Antipsicticos no idoso

Eva Mendes Reunio Internato Psiquiatria HUC 18 de Maio de 2011

Objectivos

Breves noes tericas sobre farmacocintica/ farmacodinmica no idoso. Descrio das principais caractersticas dos antipsicticos, com posterior integrao no item anterior. Avaliao das indicaes/ contra-indicaes do uso de antipsicticos na populao idosa (risco/ benefcio) Identicao de doses e durao de teraputica antipsictica adequadas para uma determinada situao clnica. Identicao de alternativas quando o uso de antipsicticos no se encontra indicado. Prospostas de trabalho para o futuro.

Envelhecimento

Caracteriza-se por alterao de vrios processos regulatrios que garantem a funcionalidade entre clulas e rgos, implicando diculdades na garantia da homeostase em condies de stress siolgico. No apenas um declnio progressivo da funo, mas um acumular de alteraes anatmicas e siolgicas que podem levar descompensao de sistemas, quando ultrapassado um determinado limiar. Destaca a variabilidade inter-individual. (1)

(1) Mangoni A., Jackson SD. Age-related changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics: basic principles and practical applications. Br J Clin Pharmacol. 2004 January; 57(1): 614.

Farmacocintica e Envelhecimento
I. Absoro: - Diminuio da secreo gstrica? - Atraso no esvaziamento gstrico? - Diminuio da circulao esplncnica? - Diminuio da superfcie epitelial do intestino? - Diminuio do efeito de 1 passagem (clcio,Vit. B12 e ferro) (1) - < Taxa absoro sc/ im II. Distribuio: - Reduo gua corporal total e massa magra - Aumento massa gorda (2) distribuio das substncias hidroflicas distribuio das substncias lipoflicas (1) III. Metabolizao: - Diminuio da albumina na mnutrio e doena aguda - Efeito sobre CYP450? - Glicoprotena P no aparenta sofrer alteraes, bem como o cido glucornico - UDT (1)

IV. Excreo: - Diminuio da clearance creatinina - Reduo da massa e uxo sanguneo hepticos - Reduo do uxo biliar (1)

(2) Fulop T, Jr, Worum I, Csongor J, Foris G, Leovey A. Body composition in elderly people. I. Determination of body composition by multiisotope method and the elimination kinetics of these isotopes in healthy elderly subjects. Gerontology. 1985;31:614.

ment of this condition are discussed.

Digoxin

reduced renal clearance in elderly subjects [104].

Pharmacodynamic implications

Resposta exagerada a frmacos que actuam sobre o SNC Diuretics - declnio da funo cerebral com a Several studies investigated the effect of ageing on the idade? pharmacokinetics of frusemide administered intravenously [99, 100]. The volume - aumentosubjects as compared of distribution individuals. da sensibilidadeyounger was similar a in older with This was associated with a reduced renal benzodiazepinas, anestsicos e clearance and a prolonged half-life in elderly subjects [99, 100]. The opiides? effects of frusemide with ageing seem to be due reduced H uma sensibilidade aumentada aos frmacos nos idosos, mas esta no uma resposta universal
ACE inhibitors

Digoxin is well absorbed in the gastrointestinal tract. However, the time to peak plasma concentrations is prolonged with advancing age from a mean of 38 h in younger subjects to 69 h in elderly subjects [60]. Therefore, the time to reach steady-state plasma concentrations increases from 7 to 12 days in elderly subjects. The volume of distribution is decreased in elderly patients. As a result, loading doses should be reduced by approximately 20% [60]. Because digoxin is cleared mainly through the kidneys and digoxin clearance is proportional to creatinine clearance [98], the systemic clearance of digoxin is reduced with age [60]. As clearance is the main determinant of the maintenance dose, the daily dose of digoxin should be reduced. This should be guided by renal function and body weight.

Farmacodinmica e Envelhecimento
Drug Adenosine Diazepam Diltiazem

Some important pharmacodynamic age-related changes are illustrated in Table 1. Since the effect of age on drug sensitivities varies with the drug studied and the response measured, generalizations are often difcult. Studies of drug sensitivity require measurement of concentrations of drug in plasma as differences in pharmacokinetics with increasing age may increase or decrease differences in response to the drug.

Table 1 Selected pharmacodynamic changes with ageing

Age-related change

Pharmacodynamic effect

mainly to a decrease in tubular secretion. The latter may be caused by a reduction in renal plasma ow. A slight reduction in the renal clearance of thiazide diuretics and triamterene, alone or in combination, has also been observed with advancing age [101, 102]. The latter ndings have been disproved by a recent study (3,4) [77].

Heart-rate response Sedation, postural sway Acute and chronic antihypertensive effect Acute PR interval prolongation Diphenhydramine Postural sway Enalapril ACE inhibition Furosemide Peak diuretic response Heparin Anticoagulant effect Isoproterenol Chronotropic effect Morphine Analgesic effect Respiratory depression Phenylephrine a1-adrenergic responsiveness Propranolol Antagonism of chronotropic effects of isoproterenol Scopolamine Cognitive function Temazepam Postural sway Verapamil Acute antihypertensive effect Warfarin Anticoagulant effect

Some of the drugs of this class are active compounds (i.e. lisinopril) but most are pro-drugs undergoing

ACE = angiotensin-converting enzyme.

= increase; = decrease; = no signicant change;

(3) Trir G, Spina E. Age-related Changes in Pharmacodynamics: Focus on Drugs Acting on Central Nervous and Cardiovascular Systems. Curr Drug Metab. 2011 10 57:1 Br J Clin Pharmacol Apr 18. (4) Bowie MW, Slattum PW. Pharmacodynamics in older adults: a review. Am J Geriatr Pharmacother. 2007 Sep;5(3):263-303.

Antipsicticos
Baixa potncia
Prometazina Levomepromazina Tioridazina Promazina Clorpromazina Zuclopentixol Perazina
D2 alfa1, colinrgicos e histamnicos

Tpicos

Mdia potncia

Sedao Hipotenso ortosttica Cardiotoxicidade Febre Boca seca Tonturas Hiperprolactinmia Efeitos extrapiramidais Movimentos involuntrios

Antipsicticos
Mesolmbica Mesocortical Nigrostriada Tuberoinfundibular

Alta potncia

Haloperidol Flufenazina Ferfenazina

Atpicos

Clozapina (1989) Zotepina (1990) Risperidona (1994) Olanzapina (1996) Quetiapina (1997) Ziprazidona (2001) Aripiprazol (2002) Paliperidona (2006)

serotoninrgicos alfaadrenrgicos histamnicos colinrgicos dopaminrgicos

< Efeitos extra-piramidais Sedao Hiperglicmia Aumento peso Dislipidmia Hiperprolactinmia Cardiotoxicidade

Desenvolvimento e uso dos antipsicticos (1)

1950s: introduo dos antipsicticos (AP) tpicos - golden age da psicofarmacologia. Uso inicial em sintomas psicticos da Esquizofrenia e Doena Afectiva Bipolar (DAB) com posterior alargamento ao tratamento de outras condies clnicas. Apesar da melhoria dos sintomas positivos na fase inicial do seu uso, os antipsicticos tpicos apresentam efeitos adversos indesejveis, nomeadamente efeitos extra-piramidais e hiper-sonolncia, que levavam ao abandono da medicao. (5) Desde a sua introduo, os antipsicticos atpicos (menos efeitos extrapiramidais), tm vindo a substituir os primeiros na prescrio. (6)

(5) Llorca PM, Chereau I, Bayle FJ, Lancon C. Tardive dyskinesias and antipsychotics: a review. Eur. Psychiatry. 2002.17 (3): 12938 (6) Dewa CS, Remington G, Herrmann N, Fearnley J, Goering P. How much are atypical antipsichotic agents being used, and do they reach the populations who need theem?. A Canadian Experience. Clin Ther 2002; 24: 1466-76.

Desenvolvimento e uso dos antipsicticos (2)

2002: surgem os primeiros estudos sobre risco cardiovascular do uso de antipsicticos atpicos. 2003: warning - aumento do risco de enfarte cerebral com risperidona. (7) 2004: aviso sobre a associao de uso de antipsicticos atpicos e hiperglicmia e diabetes. (8) Abril 2005: Black Box Advisory - o tratamento de alteraes do comportamento em idosos com demncia com antipsicticos atpicos est associado a maior mortalidade. (9) Junho 2008: este aviso cou extensivo aos antipsicticos tpicos. (10) Decrscimo do uso de antipsicticos atpicos, que agravou com aviso da FDA e sobretudo nas populaes idosas. (11,12)

(7) Food and Drug Administration. Risperdal. (risperidone). April 2003. http://www.fda.gov/safety/Medwatch/SafetyInformation. (8) Food and Drug Administration. Zyprexa. (olanzapine). March 2004. http://www.fda.gov/safety/Medwatch/SafetyInformation. (9) Food and Drug Administration. Atypical antipsychotic drugs. http://www.fda.gov/safety/Medwatch/SafetyInformation. (10) Food and Drug Administration. Antipsychotics: conventional and atypical. http://www.fda.gov/safety/Medwatch/SafetyInformation. (11) Kales H, Zivin K, Cunningham F, Schneider LS, Blow F. Trend in Antipsychotic use in dementia 1999-2007. Arch Gen Psychiatry. 2011; 68(2):190-197. (12) Dorsey ER, Rabbani A, Alexander C. Impact of FDA Black Box Advisory on antipsychotic medication use. Arcg Intern Med. 2010; 170(1):96-103.

E nos idosos, quais as indicaes/ contra-indicaes para o uso de antipsicticos?

Commentary

Commentary

Expert Consensus Guidelines for Using Antipsychotic Agents in Older Patients

George S. Alexopoulos, M.D.; Joel E. Streim, M.D.; and Daniel Carpenter, Ph.D.
n the United States, there are about 2600 boardWHEN ANTIPSYCHOTICS SHOULD certified Alexopoulos GS, Streim JE, Carpenter D. Expert Consensus guidelines for usinng antipsychotic agents in older patients. J Clin Psychiatry 2004; 65 (suppl 2) NOT BE USED IN THE ELDERLY (13) geriatric psychiatrists but over 35 million elderly people. Thus, many elderly patients with psychiatric conditions are treated solely by primary care physicians The experts responses indicated that antipsychotic or general psychiatrists, some of whom may not have reagents should not be used to treat generalized anxiety ceived training sufficient for addressing the needs of the disorder, panic disorder, hypochondriasis, nonpsychotic elderly population. Although randomized clinical trials remajor depression even in the presence of severe anxiety, main the gold standard upon which to base clinical guideinsomnia or other sleep disturbances, irritability and hoslines, these trials do not cover all aspects of clinical practility in the absence of a major psychiatric syndrome, tice that physicians may face. motion sickness, neuropathic pain, and severe nausea and The goal of the Expert Consensus Guidelines: Using vomiting (e.g., due to chemotherapy) (Guideline 1). The Antipsychotic Agents in Older Patients is to answer clinireasons for this opinion may include an unfavorable riskcal questions that are not adequately addressed by research benefit ratio; that is, antipsychotic agents are not particuon the use of antipsychotics in older patients. The survey larly effective in these conditions, and their low potential on which these Guidelines are based had 3 main goals: (1) for therapeutic benefits usually does not justify the high to identify geriatric disorders for which antipsychotic risk of side effects in older patients. treatment is inappropriate because of the increased risk of undesirable side effects or a lack of any clear therapeutic APPROPRIATE USE OF

Contra-indicaes
Perturbao da Ansiedade Generalizada Distrbio Pnico Hipocondria

(13)

Depresso Major sem caractersticas psicticas (mesmo na presena de ansiedade severa) Insnia ou outra patologia do sono Irritabilidade e hostilidade na ausncia de uma anomalia psquica grave Dor neuroptica Nuseas/ vmitos (grave)

Indicaes
Situao clnica Frmaco preferido Alternativa 1. Delirium x Risperidona 0,5-2 mg/ dia Risperidona 1,25-3,5 mg/dia Risperidona 0,75-2,5 mg/dia Risperidona 0,75-2,25 mg/dia ECT

(13)

Durao Tratamento

Risperidona 0,75-1,75 mg/ dia Quetiapina 50-150mg/dia Olanzapina 5-7,5 mg/dia Quetiapina 100-300 mg/id Olanzapina 7,5-15 mg/dia Aripiprazol 15-30 mg/dia Quetiapina 50-200mg/dia Olanzapina 5-10 mg/dia Quetiapina 50-200mg/dia Olanzapina 5-10 mg/dia

1 semana

2.Demncia

3 meses

3. Esquizofrenia

Crnico

4. Perturbaes Delirantes 5. Perturbao Depressiva Major com caractersticas psicticas 6. DAB - Fase manaca com sintomas psicticos

6 meses - crnico

6 meses

Risperidona 1,25-3 mg/ Quetiapina 50-250 mg/dia dia Olanzapina 5-15mg/dia

3 meses

H estudos?

S recentemente surgiu o interesse em estudar os efeitos dos frmacos neste grupo etrio, com caractersticas difceis de isolar em estudos, nomeadamente poli-co-morbilidades e poli-medicao. Existem poucos estudos em idosos, dos quais apenas alguns so randomizados. Papel da hospitalizao, institucionalizao, no domiclio, com ou sem cuidador?

1. Demncia

Antipsicticos e Demncia

No mundo inteiro, cerca de 25 milhes de pessoas sofrem de demncia, sendo que a maioria padece de Demncia de Alzheimer (DA). (14) No decorrer da doena, cerca de 90% dos doentes apresenta, pelo menos uma vez, alteraes do comportamento (agressividade, fuga, agitao) e/ou psicopatolgicas (delrios, alucinaes). (15) Episdios de agressividade ocorrem em 20% dos doentes com DA no domiclio ou quando em contacto com servios clnicos; e em cerca de 40-60% dos doentes institucionalizados. (16) Estas alteraes esto associadas a: maior taxa de internamentos, institucionalizao e stress do cuidador (sintomas depressivos, desemprego), bem como a pior prognstico da doena de base. (17)

(14) Ferri CP, Prince M, Braynr C et al. Global prevalence of dementia: a Delphi consensus study, Alzheimerd Disease International. Lancet 2005;366:2112-2117. (15) Steinberg M, Shao H, Zandi P et al. Point and 5-year period prevalence of neuropsychiatric symptoms in dementia: the Cache County Study. Int geriatric Psych. 2008; 23:170-177. (16) Burns A, Jacoby R, Levy R. Psychiatric phenomena in Alzheimers disease. Br J Psychiatry. 1990; 157:86-94. (17) Kales H,Valenstein m, Kim HM et al. Mortality risk in patients with dementia treated with antipsychotics versus other psychiatric medications. Am J Psychiatry 2007; 164:1568-1576.

Eccia dos AP em tratamentos <12 semanas

Meta-anlise de 2006, Ballard et al examinaram 16 ensaios randomizados (RCT) que comparavam a eccia de antipsicticos atpicos com placebo (5 com risperidona) no tratamento da agitao ou sintomas psicticos na demncia - risperidona com vantagens sobre placebo no tratamento da agitao (++ dose 2mg/dia), mas menor quando se trata de sintomas psicticos (18) (contrariamente aos resultados do CATIE-AD) (19). Meta-anlise de 2006 de Schneider et al incluiu dados com olanzapina e aripiprazol, obtidos a partir de doentes institucionalizados e no domiclio - sem vantagem da olanzapina sobre placebo, mas com vantagem do aripiprazol sobre o placebo apenas no tratamento da agitao, em doentes institucionalizados. (20) Nenhum RCT com quetiapina revelou vantagens sobre o placebo. (21)

(18) Ballard C, Howard R. Nuroleptic drugs in dementia: benets and harm. Nat Rev Neurosci. 2006;7:492-500. (19) Sultzer DL, Davis SM, Tariot PN et al. Clinical symptom responses to atypocal antipsychotic medications in Alzheimers disease: pahse 1outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial. Am J Psychiatry. 2008; 165:844-54. (20) Schneider LS, Dagerman K, Insel PS. Efcacy and adverse effects of atypical antipsychotics for dementia: meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Am J Geriatr Psychiatry. 2006: 14:191-210. (21) Ballard C, Creese B, Corbett Anne eta al. Atypical antipsychotics for the treatment of behavioral and psychological symptoms in dementia, with a particualr focus on longer term outcomes and mortality. Informa UK. 2011; ISSN1474-0338

Eccia dos AP em tratamentos >12 semanas

AGIT-AD: RCT (93 doentes, 12 meses) - quetiapina (100mg), rivastigmina (6-12mg) e placebo na agitao em doentes com DA; sem diferenas signicativas em 6M (melhoria ligeira com placebo); aos 12M, benefcio modesto com quetiapina. (22) CATIE-AD: RCT (521 doentes, 9 meses) - risperidona, olanzapina, quetiapina e placebo; melhoria dos sintomas psicticos e agitao, mas sem melhoria da funcionalidade, qualidade de vida; abandono da medicao antipsictica por efeitos adversos. (23) DART-AD: RCT (165 doentes, 12 meses) - risperidone, cloropromazina, haoperidol, triuoperazina e placebo. Benefcio ligeiro no uso de antipsicticos para controlo dos sintomas comportamentais/ psicticos. (24)

(22) Ballard C, Margallo-Lana M, Juszczak et al. Quetiapine and rivastigmine and cognitive decline in Alzheimers disease: randomized double-blind placebo controlled trial. BMJ 2005; 330:874. (23) Schneider LS, Tariot PN, Dagerman KS, et al. CATIE-AD Study Group. Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimer0s disease. N Engl J Med. 2006; 335: 1525-1538. (24) Ballard C, Lana MM, Theodoulou M et al. A randomized, blinded, placebo.controlled trial in dementia patients continuing or stopping neuroleptics. PLoS Med. 2008; 5; 76.

Segurana dos AP na demncia

Meta-anlise de 2006, Ballard et al: risperidona apresenta sintomas extra.piramidais, sonolncia, alteraes da marcha, febre, infeces do tracto respiratrio, edema perifrico com doses de 1-2mg/dia, e risco 3x maior de eventos cerebrovasculares, comparativamente com placebo (no comprovada pela DART-AD). (18) Meta-anlise de 2006 de Schneider et al acrescentou o aumento das ITU e acelerao do declnio cognitivo como efeitos adversos dos AP atpicos. (19) Uma srie alem de relatos de caso (20 000), identicou, em 2009, um aumento do risco de eventos cerebrovasculares na primeira semana de uso de antipsicticos. (21) DART-AD mostrou um aumento da mortalidade nos doentes que mantm tratamento antipsictico durante 24-54 meses - tpicos e atpicos. (24) Aviso FDA 2005 e 2008.

Segurana dos AP na demncia

Hollis et al, num estudo de 2007, com veteranos de guerra, revelou maior mortalidade com haloperidol e risperidona, comparativamente com a olanzapina. (25) Em outros relatos de caso, o uso de antipsicticos tem sido associado a risco aumentado de: - pneumonia; - fractura do clo do fmur; - morte sbita; - tromboembolismo venoso. (21) A pneumonia parece ser a causa de morte mais importante nestes doentes. Nos doentes com Demncia de Corpos de Levy e na Demncia de Parkinson, o haloperidol e a risperidona no esto indicados, devido aos efeitos extra-piramidais - clozapina?

(25) Hollis J Grayson D, Forrester L, et al. Antipsychotic medication dispensing and risk of death in veterans and war widows 65 years and older. Am J Geriatr Psychiatry. 2007; 15: 932-941.

Segurana/ Eccia de outros frmacos?

Poucos estudos. 2009: RCT com 103 doentes, comparando o uso de citalopram em associao com risperidona, com o uso de cada um em monoterapia; impacto semelhante nos efeitos extra-piramidais. (21) Estudos sobre segurana com carbamazepina, SSRIs e memantina, porm sem abordar eccia. (21) RCT (12 semanas) com donepezilo vs placebo no tratamento da agitao na DA, em que o primeiro no se mostrou mais ecaz. (26) RCT (6 meses) com memantina vs placebo no tratamento da agitao e psicose na DA, em que o primeiro se mostrou ecaz e seguro em casos leves - comparao com antipsictico? (27)

(26) Howard R, Juszczak B, Ballard C et al. Donepezil for the treatment of agitation in Alzheimers Disease. N Engl J Medicine. October 2007. 357:1382-1392. (27) Wilcock G, Ballard C, Cooper JA, Loft H. Memantine for agitation/ agression and psychosis in moderately severe Alzhiemers disease: a pooled analysis of 3 studies. J Clin Psychiatry. 2008; 69:341-348.

Em resumo, na demncia:

<12 semanas de tratamento: risperidona e aripiprazol com benefcios moderados no tratamento da agitao e sintomas psicticos. >6 meses tratamento: benefcio limitado, sendo necessrio ponderar os riscos. Interesse da memantina? Causa da agitao e seu tratamento? Ressalva ao papel das intervenes no-farmacolgicas, cujo interesse no ainda totalmente conclusivo. Tratamento a longo prazo deve car reservado para situaes em que os sintomas so graves e persistentes, apesar da tentativa de intervenes nofarmacolgicas ou farmacolgicas alternativas. (21)

1I. Delirium

Delirium

Delirium comum em indivduos em unidados de cuidados intensivos, estando associado a um aumento das complicaes, tempo de internamento e mortalidade. Os antipsicticos, as benzodiazepinas (BZD) e os inibidores da acetilcolinesterase tm vindo a ser utilizados no tratamento do delirium. O uso de medicamentos no estratgia de primeira linha no tratamento de doentes com Delirium, de acordo com as guidelines da NICE de 2010.

Antipsicticos e Delirium

Poucos RCTs com antipsicticos: - risperidona: ecaz na preveno e no tratamento, na dose de 0,5-1mg; - olanzapina: na dose de 10mg pr-operatria, est associada a menor incidncia de delirium, comparativamente com o placebo. (28) - quetiapina: 42 doentes, com melhores resultados em aspectos nocognitivos do delirium do que o placebo. (29) Alguns doentes com o subtipo hiperactivo podem beneciar do uso cauteloso de haloperidol e olanzapina (dose mnima ecaz durante 1 semana).

(28) Larsen K, Kelly SE, Theodore A et al. Administration of Olanzapine to prevent postoperative delirium in elderly joint-replacement patients: a randomized, controlled trial. Psychosomatics 2010; 51:409-418. (29) Tahir TA, Eeles E, Karapareddy V et al. A randomized controlled trial of quetiapine versus placebo in the treatment of delirium. J Psychosomatic Resear 2010. 69:485-490.

Segurana/ Eccia de outros frmacos?

No existem RCTs com BZDs, logo o seu uso no est preconizado no delirium, excepto se se tratar de um caso de Delirium Tremens. Uso de inibidores da acetilcolinesterase (rivastigmina, donepezilo) no se mostrou ecaz na preveno e tratamento do delirium, alis o brao da rivastigmina mostrou maior mortalidade e internamentos mais prolongados.
(30)

Sero estes ltimos ecazes em subgrupos de doentes? Podero os dados ser estrapolados para idosos? Subtipo hipoactivo, que soluo? Estudos com idosos apenas, que interesse?

(30) Ejik MMJ, Honing ML, Kulper M et al. Effect of rivastigmine as an adjunct to usual care with haloperidol on duration of delirium and mortality in critically ill patients: a multicentre, double-blind, placebp-controlled randomised trial. Lancet 2010; 376:1829-1837.

III. Esquizofrenia/ Outras Perturbaes Psicticas

Esquizofrenia no idoso

Quer a esquizofrenia de aparecimento tardio, quer a esquizofrenia num doente que envelhece, tem boa resposta aos antipsicticos. Primeiro garantir que a sintomatologia positiva no tem causa mdica, txica ou metablica. Tratamento com interveno farmacolgica e no farmacolgica so importantes nestes doentes. Tratamento farmacolgico com recurso a AP tpicos ou atpicos, de acordo com as caractersticas do doente e os objectivos do tratamento.

Antipsicticos e Esquizofrenia no idoso

De acordo com o Expert Consensus Panel para o uso de antipsicticos no idoso: - doentes com efeitos extra-piramidais: 1 quetiapina, 2 olanzapina e aripiprazol - doentes com hiperprolactinmia: quetiapina ou olanzapina, em detrimento da risperidona - doentes com ICC: evitar clozapina, ziprasidona e AP tpicos. (13) Poucos estudos em doentes idosos com Perturbaes Psicticas.

1V. Perturbao Depressiva Major com sintomas psicticos

Depresso Psictica no idoso

No Reino Unido, cerca de 45% dos idosos internados com o diagnstico de Perturbao Depressiva Major apresenta sintomatologia psictica. (31) Associada a pior resposta aos Antidepresivos Tricclicos. Associada a aumento da mortalidade. (32)

(31) Post F. The signicance of affective symptoms in old age. New York Oxford University Press. 1962. (32) Meyers B, Jeste D. Geriatric Psychopharmacology: evolution of a discipline. J Clin Psychiatry 2010.

Antipsicticos e depresso psictica no idoso

O primeiro RCT que procurou combinar um antidepressivo com um antipsictico tpico (nortriptilina + ferfenazina), tendo-se revelado negativo, comparativamente com o uso de nortriptilina + placebo. Um RCT de 2009 mostrou benefcios da associao da olanzapina com a sertralina, quer em doentes jovens, quer em doentes idosos. (32)

V. Fase manaca com sintomas psicticos

DAB no idoso

DAB no incomum no idoso (prevalcia de 0,1-0,4). Representa - dados dos EUA- cerca de 10-25% de todos os doentes idosos com Perturbaes do Humor e cerca de 5% do total de doentes que d entrada em Unidades de Gerontopsiquiatria. (33) Negligenciado o estudo nesta faixa da populao. Idosos com DAB: - pior resposta ao tartamento; - episdios mais frequentes de doena; - maior taxa de mortalidade (maior taxa de suicdio).

(33) Yassa R, Nair V, NAstase C et al. Prevalence of bipolar disorder in a psychogeriatric population. J Affect Disorders. 1988; 14:197-201.

Antipsicticos e DAB no idoso

Aprovado pela FDA no tratamento agudo da mania/ episdios mistos: - olanzapina; - risperidona; - quetiapina; - ziprasidona; - aripiprazol. Olanzapina e risperidona em associao com ltio ou valproato de sdio. Olanzapina em monoterapia para tratamento de manuteno. (34)

(34) Food and Drug Administration. Atypical antipsychotic drugs information. September 2006. http://www.fda.gov/safety/Medwatch/SafetyInformation.

Concluses

Demncia: tratamentos curtos considerar o uso de risperidona ou aripiprazol; tratamentos longos, usar antipsicticos apenas se outras intervenes no farmacolgicas e/ou farmacolgicas no funcionarem. Delirium: na preveno, considerar olanzapina e risperidona; no tratamento, olanzapina, quetiapina, risperidona e quetipina. BZDs apenas de Delirium Tremens. Depresso psictica: evitar associao com antidepressivos tricclicos; preferncia a antipsicticos atpicos (bons resultados com olanzapina em associao com sertralina) Sintomas psicticos na Esquizofrenia/ Mania: dada a falta de estudos na populao idosa, seguir recomendaes do Expert Consensus Planer e FDA.

Futuro?

Estudos comparativos de antipsicticos tpicos e atpicos tm revelado nveis mais elevados e subjectivos de tolerabilidade e qualidade de vida com AP atpicos. Ser que tal se traduz numa melhoria objectiva da funcionalidade? Abordar os antipsicticos individualmente.