SEPSIS SHOCK SEPTICO

REVISION 2010

Juan Carlos Plcido Olivos Medico Intensivista Hospital Santa Rosa

DIAGNOSTICO

Documento de Consenso (SEMES-SEMICYUC) Recomendaciones del manejo diagnstico-teraputico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los Servicios de Urgencias Hospitalarios emergencias 2007;19:260-272

DIAGNOSTICO

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EXAMENES AUXILIARES

Hemograma completo con recuento diferencial y de plaquetas. AGA y electrolitos con lactato Perfil Lipdico G-U-C Coagulograma (fibringeno, dmero) Sedimento urinario VSG, PCR, procalcitonina, proteinograma electrofortico. RX Trax Rx abdomen o ecografa abdomino -renal TAC de cerebro y posterior PL. ECG Eventualmente amilasa, lipasa y enzimas cardiacas

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

IAM TEP Pancreatitis aguda Embolia grasa Embolia de lquido amnitico Insuficiencia suprarrenal Hemorragia digestiva Reacciones transfusionales Reacciones adversas a drogas Grandes quemados

Politraumatismo Sd. de lisis tumoral Vasculitis-SAF Rabdomilisis Hipertermia Malignas Otras causas de shock distributivo: shock neurognico, anafilctico Otras causas de estado hiperdinmico: beriberi, hipertiroidismo, Paget, fistulas A-V, Sd carcinoide, cirrosis. Mastocitosis sistmica

MANEJO: REANIMACION

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Manejo de la Sepsis con paquetes teraputicos de la Campaa para incrementar la Supervivencia en Sepsis

Med Int Mex 2008;24(1):43-51

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Manejo de la sepsis con paquetes teraputicos de la Campaa para incrementar la Supervivencia en Sepsis

Med Int Mex 2008;24(1):43-51

ESTRATEGIAS DE CONTROL DE FOCO INFECCIOSO EN LA SEPSIS SEVERA Y EL SHOCK SPTICO

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ESTRATEGIAS DE CONTROL DE FOCO INFECCIOSO EN LA SEPSIS SEVERA Y EL SHOCK SPTICO

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Infusin de lquidos Se administran 500-1000 ml (20 ml/kg) de cristaloides o 300-500 ml de coloides en 15 minutos Se recomienda la administracin en una proporcin de 2:1 entre cristaloides y coloides Durante las 24 primeras horas las necesidades de aporte de volumen pueden oscilar entre 6 y 10 litros Catecolaminas en el shock sptico

La dobutamina se debe usar fundamentalmente en los pacientes con depresin de la funcin miocrdica. La adrenalina slo debe utilizarse en el shock sptico refractario.
MEDICRIT REVISTA DE MEDICINA INTERNA Y MEDICINA CRTICA Sepsis: Tratamiento MEDICRIT 2006; 3(1): 113

Terapia transfusional La transfusin de concentrados de hemates se recomienda nicamente con Hb < 7 g/dl, excepto en pacientes con enfermedad coronaria, en presencia de hemorragia activa o ante determinaciones de lactato srico persistentemente > 3mmol/l

Tonometra gstrica

Capnografa sublingual

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MANEJO: POST-REANIMACION

Dosis bajas de Esteroides 50mg de hidrocortisona administrados cada 6 horas por 7 das y 50g de fludrocortisona diariamente En quienes sus niveles de cortisol no se incrementaron por encima de 9g/dl cuando se estimularon con ACTH Control de Glucosa El proposito es mntener concentraciones de glucosa de 150mg/dl

MEDICRIT REVISTA DE MEDICINA INTERNA Y MEDICINA CRTICA

Sepsis: Tratamiento

MEDICRIT 2006; 3(1): 113

Protena C activada recombinante Se indica en enfermos con sepsis grave y choque sptico con alto riesgo de muerte (APACHE II > 25) o en disfunciones orgnicas rpidamente progresivas. La dosis recomendada es de 24mg/kg/da en infusin continua por 96 horas

S, SEPSIS Y SDOM: una visin quirrgica

Vol 56-N4, junio 2004;373-379

S, SEPSIS Y SDOM: una visin quirrgica

Vol 56-N4, junio 2004;373-379

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Vol 56-N4, junio 2004;373-379

Sepsis Severa y Shock Septico

Revista de Medicina Interna y Medicina Critica

Volumen 1, Numero 3, Julio 2004

Ventilacin con Proteccin Pulmonar Se recomienda volmenes corrientes de 6mL/kg y presin positiva al final de la espiracin (PEEP)

Otros Heparina. La dosis para infusin intermitente es de 50 a 100 U/Kg, administrada como bolos cada 4 horas. Para infusin continua adultos 10.000 U diluidas en 500 cc de dextrosa al 5%, administradas en un perodo de alrededor de 4 a 6 horas. Profilaxis contra lceras de estrs con bloqueadores H2 o IBP Inicio temprano de apoyo nutricional, preferentemente nutricin enteral, para evitar el dficit energtico

MEDICRIT REVISTA DE MEDICINA INTERNA Y MEDICINA CRTICA Sepsis: Tratamiento MEDICRIT 2006; 3(1): 113

CORTICOIDES EN SEPSIS

FACTORES QUE PUEDEN ALTERAR LA RESPUESTA CORTICOESTEROIDEA NORMAL

La insuficiencia cortico esteroidea puede ocurrir en el curso de enfermedades agudas, tales como: Injuria del crneo, Depresores del sistema nervioso central Infartos de la hipfisis que alteran la produccin de la hormona liberadora de ACTH y/o de la ACTH. La administracin exgena de esteroides suprime la produccin de hormona liberadora de ACTH y ACTH y puede provocar atrofia de la glndula suprarrenal, que persiste por varios meses despus de haber cesado la terapia con esteroides.

Medicamentos (etomidato, ketoconazol) , inhiben la actividad de las enzimas que participan en la sntesis del cortisol;
La hemorragia adrenal que ocurre en los pacientes con Sepsis y Coagulopata e insuficiencia suprarrenal por destruccin de la glndula por tumores o infeccin.

Los altos niveles de citoquinas inflamatorias en pacientes con Sepsis pueden inhibir directamente la sntesis adrenal de cortisol.

INSUFICIENCIA ADRENAL
Aplicacin

de 250 g cosintropina, ACTH sinttico (test de estimulacin de ACTH) Delta de cortisol < 9 g/dL o cortisol total tomado al azar < 10 g/dL. En pacientes crticamente enfermos. Marcador de pronstico y predictor de respuesta al tratamiento con corticoides.

Ibrahim F, et al. Diagnosis of adrenal insufficiency in severe sepsis and septic shock. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:13191326
Marik PE, Zaloga GP. Adrenal insufficiency during septic shock. Crit Care Med 2003; 31:141145

INSUFICIENCIA ADRENAL
Prevalencia

reportada en pacientes crticos varia ampliamente (0-77%) dependiendo de la poblacin estudiada y criterios diagnsticos.

Marik E, et al. Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients. Crit Care Med 2008; 36(6):19371949

La

tasa ms alta ha sido de 60% observada en pacientes con shock sptico. El riesgo es mayor en pacientes con hemocultivo positivo y aquellos con Gram (-)

Annane D, et al. Diagnosis of adrenal insufficiency in severe sepsis and septic shock. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:13191326

INSUFICIENCIA ADRENAL Y ESTANCIA HOSPITALARIA

Jenn-Yu W, et al. Adrenal insufficiency in prolonged critical illness. Crit Care 2008; 12(3): R65

BAJAS DOSIS DE HIDROCORTISONA Y

FLUDROCORTISONA

Estudio prospectivo aleatorizado a doble ciego con 2 grupos paralelos en 19 UCIs, 300 pacientes. Hidrocortisona 50mg/6h EV + 50 g de 9fludrocortisona VO ambos por 7 das.

El tratamiento con bajas dosis de hidrocortisona y fludrocortisona reduce significativamente el riesgo de muerte en pacientes con shock sptico e insuficiencia adrenal sin incrementar los efectos adversos

Annane D, et al. Effect of Treatment With Low Doses of Hydrocortisone and Fludrocortisone on Mortality in Patients With Septic Shock. JAMA 2002;288(7):862-871

Annane D, et al. Effect of Treatment With Low Doses of Hydrocortisone and Fludrocortisone on Mortality in Patients With Septic Shock. JAMA 2002;288(7):862-871

USO PRECOZ DE CORTICOIDES

Estudio prospectivo randomizado a doble ciego (un solo centro). 29 pacientes con shock sptico en dos grupos:
1. 2.

Grupo D: 0.2 mg/kg de dexametasona EV tres dosis en intervalos de 36 horas. Grupo P: placebo (ClNa 0.9%; tres dosis en intervalos de 36 horas).

Dexametasona mejora los efectos de las drogas vasopresoras. El tratamiento temprano con dexametasona reduce la mortalidad.

Dias D, et al. Early dexamethasone treatment for septic shock patients: a prospective randomized clinical trial. Sao Paulo Med J. 2007; 125(4):237-41.

USO PRECOZ DE CORTICOIDES

Duracin por pac.

Grupo D: 71.9 28.2 h Grupo P: 91.1 18.6 h
(p = 0.042)

Mortalidad

P: 67% D: 21% RR = 0.31

P: 80% D: 50% RR = 0.63

Dias D, et al. Early dexamethasone treatment for septic shock patients: a prospective randomized clinical trial. Sao Paulo Med J. 2007; 125(4):237-41.

TERAPIA CON CORTICOIDES EN SHOCK SPTICO (CORTICUS)

Ensayo clnico multicntrico aleatorizado a doble ciego. 52 centros en Europa. 500 pacientes. Hidrocortisona
50mg EV/6h por 5 das 2. 50mg EV/12h por 3 das 3. 50mg EV/24h por 3 das.
1.

Control con placebo.

Sprung L, et al. Hydrocortisone Therapy for Patients with Septic Shock. N Engl J Med 2008;358:111-24.

Mortalidad
Hidrocortisona Hidrocortisona 86/251 (34.3%) 34/118 (39.2%) 49/125 (28.8%) Placebo Placebo 78/248 (31.5%) 39/136 (28.7%) 39/108 (36.1%) (P = 0.51)

P=1.00 P=0.69

Sprung L, et al. Hydrocortisone Therapy for Patients with Septic Shock. N Engl J Med 2008;358:111-24.

Reversin del Shock

Hidrocortisona 200/251 (79.7%) 100/118 (84.7%) 95/125 (76.0%) Placebo 184/248 (74.2%) 104/136 (76.5%) 76/108 (70.4%) (P = 0.41) 0.18) 0.13)

Tiempo medio:

3.3 Vs 5.8 das

Sprung L, et al. Hydrocortisone Therapy for Patients with Septic Shock. N Engl J Med 2008;358:111-24.

CONSENSO INTERNACIONAL?
1.

2.

3. 4.

5.
6.

Usar hidrocortisona EV solo en adultos en shock sptico que no responden a fluidos y vasopresores. No se recomienda el test de ACTH para seleccionar pacientes con shock sptico que deben recibir hidrocortisona. La hidrocortisona es preferible a la dexametasona. No usar dosis de corticosteroides comparable a >300 mg/d de hidrocortisona. No usar corticosteroides en ausencia de shock. El tratamiento esteroideo puede reducirse cuando los vasopresores ya no son necesarios.

International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2008; 36(1):296327

EL FIN DE LA CIENCIA NO ES ABRIR UNA PUERTA A LA INFINITA SABIDURA, SINO PONER UN LMITE AL INFINITO ERROR.
Bertoldt Brecht (1898-1956)

SEPSIS SHOCK SEPTICO

REVISION 2010

Juan Carlos Plcido Olivos Medico Intensivista Hospital Santa Rosa