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CIRROSE HEPTICA E HIPERTENSO PORTAL

Prof. Dra. Ana LC Martinelli Dra. Andreza Corra Teixeira Dra. Fernanda Fernandes Souza A cirrose heptica definida como uma leso crnica do parnquima heptico, caracterizada por fibrose difusa e ndulos de regenerao que substituem o parnquima normal. a via final comum de leses hepticas crnicas de diferentes etiologias. As principais etiologias da cirrose heptica so: alcolica, hepatites virais, biliar, metablica, auto-imune, medicamentosa ou txica, congestiva, e criptognica. A etiologia alcolica ainda uma das principais causas de doena heptica crnica em vrias partes do mundo. conhecida como cirrose de

Laennec, e caracterizada por microndulos de regenerao (cirrose

micronodular). Entretanto, em fases avanadas, macrondulos podem ser encontrados (cirrose macronodular). A cirrose heptica por lcool geralmente ocorre quando h consumo significativo de lcool (>40g etanol/dia em homens e 20g etanol/dia em mulheres) por perodos de mais de 10 anos. Contudo, se houver associao com outros fatores agressores do fgado, tais como hepatites virais, sndrome metablica, depsitos de ferro ou uso de medicamentos hepatotxicos, o perodo e a quantidade de lcool necessrios podem ser menores. Ressalta-se que a cirrose apenas uma das inmeras conseqncias do uso abusivo do lcool, bem como a neuropatia, a desnutrio, as insuficincias pancreticas endcrina e excrina, entre outras.

As hepatites virais tambm so causa importante de cirrose heptica em todo o mundo. Os principais agentes so os vrus da hepatite B (HBV) e o vrus da hepatite C (HCV). A hepatite B altamente prevalente em pases da sia e da frica; no Brasil, a prevalncia estimada de infeco pelo vrus B de 3,5 a 5%. O vrus C acomete cerca de 1,5-3% da populao mundial; responsvel por aproximadamente 40% dos casos de cirrose heptica. Acredita-se que na hepatite C, a cirrose heptica se desenvolva em cerca de 20% dos indivduos com infeco crnica, e em geral, aps 15-25 anos de infeco. Em mulheres e crianas essa taxa inferior. A cirrose heptica biliar conseqncia de agresso ou obstruo prolongada das vias biliares intra-hepticas ou extra-hepticas, como ocorre na cirrose heptica biliar secundria e na cirrose biliar primria. A cirrose biliar secundria resulta da obstruo prolongada total ou parcial do ducto heptico comum ou de seus principais ramos. A causa mais comum a estenose ou sub-estenose do ducto biliar comum ps-operatria ou causada por clculos. Outras causas obstrutivas incluem infeco, pancreatite crnica, colangite esclerosante primria, atresia biliar congnita, fibrose cstica, cisto de coldoco, ou por medicamentos. A cirrose biliar primria caracterizada por colangite crnica destrutiva, no supurativa das vias biliares intra-hepticas (ductos biliares pequenos e mdios), de causa desconhecida que cursa com cirrose em sua fase final. Dentre as causas metablicas, destacam-se a esteato-hepatite no alcolica (Nonalcoholic steatohepatitis - NASH), a doena de Wilson (acmulo de cobre), a hemocromatose hereditria (acmulo de ferro) e a deficincia de alfa-1 anti-tripsina.

A NASH uma causa freqente de doena heptica crnica, sendo reconhecida, atualmente, como principal etiologia da cirrose classificada anteriormente como criptognica. Est associada com resistncia insulnica e sndrome metablica, acometendo cerca de 2-3% da populao mundial. Caracteriza-se por depsitos de gordura no fgado, com inflamao e fibrose, particularmente na zona 3 do parnquima heptico. Nas fases finais da cirrose, a histologia indistinguvel de outras causas de doena heptica crnica. A hepatite auto-imune tambm pode evoluir para cirrose heptica, e nessa fase, os auto-anticorpos podem no mais ser detectados, dificultando o diagnstico etiolgico. Medicamentos e txicos devem sempre ser considerados potenciais causas de doena heptica crnica e cirrose. Seu uso deve ser pesquisado exaustivamente. Salienta-se a importncia dos chs preparados com ervas potencialmente hepatotxicas. A cirrose congestiva uma conseqncia incomum da insuficincia cardaca crnica. Pode ainda ser observada em pacientes com obstruo da veia heptica ou de seus ramos (Sndrome de Budd-Chiari). A avaliao

histopatolgica indistinguvel de outras causas de cirrose. As manifestaes clnicas da cirrose so variveis. A cirrose heptica pode ser totalmente assintomtica e o diagnstico pode ser feito

incidentalmente em exames de rotina. Entretanto, as principais manifestaes se devem s complicaes da cirrose. Salienta-se que essas complicaes independem da etiologia da doena heptica crnica. As principais complicaes so: hipertenso portal (manifestada por varizes esofgicas e gstricas, gastropatia hipertensiva e esplenomegalia), ascite e peritonite bacteriana

espontnea, encefalopatia heptica, sndrome hepato-renal e carcinoma hepatocelular. A gravidade da cirrose pode ser avaliada por vrios mtodos. O mais conhecido e usado na prtica clnica a classificao de Child - Turcotte modificada por Pugh, que utiliza parmetros clnicos e laboratoriais, os quais recebem valores (escores) (Tabela 1). A soma dos escores varia de 5 a 15, e os pacientes so, ento, classificados em A, B ou C. Essa avaliao tem valor prognstico e preditivo da taxa de sobrevida e da probabilidade de complicaes da cirrose. Assim, pacientes classificados como Child A tem melhor prognstico que os Child B, e estes por sua vez melhor que os Child C.

Tabela 1. Classificao da cirrose segundo Child- Turcotte modificado por Pugh Parmetro / escore Bilirrubina* (mg/dl) Albumina (g/l) INR Ascite Grau de Encefalopatia 1 < 2,0 >3,5 <1,7 ausente ausente 2 2-3 2,8-3,5 1,7-2,3 leve ou controlada graus 1-2 3 >3 <2,8 >2,3 moderada ou tensa graus 3-4

Classificao segundo soma de escores - Child A:5-6; Child B: 7-9; Child C: 10-15 *Cirrose biliar primria e colangite esclerosante primria: bilirrubina<4 (score1); 4-10: score 2; >10 score 3.

Hipertenso Portal
A hipertenso portal (gradiente de presso venosa heptica >10 mmHg) pode resultar do aumento da resistncia ao fluxo portal ou do aumento do fluxo sanguneo portal, ou de ambos.

Aumento de fluxo sanguneo portal como causa primria de hipertenso portal pode ocorrer, mas um evento raro incluindo-se nessa condio as fistulas arterio-venosas. O aumento da resistncia o evento mais comum e pode ocorrer em vrios pontos, tendo como referncia os sinusides. Desse modo, classificada como pr-sinusoidal, sinusoidal e ps-sinusoidal. Dentre as causas de aumento de resistncia pr-sinuosidal podemos citar a trombose da veia porta (obstruo extra-heptica) e a esquistosomose mansnica (obstruo de ramos da veia porta intra-heptica). As causa pssinusoidais incluem aumento de resistncia por obstruo da veia cava inferior, das veias hepticas extra-hepticas (Sndrome de Budd-Chiari), ou dos ramos intra-hepticos das veias hepticas (Doena veno-oclusiva). Na cirrose, o aumento da resistncia principalmente sinusoidal, mas pode ocorrer em outros nveis. O aumento da resistncia ao fluxo portal o principal evento nas fases iniciais da cirrose, mas em fases mais avanadas ocorre tambm aumento do fluxo sanguneo portal por aumento do fluxo sanguneo esplncnico. A cirrose a principal causa de hipertenso portal em nosso meio. As principais manifestaes clnicas da hipertenso portal so: hemorragia por varizes gastro-esofgicas ou gastropatia hipertensiva,

esplenomegalia, hiperesplenismo, ascite, encefalopatia heptica, circulao colateral superficial (veias abdominais e peri-umbilicais) e varizes de reto. O tratamento da hipertenso portal propriamente dita pode ser feito utilizando-se shunts cirrgicos (shunts porto-sistmicos) ou por via percutnea (TIPS- transjugular intrahepatic portosystemic shunt) que permitem alvio da

hipertenso, ou por uso de medicamentos que reduzem o fluxo sanguneo portal (betabloqueadores no seletivos).

Varizes Esofagstricas e Gastropatia hipertensiva

Ruptura de varizes da juno gastro-esofgica a causa mais comum de sangramentos na hipertenso portal. Manifesta-se habitualmente por

hematmese macia seguida por melena, mas pode se manifestar apenas como melena ou enterorragia. A manifestao hemorrgica deve ser considerada uma emergncia. O paciente deve ser internado em um hospital, em regime de tratamento intensivo ou semi-intensivo. Reposio da perda sangunea para manter volume intravascular deve ser avaliada; dois acessos calibrosos com reposio volmica (cristalides) at transfuso sangunea. A transfuso de concentrado de hemcias deve ter o objetivo de manter hemoglobina > 8 mg/dl ou hematcrito > 24%. O paciente tambm deve ser submetido a tratamento medicamentoso (uso de vasoconstrictores esplncnicos como octreotide e terlipressina) e endoscpico (endoscopia digestiva alta). As doses de octreotide e terlipressisa sugeridas so descritas a seguir: Octreotide: Bolus de 50 a 100 mcg IV em 10 minutos, seguido de infuso contnua de 25 a 50 mcg/ hora por 5 dias. Terlipressina: Dose de acordo com o peso do paciente. < 50 kg: 1mg IV de 4/4 horas por 24 horas 50 a 70 kg: 1,5 mg IV de 4/4 horas por 24 horas > 70 kg: 2 mg IV de 4/4 horas por 24 horas

Aps, 1mg IV de 4/4 horas por mais 24 a 48 horas (mximo de 5 dias). A endoscopia alta permite o diagnstico do local do sangramento e a interveno teraputica com ligadura das varizes sangrantes ou escleroterapia. Colocao de TIPS ou shunts cirrgicos deve ser considerada em pacientes cujos tratamentos farmacolgico e endoscpico no foram eficazes. Profilaxia primria de peritonite bacteriana espontnea deve ser realizada em pacientes com ou sem ascite. Naqueles com ascite, fazer puno diagnstica antes do incio da dose profiltica. Fazer norfloxacina 400 mg VO de 12/12 horas por 7 dias, ou ciprofloxacina 200mg IV, 1 vez ao dia, at converso para norfloxacina VO. Os agentes betabloqueadores (propranolol ou nadolol) devem ser empregados na profilaxia secundria (preveno de novo sangramento) ou primria (paciente que nunca sangrou, mas tem risco de sangrar, como varizes esofgicas de mdio e grosso calibre desde que no haja contra-indicaes. A dose recomendada aquela que reduz a freqncia cardaca basal em 25%.

Esplenomegalia e Hiperesplenismo

Esplenomegalia

pode

ser

totalmente

assintomtica

ou

causar

desconforto no hipocndrio esquerdo. O hiperesplenismo pode ser detectado por exames laboratoriais que mostram plaquetopenia, leucopenia e anemia (podem ocorrer isoladamente ou em associao). Plaquetopenia pode ser a manifestao pela qual o paciente procura o mdico e a investigao permite o diagnstico de doena heptica.

No h nenhum tratamento especfico para o hiperesplenismo.

Ascite
Ascite definida por um acmulo de fluido na cavidade peritoneal. Pode ser a primeira manifestao da cirrose e hipertenso portal. A ascite resulta do aumento da presso hidrosttica no sistema porta (hipertenso portal), associado diminuio da presso onctica

(hipoalbuminemia). Na cirrose, evidncias sugerem que a vasodilatao arteriolar

esplncnica mediada pelo xido ntrico resulta em hipovolemia relativa, ativao do sistema renina-angitensina-aldosterona, liberao de hormnio anitidiurtico e ativao do sistema nervoso simptico (Figura 1). Reteno de sdio e de gua so conseqncias desses eventos. Um componente de linfa heptica pode contribuir para a ascite, particularmente quando h distoro e obstruo dos sinusides hepticos. A ascite notada por aumento do volume abdominal. Ascite de grande volume pode causar dispnia e ortopnia. Ao exame fsico, detectada por macicez mvel (ascite de pequeno volume), semi-crculo de Skoda ou sinal do piparote. Todo paciente que apresente ascite pela primeira vez, ou quando internado por quaisquer complicaes, tais como: alterao da funo renal, encefalopatia heptica, sinais de infeco ou piora do estado geral, dever ser submetido a paracentese de pequeno volume para estudo do lquido asctico. O lquido deve ser coletado em condies asspticas, para contagem de clulas (dois tubos de 10ml com citrato), cultura para aerbios e anaerbios (10ml em

tubos de hemocultura), dosagem de protena total e albumina (5ml em tubo seco), e pesquisa de clulas neoplsicas (exame citolgico 5ml em tubo contendo 5ml lcool 70%). Outras avaliaes como dosagem de amilase, de triglicerdeos, ou cultura para micobactrias, podem ser consideradas em situaes especiais. O tratamento da ascite inclui dieta hipossdica (2g de sal/dia 34 mEq de sdio) e repouso. Se no houver resposta satisfatria ao tratamento, diurticos podem ser usados. A espironolactona considerada primeira escolha pelo seu efeito inibidor da aldosterona, uma vez que pacientes cirrticos tm hiperaldosteronismo. A dose recomendada de 100-400mg por dia, por via oral. Se a resposta com espironolactona no for satisfatria, pode-se associar a furosemida (40-160mg/dia). O controle de resposta aos diurticos deve ser feito com cuidado, a fim de se evitar complicaes. Recomenda-se perda de at 1 kg/dia em pacientes com ascite e edema de membros inferiores, e de at 0,5 kg/dia nos pacientes sem edema. A paracentese outra modalidade teraputica e pode ser utilizada em ascite de grande volume, para alvio dos sintomas. Aps, pode ser institudo esquema com diurticos. Pacientes que no toleram diurticos podem fazer esquemas de paracentese de repetio para controle da ascite. Recomenda-se a utilizao de expansores de volume aps paracentese de volumes superiores a 5 litros (exemplo: albumina humana 6 - 8g para cada litro de ascite removido, por via endovenosa).

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Cirrose Aumento da resistncia vascular intra-heptica hipertenso portal vasodilatao esplncnica aumento do volume plasmtico circulao hiperdinnica hipotenso arterial aumento fatores neuro-humorais reteno de sdio e gua ASCITE Fig. 1 . Mecanismos de ascite na cirrose heptica

Peritonite bacteriana espontnea (PBE)

Os pacientes com cirrose e ascite podem desenvolver infeco bacteriana aguda no lquido peritoneal, sem foco primrio intra-abdominal, denominada PBE. Sugere-se, atualmente, que a maioria dos episdios de PBE seja resultado da translocao bacteriana de origem intestinal. Inicialmente, o microorganismo migra para os linfonodos mesentricos, passa pelo ducto torcico, atinge a corrente sangunea, e posteriormente, coloniza o lquido

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asctico.

Os fatores locais seriam incapazes de impedir a infeco,

progredindo para PBE. A PBE deve ser suspeitada em todo paciente cirrtico que apresente febre, dor abdominal, piora das condies gerais, alterao da funo renal, encefalopatia heptica ou hemorragia digestiva alta. Tambm deve ser afastada em todo paciente cirrtico com ascite que seja internado por quaisquer outros motivos. O quadro clnico da PBE varivel. Sintomas tpicos como febre, dor abdominal e dor descompresso brusca do abdome podem ocorrer, mas esses sinais e sintomas podem faltar em muitos casos. O diagnstico feito pela contagem de clulas do lquido asctico (>250 polimorfonucleares /mm3 ) e por cultura positiva do lquido asctico. A cultura no exame muito sensvel, mas quando positiva, geralmente revela bacilos gram negativos, particularmente a

Escherichia

coli.

Entretanto,

microorganismos gram positivos tambm podem ser encontrados como estreptococos, enterococos ou pneumococos. Os resultados de cultura demoram pelo menos 48 horas, enquanto a contagem de clulas mtodo simples e de fcil execuo, e permite o diagnstico rapidamente. Isso fundamental, uma vez que esses pacientes devem ser tratados o mais precocemente possvel para que se obtenha um melhor prognstico. Assim, a citologia do lquido asctico exame primordial para o diagnstico precoce de PBE, no se devendo aguardar resultado de cultura para tal. Recomenda-se o tratamento com cefalosporinas de terceira gerao (cefotaxime ou ceftriaxone) ou amoxicilina com clavulanato ou ciprofloxacina. Em nosso meio, dispomos e usamos de rotina a ceftriaxone (1g de 12/12 horas, via intravenosa), que deve ser administrado por 5-15 dias, dependendo da

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gravidade e da evoluo do caso. Recomenda-se o uso de albumina humana (1,5 g/kg no 1 dia e 1,0 g/kg no 3 dia, via intravenosa) para prevenir a sndrome hepato-renal. Recomenda-se a coleta de lquido asctico para exame controle, 48 horas aps o incio do tratamento, considerando-se resposta satisfatria se ocorrer queda de 25% do nmero de polimorfonucleares comparado com os valores prtratamento. Uma vez feito o diagnstico de PBE, recomenda-se a profilaxia secundria com norfloxacina (400mg 1 vez/dia, via oral) ou ciprofloxacina (750mg/semana por via oral) ou sulfametoxazol-trimetoprim (800mg-

160mg/dia, via oral) por tempo indefinido. A taxa de recorrncia de PBE sem profilaxia de 70% em 1 ano.

Encefalopatia heptica (EH)

encefalopatia

heptica

definida

como

uma

sndrome

neuropsiquitrica complexa, caracterizada por distrbios da conscincia e do comportamento, alteraes na personalidade, sinais neurolgicos flutuantes, asterixis ou flapping e alteraes eletroencefalogrficas caractersticas (onda lenta trifsica, alta voltagem, simtrica). A EH pode ser aguda e reversvel ou crnica e progressiva. Acredita-se que a EH seja desencadeada por substncias txicas que atingem o crebro. Essas substncias no so detoxicadas pelo fgado devido funo heptica muito comprometida, ou pela presena de shunts portosistmicos que impedem a detoxicao heptica. A principal substncia

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envolvida nesse processo a amnia. Outros compostos como mercaptanos, cidos graxos de cadeia curta, falsos neuro-transmissores (octopamina) podem tambm estar envolvidos. Altos nveis de cido gama-aminobutrico (GABA), um neurotransmissor inibitrio, no sistema nervoso central podem tambm ter participao. Os sintomas so inespecficos e o diagnstico de EH geralmente de excluso, devendo-se clnicas afastar incluem outras causas do de nvel encefalopatia. de conscincia As e

manifestaes

alteraes

comportamentais que podem evoluir de desorientao e confuso para torpor e coma. Os sinais neurolgicos incluem asterixis ou flapping (tremores grosseiros das extremidades), rigidez e hiperreflexia. As manifestaes clnicas com os correspondentes estgios (graus de EH) so mostradas na tabela 2. O estadiamento importante para avaliar a evoluo do paciente e a reposta ao tratamento institudo. A EH geralmente desencadeada por fatores precipitantes, sendo os mais importantes sangramento gastrointestinal, constipao intestinal,

azotemia, excesso de protena na dieta, distrbios hidroeletrolticos e metablicos (hipocalemia, alcalose, hiponatremia, hipoxia, hipovolemia), uso de drogas (diurticos, benzodiazepnicos, sedativos, tranquilizantes), infeces, cirurgias e shunts porto-sistmicos. A correo desses fatores fundamental no tratamento da EH. O tratamento da EH aguda feito com restrio de protenas na dieta (0,5g/kg/dia; aumentar 10-20g/dia a cada 2-3 dias at alcanar 1,2g/kg/dia), laxativos (lactulose 10-30ml por via oral, em 3-4 vezes/dia at atingir 3-4 evacuaes pastosas por dia). Se a resposta no for adequada, pode ser

associado antibitico de largo espectro por via oral (neomicina 0,5-1g/4x/dia

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ou metronidazol (250mg 3x/dia). Lavagem intestinal est indicada nos casos de constipao intestinal e de hemorragia digestiva (enema com 900ml de soro fisiolgico 0,9% e glicerina 100ml). Na EH crnica recomenda-se o uso de lactulose. Deve ser evitado o uso prolongado de neomicina pelos efeitos nefrotxicos e ototxicos.

Tabela 2. Estgios da encefalopatia heptica

Estgio

Manifestaes clnicas

euforia ou depresso, leve confuso, fala arrastada, distrbios do sono. Asterixis pode estar ou no presente.

II III IV

letargia, confuso moderada. Asterixis presente confuso grave, fala incoerente, sonolento. Asterixis presente Coma, inicialmente responsivo e mais tardiamente no responsivo. Asterixis ausente

Sndrome Hepato-renal (SHR)

A SHR definida como uma condio que ocorre em pacientes com doena heptica crnica e hipertenso portal. caracterizada por funo renal alterada e graves anormalidades na circulao arterial renal e na atividade de sistemas vasoativos endgenos. Os rins so estruturalmente preservados.

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Acredita-se que a vasodilatao esplncnica que ocorre em cirrticos possa ser responsvel pela intensa vasoconstrico renal. As manifestaes incluem azotemia, oligria e hiponatremia. Outras causas de disfuno renal devem ser afastadas como insuficincia renal prnal, necrose tubular aguda, uso de drogas nefrotxicas ou de contrastes radiolgicos. Os exames laboratoriais revelam creatinina srica >1,5 g/dl ou taxa de filtrao glomerular < 40ml/min, que no melhora com o uso de expansores de volume (infuso intravenosa de 1.500 ml de soluo salina) ou retirada de diurticos, exame do sedimento urinrio normal, intensa reteno urinria de sdio (concentrao de sdio urinrio muito baixa), proteinria < 500mg/dia e ultra-sonografia renal normal. Dois tipos de SHR so reconhecidos e provavelmente representam expresses distintas do mesmo mecanismo patognico (figura 2). A SHR tipo I caracterizada por um aumento rpido e progressivo da uria e creatinina sricas (creatinina >2,5g/dl) dentro de um curto perodo de tempo (duas semanas), oligria, concentrao de sdio urinrio muito baixo, hiponatremia e em alguns casos hipercalemia. Embora possa ocorrer em pacientes com funo renal prvia preservada, a SHR tipo I comumente desenvolve-se em pacientes que j apresentam SHR tipo II expostos a algum fator precipitante como infeces bacterianas, hemorragia digestiva,

cirurgias, paracentese sem utilizao de expansores plasmticos, dentre outros. Quase todos os pacientes morrem 2-3 semanas aps o incio do quadro. A SHR tipo II caracterizada por reduo moderada da funo renal (creatinina srica entre 1,5 e 2,5 g/dl) que permanece estvel durante

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meses. Ocorre geralmente em pacientes com funo heptica relativamente preservada, sendo que muitos desses apresentam ascite refratria. O tratamento pode ser feito com vasoconstrictores esplncnicos (terlipressina: 0,5 - 2mg a cada 4 horas, via intravenosa) associados albumina humana (1g/Kg no 1 dia e depois 20-40g/dia, via intravenosa). O TIPS parece ser tambm efetivo no tratamento de pacientes com SHR. O principal efeito diminuir a presso portal. Na SHR tipo I, o TIPS melhora a funo circulatria e reduz a atividade dos sistemas

vasoconstrictores, resultando em aumento da perfuso renal e da taxa de filtrao glomerular, com queda nos nveis de creatinina srica em cerca de 60% dos pacientes. O prognstico na SHP muito ruim e a recuperao espontnea muito rara. Na SHR tipo I, a sobrevida hospitalar menor que 10% e o tempo de sobrevida mdia de duas semanas. Na SHR tipo II, o tempo de sobrevida maior, em torno de 6 meses em 50% dos casos.

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cirrose heptica hipertenso portal vasodilatao esplncnica acentudada estimulao dos sistemas vasoconstritores

vasocontrio renal

SHR tipo II
HDA, PBE, INFECES

acentuao da hipoperfuso renal

isquemia renal

SHR tipo I
Figura 2- Fisiopatologia da SHR.

Carcinoma Hepatocelular

O carcinoma hepatocelular (CHC) um tumor primrio do fgado, altamente fatal que acomete aproximadamente 500.000 pessoas no mundo. A grande maioria dos casos ocorre na frica e sia, sendo a China o pas de

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maior prevalncia. A Amrica do Sul compe rea de baixa prevalncia para o CHC (< 5,0/100,000), e mais de 80% dos casos ocorrem em portadores de doena heptica crnica. As principais causas de cirrose heptica nos pacientes com CHC so as hepatites pelos vrus B e C, e a doena heptica alcolica. As manifestaes clnicas incluem dor abdominal, massa palpvel no hipocndrio direito, perda de peso, ictercia e ascite. Nos cirrticos, pode haver piora da funo heptica e as manifestaes podem ser confundidas com a prpria evoluo da doena. A alfafetoprotena (AFP) uma das ferramentas diagnsticas,

apresentando uma sensibilidade de aproximadamente 39 a 64% e uma especificidade de 76 a 91%. Nveis sricos de AFP maiores que 400ng/ml e um exame de imagem dinmico mostrando leso focal > 2cm de dimetro com hipervascularizao arterial, altamente sugestivo de CHC. Nveis crescentes de AFP tambm sugerem CHC ou recorrncia do tumor aps tratamento especfico. O rastreamento de leso focal heptica deve ser realizado a cada 6 meses com dosagem de AFP srica e US de abdome, em pacientes cirrticos de qualquer etiologia ou em casos selecionados de portadores de infeco crnica pelo vrus da hepatite B. Os exames de imagem que so utilizados para o diagnstico e o estadiamento do tumor incluem: ultra-sonografia (US), tomografia

computadorizada (TC), ressonncia nuclear magntica (RNM) e arteriografia (angiografia de tronco celaco e de artria heptica). O US o exame usado de rotina em pacientes cirrticos, na tentativa de se detectar precocemente o CHC. Leses de at 3 cm de dimetro so geralmente hipoecicas e as maiores que 3 cm podem ser hipo ou hiperecicas.

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O US tambm permite a avaliao do nmero de leses, invaso vascular ou de ductos biliares e a presena de leses metastticas. A TC deve ser helicloidal trifsica, e tipicamente observa-se

hipervascularizao da leso na fase arterial. O achado tpico na RNM de leso hiperintensa em T2, com sinais de hipervascularizao. Na arteriografia, observa-se leso hipervascularizada com vasos tortuosos. Essa tcnica reservada para casos em que a TC ou a RNM no foram capazes de definir o diagnstico. A bipsia e a citologia do ndulo heptico tambm podem ser utilizadas no diagnstico de CHC, principalmente nos casos em que o ndulo seja pequeno ou os exames de imagem no possibilitarem o diagnstico. A abordagem diagnstica do paciente com ndulo heptico est esquematizada na figura 3.

USG abdome e AFP Ndulo heptico 12 cm > 2cm < 1cm Sem ndulo AFP > 20 ng/ml AFP normal

bipsia/cito

AFP>400ng/ml + 1 imagem* ou 2 imagens*

USG 3/3m**

CT abdome***

CARCINOMA HEPATOCELULAR

rastreamento US+AFP 6/6m

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Figura 3. Estratgia diagnstica de CHC

* TC helicoidal trifsica, RNM ou angiografia (leso focal > 2cm de dimetro com hipervascularizao arterial). ** Se no houver evidncia de crescimento da leso focal e a AFP for normal por 1 a 2 anos, continuar rastreamento com USG e AFP semestral. Se houver crescimento da leso e/ou aumento da AFP, solicitar TC de abdome. *** Se encontrada leso focal sugestiva de CHC, prosseguir investigao com RNM ou arteriografia. Pode ser necessria bipsia/citologia. Se no for encontrada leso focal, prosseguir com rastreamento semestral com USG e AFP. (obs.: se houver aumento persistente de AFP, discutir arteriografia).

Os principais locais de metstase do CHC so ossos, pulmo e adrenal. O tratamento pode ser feito com resseco cirrgica em pacientes com cirrose heptica, desde que em fase compensada da doena e sem complicaes (Child-Pugh A, com bilirrubina normal, tumor nico menor que 5cm e na ausncia de hipertenso portal, de invaso vascular macroscpica e de metstases). A recorrncia tumoral com esse procedimento de 70% em 5 anos. O transplante de fgado pode ser indicado nos casos de cirrose heptica Child-Pugh A que tenham contra-indicao resseco cirrgica e nos casos de cirrose heptica Child-Pugh B e C, desde que o tumor seja nico e menor que 5 cm ou existam at 3 tumores, nenhum maior que 3cm, na ausncia de invaso vascular macroscpica e de metstases. O tratamento percutneo com alcoolizao ou radiofreqncia est indicado quando h contra-indicao de resseco cirrgica ou de transplante de fgado. A quimioembolizao arterial do tumor pode ser feita em pacientes

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com contra-indicao para resseco cirrgica, transplante de fgado e ablao percutnea, desde que sejam Child-Pugh A ou B, com condio geral preservada e ausncia de metstases.

Bibliografia recomendada: o Chung RT & Podolsky DK. Cirrhosis and its complications. In: Harrissons. Principles of Internal Medicine. 16th ed. McGraw Hill, London, p. 1858-1868, 2005.
o

Revista Medicina, volume 36, nmero 2/4, p. 294-306, 2003.