Nutricin de los grupos indgenas en zonas rurales.

Autores Abelardo Avila Curiel Teresa Shamah Levy

Mxico, DF. Marzo 2005

La Desnutricin en Mxico. Los estudios epidemiolgicos muestran que la generacin de la desnutricin infantil se debe a un complejo crculo vicioso de infecciones virales, bacterianas y parasitosis, alteraciones en la alimentacin, disminucin de la absorcin y biodisponiobilidad de nutrimentos, desequilibrio nutrimental, incremento en el gasto energtico, disminucin de la resistencia inmunolgica, mal manejo de las infecciones, vmito y anorexia, lo cual frecuentemente conduce a un estado de desnutricin, que a su vez favorece la presencia de episodios infecciosos ms frecuentes y de mayor duracin en un medio ambiente insalubre1. Es necesario reconocer tambin en la dinmica de la desnutricin infantil que cualquier organismo que enfrenta escasez de alimento, echa a andar mecanismos de adaptacin como la detencin del crecimiento, disminucin del apetito y de la actividad fsica, el incremento en el tiempo de sueo y una adaptacin metablica a la escasez de energa y nutrimentos, todo ello en aras de la preservacin de la vida y la continuidad de la especie2. En un contexto cultural de hambre crnica, estos mecanismos pueden constituirse en pautas de comportamiento y desarrollo de los nios valoraos positivamente como normales. Por ejemplo, un nio que duerme mucho y tiene poco apetito, puede sobrevivir y ser funcional en una comunidad pobre, aun a costa de sacrificar su crecimiento corporal y el desarrollo de las capacidades cognitivas complejas3. En las condiciones especficas de Mxico el principal problema de desnutricin, consecuencia directa de las condiciones de marginacin y pobreza, es la que acontece en los primeros aos de la vida, es decir la desnutricin infantil o preescolar. Asociada estrechamente a la desnutricin preescolar se ubica la desnutricin materna. La desnutricin infantil en Mxico no es consecuencia mecnica de la escasa disponibilidad de alimentos en el hogar, ya que no es raro encontrar en una misma familia la coexistencia de preescolares desnutridos con adultos y escolares obesos; esta condicin se observa cada vez con mayor frecuencia en familias de bajo ingreso4. La desnutricin infantil suele estar condicionada fundamentalmente por los cuidados especficos durante la etapa fetal y los primeros dos o tres aos de vida 5. Bsicamente la desnutricin en los primeros dos aos de vida se asocia con una pobre ganancia de peso de la madre durante el embarazo, la omisin de la lactancia materna, la ablactacin inadecuada, la falta de prevencin de enfermedades infecciosas y su manejo incorrecto una vez que se presentan, adems de un ambiente de escasa estimulacin neurolgica. De esta manera, la desnutricin infantil expresa en forma sinttica el conjunto de condiciones de alimentacin, salud, vivienda y educacin de comunidades. La desnutricin se genera principalmente entre los 6 y los 24 meses de edad; este periodo, que ha sido denominado metafricamente el valle de la muerte,

representa la etapa de mayor riesgo para la sobrevivencia del nio desnutrido y es donde se produce el mayor dao a su organismo, cuyas secuelas, frecuentemente irreversibles, limitarn en forma importante el desarrollo futuro de las capacidades del individuo. No es raro que los nios del medio rural pobre nazcan con peso normal, aun si la madre presenta deficiencias marginales en su nutricin. Este mecanismo protector se prolonga durante la lactancia, pero no deja de tener consecuencias negativas para la salud de la madre. Los embarazos frecuentes en condiciones de mala nutricin terminan por rebasar la capacidad materna de transferir sustancias nutritivas y da lugar a la desnutricin in tero, la cual afecta en nuestro pas al 9% de los neonatos, 12% de los recin nacidos del medio rural y 8% en el medio urbano de acuerdo con la Encuesta Nacional de Nutricin (ENN) de 1999. A partir del cuarto mes se aprecia un deterioro acelerado hasta los 18 meses, estabilizndose posteriormente. Este periodo de gran vulnerabilidad del nio, desde el embarazo hasta los 24 meses, debe considerarse como la ventana de oportunidad para la accin preventiva y la correccin oportuna de la desnutricin infantil. Para la estimacin de la magnitud y distribucin de la desnutricin en Mxico Se dispuso de las siguientes fuentes, habiendo tenido acceso a las bases de datos generando los tabulados pertinentes: 1) Encuesta nacional de alimentacin y nutricin en el medio rural, (ENAL 1989 y 1996)6,7 que nos permite estimar la prevalencia de desnutricin de la poblacin menor de 5 aos en las localidades de menos de 2,500 habitantes, a escala nacional y estatal. 2) Los Censos Nacionales de Talla en nios de primer ao de primaria (CNT 1994 y 1999), despliegan la prevalencia de desnutricin de nios de primer grado de primaria con talla menor a 2 desviaciones estndar de la norma por cada municipio y a escala estatal, nacional y por estrato urbano rural, considerado este ltimo como las localidades de menos de 2,500 habitantes. Esta fuente es la nica disponible para estimar la prevalencia de desnutricin a escala municipal 3) Encuesta Nacional de Nutricin (ENN 1988 y ENN 1999) del Instituto Nacional de Salud Pblica.8, considerada como una fuente ms confiable para establecer la prevalencia de desnutricin en la poblacin menor de cinco aos en nuestro pas son sin duda las ENN, debido a la calidad de su diseo muestral y control del proceso de levantamiento. Su principal limitacin para los fines de este trabajo es el nivel de agregacin de la informacin. Las dos ENN proporcionan informacin a escala nacional y de tres grandes regiones que agrupan los 31 estados del pas y una cuarta regin correspondiente a la zona metropolitana de la ciudad de Mxico 1
1

Norte: (Baja California, Baja California Sur, Coahuila, Chihuahua, Durango, Nuevo Len, Sonora, Tamaulipas), Centro: (Aguascalientes, Colima, Guanajuato, Jalisco, Mxico*, Michoacn, Morelos, Nayarit, Quertaro, San Luis Potos, Sinaloa,

Prevalencia de Desnutricin Infantil en Mxico. La comparacin de la prevalencia de desnutricin reportada por las encuestas nacionales ENN 1988 y 1999 muestra una considerable disminucin de la desnutricin infantil a escala nacional al pasar de 14.4 a 7.6 el porcentaje de nios con peso para la edad <-2z , es decir una reduccin de 47.2% en once aos. En relacin con nmero de nios con este criterio de desnutricin, esta disminucin signific un descenso del 38%, a pasar de 1,282,500 a 795,100. Si proyectamos este descenso considerando una tendencia a la disminucin de 43% por dcada, la prevalencia en el ao 2005 se ubicara en 5.6% lo que representa alrededor de 555 mil menores de 5 aos con desnutricin de alto riesgo, y hacia el ao 2020 la desnutricin infantil de alto riesgo estara prcticamente erradicada. En el siguiente cuadro se muestra la prevalencia porcentual del estado nutricin reportado por la ENN1988 a escala nacional, la ENAL1989 y 1996 medio rural, as como la ENN1999 a escala urbana y rural. Es importante tener cuenta que para mantener la comparabilidad de esta serie de encuestas excluye la zona metropolitana de la ciudad de Mxico en ambas ENN. de en en se

Cuadro 1. Estado de nutricin en medio urbano y rural de la poblacin menor de 5 aos. Estados Unidos Mexicanos. 1988-99.
Estado de Nutricin No desnutridos Desnutricin Leve Desnutricin moderada y grave ENN1988 Urbano-Rural 56.0 27.6 16.4 ENAL1989 Rural 55.9 27.8 16.3 ENAL1996 Rural 57.2 25.9 16.9 Rural 58.8 28.9 12.3 ENN1999 Urbano 76.2 18.4 5.4

Como puede apreciarse existe una gran congruencia en la serie cronolgica de la prevalencia de la desnutricin en medio rural reportada por la ENAL 1989, 1996 y la ENN99. Esta congruencia contrasta la prevalencia de desnutricin infantil y preescolar para el conjunto del pas por la ENN1988, la cual es prcticamente idntica a la reportada en el medio rural en 1989; esto significa que no habra diferencia entre la prevalencia de desnutricin urbana y rural, lo cual abiertamente contradice la evidencia epidemiolgica. El cociente rural/urbano observado en la prevalencia de desnutricin moderada y severa por la ENN1999 es de 2.3, idntico al cociente rural/urbano de la prevalencia de talla baja reportado en el Censo Nacional de Talla (CNT) de 1994 y muy similar al del CNT de 1999 (2.6).
Zacatecas, excluye municipios y localidades conurbadas a la ciudad de Mxico). Ciudad de Mxico (Distrito Federal y municipios conurbados del estado de Mxico). Sur: (Campeche, Chiapas, Guerrero, Hidalgo, Oaxaca, Puebla, Quintana Roo, Tabasco, Tlaxcala, Veracruz, Yucatn)

Suponiendo un cociente rural/urbano de 2 para 1988, una proporcin de 30% de poblacin rural menor de 5 aos para ese mismo ao, as como una prevalencia de desnutricin rural similar a la reportada por la ENAL1989, la prevalencia real de desnutricin moderada y severa para 1988 a escala nacional sera de 10.6 en lugar de 14.4; la disminucin en el periodo sera de 28% en 11 aos en lugar del 47%. Al proyectar esta tendencia de disminucin, en el ao 2005 la prevalencia de desnutricin moderada y grave en menores de 5 aos sera de 6.4 y su erradicacin se proyectara al ao 2030. El escenario anterior supone una homogeneidad nacional en la disminucin de la desnutricin moderada y grave. Sin embargo hay una gran asimetra no slo en la prevalencia de desnutricin sino tambin en la magnitud del descenso al considerar la distribucin espacial y la etnicidad de la poblacin. Entidades Federativas con mayor prevalencia de desnutricin. El Censo Nacional de Talla permite estimar la prevalencia de desnutricin infantil con mayor detalle que la agregacin regional de las Encuestas Nacionales de Nutricin. Es posible mediante este instrumento identificar a escala estatal, e incluso municipal, las condiciones prevalecientes de dficit nutricional expresado en la disminucin del crecimiento longitudinal normal de los nios. En el Cuadro 6 se muestra la distribucin estatal de la talla baja para la edad (<-2z) de los nios de primero de primaria de todas las escuelas del pas, reportados por los CNT de 1994 y 1999, ordenados acuerdo a la prevalencia de talla baja observada en este ltimo censo y agrupados en tres niveles de prevalencia: baja (de 3.2% a 9.5%), media (de 9.6% a 22.2%), y alta (de 26.7 a 37%). En el primer bloque se concentran los ocho estados de la regin Norte del pas, el Distrito Federal y siete estados de la regin Centro de acuerdo con la regionalizacin de la ENN. En el segundo grupo se incluyen seis estados de la regin Centro y seis estados de la regin Sur. Finalmente se consideran los cuatro estados en peores condiciones, todos ellos ubicados en la regin Sur. Los dos primeros grupos presentan una disminucin de la prevalencia de talla baja muy similar, aproximadamente 31%, entre ambos censos. En contraste, el tercer grupo mostr un descenso de nicamente el 18% en dicho periodo. De acuerdo con el CNT de 1999, en ese ao, en los estados de baja prevalencia de talla resida el 43% de los nios de primer grado de primaria del pas y nicamente el 18% de los nios con talla baja. Los estados de prevalencia media contenan al 40% de esta poblacin y al 42% de los nios con talla baja. A su vez, los cuatro estados de prevalencia alta, con nicamente el 17% de los escolares de primer ingreso, concentraban al 40% de todos estos nios con dficit de talla.

Cuadro 2. Prevalencia por entidad federativa de talla baja en la poblacin de primer ao de primaria de acuerdo con los Censos Nacionales de Talla 1994 y 1999.
CNT 1994 Prevalencia de talla baja (%) CNT 1999 Prevalencia de talla baja (%) Indice de disminucin de la prevalencia 1994-99

Entidad Prevalencia Baja Sonora Baja California Sur Chihuahua Baja California Coahuila Nuevo Len Distrito Federal Aguascalientes Jalisco Colima Tamaulipas Sinaloa Durango Zacatecas Nayarit Guanajuato Global Prevalencia Media Michoacn Morelos Mxico Quertaro Tlaxcala San Luis Potos Veracruz Tabasco Hidalgo Quintana Roo Campeche Puebla Global Prevalencia Alta Guerrero Yucatn Oaxaca Chiapas Global

Nios (n)

Nios (n)

51,464 9,672 69,120 40,139 51,821 71,403 174,184 24,214 160,143 13,621 55,451 61,301 39,621 41,481 25,824 135,790 1,025,249

4.4 4.3 7.5 4.7 6.1 7.2 7.2 7.4 7.7 8.9 7.8 7.3 9.2 9.9 11.1 13.9 8.2

53,090 10,420 62,971 51,002 57,384 79,503 162,997 24,799 124,742 13,030 68,125 63,426 40,061 31,065 22,656 136,671 1,001,942

3.2 3.6 4.2 4.3 4.3 4.7 4.9 5.2 5.2 5.3 5.6 6.0 6.0 6.5 8.2 9.5 5.6

0.271 0.166 0.447 0.092 0.295 0.344 0.320 0.301 0.331 0.409 0.281 0.185 0.353 0.347 0.264 0.313 0.316

87,071 35,320 311,451 38,580 21,948 61,474 182,834 55,915 64,973 18,427 19,463 131,880 1,029,336

12.0 14.8 16.5 17.7 17.0 18.1 25.5 21.8 25.3 30.0 29.7 30.5 20.9

94,069 38,311 259,251 35,527 21,988 66,299 132,223 49,006 58,815 22,926 18,849 128,055 925,319

9.6 10.9 11.5 12.9 13.2 13.4 14.6 14.7 17.9 19.0 20.5 22.2 14.4

0.196 0.263 0.304 0.275 0.220 0.261 0.429 0.327 0.291 0.367 0.310 0.274 0.314

87,770 50,544 109,248 122,191 369,753

33.6 36.0 42.7 43.6 39.9

119,092 44,131 105,130 125,557 393,910

26.7 30.9 34.9 37.0 32.6

0.204 0.143 0.184 0.153 0.183

Desnutricin Infantil en poblacin Indgena. La ENN 1999 report qu las prevalencias de baja talla y de bajo peso fueron mayores en los preescolares indgenas que en no indgenas, clasificando a las familias con tal condicin de acuerdo a un criterio de familiar femenino hablante de lengua indgena (Cuadro 3). En el mbito nacional y en zonas urbanas estas prevalencias fueron casi tres veces mayores, mientras que en zonas rurales fueron casi 2 veces mayores. Estas diferencias se redujeron aproximadamente a la mitad al ajustar por condiciones de vivienda, infraestructura de servicios y posesin de bienes, pero continuaron siendo significativamente superiores (p>.05) en nios indgenas9. Cuadro 3. Prevalencia de bajo peso y baja talla en poblacin indgena y no indgena, segn medio urbano o rural y regin, de la poblacin menor de 5 aos. Estados Unidos Mexicanos. Encuesta nacional de Nutricin 1999.
mbito Regin Nacional No indgenas Indgenas Rural No indgenas Indgenas Urbana No indgenas Indgenas Regin Sur No indgenas Indgenas Regiones Norte, Centro y Cd Mxico No indgenas Indgenas Bajo peso % n (miles) 6.2 18.5 9,279.2 1,181.4 % Baja talla N (miles) 9,005.8 1,145.0

14.5 44.3

9.9 20.6

2,417.2 692.5

26.9 51.0

2,363.4 668.5

5.0 15.6

6,862.1 488.8

10.1 34.8

6,642.4 476.5

9.0 21.2

2,573.4 857.7

22.9 48.4

2,531.0 838.6

5.2 11.5

6,705.8 323.7

11.2 33.2

6,474.8 306.4

La ENAL96 muestra tambin una clara tendencia de mayor prevalencia de desnutricin en preescolares indgenas, en relacin con la presencia de hablantes de lengua indgena en las comunidades estudiadas, considerndolas indgenas cuando es mayoritaria, con presencia indgena si es minoritaria, y no indgenas en ausencia de esta caracterstica. La prevalencia de bajo peso para la edad fue dos veces mayor en los nios de comunidades indgenas que en los de comunidades no indgenas, y 1.5 respecto a las comunidades de presencia indgena (Cuadro 4)

Cuadro 4. Prevalencia de desnutricin de acuerdo con el indicador peso para la edad en la poblacin menor de 5 aos del medio rural mexicano, segn condicin tnica. ENAL 1996.
Condicin tnica Indgenas Presencia indgena No Indgenas Global excedente <-1z N % 2,791 1,525 3,996 8,294 42.2 29.2 22.6 28.1 <-2z n 1,865 904 2,493 5,254 % 28.2 17.3 14.1 17.8 Total N 6,614 5,223 17,680 29,517

Los Censos Nacionales de Talla tambin muestran la alta prevalencia de desnutricin que afecta a los nios indgenas mexicanos, as como un gran rezago en la tendencia a disminuir. De acuerdo con el CNT1999, el 5% de los escolares de primer grado asista a escuelas del sistema especial de educacin indgena, procedentes en su gran mayora de localidades indgenas de marginacin extrema. La prevalencia de talla baja de estos nios (51.2%) cuadriplica la prevalencia nacional y su tasa disminucin (1994-1999) fue de slo 12.6%, la mitad de la tasa nacional (Cuadro 5). Cuadro 5. Prevalencia de talla baja en la poblacin de primer ao de primaria segn tipo de escuela. Estados Unidos Mexicanos. Censos Nacionales de Talla 1994 y 1999.
CNT 1994 Tipo de Escuela Oficial Privada Indgena Conafe Total Prevalencia de talla baja (%) 17.2 2.8 58.6 29.5 18.5 CNT 1999 Prevalencia de talla baja (%) 12.1 2.3 51.2 24.9 13.7 ndice de disminucin 1994-99 0.296 0.197 0.126 0.158 0.258

Nios (n) 2,118,099 149,351 114,007 42,881 2,424,338

Nios (n) 1,989,224 166,099 123,204 41,421 2,321,947

La disminucin de la desnutricin infantil en el medio urbano se ha producido en forma concomitante con el surgimiento de graves problemas de sobrealimentacin y obesidad, causantes a su vez de una creciente epidemia de enfermedades crnicas degenerativas como la diabetes, la hipertensin, la cardiopata isqumica, los accidentes vasculares cerebrales y ciertos tipos de tumores malignos, las cuales constituyen las principales causas de muerte en el pas. Paradjicamente la abundante disponibilidad de alimentos en Mxico, la ms alta de Amrica Latina, no se ha traducido en una poblacin bien alimentada, sino en una polarizacin nutricional, donde coexisten graves y ancestrales problemas de desnutricin con crecientes problemas de sobrepeso y obesidad. Conclusiones.

Bajo cualquier escenario y mbito, excepto zonas indgenas, las tendencias recientes implican una reduccin importante de la prevalencia de desnutricin infantil en el medio urbano y en las regiones rurales de mayor desarrollo econmico. Sin embargo, en las zonas rurales marginadas, principalmente las zonas indgenas, persiste una alta prevalencia de desnutricin con una tendencia de descenso que no permite avizorar una mejora ni siquiera en el mediano plazo. Es preciso fijar metas de avance en el combate a la desnutricin infantil en funcin de la capacidad del pas y de la equidad social. Las metas factibles implican la erradicacin de la desnutricin infantil, y la reduccin de la mortalidad infantil a un nivel similar a los pases latinoamericanos con la menor tasa. Las medidas para lograr estas dos metas requieren del establecimiento de un programa de salud y nutricin materna-infantil, con caractersticas similares a los que han permitido a Costa Rica y Chile cumplir con estas metas hace ms de 25 aos.

REFERENCIAS

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