enfermedades de Gaucher, Hurler y Hunter, las tres de origen gentico; las de almacenamiento (depsito dentro de los miocitos): hemocromatosis, enfermedad de Fabry, enfermedad de almacenaje de glucgeno (tipo II, Pompe) y la enfermedad de Niemann-Pick; las causadas por toxicidad (drogas, metales pesados, agentes qumicos); las endomiocrdicas (fibrosis endomiocrdica, sndrome de hipereosinofilia o endocarditis de Leffler); las inflamatorias (granulomatosas) como la sarcoidosis; las de origen endocrino descritas en la diabetes mellitus relacionada con un origen gentico, el hipertiroidismo, el hipotiroidismo, el hiperparatiroidismo, el feocromocitoma y la acromegalia; las cardiofaciales como el sndrome de Noonan y la lentiginosis; las neuromusculares, todas de origen gentico (ataxia de Friederich, distrofia de Duchenne-Becker, distrofia de Emery-Dreifuss, distrofia miotnica, neurofibromatosis, esclerosis tuberosa); las derivadas de deficiencias nutricionales (beriberi, pelagra, escorbuto, por selenio, por ausencia de carnitina y la secundaria a Kwashiorkor); las autoinmunes del colgeno (lupus eritematoso sistmico, dermatomiositis, artritis reumatoidea, escleroderma, poliarteritis nodosa); trastornos electrolticos; secundarias al tratamiento por cncer con quimioterapia (antraciclinas, ciclofosfamida) o con radiacin. Como se observa, lejos de facilitar la nomenclatura, esta nueva propuesta de clasificacin de las miocardiopatas la complica. Hay varios puntos a resaltar. Se eliminan los trminos de miocardiopatia isqumica, hipertensiva y valvular. Se agregan a las miocardiopatas una buena cantidad de entidades relacionadas con arritmias complicadas y potencialmente mortales, bajo el nombre de canalopatas.

Se enfoca con mayor precisin la etiologa, y dentro de esta, la precisin sobre el origen gentico de los daos miocrdicos. Aunque superado, el concepto descriptivo o fenotpico de miocardiopata dilatada, hipertrfica y restrictiva, es muy probable que persista en el tiempo, agregndosele la posible causa etiolgica, dentro del cuadro propuesto de la nueva clasificacin. (1) Report of the WHO/ISFC Task Force on the definition and classification of cardiomyopathies. Br Heart J 1980;44:672-673 (2) Richardson P, Mc Kenna W, Bristol M, Mainsch B, Mautner B, OConnell J, Olsen E, Thiene G, Goodwin J. Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies. Circulation 1996;93:841-842 (3) Maron BJ, Towbin JA, Thiene G, Antzelevitch C, Corrado D, Aernett D, Moss A, Seidman CE, Young JB. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies. An American Heart Association Scientific Statement From the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention. (4) Gomez Mancebo JR, Mendoza I, Moleiro F. y col. Displasia del ventrculo derecho de Fontaine. Caractersticas clnicas, ecocardiogrficas, electrofisiolgicas y hemodinmicas. Avances cardiolgicos. XII Jornadas Venezolanas de Cardiologa. Mrida, noviembre 1982 (5) Sharkey SW, Lesser JR, Zenovich AG, Maron MS, Lindberg J, Longe F, Maron BJ. Acute and reversible cardiomyopathy provoked by stress in women from the United States. Circulation 2005;111:472-479

5.0 CARDIOPATIA ISQUEMICA ASINTOMATICA (SILENTE)

Se define como alteraciones isqumicas miocrdicas en ausencia de sntomas clnicos, fundamentalmente ausencia de angina de pecho. Con frecuencia la enfermedad coronaria y el infarto agudo de miocardio cursan de forma asintomtica. Se pueden detectar signos objetivos de isquemia miocrdica mediante la ergometra, la electrocardiografa ambulatoria (Holter) o con pruebas de perfusin miocrdica con istopos radiactivos. Aproximadamente un 2.5 por ciento de los hombres de mediana edad totalmente asintomticos presentan isquemia silente. La mayora de los pacientes ambulatorios con angina estable crnica tienen episodios de isquemia manifiesta con descenso del ST (medidos mediante un Holter de ECG) que cursa de forma totalmente asintomtica. Asimismo, el uso frecuente de la prueba de esfuerzo en pacientes con factores de riesgo ha permitido identificar pacientes con enfermedad coronaria asintomtica grave no diagnosticada previamente. La isquemia silente no es un hallazgo benigno en pacientes con cardiopata isqumica. La aparicin de isquemia silente en pacientes que han sufrido recientemente un infarto de miocardio o angina inestable empeora considerablemente el pronstico. Todos los pacientes con signos de isquemia grave en las pruebas no invasivas deben realizarse una

coronariografa. El tratamiento de los factores de riesgo, en particular la reduccin del colesterol con estatinas, la aspirina y los betabloqueantes reducen las complicaciones clnicas y mejoran la evolucin en los enfermos asintomticos con isquemia y enfermedad coronaria. Asimismo, la ciruga coronaria de revascularizacin y la angioplastia coronaria son tambin efectivas para reducir o eliminar la isquemia silente. Se presupone que la terapia mdica o intervencionista que elimina los episodios de isquemia silente mejora el pronstico, sin embargo, este supuesto no se ha probado de forma concluyente. Cardiopata isqumica en el anciano La esperanza de vida en los pases desarrollados es cada vez mayor, lo que supone un crecimiento muy notable del segmento de poblacin de mayor edad. Como consecuencia de ello, se est prestando cada vez ms atencin a este grupo poblacional, ya que clsicamente tienden a ser excluidos de los grandes ensayos clnicos. Se trata de un sector que, debido a la morbilidad asociada, consume gran cantidad de los recursos sanitarios de un pas. Consecuencias cardiovasculares del proceso de envejecimiento El envejecimiento afecta al sistema cardiovascular, produciendo unos cambios fisiolgicos que forman parte del proceso de envejecimiento normal. Las arterias, fundamentalmente la aorta, aumentan su rigidez debido a modificaciones en la estructura de las paredes arteriales. Como consecuencia se deteriora la funcin endotelial y aumenta la postcarga ventricular. En el ventrculo izquierdo se incrementa el colgeno y la fibrosis intramiocrdica lo que reduce la distensibilidad, y dificulta la relajacin en la distole. En cambio los parmetros de funcin sistlica cambian poco con la edad. Tambin se producen alteraciones en las vlvulas mitral y artica, con engrosamiento, calcificacin, contribuyendo todo ello a una menor distensibilidad del ventrculo izquierdo. Las alteraciones degenerativas del sistema de conduccin se traducen en una mayor incidencia de enfermedad del nodo sinusal, bloqueos auriculoventriculares y de fibrilacin auricular. Caractersticas de la enfermedad coronaria en ancianos Los pacientes ancianos tienen mayor mortalidad por un sndrome coronario agudo que los pacientes ms jvenes. Esta circunstancia puede ser debida a varias razones, como los cambios fisiolgicos del sistema cardiovascular, el mayor nmero de factores de riesgo asociados, mayor frecuencia de presentaciones atpicas de la enfermedad y tratamiento menos agresivo durante la hospitalizacin. A medida que avanza la edad se ha observado un cambio en la distribucin por sexos, de tal forma que se va incrementando de manera importante la incidencia en el sexo femenino. Adems, las mujeres tienen mayor mortalidad que los hombres en este sector de la poblacin. Los pacientes ancianos tienen mayor incidencia de hipertensin y diabetes, que los pacientes ms jvenes. La diabetes favorece la disfuncin diastlica del ventriculo izquierdo que, en ocasiones, puede conducir a una disfuncin sistlica.

Adems, los diabticos tienen enfermedad coronaria ms difusa y mayor incidencia de isquemia silente. Todo ello contribuye a que los pacientes ancianos con diabetes tengan una enfermedad coronaria ms severa, mayor incidencia de insuficiencia cardaca y una mayor mortalidad. En el registro PEPA (Proyecto de Estudio del Pronstico de la Angina) el anlisis del subgrupo de ancianos con angina inestable, la diabetes, la insuficiencia cardaca y el descenso del segmento ST al ingreso, fueron factores predictores independientes de mal pronstico (Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1564-72). Los pacientes ancianos con sndrome coronario agudo reciben tratamientos menos agresivos que los ms jvenes. Se realizan menor proporcin de coronariografas, menos procedimientos de revascularizacin y se usan menos los betabloqueantes. Todo ello puede ser debido a la mayor incidencia de patologa no cardiovascular asociada y ms nmero de factores de comorbilidad. Tambin hay que tener presente la alteracin de la farmacocintica y de la diferente sensibilidad que tiene el anciano ante los frmacos ms usados para el tratamiento de la cardiopata isqumica. Actitud ante la enfermedad coronaria en el anciano Las decisiones que tomemos sobre la actitud ante un paciente anciano con cardiopata isqumica deben tener en cuenta el estado general de salud, las enfermedades concomitantes, el estado mental general y la esperanza de vida. Se deben utilizar los tratamientos mdicos e intervencionistas que usamos habitualmente en pacientes ms jvenes con enfermedad coronaria (sobre todo en el sndrome coronario agudo), pero con una especial atencin de los efectos adversos. Los resultados de la revascularizacin (tanto angioplastia como ciruga) no son tan favorables como en los pacientes ms jvenes, probablemente, debido a la mayor comorbilidad. Pero si se tienen en cuenta el mismo nmero de factores de riesgo pronsticos que intervienen en el grupo de edad ms jvenes, la revascularizacin puede realizarse con unas garantas e incidencia de complicaciones similar a la de pacientes jvenes. Los pacientes ancianos con mucha patologa asociada y enfermedad coronaria grave representan un grupo de muy alto riesgo que exige una valoracin individual de la revascularizacin. En estos pacientes es preferible la angioplastia coronaria, por sus menores tasas de mortalidad, a la ciruga de derivacin coronaria.

Prevencin de la cardiopata isqumica Prevencin primaria Los factores de riesgo de la cardiopata isqumica se pueden clasificar en modificables o no modificables. Esta distincin tiene gran importancia, ya que nuestros esfuerzos se dirigirn a la identificacin de todos los factores de riesgo modificables o no, para realizar una evaluacin global del riesgo del paciente, y por otro para poder tratar los factores en que es posible una intervencin. El objetivo de la intervencin en la poblacin sin cardiopata isqumica conocida pero con un riesgo elevado de padecerla es reducir el riesgo. La prevencin primaria debe estar fundamentalmente enfocada a los grupos de mayor riesgo, por lo que deberemos empezar por la evaluacin del riesgo individual. Inicialmente evaluaremos los factores de riesgo

coronario y fundamentalmente la coincidencia de varios de estos factores. No es lo mismo la hipercolesterolemia en un fumador que en un no fumador, en un diabtico que en un no diabtico, en un hipertenso que en un normotenso. Tambin influir la edad del paciente y el sexo. La prevalencia de enfermedad coronaria en mujeres jvenes es muy baja a pesar de que coincidan varios factores de riesgo. En la estrategia de la prevencin primaria influye mucho el rea geogrfica, donde juegan un papel muy importante los factores genticos y los hbitos dietticos de una determinada poblacin. Las recomendaciones generales que debemos aplicar a la poblacin general son las siguientes: a) abandonar completamente el hbito de fumar; b) realizar ejercicio fsico de manera regular adecuado a la edad y la situacin fsica del individuo; c) en caso de que se consuma alcohol, reducir su ingesta hasta un mximo de 3040 g de alcohol/da en varones y de 20-30 g en mujeres; d) reducir el sobrepeso, utilizando los ndices de masa corporal (peso/talla), considerando sobrepeso si est entre 25 y 29.9, y obesidad si es > 30; e) recomendar una dieta variada y adecuada, donde quizs la dieta mediterranea es el modelo a seguir. En la Tabla VI se muestra cuando se recomienda iniciar tratamiento hipolipemiante y los objetivos de dicho tratamiento en prevencin primaria. Actualmente, no hay datos suficientes para recomendar el uso generalizado de la aspirina en prevencin primaria.

Tabla VI Iniciacin y objetivos del tratamiento hipolipemiante en prevencin primaria Colesterol total (mg/dl) Inicio Objetivos

Varn sano con 1 factor de 270 riesgo Mujer sana con 1 factor de 300 riesgo Sano con 2 mas factores 250 de riesgo

< 250

< 250

< 220

Colesterol LDL (mg/dl)

Inicio

Objetivos

Varn sano con 1 factor de 190 riesgo Mujer sana con 1 factor de 220 riesgo

< 160

< 160

Sano con 2 mas factores 160 de riesgo

< 130

Prevencin secundaria La prevencin secundaria de la enfermedad coronaria comprende la modificacin de los factores de riesgo cardiovascular en un paciente con cardiopata isqumica establecida. El objetivo es reducir el riesgo de futuros eventos cardiovasculares y mejorar la supervivencia. La prevencin secundaria es ms rentable y tiene un mayor efecto en la reduccin del riesgo que la prevencin primaria. En primer lugar se incluyen las medidas de control de los factores mayores de riesgo cardiovascular. El abandono de tabaquismo es la medida ms eficiente. Est bien establecido que si se contina fumando despus de un evento coronario, empeora el pronstico aumentando la mortalidad con respecto con aqullos que dejan de fumar. A pesar de esto la mayora de las personas que dejan de fumar no lo consiguen. Se pueden emplear sustitutos de la nicotina (parches, goma de mascar, spray nasal), o ms recientemente se han conseguido xitos notables con el bupropin que acta sobre los procesos neurobiolgicos relacionados con la adiccin a la nicotina. Son muy eficaces los programas que combinan las teraputicas de modificacin de conducta con las medidas farmacolgicas. Cada vez existen ms pruebas en favor de un tratamiento muy agresivo de la dislipemia en pacientes con enfermedad coronaria establecida. El tratamiento agresivo de la hipercolesterolemia hasta reducir las cifras de LDL-colesterol por debajo de 100 mg/dl, han conseguido aumentar la supervivencia. En la dcada de los noventa se demostr que el tratamiento hipolipemiante con estatinas (inhibidores de la HMCoA Reductasa) reduce la mortalidad en los pacientes con cardiopata isqumica. Por tanto, si con una dieta durante 3 meses no se consigue reducir las cifras de LDL colesterol hasta 100 mg/dl, se iniciar tratamiento con estatinas con dosis crecientes hasta conseguir dicho objetivo. Dada la gran eficacia y la buena tolerabilidad, las estatinas se han impuesto como la medicacin de eleccin en el tratamiento de la hipercolesterolemia. Tratando la hipertensin arterial, se consigue reducir el riesgo de eventos coronarios pero en una frecuencia inferior a la esperada. Ya se ha comentado la cada vez mayor importancia que adquiere el control estricto de la glucemia en diabticos. Con esto se consigue reducir la incidencia de eventos isqumicos en pacientes diabticos con enfermedad coronaria, sobre todo aquellos que han sufrido un infarto agudo de miocardio. Si no hay contraindicaciones se prescribir de forma indefinida la aspirina, pues reduce la mortalidad cardiovascular y el riesgo de infarto. Como alternativa a la aspirina en caso de contraindicacin para su uso, disponemos de la ticlopidina, el clopidogrel o en menor medida el trifusal.

Todos los pacientes con infarto de miocardio, sobre todo los de riesgo elevado (infarto anterior, arritmias, fraccin de eyeccin reducida), debern recibir un betabloqueante si no existen contraindicaciones claras de su uso. Los pacientes con infartos anteriores, insuficiencia cardaca durante la fase aguda o fraccin de eyeccin < 40 por ciento, se benefician a largo plazo del tratamiento con IECAs. Estos frmacos tambien se recomiendan en todos los pacientes diabticos con cardiopata isqumica.

En la Tabla VII se muestran los niveles de intervencin y los objetivos para cada factor de riesgo recomendado por la Sociedad Espaola de Cardiologa. Tabla VII Niveles de intervencin y objetivos para cada factor de riesgo en prevencin secundaria
Factor de riesgo Colesterol total (mg/dl) Nivel de intervencin > 200 Objetivo < 200 100

Colesterol LDL (mg/dl)

100-125 (dieta) < > 125 (frmacos) < 100 200-250 (dieta) < > 250 (frmacos) < 200 > 140/90 (dieta) < > 160/95 (frmacos) < 140/90 Fumadores exfumadores 120-140 (dieta) > 140 frmacos) IMC > 25 Sedentarios (dieta y y

Triglicridos (mg/dl)

200

Hipertensin (mmHg)

140/90

Tabaquismo

Abstencin

Hiperglucemia (mg/dl)

< 120

Diabetes (mg/dl)

< 126

Obesidad y sobrepeso Sedentarismo

IMC: ndice de masa corporal.

IMC < 25 Ejercicio regular

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

El infarto agudo de miocardio es la consecuencia de una isquemia aguda y prolongada que conduce a la lesin miocrdica irreversible seguida de necrosis. La causa ms frecuente es la oclusin coronaria trombtica, generada a raz de la rotura o erosin de una placa de ateroma. En el infarto agudo de miocardio con onda Q la trombosis es ms extensa y duradera, mientras que en el infarto de miocardio sin onda Q puede corresponder a una oclusin coronaria transitoria. Pero a efectos prcticos, la diferenciacin de ambos procesos se realiza con el electrocardiograma. As hablamos de infarto con elevacin del ST, y de infarto sin elevacin del ST. El manejo y la actitud inicial es diferente en ambos grupos, con un pronstico inicial mejor en el infarto sin elevacin del ST, pero a largo plazo el pronstico es similar en ambos grupos. El infarto de miocardio sin elevacin de ST (identificado con infarto de miocardio sin onda Q) se ha expuesto en el captulo anterior (sndromes coronarios agudos sin elevacin del ST), mientras que el infarto con elevacin del ST, identificado con el infarto con onda Q o transmural, se expone a continuacin. Historia clnica El 50 por ciento de los pacientes con infarto de miocardio tienen antecedentes de enfermedad coronaria, y entre el 20 y 60 por ciento tienen episodios anginosos antes del comienzo del cuadro. En el 50 por ciento de los pacientes no hay desencadenante aparente, pero en el resto puede existir algn factor precipitante (ejercicio fsico, estrs emocional, traumatismo quirrgico...). El dolor torcico es de las mismas caractersticas que la angina de pecho, pero ms intenso y prolongado que no cede con el reposo ni con nitroglicerina sublingual. La duracin suele ser superior a 30 minutos, localizndose en la regin retroesternal, y en ocasiones se irradia a ambas extremidades superiores, hombros, cuello e incluso al abdomen (sobre todo en epigastrio). Puede ocurrir que el dolor no sea el sntoma primordial del infarto, o incluso que no aparezca, habindose demostrado que el 20-30 por ciento de los infartos no letales cursan de forma silente en la fase aguda. Puede manifestarse como disnea, signos de bajo gasto (sudacin, postracin, alteraciones de la conciencia y del comportamiento), debilidad y malestar general, pero casi siempre con percepcin subjetiva de gravedad. En ms de la mitad de los casos se asocia con cortejo vegetativo intenso (nauseas, vmitos, sudacin fra,...). Estos sntomas, junto con la localizacin epigstrica del dolor, son ms frecuentes en los infartos de localizacin inferior. Exploracin fsica La inspeccin de los pacientes con infarto de miocardio suele revelar ansiedad, inquietud, a lo que puede aadirse signos ms o menos notables de mala perfusin tisular (palidez, sudacin, alteraciones de la conciencia) o de congestin pulmonar (tos, ortopnea, polipnea). En la fase inicial del infarto el ritmo cardaco suele ser regular y la frecuencia rpida (100-110 lat/min). En ms de una tercera parte de los pacientes con infarto anterior la hiperactividad simptica provoca hipertensin, taquicardia o ambas. Por el contrario, en ms del 50 por ciento de los infartos inferiores el hiperestmulo vagal origina inicialmente bradicardia, hipotensin o ambas.

Entre los 2-7 das despus del infarto, la mayora de los pacientes experimentan una discreta elevacin de la temperatura corporal (38C), que expresa la respuesta inflamatoria general frente a la necrosis miocrdica. Si no existe disfuncin hemodinmica la exploracin de las arterias cartidas y del corazn es anodina, aunque es frecuente auscultar un 4 tono por la disminucin de la distenbilidad del ventrculo izquierdo. Si hay insuficiencia ventricular izquierda grave puede auscultarse un 3 rudo y crepitantes pulmonares. Exmenes complementarios Electrocardiograma (ECG) El ECG de reposo utilizado adecuadamente, es la pieza clave del diagnstico de infarto porque detecta su existencia y localizacin anatmica, ayuda a la estimacin del tamao de la necrosis y permite sospechar la recidiva isqumica sobre la zona infartada o a distancia. Diagnstico de infarto. El patrn caracterstico del ECG de infarto transmural se observa en el 50-75 por ciento de los pacientes con infarto y evoluciona en 4 fases: a) fase hiperaguda, coincidente con el comienzo de los sntomas, se produce una elevacin del segmento ST-T en las derivaciones que miran al infarto; b) fase aguda, a los cambios del segmento ST-T se aade la aparicin de ondas Q o la disminucin de la amplitud de la onda R; c) fase subaguda, el segmento ST comienza a descender, la onda T se invierte y las ondas Q adquieren su carcter definitivo (duracin > 0.04 seg y amplitud > 30 por ciento de la onda R acompaante); d) fase crnica, los cambios del segmento ST-T se han normalizado y el nico estigma del infarto es la onda Q de necrosis o la ausencia de onda R, que en ocasiones puede desaparecer al cabo de meses o aos. La secuencia y magnitud de estos cambios muestran notable variabilidad individual. Este primer trazado del ECG es definitivamente diagnstico slo en el 60 por ciento de los casos, el 25 por ciento son ECG anormales pero no diagnsticos y el 15 por ciento de los casos presentan un ECG inicial normal. En la prctica se admite el diagnstico de infarto si existe dolor torcico sugestivo de isquemia miocrdica de ms de 30 minutos de duracin, acompaado de nueva elevacin del segmento ST (> 0.10 mV medido 0.02 seg despus del punto J) en dos derivaciones o ms, que no revierte con la administracin de nitroglicerina. El patrn electrocardiogrfico ms frecuente del infarto sin onda Q consiste en el descenso persistente del ST y es indistinguible del que se observa en otras situaciones, como la angina inestable por lo que, hasta no haber transcurrido las horas necesarias para obtener la confirmacin enzimtica, el diagnstico definitivo de infarto en estos casos es prcticamente imposible.

Diagnstico de localizacin del infarto. Segn las derivaciones en que se detectan las alteraciones del ECG puede determinarse su localizacin aproximada. En la figura 5 se muestra un ECG de un paciente con un infarto agudo de miocardio anterior (elevacin del ST en precordiales), y con antecedentes de infarto de cara inferior (ondas Q patolgicas en derivaciones II, III, y aVF).

Figura 5: Electrocardiograma de un paciente con infarto agudo de miocardio anterior y antecedentes de infarto inferior antiguo.

Estudio enzimtico Prcticamente, la totalidad de los pacientes con infarto muestran un aumento caracterstico de la actividad plasmtica de una serie de enzimas, lo que permite establecer el diagnstico de infarto. Las determinaciones habituales son la cretncinasa (CK) y su isoenzima MB (CK-MB). La utilizacin de otras enzimas clsicas como la LDH y la GOT han cado completamente en desuso, sobre todo tras la aparicin de marcadores recientes como las troponinas cardacas. La elevacin de las cifras de CK y CK-MB comienza a las 4-8 horas de los sntomas, alcanzan su valor mximo a las 20-24 horas y se normalizan a las 48-72 horas. Para establecer el diagnstico enzimtico de infarto se exige una elevacin de la actividad enzimtica del suero de la CK y CK-MB igual o superior al doble de los valores de referencia del laboratorio. Las troponinas son ligeramente ms precoces que la CK, son muy especficas y pueden detectarse en plasma hasta 10-14 das postinfarto, por lo que son muy tiles para diagnosticar infartos de miocardio que acuden al servicio de urgencias con mucho retraso y con cifras normalizadas de CK-MB. Pruebas generales de laboratorio La necrosis miocrdica provoca una respuesta inflamatoria general con leucocitosis durante la primera semana.Se puede producir hiperglucemia en pacientes no diabticos que tarda meses en normalizarse. En diabticos puede producir descompesaciones serias de las glucemias, que van a precisar insulina para su control en aquellos pacientes que no la reciban con anterioridad. Tcnicas de imagen Radiografa de trax. La gran mayora de los pacientes con infarto agudo de miocardio no suele presentar alteraciones patolgicas. Sin embargo, pueden detectarse signos de congestin pulmonar, cardiomegalia, etc. Ecocardiografa. Es fundamental para localizar el segmento infartado, analizar la funcin ventricular global y regional, diagnsticar cardiopatas asociadas o la aparicin de complicaciones (trombosis intracavitaria, alteraciones pericrdicas y valvulares, rotura cardaca).

Estudios radioisotpicos. El uso de las tcnicas gammagrficas en el infarto agudo de miocardio est muy restringido porque exige la movilizacin del paciente, y no estn disponibles en todos los centros hospitalarios. En cambio son muy tiles despus de la fase aguda para valorar la funcin ventricular (ventriculografa isotpica) o detectar isquemia residual (gammagrafa de perfusin). Prueba de esfuerzo Se trata de un prueba muy importante para la estratificacin del riesgo postinfarto. Se suele realizar entre el 6-10 da tras el episodio agudo, limitada por sntomas. Los pacientes que presentan baja capacidad funcional y aqullos en que el esfuerzo provoca cada de la presin arterial o descenso significativo y precoz del segmento ST, constituyen un subgrupo de alto riesgo de muerte o reinfarto durante el primer ao. Coronariografa La ventriculografa izquierda y la coronariografa identifican a la arteria responsable del infarto, detectan lesiones en otras arterias coronarias y analizan la repercusin del infarto sobre la funcin ventricular. Tratamiento Tratamiento prehospitalario El objetivo principal de esta etapa es la ubicacin inmediata de los pacientes con sospecha de infarto de miocardio donde sea posible la monitorizacin continua del ECG, el tratamiento de la fibrilacin ventricular con desfibriladores y la reperfusin precoz. La mayora de los fallecimientos suceden antes de que el paciente pueda llegar al hospital. Por tanto, cuando se sospecha un infarto los pacientes deben ser trasladados inmediatamente al entorno ms adecuado utilizando la forma ms segura, primando la rapidez sobre la idoneidad del medio de trasporte. Tratamiento hospitalario rea de Urgencias. Los objetivos son confirmar inmediatamente el diagnstico, iniciar el tratamiento del dolor y proporcionar medidas de soporte vital hasta el ingreso en la unidad coronaria. Por ello, los pacientes con dolor torcico deben ser atendidos rpidamente, realizar una historia y exploracin concisa y breve para el diagnstico diferencial del dolor. A continuacin se realizar un ECG de 12 derivaciones. Si se detecta elevacin del ST > 1 mV asociado a dolor angoroide de ms de 30 minutos de duracin que no cede con nitroglicerina sublingual, debe trasladarse inmediatamente a la unidad coronaria, monitorizando una derivacin del ECG y con disponibilidad cercana de un desfibrilador. Se administrar lo antes posible entre 250-500 mg de cido acetilsalcilico, por va venosa o en forma masticable. Cuando se prevea una demora en el ingreso del paciente en la unidad coronaria, debe iniciarse la fibrinolisis en el rea de urgencias. Unidad coronaria. Estas unidades han sido muy efectivas en la deteccin y resolucin de la fibrilacin ventricular primaria. Adems, se trata del lugar idneo para la aplicacin o el control de los tratamientos de reperfusin y de las complicaciones que puede presentar el infarto en la fase aguda. El paciente debe tener monitorizada de forma continua una derivacin del ECG. Se realizarn las primeras determinaciones analticas que incluyan CK y CK-MB. El primer da se realizar cada 8 horas, y posteriormente cada 24 horas hasta el 3 da. Se realizar una radiografa de trax sin trasladar al enfermo (porttil).

Se administrar rapidamente aspirina si no se ha hecho previamente. Para calmar el dolor se usar la morfina u otro opiceo. Se administrarn laxantes suaves y sedacin. Reposo en cama durante 12-24 horas, y posteriormente se iniciar la movilizacin progresiva en pacientes hemodinmicamente estables y sin isquemia recurrente. No se debe administrar de rutina la lidocana profilctica. Tratamiento farmacolgico El uso de frmacos betabloqueantes en la fase aguda del infarto es aconsejable siempre que no haya contraindicaciones para su uso. Se usarn fundamentalmente en pacientes con dolor isqumico continuo o recurrente, y para controlar el doble producto (frecuencia cardaca y presin arterial sistlica). Se inicia el tratamiento por va intravenosa, continundose por va oral, mantenindolos de forma indefinida. La nitroglicerina intravenosa no ha demostrado reducciones significativas de la mortalidad, por lo que no est indicada su administracin de rutina. Se recomienda su uso en pacientes con hipertensin arterial, insuficiencia cardaca o isquemia persistente. Los frmacos inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECAs) han demostrado reducir la mortalidad en todos grupos de pacientes con infarto agudo de miocardio, incluso comenzando su administracin en las primeras 24 horas. La tendencia actual es usarlos en los casos con mayor riesgo, por lo que se recomienda su administracin en pacientes con infarto anterior, fraccin de eyeccin < 40 por ciento o con signos clnicos de insuficiencia cardaca. En todos pacientes durante la fase de inmovilizacin se recomienda la profilaxis antitrombosis venosa profunda. Se pueden usar heparinas de bajo peso molecular a dosis profilcticas (enoxaparina 40 mg/da). Se recomienda la utilizacin de heparina i.v. en pacientes con alto riesgo de embolismo sistmico: a) pacientes con fibrilacin auricular; b) embolismo previo; c) infarto de miocardio anterior extenso; y d) trombo intraventricular. Tcnicas de reperfusin. Trombolisis. ACTP

Fibrinolisis. Los frmacos fibrinolticos desobstruyen la arteria causante del infarto por disolucin del cogulo de fibrina, lo que reduce el tamao del infarto y mejora la funcin ventricular, produciendo un descenso de la mortalidad del 20-25 por ciento que se mantiene a largo plazo. El beneficio es mximo si se aplica en la primera hora tras el comienzo del dolor, y sigue siendo significativo durante las 12 primeras horas. A partir de las 12 horas es ineficaz y potencialmente deletreo. La edad no es una contraindicacin para el uso de fibrinolticos. Se debe procurar equilibrar bien el cociente riesgo/beneficio, puesto que en los pacientes ancianos son ms frecuentes las contraindicaciones relativas por mayor riesgo hemorrgico.

Tabla IV Indicaciones y contraindicaciones del tratamiento tromboltico a) Indicaciones definitivas Sntomas de ms de 30 minutos de duracin, ascenso del ST (> 0.1 mV, dos o ms derivaciones continguas), y menos de 12 horas de evolucin de los sntomas. En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas. b) Indicaciones probables Pacientes que han presentado sntomas de ms de 30 minutos de duracin, ascenso del ST y menos de 12 horas de evolucin de los sntomas. En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas. Pacientes con sntomas sugestivos de infarto agudo de miocardio de ms de 30 minutos de duracin y ascenso del ST o bloqueo de rama izquierda y menos de 6 horas de evolucin de los sntomas. En ausencia de contraindicaciones absolutas pero con alguna contraindicacin relativa. Pacientes con sntomas sugestivos de infarto agudo de miocardio de ms de 30 minutos de duracin y ascenso del ST o bloqueo de rama izquierda, y entre 12 y 24 horas de evolucin de los sntomas. En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas. Pacientes con sntomas sugestivos de infarto agudo de miocardio de ms de 30 minutos de duracin y ascenso del ST o bloqueo de rama izquierda, y entre 6 y 12 horas de evolucin de los sntomas. Con alguna contraindicacin relativa. Pacientes que han presentado sntomas sugestivos de infarto de miocardio Pacientes con varias contraindicaciones relativas y de ms de 6 horas de evolucin de los sntomas. c) Contraindicaciones absolutas de tratamiento tromboltico Hemorragia activa Sospecha de rotura cardaca. Diseccin artica. Antecedentes de accidente cerebrovascular hemorrgico. Ciruga o traumatismo craneal < 2 meses. Neoplasia intracraneal, fstula o aneurisma. Antecedentes de accidente cerebrovascular no hemorrgico < 6 meses. Traumatismo importante < 14 das. Ciruga mayor o litotricia < 14 das. Embarazo. Hemorragia digestiva o urinaria < 14 das. d) Contraindicaciones relativas (valoracin individual de la relacin riesgo/beneficio) Hipertensin arterial no controlada (> 180/100 mmHg). Enfermedades sistmicas graves. Ciruga menor de menos de 7 das de evolucin. Ciruga mayor de ms de 14 das y menos de 3 meses de evolucin. Alteracin de la coagulacin conocida que implique riesgo hemorrgico. Pericarditis. Tratamiento retiniano reciente con laser.

En la Tabla IV se muestran las indicaciones y contraindicaciones actuales de la fibrinolisis en el infarto agudo de miocardio. En la Tabla V se muestra los fibrinolticos ms usados en la actualidad con sus dosis respectivas. La fibrinolisis provoca una respuesta procoagulante inmediata con el consiguiente efecto trombtico, que da lugar al fenmeno de reoclusin y reinfarto precoz postrombolisis. Para evitar este fenmeno se debe asociar un tratamiento antitrombtico coadyuvante. La aspirina debe usarse en todos los pacientes con infarto agudo de miocardio. La heparina i.v. se debe usar asociada a la alteplasa o reteplasa. La asociacin de heparina y estreptocinasa no ha mostrado ningn beneficio, e incrementa la incidencia de hemorragias. Es muy importante recordar que ninguna maniobra diagnstica o teraputica retrasar el inicio del tratamiento tromboltico. Tabla Fibrinolticos ms empleados en el infarto agudo de miocardio

Estreptocinasa: 1.5 millones de unidades en 100 ml de suero durante 60 minutos. Alteplasa (rt-PA): 15 mg en bolo i.v., ms 0.75 mg/kg en 30 minutos, ms 0.5 mg/kg en 60 minutos, con una dosis mxima total de 100 mg. Reteplasa (r-PA): Dos bolos i.v. de 10 mg separados 30 minutos.

Angioplastia primaria. En el infarto agudo de miocardio, la angioplastia primaria o directa (sin tratamiento fibrinoltico previo), comparada con la fibrinolisis, consigue un porcentaje de repermeabilizacin de la arteria ms alto (>95 por ciento), y adems disminuye la mortalidad fundamentalmente en pacientes de alto riesgo. Tambin reduce la tasa de accidente cerebrovascular. Sin embargo, esta estrategia plantea una serie de exigencias logsticas y de infraestructura que obligan a restringir su aplicacin a centros con personal y equipo adecuado. Se recomienda la angioplastia primaria en: a) pacientes con infarto agudo de miocardio con elevacin del ST y menos de 12 horas desde el comienzo de los sntomas que ingresen en un hospital con instalaciones y probada experiencia en angioplastia, especialmente en infartos extensos, con inestabilidad hemodinmica o contraindicacin para tratamiento tromboltico; b) pacientes en shock cardiognico de menos de 75 aos y dentro de las 6 primeras horas de instauracin del shock. Ciruga. Pocas veces est indicada en la fase aguda del infarto de miocardio, porque el tratamiento tromboltico o la angioplastia primaria restablecen la perfusin con ms rapidez. La ciruga urgente slo se reserva para pacientes con afectacin multivaso que presentan isquemia persistente o shock cardiognico tras fracasar la trombolisis o la ACTP, o bien para aqullos que presentan complicaciones mecnicas (rotura de pared libre, insuficiencia mitral aguda por rotura de msculo papilar, comunicacin interventricular).

MODULO V

INFECTOLOGIA
1.0 FIEBRE TIFOIDEA
La fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa aguda provocada por una bacteria del gnero Salmonella. En la mayora de los casos la infeccin se produce por consumir bebidas y alimentos contaminados. Destacan: la leche, el queso, los helados y otros derivados lcteos, los mariscos que crecen en lugares cercanos a puntos de eliminacin de las aguas residuales, las verduras regadas con aguas fecales, los huevos, algunas carnes y el agua. El contagio directo entre el enfermo y las personas de su entorno es posible, pero no frecuente. Las moscas tambin pueden actuar como transmisores. Se inicia con malestar general, debilidad, prdida de apetito, dolor de cabeza y estreimiento. Se mantienen durante unos cinco das, hasta que se inicia el periodo febril con cuarenta grados centgrados. Se deteriora el nivel de conciencia del enfermo, estado conocido como estupor y aparecen lesiones rojas en la piel que pueden permanecer durante 14 das. La evolucin puede ser hacia la curacin o complicarse con lesiones cardiacas severas, hemorragias gastrointestinales que pueden llegar a la perforacin intestinal, alteraciones neurolgicas importantes o cronificar la infeccin, dando lugar al estado de portador.

Los principales son controlar a los manipuladores de alimentos y a la conservacin de la comida. Tambin tratar adecuadamente las aguas residuales para evitar la contaminacin de las aguas de consumo y la educacin sanitaria de la poblacin. Las medidas individuales son fundamentales:

Higiene bsica, como lavarse las manos antes de comer. No comer alimentos preparados en puestos callejeros No tomar bebidas con hielo

Abstenerse de tomar infusiones o t en lugares que no gocen de su confianza, a no ser que se hayan tratado correctamente o se hayan preparado con agua mineral. No ingerir productos lcteos, excepto si est completamente seguro de que han sido pasteurizados. Las verduras y hortalizas han de consumirse cocidas y cuando an estn calientes. Si prefiere consumirlas crudas, debe sumergirlas previamente, durante al menos cinco minutos, en una solucin de agua potable clorada con cuatro gotas de leja de una concentracin de 50 gramos de cloro por litro.

La fruta debe ser lavada antes de pelarla.

Los pescados y mariscos no deben consumirse crudos; deben ser hervidos al menos durante diez minutos antes de su consumo. La administracin de vacunas no evita completamente el riesgo de padecer la enfermedad. Sin embargo, existen tres comercializadas claramente eficaces. Vacuna inactivada preparada con suspensiones de Salmonella typhi. Dos dosis por va subcutnea con un intevalo de al menos cuatro semanas. Se debe administrar una dosis de recuerdo cada tres aos.

Vacuna inactivada preparada con antgenos purificados de la bacteria responsable de la enfermedad (Vi purificada). Una sola dosis por va intramuscular en el deltoides. Dosis de recuerdo cada tres aos si persiste el riesgo de exposicin. Vacuna atenuada. Preparada con cepas de Salmonella typhi modificadas genticamente para disminuir su agresividad. Se administra una cpsula cada cuarenta y ocho horas, con lquido fro aproximadamente una hora antes de la comida, hasta completar un total de tres. La dosis de recuerdo debe administrarse a los doce meses La eleccin se realizar en funcin de los antecedentes personales de quien vaya a recibir la vacuna, del lugar de destino, de la duracin de la estancia en dicho lugar y de la existencia de contraindicaciones especficas. Para desplazamientos a zonas endmicas, la vacuna Vi purificada es la que requiere menos dosis y tiene menos efectos secundarios, pudiendo administrarse simultneamente con otros antibiticos, lo que la convierte en la ms recomendable.

En la teraputica de la fiebre tifoidea y las fiebres entricas se deben considerar: El tratamiento antibacteriano especfico Las medidas generales de soporte El tratamiento de las complicaciones El tratamiento de los portadores crnicos Tratamiento especfico: en la actualidad se dispone de varios antimicrobianos tiles para el tratamiento de las infecciones pos salmonella, dentro de las cuales estn el cloramfenicol, la ampicilina, la amoxacilina, el

sulfametoxazol - trimetoprim, las cefalosporinas de tercera generacin, como la cefotaxina, la cefoperazona, la ceftriaxona; y las fluoroquinolonas como la ciprofloxacina y la ofloxacina. Cloramfenicol: contina siendo el medicamento de primera eleccin para el tratamiento de las infecciones por S.typhi sensibles. Tiene muy buena difusin tisular y bajo costo. La dosis diaria es de 50 mg/kg/da repartida en cuatro tomas. Se recomienda la administracin por 15 das ms a partir del momento de la apirexia. La aparicin de cepas multiresistentes viene a complicar la seleccin del antibitico. El inconveniente del cloramfenicol es su toxicidad hematolgica caracterizada por la depresin medular relacionada con la dosis y representada por reticulocitopenia, vacuolizacin de los eritrocitos, aumento del hierro srico y de la celularidad de la mdula sea. La segunda forma, mas rara y de mayor gravedad es la pancitopenia o aplasia medular idiosincrsica. Ampicilina: tiene buena concentracin sangunea y linftica; cuando se administra por va oral se concentra y elimina en forma activa por la bilis. Dosis: 100 mg/kg/da. Por 10 a 15 das. Algunos recomiendan iniciar el tratamiento por va endovenosa y continuarlo por va oral. Amoxacilina: del grupo de las ampicilinas, tiene la ventaja de tener mejor absorcin, mayor concentracin y menores efectos gastrointestinales que la ampicilina. Dosis: 100 mg/kg/da, por 10 a 15 das. Se utiliza como alternativa al cloramfenicol. Otra indicacin son los pacientes con contraindicaciones hematolgicas para el uso de cloramfenicol. Sulfametoxazol-trimetoprim: se utiliza en el tratamiento de fiebres entricas incluida la fiebre tifoidea. Los resultados han sido variables. Fluoroquinolonas: varias de ellas han demostrado ser muy activas in vitro contra salmonella, incluida la S.typhi. Dentro de stas la ciprofloxacina es una buena alternativa. La norfloxacina es til en el tratamiento de portadores crnicos de S.typhi, observndose negativizacin de las heces y la bilis en dosis de 400 mgs. Igualmente, ha sido utilizada la ofloxacina en el tratamiento de los portadores crnicos. Cefalosporinas: dentro de stas, las cefalosporinas de tercera generacin son las mejor estudiadas en el tratamiento de las bacteremias y fiebres entricas por salmonella, incluidas aquellas por S.typhi. Los mejores resultados observados son los obtenidos con la cefoperazona y la ceftriaxona. Corticoides: el uso de dosis elevadas de dexametasona en el manejo de la fiebre tifoidea y solo debe ser usada en el tratamiento de la fiebre tifoidea severa y en forma temprana. De sta manera de dexametasona puede reducir la mortalidad en forma importante. Medidas generales: dentro de ellas estn el reposo, los cuidados de enfermera que permitan mantener el control del estado de conciencia, la tensin arterial, el pulso, la diuresis, evitar las lceras cutneas, las lesiones de la boca, los ojos, o detectar en forma temprana cualquier complicacin. Se deben mantener una adecuada hidratacin y el control de lquidos y electrolitos. No se recomienda el uso de la aspirina por el riesgo de producir hipotermia profunda o hipotensin; tampoco es recomendable el uso de antidiarricos pues la falta de motilidad intestinal puede producir perforacin intestinal. TRATAMIENTO DE LAS GASTROENTERITIS

El manejo, en las formas no complicadas, es sintomtico encaminado a evitar la deshidratacin. Los pacientes severamente enfermos o con bacteremia pueden ser tratados con sulfametoxazol-trimetoprim, dos veces al da; ampicilina 100 mg/kg/da o ciprofloxacina 500-750 mg/12 horas. TRATAMIENTO DE LA BACTERIEMIA POR SALMONELLA Puede manifestarse por fiebre prolongada o recurrente y asociarse a lesiones locales seas, articulares, pleurales, pulmonares; y con aneurismas micticos de la aorta abdominal, que es la manifestacin observada en pacientes con infeccin VIH. El tratamiento es el mismo de la fiebre tifoidea. Se recomienda la ciprofloxacina en dosis de 750 mg dos veces al da. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES Recadas: en la fiebre tifoidea se recomienda seguir un esquema similar al del episodio agudo y la colecistectoma como medida complementaria. Enterorragias: dependiendo del volumen se trata con transfusin de glbulos rojos y lquidos parenterales. Perforacin: es la ms temida de las complicaciones. Usualmente se requiere la administracin de otros antibiticos, tales como aminoglucsidos, cefalosporinas antipseudomonas, metronidazol y de otras medidas para el control del choque sptico por la peritonitis. Abscesos: cuando estos aparecen es necesario drenarlos quirrgicamente. Tratamiento de los portadores: se utilizan varios antibiticos dentro de los cuales estn la ampicilina, la amoxacilina, y el sulfametoxasol - trimetoprin. Se utilizan con xito las quinolonas en especial la ciprofloxacina y la ofloxacina. Es recomendable practicar la colecistectomia. Prevencin: est orientada en primer lugar al control y tratamiento de las fuentes de agua y de los sistemas de abastecimiento, a travs de controles sanitarios apropiados, que garanticen su potabilidad. Vacunas: En la actualidad existen dos: una para administracin oral y otra parenteral. Estn indicadas para las personas que viajan a regiones endmicas, para las que viven en regiones de alta incidencia, para las que habitan en instituciones de condiciones sanitarias deficientes y para los contactos caseros de los portadores de S.typhi. Los refuerzos deben ser administrados cada cinco y tres aos para las formas oral y parenteral respectivamente. LECTURAS RECOMENDADAS Borrego JJ, Castro D, Jimnez Notorio M, Luque A, Rodrguez Avial C, Picazo JJ. Comparison of epidemiological markers of salmonella strains isolated from differents sources in Spain. J Clin Microbiol 30: 3058, 1992 De Los Rios O, Restrepo J, Carvajal CD. Salmonelosis: Revicin de conceptos. Comportamiento epidemiolgico en Antioquia 1959 1981.

2.0 TUBERCULOSIS PULMONAR

En el marco del PNS, la tuberculosis se considera un problema de Salud Pblica del pas, que requiere atencin prioritaria. Para el logro de los objetivos del PNS se han considerado cinco estrategias sustantivas y cinco estrategias instrumentales. El Programa de Accin para la Prevencin y Control de la Tuberculosis se encuentra en la segunda estrategia sustantiva: "reducir los rezagos en salud que afectan a los pobres".Bajo el trmino rezago se ubican los daos a la salud evitables, generalmente relacionados con nutricin insuficiente, infecciones comunes y reproduccin. Causa fundamental de estos problemas es la pobreza, por lo que su solucin definitiva depende de la reduccin de la misma. Sin embargo, existe informacin que demuestra que an en presencia de esta condicin, es posible reducir considerablemente el peso de estas enfermedades a travs de intervenciones altamente efectivas que significan un costo razonable. Para resolver los problemas del rezago es necesario garantizar el acceso efectivo de la poblacin de alta marginacin, tanto rural como urbana, a servicios bsicos de salud, mediante la focalizacin de ciertos programas de accin como el de Prevencin y Control de la Tuberculosis, en las comunidades y grupos poblacionales ms vulnerables. La tuberculosis es una enfermedad infecciosa, generalmente crnica, causada por el complejo Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis y Mycobacterium africanum) y se transmite del enfermo al sujeto sano por va respiratoria, ingestin de leche de vaca infectada, contacto con personas enfermas o animales bovinos enfermos. La tuberculosis ms frecuente es la pulmonar que es la forma infectante y de mayor importancia epidemiolgica; sin embargo, existen otras como menngea y miliar que se previenen con la vacuna BCG en nios, las formas ganglionar, renal, genital, sea e intestinal tambin deben ser atendidas acorde con el Programa. La tuberculosis pulmonar es un problema de salud pblica en Mxico; afecta a cualquier edad, con mayor frecuencia a la poblacin en edad productiva y de igual forma a hombres y mujeres. Se considera que un caso bacilfero que no recibe tratamiento puede infectar, por ao, de 10 a 15 personas. Existen mtodos de laboratorio con alta sensibilidad y especificidad, as como medicamentos eficaces de bajo costo que garantizan la calidad del diagnstico y la curacin en ms del 90% de los enfermos de tuberculosis sensible. En el nivel mundial se informa que un tercio de la poblacin se encuentra infectada por el Mycobacterium tuberculosis, y al ao ocurren 10 millones de casos nuevos y fallecen 3 millones de personas; entre las mujeres ocasiona 1.7 veces ms muertes, que las relacionadas con causas maternas, provocando mayor orfandad. Desde 1993 y debido a que a la tuberculosis se ha asociado el VIH/SIDA y la aparicin de cepas de M. tuberculosis resistentes a los medicamentos, se consider por la Organizacin Mundial de la Salud una

emergencia a nivel mundial. En Mxico, adems de lo anterior, se ha identificado subregistro de casos y mayor asociacin con diabetes mellitus, desnutricin y adicciones principalmente el alcoholismo, lo cual ha venido a agravar el perfil de la tuberculosis. Las actividades de prevencin y control de la tuberculosis se iniciaron en Mxico durante la primera dcada del siglo XX, fundndose as, en el Hospital General de la Ciudad de Mxico, un pabelln para la atencin de enfermos. En 1918 se fund en el Distrito Federal el primer dispensario antituberculosis y en 1928, el Dr. Manuel Gea Gonzlez present al Departamento de Salubridad un programa de trabajo para organizar la Lucha Antituberculosis en el pas; consideraba actividades preventivas de docencia, asistenciales, as como un proyecto para la produccin y aplicacin de vacuna BCG. En 1934 se cre por Decreto Presidencial la Campaa de Lucha contra la Tuberculosis, con un enfoque epidemiolgico, estableciendo normas de quimioterapia, y regularizando la prescripcin de medicamentos y procedimientos de diagnstico.5 En la Secretara de Salubridad y Asistencia, en 1936 se inici el sanatorio para enfermos de tuberculosis de Huipulco, actualmente conocido como Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER). En 1939 se estableci el Comit Nacional de Lucha contra la Tuberculosis y en 1949 se inaugur el laboratorio productor de la vacuna BCG, con el auspicio de este Comit. La Secretara de Salubridad y Asistencia inici en 1966 la campaa de vacunacin indiscriminada con BCG a la poblacin escolar. Entre 1964 y 1969, como parte de esta campaa, se realizaron en el pas acciones de pesquisa radiofotogrfica entre la poblacin, las cules tuvieron una amplia cobertura con la finalidad de apoyar el diagnstico fundamentado en hallazgos radiolgicos. En los aos setenta, la Campaa de Lucha contra la Tuberculosis adopt una estructura vertical, que continu as hasta la dcada de los ochenta, cuando se transform en un programa horizontal. El uso de drogas combinadas potencializa la curacin del paciente. En 1982 se introdujo el esquema de tratamiento primario de corta duracin con la administracin de tres frmacos: isoniacida, rifampicina y pirazinamida, con reduccin del perodo de tratamiento de 12 a 6 meses. A partir de 1986 se inici el tratamiento con frmacos combinados en una sola tableta (isoniacida, rifampicina y pirazinamida), que comprob una eficacia mayor al 90% de curacin, lo que previene la farmacorresistencia al evitar la monoterapia. Sin embargo, el reto de la adherencia de los pacientes al tratamiento, continuaba siendo uno de los principales problemas, por lo que era necesario establecer estrategias que fortalecieran la curacin del mayor nmero de enfermos. El 26 de enero de 1995 se public en el Diario Oficial de la Federacin la NOM-006-SSA2-1993 para la prevencin y control de la tuberculosis en la atencin primaria a la salud. En el mismo ao se llev a cabo la evaluacin anual conjunta del Programa de Prevencin y Control de la Tuberculosis con participacin del Gobierno de Mxico y de la OPS/OMS.8 Como resultado, se recomend la instrumentacin de la Estrategia de Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES) para mejorar las tasas de curacin, reducir la morbilidad, la mortalidad y la transmisin del padecimiento, la cual se inici en 1996 en 6 reas demostrativas,

localizadas en los estados de Chiapas, Jalisco, Nayarit, Sonora, Tamaulipas y Veracruz. En noviembre de 1996 y con posterioridad a su evaluacin, dio inici la estrategia TAES en reas especficas de las 32 entidades federativas. La estrategia de TAES requiere la participacin del personal de salud de las distintas instituciones del sector y de la sociedad, garantizar todos los insumos necesarios para el diagnstico y tratamiento de casos, laboratorios y un sistema de informacin. Como resultado se observa la eficacia del tratamiento con la curacin de ms del 90% de los enfermos y reduccin del abandono de tratamiento a menos del 5%, en comparacin con el promedio nacional. En 1997, el Programa de Reforma del Sector Salud9 defini 12 Programas Sustantivos, uno de ellos el de Micobacteriosis, responsable de las acciones de prevencin y control de la tuberculosis. En 1999, como resultado del diagnstico de la operacin del Programa, se decidi fortalecer las acciones, que hizo necesario integrar las estrategias relacionadas con focalizacin de municipios de riesgo, acciones de promocin de la salud, vigilancia epidemiolgica, red de laboratorios y, asimismo garantizar la atencin mdica en 300 municipios prioritarios.

Municipios prioritarios, 2000 300 municipios prioritarios 70% de casos 50% de poblacin nacional 20% de municipios Figura 2 El 31 de octubre del ao 2000 se public la Norma Oficial Mexicana, NOM-006-SSA2-1993 para la prevencin y control de la tuberculosis en la atencin primaria a la salud10, en cuya elaboracin participaron las distintas instituciones del sector salud con representacin del IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA, SEDEMAR as como

del INER, INNSZ, Centro Mdico Siglo XXI y "La Raza", Hospital General de Mxico, INP, INPer, e instituciones acadmicas como la UNAM, IPN y la Asociacin Mexicana de Infectologa. En el ao 2000, con el replanteamiento del Programa11, y aunque la Tuberculosis Multifarmacorresistente (TbMFR) no es la prioridad se reconoce como un problema que requiere atencin; por ello en el Programa se integraron estrategias para atender y prevenir mayores problemas en el futuro. Se inici la integracin de un Comit Estatal de Farmacorresistencia (COEFAR) en cada entidad federativa y un Grupo Asesor en el nivel Nacional, con expertos clnicos, con la finalidad de apoyar el diagnstico, tratamiento y seguimiento de todos los casos con sospecha de multifarmacorresistencia, definiendo los criterios para la atencin de calidad a estos pacientes, que se ha denominado TAES-Plus. En respuesta a la problemtica identificada en el diagnstico nacional de la red de laboratorios y dada la necesidad de capacitacin, el InDRE instrument un Programa Anual de Aprobacin de Microscopistas. Al ao 2001 se han aprobado 1 800 tcnicos de laboratorio de todo el pas. Asimismo, como parte del Programa se iniciaron actividades de capacitacin integral incluyendo aspectos clnicos, de laboratorio, de vigilancia epidemiolgica, de gerencia, liderazgo y administracin para los responsables estatales y jurisdiccionales; adems se integr un equipo de 32 mdicos especialistas, lderes clnicos de los COEFAR. Fase Intensiva: Diario, de lunes a sbado, hasta completar 60 dosis. Administracin en una toma Frmacos Separados (Dosis) Combinacin fija clave 2414 (Presentacin) 4 grageas de: Rifampicina 600 mg 150 mg Isoniacida 300 mg 75 mg Pirazinamida 1 500 mg a 2 000 mg 400 mg Etambutol (a) 1 200 mg Clave 2405 (Presentacin) 3 tabletas de: 400 mg Fase de sostn: Intermitente, 3 veces por semana, lunes, mircoles y viernes, hasta completar 45 dosis. Administracin en una toma. Frmacos Separados (Dosis) Combinacin fija clave 2415 (Presentacin) 4 cpsulas de: Isoniacida 800 mg 200 mg Rifampicina 600 mg 150 mg En personas que pesen menos de 50 kg las dosis sern por kilogramo de peso y con frmacos en presentacin separada. (a) Usar s lo en mayores de 8 aos. Puede ser reemplazado por estreptomicina. Los casos de tuberculosis que fracasan al tratamiento primario acortado requieren evaluacin del mdico especialista o del responsable del programa del nivel inmediato superior, quien apoyar la decisin de someterlos a un nuevo esquema y los casos con sospecha de farmacorresistencia debern ser evaluados por el Comit Estatal de Farmacorresistencia.

3.0 INFLUENZA
Esta enfermedad es producida por los virus A, B y C de la influenza. El virus C ocasiona una enfermedad muy ligera y no ocasiona brotes o epidemias. En cambio los virus A y B si pueden causar dichos eventos. El virus A puede infectar a humanos y animales y es el responsable de los grandes brotes que se presentan anualmente en todo el mundo mientras que el virus B causa brotes reducidos. CARACTERSTICAS DEL VIRUS DE LA INFLUENZA. Todos los virus de la influenza del tipo A, incluidos los que regularmente causan epidemias estacionales en el hombre, son genticamente lbiles y estn bien adaptados para eludir las defensas del husped. Los virus de la infl uenza carecen de los mecanismos de correccin de pruebas y reparacin de errores que operan durante la replicacin gentica. Como resultado de esos errores no corregidos, la composicin gentica de los virus cambia conforme se van replicando en el hombre y en los animales, y la cepa original se reemplaza por una nueva variante antignica. Estos cambios constantes y por lo general pequeos de la composicin antignica de los virus A de la infl uenza es lo que se denomina deriva antignica. La tendencia de los virus de la influenza a experimentar cambios antignicos frecuentes y permanentes obliga a vigilar constantemente la situacin mundial de la enfermedad y a introducir cada ao ajustes en la composicin de las vacunas. Ambas actividades son una piedra angular del Programa Mundial de la OMS contra la Influenza desde sus inicios en 1947. Los virus de la influenza presentan una segunda caracterstica de inters en salud pblica: la cepa A de influenza, incluidos los subtipos de diferentes especies, pueden intercambiar o recombinar su material gentico y fusionarse. Ese proceso de recombinacin, conocido como shift (cambio) antignico, desemboca en un nuevo subtipo distinto de los dos virus originales. Como las poblaciones carecen de inmunidad frente al nuevo subtipo, y sin vacuna alguna que confi era proteccin contra l, el cambio antignico ha dado lugar a lo largo de la historia a pandemias altamente letales. Para que ello ocurra, el nuevo subtipo ha de poseer genes de los virus de la infl uenza humana que le permitan transmitirse fcilmente de una persona a otra durante periodos sostenibles. LA ENFERMEDAD

Los virus se diseminan al aire cuando un enfermo habla, tose o estornuda; otras personas se pueden infectar al respirar el aire contaminado con los virus o cuando la persona toca algn objeto contaminado con los virus y posteriormente se toca la boca o nariz. Las personas contagiadas pueden diseminar virus desde uno o das antes de sentirse enfermos y siguen excretando virus hasta por 7 das despus. En el caso de los nios pueden transmitir los virus incluso por varios das ms. La enfermedad se caracteriza por presentar un inicio sbito, fi ebre alta (mayor a 39 C), dolor de cabeza, fatiga, tos, dolor de garganta, rinorrea, congestin nasal, dolor muscular intenso y ataque al estado general. En los nios se puede presentar nauseas, vomito y diarrea.

DIAGNSTICO La enfermedad respiratoria causada por la influenza es difcil distinguirla de otras enfermedades causadas por otros patgenos basndonos nicamente en la sintomatologa, por lo cual es necesario apoyarse en estudio de laboratorio el cual consiste en tomar una muestra de exudado farngeo para realizar el cultivo y demostrar la existencia del virus. TRATAMIENTO El tratamiento es solamente sintomtico, no se deben utilizar antibiticos ya que estos sirven para matar a las bacterias no a los virus. Existen algunos medicamentos que pueden ser empleados en los pacientes con influenza. Estos son la amantadina, rimantadina, oseltamivir y zanamivir. Los dos primeros se encuentran disponibles en nuestro pas y solo son efectivos contra los virus tipo A. La accin de estos medicamentos ayuda a acortar la enfermedad en aproximadamente uno o dos das siempre y cuando sean administrados en las primeras 48 horas de inicio del padecimiento. Estos medicamentos son de uso delicado y solo deben ser prescritos por personal mdico. PREVENCIN La medida mas eficaz contra esta enfermedad es la vacunacin, tanto para prevenir la infl uenza y reducir sus complicaciones durante la temporada estacional. Esta vacunacin debe ser de preferencia entre los meses de octubre y noviembre. Esta vacuna no debe aplicarse a personas que sean alrgicas a las protenas del huevo, antecedentes de reaccin grave a la vacunacin o que hallan padecido Sndrome de Guillain-Barr en los seis meses anteriores a la vacunacin. Son candidatos a vacunarse preferentemente los nios y nias entre 6 a 23 meses de edad. Nios mayores de 2 aos, adolescentes y adultos con inmunocompromiso, problemas respiratorios, problemas cardiacos, enfermedades metablicas o con problemas renales. Embarazadas de alto riesgo (adolescentes, diabetes gestacional, preeclampsia, eclampsia, multparas) que se encuentren en el tercer trimestre del embarazo. Adultos mayores de 65 aos. OTRAS MEDIDAS DE PREVENCIN Abrigarse y evitar cambios bruscos de temperatura.

Alimentarse adecuadamente y consumir abundantes frutas y verduras ricas en vitaminas A y C (zanahoria, papaya, guayaba, naranja, lima, limn, mandarina y pia, etc.) Lavarse las manos frecuentemente con agua caliente y jabn o utilizar un limpiador de manos a base de alcohol. Evite tocarse los ojos, la nariz y la boca tanto como sea posible. Mantngase alejado de personas enfermas. Dormir sufi ciente, hacer ejercicio, controlar el estrs, tomar muchos lquidos. Evitar exposicin a contaminantes ambientales. No fumar en lugares cerrados o cerca de nios, ancianos y personas enfermas.

LA VACUNA Cada ao la Organizacin Mundial de la Salud a travs de la red mundial de influenza (FLUNET) constituida por los laboratorios de referencia en todo el mundo monitorea la presencia de los virus que circulan y realiza la formulacin de las vacunas que tendrn que utilizarse cada ao debido a los cambios de los virus para cada uno de los hemisferios. La vacuna de la influenza es cultivada en huevos de gallina embrionados y generalmente esta constituida por tres virus que son los que anualmente causan el mayor nmero de casos en el mundo dos son del tipo A y uno del tipo B.

4.0 SIDA Y ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL

El ao pasado el pas registr una tasa de mortalidad por el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) por 4,949 casos, unos 295 ms que el ao anterior, inform el Instituto Nacional Estadstica, Geografa e Informtica (INEGI). El secretario de Salud, Jos ngel Crdova Villalobos dijo en das recientes que esta cifra se ha elevado hasta llegar a los 7,600 casos en este ao. Realizando una divisin por gneros con este dato, se revela que en el 2006 unos 4,093 hombres (82.7%) y 856 mujeres (17.3%) murieron por el virus, tan slo en el 2006.

Los estados de la Repblica Mexicana que lideran en muertes por SIDA fueron Veracruz con 687 casos, le siguen el Distrito Federal (647), el estado de Mxico (296), Jalisco (297), Baja California (284) y Chiapas (255). Ante estos hechos, la Secretara de Salud anunci que para el 2008 se incrementar el presupuesto para el combate y prevencin de VHI/SIDA de 250 millones de pesos (mdp), que se repartirn en 1,450 mdp para medicamentos y 211 mdp para la prevencin. Adems, Crdova Villalobos aconsej al Congreso de la Unin que retome la propuesta de modificar la Ley General de Salud y para que la prueba del VIH sida sea obligatoria en ciertos casos como en mujeres embarazadas, matrimonios y sexo servidoras. Para el prximo ao, Mxico ser la sede de la XVII Conferencia Internacional de VIH/Sida, por lo que el Gobierno destinar 4 millones de dlares. Qu es el VIH/SIDA El VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana) es un virus que debilita y penetra en el sistema inmunolgico del individuo. Cuando se adquiere la enfermedad se pierde la capacidad de proteccin contra las enfermedades y se es ms propenso a desarrollar ms infecciones y cnceres, generalmente mortales. El SIDA es el estado avanzado del virus, despus de tener una o ms de las infecciones relacionadas con el VIH, es decir, cuando las pruebas de sangre indican que el sistema inmunolgico ha sido severamente afectado por el virus. Antes de que se geste el SIDA, las personas pueden pasar muchos aos portando el virus, sin que se den cuenta y es ah donde se provocan la mayora de las transmisiones. El VIH se puede contraer principalmente por contacto con sangre infectada (o transfusin), por transmisin sexual, por leche materna de una mujer infectada o por nacimiento de padres infectados. Para evitar el contagio del virus generalmente se recominenda que se evite compartir jeringas con personas infectadas, tanto para la inyeccin de drogas como otras sustancias, y se practique el sexo con responsabilidad utilizando el condn. Tambin se recomienda que las personas que mantienen relaciones sexuales con ms de dos personas se realicen la prueba con regularidad. El ao pasado el pas registr una tasa de mortalidad por el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) por 4,949 casos, unos 295 ms que el ao anterior, inform el Instituto Nacional Estadstica, Geografa e Informtica (INEGI). El secretario de Salud, Jos ngel Crdova Villalobos dijo en das recientes que esta cifra se ha elevado hasta llegar a los 7,600 casos en este ao. Realizando una divisin por gneros con este dato, se revela que en el 2006 unos 4,093 hombres (82.7%) y 856 mujeres (17.3%) murieron por el virus, tan slo en el 2006.

Los estados de la Repblica Mexicana que lideran en muertes por SIDA fueron Veracruz con 687 casos, le siguen el Distrito Federal (647), el estado de Mxico (296), Jalisco (297), Baja California (284) y Chiapas (255). Ante estos hechos, la Secretara de Salud anunci que para el 2008 se incrementar el presupuesto para el combate y prevencin de VHI/SIDA de 250 millones de pesos (mdp), que se repartirn en 1,450 mdp para medicamentos y 211 mdp para la prevencin. Adems, Crdova Villalobos aconsej al Congreso de la Unin que retome la propuesta de modificar la Ley General de Salud y para que la prueba del VIH sida sea obligatoria en ciertos casos como en mujeres embarazadas, matrimonios y sexo servidoras. Qu es el VIH/SIDA El VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana) es un virus que debilita y penetra en el sistema inmunolgico del individuo. Cuando se adquiere la enfermedad se pierde la capacidad de proteccin contra las enfermedades y se es ms propenso a desarrollar ms infecciones y cnceres, generalmente mortales. El SIDA es el estado avanzado del virus, despus de tener una o ms de las infecciones relacionadas con el VIH, es decir, cuando las pruebas de sangre indican que el sistema inmunolgico ha sido severamente afectado por el virus. Antes de que se geste el SIDA, las personas pueden pasar muchos aos portando el virus, sin que se den cuenta y es ah donde se provocan la mayora de las transmisiones. El VIH se puede contraer principalmente por contacto con sangre infectada (o transfusin), por transmisin sexual, por leche materna de una mujer infectada o por nacimiento de padres infectados. Para evitar el contagio del virus generalmente se recominenda que se evite compartir jeringas con personas infectadas, tanto para la inyeccin de drogas como otras sustancias, y se practique el sexo con responsabilidad utilizando el condn. Tambin se recomienda que las personas que mantienen relaciones sexuales con ms de dos personas se realicen la prueba con regularidad. El SIDA (sndrome de inmunodeficiencia adquirida) es la etapa final y ms grave de la infeccin por VIH, la cual produce dao severo al sistema inmunitario. Causas El SIDA (sndrome de inmunodeficiencia adquirida) es la quinta causa importante de muerte en las personas entre 25 y 44 aos de edad en los Estados Unidos, pero en 1995 ocupaba el nmero uno. Alrededor de 25 millones de personas en todo el mundo han muerto a causa de esta infeccin desde el comienzo de la epidemia y, en 2006, haba alrededor de 40 millones de personas alrededor del mundo viviendo con VIH/SIDA. El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) causa el SIDA. Este virus ataca al sistema inmunitario y deja al organismo vulnerable a una gran variedad de infecciones y cnceres potencialmente mortales.

Las bacterias comunes, los hongos levaduriformes, los parsitos y los virus que generalmente no provocan enfermedades serias en personas con sistema inmunitario sano pueden provocar enfermedades mortales en las personas con SIDA. Se ha encontrado el VIH en saliva, lgrimas, tejido del sistema nervioso, lquido cefalorraqudeo, sangre, semen (incluido el lquido preseminal, que es el lquido que sale antes de la eyaculacin), flujo vaginal y leche materna. Sin embargo, slo a travs de la sangre, el semen, las secreciones vaginales y la leche materna se le transmite la infeccin a otras personas. El virus se puede transmitir: A travs del contacto sexual, ya sea oral, vaginal o anal. Por va sangunea, mediante transfusiones (en la actualidad muy poco comn en los Estados Unidos) o al compartir agujas. De la madre al nio. Una mujer embarazada puede transmitir el virus a su feto a travs del hecho de compartir la circulacin de la sangre o una madre lactante puede transmitirlo a su beb en su leche materna. Hay otros mtodos de transmisin poco comunes como una lesin accidental con una aguja, inseminacin artificial por un semen donado infectado y a travs de trasplantes de rganos con rganos infectados. La infeccin por VIH no se propaga por contacto casual como un abrazo, por tocar cosas que han sido tocadas con anterioridad por una persona infectada con el virus, ni durante la participacin en deportes ni por mosquitos.No se transmite a las personas que DONAN sangre u rganos. Las personas que donan rganos nunca entran en contacto directo con los que los reciben. De la misma manera, alguien que dona sangre no tiene contacto con el que la recibe. En todos estos procedimientos se utilizan agujas e instrumentos estriles. Sin embargo, el VIH se puede transmitir a la persona que RECIBE sangre u rganos de un donante infectado. Para reducir este riesgo, los bancos de sangre y los programas de donacin de rganos hacen exmenes minuciosos a los donantes, la sangre y los tejidos. Entre las personas con mayor riesgo de contraer el VIH estn: Drogadictos que comparten agujas para inyectarse drogas por va intravenosa Bebs nacidos de madres con VIH que no recibieron la terapia para VIH durante el embarazo Personas involucradas en relaciones sexuales sin precauciones Personas que recibieron transfusiones sanguneas o hemoderivados entre 1977 y 1985 (antes de que los exmenes de deteccin se volvieran una prctica estndar). Los compaeros sexuales de personas que participan en actividades de alto riesgo (como el uso de drogas inyectadas o el sexo anal) El SIDA comienza con una infeccin por VIH. Es posible que las personas infectadas con el VIH no presenten sntomas durante 10 aos o ms, aunque s pueden transmitir la infeccin a otros durante este perodo

asintomtico. Entre tanto, si la infeccin no se detecta y se inicia el tratamiento, el sistema inmunitario se debilita gradualmente y se desarrolla el SIDA. La infeccin aguda por VIH progresa con el tiempo (generalmente unas pocas semanas a meses) a una infeccin por VIH asintomtica (sin sntomas) y luego a infeccin sintomtica temprana por VIH. Posteriormente, progresa a SIDA (infeccin por VIH avanzada con conteo de clulas T por debajo de 200 clulas/mm3 ). Casi todas las personas infectadas con el VIH, de no recibir tratamiento, desarrollarn el SIDA. Hay un pequeo grupo de pacientes que desarrollan SIDA muy lentamente o que nunca lo desarrollan. A estos individuos se los llama pacientes sin progresin de la enfermedad y muchos parecen tener una diferencia gentica que impide que el virus le cause dao a su sistema inmunitario. Sntomas Los sntomas del SIDA son principalmente el resultado de infecciones que normalmente no se desarrollan en personas con un sistema inmunitario sano. Estas se llaman "infecciones oportunistas". El VIH agota el sistema inmunitario de las personas con SIDA, que quedan muy susceptibles a dichas infecciones oportunistas. Los sntomas comunes son fiebre, sudores (particularmente en la noche), ganglios linfticos inflamados, escalofros, debilidad y prdida de peso. Ver la seccin de signos y exmenes a continuacin para obtener una lista de las infecciones oportunistas comunes y los principales sntomas asociados con ellas. Nota: la infeccin inicial con VIH puede no producir ningn sntoma. Sin embargo, algunas personas s experimentan sntomas seudogripales con fiebre, erupcin cutnea, irritacin de garganta e inflamacin de los ganglios linfticos, generalmente dos semanas despus de contraer el virus. Algunas personas con infeccin por VIH permanecen por aos sin sntomas entre el momento en que estuvieron expuestas al virus y cuando desarrollan el SIDA. Pruebas y exmenes Pruebas serolgicas de cribado y confirmacin La investigacin de anticuerpos especficos frente al VIH-1 es la metodologa ms ampliamente utilizada para detectar a las personas infectadas por este virus. Aunque la muestra que se puede analizar puede ser de diferente naturaleza, en la actualidad lo ms frecuente es el empleo del suero o del plasma obtenido de una extraccin sangunea del sujeto; pero tambin pueden emplearse diferentes lquidos orgnicos, especialmente orina y saliva, con los que tambin pueden realizarse pruebas confirmatorias, y que pueden ser tiles en cribados de amplios grupos poblacionales, en los sujetos que no desean someterse a una extraccin de sangre, adems de que no suponen un riesgo adicional para el sujeto que realiza la extraccin (puncin accidental). Pruebas de cribado (screening)

Existen diferentes mtodos para la realizacin de las pruebas de cribado para la deteccin de anticuerpos especficos frente al VIH. Entre ellos las tcnicas ELISA (enzyme-linked immunoabsorbent assay), pruebas de aglutinacin y anlisis dot-blot son las ms utilizadas, especialmente el ELISA que tambin se denomina anlisis inmunoenzimtico (abreviado, EIA). Los ELISA o EIA La comercializacin de las tcnicas EIA para la deteccin de anticuerpos anti-VIH arranca en 1.985 y en la actualidad se usan de un modo rutinario en todos los laboratorios de Microbiologa Clnica y en los Bancos de Sangre o Centros de Transfusiones seguramente de casi todos los pases desarrollados del mundo. En ellas el antgeno puede proceder del lisado viral de un cultivo (como en los primeros EIA disponibles que se llamaron de 1 generacin) o bien de protenas recombinantes o pptidos sintticos de 10-50 aminocidos especficos del VIH (que se han calificado como EIA de 2. y de 3. generacin). Prcticamente la totalidad de las empresas que ofrecen reactivos diagnsticos tienen su tcnica anti VIH que, en Espaa, es aprobada despus de un estudio exhaustivo por el Instituto Carlos III. Segn su diseo para reconocer la presencia de anticuerpos se habla fundamentalmente de cuatro tipos de EIA diferentes: indirecto, competitivo, tipo sandwich y de captura. Los dos ltimos suelen ser los mssensibles y especficos; dentro de los primeros los indirectos son ms sensibles que los competitivos y stos mas especficos que aquellos. Durante los ltimos aos se han desarrollado tcnicas mixtas que permiten detectar simultneamente anticuerpos frente al VIH-1 y frente al VIH-2, e incluso frente a otros retrovirus, y se utilizan rutinariamente en la mayora de los centros de nuestro pas. Ms recientemente se han desarrollado tcnicas duales que permiten la deteccin simultnea de antgeno y de anticuerpos frente al VIH-1. De un modo esquemtico, la muestra, suero normalmente, se enfrenta en un soporte, generalmente un pocillo de una placa de microtitulacin, a un componente vrico que acta como antgeno. Si en el suero existen anticuerpos especficos, stos se unen con el antgeno formando un complejo que se pone en evidencia mediante una reaccin enzimo-cromtica que puede ser visualizada a simple vista o medida con un fotmetro. Por lo general, en las tcnicas ELISA no competitivas, la muestra es positiva cuando se desarrolla color. Mtodos ms modernos emplean tcnicas de quimioluminiscencia. Las tcnicas EIA, por lo general muy sensibles, detectan mnimas cantidades de anticuerpos por lo que pequeas interferencias de substancias similares podran conducir a un resultado positivo falso. La probabilidad de un resultado falsamente positivo es mayor cuanto ms baja es la prevalencia de la infeccin en la poblacin estudiada. En contraposicin y en la actualidad tambin son tcnicas muy especficas, pero la practica habitual de los centros que obtienen resultados positivos es utilizar al menos otra tcnica ELISA para reafirmar la positividad, a ser posible con un diseo de reconocimiento de anticuerpos diferente; cuando la positividad se repite con un segundo EIA se confirman los resultados con otras tcnicas de alta especificidad, usualmente con tcnicas de inmunoblot o IFI. Adems se suele solicitar siempre una segunda muestra del paciente para evitar

posibles equivocaciones en la manipulacin de los sueros con lo que la probabilidad de emitir resultados errneos queda muy reducida. A pesar de todo hay descritas posible causas de resultados falsos, positivos y negativos, de las pruebas EIA que se recogen en la siguiente tabla.

FALSOS POSITIVOS DE LOS EIA Interferencia de

FALSOS NEGATIVOS DE LOS EIA

Anticuerpos como los que se dirigen frente antgenos de msculo liso, clulas parietales, mitocondriales, nucleares, leucocitarios y de clulas T. Periodo de incubacin de la infeccin o Presencia de anticuerpos IgM frente enfermedad aguda antes de la al core del virus B de la hepatitis y seroconversin (periodo ventana) frente al virus A de la hepatitis Anticuerpos frente a antgenos leucocitarios de clase II de clulas H9 que pueden estar presentes en mujeres embarazadas multparas y sujetos politransfundidos.

Enfermedades del hgado como hepatopatia Tratamientos inmunosupresores intensivos o alcohlica grave, cirrosis biliar primaria o prolongados colangitis esclerosante Inactivacin del suero por calor o positividad Procesos malignos a RPR (reagnas plasmticas) Procesos hematolgicos malignos, como linfomas Infeccin por VIH-2 u otros retrovirus Infecciones agudas por virus ADN Vacunacin contra la gripe Insuficiencia renal crnica y transplante renal Transfusin de reposicin Transplante de mdula sea Disfunciones de las clulas B Interferencia de factores reumatoideos Equipos que detectan principalmente antip24

Sndrome de Steve-Johnson Anticuerpos anti-VIH-1 adquiridos de forma pasiva, por ejemplo mediante inmunoglobulinas.

Prdida de estabilidad de los componentes del equipo de reactivos

Otras tcnicas de cribado Las tcnicas de aglutinacin suelen emplear pptidos sintticos o protenas recombinantes del VIH como fuente de antgeno y se realizan con partculas de ltex o hemates entre otros. Por lo general son tcnicas menos complejas metodologicamente que los EIA, ms rpidas y baratas por lo que en algunas situaciones, como pases en desarrollo, pueden ser una alternativa vlida a pesar de que tambin su sensibilidad y especificidad son menores.

Las tcnicas de inmunoadherencia suelen ser de fcil y rpida realizacin tcnica por lo que se han empleado algunas veces en procedimientos de urgencia ya que poseen una sensibilidad alta. Sin embargo en muchos centros se han desplazado por tcnicas EIA que se pueden realizar con aparatos automatizados y que permiten obtener resultados en poco menos de una hora. Pruebas de confirmacin Las pruebas llamadas de confirmacin tienen como objeto verificar (confirmar) que los resultados obtenidos con las pruebas de cribado son correctos. Western blot El fundamento de la principal prueba confirmatoria de la actualidad, o Western blot (WB), es una discriminacin de los antgenos del VIH frente a los que se dirigen los anticuerpos presentes en la muestra.

Bsicamente se basa en la separacin de las protenas (antgenos) obtenidas del VIH-1 procedentes del lisado del cultivo del virus y purificadas por centrifugacin. La protena viral as obtenida se coloca en un gel de poliacrilamida en forma de lminas delgadas y luego se efecta una electroforesis con la que las protenas de menor peso molecular (p17, p24) emigran ms lejos en el gel mientras que las de mayor peso molecular se mantienen cerca de su lugar de depsito. Despus se transfieren a una tira de nitrocelulosa y se cortan en tiras de unos 5 mm de ancho. Estas son las tiras que se exponen al suero humano diluido, despus de una incubacin se lavan y se vuelven a incubar con una IgG antihumana marcada con una enzima que con la exposicin a un

revelador enzimtico producir una banda coloreada en las zonas correspondientes a los anticuerpos especficos que contenga la muestra.

Por lo general cada uno de los diferentes equipos comerciales que existen para la realizacin de la prueba contienen instrucciones precisas de cmo interpretar los resultados obtenidos con unos criterios de positividad ms o menos restrictivos y sus tiras pueden contener un nmero variable de bandas; las principales bandas del WB se recogen en la tabla.

Principales bandas del Western blot Denominacin gp160 gp120 gp41 p55 p40 p24 p17 p66 p51 p31 Protena Precursora de la envoltura Glucoprotena externa Glucoprotena transmembrana Precursora del core Protena principal Protena de la matriz Transcriptasa inversa Endonucleasa pol gag env Gen

De otro lado desde 1.987 diferentes organismos internacionales y especialmente de EE.UU han propuesto criterios diferentes de interpretacin del WB que se recogen en la tabla.
Criterios mnimos de positividad del Western blot FDA ARC CDC CRSS OMS Existencia por lo menos de tres bandas: p24, p31 y gp41 u otra glucoprotena Existencia de al menos 3 bandas una por cada uno de los 3 genes estructurales Al menos dos bandas: p24, gp41 y gp160/120 Al menos una banda del core (gag/pol) y otra de envoltura (env) Al menos dos bandas de envoltura

Por lo general se considera que el WB es una prueba sensible para las protenas del core y algo menos para las de la envoltura. Por ello durante la primoinfeccin por la escasez de anti-p24 o anti-gp41 es una prueba poco sensible como los EIA; algo similar ocurre en las fases terminales por la prdida de anti-p24. En conjunto se considera que es una prueba altamente especfica con menos de 1 falso positivo (en relacin a la IFI o RIPA) por cada 20.000 mientras que la tasa de falsos negativos es, en poblacin donante de sangre, de 1 por cada 250.000 o ms.

De un modo muy esquemtico se puede decir que el WB puede ofrecer tres tipos de resultados diferentes: Positivo: Cuando cumple los criterios de positividad adoptados por la tcnica que se est empleando (presencia de ciertas bandas). Negativo: Cuando ninguna de las bandas presenta reaccin. Indeterminado: Cuando no es positivo o negativo. En general para la positividad del WB al VIH-1 se requieren al menos 2 bandas de envoltura que se consideran las ms especficas y la negatividad se obtiene por la ausencia de bandas. Muchos autores consideran los criterios de la OMS como los ms especficos teniendo en cuenta que: (1) la presencia aislada de p17 se suele considerar como negativa y no requiere seguimiento ulterior, (2) la presencia de una sola banda de la envoltura es un patrn infrecuente que puede observarse en la seroconversin y en la infeccin VIH-2 por lo que se recomienda repetir en WB y en caso de persistencia analizar una nueva muestra en 15 das, y (3) que los patrones de gag/pol sin env pueden deberse tambin a una seroconversin por lo que se recomienda hacer un seguimiento peridico durante 6-12 meses tras los cuales si persiste el WB indeterminado y no concurren factores de riesgo en el paciente se puede considerar negativo El mayor problema que probablemente presentan los WB es la reactividad indeterminada de bandas p24, p55 o p66. En poblaciones con bajo riesgo de infeccin VIH el WB indeterminado no se asocia por lo general con infeccin mientras que en las poblaciones con riesgo alto los WB indeterminados se siguen con seroconversiones en proporciones variables. Las principales causas de WB indeterminado suelen obedecer a: Reactividad inespecfica (ver falsos positivos) Infeccin por VIH-2 u otros retrovirus humanos Seroconversin al VIH-1 Estado avanzado de infeccin VIH-1 Hijo de madre seropositiva Divergencias genticas de la cepa del VIH-1 (africanos) Aunque se han descrito diferentes causas de reacciones de WB falsas positivas para antgenos del VIH-1 las principales son similares a las que acontecen en los EIA y se suelen deber a reacciones cruzadas con ribonucleoprotenas humanas, otros retrovirus, anticuerpos frente a antgenos mitocondriales, nucleares, de clulas T y leucocitarios, anticuerpos frente a antgenos HLA clases I y II y globulinas en una gammopata monoclonal.

Adems de ser una tcnica de una complejidad variable que requiere el adiestramiento en su realizacin e interpretacin, otra de las principales desventajas del WB es su elevado precio que lo hace inviable como prueba de confirmacin en algunos pases pobres. A ello se puede sumar como inconvenientes del mtodo la variabilidad reaccional que existe entre las bandas segn el tipo de ensayo, el tipo de las muestras y las condiciones tcnicas y la subjetividad de la interpretacin de la intensidad de las bandas que siempre dependen del observador, aunque en la actualidad existen sistemas automatizados e informatizados que permiten optimizar las condiciones tcnicas y la semicuantificacin de las bandas del WB lo que contribuye a objetivar mejor la interpretacin final de la tcnica. En un intento de mejorar y garantizar la sensibilidad del WB frente a los anticuerpos de las protenas de la envoltura algunos WB comerciales han incorporado pptidos sintticos o protenas recombinantes al lisado viral. En la actualidad existen otras pruebas accesorias para la discriminacin y confirmacin de las muestras positivas en el cribado, varias de las cuales se basan en el anlisis inmunoenzimtico de tipo lineal (LIA) y que suelen incorporan en un soporte plano ,equivalente a la tira, varias protenas recombinantes o pptidos sintticos correspondientes a diferentes protenas del VIH-1 y en algunos casos del VIH-2. Estas pruebas que son sensibles y especificas pueden considerarse como pruebas confirmatorias y en algunos sitios reemplazan al WB, aunque la presencia de pptidos sintticos puede ocasionar resultados falsos negativos en la infeccin VIH aguda y en nios. En algunos pases se ha considerado la posibilidad de confirmacin con un segundo EIA de las muestras reactivas a otro EIA inicial diferente.

Otras tcnicas de confirmacin Dentro de las pruebas de confirmacin el ensayo de inmunofluorescencia indirecta (IFI o IFA) utiliza normalmente clulas H9 infectadas y no infectadas por el VIH-1 fijadas en pocillos de un portaobjetos. Aplicada una dilucin de la muestra y el conjugado fluorescente (una anti IgG humana con isotiocianato de fluoresceina) se observa con un microscopio de fluorescencia y se evala en funcin de la intensidad de la fluorescencia y el porcentaje entre clulas infectadas y no infectadas. En general se acepta que la IFI requiere menos experiencia tcnica y menos tiempo y dinero que el WB frente al que presenta una sensibilidad y especificidad similar. El ensayo de radioinmunoprecipitacin (RIPA) es una tcnica limitada a laboratorios capaces de lograr la propagacin del VIH-1 en cultivos celulares. El virus que crece en clulas H9 se expone, al alcanzar un crecimiento exponencial, a una substancia radiomarcada que tras el procesamiento permite detectar por autorradiografa los inmunoprecipitados que se han formado. Se considera ms sensible que el WB frente a las protenas de alto peso molecular aunque puede detectar peor la p24. En general es una tcnica limitada a los laboratorios de investigacin. Deteccin de antgeno p24 La deteccin del antgeno del VIH-1, usualmente la protena p24, es un marcador directo de la presencia del virus en el organismo a diferencia de las pruebas de deteccin de anticuerpos previamente vistas.

Aunque tericamente el antgeno debera detectarse en cualquier fase de la infeccin la presencia de anticuerpos anti-p24 con los que forma inmunocomplejos suele enmascarlo, por lo que su utilidad ha quedado reducida a unas cuantas situaciones entre las que destaca la deteccin de la infeccin antes de la seroconversin. Con los datos disponibles parece que su deteccin no ofrece una ventaja sustancial para minimizar el periodo ventana de la fase aguda de la infeccin, antes de la seroconversin y la aparicin de anticuerpos, y aunque la protena p24 es el primer marcador serolgico que se positiviza despus de la infeccin posiblemente lo hace durante un periodo breve, que puede ser mayor en los sujetos cuyas manifestaciones clnicas de primoinfeccin obedecen a cuadros ms graves reflejados en sus niveles altos de viremia y antigenemia. Por lo tanto en el diagnstico de una posible infeccin VIH tras una exposicin, una determinacin con un resultado negativo para el antgeno del VIH-1 no excluye la posibilidad de estar infectado y puede resultar ms fiable la deteccin de anticuerpos dentro de los seis meses que siguen a la exposicin. Disponibles diferentes pruebas comerciales desde 1.987, en la actualidad el empleo de la carga viral como marcador de progresin y control de los tratamientos ha relegado su utilizacin al diagnstico precoz de la infeccin VIH y en algunos casos al reconocimiento de la replicacin viral en cultivos celulares; prcticamente no se utiliza como monitorizacin de la respuesta a los antirretrovirales ni para establecer el valor predictivo de la evolucin clnica de la infeccin en los pacientes asintomticos. Igualmente su utilidad es dudosa para el reconocimiento de los sujetos seropositivos con alta infectividad y en el diagnstico de la infeccin vertical. Las mtodos de deteccin del antgeno p24 del VIH-1 son fundamentalmente tcnicas ELISA con anticuerpos especficos fijados en su fase slida y con sensibilidades diferentes. En algunas pruebas comerciales se realiza una disociacin (de carcter cido o bsico) que busca la liberalizacin del antgeno p24 de los inmunocomplejos formados con su anticuerpo y que ofrece buenos resultados, fundamentalmente con las muestras de pacientes asintomticos con altos niveles de anti p24. Entre los factores que se ha visto que pueden condicionar la deteccin de antgeno p24 se encuentran la sensibilidad de las diferentes pruebas comerciales, el estadio evolutivo de la infeccin, as como la presencia de infecciones oportunistas que indirectamente condicionan una mayor replicacin viral, y la administracin de antirretrovirales. No se sabe por qu pero en sujetos de raza negra se presenta antigenemia con menor frecuencia que en los de raza blanca. En general solo es posible detectar antgeno p24 entre el 10-25% de los pacientes seropositivos asintomticos y en el 70% de los pacientes con SIDA. En la primoinfeccin no se detecta en ms del 25% de los casos. En algunos pases es obligatorio el cribado de las donaciones de sangre frente al antgeno en un intento de detectar los donantes en el periodo ventana de la infeccin; sin embargo no se ha demostrado que esta medida obtenga beneficios de reduccin del riesgo de transmisin por sangre contaminada.

El cultivo viral y las pruebas de biologa molecular Las pruebas de diagnstico directo de la infeccin VIH proporcionan mayor certeza que las pruebas indirectas.

El cultivo viral queda restringido a laboratorios especializados y se considera como la tcnica ms especfica para el diagnstico de la infeccin VIH aunque en la actualidad su utilizacin puede quedar relegada a estudios de variabilidad gentica, sensibilidad a antirretrovirales y epidemiologa molecular, adems de que puede ser necesario en el diagnstico de la infeccin en el recin nacido y en las infecciones silentes. La principal muestra a partir de la que es posible el aislamiento del VIH-1 la constituye la sangre perifrica, especficamente las clulas mononucleares que se extraen de ella, linfocitos y monocitos, por centrifugacin en un gradiente de Ficol. Sin embargo el VIH-1 se ha cultivado a partir de otros muchos tipos de muestras diferentes (orina, semen, lgrimas, lecha materna, tejidos, etc.). Es frecuente la realizacin de cocultivos que bsicamente consisten en la aportacin de clulas mononucleares de sujetos no infectados a los cultivos con las clulas a estudio o con lquidos acelulares que podran contener viriones; con ello se pretende, adems de ser una aportacin de nuevas dianas para la infeccin y replicacin del virus, una interaccin entre estmulos antignicos. El medio de cultivo adecuado con la lnea celular seleccionada se mantiene en incubacin durante un mes y el crecimiento del VIH-1 se mide indirectamente por la deteccin de la antigenemia p24 en el sobrenadante, la actividad de la transcriptasa inversa o mediante la deteccin de ARN o ADN por tcnicas de amplificacin gentica, pero tambin es posible la determinacin del efecto citoptico del virus mediante microscopa ptica invertida (dicho efecto se caracteriza por la presencia de sincitios como resultado de la fusin de al menos dos clulas y que se utiliza para la clasificacin fenotpica de los VIH-1 en inductores y no inductores de sincitios) o de partculas virales por microscopa electrnica. La deteccin de material gentico del VIH puede hacerse a partir de molculas de ADN o de ARN que ofrecen informacin diferente de acuerdo con sus caractersticas funcionales. El ADN detectado se trata de ADN proviral presente en las clulas infectadas (principalmente en linfocitos T) y dado que las clulas se infectan de un modo irreversible es traduccin de la incorporacin del VIH a los cromosomas de la clula, mientras que el ARN expresara el grado de la replicacin viral e indirectamente permite valorar la funcionalidad de las clulas infectadas en cuanto a la produccin de viriones o quiescencia del virus. El material gentico puede recuperarse a partir de clulas o tejidos y tambin de lquidos acelulares que contienen partculas vricas circulantes. Las pruebas de amplificacin gentica permiten la multiplicacin exponencial (amplificacin) de una zona de ADN simulando in vitro lo que ocasiona la replicacin viral in vivo. La deteccin de secuencias de ARN del VIH-1 requiere que previamente a la amplificacin el ARN se convierta en ADN lo que se consigue por una transcripcin inversa que lleva a cabo una enzima denominada retrotranscriptasa. Bajo determinadas condiciones la presencia de una cadena de ADN diana puede permitir la sntesis enzimtica de una cadena de ADN complementaria. La cadena diana acta como molde de una enzima ADN polimerasa cuando la doble hlice se desnaturaliza por calor y en presencia de secuencias complementarias de oligonucletidos, que actan como cebadores, deoxinucletidos trifosfatos y ciertos elementos tampn, (como Mg++) que ayudan a estabilizar el proceso, son capaces de producir mltiples copias de la cadena original. Para ello es necesario producir una serie de ciclos, en nmero variable, que agrupan tres hechos bsicos que se deben desarrollar a diferentes temperaturas: desnaturalizacin del ADN diana a 92-96 C, hibridacin de los oligonucletidos a un sitio complementario a 45-72 C y extensin o copia de los oligonucletidos a 72 C por adiccin de los dNTP. Las diferentes aportaciones de cada uno de los elementos necesarios, las temperaturas y

los diferentes ciclos necesarios as como su duracin y oscilacin dan lugar a mltiples variantes de la metodologa que pueden conducir a resultados no comparables y condicionar la sensibilidad y especificidad de la tcnica. Una vez amplificado el material gentico se debe detectar y existen tambin diferentes procedimientos de deteccin como la electroforesis en gel y visualizacin con luz ultravioleta tras tincin con bromuro de etidio, la visualizacin por autorradiografa tras hibridacin con una sonda marcada radioactivamente, o tcnicas de hibridacin con sondas marcadas con biotina o quimioluminiscentes que se ponen de manifiesto por metodologa similar a los EIA . Con la metodologa de la PCR es posible tambin la cuantificacin tanto de ADN como de ARN del VIH (carga proviral y carga viral) cuyo fundamento y utilidad se discute en otras pginas. En la tabla que sigue se reflejan las causas ms frecuentes de resultados discordantes entre la PCR y marcadores de anticuerpos especficos.
PCR + en sujetos seronegativos Periodo ventana de la infeccin Infeccin por virus defectivos Infeccin por cepas de virus poco replicativas Secuencias de otros retrovirus Hipogammaglobulinemia Contaminacin de laboratorio PCR - en sujetos seropositivos Transmisin pasiva de anticuerpos Error tcnico Tcnicas de baja sensibilidad Mutaciones de zonas crticas Reactividad cruzada en pacientes con lupus eritematoso, fibrosis qustica o vacuna de la gripe (falsos + de los EIA)

Algunas situaciones especiales Infeccin sin anticuerpos y anticuerpos sin infeccin. Aunque se presume que todos los sujetos infectados por el VIH desarrollan anticuerpos como respuesta a la infeccin, se han descrito casos, desde la comercializacin de los primeros ELISA de deteccin de anticuerpos, de sujetos en los que a pesar de aislarse el virus no se poda demostrar una positividad de anticuerpos e igualmente se ha documentado casos de infeccin a partir de la recepcin de donaciones de sangre procedente de sujetos seronegativos. Algunos de estos casos se han explicado por errores tcnicos o por el empleo de pruebas de escasa sensibilidad; sin embargo en otros casos la presencia de anticuerpos se ha excluido de un modo definitivo por lo que a pesar de que el diagnstico de laboratorio se basa bsicamente en la deteccin de anticuerpos especficos es posible la presencia de verdaderas infecciones por el VIH sin que sea posible demostrar la seroconversin por los procedimientos rutinarios. La presencia de infeccin sin anticuerpos especficos puede obedecer a la incapacidad del sujeto para producir anticuerpos y tambin a la variabilidad gentica del VIH. En este sentido se puede recordar la dificultad inicial para el diagnstico de la infeccin por el subtipo O o ms recientemente por el subtipo N o la ausencia de produccin de anticuerpos en situaciones de hipogammaglobulinemia. En estos casos es necesario recurrir al diagnstico directo bien mediante cultivo, deteccin de antgeno o tcnicas de deteccin de cidos nucleicos, si bien todas ellas pueden plantear problemas que en algunos casos harn imposible el diagnstico de laboratorio

de la infeccin. En la actualidad las pruebas que determinan la presencia de genoma viral deben considerarse como el mejor recurso en el diagnstico de las infecciones silentes del VIH (ver causas de falsos negativos de la PCR).La situacin opuesta la encontramos en los sujetos que presentan inmunidad especfica frente al VIH-1 y que sin embargo no estn infectados o la presencia del virus no se puede objetivar mediante los mtodos de diagnstico directos. Se ha descrito fundamentalmente en parejas serodiscordantes de heterosexuales y en receptores de transfusiones y para algunos autores es el reflejo de una transmisin pasiva de anticuerpos similar a la que ocurre entre la madre y el recin nacido, en la que solo un porcentaje de los hijos cercano al 20% desarrollan una verdadera infeccin a pesar de presentar todos positividad a la deteccin de anticuerpos especficos. En estos casos existe una verdadera positividad en las pruebas de cribado y confirmacin que con posterioridad negativizan sin obedecer a una serorreversin que traduzca la incapacidad de mantener una respuesta sostenida de anticuerpos. Casos diferentes lo constituyen los falsos positivos de las tcnicas de cribado que evidentemente no se confirman por WB. Tambin se ha propuesto que la exposicin a ciertas cepas defectivas del VIH-1 pudiera ser la causa de una respuesta parcial de anticuerpos frente a determinados antgenos del virus e incluso en algunos casos reflejar la erradicacin del virus por el propio organismo. La serologa en los recin nacidos Prcticamente desde el inicio de la epidemia la infeccin VIH en los nios ha constituido una constante preocupacin por su transcendencia social y sus repercusiones. El primer caso de infeccin VIH documentada en nios se remite a 1.982. El diagnstico de la infeccin por el VIH-1 en los recin nacidos y nios menores de dos aos tiene caractersticas propias determinadas en gran parte por la posibilidad de transmisin pasiva de los anticuerpos maternos, que dificulta conocer con las pruebas de cribado rutinarias si realmente el nio est infectado, y los potenciales efectos indeseables que acompaan a la terapia antirretroviral. Actualmente el diagnstico de la infeccin VIH en los nios comprende una combinacin de pruebas como las determinaciones seriadas de anticuerpos y deteccin de antgeno del VIH que son asequibles a la mayora de los laboratorios mientras que otras como el cultivo del virus o deteccin de cido nucleicos son realizadas en laboratorios ms especializados o centros de referencia. Otro de los hechos que van a caracterizar la positividad de las pruebas es el momento evolutivo del embarazo en el que se ha adquirido la infeccin. Alrededor del 30% de los casos se producen intrauterinamente en cualquier momento de la gestacin (infeccin prenatal o intrauterina) pero la gran mayora, alrededor del 70%, se adquieren en el mismo momento del nacimiento en el parto y solo muy pocos casos se adquieren despus del nacimiento (lactancia, etc.). En el primer caso va a ser posible detectar el VIH ms precozmente que en el resto si bien no siempre es as por la posibilidad de quiescencia del virus en las clulas infectadas. Reviste importancia pues conocer que una sola determinacin negativa en nios recin nacidos o con pocos das de vida no tiene valor para descartar la infeccin y que una deteccin positiva en muestras tomadas en los primeros momentos de la vida pueden revertir a la negatividad por la presencia de un inculo viral materno que no ha infectado al nio . En los recin nacidos y nios pequeos suele ser un problema la obtencin de volmenes adecuados de muestra para el estudio por lo que desde un primer momento es deseable que la muestra obtenida sea sangretotal

recogida en un tubo con EDTA lo que va a permitir realizar cualquiera de los mtodos sealados (el anticoagulante no debe ser heparina por sus interferencias con las tcnicas de PCR). La deteccin de anticuerpos especficos por pruebas de EIA o WB aportan pocos datos sobre la infeccin de los recin nacidos ya que las IgG maternas pasan a travs de la placenta y se pueden mantener en el nio hasta los 18 meses de vida. La persistencia, aumento de la intensidad o aparicin de nuevas bandas en el WB a travs del anlisis seriado en el tiempo de las muestras puede objetivar la infeccin del hijo, sin embargo no es til si el fin es establecer un diagnstico precoz para instaurar la terapia. Otros tipos a anticuerpos como la IgM o la IgA especficas al VIH no atraviesan la barrera placentaria y su presencia se puede considerar diagnstica; sin embargo la sensibilidad de las pruebas EIA disponibles es escasa, en torno al 10% al nacer y al 50% hacia los seis meses de vida. La deteccin de la antigenemia p24 reviste en los nios los mismos problemas que en los adultos: poca sensibilidad de los EIA y presencia de antgeno solo en determinadas fases evolutivas probablemente por su fijacin en inmunocomplejos con su anticuerpo. Aunque realizada de forma rutinaria en los neonatos su sensibilidad es menor del 20% al nacer y un poco ms alta a partir de los 3 meses; sin embargo ya que refleja la deteccin directa del virus, su positividad, en ausencia de errores tcnicos, es un signo inequvoco de infeccin vertical. En la actualidad se consideran mtodos diagnsticos ms recomendables el cultivo viral (o cocultivo a partir de lquidos acelulares) y las tcnicas de biologa molecular como la PCR. sta se considera como la tcnica ms ventajosa en el diagnstico de la infeccin perinatal. Con ella ms del 50% de los casos de menores de 1 mes se pueden detectar porcentaje que se eleva entre el 75-90% en nios con edades entre 1 y 3 meses; a partir de esa edad prcticamente ms del 95% de los casos pueden ser diagnosticados por PCR. En ausencia de datos concluyentes de las pruebas diagnsticas de laboratorio, o en caso de no tener acceso a ellas, se debe valorar la presencia de manifestaciones clnicas en especial de infecciones oportunistas. En nios menores de 15 meses con anticuerpos especficos la presencia de esplenomegalia, hepatomegalia, linfoadenopatia o infiltrados pulmonares pueden sugerir la infeccin VIH. Qu es ser seropositivo ? Cuando una persona presenta anticuerpos frente al virus de la inmunodeficiencia humana se dice que es seropositiva frente a dicho virus. La seropositividad indica que el sujeto ha entrado en contacto con el VIH y est infectado por el VIH y debe considerarse portador del virus y por lo tanto lo puede transmitir a otras personas. Sin embargo la seropositividad no indica que se padece SIDA ni predice la evolucin hacia la enfermedad. Todo sujeto seropositivo permanece infectado, probablemente, de por vida; por ello debe tomar precauciones que disminuyan los riesgos de evolucin hacia SIDA y eviten que otras personas se expongan y se contagien por el virus.

La siguiente es una lista de infecciones y cnceres relacionados con el SIDA que las personas con esta enfermedad adquieren a medida que su conteo de CD4 disminuye. Anteriormente, tener SIDA se defina como tener infeccin por VIH y adquirir una de estas enfermedades adicionales. Hoy en da, de acuerdo con los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades, a una persona tambin se le puede diagnosticar SIDA si tiene un conteo de CD4 por debajo de 200, incluso si no tiene una infeccin oportunista. El SIDA tambin se puede diagnosticar si una persona desarrolla una de las numerosas infecciones y cnceres que ocurren ms comnmente en personas con infeccin por VIH. Estas infecciones son poco frecuentes en personas con un sistema inmunitario sano. Las clulas CD4 son un tipo de clulas inmunitarias y tambin se llaman "linfocitos T" o "linfocitos T cooperadores." Se pueden presentar muchas otras enfermedades y sus respectivos sntomas adems de las que aparecen en esta lista. Enfermedades frecuentes con conteo de CD4 inferior a 350 clulas/mcl: Virus del herpes simple: causa lceras o vesculas en la boca o en los genitales; se presenta con ms frecuencia y generalmente con mucha ms severidad en una persona infectada con VIH que antes de la infeccin. Tuberculosis: infeccin con la bacteria de la tuberculosis que afecta sobre todo a los pulmones, pero puede afectar a otros rganos como los intestinos, el revestimiento del corazn o los pulmones, el cerebro o el revestimiento del sistema nervioso central (cerebro y mdula espinal. Candidosis bucal o vaginal: infeccin por hongos levaduriformes en la boca o en los genitales. Herpes zoster (culebrilla): lceras/vesculas sobre un parche de piel, causadas por la reactivacin del virus varicella-zster. Linfoma no Hodgkin: cncer de los ganglios linfticos. Sarcoma de Kaposi: cncer de la piel, los pulmones y los intestinos, asociado con un virus del herpes (HHV8). Esta afeccin puede ocurrir con cualquier conteo de CD4, pero con ms probabilidad en conteos de CD4 bajos, y es ms comn en hombres que en mujeres. Enfermedades frecuentes con conteo de CD4 inferior a 200 clulas/mcl: Neumona por Pneumocystis carinii: neumona PCP, ahora llamada neumona por Pneumocysti jiroveci. Esofagitis por Cndida: infeccin dolorosa del esfago causada por hongos levaduriformes. Angiomatosis bacilar: lesiones cutneas causadas por una bacteria llamada Bartonella, que generalmente se adquiere por araazos de gato. Enfermedades frecuentes con conteo de CD4 inferior a 100 clulas/mcl: Meningitis criptoccica: infeccin del revestimiento del cerebro. Demencia por SIDA: deterioro y disminucin de las funciones mentales causadas por el VIH en s.

Encefalitis por toxoplasmosis: infeccin del cerebro causada por un parsito, llamado Toxoplasma gondi, que se encuentra frecuentemente en las heces de gato y que causa lesiones (lceras) en el cerebro. Leucoenfalopata multifocal progresiva: una enfermedad viral del cerebro causada por un virus (llamado virus JC), que causa un declive rpido en las funciones mentales y fsicas. Sndrome consuntivo: anorexia y prdida de peso extremas, causadas por el VIH mismo. Diarrea por criptosporidio: diarrea extrema causada por uno de los parsitos que afecta el tracto gastrointestinal. Enfermedades frecuentes con conteo de CD4 inferior a 50 clulas/mcl: Mycobacterium avium: una infeccin de la sangre causada por una bacteria relacionada con la tuberculosis. Infeccin por citomegalovirus: una infeccin viral que puede afectar casi cualquier sistema de rganos, especialmente el intestino grueso y los ojos. Adems del conteo de CD4, se puede emplear un examen llamado nivel de ARN del VIH (o carga viral) para monitorear a los pacientes. Las pruebas de deteccin bsica de laboratorio y las citologas vaginales regulares son importantes para vigilar la infeccin por VIH, debido al aumento del riesgo de cncer cervical en mujeres inmunocomprometidas. Las citologas anales para detectar cnceres potenciales tambin pueden ser importantes tanto para hombres como para mujeres infectados con VIH. Tratamiento En este momento, no existe cura para el SIDA. Sin embargo, se encuentran disponibles varios tratamientos que pueden ayudar a mantener los sntomas a raya y mejorar la calidad de vida de aquellas personas que ya han desarrollado sntomas. La terapia antirretroviral inhibe la replicacin del virus VIH en el organismo. Una combinacin de varias drogas antirretrovirales, conocida como terapia antirretroviral altamente activa (HAART, por sus siglas en ingls), ha sido muy efectiva en la reduccin del nmero de partculas de VIH en el torrente sanguneo, medidas por medio de la carga viral (qu tanta cantidad del virus se encuentra en la sangre). Impedir que el virus se replique puede ayudar al sistema inmunitario a recuperarse de la infeccin por VIH y mejorar los conteos de clulas T. La HAART no es una cura para el VIH. Las personas tratadas con terapia antirretroviral altamente activa y con niveles reducidos de VIH an pueden transmitir el virus a los dems a travs de las relaciones sexuales o el uso compartido de agujas. Sin embargo, esta terapia antirretroviral ha sido enormemente efectiva durante los ltimos 10 aos. Hay buena evidencia de que si los niveles de VIH permanecen inhibidos y el conteo de CD4 permanece alto (por encima de 200), se puede prolongar y mejorar significativamente la vida de la persona. Sin embargo, el VIH puede volverse resistente a la terapia antirretroviral altamente activa en pacientes que no toman sus medicamentos en el horario debido cada da. Actualmente, hay disponibilidad de pruebas genticas para determinar si una cepa particular es resistente a un frmaco en particular. Esta informacin puede servir para determinar la mejor combinacin de frmacos para cada individuo y para ajustar el rgimen farmacolgico si ste comienza a fallar. Estas pruebas se deben llevar a cabo en cualquier momento en que una estrategia de tratamiento comience a fallar y antes de empezar la terapia. Cuando el VIH se vuelve resistente a la terapia antirretroviral altamente activa, se tienen que emplear otras combinaciones de drogas para tratar de inhibir la cepa del VIH resistente. Existe una variedad de nuevas drogas en el mercado para el tratamiento del VIH farmacorresistente.

El tratamiento con terapia antirretroviral altamente activa tiene complicaciones, ya que es una combinacin de diferentes medicamentos y cada uno con sus propios efectos secundarios. Algunos de estos efectos secundarios comunes son: nuseas, dolor de cabeza, debilidad, malestar general y acumulacin de grasa en la espalda ("joroba de bfalo") y en el abdomen. Cuando se utilizan por mucho tiempo, estos medicamentos aumentan el riesgo de ataque cardaco, quiz incrementando los niveles de grasa y glucosa en la sangre. Cualquier mdico que formule la terapia antirretroviral altamente activa debe hacerle un seguimiento cuidadoso al paciente por los posibles efectos secundarios asociados con la combinacin de medicamentos que ste toma. Adems, cada 3 a 6 meses, deben hacerse exmenes de sangre de rutina para medir los conteos de CD4 y la carga viral del VIH (un examen que mide cunto virus se encuentra en la sangre). El objetivo es alcanzar un conteo de CD4 tan cercano a lo normal como sea posible y reducir la cantidad de VIH en la sangre hasta un nivel indetectable. Se estn investigando otros antivirales. Adems, los factores de crecimiento que estimulan el crecimiento celular, como eritropoyetina (Epogen) y filgrastim (G-CSF o Neupogen), se utilizan algunas veces para tratar la anemia y los bajos conteos de glbulos blancos asociados con el SIDA. Tambin se utilizan medicamentos para prevenir las infecciones oportunistas (como la neumona por Pneumocystis jiroveci) si el conteo de CD4 est muy bajo. Esto mantiene a los pacientes con SIDA ms sanos durante perodos de tiempo ms largos. Las infecciones oportunistas se tratan cuando se presentan. Pronstico Actualmente, no existe una cura para el SIDA que es una enfermedad siempre mortal si no se suministra algn tratamiento. En los Estados Unidos, la mayora de los pacientes sobrevive muchos aos despus del diagnstico debido a la disponibilidad de la terapia antirretroviral altamente activa. Esta terapia ha incrementado enormemente el tiempo que las personas con VIH permanecen vivas. Las investigaciones continan en las reas de tratamientos farmacolgicos y desarrollo de una vacuna. Infortunadamente, los medicamentos para el VIH no siempre estn disponibles en los pases en desarrollo, donde la magnitud de la epidemia es incontenible.

Posibles complicaciones Cuando un paciente se infecta con el VIH, el virus comienza a destruir lentamente su sistema inmunitario, pero la velocidad de este proceso difiere en cada individuo. El tratamiento con terapia antirretroviral altamente activa puede ayudar a retardar o detener la destruccin de dicho sistema inmunitario. Una vez que el sistema inmunitario est seriamente daado, esa persona tiene SIDA y en ese momento es susceptible a infecciones y cnceres que la mayora de adultos sanos no adquiriran. Sin embargo, el tratamiento antirretroviral an puede ser muy efectivo, incluso en esa etapa de la enfermedad.

Prevencin Vea el artculo sobre comportamiento sexual seguro para aprender a reducir las probabilidades de adquirir o diseminar el VIH y otras enfermedades de transmisin sexual. No utilice drogas inyectadas y, en caso de hacerlo, no comparta agujas ni jeringas. En la actualidad, muchas comunidades tienen programas de intercambio de jeringas, donde usted puede desechar las jeringas usadas y obtener jeringas nuevas y estriles gratis. Estos programas tambin pueden ofrecer remisiones para el tratamiento de la adiccin. Evite el contacto con la sangre de otra persona. Puede ser adecuado usar ropas protectoras, mscaras y gafas de seguridad cuando se le brinden cuidados a personas lesionadas. Cualquier persona que tenga resultados positivos en el examen para VIH puede transmitir la enfermedad a otros y no debe donar sangre, plasma, rganos ni semen. Una persona infectada debe informarle a sus posibles parejas sexuales de su condicin de VIH positivo. Ellos no deben intercambiar fluidos corporales durante la actividad sexual y deben usar siempre cualquier medida preventiva (como condones) que le brinde a la pareja la mayor proteccin. Las mujeres VIH positivas que deseen quedar embarazadas deben buscar asesora sobre los riesgos para el beb y los avances mdicos que pueden ayudarles a evitar que el feto se infecte con el virus. El uso de ciertos medicamentos puede reducir significativamente las probabilidades de que el beb se infecte durante el embarazo. Las mujeres que son VIH positivas no deben amamantar a sus bebs. Las prcticas de "sexo seguro", como los condones de ltex, son altamente efectivas para prevenir la transmisin del VIH. SIN EMBARGO, el riesgo de adquirir la infeccin sigue an con el uso de condones. La abstinencia es el nico mtodo seguro de prevenir la transmisin sexual del VIH. El comportamiento sexual de mayor riesgo es el contacto receptivo anal sin proteccin y el de menor riesgo el sexo oral. Practicarle sexo oral a un hombre se asocia con algn riesgo de transmisin del VIH, pero es menos riesgoso que la relacin vaginal sin proteccin. La transmisin del virus de mujer a hombre es mucho menos probable que la transmisin hombre a mujer. Practicar sexo oral a una mujer que no tiene su perodo presenta un riesgo de transmisin bajo. Los pacientes VIH positivos que estn tomando medicamentos antirretrovirales tienen menores probabilidades de transmitir el virus. Por ejemplo, las mujeres embarazadas que estn en tratamiento al momento del parto y que tengan cargas virales indetectables le transmiten el VIH a su beb en menos del 1% de las veces, comparado con aproximadamente el 20% si no se estn utilizando medicamentos. El suministro de sangre en los Estados Unidos est entre los ms seguros del mundo. Casi todas las personas infectadas con VIH a travs de transfusiones de sangre recibieron esas transfusiones antes de 1985, el ao en el

que comenzaron las pruebas para el VIH para toda la sangre donada. En el ao 2000, de acuerdo con la Cruz Roja Americana, el riesgo de infeccin con VIH a travs de una transfusin de sangre o hemoderivados era de 1 en 2,135,000 en los Estados Unidos. Si usted cree que ha estado expuesto al VIH, busque atencin mdica INMEDIATAMENTE. Existe alguna evidencia de que un tratamiento inmediato con medicamentos antivirales puede reducir las probabilidades de que la persona sea infectada. Esto se denomina profilaxis pos exposicin (PPE) y se ha utilizado para tratar a los trabajadores de la salud lesionados a causa de punciones con agujas para prevenir la transmisin. Hay menos informacin disponible acerca de la efectividad de la profilaxis pos exposicin para personas expuestas a travs de actividad sexual o consumo de drogas intravenosas. Sin embargo, si usted cree que ha estado expuesto, debe discutir la posibilidad con un especialista reconocido (revisar las organizaciones locales sobre el SIDA para obtener la informacin ms reciente) tan pronto como sea posible. A cualquier persona que haya sido violada se le debe ofrecer profilaxis pos exposicin y se deben considerar sus riesgos y beneficios potenciales. Referencias:Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: sect XXIV.

5.0 INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL

SIFILIS
La sfilis es una enfermedad de transmisin sexual (ETS) causada por la bacteria Treponema pallidum. A menudo se le ha llamado la gran imitadora porque muchos de sus signos y sntomas no se distinguen fcilmente de otras enfermedades. En los Estados Unidos, las autoridades de salud registraron ms de 36,000 casos de sfilis en el 2006, de los cuales 9,756 eran de sfilis primaria y secundaria. Asimismo, la mitad de todos los casos de sfilis primaria y secundaria en el 2006 se reportaron en 20 condados y 2 ciudades, y en su mayora correspondan a personas de 20 a 39 aos de edad. La incidencia ms alta de sfilis primaria y secundaria se registr en mujeres de 20 a 24

aos de edad y en hombres de 35 a 39 aos. Los casos de sfilis congnita reportados en recin nacidos aumentaron de 339 casos nuevos en el 2005 a 349 en el 2006. Entre el 2005 y el 2006, el nmero de casos reportados de sfilis primaria y secundaria aument en un 11.8%. Entre el 2000 y el 2006 las tasas de sfilis primaria y secundaria en hombres se incrementaron anualmente de 2.6 a 5.7, mientras que en las mujeres esto mismo ocurri entre el 2004 y el 2006. En el 2006, el 64% de los casos reportados de sfilis primaria y secundaria correspondieron a hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH). La sfilis se pasa de una persona a otra a travs del contacto directo con una lcera sifiltica. Las lceras aparecen principalmente en los genitales externos, la vagina, el ano o el recto. Tambin pueden salir en los labios y en la boca. La transmisin de la bacteria ocurre durante las relaciones sexuales vaginales, anales u orales. Las mujeres embarazadas que tienen esta enfermedad pueden pasrsela a los bebs que llevan en el vientre. La sfilis no se propaga por el contacto con los inodoros, las manijas de las puertas, las piscinas, las baeras normales o de hidromasaje, ni por compartir ropa o cubiertos. Muchas personas que tienen sfilis no presentan sntomas durante aos, pero aun as enfrentan el riesgo de tener complicaciones en la fase avanzada si no se tratan la enfermedad. Las personas que estn en la fase primaria o secundaria de la enfermedad transmiten la infeccin aunque muchas veces las lceras sifilticas no se puedan reconocer. Por lo tanto, las personas que no saben que estn infectadas pueden contagiar la enfermedad. Fase primaria: La fase primaria de la sfilis suele estar marcada por la aparicin de una sola lcera (llamada chancro), pero puede que haya muchas. El tiempo que transcurre entre la infeccin por sfilis y la aparicin del primer sntoma puede variar de 10 a 90 das (con un promedio de 21 das). Por lo general, el chancro es firme, redondo, pequeo e indoloro. Aparece en el sitio por donde la sfilis entr al organismo. El chancro dura de 3 a 6 semanas y desaparece sin ser tratado. Sin embargo, si no se administra el tratamiento adecuado la infeccin avanza a la fase secundaria. Fase secundaria: La fase secundaria se caracteriza por erupciones en la piel y lesiones en las membranas mucosas. Esta fase suele comenzar con la aparicin de una erupcin de la piel en una o ms reas del cuerpo, que por lo general no produce picazn. Las erupciones de la piel asociadas a la sfilis secundaria pueden aparecer cuando el chancro se est curando o varias semanas despus de que se haya curado. La erupcin caracterstica de la sfilis secundaria puede tomar el aspecto de puntos rugosos, de color rojo o marrn rojizo, tanto en la palma de las manos como en la planta de los pies. Sin embargo, en otras partes del cuerpo tambin pueden aparecer erupciones de aspecto distinto, o que son similares a las causadas por otras enfermedades. Algunas veces, las erupciones asociadas a la sfilis secundaria son tan leves que pasan desapercibidas. Adems, puede que se presenten otros sntomas durante la fase secundaria de la sfilis, como fiebre, inflamacin de los ganglios linfticos, dolor de garganta, cada del cabello en algunas reas, dolor de cabeza, prdida de peso, dolores musculares y fatiga. Los signos y sntomas de la sfilis secundaria desaparecen aun si no son tratados, pero si no se administra tratamiento la infeccin progresar a la fase latente y posiblemente hasta la ltima fase de la enfermedad.

Fases latente y terciaria: La fase latente (oculta) de la sfilis comienza con la desaparicin de los sntomas de las fases primaria y secundaria. Sin tratamiento, la persona infectada seguir teniendo sfilis aun cuando no presente signos o sntomas ya que la infeccin permanece en el cuerpo. Esta fase latente puede durar aos. En el 15% de las personas que no reciben tratamiento para la sfilis, la enfermedad puede avanzar hasta las fases latente y terciaria, que pueden aparecer de 10 a 20 aos despus de haberse adquirido la infeccin. En esta fase avanzada la sfilis puede afectar posteriormente rganos internos como el cerebro, los nervios, los ojos, el corazn, los vasos sanguneos, el hgado, los huesos y las articulaciones. Los signos y sntomas de la fase terciaria de la sfilis incluyen dificultad para coordinar los movimientos musculares, parlisis, entumecimiento, ceguera gradual y demencia. El dao puede ser grave y causar la muerte. La bacteria de la sfilis puede infectar al beb durante el embarazo. Dependiendo de cunto tiempo una mujer embarazada ha estado infectada, puede enfrentar un alto riesgo de tener un beb que nazca muerto o de dar a luz un beb que muere poco despus de haber nacido. Un beb infectado puede que nazca sin los signos y sntomas de la enfermedad. Sin embargo, si no es sometido a tratamiento de inmediato, el beb puede presentar serios problemas al cabo de unas cuantas semanas. Si estos bebs no reciben tratamiento, pueden sufrir de retraso en el desarrollo, convulsiones o morir.Algunos mdicos pueden diagnosticar la sfilis mediante el anlisis de una muestra lquida del chancro (la lcera infecciosa) en un microscopio especial llamado microscopio de campo oscuro. Si las bacterias de la sfilis estn presentes en la lcera, se observarn en el microscopio. Otra manera de determinar si una persona tiene sfilis es mediante un anlisis de sangre. Poco despus de que una persona se infecta comienza a producir anticuerpos contra la sfilis que pueden ser detectados mediante una prueba de sangre segura, precisa y econmica. El cuerpo presentar niveles bajos de anticuerpos en la sangre durante meses o incluso aos despus de que se haya completado el tratamiento de la enfermedad. Dado que la sfilis no tratada en una mujer embarazada puede infectar y posiblemente provocar la muerte de su beb, toda mujer embarazada debe hacerse un anlisis de sangre para detectar la sfilis. Las lceras genitales (chancros) producidas por la sfilis hacen que sea ms fcil contraer la infeccin por el VIH y transmitirla por va sexual. Se calcula que el riesgo de contraer la infeccin por el VIH es 2 a 5 veces mayor cuando la persona expuesta al virus tiene sfilis. Las ETS ulcerosas que producen llagas, lceras o rupturas de la piel o de las membranas mucosas, tales como la sfilis, rompen las barreras que protegen contra las infecciones. Las lceras genitales producidas por la sfilis pueden sangrar fcilmente y cuando entran en contacto con la mucosa bucal o rectal durante la relacin sexual aumentan las probabilidades de infeccin y la susceptibilidad al VIH. El tener otras ETS tambin puede ser un factor importante para predecir una posible infeccin por el VIH, ya que las ETS son un marcador de las conductas asociadas a la transmisin del VIH. La sfilis es fcil de curar en sus fases iniciales. Si una persona ha tenido sfilis durante menos de un ao, la enfermedad se curar con una sola inyeccin intramuscular de penicilina, que es un antibitico, y si ha tenido sfilis por ms de un ao, necesitar dosis adicionales. Existen otros antibiticos para tratar la sfilis en personas que son alrgicas a la penicilina. La sfilis no puede curarse con remedios caseros ni con medicinas que se venden sin receta mdica. El tratamiento matar la bacteria que causa la sfilis y evitar futuras lesiones, pero no remediar las lesiones ya ocasionadas.

Ya que existe un tratamiento eficaz contra la sfilis, es importante que peridicamente las personas se hagan las pruebas de deteccin de esta enfermedad si practican conductas sexuales que las ponen a riesgo de contraer ETS. Las personas que estn tratndose contra la sfilis deben abstenerse de tener contactos sexuales con parejas nuevas hasta que las lceras sifilticas se hayan curado por completo. Las personas que tienen sfilis deben avisar inmediatamente a sus parejas para que se sometan a pruebas y reciban tratamiento si es necesario. El hecho de que una persona haya tenido sfilis una vez no la protege de tenerla de nuevo. Una persona puede seguir siendo susceptible a la reinfeccin aun cuando se haya curado con el tratamiento. Solamente las pruebas de laboratorio pueden confirmar si una persona tiene sfilis. Dado que las lceras sifilticas pueden estar ocultas en la vagina, el recto o la boca, puede ser que una persona no se entere de que su pareja sexual tiene sfilis. El mdico le ayudar a determinar si es necesario hacer nuevas pruebas de deteccin de la sfilis despus de que haya concluido el tratamiento. La manera ms segura de evitar contraer enfermedades de transmisin sexual, incluida la sfilis, es abstenerse del contacto sexual o tener una relacin estable y mutuamente mongama con una pareja que se haya hecho las pruebas y que se sabe que no tiene ninguna infeccin. Abstenerse de consumir alcohol y drogas puede tambin ayudar a evitar la transmisin de la sfilis, ya que estas actividades pueden llevar a una conducta sexual peligrosa. Es importante que las parejas sexuales hablen entre ellas sobre si tienen el VIH o si en el pasado han tenido otras ETS, de manera que puedan tomar acciones preventivas. Las enfermedades genitales ulcerosas, como la sfilis, pueden aparecer tanto en las reas genitales masculinas como las femeninas que hayan estado cubiertas o protegidas con un condn de ltex, as como en reas que no estuvieron cubiertas durante la relacin sexual. El uso correcto y habitual de los condones de ltex puede reducir el riesgo de contraer sfilis, herpes genitales y chancros, solamente si el rea infectada o el rea de posible contacto est cubierta. Los condones lubricados con espermicidas (especialmente el Nonoxynol-9 o N-9) no son ms eficaces para prevenir la transmisin de las ETS que los otros condones lubricados. El uso de condones lubricados con N-9 no se recomienda para prevenir la infeccin de las ETS o del VIH. La transmisin de una ETS, incluida la sfilis, no puede prevenirse con lavarse los genitales, orinar o darse una ducha vaginal despus de la relacin sexual. Cualquier secrecin, lcera o irritacin anormal, en particular en el rea de la ingle, debe considerarse como una seal para dejar de tener relaciones sexuales.

LINFOGRANULOMA VENEREO
El LGV (linfogranuloma venreo) es una enfermedad de transmisin sexual (ETS) causada por tres cepas de la bacteria Chlamydia trachomatis. Los signos visuales incluyen una o ms ppulas genitales (p.ej., superficies elevadas o granos) y/o lceras e inflamacin de los ganglios linfticos del rea genital. El LGV tambin puede producir lceras rectales, sangrado, dolor y flujo, especialmente en personas que practican relaciones sexuales anales receptivas. Las lesiones genitales causadas por el LGV se pueden confundir con otras ETS ulcerativas, como la sfilis, el herpes genital y el chancroide. Las complicaciones de un LGV no tratado pueden incluir agrandamiento y ulceracin de los genitales externos y obstruccin linftica, lo cual puede llevar a una elefantiasis de los genitales. Los signos y sntomas asociados con la infeccin rectal pueden ser confundidos errneamente con los que causa una colitis ulcerativa. Si bien la frecuencia de la infeccin por LGV parece ser inusual en los pases industrializados, su identificacin no siempre es muy clara, por lo que se desconoce el nmero de casos de LGV en Estados Unidos. Sin embargo, los brotes que se han registrado en Holanda y en otros pases europeos entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH) han hecho aumentar la preocupacin en torno a los casos de LGV en EE. UU. El LGV se transmite de persona a persona a travs del contacto directo con lesiones, lceras y otras reas donde se localiza las bacterias. La transmisin de la bacteria ocurre durante la penetracin sexual (vaginal, oral o anal) y tambin puede ser a travs del contacto de piel a piel. Se desconoce la probabilidad de infeccin por el LGV despus de una exposicin, pero se le considera menos infecciosa que otras ETS. Una persona que ha tenido contacto sexual con una pareja infectada con LGV debe examinarse dentro de los 60 das desde la aparicin de los sntomas para que se le hagan pruebas de infeccin clamidial en la uretra o el cuello uterino y sea tratada con doxiciclina, dos veces al da durante siete das. El LGV puede ser difcil de diagnosticar. Por lo general, la lesin primaria que produce el LGV puede consistir en una lesin genital o rectal pequea, que puede ulcerarse en la zona de la transmisin despus de un perodo de incubacin de 3 a 30 das. Estas lceras pueden permanecer sin detectarse en la uretra, la vagina o el recto. Al igual que con otras ETS que causan lceras, el LGV puede facilitar la transmisin o adquisicin del VIH. Debido a que las pruebas comerciales son limitadas, el diagnstico se basa principalmente en los hallazgos clnicos. Es posible la identificacin directa de la bacteria si se realiza una prueba de clamidia a partir de una muestra de la lesin o el sitio de la infeccin, pero esto no indicara si la infeccin por clamidia es LGV. Sin embargo, las pruebas habituales de clamidia que estn disponibles no han sido aprobadas por la FDA para analizar muestras rectales. Si un paciente tiene signos o sntomas rectales que hagan sospechar de LGV, un proveedor de atencin mdica puede tomarle una muestra y enviarla a su respectivo departamento de salud local para que a su vez se enve a los CDC, los cuales trabajan con los departamentos de salud estatales y locales para analizar muestras y validar los mtodos para diagnosticar el LGV. No existe ninguna vacuna contra las bacterias. El LGV puede ser tratado con antibiticos por tres semanas. Las guas de los CDC para el tratamiento de las ETS recomiendan usar doxicilina dos veces al da durante 21 das. Un tratamiento alternativo consiste en el uso de eritromicina base o azitromicina. El proveedor de atencin

mdica determinar cul es el mejor tratamiento. Si usted ha recibido tratamiento para el LGV, avsele a todas las personas con las que haya tenido relaciones sexuales 60 das antes de la aparicin de los sntomas, para que se puedan examinar y tratar. Esto reducir el riesgo de que sus parejas presenten sntomas o graves complicaciones de LGV. Tambin se reducir el riesgo de que usted se reinfecte, as como el riesgo de contagio continuo en la comunidad. Usted y todas sus parejas sexuales deben evitar las relaciones sexuales hasta que hayan terminado el tratamiento para la infeccin y hayan desaparecido los sntomas, tanto de usted como de sus parejas. NOTA: La doxiciclina no se recomienda en mujeres embarazadas. Las mujeres embarazadas y lactantes deben ser tratadas con eritromicina. La azitromicina puede ser til en el tratamiento del LGV durante el embarazo, pero no existe informacin publicada que se refiera a su seguridad y eficacia. Las personas que tienen infeccin por el LGV y el VIH deben recibir el mismo tratamiento para el LGV que las personas que son VIH negativas. Es posible que las personas con el VIH requieran de un tratamiento prolongado y que los sntomas tarden en desaparecer. La manera ms segura de evitar el contagio de enfermedades de transmisin sexual es abstenerse del contacto sexual o tener una relacin estable y mutuamente mongama con una pareja que se haya hecho las pruebas de deteccin, que no tenga sntomas y que no tenga una infeccin.

Los condones de ltex para hombres, cuando se usan de manera habitual y correcta, pueden reducir el riesgo de transmisin del LGV. Las enfermedades genitales ulcerosas pueden aparecer tanto en las reas genitales masculinas como en las femeninas que estn o no cubiertas (protegidas por un condn). Haber tenido el LGV y finalizado el tratamiento no previene una reinfeccin. Existe un tratamiento efectivo y es importante que las personas que se sospecha que tienen el LGV reciban tratamiento como si tuvieran la infeccin. Las personas que reciben tratamiento para el LGV deben abstenerse del contacto sexual hasta que desaparezca la infeccin.

TRICOMONIASIS
La tricomoniasis es una enfermedad de transmisin sexual (ETS) frecuente que afecta tanto a hombres como a mujeres, siendo ms frecuentes los sntomas en las mujeres. La tricomoniasis es la ETS curable que afecta con ms frecuencia a mujeres jvenes sexualmente activas. Se calcula que cada ao se registran 7.4 millones de casos nuevos en mujeres y hombres. La tricomoniasis es causada por el parsito protozoario unicelular Trichomonas vaginalis. La vagina es el sitio ms comn donde ocurre la infeccin en las mujeres mientras que en los hombres es en la uretra (conducto urinario). El parsito se transmite a travs de las relaciones sexuales con una pareja infectada ya sea por el contacto entre el pene y la vagina o por el contacto de vulva a vulva (rea genital en la parte externa de la vagina). Las mujeres pueden contraer esta enfermedad de un hombre o de una mujer que tiene la infeccin pero los hombres suelen contraerla solamente por el contacto con mujeres infectadas. La mayora de los hombres con tricomoniasis no presentan signos ni sntomas, pero algunos puede que tengan una irritacin temporal dentro del pene, una secrecin leve o un poco de ardor despus de orinar o eyacular. Algunas mujeres tienen sntomas o signos de la infeccin que incluyen un flujo vaginal espumoso, amarillo verdoso y con un fuerte olor. La infeccin tambin puede causar molestias durante la relacin sexual o al orinar, as como irritacin y picazn en el rea genital de la mujer. En casos muy inusuales puede haber dolor en la parte baja del vientre. Los sntomas en las mujeres suelen aparecer de 5 a 28 das despus de la exposicin a la infeccin. La inflamacin genital que produce la tricomoniasis puede aumentar la susceptibilidad de una mujer a contraer la infeccin por el VIH, si queda expuesta a este virus. La probabilidad de que una mujer con VIH pase el virus a su pareja sexual (o parejas sexuales) aumenta si tiene tricomoniasis.

Las mujeres embarazadas que tienen tricomoniasis pueden dar a luz bebs prematuros o con bajo peso (esto es menos de 5.5 libras). Para diagnosticar la tricomoniasis tanto en hombres como en mujeres, debe realizar un examen fsico y una prueba de laboratorio. El parsito es ms difcil de detectar en los hombres que en las mujeres. En las mujeres, el examen plvico puede revelar la presencia de pequeas ulceras rojas (llagas) en las paredes de la vagina o en el cuello uterino. La tricomoniasis suele curarse con medicamentos como, metronidazol o tinidazol en una sola dosis por va oral. Los sntomas de la tricomoniasis en hombres infectados pueden desaparecer en unas cuantas semanas sin tratamiento alguno. Sin embargo, un hombre infectado que nunca haya tenido sntomas o sus sntomas hayan desaparecido, puede seguir infectando o reinfectando a su pareja sexual femenina mientras no se trate la

infeccin. Por lo tanto, ambos en la pareja deben tratarse la infeccin al mismo tiempo para eliminar el parsito. Las personas que se estn tratando la tricomoniasis deben evitar tener relaciones sexuales hasta que tanto ellas como sus parejas hayan terminado el tratamiento y no tengan sntomas. Las mujeres embarazadas pueden tomar metronidazol. El hecho de que una persona haya tenido tricomoniasis una vez no significa que no pueda contraerla de nuevo. Una persona puede seguir siendo susceptible a la reinfeccin aun cuando haya completado el tratamiento La manera ms segura de evitar el contagio de enfermedades de transmisin sexual es la abstencin del contacto sexual, o tener una relacin estable y mutuamente mongama con una pareja que se haya hecho las pruebas de deteccin y que se sabe que no tiene ninguna infeccin. Los condones de ltex para los hombres, cuando se usan de manera habitual y correcta, pueden reducir el riesgo de transmisin de la tricomoniasis. Cualquier sntoma en el rea genital, como por ejemplo secrecin o ardor al orinar, una llaga o irritacin poco usual, debe ser razn para dejar de tener relaciones sexuales y consultar con un mdico de inmediato. Una persona a quien se le haya diagnosticado tricomoniasis (o cualquier otra ETS) debe recibir tratamiento y avisar a todas las personas con las que haya tenido relaciones sexuales recientemente para que stas tambin consulten a un mdico y puedan tratarse. Esto reduce el riesgo de que las parejas sexuales presenten complicaciones por la tricomoniasis y el riesgo de reinfeccin en las personas que han tenido el parsito. Una persona con tricomoniasis y todas sus parejas sexuales recientes deben dejar de tener relaciones sexuales para hacerse el tratamiento contra la infeccin y esperar a que desaparezcan los sntomas.

VAGINOSIS BACTERIANA
Vaginosis bacteriana (VB) es el nombre que se le da a una afeccin que ocurre en las mujeres, en la cual el equilibrio bacteriano normal en la vagina se ve alterado y en su lugar ciertas bacterias crecen de manera excesiva. En ocasiones, va acompaada de flujo vaginal, olor, dolor, picazn o ardor. La vaginosis bacteriana (VB) es la infeccin vaginal ms frecuente en las mujeres en edad de procrear. En los Estados Unidos, la vaginosis bacteriana ocurre con frecuencia entre las mujeres embarazadas. La causa de la vaginosis bacteriana no se conoce del todo. La VB est asociada a un desequilibrio en la cantidad de bacterias que normalmente se encuentran en la vagina de la mujer. Normalmente, la mayora de las bacterias en la vagina son buenas, pero tambin hay unas cuantas bacterias que son dainas. La VB se presenta cuando hay un aumento del nmero de bacterias dainas.

No se sabe mucho acerca de cmo las mujeres contraen la vaginosis bacteriana. Todava hay muchas preguntas para las que no se han encontrado respuesta acerca del papel de las bacterias nocivas como causa de la VB. Cualquier mujer puede contraer una vaginosis bacteriana. No obstante, algunas actividades o conductas como las siguientes alteran el equilibrio normal de las bacterias en la vagina y exponen a la mujer a un riesgo mayor de contraer la VB. Tener una nueva pareja sexual o mltiples parejas sexuales. Utilizar duchas vaginales. El papel que desempea la actividad sexual en la aparicin de la VB no est claro. Las mujeres no contraen la vaginosis bacteriana por el contacto con los inodoros, la ropa de cama, las piscinas o por tocar los objetos que las rodean. Las mujeres que nunca han tenido relaciones sexuales tambin pueden padecer esta infeccin. Las mujeres con VB pueden tener un flujo vaginal anormal con un olor desagradable. Algunas mujeres manifiestan sentir un fuerte olor a pescado, especialmente despus de haber tenido relaciones sexuales. De estar presente, el flujo vaginal suele ser de color blanco o gris y puede ser poco espeso. Las mujeres con VB tambin pueden sentir ardor al orinar o picazn en la parte externa de la vagina o ambos sntomas. Sin embargo, la mayora de las mujeres indican no tener ni signos ni sntomas. En la mayora de los casos, la vaginosis bacteriana no produce complicaciones; sin embargo, la VB puede exponer a las mujeres a graves riesgos como los siguientes: La VB puede aumentar la susceptibilidad de la mujer a la infeccin por el VIH si est expuesta a este virus. La VB aumenta la probabilidad de que una mujer con VIH transmita este virus a su pareja sexual. La VB ha sido asociada a un aumento de infecciones despus de procedimientos quirrgicos como la histerectoma o el aborto. La VB en la mujer embarazada puede aumentar el riesgo de complicaciones del embarazo como el parto prematuro. La VB puede aumentar la susceptibilidad de la mujer a contraer otras ETS, tales como el virus del herpes simple (VHS), la infeccin por clamidia y la gonorrea. Las mujeres embarazadas que tienen vaginosis bacteriana, con frecuencia dan luz a bebs prematuros o con bajo peso (menos de 5.5 libras). Algunas veces, las bacterias que provocan la VB pueden infectar el tero (matriz) y las trompas de Falopio (conductos que transportan los vulos al tero). A este tipo de infeccin se le llama enfermedad inflamatoria plvica (EIP). La EIP puede provocar infertilidad o suficientes daos a las trompas de Falopio como para aumentar el riesgo de un embarazo ectpico e infertilidad en el futuro. El embarazo ectpico es una enfermedad

potencialmente mortal en la cual un vulo fecundado crece fuera del tero, usualmente en una trompa de Falopio, la cual puede romperse. El mdico debe examinar la vagina a fin de detectar signos de vaginosis bacteriana y tomar una muestra del flujo vaginal para realizar pruebas de laboratorio en busca de bacterias asociadas a la VB. Aun cuando algunas veces la vaginosis bacteriana desaparece sin tratamiento, toda mujer con sntomas de VB debe ser tratada, de manera que se eviten complicaciones. Por lo general, no es necesario tratar a la pareja sexual masculina. Sin embargo, la VB puede ser transmitida entre parejas sexuales femeninas. El tratamiento es de particular importancia en las mujeres embarazadas. Toda mujer que haya tenido un parto prematuro o un beb con bajo peso al nacer debe ser examinada para detectar la vaginosis bacteriana, independientemente de los sntomas, y si se comprueba la enfermedad debe recibir tratamiento. Todas las mujeres con sntomas de VB deben ser examinadas y tratadas. Algunos mdicos recomiendan que todas las mujeres que se practiquen una histerectoma o un aborto reciban antes el tratamiento contra la VB, independientemente de los sntomas, a fin de reducir el riesgo de contraer la EIP. La VB se trata con antibiticos. Se recomiendan dos antibiticos diferentes para el tratamiento de la vaginosis bacteriana: metronidazol y clindamicina. Cualquiera de los dos antibiticos puede utilizarse tanto en mujeres embarazadas como no embarazadas, pero segn el caso se recomiendan dosis diferentes. Las mujeres con VB que tambin son VIH positivas deben recibir el mismo tratamiento que reciben las mujeres VIH negativas. La VB puede reaparecer despus del tratamiento. Los cientficos no entienden del todo la VB; por lo tanto, no se conocen las mejores maneras de prevenirla. No obstante, se sabe que la VB est asociada a tener una nueva pareja sexual o mltiples parejas sexuales. Los siguientes pasos bsicos de prevencin pueden ayudar a reducir el riesgo de alterar el equilibrio natural de las bacterias en la vagina y la aparicin de la VB: Practicar la abstinencia sexual. Limitar el nmero de parejas sexuales. No darse duchas vaginales. Tomar todo el medicamento recetado para tratar la VB, aun cuando hayan desaparecido los signos y sntomas.

INFECCION POR CLAMIDIA

La infeccin por clamidia es la enfermedad de transmisin sexual bacteriana reportada con mayor frecuencia en los Estados Unidos. En el 2006, los 50 estados y el Distrito de Columbia reportaron 1,030,911 infecciones clamidiales a los CDC. Muchos casos no se reportan porque la mayora de las personas con clamidia no saben que tienen la infeccin y no se hacen pruebas para detectar la enfermedad. Adems, es frecuente que se traten los sntomas y no se hagan las pruebas de deteccin. Segn datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (NHANEs, por sus siglas en ingls) se calcula que 2,291,000 personas de la poblacin civil no institucionalizada de los Estados Unidos, entre los 14 y 39 aos de edad sufren de la infeccin por clamidia. Las mujeres se vuelven a infectar frecuentemente si sus parejas sexuales no reciben tratamiento. La infeccin por clamidida puede ser transmitida durante relaciones sexuales vaginales, orales o anales. Tambin se puede transmitir de madre a hijo durante el parto vaginal. Toda persona sexualmente activa puede contraer la infeccin por clamidia. Entre mayor nmero de parejas sexuales tenga la persona, mayor es el riesgo de infeccin. Las adolescentes y las mujeres jvenes que son sexualmente activas estn expuestas a un mayor riesgo de infeccin porque el cuello uterino (la entrada al tero) no se ha formado completamente y es ms susceptible a infecciones. Debido a que la clamidia puede transmitirse durante las relaciones sexuales orales o anales, los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres tambin estn en peligro de contraer la infeccin por clamidia. La infeccin por clamidia es una enfermedad de transmisin sexual (ETS) frecuente, causada por la bacteria Chlamydia trachomatis, que puede afectar los rganos genitales de la mujer. Aunque generalmente la infeccin por clamidia no presenta sntomas o se manifiesta con sntomas leves, hay complicaciones graves que pueden ocurrir en forma silenciosa y causar daos irreversibles, como la infertilidad, antes de que la mujer se d cuenta del problema. Esta infeccin tambin puede causar secrecin del pene en un hombre infectado. A la infeccin por clamidia se le conoce como la enfermedad silenciosa porque casi tres cuartas partes de las mujeres infectadas y cerca de la mitad de los hombres infectados no presentan sntomas. Cuando se manifiestan, los sntomas aparecen generalmente entre 1 y 3 semanas despus del contagio. En las mujeres, la bacteria infecta inicialmente el cuello uterino y la uretra (el conducto urinario). Las mujeres con sntomas podran presentar flujo vaginal anormal o una sensacin de ardor al orinar. Algunas mujeres siguen sin tener signos ni sntomas aun despus de que la infeccin se propaga del cuello uterino a las trompas de Falopio (los conductos que transportan los vulos desde los ovarios hasta el tero); otras mujeres presentan dolor en la parte inferior del vientre, dolor de espalda, nusea, fiebre, dolor durante las relaciones sexuales o sangrado entre los perodos menstruales. La infeccin por clamidia del cuello uterino puede propagarse al recto. Los hombres con signos o sntomas podran presentar secrecin del pene o una sensacin de ardor al orinar; tambin pueden sufrir de ardor y picazn alrededor de la abertura del pene. El dolor y la inflamacin de los testculos es poco frecuente. Los hombres o mujeres que tienen relaciones sexuales con penetracin anal pueden contraer la infeccin clamidia en el recto, lo cual puede causar dolor, secreciones o sangrado en el recto.

La infeccin por clamidia tambin puede presentarse en la garganta de las mujeres y hombres que han tenido relaciones sexuales orales con una pareja infectada. Si no es tratada, la infeccin puede avanzar y causar graves problemas reproductivos y de salud con consecuencias a corto y largo plazo. Al igual que la enfermedad, los daos que causa la infeccin a menudo no se perciben. En las mujeres, si la infeccin no es tratada, puede propagarse al tero o a las trompas de Falopio y causar enfermedad inflamatoria plvica (EIP). Esto ocurre hasta en un 40 por ciento de las mujeres que tienen la infeccin por clamidia y no han recibido tratamiento. La EIP puede causar dao permanente a las trompas de Falopio, al tero y a los tejidos circundantes. El dao puede llegar a causar dolor plvico crnico, infertilidad y embarazo ectpico (embarazo implantado fuera del tero), el cual puede causar la muerte. Si estn expuestas al virus del VIH, las mujeres infectadas por clamidia tienen hasta cinco veces ms probabilidades de infectarse. Para ayudar a prevenir las graves consecuencias de la infeccin por clamidia, se recomienda que las mujeres sexualmente activas de 25 aos de edad o menos se realicen una prueba de deteccin de la clamidia al menos una vez al ao. Tambin se recomienda que las mujeres mayores de 25 aos con factores de riesgo de contraer clamidia (por ejemplo, si tienen una nueva pareja sexual o mltiples parejas sexuales) se realicen la prueba de deteccin anualmente. Todas las mujeres embarazadas deben hacerse una prueba de deteccin de la clamidia. Las complicaciones entre los hombres son poco comunes. En ocasiones, la infeccin se propaga al epiddimo (el conducto que transporta el semen desde los testculos) y causa dolor, fiebre y, rara vez, esterilidad. En muy pocos casos, la infeccin clamidial genital puede causar artritis que puede estar acompaada de lesiones en la piel e inflamacin de los ojos y de la uretra (sndrome de Reiter). Hay cierta evidencia de que en las mujeres embarazadas, las infecciones clamidiales que no reciben tratamiento pueden propiciar partos prematuros. Los bebs que nacen de mujeres infectadas pueden contraer infecciones clamidiales en los ojos y en las vas respiratorias. La infeccin por clamidia es una de las causas principales de neumona precoz y conjuntivitis en los recin nacidos. Existen pruebas de laboratorio para diagnosticar la infeccin por clamidia. En algunas pruebas se analiza la orina y en otras se requiere que la muestra sea obtenida de zonas como el pene o el cuello uterino. La infeccin por clamidia puede ser fcilmente tratada y curada con antibiticos. Los tratamientos usados ms frecuentemente son una dosis nica del medicamento azitromicina o una semana de tratamiento con doxiciclina (dos veces al da). Las personas VIH positivas que tienen la infeccin por clamidia deben recibir el mismo tratamiento que las personas que son VIH negativas. Todas las parejas sexuales deben ser evaluadas, hacerse las pruebas y recibir tratamiento. Las personas con infeccin por clamidia deben abstenerse de tener relaciones sexuales hasta que ellas y sus parejas sexuales hayan terminado el tratamiento, de lo contrario podran volverse a infectar.

Las mujeres cuyas parejas sexuales no han recibido el tratamiento adecuado corren un alto riesgo de volverse a infectar. Tener infecciones mltiples aumenta el riesgo de que la mujer tenga graves complicaciones que afecten su salud reproductiva, como la infertilidad. Las mujeres deben considerar hacerse otra prueba tres o cuatro meses despus de finalizar el tratamiento. Esto es de especial importancia cuando la mujer no sabe si su pareja sexual ha recibido tratamiento. La manera ms segura de evitar el contagio de enfermedades de transmisin sexual es abstenerse del contacto sexual o tener una relacin estable, mutuamente mongama, con una pareja a quien se le han hecho pruebas y se sabe que no est infectada. Los condones de ltex en los hombres, cuando se usan de manera habitual y correcta, pueden reducir el riesgo de transmisin de la clamidia. Los CDC recomiendan que todas las mujeres sexualmente activas de 25 aos de edad o menos y las mujeres de ms edad con factores de riesgo de infecciones clamidiales (quienes tienen una nueva pareja sexual o mltiples parejas sexuales), as como todas las mujeres embarazadas se hagan anualmente pruebas para detectar esta enfermedad. El mdico debera siempre hacer una evaluacin de riesgos de enfermedades sexuales, la cual podra indicar la necesidad de realizar pruebas de deteccin con mayor frecuencia en ciertas mujeres. Cualquier sntoma en el rea genital como por ejemplo una llaga poco usual, flujo con olor, sensacin de ardor al orinar o sangrado entre ciclos menstruales, podra significar que la mujer tiene una infeccin por una ETS. Si la mujer tiene alguno de estos sntomas, debe dejar de tener relaciones sexuales y consultar con un mdico de inmediato. El tratamiento temprano de las enfermedades de transmisin sexual puede prevenir la EIP. Las mujeres a las que se les inform que tienen una enfermedad de transmisin sexual y estn recibiendo tratamiento deben comunicrselo a todas sus parejas sexuales recientes (con las que tuvieron relaciones sexuales en los ltimos 60 das), para que consulten con un mdico y se hagan las pruebas para saber si tienen una ETS. No se debe reiniciar la actividad sexual hasta que todas las parejas sexuales hayan sido examinadas y, en caso de ser necesario, hayan recibido tratamiento. La gonorrea es una enfermedad de transmisin sexual (ETS), causada por la Neisseria gonorrhoeae, una bacteria que puede crecer y multiplicarse fcilmente en reas hmedas y tibias del aparato reproductivo, incluidos el cuello uterino (la abertura de la matriz), el tero (matriz) y las trompas de Falopio (tambin llamadas oviductos) en la mujer, y en la uretra (conducto urinario) en la mujer y el hombre. Esta bacteria tambin puede crecer en la boca, la garganta, los ojos y el ano. La gonorrea es una enfermedad infecciosa muy comn. Los CDC calculan que ms de 700,000 personas en los EE. UU. contraen infecciones nuevas de gonorrea al ao. La gonorrea se transmite por contacto con el pene, la vagina, la boca o el ano. No es necesario que haya una eyaculacin para transmitir o contraer la gonorrea. La gonorrea tambin puede transmitirse de madre a hijo durante el parto.

Las personas que han tenido gonorrea y han sido tratadas pueden infectarse de nuevo si tienen contacto sexual con una persona que tiene la enfermedad. Toda persona sexualmente activa puede infectarse con gonorrea. En los Estados Unidos, las tasas ms altas de infeccin se registran en adolescentes sexualmente activos, adultos jvenes y afroamericanos.Aun cuando es probable que muchos hombres con gonorrea no tengan ningn sntoma, en algunos aparecern signos o sntomas de dos a cinco das despus de contraer la infeccin. Algunos sntomas pueden tardar hasta 30 das en aparecer. Entre los signos y sntomas se encuentran la sensacin de ardor al orinar y una secrecin blanca, amarilla o verde del pene. Algunas veces a los hombres con gonorrea les duelen los testculos o se les inflaman. La mayora de las mujeres con gonorrea no tienen sntomas y, si los tienen, stos son leves. Incluso cuando tienen sntomas, pueden ser tan poco especficos que se confunden con los sntomas de una infeccin vaginal o de cistitis. Entre los primeros signos y sntomas en las mujeres se encuentran una sensacin de dolor o ardor al orinar, aumento del flujo vaginal y hemorragia vaginal entre perodos. Las mujeres con gonorrea estn expuestas al riesgo de tener graves complicaciones por la infeccin, independientemente de la presencia o gravedad de los sntomas. Entre los sntomas de infeccin rectal, tanto en hombres como en mujeres, puede haber secrecin, picazn, dolor y sangrado en el ano y dolor al defecar. Tambin es probable que la infeccin rectal no est acompaada de sntomas. Las infecciones de la garganta puede que provoquen dolor de garganta, pero por lo general no presentan ningn sntoma. Cuando la gonorrea no se trata, puede ocasionar problemas de salud graves y permanentes tanto en hombres como en mujeres. En las mujeres, la gonorrea es una causa frecuente de enfermedad inflamatoria plvica (EIP). Anualmente, cerca de un milln de mujeres en los Estados Unidos contraen EIP. Los sntomas pueden ser bastante leves o muy graves e incluir dolor abdominal y fiebre. Si la EIP no se trata, puede provocar abscesos internos (pstulas llenas de pus difciles de curar) y dolor plvico crnico prolongado. Esta enfermedad tambin puede causar daos a las trompas de Falopio y producir infertilidad o aumentar el riesgo de un embarazo ectpico. El embarazo ectpico es una afeccin potencialmente mortal en la cual un vulo fecundado crece fuera del tero, usualmente en una trompa de Falopio. En los hombres, la gonorrea puede provocar epididimitis, una afeccin dolorosa de los conductos de los testculos que si no se trata puede provocar infertilidad. La gonorrea puede propagarse a la sangre y a las articulaciones. Esta afeccin puede ser potencialmente mortal. Adems, las personas con gonorrea pueden infectarse ms fcilmente con el VIH, el virus que causa el SIDA. Las personas infectadas por el VIH que tienen gonorrea pueden transmitir el VIH con mayor facilidad que las personas que no tienen gonorrea. Si una mujer embarazada tiene gonorrea, es probable que le transmita la infeccin a su beb cuando ste pasa por la va de parto durante el nacimiento. Esto puede provocar ceguera, infeccin en las articulaciones y una infeccin sangunea potencialmente mortal en el beb. Tratar la gonorrea tan pronto como se detecta en la mujer

embarazada reducir el riesgo de estas complicaciones. Se aconseja que las mujeres embarazadas vean a un proveedor de atencin mdica para que las examinen y les hagan las pruebas y el tratamiento necesarios. Existen varias pruebas de laboratorio para diagnosticar la gonorrea. Un mdico o una enfermera puede tomar una muestra de las partes del cuerpo que pudieran estar infectadas (cuello uterino, uretra, recto o garganta) y enviarla a un laboratorio para que se analice. Con un sencillo anlisis de una muestra de orina se puede diagnosticar la gonorrea presente en el cuello uterino o en la uretra. Una prueba rpida de laboratorio que pueden realizar algunas clnicas y consultorios mdicos es la prueba de tincin de Gram. Mediante esta prueba se analiza una muestra de la uretra o del cuello uterino permite al mdico visualizar la bacteria en el microscopio. El examen de las muestras de uretra es ms eficaz en los hombres que en las mujeres. Existen varios antibiticos con los que se puede tratar exitosamente la gonorrea en adolescentes y adultos. Sin embargo, ha estado aumentando el nmero de cepas de gonorrea resistentes a los medicamentos en muchas partes del mundo, incluidos los Estados Unidos, por lo que el tratamiento de la gonorrea es cada vez ms difcil. Dado que muchas personas con gonorrea tambin tienen clamidia, otra ETS, se suele recetar antibiticos para tratar ambas infecciones al mismo tiempo. Se recomienda que las personas con gonorrea tambin se hagan pruebas para detectar otras ETS. Para curar la gonorrea, es necesario tomar todos los medicamentos que han sido recetados. Si bien los medicamentos detendrn la infeccin, no repararn ninguna lesin permanente que haya dejado la enfermedad. Las personas que han tenido gonorrea y se han curado, pueden contraer nuevamente la enfermedad si tienen contacto sexual con personas infectadas con gonorrea. Si los sntomas en una persona persisten despus del tratamiento, sta debe regresar al mdico para que la evalen nuevamente. La manera ms segura de evitar el contagio de enfermedades de transmisin sexual es abstenindose del contacto sexual o tener una relacin estable y mutuamente mongama con una pareja que se haya hecho las pruebas y que se sepa que no est infectada. Los condones de ltex, cuando se usan de manera habitual y correcta, pueden reducir el riesgo de transmisin de la gonorrea. Todo sntoma genital, como por ejemplo secrecin o ardor al orinar, una lcera poco usual o una irritacin, debe ser razn para dejar de tener relaciones sexuales y consultar de inmediato a un proveedor de atencin mdica. Una persona a la que se le ha diagnosticado y se le ha tratado la gonorrea debe informar de esto a todas sus parejas sexuales recientes para que vean a un proveedor de atencin mdica y reciban tratamiento. Esto reducir el riesgo de que las parejas sexuales presenten complicaciones graves por la gonorrea y tambin disminuir el riesgo de reinfeccin en una persona. La persona con gonorrea y todas sus parejas sexuales deben evitar tener relaciones sexuales hasta que hayan completado su tratamiento contra la enfermedad. Divisin para la Prevencin de ETS (DSTDP, por sus siglas en ingls) Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades www.cdc.gov/std Centro de informacin de los CDC 1-800-CDC-INFO (1-800-232-4636) Correo electrnico: cdcinfo@cdc.gov

Asociacin Americana de Salud Social (American Social Health Association, ASHA) 1-800-783-9877 Preguntas sobre las ETS: std-hivnet@ashastd.org Fuentes: Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006. MMWR 2006; 55 (No. RR-11). www.cdc.gov/std/treatment Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Disease Surveillance, 2006. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, November 2007. Hook EW III and Handsfield HH. Gonococcal infections in the adult. In: K. Holmes, P. Sparling, P. Markh et al (eds). Sexually Transmitted Diseases, 3rd Edition. New York: McGraw-Hill, 1999, 451-466. Weinstock H, Berman S, Cates W. Sexually transmitted disease among American youth: Incidence and prevalence estimates, 2000. Perspectives on Sexual and Reproductive Health 2004; 36: 6-10.

5.0 INFECCION POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

El virus del papiloma humano genital (tambin conocido como VPH) es la infeccin de transmisin sexual (ITS) ms frecuente. Existen ms de 40 tipos de VPH que pueden infectar las zonas genitales de los hombres y las mujeres. Estos tipos de VPH tambin pueden infectar la boca y la garganta. La mayora de las personas que resultan infectadas por el VPH ni siquiera lo saben. El VPH no es igual al virus del herpes o del VIH (el virus que causa el sida). Todos estos virus se pueden transmitir durante el contacto sexual, pero causan sntomas y problemas de salud distintos. La mayora de las personas infectadas por el VPH no presentan sntomas o problemas de salud. En el 90% de los casos, el sistema inmunitario del cuerpo elimina de manera natural la infeccin por el VPH en un periodo de dos aos. Pero hay ocasiones en que ciertos tipos de VPH causan verrugas genitales en hombres y mujeres. En casos inusuales, estos tipos de virus tambin causan verrugas en la garganta, una afeccin llamada papilomatosis respiratoria recurrente o PRR.

Otros tipos de VPH pueden causar cncer de cuello uterino. Estos tipos de VPH tambin pueden ocasionar otros cnceres graves aunque menos frecuentes, como los cnceres de vulva, vagina, pene, ano y de cabeza y cuello (lengua, amgdalas y garganta). Los tipos de VPH que pueden causar verrugas genitales no son los mismos que los que causan cncer. No hay manera de saber si una persona con el VPH padecer cncer u otros problemas de salud.

Signos y sntomas de los problemas de salud relacionados con el VPH: Las verrugas genitales por lo general aparecen en las zonas genitales como pequeos granitos individuales o en grupo. Pueden ser pequeas o grandes, planas o elevadas o en forma de coliflor. Los proveedores de atencin mdica pueden diagnosticar las verrugas con solo mirar el rea genital durante la consulta mdica. Las verrugas pueden aparecer semanas o meses despus del contacto sexual con una pareja infectada, aun cuando esta persona no tenga signos de verrugas genitales. Si no se tratan, las verrugas genitales pueden desaparecer, quedarse igual o aumentar en tamao y en nmero. Las verrugas no se convertirn en cncer. El cncer de cuello uterino por lo general no presenta sntomas sino hasta que est en una etapa avanzada. Por esta razn, es importante que las mujeres se realicen peridicamente pruebas de deteccin del cncer de cuello uterino. Estas pruebas pueden identificar signos iniciales de la enfermedad para que sean tratados en forma temprana, antes de que deriven en cncer. Otros cnceres relacionados con el VPH pueden no presentar signos o sntomas sino hasta que estn avanzados y sean difciles de tratar. Entre estos se incluyen los cnceres de vulva, vagina, pene, ano y cabeza y cuello. La papilomatosis respiratoria recurrente o PRR causa el crecimiento de verrugas en la garganta. Algunas veces puede bloquear las vas respiratorias, causando ronquera o dificultad para respirar. El VPH se transmite por contacto genital, ms a menudo por las relaciones sexuales vaginales y anales. El VPH tambin se puede transmitir por las relaciones sexuales orales y el contacto entre partes genitales. El VPH se puede transmitir entre parejas heterosexuales y homosexuales, aun cuando la pareja infectada no tenga signos o sntomas. Una persona puede tener VPH aos despus de haber tenido contacto sexual con una pareja infectada. La mayora de las personas infectadas no saben que estn infectadas o que estn transmitiendo el virus a su pareja. Tambin es posible contraer ms de un tipo de VPH. En muy pocos casos, una mujer embarazada que tiene el VPH genital puede transmitir el virus a su beb durante el parto. Si esto ocurre, el beb puede contraer papilomatosis respiratoria recurrente. El VPH puede hacer que las clulas normales de la piel infectada se vuelvan anormales. La mayora de las veces, estos cambios en las clulas no se pueden ver ni sentir. Casi siempre, el cuerpo combate en forma natural el VPH y las clulas infectadas vuelven a su normalidad. Cuando el cuerpo no elimina el VPH, el virus puede

causar cambios visibles en la forma de verrugas genitales o cncer. Las verrugas pueden aparecer semanas o meses despus de contraer el VPH. El cncer suele demorar aos en aparecer despus de que se contrae el VPH. VPH (el virus). En la actualidad, alrededor de 20 millones de estadounidenses estn infectados con el VPH. Otros seis millones de personas contraen anualmente la infeccin por primera vez. El VPH es tan comn, que al menos el 50% de los hombres y mujeres sexualmente activos lo contraen en algn momento de su vida. Verrugas genitales. En los Estados Unidos, cerca del 1% de los adultos sexualmente activos tienen verrugas genitales en algn momento. Cncer de cuello uterino. Todos los aos, alrededor de 12,000 mujeres en los Estados Unidos contraen cncer de cuello uterino. Otros cnceres que puede causar el VPH son menos frecuentes que el cncer de cuello uterino. Cada ao en los Estados Unidos:3,700 mujeres contraen cncer de vulva 1,000 mujeres contraen cncer de vagina 1,000 hombres contraen cncer de pene 2,700 mujeres y 1,700 hombres contraen cncer anal 2,300 mujeres y 9,000 hombres contraen cnceres de cabeza y cuello. [Nota: a pesar de que el VPH est asociado a algunos cnceres de cabeza y cuello, la mayora de estos cnceres tienen una relacin con el tabaquismo y el alcoholismo.] Ciertos grupos enfrentan un riesgo ms alto de padecer algunos problemas de salud relacionados con el VPH. En estos grupos se incluyen los hombres homosexuales y bisexuales y las personas con sistemas inmunitarios dbiles (incluidas las que tienen VIH/sida). La PRR o papilomatosis respiratoria recurrente es muy inusual. Se calcula que anualmente menos de 2,000 nios contraen la papilomatosis respiratoria recurrente. Las vacunas pueden proteger a hombres y mujeres contra casi todos los tipos comunes de VPH. Estas vacunas se administran en tres inyecciones. Es importante recibir las tres dosis para contar con la mejor proteccin. Las vacunas son ms eficaces si se administran antes de que la persona vaya a tener su primer contacto sexual, cuando podra estar expuesta al VPH. Nias y mujeres: Existen dos vacunas (Cervarix y Gardasil) para proteger a las mujeres contra los tipos de VPH que causan la mayora de los cnceres de cuello uterino. Una de estas vacunas (Gardasil) tambin protege contra la mayora de las verrugas genitales. Ambas vacunas estn recomendadas para nias de 11 a 12 aos de edad y para nias y mujeres de 13 a 26 aos que no hayan recibido ninguna dosis o que no hayan completado la serie cuando eran ms pequeas. Estas vacunas tambin se pueden comenzar a poner en nias a partir de los nueve aos de edad. Se recomienda que, en lo posible, las tres dosis de la vacuna que se pongan en una nia o una mujer sean de la misma marca. Nios y hombres: Una de estas vacunas (Gardasil) protege a los varones contra la mayora de las verrugas genitales. Esta vacuna est disponible para varones de 9 a 26 aos de edad. Las personas que decidan llevar una vida sexual activa pueden reducir su riesgo de contraer el VPH mediante el uso de condones. Para que sean ms eficaces, los condones se deben usar en todas las relaciones sexuales, desde

el inicio hasta el final. Los condones tambin pueden disminuir el riesgo de contraer otras enfermedades relacionadas con el VPH, como las verrugas genitales y el cncer de cuello uterino. Pero el VPH puede infectar las reas que no queden cubiertas por el condn, por lo que los condones no protegen completamente contra el VPH. Una persona puede reducir las probabilidades de contraer el VPH si permanece fiel en su relacin de pareja, limita el nmero de parejas sexuales y escoge una pareja que ha tenido muy pocas o ninguna pareja sexual. Sin embargo, hasta las personas que en toda su vida han tenido una sola pareja sexual pueden contraer el VPH. Y puede que no sea posible determinar si una pareja que ha sido sexualmente activa en el pasado est infectada en la actualidad. Por esta razn, la nica forma segura de prevenir el VPH es abstenerse de toda actividad sexual. Cmo pueden prevenirse las enfermedades relacionadas con el VPH? Existen maneras de prevenir los posibles efectos del VPH en la salud, incluso los dos problemas ms frecuentes: verrugas genitales y cncer de cuello uterino. Prevencin de verrugas genitales: Existe una vacuna (Gardasil) que protege a hombres y mujeres contra la mayora de las verrugas genitales (ver seccin anterior). Prevencin del cncer de cuello uterino: Existen dos vacunas (Cervarix y Gardasil) que pueden proteger a las mujeres contra la mayora de los cnceres de cuello uterino (ver seccin anterior). El cncer de cuello uterino tambin se puede prevenir mediante la realizacin de pruebas de deteccin peridicas y el seguimiento de los resultados anormales. La prueba de Papanicolau permite identificar clulas anormales en el cuello uterino que debern extirparse antes de que se conviertan en cncer. La prueba del ADN del VPH, que puede detectar VPH en el cuello uterino de la mujer, se puede usar en algunos casos en combinacin con la prueba de Papanicolaou. Incluso las mujeres que recibieron la vacuna cuando eran ms jvenes necesitarn hacerse pruebas peridicas de deteccin del cncer de cuello uterino, ya que la vacuna no protege contra todos los tipos de este cncer. Prevencin de los cnceres de pene y de ano: No existe una prueba de deteccin aprobada para identificar las etapas iniciales de los cnceres de pene o de ano. Algunos especialistas recomiendan pruebas anuales de Papanicolau para detectar cncer de ano en hombres homosexuales y bisexuales y en personas que tienen el VIH. Esto se debe a que el cncer anal es ms comn en esos grupos. Estas pruebas no se recomiendan como exmenes rutinarios para la deteccin del cncer anal porque se necesita ms informacin para saber si son eficaces. Prevencin de los cnceres de cabeza y cuello: No existe una prueba aprobada para identificar los signos tempranos de los cnceres de cabeza y cuello, pero hay pruebas que pueden realizar los mdicos especialistas en personas con posibles sntomas de estos cnceres. [Vase www.cancer.org] Prevencin de la PRR: No se recomiendan las cesreas en las mujeres que tienen verrugas genitales como medida para prevenir la transmisin de PRR o papilomatosis respiratoria recurrente a sus bebs. Esto se debe a que no se sabe muy bien si el parto por cesrea previene la PRR en bebs y nios.

Las pruebas para detectar el VPH que existen en el mercado solo se utilizan para detectar cncer de cuello uterino. No existe una prueba general para hombres o mujeres que determine si una persona tiene el VPH, como tampoco existe una prueba para detectar el VPH en los genitales o en la boca o la garganta. Pero el VPH por lo general desaparece por s solo, sin causar problemas de salud. De tal manera que si hoy se detecta una infeccin por el VPH, lo ms probable es que dentro de uno o dos aos haya desaparecido. No existe un tratamiento para atacar el virus, pero hay tratamientos para las enfermedades que el VPH puede causar: Un paciente puede eliminar las verrugas genitales visibles con el uso de medicamentos. Tambin las puede tratar un proveedor de atencin mdica. Algunas personas prefieren no tratarse las verrugas, para ver si desaparecen por s solas. Ningn tratamiento es mejor que otro. El cncer de cuello uterino se puede tratar ms fcilmente si se diagnostica en su etapa inicial. Sin embargo, una mujer que se hace en forma peridica la prueba de Papanicolaou y hace el seguimiento adecuado puede identificar problemas antes de que aparezca el cncer.

6.0 MANEJO DE LOS ANTIMICROBIANOS

Introduccin
Los antimicrobianos constituyen la base fundamental del tratamiento de las enfermedades infecciosas, uno de los problemas ms frecuentes y causante de la mayor morbimortalidad en cualquier especialidad mdica. Se puede decir que existe una batalla constante entre nuestro organismo y los microorganismos invasores que nos rodean, nuestra primera barrera defensiva es la integridad de la piel y las mucosas, la otra respuesta defensiva es la reaccin inmunolgica que crea mecanismos de defensa guardando esta informacin en la memoria de los glbulos blancos, para actuar con mayor efectividad en el siguiente ataque, sin embargo este mecanismo no es siempre posible y efectivo, por lo que se hace necesario el ayudar a nuestros mecanismos de defensa con otras armas que ayudan a destruir al microorganismo invasor, en general estos se llaman antibiticos, trmino que aunque muy utilizado en la actualidad no es preciso, ya que antibitico significa antivida, por lo tanto la destruccin del husped y el invasor, por

ste motivo es mas apropiado denominarlos antimicrobianos, ya que actan contra cualquier tipo de microbios como ser: Bacterias, hongos y virus. Existen diferentes mecanismos para destruir microorganismos, como someterlos a condiciones ambientales donde se hace difcil el sobrevivir como: la desecacin, ebullicin, rayos ultravioletas, ultrasonido, etc. este mecanismo es llamado de esterilizacin, al igual que otras substancias antimicrobianas como los antispticos no pueden ser aplicados sobre el ser humano que ha sido infectado, se hace necesario introducir otras substancias qumicas (naturales, sintticas, semisintticas) que lleguen a los diferentes compartimientos orgnicos y destruyan al germen a travs de mecanismos de accin especiales, sin alterar en forma importante nuestras clulas, evitando la toxicidad y efectos colaterales, debiendo destruir preferentemente a varios grmenes a la vez y evitar que se defiendan creando mecanismos de resistencia. El conocer la interaccin existente entre germen-husped-antimicrobiano es fundamental para comprender la fisiopatologa de las enfermedades infecciosas. As el germen es el productor de la enfermedad, el husped es el individuo en el que se desarrolla la enfermedad y el antimicrobiano es el que va a destruir al agente etiolgico de la enfermedad. El germen ataca al huesped y le produce infeccin, el huesped se defiende del germen con una accin inmunolgica que destruye al germen, esto no es posible en las personas inmunodeprimidas por lo que su manejo teraputico se vuelve muy difcil. El antimicrobiano colabora al huesped para destruir al germen, sin embargo el huesped lo metaboliza o elimina rpidamente al antimicrobiano, haciendo que su accin termine, el antimicrobiano al huesped a veces le produce toxicidad alterando sus componentes celulares. Cuando el antimicrobiano es el adecuado, el germen sensible es destruido, a su vez el germen por un mal uso de los antimicrobianos produce mecanismos de defensa creando resistencia hacia el antimicrobiano. La importancia de la seleccin apropiada de los antimicrobianos reside en el enfoque filosfico y prctico, que se debe hacer al momento de usarlos, ya que la mayora de las veces es necesario empezar el tratamiento sin la identificacin previa del germen, el 30% de todos los pacientes hospitalizados reciben 1 o ms antimicrobianos y gran parte de ellos tienen enfermedades infecciosas de curso fatal, si no son rpida y adecuadamente tratadas. Introduccin a los antimicrobianos Objetivos de aprendizaje: 1. Definir los siguientes trminos de microbiologa, usados generalmente en farmacologa. 1. Microbio Son seres vivos que solo pueden ser vistos por el microscopio, como las bacterias, hongos, protozoos y virus 2. Antimicrobianos Son substancias qumicas que evitan el crecimiento o destruyen a los microorganismos invasores del cuerpo humano o animal, produciendo ninguna o muy baja toxicidad sobre stos (toxicidad selectiva). Pueden ser naturales, sintticas o semisintticas.

3. Antisptico Es la sustancia qumica que destruye los microorganismos o impide su crecimiento cuando se las aplica sobre tejidos vivos. 4. Desinfectante Es una sustancia que impide la infeccin mediante la destruccin de agentes patgenos que se encuentran sobre objetos inanimados. 5. Esterilizacin Es la destruccin de todo proceso de vida, principalmente de microorganismos, mediante el uso de agentes fsicos (calor, ultravioleta, ultrasonido) o qumicos. 6. Gram positivos

Los microorganismos Gram positivos son los que se tien con la tincin de Gram debido a sus caractersticas estructurales, son ms pequeos que los Gram negativos, su pared celular contiene mas del 60% de mucopptidos, su cpsula muy delgada con un espesor de 15 a 20 milimicrones. 7. Gram negativos Los microorganismos Gram negativos no se tien con la tincin de Gram, se caracterizan por tener una pared celular muy gruesa que contiene gran cantidad de lipoproteinas y pocos mucopptidos (10%) esta cubierta por una membrana externa de lipopolisacridos con mltiples poros. 8. Anaerobios Tanto los microorganismos Gram positivos como negativos pueden ser anaerbicos, esto significa que pueden desarrollarse en ausencia de oxgeno, generalmente en las paredes de los abscesos. 9. Amplio espectro Es el antimicrobiano que tiene una accin antimicrobiana amplia, es decir ataca a varios grupos de bacterias, hongos o virus. 10. Bactericida Es cuando el antimicrobiano destruye al germen, son bactericidas tpicos las betalactamasas y los aminoglucsidos. 11. Bacteriosttico Es cuando el antimicrobiano inhibe temporalmente el crecimiento o multiplicacin del germen, para ser destruido el germen debe ser ayudado por el sistema inmunolgico del huesped. Son bacteriostticos el cloranfenicol, tetraciclinas y sulfonamidas. 12. Resistencia Son mecanismos de defensa que crean los grmenes para evitar que los antimicrobianos los destruyan, se produce no genticamente (metablicamente inactivos, sin estructura blanco) y genticamente (mutacin, plasmdios). 13. Resistencia Cruzada Es cuando se produce la resistencia del mismo microorganismo a diferentes grupos de antimicrobianos, pero que tienen un mismo mecanismo de accin o de unin. 2. Esquematizar la interaccin que existe entre el antimicrobiano-germen-huesped. 3. Clasificar los factores que se debe tener encuenta antes del uso de los antimicrobianos. A.- Antibitico-Germen 1.- Caractersticas del Germen a) Virulencia b) Toxicidad c) Invasividad d) Adherencia e) Cantidad - Sensibilidad - Resistencia B.- Huesped-Antibitico 1.- Tipo de antibitico a) Bacteriosttico b) Bactericida 2.- Lugar de accin a) Local b) General c) Sistmica - Metabolismo

- Toxicidad C.- Germen-Huesped 1.- Sistema inmunitario defensivo a) Especfico b) Inespecfico 2.- Barreras naturales defensivas a) Piel b) Mucosas - Inmunidad - Infeccin 4. Clasificar los factores que aumentan la morbimortalidad por infecciones. A.- Socio-econmicos 1.- Etapa de la vida Prematuro Anciano 2.- Condiciones hospitalarias Controles microbiolgicos Comit de infecciones 3.- Condiciones ambientales Vivienda Agua y excretas 4.- Condiciones del huesped Infectado Desnutrido Alcohlico Inmunodeprimido B.- Medicina diagnstica y teraputica invasiva 1.- Cateterismos 5.- Trasplantes 2.- Endoscopas 6.- Radiaciones 3.- Punciones 7.- Prtesis 4.- Dilisis

C.- Bacteriolgicas 1.- Mutantes resistentes 2.- Bacterias "Tolerantes"

FARMACOLOGIA DE LOS ANTIMICROBIANOS Farmacologa Bsica y Clnica 5

3.- Formas "L" 4.- Nuevas Bacterias D.- Mdicas 1.- Abuso y mal uso de antimicrobianos 2.- Uso de otros frmacos Inmunosupresores Citostticos

Corticoesteroides E.- Patologas asociadas 1.- Insuficiencia renal 4.- Colagenopatas 2.- Neoplasias, linfomas 5.- Quemado, politraumatizado 3.- Diabetes, cirrosis 6.- Agamaglobulinemia F.- Quirrgicos 1.- Cirugas sobre rganos spticos 2.- Cirugas para patologas spticas 5. Expresar los 4 mecanismos de accin de los antimicrobianos sobre los grmenes. A.- Inhibicin de la sntesis de la pared celular B.- Inhibicin de las funciones de la membrana celular C.- Inhibicin irreversible y reversible de la sntesis de protenas celulares D.- Inhibicin de la sntesis de cidos nucleicos - Introduccin de antimetabolitos celulares - Introduccin de anlogos de cidos nucleicos 6. Explicar el mecanismo de los antimicrobianos en la inhibicin de la sntesis de la pared celular. La pared celular bacteriana sirve para mantener: - La forma de la clula - Una presin osmtica interna muy alta La pared celular contiene el polmero "peptidoglucano" que se produce por reaccin de transpeptidacin. El peptidoglucano convierte a la pared celular en rgida. La pared celular de las bacterias Gram. (+) es mas gruesa, esto las hace ms susceptibles que a las Gram. (-) a ciertos antimicrobianos. 7. Explicar la forma como actan los antimicrobianos en la inhibicin de la sntesis de la pared celular. Las penicilinas y las cefalosporinas inhiben selectivamente la sntesis de la pared celular al inhibir la transpeptidacin. La inhibicin de las enzimas de transpeptidacin es debido a la similitud estructural con la Acil-D-alanil-D-Alanina. Al inhibirse la sntesis de peptidoglucanos, la pared celular desaparece y se activan las enzimas autolticas producindose la lisis bacteriana. La cicloserina en un anlogo de la D-alanina que bloquea a la alanina racemasa y no incorpora la D-alanina. La bacitracina, vancomicina y ristocetina inhiben los primeros pasos de la sntesis de peptidoglucano. Los imidazoles antimicticos (miconazol, clotrimazol, ketoconazol) inhiben la biosntesis de lpidos de la pared celular. 8. Explicar el mecanismo de los antimicrobianos en la inhibicin de las funciones de la membrana celular. La membrana celular sirve para mantener: - Un transporte activo - Una permeabilidad selectiva - La composicin interna celular Al romperse la integridad de la membrana celular escapan los componentes celulares. Sin componentes como nucletidos, protenas e iones la clula se daa o muere. Ciertas bacterias y hongos pueden ser desintegrados por ste mecanismo. 9. Explicar la forma como actan los antimicrobianos en la inhibicin de las funciones de la membrana celular. Las polimixinas y colistina actan sobre la membrana celular de bacterias Gram (-). Los polienos (anfotericina B, nistatina) actan sobre los hongos alterando su contenido de ergosterol de la membrana celular. 10. Explicar el mecanismo de los antimicrobianos en la inhibicin de la sntesis de las protenas celulares. Las bacterias tienen ribosomas de 70S mientras que los mamferos de 80S.

Los ribosomas son fundamentales para la sntesis de protenas. Los polisomas leen en forma simultanea los mensajes de la sntesis proteica del RNA mensajero. El bloqueo de la subunidad del ribosoma puede inhibir la sntesis de las protenas o producir protenas anormales. 11. Explicar la forma como actan los antimicrobianos en la inhibicin irreversible de la sntesis de las protenas celulares. A.- LOS AMINOGLUCOSIDOS Los aminoglucsidos actan insertndose a una protena receptora especfica, en la subunidad 30S. del ribosoma. Bloquean la actividad normal de la formacin del "complemento peptdico de iniciacin". Alteran la lectura del RNAm sobre la "regin de reconocimiento" produciendo una protena no funcional. Su accin es bactericida al producir una ruptura de los polisomas y los monosomas estos no pueden sintetizar las protenas y la clula es destruida. Las bacterias resistentes carecen del receptor propio en el ribosoma y pueden hallarse bajo el control de un plasmidio. 12. Explicar la forma como actan los antimicrobianos en la inhibicin reversible de la sntesis de las protenas celulares. A.- LAS TETRACICLINAS Las tetraciclinas se enlazan a la subunidad 30S del ribosoma. Bloquean la insercin del aminocilo-RNAt cargado no pudiendo introducir nuevos aminocidos en la cadena peptdica naciente. Su accin es bacteriosttica y es reversible al suspender el medicamento. Las tetraciclinas se concentran bien en las clulas susceptibles o en crecimiento, poco en las clulas de los mamferos. Su resistencia esta mediada por cambios de permeabilidad y controlada por un plasmidio. B.- EL CLORANFENICOL Se inserta en la subunidad 50S del ribosoma. Interfiere en el enlace de nuevos aminocidos en la cadena peptdica naciente. Esto por inhibir la peptidiltransferasa. Su accin es bacteriosttica y es reversible al suspender el medicamento. Su resistencia esta mediada por un plasmidio que produce la cloranfenicolacetiltransferasa. C.- MACROLIDOS Y LINCOMICINA Se insertan en la subunidad 50S del ribosoma Interfieren la formacin de complejos de iniciacin de la sntesis de cadenas peptdicas. Pueden interferir las reacciones de traslocacin de los aminocidos. Su accin es bacteriosttica y es reversible al suspender el medicamento. Las bacterias resistentes carecen del receptor propio en el ribosoma y pueden hallarse bajo el control de un plasmidio. 13. Explicar el mecanismo de los antimicrobianos en la inhibicin de la sntesis de cidos nucleicos celulares. El ADN es el encargado de la transmisin de la informacin gentica a las clulas hijas. Tambin el RNAm lleva la informacin gentica a los ribosomas celulares. El cido p-amino-benzoico (PABA) es un metabolito esencial para las bacterias, es un precursor del cido flico el cual es importante en la sntesis de cidos nucleicos. Ciertos anlogos de los cidos nucleicos se fijan a las enzimas virales y detienen su replicacin. 14. Explicar la forma como actan los antimicrobianos en la inhibicin de la sntesis de cidos nucleicos celulares La actinomicina, la rifampicina, las pirimidinas halogenadas inhiben la sntesis del DNA bloqueando la formacin de RNAm. Las sulfonamidas compiten con el PABA por el centro activo de la enzima y forman anlogos no funcionales del cido flico por lo que la bacteria no logra desarrollarse. El PAS inhibe al bacilo tuberculoso por el mismo mecanismo que el PABA pero en otro sitio receptor.

El trimetroprim inhibe a la dihidrofolatorreductasa en cargada de producir DNA a partir del cido dihidroflico. El cido nalidxico y oxolnico bloquean la DNA girasa inhibiendo la sntesis del DNA, son antispticos urinarios. Las quinolonas (norfloxacina, ciprofloxacina) bloquean la DNA girasa inhibiendo la sntesis del DNA. La vidarabina y el aciclovir se fijan a las enzimas virales que son esenciales para la sntesis de DNA y detienen su replicacin. 15. Expresar las formas en que se produce la resistencia microbiana. 1.- Las bacterias pueden tornarse resistentes por mutacin, recombinacin y adquisicin de plasmides. 2.- Los antimicrobianos inhiben al no mutante y permiten el crecimiento del mutante. 3.- Cuando el antimicrobiano destruye a los microorganismos sensibles, los resistentes se multiplican fcilmente predominando por seleccin. 4.- El ndice de mutacin bacteriana varia desde 10-7 hasta 10-12 por clula por generacin. 5.- Los plasmides son elementos extracromosmicos de ADN y tienen factores "R" de transferencia que le dan resistencia microbiana. 16. Clasificar los diferentes tipos de resistencia microbiana que se conocen. I.- No gentica A.- Metablicamente inactivos B.- Prdida de estructura blanco II.- Gentica A.- Cromosmica 1.- Mutacin B.- Extracromosmica (plasmdios) 1.- Factor R transmitido por: a) Transformacin b) Transduccin c) Conjugacin d) Transposicin 17. Enumerar los diferentes mecanismos de resistencia microbiana. 1.- Alteracin en la penetracin por cambio en la permeabilidad. 2.- Destruccin del antimicrobiano por inactivacin enzimtica. 3.- Alteracin de los receptores por alteracin del blanco estructural. 4.- Desarrollo de nueva va metablica con sntesis de nuevos metabolitos. 5.- Desarrollo de una enzima alterada que lleva a cabo la funcin metablica 6.- Combinacin de varios mecanismos

18. Expresar los criterios para la seleccin apropiada de un antimicrobiano. 1.- Tener un diagnstico clnico. 2.- Formular un diagnstico causal. 3.- Identificar al germen (cultivo). 4.- Realizar un test de sensibilidad (antibiograma). 19. Expresar los errores comunes que se comenten en el empleo de los antimicrobianos 1.- Empleo en procesos infecciosos sin diagnstico previo del germen responsable. 2.- Iniciacin tarda del tratamiento en procesos de gravedad. 3.- Eleccin inadecuada de: la va, dosis y tiempo de administracin del medicamento. 4.- Asociacin inadecuada de los antimicrobianos. 5.- Empleo de dosis intilmente altas, que favorecen las reacciones adversas. 6.- Omisin de medidas teraputicas coadyuvantes como desequilibrios hidroelectrolticos, oxigenacin, drenajes de abscesos, etc.

7.- Prescripcin de antimicrobianos de los que se ignoran sus caractersticas farmacolgicas y su espectro de accin. 8.- La automedicacin que aumenta el costo, la aparicin de reacciones adversas y de resistencia. 20. Expresar para que se puedan asociar los antimicrobianos. 1.- Ampliar el espectro antimicrobiano. 2.- Aumentar la potencia antimicrobiana. 3.- Tratar las infecciones microbianas mixtas. 4.- Tratar infecciones severas de etiologa desconocida 5.- Retardar la aparicin de resistencia. 6.- Disminuir la toxicidad. 21. Enumerar las desventajas de la asociacin indebida de los antimicrobianos. 1.- Producir superinfeccin 2.- Producir antagonismo 3.- Desencadenar reacciones adversas 4.- Aumentar los costos innecesariamente 5.- Tener una falsa sensacin de seguridad Tema : Farmacologa de los Antimicrobianos: Antibacterianos Subtema: Inhibidores de la pared celular: Penicilinas Objetivos de aprendizaje: 1. Expresar los datos histricos ms importantes de las penicilinas. 1.- Fleming las descubre en 1929. 2.- Chain, Florey y col. la producen en 1940. 3.- Se obtuvo la penicilina G que fue la ms eficaz. 4.- Las limitaciones de la penicilina G son: Su inactivacin por las beta lactamasas. Tiene poca actividad sobre los Gram. (-). 5.- En 1957 se asla el cido 6-aminopenicilnico precursor de nuevas penicilinas 6.- Hoy se fabrican penicilinas resistentes a las beta lactamasas, estables en pH cido y activas contra Gram. (+) y Gram. (-). 7.- Las penicilinas son los antibiticos ms ampliamente utilizados. 2. Expresar las caractersticas qumicas ms importantes de las penicilinas. 1.- Todas comparten la misma estructura bsica. 2.- Derivan del cido 6-aminopenicilnico. 3.- Tienen un ncleo de tiazolidina que esta enlazado a un anillo beta lactmico 4.- En el grupo amgeno secundario se le aaden radicales cidos, que le dan sus diferentes propiedades farmacocinticas. 5.- Algunas penicilinas son inactivadas por las beta lactamasas, formando el cido peniciloico y otras por los cidos gstricos. 3. Clasificar los diferentes grupos de penicilinas de acuerdo a sus caractersticas qumicas. A.- Penicilinas G 1.- Penicilina G Sdica 2.- Penicilina G Potsica 3.- Penicilina G Procanica 4.- Penicilina G Benzatnica B.- Penicilinas V 1.- Fenoximetilpenicilina 2.- Fenoxibencilpenicilina 3.- Fenoxipropilpenicilina C.- Penicilinas penicilinasas resistentes 1.- Meticilina 4.- Dicloxacilina

2.- Oxacilina 5.- Floxacilina 3.- Cloxacilina 6.- Nafcilina D.- Aminopenicilinas 1.- Ampicilina 5.- Ciclacilina 2.- Pivampicilina 6.- Hetacilina 3.- Metanpicilina 7.- Bacampicilina 4.- Amoxicilina
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E.- Carboxipenicilinas 1.- Carbenicilina 2.- Ticarcilina 3.- Temocilina F.- Ureidopenicilinas 1.- Azlocilina 2.- Mezlocilina 3.- Piperacilina G.- Amidinopenicilinas 1.- Amidinopenicilina H.- Inhibidores de las beta lactamasas 1.- Clavulanato potsico 2.- Sulbactam 4. Clasificar los diferentes grupos de penicilinas de acuerdo a su actividad antimicrobiana. A.- Contra Gram.(+) susceptibles a beta lactamasas 1.- Penicilinas G Penicilina G Sdica Penicilina G Potsica Penicilina G Procanica Penicilina G Benzatnica B.- Resistentes a beta lactamasas poco activas contra Gram.(+) e inactivas con-tra Gram.(-) 1.- Nafcilina 2.- Meticilina C.- Sensibles a las beta lactamasas y activas contra Gram. (+) y Gram. (-) 1.- Carbenicilina 2.- Ticarcilina E.- Estables en cido gstrico (para uso oral) 1.- Penicilinas V Fenoximetilpenicilina Fenoxibencilpenicilina Fenoxipropilpenicilina 2.- Ampicilina 3.- Cloxacilina 5. Describir las caractersticas farmacocinticas de las penicilinas. 1.- La mayora se administran por va parenteral producen dolor e irritacin.

2.- Solo se absorben el 30% de la dosis por va oral, su estabilidad depende del medio cido y su unin a las protenas. Debe administrrselas 1 a 2 horas despus de las comidas. 3.- La penicilina G administrada intramuscular tiene un pico de mxima concentracin a las 2 a 3 horas, la procainica hasta las 24 hrs. y la benzatinica dura por 4 semanas. 3.- Se distribuyen ampliamente en tejidos y lquidos corporales. 4.- Se concentran poco en prstata, ojo y SNC. 5.- Se excretan principalmente por orina, el 10% por filtracin glomerular y el 90% por secrecin tubular, su excrecin puede ser inhibida por el probenecid. 6. Explicar el mecanismo de accin farmacolgica de las penicilinas. 1.- Las penicilinas inhiben selectivamente la sntesis de la pared celular microbiana, al inhibir las enzimas de transpeptidacin. 2.- La inhibicin de las enzimas de transpeptidacin se debe a la similitud estructural de las penicilinas con la Acil-Dalanil-D-alanina. 3.- Al inhibirse la transpeptidacin se inhibe la sntesis de peptidoglucano (murina), por lo que la pared celular desaparece y se activan las enzimas autolticas producindose la lisis de las bacterias y hongos. 4.- Las penicilinas son bactericidas. 7. Esquematizar el espectro antimicrobiano de las penicilinas G sdica, potsica. Neumococos Treponema pallidum Estreptococos Bacillus anthracis Estafilococos Clostridios perfringens Meningococos Actinomyces Neiseria meningitides Corynebacterium difteriae Listeria y bacteroides 8. Esquematizar los usos y la dosis de las penicilinas G sdica, potsica. Pneumonas Sfilis Infecciones en piel y boca Antrax Meningitis Gangrena Listeriosis Difteria Dosis de 0.6 a 5 millones de unidades cada 6 horas. 9. Esquematizar el espectro, usos y la dosis de las penicilinas G benzatnica. Faringitis por estreptococo beta hemoltico Profilaxis de la fiebre reumtica Endocarditis bacteriana Sfilis temprana latente Dosis de 1.2 a 2.4 millones de unidades cada 1 a 4 semanas. 10. Esquematizar el espectro, usos y la dosis de las penicilinas V. Igual espectro que la penicilina G. Menor potencia antimicrobiana. Se la usa en nios con angina, faringitis, otitis. Dosis 1 a 4 gramos diarios repartidos cada 6 horas. 11. Esquematizar el espectro antimicrobiano de la ampicilina y amoxicilina. Igual actividad sobre Gram. (+) que la penicilinas G. Mas activas contra los Gram. (-) como: Haemophilus influenza Salmonellas, shiguelas Colibacilos Brucellas Proteus mirabalis Listeria Algunos gonococos Son destruidas por bacterias productoras de penicilinasas. 12. Esquematizar los usos y la dosis de la ampicilina y amoxicilina. Infecciones respiratorias altas Tifoidea Infecciones urinarias bajas Diarreas infecciosas Infecciones de piel, boca y odos Brucelosis Meningitis bacteriana Listeriais

Gonorrea Dosis de ampicilina 500 mg. por VO 1 gramo IV cada 6 a 8 horas. Dosis de amoxicilina 500 mg. por VO cada 8 horas. 13. Esquematizar el espectro y la dosis de la carbenicilina y ticarcilina. Igual actividad que la ampicilina. Mas activas contra los Gram. (-) como: Pseudomonas Enterobacter Proteus Mejor actividad asociadas con aminoglucsidos. Dosis de carbenicilina 300 a 500 mg/kg/dia por I.V. Dosis de ticarcilina 200 a 300 mg/kg/dia por I.V. 14. Esquematizar el espectro y la dosis de la cloxacilina, dicloxacilina y nafcilina. Son resistentes a las beta lactamasas. Muy activas en el tratamiento de estafilococo productor de beta lactamasas. Dosis por V.O de 0.25 a 0.5 gramos cada 4 a 6 horas Dosis en nios 50 a 100 mg/kg/da por V.O. Dosis de nafcilina 8 a 12 gramos da por I.V. 15. Explicar las caractersticas de las reacciones alrgicas de las penicilinas. 1.- Son los problemas ms frecuentes y severos. 2.- Todas las penicilinas producen sensibilizacin y reaccin cruzada. 3.- Los sntomas tienen directa relacin con la dosis y la va de administracin. 4.- La reacciones estn mediadas por IgE y rara vez por IgG. 5.- Del 10 al 15 % de las reacciones alrgicas vuelven a repetirse y solo el 1% que no las tuvo puede tenerla. 6.- Del 5 al 8 % de las reacciones no son fidedignas. 7.- Las pruebas cutneas con penicilolipolilisina y con penicilina no degradada ayuda a la identificacin de los hipersensibles. 8.- Existe un 10 al 15 % de reaccin de sensibilidad cruzada con las cefalosporinas. 16. Describir los sntomas de las reacciones alrgicas con penicilinas. 1.- Choque anafilctico en el 0.05% 2.- Enfermedad del suero caracterizada por: Urticaria, fiebre, edema angioneurtico, prurito intenso, alteraciones respiratorias. 3.- Erupciones cutneas, lesiones bucales, nefritis intersticial. 4.- Eosinofilia, anemia hemoltica, hematopatias, vasculitis. 5.- Pueden utilizarse corticoides para prevenir las reacciones alrgicas en paciente hipersensibles, en caso de choque 0.3 ml. de adrenalina por va subcutnea. 17. Explicar las reacciones adversas de toxicidad que producen las penicilinas. 1.- Son poco txicas por que atacan la pared celular de los grmenes, que no tienen las clulas animales. 2.- Irritan el lugar de la inyeccin, produciendo dolor local, tromboflebitis o degeneracin del nervio. 3.- Irritan importantemente el SNC, pudiendo producir convulsiones, no se las debe administrar intratecalmente. 4.- Puede producirse intoxicacin por Na o K en paciente con insuficiencia renal. 5.- Por va oral pueden producir sobreinfeccin por estafilococos, pseudomonas, proteus y levaduras. 18. Explicar los mecanismos comunes de resistencia bacteriana a las penicilinas. 1.- El estafilococo y bacterias Gram.(-) contienen la enzima betalactamasa que rompe el anillo betalactmico e inactiva la penicilina G. 2.- A travs de las destruccin de las bandas proteinicas, la penicilina penetra la envoltura bacteriana, las bacterias resistentes pueden alterar la afinidad y cantidad de estas bandas proteicas. 3.- Falta de activacin de enzimas autolticas de la pared celular bacteriana.

Subtema: Inhibidores de la pared celular: Cefalosporinas Objetivos de aprendizaje: 1. Expresar las caractersticas farmacolgicas ms importantes de las cefalosporinas. 1.- Son de origen semisinttico. 2.- Son derivados de la Cefalosporina C, que es elaborada por el hongo cephalosporium acremonium. 3.- Tienen una estructura qumica y mecanismo de accin similar a las penicilinas. 4.- Actualmente existen 3 generaciones, cada una con diferente espectro antimicrobiano. 2. Expresar las caractersticas qumicas ms importantes de las cefalosporinas. 1.- Todas comparten la misma estructura bsica. 2.- Derivan del cido 7-aminocefalospornico. 3.- Tienen un ncleo de dihidrotiacina que esta enlazado a un anillo beta lactmico. 4.- La substitucin en el grupo 7 acilo le da su actividad antimicrobiana. 5.- La substitucin en posicin 3 afecta su farmacocintica. 6.- Algunas son inactivadas por la beta lactamasa y el cido gstrico. 3. Clasificar los diferentes grupos de cefalosporinas de acuerdo a sus caractersticas qumicas y su va de administracin. A.- Primera Generacin 1.- Cefadroxilo VO 2.- Cefazolina IM, IV 3.- Cefalexina VO 4.- Cefalotina IM, IV 5.- Cefapirina IM, IV 6.- Cefradina VO, IM, IV B.- Segunda Generacin 1.- Cefaclor VO 2.- Cefamandol IM, IV 3.- Cefonicida IM, IV 4.- Ceforanida IM, IV 5.- Cefotetan IM, IV 6.- Cefoxitina IM, IV 7.- Cefuroxima IM, IV C.- Tercera Generacin 1.- Cefoperazona VO, IM, IV 2.- Cefotaxima IM, IV 3.- Ceftazidima IM, IV 4.- Ceftizoxima IM, IV 5.- Ceftriaxona IM, IV 6.- Latamoxef VO, IM, IV 7.- Moxalactam IV 4. Describir las caractersticas farmacocinticas de las cefalosporinas. 1.- Pocas de absorben por va oral. 2.- La mayora se las utiliza por IV, porque la IM es muy dolorosa. 3.- Su vida media es muy variable, generalmente entre 30 a 90 minutos. 4.- Se distribuyen bien en tejidos y lquidos corporales. 5.- La cefalotina y cefapirina se metabolizan en hgado. 6.- La mayora se excretan por va urinaria. 7.- La cefaperazona se excreta por bilis. 5. Explicar el mecanismo de accin farmacolgica de las cefalosporinas. 1.- Las cefalosporinas inhiben selectivamente la sntesis de la pared celular microbiana al inhibir la transpeptidacin.

2.- La inhibicin de las enzimas de transpeptidacin es debido a la similitud estructural con la Acil-D-alanil-D-alanina. 3.- Al inhibirse la sntesis de peptidoglucanos (mureina) la pared celular desaparece y se activan las enzimas autolticas producindose la lisis bacteriana. 4.- Las cefalosporinas son bactericidas. 6. Esquematizar el espectro de las cefalosporinas de primera generacin. Espectro principalmente contra los Gram. (+). Muy activos contra: Neumococo Streptococo viridans Streptococos beta hemolticos Stafilococos aureus Excepto contra enterococos, estafilococo resistente a meticilina. Tienen actividad sobre algunos Gram. (-) Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis No tienen buena actividad sobre los anaerobios. 7. Enumerar los usos de las cefalosporinas de primera generacin. 1.- Infecciones respiratorias altas resistentes a penicilinas. 2.- Infecciones urinarias por klebsiella y E. coli. 3.- Endocarditis bacteriana (cefapirin). 4.- Infecciones de piel y tejidos blandos producidos por estafilococos y estreptococos. 5.- Profilaxis de procedimientos quirrgicos. 6.- No penetran al SNC, no se usan en meningitis. 8. Esquematizar el espectro de las cefalosporinas de segunda generacin. Menor espectro y actividad sobre los Gram. (+) que la primera generacin. Mayor espectro y actividad sobre los Gram. (-) que la primera generacin. Hemofilus influenzae Enterobacter aerogenes Neiseria Bacteroides fragilis No son activas contra enterococos, ni pseudomonas. 9. Enumerar los usos de las cefalosporinas de segunda generacin. 1.- Infecciones intrahospitalarias por Gram. (-) 2.- Infecciones seas y de tejidos blandos 3.- Infecciones por anaerobios (cefotetan). 4.- Infecciones plvicas y abscesos pulmonares (cefoxitin).

10. Esquematizar el espectro de las cefalosporinas de tercera generacin. Menor espectro sobre Gram. (+) que la primera y segunda generacin. Mayor espectro sobre Gram. (-) que la primera y segunda generacin. Enterobacter Citrobacter Serratia marcescens Providencia Haemofilus Neisseria P. Aureoginosa (Cefoperazona) B. fragilis (ceftizoxina, moxalactan) Penetran adecuadamente en el SNC 11. Enumerar los usos de las cefalosporinas de tercera generacin 1.- Infecciones intrahospitalarias por Gram. (-) 2.- Infeccin por pseudomona (ceftazidime, cefoperazona) siempre asociadas con aminoglucsidos. 3.- Meningitis por neumococos, meningococos, H. influenzae todas menos cefoperazona y cefixina. 4.- Septicemias de origen desconocido en pacientes inmunodeprimidos, asociadas con aminoglucsidos.

12. Esquematizar los usos generales de las cefalosporinas Infecciones respiratorias altas Infecciones urinarias bajas Infecciones de piel y boca Infecciones de faringe y odos Sinusitis Profilaxis quirrgica SepticemiasMeningitis Solo se usan las cefalosporinas cuando existe poca respuesta o resistencia de los grmenes a otros antimicrobianos. 13. Explicar las caractersticas de las reacciones alrgicas de las cefalosporinas. 1.- Producen sensibilizacin y reacciones alrgicas igual a las penicilinas. 2.- Aunque tienen reaccin cruzada con penicilinas (10%), esta no es importante. 3.- Presentan reacciones de hipersensibilidad como: Anafilaxia, urticaria, erupciones cutneas. Anemia hemoltica, granulocitopenia Fiebre, eosinofilia. 4.- Nunca usar cefalosporinas si hubo choque anafilctico con penicilinas. 14. Explicar las reacciones adversas de toxicidad que producen las cefalosporinas. 1.- Irritacin local, tromboflebitis. 2.- Necrosis tubular aguda renal. 3.- Diarrea, nauseas y vmitos. 4.- Aumento de transaminasas. 5.- Efecto "antabus" combinando con alcohol. 6.- Hipoprotrombinemia, disminuye agregacin plaquetaria, hemorragias graves. 7.- Pueden inducir a sobreinfeccin por Gram. (+) y hongos. 15. Explicar los mecanismos comunes de resistencia bacteriana a las cefalosporinas. 1.- Microorganismos que producen la enzima betalactamasa que rompe el anillo betalactmico e inactiva la penicilina G. 2.- A travs de las destruccin de las bandas proteinicas, las cefalosporinas penetran la envoltura bacteriana, las bacterias resistentes pueden alterar la afinidad y cantidad de estas bandas proteicas. 3.- Falta de activacin de enzimas autolticas de la pared celular. 4.- Son inactivas contra enterococos y estafilococos resistentes a meticilina.

Tema : Farmacologa de los Antimicrobianos: Antibacterianos Subtema: Inhibidores de la pared celular: Otros betalactmicos Objetivos de aprendizaje: 1. Expresar las caractersticas farmacolgicas de las monobactamas (Aztreonan). 1.- Tienen un anillo beta lactamamonocclico 2.- Son resistentes a la beta lactamasas 3.- Son activos contra los bacilos Gram (-) incluyendo pseudomonas y serratia 4.- No tiene accin contra las bacterias Gram (+), ni anaerobios 5.- No producen reaccin cruzada alrgica con las penicilinas 6.- Puede desencadenar superinfecciones por estafilococos y enterococos 7.-Tiene muy poca utilidad clnica.

2. Expresar las caractersticas farmacolgicas de los inhibidores de las beta lactamasas (Acido Clavulnico, Sulbactam, Tazobactam) 1.- Tienen una molcula parecida a la beta lactamasa. 2.- Tienen una accin antibacteriana muy dbil. 3.- Son potentes inhibidores de las beta lactamasas protegiendo de la hidrlisis a las penicilinas. 4.- Entre ellos tienen pequeas diferencias farmacocinticas y teraputicas. 5.- Actuan sobre el staphylococo, H. Influenzae, N. Gonorrhoeae, Salmonella, Shigella, E. Coli y K. Pneumoniae. 6.- El acido clavulnico es til en el tratamiento del Haemophilus influenzae asociado a amoxicilina o ticarcilina. 7.- El sulbactam se lo usa asociado a la ampicilina para el tratamiento de microorganismos productores de beta lactamasa. 8.- El tazobactam se lo usa asociado a la piperacilina para el tratamiento de los inmunocomprometidos, con infecciones mixtas por aerbicos y anaerbicos. 3. Expresar las caractersticas farmacolgicas de los cabapenemas (Imipenem y Meropenen) 1.- Tienen una estructura relacionada con las beta lactamasa. 2.- Tienen buena actividad contra bacilos Gram (-), microorganismos Gram(+) y anaerobios productores de betalactamasas. 3.- Es inactivado por las dihidropeptidasas en el rin, por lo que se lo asocia con la cilastina para su uso clnico. 4.- Su uso clnico esta restringido al tratamiento de pacientes febriles y neutropnicos, siempre asociado a aminoglucsidos 5.- Sus efectos adversos son nauseas, vomito, diarrea, exantema cutneo y reaccin inflamatoria local. 6.- Produce reaccin cruzada alrgica con las penicilinas. Tema : Farmacologa de los antimicrobianos: Antibacterianos Subtema: Otros inhibidores de la sntesis de la pared celular Objetivos de aprendizaje: 1. Enumerar los antimicrobianos inhibidores de los primeros pasos de la sntesis del pptidoglucano en la pared celular. 1.- Vancomicina. 2.- Teicoplanina. 3.- Fosfomicina 4.- Bacitracina. 5.- Cicloserina

2. Expresar las caractersticas farmacolgicas ms importantes de la Vancomicina. 1.- Es producido por el Streptococus orientalis. 2.- Es activa solo contra las bacterias Gram (+) en especial el estafilococo. 3.- Tiene accin sinrgica con la gentamicina y estreptomicina contra los enterococos. 4.- Puede ser administra oralmente, solo para el tratamiento de la enterocolitis producida por el Clostridium difficile por su baja absorcin digestiva. 5.- Se la usa principalmente en las sepsis y endocarditis causada por el staphylococo resistente a meticilina. 6.- Asociada a cefalosporinas o rifampicina sirve en el tratamiento de meningitis producida por neumococo. 7.- La flevitis en el sitio de inyeccin es el efecto colateral ms comn. 3. Expresar las caractersticas farmacolgicas ms importantes de la Bacitracina. 1.- Es producido por el Bacillus subtilis. 2.- Es activa solo contra las bacterias Gram (+). 3.- Tiene accin nefrotxica si es administrada sistmicamente, por esto solo se la usa en forma tpica.

4.- Se la usa combinada con polimixina o neomicina, principalmente en heridas e infecciones drmicas y mucosas 4. Expresar las caractersticas farmacolgicas ms importantes de la Cicloserina. 1.- Es producido por el Streptomyces orchidaceus. 2.- Es activa contra los Gram (+) y Gram (-). 3.- Se la usa exclusivamente para el tratamiento de la tuberculosis como frmaco de segunda lnea. 4.- Puede producir cefalea, temblor, psicosis aguda y convulsiones. Tema : Farmacologa de los antimicrobianos: Antibacterianos Subtema: Inhibidores de la sntesis de protenas: Cloranfenicol Objetivos de aprendizaje: 1. Enumerar los antimicrobianos inhibidores de la sntesis de protenas interfiriendo los ribosomas de los microorganismos. 1.- Cloranfenicol 2.- Tetraciclinas 3.- Macrolidos 4.- Clindamicina 2. Expresar las caractersticas generales ms importantes del Cloranfenicol. 1.- El cloranfenicol fu aislado del Streptomyces venezuelae. 2.- Fu el primer antimicrobiano de amplio espectro y de fabricacin completamente sinttica. 3.- Tiene accin mixta, bacteriosttica y bactericida dependiente de la dosis. 4.- Por sus graves efectos txicos, tiene indicaciones teraputicas muy precisas. 5.- Por su alta liposolubilidad tiene una absorcin digestiva del 100 %. 6.- Se lo uso por primera vez teraputicamente, en la epidemia de tifus exantemtico del ao 1947 en Bolivia. 3.- Expresar las caractersticas qumicas ms importantes del Cloranfenicol. 1.- Es un derivado del cido dicloroactico y del p-nitrobenceno, responsable de sus efectos txicos. 2.- Tiene una cadena lateral aliftica, el propanodiol que le da su efecto teraputico. 3.- Se lo produce en forma totalmente sinttica. 4.- Es una sal: incolora, muy poco hidrosoluble y muy amarga. 5.- Se lo utiliza en forma de palmitato por va oral y succinato por va parenteral. 4. Describir las caractersticas farmacocinticas del Cloranfenicol. 1.- Es absorvido en el 100 % en el tubo digestivo. 2.- Alcanza concentraciones plasmtica mximas de 10 a 13 g/ml luego de 2 a 3 horas. 3.- Se distribuye en todo el organismo, por su gran liposolublilidad y baja afinidad con las proteinas (30%), especialmente en los fluidos corporales del: SNC, serosas, ojo, leche materna. 4.- Se metaboliza e inactiva en el hgado, especialmente por glucuronizacin e hidrlisis. 5.- Se elimina el 90% por filtracin glomerular. 5. Explicar el mecanismo de accin farmacolgica del Cloranfenicol. 1.- Se une en forma reversible a la subunidad ribosomal 50 S, bloqueando la peptidil transferasa. 2.- Anula la sntesis proteica de la bacterias y clulas eucariticas. 3.- Inhibe la sntesis proteica mitocondrial de las clulas de la mdula sea de los mamferos. 4.- La resistencia esta mediada por plasmidios, que producen acetil tranferasa que inactiva el frmaco. 6. Indicar el espectro antimicrobiano del Cloranfenicol. 1.- Es el primer antibitico de amplio espectro. 2.- Actua sobre Gram positivos y negativos, aerbicos o anaerbicos. 3.- Tiene accin bacteriosttica para muchas bacterias (meningococo, neumococo, colibacilo, klebsiella) y rickettsias. 4.- Tiene accin bactericida contra la Salmonella typhi, Haemofilus influenzae, Neiseria meningitidis y bacteroides. 5.- No acta sobre las clamidias 7. Enumerar las indicaciones teraputicas del Cloranfenicol

Cada vez son ms precisas por sus efectos txicos y la resistencia bacteriana 1.- Meningitis (Haemofilus, meningococo, neumococo) 2.- Abscesos cerebrales 3.- Psitacosis - Ornitsis - Peste 4.- Infecciones oculares 5.- Infecciones por anaerbicos (B. fragilis) 6.- Fiebre tifoidea 8. Esquematizar el uso, la dosis y via de administracin del Cloranfenicol 1.- Meningitis (Haemofilus, meningococo, neumococo): 50 a 100 mg/kg/dia por 8 a 14 dias por V.O. 2.- Abscesos cerebrales: 50 a 100 mg/kg/dia por 8 a 14 dias por V.O. 3.- Psitacosis - Ornitosis - Peste 4.- Infecciones oculares, Conjuntivitis: 2 gotas cada 4 a 6 hrs. 5.- Septicemias por anaerbicos (B. fragilis): 2 grs. da y asociados a amikacina. 6.- Fiebre tifoidea: 2 a 3 grs. dia por 14 a 21 dias por V.O. 9. Explicar las reacciones adversas de toxicidad que produce el Cloranfenicol. 1.- Digestivas: Nuseas, vmitos, diarrea, glositis, estomatitis.. 2.- Hepticos: Hepatitis colestsica 3.- Hemticos: Aplasia medular, anemia hemoltica, leucopenia, plaquetopenia. 4.- SNC: Encefalopatas, polineuritis, neuritis ptica, hipertensin endocraneana, confusin mental. 5.- Neonatos: Sindrome del nio gris con vmitos, flacidez, hipotermia, piel gris, ciananosis, choque, colapso. 6.- Rara vez produce la reaccin Harish - Herxheimer: Por destruccin masiva de bacterias y liberacin de toxinas con diarreas, hemorragias, abdomen agudo (pseudo perforacin) 7.- Pueden inducir a sobreinfeccin oral o vaginal por candidiasis 10. Explicar los mecanismos comunes de resistencia bacteriana del cloranfenicol. 1.- La resistencia esta mediada por plasmidios, que producen acetil tranferasa que inactiva el frmaco. 2.- Por el uso muy extendido y poco adecuado, que produjo mutantes quienes son menos permeables al antimicrobiano. 11. Explicar las interacciones ms comunes del cloranfenicol. 1.- Con hipoglicemiantes orales produce hipoglicemias. 2.- Con anticoagulantes produce hemorragias. 3.- Con penicilinas y aminoglucsidos se antagoniza. 4.- Precipita diversos medicamentos cuando estn en solucin.

Tema : Farmacologa de los antimicrobianos: Antibacterianos Subtema: Inhibidores reversibles de la sntesis de protenas: Tetraciclinas Objetivos de aprendizaje: 1. Expresar las caractersticas generales ms importantes de las tetraciclinas. 1.- La clortetraciclina se obtuvo del Streptomyces aureofaciens en 1948. 2.- Tienen estructura bsica y actividad antimicrobiana muy similar. 3.- Son antimicrobianos bacterisotticos con el mayor espectro. 4.- Atacan a bacterias Gram (+) y Gram (-), aerbicas, anaerbicas, hongos y parsitos. 5.- Tienen indicaciones teraputicas muy precisas, pero sin importante actividad sobre bacterias productoras de infecciones frecuentes. 2. Expresar las caractersticas qumicas ms importantes de las tetraciclinas. 1.- Tienen un grupo qumico comn, el naftacenocarboxamina, con cuatro anillos cerrados.

2.- Son bases cristalinas ligeramente amarillentas, inodoras, amargas. 3.- Poco hidrosolubles y pierden su actividad en soluciones. 4.- Su grado de afinidad con las proteinas les dan sus diferencias farmacocinticas. 3. Clasificar los diferentes grupos de tetraciclinas de acuerdo a su origen y su tiempo de accin. Por su Origen A.- Naturales B.- Semisintticas 1.- Tetraciclina 1.- Demetilclortetraciclina 2.- Clortetraciclina 2.- Metilenciclina 3.- Oxitetraciclina 3.- Limepiciclina 4.- Rolitetraciclina 4.- Doxiciclina 5.- Penilmepiciclina 5.- Minociclina Por su tiempo de accin A.- Accin Corta (6 a 8 hrs.) B.- Accin intermedia (12 hrs.) 1.- Tetraciclina 1.- Demeclociclina 2.- Clortetraciclina 2.- Metaciclina 3.- Oxitetraciclina C.- Accin Prolongada (16 a 18 hrs.) 1.- Doxiciclina 2.- Minociclina 4. Describir las caractersticas farmacocinticas de las tetraciclinas. 1.- Se absorben por el tubo digestivo, pero precipitan con alcalinos, calcio, magnesio y hierro. 2.- Alcanzan niveles teraputicos luego de 3 a 6 hrs. 3.- Se unen a las protenas en forma inestable. 4.- Se distribuyen a distintos rganos y penetran al interior de las clulas en crecimiento 5.- Se concentran en el hgado y se excretan una parte por la bilis y entran a la circulacin enteroheptica. 6.- La va principal de excrecin es por filtracin glomerular. 5. Explicar el mecanismo de accin farmacolgica de las tetraciclinas. 1.- Actan sobre el ribosoma bacteriano inhibiendo la sntesis proteica. 2.- Necesitan de un transportador especfico para introducirse a las clulas. 3.- Se une de manera reversible a la sub unidad 30 S del ribosoma. 4.- Impide la unin del RNA de transferencia al sitio A del RNA mensajero. 5.- Evita la incorporacin de nuevos aminocidos a la cadena peptdica.

6. Indicar el espectro antimicrobiano de las tetraciclinas. Primera eleccin (alta sensibilidad) Brucella Yersinia pestis Micoplasma neumoniae Chlamydia Vibrio cholerae Micobacterium marinum Borrelia recurrentis Pseudomona pseudomallei Rickettsia Ureaplasma urealyticum Eleccin alternativa Neisseria meningitidis, gonorrheae Bacilus anthrasis, Bordetella pertusis Lysteria monocitogenes, Fusobacterium Clostridium tetani, Leptospira Escherichia coli, Treponeman pallidum

Shiguella, Actinomyces israeli Haemophylus ducreyi, Neisseria asteriodes Pasteurella multocida, Francisella tularensis Entamoeba hytolitica, Plasmodium falciparum

7. Esquematizar el uso, la dosis y via de administracin de las tetraciclinas Cada vez son ms precisas por sus efectos txicos y resistencia microbiana 1.- Infecciones en general Tetraciclina, Oxitetraciclina 250 mgs. cada 6 hrs. V.O. Peditrica 10 a 20 mg/kg/dia. Minociclina 200 mgs. dia V.O Doxiciclina 100 mgs por dia V.O 2.- Acn pustuloso: Tetraciclina 250 a 500 mgs. al dia por varios meses. 3.- Clera: Doxiciclina 300 mgs. en una sola toma. 4.- Bronquitis crnica y bronquiectasias: Tetraciclina 250 a 500 mgs. al dia por varios meses. 5.- Infeccin por Helicobacter pylori: Tetraciclina 250 mgs. cada 6 a 8 hrs. V.O. 9. Explicar las reacciones adversas que producen las tetraciclinas. 1.- Digestivas: Nauseas, vmitos, diarrea, estomatitis, glositis, enterocolitis pseudomembranosa. 2.- Hepticas: Insuficiencia heptica, esteatsis, ictericia. 3.- Renales: Sindrome de Fanconi, nefropatas, glomerulopatas. 4.- Alrgicas: Fototoxicidad, dermatitis, fotosensibilidad, urticaria, edema, fiebre. 5.- Oseos y dentarios: Tincin dentaria, hipoplasia sea 6.- Neurolgicas: Mareos, irritabilidad, vrtigo, hipertensin endocraneana. 7.- Hemticas: Anemias, prpura no trombocitopnica, leucopenia. 8.- Sobreinfecciones: Monilias, levaduras, estafilococos aureus. 10. Explicar los mecanismos comunes de resistencia bacteriana de las tetraciclinas. 1.- La resistencia esta mediada por plasmidios, con disminucin de la acumulacin de tetraciclinas por alteracin del influjo y reflujo producido por la bomba del transporte proteico. 2.- Por el uso muy extendido y poco adecuado, produjo un mecanismo de proteccin de los microorganismos que evita a las tetraciclinas a ligarse con al ribosoma. 3.- Existe inactivacin enzimtica de los microorganismos hacia las tetraciclinas. 11. Explicar las interacciones ms comunes de las tetraciclinas. 1.- Los alcalinos, como la leche disminuyen su absorcin. 2.- Sales de Ca, Mg, Fe, Al, disminuyen su absorcin. 3.- Carbamazepina, difenilhidantoina disminuyen su actividad. 4.- Prolongan efecto de los anticoagulantes orales.

Tema : Farmacologa de los antimicrobianos: Antibacterianos Subtema: Inhibidores de las sntesis de protenas: Macrlidos y Clindamicina Objetivos de aprendizaje: 1. Expresar las caractersticas generales ms importantes de los macrlidos. 1.- La Eritromicina se obtuvo del Streptomyces eritreus en 1952. 2.- Tienen estructura bsica y actividad antimicrobiana muy similar. 3.- Inhiben la sntesis de proteinas en el RNA ribosomal 50S. Son antimicrobianos bactericidas a altas dosis. 4.- Atacan a bacterias Gram (+) especialmente neumococos, estreptococos, estafilococos y corinebacterias. 5.- Su actividad se potencia en pH alcalino. 2. Clasificar los diferentes grupos de macrlidos de acuerdo a su origen. A.- Natural

1.- Eritromicina B.- Sintticos 1.- Claritromicina 2.- Azitromicina 3. Expresar las caractersticas qumicas ms importantes de la Eritromicina. 1.- Tiene un anillo macrlido con los azucares desosamina y cladinosa. 2.- Comercialmente viene en forma de esteres y sales. 3.- Son poco hidrosolubles, pero muy solubles en solventes orgnicos. 4.- Se inactivan en pH cido. 4. Describir las caractersticas farmacocinticas de la Eritromicina. 1.- Son destruidas en el estomago, deben tener envoltura cido protectora, para su administracin por va oral. 2.- Los estearatos y steres son resistentes al cido. Los alimentos interfieren su absorcin. 3.- Su vida media es de 1,5 horas. 4.- Se distribuyen bien en los distintos tejidos, rganos y fagocitos, con excepcin del SNC. 5.- Se concentran en hgado y se excretan: parte por la bilis, heces y el 5% por orina. 6.- Atraviesan la barrera placentaria y actuan sobre el feto. 5. Explicar el mecanismo de accin farmacolgica de los macrlidos. 1.- Actuan sobre el ribosoma bacteriano inhibiendo la sntesis proteica. 2.- Se une de manera irreversible a la subunidad 50 S del ribosoma 3.- Bloquan las reacciones de translocacin de aminoacilo y la formacin del complejo de iniciacin. 6. Indicar el espectro antimicrobiano de la Eritromicina. Primera eleccin (alta sensibilidad) Neumococos Estreptococos Estafilococos Corinebacterias Eleccin alternativa Mycoplasma Legionella Lysteria monocitogenes, Fusobacterium Chlamidia trachomatis Helicobacter pylori Micobacterium kansai y scrofulaceum

7. Esquematizar el uso, la dosis y via de administracin de la Eritromicina 1.- Infecciones por corinebacterium (difteria, sepsis, eritrasma) 2.- Infecciones por clamydia (respiratoria, neonatal, ocular y genital) 3.- Neumonias por neumococos, Mycoplasma y Legionella Eritromicina estearato o estolato: 250 a 500mgs. cada 6 hrs. VO. Peditrica 40 mg/kg/da. Eritromicina lactobionato: 0.5 a 1 g cada 6 hrs IV. Peditrica 40 mg/kg/da 8. Explicar las reacciones adversas que produce la Eritromicina. 1.- Digestivas: Nauseas, vmitos, diarrea por estimulacin de la motilidad. 2.- Hepticas: Hepatitis colestsica (estolato) por hipersensibilidad. 3.- Alrgicas: Fiebre, eosinoflia. 9. Explicar los mecanismos comunes de resistencia bacteriana a la Eritromicina.

1.- La resistencia esta mediada por plasmidios, con disminucin de la acumulacin de tetraciclinas por alteracin del influjo y reflujo producido por la bomba del transporte proteico. 2.- Por el uso muy extendido y poco adecuado, produjo un mecanismo de proteccin de los microorganismos que evita a las tetraciclinas a ligarse con al ribosoma. 3.- Existe inactivacin enzimtica de los microorganismos hacia las tetraciclinas. 10. Explicar las interacciones ms comunes de los macrlidos. 1.- Aumenta la concentracin srica de: teofilina, anticoagulantes orales, ciclosporina, metilprednisona. 2.- Aumenta la concentracin srica de antihistamnicos: terfenadina, astemisol puede producir arritmias cardiacas serias. 3.- Aumenta la biodisponibilidad de la digoxina. 11. Expresar las caractersticas farmacolgicas ms importantes de la Claritromicina. 1.- Es un derivado de la Eritromicina por adicin un grupo metilo. 2.- El grupo metoxi mejora su estabilidad en cido y su absorcin oral. 3.- Tiene un mecanismo de accin y espectro idntico a la Eritromicina. Adems actua contra el: Micobacterium avium, M. Leprae, Toxoplasma gondii, Helicobacter pylori 4.- Penetra bien en la mayora de los tejidos corporales y fagocitos, se metaboliza en el hgado. 5.- Su vida media es de 6 horas. 6.- Su dosis es de 250 a 500 mg. 2 veces al da VO. 7.- Tiene menos efectos adversos gastrointestinales que la eritromicina y es mucho mas cara. 12. Expresar las caractersticas farmacolgicas ms importantes de la Azitromicina. 1.- Es un derivado de la Eritromicina por adicin un nitrgeno metilado. 2.- Tiene un mecanismo de accin, espectro y uso clnico idntico a la Eritromicina y Claritromicina. Acta tambin contra el: Micobacterium avium, M. Leprae, Toxoplasma gondii y mejor contra el H. influenza y Chlamydia. 3.- Se absorve rpidamente por V.O. Penetra muy bien en la mayora de los tejidos corporales y fagocitos, no al SNC, se metaboliza en el hgado. 4.- Su vida media es de 2 a 4 das. 5.- Su dosis es de 250 a 500 mg. 1 vez al da VO. Se la debe administrar 1 a 2 hrs. despus de las comidas. No asociar con anticidos. 6.- Tiene mucho menos efectos adversos gastrointestinales e interacciones que la Eritromicina y Claritromicina, pero es mucho mas cara que la Eritromicina. 13. Expresar las caractersticas farmacolgicas ms importantes de la Clindamicina. 1.- La Clindamicina se obtuvo del Streptomyces lincolnensis. 2.- Tiene similar mecanismo de accin, pero mayor potencia, ms txica y menos usada que la Eritromicina. 3.- Se une en 90% a las protenas, se metaboliza en el hgado, se excreta por bilis. 4.- Esta indicada en el tratamiento de las infecciones severas por anaerobios (Bacteroides e infecciones mixtas) y en la profilaxis de la endocarditis. 5.- Produce nauseas, diarrea, grave colitis pseudomembranosa (C.difficile), exantemas cutaneos, alteraciones hepticas y neutropenia. Tema : Farmacologa de los antimicrobianos: Antibacterianos Subtema: Inhibidores irreversibles de la sntesis de protenas: Aminoglucsidos Objetivos de aprendizaje: 1. Expresar las caractersticas generales ms importantes de los aminoglucsidos. 1.- Los aminoglucsidos se obtienen de varios Streptomyces. 2.- Tienen estructura bsica y actividad antimicrobiana muy similar. 3.- Qumicamente son aminoazucares muy polares de carcter fuertemente bsico. El pH alcalino favorece sus propiedades antimicrobianas. 4.- No se absorben por va oral. Se unen poco a las proteinas. Su vida media es de 2 a 3 horas. 5.- No penetran al SNC. No se metabolizan en el hgado y se eliminan por el rin. 6.- Actan inhibiendo en forma irreversible la fraccin 30S de los ribosomas bacterianos.

7.- Son antimicrobianos bactericidas de amplio espectro, pero reducida actividad. Atacan a enterobacterias Gram (-), aerbicas, anaerbicas, y al estafilococo penicilinasa-resistente. 8.- Sus reacciones adversas ms importantes son: la ototoxicidad y nefrotoxicidad. 9.- Sufren inactivacin por accin enzimtica de aminoglucosidasas. Desarrolan resistencia cruzada. 10.- Tienen indicaciones teraputicas muy precisas, por su escaso margen de seguridad entre la dosis teraputica y txica. Se usan en bacteremias, sepsis y endocarditis. 11.- La Gentamicina, Tobramicina y Amikacina son al presente las ms ampliamente utilizadas. 2. Expresar las caractersticas qumicas ms importantes de los aminoglucsidos. 1.- Tienen un nucleo de hexosa asociado a estriptidina (estreptomicina) o desoxiestreptomicina (otros aminoglucsidos) unido a aminoazucares por enlaces glucosdicos, que caracteriza a cada aminoglucsido. 2.- Son hidrosolubles y no pierden su actividad en soluciones. 3.- Son ms activos en pH alcalino. 3. Clasificar los grupos de aminoglucsidos de acuerdo a su va de administracin. Por su va de administracin A.- Via parenteral B.- Va tpica y oral 1.- Estreptomicina 1.- Neomicina 2.- Gentamicina 2.- Kanamicina 3.- Tobramicina 3.- Paramomicina 4.- Amikacina 5.- Netilmicina 6.- Espectinomicina 4. Describir las caractersticas farmacocinticas de los aminoglucsidos. 1.- No se absorben por va digestiva. Toda la dosis oral se excreta por las heces. 2.- Se absorben bien por va I.M. a los 30 a 90 minutos estn en mxima concentracin en sangre. Solo el 10% se fija a las proteinas. 3.- Su vida media es de 2 a 3 horas. 4.- No entran a las clulas con facilidad. Se concentran poco en los distintos tejidos, no entran al SNC, ni ojo,. 5.- Se concentran en la corteza renal y se excretan por filtracin glomerular, por lo que se debe tener mucho cuidado en pacientes con funcin renal alterada. 5. Explicar el mecanismo de accin farmacolgica de los aminoglucsidos. 1.- Actan sobre el ribosoma bacteriano inhibiendo irreversiblemente la sntesis proteica. 2.- Penetran a la clula por transporte activo y difusin pasiva. Necesitan de un transportador especfico como el oxgeno para introducirse a las clulas. 3.- Se une de manera irreversible a la subunidad 30 S del ribosoma y pueden: interfir el complejo de inicio, inducir una lectura equivocada del cdigo del mRNA u originar el rompimiento de los polisomas 4.- Evitan la incorporacin de nuevos aminocidos a la cadena peptdica.

6. Indicar el espectro antimicrobiano de los aminoglucsidos. Primera eleccin Klebsiella sp. Grupo Proteus Serratia marcescens Pseudomona Aureoginosa Citrobacter freundi. Acinetobacter sp Eleccin alternativa Salmonella Shiguella Escherichia coli

7. Indicar los usos clnicos y el clculo del intervalo de la dosis de los aminoglucsidos. Usos Clnicos Infecciones por enterobacterias Gram (-) Tratamiento inicial de pacientes con sospecha se sepsis o choque sptico. Asociadas a peniclinas en bacteremias o endocarditis a Gram(-), Streptococcus viridans, Staphilococcus, infeccin por Pseudomonas aureoginosa o en imunodeprimidos. Asociados a antianaerbicos (metronidazol) en infecciones intraabdominales. Clculo del intervalo de la dosis Para Gentamicina, Tobramicina y Sisomicina: Valor de la Creatinina X 8 = Intervalo de la dosis en horas. Para Amikacina: Valor de la Creatinina X 9 = Intervalo de la dosis en horas. 8. Explicar las reacciones adversas que producen los aminoglucsidos. 1.- Ototoxicidad: Por dao coclear: Sordera, tinitus. Por dao vestibular: Vrtigo, ataxia, prdida del equilibrio. 2.- Nefrotoxicidad: Insuficiencia renal aguda. 3.- Nervioso perifrico: Bloqueo neuromuscular con parlisis respiratoria. 9. Explicar los mecanismos comunes de resistencia bacteriana de los aminoglucsidos. 1.- Por resistencia mediada por plasmidios: En la inactivacin enzimtica de los aminoglucsidos o la alteracin de la penetracin o transporte en la superficie celular. 2.- Al eliminarse el receptor por mutacin cromosmica 3.- Falla del transporte por dficit de oxgeno en los tejidos del paciente. 10. Enumerar los factores que alteran la biodisponibilidad de los aminoglucsidos. 1.- Insuficiencia renal, enfermedad fibroqustica, leucemia, acidosis, obesidad. 2.- Fiebre, ascitis, anemia, quemaduras, deshidratacin. 3.- Heparina, cloruro de sodio, sales de calcio. 4.- Pacientes de edad avanzada. 5.- No utilizar asociados a diurticos de asa, anticoagulantes, bloqueantes neuromusculares. 11. Expresar las caractersticas farmacolgicas ms importantes de la Gentamicina. 1.- Fue aislado de la Micromonospora purpurea. 2.- En uso parenteral simultaneo con carbenicilina, ticariclina o cefalosporina potencializa la accin sobre: Pseudomonas, Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Serratia, Acinetobacter, Streptococus viridans, Staphilococcus faecalis en inmunocomprometidos. 3.- En uso tpico (0.1 a 0.3%) para el tratamiento de heridas, quemaduras, lesiones cutneas infectadas, prevencin de infecciones por cateterismo o infecciones oculares. 4.- En uso intratecal (1 a 10mg/da) para meningitis por bacterias Gram (-) 5.- Por su toxicidad se debe siempre vigilar la funcin: renal, auditiva y vestibular 6.- Su dosis parenteral es de 5 a 7 mg/kg/dia repartidas en 3 dosis iguales al da. 7.- Tiene los mismos efectos colaterales que todos los aminoglucsidos. 12. Expresar las caractersticas farmacolgicas ms importantes de la Tobramicina. 1.- Tiene propiedades farmacolgicas casi idnticas a la Gentamicina. 2.- El espectro, la dosis y reacciones adversas son iguales a la Gentamicina. 13. Expresar las caractersticas farmacolgicas ms importantes de la Amikacina. 1.- Es un derivado semisinttico y menos txico que la kanamicina. 2.- Es resistente a la inactivacin enzimtica. 3.- Su dosis parenteral es de 500 mg cada 12 hrs. 4.- Esta indicada en el tratamiento de las infecciones severas por anaerobios (Bacteroides e infecciones mixtas) y en la profilaxis de la endocarditis. 5.- No asociar a diurticos de asa, ni cido etacrnico

14. Expresar las caractersticas farmacolgicas ms importantes de la Netilmicina. 1.- Es la mas resistente a la inactivacin enzimtica. 2.- El espectro, la dosis y reacciones adversas son iguales a la Gentamicina. 3.- Su principal indicacin es en pacientes inmunocomprometidos con infecciones yatrognicas intrahospitalarias. 4.- Parece ser menos ototxica y nefrotxica. 15. Expresar las caractersticas farmacolgicas ms importantes de la Neomicina y Kanamicina. 1.- No se absorben en el tubo digestivo. 2.- Se las usa por va oral para preparacin del colon para ciruga o pacientes en encefalopata heptica en 1 gr cada 6 a 8 hrs. V.O. 3.- Su uso tpico en soluciones o unguentos para lesiones cutneas infectadas. 4.- Producen nefrotxicidad, ototoxicidad y bloqueoneuromuscular. Pueden generar severas reacciones alrgicas. 16. Expresar las caractersticas farmacolgicas ms importantes de la Espectinomicina. 1.- Se la usa por inyeccin intramuscular para el tratamiento de la gonorrea en pacientes alrgicos a las penicilinas. Una sola dosis de 2 gr IM. 2.- Produce dolor en sitio de inyeccin, fiebre y nauseas. 17. Expresar las caractersticas farmacolgicas ms importantes de las polimixinas. 1.- La polimixinas son un grupo peptdico bsico. 2.- Actan sobre las bacterias Gram(-) alterando la membrana celular. 3.- Se las usa tpicamente en forma de unguentos, generalmente asociadas a bacitracina y neomicina para el tratamiento de heridas infectadas. Tema : Farmacologa de los antimicrobianos: Antibacterianos Subtema: Alteran la DNA girasa bacteriana: Quinolonas Objetivos de aprendizaje: 1. Expresar las caractersticas generales ms importantes de las Quinolonas. 1.- Las quinolonas son antimicrobianos de accin bactericida obtenidos por sntesis. El cido nalidxico fue el primero en 1963. 2.- Actan sobre la DNA girasa bacteriana, que es una enzima esencial para mantener el superenrollamiento de la molcula de ADN del genoma bacteriano. 3.- Qumicamente tienen un ncleo 4-quinolona y un substituyente carboxilado en posicin 3. 4.- Tienen excelente absorcin por va oral. Se fijan a las protenas en el 30%. Su vida media es de 8 a 12 horas. 5.- Ms del 20% se metaboliza en el hgado y se eliminan por el rin. 6.- Las fluorquinolonas son las ms utilizadas porque que son: antimicrobianos bactericidas y bacteriostticos de acuerdo a la dosis, de amplio espectro, ms activas y ms seguras. 7.- Las quinolonas clsicas solo sirven en el tratamiento de las infecciones urinarias. 8.- Las fluorquinolonas tienen pocas reacciones adversas. Presentan poca resistencia bacteriana. 2. Expresar las caractersticas qumicas ms importantes de las quinolonas. 1.- Qumicamente tienen un ncleo 4-quinolona y un substituyente carboxilado en posicin 3. Son anlogos del cido nalidixico. 2.- La fluorinizacin de las quinolonas mejora su espectro antibacteriano. 3. Clasificar los grupos de quinolonas de acuerdo a sus caractersticas qumicas. Por su caracterstica qumica A.- Clsicas B.- Fluorquinolonas 1.- Acido nalidxico 1.- Norfloxacina 2.- Acido oxolnico 2.- Ciprofloxacina 3.- Acido pipemdico 3.- Ofloxacina 4.- Cinoxacina 4.- Enoxacina 5.- Levofloxacina

6.- Lemofloxacina 7.- Pefloxacina 8.- Esparfloxacina 4. Describir las caractersticas farmacocinticas de las quinolonas. 1.- Excelente absorcin por va oral, son de bajo peso molecular. 2.- Se fijan a las protenas sricas en un 30%. Tienen una biodisponibilidad del 80 al 95%. 3.- Su vida media es prolongada de 3 a 20 horas. 4.- Tienen una excelente distribucin en lquidos orgnicos. 5.- Se concentran en rin, prstata, pulmones, neutrfilos y macrfagos. 6.- Tiene una escasa biotransformacin, se excretan por orina y leche materna. 5. Explicar el mecanismo de accin farmacolgica de las quinolonas. 1.- Actan sobre el DNAgirasa bacteriano, que es una enzima esencial para mantener el superenrollamiento de la molcula de ADN del genoma bacteriano, evitando la transcripcin y replicacin bacteriana. 6. Indicar el espectro antimicrobiano de las quinolonas. Muy activas contra: Enterobacterias (Yersinia) Haemophilus influenza Cocos Gram (-) Pseudomona Aureoginosa Staphilococcus aureus Chlamydia tracomatis Legionella Mycobacterium Moderadamente activas contra: Streptococcus Enterococcus Gardnerella vaginalis Otras Pseudomonas 7. Esquematizara las caractersticas comparativas de las quinolonas. Quinolonas Clsicas Fluorquinolonas Espectro antimicrobiano limitado Amplio espectro Actividad antimicrobiana discreta Muy activas Fcil aparicin de resistencia Poco frecuente Efectos secundarios limitativos Poco significativos Indicados en Infeccin Urinaria Muchas otras Metabolismo elevado 90% Menos del 60%

8. Indicar los usos clnicos y dosis de las Fluorquinolonas. Usos clnicos de primera eleccin Infeccin de la va urinaria complicada efectividad en un 80 a 90% Gastroenteritis bacterianas a: Shiguella, Salmonella, E. Coli Toxignico y Campylobacter Fiebre tifoidea. Portadores crnicos de salmonella. Infecciones en la fibrosis qustica. Osteomielitis por Gram (-). Otitis externa invasiva por Pseudomonas. Usos clnicos alternativos Infeccin de la va urinaria no complicada con efectividad del 92 a 100%. Profilaxis de la infeccin de la va urinaria Prostatitis bacteriana con efectividad del 92%.

 Gonorrea no complicada con efectividad del 96 a 100%. Uretritis y cervicitis por Chlamidia. Chancroide con efectividad del 93% Neumona intra y extrahospitalaria con efectividad del 90%. Infecciones de piel, tejidos blandos, articulaciones Exacervaciones de bronquitis crnicas Meningitis a Gram (-) Como profilctico en granulocitopenia. Dosis de las fluorquinolonas La ciprofloxacina a una dosis de 500mg. cada 12 hrs. La norfloxacina, ofloxacina, enoxacina, levofloxacina, lomefloxacina, a una dosis de 400 mg. cada 12 hrs. La esparfloxacina a una dosis de 400 mg. cada 24 hrs. 9. Explicar las reacciones adversas que producen las fluorquinolonas. 1.- Gastrointestinales: Nauseas, vmitos, diarrea, anorexia para todas. 2.- SNC: Vrtigo, cefalea, insomnio, alucinaciones para todas. 3.- Articulaciones: Dao sobre el cartlago de crecimiento, artropatias no se aconseja usarlas en menores de 18 aos. 4.- Tendinitis: Predisponen a la rupturas tendinosas, para todas. 4.- Fotosensibilidad: La pefloxacina. 4.- Artralgias: La enoxacina y pefloxacina 5.- Elevacin de transaminasas: La enoxacina, ciprofloxacina, ofloxacina 6.- Alteraciones hematolgicas: La enoxacina, ciprofloxacina, ofloxacina 10. Explicar los mecanismos comunes de resistencia bacteriana de las quinolonas. 1.- La resistencia se produce por mutacin, que logra un cambio de permeabilidad en la regin de unin de la enzima blanco. 11. Enumerar los factores que alteran la biodisponibilidad de las quinolonas. 1.- Disminuyen su absorcin los anticidos, sucralfato y hierro. 2.- Reducen su excrecin la teofilina y cafeina. 3.- Antagonizan con el cloranfenicol y la rifampicina. Tema : Farmacologa de los antimicrobianos: Antibacterianos Subtema: Otros antimicrobianos de uso frecuente: Sulfonamidas, Trimetroprim, metronidazol Objetivos de aprendizaje: 1. Expresar las caractersticas farmacolgicas ms importantes de las sulfonamidas. 1.- Fueron introducidas por primera vez en 1935.Tienen una estructura qumica similar al cido paraaminobenzoico (PABA), que les permite una inhibicin competitiva como su mecanismo de accin. 2.- Actan sobre el requerimiento extracelular de PABA de la bacteria, para producir cido dihidroflico indispensable para su desarrollo.. 3.- Las sulfonamidas son bacteriostticos que inhiben a las bacterias Gram(+) y Gram(-) como: Nocardia, Chlamydia trachomatis, E. Coli, Klebsiella, Salmonella, Shiguella y Enterobacter. 4.- La mayora de las sulfonamidas se absorben por va oral y se distribuyen en los tejidos y lquidos corporales. Se fijan a las proteinas en un 20 a 90%. Se excretan por orina. 6.- Las sulfonamidas sirven para el tratamiento de pocas infecciones como: la neumona por Neumocystis carinii, toxoplasmosis y nocardiosis. La sulfazalacina se utiliza ampliamente en la colitis ulcerativa, enteritis. 7.- Sus efectos adversos son importantes, lo que limita su uso terapeutico. 8.- Su resistencia es frecuente en la actualidad, esta mediada por mutacin que lleva a una superproduccin de PABA por parte de la bacteria. 2. Expresar las caractersticas farmacolgicas ms importantes de la asociacin del sulfametoxazol y trimetroprim. 1.- Inhiben la reductasa del cido dihidroflico en forma secuencial lo que potencializa su accin antibacteriana.

2.- Actan sobre el requerimiento extracelular de PABA de la bacteria, para producir cido dihidroflico indispensable para su desarrollo.. 3.- La asociacin sulfametoxazol a trimetroprim es bacteriosttica que inhiben a las bacterias Gram(+) y Gram(-) como: Neumocystis carinii, E. Coli, Klebsiella, Salmonella, Shiguella, Serratia y Enterobacterias. 4.- Se usa el trimetroprim asociado al sulfametoxazol debido a su vida media similar, su buena absorcin oral y su distribucin en los tejidos y lquidos corporales. Se fijan a las proteinas en un 65 a70%. Se excretan por orina. 6.- La asociacin sulfametoxazol (400mg.) a trimetroprim (80mg.) sirve para el tratamiento de infecciones como: la neumona por Neumocystis carinii, enteritis por shiguelosis, Salmonelosis (fiebre tifoidea), infecciones urinarias y prostatitis. La dosis usual es de 1 tableta cada 12 hrs. 7.- Sus efectos adversos no son importantes, generalmente: nauseas, vmitos fiebre medicamentosa, vasculitis, dao renal y transtornos del SNC. 8.- Su resistencia es frecuente en la actualidad, esta mediada por mutacin que lleva a una superproduccin de PABA por parte de la bacteria. 3. Expresar las caractersticas farmacolgicas ms importantes del metronidazol como antibacteriano. 1.- Es principalmente un antiprotozoario derivado de los nitroimidazoles. 2.- Acta sobre las bacterias anaerbicas, incluyendo bacteroides y clostridios. 3.- Se absorbe bien por va oral y se distribuyen en los tejidos y lquidos corporales (liquido cefalorraqudeo). Se metaboliza en el hgado. 4.- Sirve para el tratamiento de infecciones como: Infecciones anaerbicas y mixtas, vaginitis por Trichomonas y Gardnerella, enterocolitis asociadas al uso de antibiticos, abscesos cerebrales asociados a penicilinas o cefalosporinas, preparacin del colon para ciruga. 5.- Sus efectos adversos son: nauseas, diarrea, estomatitis, neuropata perifrica. 7.- No asociar con el alcohol por que produce reaccin disulfirmica. Tema : Farmacologa de los antimicrobianos: Antimicticos Subtema: Antimicticos sistmicos, locales y tpicos Objetivos de aprendizaje: 1. Expresar las caractersticas generales ms importantes de los antimicticos. 1.- Los hongos no son atacados por los antibacterianos, solo por los antimicticos a travs de alterar la estructura (ergosterol) de la membrana celular. Son substancias relativamente txicas para los seres humanos. 2.- Son cada vez ms usadas debido a la proliferacin de pacientes inmunocomprometidos o inmunodeprimidos, en quienes las micosis son una importante causa de morbimortalidad. 3.- La Anfotericina B es el antimictico sistmico ms usado, se administra por va endovenosa, pero tiene muchos efectos colaterales. 4.- La Fluocitosina es usada por va oral para micosis sistmicas, pero desarrolla resistencia frecuentemente. 5.- Los azoles (Ketoconazol, Fluconazol) son de utilidad para el tratamiento de infecciones micticas sistmicas, se las usa por va oral y tpica (Miconazol). Inhiben las enzimas P450 oxidadas, por lo que interfieren el metabolismo de varios frmacos y compuestos endgenos. 6.- La Griseofulvina es usada por va oral para las dermatomicosis. 7.- La Nistatina es usada en forma tpica para diferentes dermatomicosis. 2. Expresar las caractersticas farmacolgicas ms importantes de la Anfotericina B como antimictico sistmico. 1.- Es producida por el Streptomyces nodosus, se la utiliza desde 1959. 2.- Se une al ergosterol de la membrana celular mictica y aparecen poros de anfotericina, la clula pierde sus componentes intracelulares y su dao es irreversible. 3.- Es un macrlido polinico anftero, insoluble en agua e inestable a 37C. Se absorbe mal por tubo digestivo, por lo que usarse por va endovenosa. Se distribuye ampliamente en tejidos, pero solo entra un 2 a 3 % al LCR. Se excreta por orina muy lentamente.

4.- Acta sobre: Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans. Coccidioides immitis, Candida albicans. Blastomyces dermatitidis, Sporothrix schenckii 5.- Se usa en infecciones micticas generales a una dosis de 0.60 mg/kg/da por 6 a 12 semanas, la dosis diaria no exceder los 60 mg. Despus de respuesta clnica inicial se pasa a administrar solo 2 a 3 veces por semana. 6.- Para meningitis y endocarditis a Candida o Cryptococcus, se la usa combinada con la Fluocitosina, as disminuye la toxicidad de la anfotericina B y la resistencia a la fluocitosina. 7.- Los hongos crean resistencia disminuyendo el contenido de ergosterol de su membrana celular. 8.- Produce reacciones adversas como: Escalosfrios, fiebre, vmitos, cefala. Alteran las funciones renales y hepticas. Produce anemia, choque y transtornos electrolticos, mentales y neurolgicos. 3. Expresar las caractersticas farmacolgicas ms importantes de la Fluocitosina como antimictico sistmico. 1.- Es una antimictico sinttico de 1957, derivado de una pirimidina sinttica fluorada. 2.- Penetra al interior del hongo y se convierte en 5-Fluoruracilo, quien acta como antimetabolito, perturbando la sntesis de DNA y RNA celular. Es fungisttica y funguicida. 3.- Se absorbe bien por va oral. Se distribuye ampliamente en los tejidos. Pasa el 60 al 80 % al LCR. Se excreta por va urinaria 4.- Acta sobre:Cryptococcus neoformans, Candidas, Aspergilus 5.- Se usa en casos de micosis graves e invasoras a una dosis diaria por VO de 100 a 200 mg/kg/da por 1 a 3 meses, como la meningitis y endocarditis a Candida o Cryptococcus, generalmente se la usa asociada con la anfotericina B, as disminuye la toxicidad de la anfotericina B y la resistencia a la fluocitosina. 7.- Los hongos crean resistencia, al aparecer con rapidez y regularidad mutantes resistentes, por esto se la debe combinar con la anfotericina B. 8.- Produce reacciones adversas como: Nauseas, vmitos, diarrea. Depresin de mdula sea. Alteran las funciones hepticas. 4. Expresar las caractersticas farmacolgicas ms importantes del Clotrimazol y Miconazol como antimicticos sistmicos, locales y tpicos. 1.- Son antimicticos derivados imidazlicos. Actan adems sobre bacterias Gram(+) 2.- Inhiben la sntesis de lpidos como el ergosterol y producen alteraciones de la estructura de la membrana celular mictica, el hongo pierde sus componentes intracelulares y muere. 3.- El clotrimazol es muy txico por va oral, el miconazol es absorbe muy poco por va digestiva. 4.- Acta sobre: Coccidiodes immitis, Cryptococcus neoformas, Paracoccidiodes brasiliensis, Blastomyces dermatitides, Histoplasma capsulatum, Candida albicans. 5.- El Clotrimazol puede usarse para candidiasis oral y digestiva, por VO se dan 10 mg. 5 veces al da. El Miconazol puede usarse para micosis deseminadas, por va intravenosa 30 mg/kg/da y en casos de meningitis 10 a 20 mg/da 6.- Tienen buena penetracin en la piel, se uso en forma tpica, en cremas del 1 al 2% para dermatofitosis y tabletas vaginales en caso de candidiasis. 7.- Produce reacciones adversas como: Vmitos, anemia, leucopenia. Reacciones de hipersensibilidad. Trombocitosis, tromboflebitis. Hiponatremia, hiperlipidemia. No asociar a anticoagulantes cumarnicos. 5. Expresar las caractersticas farmacolgicas ms importantes del Ketoconazol como antimictico sistmico, local y tpico. 1.- Es el primer antimictico imidazolico administrado por va oral, para micosis sistmicas. 2.- Inhiben la sntesis de lpidos como el ergosterol y producen alteraciones de la estructura de la membrana celular mictica, el hongo pierde sus componentes intracelulares y muere. Puede ser fungicida o fungisttico de acuerdo a su concentracin. 3.- Tiene buena absorcin por tubo digestivo, mejor si es administrado con las comidas. Nivel plasmtico mximo de 1 a 4 horas. Tiene una amplia distribucin en tejidos y lquidos corporales, poco en el SNC. Se biotransforma en el hgado y excreta por orina. 4.- Acta sobre micosis profundas producidas por: Candida albicans, Coccidiodes immitis, Paracoccidiodes brasiliensis, Blastomyces dermatitides, Histoplasma capsulatum y micosis superficiales producidas por: Tricophyton, Epidermophyton y microsporum. Tambin sobre bacterias como estafilococos, estreptococos, Bacillus anthracis y fragilis. 5.- Se usa como antimictico de eleccin en blastomicosis diseminada, paracoccidioidiomicosis a dosis de 200 a 600 mg da.

6.- Se usa para candidiasis oral o vaginal en dosis de 200 a 400 mg en una toma al da, por 1 a 2 semanas, en caso de dermatofitos por 3 a 8 semanas. 7.- Se usa en forma tpica, como shampo en: la dermatitis seborreica y pitiriasis versicolor. 8.- Produce reacciones adversas como: Nuseas, vmitos, diarrea, prurito. Por alteracin de la citocromo P450 oxidasa puede producir: Alopecia, ginecomastia, alteraciones enzimticas hepticas. No asociarlo a substancias alcalinizantes (anticidos, cimetidina, etc), atropnicos ni antihistamnicos. 6. Expresar las caractersticas farmacolgicas ms importantes del Fluconazol y Itraconazol como antimicticos sistmicos y locales. El Fluconazol: 1.- Es un bistriazol, que se absorbe ms rpido y mejor que el Ketoconazol por VO. 2.- Inhiben la sntesis de lpidos como el ergosterol y producen alteraciones de la estructura de la membrana celular mictica, el hongo pierde sus componentes intracelulares y muere. 3.- Es hidrosoluble y tiene muy buena absorcin por tubo digestivo, mejor si es administrado con las comidas. Vida media aproximada de 30 horas. Tiene una amplia distribucin en tejidos y lquidos corporales y penetra bien al SCN. Se excreta principalmente por orina. 4.- Acta sobre micosis sistmicas producidas por: Candida albicans, Cryptococcus neoformans. 5.- Se usa como antimictico de eleccin en meningitis por critoccocus, para las candidiasis de los inmunocomprometidos a dosis de 100 a 800 mg/da por VO o IV. 6.- Se usa para candidiasis oral o vaginal en dosis de 100 a 200 mg en una toma al da, por 1 semana. 7.- Desarrolla resistencia rara vez. 8.- Produce reacciones adversas como: Vmitos, diarrea, exantemas. Por alteracin de la citocromo P450 oxidasa puede producir: Alteraciones enzimticas hepticas y aumentar concentraciones sricas de fenitoina, ciclosporina, hipoglicemiantes orales y anticoagulantes. El Itraconazol: 1.- Se absorbe bien por el tubo digestivo, mejor si es administrado con las comidas. 2.- Tiene el mismo mecanismo de accin que los azoles. 3.- Es el mas potente de lo azoles, pero el menos efectivo por su baja biodisponibilidad a menos que este asociado al ciclodextran. 4.- Es antimictico de eleccin principalmente sobre: Aspergillus, Histoplasma, Blastomyses y Sporothrix y para las dermatofitosis y onicomicosis, en una dosis de 100 a 400 mg/da por VO. 5.- Se usa como profilctico para los transplantes medulares y pacientes con SIDA. 7. Expresar las caractersticas farmacolgicas ms importantes de la Griseofulvina y terbinafina como antimicticos sistmicos, locales y tpicos.

La Griseofulvina: 1.- Se obtiene del Penicillium griseofulvum. Es un derivado benzofurnico. 2.- Interfiere competitivamente la sntesis de ADN. Interfiere la polimerizacin de los Ac. Nucleicos. Inhibe formacin intracelular de microtbulos Tiene accin fungisttica. 3.- Es muy insoluble en agua y estable a altas temperaturas. Se absorve por via oral, nivel teraputico en 4 hrs. Aumenta su absorcin en presencia de grasas Se deposita unida a la queratina, por esto su afinidad por la piel y el lecho ungueal. Se excreta por las heces, poco por orina 4.- Acta sobre micosis locales producidas por: Microsporum, Trichophyton, Epidermophyton. No actua sobre Candidas, Nocardia, Actinomices. 5.- Se usa como antimictico en: Dermatofitosis y onicomicosis por va oral 125 mg cada 6 horas en adultos y en nios de ms de 25 kg. Con 15 mg/kg/da. Por 3 a 6 semanas en caso de micosis en cabello o piel. Por 3 a 6 meses si las uas estn afectadas. 6.- Produce reacciones adversas como: Cefalea, nauseas, vmitos, diarrea. Fiebre, erupciones cutaneas, leucopenia. Tipo enfermedad del suero. Hepatotoxicidad, fotosensibilidad. Confusin mental, teratogenicidad 7.- Esta siendo remplazada teraputicamente por el itraconazol o la terbinafina.

La Terbinafina: 1.- Es un derivado sinttico de la alialanina. 2.- Interfiere la sntesis de ergosterol. Tiene accin funguicida. 3.- Se usa como antimictico de eleccin en: Onicomicosis por va oral 250 mg/da. Por 12 semanas, tambin puede ser usado en dermatofitosis, producidas por la tinea cruris y corporis. 4.- Tiene pocos efectos adversos e interacciones medicamentosas, por no afectar la citocromo P450 oxidasa. 8. Expresar las caractersticas farmacolgicas ms importantes de la nistatina y tolnaftato como antimicticos tpicos. La Nistatina: 1.- Se obtiene del Streptomices noursei, es un macrlido polinico muy txico, solo limitada al uso tpico. 2.- Se une al ergosterol y destruye membrana celular mictica, la clula pierde sus componentes intracelulares y su dao es irreversible. 3.- Se descompone en presencia de agua. Tiene muy mal sabor. No se absorbe por el tubo digestivo, piel o mucosas. 4.- Acta sobre micosis locales producidas por: Candida, Histoplasma, Aspergilus, Blastomices y Coccidioides 5.- Se usa como antimictico en lugares donde entra en contacto directo con los hongos, se lo administra tpicamente en forma de cremas, unguentos, polvos, supositorios. La dosis en general es de 500000 U. cada 8 hrs. El Tolnaftato: 1.- Esta limitado al uso tpico. 2.- Se une al ergosterol y destruye membrana celular mictica, la clula pierde sus componentes intracelulares y su dao es irreversible. 3.- No se absorbe significativamente por el tubo digestivo, piel o mucosas. 4.- Acta sobre micosis locales producidas por los dermatofitos: Microsporum: canis, audouini. Trichophyton: mentagrophytes, rubrum, tosurans. Epidermophyton: floccosum. No actua sobre la Candida. 5.- Se usa en la tinea corporis, cruris y pedis. Se emplea a concentraciones del 1 %. El periodo de tratamiento vara entre 1 a 10 semanas. Son frecuentes las recidivas. 6.- Se usa como antimictico en lugares donde entra en contacto directo con los hongos, se lo administra tpicamente en forma de: Lociones, cremas, unguentos, polvos, supositorios.

Tema : Farmacologa de los antimicrobianos: Antivirales Subtema: Profilcticos y antivirales Objetivos de aprendizaje: 1. Expresar las caractersticas generales ms importantes de los virus. 1.- Los virus son parsitos intracelulares obligados. 2.- Su replicacin depende de los procesos metablicos celulares. 3.- La inhibicin de la replicacin viral, inhiben algunas de las funciones celulares. 4.- El antiviral es efectivo solo en el proceso de replicacin por lo que debe administrarse antes de aparecidas las manifestaciones clnicas. 5.- La profilaxia es el medio ms efectivo y eficiente contra los virus. 2. Enumerar los mecanismos de accin de los virus sobre las clulas susceptibles. 1.- Adsorcin y penetracin a clulas susceptibles.

2.- Sntesis de protenas iniciales no estructurales. 3.- Sntesis de protenas posteriores estructurales. 4.- Maduracin de las partculas virales y su salida celular. 3. Expresar las caractersticas farmacolgicas ms importantes de los antivirales que inhiben la adsorcin y penetracin viral. La Gamaglobulina 1.- Contiene anticuerpos especficos contra los antgenos de superficie de un virus en particular. 2.- Bloquean la penetracin celular del virus a la clula. 3.- Debe inyectarse durante el periodo de incubacin. 4.- Se usa en casos de: Sarampin, hepatitis, rabia, poliomielitis y otras virosis. 5.- Dosis usual es de 0.025 a 0.25 ml/kg por va parenteral. 6.- La proteccin dura de 2 a 3 semanas La Amantadina y Rimantadina 1.- Son adamantanaminas simtricas tricclicas. 2.- Inhiben la penetracin celular bloqueando la fusin de la envoltura viral con la clula, tambin pueden inhibir la liberacin de la partcula viral. 3.- Se absorben bien por va oral, excretan por riones 4.-.Se usa en casos de algunos mixovirus como la: influenza A, rubeola, tumorales 5.- Dosis usual de 200 mg V.O, 2 a 3 dias antes de la infeccin e igual dosis 6 a 7 das despus de la infeccin. 6.- Produce insomnio, habla farfullante, mareo, ataxia. 4. Expresar las caractersticas farmacolgicas ms importantes de los antivirales que inhiben la sntesis de cidos nucleicos. La Ribavarina 1.- Es un anlogo de la guanosina, que inhibe la replicacin del virus, al inhibir la formacin de guanosin trifosfato. 2.- Acta sobre los virus: Influenza A y B, parainfluenza, virus sincitiales respiratorios y paramixovirus, hepatitis C y HIV-1. 3.- Mejora la clnica bronquial de los recin nacidos con influenza tipo A y B. Puede usarse en tambin en casos de hepatitis C. 4.- Cuando se aplica en aereosol 20 mg/ml. por 18 horas al da, mejora la sintomatologa respiratoria de los lactantes, pero puede producir conjuntivitis y bronquitis irritativa. 5.- Se usa la va endovenosa para disminuir la mortalidad por fiebre hemorrgica y fiebre de Lassa, pero puede producir depresin medular con anemia.

La Vidarabina 1.- Fue el menos toxico, ms eficaz antiviral de los anlogos de las purinas. 2.- Es un anlogo de las purinas y pirimidinas que inhibe la DNA-polimerasa viral. 3.- Sirve en: herpes y queratitis vacunal, encefalitis herptica, herpes simple, herpes zoster, hepatitis activa crnica, 4.- Se usa por va endovenosa de 10 a 15 mg/kg/dia, para el tratamiento del herpesvirus sistmico y en forma tpica como pomada al 3% para las queratitis herptica y vacunal. El Aciclovir 1.- Es un anlogo de la guanosina que inhibe una DNA-polimerasa especifica. 2.- Acta sobre los Herpes virus: Herpes simple, herpes zoster. 3.- Puede usarse en caso de herpes simple: por va endovenosa 15 mg/kg/dia por va oral 200 mg 5 veces al da o 400 mg cada 8 horas. Se administra de 5 a 18 das. En forma de unguento al 5 % para el uso tpico. 4.- Puede usarse en caso de Herpes Zoster usar una dosis de 800 mg 5 veces al da. 5.- Puede producir nefrotoxicidad, encefalopatia, depresin medular, alteraciones de la funcin heptica. El Ganclovir

1.- Penetra a la clula infectada con citomegalovirus y se fosforila, el trifosfato de ganciclovir inhibe una DNA-polimerasa del citomegalovirus y este no puede replicarse. 2.- Acta sobre pacientes con rinitis, neumona, gastroenteritis producida por los citomegalovirus. 3.- Se administra por va endovenosa de 5 a 10 mg/kg/da durante 14 das. Se usa dosis de sostn de 5 mg/kg/da de 3 a 5 veces a la semana para evitar recidivas. 4.- Puede producir: Leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, alteracin de la funcin renal y convulsiones. La Zidovudina (Azidotimidina, AZT) 1.- Es un dideoxinuclesido sinttico, que actua sobre una DNA-polimerasa (transcriptasa inversa) del virus, inhibiendo la sntesis de DNA y la replicacin viral. 2.- Se abdorve por va digestiva. Se distribuye en todos los tejidos y lquidos corporales (LCR). Su vida media intraceluar es de 3 horas. Se glucuroniza y es excretada por rion. 3.- Es el antiviral mas estudiado y ms utilizado, debido a su utilidad sobre el SIDA. 4.- Se administra por va oral de 100 a 200 mg 3 a 5 veces al da, por 6 meses o mas para evitar recidivas. 5.- Puede suprimir la produccin de HIV, reducir la morbimortalidad y la gravedad de las infecciones oportunistas. 6.- Puede producir efectos graves como: Supresin de la mdula sea con anemia severa, granulocitopenia y a veces trombocitopenia. Efectos poco importantes como: Cefalea, agitacin, insomnio, gastrointestinal intolerancia, diarrea, exantema y fiebre. 7.- No se debe asociar con acetaminofeno, antiinflamatorios no esteroideos. Betalactamicos, sulfonamidas, fluconazol, rifampicina. Benzodiacepinas, fenitoina, fenobarbital. 5. Expresar las caractersticas farmacolgicas ms importantes de otros antivirales. El Interfern 1.- Es un grupo de protenas antivirales. En el humano son el IFN alfa, beta, gama 2.- Inhibe a una proteincinasa, fosfodiesterasa y la oligoisoadenilatosintetasa. 3.- Acta sobre: Herpes zoster, citomegalovirus. Hepatitis crnica activa B y C, neoplasmas (sarcoma de Kaposi, papilomas larngeos). Podra usarse la rabia y fiebre hemorragia 4.- Puede usarse: por va endovenosa en dosis usual de 106 a 109 unidades. 5.- Puede producir: anemia, neutropenia, fiebre, mialgias y fatiga. La Rifampicina 1.- Inhibe la RNA-polimerasa. Evita su unin con partculas virales cuando ocurre la formacin de la envoltura y la liberacin viral. 2.- Actua sobre los poxvirus, solo en forma tpica. 3.- Puede usarse solo para tratamiento de lesiones posvacunales.

ANTIPARASITARIOS INTESTINALES INTRODUCCION La parasitosis intestinal es la mas frecuente de las enfermedades del tubo digestivo. Constituye un importantsimo problema de salud pblica, en el que se invierten grandes sumas de dinero. Provocan efectos nosivos en la poblacin, especialmente en el desarrollo fsico y mental de los nios. La preponderancia de diferentes parasitosis, dependen de las condiciones climticas del medio. Se dice que una persona, en el curso de su vida dificilmente no ha tenido mas de una parasitosis intestinal. ACCION PATOGENA PARASITARIA Es muy variable, por que depende de las caractersticas del huesped y del parsito. Las parasitosis se manifiestan en formas mltiples y muy diversas. Se manifiestan preferentemente por desnutricin, transtornos gastrointestinales, avitaminosis, anemias, convulsiones, etc. o Tipos de accin patgena o Expoliatriz

Al alimentarse de sus huspedes, en algunas ocaciones impiden su buena nutricin (ascaris, giardias) o le sustraen su sangre (anquilostomas). o Txica Producen substancias txicas o productos de desasimilacin, que destruyen las clulas del huesped (amebas). o Traumtica Producen lesiones sobre la mucosa intestinal (trichinellas). o Mecnica Producen obstculos en diferentes conductos del aparato digestivo (ascaris, oxiurus). o Irritativa Producen lesiones urticariformes en piel (strongiloides, larva migrans). CLASIFICACION DE LOS PARASITOS o Protozoarios Entoamoeba histolytica Giardia lamblia Trichomonas o Nematelmintos Oxyuris vermicularis Ascaris lumbricoides Ancylostoma duodenale Necator americanus Strongyloides stercoralis Trichuris trichiura Trichuris spiralis o Platelmintos Cstodes Taenia saginata Taenia solium Hymenolepis nana Diphyllobotrium latum o Tremtodes Schistosoma japonicum Schistosoma mansoni Fasciola heptica Fasciolopsis buski

CLASIFICACION FARMACOLGICA ANTIPROTOZOARIOS Hidroxiquinolinas halogenadas Diiodohidroxiquina Derivados de los nitrofuranos Furazolidona Derivados del nitroimidazol Metronidazol Tinidazol Ornidazol ANTIHELMINTICOS Las Cianinas Pamoato de pirvinio Derivados del Amonio cuaternario

Hidroxinaftoato de befenio Benzoimidazoles y derivados Tiabendazol Mebendazol Levamizol Tetrahidropirimidinas Pamoato de pirantel Nuevos antihelmnticos Flubendazol Albendazol Praziquantel ANTICESTODOS Derivados de la clorosalicilamida Niclosamida PREPARADOS FARMACOLGICOS PIPERAZINA QUIMICA Es la dietilenodiamina FARMACOCINETICA Se absorve por via oral Se metaboliza parcialmente Se excreta por orina MODO DE ACCION Paralizan la musculatura, por hiperpolarizacin anticolinrgica, produciendo paralisis flcida. INDICACIONES, DOSIS Ascaridiasis 75 mg/kg/dia por 2 dias Oxiuriasis 2 a 3.5 g/dia por 1 semana. EFECTOS ADVERSOS Nauseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal Cefalea, vrtigo, incoordinacion motora, debilidad muscular, hiporreflexia, parestesias. Letargo, confusin mental, epilepsia.

PAMOATO DE PIRANTEL QUIMICA Es derivado de tetrahidropiridina. FARMACOCINETICA Se absorve muy poco por via oral. Se metaboliza escasamente. Se excreta principalmente por heces. MODO DE ACCION Es un bloqueador de la transmisin neuromuscular. Tambien inhibe a las colinesterasas. INDICACIONES, DOSIS Ascaridiasis, Uncinariasis 10 mg/kg en 1 sola toma. Oxiuriasis repetir la dosis a las 2 y 4 semanas. EFECTOS ADVERSOS Leves nauseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal.

Cefalea, mareos, somnolencia, insomnio. Erupciones, fiebre, debilidad. PAMOATO DE PIRVINIO QUIMICA Es un colorante sinttico que posee el amidinio. Tiene un nitrgeno cuaternario unido a un terciario, por esto en una cianina. FARMACOCINETICA Se admistra por via oral No se absorve intestinalmente. Se excreta por las heces colorendolas MODO DE ACCION Bloquea sistemas enzimticos, inhibiendo el metabolismo oxidativo de la glucosa o su absorcin exgena. INDICACIONES, DOSIS Oxiuriasis 200 a 400 mg en una sola toma. EFECTOS ADVERSOS Nauseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal Disfuncin heptica y renal. Fotosensibilizacin HIDROXINAFTOATO DE BEFENIO QUIMICA Es compuesto de amonio cuatrenario similar a la acetil colina. FARMACOCINETICA Se absorve mal por via oral Se metaboliza parcialmente Se excreta escasamente por orina MODO DE ACCION Paralizan la musculatura, por accin nicotnica, producendo exitacin, luego parlisis flcida. INDICACIONES, DOSIS Ancylostoma duodenale Necator americanus Ascaris lumbricoides Mixtas ascaris, uncinarias. Dosis de 5 g. V.O en ayunas dos veces al dia. EFECTOS ADVERSOS Nauseas, vmitos, frecuentes,Cefalea, diarrea, dolor abdominal, infrecuentes

TIABENDAZOL QUIMICA Es compuesto becimidazlico FARMACOCINETICA Se absorve rapidamente por via oral Se metaboliza casi por completo Se excreta en el 90 % por orina MODO DE ACCION Bloquea sistemas enzimticos, inhibiendo el metabolismo oxidativo de la glucosa o su absorcin exgena. INDICACIONES, DOSIS Strongiloides stercoralis Larva migrans Triquinosis Ascaridiasis Oxiuriasis Dosis de 25 mg/kg en 2 a 3 tomas al dia, por 2 dias. EFECTOS ADVERSOS

Nauseas, vmitos, mareos, anorexia, frecuentes. Cefalea, dolor abdominal, prurito, infrecuentes. Somnolencia, vrtigo, sntomas neuropsiquitricos. MEBENDAZOL QUIMICA Es compuesto becimidazlico sinttico FARMACOCINETICA Se absorve muy poco por via oral. Se metaboliza casi por completo. Se excreta principalmente por heces. MODO DE ACCION Inhibe la captacin de glucosa exgena, disminuyendo la formacin de ATP. INDICACIONES, DOSIS Ascaridiasis Uncinariasis Trichuriasis Oxiuriasis Teniasis (Solium) Quiste hidatdico Dosis de 100 a 200 mg en 2 tomas al dia, por 3 dias. EFECTOS ADVERSOS No se le conocen efectos secundarios. No usar en embarazadas. LEVAMIZOL QUIMICA Son derivados del imidazotiazol. Derivado levgiro del tetramizol. FARMACOCINETICA Se absorve por via oral y subcutanea. Se metaboliza en hgado, casi por completo. Su vida media de 4 hrs. se elimina en 48 hrs. MODO DE ACCION Por estimulacin ganglionar, produce contraccin muscular e hiperpolarizacin con paralisis. INDICACIONES, DOSIS Ascaridiasis Uncinariasis Dosis de 150 mg en 1 sola toma. EFECTOS ADVERSOS Ligeros transtornos digestivos, nauseas, vmitos. Cefalea, mareos, debilidad, erupciones cutaneas. ALBENDAZOL QUIMICA Son derivados del benzimidazol. FARMACOCINETICA Se absorve por via oral. MODO DE ACCION Bloquea la captacin de la glucosa, depletando los niveles energticos. INDICACIONES, DOSIS Ascaridiasis Uncinariasis Trichuriasis Dosis de 200 mg en 1 sola toma. Strongiloidiasis Teniasis 400 mg. 1 toma por 3 dias. EFECTOS ADVERSOS Ligeras nauseas, vmitos y cefalea. FLUBENDAZOL

QUIMICA Es compuesto becimidazlico sinttico. Anlogo fluorado del mebendazol. FARMACOCINETICA Se absorve muy poco por via oral. Se metaboliza casi por completo. Se excreta principalmente por heces. MODO DE ACCION Inhibe la captacin de glucosa exgena, disminuyendo la formacin de ATP. INDICACIONES, DOSIS Ascaridiasis Uncinariasis Trichuriasis Oxiuriasis Dosis de 100 a 200 mg en 2 tomas al dia, por 3 dias. EFECTOS ADVERSOS No se le conocen efectos secundarios. No usar en embarazadas. NICLOSAMIDA QUIMICA Es derivado de la salicilamida FARMACOCINETICA Se absorve muy poco por via oral. Se metaboliza por completo. MODO DE ACCION Inhibe la fosforilacin oxidativa o estimulacin de ATPasa. INDICACIONES, DOSIS Teniasis, difilobotriasis. Dosis de 2 g 4 tabletas en 1 sola toma. EFECTOS ADVERSOS Nauseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal leves. Cefalea, erupciones cutaneas, urticaria. PRAZIQUANTEL QUIMICA Es derivado isoquinolnico de piracina. FARMACOCINETICA Se absorve rpido y bien por via oral. Se metaboliza rpidamente en hgado. Se excreta principalmente por rin. MODO DE ACCION Aumenta la permeabilidad de las membranas celulares al calcio. Produciendo contraccin intensa, seguida de parlisis muscular. INDICACIONES, DOSIS Esquistosomiasis 20 a 50 mg./kg. en 1 sola toma. Teniasis 10 a 25 mg. en 1 sola toma. Neurocisticercosis 50 mg/kg en 2 o 3 tomas por 15 dias. EFECTOS ADVERSOS Malestar general, mareo, cefalea, anorexia. Nauseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal.

MODULO VI

ALERGIA
1.0 RESPUESTA INMUNE
Los seres superiores defienden constantemente su integridad biolgica frente a agresiones, procedentes del exterior as como del propio organismo. De no ser as, moriran como consecuencia de tumores e infecciones de bacterias, virus, hongos, etc. Para que estos fenmenos de defensa se lleven a cabo, los organismos disponen de un conjunto de elementos especiales, conocido como sistema inmune. La capacidad de defensa se adquiere antes de nacer y se madura y consolida en los primeros aos de la vida fuera del seno materno.

La respuesta inmune inespecfica es la primera barrera defensiva del organismo y no requiere sensibilizacin previa. Este tipo de respuesta es mediada por clulas con capacidad fago citica y clulas asesinas naturales. La respuesta especfica o adquirida se desarrolla solo frente a la sustancia que indujo su iniciacin y en ella participan prioritariamente los linfocitos y los elementos solubles liberadas por los mismos, anticuerpos y linfocinas. Todas las sustancias que se comportan como extraas a un organismo frente a las cuales ste desarrolla una respuesta inmune especfica, se conocen como antgenos. Generalmente el sistema inmune responde de forma unitaria, por lo que la divisin en respuesta inespecfica y especfica es ms terica que real. Lo que s ocurre es que, dependiendo de las circunstancias, en unos casos predomina una u otra de estas formas de respuesta. Permanentemente el individuo est recibiendo contagios de elementos patgenos que, de no existir el sistema inmune, invadiran toda la economa con la consiguiente muerte del individuo. Tambin el sistema inmune est protegiendo al individuo frente a la formacin y crecimiento de clulas neoplsicas. Sin embargo, hay multitud de casos en los que los sistemas de defensa son en s causa de enfermedad. Esto es, por ejemplo, lo que ocurre cuando el individuo reacciona incluso frente a sustancias, en principio inocuas, como el polen de plantas, etc. Entonces se habla de reacciones de hipersensibilidad. En otros casos, por razones todava no muy bien conocidas, el sistema inmune reacciona frente a componentes propios, que destruye, ocasionando graves trastornos, o incluso la muerte. Se trata de las enfermedades autoinmunes, que pueden afectar a cualquier componente del organismo. Tambin a veces, las clulas encargadas de la defensa inmune, proliferan descontroladamente producindose entonces los sndromes linfoproliferativos entre los que los ms frecuentes son las leucemias. RESPUESTA INMUNE INESPECFICA La respuesta inespecfica representa la primera barrera defensiva del organismo y es de especial significacin frente a la proteccin del mismo ante infecciones y cncer. Las clulas que mediatizan esta respuesta, son los PMN neutrfilos y macrfagos, clulas que se caracterizan por activarse de forma inmediata siempre que cualquier sustancia extraa penetra en el organismo, como, por ejemplo, despus de una herida, en cuyo caso estas clulas se movilizan hacia dicho foco, reconocen y toman contacto con la sustancia extraa, que destruyen mediante el proceso de fagocitosis y posterior lisis intracelular. En el enfermo crtico, la ausencia o disminucin funcional de este tipo de respuesta tiene especial significacin y trascendencia como se ver en detalle despus. Tambin en este tipo de respuesta participan las clulas asesinas naturales, conocidas como natural killer o NK. Los mecanismos de defensa inespecficos aportan un buen sistema de proteccin. Sin embargo, en muchas ocasiones no es suficiente para defender eficazmente al organismo. Por fortuna ste dispone de otros mecanismos de defensa, como es la respuesta inmune especfica. RESPUESTA INMUNE ESPECFICA La respuesta inmune especfica se caracteriza porque es efectiva ante aquellos antgenos frente a los cuales se ha iniciado y desarrollado. Este tipo de respuesta es mediada por los linfocitos. Los linfocitos son de dos tipos:

linfocitos B y linfocitos T. Los linfocitos T, a su vez, pueden ser linfocitos T colaboradores (Th), linfocitos T cito txicos (Tc) y por algunos autores tambin se proponen los linfocitos T supresores/reguladores (Ts). La respuesta inmune especifica, se considera que puede ser de dos tipos: humoral y celular. Aunque la separacin de ambos tipos de respuesta es mas de tipo didctico que real, en general se considera que cuando el elemento efector final son las inmunoglobulinas formadas por los linfocitos B se trata de una respuesta tipo humoral, mientras que cuando participan los linfocitos T tanto colaboradores (Th) como citotxicos (Tc), se trata de una respuesta tipo celular. Para que se inicie una u otra respuesta inmune se requiere el reconocimiento del antgeno y activacin de los linfocitos. Los linfocitos B reconocen el antgeno mediante inmunoglobulinas de membrana (Igs) mientras que los linfocitos T lo reconocen mediante una estructura especializada a tal fin conocida como receptor de linfocitos T (TcR). Para que los linfocitos se activen, se requiere adems del reconocimiento del antgeno por los receptores T, la participacin de otras molculas como son las molculas accesorias y las interleucinas. Si participa solo el RcT se produce una anergia (no respuesta). Respuesta inmune humoral La ausencia de este tipo de respuesta deja al individuo tan indefenso frente a toda clase de grmenes patgenos y otras agresiones, que es incompatible con la vida si no se instaura a tiempo un tratamiento adecuado. La respuesta inmune humoral es mediatizada por los linfocitos B, que como se ha dicho anteriormente reconocen al antgeno a travs de las inmunoglobulinas de membrana. Sin embargo este estimulo no es suficiente para que se inicien los procesos de proliferacin de estas clulas. Para ello es necesario que los linfocitos B adems del estimulo antignico reciban el estimulo de ciertas interleucinas. El elemento efector final de la respuesta humoral son las inmunoglobulinas. El termino inmunoglobulina fue propuesto por Heberman para designar a todas las sustancias con capacidad de anticuerpo, esto es con capacidad de anteponerse al antgeno. Las inmunoglobulinas son de cinco clases: inmunoglobulina M (IgM), inmunoglobulina A (IgA), inmunoglobulina G (IgG), inmunoglobulina D (IgD) e inmunoglobulina E (IgE). Las inmunoglobulinas tienen la propiedad de unirse especficamente al antgeno que indujo su formacin. Tras la unin antgeno-anticuerpo (Ag-Ac), las sustancias extraas (o antgenos) son destruidas por las inmunoglobulinas a travs de mecanismos, que pueden ser diferentes segn el tipo de inmunoglobulina que participa. Esto se debe a que aunque las distintas clases de inmunoglobulinas tienen una estructura igual en ciertas partes de la molcula, en otras partes presentan una estructura distinta. Podemos decir que las inmunoglobulinas, al detectar al antgeno y unirse a l, actan como transductores de la informacin de la presencia de los mismos, que sern posteriormente destruidos por el mecanismo ms idneo, en el que colaborarn adems del propio anticuerpo el sistema del complemento, macrfagos, los polimorfo nucleares o clulas K. El trmino complemento engloba, una gran variedad de protenas, que interactan en un determinado orden, se representan por C' y se encuentran en el suero. Cuando se produce la activacin del C' se pone en marcha una

serie de reacciones, en forma de "cascada", de tal forma que se van generando productos activos que adems de influir en que la reaccin prosiga tienen diferentes acciones biolgicas importantes en la defensa del organismo. Respuesta inmune celular La respuesta inmune de tipo celular cubre una importante funcin como mecanismo inmunolgico de defensa, actuando principalmente frente a bacterias y virus, as como evitando la aparicin y desarrollo de clulas tumorales. Sin embargo, este tipo de respuesta representa una seria limitacin en la prctica de trasplantes por ser el principal mecanismo implicado en el rechazo de los mismos. La respuesta inmune de tipo celular es compleja en sus efectos y acciones finales, as como en su iniciacin y desarrollo. En ella participan esencialmente los linfocitos T colaboradores y cito txicos. Tal como se ha dicho anteriormente, los linfocitos reconocen el antgeno mediante el receptor T (TcR) y lo hacen solo cuando el antgeno es degradado y procesado en el interior de las clulas presentadoras de antgeno (APC) y su determinante antignicos son expuestos en la superficie de estas clulas en el seno de una molcula del complejo principal de histocompatibilidad. Las molculas del Complejo Mayor de Histocompatibilidad (MHC) son una serie de glicoprotenas presentes en las membranas de todas las clulas nucleadas, entre las que se encuentran las clulas inmunocompetentes. Estas molculas son esencialmente de dos tipos o clases, clase I y clase II y tienen entre otras funciones las de presentar el antgeno a los linfocitos as como participar en el proceso de maduracin de los linfocitos en el timo. Las clulas presentadoras de antgeno tienen como misin captar, procesar y presentar el antgeno a los linfocitos T. El reconocimiento del antgeno por las clulas T exige que previamente sea procesado proteolticamente en el interior de las clulas presentadoras de antgeno. Aunque existen excepciones, la separacin de las funciones de los linfocitos T colaboradores CD4+ y CD8+ viene dada por el origen de los antgenos que reconocen y, en ltimo trmino, por donde han sido procesados por va exgena en el sistema endosomal de las clulas presentadoras de antgeno y expresados en superficie por el producto de los genes MHC de clase II. Los linfocitos citolticos CD8+ reconocen a los antgenos que han sido procesados endgenamente en el citosol de la clula infectada y presentados en superficie por molculas MHC de clase I, mientras que los linfocitos CD4+ interaccionan con el antgeno en el contexto de molculas de case II. Este fenmeno se conoce como restriccin por el MHC, es decir, que el TcR que reconoce especficamente el antgeno ha de encontrarlo presentado en el contecto de moleculas MHC propias. En el proceso de reconocimiento e interaccin de una clula con otra intervienen, adems, toda una serie de molculas llamadas molculas accesorias que se encuentran bien en la superficie de los linfocitos T o en las clulas presentadoras de antgeno. Estas molculas interaccionan entre s o con otros ligandos reforzando la unin entre el receptor de las clulas T y el complejo MHC-pptido e incrementando as la adherencia intercelular y su afinidad. Cuando tiene lugar el reconocimiento antignico entre el TcR y la molcula MHC que porta el antgeno, se desencadena una cascada de reacciones bioqumicas en el citoplasma de la clula T, dando as lugar al proceso de activacin, proliferacin y diferenciacin celular. Estos mecanismos implican la participacin de una serie de

sustancias intracitoplasmticas, conocidas como segundos mensajeros y que son ciertas sustancias de carcter lipdico y protenas que adquieren su carcter funcional al fosforilizarse esencialmente en los aminocidos serina y treonina. Como consecuencia de estos eventos se predecir finalmente la activacin de la transcripcin de los genes implicados en la sntesis de la protena y factor implicado en una determinada funcin, tal como la sntesis de interleucina 2 u otros factores. La consecuencia final de este tipo de respuesta es la formacin de cedulas Th activas productoras de interleucinas y clulas cito txicas (CTL) que posen capacidad de lisar a las cedulas que portan el antgeno que indujo su activacin. Este tipo de respuesta requiere varios das para su desarrollo. Ante, por ejemplo, un contagio viral, la accin del interfern y de las clulas NK antecede al de las clulas CTL.

CARACTERSTICAS RESPUESTA INMUNE ESPECFICA La respuesta inmune especfica se caracteriza por ser de carcter clonal, especifica, desarrollar memoria y ser regulable. Especificidad. Se sabe que cada antgeno estimula solo a aquel linfocito o grupo de linfocitos que han desarrollado y en consecuencia poseen en su membrana los receptores capaces de reconocer y unirse especficamente a l. Estos receptores, tal como se ha indicado anteriormente, son las inmunoglobulinas de superficie cuando se trata de linfocitos B o el TcR cuando se trata de linfocitos T. Clonalidad. Cuando un linfocito o grupo de linfocitos es activado, este prolifera y se diferencia en mltiples cedulas derivadas, todas ellas con idnticos receptores de superficie. Se dice entonces que todas estas cedulas constituyen lo que se denomina clon celular. Tanto la especificidad como la clonalidad de la respuesta inmune fue originariamente definidos en los aos cincuenta por varios inmunlogos entre los que se encontraba Burnet y se conoci despus por la teora de seleccin clonal de Burnet. Esta teora deca que cada antgeno estimular a aquel linfocito o grupo de linfocitos que poseen en su membrana receptores capaces de reconocer y unirse especficamente a l y que como consecuencia se produca su proliferacin y diferenciacin en clulas con las mismas caractersticas de reconocimiento que los linfocitos originales. Memoria Inmunolgica. Otra caracterstica importante de este tipo de repuesta es que el organismo mantiene memoria de un estmulo a otro cuando son de la misma ndole. Eso se debe a la permanencia de linfocitos sensibilizados de larga vida despus de un estmulo antignico. Regulacin. Este tipo de respuesta dispone de mecanismos internos de control, de tal forma que la intensidad de la misma se regula por accin de diversos tipos de molculas entre las que destacan las inmunoglobulinas y sobre todo las citocinas.

CITOCINAS

Las citocinas son una serie de sustancias producidas por clulas en respuesta a una gran variedad de estmulos y que son capaces de regular el funcionamiento de otras clulas. La naturaleza de las clulas sobre las que ejercen su efecto viene determinado por la presencia de receptores especficos. Estas sustancias pueden ser de diversos tipos entre los que se encuentran los denominados Factores de crecimiento, polipptidos que estimulan la proliferacin de diferentes tipos celulares; las Linfocinas, producidas por linfocitos y de gran importancia en la regulacin del sistema inmune. Aunque todas las clulas del sistema inmune producen algn tipo de interleucinas, es el linfocito Th la clula con mayor grado de participacin en la regulacin del sistema inmune a travs de las interleucinas que produce. La familia globalmente denominada Interferones, fueron originalmente identificadas como agentes capaces de proteger a las clulas frente infecciones virales. Hoy se sabe que los interferones tienen otras muchas funciones, tales como actuar en los procesos de diferenciacin y proliferacin celular as como en la modulacin del sistema inmunolgico. Los interferones pueden ser de tipo a, y t.

ANTGENOS DE DIFERENCIACIN LEUCOCITARIA En los ltimos aos y gracias a la disponibilidad de los anticuerpos monoclonales (AcMo) se han podido identificar mltiples molculas presentes en la membrana plasmtica de los linfocitos. Muchas de las molculas identificadas con estos AcMo han sido caracterizadas y se les denominan genricamente como antgenos de diferenciacin (CD). El inters de los antgenos de diferenciacin radica en que su identificacin permite profundizar en los mecanismos precisos por los que las clulas del sistema inmune se relacionan entre s y con el entorno, llevando a termino final la respuesta inmune. As mismo su conocimiento detallado abre el horizonte de la intervencin teraputica sobre mecanismos muy concretos del sistema inmune que en un futuro, no lejano, permitir modular al alza o la baja, la actividad del propio sistema. El mdico especialista en Cuidados Intensivos tiene a menudo la obligacin de aportar cuidados metablicos, hemodinmicos y/o respiratorios a enfermos con defectos congnitos o adquiridos de la inmunidad. El trmino husped inmunocomprometido describe a un enfermo que tiene uno o ms defectos de los mecanismos de defensa natural, defectos suficientemente significativos como para que este predispuesto a sufrir infecciones graves y, a menudo, potencialmente letales. Por tanto, uno de los mayores retos en el tratamiento del enfermo inmunodeprimido (ID) es la reduccin y control de las complicaciones infecciosas. La poblacin con probabilidad de ser incluida en este apartado ha sufrido un continuo aumento desde la aparicin de la infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (HIV-1) y el desarrollo de nuevos tratamientos antineoplsicos e inmunosupresores cada vez ms agresivos, que han supuesto una mejora del pronstico y las expectativas de vida de estos enfermos. A pesar de la mejora de los tratamientos antibiticos y la instauracin de tratamientos profilcticos, la infeccin contina siendo la causa fundamental de morbilidad y mortalidad en enfermos con leucemia, linfomas, tumores slidos y trasplantes. La infeccin respiratoria y el fallo respiratorio agudo suponen el primer motivo de ingreso en UCI en pacientes con dichas patologas. La mortalidad global de enfermos inmunocomprometidos admitidos en UCI continua siendo muy alta, variando segn las patologas y el motivo de ingreso de un 45-80 %.

La frecuencia y gravedad de las infecciones va a depender en primer lugar de los defectos inmunitarios presentes en el enfermo: 1) alteracin de las barreras anatmicas, 2) defectos del sistema fagoctico, 3) granulocitopenia, 4) disfuncin de la inmunidad humoral, 5) disfuncin de la inmunidad celular y 6) alteracin del nivel de conciencia. La etiologa de estas alteraciones va a estar en unos casos en la enfermedad fundamental y en otros va a ser fruto de la yatrogenia. El reconocimiento de estos defectos, que habitualmente se presentan asociados, ha de ser la base para el manejo teraputico del enfermo ID. ALTERACIN DE LAS BARRERAS ANATMICAS Las barreras cutneo-mucosas compuestas por la piel, la mucosa del tubo digestivo, la mucosa del tracto gnitourinario y la mucosa respiratoria intactas suponen el lmite entre el medio interno y el medio ambiente. Van a realizar una funcin de defensa frente a los agentes externos, mediante una accin puramente fsica y otra serie de acciones ms especficas como la descamacin celular, las secreciones mucosas con cualidades bactericidas, etc... En el enfermo crtico este primer sistema defensivo va a estar comprometido por procedimientos como cateterizaciones venosas, de la va urinaria, intubacin traqueal, sonda naso gstrica y otras tcnicas invasivas (biopsias, etc...). Las lesiones mucosas en la boca y tracto digestivo pueden aparecer espontneamente en enfermos con leucemia aguda, pero son ms frecuentes secundarias a tratamientos cito txicos. Los efectos antiproliferativos de los regmenes de induccin-remisin afectan a los tejidos con alta capacidad de renovacin como la mucosa oral. La atrofia mucosa da lugar a dolor local y ulceras observadas entre 4-14 das despus del tratamiento, que pueden representar una puerta de entrada para los grmenes hacia la submucosa y la circulacin general. La mucositis, su gravedad y duracin, es un importante factor de riesgo de infeccin local (Herpes) y sepsis. La infiltracin de tumores slidos puede provocar obstruccin y, secundariamente, alteracin de las mucosas. Las consecuencias pueden ser neumonas de repeticin, pielonefritis, perforacin intestinal y peritonitis segn las obstrucciones se produzcan en bronquios, aparato gnito-urinario o tubo digestivo.

GRANULOCITOPENIA Y DEFECTOS DEL SISTEMA FAGOCTICO La granulocitopenia es muy comn en pacientes que padecen enfermedades hematolgicas, sobre todo leucemia aguda, bin por la propia enfermedad o por la medicacin inmunosupresora. En el momento del diagnstico casi dos tercios de los nios con leucemia linfoblstica aguda (LLA) presentan fiebre y trs el traplante de mdula osea todos desarrollaran neutropenia. El nmero absoluto de neutrfilos ha demostrado ser uno de los factores de riesgo ms importantes para el desarrollo de infecciones en estos enfermos. La cifra de leucocitos neutrfilos menor de 1.000/ml. y la tendencia al descenso demuestran ser un factor de riesgo de infeccin. Cuando los PMN caen por debajo de 500/ml. la relacin con la infeccin es manifiesta, llegando a ser especialmente importante durante episodios de neutropenia menor de 100/ml.

Adems de las cifras absolutas de PMN, la evolucin de estas, es decir, la tendencia a caer o recuperarse, supone tambin un factor a tener en cuenta en el riesgo de infeccin del enfermo neutropnico. La magnitud de la granulocitopenia y la duracin es generalmente consecuencia directa de la dosis de citotxico administrado. En la leucemia mieloblstica aguda (LMA) las altas dosis de la terapia de induccin-remisin provocan cifras de neutrfilos alarmantemente bajas (menores de 100/ml.) durante al menos 20-25 das. As mismo, el tratamiento por un trasplante de mdula osea conduce a un perodo de alrededor de 3 semanas con menos de 100/ml de PMN. La mayora de los enfermos con tumores slidos sometidos a terapia intermitente de citotxicos alcanzan cifras de PMN que pueden ser incluso 500/ml, pero que se recuperan facilmente antes de 57 dias, y por tanto con una menor probabilidad de infectarse. La mayora de las infecciones en pacientes neutropnicos son debidas a bacterias, localizadas sobre todo en tejidos periodontales, oro faringe, pulmn, esfago, colon, rea perianal y piel. La aparicin de la infeccin va a estar relacionada con la presencia de otros factores asociados como las lesiones de la piel y mucosas referidas en el apartado anterior. La posibilidad de aparicin de infecciones fngicas invasivas y diseminadas, Cndida y Asprgilus sp. Sobre todo, va a estar en relacin con la instauracin de tratamientos antibiticos de amplio espectro en el entorno de una profunda neutropenia. Adems de alteraciones estrictamente cuantitativas se producen alteraciones cualitativas del sistema fagoctico durante tratamientos prolongados con corticosteroides, quimioterapia antineoplsica o radioterapia. Los nios sometidos a irradiacin craneorraquidea presentan una mayor incidencia de infecciones que los no irradiados. As mismo, antineoplsicos como la vincristina o el metotrexate pueden inhibir la fagocitosis y quizs tambin la actividad bactericida de los granulocitos.

DEFECTOS DE LA INMUNIDAD CELULAR El producto final de la inmunidad celular es el macrfago activado, presente en los tejidos y responsable de la fagocitosis y destruccin de los patgenos intracelulares. La activacin de los macrfagos depende de forma decisiva de la colaboracin del los linfocitos T4 sensibilizados productores de citokinas. Los defectos en la inmunidad celular incluyen alteracin del mecanismo de rechazo, descenso de las respuestas de hipersensibilidad, alteracin de la citotoxicidad mediada por anticuerpos, y en casos determinados, anergia cutnea. Cualquier defecto del sistema de los linfocitos T o mononuclear -fagoctico puede predisponer a una serie de infecciones, sobre todo intracelulares. Se han demostrado estas alteraciones en pacientes con

enfermedad de Hodgkin u otros linfomas y en aquellos sometidos a tratamiento inmunosupresor con azatioprina, ciclosporina, corticosteroides e irradiacin. Un caso particular es la infeccin por CMV, que ha demostrado ser responsable por mecanismos an no aclarados de un defecto, sobre todo, de la inmunidad celular. Se conoce que la infeccin provoca una cada del nmero de linfocitos T4 y un incremento de linfocitos T8, adems de alterar la respuesta de linfocitos y macrfagos a la interleuquina 1 y 2. Los macrfagos alveolares parecen tener una especial predisposicin a la infeccin por CMV, lo que quizs explique la asociacin de CMV e infeccin oportunista pulmonar. Aunque pueden producirse infecciones bacterianas o micticas parece existir una especial relacin entre CMV y neumona por Pneumocistis carinii. Adems de las patologas y circunstancias referidas anteriormente causantes de dficits de la inmunidad celular, el protagonismo en la actualidad es, por su prevalencia y gravedad, para la infeccin por el virus HIV-1.

DEFECTOS DE LA INMUNIDAD HUMORAL La leucemia linfoide crnica (LLC) y el mieloma mltiple (MM) son las dos enfermedades con ms frecuencia asociadas a un defecto de los linfocitos B. En la LLC se produce una cada de la sntesis de anticuerpos, encontrndose en aproximadamente un 60-80 % de estos enfermos una disminucin del la concentracin de IgM y en un tercio panhipogammaglobulinemia. As mismo, en el MM se aprecia una hiperproduccin de una determinada protena monoclonal y una marcada disminucin del resto de Ac policlonales.

Las infecciones pigenas causadas por grmenes encapsulados como Stretococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae son ms frecuentes en estos enfermos debido a la falta de opsoninas necesarias para su lisis, adems de presentarse en su forma ms grave, como bacteriemia fulminante. En otras circunstancias la hipogammaglobulinemia se encuentra relacionada con la quimioterapia intensiva en leucemias agudas, aunque en estos casos predomina como factor de riesgo la intensa neutropenia. ESPLENECTOMA El bazo es un lugar fundamental de secuestro y eliminacin de bacterias no opsonizadas. De esta manera se comprende la importancia de este rgano en la defensa del organismo ante grmenes encapsulados frente a los cuales no se han desarrollado anticuerpos. La repercusin prctica es una alta frecuencia de spsis por S. pneumoniae, y menos veces por H. influenzae o N. meningitidis en nios esplenectomizados, mientras es relativamente rara la presentacin en adultos despus de la esplenectoma. Posiblemente en el adulto la existencia de contactos previos con gran cantidad de cepas de dichas bacterias encapsuladas permitan un estado inmune adecuado para su eliminacin por el sistema fagoctico.

TRAUMATISMOS SEVEROS En los individuos con traumatismos graves se dan una serie de circunstancias que los hacen especialmente predispuestos a la infeccin. Son en su gran mayora resultados de accidentes de trfico, y por lo general enfermos jvenes. Las barreras anatmicas son el sistema defensivo especialmente afectado en estos enfermos. Las heridas traumticas lesionan gravemente la piel, casi siempre con heridas anfractuosas y sucias. La prdida de conciencia supone un grave riesgo de aspiracin respiratoria de contendido gstrico y sangre. Adems, la actuacin de servicios mdicos y paramdicos, guiados por la urgencia, realizan una serie de actuaciones no siempre en las mejores circunstancias de asepsia. La cateterizacin de vas centrales y perifricas, intubacin orotraqueal (IOT), sondaje naso gstrico, drenajes pleurales, intervenciones quirrgicas por varios equipos de especialistas, todo ello con la necesidad de la urgencia, pueden aportar la oportunidad para la contaminacin e infeccin. La importancia del dao tisular y del shock hemorrgico son tambin responsables de una masiva alteracin de la reactividad inmunitaria. Se ha demostrado que parte del sistema inmune es estimulado y otra parte deprimido en un orden que an est por aclarar. De una amplia serie de defectos que se han ido observando, destaca una gran activacin del sistema monoctico-macrfago, con liberacin de citokinas proinflamatorias que en segunda instancia dan lugar a una parlisis de la funcin celular que se recupera en el trascurso de 3-5 das. El macrfago activado en el entorno de un trauma severo libera Prostaglandina E2, un poderoso inmunosupresor endgeno que inhibe la mitognesis de las celulas T, produccin de IL-2, expresin del receptor IL-2 y sntesis de IgM por las clulas B. A nivel celular se ha demostrado la subdivisin de los Linfocitos T-Helper (TH) en dos tipos funcionalmente distintos, los linfocitos TH1 y los linfocitos TH2. La relacin TH2 / TH1 se halla alterada en circunstancias como el trauma grave y la ciruga mayor, con un claro predominio de los primeros sobre los segundos. La repercusin directa a nivel molecular es una disminucin de la IL-2 e IFNg y un aumento proporcional de la IL-4 e IL-10, que en el fondo reflejan alteraciones en un complejo sistema de mediadores inmunitarios de los cuales an nos queda mucho que aprender. Con frecuencia se usan altas dosis de corticosteroides para el traumatismo craneoenceflico, que como hemos referido anteriormente tiene sobre todo un efecto inmunosupresor celular, alteracin de la respuesta inflamatoria y cambio de los patrones de presentacin de la fiebre. Esto ltimo, y la casi constante presencia de leucocitosis con mltiples posibles focos de infeccin tienden a llevar al uso excesivo de antibiticos de amplio espectro. El uso de antibiticos sin criterio puede actuar sobre la flora microbiana en un individuo con una lesin mayor de las barreras corporales provocando infecciones an ms serias y de peor pronstico. Las infecciones ms importantes por orden de frecuencia son las respiratorias, incluyendo neumona y empiema, urinarias, vasculares, de heridas quirrgicas y bacteriemias primarias.

ALTERACIN DE LA FLORA AUTCTONA La alteracin de la flora microbiana propia mediante tratamientos antibiticos de amplio espectro, sobre todo en instituciones cerradas, supone un factor importante de predisposicin a infecciones por organismos no habituales y, generalmente menos sensibles a los antibiticos. La ruptura de los mecanismos de competicin bacteriana

como la destruccin de los microorganismos anaerobios del intestino y la seleccin de cepas resistentes a los antibiticos dan lugar a serios problemas con las infecciones hospitalarias. Durante la hospitalizacin los pacientes van adquiriendo una nueva flora con grmenes potencialmente patgenos que colonizan sobre todo el tracto gastrointestinal y pueden dar lugar a una tras locacin bacteriana.

AGENTES ETIOLGICOS Como hemos referido al principi del captulo el reconocimiento de los defectos de la inmunidad que concurren en un determinado enfermo nos va a permitir iniciar una bsqueda dirigida, y en muchos casos instaurar un tratamiento antibitico emprico precoz que puede ser decisivo para la supervivencia del enfermo. Esto es as gracias a una determinada especificidad deficiencia-germen que se demuestra de una forma bastante clara. La mayora de las infecciones en el enfermo inmunocomprometido van a tener como origen la propia flora microbiana. La aparicin de una clnica sospechosa de infeccin puede coincidir con la existencia de un origen evidente, pero habitualmente el desconocimiento del foco infeccioso es lo ms comn. Granulocitopenia La mayora de las infecciones en el enfermo neutropnico van a tener su origen en la oro faringe y en el tracto gastrointestinal. Las condiciones que favorecen estas infecciones son la tras locacin bacteriana y las lesiones de las barreras anatmicas. Las periodontitis, gingivitis y lesiones de la mucosa oro farngea conducen generalmente a infecciones debidas a bacterias del grupo estreptococo. Las lesiones de la mucosa clica van a asociarse con grmenes gramnegativos, mientras las lesiones de la piel, secundarias casi siempre a tcnicas invasivas, conducen a estafilococias. Los microorganismos detectados van a ser por orden de frecuencia bacilos aerobios gramnegativos tales como Escherichia coli, Pseudomona aeruginosa, Klebsiella sp y Serratia Sp. Sin embargo en los ltimos diez aos se ha observado un descenso relativo de la incidencia de gramnegativos con un aumento en la frecuencia de infecciones causadas por cocos grampositivos, especialmente Stafilococcus epidermidis, Stafilococcus aureus y Streptococci viridans (Tabla 4 (15)). Los factores que han sido incriminados en este cambio son: la quimioterapia (citarabina) y radioterapia ms agresiva, infeccin herptica sobreaadida de las mucosas, el incremento de catteres y el uso de profilaxis antibitica en el enfermo neutropnico. Como consecuencia del abuso de antibiticos cada vez ms activos frente a grmenes gramnegativos (cefalosporinas de tercera generacin, imipenem, etc...) han ido apariciendo nuevos patgenos como Pseudomonas no aeruginosa, Xanthomona maltophila, Acinetobacter sp, etc..., cada vez ms resistentes y causantes de cuadros spticos graves. Las bacterias anaerobias raramente provocan infecciones aisladas, detectndose en infecciones mixtas tales como gingivitis necrotizante y celulitis perianal en menos de un 1%. La administracin de antibiticos anaerobicidas debe hacerse cuando se sospeche este tipo de infecciones. Los cocos y bacilos anaerobios son los ms frecuentes, siendo ms raros bacteroides y clostridium sp. Las micobacterias no son una causa de infeccin mayor en enfermos neutropnicos.

Las micosis invasivas aparecen en enfermos graves, con neutropenia profunda y que han recibido tratamientos prolongados con antibiticos y corticosteroides. Candida sp y Aspergillus son, por este orden, los ms frecuentes. Dficit de la inmunidad celular Los microorganismos que con mayor frecuencia producen infeccin en los enfermos con defectos de la inmunidad celular son intracelulares, y por tanto menos susceptibles a los anticuerpos y al complemento. La mayora de las veces su origen es endgeno o por grmenes latentes.

Dficit de la inmunidad humoral Las infecciones ms comunes en enfermos con defectos de las celulas B son bacterias capsuladas (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,, Neiseria meningitidis), Mycoplasma pneumoniae, Campilobacter, Giardia, Cryptosporidium sp y echovirus.

La hipersensibilidad clsicamente se refiere a una reaccin inmunitaria exacerbada que produce un cuadro patolgico causando trastornos, incomodidad y a veces, la muerte sbita. Tiene muchos puntos en comn con la autoinmunidad, donde los antgenos son propios. Las reacciones de hipersensibilidad requieren que el individuo haya sido previamente sensibilizado, es decir, que haya sido expuesto al menos una vez a los antgenos en cuestin. La clasificacin en cuatro grupos distintos fue propuesta por P. H. G. Gell y Robin Coombs en 1963. En la dcada de 1930 Coombs sistematiz estas reacciones de acuerdo al tiempo que demoraba la aparicin de los sntomas y la dosis de desafo. Esta clasificacin no solamente apuntaba a la cintica de las reacciones, sino que a los mecanismos involucrados y ha sido fundamental para orientar la terapia y conocer los mecanismos.

Contenido

1 Clasificacin de Coombs y Gell 2 Tipo 1 - inmediata (o atpica, o anafilctica) 3 Tipo 2 - dependiente de anticuerpos o 3.1 Algunos ejemplos 4 Tipo 3 - Complejo inmune o 4.1 Algunos ejemplos 5 Tipo 4 - Mediada por clulas (Hipersensitividad Tipo Retrasada o Tarda, DTH) o 5.1 Algunos ejemplos 6 Referencias Clasificacin de Coombs y Gell

Tipo Nombre alternativo2

Alteraciones frecuentemente2

nombradas

Mediadores2

Alergia (immediata)

Atopia Anafilaxia Asma Anemia hemoltica autoinmune Trombocitopenia Eritroblastosis fetalicos Sndrome de Goodpasture Enfermedad del suero Reaccin de Arthus Lupus sistmico eritematoso

IgE

Anticuerpo dependiente

IgM o IgG (Complemento)

Enfermedad complejo inmune

de

IgG (Complemento)

Citotxica Hipersensibilidad retardada3

Dermatitis de contacto Test de Mantoux Rechazo crnico de rgano trasplantado Esclerosis mltiple4

Clula T

Tipo 1 - inmediata (o atpica, o anafilctica) Alergia La hipersensibilidad tipo 1 es una reaccin alrgica provocada por re-exposicin a un tipo especfico de antgeno referido como un alrgeno5 La exposicin puede haber sido por ingestin, inyeccin o por contacto directo. La diferencia entre una respuesta inmunitaria normal y una hipersensibilidad de tipo 1 es que las clulas plasmticas secretan IgE de una forma descontralada, superando ampliamente las 100 U/I establecidas como el conteo estndar de este tipo de Ig. Esta clase de anticuerpos se unen a los receptores para la porcin constante (Fc) del anticuerpo sobre la superficie de los mastocitos tisulares y basfilos circulantes. Al cubrirse estas clulas con IgE son sensibilizadas al momento de la aparicin inicial del alergeno. Con subsecuentes exposiciones al mismo alergeno, hace que las IgE se entrecrucen en la superficie celular de clulas sensitizadas, resultando en una desgranulacin y secrecin de mediadores farmacolgicamente activos, tales como la

histamina, leucotrieno y prostaglandina. Los principales efectos de estos productos son la vasodilatacin y la contraccin del msculo liso. Este tipo de reaccin puede ser localizada o sistmica. Los sntomas varan de una irritacin leve a la muerte sbita por anafilaxia. El tratamiento generalmente involucra el uso de epinefrina, antihistamnicos y corticosteroides. CONJUNTIVITIS ALERGICA La conjuntivitis alrgica es una enfermedad inflamatoria que afecta directamente a la conjuntiva, que es una delgada membrana mucosa que reviste la superficie interna del prpado y cubre al ojo, de tal forma que lo provee de una barrera primaria contra aeroalergenos ambientales, qumicos e infecciosos. ANATOMA Se distinguen tres partes de la conjuntiva: 1. Conjuntiva palpebral: cubre la parte interna de los prpados, donde se localizan unas pequeas elevaciones denominadas papilas. 2. Fondo del saco conjuntival: es una porcin intermedia que forma un pliegue flojo, el cual permite la movilidad del globo ocular. Esta zona est altamente irrigada, lo que explica su tendencia a la tumefaccin y al edema. 3. Conjuntiva ocular o bulbar: cubre la porcin anterior del globo ocular y se adhiere a la esclertica. Para explorar la conjuntiva bulbar se retrae suavemente el prpado opuesto y se pide al paciente que mire hacia arriba o hacia abajo, segn sea necesario. La conjuntiva palpebral inferior puede plegarse hacia fuera, colocando un dedo junto a los vrtices del prpado y tirando hacia abajo. La conjuntiva palpebral superior se examina plegando hacia fuera el prpado. Mientras el paciente mira hacia abajo, se sujeta el prpado superior y su base; posteriormente, se tira hacia arriba y afuera, para everterlo. Para regresar el prpado a su posicin normal, se pide al paciente que mire hacia arriba. HISTOLOGA La conjuntiva est formada por dos capas: la basal y la superficial; esta ltima consta, a su vez, de tres capas celulares: la inferior de clulas cilndricas, la media de clulas poligonales y la superficial de clulas escamosas. Entre el epitelio conjuntival estn dispersas clulas secretoras de moco, cuya funcin es preservar la humedad, la tensin superficial y la estabilidad de la capa lagrimal. INMUNOLOGA Desde el punto de vista inmunolgico, la conjuntiva es el tejido ms activo de la parte externa del ojo, y genera hiperplasia linfoide en respuesta a los estmulos (tejido linfoide asociado a mucosas). El epitelio ocular normalmente no contiene clulas inflamatorias (mastocitos, eosinfilos o basfilos); stas se localizan en la capa de la superficie epitelial de la lmina propia. Los mastocitos, cuyo tipo predominante en la conjuntiva es de tejido conectivo, ya que contiene grnulos de quimasa y triptasa, se encuentran en una concentracin aproximada de 600/mm; otras clulas migran a este tejido en respuesta a varios estmulos. Como la conjuntiva forma una barrera ante sustancias exgenas, se espera que tenga un repertorio inmunolgico complejo. En circunstancias normales, varias clulas estn activas en la fagocitosis y en el proceso de eliminacin del antgeno (linfocitos, neutrfilos y clulas plasmticas). Las papilas de la conjuntiva palpebral contienen clulas inflamatorias y elementos titulares inespecficos. Pueden encontrarse folculos en la conjuntiva

normal, en especial en el frnix inferior, con linfocitos, predominantemente CD8+, en distintos estadios de desarrollo. Tambin hay linfocitos CD4+ y CD8+ en la lmina propia. La poblacin de clulas mononucleares de la conjuntiva se localiza en el epitelio y est constituida por las siguientes: clulas de Langerhans, linfocitos T CD4+, CD8+, linfocitos B, clulas cebadas y plasmticas, las cuales producen IgE e IgA. Las clulas de Langerhans (presentadoras de antgenos) tienen en su superficie receptores Fc de IgG y C3, expresan molculas de clase II HLA del complejo mayor de histocompatibilidad y activan a los linfocitos. Al ser la conjuntiva un tejido altamente vascularizado, tiene abundantes clulas cebadas, adems de receptores H1 y H2 para histamina, el principal mediador involucrado en las reacciones alrgicas e inflamatorias del ojo. Las clulas epiteliales de la conjuntiva expresan RANTES, HLA-DR e ICAM-1 durante episodios de provocacin ocular, ya que en condiciones normales no lo hacen. En la conjuntiva se encuentran dos tipos de mastocitos que se clasifican segn el contenido de sus grnulos: los que contienen solamente triptasa (MCt) y los que adems de triptasa tienen quimasa (MCtc). Los MCt predominan en las superficies mucosas y aumentan marcadamente en la sensibilizacin a aeroalergenos; su funcin depende de la presencia de linfocitos T. Los MCtc son independientes de los linfocitos T y se hallan en los procesos fibrticos. En la conjuntiva normal, los mastocitos son preponderantemente del subtipo MCtc. Estos mastocitos se encuentran un poco elevados en el epitelio y en el subepitelio en la conjuntivitis alrgica estacional y en la perenne. Durante la primera, tambin se incrementan los mediadores proinflamatorios, como histamina, leucotrienos, prostaglandinas (PGD2), triptasa, carboxipeptidasa A, catepsina G, factor activador de plaquetas y otros quimioatrayentes. Asimismo, se liberan citocinas, como las interleucinas: 1b, 2, 4, 5, 6 y 13 y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF), cuyas funciones se describen a continuacin. L-1 Es producida por clulas fagocticas mononucleares, clulas endoteliales y neutrfilos. Tiene la habilidad de activar el linfocito T al aumentar la produccin de IL-2. Incrementa la proliferacin de linfocitos B y promueve la sntesis de inmunoglobulinas. Estimula la adhesin endotelial de leucocitos por la sobrerregulacin de las molculas de adhesin ICAM-1, VCAM-1 y E-selectina. Su produccin es regulada por las interleucinas 4, 6 y 13 y por TGF. Se encuentra elevada en las lgrimas y en el suero en la queratoconjuntivitis primaveral. IL-2 Tiene influencia sobre la maduracin de los linfocitos B, activa clulas NK, linfocitos B, linfocitos T citotxicos y macrfagos. Est elevada en las lgrimas en la conjuntivitis alrgica estacional y perenne. IL-4 Deriva de los linfocitos T cooperadores, eosinfilos, basfilos y clulas cebadas. Estimula a las siguientes molculas: MCH II, B7 (CD80-86), CD40, IgM de superficie y FCRII (CD23 en los macrfagos) para aumentar la capacidad de los linfocitos B en la presentacin de antgenos. Favorece el cambio de isotipo de IgM a IgE junto con IL-13. Promueve el crecimiento, diferenciacin y supervivencia de los linfocitos T cooperadores, por lo que es una influencia importante en la inflamacin alrgica. Mantiene la respuesta inmunitaria alrgica al prevenir la apoptosis de los linfocitos T. Aumenta la expresin de molculas de adhesin vascular (VCAM-1) en las clulas endoteliales. Tiene actividad sinrgica con las siguientes interleucinas: 2, 5, 6 y 9. Est elevada tanto en las lgrimas como en el tejido en la conjuntivitis alrgica estacional y la conjuntivitis alrgica perenne. IL-5 Deriva de los linfocitos T cooperadores, clulas cebadas, clulas NK y eosinfilos. Esta citocina influye sobre el eosinfilo promoviendo su crecimiento y diferenciacin, con lo que puede secretar protena bsica mayor, protena catinica eosino-flica y neurotoxina derivada del eosinfilo; todo lo cual contribuye al aspecto

fisiopatolgico de la conjuntivitis alrgica. Al estimular la produccin de eosinfilos tiene actividad quimiotctica que induce la activacin y la maduracin. Prolonga la supervivencia del eosinfilo al bloquear su apoptosis. Sobrerregula la actividad de quemocinas y de 2-integrinas en los eosinfilos, fomentando la adherencia de VCAM-1 en las clulas endoteliales. Tiene influencia sobre la maduracin de linfocitos T citotxicos y sobre la diferenciacin de los basfilos. Est elevada en las lgrimas y en el tejido en la conjuntivitis alrgica estacional y perenne. IL-6 Deriva de las clulas fagocticas mononucleares, linfocitos B y T, clulas endoteliales y de la mdula sea. Influye en los linfocitos B para diferenciarlos de los maduros (que se convierten en clulas plasmticas productoras de inmunoglobulinas). Favorece la secrecin, crecimiento y diferenciacin de los linfocitos T. Estimula la sntesis de IL-1 y potencia la de IL-4 por los linfocitos B. Est incrementada en las lgrimas en la queratoconjuntivitis primaveral y en el tejido en la conjuntivitis alrgica estacional y en la queratoconjuntivitis primaveral. IL-13 Deriva de clulas endoteliales, linfocitos B, clulas fagocticas mononucleares y basfilos. Induce el cambio de isotipo a IgE y la expresin de VCAM-1. TNFa Deriva de las clulas fagocticas mononucleares, neutrfilos, linfocitos activados, clulas NK, endoteliales y cebadas. Interacciona con las clulas endoteliales para inducir molculas de adhesin (ICAM-1, VCAM-1 y Eselectina) que permitan el ingreso de granulocitos al sitio de inflamacin. Es un potente activador de neutrfilos que media su adherencia, quimiotaxis, degranulacin y estallido respiratorio. Induce fuga capilar; est incrementado en las lgrimas, el tejido y el suero en la conjuntivitis alrgica estacional y la queratoconjuntivitis primaveral.

ETIOLOGA sta es una enfermedad a la que se le atribuyen distintos orgenes; entre los ms importantes destacan: 1. Alergenos: plenes, caro del polvo, hongos. 2. Sustancias qumicas: humo del tabaco, vapores, solventes,contaminacin ambiental, aditivos y colorantes de los alimentos. 3. Causas fsicas: lentes de contacto. Estos agentes son los responsables de los sntomas en pacientes atpicos. EPIDEMIOLOGA En Mxico, se desconoce su incidencia, pero 80% de los pacientes con conjuntivitis alrgica tiene tambin rinitis alrgica, asma y dermatitis atpica; en un porcentaje menor es concomitante con alergia a frmacos y a alimentos o urticaria.

En la infancia se manifiesta ocasionalmente como una enfermedad nica o relacionada con otros padecimientos alrgicos. FISIOPATOLOGA Cuando la conjuntiva se expone a un alergeno, ste es fagocitado, procesado y presentado por los macrfagos a los linfocitos T tipo Th2, los cuales estimulan la maduracin de los linfocitos B para que formen clulas plasmticas productoras de inmunoglobulinas, especialmente IgE. Esta respuesta primaria lleva tiempo y por lo general no causa ningn sntoma clnico; sin embargo, en pacientes atpicos, la exposicin a alergenos conlleva al desarrollo de IgE especfica. Al ocurrir una segunda exposicin, sta induce la unin del antgeno con IgE, lo que libera mediadores preformados como histamina, cininas, triptasas, factor quimiotctico de neutrfilos y factor quimiotctico de eosinfilos; posteriormente constituye mediadores neoformados (derivados del metabolismo del cido araquidnico) tales como: leucotrienos (por la va de la lipooxigenasa), prostaglandinas y tromboxanos (por la va de la ciclooxigenasa). La unin de estos mediadores a receptores localizados en la superficie de los vasos sanguneos de la conjuntiva produce sntomas clnicos 30 a 60 minutos despus de la exposicin al antgeno. A este tipo de respuesta se le conoce con el nombre de fase de respuesta inflamatoria temprana, en la cual, tanto las clulas cebadas como los basfilos se degranulan, liberando histamina, leucotrienos, prostaglandinas y cininas al tejido conjuntival, lo que provoca vasodilatacin, prurito y edema. Cuando la aparicin de los sntomas es tarda, es decir, 4 a 25 horas posteriores a la exposicin, se conoce como fase de respuesta inflamatoria tarda. Los neutrfilos liberan factor activador de plaquetas, leucotrieno B4 y prostaglandinas; mientras que los eosinfilos liberan protena bsica mayor, protena catinica eosinoflica y peroxidasa eosinoflica, las cuales, junto con triptasas y cinasas, actan sobre protenas como el ciningeno y sueltan bradicininas. Esto aumenta la permeabilidad vascular y activa la cascada del complemento. Las prostaglandinas D2 y E2 producen vasodilatacin conjuntival, hiperemia y descarga mucosa. Las molculas de adhesin se encuentran en varias estructuras oculares y juegan un papel importante en las reacciones de hipersensibilidad. Al interactuar stas con otras molculas de adhesin (beta-2-integrinas) se expresan sobre la superficie de los eosinfilos, basfilos y linfocitos T. La interaccin entre estas clulas y las molculas de adhesin facilita la adhesin al endotelio vascular. Algunos pacientes que no tienen antecedentes de atopia ni concentraciones elevadas de IgE, experimentan sntomas clnicos idnticos a los de la conjuntivitis alrgica; esto se explica por las reacciones de hipersensibilidad conjuntival inespecfica o por la activacin de las clulas cebadas no mediada por IgE, sino por reacciones potenciadas por clulas (linfocitos T).
Cuadro 1. Diagnstico diferencial de conjuntivitis alrgica en la infancia y otros tipos de conjuntivitis11
CAE/CAP QC P QC A CP G Contact o Bacteriana Vira l Chlamydia QC S B C

Celularidad Quemosis Ndulo linfoide Empedrado Descarga

Mast./E O + moco claro

L/EO ++ llamativo

L/EO ++ llamativo

L/EO ++ blanco claro

PMN + ++ mucopurulento

PMN Mono/ L ++ claro

Mono/L + ++ mucopurulento

Mono/L mucoide

Mono/L ++ mucopurulento

Afeccin palpebral Prurito Sensacin de cuerpo extrao Variacin estacional

+ ++

+ ++

++ +

++ + -

+++

+ + +

CAE: conjuntivitis alrgica estacional; CAP: conjuntivitis alrgica perenne; QCP: queratoconjuntivitis primaveral; QCA: queratoconjuntivitis atpica; QCS: queratoconjuntivitis seca; BC: blefaroconjuntivitis; Mast: mastocitos; EO: eosinfilos; L: linfocitos; PMN: polimorfonucleares; Mono: monocitos. Cuadro modificado de Bielory L. Allergic and immunologic disorders of the eye. Part II: Ocular allergy. J Allergy Clin Immunol 2000;106(6):1019-32.

CLASIFICACIN

La conjuntivitis alrgica se clasifica en los siguientes tipos: Aguda Conjuntivitis alrgica estacional Conjuntivitis alrgica perenne Crnica Queratoconjuntivitis atpica Queratoconjuntivitis primaveral Conjuntivitis papilar gigante Tanto la conjuntivitis alrgica estacional como la perenne tienen una manifestacin aguda y son la causa ms frecuente de dao alrgico del ojo. Los tipos crnicos solamente afectan a un pequeo grupo de pacientes peditricos. La incidencia de padecimientos alrgicos oculares vara marcadamente dependiendo de la regin geogrfica, aunque es ms comn en lugares de clima clido. DIAGNSTICO El diagnstico de conjuntivitis alrgica es clnico. Esta enfermedad se manifiesta por enrojecimiento leve a moderado de la conjuntiva, prurito ocular y peri-ocular, lagrimeo, secrecin acuosa (en el estadio agudo se puede observar un exudado blanco, que se convierte en filamentoso en el estadio crnico), edema (o quemosis, que habitualmente es sutil y se visualiza con lmpara de hendidura; a causa de este edema la conjuntiva palpebral adquiere una apariencia lechosa, ya que los vasos sanguneos se encuentran oscurecidos) y fotofobia; sin embargo, el sntoma patognomnico de la conjuntivitis alrgica es el prurito (comezn), puesto que sin l no se puede considerar el padecimiento como alergia ocular.

2.0 Conjuntivitis alrgica estacional

Es el padecimiento ocular alrgico ms comn en la infancia y representa 25 a 50% de los casos de alergia ocular. Como su nombre lo indica, los sntomas se encuentran limitados a cierta estacin del ao. Su prevalencia precisa se desconoce, pero estudios recientes del ISAAC (Estudio Internacional de Asma y Alergias en la Infancia) reportan un rango de 1.4 a 39.7% en adolescentes de 13 a 14 aos, en tanto que en investigaciones realizadas en el Reino Unido esta cifra es de 10 a 15% en la poblacin general. Es ms frecuente en climas clidos y secos; usualmente coincide con la dispersin estacional de alergenos extradomiciliarios (primavera u otoo, dependiendo de cada pas), tales como plenes de rboles, pastos y malezas. En Estados Unidos, los aeroalergenos ms comunes son el polen de la ambrosa y el de pasto. Su aparicin es secundaria a la exposicin directa de la superficie de la mucosa ocular al medio ambiente y es la respuesta de hipersensibilidad ms habitual del ojo. Los sntomas oculares suelen acompaarse de sntomas nasales y farngeos. Hay coloracin rosada o rojiza de la conjuntiva, congestin vascular que puede convertirse en edema conjuntival; prurito ocular intenso, en ocasiones con sensacin de quemazn y lagrimeo de grado variable. Cuando la exposicin a los aeroalergenos es masiva, los pacientes pueden experimentar signos y sntomas graves que interfieren con su calidad de vida. Por lo general, de acuerdo con la intensidad de los sntomas, la conjuntivitis alrgica estacional puede ser moderada a grave durante el periodo agudo de su aparicin. En raras ocasiones provoca sntomas de afeccin corneal como fotofobia y visin borrosa. Tambin se han reportado casos de edema de los prpados e hipertrofia de las papilas de la superficie conjuntival tarsal. En 78% de los pacientes est elevada la IgE especfica y en 96% tambin se corrobora este aumento en las lgrimas. Los sntomas son habitualmente bilaterales, aunque el grado de dao no siempre es simtrico y por lo regular tienden a aminorarse en climas hmedos y fros. Afecta preferentemente a pacientes con antecedentes de atopia.

Conjuntivitis alrgica perenne Es una variante de la conjuntivitis alrgica estacional que persiste durante todo el ao. De hecho, 79% de los pacientes con este tipo de conjuntivitis tienen exacerbaciones estacionales. Los aeroalergenos ms frecuentemente involucrados en su origen son del grupo intradomiciliario, como el caro del polvo casero, la caspa de animales y las plumas. Otra causa es la exposicin ocupacional a alergenos, sobre todo que tenga que ver con plantas y flores. Se vincula con ms frecuencia con la rinitis alrgica que la estacional. Su prevalencia es de 3.5 por cada 10,000 habitantes. Es un padecimiento comn en sujetos asiticos y africanos. Por lo general, la intensidad de los sntomas es de leve a moderada; sin embargo, la exposicin continua a aeroalergenos intradomiciliarios, que se traduce en una persistente respuesta inmunolgica del ojo, puede provocar un dao crnico ocular como la queratoconjuntivitis primaveral.

Los pacientes con conjuntivitis alrgica perenne, al igual que los que padecen el tipo estacional, tienen una distribucin semejante de edad, sexo y concomitancia con sntomas como asma y eccema. Ambos trastornos comparten la fisiopatologa. Las diferencias se basan, principalmente, en la duracin de los sntomas y en los aeroalergenos que los producen. Los pacientes afectados tienen tasas altas de IgE especfica para el agente causal en el suero y en las lgrimas. Queratoconjuntivitis atpica En un proceso inflamatorio crnico del ojo que produce sntomas incapacitantes en la conjuntiva tarsal baja. Cuando afecta a la crnea puede causar ceguera. Es comn que los sujetos con este padecimiento tengan antecedentes familiares de atopia (eccema, asma, urticaria o rinitis alrgica). Ms de 95% de los pacientes con queratoconjuntivitis atpica tienen eccema y 87% antecedentes de asma. Se manifiesta alrededor de los 20 aos de edad y puede persistir hasta los 40 o 50 aos. Es ms frecuente en el sexo masculino. Slo 21% de los individuos peditricos con dermatitis atpica experimentan sntomas oculares. La queratoconjuntivitis grave se desarrolla en 40% de los pacientes mayores de 20 aos, con un pico de incidencia entre los 30 y 50 aos de edad. Se relaciona con complicaciones graves como blefaroconjuntivitis, cataratas (8 a 12%), enfermedad de la crnea y herpes simple ocular (prevalencia de 42.5%). Los sntomas ms frecuentes son eccema de los prpados (65.7%), queratopata superficial (67.5%)

OJO ROJO

ALERGIA

INFECCIO N

AUTOINMUNID AD

NO ESPECIFICO
1. Sndrome de ojo seco. 2. Cuerpo extrao. 3. Acnscea. 4. Qumica.

AGUDO CAE

CRONICO QCP QCA

1.Viral. 2. Bacteriana. 3. Fngica. 4. Parasitaria.

1.Epiescleritis. 2. Penfigoide. 3. Uveis. 4. Vasculitis.

CAP

CPG

Figura 1. Diagnstico diferencial de alteraciones alrgicas oculares (Ojo rojo).11 Flujograma modificado de Bielory L. Allergic and immunologic disorders of the eye. Part II: Ocular allergy. J Allergy Clin Immunol 2000;106(6):1019-32. CAE: conjuntivitis alrgica estacional; CAP: conjuntivitis alrgica perenne; QCP: queratoconjuntivitis primaveral; QCA: queratoconjuntivitis atpica; CPG: conjuntivitis de papilas gigantes.

Los sntomas ms frecuentes son eccema de los prpados (65.7%), queratopata superficial (67.5%) y disminucin en la produccin de lgrimas (56%). Otros sntomas comunes son prurito, sensacin de quemazn y lagrimeo, que en este padecimiento son ms intensos que en la conjuntivitis alrgica estacional y alrgica perenne, ya que la afeccin es bilateral. En casos graves hay fotofobia, enrojecimiento y edema de los prpados que le dificultan al paciente abrir los ojos. Puede agregarse descarga mucopurulenta, blefaritis por estafilococo con secrecin filamentosa con costras y escamas, e incluso lceras (10% de los casos) que perforen la crnea. Se han reportado exacerbaciones estacionales, sobre todo en invierno o verano y despus de la exposicin a caspas de animales, polvo y ciertos alimentos (arroz y trigo). El eccema que rodea al ojo comnmente involucra la piel peri-orbitaria y las mejillas, genera eritema, engrosamiento de la piel y escamas secas. La piel infraorbitaria de los prpados muestra uno o varios pliegues conocidos como lneas de Dennie-Morgan, que son consecuencia del edema y del engrosamiento cutneo. En los pacientes mayores se observan abscesos en la cejas (signo de Hertoghe). Los signos incluyen dao de la conjuntiva bilateral en forma de hipertrofia papilar fina de la conjuntiva tarsal superior e inferior. La conjuntiva bulbar se edematiza. El epitelio corneal muestra los puntos de Horner o de Tranta. El frotamiento continuo de los ojos puede originar una crnea delgada y puntiforme. En un pequeo porcentaje de pacientes se desarrolla queratocono (1.5 a 16%). Los hallazgos histopatolgicos son diagnsticos e incluyen: un infiltrado de mastocitos, clulas cebadas, clulas plasmticas, eosinfilos, linfocitos y clulas caliciformes en el epitelio de la conjuntiva que contribuyen a la hiperplasia conjuntival. En estudios recientes se ha comprobado el incremento de linfocitos Th0 (vrgenes) (CD4/CD45RA+) y linfocitos Th0 de memoria (CD4/CD29+), tanto en muestras de sangre como en lgrimas de pacientes con queratoconjuntivitis atpica. La combinacin de estas clulas inflamatorias en la conjuntiva sugiere la influencia de citocinas tipo Th2, tales como interleucinas 2, 3, 4 y 5. Las concentraciones de IgE estn elevadas en el suero y en las lgrimas. Los mastocitos del subtipo MCtc tambin son altos, al igual que los eosinfilos y los linfocitos T CD4+, la mayor parte de los cuales son clulas de memoria. La mitad de las clulas coexpresan CD45RO y CD45RA. Los linfocitos T se producen localmente. La queratoconjuntivitis atpica y la primaveral representan 2% de las enfermedades alrgicas oculares. Se vinculan en gran medida con la dermatitis atpica. Queratoconjuntivitis primaveral

Es una forma grave de la alergia ocular, frecuente en nios, que se manifiesta entre los 6 y los 20 aos de edad. Predomina en los varones, pero despus de los 20 aos la incidencia es igual entre ambos gneros. Se exacerba en poca de primavera o verano (en climas templados), ya sea o no provocada por aeroalergenos comunes en los pacientes atpicos. Su prevalencia disminuye despus de los 30 aos de edad; se autolimita en un periodo de cinco a 10 das de iniciado el proceso inflamatorio. Puede haber episodios recurrentes 2 a 10 aos antes de su resolucin. Es frecuente en el suroeste de Europa (Mediterrneo), oeste de frica, sureste y este de Asia. En el mundo, la queratoconjuntivitis primaveral representa 0.1 a 0.5% de todos los trastornos oculares. Es particularmente prevalente en ambientes clidos y secos. Casi siempre existen antecedentes familiares y personales de atopia. Hay dos formas de queratoconjuntivitis primaveral: la tarsal o palpebral (grave), con queratitis epitelial difusa, y la lmbica (leve), la cual se distingue por la existencia de depsitos globulares translcidos en el limbo en forma de arco o de crculo completo. Dentro de estos depsitos se pueden encontrar puntos de Horner-Tranta, que son patognomnicos de la enfermedad. El sntoma ms habitual es el prurito ocular, que en ocasiones es muy intenso y puede exacerbarse con el viento, la luz, el polvo y el frotamiento intenso de los ojos que genera despulimiento de la crnea, fotofobia y sensacin de cuerpo extrao. Se observa una secrecin filamentosa espesa en forma de moco que contiene eosinfilos, clulas epiteliales y neutrfilos. Los hallazgos principales son papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior y en la limbar que le confieren a la superficie una apariencia empedrada recubierta de moco. Los mastocitos desempean un papel importante en este padecimiento. Las clulas predominantes son los MCtc, que se encuentran en grandes cantidades en los estratos epiteliales y subepitelial de la conjuntiva. Existe un incremento de los MCt. Aproximadamente 80% de los mastocitos estn degranulados. Los eosinfilos tambin se hallan en gran cantidad en esta enfermedad. Como muchos estn degranulados, se incrementa considerablemente la protena bsica mayor, la cual ayuda a la formacin de la lcera corneal. La poblacin linfocitaria muestra un aumento de los linfocitos T CD4+, predominantemente del tipo Th2. Un 30 a 50% de los pacientes no atpicos afectados tienen cantidades elevadas de IgE especfica en las lgrimas, lo cual sugiere una produccin local. Debe realizarse un diagnstico diferencial con conjuntivitis alrgica y queratoconjuntivitis atpica. La primera, por lo general, es concomitante con rinitis alrgica y provoca cambios en los prpados, a diferencia de la queratoconjuntivitis atpica. La queratoconjuntivitis primaveral es una enfermedad comn en nios prepberes, mientras que la atpica ataca principalmente a los adultos jvenes. El tipo primaveral no afecta las pestaas y los prpados, excepto las papilas del superior, a diferencia de la queratoconjuntivitis atpica, que daa la conjuntiva palpebral superior e inferior. Conjuntivitis de papilas gigantes

Se le denomina as por las grandes papilas que se encuentran en la superficie tarsal superior. Estas papilas son semejantes a las de la queratoconjuntivitis primaveral; sin embargo, la de papilas gigantes se vincula con el contacto con un cuerpo extrao, como el uso de lentes de contacto blandos o rgidos, prtesis oculares, suturas expuestas en operaciones oculares y tumores dermoides lmbicos. Estos factores contribuyen al traumatismo directo de la conjuntiva tarsal que estimula la produccin de factores quimiotcticos para neutrfilos. La infiltracin de clulas inflamatorias, junto con la proliferacin de colgena subepitelial, promueve la hipertrofia papilar. La conjuntivitis de papilas gigantes dificulta el uso de lentes, ya que provoca dolor, irritacin, ardor conjuntival, lagrimeo, enrojecimiento, quemazn, visin borrosa, prurito y produccin de moco. Durante la etapa aguda de la enfermedad hay aumento de la percepcin de los lentes, prurito leve y moco en el canto interno del prpado. Se incrementa el recubrimiento mucoide, por lo que es comn que los pacientes amanezcan con los prpados pegados. La superficie tarsal se engruesa y la vasculatura se oscurece. Los mastocitos (MCtc), eosinfilos y basfilos, se encuentran en el epitelio y en la lmina propia. La apariencia histolgica es similar a la de la queratoconjuntivitis primaveral; sin embargo, en 25% de los casos las concentraciones de histamina son menores. Al parecer, esta enfermedad se origina por un traumatismo mecnico o una irritacin que inicia los cambios inmunolgicos caractersticos. TRATAMIENTO El aspecto ms importante del tratamiento de la alergia ocular es el mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes. El mtodo teraputico ms sencillo es la aplicacin tpica de un agente en la superficie del tejido afectado. Existen diversos agentes disponibles que incluyen vasoconstrictores, antihistamnicos, estabilizadores de los mastocitos y antiinflamatorios, cuya eficacia cambia de un paciente a otro, dependiendo de la mejora del ojo afectado y de variables como el costo del medicamento, el uso de lentes de contacto y de su potencial para aliviar los sntomas. Las opciones de tratamiento para las diferentes formas de alergia ocular se dividen en tres acciones: primaria, secundaria y terciaria, adems de los nuevos agentes tpicos en desarrollo (figura 2). Tratamiento primario (medidas generales) Evitar aeroalergenos (control ambiental). Usar compresas fras. Aplicar lgrimas artificiales libres de preservadores (lubricacin). Las compresas fras alivian considerablemente los sntomas, en especial los que causa el prurito ocular. En general, lo hacen todos los medicamentos oftlmicos si se ponen inmediatamente despus de haberse refrigerado. Las lgrimas artificiales compuestas de solucin salina combinadas con un agente hmedo y viscoso, como metilcelulosa o alcohol polivinlico, pueden aplicarse de manera tpica dos a cuatro veces al da con el fin de disminuir el contacto directo de los alergenos con la superficie ocular. En caso de que el paciente no tolere las gotas lubricantes, pueden sustituirse por ungentos que se untan durante la noche, mientras duerme el paciente.

CONJUNTIVITIS

Tratamientonofarmacolgico: 1.Control ambiental. 2.Compresas fras. 3.Lgrimas libres de conservadores.

CONJUNTIVITIS ALERGICA INTERMITENTE Tratamientofarmacolgico: 1.Antihistamnicos tpicos,cromonas tpicas o ambos 2.Antihistamnicos combinados con estabilizadores de mastocitos tpicos. 3.Antihistamnicos combinados con vasoconstrictores tpicos. 4.AINEStpicos.

Control inadecuado 1.Antihistamnicos orales.

CONJUNTIVITIS ALERGICA PERSISTENTE

Tratamientofarmacolgico: 1.Cromonas tpicas con O sin antihistamnicos orales o tpicos.

Control inadecuado 1.Inmunoterapia alrgeno especfica. 2.Corticoesteroides tpicos (solo bajo supervisin del Oftalmlogo).

Figura 2. Flujograma del tratamiento de la conjuntivitis alrgica. Flujograma modificado de GLORIA (Global Resources in Allergy) Practical treatment guidelines for the management of allergic conjunctivitis. WAO, 2003. www.worldallergy.org

Tratamiento secundario Es un tratamiento farmacolgico de aplicacin local y sistmica. Vasoconstrictores locales Fenilefrina, nafazolina, oximetazolina, tetrahidrozolina. Antihistamnicos (sistmicos/locales) Levocabastina, emedastina, fenilamina, pirilamina y antazolina. Antihistamnicos H1 de primera (sedantes) y segunda generacin (no sedantes). Tambin existe en el mercado una combinacin tpica de antihistamnicos y vasoconstrictores. Estabilizadores de los mastocitos de aplicacin tpica Cromoglicato, nedocromilo, lodoxamida y pemirolast. Agentes antinflamatorios no esteroides tpicos .Ketorolaco.

 Antihistamnicos/estabilizadores de los mastocitos tpicos Olopatadina, azelastina y ketotifeno. El rgimen de tratamiento secundario incluye el uso tpico de vasoconstrictores, antihistamnicos, estabilizadores de mastocitos y agentes antiinflamatorios. Los vasoconstrictores son altamente efectivos para disminuir el eritema y con frecuencia se utilizan junto con antihistamnicos. Estos frmacos son simpaticomimticos que disminuyen la congestin vascular y el edema ocular por medio de la estimulacin de relectores ; sin embargo, no ejercen ninguna accin sobre la respuesta alrgica. Se aplican de manera tpica una a dos gotas en cada ojo cada dos horas hasta cuatro veces al da. Los efectos adversos incluyen sensacin de quemazn, midriasis y conjuntivitis medicamentosa si se usa de manera habitual. Estn contraindicados en pacientes con glaucoma de ngulo estrecho. Se usan en la fase aguda de la alergia ocular y por periodos cortos. Los antihistamnicos H1 en la conjuntiva disminuyen los sntomas relacionados con el prurito, mientras que los receptores H2 estn implicados en la vasodilatacin. Estos frmacos por s solos alivian la conjuntivitis alrgica, pero su combinacin con agentes vasoconstrictores produce mejores resultados. Los antihistamnicos se utilizan bsicamente para tratar los sntomas de la alergia ocular; son antagonistas de los receptores H1 y, por lo tanto, compiten con la histamina para ocuparlos. Se requieren altas dosis de frmacos orales para conseguir adecuadas concentraciones teraputicas en el ojo, por esta razn su uso queda reservado cuando el proceso local se acompaa de rinitis. Pueden provocar ojo seco, con lo que se complica el panorama. Los principales antihistamnicos sistmicos indicados para el tratamiento de estos procesos son fexofenadina, loratadina y cetirizina. Los frmacos tpicos bloquean de forma directa a los receptores histamnicos presentes en la conjuntiva, en las terminaciones nerviosas y en los prpados, y estn libres de reacciones adversas comparados con los sistmicos; sin embargo, pueden ocasionar midriasis y glaucoma agudo, especialmente cuando se les une con descongestivos de tipo -adrenrgicos. En la actualidad, los antihistamnicos tpicos ms utilizados son levocabastina y emedastina. Estos farmacos tienen alta afinidad por los receptores H1 (prurito) y se han informado efectos sobre los receptores H2 (congestin). La dosis aconsejada es de cuatro aplicaciones por da. Los antiinflamatorios no esteroides inhiben la produccin local de prostaglandinas, particularmente PGE2 y PGI2, y alivian el prurito bloqueando la va de la ciclooxigenasa del cido araquidnico, por lo que evitan la cascada de liberacin de prostaglandinas y tromboxanos. Existen numerosos antiinflamatorios no esteroides en el mercado, pero el indicado para el tratamiento del prurito producido por la respuesta alrgica es el ketorolaco. Se aplica cuatro veces por da.

Para el tratamiento de la fase aguda de la enfermedad alrgica ocular pueden utilizarse, por periodos prolongados, estabilizadores de los mastocitos. Estos frmacos previenen la degranulacin de los mastocitos y, en consecuencia, la liberacin de mediadores qumicos que favorecen la quimiotaxis de los eosinfilos. Son efectivos como prevencin de la respuesta alrgica, pero carecen de efecto sobre los signos y sntomas. Los ms utilizados son: lodoxamida, cromoglicato de sodio, nedocromilo y pemirolast. Se prescriben cuatro veces por da. Los antihistamnicos con efecto estabilizador del mastocito de accin dual actan en el control de signos y sntomas de la alergia ocular aguda y previenen la degranulacin tarda del mastocito; entre ellos se encuentran olopatadina, ketotifeno y azelastina. La olopatadina tiene alta afinidad por los mastocitos triptasa, acta en minutos y su efecto persiste durante horas, lo que permite una dosificacin de dos aplicaciones por da. Inhibe, adems, la liberacin de citocinas (IL-6 y 8) de las clulas epiteliales, as como tambin la expresin de molculas ICAM-1 y E selectina. Est indicada en nios a partir de tres aos de edad. El ketotifeno es un derivado de la serotonina utilizado por va sistmica para el tratamiento del asma (afinidad mastocito triptasa/quimasa). Aparte de su accin dual, acta inhibiendo la quimiotaxis de eosinfilos, reduce leucotrienos, citocinas y el factor de agregacin plaquetario. Su dosis es de dos aplicaciones por da. No existen registros de su eficacia en nios. La azelastina es un viejo medicamento administrado en la rinitis que ha sido recientemente incorporada en el tratamiento del prurito. Tratamiento terciario Corticoesteroides de aplicacin tpica Loteprednol, rimexolona, hidrocortisona, betametasona, dexametasona, prednisona y medrisona. Los frmacos incluidos en este grupo poseen propiedades inmunomoduladoras potentes. Casi siempre son esteroides tpicos de mediana accin, cuyos efectos adversos ms frecuentes son incremento de la presin intraocular, infecciones virales y formacin de cataratas. Estos frmacos se utilizan en las formas graves de la conjuntivitis alrgica, por un corto periodo, y su uso debe valorarse en forma conjunta con el oftalmlogo para evitar los efectos adversos previamente descritos. Inhiben la cascada del cido araquidnico por bloqueo de sus dos vas: ciclooxigenasa y lipooxigenasa, por lo que evitan la liberacin de mediadores inflamatorios como prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos. Tienen, adems, accin inmunosupresora. Dadas las reacciones adversas que originan en el ojo, su uso se limita cuando el riesgo-beneficio es justificado. De la lista de corticoesteroides de uso tpico (prednisolona, dexametasona, etc.), los ms utilizados para el tratamiento de la alergia ocular son la fluorometalona y el loteprednol. La dosis es de dos a cuatro aplicaciones por da.

Inmunoterapia La inmunoterapia especfica, junto con el tratamiento mdico, alivia los sntomas; sin embargo, este efecto no se observa en todos los tipos de conjuntivitis alrgica. Cuando se administra a los pacientes adecuados, resulta ser un mtodo efectivo e inocuo, siempre y cuando la apliquen alerglogos pediatras, quienes cuentan con las bases inmunolgicas necesarias. La desensibilizacin como forma de tratamiento de la alergia ocular se indica a un limitado nmero de pacientes cuya conjuntivitis alrgica responde a alergenos especficamente identificados: dermatofagoides y graminceas. Consiste en la administracin diaria en forma tpica de dosis subclnicas de extractos de alergenos. Progresivamente, la cantidad se va incrementando hasta alcanzar la dosis de mantenimiento. El tratamiento se prolonga de seis meses a tres aos. Nuevos agentes tpicos Tacrolimus Ciclosporina Agentes anti-IgE Antagonistas de citocinas El tacrolimus pertenece al grupo de los macrlidos y tiene propiedades inmunomoduladoras potentes. Su mecanismo de accin se centra en inhibir la produccin de linfocinas por los linfocitos T, particularmente IL-2, IL-3, IL-5, TNF- y IFN-. Tambin bloquea la degranulacin de los mastocitos. La ciclosporina, un antimetabolito fngico, inhibe varios mediadores y el desarrollo de conjuntivitis alrgica mediada por los mastocitos. Los agentes anti-IgE estn actualmente en evaluacin para el tratamiento de asma y rinitis alrgica, por lo que tambin se puede pensar que son efectivos para el manejo de la conjuntivitis alrgica, si bien no se tiene an experiencia en su utilizacin en este medio. Los antagonistas de citocinas son un rea de inters dentro del tratamiento de la alergia ocular. Dado que las molculas de adhesin juegan un papel importante para la migracin de clulas polimorfonucleares, las cuales estn implicadas en la reaccin inflamatoria, son un blanco importante a bloquear mediante tratamientos inmunomoduladores. Su uso an est sujeto a investigacin. Tratamientos especficos Queratoconjuntivitis primaveral Los antihistamnicos tpicos y sistmicos pueden disminuir el prurito. El cromoglicato de sodio y la lodoxamida tienen indicaciones especficas en este padecimiento, ya que se ha demostrado que la lodoxamida previene la formacin de queratitis y lceras recubiertas, al igual que algunos cambios corneales. La ciclosporina, como los corticoesteroides, se utiliza en casos graves y por periodos cortos de tratamiento. Queratoconjuntivitis atpica

La blefaritis puede controlarse mediante la aplicacin de compresas calientes y la limpieza de las pestaas. A algunos pacientes se les prescriben antibiticos. Los agentes estabilizadores de los mastocitos son un punto importante en su tratamiento. A menudo se requieren ciclos cortos de esteroides tpicos para disminuir la inflamacin conjuntival y palpebral, y la queratitis. La ciclosporina tpica se usa cuando hay resistencia al tratamiento con esteroides. Hace poco se realizaron estudios con el FK-506 en ungento al 0.1% en pacientes con queratoconjuntivitis atpica grave, que demostraron un alivio total de los sntomas a la semana de iniciar el tratamiento, adems de que reduce significativamente el tamao de las papilas tarsales despus de usarlo durante cuatro semanas. Su absorcin por la conjuntiva es mnima y no se registraron efectos adversos. En la actualidad estn en marcha varias investigaciones en distintos pases para valorar su eficacia en pacientes con queratoconjuntivitis atpica.12,13,20 Conjuntivitis de papilas gigantes El tratamiento se basa en dejar de usar los lentes de contacto. Para manejarla puede ser suficiente mejorar la limpieza de los lentes, reducir el tiempo de utilizacin y modificar el diseo o el material de los mismos. El uso diario de lentes desechables puede disminuir o resolver el problema.11,12 La conjuntivitis medicamentosa se desarrolla al usar de manera continua frmacos oculares de aplicacin tpica. Despus de una mejora inicial, los pacientes tienen nuevamente eritema ocular. Su tratamiento consiste en suspender todos los frmacos de aplicacin local durante varios das.18 CONCLUSIONES La conjuntivitis alrgica es muy comn en la infancia y debe ser tratada de manera adecuada por pediatras, alerglogos pediatras y oftalmlogos. Esta enfermedad incluye un espectro de alteraciones clnicas que involucran diferentes niveles de actividad de las clulas Th2 en la respuesta inmunitaria conjuntival. El tratamiento de este padecimiento se enfoca en la resolucin de los sntomas; sin embargo, en la actualidad se cuenta con nuevas intervenciones teraputicas creadas a partir del mejor entendimiento de su fisiopatologa. A medida que se comprendan de manera global las bases inmunolgicas de este padecimiento, podrn desarrollarse mejores estrategias teraputicas para prevenirlo. REFERENCIAS

1. Adkinson FN, Yunginger JW. Allergic and immunologic diseases of the eye. In: Adkinson FN, Yunginger JW, Busse WW, Bochner BS, editors. Middletons Allergy Principles and Practice. 6th ed. New York: Mosby, 2003;pp:1599-617. 2. Bielory L, Frohman LP. Allergic and immunologic disorders of the eye. J Allergy Clin Immunol 1992;89:113. 3. Bielory L. Allergic and immunologic disorders of the eye. Part I: Immunology of the eye. J Allergy Clin Immunol 2000;106(5):805-15. 4. McGill JI, Holgate ST, Church MK, Anderson DF, Bacon A. Allergic eye disease mechanisms. Br J Ophthalmol 1998;82:1203-14.

3.0 RINITIS ALERGICA

La rinitis alrgica (RA) se define como una inflamacin de la mucosa nasal mediada por IgE despus de la exposicin a un determinado alrgeno. Afecta al 25% de la poblacin general y su prevalencia est aumentando en los pases desarrollados; en nuestro medio 8,5% de los nios de 6-7 aos y 16,3% de los de 13-14 aos refieren haber tenido sntomas de rinitis alrgica durante el ltimo ao. Tiene gran importancia por el impacto sobre la calidad de vida y el rendimiento escolar. Se considera que es frecuentemente infratratada e infradiagnosticada. Los plenes son los alrgenos ms importantes causantes de sntomas estacionales, siendo las gramneas la causa ms frecuente de polinosis. A pesar de que en nuestro pas la estacin predominante es la primavera, el calendario polnico abarca todo el ao. Existen importantes diferencias geogrficas, tanto en prevalencia (9,3% en Barcelona frente a 19,5 y 21,8% en Asturias y Madrid, segn datos del estudio ISAAC para nios de 6-7 aos) como en patrn segn los alrgenos predominantes (estacional-polnico del interior y perenne-acarino de la costa). Los ltimos consensos de expertos han modificado la clasificacin clsica de estacional y perenne, por otra que considera por un lado la duracin (intermitente o persistente) y por otro la gravedad de los sntomas junto al impacto sobre la calidad de vida (leve o moderada-grave) (Tabla I). La rinitis alrgica y el asma son enfermedades comrbidas: un alto porcentaje de pacientes con rinitis alrgica (50%) tienen asma, mientras que un 80-90% de asmticos tienen rinitis. Se ha sugerido que un ptimo manejo de la rinitis puede prevenir o retrasar la aparicin de asma y mejorar el coexistente.

Diagnstico: Anamnesis y Pruebas alrgicas La base fundamental es una historia clnica detallada. La exposicin a desencadenantes ambientales es un punto crucial de la historia. Se debe incluir un exhaustivo interrogatorio del entorno del nio, no slo de las condiciones del hogar, sino tambin del colegio y posibles segundas residencias (abuelos, cuidadores,...). Se debe preguntar siempre sobre mascotas, en especial gatos. Sugieren posible causa alrgica los siguientes datos: estacionalidad, prurito nasal, ocular, farngeo, persistencia de sntomas catarrales (rinorrea acuosa) en ausencia de fiebre (aunque con el tiempo puede sobreinfectarse), influencia de los cambios ambientales (viajes, obras, animales...), y antecedentes personales o familiares de atopia, asociacin de asma y/o dermatitis atpica. Incluso la anamnesis puede orientar hacia el alrgeno probablemente responsable del cuadro (Tabla II), permitiendo afinar los procedimientos diagnsticos subsiguientes. El conocimiento de la aerobiologa local (calendario polnico) permite sospechar el tipo de polen posiblemente implicado. El sntoma predominante es el prurito nasal, que incluso puede obligar al saludo alrgico o pulsin de rascado nasal. Otros sntomas y signos frecuentes son: rinorrea acuosa bilateral, obstruccin nasal, estornudos (en salvas), anosmia, fotofobia y lagrimeo (mucoide, sin legaa). Se buscarn signos de la trada clsica atpica: dermatitis, asma y rinoconjuntivitis. La rinosinusitis bacteriana es una complicacin frecuente, la rinorrea purulenta, el goteo postnasal y la tos crnica en nios son los signos ms caractersticos, pero individualmente ninguno de ellos tiene la sensibilidad y especificidad suficiente como para diferenciar la sinusitis bacteriana de la rinitis viral o alrgica. En definitiva, aunque el diagnstico clnico de la rinitis alrgica sea muchas veces evidente, se aconseja realizar estudio alergolgico para identificar de forma objetiva los desencadenantes sospechosos de los sntomas alrgicos, al menos en aquellos casos de rinitis persistente y/o moderada-grave, mediante pruebas cutneas de Prick-test o determinacin de IgE especficas, estableciendo siempre la concordancia entre la historia clnica y las pruebas diagnsticas realizadas segn se recoge en el Protocolo diagnstico de alergia del GVR, P-GVR-3. Tratamiento: Uso Racional del Medicamento El tratamiento se basa en la identificacin y eliminacin de los alergenos especficos, cuando es posible, y en el uso de medicamentos que disminuyan los sntomas; la inmunoterapia se utilizar en pacientes muy seleccionados y no respondedores a los tratamientos farmacolgicos recomendados. Si el diagnstico clnico es evidente, se debera iniciar tratamiento sintomtico. ste incluir tanto la educacin en medidas de evitacin como el uso de frmacos. En primer lugar es prioritario y no puede obviarse nunca, la realizacin de un adecuado control ambiental. Aunque en la prctica diaria parece que algunas medidas como las fundas anticaros y lavar la ropa de cama a 60 pueden ser tiles, no hay evidencia suficiente para afirmar que estas medidas son eficaces en el tratamiento de la RA. La reduccin de exposicin a alrgenos de animales domsticos no es efectiva sin la eliminacin de stos del hogar.

El espectro de frmacos que se puede emplear en la RA es amplio, y sus efectos sobre los distintos sntomas son muy distintos (Tabla III). A excepcin de los corticoides sistmicos, los corticoides nasales (CN) son la medicacin ms efectiva para el tratamiento de la rinitis alrgica y control de su sintomatologa. Numerosos estudios han valorado su efecto sobre el crecimiento y el eje hipotlamo-hipofiso-suprarrenal sin encontrar efectos relevantes a las dosis recomendadas. No se ha encontrado atrofia de la mucosa nasal en las biopsias realizadas al cabo de 5 aos de tratamiento. Pueden causar epistaxis, sequedad y costras nasales, fundamentalmente relacionados con una mala tcnica de administracin. Los antihistamnicos orales (AH) son eficaces en algunos de los sntomas de la RA, pero menos que los corticoides (sobre todo para la congestin). Sus efectos adversos ms frecuentes fueron la sedacin y somnolencia (sobre todo para los de primera generacin, cetirizina y levocetirizina). No hay evidencia en la prctica de que los nuevos antihistamnicos (desloratadina, levocetirizina) sean superiores a los de segunda generacin. No hay ensayos que hagan comparaciones directas entre los antihistamnicos orales y nasales, pero ambos son menos eficaces y coste-eficientes que los corticoides. Los AH nasales (azelastina, levocabastina) tienen cierta eficacia para mejorar la congestin nasal y un comienzo de accin ms rpido (menos de 15 minutos). Los descongestivos nasales tpicos disminuyen la obstruccin nasal pero no son recomendables por el efecto rebote a partir de los 3-5 das. Por este motivo no estn indicados como tratamiento continuo, pero pueden ser tiles durante tres-cinco das cuando hay un gran componente obstructivo, administrados unos minutos antes del CN. Los descongestivos orales, solos o asociados a AH mejoran algunos de los sntomas de la rinitis pero no estn recomendados en menores de 12 aos. Hay fuerte evidencia sobre la eficacia del cromoglicato disdico para disminuir los sntomas de la rinitis alrgica, pero debe ser administrado de forma preventiva, antes de que los sntomas estn presentes (su efecto puede tardar incluso 2-4 semanas) y con un intervalo entre dosis corto (cada 4-6 horas). Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos (montelukast y zafirlukast) son inferiores a los CN en la disminucin de sntomas y en la valoracin de la calidad de vida por cuestionario. Son superiores a placebo y similares a los AH (pero inferiores en sntomas oculares). En nuestro pas, est aprobado el uso de montelukast en pacientes mayores de 15 aos que presentan conjuntamente asma y rinitis alrgica. Seguimiento: Educacin y Derivacin Por tratarse de una patologa recidivante, directamente relacionada con la exposicin al alrgeno, es fundamental la educacin al paciente no slo en realizar un ptimo control ambiental mediante medidas de evitacin, sino tambin en el uso de su medicacin. El paciente debe aprender a identificar la sintomatologa, conocer su propio calendario polnico, e instaurar un tratamiento precoz. El mejor tratamiento es el preventivo, y por eso debe aprender a anticiparse 1-2 semanas al inicio de sintomatologa. Con este motivo es til el dar esta informacin

por escrito, concertando una consulta preparatoria previa a la estacin sintomtica (por ejemplo uno-dos meses antes). Se le debe instruir para poder hacer un seguimiento de los recuentos polnicos (red Palinolgica) de su localidad (mediante Internet, teletexto y medios de comunicacin). Se debe hacer especial hincapi en desaconsejar la compra de mascotas de pelo, sobre todo gatos. Una vez que se les coge afecto, es ms difcil desprenderse de ellas. Las medidas de evitacin tienen sus particularidades segn el alrgeno implicado. Para plenes, se deben disminuir las actividades al aire libre durante los das de mximo recuento polnico, manteniendo las ventanas cerradas del hogar y automviles, siendo recomendable el uso de aire acondicionado y filtros anti-partculas. Se debe derivar a la consulta del especialista cuando se sospeche organicidad o comorbilidad (poliposis nasal) o haya una pobre respuesta al tratamiento emprico. En la prctica, la mayora de las veces se derivar si se cree que la inmunoterapia (IT) es necesaria. Se debe reservar sta para aquellos pacientes en los que un adecuado tratamiento farmacolgico asociado a estrictas medidas de evitacin no es suficiente para el control de la sintomatologa. Excepto en el caso de alergia a veneno de himenpteros, la edad por debajo de los cinco aos es una contraindicacin relativa para la administracin de IT. La IT subcutanea (ITSC), comparada con placebo, mejora los sntomas y disminuye la necesidad de medicacin para la rinitis. Los inconvenientes de la ITSC son la forma de administracin y el riesgo de reacciones alrgicas sistmicas. Se precisa adrenalina en el 3,4% de los pacientes tratados. El riesgo de anafilaxia fatal es de 1 por 2,5millones de inyecciones. Otra alternativa a la IT subcutnea es la IT sublingual que aunque ha demostrado tambin su eficacia (modesta y todava controvertida en nios) en la reduccin de sntomas alrgicos y uso de medicacin, faltan ensayos bien diseados que evalen las diferencias entre ambas vas de administracin de la IT en el tratamiento de la rinitis alrgica. Manejo en Atencin Primaria: Flujograma y Conclusiones En base a las pruebas y las conclusiones obtenidas proponemos un esquema de diagnstico y tratamiento (Figura 1) basado en la evidencia, eficacia, seguridad y uso racional de los distintos medicamentos. Las principales conclusiones son: 1. El diagnstico se realiza en base a los sntomas y los factores de riesgo. Al menos en aquellos casos de rinitis persistente y/o moderada-grave, se aconseja confirmar la sospecha mediante estudio alergolgico con pruebas cutneas de Prick-test o determinacin de IgE especficas. 2. Siempre se instruir al paciente en medidas bsicas de control ambiental para minimizar la exposicin al alrgeno. El tratamiento farmacolgico o inmunoterpico no excluye su cumplimiento. 3. Los corticoides nasales (CN) son la primera lnea de tratamiento para la RA, siendo su uso necesario e ineludible en la rinitis moderada-grave. Por tanto, otros frmacos deberan ser considerados como alternativas. 4. Los CN deben administrarse de forma pautada en ciclos de al menos 2-4 semanas, son menos eficaces si se usan de forma intermitente a demanda. Despus de este ciclo se reevaluar, disminuyendo si es posible la dosis para utilizar siempre la dosis mnima eficaz. Los efectos pueden ser aditivos cuando se usan otros corticoides.

5. Aunque no se ha observado alteracin del crecimiento ste debe de ser monitorizado 6. El tratamiento puede fracasar si, en presencia de mucosidad, no se limpia bien la nariz previamente a la administracin del CN, o si la tcnica no es correcta (Tabla V, Fig.2). Los descongestivos nasales tpicos pueden ser tiles cuando hay un gran componente obstructivo (administrados minutos antes del CN), pero slo se administrarn un mximo de tres-cinco das para evitar su efecto rebote. 7. Cuando no hay una respuesta adecuada al tratamiento inicial est indicado asociar un antihistamnico (AH). Una vez alcanzado el control se volver a un solo frmaco 8. Ante sospecha de fracaso teraputico por sinusitis bacteriana asociada, comenzaremos tratamiento antibitico emprico sin realizar radiologa confirmatoria previa. 9. Segn criterios de uso racional del medicamento, el CN de eleccin es la budesonida; los de menor biodisponibilidad sistmica son la fluticasona y mometasona. Mientras que los AH son cetirizina y loratadina. Pero se deber individualizar la eleccin de acuerdo a las condiciones de cada caso (con especial atencin a la edad de autorizacin en ficha tcnica). 10. Otras medicaciones como cromoglicato, anticolinrgicos y antihistamnicos nasales y, en especial, antileucotrienos son mucho menos coste-eficientes, pero pueden ser coadyuvantes o alternativas en algunos casos. 11. La derivacin a Atencin Especializada se realizar en aquellos casos no controlados con el tratamiento habitual, cuando exista organicidad o comorbilidad asociada (poliposis nasal, etc.,), o cuando se considere que la inmunoterapia SC este indicada. Quedan pendientes nuevos ensayos clnicos con resultados positivos que permitan establecer la recomendacin de la IT sublingual. 12. Se debe investigar siempre la presencia de asma ante un nio o adolescente con diagnstico de rinitis alrgica y viceversa, estableciendo un programa de tratamiento conjunto.

Tabla I: Clasificacin de la rinitis alrgica segn la duracin y la gravedad de los sntomas Segn la duracin Intermitente Sntomas < 4 das/semana, de los sntomas < 4 semanas consecutivas. Persistente Segn la gravedad de los sntomas Leve Sntomas > 4 das/semana, y > 4 semanas consecutivas No interfiere en el sueo No interfiere en las actividades diarias, deportivas y de ocio No interfiere en las actividades escolares y laborales Sntomas presentes pero no molestos Interfiere en el sueo Interfiere en las actividades diarias, deportivas y de ocio Interfiere en las actividades escolares y laborales Sntomas presentes y molestos

Moderada-grave (1 o > tems)

Tabla II: Relacin entre alergenos ms frecuentes causantes de rinoconjuntivitis e historia clnica Polen caros Animales Afectacin ocular Severa Escasa Severa Temporalidad Estacional Perenne (mejora Perenne (nula verano) mejora verano) Exacerbacin Espacios abiertos y campo Das soleados y viento Diurna Caractersticas casa Nivel del mar (playa) Espacios cerrados y playa Presencia durante limpieza del hogar Nocturna o al despertar Animal de compaa No influye

Nocturna o al despertar Ventanas abiertas Mejora Cerrada, Humedad Empeora

Tabla III. Efecto de los diversos frmacos en la rinitis alrgica* Rinorrea Estornud Picor Obstrucci Sntomas os n oculares Corticoide +++ +++ ++ +++ ++ Nasal Antihistam ++ ++ +++ + ++ nico ++ ++ ++ + 0 Oral Nasal

Cormoglicat o Nasal Ocular Antileucotri enos Descongesti vo Nasal Oral

+ 0 ++ 0 0

+ 0 ++ 0 0

+ 0 ++ 0 0

+ 0 + ++++ +

+ ++ + 0 0

Efecto: - no efecto; + ligero; ++ moderado; +++ pronunciado; ++++ muy pronunciado * Modificado de Van Cauwenburge P. Allergy 2000; 55: 116134

Tabla IV. Frmacos para la rinitis

EDAD DE AUTORIZACION CORTICOESTEROIDES NASALES BUDESONIDA BECLOMETASONA TRIAMSINOLONA FLUTICASONA PROPIONATO FLUTICASONA FURUATO MEMETASONA LORATADINA CITERIZINA LEVOCITERIZINA DESLORATADINA EBASTINA CROMOGLICATO DE SODIO IPRATROPIO BROMURO AZELASTINA LEVOCABASTINA MONTELUKAST 6 3 6 4 6 6 2 12 6 12 2 6 6 12 4 15

EFG*
SI NO NO NO NO NO SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO

ANTIHISTAMINICOS ORALES

OTROS

*EFG: especialidad farmacutica genrica.1 A pesar de que en ficha tcnica se seala que no est demostrada su inocuidad en nios menores de 6 aos, en la mayora de las guas se recomienda su uso en menores de 4 aos para rinitis alrgica. 2 Tiene autorizacin para rinitis y asma a los 15 aos Tabla V. Recomendaciones para la administracin de sprays nasales

1. Antes de la administracin, se debe sonar la nariz y agitar el spray suavemente 2. Inclinar la cabeza ligeramente hacia delante. 3. Sujetar el spray en posicin vertical y colocar el aplicador en uno de los orificios nasales 4. Orientar el aplicador hacia el exterior de la nariz, lejos del tabique nasal. Esto favorece que el medicamento llegue a la parte adecuada de la nariz. 5. Mientras se coge aire por la nariz, apretar firmemente una nica vez el botn dosificador 6. Sacar el aplicador y echar el aire por la boca Bibliografa 1. Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Cox L et al. Joint Task Force on Practice; American Academy of Allergy; Asthma &Immunology; American College of Allergy; Asthma and Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2008; 122 (suppl 2): 1-84. 2. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008; 63 (suppl 86): 8-160. 3. Scadding GK, Durham SR, Mirakian R, Jones NS, Leech SC et al; British Society for Allergy and Clinical Immunology. BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis. Clin Exp Allergy 2008; 38: 19-42.

4.0 ASMA BRONQUIAL

DEFINICION El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria de la mucosa bronquial que se acompaa de sntomas nasales oculares o de otras mucosas. Al producirse esta inflamacin aparecen: Tos Silbidos en el pecho Secreciones (flemas)

Disnea o fatiga Suele cursar en crisis, durando esta inflamacin unos das y cediendo, o bien cursar con inflamacin continua con agudizaciones ocasionales ms intensas. El origen del asma bronquial es la inflamacin producida en origen por la alergia a productos conocidos o desconocidos. Sobre esta inflamacin actan otros mecanismos de empeoramiento: Infecciones Olores fuertes Cambios bruscos de temperatura Esfuerzo Stress, nerviosismo Alteraciones de la digestin, reflujo gastro-esofgico Otros. La evolucin esperada es hacia la curacin en un gran porcentaje de los pacientes, dependiendo de la edad, intensidad de la enfermedad, cumplimiento del tratamiento y, sobre todo, de la voluntad de curacin y confianza en el mdico por parte del paciente.

CLASIFICACION A lo largo de este siglo se han intentado desarrollar clasificaciones apropiadas del asma, basadas en factores provocadores nicos (alergenos, drogas, sustancias ocupacionales, etc.), en el grado de reactividad bronquial, en la fisiopatologa, la respuesta teraputica u otros elementos, pero ninguna de ellas cuenta con aceptacin general. A efectos prcticos, se han asumido clasificaciones convencionales que resulten tiles en la categorizacin clnica de los pacientes, de acuerdo con los factores etiolgicos ms importantes, el curso de la enfermedad y la gravedad de los sntomas.

Clasificacin etiolgica . El asma bronquial no slo se caracteriza por las amplias variaciones en la expresin de la enfermedad, sino tambin por la frecuencia con la que se encuentran, en el mismo paciente, mltiples factores implicados. De hecho, es poco probable que un solo factor causal sea responsable de todas las alteraciones que acompaan al asma, aunque, por supuesto, un agente concreto puede ser el responsable de los sntomas en un momento de la evolucin. Desde que Rackemann introdujo en 1918 los trminos de asma extrnseco y asma intrnseco, stos se han venido utilizando de forma tradicional, pese a todas las limitaciones de esta clasificacin. Asma extrnseco incluye a aquellos pacientes en los que puede demostrarse una reaccin antgeno-anticuerpo como desencadenante del proceso. En general esta reaccin antgeno-anticuerpo est mediada por IgE (asma

extrnseco atpico), mientras que en otros casos generalmente de origen ocupacional no puede demostrarse una reaccin de hipersensibilidad tipo I de Gell y Coombs (asma extrnseco no atpico). Asma intrnseco es un trmino ms amplio y se aplica a un grupo heterogneo de pacientes con la caracterstica comn de que no es posible detectar un antgeno concreto como causa precipitante. El asma intrnseco tiene adems una serie de caractersticas propias que lo diferencian del extrnseco: Suele comenzar en la vida adulta, en muchos casos se asocia con plipos nasales, sinusitis maxilar, y/o idiosincrasia a aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos trada A.S.A. o de Vidal, y presenta un curso crnico con frecuente necesidad de esteroides orales para su control. Por otra parte, dentro de una clasificacin etiolgica del asma bronquial es necesario hacer mencin de determinadas formas especiales de asma. Asma inducido por ejercicio. Es un fenmeno que puede ocurrir de forma aislada o en asociacin con cualquier tipo de asma. Muchos pacientes experimentan obstruccin de las vas areas de 5 a 20 minutos despus de completar el ejercicio o en el curso del mismo, por un mecanismo que parece incluir el enfriamiento y sequedad relativa de la va area secundarios al aumento de la ventilacin. Asma ocupacional. Es producido por la inhalacin de humos industriales, polvos y emanaciones que se encuentran en el lugar de trabajo. Se han descrito cuatro patrones de respuesta en el asma ocupacional: Inmediata exclusiva, tarda exclusiva, dual, y nocturna recurrente durante varios das. Estos pacientes, aunque variando segn el tipo de respuesta que muestren, suelen mejorar fuera de su lugar de trabajo, durante las vacaciones, fines de semana y perodos de baja. Las revisiones recientes describen varios posibles mecanismos patognicos para el asma ocupacional, variando desde la simple reaccin irritativa en pacientes con hiperreactividad bronquial (p. ej., SO2 NO2) a las reacciones antgeno-anticuerpo mediadas o no por IgE (p. ej., epitelios de animales, semillas y algunos compuestos de bajo peso molecular como isocianatos o resinas epoxi). Clasificacin segn el curso evolutivo. En cuanto a su curso temporal, se habla de asma intermitente o episdico si la enfermedad cursa con crisis de disnea con intervalos asintomticos, y de asma crnico o persistente si los sntomas son ms o menos permanentes y sostenidos con exacerbaciones peridicas. Clasificacin en cuanto a la severidad. Es esencial agregar alguna referencia a la gravedad del proceso en cada paciente en particular. ASMA LEVE es el que no interfiere con las actividades cotidianas y es de sencillo control farmacolgico. ASMA MODERADO es aquel que, en ocasiones, interfiere con las actividades normales, y a veces, requiere terapias ms agresivas para su control. ASMA GRAVE(severo) es el que interfiere seriamente con las actividades cotidianas, implica un control exhaustivo y politerapia, o cursa con episodios que ponen en peligro la vida (status asmtico).

DIAGNOSTICO Diagnstico de asma (propiamente dicho) y de la severidad-evolucin. MEDICION DE PICO MAXIMO ( PEAK-FLOW), mediante aparato medidor para autocontrol. PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA. Espirometra forzada mediante un espirmetro ... PRUEBA DE BRONCODILATACION. El criterio de positividad para el diagnstico de asma es la mejora de FEV1 mayor de un 15% tras inhalacin de un broncodilatador. PRUEBA DE METACOLINA, o prueba de obstruccin tras la inhalacin de metacolina , el criterio de positividad para el asma es una dosis baja inhalada que produce un descenso de FEV1 mayor de un 20%. Diagnstico etilolgico o de las causas. PRUEBAS CUTANEAS Acaros del polvo domstico y de almacenaje, plenes de gramneas, malezas y arboles, hongos, productos drmicos animales y harinas y otros alergenos ocupacionales. MARCADORES DE LA INFLAMACION IgE total y especfica en suero. Proteina catinica del eosinfilo (ECP) en suero Niveles de Oxido Ntrico en aire exhalado. TRATAMIENTO 1. Control ambiental Son las medidas de control sobre la exposicin a las causas conocidas como causantes de la enfermedad en cada paciente (caros, plenes, etc...). Para disminuir la presencia de caros (protenas de caros) en el ambiente domstico se utilizan acaricidas (por ejemplo el Benzil benzoato que, aplicado adecuadamente, y luego realizando una limpieza a fondo produce una disminucin del contenido de alrgenos de caros en las casas). Otro mtodo que se utiliza son los desnaturalizadores de protenas como el cido tnico. Como las formas de acin son diferentes pueden actuar sumando sus efectos y se pueden utilizar ambos sistemas simultneamente. Adems hay en el mercado diferentes cobertores de colchones, almohadas, edredones etc... de fibra no permeable a los caros (no permite su contacto con el paciente) que, a la vez, permiten la transpiracin. Los mtodos basados en filtros de aire, deshumidificadores, aspiradoras con filtros HEPA (electroestticos) tambin estn indicados. Como precaucin en los tratamientos de Hipertensin arterial y ocular, se debe evitar los medicamentos que pueden empeorar su asma . Evitar: B- bloqueantes - Atenolol - Captopril - Metoprolol - Enalapril - Acebutolol. Inhidores de ECA - Lisinopril - Esnolol. - Tinolol. - Nadolol. - Pindolol. - Labetalol. ALTERNATIVAS (frmacos que si puede utilizar)

Diurticos Clonidina Hidralacinas Inhibidores de la bomba del Calcio - Nifedipina - Verapamilo - Diltiazem 2. Medicamentos preventivos Son los antiinflamatorios, que pueden ser cromonas (Cromoglicato disdico, nedocromil sdico) o esteroides tpicos (Fluticasona, Budesonide, Beclometasona). Los esteroides tpicos se utilizan en el asma intenso por sus efectos secundarios (hongos en la boca,...). Por su absorcin pueden producir osteoporosis y disminucin del crecimiento. Las cromonas son inocuas. Todos estos medicamentos se utilizan para mantener la enfermedad sin sntomas. Deben tomarse regularmente. La falta de cumplimiento por el paciente es, actualmente, la mayor causa de fracaso en la curacin del asma bronquial.

3. Medicamentos para las agudizaciones Estos medicamentos se utilizan de forma ocasional cuando los sntomas de la enfermedad aumentan, con el objetivo de disminuir los sntomas en unos das. Son un grupo de medicamentos llamados (Beta-2 mimticos selectivos, por su actuacin sobre estos receptores) producen la relajacin del msculo bronquial. El mtodo de aplicacin ideal es la inhalativa, siempre que exista un entrenamiento adecuado para su administracin. Los ms usuales son el Salbutamol y la Terbutalina, ambos de efectos inmediatos (minutos) y de unas 2 a 4 horas de duracin. Actualmente existen en el mercado otros Betamimticos de accin ms prologada con efectos de 8/10 horas de duracin (Sus efectos secundarios son el temblor y nerviosismo. Los efectos de taquifilaxia (dejar de hacer efecto) se ven en pacientes que toman dosis exageradas y continuas (mal control del asma). El procaterol es similar a los anteriores.

Recientemente han salido al mercado los beta-2 mimticos selectivos de larga duracin, como el Salmeterol. ste comienza su efecto a los 20-30 minutos de su administracin inhalada y permanece activo entre 7 a 9 horas. Se suelen asociar a los preventivos antiinflamatorios como ahorrador de dosis de los mismos. Los anticolinrgicos (Bromuro de Ipratropio) no ofrecen ventajas sobre los beta-2 mimticos y tiene ms efectos secundarios (sequedad de mucosas) por lo que son de escasa utilidad en el asma. Las teofilinas (aminofilina, teofilina) actan como broncodilatadores con mecanismo desconocido. Tienen efectos secundarios a altas dosis (cefaleas, vmitos, malestar, incluso confusin y coma) por lo que se debe ajustar la dosis a cada individuo (mediante analtica de sangre). Por esta razn estn cayendo en desuso.

ESTEROIDES Son medicamentos antiinflamatorios hormonales. Producen por su toma habitual efectos secundarios graves como son retraso del crecimiento, osteoporosis, elevacin de azcar en sangre, inflamacin de msculos, adelgazamiento de piel y vasos sanguneos, etc... Por ello, a pesar de su gran eficacia en el asma, slo se usan en casos rebeldes a otros tratamientos o en las crisis. Se suelen utilizar en las crisis (Prednisolona, Metil prednisona, etc...) en pautas de 1 a 4 das, por lo que sus efectos secundarios son slo de molestias gstricas . Si se utilizan ms continuamente se dan en dosis matutinas y en das alternos, siempre que la situacin del paciente lo permita.

4. Vacunas Se llama inmunoterapia (vacuna) a la administracin los mismos productos que producen el asma bronquial en cantidades mnimas para que el organismo se acostumbre a no rechazarlos y, en consecuencia el asma no aparezca. Su eficacia depende del contenido de protenas adecuado a cada paciente (Dermatophagoides pt., Lolium p., Parietaria, etc....) y de su estandarizacin (homologacin del contenido en protenas alergnicas de cada envase). Es un tratamiento a largo plazo, mediante la aplicacin de inyecciones subcutneas, con una regularidad establecida y controlado por un especialista entrenado. No se debe abandonar sin consultar con el mdico responsable producindose sus efectos a los 2 3 aos.

5.0 URTICARIA ANGIODEMA

La urticaria es una reaccin delimitada de la piel que se distingue por la rpida aparicin de lesiones cutneas denominadas ronchas, las cuales se acompaan por edemas o angioedemas. Las ronchas implican tres caractersticas comunes: a) Elevacin central, dimetro variable, rodeada de eritema. b) Se asocia con prurito y, en algunos casos, sensacin quemante. c) La piel regresa a sus caractersticas normales en 1 a 24 horas. El angioedema se distingue por: a) Inicio sbito; la elevacin de la piel (edema) afecta la dermis inferior y el tejido celular subcutneo. b) Dolor, pero es raro que haya prurito. c) Afecta las membranas mucosas. d) Su resolucin es ms lenta que la roncha (puede durar hasta 72 horas). ANTECEDENTES Hipcrates (460-377 AC) describi lesiones elevadas y pruriginosas que se relacionaban con irritantes o picaduras de mosquitos, solan aparecer en pacientes con enfermedades gastrointestinales y ocasionaban poco prurito. Plinius (32-79 AC) denomin uredo (urere = quemazn) a esta afeccin. En 1740, Zedler cambi el trmino por el de urticaria; pero hasta 1769, William Cullen estableci el nombre de sta. En 1812, Bateman describi varios tipos de urticaria, como: urticaria febrilis: cuyas caractersticas eran fiebre en das previos y con duracin de una semana. Cuando los sntomas aparecan por ms tiempo o aparecan y desaparecan por meses o aos, la denomin urticaria evanida; si la roncha persista por das o semanas, se le llamaba urticaria perstans.4-6 Los trminos que surgieron posteriormente fueron: urticaria solar (Borsh, 1719), urticaria facticia (Verdeen, 1769), urticaria inducida por fro (Frank, 1792) y urticaria pigmentosa (Nettleship, 1869). En el siglo XX se reportaron varios tipos de urticaria fsica. En 1586, Donato describi el angioedema y Osler el angioedema hereditario. Hasta hoy, se sabe que es una alteracin gentica del inhibidor C1 localizado en el cromosoma 11q11-q13.1, cuya mutacin de novo ocurren en 20%. EPIDEMIOLOGA La incidencia exacta no se conoce, pero se estima que la padecen 3% de los nios preescolares y 2% de los escolares; adems, 15 a 25% de la poblacin general tienen, al menos, un episodio a lo largo de su vida. En la mayora de los casos es leve, aunque recurrente. Afecta a todos los grupos de edad; la historia natural no se conoce con exactitud. Desde el punto de vista clnico, afecta cualquier segmento corporal.

El angioedema afecta principalmente la cara, la lengua, la laringe, las extremidades, los genitales y es de distribucin asimtrica y transitoria. Las lesiones se resuelven en las primeras 24 horas. Puede haber afeccin sistmica con disfagia, disnea, sibilancias, nusea, vmito y diarrea. Alrededor del 50% de los pacientes manifiestan urticaria y angioedema; lo cual es de mal pronstico, ya que en 20% persistirn los sntomas por ms de 10 aos. Clasificacin La urticaria se divide en aguda y crnica. La primera se distingue por lesiones que desaparecen antes de las seis semanas; en la segunda aparecen ronchas diariamente, con o sin angioedema, durante seis semanas (cuadro 1 a 3). Es ms frecuente en mujeres de 20 a 40 aos de edad, aunque tambin afecta a los nios.

Cuadro 1. Clasificacin de la urticaria Tipo de urticaria A. Urticaria espontnea 1. Urticaria aguda 2. Urticaria crnica Urticaria crnica continua Urticaria crnica recurrente Tipo de urticaria B. Urticaria fsica 1. Urticaria dermogrfica 2. Urticaria retardada por presin 3. Urticaria por fro 4. Urticaria por calor 5. Urticaria solar Duracin < 6 semanas > 6 semanas Lesiones diarias. Lesiones con intervalos libres durante das o semanas. Factor desencadenante Fuerza mecnica sobre una zona determinada Presin vertical sobre una zona determinada Contacto con agua fra, aire fro Contacto con calor local Contacto con luz ultravioleta o luz visible Contacto con fuerza vibratoria

6. Urticaria/angioedema vibaratoria Tipos especiales de urticaria 1. Urticaria colinrgica 2. Urticaria adrenrgica 3. Urticaria por contacto 4. Urticaria acuagnica D. Enfermedades relacionadas con urticaria 1. Urticaria pigmentosa (mastocitosis) 2. Vasculitis urticariana 3. Urticaria familiar por fro (vasculitis) Cuadro modificado de la referencia 12.

Cuadro 2. Clasificacin de la urticaria segn su intensidad

Puntuacin 0 1 2 3

Roncha Ninguna Leve (< 20 en 24 horas) Moderada (21 a 50 en 24 horas) Intensa (> 50 en 24 horas)

Prurito Ausente Leve Moderado Intenso

La urticaria aguda se relaciona con reacciones de hipersensibilidad tipo 1 (anafilctica o alrgica) en la mayora de los casos, contrario a lo que pasa en la urticaria crnica, donde es raro que se vincule con este mecanismo.

Cuadro 3. Mecanismos de la urticaria Mecanismo A. Inmunolgico 1. Inducido por antgenos 2. Medidado por inmunoglobulinas 3. Autoinmunitaria Ejemplo Alergia por medicamentos, alimentos, insectos Urticarias fsicas (por fro, solar, dermogrfica) Urticaria crnica idioptica con (anticuerpos para receptor de IgE, anticuerpos tiroideos, fiebre reumtica y lupus eritematoso sistmico Virus de hepatitis A y B, citomegalovirus, virus Coxsackie Helicobacter pylori, estreptococo Candida y Trichophyton Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Trichinella

B. Infeccioso 1. Infecciones virales 2. Infecciones bacterianas 3. Infecciones por hongos 4. Parsitos C. Pseudoalrgica

1. Medidada por el complemento 2. Desconocido D. Otros mecanismos 1. Productos qumicos liberados por la histamina 2. Enfermedades internas

Urticaria por calor, angioedema hereditario, reaccin a productos sanguneos Reaccin a alimentos y medicamentos Policationes, codena, polimixina b Algunos tumores, sarcoidiosis

La urticaria intermitente no se ha definido del todo, pero se acepta que son recadas de urticaria crnica con una semana de intervalo entre ellas. En 70% de los casos de urticaria crnica no es posible determinar el agente causal. Alrededor de 20% corresponden a la urticaria fsica; el resto son parte de alguna enfermedad sistmica. Es pequeo el porcentaje de individuos que demuestran alergias como factor desencadenante. Se ha comprobado que algunas reacciones semejan la respuesta alrgica y son secundarias a la ingestin de aditivos, colorantes o conservadores de los alimentos. La mejora ocurre al evitar consumirlos (30%), mediante dietas de eliminacin durante 10 a 14 das.15,16 Cerca del 15% de los individuos sensibles a la aspirina pueden serlo tambin a la tartrazina (colorante amarillo nmero 5). La incidencia de sensibilidad a la tartrazina es de 8% en pacientes con urticaria crnica intratable. URTICARIA FSICA La reaccin desencadenada por estmulos fsicos externos es la caracterstica ms frecuente en los diferentes tipos de urticaria. Su mecanismo an no se conoce, pero hay activacin y degranulacin de clulas cebadas.3 Hace poco se concluy que la urticaria colinrgica no pertenece al grupo de la urticaria fsica, pues el mecanismo desencadenante no es fsico externo, sino interno, ya que se debe al aumento en la temperatura corporal o estrs emocional. La prevalencia es muy variable. Una de las formas de realizar el diagnstico es ejercer presin en forma lineal sobre la piel de los brazos o la espalda para localizar el dermografismo (escribir en la piel). Henz y col.3 reportaron que 44.6% de los sujetos mostraban dermografismo al realizar esta prueba. El diagnstico se efecta fcilmente y son raros los estudios adicionales. El dermografismo es la causa ms frecuente de urticaria crnica en un individuo.

DERMOGRAFISMO SINTOMTICO

Se denomina dermografismo al levantamiento de ronchas lineales sobre la piel despus de ejercer presin sostenida leve. Puede ocurrir como un trastorno aislado o como un tipo de urticaria traumtica. El diagnstico se realiza por observacin de la piel despus de aplicar presin; en sta aparece la roncha en la forma en que se presion (uno a cinco minutos despus). El dermografismo se ha identificado en 1 a 3% de los nios con urticaria crnica y en 2 a 5% de la poblacin general. Son pocos los pacientes que requieren tratamiento mdico, pues la mayor parte de los cuadros son leves y la lesin desaparece a los 30 minutos. Algunos estudios sugieren que se trata de una reaccin mediada por IgE, ya que se han identificado concentraciones elevadas y particular sensibilidad a las clulas cebadas. Dicha observacin seala que la histamina es uno de los mediadores implicados en el mecanismo de accin. El tratamiento de eleccin es difenhidramina, aunque algunos pacientes prefieren antihistamnicos no sedantes para disminuir los sntomas (prurito) y las lesiones ocasionadas por el rascado.

URTICARIA COLINRGICA La incidencia de este padecimiento es de 2.7% y los adolescentes con atopia son los ms susceptibles. Se distingue por la aparicin de ronchas (apariencia puntiforme) rodeadas de eritema. Con frecuencia, son secundarias al ejercicio, bao con agua caliente, sudoracin y ansiedad. Al principio aparecen en el trax y el cuello; posteriormente se diseminan y afectan cualquier parte del cuerpo. En algunos pacientes confluyen y producen una sola lesin (similar al angioedema). En otros casos hay sntomas caractersticos de la estimulacin colinrgica: lagrimeo, salivacin y diarrea. Estos estmulos son mediados por fibras nerviosas colinrgicas que inervan la musculatura (neuronas parasimpticas) y las glndulas sudorparas (nervios simpticos). Coexisten alteraciones celulares que liberan mediadores qumicos y aumentan los receptores muscarnicos en el sitio de la lesin. El reflejo neurognico se demuestra al colocar la mano del paciente en agua tibia con un torniquete amarrado proximalmente. El individuo no tendr lesiones hasta remover el torniquete, habr erupcin generalizada y cambio de la temperatura seguida por un reflejo eferente. La liberacin de mediadores y el aumento en las concentraciones sricas de histamina producen prurito.

El medicamento de eleccin es 2 mg/kg/da de hidroxizina, cuya efectividad es mejor que la de otros antihistamnicos, adems de su mecanismo adicional (interrumpe el reflejo neurognico). Los agentes anticolinrgicos por va oral no son efectivos. Otro medicamento que puede prescribirse es 20 mg/da de cetirizina (metabolito activo de la hidroxizina).18

URTICARIA OCASIONADA POR FRO Se distingue por manifestaciones rpidas de prurito y eritema posterior al contacto con el fro. Las lesiones aparecen en el lugar de contacto y los sntomas se expresan despus de calentarse el rea expuesta. Este padecimiento ocurre a cualquier edad y sin importar el gnero. El diagnstico se realiza al aplicar un cubo de hielo en el antebrazo del paciente por un periodo de cuatro minutos. Posteriormente se observa el rea durante 10 minutos; si es positiva, habr prurito a los dos minutos de retirar el estmulo y a los 10 minutos se observar la elevacin de la piel con una marca en forma del cubo de hielo. Este tipo de urticaria se relaciona con enfermedades que tienen propiedades criodependientes (su concentracin de inmunoglobulinas es anormal), como: crioglobulinemia, enfermedad por aglutininas fras, criofibrinogenemia y hemoglobinuria paroxstica por fro. El mecanismo de accin se desconoce, aunque las crioglobulinas aisladas transfieren sensibilidad. Estas protenas fijan el complemento cuando se agregan por crioprecipitacin; por lo tanto, liberan histamina por la produccin de anafilatoxinas. El tratamiento de eleccin consiste en antihistamnicos y ciproheptadina (8 a 16 mg/da). Esta ltima no inhibe la liberacin de histamina, pero funciona como antagonista de los receptores H1. Urticaria retardada inducida por fro Las lesiones aparecen de 9 a 18 horas despus de la exposicin. En esta variedad, la sensibilidad no se transfiere de forma pasiva. El resultado de la biopsia de piel reporta edema e infiltrado de clulas mononucleares. Urticaria colinrgica inducida por fro Se distingue por ronchas de apariencia puntiforme despus de realizar actividades fsicas en un ambiente fro. Urticaria sistmica inducida por fro Se observan ronchas generalizadas al momento de realizar un desafo sistmico. Los sntomas no se relacionan con ejercicio u otro tipo de actividad fsica; la prueba del cubo de hielo resulta negativa. El tratamiento de leccin es hidroxizina y ciproheptadina. Dermografismo dependiente de fro

Despus de enfriarse la piel, se forman ronchas prominentes ocasionadas por el rascado. En este padecimiento, la prueba del cubo de hielo y el reto sistmico no producen lesiones. El tratamiento es difenhidramina o la combinacin de hidroxizina y ciproheptadina. Urticaria localizada por fro Slo se afectan reas especficas del cuerpo mediante el contacto de agentes fros. Este tipo de urticaria aparece despus de estar en contacto con el fro, aplicacin de inyecciones intradrmicas de alergenos y picaduras de insectos. Tambin se han observado lesiones en la cara y la cabeza. Urticaria refleja localizada Las lesiones aparecen en la zona del lugar de aplicacin, despus de realizar la prueba del cubo de hielo.18-20

URTICARIA RETARDADA POR PRESIN Este tipo de urticaria es muy rara en nios. Se relaciona con urticaria crnica idioptica. Aparecen ronchas dolorosas y prurticas cuatro a seis horas despus de aplicar presin sobre la piel. Se localizan con mayor frecuencia en las plantas y las palmas (duracin hasta de 48 horas). El padecimiento es persistente y puede durar varios aos. Su mecanismo fisiopatolgico no se conoce; sin embargo, la imagen histolgica semeja una reaccin de fase tarda, infiltracin de linfocitos T CD4, eosinfilos y expresin de molculas de adhesin.21 En la dermis se observa infiltrado de clulas mononucleares privasculares y edema, parecidas al de la urticaria crnica. Tambin se ha reportado infiltrado de neutrfilos y eosinfilos con aumento en la expresin de la IL-6 y en la regulacin de molculas de adhesin. Las lesiones ocurren por el uso de ropa ajustada; en las manos, por sudoracin excesiva o en los pies, por sudoracin al caminar. La prueba diagnstica se realiza al aplicar una pesa de 2 a 8 kg sobre el antebrazo del paciente durante 10 a 15 minutos. Existen pocos estudios que expliquen su patognesis, pero se piensa que los mediadores (cininas) producen ms dolor que prurito, ya que las lesiones se describen como quemantes o dolorosas. Los antihistamnicos tienen poco efecto en este padecimiento. Los pacientes con enfermedad intensa deben tratarse con corticoesteriodes.

URTICARIA SOLAR

Es una alteracin rara ocasionada por la exposicin breve a la luz solar (uno a tres minutos). El prurito aparece a los 30 segundos, se forman eritemas y edemas confinados en las reas expuestas. Se rodean de una prominente zona eritematosa causada por el reflejo axnico. Por lo general, la lesin desaparece de una a tres horas. Si las reas expuestas son muy extensas, se manifiestan sntomas sistmicos como hipotensin y sibilancias. La mayora de los pacientes la manifiestan entre los 40 y 50 aos de edad; sin embargo, puede ocurrir a cualquier edad y sin tener relacin con las enfermedades alrgicas. La urticaria solar se divide en seis subtipos, segn la longitud de onda que produzca la lesin y la capacidad o incapacidad de transferencia pasiva por el suero. Los subtipos 1 y 4 se transfieren de forma pasiva por el suero; por lo tanto, coexisten anticuerpos IgE relacionados con 2,800 a 3,200 y 4,000 a 5,000 A de la longitud de onda, respectivamente. Hay liberacin de histamina, factores quimiotcticos de neutrfilos y eosinfilos que producen degranulacin de las clulas cebadas. El subtipo 6 se activa a una longitud de onda de 4,000 A. Es un desorden metablico donde la protoporfirina 9 funciona como fotosensibilizador. Su sinnimo con la protoporfirina eritropoytica se debe a la deficiencia de ferroquelatasa. El mecanismo de accin de los subtipos 2,3 y 5 se desconoce; sin embargo, se activan con longitud de onda de 3,200 a 4,000 A; 4,000 a 5,000 A y 2,800 a 5,000 A, respectivamente, y no pueden transferirse pasivamente por el suero. Los antihistamnicos son el tratamiento de eleccin. Debe evitarse el contacto con la luz solar, y usar artculos para protegerse de la luz solar y preparaciones tpicas que absorben y reflejan la luz. La solucin de cido paraaminobenzoico en etanol al 5% se utiliza como locin protectora y ayuda para longitudes de onda de 2,800 a 3,200 A. Los agentes ms efectivos contienen xido de titanio, xido de cinc, o ambos. La eficacia de los antihistamnicos, antimalricos, corticoesteriodes y psoralenos deben evaluarse para cada subtipo y de forma individual.

URTICARIA CRNICA IDIOPTICA Se sugiere que el origen de este padecimiento es exgeno (10 a 80%). El rango de probabilidad no rebasa 2% si se eliminan los pacientes con urticaria aguda y las formas fsicas. Existe una forma intermitente de urticaria idioptica, aunque no es la ms comn, donde aparecen lesiones que duran das o semanas y con intervalos libres de lesiones por periodos variables (meses). El angioedema aparece en 50% de los casos y es concomitante en 40% con urticaria retardada por presin; en 20% de los casos persiste la enfermedad despus de 20 aos de haber iniciado. Este padecimiento no es comn durante la niez. Es una causa importante de discapacidad personal, social, econmica y ocupacional. Las lesiones duran en promedio de

8 a 12 horas (mayor tiempo que las otras formas de urticaria). En este tipo de urticaria no hay pigmentacin residual, los sntomas sistmicos son mnimos y el prurito es ms recurrente por la noche. Las lesiones implican ronchas de tamao variable con bordes elevados. En el estudio histolgico se observa infiltrado perivascular no necrotizante con predominio de mononucleares. Natbony y col. identificaron 10 veces ms el nmero de clulas cebadas y cuatro veces ms el de mononucleares. La clula blanco es la clula cebada de la piel. El mecanismo de accin se realiza por la persistencia de activacin, seguida de la liberacin de histamina y otros mediadores de la inflamacin de forma continua. Se relaciona con infecciones crnicas como Helicobacter pylori, aunque algunos reportes han fallado en confirmar este vnculo.Las infestaciones son causales, sobre todo en lugares donde tienen mayor prevalencia (pases tropicales). Es raro que la alergia producida por alimentos ocasione urticaria crnica; las reacciones idiosincrticas a los aditivos alimentarios se consideran una probable causa. Las dietas de exclusin son difciles de realizar de forma satisfactoria, por la duracin y poco apego del paciente, por lo que la regla de oro contina siendo el reto a alimentos controlados con placebo. Hay reportes que indican que la aspirina empeora el cuadro clnico de forma no especfica, como en los casos secundarios a infecciones virales (hepatitis A, B y citomegalovirus). Algunas investigaciones han demostrado especificidad de IgG para la cadena alfa del receptor de alta afinidad para IgE (FCeRIa). Estos autoanticuerpos fueron el agente causal en 25 a 45% de los pacientes; 5% tenan autoanticuerpos anti-IgE funcionales que ocasionaron el cruce directo de los receptores adyacentes; el resultado fue la activacin de clulas cebadas y basfilos. El subtipo de inmunoglobulinas fue de tipo IgG1 e IgG3. En algunos pacientes se ha reportado enfermedad autoinmunitaria de la glndula tiroides.Existe relacin positiva con alelos HLA-DR y HLA-DQ, caractersticos en los padecimientos autoinmunitarios,aunque subtipos inmunorreactivos de liberadores no histaminrgicos. de autoanticuerpos anti FCeR1a se identificaron en otras enfermedades que no se relacionan con urticaria (dermatomiositis, pnfigo y pnfigoide).

VASCULITIS URTICARIANA Esta enfermedad se observa con mayor frecuencia en los adultos. Los pacientes con urticaria, secundaria a vasculitis cutnea, no se clasifican con enfermedades vasculares del colgeno, pero muestran reactantes elevados de fase aguda y algunos sntomas sistmicos (aumento de la velocidad de eritrosedimentacin, artralgias, mialgias, fiebre, leucocitosis). La morfologa de las lesiones es semejante a la de la urticaria crnica idioptica; con diferencia en su duracin (ms de 24 horas), pigmentacin purprea residual y pobre reaccin a los antihistamnicos. En algunos casos deben realizarse biopsias para demostrar la vasculitis necrotizante que afecta las vnulas de pequeo calibre (angitis de hipersensibilidad). En los estudios de inmunofluorescencia se han identificado depsitos de inmunoglobulinas y del complemento.

La urticaria puede aparecer en enfermedades de inmunocomplejos, como enfermedad del suero y lupus eritematoso sistmico, como resultado de la generacin de anafilatoxinas y de la degranulacin de clulas cebadas de la piel. Las lesiones disminuyen con hidroxicloroquina en dosis de 200 a 400 mg/da. Los casos aislados de vasculitis e hipocomplementemia son similares a una enfermedad del tejido conectivo, pero no cumplen con los criterios requeridos para clasificarse como tal; por lo tanto, se conoce como vasculitis urticariana con hipocomplementemia. Esta enfermedad se produce por complejos inmunitarios, donde la activacin del complemento se realiza por el depsito de complejos en los tejidos inflamados. El sndrome puede afectar otros rganos y ocasionar glomerulonefritis, angioedema, pseudotumor cerebri, artralgias y mialgias. Se distingue por concentraciones bajas de C1q, caracterstico de la enfermedad.18

ANGIOEDEMA HEREDITARIO Y DEFICIENCIA ADQUIRIDA DEL INHIBIDOR C1 Es una enfermedad autosmica dominante ocasionada por la deficiencia de C1INH. Los pacientes padecen ataques de inflamacin (hinchazn) que afectan cualquier parte del cuerpo. El desencadenante puede ser un episodio traumtico; sin embargo, la mayor parte de los casos pasa inadvertido y el paciente refiere que la hinchazn ocurre de forma espontnea. Este padecimiento no se relaciona con urticaria. Cuando es concomitante con sta y sin antecedentes familiares, resultan normales las concentraciones de C1INH. La afeccin visceral sugiere un trastorno hereditario. El edema larngeo es la complicacin ms grave y la principal causa de mortalidad. Los pacientes sufren dolores abdominales (durante uno a dos das), vmito, leucocitosis y rigidez abdominal. El angioedema es autolimitado y se confunde con cuadros agudos producidos por edema de la pared intestinal. Las lesiones ultraestructurales se distinguen por aberturas en las vnulas postcapilares y edema sin infiltrado celular. Los pacientes tienen concentraciones detectables de C1, aunque sta circula como enzima inactiva. La determinacin de concentraciones C4 es muy simple para el diagnstico: el C2 derivada de C1, sus concentraciones son normales cuando el paciente es asintomtico, pero disminuyen durante los ataques de inflamacin. Si se detectan concentraciones bajas de C4, deben realizarse mediciones de C1INH; las concentraciones bajas o ausentes confirman el diagnstico. La patognesis implica la va de las aminas plasmticas.

Los estudios de orina, de 24 horas, valoran la excrecin de histamina, la cual es elevada durante los ataques de inflamacin. Dicho factor sugiere que C3a, C4a y C5a se activan aun cuando las concentraciones de C3 y C5 son normales. Las lesiones aparecen sin prurito. Los antihistamnicos no tienen efecto en el curso clnico de la enfermedad. El tratamiento para los ataques de inflamacin es epinefrina subcutnea, pero no hay estudios que apoyen su eficacia. Los cuadros agudos desaparecen en tres o cuatro das, aun sin recibir medicamento. Si hay edema larngeo se realiza la traqueotoma y se prescriben analgsicos para el dolor. La prevencin eficaz implica la administracin de andrgenos (Danazol) para inducir la sntesis de C1INH y equilibrar las concentraciones de C4. Tambin se prescriben dosis altas de antifibrinolticos (cido aminocaproico y cido tranexmico) y terapia de reemplazo.

MASTOCITOSIS CUTNEA Esta alteracin ocurre con frecuencia antes de los dos aos de edad. Las lesiones se deben a la liberacin de histamina y otros mediadores. Se observan sntomas sistmicos, como: diaforesis, sibilancias, diarrea y sangrado gastrointestinal. El mastocitoma solitario es la neoplasia ms comn. En los nios se manifiesta como urticaria pigmentosa; sta se distingue por erupcin maculopapular pigmentada pruriginosa, pues el roce produce eritema, ronchas, prurito y en ocasiones formacin de ampollas (signo de Darier). La enfermedad implica la proliferacin benigna de clulas cebadas cutneas, cuyo origen se debe a mutaciones somticas genticamente determinadas (un receptor de membrana tirosin-cinasa se expresa en las clulas cebadas y origina desequilibrio en su proliferacin). La biopsia de la piel confirma el diagnstico. En los lactantes debe diferenciarse de epidermlisis ampollosa, imptigo y sndrome de piel escaldada por estafilococo. Debe evitarse la administracin de aspirina, relajantes musculares, opioides, analgsicos y codena, ya que pueden activar a las clulas cebadas. Los nios con urticaria pigmentosa muestran buena reaccin a los antihistamnicos H1 y H2. Los corticoesteroides tpicos son efectivos en los nios con mayor afectacin cutnea.

URTICARIA PAPULAR (reaccin a picaduras de insectos) sta es la forma ms frecuente de urticaria en todo el mundo. Afecta principalmente a los nios, su incidencia es elevada antes de la pubertad, aparece en forma de ppulas eritematosas pruriginosas y se agrupan o son lineales

en reas expuestas de la piel. Este tipo de urticaria se produce por la saliva de insectos y parsitos (mosquitos, moscas, piojos, pulgas), los cuales originan una reaccin de hipersensibilidad retardada distinguida por ppulas prurticas. Algunos pacientes desarrollan reacciones de hipersensibilidad tipo1 con lesiones urticarianas; despus de repetidas exposiciones se crea tolerancia inmunitaria. La morfologa y distribucin de las lesiones es suficiente para realizar el diagnstico; sin embargo, debe diferenciarse del imptigo vesicular y la escabiasis. La prevencin es la medida ms til. Debe evitarse el contacto con mascotas. Los repelentes de insectos son efectivos en algunas ocasiones y la crema bactericida es til cuando hay impetiginizacin.

FISIOPATOLOGA La fisiopatologa se relaciona con la liberacin de mediadores potencialmente activos derivados de la activacin de clulas o vas enzimticas. El mecanismo no citotxico, producido por la liberacin de histamina, requiere la combinacin de un antgeno con el anticuerpo IgE unidos al basfilo o a la clula cebada. La histamina se libera por los grnulos preformados y desencadena la triple respuesta de Lewis: vasodilatacin (eritema), aumento en la permeabilidad capilar (edema) y reflejo axnico. Dichos factores liberan la sustancia P de las fibras cutneas tipo C (no adrenrgicas, no colinrgicas). sta es un potente vasodilatador que estimula a las clulas cebadas para liberar ms histamina e impedir la inflamacin.Tambin se liberan mediadores vasoactivos derivados de lpidos (productos del cido araquidnico), como: prostaglandina D2 (vasodilatacin) y leucotrienos (C y D) para incrementar la permeabilidad capilar (edema) y el factor activador de plaquetas. Esto hace 100 a 1,000 veces ms potente a la histamina de acuerdo con su base molar. La cascada del complemento implica la segunda va de liberacin de histamina por basfilos y clulas cebadas. Los tres componentes del complemento que funcionan como anafilatoxinas son C3a, C4a y C5a. Su interaccin se realiza de forma directa en la superficie celular, en ausencia de anticuerpos IgE, para liberar histamina. De estos componentes, C5a es el ms potente porque es un factor quimiotctico de neutrfilos, eosinfilos y otras clulas mononucleares en el sitio de inflamacin; C3a es un quimiotctico slo para eosinfilos.El factor liberador de histamina es responsable de la prolongada liberacin de histamina no mediada por IgE. ste se observa en la reaccin de fase tarda en el aparato respiratorio y la piel; proviene de neutrfilos, plaquetas,

macrfagos alveolares, clulas mononucleares humanas, monocitos y linfocitos T y B. Forma parte de las betaquimiocinas (citocinas que activan a la clula con la que interaccionan), factores quimiotcticos y activadores de monocitos, MCP-1. Adems, MCP-2 y MCP-3, clulas T expresadas y secretadas (RANTES), pptidos inflamatorios de los macrfagos (MIP-1a, MIP-1b) y EOTAXIN activan los basfilos para liberar histamina. Se agrupan en orden de potencia (MCP-1, MCP-3, RANTES, MCP-2, MIP-1a y MIP-1b). Los estimuladores, quimiotcticos y activadores de los eosinfilos ms importantes son EOTAXIN, RANTES y MCP-3; por su parte, MIP-1a es un activador dbil y MCP-1, MCP-2 y MIP-1b son negativos. Estas sustancias contribuyen a la infiltracin de basfilos, liberacin de histamina y acumulacin de eosinfilos en la reaccin de fase tarda; tambin reclutan y activan linfocitos T, macrfagos y monocitos. Dichos factores tienen funcin importante en la respuesta inflamatoria, ya que la urticaria crnica puede ser una variante de la reaccin de fase tarda. Los basfilos y las clulas cebadas contienen grnulos relacionados con macromolculas (factor quimiotctico de neutrfilos) que al liberarse obtienen una temprana y breve acumulacin de neutrfilos; sin embargo, la reaccin alrgica comn se distingue por la acumulacin de eosinfilos. Los leucotrienos B y el factor activador de plaquetas son potentes factores quimiotcticos para neutrfilos y eosinfilos. El factor activador de plaquetas es el principal quimiotctico liberado por las clulas cebadas, ya que tienen gran especificidad por los eosinfilos; los factores clave para su acumulacin son la IL-5 y el factor quimiotctico eosinofilotctico- beta. La IL-5 es til para movilizar eosinfilos desde la mdula sea; tiene poca actividad quimiotctica y funciona para que respondan a otros factores con la IL-3, factores estimulantes de colonias de granulocitos y macrfagos que antagonizan la muerte celular programada.

DIAGNSTICO La historia clnica es fundamental y consiste en un interrogatorio dirigido al tiempo de evolucin, tipo de lesiones, factores desencadenantes, alimentacin y estado psicosocial; adems de la exploracin fsica detallada para enfocarse en las causas probables. Deben buscarse, intencionadamente, infecciones como: sinusitis, caries y abscesos dentales (o ambos), infecciones ginecolgicas, parasitarias, etc.; realizar un diario diettico para identificar el alimento causal, descartar las enfermedades malignas del colgeno y tomar en cuenta sntomas como: prdida de peso, fiebre, fatiga, nusea, vmito y adenomegalias, principalmente si se trata de urticaria crnica. Los estudios de laboratorio incluyen biometra hemtica completa (velocidad de sedimentacin globular), examen general de orina y pruebas coproparasitoscpicas. Los estudios de gabinete, simples o complejos, ayudan a descartar otras enfermedades. Si se sospecha de alergia, se requerirn pruebas cutneas e IgE especfica en suero para complementar el estudio. En algunos pacientes es necesario determinar el complemento srico, anticuerpos antinucleares y antitiroideos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El eritema multiforme incluye lesiones urticarianas. Algunas veces, las ronchas aparecen como lesiones en forma de tiro al blanco y se relacionan con infecciones virales de las vas areas superiores. El pnfigo vesicular es una erupcin autoinmunitaria por complejos dirigidos al antgeno (unin dermo-epidrmica), cuyo resultado es una erupcin con vesculas generalizadas; son prurticos y la biopsia demuestra depsitos de IgG y del complemento a lo largo de la unin. La dermatitis herpetiforme es otra enfermedad autoinmunitaria vesicobulosa, pruriginosa y con angioedemaapariencia urticariana. Al inicio, antes de aparecer las lesiones tpicas, puede confundirse fcilmente con urticaria papular por picadura de insectos o con urticaria colinrgica. En la biopsia de la piel se identifican IgA en la dermis papilar, la cual no se encuentra en la urticaria.

Cuadro 4. Factores desencadenantes que debe incluir el interrogatorio 1. Tiempo de evolucin de la enfermedad. 2. Frecuencia y duracin de las ronchas. 3. Variaciones diurnas. 4. Forma, tamao y distribucin de las ronchas. 5. Asociacin con angioedema. 6. Si la roncha se acompaa de sntomas (prurito, dolor). 7. Antecedentes familiares de urticaria o atopia. 8. Cuadros infecciosos o enfermedades crnicas subyacentes. 9. Induccin relacionada con ejercicio o agentes fsicos. 10. Ingestin de medicamentos. 11. Relacin con algn alimento. 12. Tabaquismo. 13. Trabajo. 14. Pasatiempo. 15. Si las lesiones aparecieron en viajes, das festivos o fines de semana. 16. Implantaciones quirrgicas. 17. Reaccin a picaduras de insectos. 18. Relacin con el ciclo menstrual. 19. Si tuvo reaccin o no al tratamiento. 20. Relacionado con estrs. 21. Calidad de vida relacionada con la urticaria. Cuadro modificado de la referencia 12.

Cuadro 5. Pruebas diagnsticas para urticarias fsicas y tipos especiales de urticaria Urticaria dermogrfica Urticaria retardada por presin Urticaria por fro Inducir dermografismo. Prueba de presin (0.20.4 kg por cm2) por 1020 minutos. Prueba del cubo de hielo, agua fra y crioglobulinas.

Urticaria por calor Urticaria solar Urticaria colinrgica

Vasculitis urticariana

Irrigar el brazo con agua caliente (42 C). Luz ultravioleta o luz visible de diferente onda de luz. Reto con ejercicio o bao con agua caliente (de acuerdo con los antecedentes del paciente). Biometra hemtica completa, reactantes de fase aguda, anticuerpos antinucleares, examen general de orina, biopsia.

La urticaria pigmentosa puede aparecer como un mastocitoma solitario o mastocitosis cutnea generalizada; sin embargo, son fciles de distinguir de la urticaria, ya que son ppulas hiperpigmentadas con signo de Darier positivo. Las vasculitis por hipersensibilidad tiene lesiones urticarianas que duran ms de 24 horas; se localizan en los miembros inferiores y se relacionan con fiebre, artralgias, artritis y alteraciones gastrointestinales.

TRATAMIENTO El tratamiento se dirige al alivio de los sntomas, en lugar de suprimir completamente la urticaria. Consiste en la administracin de antihistamnicos H1, H2 y corticoesteriodes. Los antihistamnicos no siempre disminuyen las lesiones o la frecuencia de la erupcin, pero mejoran el prurito. Existen varios antihistamnicos H1: hidroxizina, ciproheptadina, clorfeniramina, loratadina, cetirizina, etc. stos se prescriben juntos o combinados. Cuando se administran antihistamnicos de primera generacin deben tomarse en cuenta los efectos adversos (somnolencia). La administracin diaria del medicamento previene recadas intermitentes. Si se prescriben durante el brote de las lesiones, ser demasiado tarde para detenerlas. Al indicar un antihistamnico debe evaluarse la periodicidad diurna de los sntomas. Cuando la urticaria afecta la cara y aparece angioedema facial, es probable que requieran tratamiento adicional como antihistamnicos H2 (cimetidina o ranitidina) en conjunto con H1, En los casos graves se indican corticoesteriodes sistmicos (prednisona) durante periodos largos.Los antagonistas de leucotrienos funcionan como antiinflamatorios no esteriodes, pero su funcin contina sin establecerse. El tratamiento con ciclosporina es efectivo en los pacientes con autoanticuerpos positivos y negativos a dosis de 3 a 4.5 mg/kg durante tres meses. Un estudio demostr que 75% de los pacientes tuvieron excelente reaccin con este medicamento; de stos una tercera parte se mantuvo en remisin; otra tercera recay con lesiones ms

leves que las iniciales y el resto recay con lesiones iguales a las observadas antes del tratamiento. Es necesario valorar la tensin arterial y pruebas de funcin renal. No debe indicarse ciclosporina en pacientes con riesgo personal o familiar de malignidad. En los pacientes con urticaria autoinmunitaria, que no responden a otros tratamientos, se prescriben inmunoglobulinas o plasmafresis (cuadro 6) Cuadro 6. Medidas generales Baos frecuentes, aplicacin de cremas lubricantes y cremas emolientes con mentol al 1%. Evitar el consumo de alcohol. Evitar el arropamiento (sobreabrigo). Tranquilizar al paciente. Antihistamnicos segn la duracin de los sntomas. Antihistamnicos H1 y H2. Sedantes, doxepin. Corticoesteriodes sistmicos. Antileucotrienos. Ciclosporina. Plasmafresis. Cuadro modificado de la referencia 17. Referencias 1. Kwong K, Maalouf N, Jones C. Urticaria and angioedema: pathophisiology, diagnosis, and treatment. Pediatric Ann 1998;27:719-24. 2. Charlesworth EN. Urticaria and angioedema: a clinical spectrum. Ann Allergy Asthma Immunol 1996;76:484-94. 3. Zuberbier T. Urticaria. Allergy 2003;58:1224-34. 4. Claveau J, Lavoice A, Brunet C, Bedard PM, Hebert J. Comparison of histamine-releasing factor recovered from skin and peripheral blood mononuclear cells of patients with chronic idiopatic urticaria. Ann Allergy Asthma Immunolol 1996;77:475-9.

6.0 ALERGIA A FARMACOS

Introduccin

En esta conferencia se hablar sobre generalidades, epidemiologa y fisiopatologa de las reacciones adversas a medicamentos (RAM). La reaccin adversa a medicamentos (RAM) se define como un efecto daino e indeseable inducido por un frmaco utilizado en dosis adecuadas como prevencin o tratamiento. Se clasifican en: tipo A, que engloba a aquellas RAM que determinan un efecto adverso predecible y secundario a la accin farmacolgica del medicamento; y tipo B, que corresponde a una reaccin no predecible y puede ser producida por varios mecanismos: reaccin idiosincrtica, como por ejemplo, un defecto enzimtico en el cual juega un rol la predisposicin individual; reaccin de hipersensibilidad, que es mediada inmunolgicamente y reaccin pseudoalrgica, que es similar a la alrgica pero su mecanismo no es inmunolgico, pues no se ha detectado intervencin del sistema inmune adaptativo. Las RAM predecibles, o tipo A, corresponden a 80% de las reacciones adversas, dependen de la dosis del medicamento, se relacionan con una accin farmacolgica conocida y se producen en sujetos normales. Pueden ser: Secundarias a sobredosis, como ocurre con el paracetamol, que puede daar el hgado. Por efectos colaterales, como el temblor que produce el albuterol. Por efectos secundarios, como la colitis pseudomembranosa secundaria al uso de clindamicina. Causadas por interacciones entre drogas, como la arritmia tipo torsin de punta que puede ocurrir al asociar terfenadina y eritromicina. Las reacciones no predecibles, o tipo B, son independientes de la dosis, no se relacionan con los efectos farmacolgicos del medicamento, se producen en sujetos susceptibles y determinan reacciones ms graves, que pueden comprometer la vida del paciente. Entre las RAM impredecibles estn: Las reacciones debido a intolerancia, que es un mecanismo no inmunolgico. Las reacciones idiosincrticas, como es el caso de la cloroquina que puede provocar anemia hemoltica en pacientes que poseen una deficiencia en la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). Reacciones alrgicas, como en el caso de las penicilinas. Reacciones pseudoalrgicas, en el caso de los medios de contraste. Factores de riesgo para desarrollar alergia a frmacos Ruta de exposicin, dosis, duracin y regularidad de la administracin: Se sabe que la va cutnea es de mayor poder sensibilizante que la va endovenosa, pero sta tiene mayor riesgo de reacciones alrgicas graves y rpidas en pacientes previamente sensibilizados. Por otra parte, a mayor dosis y duracin del tratamiento mayor es la posibilidad de sensibilizacin y se sabe que los tratamientos discontinuos favorecen la sensibilizacin. Edad y gnero: Los nios desarrollan menos reacciones adversas a medicamentos que los adultos, porque estos ltimos han recibido mayor cantidad de drogas durante su vida. Los nios pueden desarrollar reacciones alrgicas cuando sufren alguna infeccin viral, por lo tanto en presencia de rash cutneo se debe descartar esta posibilidad; y en cuanto a gnero, son ms frecuentes en mujeres.

Factores genticos: Se sabe que los nios atpicos no tienen mayor riesgo de desarrollar alergia a frmacos, pero la intensidad de la reaccin es mayor y tienen mayor prevalencia de reacciones pseudoalrgicas, sobre todo relacionadas con medios de contraste. Por otra parte, se ha demostrado que la hipersensibilidad a abacavir, droga usada para combatir el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), se asocia a la presencia de HLA B57. Asimismo, es importante consultar el antecedente de alergia medicamentosa en los padres, pues la alergia a medicamentos es mucho ms frecuente en aquellos nios cuyos padres poseen este antecedente. Otro dato importante es que en adolescentes sin antecedente de alergia a drogas la prevalencia de alergia a antibiticos es 1,7%, mientras que cuando los padres son alrgicos a antibiticos la cifra aumenta a 25%. Antecedente de reacciones previas Presencia de otras patologas: La enfermedad por VIH se asocia a mayor tasa de reacciones alrgicas a medicamentos, en especial a sulfas, que se utilizan en la profilaxis del Pneumocystis jiroveci. Las infecciones por virus de Epstein-Barr y la fibrosis qustica tambin se asocian a reacciones alrgicas debido a que estos nios siempre estn recibiendo medicamentos y adems tienen una des-regulacin de la respuesta inmune. Datos epidemiolgicos de RAM Es muy difcil encontrar estudios bien realizados, doble ciego y aleatorios; en general los estudios disponibles son retrospectivos y se basan en distintas muestras, por lo tanto es difcil determinar datos epidemiolgicos ya que no se puede hacer un metaanlisis. Con respecto a pacientes hospitalizados, en la primera fila de la Tabla I se resume un estudio realizado en 4.031 pacientes que presentaron 247 reacciones adversas, con una incidencia de 6,1% y 41,7% de reacciones graves en un periodo de estudio de 6 meses; en los otros estudios, aunque hay gran variabilidad en cuanto a la obtencin y presentacin de los datos, se describe alrededor de 6% de reacciones adversas en los pacientes hospitalizados, cifra mayor que la descrita en pacientes que se atienden en consulta perifrica.

Tabla I. Datos epidemiolgicos de RAM en pacientes hospitalizados Los datos epidemiolgicos de pacientes en consulta perifrica tambin son variables, tal como se observa en la Tabla II, en la cual se resume un estudio en que se analiz a 11.513 pacientes y se encontr una incidencia de 1, 46%, otro con una muestra de 5.923 individuos, con una incidencia de 7, 3% y otro estudio con 2.309 pacientes y una incidencia de 7, 8% (Tabla II).

Tabla II. Datos epidemiolgicos de RAM en pacientes en consulta perifrica. Fisiopatologa de la alergia a frmacos Muchos medicamentos poseen bajo peso molecular por lo cual son incapaces de inducir respuesta inmune. Para generar esta respuesta se unen en forma covalente a molculas transportadoras, tales como tejidos o protenas sricas; de esa forma pueden actuar como antgenos multivalentes e inducir respuesta inmune humoral o celular. Los mecanismos de unin de los frmacos son: Por unin directa del frmaco o sus determinantes a molculas transportadoras, induciendo respuesta inmune humoral o celular. Por ejemplo, la penicilina se degrada en determinantes antignicos mayores y menores. Si el frmaco no es qumicamente reactivo por s mismo se transforma en un prehapteno y se vuelve reactivo durante el metabolismo, como por ejemplo el sulfametoxazol. En el caso de las sulfonamidas, durante su metabolismo se produce un determinante que se une a una protena transportadora que dar una respuesta inmune. Por p-i (pharmacological interaction): son drogas que al ser inertes se unen en forma directa al receptor del linfocito T y activan en forma directa a esta clula. Por este mecanismo muchos frmacos pueden desencadenar una reaccin alrgica en la primera administracin, entre ellos lidocana, celecoxib, lamotrigina y carbamazepina. Clasificacin de las RAM segn fisiopatologa Las RAM se clasifican, igual que los mecanismos de hipersensibilidad de Gell y Coombs, en cuatro tipos: Reaccin tipo I: El basfilo o mastocito produce una inmunoglobulina E (IgE) que se fija a un receptor del mastocito en la superficie de la clula. Este mecanismo requiere ingesta previa de la droga y sensibilizacin para que se forme la IgE, que en un segundo o tercer contacto, estando unida a la superficie del basfilo, se une al alergeno, en este caso la droga, alterando la membrana de tal forma que se produce la degranulacin inmediata de la clula, lo que origina los sntomas de reaccin de hipersensibilidad inmediata. Este mecanismo explica las reacciones de algunos tipos de asma, la rinitis alrgica y la urticaria.

Reaccin tipo II: El alergeno se une a la superficie de la clula; por ejemplo, en la anemia hemoltica el alergeno se une a la superficie del glbulo rojo, frente a lo cual se producen anticuerpos IgG e IgM que, por accin del complemento, destruyen a estas clulas. Es la reaccin menos frecuente. Reaccin tipo III: Es la reaccin por complejos inmunes, que se depositan en el endotelio y se suman a la accin de los neutrfilos para producir una reaccin inflamatoria. Este mecanismo se observa en enfermedades como el lupus eritematoso sistmico y la enfermedad del suero. Reaccin tipo IV: En sta interviene la inmunidad celular; el ejemplo tpico es el eczema de las dermatitis de contacto. En resumen, las reacciones tipo I son mediadas por IgE, son reacciones rpidas, la droga causal ms frecuente es la penicilina y su resultado es la anafilaxia. La reaccin tipo II es mediada por IgG/IgM, consiste en una reaccin citotxica contra la superficie celular, el frmaco ms frecuente es la quinidina y el resultado es la anemia hemoltica. La reaccin tipo III, a complejos inmunes, ocasiona la enfermedad del suero y el frmaco causal ms frecuente es la cefalexina. Finalmente la dermatitis de contacto producida por la neomicina es un tipo de respuesta tipo IV, por inmunidad celular. Entre las enfermedades causadas por reacciones por hipersensibilidad de tipo I estn: urticaria, angioedema, algunos tipos de asma, rinoconjuntivitis y shock anafilctico. En la siguiente imagen, en A se observa un paciente con urticaria producida por una reaccin tipo I causada, en este caso, por amoxicilina; en B se observa una reaccin debido a complejos inmunes producida por la cefalexina en la cual el paciente present adems fiebre y compromiso articular (Fig. 1).

Figura 1. Urticaria por amoxicilina (A) y cefalexina (B).

La respuesta inmune celular tiene una subclasificacin: Tipo IVa: reaccin celular tpica, como la prueba de la tuberculina o PPD; se produce una dermatitis de contacto debido a una respuesta de los linfocitos TH1, con produccin de interfern gamma y factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa).

Tipo IVb: reacciones exantemticas producidas por una reaccin inflamatoria de predominio de linfocitos TH2; adems se produce interleuquinas (IL) 4, 5 y 13, que atraen a los eosinfilos. Tipo IVc: es la reaccin bulosa, como por ejemplo el sndrome de Stevens Johnson (SSJ) o la necrlisis epidrmica txica (NET). Lo que sucede es que actan los linfocitos T CD8 o citotxicos por accin de las perforinas y la enzima D. Tipo IVd: es la reaccin pustular. Se producen pstulas estriles, que se ven en dos patologas: la reaccin exantemtica- pustular conocida como Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP) y la enfermedad de Behet (Fig. 2).

Figura 2. Subclasificacin de la respuesta inmune celular

7.0 ANAFILAXIA
I. HISTORIA Y DEFINICIN En Urgencias podemos ver 3 tipos de reacciones alrgicas agudas: Urticaria, Angioedema y Anafilaxia, que es la ms grave de ellas y la que a continuacin se describe. La palabra "Anafilaxia" deriva de los vocablos griegos Phylax (proteccin) y Ana (atrs); fue introducida en la literatura mdica por dos investigadores franceses, Paul Portier y Charles Richet en 1902, para designar la reaccin provocada por la inyeccin de una protena heterloga, previamente tolerada, por el organismo. Estos autores, realizaron un crucero por el Mediterrneo, invitados por el Prncipe Alberto I de Mnaco oceangrafo y cientfico aficionado, que los anim a llevar a cabo un estudio de la toxicidad del veneno de la actinia o anmona marina, por tener conocimiento de lo dolorosa que resultaba su picadura; al regreso del viaje, inyectaron a perros toxina de anmona y observaron que uno de ellos, a los 22 das de la primera inyeccin y despus de recibir una segunda dosis, present de inmediato un cuadro de shock que le llev a la muerte en pocos minutos. La mayora de las reacciones alrgicas suelen tener como sntoma predominante la afectacin cutnea, pero lo que indica su pronstico y puede ocasionar la muerte, en minutos, es la aparicin de hipotensin o compromiso respiratorio, o sea una reaccin multisistmica aguda. Se define la anafilaxia como una reaccin adversa de causa inmunolgica desencadenada por el contacto del paciente, previamente sensibilizado, con diferentes agentes externos (medicamentos, alimentos, picaduras de insectos, agentes fsicos, hidatidosis, etc.). La anafilaxia es una urgencia mdica que requiere una atencin inmediata y adecuada, por lo que todo mdico debe estar preparado, con independencia de la especialidad a que habitualmente se dedique, para hacer frente a esta situacin.

Dentro de la anafilaxia podemos encontrar 2 subtipos: I.1 .Shock anafilctico: Es un shock distributivo producido por la prdida inicial de fluidos intravasculares secundario al aumento de la permeabilidad vascular, vasodilatacin y depresin. I.2. Reacciones Anafilactoides: Son el resultado de respuestas no mediadas por IgE, como las que producen algunos agentes qumicos (p.ej. los opiceos) que de una manera inespecfica desgranulan los mastocitos; la sintomatologa que generan puede ser indistinguible de la que aparece en el curso de un shock anafilctico.

II.FISIOPATOLOGA Independientemente del agente productor de la anafilaxia, la reaccin est mediada por la inmunoglobulina E (IgE), que aparece cuando el antgeno (Ag) alcanza el torrente circulatorio. Cuando el Ag reacciona con la IgE sobre los basfilos y mastocitos, se generan o liberan histamina, leucotrienos (agentes activos de la llamada "sustancia reactiva lenta de la anafilaxia"(SRS-A)) y otros mediadores. Estos mediadores causan la contraccin del msculo liso y la dilatacin vascular que caracteriza a la anafilaxia. La disnea y los sntomas gastrointestinales, se deben a la contraccin del msculo liso; mientras que la vasodilatacin y la extravasacin de plasma hacia los tejidos causan urticaria y angioedema, ocasionando una disminucin en el volumen de plasma efectivo, siendo esta la causa principal del shock. El lquido se extravasa hacia los alvelos y produce edema pulmonar y angioedema obstructivo de vas areas superiores, si la reaccin es prolongada podra llegar a producir arritmias y shock cardiognico. III. ETIOLOGA Entre los agentes que, con mayor incidencia, producen anafilaxia se encuentran los medicamentos, alimentos, extractos hiposensibilizantes, venenos de himenpteros y hormonas. En Espaa tiene especial importancia, como causante de anafilaxia, la equinococosis, debido a la endemia que se padece por dicha infestacin parasitaria III.1. Mecanismos inmunolgicos IgE-mediados: Son producidos por: A- Frmacos: - Antibiticos Betalctamicos - Tetraciclinas - Cloranfenicol - Estreptomicina - Vancomicina

- Anfotericina B - Sulfamidas, etc. B- Alimentos: - Huevo - Leche - Almejas - Chocolate - Frutos secos, infusin de camomila, mariscos, etc. . C- Venenos de Himenpteros: - Abejas - Avispas - Hormigas D- Protenas humanas: - Insulina humana - Protenas sricas E- Inmunoterapia con alergenos F- Ltex: A destacar la existencia de episodios de anafilaxia intraoperatoria por sensibilidad al ltex de los guantes quirrgicos. Esto es importante a la hora de plantear un estudio de alergia a la anestesia general donde se practican pruebas cutneas con los medicamentos ms empleados, por ejemplo: agentes inductores, relajantes musculares y narcticos; y el ltex puede probarse en la piel, directamente, sin diluir o en forma de lquido de lavado de guantes en solucin salina, tras la correspondiente filtracin. Los pacientes con hipersensibilidad al ltex pueden tener tambin alergia a pltanos y a castaas, sospechndose la existencia de un antgeno comn. G- Quiste hidatdico: los quistes hidatdicos tienen un contenido muy antignico y la aparicin de microfisuras en su pared, puede provocar graves reacciones alrgicas, llegando al shock anafilctico e incluso a la muerte. III.2. Mecanismos inmunolgicos no IgE-mediados: tienen lugar por los siguientes mecanismos: A- Reacciones mediadas por complemento: que producen liberacin directa de mediadores; debido a este mecanismo son las reacciones a expansores del plasma, opiceos, fluorescena, contrastes radiolgicos, ejercicio, metrotexate, etc. B- Alteracin del metabolismo del cido araquidnico: AAS y otros AINE. C- Citotxico: reacciones postransfusionales, anticuerpos anti-IgA.

D- Anafilaxia de causa fsica: 1- Anafilaxia de esfuerzo o sndrome anafilctico inducido por ejercicio de Sheffer y Austen. 2- Anafilaxia posprandial de esfuerzo; se han descrito casos tras ingerir apio, crustceos y trigo. 3- Anafilaxia por exposicin masiva al fro. E- Sndrome crnico de anafilaxia recurrente idioptica: sin causa aparente, se presentan urticaria o angioedema asociados a obstruccin grave de las vas areas, disnea aguda o hipotensin, que pueden llegar al sncope; suele ocurrir en pacientes atpicos.

IV.CLNICA El comienzo de las reacciones anafilcticas es brusco, aparece a los pocos minutos de la exposicin al agente etiolgico, siendo la rapidez de los sntomas indicativa de la gravedad de la reaccin: a menor tiempo de latencia mayor gravedad; as mismo, un mayor tiempo de evolucin es indicativo de mejor pronstico. En ocasiones, tras cesar la primera reaccin, se producen reactivaciones de la clnica en las horas siguientes; este hecho se denomina anafilaxia recurrente. IV.1. Tipos de Reacciones: A- Reacciones Locales: consisten en urticaria y/o angioedema en el sitio de la exposicin, o angioedema en el tracto gastrointestinal despus de la ingestin de ciertas comidas. Estas reacciones pueden ser severas pero raramente fatales. B- Reacciones sistmicas: Afectan a los siguientes rganos dianas: tracto respiratorio, tracto gastrointestinal, sistema cardiovascular y piel. Ocurre generalmente en los primeros treinta minutos de la exposicin. Pueden ser: 1- Reacciones sistmicas leves: Los primeros sntomas de una reaccin sistmica leve son sensacin febril, sensacin de plenitud en boca y garganta, congestin nasal, prurito generalizado en piel y conjuntiva ocular congestiva. Normalmente, esta sintomatologa ocurre en las dos primeras horas de la exposicin. Los sntomas, frecuentemente, duran de uno a dos das, llegando incluso a cronificarse. 2- Reacciones sistmicas moderadas: Se producen los mismos signos y sntomas de las reacciones leves y, adems, broncoespasmo y/o edema en vas areas, con disnea, tos y sibilancias; angioedema, urticaria generalizada; disfagia, nauseas y vmitos; prurito y ansiedad. La duracin de estos sntomas es similar a la de las reacciones leves. 3- Reacciones sistmicas graves: Es abrupta, son los signos y sntomas descritos anteriormente, pero que progresan en minutos y con mayor intensidad: hipotensin, taquicardia, arritmia, shock, e incluso puede llegar al infarto agudo de miocardio.

Generalmente, las reacciones potencialmente letales ocurren en personas por encima de los 20 aos. En los nios la causa de la muerte, generalmente, es producida por el edema de laringe. En los adultos la causa de la muerte es debida a una combinacin de hipoxia, edema de laringe y arritmias cardiacas.

Sistemas Generales, prdromos Piel Mucosas Sist. Respiratorio Vas altas respiratorias Vas respiratorias bajas Gastrointestinal

Signos y Sntomas Sensacin de enfermedad,mareos Eritema urticaria Edema periorbital, congestin nasal y prurito. Angioedema Enrojecimiento,palidez, cianosis Rinorrea Disnea. Edema de laringe, Edema en faringe y lengua, estridor Disnea, enfisema agudo, atrapamiento aereo ( asma, broncospasmo,broncorrea) Aumento peristalsis, vmitos, disfagia, nausea, dolor abdominal, diarrea (ocasionalmente con sangre)

Mediadores

Histamina Histamina Histamina Histamina. Probablemente SRS-A, Posiblemente Histamina. Desconocido

V. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ANAFILAXIA: El diagnstico diferencial de la reaccin anafilctica y del shock anafilctico se realiza con cuadros que cursen con afectacin respiratoria, colapso cardiovascular y prdida de conciencia o cualquier otro signo, o sntoma, con el que se manifiesta el shock anafilctico. As pues habr que hacerlo con: V.1. Sndromes de rubicundez: A- Carcinoide: Son tumores del intestino delgado, similares a los adenocarcinomas pero sin su carcter agresivo. El sndrome se desarrolla tras producir metstasis hepticas, a diferencia de los bronquiales. Se diagnostica con la determinacin, en el laboratorio, del 5-OH-Indolactico. B- Hipoglucemiantes orales: Cursan con ansiedad, hambre, diaforesis, temblor, estupor, coma y convulsiones; es poco llamativa la hipotensin arterial.

C- Sntomas postmenopusicos. D- Carcinoma medular de tiroides E- Epilepsia autonmica V.2 .Sndromes restaurante: A- Sulfitos. B- Glutamatos.

V.3 .Aumento en la produccin endgena de histamina: A- Mastocitosis sistmica: Cuadro clnico que se caracteriza porque aparece un sndrome constitucional junto a nuseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal; en un 20% de casos hay sofocos. En la exploracin fsica se aprecian hepatoesplenomegalia y linfadenopatas, fundamentalmente. B- Urticaria pigmentosa C- Leucemia basfila D- Leucemia aguda promieloctica V.4. Funcional: A- Crisis de angustia B- Estridor de Munchausen C- Crisis histrica: Son ms frecuentes las parestesias que el prurito; si hay prdida de conciencia su duracin es breve. D- Sncope vasovagal: Est desencadenado por traumatismos, inyecciones, etc. Cursa con sensacin de prdida inminente del conocimiento, visin borrosa, sudoracin fra, y bradicardia; hipotensin leve. No se aprecia eritema, urticaria, angioedema, prurito o asma. V.5. Otros: A- Angioedema hereditario: No es caracterstico que se asocie con urticaria, pero puede mostrar mculas eritematosas no pruriginosas; en general, hay historia familiar de parientes fallecidos por causa no bien esclarecidas. La respuesta a noradrenalina, corticoides y antihistamnicos es pobre. B- Feocromocitoma C- Urticaria-vasculitis D- Infarto Agudo de Miocardio E- Tromboembolismo pulmonar. V.6 .Otros tipos de Shock: A- Hemorrgico. B- SpticoC- Cardiognico

En la Tabla I se hace el diagnstico diferencial entre anafilaxia, hipoglucemia, infarto agudo de miocardio y reaccin vasovagal: Sntomas y signos Sudoracin Palidez Alteracin de la conciencia Urticaria o angioedema Disnea y/o sibilancias Ronquera Taquicardia Hipotensin Alteraciones en el ECG y enzimtica Hipoglucemia Anafilaxia + +/+ + + + + + +/Hipoglucemia + + + + +/+ IAM + + +/+/+ +/+ Reac.vasovagal + + + +/+ -

VI. TRATAMIENTO En la actualidad contina siendo la respuesta clnica ms dramtica que resulta de la interaccin entre un antgeno y un anticuerpo de tipo IgE sobre la superficie de los mastocitos y/o basfilos, pudiendo conducir a un desenlace fatal si no se instaura el tratamiento oportuno. Por ello, cualquier mdico o sanitario en general, debe estar preparado para hacer frente a esta situacin. En las reacciones anafilactoides, que no son mediadas por un mecanismo inmunolgico, el enfoque teraputico es el mismo que para el shock anafilctico, puesto que tambin pueden llegar a ser severas. El tratamiento va a depender de la severidad de la reaccin, pero es una verdadera emergencia mdica que requiere una respuesta rpida por parte del profesional de Urgencias, pues corre peligro la vida. Es de vital importancia valorar de inicio el ABC, pues puede estar comprometida la va area, la respiracin y la circulacin, obligando a realizar intubacin orotraqueal para dejar la va area libre (sospecha de edema de glotis), canalizacin de va central para aporte de fluidos y drogas vasoactivas y otras medidas generales. Antes de desarrollar las pautas de tratamiento se debe recordar que el frmaco de eleccin en casos de anafilaxia es la Adrenalina: esta sustancia es un agonista adrenrgico de accin beta (predominantemente) y alfa; tiene accin vasopresora y es un antagonista farmacolgico de los efectos de los mediadores qumicos sobre el msculo liso, los vasos sanguneos y otros tejidos. VI.1. Tratamiento de los casos leves:

Son los ms frecuentes, cursan con urticaria, eritema y angioedema moderado. El tratamiento es sintomtico con antihistamnicos tipo dexclorfeniramina en ampollas de 5 mg i.m. y glucocorticoides tipo 6- metil prednisolona en ampollas de 20-40 mg i.m. para prevenir complicaciones tardas. Generalmente si se utilizan corticoides va sistmica al inicio del cuadro, se debera continuar con una pauta corta, descendente, de corticoides por va oral. VI.2. Tratamiento de los casos graves Son los menos frecuentes; cursan con hipotensin, distrs respiratorio por edema de laringe o epiglotis, broncospasmo o incluso shock. Como en todo paciente que llega a Urgencias, en primer lugar realizaremos una evaluacin rpida de la va area, del estado respiratorio y del estado hemodinmico, o sea el ABC de Urgencias. Se iniciarn maniobras de RCP si ha existido parada cardiorrespiratoria; se debe colocar en decbito supino con piernas elevadas, para favorecer el retorno venoso, etc. Se administrarn lquidos intravenosos de forma rpida debido a la gran extravasacin que se produce en la anafilaxia; se debe intentar mantener una presin sistlica de 100 mmHg en el adulto y de 50 mmHg en el nio. En la primera hora pueden darse entre 500-2.000 ml de suero salino en adultos y 30 ml/Kg en nios, valorando, posteriormente, las necesidades o si han de usarse expansores del plasma. El Oxgeno se utilizar si hay disnea, cianosis, sibilancias o en caso de shock. Se proceder a IOT y/o traqueotoma en caso de obstruccin de la va area (estridor, disfona o disfagia) por edema de glotis refractaria a tratamiento. El tratamiento farmacolgico de la anafilaxia va a ser: A- Adrenalina: la dosis a usar es de 0.3-0.5 ml de adrenalina 1:1.000 por va s.c. en el adulto y de 0.01 ml/Kg en el nio; esta dosis se puede repetir cada 15-20 minutos si fuera preciso. En caso de shock, diluir 0.1 ml de adrenalina al 1:1.000 en 10 ml de suero salino e inyectar 10 ml i.v.; tras ello iniciar una perfusin de adrenalina diluyendo 1 mg (1 ml) al 1:1.000 en 250 ml de suero glucosado al 5% a una velocidad de 1-4 microgotas/minuto con monitorizacin del paciente. Hay que tener precaucin con la adrenalina en pacientes mayores y con patologa cardiovascular. En nios se puede utilizar el compuesto racmico inhalado, disolviendo 0.05 ml/Kg de adrenalina en 3 ml de suero fisiolgico al 0.9% cada 4 horas. B- Vasopresores: a veces puede ser necesario el empleo de dopamina en perfusin intravenosa a dosis de 0.3-1.2 mg/Kg/h (diluir 200 mg de dopamina en 500 ml de suero glucosado al 5%) u otros agentes vasopresores, si solo con la infusin de lquidos no podemos mantener la presin arterial. C- Broncodilatadores: si existe broncoespasmo, a pesar de la adrenalina, se pueden usar los betaadrenrgicos nebulizados y/o la perfusin de aminoflina i.v. D- Antihistamnicos y Corticoides: la dextroclorfeniramina i.v. a dosis de 5 mg puede resultar beneficiosa, y algunos estudios han demostrado la utilidad de un antiH2, como la ranitidina o famotidina, por va parenteral. Los corticoides no son eficaces en la etapa inicial, pues son de efecto ms tardo, pero deben administrarse para prevenir reacciones tardas, pudiendo utilizar dosis de 80- 120 mg i.v. de 6-metil-prednisolona; su efecto mximo aparece a las 6 horas de administracin, por lo que no es de primera eleccin en el tratamiento inicial de la anafilaxia o el shock anafilctico. Tambien podemos utilizar hidrocortisona, 500 mg por via i.v. lenta. Dexametasona, es otro corticoide que puede ser utilizado en dosis equivalentes, repetibles cada 6 horas si es preciso. E- Glucagn: si un paciente est en tratamiento con beta-bloqueantes no responde a la adrenalina, por lo que se tratar con glucagon a dosis de 1-5 mg i.v. con aporte de volumen, por su capacidad inotrpica y cronotrpica

positiva no alterada por los bloqueadores betaadrenrgicos. La dosis habitual es de 1 mg de glucagn en 1.000 ml de suero glucosado al 5% i.v., a razn de 5-15 ml/min. Si tras el tratamiento administrado no mejora, se trasladar a la UCI; si mejora, se mantendr de 8-12 horas en Observacin y si se mantiene estable podr ser dado de alta con antihistamnicos orales, de preferencia, no sedantes (ebastina, terfenadina, loratadina o astemizol) mientras duren los sntomas cutneos y prednisona oral a dosis de 1 mg/Kg durante 3-4 das. VI.3. Anafilaxia Refractaria a pesar de un tratamiento intensivo: En estos casos hay que probar tratamiento con naloxona intravenoso, pudiendo repetirse la dosis si no existiera mejora. Lo ms importante es saber que frente a la prctica tan extendida de administrar, urgentemente, un corticoide intravenoso como primera medida teraputica, lo prioritario para revertir la hipotensin es usar adrenalina subcutnea a dosis adecuadas para la edad del sujeto. VII. PROFILAXIS Es uno de los aspectos ms importante en el manejo de la anafilaxia y del shock anafilctico. El componente ms importante de la profilaxis de la anafilaxia es un mdico consciente, que sopese cuidadosamente cada una de sus decisiones teraputicas y obtenga una historia completa de las reacciones previas del paciente. Habr que identificar el agente causal mediante una historia clnica cuidadosa, informando de la conveniencia de evitarlos; en caso de picadura de himenpteros es preciso el tratamiento desensibilizante. Hay que tener conocimiento de las reactividades cruzadas y de los frmacos alternativos. Otra forma de prevencin es una correcta indicacin de frmacos, utilizando preferentemente la va oral y en caso de inyeccin, observando al paciente durante los siguientes 30 minutos. En caso de alergia, se recomienda llevar siempre informacin referente a la sensibilidad y los pacientes predispuestos deben aprender a autoinyectarse la adrenalina subcutnea. La corticoterapia de mantenimiento en los casos de anafilaxia idioptica maligna con ms de seis crisis al ao est indicada de forma profilctica; suele ocurrir en pacientes atpicos. VIII. URTICARIA Y ANGIOEDEMA La urticaria es un cuadro que consiste en la aparicin de lesiones inflamatorias en la dermis superficial, bien demarcadas, a modo de ronchas o habones, de tamao y forma variable, de localizacin cambiante pruriginosa y evanescente, que no deja lesin residual. El Angioedema es una lesin similar que consiste en la inflamacin del tejido celular subcutneo que da lugar a una tumefaccin difusa, generalmente de aparicin en los tejidos laxos, estando la piel con un aspecto normal y que suele producir quemazn y rara vez prurito. En la mitad de los casos ambos estn asociados. Como ya se ha comentado pueden formar parte de un cuadro de anafilaxia. La permeabilidad vascular es el factor ms importante en la fisiopatologa de las lesiones urticariales; la patogenia supone la liberacin de diversos mediadores como la histamina, factores del complemento (C3a y C5a), leucotrienos, prostaglandinas, bradicininas, etc., que dan lugar a la triple respuesta de Lewis: eritema (dilatacin capilar y venular), edema (por aumento de la permeabilidad vascular) y calor local (reflejo axnico). Existen casos de Angioedema por dfict cuantitativo o alteracin del C1-Inhibidor, bien sea hereditario o adquirido. En este ltimo caso, suele estar asociado a enfermedades linfoproliferativas (precediendo el dficit en aos a las manifestaciones de la neoplasia), a autoanticuerpos o a la presencia de protenas como crioglobulinas,

paraprotenas y complejos inmunes (conducen a la activacin del complemento y al consumo aumentado del C1INH.) La Urticaria es un problema comn, afectando al 10-20% de la poblacin general a lo largo de la vida. Generalmente hablaremos de urticaria aguda si la duracin del cuadro es menor a 6 semanas y crnica si supera este periodo. La causa de la urticaria crnica no es encontrada en aproximadamente el 80% de los casos. Estos trastornos se pueden clasificar como: VIII.1. Dependientes de IgE, que comprenden los atpicos, secundarios a alergenos especficos y a estmulos fsicos, en especial el fro. VIII.2. Mediados por el complemento, entre ellos el angioedema hereditario y la urticaria que aparecen en relacin con la enfermedad del suero o la vasculitis. VIII.3. No inmunitarios debidos a agentes o frmacos que inducen de forma directa la reaccin de liberacin de los mastocitos. VIII.4. Idiopticos. IX. MECANISMOS ETIOPATOGNICOS DE LA URTICARIA/ANGIOEDEMA IX.1. Fisicas: La mayora de stas evolucionan a formas crnicas, son: A- Facticia o Dermografismo: es una de las ms importantes que ocurren, generalmente, en la infancia. El roce o el frotamiento ocasiona la aparicin de las lesiones. B- Inducida por fro (ambiental o por ingesta de sustancias fras): puede asociarse con enfermedades subyacentes carcterizadas por la existencia de protenas anmalas (crioglubulinemia, criofibrinogenemia, etc.). C- Colinrgica: tras exposicin al calor, sudoracin, estrs, etc. D- Solar: ms frecuente en mujeres adolescentes. Se caracteriza por su desarrollo rpido tras una breve exposicin a la luz solar, en ocasiones puede ser inducida por algunos frmacos. E- Otras: son ms raras en la infancia (presin, vibracin, acuagnica). IX.2. Aditivos de alimentos: tartracin, levaduras, salicilatos, sulfitos, derivados del acido benzoico, etc. IX.3. Frmacos: inhibidores de la ciclooxigenasa: AAS y otros AINE, antibiticos de la familia de penicilinas, codena, IECA, etc. (en realidad cualquier frmaco puede ocasionarla, pero los mencionados son los ms frecuentes). IX.4. Alimentos: Frutos secos, leguminosas, pescado. En nios menores de 1 ao: huevos, leche y derivados. IX.5. Infecciones: Es una causa frecuente: Hepatitis C, B, mononucleosis infecciosa, viriasis respiratoria, faringitis estreptoccicas, infecciones locales crnicas, candidiasis, parasitosis. IX.6. Por contacto: Plantas, orugas, cosmticos, frmacos y, ms raro, epitelio y saliva de animales. IX.7. Por inhalacin. IX.8. Hereditarias: Edema angioneurtico familiar por dficit o disfuncin de la enzima inhibidora de la C1 esterasa, lo que hace que, tras pequeos estmulos, se active sin freno la va metablica del complemento, liberando mediadores qumicos (histamina) que da lugar a lesiones urticariformes en piel, mucosa respiratoria y digestiva; Porfiria; sndrome de sordera-amiloidosis.

IX.9. Secundarias a enfermedades sistmicas no infecciosas: Colagenosis, neoplasias y endocrinopatas autoinmunes. IX.10. Idiopticas: Del 50-80% de las urticarias crnicas tienen este mecanismo.

X. CLNICA DE URTICARIA/ANGIOEDEMA La lesin fundamental en la Urticaria es el habn o roncha. Se inicia como una mancha eritematosa, transformndose rpidamente en una ppula o placa elstica con mayor eritema en el margen y palidez central, siendo su evolucin fugaz (4-6 horas y siempre menor de 24 horas), de localizacin cambiante y sin dejar, habitualmente, ninguna lesin residual. El tamao y la forma son muy variables. Si la reaccin es ms intensa, puede provocar inflamacin de los tejidos blandos profundos de la piel, aplicndose entonces el trmino de Angioedema, siendo de forma caracterstica no pruriginoso y s doloroso. Algunos pacientes experimentan fiebre, malestar general, vmitos, diarreas, nuseas, disuria, artralgias y, ms raramente, edema cerebral, dao heptico, renal o pancretico. Sin embargo, el sntoma extracutneo ms comn es la afectacin del tracto respiratorio superior con edema de la lengua, paladar, faringe y laringe, o del tracto inferior con broncoespasmo. XI. TRATAMIENTO DE LA URTICARIA Y ANGIOEDEMA El principal, y primer tratamiento, ser eliminar el agente causal, cuando ste se identifique. XI.1. En caso de Urticaria o angioedema agudo, si es posible se utilizan antihistamnicos orales. Si son ms graves se debe comenzar con antihistamnicos y esteroides parenterales; Si existiera compromiso respiratorio o gran componente inflamatorio se administrara adrenalina s.c a las mismas pautas que en la anafilaxia. XI.2. En caso de Urticaria o angioedema crnico: debemos comenzar el tratamiento con la administracin de un antihistamnico por va oral, como dexclorfeniramina 2 mg cada 6-8 horas hidroxicina 100-200 mg al da. Se pueden tambin utilizar los de segunda generacin como son la cetirizina, loratadina, terfenadina, etc., que no atraviesan la barrera hematoenceflica disminuyendo as, de forma significativa, los efectos sedativos. Otra tcnica sera utilizar un antihistamnico clsico por la noche, con otro de nueva generacin por la maana para disminuir los efectos secundarios. Tambin puede ser til la utilizacin de un antidepresivo tricclico, como es la doxepina, que bloquea los receptores H1 y H2. Los corticoides se pueden utilizar en mnima dosis efectiva y durante el menor tiempo posible. XI.3 Tratamiento de Angioedema por dficit o alteracin funcional del C1INH: Es una emergencia, ya que tiene muy mala respuesta al tratamiento del angioedema clsico. El tratamiento consiste en C1-INH, administrando de 500-1.500 unidades iv, de forma lenta. Se puede emplear plasma fresco, que no debe darse en caso de

compromiso respiratorio, puesto que puede agravar temporalmente el cuadro, al aportar ms factores del complemento. Otras alternativas son el cido epsilonaminocaproico en dosis de 8 gramos intravenosas en las primeras 4 horas y despus 4 gramos cada 6 horas hasta que remita la clnica y el cido tranexmico en dosis de 1 gramo/3-4 horas iv, durante 15 horas. Cuando sea previsible algn tipo de ciruga o traumatismo, que pueda originar edema larngeo, se deben administrar andrgenos ( estanozolol o danazol desde 7 das antes y 3 das despus del procedimiento); si no hubiera tiempo se debe dar C1-INH una hora antes o dar plasma fresco antes del procedimiento.

XII. RESUMEN En Urgencias podemos encontrar 3 tipos de reacciones alrgicas: Urtivaria, Angioedema y Anafilaxia. La mayora de ellas suelen tener como manifestacin predominante la afectacin cutnea, pero es la reaccin multisistmica la que indica su pronstico. La anafilaxia se define como una reaccin adversa de causa inmunolgica desencadenada por el contacto del paciente, previamente sensibilizado, con diferentes agentes externos (medicamentos, alimentos, picaduras de insectos, agentes fsicos, hidatidosis, etc.). En la fisiopatologa de la anafilaxia, indicar que est mediada por la IgE, que origina, su accin, una liberacin de mediadores responsables de la sintomatologa. Dentro de la etiopatogenia, distinguir entre mecanismos inmunolgicos IgE mediados (frmacos, alimentos, venenos de himenpteros, etc.) y No Ig E mediados (reacciones mediadas por complemento, cititxicos, etc.). La clnica de la reaccin anafilctica tiene un comienzo brusco, a ms rapidez de instauracin de la sintomatologa ms gravedad, y las reacciones pueden ser locales o sistmicas. En el diagnstico diferencial, habr que hacerlo con cuadros que cursen con afectacin respiratoria, colapso cardiovascular, prdida de conciencia o cualquier tipo de shock; as se tendrn en cuenta los sndromes carcinoides, hipoglucemiantes orales, sndrome del restaurante chino, mastocitosis sistmica, etc. Como se ha indicado, la anafilaxia supone una situacin urgente y cualquier mdico debe estar preparado para el tratamiento de la misma; puede llegar a requerir medidas de RCP avanzada en los casos ms graves. En cualquier caso, el frmaco de eleccin es la adrenalina, pudiendo usarse tambin dopamina, aminofilina, antihistamnicos, corticoides, glucagon, oxgeno y otras medidas generales. Uno de los aspectos ms importantes a considerar en la anafilaxia es la profilaxis, debiendo identificar al agente casual, si es posible, para evitarlo y as evitar esta reaccin, a veces letal. La urticaria y el angioedema son 2 cuadros con la misma lesin elemental: roncha o habn, pero distita localizacin, as en la urticaria se afecta la dermis superficial y en el angioedema lo hace, fundamentalmente, el tejido celular subcutneo; suele ocurrir que vayan asociados ambos cuadros. En la fisiopatologa, indicar que la permeabilidad vascular es el factor ms importante, con liberacin de mediadores (histamina, bradicininas, etc.) que originan la triple respuesta de Lewis: eritema, edema y calor local. Los mecanismos etiopatgenicos de la urticaria/angioedema son los de causa fsica, frmacos, aditivos de alimentos, alimentos, etc. La clnica es, fundamentalmente, cutnea aunque puede haber sntomas extracutneos, siendo lo ms comn la afectacin del tracto respiratorio superior. El tratamiento va a ir dirigido a eliminar el agente causal, pudiendo utilizarse antihistamnicos y corticoides; en los casos de angioedema hereditario, se usarn andrgenos (estonozolol o danazol) y/o cido epsilonaminocaproico o cido tranexmico.

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