Manual Dir Clinica

MANUAL DE DIRETORIA CLNICA
CREMESP
CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SO PAULO 2000
MANUAL DE DIRETORIA CLNICA Publicao do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo Rua da Consolao, 753 - Centro - So Paulo - SP - CEP 01301-910 Tel.: (11) 3017 9300 www.cremesp.org.br DIRETORIA DO CREMESP Presidente: Regina R. Parizi Carvalho. Vice-Presidente: Marco Segre. 1 Secretrio: Gabriel David Hushi. 2 Secretrio: Henrique Carlos Gonalves. Tesoureiro: Kazuo Uemura. Tesoureiro Suplente: Luiz lvaro de Menezes Filho. Departamento Jurdico: Luiz Antnio Nogueira Martins. Departamento de Comunicao: Maria Luiza R. de Andrade Machado. Departamento de Fiscalizao: Jos Cssio de Moraes. Corregedor: Milton Glezer. Corregedor Adjunto: Desir Carlos Callegari. CONSELHEIROS - GESTO 1998/2003 Alfredo Rafael DellAringa, Andr Scatigno Neto, Antonio Pereira Filho, Caio Rosenthal, Carlos Rodolfo Carnevalli, Clia Franco Coutinho, Christina Hajaj Gonzalez, Cristio Fernando Rosas, Desir Carlos Callegari, Endio Ilrio, nio Mrcio Maia Guerra, Fernando Jos de Nobrega, Flavio Badin Marques, Gabriel David Hushi, Gilberto Luiz Scarazatti, Henrique Carlos Gonalves, Henrique Liberato Salvador, Hzio Jadir Fernandes Jnior, Irene Abramovich, Isac Jorge Filho, Joo Eduardo Charles, Jos Cssio de Moraes, Jos Henrique Andrade Vila, Jos Manoel Bombarda, Jos Marques Filho, Kazuo Uemura, Lavnio Nilton Camarim, Luiz lvaro de Menezes Filho, Luiz Antonio Nogueira Martins, Luiz Fernando Carneiro, Luiz Fernando Spnola Micuci, Marco Segre, Maria Luiza R. de Andrade Machado, Milton Glezer, Moacyr Esteves Perche, Nelson Borgonovi, Pedro Paulo Roque Monteleone, Regina R. Parizi Carvalho, Reinaldo Ayer de Oliveira e Samir Jacob Bechara. CONSELHEIROS COORDENADORES Antonio Pereira Filho Luiz Fernando Carneiro Maria Luiza R. de Andrade Machado
Manual de diretoria clnica / Antonio Pereira Filho, Luiz Fernando Carneiro, Maria Luiza R. de Andrade Machado (Coordenadores). So Paulo : Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, 2000. 81p. Vrios colaboradores 1. Diretor clnico 2. Diretor tcnico 3. Corpo clnico 4. Regimento interno 5. Pronturio mdico 6. Comisso de tica mdica 7. tica mdica I. Pereira Filho, Antonio (coord.) II. Carneiro, Luiz Fernando (coord.) III. Machado, Maria Luiza R. de Andrade (coord.) IV. Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo V. Ttulo. NLM W49
APRESENTAO
com imensa satisfao que apresentamos o Manual de Diretoria Clnica que contm as normas regulamentadoras da atuao dos diretores clnicos dos hospitais e estabelecimentos de sade. Trata-se de mais uma iniciativa da atual gesto do CREMESP, comprometida em estreitar as relaes com os colegas que exercem, em cada local de trabalho, tarefas e responsabilidades voltadas valorizao do exerccio profissional e prtica da tica mdica. Com isso, queremos reconhecer publicamente o papel essencial dos diretores clnicos, que assumem a competncia de dirigir e coordenar o corpo clnico; supervisionar a execuo da assistncia mdica; assegurar condies dignas de trabalho para os colegas; garantir todos os meios necessrios prtica mdica em favor da recuperao da sade do paciente; responder perante o CREMESP por qualquer problema eventual que surja na instituio; atuar junto auditoria mdica e s comisses de tica. No tem o manual a inteno de sanar todas as dvidas. Ele deve ser constantemente aprimorado, medida que forem amplamente debatidos novos consensos, pareceres e resolues. A publicao traz, no entanto, segurana e parmetros para aqueles que esto no convvio direto com os problemas de gesto, administrao, atendimento e assistncia, e que, por isso, merecem todo o nosso respeito e considerao.
SUMRIO
I II III IV V VI VII VIII IX
DIRETOR CLNICO E DIRETOR TCNICO CORPO CLNICO E REGIMENTO INTERNO CONSELHO TCNICO E ASSEMBLIA GERAL PRONTURIO MDICO COMISSO DE TICA MDICA COMIT DE TICA EM PESQUISA COMISSO DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR SADE OCUPACIONAL DO MDICO CIPA E OUTRAS COMISSES
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I
DIRETOR CLNICO E DIRETOR TCNICO
A estrutura organizacional da instituio dever prever a existncia dos rgos Diretivos, dos Conselhos e Comisses Permanentes ou Temporrias, explicitando suas formas de escolha, nmero de integrantes, tempo de mandato, atribuies, direitos e deveres. A nomenclatura dos rgos diretivos no universal, podendo existir diferenas significativas dependendo da estrutura organizacional de cada instituio. De existncias fundamentais, podemos destacar:
1. DIRETOR CLNICO
Definio Mdico de confiana do Corpo Clnico. Obrigatoriamente dever ser eleito por voto secreto e direto dos membros do Corpo Clnico, em processo eleitoral especialmente convocado para essa finalidade, com antecedncia mnima de 10 (dez) dias, sendo escolhido por maioria simples de votos. O mandato do Diretor Clnico dever estar definido no Regimento Interno.
Atribuies As principais atribuies do Diretor Clnico so: propor a admisso de novos componentes do Corpo Clnico, de conformidade com o disposto no Regimento Interno; designar chefes de clnicas e servios indicados pelos departamentos; reger e coordenar todas as atividades mdicas da instituio, em colaborao com a Comisso de tica Mdica e Conselho Tcnico; representar o Corpo Clnico junto Mesa Administrativa da instituio; desenvolver o esprito de crtica cientfica e estimular o estudo e a pesquisa; permanecer na instituio no perodo de maior atividade profissional, fixando horrio do seu expediente; tomar conhecimento, para as providncias necessrias, de todas as solicitaes do Corpo Clnico previstas no Regimento Interno; prestar contas de seus atos ao Corpo Clnico nas Assemblias Gerais; executar e fazer executar a orientao dada pela Assemblia de Corpo Clnico quanto a assuntos mdicos; esclarecer as partes interessadas em eventual conflito de posio entre o Corpo Clnico e a Mesa Administrativa, visando harmoniz-las em face dos postulados ticos; empenhar-se para que os integrantes do Corpo Clnico observem os princpios do Cdigo de tica Mdica, as disposies legais em vigor, a ordem interna da instituio e as resolues baixadas pelos r-
gos e autoridades competentes em matria de procedimento tico ou recomendaes tcnicas para o exerccio da Medicina; encaminhar Comisso de tica Mdica consulta ou denncia relativas a quaisquer assuntos de natureza tica, visando o bom exerccio da Medicina na instituio; apresentar Mesa Administrativa relatrio anual das atividades mdicas; cooperar com a Mesa Administrativa da instituio; convocar em tempo hbil e por edital afixado em local visvel a todos os mdicos da instituio, as assemblias gerais ordinrias e extraordinrias previstas no Regimento Interno; presidir as assemblias gerais do Corpo Clnico; dar orientao cientfica, fazendo com que sejam cumpridas as normas de bom atendimento, dentro dos princpios da tica mdica; zelar pelo cumprimento do Regimento Interno; zelar pelos livros de atas e do arquivo do Corpo Clnico; transmitir o seu cargo ao vice-diretor, em caso de frias, licenas e impedimentos eventuais. Para maior dedicao a suas atividades e de acordo com as possibilidades financeiras da instituio, o cargo de Diretor Clnico poder ser remunerado. Quem define se o cargo ou no remunerado o Corpo Clnico atravs de assemblia, devendo tal deliberao estar consignada no Regimento Interno. Porm, antes dessa definio, faz-se indispensvel um acordo com a Mesa Administrativa, j que a instituio quem arcar com a remunerao e encargos dela decorrentes.
2. VICE-DIRETOR CLNICO
Definio Tambm elemento de confiana do Corpo Clnico. Dever ser eleito por voto secreto dos membros do Corpo Clnico da instituio juntamente com o Diretor Clnico. Atribuies As principais atribuies do Vice-Diretor Clnico so: auxiliar a Diretoria Clnica em suas atribuies; substituir a Diretoria Clnica em caso de frias, licenas e impedimentos.
3. DIRETOR TCNICO
Definio Mdico que poder ser escolhido tanto por eleio como por nomeao. Em qualquer um dos casos, a forma de escolha e mandato devero estar claramente definidos no Regimento Interno. Atribuies As principais atribuies do Diretor Tcnico so: cientificar a Mesa Administrativa da instituio das irregularidades que se relacionem com a boa ordem, asseio e disciplina hospitalares; executar e fazer executar a orientao dada pela instituio em matria administrativa; representar a instituio em suas relaes com as autoridades sanitrias e outras, quando exigirem a legislao em vigor; zelar pelo cumprimento das disposies legais e regulamentares em vigor; assegurar condies dignas de trabalho e os meios indispensveis prtica mdica, visando o melhor de-
sempenho do Corpo Clnico e demais profissionais de sade em benefcio da populao usuria da instituio; assegurar o pleno e autnomo funcionamento da Comisso de tica Mdica; manter perfeito relacionamento com a Diretoria Clnica e membros do Corpo Clnico da instituio. Dependendo das peculiaridades de cada instituio, os cargos de Diretores Clnico e Tcnico podero ser preenchidos por um nico mdico na funo de Diretor Clnico. Tal deliberao dever tambm estar consignada no Regimento Interno.
4. RESOLUES
RESOLUO CFM N 1.342, de 8 de maro de 1991
Dispe sobre as atribuies do Diretor Tcnico e Clnico.
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuies que lhe confere a Lei n 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto 44.045, de 19 de julho de 1958, e Considerando que, de acordo com o artigo 15 da Lei n 3.999, de 15.12.61, os cargos ou funes de chefia de servios mdicos somente podem ser exercidos por mdicos habilitados na forma da lei; Considerando que o Art. 28 do Decreto n 20.931/32 preceitua que qualquer organizao hospitalar ou de assistncia mdica, pblica ou privada, obrigatoriamente tem que funcionar com um Diretor Tcnico, habilitado para o exerccio da medicina, como principal responsvel pelos atos mdicos ali realizados; Considerando que o Art. 12 do Decreto n 44.045/58 e a Lei n 6839/80 estabelecem que as pessoas jurdicas de prestao de assistncia mdica esto sob a ao disciplinar e de fiscalizao dos Conselhos de Medicina;
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Considerando que, de acordo com o Art. 3 da RESOLUO CFM N 1.214/85, a obrigatoriedade do registro e do cadastramento abrange tambm a filial, a sucursal, a subsidiria, ambulatrios e todas as unidades de atendimento mdico; Considerando que o Art. 8 da Resoluo CFM n 997/80 determina que, no caso de afastamento do mdico Diretor Tcnico, o cargo dever ser imediatamente ocupado pelo seu substituto, tambm mdico; Considerando que o Art. 11 da mesma Resoluo CFM n 997/80 estabelece que o Diretor Tcnico, principal responsvel pelo funcionamento dos Estabelecimentos de Sade, ter obrigatoriamente sob sua responsabilidade a superviso e coordenao de todos os servios tcnicos do estabelecimento, que a ele ficam subordinados hierarquicamente; Considerando que ao Diretor Tcnico compete assegurar condies adequadas de trabalho e os meios imprescindveis ao exerccio de uma boa prtica mdica, zelando, ao mesmo tempo, pelo fiel cumprimento dos princpios ticos; Considerando que ao Diretor Clnico compete a superviso da prtica mdica realizada na instituio; Considerando, finalmente, o decidido pelo plenrio em sesso realizada em 08 de maro de 1991.
Resolve: Art. 1 - Determinar que a prestao de assistncia mdica nas instituies pblicas ou privadas de responsabilidade do Diretor Tcnico e do Diretor Clnico, os quais, no mbito de suas respectivas atribuies, respondero perante o Conselho Regional de Medicina pelos descumprimentos dos princpios ticos, ou por deixar de assegurar condies tcnicas de atendimento, sem prejuzo da apurao penal ou civil. Art. 2 - So atribuies do Diretor Tcnico: a) Zelar pelo cumprimento das disposies legais e regulamentares em vigor.
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b) Assegurar condies dignas de trabalho e os meios indispensveis prtica mdica, visando o melhor desempenho do Corpo Clnico e demais profissionais de sade em benefcio da populao usuria da instituio. c) Assegurar o pleno e autnomo funcionamento das Comisses de tica Mdica. Art. 3 - So atribuies do Diretor Clnico: a) Diretor e coordenar o Corpo Clnico da instituio. b) Supervisionar a execuo das atividades de assistncia mdica da instituio. c) Zelar pelo fiel cumprimento do Regimento Interno do Corpo Clnico da instituio. Art. 4 - O Diretor Clnico ser eleito pelo Corpo Clnico, sendo-lhes assegurada total autonomia no desempenho de suas atribuies. Art. 5 - Ao profissional mdico ser permitido assumir a responsabilidade, seja como Diretor Tcnico, seja como Diretor Clnico, em uma nica instituio pblica ou privada, prestadora de servios mdicos, mesmo quando tratar-se de filiais, subsidirias ou sucursais da mesma instituio. Pargrafo nico - Face s peculiaridades das instituies, permitido ao mdico o exerccio simultneo das funes de Diretor Tcnico e de Diretor Clnico. Art. 6 - Em caso de afastamento ou substituio do Diretor Tcnico ou do Diretor Clnico, aquele que deixa o cargo tem o dever de imediatamente comunicar tal fato, por escrito, ao Conselho Regional de Medicina. Pargrafo nico - A substituio do Diretor afastado dever ocorrer de imediato, obrigando-se o Diretor que assume o cargo a fazer a devida notificao ao Conselho Regional de Medicina. Art. 7 - Fica estabelecido o prazo de 60 (sessenta) dias para a observncia da presente Resoluo pelas instituies e pelos profissionais mdicos.
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Art. 8 - Esta Resoluo entrar em vigor na data de sua publicao, revogadas as disposies em contrrio. RESOLUO CFM N. 1.493, de 15 de maio de 1998
Determina ao Diretor Clnico do estabelecimento de sade que tome providncias cabveis para que todo paciente hospitalizado tenha seu mdico assistente responsvel, desde a internao at a alta e que assegure previamente as condies para realizao do ato mdico nas cirurgias eletivas.
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuies conferidas pela Lei 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n 44.045, de 19 de julho de 1958 e, Considerando a necessidade presente de situar e definir nos exatos e devidos termos a responsabilidade do mdico com relao s internaes hospitalares; Considerando que os pacientes internados, em instituies hospitalares no podem ser assistidos apenas pelos mdicos plantonistas cujas atribuies devem ficar voltadas para situaes no rotineiras; Considerando que a responsabilidade mdica permanece individual para com o doente, em quaisquer tipos de organizao de assistncia mdica; Considerando que direito do paciente ter um mdico como responsvel direto pela sua internao, assistncia e acompanhamento at a alta; Considerando que o artigo 28 do Decreto n 20.931, de 11 de janeiro de 1932, dispe que o Diretor Tcnico o principal responsvel pelos atos mdicos praticados no mbito das organizaes hospitalares ou de assistncia mdica; Considerando que o artigo 12 do Decreto n 44.045/58 e a Lei n 6.839/80 estabeleceram que as pessoas jurdicas de prestao de assistncia mdica esto sob ao disciplinar e de fiscalizao dos
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Conselhos de Medicina; Considerando que o artigo 11 da Resoluo CFM n 997/80 estabelece que o Diretor Tcnico, principal responsvel pelo funcionamento dos estabelecimentos de sade, ter obrigatoriamente sob sua responsabilidade a superviso e coordenao de todos os servios tcnicos do estabelecimento que a ele ficaram subordinados hierarquicamente; Considerando, finalmente, o que ficou decidido na Sesso Plenria de 15 de maio de 1998. Resolve: 1 - Determinar ao Diretor-Clnico do estabelecimento de sade que tome as providncias cabveis para que todo paciente hospitalizado tenha seu mdico assistente responsvel, desde a internao at a alta. 2 - Determinar que nas cirurgias eletivas o mdico se assegure previamente das condies indispensveis execuo do ato, inclusive, quanto a necessidade de ter como auxiliar outro mdico que possa substitu-lo em seu impedimento. 3 - Revogam-se as disposies em contrrio. 4 - Esta Resoluo entrar em vigor na data de sua publicao.
RESOLUO CFM N 1.352, de 17 de janeiro de 1992

Permite ao profissional mdico assumir a responsabilidade, seja como Diretor Tcnico, seja como Diretor Clnico, em no mximo 2 (duas) instituies prestadoras de servios mdicos.
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuies que lhe confere a Lei n 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto 44.045, de 19 de julho de 1958, e Considerando ser necessrio disciplinar a extenso em que um mdico pode responder pela Direo Tcnica ou pela Direo Clnica dos estabelecimentos de sade, sem, contudo, criar qualquer cerceamento ao exerccio da atividade mdica;
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Considerando que o mdico, observadas as normas ticas e legais que regem a profisso, pode exercer seu trabalho em empresas ou instituies distintas, desde que haja compatibilidade de horrios; Considerando, finalmente, o decidido pelo Conselho Federal de Medicina em sesso plenria realizada em 17 de janeiro de 1992; Resolve: Art. 1 - Ao profissional mdico ser permitido assumir a responsabilidade, seja como Diretor Tcnico, seja como Diretor Clnico, em no mximo 2 (duas) instituies prestadoras de servios mdicos, a includas as instituies pblicas e privadas, mesmo quando tratar-se de filiais, subsidirias ou sucursais da mesma instituio. Art. 2 - Fica revogado o caput do Art. 5 da RESOLUO CFM N 1.342/91, de 08 de maro de 1991, mantido seu Pargrafo nico. Art. 3 - Esta Resoluo entrar em vigor na data de sua publicao, revogadas as disposies em contrrio. RESOLUO CFM n 1451, de 10 de maro de 1995
Estabelece estruturas para prestar atendimento nas situaes de urgncia-emergncia, nos Pronto Socorros Pblicos e Privados.
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuies que lhe confere a Lei 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n 44.045, de 19 de julho de 1958 e, Considerando que os Conselhos de Medicina so os rgos supervisores e fiscalizadores do exerccio profissional, e das condies de funcionamento dos servios mdicos prestados populao; Considerando que o Cdigo de tica Mdica estabelece os princpios norteadores da boa prtica mdica; Considerando que os Conselhos de Medicina constataram condies estruturais, materiais e humanas inadequadas ao atendimento populao nos servios de Prontos Socorros;
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Considerando a necessidade de estabelecer as normas mnimas para funcionamento dos estabelecimentos de sade de Pronto Socorro; Considerando, finalmente, o decidido em Reunio Plenria realizada em 10 de maro de 1995,
Resolve: Artigo 1 - Os estabelecimentos de Prontos Socorros Pblicos e Privados devero ser estruturados para prestar atendimento a situaes de urgncia-emergncia, devendo garantir todas as manobras de sustentao da vida e com condies de dar continuidade assistncia no local ou em outro nvel de atendimento referenciado. Pargrafo Primeiro - Define-se por URGNCIA a ocorrncia imprevista de agravo sade com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistncia mdica imediata. Pargrafo Segundo - Define-se por EMERGNCIA a constatao mdica de condies de agravo sade que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento mdico imediato. Artigo 2 - A equipe mdica do Pronto Socorro dever, em regime de planto no local, ser constituda, no mnimo, por profissionais das seguintes reas: Anestesiologia; Clnica Mdica; Pediatria; Cirurgia Geral; Ortopedia. Artigo 3 - A sala de emergncia dever, obrigatoriamente, estar equipada com: Material para reanimao e manuteno cardio-respiratria; Material para oxigenao e aspirao; Material para procedimentos de urgncia.
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Artigo 4 - Os recursos tcnicos mnimos disponveis, em funcionamento ininterrupto, para o Pronto Socorro, devero ser: Radiologia; Laboratrio de anlises clnicas; Centro cirrgico; Unidade de terapia intensiva; Unidade transfusional; Farmcia bsica para urgncia; Unidade de transporte equipado. Artigo 5 - O estabelecimento de Pronto Socorro dever permanecer disposio da populao em funcionamento ininterrupto; Artigo 6 - Os diferentes portes de Prontos Socorros de maior complexidade devero ser definidos em cada Estado pelos Conselhos Regionais de Medicina, de acordo com as realidades regionais e as necessidades de atendimento populao; Artigo 7 - Esta Resoluo entra em vigor na data de sua publicao.
II
CORPO CLNICO E REGIMENTO INTERNO
As diretrizes gerais para os regimentos internos de Corpo Clnico das entidades prestadoras de assistncia mdica no Brasil so estabelecidas pela Resoluo do CFM n 1.481, de 08 de agosto de 1997.
1. DEFINIO
O Corpo Clnico o conjunto de mdicos de uma instituio, gozando de autonomia profissional, tcnica, cientfica, poltica e cultural, tendo como atribuio principal, prestar assistncia aos usurios que a procuram.
2. OBJETIVOS DO CORPO CLNICO

O Corpo Clnico da Instituio ter como objetivos, entre outros: Contribuir para o bom desempenho profissional dos mdicos; Assegurar a melhor assistncia clientela; Colaborar para o aperfeioamento dos mdicos e do pessoal tcnico;
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Estimular a pesquisa mdica; Cooperar com a administrao, visando a melhoria da assistncia prestada; Estabelecer rotinas para melhoria da qualidade dos servios prestados.
3. REGIMENTO INTERNO DE CORPO CLNICO

Objetivos do Regimento Interno O Regimento Interno de Corpo Clnico visa disciplinar a constituio, ao, relao, avaliao e direo dos mdicos que utilizam as instalaes da instituio de sade. Ele estrutura o Corpo Clnico da instituio de sade, especificando basicamente: Composio e Organizao O Corpo Clnico da instituio compe-se de todos os mdicos que utilizam as suas instalaes, dependncias ou servios e que se encontram em pleno direito de exercitar a profisso, sendo classificados dentro de determinadas categorias, conforme exemplos a seguir: a) Membros Efetivos: mdicos que, em obedincia s normas prprias de frequncia mnima, desenvolvam prioritariamente suas atividades na instituio, satisfeitas as condies de admisso. Explicitar no Regimento Interno o direito de serem votados. b) Membros Consultores: mdicos que pelo seu destaque profissional so indicados pelo Corpo Clnico e/ou direo da instituio, para exercer orientao na sua rea, de acordo com normas pr-estabelecidas. Explicitar no Regimento Interno o direito de votar e, se for o caso, ser votados.
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c) Membros Contratados: mdicos que desenvolvem suas atividades na instituio, mediante contrato especfico de trabalho. Explicitar no Regimento Interno o direito de votar e, se for o caso, ser votados. d) Membros Cadastrados: mdicos que atuam ou desejam atuar na instituio, sem nela exercerem prioritariamente suas atividades. Explicitar no Regimento Interno o direito de votar e, se for o caso, ser votados. e) Membros de Equipes Contratadas: mdicos que desenvolvem suas atividades de trabalho na instituio apesar de contratados por outra, com remunerao e regime especfico de trabalho. Explicitar no Regimento Interno o direito de votar e, se for o caso, ser votados. f) Membros Eventuais: mdicos que espordica, ou excepcionalmente, desenvolvem atividades na instituio a fim de assistir um paciente especfico, respeitadas as normas tcnicas do estabelecimento, na conformidade do contido no artigo 25 do Cdigo de tica Mdica. Explicitar no Regimento Interno o direito de votar mas no o de ser votados. A importncia da classificao incluir no Corpo Clnico todos os tipos de mdicos, mesmo que eventuais, para adequ-los ao Regimento Interno, bem como, destacar o grupo de mdicos que prioritariamente se dedica instituio, tendo, portanto, em detrimento dos demais, direito de votar e ser votado nas assemblias.
4. RESOLUES
Origem da obrigatoriedade Artigo 3. da Resoluo CFM n. 1.124/83, determina que o Regimento Interno dever ser aprovado pelo Conselho Regional de Medicina da respectiva jurisdio.
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RESOLUO CFM N. 1.124, de 29 de maro de 1983

Estrutura o Corpo Clnico dos estabelecimentos de sade, disciplina a admisso e excluso dos seus membros em registro do Regimento Interno.
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuies que lhe confere a Lei n. 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n 44.045, de 19 de julho de 1958, e Considerando que o artigo 28 do Decreto n. 20.931, de 11 de janeiro de 1932 estabelece que os estabelecimentos de Sade devem ter seu Corpo Clnico; Considerando o decidido pelo plenrio em sesso realizada no dia 27 de agosto de 1983.
Resolve: Artigo 1 - O Regimento Interno dos Estabelecimentos de Sade dever estruturar o Corpo Clnico, especificando as atribuies do Diretor Clnico, dos Chefes de Clnicas e da Comisso de tica, bem como a forma de admisso e de excluso de seus membros. Artigo 2 - Para o exato cumprimento do disposto no inciso anterior, o Regimento Interno do Estabelecimento disciplinar o processo de admisso e o de excluso dos membros do Corpo Clnico. Artigo 3 - O Regimento Interno dever ser aprovado pelo Conselho Regional de Medicina da respectiva jurisdio.
Regulamento atual Atualmente o Regimento Interno de Corpo Clnico regulado pela diretrizes gerais emanadas da Resoluo CFM n. 1.481/97.
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RESOLUO CFM N. 1.481,

de 8 de agosto de 1997
Determina que as instituies prestadoras de servios de assistncia mdica no Pas devero adotar nos seus Regimentos Internos do Corpo Clnico as diretrizes desta Resoluo.
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuies conferidas pela Lei n 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n 44.045, de 19 de julho de 1958 e, Considerando a necessidade de estabelecer diretrizes gerais para a elaborao de Regimentos Internos dos estabelecimentos de assistncia mdica do Pas, que assegurem condies de relacionamento harmonioso entre instituies e profissionais visando a melhoria da assistncia prestada sade da populao; Considerando que nesses Regimentos devem estar claramente expressos os deveres e direitos dos mdicos e dos dirigentes das instituies prestadoras de assistncia mdica, visando garantir o exerccio tico da Medicina; Considerando, ainda, ser obrigatrio o registro e aprovao desses Regimentos nos Conselhos Regionais de Medicina, conforme dispe a Resoluo CFM 1.124/83; Considerando o aprovado em Sesso Plenria de 08 de agosto de 1997,
Resolve: Art. 1. Determinar que as instituies prestadoras de servios de assistncia mdica no Pas devero adotar nos seus Regimentos Internos do Corpo Clnico as diretrizes gerais abaixo relacionadas. Art. 2. Os Diretores Tcnico e Clnico das Instituies acima mencionadas tero o prazo de 60 dias para encaminhar ao Conselho Regional de Medicina da jurisdio em que atuam documentao comprobatria do atendimento a esta Resoluo, a saber:
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Pargrafo 1. Cpia do Regimento Interno com as devidas alteraes. Pargrafo 2. Cpia da ata da Assemblia de Corpo Clnico que aprovou o Regimento Interno com as alteraes previstas nesta Resoluo. Pargrafo 3. Caso o Regimento Interno da Instituio j atenda o previsto nesta Resoluo, os Diretores Tcnico e Clnico devero encaminhar cpia do mesmo e da ata da Assemblia que o aprovou. Art. 3. Revogar a Resoluo CFM n 1.445/94. Art. 4. Esta Resoluo entra em vigor na data da sua publicao.
5. COMPETNCIAS, DELIBERAES, DIREITOS E DEVERES

O Regimento Interno dever discriminar as competncias do Corpo Clnico, garantindo aos seus integrantes, de acordo com suas categorias: freqentar a instituio assistindo seus pacientes, valendo-se dos recursos tcnicos disponveis; participar das assemblias e reunies cientficas; votar e, conforme a categoria pertencente, ser votado; eleger o Diretor Clnico e seu substituto, bem como, a Comisso de tica Mdica; decidir sobre a admisso e excluso de seus membros garantindo ampla defesa e obedincia s normas legais vigentes; colaborar com a administrao da instituio, respeitando o Cdigo de tica Mdica, os regulamentos e as normas existentes. Deliberaes O Corpo Clnico deliberar atravs de assemblias convocadas com antecedncia mnima de 10 (dez) dias, em primeira convocao com qurum mnimo de 2/3 dos membros e em segunda convocao, aps 01 (uma)
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hora, com qualquer nmero, decidindo por maioria simples de votos, exceto para a excluso de membros, quando sero exigidos 2/3 dos votos. Mediante requerimento de 1/3 dos seus membros, o Corpo Clnico poder convocar assemblias, com antecedncia mnima de 24 (vinte e quatro) horas. Direitos e deveres O Regimento Interno dever relacionar claramente os direitos fundamentais dos mdicos integrantes do Corpo Clnico, bem como, os seus deveres, prevendo-se, inclusive, a possibilidade de punies no mbito da instituio, por fatos de natureza administrativa, atravs de Sindicncia, garantindo-se ampla defesa aos acusados, listando as penalidades a serem aplicadas. Direitos O Regimento Interno dever prever os direitos dos seus integrantes, respeitando como fundamentais: a autonomia profissional; a admisso e excluso de membros ser decidida pelo Corpo Clnico, garantindo-se ampla defesa e obedincia s normas legais vigentes; acesso instituio e seus servios; a participao nas assemblias e reunies; direito de votar, e conforme o caso, ser votado; de receber a remunerao pelos servios prestados de forma o mais direta e imediata possvel; compete aos membros do Corpo Clnico, a deciso final sobre a prestao do servio mdico da instituio. Fica resguardado no limite dos preceitos ticos, o direito do mdico decidir autonomamente a atender pacientes
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vinculados a convnios mesmo quando aceitos pelo Corpo Clnico; comunicar falhas observadas na assistncia prestada pela instituio e reivindicar melhorias que resultem em aprimoramento da assistncia aos pacientes; comunicar falhas observadas na assistncia prestada pela instituio e reivindicar melhorias que resultem em aperfeioamento das condies de trabalho. Deveres No Regimento Interno, ainda, devero estar claramente expressos os deveres dos integrantes do Corpo Clnico, quais sejam: obedincia ao Cdigo de tica Mdica, Resolues do CRM e CFM, aos Estatutos e ao Regimento Interno da instituio; assistir os pacientes sob seu cuidado com respeito, considerao, e dentro da melhor tcnica em seu benefcio; colaborar com seus colegas na assistncia aos seus pacientes, quando solicitado; participar de atos mdicos em sua especialidade ou auxiliar colegas, quando necessrio. Para a prtica, em outra rea diferente da que foi admitido, deve o mdico interessado cumprir as formalidades previstas para o ingresso no Corpo Clnico; cumprir as normas tcnicas e administrativas da instituio, inclusive as atinentes Sade e Segurana do Trabalho; elaborar pronturio dos pacientes com registros indispensveis elucidao do caso em qualquer momento; colaborar com as Comisses especficas da instituio;
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o mdico tambm dever restringir sua prtica rea para a qual foi admitido, exceto em situaes de emergncias.
6. ADMISSO E EXCLUSO
Admisso Para ingressar no Corpo Clnico da instituio, o mdico dever preencher formulrio prprio, dirigido aos rgos diretivos e atender aos seguintes requisitos bsicos, os quais devero estar tambm identificados no Regimento Interno: Estar devidamente registrado junto ao Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, apresentando documentao competente; Indicar sua especialidade mdica com os respectivos registros, documentos da AMB e CFM, alm de seu currculo de formao e atividades mdicas; Tomar conhecimento e assinar declaraes de cincia do regimento e das normas administrativas da instituio; A admisso nos nveis previstos no Regimento Interno estar sujeita s normas administrativas, disponibilidade de vagas, compatibilidade da qualificao e aprovao por parte dos rgos diretivos. Excluso Qualquer membro do Corpo Clnico ser considerado infrator e sujeito a penalidade quando: Desrespeitar o estatuto da instituio; Desrespeitar o Regimento Interno; Desrespeitar normas administrativas internas, no disciplinadas no Regimento Interno ou estatuto da instituio;
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Revelar-se inbil para o exerccio da profisso e/ou funo, independentemente da caracterizao de transgresso de natureza tica. As penalidades aplicveis aos membros do Corpo Clnico so: advertncia reservada; advertncia a ser afixada internamente, em local apropriado; censura; alterao de funo especfica no Corpo Clnico; suspenso temporria do Corpo Clnico; excluso do Corpo Clnico. A suspeita ou denncia de infrao cometida pelos membros do Corpo Clnico ensejaro sindicncia a ser realizada pela Comisso de tica Mdica, assegurando aos mdicos envolvidos amplo direito de defesa. Se ao final da sindicncia houver indcios de infrao de natureza administrativa, o resultado da mesma dever ser remetido pela Comisso de tica Mdica s diretorias Clnica e/ou Administrativa para as devidas providncias. Entretanto, se no relatrio final da Comisso de tica Mdica, restar indcios de possveis infraes de natureza tica, a sindicncia dever ser remetida ao CREMESP, por ser o nico rgo competente para julgar infrao tica no Estado de So Paulo. Para a excluso do mdico do Corpo Clnico ser exigido que tal deliberao seja em assemblia com aprovao de, no mnimo, 2/3 dos votos dos presentes. Caber aos mdicos que se julgarem prejudicados por decises de qualquer natureza, recurso ao Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo.
III
CONSELHO TCNICO E ASSEMBLIA GERAL
1. CONSELHO TCNICO
Sua forma de escolha, mandato e nmero de integrantes dever estar explicitada no Regimento Interno. As principais atribuies do Conselho Tcnico so: zelar pelo prestgio tcnico, moral e profissional do Corpo Clnico, bem como, por tudo que se relacione com a assistncia aos pacientes que recorrem a instituio; dar parecer sobre questes tcnicas por solicitao da Diretoria Clnica ou da Mesa Administrativa, ouvindo, sempre que necessrio, especialistas relacionados com o assunto em estudo, recebendo deles parecer por escrito; sugerir ou recomendar medidas que visem tanto a melhoria tcnica ou tcnica-administrativa do servios mdicos e administrativos da instituio; opinar sobre as diretrizes que forem estabelecidas pelos chefes de servios, fixando previamente por intermdio da Diretoria Clnica com a Mesa Administrativa, as normas bsicas fundamentais para as diferentes rotinas.
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2. ASSEMBLIA GERAL
Compem-se de todos os mdicos que exercem sua profisso na instituio. O Corpo Clnico deliberar atravs de assemblias convocadas pelo Diretor Clnico com antecedncia de 10 (dez) dias, em primeira convocao com qurum mnimo de 2/3 dos membros e em segunda convocao, aps 01 (uma) hora, com qualquer nmero, decidindo por maioria simples de votos, exceto para a excluso de membros, quando sero exigidos 2/3 dos votos. Mediante requerimento de 1/3 dos seus membros, o Corpo Clnico poder convocar assemblias extraordinrias, com antecedncia mnima de 24 (vinte e quatro) horas. Mais uma vez importante lembrar que todos os mdicos do corpo clnico podero votar, e, dependendo de sua classificao, ser votados.
IV
PRONTURIO MDICO
1. CONCEITO
um conjunto de documentos mdicos padronizados e ordenados, destinados ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente pelos servios de sade pblica ou privado.
2. OBJETIVOS
meio indispensvel para aferir a assistncia mdica prestada, e elemento valioso para o ensino, a pesquisa e os servios de sade pblica, servindo tambm como instrumento de defesa legal. Documento e dados: identificao do paciente; evoluo mdica diria; evolues de enfermagem e outros profissionais assistentes; exames laboratoriais, radiolgicos e outros; raciocnio mdico; hipteses diagnsticas e diagnstico definitivo;
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conduta teraputica; prescries mdicas e de enfermagem; descries cirrgicas, fichas anestsicas; resumo de alta; fichas de atendimento ambulatorial e/ou atendimento de urgncia; folhas de observao mdica, boletins mdicos.
3. PROPRIEDADE
elaborado pelo mdico, atendendo ao artigo 69 do Cdigo de tica Mdica, e diz respeito ao paciente, pertencendo portanto, a ambos conjuntamente: ao mdico porque o elabora; e ao paciente, porque esses dados lhe dizem respeito, so seus, e revelam sua intimidade fsica, emocional, mental, alm de outras particularidades. protegido pelo sigilo profissional ou segredo mdico.
4. INFORMATIZAO
Sobre esse assunto o Conselho Federal de Medicina emitiu os pareceres n s: 23/89; 14/93; 2/94; 27/94; 3989/96 e 806/97, assim como o CREMESP os de ns 27.085/92, 1435/92, 28.549/96 e 42.076/96 Em todos esses pareceres fica claro que o arquivo de pronturios, fichas clnicas, exames laboratoriais e outros documentos mdicos podem ser feitos em computador ou outro processo de informtica. H entretanto que se seguir os mesmos princpios que regem o documento impresso: Respeito ao segredo mdico: limitar o acesso, apenas para mdicos que tambm esto comprometidos com o sigilo profissional, pelo emprego de senhas;
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Garantir a recuperabilidade dos dados que poder ser feita atravs de cpias de segurana (disquete ou CD) sob a guarda e responsabilidade do diretor clnico.
5. DVIDAS MAIS FREQUENTES

Fonte: Seo de Pareceres do CREMESP
O que um pronturio mdico? O pronturio mdico um conjunto de documentos mdicos referentes a um paciente, atravs do qual vislumbrada a situao clnica do mesmo. A quem pertence o pronturio mdico, ao paciente ou ao mdico/hospital? elaborado pelo mdico, atendendo ao artigo 69 do Cdigo de tica Mdica, e diz respeito ao paciente, pertencendo, portanto, a ambos: ao mdico, porque o elabora, coletando dados de histria clnica, exames laboratoriais e radiolgicos, o raciocnio mdico, sua concluso diagnstica e conduta teraputica; e ao paciente, porque esses dados lhe dizem respeito e revelam sua intimidade fsica, emocional, mental, alm de outras particularidades. Pertence, portanto, a ambos solidariamente, ficando sob a guarda do mdico/hospital. Quanto tempo o mdico/hospital deve guardar o pronturio? Conforme dispe a Resoluo CFM 1.331/89, o pronturio deve ser guardado por um tempo de 10 anos, a fluir da data do ltimo registro de atendimento do paciente e, decorrido esse prazo, o pronturio pode ser substitudo por mtodos de registro capazes de assegurar a restaurao plena das informaes nele contidas.
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O paciente pode solicitar o seu pronturio mdico? de nosso entendimento que o artigo 70 do Cdigo de tica Mdica garante ao paciente o manuseio e cpia de toda a documentao que integra o pronturio, a menos que isso ponha em risco a sade do mesmo. Caso isso ocorra, as partes que possam causar-lhe prejuzos devem ser suprimidas ou mesmo todo pronturio, devendo ser-lhe entregue um laudo que contenha, genericamente, informaes sobre sua sade e as providncias que esto sendo tomadas. Os familiares e/ou responsvel legal do paciente podem solicitar o pronturio mdico? Caso o pedido seja feito pelos familiares do paciente necessrio que este autorize o acesso pretendido ao pronturio. Na hiptese de que o paciente no tenha condies para isso ou tenha ido bito, as informaes devem ser dadas sob forma de laudo ou at mesmo cpias. No caso de bito, o laudo dever revelar o diagnstico, o procedimento do mdico e a causa mortis. Quando a solicitao for do responsvel legal pelo paciente, sendo este menor ou incapaz, o acesso ao pronturio deve ser-lhe permitido e, se solicitado, fornecer as cpias solicitadas ou elaborar um laudo que contenha o resumo das informaes contidas. Podem os Convnios Mdicos e/ou Companhias de Seguro solicitar o pronturio para conferncia? Salvo haja autorizao expressa do paciente, vedado ao mdico fornecer tais informaes, nos termos do artigo 102 do Cdigo de tica Mdica, que reza:
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vedado ao mdico: Artigo n 102 - Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exerccio de sua profisso, salvo por justa causa, dever legal ou autorizao expressa do paciente. Quando h solicitao de autoridades policiais e/ ou judicirias, como proceder? Com relao ao pedido de cpia do pronturio pelas Autoridades Policiais e/ou Judicirias, vale tecer alguns esclarecimentos sobre segredo mdico. O segredo mdico uma espcie de segredo profissional, ou seja, resulta das confidncias que so feitas ao mdico pelos seus pacientes, em virtude da prestao de servio que lhes destinada. O segredo mdico compreende, ento, confidncias relatadas ao profissional, bem como as percebidas no decorrer do tratamento e, ainda, aquelas descobertas e que o paciente no tem inteno de informar. Desta forma, o segredo mdico , penal (artigo 154 do Cdigo Penal) e eticamente, protegido (artigo 102 e seguintes do Cdigo de tica Mdica), na medida em que a intimidade do paciente deve ser preservada. Assim, h que se ressaltar que o segredo mdico tambm no deve ser revelado para autoridade policial ou judiciria, pois no h disposio legal que respalde ordens desta natureza. Entretanto, ocorrendo as hipteses de justa causa (circunstncias que afastam a ilicitude do ato), dever legal (dever previsto em lei, decreto, etc) ou autorizao expressa do paciente, o profissional estar liberado do segredo mdico.
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Vejamos o que se entende por: a) Justa causa: fundamenta-se na extenso de estado de necessidade. Haver Justa Causa quando a revelao for o nico meio de conjurar perigo atual ou iminente e injusto para si e para outro. b) Dever legal: deriva no vontade de quem o confia a outrm, mas de condio profissional, em virtude da qual ele confiado e na natureza dos deveres que, no interesse geral, so impostos aos profissionais. Logo, com as excees feitas acima, aquele que revelar as confidncias recebidas em razo de seu exerccio profissional dever ser punido. Entretanto, a soluo para que as autoridades obtenham informaes necessrias que elas nomeiem um perito mdico, a fim de que o mesmo manuseie os documentos e elabore laudo conclusivo sobre o assunto. Ou ento, solicitar ao paciente a autorizao para fornecer o laudo mdico referente a seu estado. O mdico pode prescrever no pronturio de forma ilegvel? O Cdigo de tica Mdica, atravs de seus artigos 39 e 44, veda ao mdico receitar de forma secreta ou ilegvel, ou infringir legislao pertinente (Lei 5.991/73 e Decreto 20.931/32), ensejando sua inobservncia a instaurao de processo disciplinar. O que fazer com pronturios de pacientes de mdico falecido? O arquivo de mdico particular falecido sem herdeiro profissional deve ser incinerado por pessoa de convivncia diria direta, familiares ou secretria particular (Processo Consulta CFM 3120/94).
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Qual a legalidade de se manter arquivo apenas eletrnico no consultrio? No h exigncia no Cdigo de tica Mdica de manter arquivo escrito, e o que importa, efetivamente, o sigilo das informaes e a sua recuperabilidade. Assim sendo, nada obsta que o mdico utilize computadores no desempenho de suas atividades (Processo Consulta CFM 1345/93 e Processo Consulta CFM 806/97).
6. RESOLUES
RESOLUO CFM N 1.605, de 15 de setembro de 2000
O mdico no pode, sem o consentimento do paciente, revelar o contedo do pronturio ou ficha mdica.
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuies conferidas pela Lei n 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n 44.045, de 19 de julho de 1958, e Considerando o disposto no art. 154 do Cdigo Penal Brasileiro e no art. 66 da Lei das Contravenes Penais; Considerando a fora da lei eu possuem os artigos 11 e 12 do Cdigo de tica Mdica, que vedam ao mdico a revelao de fato de que venha a ter conhecimento em virtude da profisso, salvo justa causa, dever legal ou autorizao expressa do paciente; Considerando que o sigilo mdico institudo em favor do paciente, o que encontra suporte na garantia insculpida no art. 5, inciso X, da Constituio Federal; Considerando que o dever legalse restringe ocorrncia de doenas de comunicao obrigatria, de acordo com o disposto no art. 269 do Cdigo Penal, ou ocorrncia de crime de ao penal pblica incondicionada, cuja comunicao no exponha o paciente a
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procedimento criminal conforme os incisos I e II do art. 66 da Lei de Contravenes Penais; Considerando que a lei penal s obriga a comunicao, o que no implica a remessa da ficha ou pronturio mdico; Considerando que a ficha ou pronturio mdico no inclui apenas o atendimento especfico, mas toda a situao mdica do paciente, cuja revelao poderia fazer com que o mesmo sonegasse informaes, prejudicando seu tratamento; Considerando a freqente ocorrncia de requisies de autoridades judiciais, policiais e do Ministrio Pblico relativamente a pronturios mdicos e fichas mdicas; Considerando que ilegal a requisio judicial de documentos mdicos quando h outros meios de obteno da informao necessria como prova; Considerando o parecer CFM n 1973/2000; Considerando o decidido em Sesso Plenria de 15.9.00,
Resolve: Art. 1 - O mdico no pode, sem o consentimento do paciente, revelar o contedo do pronturio ou ficha mdica. Art. 2 - Nos casos do art. 269 do Cdigo Penal, onde a comunicao de doena compulsria, o dever do mdico restringe-se exclusivamente a comunicar tal fato autoridade competente, sendo proibida a remessa do pronturio mdico do paciente. Art. 3 - Na investigao da hiptese de cometimento de crime o mdico est impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo criminal. Art. 4 - Se na instruo de processo criminal for requisitada, por autoridade judiciria competente, a apresentao do contedo do pronturio ou da ficha mdica, o mdico disponibilizar os documentos ao perito nomeado pelo juiz, para que neles seja realizada percia restrita aos fatos em questionamento.
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Art. 5 - Se houver autorizao expressa do paciente, tanto na solicitao como em documento diverso, o mdico poder encaminhar a ficha ou pronturio mdico diretamente autoridade requisitante. Art. 6 - O mdico dever fornecer cpia da ficha ou do pronturio mdico desde que solicitado pelo paciente ou requisitado pelos Conselhos Federal ou Regional de Medicina. Art. 7 - Para sua defesa judicial, o mdico poder apresentar a ficha ou pronturio mdico autoridade competente, solicitando que a matria seja mantida em segredo de justia. Art. 8 - Nos casos no previstos nesta resoluo e sempre que houver conflito no tocante remessa ou no dos documentos autoridade requisitante, o mdico dever consultar o Conselho de Medicina, onde mantm sua inscrio, quanto ao procedimento a ser adotado. Art. 9 - Ficam revogadas as disposies em contrrio, em especial a Resoluo CFM n 999/80.
RESOLUO CREMESP N 70, de 14 de novembro de 1995

Cria a Comisso de Reviso de Pronturios Mdicos e fixa competncia.
O Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, no uso das atribuies que lhe conferem a Lei n 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n 44.045, de 19 de julho de 1958 e, Considerando que o Cdigo de tica Mdica preconiza ser vedado ao mdico, deixar de elaborar pronturio para cada paciente; Considerando que o pronturio o documento imprescindvel do atendimento mdico e que traduz a ateno dispensada ao paciente, devendo conter todas as anotaes dos profissionais de sade envolvidos;
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Considerando que o pronturio deve ser organizado por ordem cronolgica de data, de forma a permitir a continuidade do tratamento do paciente; Considerando que o pronturio constitui meio de prova idneo para instruir Processos Disciplinares e/ou Judiciais; Considerando que o exerccio tico profissional da medicina exige a transparncia de todo atendimento mdico; Considerando que o pronturio mdico deve ser confeccionado segundo critrios que atendam as suas finalidades; Considerando finalmente o decidido na Sesso Plenria realizada em 14-11-95. Resolve: Artigo 1 - obrigatria a criao das Comisses de Reviso de Pronturio Mdico nas Unidades de Sade onde se presta Assistncia Mdica. Artigo 2 - Os integrantes da Comisso de Reviso de Pronturio Mdico, tero os seus mandatos e processo de escolha, consignados no Regimento Interno do Corpo Clnico da Instituio; Artigo 3 - A Comisso de Reviso de Pronturio compete: I - A avaliao dos itens que devero constar obrigatoriamente: a) identificao do paciente, anamnese, exame fsico, exames complementares e seus respectivos resultados, hipteses diagnosticas, diagnstico definitivo e tratamento efetuado. b) obrigatoriedade de letra legvel do profissional que atendeu o paciente, bem como de assinatura e carimbo ou nome legvel do mdico e respectiva inscrio no CREMESP. c) obrigatoriedade do registro dirio da evoluo clnica do paciente, bem como a prescrio mdica consignando data e hora. d) tipo de alta. II - Assessorar a Direo Tcnica ou Clnica da Instituio em assuntos de sua competncia. III - Manter estreita relao com a Comisso de tica Mdica da
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Unidade com a qual devero ser discutidos os resultados das avaliaes feitas. Artigo 4 - As Unidades de Sade tero o prazo de 90 (noventa) dias, a contar da data da publicao desta Resoluo, para implantar as modificaes dela decorrentes em seus Regimentos Internos. Artigo 5 - Esta Resoluo entrar em vigor na data da sua publicao, revogando-se as disposies em contrrio.
RESOLUO CFM N 1.331, de 21 de setembro de 1989

O pronturio mdico documento de manuteno permanente dos estabelecimentos de sade.
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuies que lhe confere a Lei n 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto 44.045, de 19 de julho de 1958, e Considerando ser o pronturio mdico o conjunto de documentos padronizados e ordenados, destinados ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente pelos Servios de Sade Pblica ou Privado; Considerando ser o pronturio elemento valioso para o paciente e a instituio que o atende, para o mdico, bem como para o ensino, a pesquisa e os servios de sade pblica, servindo tambm como instrumento de defesa legal; Considerando o que dispe o artigo 69 do Cdigo de tica Mdica; Considerando ser o pronturio um meio indispensvel para aferir a assistncia mdica prestada; Considerando o volume de documentos armazenados em decorrncia da manuteno dos pronturios; Considerando os modernos mtodos de arquivamento; Considerando a falta de regulamentao especfica sobre o prazo de manuteno do pronturio mdico;
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Considerando o Parecer CFM 493/89, aprovado em Sesso Plenria em 04.08.89; Resolve: Art. 1 - O pronturio mdico documento de manuteno permanente pelos estabelecimentos de sade. Art. 2 - Aps decorrido prazo no inferior a 10 (dez) anos, a fluir da data do ltimo registro de atendimento do paciente, o pronturio pode ser substitudo por mtodos de registro, capazes de assegurar a restaurao plena das informaes nele contidas.
V
COMISSO DE TICA MDICA
Dever ser eleita por escrutnio direto e secreto dos membros do Corpo Clnico em processo eleitoral especialmente convocado para essa finalidade, com antecedncia mnima de 10 (dez) dias. A eleio ser realizada nos dias 18 de outubro dos anos pares. Sua forma de escolha, mandato e nmero de integrantes devero estar consignados no Regimento Interno. A competncia e procedimentos obedecero aos disposto na Resoluo CREMESP n. 83/98.
RESOLUO CREMESP N. 83, de 29 de julho de 1998
Disciplina e padroniza os critrios de criao, eleio, competncia e procedimentos das Comisses de tica Mdica.
O Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, no uso das atribuies que lhe conferem a Lei n. 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n 44.045, de 19 de julho de 1958, e
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Considerando a necessidade de se padronizar os critrios de criao, eleio, competncia e procedimentos das Comisses de tica Mdica, e Considerando a necessidade de descentralizar os procedimentos relativos a apurao de possveis infrigncias ticas, e Considerando que os integrantes das Comisses de tica Mdica eleitos na forma estabelecida nesta Resoluo, devem desempenhar suas funes em carter honorfico e prestar servios de relevncia ao Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, e Considerando que para melhor desempenho das Comisses de tica Mdica, faz-se necessrio tornar pblico os nomes de seus componentes eleitos, e Considerando, finalmente, o decidido na Sesso Plenria do CREMESP, realizada em data de 28 de julho de 1998, Resolve:
CAPTULO I Das Definies Artigo 1 - As Comisses de tica Mdica-C.E.M. se constituem numa extenso do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, junto s Instituies Mdicas, estando a ele vinculadas. Tem funes opinativas, educativas e fiscalizadoras do desempenho tico da Medicina.
CAPTULO II Das Eleies Artigo 2 - As eleies para as Comisses de tica Mdica sero realizadas no Dia do Mdico, 18 de outubro, nos anos pares. Quando a referida data coincidir com final de semana ou feriado, a eleio ser realizada no primeiro dia til subseqente. Artigo 3 - A Comisso de tica Mdica que estiver cumprindo o mandato, far a escolha de uma Comisso Eleitoral com no mnimo 2 (dois) membros, um Presidente e um Secretrio, que se responsabilizar pela organizao, apurao e proclamao dos resultados do
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pleito. Cada chapa concorrente poder indicar um representante para acompanhar os trabalhos eleitorais. Pargrafo nico - Na unidade de sade que ainda no possuir Comisso de tica Mdica, caber ao seu responsvel tcnico indicar os membros da Comisso Eleitoral. Artigo 4 - A convocao das eleies ser feita atravs de Edital, concedendo um prazo mnimo de 15 (quinze) dias para as inscries das chapas, o qual ser encerrado 48 (quarenta e oito) horas antes das eleies. Artigo 5 - Os membros da Comisso de tica Mdica sero eleitos dentre os integrantes do Corpo Clnico, obedecidas as normas regimentais de cada instituio, atravs de voto direto e secreto de seus pares, podendo ser reeleitos. Artigo 6 - O integrantes da Comisso Eleitoral no podem pertencer s chapas concorrentes. Artigo 7 - No caso de existncia de 2 (duas) ou mais chapas concorrentes, um mesmo candidato no poder fazer parte demais de uma delas. Artigo 8 - Os mdicos que ocupam os cargos de Diretores Clnico, Administrativo e Tcnico no podem candidatar-se a Comisso de tica Mdica. Pargrafo nico - Os membros da Comisso de tica Mdica que posteriormente tornarem-se Diretor Clnico, Administrativo ou Tcnico, devero pedir afastamento enquanto durar seu mandato. Artigo 9 - O processo eleitoral ser aberto e encerrado pelo Presidente da Comisso Eleitoral ou por seu eventual substituto. Artigo 10 - A apurao ser realizada imediatamente aps o encerramento da votao, por escrutinadores nomeados pela Comisso Eleitoral, podendo ser assistida por todos os interessados e acompanhada por fiscais das chapas concorrentes. Artigo 11 - Ser considerada eleita a chapa que obtiver maioria simples de votos.
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Artigo 12 - Realizadas as eleies, a Ata Eleitoral dever ser remetida ao CREMESP para homologao e registro. Artigo 13 - Os protestos e recursos contra qualquer fato relativo ao processo eleitoral, devero ser formalizados por escrito dentro de, no mximo, 48 (quarenta e oito) horas aps as eleies, e encaminhados em primeira instncia Comisso Eleitoral, e em segunda instncia Delegacia Regional da regio (quando houver) ou ao CREMESP.
CAPTULO III Das Composies Artigo 14 - A unidade de sade que possuir de 20 (vinte) a 99 (noventa nove) mdicos, a Comisso de tica Mdica dever ser composta por pelo menos 3 (trs) membros efetivos e 1 (um) suplente, podendo o nmero de suplentes ser igual ao nmero de efetivos. 1 - A unidade de sade que possuir de 100 (cem) a 299 (duzentos e noventa e nove) mdicos, a Comisso de tica Mdica dever ser composta por pelo menos 4 (quatro) efetivos e 2 (dois) suplentes, podendo, tambm, o nmero de suplentes ser igual ao nmero de efetivos. 2 - A unidade de sade que possuir de 300 (trezentos) a 999 (novecentos e noventa e nove) mdicos, a Comisso de tica Mdica dever ser composta por pelo menos 5 (cinco) efetivos e 5 (cinco) suplentes. 3 - A unidade de sade que possuir um nmero igual ou superior a 1000(mil) mdicos, a Comisso de tica Mdica dever ser composta por pelo menos 10 (dez) efetivos e 10 (dez) suplentes. Artigo 15 - As diversas unidades mdicas da mesma entidade mantenedora localizadas no mesmo Municpio onde atuem, em cada uma delas menos de 20 (vinte) mdicos, permitida a constituio de Comisso de tica Mdica representativa do conjunto das referidas unidades, obedecendo-se as disposies do artigo 14 e seus pargrafos.
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Artigo 16 - As Comisses de tica Mdica eleitas no perodo de 6 (seis) meses anterior s eleies oficiais, sero automaticamente reconduzidas no necessitando de nova eleio. Artigo 17 - Os membros da Comisso de tica Mdica que deixarem de prestar servios na instituio, sero automaticamente afastados de suas funes na Comisso. Artigo 18 - Quando houver nmero insuficiente de membros efetivos, dever ser realizada nova eleio para complementao do nmero legal para aquela Comisso de tica Mdica. Artigo 19 - As alteraes quanto a composio das Comisses de tica Mdica, devero ser comunicadas ao CREMESP no prazo de 1 (uma) semana. Artigo 20 - obrigatria a afixao em local visvel ao pblico em geral, de relao nominal dos integrantes da Comisso de tica Mdica eleita na instituio.
CAPTULO IV Das Competncias Artigo 21 - A todos os membros das Comisses de tica Mdica compete: a) Eleger o Presidente e Secretrio; b) comparecer a todas as reunies da Comisso de tica Mdica discutindo e votando as matrias em pauta; c) desenvolver as atribuies conferidas Comisso de tica Mdica previstas nesta Resoluo; d) garantir o exerccio do amplo direito de defesa queles, que vierem a responder Sindicncias. Artigo 22 - A Comisso de tica Mdica reunir-se- ordinariamente com a periodicidade definida pelos seus membros, e extraordinariamente quando convocada pelo Presidente ou maioria de seus membros. 1 - A Comisso de tica Mdica somente poder deliberar com a presena da maioria simples de seus membros.
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2 - As deliberaes da Comisso de tica Mdica sero tomadas por maioria simples de votos.
CAPTULO V Das Atribuies Artigo 23 - So atribuies das Comisses de tica Mdica: a) Orientar e fiscalizar o desempenho tico da profisso dentro da instituio; b) atuar como controle de qualidade das condies de trabalho e prestao de assistncia mdica na instituio, sugerindo e acompanhando as modificaes necessrias; c) denunciar s instncias superiores, inclusive ao CREMESP, as eventuais ms condies de trabalho na instituio; d) colaborar com o CREMESP divulgando resolues, normas e pareceres; e) assessorar as diretorias clnicas, administrativa e tcnica da instituio, dentro de sua rea de competncia; f) Proceder Sindicncia a pedido de interessados, mdicos, Delegacias do CREMESP e do prprio CREMESP ou por iniciativa prpria.
CAPTULO VI Das Competncias do Presidente e Secretrio Artigo 24 - Ao Presidente da Comisso de tica Mdica compete; a) Representar a Comisso de tica Mdica perante as instncias superiores, inclusive o CREMESP; b) convocar as reunies ordinrias e extraordinrias da Comisso de tica Mdica; c) presidir as reunies ordinrias e extraordinrias da Comisso de tica Mdica; d) nomear o Secretrio para substitu-lo em seus impedimentos ocasionais; e) solicitar a participao dos membros suplentes nos trabalhos da
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Comisso de tica Mdica sempre que necessrio; f) receber e encaminhar ao CREMESP ou as Diretorias Clnica e Administrativa, se for o caso, as Sindicncias j devidamente apuradas pela Comisso de tica Mdica; g) nomear os membros sindicantes para convocar e realizar audincias, analisar documentos e elaborar relatrio Comisso de tica Mdica, quando da apurao de Sindicncia. Artigo 25 - Ao Secretrio da Comisso de tica Mdica compete: a) Substituir o Presidente em seus impedimentos ocasionais; b) colaborar com o Presidente nos trabalhos atribudos Comisso de tica Mdica; c) secretariar as reunies ordinrias e extraordinrias da Comisso de tica Mdica; d) lavrar atas, editais, cartas, ofcios e relatrios relativos Comisso de tica Mdica; e) manter em arquivo prprio, os documentos relativos Comisso de tica Mdica.
CAPTULO VII Das Sindicncias Artigo 26 - As Sindicncias instauradas pelas Comisses de tica Mdica obedecero aos preceitos contidos nesta Resoluo, observando-se que as peas devero ser capeadas e organizadas em ordem cronolgica e numrica. (aditado em 29 de julho de 1998) Artigo 27 - A Sindicncia ser aberta mediante: a) Denncia por escrito e devidamente identificada; b) comunicao escrita do Diretor Clnico; c) deliberao da prpria Comisso de tica Mdica; d) solicitao da Delegacia Regional; e) solicitao do CREMESP. Artigo 28 - Aberta a Sindicncia, a Comisso de tica Mdica informar o fato aos envolvidos concedendo-lhes um prazo de 15 (quinze)
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dias teis aps o recebimento do aviso, para a apresentao de relatrio acerca da questo, oportunidade em que ser facultado a exibio do rol de testemunhas, garantindo-se a produo de todas as provas admitidas no Direito, nessa fase Artigo 29 - Todos os documentos relacionados com os fatos, quais sejam: pronturios, fichas clnicas, ordens de servios e outros, que possam colaborar no deslinde da questo, devero ser compilados Sindicncia. Pargrafo nico - O acesso a estes documentos so facultados somente s partes e Comisso de tica Mdica. Artigo 30 - O Presidente da Comisso de tica Mdica nomear pelo menos um membro sindicante para convocar e realizar audincias, analisar documentos e elaborar relatrio Comisso, Artigo 31 - Finda a coleta de informaes, a Comisso de tica Mdica se reunir para analisar e emitir o relatrio conclusivo sobre a existncia ou no de indcios de conduta antitica e/ou infrao administrativa. Pargrafo nico - Caso necessrio a Comisso de tica Mdica poder solicitar novas audincias dos envolvidos ou testemunhas, bem como, produzir novas provas. Artigo 32 - Estando evidenciada a existncia de indcios de infrao administrativa o resultado dever ser encaminhado aos Diretores Clnicos e Administrativo, conforme previso do Regimento Interno do Corpo Clnico da instituio, para que determine as providncias a serem adotadas. Artigo 33 - Havendo indcios de infrao tico-profissional, cpia da Sindicncia dever ser encaminhada atravs da Delegacia Regional ao CREMESP, por se tratar do nico rgo com competncia para julgar infraes ticas neste Estado. Artigo 34 - Se houver alguma denncia envolvendo um membro da Comisso de tica Mdica, o mesmo dever se afastar exclusivamente da Sindicncia em questo.
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CAPTULO VIII Das Disposies Finais Artigo 35 - Sero concedidos Diplomas de Posse, para todos os mdicos eleitos membros das Comisses de tica Mdica. Artigo 36 - Os casos omissos sero avaliados e decididos em Sesso Plenria do CREMESP. Artigo 37 - A presente Resoluo entrar em vigor na data de sua publicao, revogando-se as disposies em contrrio, e em especial as Resolues CREMESP ns. 23/86, 24/86, 35/90, 36/90, 56/94, 72/95 e 77/96.
ADITAMENTO RESOLUO CREMESP N. 83, de 29 de julho de 1987
O Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, no uso das atribuies que lhe conferem a Lei n 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n 44.045, de 19 de julho de 1958, e Considerando a necessidade de se disciplinar o prazo para as Comisses de tica Mdica conclurem as Sindicncias por elas instauradas, e Considerando, ainda, o decidido na Sesso Plenria do CREMESP, realizada em data de 22 de dezembro de 1998. Resolve: Aditar a Resoluo CREMESP n. 83/98, incluindo pargrafo nico no artigo 26 com a seguinte redao:
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Artigo 26 Pargrafo nico - As Sindicncias devem ser concludas no prazo mximo de 60 (sessenta) dias, prorrogveis por igual perodo mediante solicitao justificada e por escrito ao Presidente do CREMESP. O presente aditamento passar a fazer parte integrante da Resoluo CREMESP n 83/98, a partir da data de sua publicao.
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COMIT DE TICA EM PESQUISA
Todos os hospitais e instituies de sade que realizam pesquisas clnicas devem constituir os Comits de tica em Pesquisa (CEP), conforme a Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (CNS), que traz as regras e normas regulamentadoras de experimentos com seres humanos no pas.
RESOLUO CNS N196, de 10 de outubro de 1996 ITEM VII Toda pesquisa envolvendo seres humanos dever ser submetida apreciao de um Comit de tica em Pesquisa (CEP). VII.1 - As instituies nas quais se realizem pesquisas envolvendo seres humanos devero constituir um ou mais de um Comit de tica em Pesquisa- CEP, conforme suas necessidades. VII.2 - Na impossibilidade de se constituir CEP, a instituio ou o pesquisador responsvel dever submeter o projeto apreciao do CEP de outra instituio, preferencialmente dentre os indicados pela Comisso Nacional de tica em Pesquisa (CONEP/MS).
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VII.3 - Organizao - A organizao e criao do CEP ser da competncia da instituio, respeitadas as normas desta Resoluo, assim como o provimento de condies adequadas para o seu funcionamento. VII.4 - Composio - O CEP dever ser constitudo por colegiado com nmero no inferior a 7 (sete) membros. Sua constituio dever incluir a participao de profissionais da rea de sade, das cincias exatas, sociais e humanas, incluindo, por exemplo, juristas, telogos, socilogos, filsofos, bioeticistas e, pelo menos, um membro da sociedade representando os usurios da instituio. Poder variar na sua composio, dependendo das especificidades da instituio e das linhas de pesquisa a serem analisadas. VII.5 - Ter sempre carter multi e transdisciplinar, no devendo haver mais que metade de seus membros pertencentes mesma categoria profissional, participando pessoas dos dois sexos. Poder ainda contar com consultores ad hoc, pessoas pertencentes ou no instituio, com a finalidade de fornecer subsdios tcnicos. VII.6 - No caso de pesquisas em grupos vulnerveis, comunidades e coletividades, dever ser convidado um representante, como membro ad hoc do CEP, para participar da anlise do projeto especfico. VII.7 - Nas pesquisas em populao indgena dever participar um consultor familiarizado com os costumes e tradies da comunidade. VII.8 - Os membros do CEP devero se isentar de tomada de deciso, quando diretamente envolvidos na pesquisa em anlise. VII.9 - Mandato e escolha dos membros - A composio de cada CEP dever ser definida a critrio da instituio, sendo pelo menos metade dos membros com experincia em pesquisa, eleitos pelos seus pares. A escolha da coordenao de cada Comit dever ser feita pelos membros que compem o colegiado, durante a primeira reunio de trabalho. Ser de trs anos a durao do mandato, sendo permitida reconduo. VII.10 - Remunerao - Os membros do CEP no podero ser re-
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munerados no desempenho desta tarefa, sendo recomendvel, porm, que sejam dispensados nos horrios de trabalho do Comit das outras obrigaes nas instituies s quais prestam servio, podendo receber ressarcimento de despesas efetuadas com transporte, hospedagem e alimentao. VII.11 - Arquivo - O CEP dever manter em arquivo o projeto, o protocolo e os relatrios correspondentes, por 5 (cinco) anos aps o encerramento do estudo. VII.12 - Liberdade de trabalho - Os membros dos CEPs devero ter total independncia na tomada das decises no exerccio das suas funes, mantendo sob carter confidencial as informaes recebidas. Deste modo, no podem sofrer qualquer tipo de presso por parte de superiores hierrquicos ou pelos interessados em determinada pesquisa, devem isentar-se de envolvimento financeiro e no devem estar submetidos a conflito de interesse. VII.13 - Atribuies do CEP: a) revisar todos os protocolos de pesquisa envolvendo seres humanos, inclusive os multicntricos, cabendo-lhe a responsabilidade primria pelas decises sobre a tica da pesquisa a ser desenvolvida na instituio, de modo a garantir e resguardar a integridade e os direitos dos voluntrios participantes nas referidas pesquisas; b) emitir parecer consubstanciado por escrito, no prazo mximo de 30 (trinta) dias, identificando com clareza o ensaio, documentos estudados e data de reviso. A reviso de cada protocolo culminar com seu enquadramento em uma das seguintes categorias: aprovado; com pendncia: quando o Comit considera o protocolo como aceitvel, porm identifica determinados problemas no protocolo, no formulrio do consentimento ou em ambos, e recomenda uma reviso especfica ou solicita uma modificao ou informao relevante, que dever ser atendida em 60 (sessenta) dias pelos pesquisadores;
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retirado: quando, transcorrido o prazo, o protocolo permanece pendente; no aprovado; e aprovado e encaminhado, com o devido parecer, para apreciao pela Comisso Nacional de tica em Pesquisa -CONEP/MS, nos casos previstos no captulo VIII, item 4.c. c) manter a guarda confidencial de todos os dados obtidos na execuo de sua tarefa e arquivamento do protocolo completo, que ficar disposio das autoridades sanitrias; d) acompanhar o desenvolvimento dos projetos atravs de relatrios anuais dos pesquisadores; e) desempenhar papel consultivo e educativo, fomentando a reflexo em torno da tica na cincia; f) receber dos sujeitos da pesquisa ou de qualquer outra parte denncias de abusos ou notificao sobre fatos adversos que possam alterar o curso normal do estudo, decidindo pela continuidade, modificao ou suspenso da pesquisa, devendo, se necessrio, adequar o termo de consentimento. Considera-se como anti-tica a pesquisa descontinuada sem justificativa aceita pelo CEP que a aprovou; g) requerer instaurao de sindicncia direo da instituio em caso de denncias de irregularidades de natureza tica nas pesquisas e, em havendo comprovao, comunicar Comisso Nacional de tica em Pesquisa-CONEP/MS e, no que couber, a outras instncias; e h) manter comunicao regular e permanente com a CONEP/MS. VII.14 - Atuao do CEP: a) A reviso tica de toda e qualquer proposta de pesquisa envolvendo seres humanos no poder ser dissociada da sua anlise cientfica. Pesquisa que no se faa acompanhar do respectivo protocolo no deve ser analisada pelo Comit. b) Cada CEP dever elaborar suas normas de funcionamento, contendo metodologia de trabalho, a exemplo de: elaborao das atas; planejamento anual de suas atividades; periodicidade de reunies;
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nmero mnimo de presentes para incio das reunies; prazos para emisso de pareceres; critrios para solicitao de consultas de experts na rea em que se desejam informaes tcnicas; modelo de tomada de deciso, etc.
Para obter a Resoluo 196/96 na ntegra ou maiores informaes sobre a formao e atribuio do CEP, contatar a Comisso Nacional de tica em Pesquisa (CONEP), em Braslia: Tel.: (61) 315-2951 e 226-6453. Ou pela Internet: http://conselho.saude.gov.br
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COMISSO DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR
A forma de escolha, mandato e nmero de integrantes da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) devero estar claramente definidos no Regimento Interno. Sua competncia e procedimentos obedecero as normas contidas na Portaria do Ministrio da Sade:
PORTARIA MS N 2.616, de 12 de maio de 1998
Estabelece diretrizes e normas para a preveno e o controle das infeces hospitalares e revoga a Portaria MS n. 930(1), de 27 de agosto de 1992.
O Ministro de Estado da Sade, Interino, no uso das atribuies que lhe confere o artigo 87, inciso II, da Constituio, e Considerando as determinaes da Lei n. 9.431(2), de 6 de janeiro de 1997, que dispe sobre a obrigatoriedade da manuteno pelos hospitais do pas, de programa de controle de infeces hospitalares; Considerando que as infeces hospitalares constituem risco significativo sade dos usurios dos hospitais, e sua preveno e
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controle envolvem medidas de qualificao da assistncia hospitalar, de vigilncia sanitria e outras, tomadas no mbito do Estado, do Municpio e de cada hospital, atinentes ao seu funcionamento; Considerando que o Captulo I, artigo 5 e inciso III, da Lei n. 8.080(3), de 19 de setembro de 1990, estabelece como objetivo e atribuio do Sistema nico de Sade (SUS), a assistncia s pessoas por intermdio de aes de promoo, proteo e recuperao da Sade com a realizao integrada das aes assistenciais e das atividades preventivas; Considerando que no exerccio da atividade fiscalizadora os rgos estaduais de sade devero observar, entre outros requisitos e condies, a adoo, pela instituio prestadora de servios, de meios de proteo capazes de evitar efeitos nocivos sade dos agentes, clientes, pacientes e dos circunstantes (Decreto n. 77.052(4), de 19 de janeiro de 1976, artigo 2, inciso IV); Considerando os avanos tcnico-cientficos, os resultados do Estudo Brasileiro da Magnitude das Infeces Hospitalares, Avaliao da Qualidade das Aes de Controle de Infeco Hospitalar, o reconhecimento mundial destas aes como as que implementam a melhoria da qualidade da assistncia Sade, reduzem esforos, problemas, complicaes e recursos; Considerando a necessidade de informaes e instruo oficialmente constituda para respaldar a formao tcnico-profissional, resolve: Art. 1 Expedir, na forma dos Anexos I, II, III, IV e V, diretrizes e normas para a preveno e o controle das infeces hospitalares. Art. 2 As aes mnimas necessrias, a serem desenvolvidas, deliberada e sistematicamente, com vistas reduo mxima possvel da incidncia e da gravidade das infeces dos hospitais, compem o Programa de Controle de Infeces Hospitalares. Art. 3 A Secretaria de Polticas de Sade, do Ministrio da Sade, prestar cooperao tcnica s Secretarias Estaduais e Municipais de
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Sade, a fim de orient-las sobre o exato cumprimento e interpretao das normas aprovadas por esta Portaria. Art. 4 As Secretarias Estaduais e Municipais de Sade podero adequar as normas conforme prev a Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988. Art. 5 A inobservncia ou o descumprimento das normas aprovadas por esta Portaria sujeitar o infrator ao processo e s penalidades previstas na Lei n. 6.437(5), de 20 agosto de 1977, ou outra que a substitua, com encaminhamento dos casos ou ocorrncias ao Ministrio Pblico e rgos de defesa do consumidor para aplicao da legislao pertinente (Lei n. 8.078(6), de 11 de setembro de 1990 ou outra que a substitua). Art. 6 Este regulamento deve ser adotado em todo territrio nacional, pelas pessoas jurdicas e fsicas, de direito pblico e privado envolvidas nas atividades hospitalares de assistncia sade. Art. 7 Esta Portaria entrar em vigor na data de sua publicao. Art. 8 Fica revogada a Portaria n. 930, de 27 de agosto de 1992.
ANEXO I PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR
ORGANIZAO 1. O Programa de Controle de Infeces Hospitalares (PCIH) um conjunto de aes desenvolvidas deliberada e sistematicamente, com vistas reduo mxima possvel da incidncia e da gravidade das infeces hospitalares. 2. Para a adequada execuo do PCIH, os hospitais devero constituir Comisso de Controle de Infeces Hospitalar (CCIH), rgo de assessoria autoridade mxima da instituio e de execuo das aes de controle de infeco hospitalar. 2.1 A CCIH dever ser composta por profissionais da rea de sade, de nvel superior, formalmente designados.
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2.2 Os membros da CCIH sero de dois tipos: consultores e executores. 2.2.1 O presidente ou coordenador da CCIH ser qualquer um dos membros da mesma, indicado pela direo do hospital. 2.3 Os membros consultores sero representantes, dos seguintes servios: 2.3.1 servio mdico; 2.3.2 servio de enfermagem; 2.3.3 servio de farmcia; 2.3.4 laboratrio de microbiologia; 2.3.5 administrao. 2.4 Os hospitais com nmero de leitos igual ou inferior a 70 (setenta) atendem os nmeros 2.3.1 e 2.3.2. 2.5 Os membros executores da CCIH representam o Servio de Controle de Infeco Hospitalar e, portanto, so encarregados da execuo das aes programadas de controle de infeco hospitalar. 2.5.1 Os membros executores sero, no mnimo, 2 (dois) tcnicos de nvel superior da rea de sade para cada 200 (duzentos) leitos ou frao deste nmero com carga horria diria, mnima, de 6 (seis) horas para o enfermeiro e 4 (quatro) horas para os demais profissionais. 2.5.1.1 Um dos membros executores deve ser, preferencialmente, um enfermeiro. 2.5.1.2 A carga horria diria, dos membros executores, dever ser calculada na base da proporcionalidade de leitos indicado no nmero 2.5.1. 2.5.1.3 Nos hospitais com leitos destinados a pacientes crticos, a CCIH dever ser acrescida de outros profissionais de nvel superior da rea de sade. Os membros executores tero acrescidas 2 (duas) horas semanais de trabalho para cada 10 (dez) leitos ou frao. 2.5.1.3.1 Para fins desta Portaria, consideram-se pacientes crticos: 2.5.1.3.1.1 pacientes de terapia intensiva (adulto, peditrico e neonatal);
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2.5.1.3.1.2 pacientes de berrio de alto risco; 2.5.1.3.1.3 pacientes queimados; 2.5.1.3.1.4 pacientes submetidos a transplantes de rgos; 2.5.1.3.1.5 pacientes hemato-oncolgicos; 2.5.1.3.1.6 pacientes com Sndrome da Imunodeficincia Adquirida. 2.5.1.4 Admite-se, no caso do nmero 2.5.1.3, o aumento do nmero de profissionais executores na CCIH, ou a relativa adequao de carga horria de trabalho da equipe original expressa no nmero 2.5.1. 2.5.1.5 Em hospitais com regime exclusivo de internao tipo paciente-dia, deve-se atender aos nmeros 2.1, 2.2 e 2.3, e com relao ao nmero 2.5.1, a carga de trabalho dos profissionais ser de 2 (duas) horas dirias para o enfermeiro e 1 (uma) hora para os demais profissionais, independente do nmero de leitos da instituio. 2.5.1.6 Os hospitais podero consorciar-se no sentido da utilizao recproca de recursos tcnicos, materiais e humanos, com vistas implantao e manuteno do Programa de Controle da Infeco Hospitalar. 2.5.1.7 Os hospitais consorciados devero constituir CCIH prpria, conforme os nmeros 2 e 2.1, com relao aos membros consultores, e prover todos os recursos necessrios sua atuao. 2.5.1.8 O consrcio deve ser formalizado entre os hospitais componentes. Os membros executores, no consrcio, devem atender, aos nmeros 2.5.1, 2.5.1.1, 2.5.1.2, 2.5.1.3 e 2.5.1.4. COMPETNCIAS 3. A CCIH do hospital dever: 3.1 elaborar, implementar, manter e avaliar programa de controle de infeco hospitalar, adequado s caractersticas e necessidades da instituio, contemplando, no mnimo, aes relativas a: 3.1.1 implantao de um Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares, de acordo com o Anexo III;
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3.1.2 adequao, implementao e superviso das normas e rotinas tcnico-operacionais, visando preveno e controle das infeces hospitalares; 3.1.3 capacitao do quadro de funcionrios e profissionais da instituio, no que diz respeito preveno e controle das infeces hospitalares; 3.1.4 uso racional de antimicrobianos, germicidas e materiais mdico-hospitalares; 3.2 avaliar, peridica e sistematicamente, as informaes providas pelo Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das infeces hospitalares e aprovar as medidas de controle propostas pelos membros executores da CCIH; 3.3 realizar investigao epidemiolgica de casos e surtos, sempre que indicado, e implantar medidas imediatas de controle; 3.4 elaborar e divulgar, regularmente, relatrios e comunicar, periodicamente, autoridade mxima de instituio e s chefias de todos os setores do hospital, a situao do controle das infeces hospitalares, promovendo seu amplo debate na comunidade hospitalar; 3.5 elaborar, implementar e supervisionar a aplicao de normas e rotinas tcnico-operacionais, visando limitar a disseminao de agentes presentes nas infeces em curso no hospital, por meio de medidas de precauo e de isolamento; 3.6 adequar, implementar e supervisionar a aplicao de normas e rotinas tcnico-operacionais, visando preveno e ao tratamento das infeces hospitalares; 3.7 definir, em cooperao com a Comisso de Farmcia e Teraputica, poltica de utilizao de antimicrobianos, germicidas e materiais mdico-hospitalares para a instituio; 3.8 cooperar com o setor de treinamento ou responsabilizar-se pelo treinamento, com vistas a obter capacitao adequada do quadro de funcionrios e profissionais, no que diz respeito ao controle das
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infeces hospitalares; 3.9 elaborar regimento interno para a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar; 3.10 cooperar com a ao do rgo de gesto do SUS, bem como fornecer, prontamente, as informaes epidemiolgicas solicitadas pelas autoridades competentes; 3.11 notificar, na ausncia de um ncleo de epidemiologia, ao organismo de gesto do SUS, os casos diagnosticados ou suspeitos de outras doenas sob vigilncia epidemiolgica (notificao compulsria), atendidos em qualquer dos servios ou unidades do hospital, e atuar cooperativamente com os servios de sade coletiva; 3.12 notificar ao Servio de Vigilncia Epidemiolgica e Sanitria do organismo de gesto do SUS, os casos e surtos diagnosticados ou suspeitos de infeces associadas utilizao de insumos e/ou produtos industrializados. 4. Caber autoridade mxima da instituio: 4.1 constituir formalmente a CCIH; 4.2 nomear os componentes da CCIH por meio de ato prprio; 4.3 propiciar a infra-estrutura necessria correta operacionalizao da CCIH; 4.4 aprovar e fazer respeitar o regimento interno da CCIH; 4.5 garantir a participao do Presidente da CCIH nos rgos colegiados deliberativos e formuladores de poltica da instituio, como, por exemplo, os conselhos tcnicos, independente da natureza da entidade mantenedora da instituio de sade; 4.6 garantir o cumprimento das recomendaes formuladas pela Coordenao Municipal, Estadual/Distrital de Controle de Infeco Hospitalar; 4.7 informar o rgo oficial municipal ou estadual quanto composio da CCIH, e s alteraes que venham a ocorrer; 4.8 fomentar a educao e o treinamento de todo o pessoal hospitalar.
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5. Coordenao de Controle de Infeco Hospitalar, do Ministrio da Sade, compete: 5.1 definir diretrizes de aes de controle de infeco hospitalar; 5.2 apoiar a descentralizao das aes de preveno e controle de infeco hospitalar; 5.3 coordenar as aes nacionais de preveno e controle de infeco hospitalar; 5.4 estabelecer normas gerais para a preveno e controle das infeces hospitalares; 5.5 estabelecer critrios, parmetros e mtodos para o controle de infeco hospitalar; 5.6 promover a articulao com rgos formadores, com vistas difuso do contedo de conhecimentos do controle de infeco hospitalar; 5.7 cooperar com a capacitao dos profissionais de sade para o controle de infeco hospitalar; 5.8 identificar servios municipais, estaduais e hospitalares para o estabelecimento de padres tcnicos de referncia nacional; 5.9 prestar cooperao tcnica, poltica e financeira aos Estados e aos Municpios, para aperfeioamento da sua atuao em preveno e controle de infeco hospitalar; 5.10 acompanhar e avaliar as aes implementadas, respeitadas as competncias estaduais/distrital e municipais de atuao, na preveno e controle das infeces hospitalares; 5.11 estabelecer sistema nacional de informaes sobre infeco hospitalar na rea de vigilncia epidemiolgica; 5.12 estabelecer sistema de avaliao e divulgao nacional dos indicadores da magnitude e gravidade das infeces hospitalares e da qualidade das aes de seu controle; 5.13 planejar aes estratgicas em cooperao tcnica com os Estados, Distrito Federal e os Municpios; 5.14 acompanhar, avaliar e divulgar os indicadores epidemio-
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lgicos de infeco hospitalar. 6. s Coordenaes Estaduais e Distrital de Controle de Infeco Hospitalar, compete: 6.1 definir diretrizes de ao estadual/distrital, baseadas na poltica nacional de controle de infeco hospitalar; 6.2 estabelecer normas, em carter suplementar, para a preveno e controle de infeco hospitalar; 6.3 descentralizar as aes de preveno e controle de infeco hospitalar dos Municpios; 6.4 prestar apoio tcnico, financeiro e poltico aos municpios, executando, supletivamente, aes e servios de sade, caso necessrio; 6.5 coordenar, acompanhar, controlar e avaliar as aes de preveno e controle de infeco hospitalar do Estado e Distrito Federal; 6.6 acompanhar, avaliar e divulgar os indicadores epidemiolgicos de infeco hospitalar; 6.7 informar, sistematicamente, Coordenao de Controle de Infeco Hospitalar, do Ministrio da Sade, a partir da rede distrital, municipal e hospitalar, os indicadores de infeco hospitalar estabelecidos. 7. s Coordenaes Municipais de Controle de Infeco Hospitalar, compete: 7.1 coordenar as aes de preveno e controle de infeco hospitalar na rede hospitalar do Municpio; 7.2 participar do planejamento, da programao e da organizao da rede regionalizada e hierarquizada do SUS, em articulao com a Coordenao Estadual de controle de infeco hospitalar; 7.3 colaborar e acompanhar os hospitais na execuo das aes de controle de infeco hospitalar; 7.4 prestar apoio tcnico s CCIH dos hospitais; 7.5 informar, sistematicamente, Coordenao Estadual de controle de infeco hospitalar do seu Estado, a partir da rede hospitalar, os indicadores de infeco hospitalar estabelecidos.
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ANEXO II CONCEITOS E CRITRIOS DIAGNSTICOS DAS INFECES HOSPITALARES 1. Conceitos bsicos. 1.1 Infeco Comunitria (IC): 1.1.1 aquela constatada ou em incubao no ato de admisso do paciente, desde que no relacionada com internao anterior no mesmo hospital. 1.1.2 so tambm comunitrias: 1.1.2.1 a infeco que est associada com complicao ou extenso da infeco j presente na admisso, a menos que haja troca de microrganismos com sinais ou sintomas fortemente sugestivos da aquisio de nova infeco; 1.1.2.2 a infeco em recm-nascido, cuja aquisio por via transplacentria conhecida ou foi comprovada e que tornou-se evidente logo aps o nascimento (exemplo: herpes simples, toxoplasmose, rubola, citomegalovirose, sfilis e AIDS); 1.1.2.3 as infeces de recm-nascidos associadas com bolsa rota superior a 24 (vinte e quatro) horas. 1.2 Infeco Hospitalar (IH): 1.2.1 aquela adquirida aps a admisso do paciente e que se manifeste durante a internao ou aps a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou procedimentos hospitalares. 2. Critrios para diagnstico de infeco hospitalar, previamente estabelecidos e descritos. 2.1 Princpios: 2.1.1 o diagnstico das infeces hospitalares dever valorizar informaes oriundas de: 2.1.1.1 evidncia clnica, derivada da observao direta do paciente ou da anlise de seu pronturio; 2.1.1.2 resultados de exames de laboratrio, ressaltando-se os exames microbiolgicos, a pesquisa de antgenos, anticorpos e mtodos
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de visualizao realizados; 2.1.1.3 evidncias de estudos com mtodos de imagem; 2.1.1.4 endoscopia; 2.1.1.5 bipsia e outros. 2.2 Critrios gerais: 2.2.1 quando, na mesma topografia em que foi diagnosticada infeco comunitria, for isolado um germe diferente, seguido do agravamento das condies clnicas do paciente, o caso dever ser considerado como infeco hospitalar; 2.2.2 quando se desconhecer o perodo de incubao do microrganismo e no houver evidncia clnica e/ou dado laboratorial de infeco no momento da internao, convenciona-se infeco hospitalar toda manifestao clnica de infeco que se apresentar a partir de 72 (setenta e duas) horas aps a admisso; 2.2.3 so tambm convencionadas infeces hospitalares aquelas manifestadas antes de 72 (setenta e duas) horas da internao, quando associadas a procedimentos diagnsticos e/ou teraputicos, realizados durante este perodo; 2.2.4 as infeces no recm-nascido so hospitalares, com exceo das transmitidas de forma transplacentria e aquelas associadas bolsa rota superior a 24 (vinte e quatro) horas; 2.2.5 os pacientes provenientes de outro hospital que se internam com infeco, so considerados portadores de infeco hospitalar do hospital de origem infeco hospitalar. Nestes casos, a Coordenao Estadual/Distrital/Municipal e/ou o hospital de origem devero ser informados para computar o episdio como infeco hospitalar naquele hospital. 3. Classificao das cirurgias por potencial de contaminao da inciso cirrgica: 3.1 as infeces ps-cirrgicas devem ser analisadas conforme o potencial de contaminao da ferida cirrgica, entendido como o nmero de microrganismos presentes no tecido a ser operado;
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3.2 a classificao das cirurgias dever ser feita no final do ato cirrgico, pelo cirurgio, de acordo com as seguintes indicaes: 3.2.1 Cirurgias Limpas - so aquelas realizadas em tecidos estreis ou passveis de descontaminao, na ausncia de processo infeccioso e inflamatrio local ou falhas tcnicas grosseiras, cirurgias eletivas com cicatrizao de primeira inteno e sem drenagem aberta. Cirurgias em que no ocorrem penetraes nos tratos digestivo, respiratrio ou urinrio. 3.2.2 Cirurgias Potencialmente Contaminadas - so aquelas realizadas em tecidos colonizados por flora microbiana pouco numerosa ou em tecidos de difcil descontaminao, na ausncia de processo infeccioso e inflamatrio e com falhas tcnicas discretas no transoperatrio. Cirurgias com drenagem aberta enquadram-se nesta categoria. Ocorre penetrao nos tratos digestivo, respiratrio ou urinrio sem contaminao significativa. 3.2.3 Cirurgias Contaminadas - so aquelas realizadas em tecidos recentemente traumatizados e abertos, colonizados por flora bacteriana abundante, cuja descontaminao seja difcil ou impossvel, bem como todas aquelas em que tenham ocorrido falhas tcnicas grosseiras, na ausncia de supurao local. Na presena de inflamao aguda na inciso e cicatrizao de segunda inteno, ou grande contaminao a partir do tubo digestivo. Obstruo biliar ou urinria tambm se incluem nesta categoria. 3.2.4 Cirurgias Infectadas - so todas as intervenes cirrgicas realizadas em qualquer tecido ou rgo, em presena de processo infeccioso (supurao local) e/ou tecido necrtico.
ANEXO III VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA E INDICADORES EPIDEMIOLGICOS DAS INFECES HOSPITALARES 1. Vigilncia Epidemiolgica das infeces hospitalares a observao ativa, sistemtica e contnua de sua ocorrncia e de sua distri-
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buio entre pacientes, hospitalizados ou no, e dos eventos e condies que afetam o risco de sua ocorrncia, com vistas execuo oportuna das aes de preveno e controle. 2. A CCIH dever escolher o mtodo de Vigilncia Epidemiolgica mais adequado s caractersticas do hospital, estrutura de pessoal e natureza do risco da assistncia, com base em critrios de magnitude, gravidade, redutibilidade das taxas ou custo: 2.1 So indicados os mtodos prospectivos, retrospectivos e transversais, visando determinar taxas de incidncia ou prevalncia. 3. So recomendados os mtodos de busca ativos de coleta de dados para Vigilncia Epidemiolgica das infeces hospitalares. 4. Todas as alteraes de comportamento epidemiolgico devero ser objeto de investigao epidemiolgica especfica. 5. Os indicadores mais importantes a serem obtidos e analisados periodicamente no hospital e, especialmente, nos servios de Berrio de Alto Risco, UTI (adulto/peditrica/neonatal) Queimados, so: 5.1 Taxa de Infeco Hospitalar, calculada tomando como numerador o nmero de episdios de infeco hospitalar no perodo considerado e como denominador o total de sadas (altas, bitos e transferncias) ou entradas no mesmo perodo; 5.2 Taxa de Pacientes com Infeco Hospitalar, calculada tomando como numerador o nmero de doentes que apresentaram infeco hospitalar no perodo considerado, e como denominador o total de sadas (altas, bitos e transferncias) ou entradas no perodo; 5.3 Distribuio Percentual das Infeces Hospitalares por localizao topogrfica no paciente, calculada tendo como numerador o nmero de episdios de infeco hospitalar em cada topografia, no perodo considerado e como denominador o nmero total de episdios de infeco hospitalar ocorridos no perodo; 5.4 Taxa de Infeces Hospitalares por Procedimento, calculada tendo como numerador o nmero de pacientes submetidos a um procedimento de risco que desenvolveram infeco hospitalar e como
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denominador o total de pacientes submetidos a este tipo de procedimento. Exemplos: Taxa de infeco do stio cirrgico, de acordo com o potencial de contaminao. Taxa de infeco urinria aps cateterismo vesical. Taxa de pneumonia aps uso de respirador. 5.5 Recomenda-se que os indicadores epidemiolgicos dos nmeros 5.1 e 5.2 sejam calculados utilizando-se no denominador o total de pacientes-dia, no perodo. 5.5.1 O nmero de pacientes-dia obtido somando-se os dias totais de permanncia de todos os pacientes no perodo considerado. 5.6 Recomenda-se que o indicador do inmero 5.4 pode ser calculado utilizando-se como denominador o nmero total de procedimentos-dia. 5.6.1 O nmero de pacientes-dia obtido somando-se o total de dias de permanncia do procedimento realizado no perodo considerado. 5.7 Outros procedimentos de risco podero ser avaliados, sempre que a ocorrncia respectiva o indicar, da mesma forma que de utilidade o levantamento das taxas de infeco do stio cirrgico, por cirurgio e por especialidade. 5.8 Freqncia das Infeces Hospitalares por Microrganismos ou por etiologias, calculada tendo como numerador o nmero de episdios de infeco hospitalar por microrganismo e como denominador o nmero de episdios de infeces hospitalares que ocorreram no perodo considerado. 5.9 Coeficiente de Sensibilidade aos Antimicrobianos, calculado tendo como numerador o nmero de cepas bacterianas de um determinado microrganismo sensvel a determinado antimicrobiano e como denominador o nmero total de cepas testadas do mesmo agente com antibiograma realizado a partir das espcimes encontradas.
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5.10 Indicadores de uso de antimicrobianos. 5.10.1 Percentual de pacientes que usaram antimicrobianos (uso profiltico ou teraputico) no perodo considerado. Pode ser especificado por clnica de internao. calculado tendo como numerador o total de pacientes em uso de antimicrobiano e como denominador o nmero total de pacientes no perodo. 5.10.2 Freqncia com que cada antimicrobiano empregado em relao aos demais. calculada tendo como numerador o total de tratamentos iniciados com determinado antimicrobiano no perodo, e como denominador o total de tratamentos com antimicrobianos iniciados no mesmo perodo. 5.11 Taxa de letalidade associada infeco hospitalar, calculada tendo como numerador o nmero de bitos ocorridos de pacientes com infeco hospitalar no perodo considerado, e como denominador o nmero de pacientes que desenvolveram infeco hospitalar no perodo. 5.12 Consideram-se obrigatrias as informaes relativas aos indicadores epidemiolgicos 5.1, 5.2, 5.3 e 5.11, no mnimo com relao aos servios de Berrio de alto risco, UTI (adulto/peditrica/neonatal) e queimados. 6. Relatrios e Notificaes 6.1 A CCIH dever elaborar periodicamente um relatrio com os indicadores epidemiolgicos interpretados e analisados. Esse relatrio dever ser divulgado a todos os servios e direo, promovendo-se seu debate na comunidade hospitalar. 6.2 O relatrio dever conter informaes sobre o nvel endmico das infeces hospitalares sob vigilncia e as alteraes de comportamento epidemiolgico detectadas, bem como as medidas de controle adotadas e os resultados obtidos. 6.3 desejvel que cada cirurgio receba, anualmente, relatrio com as taxas de infeco em cirurgias limpas referentes s suas atividades, e a taxa mdia de infeco de cirurgias limpas entre pacientes
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de outros cirurgies de mesma especialidade ou equivalente. 6.4 O relatrio da vigilncia epidemiolgica e os relatrios de investigaes epidemiolgicas devero ser enviados s Coordenaes Estaduais/Distrital/Municipais e Coordenao de Controle de Infeco Hospitalar do Ministrio da Sade, conforme as normas especficas das referidas Coordenaes.
ANEXO IV LAVAGEM DAS MOS 1. Lavagem das mos a frico manual vigorosa de toda a superfcie das mos e punhos, utilizando-se sabo/detergente, seguida de enxge abundante em gua corrente. 2. A lavagem das mos , isoladamente, a ao mais importante para a preveno e controle das infeces hospitalares. 3. O uso de luvas no dispensa a lavagem das mos antes e aps contatos que envolvam mucosas, sangue ou outros fluidos corpreos, secrees ou excrees. 4. A lavagem das mos deve ser realizada tantas vezes quanto necessria, durante a assistncia a um nico paciente, sempre que envolver contato com diversos stios corporais, entre cada uma das atividades. 4.1 A lavagem e anti-sepsia cirrgica das mos realizada sempre antes dos procedimentos cirrgicos. 5. A deciso para a lavagem das mos com uso de anti-sptico deve considerar o tipo de contato, o grau de contaminao, as condies do paciente e o procedimento a ser realizado. 5.1 A lavagem das mos com anti-sptico recomendada em: realizao de procedimentos invasivos; prestao de cuidados a pacientes crticos; contato direto com feridas e/ou dispositivos invasivos, tais como cateteres e drenos. 6. Devem ser empregadas medidas e recursos com o objetivo de
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incorporar a prtica da lavagem das mos em todos os nveis da assistncia hospitalar. 6.1 A distribuio e a localizao de unidades ou pias para lavagem das mos, de forma a atender necessidade nas diversas reas hospitalares, alm da presena dos produtos, fundamental para a obrigatoriedade da prtica.
ANEXO V RECOMENDAES GERAIS 1. A utilizao dos anti-spticos, desinfetantes e esterilizantes seguir as determinaes da Portaria n. 15, de 23 de agosto de 1988, da Secretaria de Vigilncia Sanitria (SVS)/ do Ministrio da Sade e o Processamento de Artigos e Superfcies em Estabelecimentos de Sade/MS, 2 edio, 1994, ou outras que as complementem ou substituam. 1.1 No so recomendadas, para a finalidade de anti-sepsia, as formulaes contendo mercuriais orgnicos, acetona, quaternrio de amnio, lquido de Dakin, ter e clorofrmio. 2. As normas de limpeza, desinfeco e esterilizao so aquelas definidas pela publicao do Ministrio da Sade, Processamento de Artigos e Superfcies em Estabelecimentos de Sade, 2 edio, 1994 - princpios ativos liberados conforme os definidos pela Portaria n. 15, SVS, de 23 de agosto de 1988, ou outras que a complementem ou substituam. 3. As normas de procedimentos na rea de Microbiologia so aquelas definidas pela publicao do Ministrio da Sade - Manual de Procedimentos Bsicos em Microbiologia Clnica para o Controle de Infeco Hospitalar, 1 edio, 1991, ou outras que as complementem ou substituam. 4. As normas para lavanderia so aquelas definidas pela publicao do Ministrio da Sade - Manual de Lavanderia Hospitalar, 1 edio, 1986, ou outras que as complementem ou substituam.
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5. A Farmcia Hospitalar seguir as orientaes contidas na publicao do Ministrio da Sade - Guia Bsico para a Farmcia Hospitalar, 1 edio, 1994, ou outras que as complementem ou substituam.
VIII
SADE OCUPACIONAL DO MDICO
As condies de sade e segurana no trabalho dos mdicos so tratadas na Resoluo n 90/2000 do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, que foi aprovada em Plenria da entidade no dia 21 de maro de 2000 e publicada no Dirio Oficial do Estado em 13 de abril do mesmo ano. A Resoluo est de acordo com a legislao ordinria de sade ocupacional de todos os trabalhadores brasileiros e focaliza a preveno dos riscos biolgicos, fsicos, qumicos e ergonmicos no ambiente de trabalho do mdico, alm de dar nfase aos aspectos psicossociais relacionados ao exerccio cotidiano da medicina.
RESOLUO CREMESP N 090, de 21 de maro de 2000
Normatiza preceitos das condies de sade ocupacional dos mdicos e d outras providncias.
O Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo no uso das atribuies conferidas pela Lei n 3268, de 30 de setembro de
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1957, regulamentada pelo Decreto 44.045, de 19 de julho de 1958, e Considerando a necessidade de normatizar preceitos que contribuam para a melhoria das condies de sade ocupacional dos mdicos por meio do desenvolvimento de uma cultura de promoo da sade no trabalho; Considerando que o trabalho mdico de vital importncia para o bem-estar da sociedade; Considerando que o mdico, no exerccio da atividade profissional, encontra-se exposto a numerosos riscos ocupacionais; Considerando que o mdico, alm de ser o executor direto das aes de sade, deve merecer a devida ateno quanto sua sade ocupacional; Considerando que de responsabilidade das Instituies de Sade o zelo pela sade ocupacional de seus trabalhadores, dentre eles o profissional mdico, independentemente de vnculo empregatcio; Considerando a obrigatoriedade dos estabelecimentos e servios de sade de se adequarem legislao pertinente sade ocupacional vigente no pas, em especial a Portaria 3.214 e suas Normas Regulamentadoras e os preceitos normativos emanados da Organizao Internacional do Trabalho; Considerando que o objetivo desta norma dar efetividade em face do que dispem os artigos 3, 12, 14, 23 e 27 do Cdigo de tica Mdica; Considerando o decidido na Sesso Plenria realizada em 21 de maro de 2000,
RESOLVE: Artigo 1: Todos os estabelecimentos ou servios de sade devem dispensar aos mdicos que lhes prestam servios as mesmas medidas protetivas estabelecidas na legislao, bem como na presente Resoluo e seu Anexo nico, que faz parte integrante desta. Pargrafo nico: Caber ao respectivo Diretor Tcnico/Mdico Responsvel e, no caso de sua inexistncia, ao Diretor Clnico, tomar
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formalmente as providncias necessrias, de maneira que o disposto no caput seja plenamente observado. Artigo 2: As Comisses de tica Mdica ficam incumbidas de assessorar as Diretorias Clnica e Tcnica em questes envolvendo a sade ocupacional do mdico. Artigo 3: O mdico Coordenador do Programa de Controle Mdico em Sade Ocupacional (NR n 7 da Portaria 3.214) dos estabelecimentos de sade , tambm, responsvel pela sade ocupacional dos demais mdicos que neles atuem, respeitadas as atribuies e as peculiaridades de cada instncia. Artigo 4: Nas atividades que envolvam riscos ocupacionais como os referidos no Anexo nico, os mdicos devero, sempre, ter acesso proteo coletiva e, na impossibilidade desta ou em carter complementar, a equipamentos de proteo individual. Artigo 5: As medidas elencadas no Anexo nico desta Resoluo devero ser tomadas sem prejuzo de outras normativas de mbito federal, estadual ou municipal, que venham, efetivamente, proteger a sade ocupacional dos mdicos. Artigo 6: Os estabelecimentos ou servios de sade, pblicos e privados devero providenciar a realizao de exame mdico peridico adequado para cada risco ocupacional especfico, com o objetivo de prevenir ou diagnosticar precocemente agravos sade dos mdicos que labutem para os mesmos. Pargrafo Primeiro: Tal obrigatoriedade no exclui a necessidade de consentimento para execuo de tais exames; sendo que, em caso de recusa, o mdico dever assinar um termo de responsabilidade que permanecer arquivado na instituio. Pargrafo Segundo: Relativamente aos exames de monitorizao biolgica de que trata o item 3 do Anexo nico desta Resoluo, no h a necessidade de que sejam realizados em mais do que um dos vnculos de trabalho do mdico, desde que os riscos sejam os mesmos.
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Artigo 7: Os estabelecimentos e servios de sade, por meio dos responsveis definidos nos Artigos 1 , 2 e 3, ficam obrigados a informar aos mdicos os riscos ocupacionais existentes nas suas atividades, os resultados dos exames mdicos e complementares aos quais estes forem submetidos e os resultados das avaliaes ambientais realizadas nos locais de trabalho. Artigo 8: Ficam proibidos plantes superiores a vinte e quatro (24) horas ininterruptas, exceto em caso de plantes distncia. Artigo 9: Esta Resoluo entrar em vigor na data de sua publicao, revogando-se as disposies em contrrio.
RESOLUO CREMESP 090 ANEXO NICO Quando da aplicabilidade e/ou da fiscalizao das medidas obrigatrias a serem adotadas pelos estabelecimentos e servios de sade na proteo da sade ocupacional dos mdicos, na conformidade da Resoluo CREMESP n. 090/2000, devero ser observados: 1 - Em relao aos riscos laborais potencialmente presentes nos ambientes de trabalho dos estabelecimentos de sade, abaixo transcritos, devem ser providenciadas as medidas de proteo pertinentes sem prejuzo de outras que se fizerem necessrias:
A - RISCOS BIOLGICOS: Nas atividades de pronto atendimento, prontos socorros, traumatologia, molstias infecto-contagiosas, cirurgia, anlises clnicas, anatomia patolgica, servios de verificao de bito e outros servios com riscos de exposio a fluidos orgnicos potencialmente contaminados:
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A.1 - Medidas de proteo: A.1.1 - Os mdicos devero ter acesso a dispositivos de proteo adequados, tais como: culos de proteo, aventais impermeveis, luvas e mscaras; A.1.2 - imunizao contra agentes biolgicos, tais como: hepatite B, Gripe (Influenzae) e demais doenas evitveis por vacinao; A.1.3 - em casos de acidentes do tipo prfuro-cortante com material potencialmente contaminado, ho de ser adotadas medidas de quimioprofilaxia de acordo com as recomendaes do Ministrio da Sade, devendo seus fluxogramas de procedimentos ser devidamente registrados.
B - RISCOS FSICOS: Nas atividades em que existe a presena de rudos acima do limite de tolerncia, radiaes ionizantes (RX e radiao gama): B.1 - Medidas de proteo: B.1.1 - No caso de presena de radiaes ionizantes: proteo coletiva tais como paredes e anteparos protetores plumbferos. Como proteo individual, luvas, aventais, culos e protetores de tireide plumbferos; B.1.2 - fornecimento e controle adequado do dosmetro em caso de exposio a radiaes ionizantes; B.1.3 - no caso de exposio a rudo acima do limite de tolerncia biolgico (LTB), fornecimento de protetores auriculares.
C- RISCOS QUMICOS: Nas atividades em que existe a presena de gases anestsicos, vapores e poeiras txicos, tais como centrais de esterilizao, centro cirrgico, preparo de quimioterapia, patologia clnica e medicina legal: C.1 - Medida de proteo: C.1.1 - Ventilao local exaustora, capelas com fluxo laminar e, na impossibilidade do controle eficaz dessa forma ou em carter complementar, o uso de mscaras com filtros adequados.
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D - RISCOS PSICOSSOCIAIS E AGENTES ERGONMICOS: Nas atividades em que existam movimentos repetitivos e/ou posturas corporais inadequadas, grande demanda de atendimentos em condies penosas, altamente estressantes e regimes de planto de 12 e 24 horas: D.1 - Medidas de proteo: D.1.1 - Os mdicos devero ter condies que permitam pausas compensatrias e conforto para repouso alimentao, higiene pessoal e necessidades fisiolgicas; D.1.2 - Os ambientes nos quais ocorram procedimentos mdicos, tais como centros cirrgicos, prontos socorros e consultrios, devero possuir um grau de iluminao, conforto trmico e acstico adequados s tarefas executadas. D.2 - Medidas complementares: D.2.1 - Servios de pronto socorro geral e/ou psiquitrico devero contar com pessoal preparado e treinado para a adequada conteno de pacientes agitados e/ou agressivos; D.2.2 - Em locais de trabalho sabidamente violentos e que exponham a risco a integridade fsica dos mdicos no atendimento de pronto-socorro, dever haver a manuteno de planto policial ou, na impossibilidade deste, segurana privada.
2 - Estando a mdica em perodo de gestao, dever ser permitido mesma a no atuao em reas de risco sade materno-fetal, quando impossvel a proteo efetiva nas atividades habituais.
3 - Relativamente ao que trata o artigo 6 da presente Resoluo, alm da anamnese e exame fsico, devero ser realizados os seguintes exames complementares: 3.1 - hemograma completo, semestral, para os mdicos executantes de procedimentos anestsicos, cirrgicos, radiodiagnsticos, radioteraputicos e no preparo de quimioterapia;
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3.2 - RX de trax anual e PPD para aqueles expostos a BK, enzimas hepticas para anestesiologistas; 3.3 - os mdicos do trabalho expostos aos ambientes de produo devero ser submetidos aos exames complementares previstos no PCMSO da empresa onde atuem; 3.4 - para os mdicos expostos a agentes carcinognicos e/ou teratognicos, desde que existentes, exames de monitorizao biolgica especficos para os riscos envolvidos.
3.5 - De forma complementar: 3.5.1 - Que sejam disponibilizados, pelos estabelecimentos e servios de sade, exames complementares para deteco precoce de agravos sade, relacionados a gnero, idade e estilo de vida dos profissionais mdicos que lhe prestem servio.
IX
CIPA E OUTRAS COMISSES
A Comisso Interna de Preveno de Acidentes (CIPA) deve existir em todos os ambientes de trabalho e no apenas nos hospitais e estabelecimentos de sade. Regida pela Lei n 6.514 de 22/12/77 e regulamentada pela NR-5 do Ministrio do Trabalho, foi aprovada pela portaria n 3.214 de 08/06/76, publicada no D.O.U. de 29/12/94 e modificada em 15/02/95. A CIPA uma comisso composta por representantes do empregador e dos empregados; e tem como misso a preservao da sade e da integridade fsica dos trabalhadores e de todos aqueles que interagem com a empresa. No caso de estabelecimentos de sade, desejvel que haja a participao de pelo menos um mdico representando o corpo clnico na CIPA. Quanto s demais comisses no mbito hospitalar, permanentes ou temporrias, devero estar claramente definidas no regimento interno (forma de escolha, mandato, nmero de integrantes, atribuies e procedimentos), alm de atender as normas em vigor relativas ao assunto.
Impresso: CLY - Companhia Lithogrphica Ypiranga Tel.: (11) 3825-3255 Fax: (11) 3826-9137

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2. OBJETIVOS DO CORPO CLNICO

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3. REGIMENTO INTERNO DE CORPO CLNICO

CORPO CLNICO E REGIMENTO INTERNO

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RESOLUO CFM N. 1.124, de 29 de maro de 1983

CORPO CLNICO E REGIMENTO INTERNO

RESOLUO CFM N. 1.481,

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5. COMPETNCIAS, DELIBERAES, DIREITOS E DEVERES

CORPO CLNICO E REGIMENTO INTERNO

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5. DVIDAS MAIS FREQUENTES

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RESOLUO CREMESP N 70, de 14 de novembro de 1995

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RESOLUO CFM N 1.331, de 21 de setembro de 1989

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COMISSO DE TICA MDICA

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ADITAMENTO RESOLUO CREMESP N. 83, de 29 de julho de 1987

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COMIT DE TICA EM PESQUISA

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COMIT DE TICA EM PESQUISA

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ANEXO I PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR

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