Pediatria/Criana

Infncia: Pneumonias complicadas

16/05/2009

PNEUMONIAS COMPLICADAS COM DERRAMES PLEURAIS E EMPIEMAS NA INFNCIA

Valria Alves Gontijo*

Adriana Cartafina Perez-Bscollo**

(*Doutoranda/96 da FMTM-Uberaba-MG; **Chefe da Disciplina de Cirurgia Peditrica e Preceptor do Internato em Clnica Cirrgica da FMTM-Uberaba-MG)

1 - INTRODUO As infeces agudas do trato respiratrio, principalmente a pneumonia, so a principal causa de mortalidade nos pases em desenvolvimento, predominando em crianas com menos de 5 anos de idade. A alta prevalncia de complicaes como abscessos, atelectasias, pericardites e empiema contribue muito para o comprometimento da funo respiratria.2 Os empiemas na infncia geralmente so seqelas de pneumonias bacterianas e, atualmente, h muitas controvrsias a respeito de sua abordagem teraputica3 Sensening, em 1963, discordava do tratamento convencional prolongado: "Decorticao particularmente indicada em pediatria, pois devem ser evitadas drenagens prolongadas em crianas, prevenindo-se a escoliose e tornando-as saudveis rapidamente".3 Desde ento, outros apontaram os imensos benefcios da decorticao precoce em crianas que no respondem bem ao tratamento convencional.4 No entanto, a necessidade de decorticao no tratamento do empiema em crianas tem diminudo significativamente nos ltimos 30 anos. A taxa de mortalidade caiu muito com o advento dos antibiticos. Muitos acreditam que essencialmente todas as crianas com empiema possam ser adequadamente tratadas com antibiticos e drenagem. claro que, ocasionalmente, a criana no responde completamente terapia convencional.1 Assim, apesar da melhora dos agentes antimicrobianos e da introduo da tomografia computadorizada para se ter um acesso mais acurado anatomia do trax, as controvrsias quanto ao tratamento ideal para o empiema parapneumnico ainda continuam. Embora muitos recomendem o tratamento conservador com antibiticos e drenagem fechada, relatos mais recentes tm chamado a ateno para a importncia da

toracotomia e decorticao.5 O tratamento a ser seguido depender muito do tempo de apresentao, da durao dos sintomas, da resistncia do hospedeiro, da virulncia do microorganismo infectante e da resposta ao tratamento mdico institudo.3 Crianas em mau estado geral, com um quadro de empiema no resolvido por muitas semanas e que podem ser muito beneficiadas com a decorticao precoce, devem ser submetidas a ela.1 Discusses recentes enfatizam a importncia do tratamento agressivo precoce para o empiema, antes do desenvolvimento do estgio de organizao, aps o qual o tratamento efetivo torna-se mais difcil.5 Portanto, um passo muito importante para o sucesso no tratamento do empiema parapneumnico ser classificar a gravidade do comprometimento pleural em uma fase mais precoce e identificar os grupos de pacientes que sero beneficiados com o tratamento agressivo, assim como os que ficaro bem com o tratamento conservador.4

2 - CONSIDERAES IMPORTANTES Um derrame parapneumnico pode ser definido como lquido pleural em associao com infeco pulmonar, demonstrado em radiografia de trax e com mais de 1000 leuccitos por l ou com cultura positiva, incluindo o empiema.5,6 Esses derrames se formam devido a um aumento da permeabilidade na microcirculao pelo processo inflamatrio, alm da ocluso de estomas pleurais por fibrina e restos celulares.7 O lquido pleural dos derrames parapneumnicos um exsudato, definido pela dosagem de protenas (mais de 3,0 g / dl), pela contagem de clulas (mais de 1000 / l ), pelas anlises da desidrogenase lctica (maior que 200 UI / l), da glicose que est diminuda, do PH que est baixo, pelas relaes entre a dosagem de protena no lquido pleural e no sangue (maior que 0,5) e entre a dosagem da desidrogenase lctica no lquido pleural e no sangue (maior que 0,6).7 Os derrames pleurais parapneumnicos podem ser no complicados, quando apresentam uma exsudao apenas reacional infeco pulmonar adjacente e so de pequeno volume. No devem ser drenados pois apresentam muita fibrina que facilmente reabsorvida, alm do que, a permanncia de drenos geralmente induz contaminao secundria. Os derrames pleurais podem ser tambm complicados (empiemas incipientes), quando observa-se radiograficamente um espessamento pleural de mais de 10 milmetros em decbito lateral, alm de muitas septaes. A toracocentese deve ser indicada precocemente. O lquido apresenta as seguintes caractersticas: um pH menor que 7,2, glicose menor que 40 mg / dl, desidrogenase lctica maior que 100 Ul / l e um exame bacteriolgico geralmente positivo.7 Um empiema, coleo de material purulento no espao pleural, ocorre quando a bactria

no lquido pleural produz material infeccioso que impede a expanso pulmonar.1 Geralmente os empiemas passam por trs estgios: a) Exsudativo - nesta fase a inflamao pleural leva ao derrame,apresentando um lquido pouco denso, que pode ser tratado pela toracocentese; b) Fibrinopurulento - nesta fase o exsudato se espessa,contm grande quantidade de pus, muitos leuccitos e deposio de fibrina, comeando a formar loculaes,as quais vo diminuindo progressivamente a expansibilidade pulmonar; c) De Organizao - aqui h formao de uma cpsula pleural pela reabsoro de lquido e proliferao de fibroblastos nas superfcies pleurais parietal e visceral, levando ao encarceramento pulmonar.1,3,4 A durao desses estgios varivel, mas a invaso de fibroblastos e o encarceramento pulmonar comeam geralmente 3 a 4 semanas aps o incio do derrame pleural.1

3 - QUADRO CLNICO O quadro clnico das infeces agudas do trato respiratrio baixo baseia-se nos achados de tosse associada taquipnia, indicando infeco moderada; tosse associada a tiragens, indicando infeco grave e tosse associada cianose, indicando infeco complicada. Estertores crepitantes, com ou sem evidncias radiolgicas de infiltrados pneumnicos e, mais raramente, dificuldade respiratria so critrios adicionais.2 No derrame pleural parapneumnico ocorre dor torcica ventilatrio-dependente, s vezes tosse , e dispnia ( quando h compresso broncopulmonar ). Ao exame fsico, encontra-se uma expansibilidade e um frmito toraco-vocal diminudos palpao, macicez percusso e uma diminuio do murmrio vesicular ausculta.7 Deve-se chamar a ateno para o fato de que nem sempre os sinais e simtomas dos derrames parapneumnicos esto relacionados ao trax. O reconhecimento de lquido pleural em uma criana com sintomas abdominais pode levar ao diagnstico de infeco torcica, evitando assim uma laparotomia desnecessria.6 Os sintomas de empiema pleural consistem em febre, tosse, mal estar e alguma dificuldade respiratria. Ocasionalmente nuseas e vmitos ou dores intercostais so as principais queixas.3 O encarceramento pulmonar leva a atelectasia, o que explica em parte a febre nestas crianas, mesmo aps antibioticoterapia prolongada.1 Na fase de organizao do empiema, o quadro clnico pode melhorar devido ao bloqueio do processo infeccioso pela cpsula fibrosa.7

4 - DIAGNSTICO 4.1 - Bacteriolgico Para o isolamento do microorganismo e uma boa investigao etiolgica, deve-se proceder da seguinte maneira:

a) aspirar precocemente, antes do uso de antibiticos; b) colocar a secreo em amostras esterilizadas, com culturas ideais; c) usar as amostras frescas tambm para a colorao GRAM.6

A bacteriologia frequentemente negativa quando se faz uso de antibiticos previamente.7 No entanto, em algumas culturas negativas, a identificao do agente pode ser feita por ltex- aglutinao do lquido pleural.5 As bactrias isoladas mais comumente antes do uso dos antibiticos eram os pneumococos e os estreptococos e aps a era dos antibiticos passou a predominar o Staphilococcus aureus3. As culturas podem apresentar o estafilococo isoladamente ou associado a outros organismos. As pneumonias por estafilococos podem ser causadas por cepas com alto grau de resistncia antibitica e com rpida progresso do quadro, resultando em complicaes como abscessos, empiema e pneumotrax.2 Nos estudos realizados por Hoff et alli.(1989), o organismo mais encontrado foi o pneumococo, havendo tambm casos mais graves com microorganismos menos comuns como GRAM negativos, anaerbios e mycoplasma . J nos estudos de Foglia et al (1987) e Gustafson et al (1990) foram isolados do lquido pleural Streptococcus pneumoniae, Streptococcus - hemoltico e Haemophilus influenzae.1,3,5 A emergncia desses trs microorganismos citados acima e de anaerbios como bactrias comumente isoladas alterou a fisiopatologia dos empiemas na infncia. Em contraste com o empiema estafiloccico unilocular, estas bactrias frequentemente causam mltiplas loculaes e uma espessa cpsula fibrosa, sendo a terapia convencional insuficente.3 Em relatos recentes, no havia-se encontrado nenhuma referncia de derrame pleural causado por estafilococo coagulase-negativo e, embora o estafilococo coagulasepositivo seja reconhecidamente o mais implicado na gnese dos derrames pleurais na infncia, na casustica de Teixeira et al (1988) prevaleceu o estafilococo coagulasenegativo nos casos em que foi possvel o isolamento do agente etiolgico.8

4.2 - Laboratorial A toracocentese diagnstica um procedimento de baixo risco que deve ser realizado precocemente nos casos de empiema, para a identificao do agente etiolgico antes do uso de antibiticos e para decidir se h necessidade de drenagem precoce.6 Os critrios clnicos para a realizao da toracocentese diagnstica so a persistncia da febre sob antibioticoterapia adequada, o recrudescimento do quadro infeccioso aps uma melhora inicial, leucocitose persistente e dor pleural contnua. Os critrios radiolgicos consistem em espessamento pleural e infiltrao de partes moles, sendo o nvel hidroareo um achado tardio e grosseiro.7 Em amostras frescas de lquido pleural devem ser realizadas anlises de protena, amilase, glicose, desidrogenase lctica e de pH. A dosagem de amilase pode identificar uma pancreatite silenciosa e as outras dosagens servem como padro para indicao ou no de drenagem precoce,a qual deve ser realizada quando o pH for inferior a 7,2, a glicose for menor que 40 mg / dl 6 e a desidrogenase lctica for superior a 100 UI / l e quando houver septaes mltiplas.7 Pode-se realizar tambm a ltex - aglutinao para deteco antignica e melhor investigao etiolgica, alm da contagem de leuccitos, que parece aumentar com a gravidade da doena.5.

4.3 - Radiolgico As radiografias devem ser avaliadas de acordo com a presena de escoliose, a extenso do comprometimento pulmonar, a compresso do pulmo, a presena de atelectasias, alm da rapidez e do grau de normalizao. Chama-se a ateno para a medida da mxima espessura do hemitrax afetado (medido da parte interna da parede torcica at o ponto mais largo da linha mediana) comparando-a com a mxima espessura da cpsula pleural. Isso se denomina relao espessura pleural / espessura torcica, sendo correlacionada com quadros mais graves quando se encontra aumentada, principalmente prxima de 0,5 4. Geralmente pacientes com um grau de escoliose acima de 10 necessitam de decortio.5 Radiografia simples de trax no parece ser um mtodo sensvel o suficiente para diagnosticar um comprometimento pulmonar, pois as alteraes no parecem significativas com a melhora clnica do paciente.1 A tomografia computadorizada de trax define melhor a configurao das colees pleurais e o grau de compresso pulmonar,1,3 principalmente quando h completa opacificao de um hemitrax4,5, diferenciando o envolvimento pleural do parenquimatoso, sendo tambm usada para mostrar o grau de atelectasia pulmonar.1

4.4 - Procedimentos Gerais para Investigao Diagnstica Hoff et al (1989 e 1991)4,5 desenvolveu um escore de gravidade para os empiemas, seguindo os seguintes parmetros:

a) Presena de cpsula; b) escoliose; c) cultura de lquido pleural com patgenos atpicos incluindo GRAM negativos e anaerbios; d) pH baixo no lquido pleural, inferior a 7,2 e e) Glicose inferior a 40 mg/ dl no lquido pleural. Foi fornecido um ponto para cada uma das 5 variveis, sendo que escores maiores ou iguais a 2 foram indicativos de empiema grave, igual a 1 foi indicativo de empiema moderado e igual a zero, indicativo de empiema leve. Segundo sugerem os mesmos autores, a investigao diagnstica e a deciso teraputica para empiemas devem seguir os seguintes passos: primeiramente, aps os sinais e sintomas investigados pela anamnese e exame fsico, faz-se uma radiografia de trax. Se houver condensao faz-se a tomografia computadorizada para melhor delimitao do comprometimento pulmonar. Em ambas as situaes, com ou sem condensao, deve-se fazer a toracocentese diagnstica para anlise de pH, glicose, desidrogenase lctica e cultura para GRAM. Aps estas medidas, faz-se o escore de gravidade do empiema, como j foi explicado. Se este for leve faz-se apenas antibioticaterapia adequada, mas se no houver melhora, procede-se drenagem ou toracocenteses seriadas. A drenagem melhor pois as toracocenteses seriadas apenas esvaziam o espao pleural intermitentemente. Por outro lado, se o escore for moderado faz-se antibioticoterapia e drenagem diretamente. Se no houver melhora, parte-se para a decortio, a qual j deve ser indicada como primeira opo quando o escore for grave.

5 -TRATAMENTO Os objetivos de qualquer tratamento de empiema continuam sendo os traados por Mayo et al (1982): a) salvar vidas; b) eliminar o empiema;

c) reexpandir o pulmo colapsado; d) restaurar a mobilidade dos msculos intercostais e do diafragma; e) voltar ao normal a funo respiratria; f) eliminar a mortalidade; g) reduzir a internao hospitalar.3 O tratamento dos empiemas deve-se basear na classificao do estgio, na bactria isolada, na resposta ao tratamento inicial e no grau de encarceramento pulmonar.1,3 Um conhecimento da histria natural de um empiema contribui consideravelmente para a deciso da conduta a ser tomada.1 As fases exsudativa e fibrinopurulenta inical do empiema podem ser tratadas geralmente com antibiticos e toracocenteses repetidas ou, de preferncia, drenagem pleural fechada. J nas fases fibrinopurulenta tardia e de organizao, a drenagem pleural frequentemente inadequada.3 O tratamento do empiema deve ser o mais precoce possvel e especfico para o estgio do processo. Deve-se comear com um diagnstico radiogrfico precoce e com toracocentese. A antibioticoterapia apropriada deve basear-se nas culturas do lquido pleural e na imunoeletroforese.4 A anlise do lquido pleural e os estudos radilgicos permitem a identificao precoce de infeco severa na pleura. A drenagem fechada no difcil enquanto o empiema se encontra na fase exsudativa. Entretanto, o diagnstico pode ser tardio ou pode haver um avano rpido do comprometimento pulmonar e, neste caso, a toracostomia provavelmente no eficaz, como j foi dito. Para estes pacientes a decorticao um tratamento seguro e efetivo.4 Aps culturas apropriadas, os pacientes que vinham sendo tratados com antibioticoterapia de largo espectro devem passar a receber um tratamento especfico, de acordo com os resultados. As crianas que apresentarem uma melhora clnica com o tratamento conservador, no necessitam de procedimentos invasivos.5 Ao contrrio, nos pacientes que apresentarem um quadro de febre persistente e derrame pleural mesmo sob drenagem fechada, deve-se mudar a conduta para drenagem aberta. A toracotomia e decorticao devem ser realizadas apenas nos pacientes que no melhorarem aps estas medidas, persistindo com febre e apresentando uma cpsula pleural que leva a compresso e encarceramento pulmonar.5 Segundo Gustafson et al (1990)3, a deciso de se proceder toracotomia aberta e a decorticao pulmonar completa deve basear-se em febre diria, leucocitose persistente (15.000 a 39.000 leuccitos/ l), taquicardia, taquipnia, dispnia e sinais de toxemia. Assim, atrasos no diagnstico e no tratamento convencional contribuem para sua ineficincia. A preparao pr-operatria deve ser feita logo aps a primeira falha na terapia convencional.3 Porm, deve-se atentar para o fato de que pode ocorrer um atraso

na melhora radiolgica em relao melhora clnica do paciente.1 Outro fator de considervel importncia para o tratamento o isolamento da bactria, pois os empiemas causados por GRAM positivos devem ser tratados por 10 a 14 dias com toracocentese, drenagem e antibioticoterapia especfica, mostrando timos resultados para Staphylococccus aureus. Este microorganismo muito freqente e sua maior complicao a formao de pneumatoceles. O empiema pode impressionar, mas os produtos do estafilococo no espao pleural se resolvem rapidamente e quase nunca requerem decorticao.1 A "minitoracotomia" e a tcnica de suco de Raffensperger teve sucesso primariamente no tratamento dos empiemas causados por estafilacocos.3 J nos empiemas causados por Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae e Streptococcus - hemolticos h formao de uma cpsula espessa e fibrosa e nesses casos a "minitoracotomia" no efetiva.1 Por isso, a decorticao precoce deve ser indicada em crianas com empiema parapneumnico causado por outra bactria que no seja o Staphylococcus aureus, cujo quadro clnico no tenha melhorado com o tratamento convencional. Uma tomografia mostrando mltiplas loculaes por debris fibrinosos ou uma cpsula extensa encarcerando o pulmo pode ser muito til na deciso teraputica.3 Principalmente quando a criana vem apresentando dificuldade respiratria, febres dirias, leucocitose persistente a despeito da antibioticoterapia e possui uma coleo pleural significativa, deve ser indicada a decorticao. Quando o empiema entra na fase de organizao, no h motivos para se esperar semanas pela resoluo do processo. Neste caso, o objetivo da interveno cirrgica no a erradicao da bactria, pois com duas a trs semanas de antibioticoterapia a coleo se torna estril, mas a meta a remoo da cpsula que est impedindo a completa expanso pulmonar.1 A decorticao precoce vlida tambm pelo fato de que a compresso pulmonar persistente traz riscos a longo prazo, pois o crescimento pulmonar e o desenvolvimento alveolar continuam at os 3 anos de vida. Desta forma, o empiema tratado tardiamente pode afetar o crescimento e subsequentemente a funo pulmonar.1 O termo decorticao muitas vezes usado incorretamente para designar a remoo do produto do empiema. Na realidade, a decortio propriamente dita significa a remoo, tambm, da pleura visceral.1 Porm, segundo Gustafson et al (1990)3, a decortio propriamente dita um procedimento de baixo risco, que deve ser sempre realizado de acordo com as indicaes. Davis, M. V. discorda desta opinio, argumentando que a retirada da pleura visceral no um procedimento fisiolgicamente vlido.3

6 - PROCEDIMENTOS CIRRGICOS A decorticao procede-se sob anestesia geral, com uma inciso padro posterolateral,

acessando o espao pleural atravs do 5 espao intercostal, sem necessidade de resseco de costela. So retiradas a fibrina e as septaes intrapleurais e ento removida cuidadosamente a cpsula do empiema nas superfcies pleurais parietal e visceral.3 Um plano de clivagen entre a pleura visceral e a cpsula, geralmente pode se iniciar na fissura interlobar, alm do que, uma ventilao com presso positiva permite a reexpanso de reas colabadas do pulmo e auxilia na sua identificao.3 Quando a decorticao realizada precocemente, a cpsula freqentemente malevel e pode ser retirada sem grandes vazamentos de ar ou perdas sanguneas significativas.3 J nos casos de decorticao tardia, a cpsula espessa e aderente, exigindo uma disseco mais cuidadosa para diminuir os vazamentos de ar e as perdas sangneas. Geralmente a reexpanso pulmonar ocorre imediatamente aps o procedimento.1,3 Uma inciso de toracotomia limitada pode ser realizada, sendo suficiente apenas para se acessar a cavidade torcica nos casos em que pode ser realizada uma "minitoracotomia."5 Segundo RODGERS B. M., deve-se usar um tratamento agressivo j nas fases iniciais para que a decorticao no seja necessria em nenhum paciente. Para tanto, deve-se iniciar o tratamento com antibioticoterapia especfica e drenagem fechada. Se em sete dias o paciente no obtiver melhora clnica, deve-se seguir com uma limpeza agressiva do espao pleural.1 A limpeza do espao pleural consiste em infuso de estreptoquinase atravs do dreno, deixando-o fechado por cerca de duas horas, abrindo-o aps . Essa prtica tem sido de grande valia na remoo do material inflamatrio e no controle da infeco mas, nos raros casos em que no h resposta, seda-se o paciente, submetendo-o a anestesia local e faz-se uma toracoscopia atravs do dreno para quebrar as loculaes do espao pleural, o qual lavado vigorosamente. Faz-se, ento, um debridamento do material com pina de bipsia. Pela experincia de 11 anos com esse procedimento, o autor no necessitou fazer nenhuma decorticao, obtendo excelentes resultados.1

7 - EVOLUO E PROGNSTICO As crianas submetidas a decorticao geralmente tm uma recuperao rpida no psoperatrio, com queda da temperatura, retorno ao normal dos nveis de leuccitos, remoo dos antibiticos e retirada dos drenos no 5 dia aps a cirurgia e alta hospitalar no 9 dia.1 Resultados semelhantes aos acima citados foram obtidos em outros estudos, com extubao e retirada da ventilao no 2 dia ps-operatrio e gasometria excelente. No h, geralmente, vazamentos de ar ou perdas sangneas significativas.3 Geralmente no ocorre tambm escoliose, alteraes pleurais ou parenquimatosas recorrentes e nem mesmo restrio da funo respiratria.3

As tomografias aps um ms de cirurgia revelam completa recuperao da anatomia torcica e um seguimento longitudinal mostra que no h restrio dos movimentos da caixa torcica, nem tampouco escoliose ou alteraes pleurais e parenquimatosas, salvo se a criana j apresentasse uma patologia de base.1 Os pacientes mais graves apresentam uma resoluo mais lenta dos infiltrados, do derrame e da escoliose, sendo que aqueles submetidos decorticao tm uma resoluo mais rpida que os submetidos drenagem, tendo necessidade de menos tempo de internao e uso de drenos. Porm, todos mostram resoluo completa a longo prazo, independentemente da gravidade ou da opo teraputica. Os testes de funo pulmonar no mostram diferenas estatisticamente significativas entre os tipos de tratamentos.5

8 - COMPLICAES DO TRATAMENTO CIRRGICO As complicaes que podem ocorrer com o tratamento cirrgico so o surgimento de fstula broncopleural, infeco na entrada do dreno, falha na drenagem, atelectasia persistente e empiema recorrente. Nos casos de atelectasia necessria a brocoscopia.5

9 - CONCLUSES A maioria das crianas submetidas ao tratamento convencional com antibioticoterapia adequada e drenagem do espao pleural obtm recuperao sem alteraes pleurais residuais, no necessitando de decorticao.1 No entanto, quando a resposta ao tratamento convencional no ocorre, a decorticao tem a vantagem de levar a imediata e completa reexpanso pulmonar, mudando radicalmente o curso clnico da doena e diminuindo a hospitalizao com morbidade mnima e excelentes resultados a curto e a longo prazo.1 Embora a decorticao possa ser efetivamente realizada atravs de uma "minitoracotomia", em muitos casos essencial uma exposio satisfatria para uma adequada remoo da cpsula pleural constrictiva, permitindo a reexpanso pulmonar do parnquima encarcerado.5 Deve-se ter em mente, tambm, que as radiografias de trax no so fiis, geralmente subestimando o acometimento pleural e o encarceramento pulmonar. A tomografia computadorizada apresenta grande valor na evoluo dos empiemas parapneumnicos, por delimitar o acometimento pleural e o encarceramento pulmonar, distinquindo-os do acometimento do parnquima. Geralmente os achados cirrgicos correspondem aos tomogrficos.3 Por fim, a recuperao favorvel pode ser esperada com vrios tipos de tratamento, quando bem indicados. O tratamento deve ser individualizado, de acordo com a gravidade, podendo diminuir a morbidade, as hospitalizaes, a febre e o uso de drenos

em crianas com pneumonia complicada com empiema.5

10 - REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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Fonte:

http://www.uftm.edu.br/instpub/fmtm/discipe/pneumo.htm

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