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INVESTIGAO DE ACIDENTE DO TRABALHO

Nome do Acidentado: Cargo: Supervisor: Potencial de Risco da Ocorrncia:

N Funcional:(Matric) Idade: Data do Acidente:

Departamento / Setor Tempo na Funo: Horrio de Trabalho: s Dia da Semana: Seg ( ) Ter ( ) Qua ( ) Qui ( ) Sex ( ) Sab ( ) Tempo na Empresa: Hora do Acidente:

( ) Grave ( ) Alta ( ) Mdia ( ) Baixa ( ) Insignificante ( ) Sem Risco Tipo de Acidente (maneira como sofreu o ferimento) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) A1 - Bater contra objetos, peas, materiais etc; ) A2 - Receber batida de objetos, peas, materiais etc; ) A3 - Prensar parte do corpo entre objetos, peas, materiais etc; ) A4 - Cair no piso de mesmo nvel; ) A5 - Cair de pisos mais elevados; ) A6 - Fazer esforo excessivo ou dar mal jeito; ) A7 - Ter contato com materiais ou substncias quentes; ) A8 - Ter contato, ingerido ou inalado substncias qumicas; ) A9 - Ter contato com equipamento eltrico energizado; ) A10 - Outros (descrever): Tipo de Ferimento ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

) B1 - Perfurao ou corte ( ) B11 - Luxao ) B2 - Asfixia ( ) B12 - Intoxicao ) B3 - Choque eltrico ( ) B13 - Amputao ) B4 - Corpo estranho ( ) B14 - Inflamao Articular ) B5 - Contuso ( ) B15 - Lacerao ) B6 - Distenso ( ) B16 - Abraso ) B7 - Escoriaes ( ) B17 - Radiao ) B8 - Fraturas ( ) B18 - Toro ) B9 - Queimaduras ( ) B19 - Esmagamento ) B10 - Outros (descrever):______________________________

Parte(s) do Corpo Atingida(s): ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) C1 - Crnio ) C2 - Rosto/Face ) C3 - Olhos ) C4 - Joelho ) C5 - Perna ) C6 - Punho ) C7 - Mo ) C8 - Cotovelo ) C9 - Brao ) C10 - Dedos Mo ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) C11 - Orelhas ) C12 - Torax / Abodomen ) C13 - Reg. Lombar ) C14 - Ndega ) C15 - Ombro ) C16 - P ) C17 - Tornozelo ) C18 - Dedos P ) C19 - Pescoo ) C20 - Mais detalhes:_________________________

Consequncias do acidente: ( ) Retorno ao trabalho Mdico da empresa: (se necessario) ( ) Afastado por _______ dias Ass:______________________________________________ ( ) Encaminhado ao INSS a partir de _____ / _____ / __________ HISTRICO DO ACIDENTE Posto de trabalho e descrio da atividade principal: Descrio da tarefa que realizava na ocasio do acidente:

Local da ocorrncia (especificar o local do ambiente)

Agente causador do ferimento:

Descrio do acidente:

Outros acidentes do funcionario: ( ) No ( ) Sim ( ) Quantos ltimo acidente: ____ / ____ / ________

Cincia do acidentado: Ass: ________________________ _________________________ Cincia da Superviso

Testemunhas do acidente: 01 - Nome:

Ass:____________________________________________ 02 - Nome:

ANLISE DAS CAUSAS DO ACIDENTE

Comportamento Inseguro ( ) D1 - Utilizar ferramentas inadequadas / ms condies de uso; ( ) D2 - Utilizar adornos, pulseiras, anis etc.; ( ) D3 - Dispor de materiais de forma insegura; ( ) D4 - Brincar, correr, abusar do perigo; ( ) D5 - Colocar o corpo ou parte do corpo em posio ou em local perigoso; ( ) D6 - Operar em mquinas ou outros equipamentos sem habilitao ou autorizao; ( ) D7 - Trabalhar c/ dispositivo de segurna neutralizado ou alterado; ( ) D8 - Deixar de utilizar os EPIs necessrios para a atividade; ( ) D9 - Trabalhar com excesso de velocidade ou sobrecarga; ( ) D10 - Outros: Condio Insegura ( ) E1 - Mquina ou equipamento c/ proteo indadequada; ( ) E2 - Defeito na mquina, no equipamento, na edificao etc.; ( ) E3 - Falta de espao, m arrumao; empilhamento indadequado; ( ) E4 - Iluminao inadequada (mencionar a quantidade de Lux); ( ) E5 - Ventilao inadeqauda (descrever as condies do ambiente); ( ) E6 - Falta de proteo na mquina ou equipamento; ( ) E7 - Falta de entrega dos EPIs necessrios a atividade ou entrega danificados ( ) E8 - Falta de sinalizao de segurana; ( ) E9 - Falta de equipamentos de proteo coletiva (especificar); ( ) E10 - Outros: Condio Pessoal Insegura ( ) F1 - O acidentado no tinha conhecimento do risco; ( ) F2 - O acidentado sabia do risco e no interpretou suas consequencias ( ) F3 - O acidentado no tinha treinamento para a atividade que exercia; ( ) F4 - O acidentado mostrou-se desinteressado pela atividades as quais exercia; ( ) F5 - O acidentado agiu de forma imprpia caracterizada por motivos psicolgicos; ( ) F6 - O acidentado apresenta incapacidade fsica para a atividade que exercia; ( ) F7 - Outros: Registro das causas do acidente: ( ) Comportamento Inseguro Prprio ( ) Comportamento Inseguro de outros ( ) Condio Insegura ( ) Fator Pessoal de Insegurana

MEDIDAS DE AES PREVENTIVAS / CORRETIVAS O que fazer? Quando? Quem?

_________________________________________________________ Tcnico em Segurana do Trabalho

SNTESE DE COMUNICAO DE ACIDENTE DE TRABALHO 1. Nome do Acidentado:

0

2. Data do Acidente:
00/01/1900

3. Filial:

4. Departamento/Seo:
0

5. Supervisor Responsvel:

6. Tcnico de Segurana do Trabalho:

0

7. Descrio do Acidente:
0

8. Causa do Acidente:
Ato inseguro na realizao da atividade (aplicar fora excessiva sem interpretar o perigo) e condio insegura (proteo da plataforma encontrava-sede forma ineficaz).

9. Houve afastamento? Quantos dias?

10. Parecer do SESMT:

Acidente ocorreu em decorrncia de procedimento incorreto quando da realizao da atividade laboral, e por ineficcia da proteo da plataforma que poderia ter evitado a queda ao solo.

11. Causa Pareto

colocar parte do corpo em local perigoso

12. Nmero do Plano de Ao no GQT

RELATO DE ANOMALIA N 000