MEDICAMENTS UTILES ET INUTILES

I/ Lvaluation des mdicaments en France Rappelons que pour toutes les nouvelles AMM, les dcisions sont maintenant europennes, prises par le CHMP lAgence Europenne du Mdicament (EMA) aprs un vote la majorit simple des 27 pays membres. Une AMM est base beaucoup plus sur la qualit pharmaceutique et une scurit acceptable que sur une efficacit. Il suffit dtre un peu mieux quun placebo pour tre autoris. Mais une autorisation nest quune autorisation et ne prjuge en rien de lintrt du produit. Elle dit simplement que, dans une conomie europenne librale, ce nouveau produit est autoris , donc acceptable pour une autorisation.

La Commission de la Transparence dpend de la HAS et dtermine le Service Mdical Rendu (SMR) do dcoule le taux de remboursement et lAmlioration du Service Mdical Rendu (ASMR) qui aidera la fixation du prix. Le SMR est lintrt du mdicament en valeur absolue : un mdicament majeur dans une pathologie svre sera rembours 65 % (SMR important), un bnfice mineur ou le traitement dune pathologie bnigne conduisent des remboursements 30 ou 15 % (SMR modr ou faible). Enfin un produit, quoiquautoris par lEMA, peut avoir un bnfice clinique tellement insignifiant ou un rapport bnfice/risque plutt infrieur ce qui existe dj sur le march, quil conduit un SMR insuffisant, do une absence de remboursement. LASMR est une mesure relative de lutilit du mdicament par rapport ce qui est dj sur le march. Un mdicament ayant la mme efficacit, le mme rapport bnfice/risque, la mme utilit, a une ASMR 5. Lorsquon est un peu mieux en efficacit ou en scurit on peut avoir une ASMR 4. Lorsquon est beaucoup mieux ou une rvolution thrapeutique dans un domaine o il nexistait pas de mdicament, on peut avoir une ASMR 3, voire 2, voire 1 pour les rvolutions thrapeutiques.

La dcision du prix est prise par le Comit Economique des Produits de Sant (CEPS) qui dpend directement du Ministre de la Sant. Le CEPS est la voix des payeurs et notamment de la Scurit Sociale. Le Ministre de lIndustrie en fait aussi partie. Le principe de base de la fixation des prix repose sur lASMR dtermine par la Commission de la Transparence : ASMR 5 veut dire pas de supriorit clinique, donc un prix moins cher (cest la politique des metoo , sil ny a pas de bnfice clinique il y a un bnfice conomique pour la Scurit Sociale). Un petit mieux donne une ASMR 4 et un prix trs comparable ou lgrement suprieur. Une ASMR 1, 2 ou 3 signifie une nette amlioration du Service Mdical Rendu et le prix est alors europen, non administr, fix par la firme elle-mme en adquation avec les prix anglais, allemands, espagnols et italiens. Moins de 5 % des produits ont une ASMR 1, 2 ou 3 et les

payer plus cher est lgitime puisquils apportent un bnfice clinique nettement suprieur ce qui existait prcdemment. Il faut bien dire que la dcision des prix intgre dautres considrations, notamment la population cible, donc les volumes des ventes, les cots de fabrication et par dfinition le prix des concurrents. Si aujourdhui la politique des prix semble peu prs cohrente, il nen tait pas de mme il y a quelques dcennies, avec notamment des laboratoires franais favoriss alors quils navaient pas dASMR. Ceci a entran des diversits de prix partiellement mais incompltement gommes anne aprs anne, mais des diffrences demeurent. Mais surtout il existe des ngociations secrtes entre le CEPS et la firme pour que le prix affich et rembours fasse plaisir la maison mre des gros industriels internationaux, mais quil existe derrire des remises (de montant inconnu ) pour que finalement la Scurit Sociale ne paye pas trop. Quand le prix dun mdicament est 2 par jour, pour afficher un prix europen il se peut que 50 cts soient reverss par la firme la Scurit Sociale Enfin le prix dpend donc du prix du comparateur et tout dpend si un mdicament est compar une chimiothrapie trs coteuse ou une vieille molcule trs bon march. Les nouveaux anticoagulants oraux, non infrieurs ou lgrement suprieurs la warfarine sur le march depuis 50 ans, ne doivent pas lgitimement avoir un prix comparable (30 cts par jour) car leur dveloppement a t trs coteux et leur intrt thrapeutique (absence dINR et dadaptation posologique) est indiscutable mme sil ny a pas de supriorit clinique sur les vnements thromboemboliques. Mais globalement la politique des prix, mme si elle est logique pour les spcialistes de la question, parat opaque et doit grer un pass encore plus opaque. Mais in fine les prix franais ne sont pas trs loin des prix des autres pays europens et anne aprs anne les injustices de prix tendent fondre. . Il faut signaler que la dpense pour les mdicaments et dispositifs mdicaux par an et par habitant en France se classe au sixime rang mondial, derrire les Etats unis, le Canada, la Grce, lIrlande et lAllemagne. -

II/ Quelques exemples de politique des prix difficiles comprendre En France la politique des gnriques nest pas trs efficace. Dans de nombreux pays, les gnriques sont limits 3 5 par molcule. Ils mnent un combat trs pre pour tre choisis par le consommateur qui les paye et leurs prix sont souvent infrieurs 20 % du produit princeps. En France, nous avons voulu sauver la marge du pharmacien, proposer des prix administrs identiques pour tous les gnriques et inciter leur dispensation en rcompensant les pharmaciens faisant des substitutions. Comme paralllement il y avait des dizaines de gnriques sur le march pour un seul produit princeps, les gnriqueurs ont cass les prix chez les pharmaciens, ont propos des remises et des marges arrire, ce qui fait que le prix du remboursement du gnrique nest que de 70 % 90 % du produit princeps alors que le gnriqueur le propose au pharmacien moins de 20 % du prix du princeps. Toute la diffrence est au bnfice du dispensateur Tout le monde le sait mais personne ne veut rien faire de peur que le gnrique, dj largement critiqu tort par certains lobbies, certains leaders

dopinion et de nombreux industriels, soit encore moins utilis quil ne lest en France. En rsultat on paye trs cher des gnriques quon pourrait payer quatre fois moins cher et cest la Scurit Sociale qui fait les frais de tout cela, sans mme que limage du gnrique soit particulirement positive en France

La politique gnrale des prix des mdicaments doncologie ou des pathologies orphelines ou des anticorps monoclonaux est en train de draper. Initialement il sagissait de monothrapies soit trs efficaces (et alors justifiant dun haut prix), soit pour une population minuscule (et alors le cot conomique de leur utilisation tait mineur en termes de sant publique), soit pour des pathologies gravissimes ou pour lesquelles les malades mouraient rapidement et ne cotaient donc pas trs longtemps la nation ! Malheureusement ces prix ont t les prix de rfrence pour des nouvelles molcules, qui ont des consquences conomiques infiniment plus lourdes. a) On traite plus tt et plus longtemps b) On traite des malades moins graves, donc avec moins dvnements morbides ou mortels, donc avec des traitements plus prolongs c) On fait des polythrapies, polychimiothrapies et les cots sajoutent

d) On utilise les mmes mesures quantitatives de rsultats (deux mois de survie) que
lorsquil sagissait de cancers rares des sujets jeunes, alors quil sagit maintenant de prolonger des personnes plus ges et plus nombreuses, pour des tumeurs qui traites, procurent heureusement une esprance de vie beaucoup plus longue. Tout ceci est li lindiscutable pauvret des dcouvertes thrapeutiques de ces dix ou quinze dernires annes. Les industriels narrivent plus trouver des rvolutions thrapeutiques comme avant, et se laissent aller esprer pour de nouveaux mdicaments apportant un bnfice quasi nul les mmes prix que ceux attribus aux rvolutions thrapeutiques de la fin du XXme sicle.

III/ Quelques exemples pratiques

a) Les mdicaments du VIH : Initialement ils taient donns chez des malades trs
immunodprims ayant moins de 200 CD4, ayant une esprance de vie qui se comptait en mois pour un traitement journalier de 30 50 . Aujourdhui ils sont donns, selon les recommandations des experts, beaucoup plus largement ds que les CD4 sont infrieurs 500, chez des malades ayant une esprance de vie qui se compte heureusement en dcennies. Et pourtant le prix est toujours de 30 50 par jour, alors que les cots de dveloppement de ces molcules ne sont plus si levs que cela (quelques essais avec quelques centaines de patients). Autre exemple : leculizumab (SOLIRIS). Ce traitement a t initialement indiqu pour lhmoglobinurie paroxystique nocturne, maladie hmatologique rare et grave. Sur la base nombre de ces patients, le prix a t fix 300 000 par an et par patient. Mais ce mdicament est utilis prsent efficacement pour dautres pathologies (maladies rnales,

transplantation dorganes etc.) et la population traite slargit. il convient de diminuer son prix pour que la facture ne salourdisse pas de faon inacceptable pour la socit.

b) Les anti-TNF sont lvidence des rvolutions thrapeutiques (cest la seule classe de
mdicaments qui a vu son ASMR samliorer au cours du temps devant la qualit des rsultats cliniques observs). Il existe deux molcules principales sous-cutanes, HUMIRA (gastro et rhumato) et EMBREL ( rhumato) , et une molcule intraveineuse, REMICADE (gastro et rhumato). Le confort des malades devrait aller en faveur de la forme souscutane, qui est la plus utilise en rhumatologie. Pourtant les gastroentrologues, qui utilisent largement ces mdicaments dans la RCH et surtout dans la maladie de Crohn, restent attachs au REMICADE qui fait plus de la moiti des prescriptions, alors quil ny a pas de supriorit clairement dmontre du REMICADE par rapport lHUMIRA. Il est plus que probable quune grande partie du choix du REMICADE intraveineux nest pas lie une meilleure activit ou un dsir de surveillance clinique plus rapproche en milieu hospitalier, mais plutt simplement due au fait que les injections intraveineuses permettent de maintenir une activit en hpital de jour, et donc de maintenir lhpital de jour ouvert dans les services de gastroentrologie qui, sils passaient tous leurs malades lHUMIRA, verraient leur activit dhpital de jour fondre comme neige au soleil. Lorsque 2 mdicaments ont un rapport bnfice/risque similaire cest le moins cher qui doit tre utilis. Pourquoi dans le traitement de la DMLA, interdire lusage de lAvastin 20 fois moins cher que le Lucentis ? La diffrence de cot pour la Scurit sociale se situe entre 100 et 200 millions deuros par an.

c) Rappelons qu ce jour les inhibiteurs de la pompe protons nont pas lAMM dans la
prvention systmatique des ulcres gastriques ou duodnaux induites par de petites doses daspirine. Ils nont lindication que chez les personnes risque en raison de leur age ou de leurs antcdents. Ds lors pourquoi tous les malades recevant de petites doses daspirine aprs un sjour ou une consultation en cardiologie, se voient-ils prescrire ces IPP qui cotent beaucoup plus cher que laspirine donne lgitimement pour la maladie cardiovasculaire (chaque jour un tiers des malades hospitaliss dans un lit des hpitaux de lAssistance Publique de Paris reoit un comprim dIPP). d) Pourquoi rembourser plus cher des mdicaments nouveaux qui ne prsentent pas de bnfice patent par rapports aux anciens (analogues lents de linsuline par rapport linsuline NPH dans le diabte de type 2) ?Comment expliquer des variations de cot allant de 1 2 dun mdicament lautre au sein danciennes classes comme les sulfamides hypoglycmiants ou les inhibiteurs de lenzyme de conversion ? Pourquoi ne pas limiter lindication des mdicaments nouveaux defficacit quivalente, aux situations dintolrance des anciens ou ne pas placer ces nouveaux mdicaments en dernire ligne de lescalade thrapeutique (par exemple indication des nouveaux hypoglycmiants oraux seulement en trithrapie en cas dchec de la bithrapie classique metformine /sulfamide) ?

Voil donc quelques exemples et points de vue. Tout cela nempche pas que certaines considrations restent terriblement vraies :

Les agences dvaluation et de production de recommandations sont lourdes, bureaucratiques, sclroses et ont beaucoup de mal se remettre en question. Les Franais consomment trop de mdicaments inutiles ou exagrment coteux. La pharmacovigilance franaise est archaque alors que la solution la plus efficace est lanalyse exhaustive et continue des ordonnances couple aux codages des diagnostics hospitaliers (PMSI) et aux certificats de dcs

Nous manquons cruellement dun Formulaire National de Thrapeutique tel quil existe en Angleterre ou en Belgique, qui dfinirait les mdicaments indispensables, les mdicaments ventuellement utiles et les mdicaments inutiles, peu utiles, pathologie par pathologie. Ce livre permettrait dtablir un rfrentiel thrapeutique opposable . Cest un norme travail qui ne peut tre fait que par des spcialistes cliniciens raisonnables, mais qui voit dautant moins le jour que lANSM et lHAS narrivent pas parler lunisson alors que cela serait eux de le faire. Tout ceci laisse la place soit dictionnaires exhaustifs mais qui ne sont pas de vritables aides la prescription, soit des guides trop souvent remplis derreurs ou exprimant des opinions personnelles de lauteur..

Pr Jean-Franois Bergmann interniste Hpital Lariboisire, Pr Eric Thervet nphrologue Hpital Georges Pompidou , Pr Jos Timsit diabtologue Htel Dieu, Pr Jacques Blacher cardiologue Htel Dieu,Pr Bruno Varet Hmatologue Hpital Necker,Pr Agns Hartemann diabtologue Hpital Piti-Salptrire,Pr Olivier Chosidow dermatologue Hpital Henri Mondor, Pr Xavier Mariette rhumatologue Hpital Kremlin Bictre,Dr Anne Gervais Hpatologue Hpital Bichat,Pr Zahir Amoura interniste Hpital Piti-Salptrire, Pr Eric Bruckert endocrinologue spcialiste des lipides Hpital Piti-Salptrire, Dr Alex Pariente gastroentrologue Pau, Pr Jean-Paul Vernant Hmatologue Hpital Piti Salptrire, Pr Freddy Penformis Diabtologue Besanon, Pr Bertrand Dautzenberg pneumologue Hpital Piti Salptrire , Pr Alain Sobel immunologiste spcialiste du Sida Htel Dieu, Pr Loc Guillevin interniste Hpital Cochin, Pr Dominique Valla hpatologue Hpital Bichat, Pr Vronique Leblond Hmatologue Hpital Piti Salptrire Pr Alain Gaudric ophtalmologiste Hpital Lariboisire,Pr Franois Chast pharmacien des hpitaux Htel Dieu,Dr Franois Bourdillon spcialiste de sant publique Hpital Piti Salptrire, Pr Andr Grimaldi diabtologue Hpital Piti Salptrire