BAB II TINAJAUAN PUSTAKA

2.1. Muntah 2.1.1. Anatomi dan Fisiologi Saluran Cerna Sistem pencernaan manusia terdiri atas cavum oris, faring,esofagus, traktus gastrointestinalis yang terdiri dari gaster, intestinum tenue (usus

kecil), intestinum grassum (usus besar), serta organ dan kelenjar tambahan yaitu kelenjar-kelenjar sekresi saliva: glandula parotis,
1

glandula

submandibularis, glandula sublingualis serta hepar dan pankreas.

Gambar 1. Sistem pencernaan2

a) Cavum Oris Rongga mulut berfungsi sebagai rongga yg dilalui oleh

udarapernapasan dan juga penting untuk pembentukan suara. Dalam cavum oris terdapat kelenjar-kelenjar ludah dan otot-otot pengunyah. Adalah pintu masuk ke saluran pencernaan. Dalam rongga mulut terdapat alat seperti lidah

yang berfungsi membantu melalui pergerakannya dalam mengunyah dan menelan makanan, serta melalui papil-papil pengecapnya menghantarkan rangsang berupa rasa makanan yang dimakan. Gigi bertanggung jawab unutk mengunyah (mastikasi) menghancurkan makanan dan mencampurnya dengan air liur1,2,3. Di mulut saliva diproduksi oleh tiga pasangan kelenjar saliva utama: kelenjar sublingual, submandibula, dan parotis yang terletak di luar rongga mulut, dan menyalurkan air liur melalui duktus-duktus pendek ke dalam mulut. Selain itu terdapat kelenjar air liur minior, yakni kelenjar bukal dilapisan mukosa pipi. Saliva terdiri 95% H2O serta 0,5% protein dan elektrolit. Protein air liur terpenting: amilase, mukus, dan lizosim. Air liur memulai penernaan karbohidrat di mulut melalui kerja amilase liur, suatu enzim yang memecah polisakarida menjadi disakarida. Air liur

mempermudah proses menelan dengan membasahi partikel makanan sehingga mereka menyatu serta dengan menghasilkan pelumasan karena adanya mukus yang kental dan licin. Air liur juga memiliki efek antibakteri melalui efek ganda pertama oleh lizozim, suatu enzim yang melisiskan atau menghancurkan bakteri tertentu dan kedua dengan membilas bahan yang mungkin digunakan bakteri sebagai sumber makanan. Air liur berfungsi sebagai pelarut unutk molekul-molekul yang merangsang papil pengecap, air liur berperan juga dalam higiene mulut dengan membantu menjaga kebersihan mulut dan gigi. Serta menjadi penyangga bikarbonat di air liur menetralkan asam makanan dan asam dari bakteri sehingga membantu mencegah karien gigi1,2,3. b)Faring Faring adalah suatu pipa musculo-fascial yang kontraktil. Ia terbentang diantara basis crania sebelah cranial dan terbentang diantara esofagus di sebelah kaudal setinggi vertebra cervical ke-6. Pada sisi lateral, faring berbatasan dengan aa. Carotides communis et internae, vv. Jugulares internae. Cornu majus os hyoid dan lamina cartilago thyreoidea. Fungsinya: sebagai tempat yang dilalui oleh aliran udara pernapasan dan makanan.

Sesuai dengan ruang-ruang yang terletak didepannya, faring dibagi dalam 3 bagian1: Nasofaring (pars nasalis pharyngis): dorsal terhadap cavum nasi Orofaring (pars oralis pharyngis): dorsal terhadap cavum oris Laryngofaring (pars laryngis pharyngis): dorsal terhada larynx Dinding faring terdiri atas 3 lapisan tunica mucosa, tela submucosa dan tunica muscularis1. c)Esofagus Esofagus adalah suatu pipa musculair sepanjang sepanjang 25 cm, yang merupakan lanjutan faring dan mmulai dari tepi bawah cartilago cricoidea setinggi vertebra C6, dan berahkir di cardia ventriculi setinggi vertebra Th X-XI. Selama perjalanannya ke distal, ia mengikuti lengkunglengkungcolumna vertebralis, yang terletak tepat di belakangnya. Pada esofagus dapat dibedakan 3 bagian: pars cervicalis, pars thoracalis, dan pars abdominalis2. Makanan yang telah hancur dan bercampur dengan saliva atau disebut bolus selanjutnnya akan menuju faring, sebagai saluran bersama pernapasan dan pencernaan kemudian akan menuju esofagus. Di esofagus terjadi proses menelan (deglutition) yang melibatkan pusat menelan di medula. Menelan dimulai secara volunter tetapi prose tersebut tidak dapat dihentikan setelah dimulai. Pusat menelan memulai gelombang peristaltik primer yang mengalir dari pangkal ke ujung esofagus, mendorong bolus di depannya melewati esofagus ke lambung. Peristaltik mengacu kepada kontraksi berbentuk cincin otot polos sirkuler yang bergerak secara progresif ke depan dengan gerakan mengosongkan, mendorong bolus di depan kontraksi. Dengan demikian, pendorongan makanan melalui esofagus adalah proses aktif yang tidak mengandalkan gravitasi. Makanan dapat terdorong ke lambung bahkan dalam posisi kepala di bawah. Gelombang peristaltik berlangsung sekitar 5-9 detik mencapai ujung bawah esofagus. Kemajuan gelombang tersebut dikontrol oleh pusat menelan, melaui persarafan vagus. Cairan, yang tidak tertahan oelh friksi dinding esofagus, dengan cepat turun

ke sfingter esofagus bawah akibat gravitasi, dan kemudian harus menunggu sekitar 5 detik sampai gelombang peristalsis primer akhirnya sampai sebelum cairan tersebut dapat melalui sfringter gastroesofagus. Apabila bolus berukuran besar atau lengket tertelan dan tidak dapat terdorong ke lambung oleh gelombang peristaltik primer, bolus tertahan tersebut akan merengkan esofagus dan memicu reseptor tekanan di dalam dinding esofagus, menimbulkan gelombang peristaltik kedua yang lebih kuat yang diperantarai oleh pleksus saraf intrinsik di tempat peregangan. Gelombang peristaltik sekunder ini tidak melibatkan pusat menelan, dan orang yang bersangkutan juga tidak menyadari keberadaannya. Peregangan esofagus juga secara refleks meningkatkan sekresi air liur. Bolus yang terperangkap tersebut akhirnya di lepaskan dan digerakan ke depan melalui kombinasi lubrikasi air liur tambahan dan gelombang peristaltik sekunder yang kuat1,2,3. d)Gaster Struktur anatomis gaster yaitu mempunyai 2 muara; cardia: oesofagus menuju ke gaster dan pylorus: gaster menuju ke duodenum.2 Lambung melakukan beberapa fungsi dimana yang terpenting adalah menyimpan makanan yang masuk sampai disalurkan ke usus halus dengan kecepatan yang sesuai dengan pencernaan dan penyerapan yang optimal. Karena usus halus adalah tempat utama perncernaan dan penyerapan, lambung perlu menyimpan makanan dan menyalurkan sedikit demi sedikit ke duodenum dengan kecepatan yang tidak melebihi kapasitas usus, fungsi lainya adalah unutk mensekresikan asam hidroklorida (HCl) dan enzim-enzim yang memulai pencernaan protein. Akhirnya, melalui gerakan mencampur lambung dengan sekresi lambung, makanan yang masuk dihaluskan dan dicampur dengan sekresi lambung unutk menghasilkan campuran kental yang dikenal sebagai kimus. Terdapat 4 aspek motilitas lambung: pengisian, penyimpanan, pencampuran, dan pengosongan lambung1. Pengisian lambung. Jika kosong, lambung memiliki volume sekitar 50 ml, tetapi organ ini dapat mengembang hingga kapasitasnya mencapai sekitar 1 liter (1000 ml) ketika makan. Akomodasi perubahan volume yang

besarnya hingga 20 kali lipat menimbulkan ketegangan pada dinding lambung dan sangat meningkatkan tekanan intralambung dan sangat meningkatkan tekanan intralambung jika tidak terdapat plastisitas otot polos lambung dan relaksasi reseptif lambung pada saat ia terisi. Plastisitas mengacu pada kemampuan otot polos mempertahankan ketegangan konstan dalam rentang panjang yang lebar, tidak seperti otot rangka dan otot jantung, yang memperlihatkan hubungan panjang ketegangan. Dengan demikian pada saat serat otot polos lambung teregang pada pengisian lambung, serat-serat itu melemas tanpa menyebabkan peningkatan ketegangan otot. Namun, peregangan yang melebihi batas tertentu akan memicu kontraksi yang dapat menutupi perilaku plastisitas yang pasif tersebut. Peregangan dalam tingkat tertentu menyebabkan depolarisasi sel-sel pemacu, sehingga sel-sel itu mendekati potensial istirahat yang membuat potensial gelombang lambat mampu mencapai ambang dan mencetuskan aktivitas kontraktil. Sifat dasar otot polos itu diperkuat relaksasi refleks lambung saat terisi. Interior lambung membentuk lipatan yang disebut rugae yang selama makan akan mengecil dan mendatar saat lambung perlahan melemas terisi, disebut relaksasi reseptif, dimana relaksasi ini meningkatkan kemampuan lambung

mengakomodasi volume makanan tambahan dengan sedikit saja penaikan tekanan. Bila makanan yang masuk lebih dari 1 liter maka seseorang akan tidak nyaman, relaksasi reseptif diperantarai saraf vagus1,3. Penyimpanan lambung. Sebagian sel otot polos lambung dapat mengalami depolarisasi parsial yang otonom dan berirama, sel ini terletak di fundus bagian atas dari gaster. Sel-sel ini menghasilkan potensial gelombang lambat yang menyapu ke bawah sepanjang lambung menuju sfingter pilorus dengan kecepatan 3 gelombang per menit. Pola depolarisasi ini atau BER (basic electrical rhythm) lambung, berlangsung secara terus menerus dan mungkin disertai kontraksi lapisan otot polossirkuler lambung. Bergantung pada tingkat eksitabilitas otot polos, BER dapat dibawa ke ambang oleh aliran arus dan mengambil potensial aksi, yang kemudian memulai kontraksi otot yang dikenal sebagai gelombang peristaltik yang menyapu isi lambung dengan kecepatan BER, 3 kali per menit. Gelombang peristaltik kemudian

menyebar ke seluruh fundus dan korpus melalui anthrum dan sfingter pilorus. Karena lapisan otot lapisan otot di fundus dan korpus tipis, kontraksi peristaltik di kedua daerah tersebut lemah. Saat sampai di anthrum gelombang menjadi jauh lebih tebal. Karena di fundus dan korpus gerakan mencampur yang terjadi kurang kuat, makanan yang masuk ke lambung tersimpan tenang tanpa mengalami pencampuran. Daerah fundus biasanya tidak menyimpan makanan tapi hanya berisi sejumlah gas. Makanan secara bertahap disalurkan dari korpus ke anthrum tempat berlangsung pencampuran makanan1,3. Pencampuran lambung. Kontraksi peristaltik lambung yang kuat merupakan penyebab makanan bercampur dengan sekresi lambung dan menghasilkan kimus. Setiap gelombang peristaltik antrum mendorong kimus ke depan ke arah sfingter pilorus. Kontraksi tonik sfingter polirus dalam keadaan normal menjaga sfingter hampir tertutup rapat. Lubang sisa yang tersedia cukup unutk air dan cairan lain lewat, tetapi terlalu kecil unutk kimus yang kental, kecuali kimus terdorong oleh gerakan peristaltik yang kuat. Walupun demikian dari 30 ml kimus yang ditampung antrum hanya beberapa mililiter isi yang akan terdorong ke duodenum setiap gelombang peristaltik. Sebelum lebih banyak kimus dapat diperas diperas keluar, gelombang sudah mencapai sfingter pilorus mengakibatkan kontraksi kuat sfingter menutup pintu dan menghambat aliran kimus. Bagian terbesar kimus antrum yang terdorong ke depan dan tertolak kembali saat gelombang baru datang disebut gerakan retropulsi menyebabkan kimus bercampur merata di antrum1,3. Pengosongan lambung. Kontraksi peristaltik antrum selain

menyebabkan pencampuran lambung juga menghasilkan gaya pendorong unutk mengosongkan lambung. Jumlah kimus yang lolos ke duodenum pada setiap gelombang peristaltik sebelum sfingter tertutup erat terutama bergantung pada kekuatan peristalsis. Intensitas peristaltis antrum dapat sangat bervariasi di bawah pengaruh berbagai sinyal dari lambung dan duodenum; sehingga pengosongan lambung diatur oleh faktor lambung dan duodenum. Dengan sedikit menimbulkan depolarisasi atau hiperpolaisasi otot polos lambung, faktor-faktor tersebut mempengaruhi ekstabilitas, semakin

sering BER menghasilkan potensial aksi, semakin besar aktivitas peristaltik di antrum, dan semakin cepat pengosongan lambung1,3. e)Usus halus Usus halus terdiri atas duodenum, jejunum dan ileum. Merupakan tepat berlangsungnya sebagian besar pencernaan dan penyerapan. Pencernaan di dalam lumen usus halus dilaksanakan oleh enzim- enzim pankreas, pencernaan lemak ditingkatkan oleh sekresi empedu. Dari permukaan luminal sel- sel epitel usus halus terbentuk tonjolan- tonjolan seperti rambut yang diperkuat oleh aktin dan disebut brush broder, yang mempunyai tiga kategori enzim 1) Eneterokinase, yang mengaktifkan enzim pankreas tripsinogen, 2) golongan disakaridase ( sukrase, maltase dan laktase) yang menyelesaikan pencernaan karbonhidratdengan menghidrolisis disakarida yang tersisa menjadi monoskarida penyusunya dan 3) golongan aminopeptidase yang menghidrolisis fragmen peptida kecil menjadi komponen- komponen asam aminonya, sehingga pencernaan asam aminonya selesai1,3.

f) Usus Besar Usus besar terdiri atas secum, colon ascenden, flexura coli dextra, colon transversum, flexura coli sinistra, colon descendens, colon sigmoid dan rectum Sewaktu makanan masuk ke lambung, terjadi gerakan massa di kolon yang terutama disebabkan oleh refleks gastrokolon, yang diperantarai oleh gastrin dari lambung ke kolon dan oleh saraf otonom ekstrinsik. Pada banyak orang refleks ini paling jelas setelah makanan pertama pagi hari (sarapan) dan sering diikuti keiinginan kuat unutk segera buang air besar. Sehingga, sewaktu makanan baru memasuki saluran cerna, akan terpicu refleks-refleks unutk menindahkan isi yang sudah ada ke bagian saluran cerna yang lebih distal dan memberi jalan bagi makanan baru tersebut. Refleks gastroileum memindahkan isi usus halus yang tersisa ke usus besar, dan refleks gastrokolon mendorong isi kolon ke dalam rektum yang memicu refleks defekasi1,3.

Sewaktu gerakan massa di kolon mendorong isi kolon ke dalam rektum, terjadi peregangan rektum yang kemudian merangsang reseptor regang di dinding rektum dan memicu refleks defekasi. Refleks ini disebabkan oleh sfingter anus internus (otot polos) untuk melemas dan rektum serta kolon sigmoid unutk berkontraksi lebih kuat. Apabila sfingter anus eksternus (otot rangka) juga melemas, terjadi defekasi. Peregangan awal dinding rektum menimbulkan perasaan ingin buang air besar. Apabila defekasi ditunda dinding rektum yang semula teregang perlahan melemas dan keinginan buang air besar mereda hingga gerakan massa berikutnya. Bila terjadi defekasi biasanya dibantu oleh gerakan mengejan volunter yang melibatkan kontraksi stimultan otot abdomen dan ekspirasi paksa dengan glotis dalam posisi tertutup. Manuver ini menyebabkan peningkatan tekanan intraabdomen yang membantu pengeluaran feses1,3. . 2.1.2. Definisi muntah Mual (nausea) adalah sensasi subyektif yang tidak menyenangkan dengan perasaan ingin muntah atau retching . Mual biasanya diikuti dengan muntah tetapi tidak selalu akan menjadi muntah, walaupun mual dan muntah terjadi melalui jalur saraf yang sama. Mual sering disertai dengan keringat dingin, pucat, hipersalivasi, hilangnya tonus gaster, kontraksi duodenum, dan refluks isi intestinal ke dalam gaster meskipun tidak selalu disertai muntah4. Muntah (emesis / vomiting) adalah suatu gerakan ekspulsi yang kuat dari isi lambung dan gastrointestinal melalui mulut. Muntah merupakan hasil dari sebuah refleks yang kompleks dan kombinasi dari sistem saraf otonom (simpatis dan parasimpatis) dan sistem saraf motorik dengan eferen berasal dari pusat muntah yang diteruskan ke nervus vagus dan neuron motorik yang mempersarafi otot-otot intraabdominal4.

2.1.3.Etiologi Muntah Penyebab muntah antara lain1: Stimulasi taktil (sentuh) di bagian belakang tenggorokan,yaitu salah satu rangsangan paling kuat.Sebagai contoh,mencolokkan sebuah jari ke tenggorokan bagian belakang atau bahkan adanya instrument gigi atau alat penekan lidah (spatel lidah) di bagian belakang mulut sudah dapat menyebabkan tersedak dan bahkan muntah pada sebagian orang. Iritasi atau peregangan lambung dan duodenum. Peningkatan tekanan intrakranial, misalnya akibat perdarahan intraserebrum. Dengan demikian,muntah yang timbul setelah cedera kepala dianggap sebagai tanda buruk; hal itu mengisyaratkan adanya pembengkakan perdarahan dalam rongga tengkorak. Rotasi atau akselerasi kepala yang menimbulkan pusing bergoyang (dizzy), misalnya sewaktu mabuk perjalanan. Nyeri hebat yang berasal dari berbagai organ,misalnya nyeri sewaktu batu ginjal melewati saluran kemih. Bahan kimia,termasuk obat atau bahan beracun yang memulai muntah (yaitu emetic) baik dengan bekerja di bagian atas saluran pencernaan maupun dengan merangsang kemoreseptor di

chemoreseptor trigger zone khusus di otak.pengaktifan zona tersebut memicu reflex muntah Muntah psikis yang dicetuskan oleh faktor emosi, misalnya muntah yang timbul jika melihat atau membaui sesuatu dan bahkan muntah sebelum mengikuti ujian atau situasi penuh stress lainnya. 2.1.4. Mekanisme Muntah Muntah /emesis yaitu ekspulsi secara paksa isi lambung keluar melalui mulut. Sinyal sensoris yang mencetuskan muntah terutama berasal dari faring esofagus, lambung dan bagian atas usus halus. Impuls syaraf kemudian ditransmisikan baik oleh serabut syaraf aferen vagal maupun

oleh saraf simpatis ke berbagai nukleus yang tersebar di batang otak yang semuanya bersama-sama disebut pusat muntah. Dari sini , impuls-impuls motorik yang menyebabkan muntah sesungguhnya ditransmisikan dari pusat muntah melalui jalur saraf kranialis V, VII, IX, dan XII kr traktus gastrointestinal bagian atas, melalui saraf vagus dan simpatis ke traktus yang lebih bawah, dan melalui saraf spinalis ke diafragma dan otot abdomen1,3. Gaya utama yang mendorong keluar isi lambung,secara

mengejutkan,datang dari kontraksi otot-otot pernapasan yaitu diafragma (otot inspirasi utama) dan otot abdomen (otot ekspirasi aktif). Muntah diawali oleh inspirasi dalam dan penutupan glottis. Diafragma yang berkontraksi turun menekan lambung sementara kontraksi otot-otot abdomen secara simultan menekan rongga abdomen,sehingga tekanan intra abdomen meningkat dan isi abdomen terdorong ke atas. Karena lambung yang lunak itu tertekan antara diafragma dari atas dan tekanan rongga abdomen dari bawah,isi lambung terdorong kedalam esofagus dan keluar mulut. Glotis tertutup, sehingga muntahan tidak masuk ke saluran pernapasan. Uvula juga terangkat untuk menutup rongga hidung. Kadangkadang pada waktu isi muntah pertama kali memasuki esofagus, sfingter faringesofagus sering masih tertutup, sehingga tidak ada isi lambung yang masuk ke mulut. Peregangan esofagus oleh vomitus menginduksi gelombang peristaltik sekunder yang mendorong isi lambung ke dalam lambung. Siklus tersebut berulang-ulang sendiri pada saat isi lambung kembali terperas naik ke dalam esofagus. Rangkaian keadaan ini adalah tindakan retching atau dorongan (heaves). Setelah serangkaian

dorongan,pada saat tekanan sudah cukup besar,yang bersangkutan menyorongkan rahangnya membuka sfingter faringesofagus. Isi lambung kemudian terdorong melalui esofagus, melewati sfingter faringesofagus, dan keluar melalui mulut. Selama waktu tersebut, duodenum berkontraksi secara kuat, yang mungkin mendorong sebagian isi usus ke dalam lambung dan keluar bersama muntah. Dengan demikian, bahan yang dimuntahkan

dapat berwarna kekuningan akibat adanya empedu yang masuk ke usus halus dari hati dan kantung empedu. Tindakan muntah yang kompleks tersebut dikoordinasikan oleh pusat muntah di medula. Mual, retching dan muntah dapat dimulai oleh masukan aferen ke pusat muntah dari sejumlah resptor di seluruh tubuh. Pada muntah yang berlebihan, tubuh mengalami pengeluaran berlebihan cairan dan asam yang dalam keadaan normak direabsorpsi. Penurunan volume plasma yang terjadi dapat menimbulkan dehidrasi dan masalah sirkulasi, sementara keluarnya asam daari tubuh dapat menyebabkan alkalosis metabolik1,3,4.

DAFTAR PUSTAKA
1.

Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2001.

2. 3.

Moore KL, Agur AMR. Anatomi klinis dasar. Jakarta: Hipokrates; 2002. Guyton AC, Hall JE. Fisiologi Gastrointestinal. Dalam Buku Ajar FISIOLOGI KEDOKTERAN Edisi 11. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;2007.hal 811-866

4.

Gordon Y, Carl G. Postoperative Nausea and Vomiting (update in anesthesia ) world anesthesia issue 17, article 2;2003.pp 1-7