Vih y Embarazo

VIH Y EMBARAZO
FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA

Diciembre 2 de 2011
RICARDO AVILA OCAMPO, MARIA CHAMORRO VEGA, CARLOS GIRALDO FERNANDEZ, LUIS MENDOZA PEREZ, ALIX PORTELA SUAREZ. TUTOR: DR. ORLANDO BUSTILLO
VIH Y EMBARAZO 2011
CONTENIDO
INTRODUCCION OBJETIVOS EPIDEMIOLOGIA ESTRUCTURA DEL VIRUS Conformacin estructural del virus Ciclo vital del VIH-1 Receptores celulares y entrada viral Integracin, latencia y regulacin genmica Morfognesis, exocitosis y efectos citopticos PRESENTACIN EN LAS MUJERES INFECCION ASINTOMATICA SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) VIAS DE TRANSMISION INFECCION POR VIH DURANTE EL EMBARAZO Y TRANSMISION PERINATAL Transmisin transpalcentaria Transmisin intraparto Transmisin a travs de la lactancia materna FACTORES DE RIESGO Factores virales Resistencia viral Factores maternos Estado clnico-inmunolgico materno Estado nutricional materno Factores de la conducta Enfermedades de transmisin sexual Factores placentarios Factores obsttricos Factores fetales Embarazos gemelares Prematuridad FACTORES PROTECTORES DE LA INFECCION Control prenatal DIAGNOSTICO POR INFECCION DE VIH EN LA MADRE Diagnstico clnico Diagnstico serolgico Pruebas de tamizaje Pruebas confirmatorias Pruebas de deteccin de cidos nucleicos Pruebas diagnsticas en Colombia
5 6 7 13 13 15 16 16 17 18 19 20 22 23 24 25 26 29 30 31 31 32 33 33 34 34 34 36 36 36 38 38 40 41 42 42 44 44 45
VIH Y EMBARAZO 2011

MANEJO CLINICO Enfermedad inicial Enfermedad temprana Enfermedad moderada Enfermedad avanzada EVALUACION INTEGRAL INFECCION PEDIATRICA Historia natural y manifestaciones del VIH en nios Marcadores de la progresin de la enfermedad peditrica Seguimiento de los nios nacidos de una madre VIH positiva ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA TRANSMISION MADRE E HIJO Terapia antirretroviral Principales frmacos Manejo durante el parto Terapia farmacolgica intraparto Va del parto ALGORITMOS DEMANEJO DE GESTANTE PREVENCION Informacin vs consejo La prevencin va dirigida a Estrategias para preguntar riesgo de infeccin Preguntas cerradas Preguntas de screening autoadministrado Consejo Elementos necesarios para el consejo en prevencin del VIH Escalones globales de reduccin de riesgo Escalones especficos de reduccin de riego INTERVENCIONES PREVENTIVAS Intervenciones universales o generales Intervenciones selectivas Prevencin sexual Prevencin parenteral Pasos para la prevencin y control del VIH Prevencin de la infeccin por VIH Diagnstico temprano del VIH Atencin temprana en el sistema general de seguridad social en salud Uso de tratamiento antirretroviral (TARGA) a tiempo Adherencia al tratamiento antirretroviral (TARGA) Prevencin de infecciones oportunistas Diagnstico y tratamiento de infecciones oportunistas PREVENCION DE LA TRANSMISION VERTICAL Informacin a la paciente Tratamiento antirretroviral Correcta asistencia al parto y postparto BIBLIOGRAFIA 46 46 47 47 47 48 50 51 52 52 54 54 55 58 58 59 64 67 67 68 68 68 68 69 69 69 70 71 71 71 72 72 73 73 73 74 75 75 76 76 78 78 78 78 79
VIH Y EMBARAZO 2011
TABLA DE FIGURAS Figura 1. Porcentaje de tamizacin para VIH en embarazadas en diferentes pases de ALC, 2007. Tomado de Organizacin Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminacin de la transmisin materno infantil de VIH y de la sfilis congnita en Amrica Latina y el Caribe 9
Figura 2. Porcentaje de embarazadas con VIH que reciben profilaxis con 10 antirretrovirales para la prevencin de la transmisin maternoinfantil en ALC. Tomado de Organizacin Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminacin de la transmisin materno infantil de VIH y de la sfilis congnita en Amrica Latina y el Caribe Figura 3. Prevalencia de VIH7SIDA Colombia 1988-2003. Proyecciones 12 2010-2015. Estudios de prevalencia MPS. 2008 Figura 4. Estructura del virin de VIH-1 Figura 5. Estructura genmica del VIH-1 Figura 6.ciclo biolgico del VIH Figura 7. Factores de riesgo 14 15 15 29
Figura 8. Pruebas rpidas para la deteccin de infeccin por VIH 43 aprobadas por el INVIMA para la comercializacin en Colombia Figura 9. Profilaxis de la transmisin perinatal del VIH con zidovudina 57 protocolo ACTG 076. Tomado de Recomendaciones para la prevencin de la transmisin perinatal del VIH Ministerio de salud de Argentina, Unidad Coordinadora Ejecutora De VIH/SIDA/ETS Argentina, noviembre 2001 Figura 10. Resumen de la intervencin de acuerdo a la historia natural del VIH. Ministerio de salud pblica. Gobierno nacional de la Republica de 77 Ecuador. Programa nacional de prevencin y control del VIH/SIDA. Gua de atencin integral de VIH/SIDA 2010
VIH Y EMBARAZO 2011
INTRODUCCION
Sin duda alguna en la actualidad la infeccin por el VIH/SIDA sigue siendo uno de los ms graves problemas de salud pblica con los que se enfrenta el mundo, en particular los pases en desarrollo. Desde su descubrimiento hace 25 aos, el VIH-SIDA ha supuesto uno de los ms graves problemas de salud mundial; as, en la actualidad, veinticinco aos despus de que se diagnosticara el primer caso de sida, el nmero de personas que viven con VIH en el mundo sigue aumentando, al igual que las muertes causadas por la enfermedad y los nuevos contagios.
La epidemia del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) ha atrado la atencin a las condiciones sociales, econmicas y medicas de las mujeres. El contacto heterosexual y el uso de drogas, exponen a las mujeres a la infeccin por VIH, a menudo sin que ellas estn conscientes del riesgo al momento de la exposicin o presentacin clnica. Los profesionales de la salud deben mantener una actitud vigilante para detectar los riesgos y las manifestaciones de la infeccin por VIH ya que muchas veces se diagnostican ms tarde en las mujeres que en otros grupos. La infeccin del nio por el VIH supone la adquisicin de un padecimiento crnico que potencialmente acorta la esperanza de vida y que supone un enorme costo humano, social y econmico. Se estima que en Amrica Latina y el Caribe en 2007, alrededor de 6.400 nios se infectaron por el VIH, la mayora a travs de la transmisin madrea hijo.
Se hace de gran importancia el disponer de intervenciones eficaces y asequibles para la prevencin de la transmisin materno-infantil del VIH lo cual colabora de forma efectiva a la reduccin de la morbimortalidad materna y neonatal, a la mejora de la salud sexual y reproductiva de mujeres y hombres, a la salud de lactantes y nios. Sin duda alguna la prevencin de la transmisin materno-infantil del VIH producir un ahorro sustancial en los costos asociados al tratamiento y la atencin de los casos evitables de nios con sfilis congnita o infectados con VIH.
Conforme la epidemia del VIH continua su crecimiento ms all de los comportamientos de riesgo, reas geogrficas y grupos demogrficos descritos al principio, los profesionales de la salud se enfrentan a la infeccin por VIH, incluida su prevencin, tratamiento y atencin continua; lo que hace de gran importancia contar con las herramientas oportunas para encarar de la manera ms adecuada y precisa la problemtica que representa esta patologa y sus consecuencias.
VIH Y EMBARAZO 2011
OBJETIVOS
Hacer una compilacin bibliogrfica de la infeccin por VIH y el embarazo, abarcando las tendencias epidemiolgicas, el ciclo biolgico del virus y la manera cmo afecta esta infeccin a las gestantes y sus hijos, con el propsito de recolectar las directrices para las fases de diagnstico y tratamiento de la enfermedad; as como tambin las estrategias de prevencin de la transmisin vertical del VIH.
VIH Y EMBARAZO 2011
EPIDEMIOLOGIA
En aos previos a 1988, el 7% de los casos de sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) publicados en EUA ocurra en mujeres. Entre julio de 1998 y junio de 1999, las mujeres y las adolescentes representaban el 23% de todos los adultos y adolescentes con VIH y SIDA en Norteamrica. 1
El programa de Naciones Unidas para el control del SIDA seala que de 33 millones de infectados en el mundo, 10 millones tienen entre 10 y 24 aos de edad y cada da siete mil jvenes contraen la infeccin.2 Esta alarmante cifra indica que una proporcin significativa de infectados por el virus son personas en edad reproductiva y en una fase vital de gran actividad sexual, lo cual conlleva el riesgo de tener muchas jvenes infectadas por VIH y en estado de gravidez.
Desde 1996 la mujer constituye el grupo de adultos con mayor frecuencia de infeccin por VIH y el SIDA se ha constituido en la cuarta causa de muerte para las que tienen entre 25 y 44 aos. La transmisin de la infeccin del hombre a la mujer es cuatro veces ms efectiva que en el sentido contrario.3
En 1984 se describi el primer caso documentado de SIDA y embarazo, que tuvo lugar en una paciente afecta de sarcoma de Kaposi diseminado. En 1998 alrededor de 600.000 nios fueron infectados por este virus, a partir de sus madres antes o alrededor del parto, o durante la lactancia.4
El anlisis epidemiolgico de la infeccin por VIH/sida muestra que se est produciendo un incremento porcentualmente ms pronunciado del SIDA en las mujeres que en los
1 2
Bush R. infeccin por VIH. Diagnstico y tratamiento en medicina de la mujer- manual moderno. 1 edicin 2004. Pag. 355 UNAIDS. Epidemic update: December 1998. Citado por Velsquez G, Lpez P, y Comit de infeccin VIH/SIDA - ACIN. Gua de manejo de mujeres embarazadas con infeccin por VIH. Asociacin colombiana de infecto logia. INFECTIO - Vol. 2 - No. 2, 1998: 118-126 3 Velsquez G, Lpez P, y Comit de infeccin VIH/SIDA - ACIN. Gua de manejo de mujeres embarazadas con infeccin por VIH. Asociacin colombiana de infecto logia. INFECTIO - Vol. 2 - No. 2, 1998: 118-126 4 Pay A, Rueda C, Carreras R, Infeccin VIH y embarazo. Actualizacin. Ginecologa y Obstetricia Clnica 2003;4(3):128142
VIH Y EMBARAZO 2011

hombres; la transmisin del VIH en el mundo se debe en un 80 por ciento a las relaciones heterosexuales. Un incremento similar se observa en la transmisin vertical del VIH, estimndose que a escala mundial existen 2,7 millones de nios infectados por este virus y ms del 90 por ciento de ellos lo habra adquirido por esa va. 5
En los pases industrializados la transmisin vertical del VIH oscila entre 15 y 20 por ciento; en cambio, en los pases en desarrollo este porcentaje va de 25 a 50 por ciento.6 En Brasil se ha logrado la disminucin de la transmisin del 16 al 4 por ciento mediante la implementacin de programas de prevencin y educacin a nivel nacional.7 Con lo anterior podemos decir que las mujeres se han convertido en el epicentro de la epidemia del sida, al representar un 47 por ciento de todos los casos de infeccin en el mundo.
En Amrica latina y el caribe, a pesar de existir una elevada cobertura de atencin prenatal (94%)8,se reporta una baja cobertura de partos institucionales en muchos pases de la Regin, lo que constituye una barrera muy importante para la implementacin de la estrategia de eliminacin. Adems el porcentaje de gestantes tamizadas para VIH no supera el 55% en el conjunto de Amrica latina y el caribe. 9
5 6
http://www.unicef.org/mexico/spanish/FastFacts.LAC.Spanish.pdf http://www.avert.org/estadisticas-sida.htm. 7 Infecciones por VIH - prevencin y control. 2. Infecciones por VIH - epidemiologa. 3.Sndrome de inmunodeficiencia adquirida - epidemiologa. 4. Brotes de enfermedades. 5. Amrica Latina. I.ONUSIDA. 8 UNICEF. The State of the Worlds.Children 2009. s.l: UNICEF, 2009. Citado por Organizacin Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminacin de la transmisin materno infantil de VIH y de la sfilis congnita en Amrica Latina y el Caribe: documento conceptual. Montevideo: CLAP/SMR; set. 2009. Pag, 8 9 WHO, UNAIDS, UNICEF. Towards Universal Access: scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector: progress report 2008. Geneva: WHO; 2008. Citado por Organizacin Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminacin de la transmisin materno infantil de VIH y de la sfilis congnita en Amrica Latina y el Caribe: documento conceptual. Montevideo: CLAP/SMR; set. 2009.pag 8.
VIH Y EMBARAZO 2011
Figura 1. Porcentaje de tamizacin para VIH en embarazadas en diferentes pases de ALC, 2007. Tomado de Organizacin Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminacin de la transmisin materno infantil de VIH y de la sfilis congnita en Amrica Latina y el Caribe
La estimacin mnima de seropositividad frente a VIH en embarazadas en el conjunto de la Regin es del 0,3%, con variabilidad entre los diferentes pases, estimndose la ms alta en Hait, con un 1,9%. 10 . Si tenemos en cuenta que en la actualidad la cobertura de algn tipo de profilaxis para la prevencin de la transmisin materno infantil no supera en el conjunto de la Regin el 36% de las gestantes y con una estimacin de unos 11,38 millones de nacimientos anuales. 11 Tendramos entre 5.700 y 10.400 casos anuales de infeccin por VIH por transmisin materno infantil. En los ltimos aos el incremento en la cobertura de profilaxis con tratamiento antirretroviral para la prevencin de la transmisin materno infantil se ha estancado.12
10 11
Ibid pag, 8 UNICEF. The State of the Worlds.Children 2009. Op Cit. pag 9. 12 Organizacin Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminacin de la transmisin materno infantil de VIH y de la sfilis congnita en Amrica Latina y el Caribe: documento conceptual. Montevideo: CLAP/SMR; set. 2009.
VIH Y EMBARAZO 2011
Figura 2. Porcentaje de embarazadas con VIH que reciben profilaxis con antirretrovirales para la prevencin de la transmisin maternoinfantil en ALC. Tomado de Organizacin Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminacin de la transmisin materno infantil de VIH y de la sfilis congnita en Amrica Latina y el Caribe:
Los datos disponibles indican que el control prenatal para el tamizaje del VIH no est bien establecido en la Regin. Se evidencia que persisten los obstculos para lograr una adecuada cobertura de la profilaxis para la transmisin materno infantil del VIH.
Aproximadamente, entre el 23 y el 43 por ciento de la poblacin portadora del VIH corresponde a mujeres en edad frtil. En un estudio centinela realizado en la ciudad de Bogot se encontr que de 1 a 4 mujeres por cada 1.000 que consultaban para la atencin del parto, podran ser portadoras del virus de la inmunodeficiencia humana; estudios posteriores revelaron que la proporcin podra ser menor, sin llegar a niveles despreciables, de 0,5 por cada 1.000 embarazos.13
Diversas investigaciones han demostrado que el riesgo de transmisin de madre a hijo depende de mltiples factores; sin embargo, es claro que el uso de antirretrovirales pudo disminuir esta transmisin de cerca de 22,6 por ciento con el uso de placebo a 7,6 por ciento con el empleo de zidovudina en condiciones propias de comunidades con bajo acceso a los recursos de salud; igualmente, se ha podido determinar que en condiciones ptimas las mujeres que asistieron a control prenatal antes de la semana 28 de gestacin pudieron disminuir la tasa de transmisin a sus nios hasta niveles de 1,6%.14
13
Garca R, Prieto F, Arenas C, et al. Reduccin de la transmisin madre-hijo del VIH en Colombia: dos aos de experiencia nacional, 2003-2005. Biomdica 2005; 25: 547-64. 14 Castilla J, Del Romero J, Hernando V, Marincovich M, Garca S, Rodrguez C. Effectiveness of highly active antiretroviral therapy in reducing heterosexual transmission of HIV. J Acquir Immune Defic Sydnr 2005; 40: 96-101
10
VIH Y EMBARAZO 2011

Colombia cuenta con una legislacin vigente en el rea de VIH y Sida, (Decreto 1543 de 1997) que se fundamenta en el respeto a los Derechos Humanos y que contempla aspectos de prevencin y asistencia integral. De acuerdo con el estudio de Cuentas Nacionales del VIH y Sida en Colombia 1999-2002 [Vargas et al., 2003], aunque el gasto en salud viene en aumento y para la fecha representaba uno de los ms altos porcentajes del valor del PIB (Producto Interno Bruto) entre pases de la regin (alrededor del 10%), el gasto en acciones colectivas de prevencin y promocin de la salud es bajo y la focalizacin en grupos de alta vulnerabilidad es an ms exigua. De igual forma, se encontr que el gasto en Sida se concentra especialmente en la atencin individual, en particular en terapia ARV, en contraste con un bajo gasto en diagnstico y seguimiento.15
En el ao 2006, se realizaron un total de 71.604 Elisa para un total de 159.653 gestantes, siendo la meta para el cierre del 2007 duplicar el nmero de asesoras y pruebas presuntivas hasta alcanzar la menos 90% de cobertura. Las gestantes con diagnstico positivo fueron 149 con un 90% de TAR profilctico.16
Las metas en el rea especfica de Sida propuestas en los Objetivos de Desarrollo del Milenio, ODM, obligan al pas para el ao 2015 a mantener la prevalencia de la infeccin por VIH por debajo del 1.2%, a aumentar el acceso a medicamentos antirretrovirales, a reducir la mortalidad por causa del Sida, a disminuir el nmero de casos de transmisin perinatal y a incrementar el uso de medidas de proteccin como el condn, particularmente entre la poblacin joven.17
Otro esfuerzo fundamental deber hacerse para fortalecer la prevencin de la transmisin madre hijo del VIH. En el periodo 2003 a 2007 se incluyeron en la estrategia de prevencin de la transmisin perinatal 547.164 mujeres embarazadas. 1.127 de las cuales (0.21%) resultaron positivas para VIH. Luego de la intervencin, solo 30 nios fueron seropositivos, habindose evitado no menos de 200 casos de transmisin por esta va. Es preciso que esta estrategia se desarrolle a cabalidad en la totalidad de Empresas Promotoras de Salud e Instituciones Prestadoras que ofrezcan servicios de atencin prenatal.
Desde el ao 2006, el Ministerio de la Proteccin Social asumi la tarea de financiar la estrategia de reduccin de la transmisin perinatal del VIH que se inici con el apoyo de la comunidad econmica europea y la gestin nacional del ONUSIDA5. Actualmente, el Instituto Nacional de Salud implementa la estrategia, cuyo propsito es el de brindar
15 16
Plan nacional de respuesta ante el VIH y el Sida. Colombia 2008-2011 Ibid 17 Ibid
11
VIH Y EMBARAZO 2011

diagnstico oportuno y tratamiento adecuado en las mujeres gestantes en poblacin vinculada.
Figura 3. Prevalencia de VIH7SIDA Colombia 1988-2003. Proyecciones 2010-2015. Estudios de prevalencia MPS. 2008
12
VIH Y EMBARAZO 2011
ESTRUCTURA DEL VIRUS

El VIH pertenece a la familia de los retrovirus, los cuales son RNA virus, llamados as por poseer una enzima denominada transcriptasa reversa que es bsica para completar el ciclo vital de todos los miembros de esta familia al crear DNA del RNA viral, el cual se integra al genoma de la clula husped desde donde se realiza la regulacin del genoma viral para la produccin de nuevos viriones. En esta familia existen dos subfamilias que contienen patgenos para el humano, los oncovirus y los lentivirus. Dentro de los oncovirus se encuentran HTLV-I y HTLV-II, el primero asociado a neoplasias malignas de clulas T y alteraciones neurolgicas y el segundo sigue en duda an de ser patgeno y asociado a leucemia de clulas peludas.
La familia de los lentivirus incluye a dos VIH: el tipo 1 y el tipo 2, los cuales tienen de 40 a 60% de homologa de secuencia de aminocidos, pero que se distinguen claramente desde el punto de vista epidemiolgico. El tipo 1 est diseminado en todo el mundo y es el responsable de la mayor parte de los casos de infeccin por VIH y el tipo 2 se encuentra restringido a frica Oeste y pases con lazos histricos y comerciales en esa regin, aun cuando se han encontrado casos aislados en los EUA, principalmente en individuos con viajes a zonas de alta prevalencia. El VIH-2 es tambin causante de SIDA, sin embargo, en estudios seroepidemiolgicos se ha documentado que tiene un periodo de incubacin (entre la adquisicin del virus y el desarrollo de SIDA) ms largo que el de VIH-1 y que oscila entre 15 y 20 aos.
CONFORMACION ESTRUCTURAL DEL VIH-1
La microscopia electrnica de alta resolucin ha revelado que el virin del VIH-1 es una estructura icosahdrica que contiene 72 protrusiones (glicoprotenas) y que es caractersticamente cubierta por una capa lipdica. Cada partcula viral del VIH-1 est compuesta de dos copias idnticas de RNA de una sola cadena, el cual se encuentra empacado en una cubierta proteica o cpside. Esta cpside forma parte de un complejo proteico en el interior o centro de la partcula viral, el cual est conformado por tres protenas estructurales mayores. Dentro de la cpside encontramos todos los productos
13
VIH Y EMBARAZO 2011

de otro gene estructural denominado pol, los cuales son bsicos para los pasos tempranos del ciclo vital del virus, as como para la conformacin final de las partculas virales antes de salir de la clula husped. La cpside est rodeada de una cubierta lipdica que es derivada de la membrana celular de la clula husped infectada, cubierta en la que estn embebidas las glicoprotenas de membrana gp120 y gp41, que derivan del tercer gene estructural o env y que se encuentran abundantemente glicosiladas, un factor que es de gran importancia para el reconocimiento de los receptores de las clulas blanco. Como consecuencia lgica de la adquisicin de la cubierta lipdica en ella protruyen varias molculas de origen celular, incluyendo antgenos de histocompatibilidad clase I y clase II.
Figura 4. Estructura del virin de VIH-1
La caracterstica que distingue a los lentivirus de otros retrovirus es la remarcable complejidad de su genoma. Aparte de las tres regiones estructurales previamente mencionadas, gag, pol y env, existen al menos seis genes adicionales, no estructurales y que se encargan de regular la replicacin viral y la interaccin del genoma viral con el genoma celular. Dentro de los genes no estructurales ms importantes se encuentran los denominados vif, vpu, vpr, tat, rev y nef. Los productos de estos genes pueden actuar como reguladores positivos o negativos de la transcripcin, algunos de ellos incluso de ambas formas y se asocian a infectividad. En la actividad individual, pero coordinada de estos genes se encuentran los mecanismos bsicos y profundos de la patognesis de la infeccin por VIH-1. Por otra parte, esta complejidad genmica podra constituirse en el tendn de Aquiles del virus, ya que puede ser blanco de mltiples intervenciones teraputicas en el futuro.
14
VIH Y EMBARAZO 2011
Figura 5. Estructura genmica del VIH-1
CICLO VITAL DEL VIH-1

El ciclo que se lleva a cabo en la clula husped por el VIH-1 es un evento complejo.
Figura 6.ciclo biolgico del VIH
15
VIH Y EMBARAZO 2011

Receptores celulares y entrada viral
El VIH-1 es capaz de infectar diferentes clulas del cuerpo humano. Sus blancos principales son el linfocito T CD4+ y los macrfagos aunque es capaz de infectar otros linfocitos, clulas de sostn (gla) del sistema nervioso central y neuronas, clulas enterocromafines del intestino y clulas dendrticas incluyendo las clulas de Langerhans, as como precursores de mdula sea. La entrada a estas clulas depende de la identificacin de receptores especficos entre los que destaca la molcula CD4 y los ms recientemente descubiertos correceptores, como CCR5, y CXCR4, el primero correceptor en macrfagos y el segundo correceptor en linfocitos T. El contacto del VIH-1 con el receptor y correceptor origina una serie de cambios en la estructura viral, a nivel de las glicoprotenas de superficie que desemboca en la fusin de las membranas viral y celular y la internalizacin del virin. Por otra parte, el mejor entendimiento del proceso de fusin que es un mecanismo independiente de pH y mediado por un polipptido (trimrico) de la gp41 ha permitido el desarrollo de inhibidores de fusin (que impiden la unin de las membranas), uno de los nuevos armamentarios en contra de esta infeccin, aun cuando hasta este momento se ha enfrentado a un problema importante de desarrollo de resistencia, incluso rpidamente en vista de que se relacionan con una de las regiones virales ms variables como es la de las glicoprotenas de cubierta.
Integracin, latencia y regulacin genmica
Despus de la internalizacin se realiza la transcripcin reversa con la formacin de DNA del RNA viral. La transcriptasa reversa es la enzima que no slo hace la copia del material gentico viral RNA y lo convierte a una cadena simple de DNA, sino que tambin complementa esta cadena para crear un DNA de doble cadena, que pueda incorporarse al material gentico de la clula husped (integracin) en donde se denomina provirus. La transcriptasa reversa es uno de los blancos teraputicos ms usados al momento actual, ya que es la enzima que es inhibida competitivamente por los anlogos nuclesidos (AZT, ddI, ddC, 3TC, d4T y abacavir) y no competitivamente por los no nuclesidos (efavirenz, nevirapina y delavirdina). 10 La enzima transcriptasa reversa al realizar estas copias comete un error de copia (mutacin) en cada genoma que copia generando poblaciones virales cada vez ms diferentes de la cepa predominante inicial a la cual se le denomina silvestre. A las diferentes variantes presentes en un individuo se les denomina cuasiespecies, pudiendo existir cientos de miles de variantes coexistentes en un solo organismo, las cuales estn relacionadas con patogenicidad y resistencia a antirretrovirales.
16
VIH Y EMBARAZO 2011

El provirus es el encargado de dirigir la creacin de nuevas partculas virales, lo cual ocurre en la mayor parte de las clulas infectadas permitiendo la produccin de un billn de partculas virales por da, en contra de lo que se pensaba previamente en relacin con la latencia virolgica en conjunto con la latencia clnica.
Morfognesis, exocitosis y efectos citopticos
Las protenas estructurales de gag y pol son formadas de un mismo precursor, as como las dos glicoprotenas de cubierta son originadas de otro llamado gp160. La digestin del precursor gag-pol ocurre como efecto de la proteasa viral y generalmente se produce ya dentro de la partcula viral, probablemente incluso cuando sta ya ha sido exocitada. Esta proteasa viral es el blanco de accin del otro gran grupo de antirretrovirales, los denominados inhibidores de proteasa (amprenavir, indinavir, lopinavir, nelfinavir, ritonavir y saquinavir) cuya accin genera la produccin de partculas virales que pasan a circulacin, pero que no son infectantes para otras clulas blanco.
17
VIH Y EMBARAZO 2011
PRESENTACION EN LAS MUJERES
Aunque los estudios iniciales encontraron una menor supervivencia entre las mujeres infectadas con el VIH, los hechos posteriormente no evidenciaron diferencia en la progresin de la enfermedad entre hombres y mujeres una vez ambos grupos tengan las mismas posibilidades de acceso a la educacin y a los sistemas de salud. Las mujeres desarrollan igual espectro de infecciones oportunistas, tumores y manifestaciones primarias de la infeccin VIH cuando se les compara con los hombres; sin embargo, ellas estn ms predispuestas al desarrollo del sndrome de desgaste, candidiasis esofgica, infeccin severa por herpes simples y enfermedades del tracto genital, especialmente el cncer de cerviz. 18
Para cualquier cuenta de clulas CD4, las mujeres tienden a tener una concentracin de RNA del VIH 30 a 50% ms bajo que los varones infectados, y las mujeres sufren una progresin ms rpida al SIDA y muerte que los varones con concentraciones similares de RNA del VIH. Aun no se establece la causa de estas diferencias de gnero o las circunstancias socioeconmicas ms bajas de las mujeres.
El abordaje diagnstico inicial de la mujer portadora del VIH durante su primera consulta suele diferenciarse en el del paciente masculino debido a la importancia de la bsqueda activa de otras enfermedades transmitidas sexualmente, de ah la recomendacin para citologa vaginal cada seis meses, inicialmente, y de manera prioritaria recomendaciones sobre los procesos de planificacin familiar .19
18
Gilling-Smith C, Nicopoullos JDM, Semprini AE, Frodsham LCG. HIV and reproductive care - a review of current practice. Br J Obstet Gynaecol 2006; 113: 869-878. Citado por Saavedra C. Infeccin por el VIH en la mujer. 19 Ibid
18
VIH Y EMBARAZO 2011
INFECCION ASINTOMATICA
Aunque el lapso de tiempo entre la infeccin y el desarrollo de la entidad clnica varia ampliamente, el tiempo medio para pacientes sin tratar de alrededor de 10 aos. Durante este periodo asintomtico se produce la replicacin de los virus activos. La tasa de progresin de la enfermedad est directamente relacionada con niveles de RNA VIH. Los pacientes con altos niveles de RNA VIH en plasma progresan ms rpido hacia la enfermedad sintomtica que aquellos que presentan bajos niveles en plasma. Algunos pacientes conocidos como no progresivos a largo plazo muestran muy poco o casi ninguna disminucin en el conteo de linfocitos T CD4+ durante largos periodos de tiempo. Generalmente estos pacientes presentan niveles extremadamente bajos de RNA VIH con un subconjunto, conocido como no progresivos especiales, que presentan niveles de RNA VIH <50 copias/ml. Otro grupo de pacientes permaneces completamente asintomticos a pesar de que su conteo de linfocitos T CD4+ muestra un declive progresivo hacia niveles extremadamente bajos. En estos pacientes, la aparicin de una infeccin oportunista puede ser la primera manifestacin de infeccin por VIH. Durante el periodo asintomtico de la infeccin por VIH, la tasa promedio de disminucin de los niveles de linfocitos T CD4+ es de 50/uL por ao. Cuando el conteo de linfocitos T CD4+ cae por debajo de 200/uL, el estado resultante de inmunodeficiencia es lo suficientemente severo como para colocar al paciente en alto riesgo de infecciones oportunistas y neoplasias.
19
VIH Y EMBARAZO 2011
SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA)

Es un sndrome que puede ser causado por el virus de inmunodeficiencia huma (VIH), y que se caracteriza por una destruccin progresiva de la inmunidad celular (clulas T), tambin la inmunidad humoral e incluso la autoinmunidad debido al papel fundamental que juegan los linfocitos T CD4 (ayudadores) en la respuesta inmune. Esto resulta en una inmunodeficiencia que deja susceptible al paciente a distintas infecciones oportunistas, canceres y otras anormalidades que caracterizan el SIDA.
Esta es la lista de los desrdenes ms comunes con el VIH y SIDA.
Infecciones ms frecuentes en pacientes con conteo CD4+ < 350 cels/ml: o o o o o Virus del herpes simple Herpes zoster Mycobacterium tuberculosis Linfoma no-hodking Candidiasis oral o vaginal
Infecciones ms frecuentes en pacientes con conteo CD4+ < 200 cels/ml: o o Esofagitis por candida Neumona por P. jirovecii
Infecciones ms frecuentes en pacientes con conteo CD4+ < 100 cels/ml: o o o o o Demencia del SIDA Meningitis por cryptococo Leucoencefalopatia multifocal progresiva Encefalitis por toxoplasma Sndrome de desgaste
20
VIH Y EMBARAZO 2011

Infecciones ms frecuentes en pacientes con conteo CD4+ < 50 cels/ml: o o Infeccin por citomegalovirus Mycobasterium avium
Neoplasias ms frecuentes en pacientes con VIH/SIDA o o o Linfoma Hodgkin Sarcoma de Kaposi Linfoma maligno
21
VIH Y EMBARAZO 2011
VIAS DE TRANSMISION
El VIH se transmite por medio de contactos homosexuales y heterosexuales, a travs de transfusiones sanguneas y hemoderivados, trasplantes hsticos, instrumental contaminado, como agujas, jeringuillas, el agua en la que se mezcla la droga o el algodn a travs del que se filtra y por contagio de la madre infectada a su hijo durante el parto, el perodo perinatal o a travs de la leche materna.
Existe un riesgo laboral pequeo pero claro de transmisin del VIH entre los profesionales sanitarios, el personal de laboratorio y, posiblemente, de otras personas que manipulan las muestras de los pacientes con infeccin por el VIH, sobre todo si manipulan objetos punzantes. No se ha comprobado la adquisicin de la infeccin por VIH a travs de la piel intacta.
La infeccin por transmisin sexual constituye la principal va de contagio del virus de la inmunodeficiencia adquirida. Se ha demostrado la presencia del VIH en el lquido seminal, tanto en estado libre como dentro de las clulas mononucleares infectadas y tambin se ha encontrado el virus en los frotis del cuello uterino y en el lquido vaginal.
La probabilidad de transmisin del VIH desde una madre al lactante o al feto o transmisin vertical, en ausencia de tratamiento antirretrovrico profilctico para la madre durante el embarazo, la dilatacin y el parto, y para el feto despus del nacimiento oscila entre el 15 y el 25% en los pases industrializados y entre el 25 y 35% en los pases en desarrollo. Estas diferencias pueden estar relacionadas con la idoneidad de los cuidados prenatales existentes, con el estadio de la enfermedad debida al VIH y con el estado general de salud de la madre durante el embarazo.
El amamantamiento es una modalidad importante de transmisin de la infeccin por el VIH en los pases en desarrollo, de manera particular cuando las madres siguen amamantando a sus hijos durante perodos prolongados. El riesgo de transmisin del VIH por la leche materna es mximo en los primeros meses del amamantamiento es por esto que, en los pases en desarrollo, debe evitarse que las madres infectadas por el VIH amamanten a sus hijos.
22
VIH Y EMBARAZO 2011
INFECCION POR VIH DURANTE EL EMBARAZO Y TRANSMISION PERINATAL

Estudios realizados en Europa y EE.UU. no muestran que el embarazo contribuya a la progresin de la infeccin, aunque en pases en va de desarrollo s se observa un aumento de la progresin de la enfermedad y de la probabilidad de muerte de la madre.20,21
Est demostrado que la transmisin materna del VIH puede ocurrir a travs de tres vas: transplacentaria, exposicin intraparto a la sangre materna y las secreciones cervicovaginales infectadas y posnatal a travs de la leche materna.22,23 ,24 ,25 ,26.
Hoy se considera que prcticamente todo nuevo caso de infeccin por VIH o SIDA en nios, se debe a transmisin perinatal.27 El riesgo de transmisin perinatal vara de una regin a otra, de acuerdo a diferencias de carcter epidemiolgico. Sin mediar ningn tipo de intervencin, en pases desarrollados, el riesgo de transmisin vertical varia del 13 al 32%, en pases en va de desarrollo va del 26 al 35%. Cuando se implementan medidas para disminuir la transmisin tales como terapia antirretroviral altamente efectiva, cesrea electiva, el riesgo disminuye notablemente al 1 2%. Con relacin a los efectos de la infeccin sobre la gestacin, se ha descrito un pequeo aumento en la tasa de abortos, mortalidad perinatal y neonatal, restriccin del crecimiento
20
De Cock KM, Fowler MG, Mercier E, de Vincenzi I, Saba J, Hoff E, et al. Prevention of mother-tochild HIV transmission in resource-poor countries: translating research into policy and practice. JAMA 2000;283:1175-82. Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46 21 Saada M, Le Chanadec J, Berrebi A, Bongain A, Delfraissy JF, Mayaux MJ, et al. Pregnancy and progression to AIDS: results of the French prospective cohorts. SEROGEST and SEROCO Study Groups. AIDS 2000;14:2355-60. Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46 22 Botero j,Jubiz A, Henao, G. Obstetricia y Ginecologa, texto integrado 8 edicin 2008. Pag 257 23 Van Dyke RB, Korber BT, Popek E, et al. The Ariek Project: A prospective cohort study of maternal-child transmission of human immunodeficiency virus type 1 in the era of maternal antiretroviral therapy. J Infect Dis 1999. 179(2):319-28. 24 Centers for Disease Control and Prevention. Public Health Service task force recommendations for the use of antiretroviral drugs in pregnant women infected with HIV-1 for maternal health and for reducing perinatal HIV-1 transmission in the United States. MMWR 1998;47(No. RR-2) 25 Dunn DT, NeweU ML, Ades, A, Peckham C. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992; 340:585-88 26 NicoU A, NeweU ML. Preventing perinatal transmission o HIV the effect of breast-feeding. J4MA 1998; 276: 1562.g 27 Botero J, Jubiz A, Henao. Op Cit p, 257
23
VIH Y EMBARAZO 2011

intrauterino y bajo peso al nacer.28 Hasta la fecha no se ha descrito un sndrome de malformacin relacionado con la infeccin con VIH, ni tampoco se ha informado aumento en la frecuencia de defectos congnitos relacionados con la infeccin.29,30
TRANSMISION TRANSPLACENTARIA
Este mecanismo de transmisin perinatal del VIH fue el primero en conocerse desde el inicio de la difusin de la enfermedad. Varios estudios han demostrado la presencia del VIH en tejido fetal, el primero en un prematuro de 28 semanas cuya madre falleci por SIDA terminal a las dos horas del parto y el segundo en un feto de 20 semanas nacido de madre seropositiva. Posteriormente, Sprecher en 1986 aisl el virus en lquido amnitico y en el timo de un feto de 16 semanas. Otros hechos que abogaran por la posible transmisin transplacentaria seran la presencia del virus en sangre perifrica en la primera semana de vida en recin nacidos infectados y la rpida progresin de la enfermedad en algunos nios, lo que demostrara que la infeccin se ha adquirido en etapas recientes de la gestacin. 31
El riesgo absoluto de transmisin intrauterina se estima en aproximadamente en 5 a 6%, lo que representa alrededor de un tercio de la transmisin vertical. La transmisin vertical anteparto est avalada por la demostracin de VIH en tejidos fetales provenientes de abortos del primer y segundo trimestre de gestacin, adems son pruebas adicionales de infeccin in-utero el hallazgo de que el 25 a 50% de los nios infectados son PCR (reaccin en cadena polimerasa) positivos al nacimiento, lo que indica que se infectaron antes del parto.32
Tras estas evidencias, todos los autores aceptaron la va transplacentaria de la transmisin, creyendo que se produce entre las semanas 15 y 20 de gestacin, aunque en algunos casos el virus haba sido aislado con anterioridad, por ejemplo, en vellosidad
28
Penn Z, Dixit, A. Human immunodeficiency virus infection in Pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology 2006;16:191-8. Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46 29 Brocklehurst P, French R. The association between maternal HIV infection and perinatal outcome: a systematic review of the literature and meta-analysis. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:836-48. Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46 30 Lorenzi P, Spicher VM, Laubereau B, Hirschel B, Kind C, Rudin C, et al. Antiretroviral therapies in pregnancy: maternal, fetal and neonatal effects. Swiss HIV Cohort Study, the Swiss Collaborative HIV and Pregnancy Study and the Swiss Neonatal HIV Study. AIDS 1998;12:F241-7. Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46 31 Pay A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p,129 32 Botero J, Jubiz A, Henao, G. Op Cit p, 257.
24
VIH Y EMBARAZO 2011

corial en la 8 semana de amenorrea. El virus tambin ha sido aislado a partir de cultivos placentarios. 33
La transmisin transplacentaria puede producirse de tres formas distintas: por transferencia del virus libre en casos con antigenemia materna positiva, por el paso de linfocitos o macrfagos portadores del provirus en su material gentico de la madre al feto y a travs de una infeccin primaria de la placenta con posterior transmisin fetal, estando involucradas las llamadas clulas de Hofbauer (macrfagos placentarios) debido a su elevada concentracin en placenta y por poseer receptores CD4 en su membrana.34
TRANSMISION INTRAPARTO
Este tipo de transmisin se produce en el momento del paso fetal a travs del canal del parto, de forma similar a los casos de infeccin por herpes virus genital. Se ha aislado el VIH en las secreciones vaginales de mujeres infectadas, encontrndose asimismo hasta un 3% de clulas linfocitarias conteniendo antgenos p-17 y p-24 en dichas secreciones.35
El riesgo absoluto de transmisin durante el trabajo de parto y el parto, se calcula entre 13 y 18%, lo q representa un 60% de transmisin perinatal. Esta forma de transmisin depende de la exposicin del feto a la sangre materna y secreciones cervicovaginales infectadas, asociadas a la transfusin materno fetal de sangre durante las contracciones uterinas.36
Una circunstancia a favor de esta va es que en los casos de gestaciones gemelares se afecta con ms frecuencia el primer gemelo, por lo que parece demostrada la importancia de sta en la contaminacin-infeccin fetal. El hecho de que se intercambie sangre materna y fetal en el momento del parto es otro factor a considerar como va de transmisin del VIH.37 Otras evidencias que demuestran la importancia de esta va son, la ausencia del virus en sangre perifrica en el 50% de los recin nacidos infectados en la primera semana de vida, la disminucin de la transmisin vertical mediante la realizacin de cesreas
33 34 35
Pay A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p,129 Ibid p, 129 Ibid p, 129 36 Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 257 37 Pay A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p, 130
25
VIH Y EMBARAZO 2011

electivas, los bajos niveles de transmisin al administrar Zidovudina a la madre en las ltimas semanas de gestacin, en el parto y al neonato y la ausencia de malformaciones congnitas que se podran producir por la accin directa del virus en las primeras etapas de la gestacin. 38
En la transmisin intraparto las mediciones virolgicas solo se hacen positivas a partir de la primera semana de vida del nio y el 93% de los mismos son PCR positivos a los 14 das de vida y el 100% a los 90 das posparto.39
TRANSMISION A TRAVES DE LA LACTANCIA MATERNA

El VIH se transmite adems durante la lactancia materna, el virus se ha aislado de la leche de las mujeres VIH positivas tanto en la porcin celular como en la porcin acelular de la misma.40 41 .
La posibilidad de transmisin vertical de la infeccin mediante lactancia ha sido demostrada en aquellos casos en los que la infeccin materna ha sido adquirida por transfusin en el postparto, presentando el neonato posteriormente seropositividad. Algunos autores indican la posibilidad de que puedan existir determinados factores que favorezcan la transmisin del virus a travs de la leche materna. As, la presencia de clulas infectadas o el dficit de sustancias anti-infecciosas en la leche, o ambos factores, pueden facilitar esta transmisin.42
A pesar del gran nmero de trabajos realizados sobre el tema, siguen existiendo dudas respecto al papel de esta va de transmisin, as Blanche (1989) y Ryder (1989) encuentran altas tasas de transmisin en los nios con lactancia materna mientras que Hutto (1991) encuentra slo un leve y marginal aumento de la transmisin vertical.43 La transmisin a travs de la leche materna se asocia a disminucin de la IGM e IGA en la misma.
La tasa de infeccin asociada a la lactancia se calcula entre 12 y 14%. Si ocurre seroconversin durante la lactancia el riesgo de transmisin se incrementa al 28%. La
38 39 40
Ibid p, 130 Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 257. Ibid p, 257. 41 Pay A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p, 131 42 Ibid p, 131 43 Ibid p, 131
26
VIH Y EMBARAZO 2011

tasa de transmisin se asocia con la frecuencia y el tiempo de exposicin los nios a la leche, as como la tipo de alimentacin que reciba, es decir, si es materna exclusiva, alimentacin mixta o artificial.44 En el Estudio Colaborativo Europeo (ECS, 1992) el riesgo de transmisin en nios con lactancia materna fue del 31%, significativamente superior al riesgo de los nios con lactancia artificial 11%. 45 El mayor riesgo de transmisin ocurre cuando el nio recibe alimentacin mixta (leche materna complementada con frmulas artificiales).46
La OMS recomienda la necesidad de valorar los beneficios de la lactancia materna con respecto al riesgo adicional de transmisin vertical, sobre todo en el mbito de los pases en vas de desarrollo, donde la introduccin de frmulas lcteas podra acarrear ms problemas de malnutricin y otros trastornos gastrointestinales graves.47 Es por esto que la recomendacin de la lactancia materna para hijos de madres VIH positivas debe sopesar riesgos de desnutricin o muerte contra riesgos de infeccin, especialmente en hijos de mujeres con muy baja condicin socioeconmica.48
La transmisin del VIH por la leche materna se debe tanto a virus libre como a virus asociado a clulas. La tasa de transmisin por lactancia materna vara con la duracin del amamantamiento desde un 5% a 15% en nios amamantados por 6 meses a un 10% a 20% en nios amamantados por ms de 6 meses. El riesgo mayor es con el calostro y en las primeras semanas de lactancia por el mayor contenido en clulas de la leche materna y la inmadurez del sistema inmune del RN. Aparte de la duracin y precocidad de la lactancia, los otros factores que aumentan el riesgo de transmisin son:49
- Carga viral en sangre de la madre y carga viral de la leche materna - CD4 de la madre - Mastitis o lesiones del pezn - Alimentacin mixta, pecho ms artificial - Lesiones de la mucosa oral del RN - Prematurez o peso muy bajo al nacer
El riesgo adicional de transmitir la infeccin a travs de la lactancia materna se sita entre un 7 y un 22%. Esta observacin fue publicada por Dunn et al. En un meta-anlisis realizado en el ao 1992. En el cual estimaron que el riesgo de transmisin en aquellas
44 45 46
Botero J,Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 258 Pay A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p, 131 Botero J,Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 258 47 Pay A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p, 131 48 Botero J,Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 258 49 Norma General Tcnica N 81, Prevencin de la Transmisin Vertical del VIH. rea de Atencin Integral, Comisin Nacional del SIDA. Subsecretara de Salud Pblica. Ministerio de Salud. Chile. Agosto 2005
27
VIH Y EMBARAZO 2011

pacientes que adquiran la infeccin postnatalmente y amamantaban a su hijo, era del 29%, mientras que las que se infectaban con anterioridad al parto, el riesgo adicional (aadido al riesgo de transmisin intratero e intraparto) de la lactancia materna era del 14%.50
Han sido varios los intentos para cuantificar cul de las tres vas de transmisin tiene mayor importancia y se han usado distintos modelos metodolgicos. Uno de los primeros modelos fue el utilizado por Rouzioux et al. (1995), usando el modelo matemtico de Markov y los resultados de 95 nios infectados nacidos de madres seropositivas para el VIH y no alimentados con lactancia materna. Hicieron una estimacin del momento de la transmisin, el tiempo desde el nacimiento hasta el momento de la deteccin del virus y el tiempo desde el nacimiento hasta la seroconversin. El modelo indic que aproximadamente el 35% de las infecciones neonatales se producan intratero y el 65% restante lo haca en las etapas cercanas al parto o intraparto. Posteriormente otros autores, usando diferentes mtodos, encontraron resultados similares (Chouquet, 1997; Dunn, 1995; Kalish, 1997; Kuhn, 1996).51
En ausencia de cualquier intervencin, se estima que 15-30% de las madres con infeccin por VIH se transmite la infeccin durante el embarazo y el parto, y 10 - 20% transmite la infeccin a travs de la leche materna. La transmisin vertical del VIH-1 se produce principalmente durante el perodo intraparto (50-70%), pero tambin puede ocurrir en el perodo de preparto (15-30%), especialmente en mujeres no tratadas con anticuerpos contra la enfermedad durante el embarazo.52
50 51
Pay A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p, 131 Ibid, p, 131 52 Dechermy Alan, Nathan Lauren, Goodmin Murphy, Laufer Neri, Current Diagnosis And Treatment Obstetrics And Gynecology 10th Ediction, Mc Graw Hill, Ao.2010 P . 692
28
VIH Y EMBARAZO 2011
FACTORES DE RIESGO
La probabilidad de la transmisin depende de factores de riesgo relacionados con el virus, con el estado de la infeccin en la madre, el parto, el feto, y la forma como se alimenta el recin nacido. Estos factores explican la disparidad en las tasas de transmisin en pases ms y menos desarrollados.
La carga y el fenotipo viral, el estado inmunolgico e la madre, la prematurez, la va del parto y la hemorragia intraparto, son factores predictores importantes de la infeccin en el nio.
Figura 7. Factores de riesgo
29
VIH Y EMBARAZO 2011
FACTORES VIRALES
Existe correlacin entre el estado del proceso infeccioso materno y el incremento de las tasas de transmisin perinatal. La carga viral es considerada el principal factor de riesgo en la transmisin vertical.53
Se ha comunicado transmisin vertical en todos los rangos de carga viral, incluidas aquellas gestantes con niveles por debajo del lmite de deteccin, con lo que la carga viral tendra un valor predictivo bastante pobre (Cao, 1997; Mayaux, 1997; Thea, 1997).54 Sin embargo los altos niveles de viremia (carga viral o antgeno p24) se han asociado con mayor riesgo de transmisin.55 56 57 La carga viral materna es el factor de riesgo ms importante asociado con la transmisin perinatal del VIH. Sin la administracin de antirretrovirales la transmisin puede variar desde aproximadamente el 20% con carga viral de 1.000 copias/ml hasta 63% con ms de 100.000 copias/ml. El hecho que la carga viral en plasma sea indetectable, no descarta la posibilidad de transmisin. El bajo recuento de CD4, la presencia de virus en la secrecin vaginal y en leche materna, se relaciona generalmente con el nivel de carga viral.58
Diversos estudios de gestantes tratadas con zidovudina, indican que los niveles de carga viral se correlacionan con el riesgo de transmisin en las pacientes tratadas. Aunque el riesgo de transmisin perinatal en mujeres con carga viral por debajo del lmite de deteccin es bajo, se han comunicado casos de transmisin en todos los niveles, de ah que como citan los autores del Estudio Colaborativo Europeo, la carga viral es un factor de riesgo importante, pero no es el nico.59 Una de las causas de la escasa correlacin encontrada podra deberse a la posible discordancia entre la carga viral plasmtica y la llamada carga viral genital (Hart, 1999; Iverson, 1998; Rasheed, 1996; Shaheen, 1999).60
53 54
Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 259 Pay A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p, 131 55 Van Dyke RB, Korber BT, Popek E, et al. The Ariek Project: A prospective cohort study of maternal-child transmission of human immunodeficiency virus type 1 in the era of maternal antiretroviral therapy. J Infect Dis 1999. 179(2):319-28. 56 Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER, et al. Risk factors for perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine. N Engl J Med 1999;341:385-93. 57 Garcia P, Kalish LA, Pitt J, et al. Maternal levels of plasma human immunodeficiency virus type 1 RNA and the risk of perinatal transmission. N Engl J Med 1999;341: 394-402 58 Recomendaciones para la prevencin de la transmisin perinatal del VIH Ministerio de salud de Argentina, Unidad Coordinadora Ejecutora De VIH/SIDA/ETS Argentina, noviembre 2001. P, 3 59 Pay A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p, 131 60 Ibid p, 131
30
VIH Y EMBARAZO 2011
Otros factores virales relacionados con la transmisin de la infeccin por VIH son:61
Presencia o no de algunos genes relacionados con receptores especficos y determinados HLA Fenotipo (cepas virales formadoras de sincicio y/o de crecimiento y replicacin altas) Genotipo con resistencia viral mltiple a las drogas antirretrovirales
Resistencia Viral
El desarrollo de resistencia a los antirretrovirales durante la gestacin es frecuente si se utiliza monoterapia. Se ha observado aparicin de resistencia luego de tres o cuatro meses de monoterapia con zidovudina.62
FACTORES MATERNOS
El estado clnico de la madre y la duracin de la enfermedad pueden influenciar la tasa de transmisin. ste se evala por las manifestaciones clnicas y por el recuento de las subpoblaciones linfocitarias. 63 Entre los factores maternos que influyen en la transmisin vertical del VIH se encuentran:64 Estado clnico-inmunolgico Carga viral elevada Estado nutricional/Deficiencia de vitamina A Lactancia materna Uso de tabaco y drogas endovenosas ETS
61
62 63
Recomendaciones para la prevencin de la transmisin perinatal del VIH . Op Cit p, 3 Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 259 Pay A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p, 132 Recomendaciones para la prevencin de la transmisin perinatal del VIH Op Cit p, 3
64
31
VIH Y EMBARAZO 2011
Estado Clnico-Inmunolgico Materno
Muchas de las preocupaciones sobre el efecto del embarazo sobre la infeccin por el VIH no son resueltas como por ejemplo si La alteracin del estado inmunolgico del embarazo acelera la progresin de la infeccin por VIH? Clnicamente, la progresin de la infeccin asintomtica hasta el SIDA no es comn en el embarazo. Sin embargo, 45-75% de las mujeres desarrollan infeccin sintomtica por el VIH dentro de los 2-3 aos despus del parto si el nio estaba infectado. Esto representa una progresin acelerada de la infeccin por VIH o demuestra una transmisin perinatal ms eficaz en mujeres con infeccin desconocida de largo tiempo. El diagnstico de infeccin aguda por VIH puede ser retrasado debido a que algunos de los sntomas de la infeccin temprana por VIH son similares a los del primer trimestre del embarazo.65 Sin embargo el estado clnico de la madre y la duracin de la enfermedad pueden influenciar la tasa de transmisin. ste se evala por las manifestaciones clnicas y por el recuento de las subpoblaciones linfocitarias.66
A medida que decrece el estado inmunolgico materno y la enfermedad se encuentra en un estado avanzado es ms factible la transmisin vertical. La baja condicin inmunolgica materna se asocia con recuentos bajos de CD4 y bajos porcentajes de la razn CD4/CD8. 67
Los estudios sobre niveles de linfocitos CD4 y CD8 positivos y riesgo de transmisin vertical fueron contradictorios (Goedert, 1989; Ryder, 1989) y la existencia de antigenemia se asoci con un aumento de la infeccin neonatal. En el Estudio Colaborativo Europeo se encontr una asociacin entre la existencia de antigenemia positiva, el recuento de linfocitos CD4 positivos inferior a 700/mm3 y el aumento de la tasa de transmisin vertical. Este aspecto tena gran inters en las pacientes que consultaban al inicio del embarazo, ya que si se detectaba un valor de CD4 inferior a 700 y la antigenemia era positiva, el riesgo de transmisin era aproximadamente el doble con respecto a las pacientes con normalidad inmunolgica y sin antigenemia.68
65
66 67 68
Dechermy Alan, Nathan Lauren, Goodmin Murphy, Laufer Neri, Op Cit P 963 Pay A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p, 132 Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 260 Pay A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p, 132
32
VIH Y EMBARAZO 2011

Otra cifra de CD4 relacionada con una mayor transmisin fue aquella por debajo del 29% de CD4 (Landesman, 1996). Aquellas pacientes afectas de alguna enfermedad de las llamadas definitorias de SIDA, tienen un mayor riesgo de transmisin perinatal, al igual que aquellas en las que la primoinfeccin se produce durante el embarazo, ya que es en este momento de la infeccin donde la viremia es alta, aumentando el riesgo de transmisin vertical (Nesheim, 1996) 69
Algunos estudios han encontrado que altos niveles de anticuerpos neutralizantes disminuyen las tasas de transmisin; mujeres que transmiten VIH in tero generalmente tienen ms bajos niveles de anticuerpos neutralizantes que aquellas que no transmiten, o que aquellas cuya transmisin ocurre intraparto.70
Estado Nutricional Materno

Uno de los factores de transmisin de los que ms se ha hablado en los ltimos aos es el dficit severo de vitamina A. Algunos estudios han encontrado correlacin entre bajos niveles de vitamina A maternas y el riesgo de transmisin. Los bajos niveles de vitamina A materna se han asociado con incremento de la carga viral en la leche.71 La vitamina A es esencial para el mantenimiento de la integridad de la superficie de las mucosas, para modular la normal respuesta de los anticuerpos y para la funcin y crecimiento de las clulas T y B (Semba, 1994). El aumento del riesgo de transmisin podra ser debido a una alteracin de la inmunidad de las mucosas que provocara alteraciones tanto en el mbito genital como en la superficie placentaria. Otro posible mecanismo sera el relacionado con un desarrollo defectuoso del sistema inmunolgico fetal, aumentando la susceptibilidad de ste a la infeccin. En estudios posteriores no se ha llegado a demostrar que el aporte continuado durante la gestacin de vitamina A consiga disminuir la tasa de transmisin (Fawzi, 2000; Kennedy, 2000).72
Factores de la conducta
Diversos factores conductuales se han asociado con el incremento de transmisin vertical, estos incluyen el hbito de fumar, el uso de drogas psicoactivas y el coito no protegido durante la gestacin, el cual parece estar relacionado con el aumento de la concentracin del virus y los efectos de la inflamacin o abrasin cervicovaginal, as como con la
69 70
Ibid p, 132 Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 260 71 Ibid p, 260 72 Pay A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p, 132
33
VIH Y EMBARAZO 2011

presencia de corioamnionitis asociada a la actividad sexual durante la gestacin, igualmente las ITS se asocian con el riesgo de transmisin durante la gestacin.73
Enfermedades de transmisin sexual

La presencia concomitante de enfermedades de transmisin sexual en aquellas pacientes seropositivas provoca un aumento de la carga viral a nivel genital, aumentando tambin la plasmtica (Plummer, 1998), por lo que aumenta la posibilidad de transmisin perinatal. Distintos autores han descrito un aumento en la tasa de transmisin vertical en pacientes afectas de Sfilis (Lee, 1998), vaginosis bacteriana (Taha, 1998) y malaria a nivel placentario, as como en pacientes con un elevado grado de clulas inflamatorias a nivel del tracto genital (Panther, 2000). 74
FACTORES PLACENTARIOS
Se ha informado de infecciones placentarias con VIH 1, las clulas de hofbauer y el trofoblasto expresan CD4 y son susceptibles de infeccin.75 La presencia de corioamnionitis y el abruptio, se han asociado al riesgo de transmisin, as como la infeccin placentaria por plasmodium falciparum.76
FACTORES OBSTETRICOS
Se considera que los factores obsttricos son determinantes en la transmisin vertical. Entre los factores obsttricos se incluyen:77 Ruptura prematura de membranas Presencia de corioamnionitis Ulceras genitales activas Horas de trabajo de parto - Horas de bolsa rota Episiotoma y ampliacin de partes blandas
73 74 75
Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 260 Pay A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p, 133 Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 260 76 Ibid p, 260 77 Recomendaciones para la prevencin de la transmisin perinatal del VIH Op Cit p, 3
34
VIH Y EMBARAZO 2011

Maniobras invasivas: nmero de tactos vaginales. frceps, vacum, tocografa interna. Induccin al trabajo de parto Gobierno y direccin del trabajo de parto
La ruptura prematura de membranas mayor de cuatro horas78 asociada con recuentos de CD4 bajos, el lquido amnitico meconiado y sanguinolento as como la amnionitis,79 y bajo peso al nacer se han asociado a mayores tasas de transmisin.80 81 82
Procedimientos invasivos como la amniocentesis y la amnioscopia se asocian a mayor riesgo de transmisin, igualmente el parto prematuro. Con respecto a este ltimo el estudio colaborativo europeo encontr que en 33% de los nacidos por debajo de la semana 33 estaban infectados comparados con el 14% de nios procedentes de gestaciones ms avanzadas.83
La hemorragia intraparto y el uso de electrodos84 y toma de muestras en el cuero cabelludo fetal, se han asociado a mayor riesgo de transmisin.85 Maniobras intraparto como La utilizacin de electrodos internos de frecuencia cardiaca fetal y la realizacin de microtoma de calota, para el estudio de equilibrio cido-base, estn relacionados con un mayor riesgo de transmisin, por lo que no se recomienda su prctica.86 La episiotoma, los desgarros vaginales y el parto instrumentado, se han implicado en algunos estudios pero no en otros.
Uno de los factores de riesgo reconocido y aceptado en la actualidad, es la duracin del segundo estadio del parto y el tiempo desde la ruptura de las membranas hasta el expulsivo o tiempo de amniorrexis. Uno de los trabajos en los que se demostr, de forma ms fehaciente, este hecho fue el publicado por Landesman en 1996. Sus hallazgos indican que la duracin de la ruptura de membranas es un factor determinante en la transmisin perinatal, sugiriendo que esta variable podra explicar la asociacin de la transmisin con la va de parto, que haba sido observada por otros autores (1994; Goedert, 1991; Kuhn, 1994; Minkoff, 1995). Cuando la duracin de la ruptura de membranas era superior a 4 horas la tasa de transmisin vertical fue del 18,7%, mientras
78
79
Dechermy Alan, Nathan Lauren, Goodmin Murphy, Laufer Neri, Op Cit P, 964 Botero j,jubiz A, Henao, Op Cit.p, 260 80 Zorrila CD. Obstetric factors and mother-to-infant trasmission of HIV-1. Igect Dis Clin North Am 1997; ll(1): 109-18 81 Reggy A, et al. Preventing perinatal HIV transmission. AiDS 1997; 11 (Suppl A):S6l-67. 82 The International Perinatal HIV Group. The mode of deiivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1. A Meta-Analysis of 15 Prospective Cohort Studies. N Engl J Med 1999;340:977-87. 83 Botero j,jubiz A, Henao, Op Cit.p, 261 84 Ibid p, 261 85 Dechermy Alan, Nathan Lauren, Goodmin Murphy, Laufer Neri, Op Cit P,964 86 Pay A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p, 133
35
VIH Y EMBARAZO 2011

que cuando era inferior o igual a las 4 horas, la tasa disminuy hasta el 13,9%, lo que supona una reduccin de la transmisin perinatal del 26% (Landesman, 1996).87
El riesgo parece ser mayor en los embarazos posteriores, si una paciente ha entregado un beb infectado, en este contexto el riesgo puede ser 37 a 65%. El tipo de parto puede jugar un papel en el aumento o la disminucin del riesgo de desarrollar el SIDA peditrico.88 La duracin de la fase activa del trabajo de parto no parece afectar la transmisin.89
FACTORES FETALES
Embarazos gemelares
En los embarazos gemelares el orden de nacimiento tambin incide en el riesgo y se ha demostrado que el primer gemelo tiene mayor probabilidad de infectarse cuando el parto es vaginal.90 91 92 93 En el parto vaginal se incrementa en dos veces el riesgo de transmisin para el primer gemelo, pero el riesgo mayor de infeccin se observa tambin en parto por cesrea. La concordancia entre el HLA de la madre y del nio se asocia a mayores tasas de transmisin.94
Prematuridad
Otro de los aspectos controvertidos es si la tasa de transmisin es ms alta en los neonatos nacidos prematuramente. Goedert (Goedert, 1989) describi una alta tasa de transmisin en los nios nacidos antes de la 38 semana y lo atribuy a la baja concentracin de anticuerpos maternos transferidos al feto. Una mayor tasa de infeccin neonatal poda deberse tambin a que el neonato prematuro era ms sensible a la
87 88
Pay A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p, 133 Dechermy Alan, Nathan Lauren, Goodmin Murphy, Laufer Neri, Op Cit P,964 89 Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 261 90 Zorrila CD. Op cit. p, 110 91 Reggy A, et al. Op Cit p, 63 92 The International Perinatal HIV Group. Op Cit 93 Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 261 94 Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 261
36
VIH Y EMBARAZO 2011

infeccin por su baja inmunocompetencia. Por otra parte, existe un aumento de la tasa de prematuridad en aquellas pacientes con una disminucin de la cifra de linfocitos CD4 positivos (Zurrer, 1995) o por la frecuente existencia en ellas de flora vaginal patgena capaz de desencadenar el parto prematuro. Kuhn en los aos 1997 y 1999 tambin ratific a la prematuridad como factor de transmisin, pero aadiendo otro que probablemente tenga una mayor importancia: la ruptura prolongada de membranas (Kuhn, 1997; Kuhn, 1999).95
95
Pay A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p, 133
37
VIH Y EMBARAZO 2011
FACTORES PROTECTORES DE LA INFECCION

El uso de antirretrovirales durante la gestacin disminuye el riesgo de transmisin, especialmente la zidovudina cuyo efecto protector es independiente del nivel de carga viral. El parto atendido por cesrea electiva ha demostrado reduccin en la transmisin comparado con el parto por va vaginal o cesrea urgente.96 97 98
CONTROL PRENATAL
Durante el control prenatal toda gestante debe recibir asesora pre y posprueba para HIV. Una vez confirmado el diagnostico se debe realizar consejera para evitar conductas de riesgo y promover hbitos de vida saludable, se deben evitar demoras en el acceso a los servicios de apoyo social y atencin especializada.
Durante la consejera es necesario hacer conocer a la paciente que no hay efecto de la gestacin en el progreso de enfermedad y que en pases en desarrollo se han informado resultados adversos asociados a enfermedad avanzada, como incremento de parto prematuro, bajo peso al nacer, restriccin del crecimiento intrauterino y mortinato. As mismo que la infeccin por VIH y el SIDA no se asocian a incremento de malformaciones fetales mayores.99
Es necesario recomendar sexo seguro o protegido con condn con el fin de evitar la transmisin de la infeccin a otros compaeros sexuales, la adquisicin de nuevas infecciones de transmisin sexual y el incremento de la carga viral durante la gestacin.100
96
Connor EM Sperling RS, Gelber R, et al. Reduction o maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type ' with zidovudine treattnent. Pediatric AIDS Clinical Trids Group Protocol 076 Study Group. N EnglJ Med 1994;331(18):1173-80. 97 Shaffer N, Chuachoowong R, Mock PA, et al. Shortcourse zidovudine for perinatal HIV-1 transmission in Bangkok, Thailand: a randomised controlled trial. Lancet 1999;353: 773-80. 98 The International Perinatal HIV Group. Op Cit. 99 Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 262 100 Ibid p, 262
38
VIH Y EMBARAZO 2011

El Propsito de la atencin integral de la materna infectada involucra disminuir el riesgo de transmisin de la infeccin al nio, mantener la salud de la madre, informar y educar sobre los derechos constitucionales y los adelantos cientficos en infeccin por VIHISIDA, para acceder a ellos, y apoyar al grupo familiar para disminuir el impacto de la infeccin.101
La mayora de las mujeres descubren que son portadoras de la infeccin por VIH durante el embarazo o despus del parto al pesquisarse la infeccin en su hijo. Es por ello que el American College of Obstetricians and Gynecologists, recomienda realizar el examen en forma rutinaria, y as ha sido adoptado en nuestro pas, para lo cual es necesario el consentimiento informado y la voluntariedad de las personas en la decisin de la realizacin del examen. Por lo tanto, todas las mujeres embarazadas se les deben ofrecer la prueba del VIH.
101
Velsquez G, Lpez P, y Comit de infeccin VIH/SIDA - ACIN. Gua de manejo de mujeres embarazadas con infeccin por VIH. Asociacin colombiana de infecto logia. INFECTIO - Vol. 2 - No. 2, 1998: 118-126
39
VIH Y EMBARAZO 2011
DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH EN LA MADRE

El diagnstico precoz de la infeccin por VIH durante la gestacin permite mejorar el control de la infeccin materna y, consecuentemente, lograr mejores resultados de prevencin de la transmisin vertical del virus.
La consejera y la prueba para VIH es un componente crtico para los programas de prevencin de transmisin materno infantil (PTMI) y es esencial para la identificacin de mujeres que requieren cuidado mdico y tratamiento antirretroviral o intervenciones de PTMI. A todas las mujeres embarazadas se deben solicitar estas pruebas serolgicas durante la primera visita prenatal. Si las pruebas son negativas, se deben repetir durante el tercer trimestre y en el momento del parto.102
Se debe dar una atencin especial a las mujeres con serologas negativas y ofrecerles servicios de prevencin primaria, particularmente durante el embarazo y la lactancia103,104. En caso de un resultado positivo se debe ofrecer consejera y pruebas serolgicas a los contactos sexuales de la gestante. La prueba para el VIH debe realizarse siempre con consejera, respetando la confidencialidad y despus de obtener el consentimiento105. El consentimiento informado consta de un proceso que incluye la autorizacin mediante la cual la persona expresa la comprensin de la informacin suministrada y acepta o no la realizacin de la prueba.
102
Organizacin Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminacin de la transmisin materno infantil de VIH y de la sfilis congnita en Amrica Latina y el Caribe: documento conceptual. Montevideo: CLAP/SMR; 2010.pag 34 103 Villar J, Carroli G, Khan-Neelofur D, Piaggio G, Gulmezoglu M. Patterns of routine antenatal care for low-risk pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001(4):CD000934. Citado por Organizacin Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminacin de la transmisin materno infantil de VIH y de la sfilis congnita en Amrica Latina y el Caribe: documento conceptual. Montevideo: CLAP/SMR; 2010. 104 WHO. Malaria and HIV interactions and their implications for public health policy: report of a Technical Consultation on Malaria and HIV Interactions and Public Health Policy Implications. Geneva: WHO; 2005. URL disponible en: http://www.who.int/malaria/malaria_HIV/MalariaHIVinteractions_report.pdf. Citado por Organizacin Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminacin de la transmisin materno infantil de VIH y de la sfilis congnita en Amrica Latina y el Caribe: documento conceptual. Montevideo: CLAP/SMR; 2010. 105 Organizacin Panamericana de la Salud. Op Cit, pag, 34
40
VIH Y EMBARAZO 2011

Las pruebas serolgicas del VIH deben incluir la orientacin pre test y pos test sobre la interpretacin de los resultados de la prueba. Situaciones en las que se ofrece la prueba del VIH son las siguientes:
1. Las mujeres que han consumido drogas por va intravenosa. 2. Las mujeres que se han involucrado en la prostitucin 3. Las mujeres con parejas sexuales que estn infectados por el VIH o estn en riesgo de infeccin por el VIH 4. Las mujeres que han sufrido enfermedades de transmisin sexual (STDs) 5. Las mujeres que han vivido en las comunidades o han nacido en pases donde la prevalencia de infeccin por VIH (especialmente las heterosexuales adquirido la infeccin por VIH) entre las mujeres es alta. 6. Las mujeres que recibieron transfusiones de sangre entre 1978 y 1985 7. Mujeres sometidas a una evaluacin mdica o tratamiento de los signos y sntomas clnicos de la infeccin por VIH. 8. Mujeres que han sido detenidos en los sistemas penitenciarios. 9. Mujeres que se consideran en situacin de riesgo. 10. El embarazo: en 2003 el center for diseases control and prevention CDC (centro de control y prevencin de enfermedades) revis su gua para recomendar el enfoque opt-out que las mujeres embarazadas tienen la posibilidad de probar la disminucin universal sobre el VIH como parte del examen de sangre prenatal de rutina.
DIAGNOSTICO CLINICO
La infeccin por VIH puede permanecer asintomtica durante varios aos posteriores a la adquisicin del virus. Los sntomas del sida aparecen cuando las clulas CD4 disminuyen y aparece una infeccin oportunista. La mayora de las mujeres embarazadas con infeccin por VIH que se presentan a la atencin prenatal son asintomticas y pueden no ser conscientes de que tienen la infeccin por el VIH106.
106
WHO. Clinical staging of HIV/AIDS and HIV/AIDS case definitions for surveillance. Geneva: WHO; 2005. URL disponible en : http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/clinicalstaging.pdf. . Citado por Organizacin Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminacin de la transmisin materno infantil de VIH y de la sfilis congnita en Amrica Latina y el Caribe: documento conceptual. Montevideo: CLAP/SMR; 2010.
41
VIH Y EMBARAZO 2011
DIAGNOSTICO SEROLOGICO
La prueba del VIH es un proceso por el cual se detecta en la sangre o fluidos corporales la presencia de anticuerpos o la deteccin de marcadores virales que se producen durante la infeccin por el VIH. Existen en el mercado pruebas para diagnstico en diferentes fluidos (sangre, plasma, suero, saliva, orina), mejorando la aceptacin al ser menos invasivas, disminuyendo el tiempo del resultado e incrementando la conveniencia.
La mayora de las pruebas del VIH dependen de la deteccin de anticuerpos en la sangre y no detectan el virus en s. Esto significa que en ocasiones en las personas que han sido recientemente infectadas la prueba pueda resultar VIH(-), lo que se conoce como perodo ventana, siendo necesario repetir la prueba despus de 6 semanas de una exposicin. Las pruebas serolgicas para la deteccin de anticuerpos contra el VIH se clasifican generalmente en pruebas de tamizaje y pruebas de confirmacin.
Pruebas de tamizaje
Son pruebas que muestran una sensibilidad de ms del 99%. Adicionalmente, tienen una altsima especificidad (tambin mayor al 99%) pero a pesar de ello la frecuencia de resultados falsos positivos puede ser relevante si se realiza en poblaciones de baja prevalencia. En general, la prevalencia del VIH en Colombia es menor al 1%.107 Por lo tanto las pruebas de tamizaje requieren ser repetidas y confirmadas. Las pruebas de tamizaje incluyen las pruebas serolgicas de ELISA y las pruebas rpidas de deteccin.
Enzimainmunoensayo (ELISA): Es la prueba utilizada ms frecuentemente para detectar anticuerpos contra el VIH. Desde su introduccin se han utilizado diferentes formatos mejorados. Las pruebas de IV generacin permiten detectar tanto anticuerpos como antgenos del virus. En general, la funcin de ELISA es como prueba de deteccin de exposicin al VIH. La mayora de los pacientes expuestos al VIH desarrollan niveles detectables de anticuerpos contra el virus a las 12 semanas despus de la exposicin. La presencia de anticuerpos indica
107
Ministerio de la Proteccin Social, Repblica de Colombia. Gua para el manejo de VIH/sida basada en la evidencia. Bogot: Ministerio de la Proteccin Social; 2007. P 196
42
VIH Y EMBARAZO 2011

infeccin actual, aunque el paciente puede ser asintomtico durante aos. La sensibilidad y especificidad de la prueba de ELISA es de 99% cuando es repetidamente reactiva. Por lo tanto, la prueba de anticuerpos del VIH se considera negativa si el ELISA no es reactiva, y que indica una falta de infeccin por el VIH a menos que el perodo es demasiado pronto para la deteccin de la produccin de anticuerpos. La probabilidad de un resultado falso negativo en una mujer no infectada es a distancia, a menos que est en la "ventana" antes de la produccin de anticuerpos. Un resultado positivo se produce cuando un mtodo de ELISA es repetidamente reactiva seguida de una prueba de Western blot positiva
Pruebas rpidas de VIH: son pruebas sencillas, que no requieren equipamiento y ofrecen una sensibilidad y especificidad similar a la prueba de ELISA para el serodiagnstico de la infeccin por VIH. Estas pruebas permiten obtener los resultados a los pocos minutos de su realizacin. Las pruebas rpidas de VIH se pueden utilizar para identificar la infeccin por VIH en las mujeres que llegan al parto indocumentadas, y por consiguiente sin los reportes de los exmenes de control prenatal; es as como estas pruebas proporcionan una oportunidad para iniciar la profilaxis de la infeccin no diagnosticada previamente antes del parto.
Pruebas rpidas para la deteccin de infeccin por VIH aprobadas por el INVIMA para la comercializacin en Colombia NOMBRE FABRICANTE Red Dot HIV+2 Cal-Test Diagnostics Hema strip SDS Salva Diagnostic Sistem Inc Prueba VIH 1 y VIH 2 Remed Pharma-Belgica Smart Check HIV 1 / HIV 2 World diagnostic INC HIV 1 / 2 One Step Zer Hitech-israel Hexagon HIV 1 / 2 Human Gmbh DoubleCheckGold HIV 1 & 2 Orgenics Israel CORE HIV 1 & 2 Core Diagnostics HIV 1 / 2 Rapid Test Device Acon Laboratories
Figura 8. Pruebas rpidas para la deteccin de infeccin por VIH aprobadas por el INVIMA para la comercializacin en Colombia
43
VIH Y EMBARAZO 2011
Pruebas confirmatorias
Las pruebas confirmatorias estn diseadas para ofrecer una especificidad ms alta que las pruebas de tamizaje y los resultados estn disponibles en unas pocas horas. Los ensayos ms rpidos tienen una sensibilidad y especificidad comparable a la de ELISA. La frecuencia de falsos positivos con las pruebas confirmatorias es extremadamente rara, del orden de 0.0004% a 0.0007% (34,35) e incluyen autoanticuerpos, vacunas para VIH o resultados ficticios.108 Las pruebas confirmatorias deben realizarse solamente cuando las pruebas de tamizaje hayan resultado repetidamente positivas. Las pruebas confirmatorias ms usadas utilizan los mtodos de Western Blot o la inmunofluorescencia indirecta.
Western Blot (WB) se utiliza como una prueba de confirmacin y se considera el patrn oro para confirmar la presencia de anticuerpos contra el VIH. La prueba de Western blot es reactiva cuando un modelo crtico de anticuerpos especficos se detecta en contra 3 de los principales productos de los genes del VIH. La probabilidad de que una secuencia de pruebas anormales falsamente identificar a un paciente como infectados por el VIH es menor que 1 de un 1.000.000 a 5 en 100.000 personas. Los individuos en grupos de alto riesgo deben repetir en 3 meses, pueden llegar a ser positivo. El estado de las personas sin factores de riesgo asociados es probable que siga siendo indeterminado, pero el estado indeterminado persistente no es diagnstico de infeccin por VIH. La combinacin de ELISA y WB se considera el algoritmo para el diagnstico serolgico.
Existen otras pruebas confirmatorias como LIA o IFI; (inmunofluorescencia indirecta)
Pruebas de deteccin de cidos nucleicos
Tienen una sensibilidad entre 90 y 99% dependiendo de la tcnica. Hasta 9% de los resultados positivos con carga viral, usualmente con ttulos virales bajos, pueden
108
Ibid. P 202
44
VIH Y EMBARAZO 2011

corresponder a falsos positivos. Son pruebas costosas. nicamente se indican para diagnstico en condiciones especiales.
Pruebas diagnsticas en Colombia

Para el manejo de la paciente gestante, que acude a consulta antes del parto, el Ministerio de la Proteccin Social de Colombia dispuso una gua para el manejo de VIH/SIDA,109 propone: Realizar una prueba de tamizaje (ELISA) en toda paciente que acuda a consulta por primera vez, idealmente en el primer trimestre o en la primera consulta del control prenatal. Esta prueba debe ser antecedida por una explicacin clara y coherente de la que se debe dejar constancia firmada de la aceptacin o rechazo de su realizacin. Las pacientes que lleguen en trabajo de parto urgente (expulsivo), se les debe realizar una prueba rpida de tamizaje as no tengan tamizacin previa. La prueba debe repetirse cuando se diagnostiquen infecciones de transmisin sexual durante el embarazo, uso de drogas intravenosas o mltiples compaeros sexuales. En la paciente VIH positivo: se debe hacer tamizaje para otras infecciones de transmisin sexual, hepatitis B y C. Estos exmenes se realizan para diagnosticar oportunamente comportamientos y conductas sexuales de riesgo tanto para la madre como para el feto. Idealmente, el manejo debe ser multidisciplinario: se debe incluir un mdico general, un obstetra, un neonatlogo o en su defecto un pediatra, y personal de enfermera. La carga viral es el factor ms importante para la transmisin vertical y est asociada a la transmisin que ocurre con la lactancia materna. Por lo anterior, se debe iniciar y/o continuar la terapia antirretroviral de alta efectividad, con el objetivo de mantener niveles indetectables de carga viral.
109
Ministerio de la Proteccin Social, Repblica de Colombia. Gua para el manejo de VIH/sida basada en la evidencia. Bogot: Ministerio de la Proteccin Social; 2007
45
VIH Y EMBARAZO 2011
MANEJO CLINICO
El manejo clnico de la embarazada VIH positivas tiene como objetivos:110 Prevenir la transmisin vertical. Demorar la progresin al estadio sintomtico. Prevenir las infecciones oportunistas. Tratar las complicaciones de la inmunodeficiencia. Siempre es conveniente la atencin por un equipo interdisciplinario que incluya la consulta con el Servicio de Infectologa de Referencia. Realizar aconsejamiento en referencia a la supresin de la lactancia materna. Ofrecer asesoramiento con otras reas de salud reproductiva
En base a la clnica y a los estudios de laboratorio, se evaluar el tratamiento a seguir, segn las siguientes categoras:
ENFERMEDAD INICIAL
Corresponde a la infeccin aguda de la clasificacin del CDC de 1987. Abarca el perodo entre el momento de la infeccin y la seroconversin que puede acompaarse o no de manifestaciones clnicas.111
Se deber sospechar la infeccin por VIH ante el antecedente de exposicin y la existencia de un cuadro smil mononucleosis infecciosa con reaccin de Paul Bunnell negativa o una hepatitis anictrica con marcadores negativos para otros virus o una esofagitis candidisica o una estomatitis inexplicada, si bien la mayora son asintomticos. Tener en cuenta el tiempo requerido para la positivizacin de la serologa (perodo ventana); en caso de resultar negativa se deber repetir a los 3 meses del presunto contacto.112
110 111
Recomendaciones para la prevencin de la transmisin perinatal del VIH Op Cit. P, 4 Ibid. P,4 112 Ibid. P, 4
46
VIH Y EMBARAZO 2011
ENFERMEDAD TEMPRANA
Incluye el perodo de infeccin asintomtica y a la linfoadenopata persistente generalizada.113
ENFERMEDAD MODERADA
Comprende a los complejos relacionados con el SIDA y las enfermedades menores no marcadoras tales como: 114 Herpes Zoster monometamrico en los ltimos cinco aos. Candidiasis oral o vaginal de ms de un mes de duracin o recurrente. Leucoplasia oral vellosa. Alteraciones dermatolgicas: molusco contagioso, dermatitis seborreica. Prpura trombocitopnica idioptica. lceras mucosas inespecficas. Infecciones bacterianas recurrentes (sinusitis, bronquitis), excepto neumona. Angiomatosis bacilar. Neuropata perifrica.
ENFERMEDAD AVANZADA
Comprende a las infecciones oportunistas mayores, la demencia o la encefalopata subaguda, los tumores y el sndrome de adelgazamiento.115
113 114 115
Ibid. P,5 Ibid. P, 5 Ibid. P, 5
47
VIH Y EMBARAZO 2011
EVALUACION INTEGRAL
La atencin integral en VIH y Sida es el conjunto de intervenciones requeridas para evitar la expansin de la epidemia de VIH, evitar que quienes estn sanos se infecten, que quienes estn infectados no transmitan el VIH a otros, que quienes estn infectados no se reinfecten y que quienes estn infectados encuentren todos los recursos requeridos para satisfacer sus necesidades mdicas, emocionales y sociales, para mantener una vida digna, activa, integrada y productiva116
Dado que la evolucin obsttrica de las pacientes VIH positivas es similar a la de aquellos embarazos de pacientes no infectadas, el control obsttrico debe realizarse de acuerdo a los protocolos de atencin prenatal establecidos en la resolucin 0412 de 2000. La evaluacin integral para gestantes VIH positivas debe incluir:117 o la historia clnica detallada, que incluya abuso de sustancias psicoactivas, historia sexual, vacunaciones, ITS, y sntomas relacionados con la infeccin por VIH o Examen fsico completo, incluido el examen ginecolgico o Pruebas para detectar N gonorrhoae y C. Trachomatis, citologa oncolgica y examen de secreciones orales y vaginales o Hemoleucograma, anticuerpos para toxoplasma, VDRL, hepatitis C, hepatitis A, y hepatitis B de acuerdo a la historia de vacunacin de la paciente o Recuento de linfocitos CD4 y carga viral HIV RNA o Prueba de tuberculina, uronalisis y Rx de trax.
La exploracin fsica inicial debe ser completa, con atencin particular al peso, boca, examen, examen plvico y examen del estado mental. Las tendencias del peso corporal proporcionan un ndice til sobre la progresin de la enfermedad y la respuesta al tratamiento, una prdida de peso mayor a 105 Kg del peso corporal constituye un sndrome de desgaste, una enfermedad que el SIDA define con mucha frecuencia en las mujeres. La moniliasis, las ulceras bucales y la leucoplaquia vellosa bucal son hallazgos frecuentes en mujeres. Estas exploraciones deben realizarse en cada visita. Hay que practicar un examen de fondo de ojo cada 3 a 6 meses, se deben buscar hemorragias y manchas blanco-amarillas que se observan a menudo en la retinitis por CMV. Se debe hacer un frotis de papanicolau por lo menos cada 6 meses, con referencia ginecolgica
116 117
Plan nacional de respuesta ante el Vih y el Sida. Colombia 2008-2011 Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 262
48
VIH Y EMBARAZO 2011

temprana de atipia, displasia, o lesin intraepitelial escamosa (LIE). Es necesario tambin vigilar la aparicin de trastornos mentales, los cuales son frecuentes encontrar como depresin, demencia, as como la aparicin de encefalopata, toxoplasmosis del sistema nervioso central, linfoma, y abuso de alcohol y drogas.118
La atencin prenatal debe ser individualizada, con un sistema de referencia y apoyo ideal durante el embarazo en lugar de despus del parto. La deteccin de enfermedades de transmisin sexual (por ejemplo, la sfilis, la gonorrea y la infeccin por HVS) es importante. Se deben buscar otras infecciones especficas relacionadas con el VIH, incluyendo neumona por P. carinii, Mycobacterium tuberculosis, infeccin por citomegalovirus, toxoplasmosis, y candidiasis.119 Como mnimo, los pacientes infectados con VIH deben protegerse y someterse a radiologa de trax prueba cutnea de tuberculina con controles y a la prueba serolgica de toxoplasmosis y citomegalovirus. Los pacientes susceptibles deben recibir vacunas contra el virus de la hepatitis B, neumococo y contra la influenza. Recuento de linfocitos CD4 + deben ser controlados cada trimestre. Un recuento de CD4 + inferior a 200/mm3 es una indicacin para profilaxis contra la neumona por P. carinii. La carga viral plasmtica (ARN VIH-1) tambin se controla durante el embarazo. El VIH-1 RNA debe ser controlado cada 3-4 meses, o cada trimestre. En la indicacin, los niveles deben ser evaluados a las 34 a 36 semanas para determinar el tipo de parto.120
Antes de iniciar el tratamiento informar a la paciente en forma clara y sencilla, sobre la probabilidad de transmisin del VIH a la descendencia, la eficacia obtenida a partir de la administracin de antirretrovirales, y los efectos, an en estudio, del tratamiento. Es importante, al finalizar la entrevista, consignar en la historia clnica tanto la aceptacin como la negativa.
118
Bush R. infeccin por VIH. Diagnstico y tratamiento en medicina de la mujer- manual moderno. 1 edicin 2004. Pag. 355 119 Dechermy Alan, Nathan Lauren, Goodmin Murphy, Laufer Neri, Op Cit P, 964 120 Ibid p, 964
49
VIH Y EMBARAZO 2011
INFECCION PEDIATRICA POR VIH

A partir de 2004, aproximadamente el 93% de los casos peditricos de SIDA en Estados Unidos fueron adquiridos durante el perodo perinatal, que ocurre en los bebs nacidos de mujeres en grupos de alto riesgo (usuarios de drogas intravenosas, los socios de alto riesgo, hombres y mujeres con SIDA), la progresin de la infeccin parece ser ms rpido que en los adultos, y nios portadores de SIDA, una tasa de mortalidad similar al de los adultos.
La identificacin de los recin nacidos infectados es difcil porque los anti- VIH IgG de la madre atraviesan la placenta. Por lo tanto, la mayora de los bebs nacen VIH seropositivos, que puede persistir hasta 15 meses mediante la tcnica de inmunoensayo de enzima. El diagnstico de la infeccin por VIH en un nio puede ser problemtico, tanto en el recin nacido de una madre VIH positiva y en el nio mayor con infeccin por VIH, ya que puede dar parte de una amplia variedad de diagnsticos diferenciales. Los nios nacidos de madres VIH positivas no tienen manifestaciones de la infeccin al nacer, pero todos han adquirido anticuerpos maternos a travs de la placenta y por lo tanto la prueba de anticuerpos VIH en el nacimiento es positiva.
La serologa, habitualmente utilizada para el diagnstico de la infeccin VIH, no es til en el recin nacido, ya que la presencia de anticuerpos anti-VIH traducen el paso transplacentario de los anticuerpos de origen materno. Por tanto, la realizacin de tests virolgicos especficos es obligatoria para descartar la infeccin por el VIH en estos casos. Se recomienda realizar una prueba de identificacin del genoma del VIH: a) en las primeras 48 horas de vida (sensibilidad de 38%) para diferenciar la infeccin intratero de la infeccin intraparto; b) a las 2-3 semanas de vida (sensibilidad de 95%); c) a las 6-12 semanas de vida (sensibilidad de 96-99%), preferiblemente a las 6 semanas, 2 semanas despus de interrumpir la profilaxis; d) a los 3-6 meses en ocasiones especiales (situaciones de alto riesgo de transmisin vertical.
Los anticuerpos maternos contra el VIH persisten durante una mediana de 10 meses, pero pueden estar presentes durante el tiempo de 18 meses. Como los medicamentos
50
VIH Y EMBARAZO 2011

antirretrovirales y antibiticos profilcticos estn disponibles para el uso temprano, la necesidad de desarrollar mtodos fiables para el diagnstico precoz de la infeccin por VIH se est convirtiendo cada vez ms importante. Las Pruebas virolgicas como el cultivo viral, antgeno p24 y la reaccin en cadena de polimerasa, que detecta y amplifica el material gentico viral, son relativamente insensibles en los primeros tres meses de vida. Adems de que son costosos y habitualmente no estn disponibles.
Las Alteraciones inmunolgicas incluyendo hper immunoglobulinemia, los subconjuntos anormales de linfocitos T, con un nmero bajo de CD4, y una relacin invertida CD4: CD8 puede sugerir la infeccin, pero el rango normal de estos parmetros no est bien definida en los bebs, y falta especificidad de estas pruebas.
Las manifestaciones clnicas que suelen presentar los nios infectados nacidos de madres VIH positivas incluyen la candidiasis oral, la parotiditis persistente y septicemia por Gram negativo o neumona. La diarrea, linfadenopata, fiebre y la hepatoesplenomegalia no fueron relativamente especficas.
Aunque hasta la fecha no hay una sola prueba que definitivamente pueden diagnosticar la infeccin en los primeros meses de vida, mediante el uso de una combinacin de las pruebas virolgicas e inmunolgicas con exploracin clnica a intervalos regulares en el primeros meses de vida, por lo general es posible obtener una indicacin acerca de si o no a un nio se infecta.
HISTORIA NATURAL Y MANIFESTACIONES DEL VIH EN NIOS

La historia natural de la enfermedad en los nios infectados por transfusiones o factores de coagulacin, puede ser diferente de la de los nios infectados verticalmente, tanto en la duracin del perodo de incubacin y patrn clnico de la enfermedad. En el primer grupo, el tiempo desde la infeccin hasta la aparicin del SIDA es ms corto en los bebs y los adultos mayores, siendo ya ms largos en los nios, adolescentes y adultos jvenes. Adems, la neumonitis intersticial linfoide (LIP), que el 30-50% de los efectos en los nios infectados verticalmente son ms comn. Aproximadamente un tercio de los nios con infeccin por VIH adquirida verticalmente desarrollan la enfermedad severa en el primer ao de vida. El
51
VIH Y EMBARAZO 2011

resto tienen un curso ms lento y progresivo, aunque casi todos muestran algunas de las manifestaciones de la infeccin (clnica o inmunolgica) a los 12 meses de edad.
En las cohortes retrospectivas de los nios que acuden al hospital con la enfermedad del VIH, los factores determinantes de pronstico incluyeron edad al diagnstico y sntomas que se presentan. As los nios que acuden menores de 1 ao de edad con infecciones oportunistas (principalmente la neumona por Pneumocystis carinni) o la encefalopata del VIH tenan una peor supervivencia que aquellos que se presentan a una edad avanzada con infecciones bacterianas o LIP. La mayor incidencia de neumona por Pneumocystis carinii es en los primeros meses de vida y esto puede ser el primer indicio de que un nio est infectado, se asocia con una alta tasa de mortalidad.
Enfermedades neurolgicas causadas por el VIH se presenta con la regresin de los hitos del desarrollo y / o signos progresivos de afeccin motora, que a menudo comienza con una diplejia espstica.
MARCADORES PARA LA PROGRESION DE LA ENFERMEDAD PEDIATRICA

En los nios, los marcadores de la progresin de la enfermedad han sido menos estudiada que en los adultos. CD4 (T helper) el recuento de linfocitos dependen de la edad, siendo mayor en la infancia, y los valores todava no han sido claramente definidos en los nios normales.
SEGUIMIENTO DE LOS NIOS NACIDOS DE UNA MADRE VIH POSITIVA

Cuando un nio nace de una madre VIH positiva, el pediatra debe idealmente conocer a la madre antes de que nazca el nio para discutir temas tales como la lactancia materna y las dificultades con el diagnstico precoz. El beb debe ser examinado en el perodo neonatal y realizar las investigaciones virolgicas e inmunolgicas. Adems, una muestra de orina y suero debe ser probado por citomegalovirus para descartar la
52
VIH Y EMBARAZO 2011

infeccin congnita, y donde la hepatitis B materna en estado de portador es desconocida, la hepatitis B debe ser determinada. Un buen enlace entre la comunidad y el personal del hospital con la discusin sobre cuestiones de confidencialidad es importante. En algunas circunstancias, la posibilidad de atencin compartida con un centro especializado puede ser considerada. Por ltimo, el VIH puede afectar a un nmero de miembros de la familia, la atencin centrada en la familia donde todos los miembros de la familia pueden recibir atencin mdica y social; adems es necesario considerar el seguimiento al grupo familiar. El pilar del tratamiento es un estrecho seguimiento en un entorno multidisciplinar de la prevencin de infecciones mediante la profilaxis y la vacunacin, el tratamiento rpido de infecciones bacterianas y oportunistas, y si es necesario el apoyo que sea oportuno para prevenir el retraso del crecimiento.
53
VIH Y EMBARAZO 2011
ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA TRANSMISION MADRE-HIJO

El conocimiento adquirido sobre los diferentes factores asociados a la transmisin vertical, ha permitido establecer estrategias para prevenirla o disminuirla. Entre estas podemos mencionar: terapia antirretroviral, cesrea electiva, alternativas a la lactancia materna.121
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
Como la mayora de las transmisiones perinatales ocurren intraparto, una aproximacin exitosa hacia la prevencin, consiste en incluir terapia antirretroviral con el fin de disminuir la carga viral durante las semanas de la gestacin y el parto122 Cuando la paciente tiene un diagnstico confirmado de infeccin con VIH y no ha recibido tratamiento, ste se debe iniciar en la semana 14 con terapia antirretroviral de alta efectividad.123 En 1996 se inform los resultados del estudio ACGT 076 (Aids clinical trial group) que evalu el impacto en la transmisin, encontrando que la terapia con zidovudina se asocia con una reduccin de 67.5% en la transmisin del VIH, cuando se utiliza durante la gestacin a partir de la semana 14, el parto y las seis primeras semanas de vida del nio.124
Parece ser que el efecto de la zidovudina en la reduccin de la tasa de transmisin vertical, tiene que ver con la reduccin de la carga viral adems de que atraviesa la placenta y se acumula en forma de fosfato altamente activo125.
121 122 123
Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 264 Ibid p, 264 Betancur J. Infeccin VIH y embarazo. En: 13 curso de actualizacin en obstetricia y ginecologa. Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia; 2006. p. 83- 90. Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46 124 Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 264 125 Ibid p, 264
54
VIH Y EMBARAZO 2011

Se debe evitar recibir monoterapia o terapia con dos medicamentos.126 Nuevos protocolos que utilizan una combinacin de medicamentos se estn utilizando, esta terapia se conoce como terapia antirretroviral muy activa (TARGA o HAART de su traduccin en ingles Highly Active Anti-Retroviral Therapy). La TARGA en los pacientes se ha demostrado para reducir la transmisin global de 1,2-1,3%.127
Debido a la eficacia ampliamente comprobada de la zidovudina en la reduccin de la transmisin vertical, hoy se recomienda que se incluya como parte de la terapia mltiple que debe recibir toda paciente embarazada, idealmente una vez haya pasado el periodo de organognesis o en cualquier momento del proceso reproductivo si no es posible iniciarla desde la semana 14.128
Las recomendaciones de tratamiento para la mujer embarazada infectada por VIH, se basan en el concepto de que el tratamiento tiene beneficios para la mujer, no se debe evitar durante la gestacin a menos que haya efectos adversos conocidos sobre ella, el feto o el recin nacido y que estos ltimos superen el beneficio general de la mujer. En general la mujer debe recibir una terapia antirretroviral ptima independiente de si est o no en embarazo. Esta terapia debe ser lo ms potente posible de acuerdo con su estado inmune y su carga viral.129
Principales Frmacos
Generalmente, la terapia antirretroviral de alta efectividad est compuesta por dos inhibidores anlogos de nuclesido de la transcriptasa reversa (ITINN), junto con un inhibidor anlogo no-nuclesido de la transcriptasa reversa o un inhibidor de proteasa. Si la madre ya reciba tratamiento, ste debe ser evaluado antes de continuarse, teniendo en cuenta las siguientes recomendaciones generales que fueron publicadas en la gua de la Public Health Service Task Force en abril de 2009 para el manejo de la paciente 130 gestante infectada con VIH:
126 127
Betancur J. Op Cit p. 83- 90 Dechermy Alan, Nathan Lauren, Goodmin Murphy, Laufer Neri, Op Cit P, 964 128 Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 264 129 Ibid p, 265 130 AIDSinfo. 2009 Public Health Service Task Force. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIVInfected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ contentfiles/Peri_Tables.pdf. Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46
55
VIH Y EMBARAZO 2011

Terapia antirretroviral o profilaxis para (independiente de la carga viral o CD4). todas las pacientes infectadas
Zidovudina incluida en todos los regmenes (debido a su acumulacin de forma activa en la placenta) Evaluar la resistencia si hay viremia detectable Evitar efavirenz en el 1er trimestre (potencial teratognico). No prescribir las combinaciones: zidovudina + estavudina, didanosina + estavudina o didanosina + zalcitabina. Estas combinaciones pueden generar toxicidad heptica y en el sistema nervioso central, acidosis lctica y disminucin de la eficacia de ambos, respectivamente.
Las tasas de transmisin perinatal parecen haber disminuido an ms con el uso de la TARGA. Las mujeres embarazadas deben ser tratadas de acuerdo a las directrices estndar para la terapia antirretroviral en adultos, con el objetivo de reduccin de ser de la carga viral (plasma VIH-1 ARN). Sin embargo, las recomendaciones especficas para el tratamiento antirretroviral en pacientes embarazadas siguen evolucionando, por lo que todas las pacientes embarazadas con infeccin por VIH deben estar bajo la supervisin de expertos en el manejo del VIH en el embarazo. Aunque los regmenes de tratamiento individual puede variar, la zidovudina ms lamivudina son los inhibidores de transcriptasa anlogos de nucletido (NRTI) recomendados como columna vertebral de las mujeres embarazadas. El nevirapne es un NNRTI que debe iniciarse en las mujeres embarazadas con recuentos de clulas CD4 mayores de 250 clulas/mm3.131
La pauta de eleccin actualmente es la TARGA, como se indic anteriormente evitando si es posible la monoterapia (ejemplo, zidovudina) o biterapias.132 La mejor estrategia consiste en la administracin de dos anlogos y un inhibidor de proteasa. La zidovudina debera estar incluida en la TARGA, siempre que no exista resistencia a la misma. La lamivudina es el segundo anlogo de eleccin y, si no se administra la TARGA, se recomienda iniciarla en la semana 10-14. No se recomienda la combinacin d4T+ddI por elevada toxicidad, ni efavirenz por posible teratogenicidad. No debe utilizarse nevirapina (NVP) como pauta de inicio durante el embarazo si la gestante presenta CD4>250/ml.133
131 132
Dechermy Alan, Nathan Lauren, Goodmin Murphy, Laufer Neri, Op Cit P,965 Garcia-Tejedor A, Maiques V, Perales A, Lopez-Aldeguer J. Influence of highly active antiretroviral treatment (HAART) on risk factors for vertical HIV transmission. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88:882-7. citado por sociedad espaola de infectologia peditrica. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra enero-marzo 2010. Prevencin de la transmisin vertical de la infeccin VIH en el nio. 133 Sociedad Espaola de Infectologia Peditrica. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra enero-marzo 2010. Prevencin de la transmisin vertical de la infeccin VIH en el nio.
56
VIH Y EMBARAZO 2011

La terapia antirretroviral tiene efectos colaterales que pueden afectar al recin nacido como son: disfuncin mitocondrial, prematuridad, anemia, hemorragias cerebrales. Por esta razn se debe hacer seguimiento estricto a los recin nacidos. A pesar de los efectos adversos, son mayores los beneficios demostrados por la terapia, por esta razn la mujer infectada debe recibir terapia antirretroviral optima independiente si est o no en embarazo.134
PROFILAXIS DE LA TRANSMISION PERINATAL DEL VIH CON ZIDOVUDINA PROTCOLO ACTG 076 ADMINISTRACION DURANTE EL EMBARAZO (PRIMER COMPONENTE) Iniciar AZT a partir de la semana 14 de gestacin y continuar hasta iniciado el trabajo de parto. Capsulas de 100 mg: 300 mg c/12 horas ADMINISTRACION DURANTE EL TRABAJO DE PARTO ( SEGUNDO COMPONENTE) Iniciar AZT endovenoso con el trabajo de parto Dosis de carga de 2 mg/kg diluida en dextrosa 5%. Infundir en una hora Dosis de mantenimiento: 1 mg/kg/hora hasta el parto Las ampollas son de 200 mg, por lo que pueden requerirse 5 o 5 ampollas ADMINISTRACION AL NEONATO (TERCER COMPONENTE) Iniciar entre las 8 y 12 horas postparto, AZT oral en jarabe, 2 mg/kg. Cada 6 horas durante 6 semanas. Para aquellos que no toleran la va oral, debe administrarse 1,5 mg/kg va intravenosa, cada 6 horas
Figura 9. Profilaxis de la transmisin perinatal del VIH con zidovudina protocolo ACTG 076. Tomado de Recomendaciones para la prevencin de la transmisin perinatal del VIH Ministerio de salud de Argentina, Unidad Coordinadora Ejecutora De VIH/SIDA/ETS Argentina, noviembre 2001
134
Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 264
57
VIH Y EMBARAZO 2011

MANEJO DURANTE EL PARTO
El riesgo de transmisin madre-hijo de VIH es mayor durante el trabajo de parto que en otros instantes.135 Ocurre por la presencia de microtransfusiones de sangre durante las contracciones, por la infeccin ascendente luego de la ruptura de las membranas y a que el feto degluta secreciones contaminadas con el virus; estas son las hiptesis ms representativas que explican el alto riesgo.136 Debido a lo anterior, el perodo intraparto debe ser manejado con base en dos estrategias de intervencin, una de ellas la terapia farmacolgica y la otra la atencin del parto mediante cesrea.
Terapia farmacolgica intraparto

En cuanto a la primera estrategia, la recomendacin actual consiste en ofrecer zidovudina sola o combinada con otros medicamentos antirretrovirales a todas las gestantes infectadas.137 El esquema consiste en una carga inicial de zidovudina de 2 mg/kg IV administrados en 1 hora, seguido por infusin continua de 1 mg/kg cada hora hasta finalizar el parto.138 Si se programa cesrea, el esquema debe iniciarse 3 horas antes del procedimiento quirrgico.
Otros medicamentos antirretrovirales que la madre haya estado consumiendo durante la gestacin se pueden continuar por va oral, excepto la estadovudina, pues esta presenta antagonismo farmacolgico con la zidovudina, lo que influira en el efecto del esquema anteriormente mencionado.
135
UNAIDS. Bangkok. 2004 Report on the global AIDS epidemic: 4th global report. Disponible en http://www.unaids.org/bangkok2004/ gar2004_html/GAR2004_00_en.htm Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46 136 Penn Z, Dixit, A. Op cit. pag 239-46 137 AIDSinfo. 2009 Public Health Service Task Force. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIVInfected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ contentfiles/Peri_Tables.pdf. Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46 138 Aberg JA, Kaplan JE, Libman H, Emmanuel P, Anderson JR, Stone VE, et al. Primary care guidelines for the management of persons infected with human immunodeficiency virus: 2009 update by the HIV medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;49:651-81. Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46
58
VIH Y EMBARAZO 2011

Va del parto
La transfusin de sangre al feto durante las contracciones uterinas, y la exposicin a secreciones cervicovaginales infectadas y sangre durante el proceso del parto, favorecen el riesgo de transmisin vertical del virus. Numerosos estudios ha revisado la relacin entre la va del parto y la transmisin vertical.139 La va del parto debe ser elegida de acuerdo a las condiciones obsttricas de la paciente y de la carga viral que presente en ese momento. Es importante, por lo tanto, la solicitud de la carga viral a las mujeres embarazadas VIH positivas en las semanas previas al parto, en la medida de lo posible, dado que en estos casos, se deben tomar decisiones que implican diferentes alternativas teraputicas.140
La recomendacin actual establecida por el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos es la realizacin de cesrea electiva programada. La cesrea electiva es aquella que se realiza sin trabajo de parto y con bolsa ntegra:141 Cuando la carga viral es superior a 1000 copias/ml en el perodo cercano al momento del parto142 o la misma no ha sido realizada, es de eleccin programar la cesrea para la semana 38 Cuando la carga viral de la paciente es inferior a las 1000 copias/ml , no est indicada ya que no aporta ningn beneficio en lo que a la transmisin del VIH se refiere143
La cesrea electiva, en mujeres embarazadas no infectadas por el VIH, tiene por lo menos 2 veces ms complicaciones que el parto normal.144 Sin embargo tomando en cuenta las indicaciones obsttricas, el estado de la paciente, la carga viral y los riesgos del procedimiento se debern decidir la conducta a seguir.
139 140
Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 265 Recomendaciones para la prevencin de la transmisin perinatal del VIH Op Cit. P, 6 141 Ibid p, 6 142 Committee on Obstetric Practice. ACOG committee opinion scheduled Cesarean deliver y and the prevention of vertical transmission of HIV infection. Number 234, May 2000 (replaces number 219, August 1999). Int J Gynaecol Obstet 2001;73:279-81. . Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46 143 Shapiro D, Tuomala R, Samelson R, Burchett S, Ciupak G. McNamara J, et al. Mother-to-child HIV transmission rates according to antiretroviral therapy, mode of deliver y, and viral load (PACTG 367). Abstract 114, 9th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. 2002 Feb 24-28, Seattle, WA, U.S.A. . Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46 144 Recomendaciones para la prevencin de la transmisin perinatal del VIH Op Cit. P, 6
59
VIH Y EMBARAZO 2011

Las cesreas electivas siempre deben ser realizadas en condiciones sanitarias adecuadas a fin de reducir significativamente los riesgos de morbimortalidad materna y perinatal.
La cesrea de emergencia es aquella que se realiza por una indicacin obsttrica. No tiene ningn efecto protector, por el contrario incrementa la transmisin vertical del VIH.145
Los equipos de atencin debern coordinar la referencia para el parto en acuerdo con los equipos de las maternidades, estableciendo previamente los mecanismos relacionados con la admisin de la mujer. Las madres que reciben slo AZT para la prevencin de la transmisin vertical no deben continuar con esta medicacin en el post parto y deben ser derivadas a un centro de referencia de atencin del VIH/SIDA de su zona para evaluacin y seguimiento.146 Si la embarazada reciba tratamiento antirretroviral previo al embarazo, deber continuarlo de acuerdo a las indicaciones de su mdico tratante.
En 1998 se public un estudio de la cohorte perinatal francesa que incluy un total de 2834 nios. En l se encontr una interaccin entre la profilaxis con zidovudina y la cesrea electiva con membranas integras, en la disminucin significativa de la tasa de transmisin de madre a nio. No se encontr diminucin del riesgo de transmisin frente a la cesrea de emergencia, parto vaginal o cesrea electiva sin quimioprofilaxis con zidovudina.147
Posteriormente un metaanalisis de 15 estudios realizados en Estados Unidos y Europa con un total de 8533 binomios madre-hijo, mostr como la cesrea reduce el riesgo de transmisin vertical en ms del 50%.148
Estudios recientes realizados en estados unidos y Europa muestran el claro beneficio de la cesrea electiva con membranas integras en la reduccin del riesgo de transmisin vertical. Cuando adems la cesrea electiva se agrega profilaxis con zidovudina, el riesgo de transmisin alcanza 0,8% comparado con el 4% de transmisin en partos vaginales.149
Los datos sugieren que la cesrea antes del inicio del parto y de la rotura de las membranas disminuye an ms el riesgo de transmisin vertical. Sin embargo, la mayor
145 146
Ibid p, 6 Ibid p, 6 147 Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 265 148 Ibid p, 265 149 Ibid p, 265
60
VIH Y EMBARAZO 2011

parte de estos datos se obtuvieron antes de que el uso rutinario de pruebas de carga viral y terapia antirretroviral de combinacin. Los datos ms recientes sugieren que el riesgo de transmisin vertical es proporcional a la carga viral. En dos anlisis separados, cuando la carga viral fue de menos de 1.000 copias/ml, la tasa de transmisin perinatal fue de cero (lmite superior del intervalo de confianza 95% fueron del 2,8% y 5,1%). Por lo tanto, es razonable ofrecer seccin cesrea programada antes del inicio del trabajo de parto y la rotura de las membranas de las mujeres con VIH con carga viral superior a 1.000 copias/ml. El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG) recomienda que una cesrea programada se deba realizar a las 38 semanas de gestacin con el fin de prevenir la transmisin del VIH. Para pacientes que reciben ZDV, los niveles adecuados del frmaco en la sangre deberan ser alcanzados si la infusin es comenzada 3 horas antes de la operacin.150
El aumento de la morbilidad materna asociada con cesrea se debe tomar en cuenta, sin embargo, al tomar decisiones sobre la va del parto. Si la cesrea es beneficiosa cuando la madre ha recibido TARGA y / o tiene baja carga viral indetectable no est claro. Tampoco est claro si la cesrea despus de la rotura de las membranas o el inicio del trabajo confiere una disminucin de la transmisin del VIH.151
La recomendacin ms importante es la realizacin de cesrea, pudindose optar por parto vaginal si se ha cumplido correctamente todo el protocolo y la madre al final del embarazo tiene una carga viral menor de 1000 copias/ml,152 153, aunque para otros organismos es necesario presentar una carga viral menor de 50 copias/ml.154 Debe administrarse ziduvudina IV a la madre: 2 mg/kg como carga inicial, a ser posible 4 horas antes, seguido de 1 mg/kg/hora durante el parto hasta la ligadura del cordn. Si se realiza el diagnstico cercano al parto, se recomienda adems nevirapina oral intraparto.155
Es necesario tener presente la posibilidad de complicaciones secundarias a la cesrea en mujeres con compromiso de la funcin inmune. Entre estas, las ms frecuentes son las
150 151 152
Dechermy Alan, Nathan Lauren, Goodmin Murphy, Laufer Neri, Op Cit P, 965 Ibid p, 965 Perinatal HIV Guidelines Working Group. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States. April 29, 2009. Disponible en http://AIDSinfo.nih.gov citado por sociedad espaola de infectologia peditrica. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra enero-marzo 2010. Prevencin de la transmisin vertical de la infeccin VIH en el nio. 153 Recomendaciones de la Secretara del Plan Nacional sobre el Sida (SPNS), el Grupo de Estudios sobre Sida (GESIDA), la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO) y la Asociacin Espaola de Pediatra (AEP) para el seguimiento de la infeccin por el VIH con relacin a la reproduccin, el embarazo y la prevencin de la transmisin vertical. Marzo 2007. Disponible en: www.msc.es citado por sociedad espaola de infectologia peditrica. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra enero-marzo 2010. Prevencin de la transmisin vertical de la infeccin VIH en el nio. 154 British HIV Association and Childrens HIV Association guidelines for the management of HIV infection in pregnant women 2008. 2008;9:452-502. HIV Medicine citado por sociedad espaola de infectologia peditrica. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra enero-marzo 2010. Prevencin de la transmisin vertical de la infeccin VIH en el nio. 155 sociedad espaola de infectologia peditrica. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra enero-marzo 2010. Prevencin de la transmisin vertical de la infeccin VIH en el nio.
61
VIH Y EMBARAZO 2011

endometritis posparto, infecciones de la herida quirrgica y neumona, pero los estudios no muestran diferencias significativas en estas complicaciones cuando se comparan con mueres VIH negativas.156
Otras estrategias para reducir el riesgo de transmisin vertical incluyen el uso de antispticos vaginales para la limpieza del canal del parto. Se han utilizado con xito la clorhexidina y el cloruro de benzalconio los cuales se construyen en medidas econmicas y de fcil aplicacin.157
Se debe evitar la realizacin de amniocentesis.158, 159 En pacientes con VIH tambin aplica el uso e profilaxis antimicrobiana.160 La morbilidad posparto atribuible a infecciones se aumenta potencialmente con la cesrea, tanto en pacientes seropositivas como seronegativas. Se estima que este tipo de complicaciones es cinco a siete veces ms comn despus de practicarse la cesrea, posterior al inicio del trabajo de parto o ruptura de membranas, comparado con el parto vaginal.161, 16223,24 Finalmente, debe evitarse la coadministracin de metilergonovina e inhibidores de proteasa, debido a la exagerada vasoconstriccin que se puede generar durante el manejo de la atona uterina posparto.17
Atencin perinatal debe incluir la aplicacin universal de las directrices de control de infecciones para prevenir la exposicin a sangre y fluidos corporales. Estas medidas incluyen batas antifluidos, guantes dobles, el lavado de manos entre contactos con pacientes, gafas protectoras para salpicaduras de exposicin importante, y la pared o la succin del bulbo. Las agujas no deben volver a tapar. Una solucin de hipoclorito de sodio 1:10 se debe utilizar para limpiar los instrumentos. Muestreo de cuero cabelludo fetal y electrodos del cuero cabelludo se debe evitar, ya que podra convertirse en portales de entrada para la infeccin.163
156 157
Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 265 Ibid p,266 158 American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol 2003;102:875-82. Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46 159 ACOG educational bulletin. Assessment of fetal lung maturity. Number 230, November 1996. Committee on Educational Bulletins of the American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 1997;56:191-8. Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46 160 ACOG educational bulletin. Antimicrobial therapy for obstetric patients. Number 245, March 1998 (replaces no. 117, June 1988). American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet, 1998;61:299-308. Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46 161 Nielsen TF, Hokegard KH. Postoperative cesarean section morbidity: a prospective study. Am J Obstet Gynecol 1983;146:911-5. Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46 162 Hebert PR, Reed G, Entman SS, Mitchel EF Jr, Berg C, Griffin MR. Serious maternal morbidity after childbirth: prolonged hospital stays and readmissions. Obstet Gynecol 1999;94:942-7. Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46 163 Dechermy Alan, Nathan Lauren, Goodmin Murphy, Laufer Neri, Op Cit P, 965
62
VIH Y EMBARAZO 2011

Otra medida consiste en la modificacin de las prcticas de la alimentacin del recin nacido, la abolicin de la alimentacin de pecho, la suspensin temprana y la pasteurizacin de la leche materna.164
En cuanto al manejo de la infeccin durante el perodo posparto, se debe tener en cuenta que la morbilidad materna en el perodo posparto suele aumentar, por lo tanto no se recomienda dar de alta a la paciente de forma temprana.165 El seguimiento al binomio madre-hijo debe continuar por parte del mdico de atencin primaria; adems, se debe aconsejar a la madre el uso de mtodos anticonceptivos. Hay que tener en cuenta que los niveles de estradiol de algunos anticonceptivos hormonales se reducen con la ingesta simultnea de nevirapina, ritonavir, nelfinavir, rifampina y rifabutina, lo cual puede conducir a la disminucin en la eficacia de la anticoncepcin.166 La terapia antirretroviral de alta efectividad debe continuarse cuando est indicado y la suspensin de los medicamentos antirretrovirales debe decidirse en conjunto con el mdico encargado del manejo de la infeccin.167
La planificacin familiar y asesoramiento sexual ms seguro se puede continuar en el perodo postparto con la consideracin dada a la ligadura de trompas.
164 165
Botero J, Jubiz A, Henao, Op Cit.p, 265 Penn Z, Dixit, A. Op cit. pag 239-46 166 Dunn DT, Newell ML, Ades AE & Peckham CS. Risks of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breast feeding. Lancet 1992;340:585-8. . Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46 167 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of HIV in Pregnancy. Greentop Guideline No. 39, April 2004. Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46
63
VIH Y EMBARAZO 2011
ALGORITMOS DE MANEJO DE LA GESTANTE
Los siguientes algoritmos estn basados en la Gua para el manejo de VIH/sida basada en la evidencia. Bogot: Ministerio de la Proteccin Social; 2007 del Ministerio de la Proteccin Social, Repblica de Colombia.
Algoritmo 1
64
VIH Y EMBARAZO 2011
Algoritmo 2
65
VIH Y EMBARAZO 2011
Algoritmo 3
66
VIH Y EMBARAZO 2011
PREVENCION
Los avances en el tratamiento y prevencin de la infeccin por el VIH sobre todo el desarrollo de terapia antirretroviral han reducido el riesgo de enfermar y morir por el VIH. Han conseguido mejorar la calidad de vida de los afectados pero no han conseguido curar la enfermedad. Esta situacin ha llevado a crear actitudes preventivas como por ejemplo el sexo seguro (han aumentado las relaciones no protegidas en hombres que tienen sexo con hombres) en personas infectadas por el VIH y en no infectadas pero con riesgo elevado para enfermar. Para ello se puede recurrir a:
INFORMACION Vs CONSEJO
Informacin: el paciente recibe informacin acerca de la transmisin, prevencin y significado del resultado del test de ELISA para VIH. Puede realizarse en una sola sesin. Consejo: los pacientes reciben ayuda para identificar por s mismos el riesgo para infectarse o transmitir el VIH y los mecanismos para reducir ese riesgo. Conlleva ms de una sesin.
El counselling o consejo asistido es la metodologa recomendada por la OMS para dar apoyo a los afectados por el VIH. Tiene como objetivo prevenir la infeccin y aportar apoyo psicosocial a los afectados. Su fin ltimo es conseguir que la persona afectada adquiera un sentimiento de responsabilidad individual para el cambio. La tarea de prevencin del VIH no es principalmente dar informacin. Muchas personas tienen los conocimientos bsicos para no infectarse y aun as se infectan. Es un problema de salud conductual, pues est ntimamente ligado a determinados comportamientos.
Reconocer el riesgo que uno tiene es el primer paso para el cambio. La efectividad del consejo est probada. Existen numerosos estudios que proporcionan una precisa cuantificacin de los programas existentes. Las divergencias de los resultados dependen del tipo de consejo, el lugar en el que se interviene, los colectivos a los que va dirigido y de los comportamientos evaluados. Hay varios estudios aleatorizados, multicntricos y
67
VIH Y EMBARAZO 2011

controlados de intervencin que comparan la efectividad del consejo frente a las tareas de informacin estandarizadas.
LA PREVENCION VA DIRIGIDA A:
Los pacientes sanos en riesgo, o infectados y a sus contactos ya sean parejas sexuales o cuidadores
ESTRATEGIAS PARA PREGUNTAR RIESGO DE INFECCION

Preguntas cerradas
Crees que en el momento actual o en el pasado has tenido riesgo de infeccin por VIH?
Preguntas de screening autoadministrado
Compartes material de inyeccin de drogas con otros? Has tenido relaciones no protegidas con personas que t piensas pueden estar infectadas (como parejas que se inyecte droga o haya sido tratado de enfermedades de transmisin sexual o hepatitis, has tenido mltiples parejas desconocidas, o has intercambiado sexo por drogas o dinero? Has tenido relaciones sexuales con penetracin no protegidas con varias parejas? Has sido tratado de ETS, hepatitis o tuberculosis? Has tenido fiebre o enfermedades de origen desconocido? Has sido tratado de enfermedades del sistema inmune?
1 respuesta afirmativa puede considerarse que tienen riesgo elevado de infeccin por VIH
68
VIH Y EMBARAZO 2011

CONSEJO
Los CDC desde 1993 recomiendan un modelo de counselling interactivo, con un sistema centrado en el paciente con sesiones personalizadas dadas por una persona entrenada. El mtodo centrado en el paciente son sesiones dadas a un paciente con circunstancias de riesgo o necesidades de prevencin. No se debe confundir con el trmino amplio de Carl Rogers aunque el proceso es similar. Tiene sesiones inciales y de seguimiento. Cada sesin lleva un mnimo de 15-20 minutos. En la 1 sesin se debe determinar los conocimientos, creencias y sentimientos del paciente acerca del riesgo elevado de infeccin por VIH, as como las posibilidades de cambio de este riesgo elevado.
Esas posibilidades pueden ser en solitario o ayudado por alguien de su entorno y los pasos a seguir. Esta metodologa est probada en un gran estudio randomizado y controlado en el que reduce el riesgo de infecciones de transmisin sexual, es efectivo y tiene un costo efectividad adecuado. Es especialmente adecuado para pacientes adolescentes o con riesgo sexual reciente.
Elementos necesarios para el consejo en prevencin del VIH

- Sesin enfocada a reduccin de riesgo de infeccin VIH - Asesoramiento personalizado de riesgo - Metodologa escalonada - Clarificar situaciones - Negociaciones concretas - Flexibilidad - Lenguaje explcito
Escalones globales de reduccin de riesgo

- Usar siempre preservativos - Tener sexo seguro - No usar drogas inyectadas
69
VIH Y EMBARAZO 2011

Escalones especficos de reduccin de riesgo
- Comprar maana un preservativo - Llevar maana el preservativo donde vayas (bar, disco...) - Llevar los preservativos a la mesilla de noche - Usar el preservativo si tu pareja quiere sexo anal o vaginal - Hablar con tu pareja claramente de tu serologa y pregunta acerca de la suya - Buscar material estril de inyeccin y trelo maana para ensearte a usarlo - Contactar con los centros de tratamiento para las drogas
70
VIH Y EMBARAZO 2011
INTERVENCIONES PREVENTIVAS
INTERVENCIONES UNIVERSALES O GENERALES

De lejos la principal causa de transmisin del VIH en la mujer se debe al contacto sexual, y corresponde al grupo de mayor crecimiento epidemiolgico en la transmisin del virus. La mejor forma de evitar esta transmisin consiste en el uso apropiado del condn de ltex masculino; otros mtodos de barrera no han demostrado la misma efectividad. Adicionalmente, se debe reforzar la prevencin de otras enfermedades de transmisin sexual como medida claramente efectiva.168 Es recomendable el control de la infeccin VIH en el compaero positivo como mtodo fundamental de prevencin asociado al uso de preservativo de forma constante, el deseo de paridad debe ser analizado de forma juiciosa y el proceso que conlleve al embarazo estar involucrado dentro del programa de atencin bsica a la pareja. 169
Estas recomendaciones van dirigidas a la poblacin general, promueven hbitos de vida saludables. Detectan conductas de riesgo que se intentan modificar. En este grupo de poblacin general hay que destacar el riesgo aadido que supone ser mujer (tanto fsica como socialmente) y la edad de la adolescencia cuyas modificaciones conductuales pueden perdurar a la vida adulta.
INTERVENCIONES SELECTIVAS
Van dirigidas a grupos poblacionales especialmente susceptibles por caractersticas socio demogrfico o conductuales. Nos referimos a los pacientes consumidores de drogas va parenteral y sus parejas sexuales y las personas con riesgo sexual y por otro lado a la transmisin materno-fetal.
168
http://www.avert.org/estadisticas-sida.htm. Citado por Saavedra C. Infeccin por el VIH en la mujer.
169
Ministerio de la Proteccin Social, Repblica de Colombia. Gua para el manejo de VIH/sida basada en la evidencia. Bogot: Ministerio de la Proteccin Social; 2005.
71
VIH Y EMBARAZO 2011

Prevencin Sexual
Existen estudios epidemiolgicos que identifican diversos factores de riesgo para la transmisin sexual del VIH. Son de destacar la valoracin del riesgo de infeccin segn las conductas sexuales calificndolas en conductas de alto o de bajo riesgo. Asimismo existen estudios que evalan el llamado sexo seguro y la eficacia del uso adecuado del preservativo. Llamamos sexo seguro a aquellas prcticas sexuales protegidas destinadas a evitar el contacto directo e indirecto entre secreciones genitales y mucosas. Las mujeres son especialmente vulnerables. La transmisibilidad de hombre a mujer es de 2 a 4 veces mayor que de mujer a hombre, tanto por la mayor exposicin de mucosa genital femenina durante el coito como por la mayor concentracin de virus en el esperma que en el fluido vaginal. Adems de estos factores biolgicos, en nuestra sociedad existen factores relacionados con el gnero que dificultan la negociacin de las prcticas sexuales. La poblacin ms expuesta son las personas con elevado nmero de parejas sexuales especialmente si existe intercambio de sexo por dinero o por drogas, personas que tengan lesiones que favorezcan la transmisin como son las enfermedades de transmisin sexual en general y especialmente si cursan con lceras genitales y las parejas sexuales de los pacientes ya infectados. En estos ltimos es necesario insistir en la necesidad de seguir utilizando mtodos barrera para evitar la reinfeccin.
Prevencin Parenteral
Incluye la transmisin en consumidores de droga va parenteral y en los contactos profesionales o fortuitos. La prevencin en este grupo tiene como objetivo disminuir la morbi-mortalidad asociada al consumo de drogas. Son especialmente tiles las estrategias orientadas a la reduccin de riesgos como son los intercambios de jeringuillas o el mantenimiento con metadona.
Habr que valorar los resultados de los ensayos clnicos de programas de administracin de herona que estn inicindose en nuestra Comunidad Autnoma. Los programas de mantenimiento con metadona han demostrado que disminuye el consumo de drogas y las prcticas de riesgo para la infeccin por VIH, si bien mejoraran si se acompaaran de consejo para prevenir la transmisin parenteral y sexual de la infeccin por VIH. Los programas de intercambio de jeringuillas promueven hbitos saludables en las prcticas de riesgo asociadas al consumo especialmente en las asociadas a la inyeccin. No se ha demostrado que obtengan cambios en los hbitos sexuales pero s en la captacin de estos pacientes por parte de los servicios sociosanitarios.
Otro de las conductas que segn la OMS ayuda a la prevencin de la infeccin por el VIH es realizar la circuncisin masculina a los hombres que presenten factores de riesgo para contraer la infeccin por este virus, pero la limitacin que existe para tomar a cabalidad
72
VIH Y EMBARAZO 2011

esta recomendacin es que existen pocos estudios que demuestren esta evidencia, y por otro lado se plantea la cuestin de que si en realidad esta intervencin es costo-efectiva para los pases que se encuentran en va de desarrollo que son los que tiene la mayor prevalencia por esta infeccin.
PASOS DE INTERVENCION PARA LA PREVENCION Y CONTROL DEL VIH
Prevencin de la infeccin por VIH

Dentro de la poblacin ecuatoriana, personas expuestas al VIH incluyen los que son sexualmente activos sin proteccin, los que reciben inyecciones con agujas no estriles, los que comparten agujas, e hijos de mujeres infectadas. Adems, requieren consideracin grupos vulnerables como HSH, TS, PPL. Intervencin: Programas de promocin y prevencin Estrategia poblacional: Incorporar a toda la poblacin Educacin con respecto a: Las infecciones de transmisin sexual y como prevenirlas, modos de transmisin, medidas de prevencin, educacin en el uso de preservativos, analizar la sangre de donantes y control de los hemoderivados. Estrategia dirigida a grupos ms expuestos: Educacin para el cambio de comportamiento y el uso de preservativos, sexo seguro, uso sistemtico del preservativo, monogamia mutua en parejas sin infeccin por el VIH, reduccin en el nmero de parejas sexuales, no compartir agujas.
Diagnstico temprano de VIH
Para detectar los casos tempranos, hay que favorecer un ambiente sin estigma y discriminacin, fortalecer el Sistema Nacional de Salud para la realizacin de pruebas rpidas confiables y oportunas, con recursos humanos entrenados en consejera y un sistema de referencia-contrarreferencia funcionando con las clnicas donde referir los casos detectados.
73
VIH Y EMBARAZO 2011

Intervencin Educacin al personal de salud para el reconocimiento de signos de alarma (epidemiolgicos y clnicos). Programas de tamizaje para el diagnstico, accesibles y oportunos.
Atencin temprana en el sistema general de seguridad social en salud
Para proteger la salud del paciente con VIH, se recomienda que ingrese al cuidado mdico lo ms pronto posible, despus de diagnstico. Los servicios esperados incluyen deteccin de otras enfermedades relacionadas con VIH, evaluacin de CD4 y carga viral y el comienzo de medidas preventivas como consejera, profilaxis y vacunaciones.
Segn el acuerdo 217 de 2001 del consejo de seguridad social en salud, el VIH/SIDA hace parte del grupo de enfermedades catastrficas consideradas de alto costo incluidas en el Plan Obligatorio de Salud, y son aquellas que representan una alta complejidad tcnica en su manejo y tratamiento; y adicionalmente representan una gran carga emocional y econmica. Segn la ley 972 de 2005 que regula la atencin por parte del Estado colombiano de la poblacin que padece de enfermedades ruinosas o catastrficas, especialmente VIH/Sida, declara que es de inters y prioridad nacional para la Repblica de Colombia, la atencin integral estatal a la lucha contra el VIH y el SIDA por lo cual es deber del Estado y el Sistema General de Seguridad Social en Salud, garantizar el suministro de los medicamentos, reactivos y dispositivos mdicos autorizados para el diagnstico y tratamiento de las enfermedades ruinosas o catastrficas, de acuerdo con las competencias y las normas que debe atender cada uno de ellos y que bajo ningn pretexto se podr negar la asistencia de laboratorio, mdica u hospitalaria requerida, segn lo aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, a un paciente infectado con el VIH-SIDA o que padezca de cualquier enfermedad de las consideradas ruinosas o catastrficas.
Por otra parte esta misma ley seala que el paciente asegurado ser obligatoriamente atendido por parte de la EPS y que si este perdiera su afiliacin por causas relativas a incapacidad prolongada, no podr suspenderse su tratamiento y la EPS en ese caso, recobrar a la subcuenta ECAT del Fosyga. Por su parte el paciente no asegurado sin capacidad de pago ser atendido por la respectiva entidad territorial con cargo a recursos provenientes de oferta de acuerdo con la reglamentacin que para el efecto se expida.
74
VIH Y EMBARAZO 2011

Intervencin: Programas de promocin de cuidado, vnculos con programas de tamizaje para infecciones asociadas (ITS, TB, etc.), sistema de referencia y contrarreferencia, atencin y apoyo sicosocial. El fallo en estas intervenciones conllevara automticamente al retraso en la implementacin de estas medidas aumenta la probabilidad de que los pacientes con VIH acudan a los servicios de salud en la fase de sida, aumentando la morbimortalidad. La violacin a lo dispuesto en la ley 972 de 2005, por las EPS/IPS, pblicas o privadas, sin perjuicio a las acciones civiles y penales que se deriven, generar sancin equivalente a multa, la primera vez, por doscientos salarios mnimos mensuales legales vigentes y, la reincidencia, multa equivalente a un mil salarios mnimos legales mensuales vigentes.
Uso de tratamiento antirretroviral (TARGA) a tiempo
El uso de TARGA antes del desgaste significativo del sistema inmunolgico se asocia con mejores ndices de salud, mejoramiento de la calidad de vida de los PVVS, disminucin de la mortalidad, disminucin de los costos del tratamiento en PVVS.
Intervencin: Programas de seguimiento a pacientes en cuidado mdico con evaluaciones clnicas y de CD4/carga viral de acuerdo a las normas establecidas en las guas de AI a PVVS. Programas de TARGA realizados por mdicos clnicos, gineclogos pediatras e infectlogos entrenados y sistemas de seguimiento.
La consecuencia directa del fallo en este punto de las intervenciones en salud causara el progreso de la enfermedad a la fase de sida y/o fallecimiento.
Adherencia al tratamiento antirretroviral (TARGA)

Cumplimiento por parte del paciente de la toma de la medicacin de acuerdo a los esquemas recomendados, en forma responsable, para tener un beneficio a largo plazo. Intervencin: Programas de educacin y de adherencia a nivel de los servicios de salud y programas en la comunidad.
Entre las consecuencias del fracaso en las intervenciones en cuanto a la adherencia al TARGA encontramos un fallo virolgico, inmunolgico y clnico.
75
VIH Y EMBARAZO 2011

Al ser una enfermedad actualmente considerada crnica, los pacientes que cumplen los tratamientos de manera adecuada podrn llevar una buena calidad de vida insertndose social y laboralmente a las actividades cotidianas. Los individuos que no se beneficiaron de las intervenciones anteriores progresaran a sida, que se determinan por criterios inmunolgicos (CD4) o clnicos (enfermedades oportunistas). Aun los pacientes en fase sida deben ser evaluados para recibir diagnstico y tratamientos adecuados tanto con ARV, como para enfermedades oportunistas.
Prevencin de infecciones oportunistas
Toda persona viviendo con VIH debe indicrsele la profilaxis de enfermedades oportunistas a partir de criterios inmunolgicos con el propsito de evitar enfermedades oportunistas y/o muerte.
Diagnstico y tratamiento de infecciones oportunistas

Todo paciente con infecciones u otras condiciones asociadas con VIH/Sida debe recibir tratamiento inmediato a travs de programas clnicos de atencin mdica a pacientes enfermos con complicaciones de VIH.
76
VIH Y EMBARAZO 2011
Figura 10. Resumen de la intervencin de acuerdo a la historia natural del VIH. Ministerio de salud pblica. Gobierno nacional de la Republica de Ecuador. Programa nacional de prevencin y control del VIH/SIDA. Gua de atencin integral de VIH/SIDA 2010
77
VIH Y EMBARAZO 2011
PREVENCION DE LA TRANSMISION VERTICAL
INFORMACION A LA PACIENTE
La paciente debe ser informada del beneficio y seguridad de la administracin del tratamiento antirretroviral y de la posibilidad de realizacin de profilaxis para las infecciones oportunistas. En caso de que la paciente no desee asumir los riesgos, podr solicitar la interrupcin legal del embarazo por grave enfermedad materna o por riesgo de afectacin fetal.
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Actualmente es indiscutible que los beneficios del tratamiento ARV superan los potenciales riesgos sobre la gestante, el feto o el recin nacido. El embarazo no debera justificar un tratamiento subptimo de la gestante. La mayor reduccin en la transmisin vertical se ha producido con la aplicacin del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA, conocido como HAART en ingls). El objetivo del tratamiento es conseguir una carga viral materna indetectable.
CORRECTA ASISTENCIA AL PARTO Y POST-PARTO

Deber administrarse siempre profilaxis materna antirretroviral con zidovudina endovenosa. Tambin se evitar la ruptura de membranas amniticas de larga evolucin y partos largos. La va del parto debe ser individualizada. Se administrar profilaxis antirretroviral al neonato y en nuestro medio la lactancia materna est contraindicada en todos los casos. En un entorno como el nuestro donde las mujeres infectadas por el VIH tienen acceso a un adecuado tratamiento antirretroviral, una correcta asistencia al parto y al postparto, la tasa de vertical se sita alrededor del 1%.
78
VIH Y EMBARAZO 2011
BIBLIOGRAFIA
1. Aberg JA, Kaplan JE, Libman H, Emmanuel P, Anderson JR, Stone VE, et al. Primary care guidelines for the management of persons infected with human immunodeficiency virus: 2009 update by the HIV medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;49:651-81. Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46 2. AIDSinfo. 2009 Public Health Service Task Force. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ contentfiles/Peri_Tables.pdf. Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46 3. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol 2003;102:875-82. Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46 4. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG educational bulletin. Assessment of fetal lung maturity. Number 230, November 1996. Committee on Educational Bulletins of the American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 1997;56:191-8. Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46 5. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG educational bulletin. Antimicrobial therapy for obstetric patients. Number 245, March 1998 (replaces no. 117, June 1988). American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet, 1998;61:299-308. Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46 6. Betancur J. Infeccin VIH y embarazo. En: 13 curso de actualizacin en obstetricia y ginecologa. Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia; 2006. p. 83- 90. Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46 7. Botero J,Jubiz A, Henao, G. Obstetricia y Ginecologa, texto integrado. 8 edicin 2008. Pag 257. 8. Brocklehurst P, French R. The association between maternal HIV infection and perinatal outcome: a systematic review of the literature and meta-analysis. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:836-48. Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46 9. British HIV Association and Childrens HIV Association guidelines for the management of HIV infection in pregnant women 2008. 2008;9:452-502. HIV Medicine citado por sociedad espaola de infectologia peditrica. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra enero-marzo 2010. Prevencin de la transmisin vertical de la infeccin VIH en el nio.
79
VIH Y EMBARAZO 2011

10. Bush R. infeccin por VIH. Diagnstico y tratamiento en medicina de la mujer- manual moderno. 1 edicin 2004. Pag. 355 11. Centers for Disease Control and Prevention. Public Health Service task force recommendations for the use of antiretroviral drugs in pregnant women infected with HIV-1 for maternal health and for reducing perinatal HIV-1 transmission in the United States. MMWR 1998;47(No. RR-2). 12. Committee on Obstetric Practice. ACOG committee opinion scheduled Cesarean deliver y and the prevention of vertical transmission of HIV infection. Number 234, May 2000 (replaces number 219, August 1999). Int J Gynaecol Obstet 2001;73:279-81. Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46 13. Connor EM Sperling RS, Gelber R, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treattnent. Pediatric AIDS Clinical Trids Group Protocol 076 Study Group. N EnglJ Med 1994;331(18):1173-80. 14. DECHERMY Alan, NATHAN Lauren, GOODMIN Murphy, LAUFER Neri, Current diagnosis and treatment obstetrics and gynecology 10Th ediction, pas: mc Graw Hill, ao. P . 692 15. De Cock KM, Fowler MG, Mercier E, de Vincenzi I, Saba J, Hoff E, et al. Prevention of mother-tochild HIV transmission in resource-poor countries: translating research into policy and practice. JAMA 2000;283:1175-82. Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46 16. Dunn DT, NeweU ML, Ades, A, Peckham C. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992; 340:585-88. Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46 17. Finzi D, Blankson J, Siciliano JD, et al. Latent infection of CD4+ T cell provides a mechanism for lifelong persistence of HIV-1, even in patients on effective combination therapy. Nat Med 2007; 5: 512-25 18. Garcia P, Kalish LA, Pitt J, et al. Maternal levels of plasma human immunodeficiency virus type 1 RNA and the risk of perinatal transmission. N Engl J Med 1999;341: 394-402. 19. Garcia-Tejedor A, Maiques V, Perales A, Lopez-Aldeguer J. Influence of highly active antiretroviral treatment (HAART) on risk factors for vertical HIV transmission. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88:882-7. citado por sociedad espaola de infectologia peditrica. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra enero-marzo 2010. Prevencin de la transmisin vertical de la infeccin VIH en el nio. 20. Hebert PR, Reed G, Entman SS, Mitchel EF Jr, Berg C, Griffin MR. Serious maternal morbidity after childbirth: prolonged hospital stays and readmissions. Obstet Gynecol 1999;94:942-7. Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46 21. Infecciones por VIH - prevencin y control. 2. Infecciones por VIH - epidemiologa. 3.Sndrome de inmunodeficiencia adquirida - epidemiologa. 4. Brotes de enfermedades. 5. Amrica Latina. I.ONUSIDA. 22. Jonckheere H, Ann J, De Clercq E. The HIV-1 reverse transcription (RT) process as target for RT inhibitors. Med Res Rev 2006; 20(2): 129-54. 23. Lorenzi P, Spicher VM, Laubereau B, Hirschel B, Kind C, Rudin C, et al. Antiretroviral therapies in pregnancy: maternal, fetal and neonatal effects. Swiss HIV Cohort Study, the Swiss Collaborative HIV and Pregnancy Study and the Swiss Neonatal HIV Study. AIDS 1998;12:F241-7. Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46 24. Ministerio de la Proteccin Social, Repblica de Colombia. Gua para el manejo de VIH/sida basada en la evidencia. Bogot: Ministerio de la Proteccin Social; 2005. 25. Ministerio de la Proteccin Social, Repblica de Colombia. Gua para el manejo de VIH/sida basada en la evidencia. Bogot: Ministerio de la Proteccin Social; 2007.
80
VIH Y EMBARAZO 2011

26. Ministerio de salud pblica. Gobierno nacional de la Republica de Ecuador. Programa nacional de prevencin y control del VIH/SIDA. Gua de atencin integral de VIH/SIDA 2010 27. Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER, et al. Risk factors for perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine. N Engl J Med 1999;341:385-93. 28. Norma General Tcnica N 81, Prevencin de la Transmisin Vertical del VIH. Area de Atencin Integral, Comisin Nacional del SIDA. Subsecretara de Salud Pblica. Ministerio de Salud. Chile. AGOSTO 2005 29. NicoU A, NeweU ML. Preventing perinatal transmission o HIV the effect of breast-feeding. J4MA 1998; 276: 1562. 30. Nielsen TF, Hokegard KH. Postoperative cesarean section morbidity: a prospective study. Am J Obstet Gynecol 1983;146:911-5. Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46 31. Organizacin Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminacin de la transmisin materno infantil de VIH y de la sfilis congnita en Amrica Latina y el Caribe: documento conceptual. Montevideo: CLAP/SMR; set. 2009. 32. Organizacin Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminacin de la transmisin materno infantil de VIH y de la sfilis congnita en Amrica Latina y el Caribe: documento conceptual. Montevideo: CLAP/SMR; 2010.pag 34 33. Pay A, Rueda C, Carreras R, Infeccin VIH y embarazo. Actualizacin. Ginecologa y Obstetricia Clnica 2003;4(3):128-142 34. Penn Z, Dixit, A. Human immunodeficiency virus infection in Pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology 2006;16:191-8. . Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46 35. Perinatal HIV Guidelines Working Group. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States. April 29, 2009. Disponible en http://AIDSinfo.nih.gov citado por sociedad espaola de infectologia peditrica. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra enero-marzo 2010. Prevencin de la transmisin vertical de la infeccin VIH en el nio. 36. Plan nacional de respuesta ante el VIH y el Sida. Colombia 2008-2011 37. Recomendaciones de la Secretara del Plan Nacional sobre el Sida (SPNS), el Grupo de Estudios sobre Sida (GESIDA), la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO) y la Asociacin Espaola de Pediatra (AEP) para el seguimiento de la infeccin por el VIH con relacin a la reproduccin, el embarazo y la prevencin de la transmisin vertical. Marzo 2007. Disponible en: www.msc.es citado por sociedad espaola de infectologia peditrica. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra enero-marzo 2010. Prevencin de la transmisin vertical de la infeccin VIH en el nio. 38. Recomendaciones para la prevencin de la transmisin perinatal del VIH Ministerio de salud de Argentina, Unidad Coordinadora Ejecutora De VIH/SIDA/ETS Argentina, noviembre 2001. 39. Reggy A, et al. Preventing perinatal HIV transmission. AiDS 1997; 11 (Suppl A):S6l-67. 40. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of HIV in Pregnancy. Greentop Guideline No. 39, April 2004. Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46 41. Saada M, Le Chanadec J, Berrebi A, Bongain A, Delfraissy JF, Mayaux MJ, et al. Pregnancy and progression to AIDS: results of the French prospective cohorts. SEROGEST and SEROCO Study Groups. AIDS 2000;14:2355-60. Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46
81
VIH Y EMBARAZO 2011

42. Schacker T, Little S, Connick E, et al. Rapid accumulation of human immunodeficiency virus (HIV) in lymphatic tissue reservoirs during acute and early HIV infection: implications for timing of antiretroviral therapy. J Infect Dis 2007; 181: 354-7. 43. Shaffer N, Chuachoowong R, Mock PA, et al. Shortcourse zidovudine for perinatal HIV-1 transmission in Bangkok, Thailand: a randomised controlled trial. Lancet 1999;353: 773-80. 44. Shapiro D, Tuomala R, Samelson R, Burchett S, Ciupak G. McNamara J, et al. Mother-tochild HIV transmission rates according to antiretroviral therapy, mode of deliver y, and viral load (PACTG 367). Abstract 114, 9th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. 2002 Feb 24-28, Seattle, WA, U.S.A. . Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46 45. Sociedad Espaola de Infectologia Peditrica. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra enero-marzo 2010. Prevencin de la transmisin vertical de la infeccin VIH en el nio. 46. The International Perinatal HIV Group. The mode of deilivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1. A Meta-Analysis of 15 Prospective Cohort Studies. N Engl J Med 1999;340:977-87. 47. Todd S, Anderson C, Jolly DJ, Craik CS. HIV protease as a target for retrovirus vectormediated gene therapy. Biochim Biophys Acta 2005; 1477(1-2): 168-88 48. UNAIDS. Bangkok. 2004 Report on the global AIDS epidemic: 4th global report. Visitado en 2009 Sep 16. Disponible en http://www.unaids.org/bangkok2004/ gar2004_html/GAR2004_00_en.htm Citado por Rada C, Gmez J, Manejo integral de la gestante con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa vol61 No 3 ao 2010 pag 239-46 49. UNAIDS. Epidemic update: December 1998. Citado por Velsquez G, Lpez P, y Comit de infeccin VIH/SIDA - ACIN. Gua de manejo de mujeres embarazadas con infeccin por VIH. Asociacin colombiana de infecto logia. INFECTIO - Vol. 2 - No. 2, 1998: 118-126 50. UNAIDS. Mother-to-Child Transmission of HIV UNAIDS technieal update. Geneva: UNAIDS;1998. . Citado por Velsquez G, Lpez P, y Comit de infeccin VIH/SIDA - ACIN. Gua de manejo de mujeres embarazadas con infeccin por VIH. Asociacin colombiana de infecto logia. INFECTIO - Vol. 2 - No. 2, 1998: 118-126 51. UNICEF. The State of the Worlds.Children 2009. s.l: UNICEF, 2009. Citado por Organizacin Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminacin de la transmisin materno infantil de VIH y de la sfilis congnita en Amrica Latina y el Caribe: documento conceptual. Montevideo: CLAP/SMR; set. 2009. Pag, 8 52. Van Dyke RB, Korber BT, Popek E, et al. The Ariek Project: A prospective cohort study of maternal-child transmission of human immunodeficiency virus type 1 in the era of maternal antiretroviral therapy. J Infect Dis 1999. 179(2):319-28. 53. Velsquez G, Lpez P, Comit de infeccin VIH/SIDA - ACIN. Gua de manejo de mujeres embarazadas con infeccin por VIH. Asociacin colombiana de infectologia. INFECTIO Vol. 2 - No. 2, 1998: 118-126. 54. Villar J, Carroli G, Khan-Neelofur D, Piaggio G, Gulmezoglu M. Patterns of routine antenatal care for low-risk pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001(4):CD000934. Citado por Organizacin Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminacin de la transmisin materno infantil de VIH y de la sfilis congnita en Amrica Latina y el Caribe: documento conceptual. Montevideo: CLAP/SMR; 2010. 55. 1 WHO. Malaria and HIV interactions and their implications for public health policy: report of a Technical Consultation on Malaria and HIV Interactions and Public Health Policy Implications. Geneva: WHO; 2005. URL disponible en: http://www.who.int/malaria/malaria_HIV/MalariaHIVinteractions_report.pdf. Citado por Organizacin Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminacin de la transmisin materno infantil de VIH y de la sfilis congnita en Amrica Latina y el Caribe: documento conceptual. Montevideo: CLAP/SMR; 2010. 56. WHO, UNAIDS, UNICEF. Towards Universal Access: scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector: progress report 2008. Geneva: WHO; 2008. Citado por
82
VIH Y EMBARAZO 2011

Organizacin Panamericana de la Salud. Iniciativa regional para la eliminacin de la transmisin materno infantil de VIH y de la sfilis congnita en Amrica Latina y el Caribe: documento conceptual. Montevideo: CLAP/SMR; set. 2009.pag 8. 57. Zorrila CD. Obstetric factors and mother-to-infant trasmission of HIV-1. Igect Dis Clin North Am 1997; ll(1):109-18 58. http://www.unicef.org/mexico/spanish/FastFacts.LAC.Spanish.pdf 59. http://www.avert.org/estadisticas-sida.htm. Citado por Saavedra C. Infeccin por el VIH en la mujer.
83

Vih y Embarazo - Universidad de Cartagena

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Vih y Embarazo - Universidad de Cartagena

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA

VIH Y EMBARAZO 2011

VIH Y EMBARAZO 2011

VIH Y EMBARAZO 2011

VIH Y EMBARAZO 2011

VIH Y EMBARAZO 2011

VIH Y EMBARAZO 2011

VIH Y EMBARAZO 2011

VIH Y EMBARAZO 2011

VIH Y EMBARAZO 2011

VIH Y EMBARAZO 2011

VIH Y EMBARAZO 2011

VIH Y EMBARAZO 2011

ESTRUCTURA DEL VIRUS

CONFORMACION ESTRUCTURAL DEL VIH-1

VIH Y EMBARAZO 2011

Figura 4. Estructura del virin de VIH-1

VIH Y EMBARAZO 2011

Figura 5. Estructura genmica del VIH-1

CICLO VITAL DEL VIH-1

Figura 6.ciclo biolgico del VIH

VIH Y EMBARAZO 2011

Integracin, latencia y regulacin genmica

VIH Y EMBARAZO 2011

Morfognesis, exocitosis y efectos citopticos

VIH Y EMBARAZO 2011

PRESENTACION EN LAS MUJERES

VIH Y EMBARAZO 2011

VIH Y EMBARAZO 2011

SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA)

Esta es la lista de los desrdenes ms comunes con el VIH y SIDA.

VIH Y EMBARAZO 2011

VIH Y EMBARAZO 2011

VIH Y EMBARAZO 2011

INFECCION POR VIH DURANTE EL EMBARAZO Y TRANSMISION PERINATAL

VIH Y EMBARAZO 2011

VIH Y EMBARAZO 2011

VIH Y EMBARAZO 2011

TRANSMISION A TRAVES DE LA LACTANCIA MATERNA

VIH Y EMBARAZO 2011

VIH Y EMBARAZO 2011

VIH Y EMBARAZO 2011

Figura 7. Factores de riesgo

VIH Y EMBARAZO 2011

VIH Y EMBARAZO 2011

VIH Y EMBARAZO 2011

Estado Clnico-Inmunolgico Materno

VIH Y EMBARAZO 2011

Estado Nutricional Materno

VIH Y EMBARAZO 2011

Enfermedades de transmisin sexual

VIH Y EMBARAZO 2011

VIH Y EMBARAZO 2011

VIH Y EMBARAZO 2011

Pay A, Rueda C, Carreras R, Op Cit p, 133

VIH Y EMBARAZO 2011

FACTORES PROTECTORES DE LA INFECCION

VIH Y EMBARAZO 2011

VIH Y EMBARAZO 2011

DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH EN LA MADRE

VIH Y EMBARAZO 2011

VIH Y EMBARAZO 2011