Paliatif in nursing 2012

LEARNING TASK MODEL KEPERAWATAN YANG DAPAT DITERAPKAN DALAM KEPERAWATAN PALIATIF JUMAT, 5 OKTOBER 2012

Kasus 2: Bpk H (68 tahun) sudah 10 tahun menderita diabetes mellitus dan asma. Kemampuan fisik Bapak H mengalami penurunan, ditambah lagi Bapak H sulit untuk berdiri lama. Oleh karena itu, Bapak H hanya disuruh duduk atau tiduran saja oleh anaknya. Padahal Bapak H ingin membantu atau melakukan sesuatu. Bapak H merasa cemas dengan kondisinya, karena mengalami perubahan yang drastis terhadap kondisi fisiknya sekarang. Bapak H merasa khawatir, cemas dan takut menghadapi kematian itu sendiri, tidak berdaya, lemas, tidak percaya diri, tidak tentram dan gelisah. Berdasarkan ilustrasi kasus di atas 1. Apakah kasus di atas termasuk ke dalam keperawatan paliatif? Alasannya? 2. Salah satu middle range theory keperawatan yang dapat diterapkan pada kasus di atas adalah teori peaceful end of life. Apakah teori peaceful end of life itu? Teori apa saja yang membangun/ melatar belakangi teori ini? 3. Gambarkan diagram teori peaceful end of life dan jelaskan masing-masing bagiannya! 4. Bagaimana aplikasi teori peaceful end of life pada kasus di atas? 5. Tindakan apa saja yang akan anda (perawat) berikan kepada Bapak H dan keluarganya berdasarkan teori peaceful end of life? 6. Selain teori ini, adakah model/ teori keperawatan lain yang dapat diterapkan pada kasus di atas?

Page | 1

Paliatif in nursing 2012

Jawaban :

1. Kasus Bapak H adah termasuk kedalam keperawatan paliatif, dimana Bapak H yang mengalami Diabetes Melitus dan asma sejak lama, sewaktu-waktu dapat merenggut nyawanya. Hal ini pula di beratkan oleh karena perubahan fisik yang berubah secara drastis dan penyakit yang dialami ini tidak dapat disembuhkan melainkan hanya dapat dikontrol terus ditambah lagi pasien mulai mengalai penurunan kualitas hidupnya yang ditandai dengan merasa khawatir, cemas dan takut menghadapi kematian itu sendiri, tidak berdaya, lemas, tidak percaya diri, tidak tentram dan gelisah.

Hal tersebut diatas sesuai dengan yang dijelaskan oleh WHO (2005) mengenai keperawatan paliatif adalah sistem perawatan terpadu yang bertujuan meningkatkan kualitas hidup, dengan cara meringankan nyeri dan penderitaan lain, memberikan dukungan spiritual dan psikososial mulai saat diagnosa ditegakkan sampai akhir hayat dan dukungan terhadap keluarga yang kehilangan/berduka.

Pada akhirnya tujuan dari perawatan paliatif adalah untuk Meningkatkan kualitas hidup dan menganggap kematian sebagai proses yang normal, tidak mempercepat atau menunda kematian, menghilangkan nyeri dan keluhan lain yang menganggu, menjaga keseimbangan psikologis dan spiritual , berusaha agar penderita tetap aktif sampai akhir hayatnya, dan berusaha membantu mengatasi suasana dukacita pada keluarga.

2.

Middle range theories dapat didefinisikan sebagai serangkaian ide/ gagasan yang saling berhubungan dan berfokus pada suatu dimensi terbatas yaitu pada realitas keperawatan (Smith dan Liehr, 2008).

Teori Middle Range, merupakan level kedua dari teori keperawatan, abstraknya pada level pertengahan, inklusif, diorganisasi dalam lingkup terbatas, memiliki sejumlah varibel terbatas, dapat diuji secara langsung. Teori Middle-Range memiliki hubungan yang lebih kuat dengan penelitian dan praktik. Hubungan antara penelitian dan praktik menurut Merton (1968), menunjukkan bahwa Teori Mid-Range amat penting dalam disiplin praktik, selain Page | 2

Paliatif in nursing 2012

itu Walker and Avant (1995) mempertahankan bahwa mid-range theories menyeimbangkan kespesifikannya dengan konsep ekonomi secara normal yang nampak dalam grand teori. Akibatnya mid-range teori memberikan manfaat bagi perawat, mudah diaplikasikan dalam praktik dan cukup abstrak secara ilmiah.

Teori peaceful end of life. Teori ini adalah informasi oleh sejumlah kerangka teoritis. Hal ini didasarkan terutama pada model klasik Donabedians struktur, proses dan hasil (Ruland & Moore, 1998) yang sebagian, dikembangkan dari teori besar pengaruh systems. Dalam teori peaceful end of life, pengaturan struktur adalah sistem keluarga (pasien sakit parah dan semua orang lain yang signifikan) yang menerima perawatan dari profesional pada unit rumah sakit perawatan akut. Proses didefinisikan sebagai tindakan-tindakan (intervensi keperawatan) yang dirancang untuk mempromosikan positif hasil dari berikut: (1) bebas dari rasa sakit, (2) mendapatkan penghiburan, (3) mendapatkan martabat dan rasa hormat, (4) Berada dalam kedamaian dan (5) mengalami kedekatan kepada orang lain yang signifikan dan mereka yang peduli.

Penggunaan Bukti Empiris Teori peaceful end of life didasarkan pada bukti empiris yang berasal dari kedua pengalaman langsung dari perawat ahli dan mengkaji secara menyeluruh literatur menangani beberapa komponen teori. Para standart perawatan terdiri dari praktek terbaik berdasarkan bukti penelitian yang diturunkan di bidang nyeri, kenyamanan gizi manajemen, dan teori preskriptif relaxation.

Page | 3

Paliatif in nursing 2012

3. Diagram teori peaceful end of life

1) Diagnosis Pasien menerima penyakit terminal, end of life prognosis sebagai hasil dari proses penyakit terminal baik karena penyakit akibat pembekuan darah, stroke, serangan jantung, trauma atau kanker 2) Comfort Pasien memiliki hak untuk berada dalam keadaan kenyamanan pada setiap waktu termasuk pemberian intervensi fisik, lingkungan, dan atau psiko spiritual 3) Advance care directive / embracing your choice Berdasarkan diagnosis setiap orang harus memiliki advance directive. Hal ini

memungkinkan pasien untuk menunjuk seseorang untuk berbicara bagi mereka dalam hal keinginan pelayanan kesehatan mereka , jika mereka tidak mampu berbicara sendiri. 4) Paliative/hospice care Perawatan aktif total pasien yang penyakitnya tidak responsif terhadap pengobatan

kuratif. Pengendalian nyeri dan gejala lainnya serta menangani masalah psikologis, masalah sosial dan spiritual adalah yang terpenting. Tujuan yang ingin dicapai adalah pencapaian kualitas hidup terbaik bagi pasien dan keluarga (WHO 1990) 5) Spiritual

Page | 4

Paliatif in nursing 2012

Spiritualitas didefinisikan sebagai pencarian individu untuk makna tertinggi dan setiap orang menentukan definisi ini sesuai dengan keyakinan sendiri dan pengalaman. Penyedia pelayanan kesehatan lebih baik dapat membantu pasien dan anggota keluarga dengan masalah ini. 6) Caring quilt/caring cart Membawa kenyamanan bagi pasien serta kenangan kepada orang terkasih dengan menawarkan banyak peralatan untuk membantu dalam tahap akhir. Ini terdiri dari

perlengkapan untuk membuat dan menangkap kenangan, seperti film, dan musik, serta perlengkapan seni. 7) No one dies alone Penting untuk meyakinkan kehadiran dari pendamping bagi pasien sehingga pada saat kematiannya tidak merasa sendiri.

Ruland dan Moore (1998) mengidentifikasi enam pernyataan teoritis untuk teori mereka sebagai berikut: 1) Monitoring dan mengelola rasa sakit dan menerapkan intervensi farmakologis dan nonpharmacologic. 2) Mencegah, memantau dan menghilangkan ketidaknyamanan fisik, memfasilitasi istirahat, relaksasi dan kepuasan, dan mencegah komplikasi 3) Pasien berperan dalam pengambilan keputusan tentang perawatan pasien,

memperlakukan pasien dengan bermartabat, empati dan rasa hormat serta memberikan perhatian terhadap kebutuhan dan keinginan pasien 4) Memberikan dukungan emosional, memantau serta memberi inspirasi dan melakukan bimbingan dalam masalah-masalah pasien, memberikan kehadiran dari orang-orang terdekat pasien sehingga pasien dapat merasa damai 5) Memfasilitasi dan berpatisipasi signifikan dalam perawatan pasien, empati terhadap kesedihan orang lain, dan memfasilitasi peluang dalam kedekatan keluarga pasien.

Page | 5

Paliatif in nursing 2012

6) Pengalaman pasien tidak sakit, kenyamanan, martabat, dan rasa hormat yang damai, kedekatan dengan orang lain yang signifikan atau orang-orang yang peduli berkontribusi sampai akhir hidup damai

4. Aplikasi teori peaceful end of life Tidak nyeri Pasien dengan penyakit terminal cenderung akan mengalami nyeri oleh karena penyakit yang dideritanya. Pada Bapak H apabila pasien tersebut mengalami nyeri hebat dapat dilakukan manajemen nyeri baik itu farmakologi dan non-farmakologi. Terapi farmakologi pasien diberikan obat pengurang rasa nyeri dengan dosis yang disesuaikan dimana perawat melakukan kolaborasi dalam multidisiplin dengan profesi lain yaitu dokter dan apoteker. Pemberian terapi non-farmakologis dapat diberikan sesuaikan

dengan keadaan pasien yang didapat dari hasil pengkajian perawat. Contohnya terapi distraksi, apabila Bapak H senang mendengarkan musik, perawat dapat menyarankan kepada keluarga untuk menyediakan tape untuk mendengarkan musik yang disukai Bapak H. Ada berbagai macam terapi non-farmkologis diantaranya, teknis napas dalam, relaksasi progresif, guided imagery, hipnoterapy, back masase. Pada intinya semua terapi non-farmakologis dapat digunakan sesuai dengan kondisi klien, dimana diharapkan dengan terapi non farmakologis diharapkan tidak ada ketergantungan dengan terapi farmakologis sehingga tidak ada peningkatan dosis yang dibeikan dan efek samping yang ditimbulkan. Nyaman Perawat dapat menyarankan kepada keluarga Bapak H agar memberikan kebebasan kepada Bapak H untuk melakukan hal-hal yang disukainya, namun dilakukan sesuai dengan batas kemampuan dari Bapak H. Dari melakukan kegiatan yang disukai oleh BapakH, diharapkan mampu memberikan rasa nyaman, juga mampu mengurangi nyeri yang dirasakan. Tetapi juga perlu diperhatikan kegiatan-kegiatan yang sesuai dengan kondisi pasien. Kegiatan yang diberikan bertujuan untuk memperbaiki kualitas hidup Bapak H

Page | 6

Paliatif in nursing 2012

respektif Perawat memberikan konsul kepada keluarga agar memberikan perhatian lebih kepada Bapak H. Dapat juga seperti menemani Bapak H melakukan kegiatan yang disukai Bapak H, menemani mengobrol juga akan membuat Bapak H sangat diperhatikan oleh keluarga. Yang terpenting dimana sanak keluarga dapat berkumpul menemani Bapak H dari mulai anak, cucu, saudara, dan orang-orang disekitarnya dimana adalah meningkatkan intensitas dan kehangatan dalam berkumpul dan berkomunikasi. Perawat dapat menyarankan keluarga untuk mendampingi Bapak H, mendampingi Bapak H saat sendiri, keluarga diharapkan lebih sering berkumpul untuk mendampingi Bapak H, diharapkan mampu menambah semangat Bapak H.

Dihormati orang lain Perawat dapat menyarankan kepada keluarga untuk tetap menghormati maupun menghargai pendapat Bapak H seperti saat sehat dulu. Dapat juga Bapak H di ajak mengobrol tentang kesuksesan Bapak H dulu sewaktu masih muda. Sehingga diharapkan dapat menambah rasa percaya diri Bapak H.

5. Tindakan yang dapat diberikan pada Bapak H dan keluarganya berdasarkan teori peaceful end of life : Mengacu pada tiga konsep pada teori peaceful end of life yakni nyeri, kenyamanan dan kedamaian, tindakan yang dapat dilakukan: Monitoring dan mengelola rasa sakit dan menerapkan intervensi farmakologis dan nonpharmacologic pada klien jika memungkinkan. Mencegah, memantau dan menghilangkan ketidaknyamanan fisik, memfasilitasi istirahat, relaksasi klien. memperlakukan pasien sesuai dengan harkat dan martabat, bersikap hormat dan caring terhadap klien. Melakukan pendampingan secara psikologis untuk memberikan dukungan emosional pada klien. Memberikan edukasi pada keluarga bagaimana merawat klien dengan DM di rumah. empati , rasa

Page | 7

Paliatif in nursing 2012

Berdasarkan teori kenyamanan, terdapat 4 konteks yang dapat dilakukan perawat terkait kasus Bapak H agar Bapak H dapat menjalani hidupnya dengan damai dan tenang ialah: 1) Fisik Perawat harus mampu menangani keadaan fisik Bapak H, walaupun kondisi Bapak tidak bisa disembuhkan secara pasti. Proses farmakologis dan non famakologis penting diperhatikan perawat. Minimal hal yang harus diperhatikan adalah keadaan nyeri Bapak H terkait penyakitnya. 2) Lingkungan Bapak H akan merasa nyaman dan pada akhirnya merasa tenang dengan kondisinya, sehingga Bapak H bisa menerima kondisinya. Lingkungan bisa diciptakan perawat dengan membuat suasana nyaman disekitar Bapak H, baik dari kebersihan, kebisingan, keributan, dan lain sebagainya. Perawat harus bisa menciptakan hal tersebut terkait kondisi Bapak H sesuai kasus. 3) Sosiokultural Perawat bisa melakukan diskusi dengan keluarga Bapak H terkait kebiasaan dari lingkungan sosial dan adat dari Bapak H, agar dalam pemberian intervensi keperawatan tepat dan Bapak H merasa nyaman dengan perlakuan perawat. 4) Psikospiritual Kenyamanan akan keadaan psikospritual dapat dilakukan perawat dengan bantuan tokoh agama dari Bapak H dalam menangani kebutuhan spiritual. Perawat dapat mengkaji lebih dalam psikologis Bapak H dengan teknik listening atau pendengar aktif. Perawat mendengarkan keluh kesah Bapak H sehingga Bapak H tidak merasa sendiri.

6. Teori yang dapat diaplikasikan pada Bp. H selain Peacefull End of Life Theory : Comfort Theory Katharine Kolcaba menekankan Comfort Theory pada beberapa konsep utama, antara lain : 1) Health Care Needs Kolcaba mendefinisikan kebutuhan pelayanan kesehatan sebagai suatu kebutuhan akan kenyamanan, yang dihasilkan dari situasi pelayanan kesehatan yang stressful, Page | 8

Paliatif in nursing 2012

yang tidak dapat dipenuhi oleh penerima support system tradisional. Kebutuhan ini meliputi kebutuhan fisik, psikospiritual, sosial dan lingkungan, yang kesemuanya membutuhkan monitoring, laporan verbal maupun non verbal, serta kebutuhan yang berhubungan dengan parameter patofisiologis, membutuhkan edukasi dan dukungan serta kebutuhan akan konseling finansial dan intervensi. 2) Comfort Comfort merupakan sebuah konsep yang mempunyai hubungan yang kuat dalam keperawatan. Comfort diartikan sebagai suatu keadaan yang dialami oleh penerima yang dapat didefinisikan sebagai suatu pengalaman yang immediate yang menjadi sebuah kekuatan melalui kebutuhan akan keringanan (relief), ketenangan (ease), and (transcedence) yang dapat terpenuhi dalam empat konteks pengalaman yang meliputi aspek fisik, psikospiritual, sosial dan lingkungan. Kolcaba, (2003) kemudian menderivasi konteks diatas menjadi beberapa hal berikut : a. b. Fisik, berkenaan dengan sensasi tubuh Psikospiritual, berkenaan dengan kesadaran internal diri, yang meliputi harga diri, konsep diri, sexualitas, makna kehidupan hingga hubungan terhadap kebutuhan lebih tinggi. c. d. Lingkungan, berkenaan dengan lingkungan, kondisi, pengaruh dari luar. Sosial, berkenaan dengan hubungan interpersonal, keluarga, dan hubungan sosial

3) Comfort Measures Tindakan kenyamanan diartikan sebagai suatu intervensi keperawatan yang didesain untuk memenuhi kebutuhan kenyamanan yang spesifik dibutuhkan oleh penerima jasa, seperti fisiologis, sosial, financial, psikologis, spiritual, lingkungan, dan intervensi fisik. 4) Enhanced Comfort Sebuah outcome yang langsung diharapkan pada pelayanan keperawatan, mengacu pada teori comfort ini. 5) Intervening variables Didefinisikan sebagai kekuatan yang berinteraksi sehingga mempengaruhi persepsi resipien dari comfort secara keseluruhan. Variable ini meliputi pengalaman masa lalu, usia, sikap, status emosional, support system, prognosis, financial, dan keseluruhan Page | 9

Paliatif in nursing 2012

elemen dalam pengalaman si resipien. 6) Health Seeking Behavior (HSBs) Merupakan sebuah kategori yang luas dari outcome berikutnya yang berhubungan dengan pencarian kesehatan yang didefinisikan oleh resipien saat konsultasi dengan perawat. HSBs ini dapat berasal dari eksternal (aktivitas yang terkait dengan kesehatan), internal (penyembuhan, fungsi imun,dll.) 7) Institusional Integrity Didefinisikan sebagai nilai, stabilitas financial, dan keseluruhan dari organisasi pelayanan kesehatan pada area local, regional, dan nasional. Pada sistem rumah sakit, definisi institusi diartikan sebagai pelayanan kesehatan umum, agensi home care, dll.

Teori kenyamanan yang dikembangkan dalam artikel oleh Kolcaba mudah dimengerti dan dipahami, selain itu teori ini kembali kepada keperawatan dasar dan misi/tujuan keperawatan tradisional yaitu kenyamanan. Teori ini melibatkan semua aspek (holistik) yang meliputi fisik, psikospiritual, lingkungan dan sosial kultural. Namun untuk menilai semua aspek tersebut dibutuhkan komitmen tinggi dan kemampuan perawat yang trampil dalam hal melakukan asuhan keperawatan berfokus kenyamanan (pengkajian hingga evaluasi), yang di dalamnya dibutuhkan teknik problem solving yang tepat.

Self Transendency Teory Teori Self Transendensi Pamela G.Reed : 1. Vulnerability Kesadaran seseorang akan adanya kematian, Konsep vulnerable meningkatkan kesadaran akan situasi mendekati kematian termasuk di dalamnya adalah keadaan gawat seperti disabilitas, penyakit kronik, kelahiran, dan pengasuhan. 2. Self Transendence Transendensi diri berarti suatu gerak melampaui apa yang telah dicapai, suatu gerak dari yang kurang baik menjadi baik dan dari yang baik menjadi lebih baik. Menurut Pamela G Reed, Self Transcendence didefiniskan sebagai pengembangan konsep diri dibatasi secara mulitidimensi yaitu : Page | 10

Paliatif in nursing 2012

Inwardly (batiniah) : melakukan refleksi introspeksi diri terhadap pengalaman- pengalaman yang telah dialami. Outwardly (lahiriah), lingkungannya. Temporally (duniawi) : menggunakan pengalaman masa lalu sebagai pelajaran untuk mencapai tujuan masa depan. 3. Well Being Didefiniskan sebagai perasaan sehat secara menyeluruh baik fisik, psikologis, sosial, budaya dan spiritual yang menunjukkan suatu kesejahteraan dan keadan yang baik. 4. Moderating-Mediating Factors Faktor-faktor yang mempengaruhi proses transendensi diri yang berkontribusi terhadap kondisi yang baik, misalnya : usia, jenis kelamin, kemamapuan kognitif, pengalaman hidup, persepsi spiritual, lingkungan sosial, dan riwayat masa lalu. 5. Point of Intervention Berdasarkan teori transendensi diri, terdapat dua poin intervensi. Tindakan keperawatan secara langsung berfokus pada sumber-sumber yang berasal dari dalam diri seseorang terhadap transendensi diri. Tindakan yang berfokus pada beberapa faktor personal dan kontekstual yang mempengaruhi hubungan antara transendensi diri dan vulnerabel ; hubungan antar transendensi diri dan keadaan baik/sehat. diartikan pentingnya berinteraksi dengan

Chronic Sorrow Theory (Georgene Gaskill Eakes) Para NCRCS ( The Nursing Consurtium For Research on Chronic Sorrow ) mengutip pengamatan Olshanskys, orang tua mengalami kesedihan berulang dan kesedihan kronis panjang. Ada kategori mengatasi gaya atau manajemen. Strategi koping internal meliputi tindakan - berorientasi kognitif penilaian kembali dan perilaku interpersonal. Konsep Mayor dan Definisi Kesedihan Kronis

Page | 11

Paliatif in nursing 2012

Kesedihan kronis adalah kesenjangan yang sedang berlangsung yang dihasilkan dari kerugian ditandai dengan pervasif dan permanen. Gejala kesedihan berulang secara periodik dan gejala ini berpotensi progresif. Kerugian Kerugian terjadi sebagai akibat dari kesenjangan antara situasi ideal dan nyata atau pengalaman. Misalnya ada seorang anak yang sempurna dan seorang anak dengan kondisi kronis yang berbeda dari ideal itu. Pemicu Kejadian Situasi pemicu kejadian , keadaan dan kondisi yang menonjolkan perbedaan atau kehilangan berulang dan memulai atau memperburuk perasaan berduka. Metode manajemen Metode manajemen sarana yang berhubungan dengan individu kesedihan kronis. Ini mungkin internal (strategi koping pribadi) atau eksternal (praktisi perawatan kesehatan atau orang lain yang mengintervensi). Manajemen yang tidak efektif Efektif manajemen hasil dari strategi yang meningkatkan ketidaknyamanan individu atau meningkatkan perasaan kesedihan kronis. Manajemen Efektif Efektif manajemen hasil dari strategi yang mengarah pada peningkatan kenyamanan individu yang terkena.

Theory of Caring (Kristen Swanson) Tingkat dan ruang lingkup teori memerlukan segala sesuatu baik hubungan antara pasien dan perawat, maupun keseluruhan hubungan antara profesi keperawatan dan masyarakat. Hal ini karena konsep Swanson tentang person tergantung pada tingkat analisis dan disposisi yang sedang dilakukan perawat dalam merawat pasien. Dalam beberapa kasus, "person" dapat diartikan hanya satu orang saja yaitu pasien, sementara dalam kasus lain bisa diartikan juga anggota keluarga yang secara langsung sangat erat terlibat. Menurut Swanson, yang lain bahkan bisa menjadi konsep dan ideal yang harus diperjuangkan perawat, termasuk hak asasi manusia, akses ke perawatan kesehatan, dan keadilan sosial. Page | 12

Paliatif in nursing 2012

Konsep Mayor 1. Caring Caring adalah cara mengasihi orang lain dengan adanya komitmen dan tanggungjawab terhadap orang tersebut (Swanson,1991). 2. Knowing Knowing dalam hal ini dimaksudkan memahami arti sebuah peristiwa yang terjadi dalam hidup orang lain, menghindari asumsi-asumsi, berfokus pada orang yang dirawat / pasien, mengkaji, serta melibatkan orang yang memberi asuhan dan orang yang diberi asuhan dalam proses knowing atau pengenalan (Swanson,1991). 3. Being with Dalam hal ini dimaksudkan mendukung orang lain secara emosional termasuk keberadaannya untuk orang lain dan berbagi kesedihan dengan orang tersebut (Swanson,1991). 4. Doing for Yang dimaksud adalah melakukan sesuatu demi kepentingan orang lain termasuk memenuhi kebutuhan, kenyamanan, dan melindungi orang tersebut (Swanson,1991). 5. Enabling Yaitu memfasilitasi orang lain untuk melalui masa-masa transisi dalam hidupnya dan melewati setiap peristiwa hidupnya dengan berfokus pada peristiwa tersebut, mendukungnya, memberi penjelasan, memvalidasi apa yang dirasakan, menemukan alternatif penyelesaian, dan memberikan feedback / umpan balik (Swanson,1991). 6. Maintaining belief Yaitu menumbuhkan keyakinan seseorang dalam melalui setiap peristiwa hidup dan masa-masa transisi dalam hidupnya serta menghadapi masa depan dengan penuh keyakinan, meyakini kemampuan orang lain, menumbuhkan sikap optimis, membantu menemukan arti atau mengambil hikmah dari setiap peristiwa, dan selalu ada untuk orang lain dalam situasi apa pun.

Page | 13

Paliatif in nursing 2012

Daftar Pustaka

Smith,Mary Jane & Liehr, Patricia R. 2008. Middle range theory for nursing. 2nd ed. New York: Springer Publishing Company. Murrish, Jennifer. 2010. Development of An End-Of-Life Care/Decision Pamphlet in The ICU. Tersedia di http://csuchico-dspace.calstate.edu/bitstream/handle/ [Diakses pada tanggal 5 Oktober 2012] http://www.endoflifejourney.com/circlerollovernew.htm# Goerge, B. Julia. 1995. Nursing Theories The base for Professional Nursing Practice. Fourth Edition. United State of America : Appleton and Lange Norwalk Connecticut

Page | 14