BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian A. Identitas 1. Nama pasien 2. Umur 3. Jenis kelamin 4. Suku /Bangsa 5. Pendidikan 6. Pekerjaan 7. Alamat B. Keluhan utama : Keluhan utama yang sering muncul adalah nyeri kesakitan di bagian perut sebelah kanan dan menjalar ke pinggang. C. Riwayat Penyakit Sekarang Peritinotis dapat terjadi pada seseorang dengan peradangan iskemia, peritoneal diawali terkontaminasi material, sindrom nefrotik, gagal ginjal kronik, lupus eritematosus, dan sirosis hepatis dengan asites. D. Riwayat Penyakit Dahulu Seseorang dengan peritonotis pernah ruptur saluran cerna, komplikasi post operasi, operasi yang tidak steril dan akibat pembedahan, trauma pada kecelakaan seperti ruptur limpa dan ruptur hati. E. Riwayat Penyakit Keluarga

Secara patologi peritonitis tidak diturunkan, namun jika peritonitis ini disebabkan oleh bakterial primer, seperti: Tubercolosis. Maka kemungkinan diturunkan ada. F. Pemeriksaan Fisik 1. Sistem pernafasan (B1) Pola nafas irregular (RR> 20x/menit), dispnea, retraksi otot bantu pernafasan serta menggunakan otot bantu pernafasan. 2. Sistem kardiovaskuler (B2) Klien mengalami takikardi karena mediator inflamasi dan hipovelemia vaskular karena anoreksia dan vomit. Didapatkan irama jantung irregular akibat pasien syok (neurogenik, hipovolemik atau septik), akral : dingin, basah, dan pucat. 3. Sistem Persarafan (B3) Klien dengan peritonitis tidak mengalami gangguan pada otak namun hanya mengalami penurunan kesadaran. 4. Sistem Perkemihan (B4) Terjadi penurunan produksi urin. 5. Sistem Pencernaan (B5) Klien akan mengalami anoreksia dan nausea. Vomit dapat muncul akibat proses ptologis organ visceral (seperti obstruksi) atau secara sekunder akibat iritasi peritoneal. Selain itu terjadi distensi abdomen, bising usus menurun, dan gerakan peristaltic usus turun (<12x/menit). 6. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6) Penderita peritonitis mengalami letih, sulit berjalan, nyeri perut dengan aktivitas. Kemampuan pergerakan sendi terbatas, kekuatan otot mengalami kelelahan, dan turgor kulit menurun akibat kekurangan volume cairan.

G. Pengkajian Psikososial Interaksi sosial menurun terkait dengan keikutsertaan pada aktivitas sosial yang sering dilakukan. H. Personal Hygiene Kelemahan selama aktivitas perawatan diri. I. Pengkajian Spiritual J. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Laboratorium 1. Complete Blood Count (CBC), umumnya pasien dengan infeksi intra abdomen menunjukan adanya luokositosis (>11.000 sel/ L) dengan adanya pergerakan ke bentuk immatur pada differential cell count. Namun pada pasien dengan immunocompromised dan pasien dengan beberapa tipe infeksi (seperti fungal dan CMV) keadaan leukositosis dapat tidak ditemukan atau malah leukopenia 2. PT, PTT dan INR 3. Test fungsi hati jika diindikasikan 4. Amilase dan lipase jika adanya dugaan pankreatitis 5. Urinalisis untuk mengetahui adanya penyakit pada saluran kemih (seperti pyelonephritis, renal stone disease) 6. Cairan peritoneal, cairan peritonitis akibat bakterial dapat ditunjukan dari pH dan glukosa yang rendah serta peningkatan protein dan nilai LDH Pemeriksaan Radiologi 1. Foto polos 2. USG 3. CT Scan (eg, gallium Ga 67 scan, indium In 111labeled autologous leucocyte scan, technetium Tc 99m-iminoacetic acid derivative scan). 4. Scintigraphy 5. MRI 3.2 Diagnosa

1. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi, demam dan kerusakan jaringan. 2. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan. 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia dan muntah. 4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif. 5. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan kedalaman pernafasan sekunder distensi abdomen dan menghindari nyeri. 6. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan medikasi. 7. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan. 3.3 Intervensi 1. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi, demam dan kerusakan jaringan. Tujuan : Nyeri klien berkurang Kriteria hasil : Laporan nyeri hilang/terkontrol Menunjukkan penggunaan ketrampilan relaksasi. Metode lain untuk meningkatklan kenyamanan

Intervensi Keperawatan

Tindakan/Intervensi Mandiri : 1. Selidiki catat laporan lokasi,

Rasional

nyeri, Perubahan pada lokasi/intensitas lama, tidak umum tetapi dapat terjadinya Nyeri cenderung

intensitas (skala 0-10) dan menunjukkan karakteristiknya (dangkal, komplikasi. tajam, konstan)

menjadi konstan, lebih hebat, dan menyebar ke atas, nyeri dapat lokal bila terjadi abses.

2. Pertahankan posisi semi Memudahkan Fowler sesuai indikasi

drainase

cairan/luka karena gravutasi dan membantu meminimalkan nyeri karena gerakan.

3. Berikan kenyamanan, dalam,

tindakan Meningkatkan contoh mungkin

relaksasi koping

dan pasien

meningkatkan

pijatan punggung, napas kemampuan relaksasi/visualisasi. 4. Berikan perawatan mulut rangsangan perhatian.

latihan denagn memfokuskan kembali

Menurunkan mual/muntah yang meningkatkan

dengan sering. Hilangkan dapat yang tak menyenangkan Kolaborasi : Berikan obat sesuai indikasi: Analgesik, narkotik Antiemetik,

lingkunagan tekanan/nyeri intrabdomen.

Menurunkan laju metabolik dan iritasi usus karena toksin

contoh sirkulasi / lokal, yang membantu menghilangkan nyeri dan hidroksin (Vistaril) penyembuhan. Antipiretik, contoh meningkatkan asetaminofen (Tylenol) Catatan : Nyeri biasanya berat dan nyeri memerlukan narkotik, pengontrol analgesik

dihindari dari proses diagnosis karena dapat menutupi gejala. Menurunkan mual/munta, yang dapt abdomen Menurunkan sehubungan ketidaknyamanan dengan meningkatkan nyeri

2. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan. Tujuan : Mengurangi infeksi yang terjadi, meningkatkan kenyamanan pasien. Faktor resiko : - Tidak adekuat pertahanan primer (kulit rusak, trauma jaringan, gangguan peristaltik) - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penekanan imunologi) - Prosedur invasif Kriteria hasil :- Meningkatnya penyembuhan pada waktunya, bebas drainase purulen atau eritema, tidak demam. -Menyatakan pemahaman penyebab individu / faktor resiko. Intervensi Keperawatan :

Tindakan intervensi Mandiri : contoh trauma akut, vital catat abdomen, dialisa Tanda

Rasional

1. Catat faktor risiko individu Mempengaruhi pilihan intervensi apendisitis peritoneal. 2. Kaji sering, membaiknya berlanjutnya penurunan tekanan tanda

adanya

syok

septik,

dengan endotoksin sirkulasi menyebabkan tidak vasodilatasi, kehilangan cairan dari atau sirkulasi, dan rendahnya status curah hipotensi, jantung. nadi, Hipoksemia, hipotensi, dan asidosis dapat menyebabkan penyimpangan Hangat, kemerahan, kulit kering adalah tanda dini septikemia. Selanjutnya manifestasi termasuk

takikardia, demam, takipnea. (contoh bingung, pingsan).

3. Catat perubahan status mental status mental.

4. Catat

warna

kulit,

suhu, dingin, kulit pucat lembab dan sianosis sebagai tanda syok. Oliguria dalam antibiotik Mencegah meluas dan membatasi terjadi sirkulasi sebagai akibat penurunan perfusi ginjal, toksin mempengaruhi

kelembaban

5. Awasi haluaran urine.

penyebaran

organisme

infektif/kontaminasi silang.

6. Pertahankan teknik aseptik Memberikan ketat pada perawatan drein status infeksi.

informasi

tentang

abdomen, luka insisi/terbuka, Mencegah penyebarab, membatasi dan sisi invasif. Bersihkan pertumbuhan bakteri pada traktus dengan Betadine atau larutan urinarius. lain yang tepat kemudia bilas Menurunkan dengan PZ. 7. Observasi drainase pada luka. 8. Pertahankan teknik steril bila pasien dipasang kateter, dan berikan perawatan kateter/ atau kebersihan perineal rutin. pada pasien resiko yang terpajan mengalami pada/menambah infeksi sekunder tekanan imun.

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia dan muntah. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan nafsu makan dapat timbul kembali dan status nutrisi terpenuhi. Kriteria Hasil : - Status nutrisi terpenuhi - Nafsu makan klien timbul kembali - Berat badan normal - Jumlah Hb dan albumin normal Intervensi Keperawatan : Intervensi Mandiri : 1. Awasi haluan selang NG, dan Jumlah besar dari aspirasi gaster dan catat adanya muntah atau muntah atau diare diduga terjadi diare. 2. obstruksi usus, memerlukan evaluasi lanjut. Timbang berat badan tiap Kehilangan atau peningkatan dini hari. menunjukkan defisit nutrisi. 3. Auskultasi bising usus, catat Meskipun bising usus sering tak ada, bunyi tak ada atau hiperaktif. inflamasi atau iritasi usus dapat menyertai 4. hiperaktivitas usus, penurunan absorpsi air dan diare. Catat kebutuhan kalori yang Adanya kalori (sumber energi) akan perubahan hidrasi tetapi kehilangan lanjut diduga ada Rasional

dibutuhkan 5. 6. Monitor Hb dan albumin

mempercepat proses penyembuhan Indikasi adekuatnya protein untuk sistem imun.

Kaji abdomen dengan sering Menunjukan kembalinya fungsi usus untuk kembali ke bunyi yang ke normal lembut, flatus. penampilan bising usus normal, dam kelancaran

Kolaborasi : 1. Kolaborasi pemasangan NGT jika klien tidak dapat makan Agar nutrisi klien tetap terpenuhi dan minum peroral 2. 3. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam diet zat makanan Tubuh yang sehat tidak mudah untuk yang sangat Klien dapat berusaha untuk Berikan informasi tentang zat- terkena infeksi (peradangan) penting bagi keseimbangan memenuhi kebutuhan makan dengan metabolisme tubuh makanan yang bergizi.

4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif. Tujuan : Mengidentifikasi intervensi untuk memperbaiki keseimbangan cairan dan meminimalisir proses peradangan untuk meningkatkan kenyamanan. Kriteria hasil : haluaran urine adekuat dengan berat jenis normal, tanda vital stabil membran mukosa lembab turgor kulit baik

pengisian kapiler meningkat berat badan dalam rentang normal. Intervensi keperawatan : Tindakan/Intervensi Mandiri : 1. Pantau tanda vital, catat adanya Membantu dalam evaluasi derajat hipotensi postural), (termasuk takikardia, perubahan defisit cairan/keefektifan takipnea, penggantian terapi cairan dan respons terhadap pengobatan status hidrasi Rasional

demam. Ukur CVP bila ada

2. Pertahankan intake dan output Menunjukkan yang adekuat lalu hubungkan keseluruhan. dengan berat badan harian. 3. Rehidrasi/ resusitasi cairan 4. Ukur berat jenis urine Untuk

mencukupi

kebutuhan

cairan dalam tubuh (homeostatis) Menunjukkan status hidrasi dan perubahan pada fungsi ginjal. 5. Observasi kulit/membran mukosa Hipovolemia, perpindahan cairan, untuk kekeringan, turgor, catat dan edema perifer/sakral kekurangan turgor rangsangan nutrisi kulit, pada mempeburuk

menambah edema jarinagan. 6. Hilangkan tanda bahaya/bau dari Menurunkan lingkungan. Batasi pemasukan es batu. 7. Ubah posisi dengan sering berikan Jaringan perawatan kulit dengan sering, dan gangguan dan bebas lipatan. Kolaborasi : 1. Awasi pemerikasaan laboratorium, Memberikan informasi tentang contoh Hb/Ht, elektrolit, protein, hidrasi dan fungsi organ. albumin, BUN, kreatinin. 2. Berikan plasma/darah, cairan, edema dan adanya sirkulasi cenderung gaster dan respons muntah.

pertahankan tempat tidur kering merusak kulit

elektrolit.

Mengisi/mempertahankan volume sirkulasi dan keseimbangan elektrolit. Koloid (plasma, darah) membantu menggerakkan air ke dalam area intravaskular dengan meningkatkan tekanan osmotik.

3. Pertahankan puasa dengan aspirasi Menurunkan hiperaktivitas usus nasogastrik/intestinal dan kehilangan dari diare.

5. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan kedalaman pernafasan sekunder distensi abdomen dan menghindari nyeri. Tujuan: Pola nafas efektif, ditandai bunyi nafas normal, tekanan O2 dan saturasi O2 normal. Kriteria Hasil: Pernapasan tetap dalam batas normal pernapasan tidak sulit istirahat dan tidur dengan tenang tidak menggunakan otot bantu napas

Intervensi Keperawatan :

Tindakan/Intervensi Mandiri : dan indikator hipoksemia

Rasional

1. Pantau hasil analisa gas darah Indikator hipoksemia ; hipotensi, : takikardi, hiperventilasi, gelisah, hipotensi, SSP, dan sianosis. ventilasi dan takikardi, depresi SSP, dan sianosis penting untuk inflamasi (peradangan) mendeteksi tambahan) lebih mudah dideteksi dengan auskultasi ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan, ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret kedalam jalan nafas besar untuk dikeluarkan. 4. Berikan O2 sesuai program Oksigen membantu untuk bernafas secara optimal.

hiperventilasi, gelisah, depresi mengetahui adanya syok akibat 2. Auskultasi paru untuk mengkaji Gangguan pada paru (suara nafas komplikasi pulmoner. semifowler.

3. Pertahankan pasien pada posisi Posisi membantu memaksimalkan

6. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan medikasi. 7. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan. Tujuan : Mengurangi ansietas klien Kriteria hasil :

 Mengakui dan mendiskusikan masalah Penampilan wajah tampak rileks Mampu menerima kondisinya Intervensi : Tindakan/Intervensi 1. Evaluasi tingkat pemahaman klien/orang diagnosa terdekat tentang Rasional