HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

GUIA DE VALORACION DE LA POBLACION INFANTIL

INSTRUCCIONES
Esta gua se aplica para la obtencin de datos clnicos que integrarn la historia
personal del paciente peditrico, mismos que se obtienen a travs de la entrevista,
observacin, documentacin y exploracin fsica.
Lea cuidadosamente y anote. Especifique cuando as se requiera, frecuencia,
cantidad, tipo, caractersticas, etc. Si algn dato no est considerado en la gua,
especifcalo en el punto B. (Estado actual de la persona).
ENTREVISTA, OBSERVACIN, DOCUMENTACION Y EXAMEN FISICO
A.- DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre:
Hora de Nacimiento:
Edad: Aos:
Meses:
Lugar de procedencia:
Referido por:
Fecha de Nacimiento:
Fecha de ingreso:
Fuente de informacin:
Nombre del Responsable:

das:

Gnero:
Escolaridad:
Religin:
Cama/Expediente:
Servicio:

B.- MOTIVO DE LA CONSULTA

Enfermedad actual
Diagnstico de ingreso
Tratamiento antes del ingreso:
Diagnstico actual
Tratamiento actual:

C.- ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE

Razones para el ingreso:
Inicio de la enfermedad
El paciente y/o responsable (padres o tutor) conoce su diagnostico?
El paciente ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento?
S
No
Especifique otra causa de hospitalizacin:
Signos vitales
Pulso:
Resp:
FC:
TA:
Temperatura:
D.- PERFIL DEL PACIENTE

Composicin
Padres
Hermanos:
Otros:
familiar
Ocupacin: (tipo, horario, exposicin a factores de riesgo fsicos, psicolgicos, etc.)
Padre:
Madre:
Ingreso econmico familiar mensual:
Saneamiento ambiental:
Vivienda: caractersticas:
Disponibilidad de servicios de urbanizacin:
Contacto con animales domsticos:
Antecedentes de importancia relacionados con el estado actual:
Enfermedades anteriores: (personales y familiares)
E.- DOMINIOS:
1.- PROMOCIN DE LA SALUD
Promocin de la Salud
Reconocimiento del bienestar y funcionamiento normal, (disposicin que tiene para
controlar y fomentar el bienestar):

Manejo de la salud:
Descuido personal
Disposicin para mejorar la gestin de la propia salud
Se realizan acciones (por el nio y/o los padres) para mantener la salud:
Cules?
Asiste el nio en forma peridica al control mdico
Hbitos higinicos:
Aseo personal, bao y cambio de ropa
Aseo de dientes: cuantas veces al da
Lavado de manos: cuantas veces al da
Arreglo personal: (descuidado o esmerado, ha repercutido su estado fsico
<cansancio> o emocional <depresin>)
Maneja algn rgimen teraputico
Da cumplimiento al rgimen teraputico
Disposicin para mejorar el estado de inmunizacin

Esquema de vacunacin recibido a la fecha:

Adicciones:
Tabaquismo
Alcoholismo
Drogas
Gestin ineficaz de la propia salud
Mantenimiento de la salud
2.- NUTRICIN
Hbitos Alimenticios: (Patrn de alimentacin: cantidad y calidad, nm. de
comidas)
Sistema Gastrointestinal
Mucosa oral
Encas
Lengua
Labios
Faringe Masticacin
Deglucin
Digestin
Incontinencia fecal
Diarrea Heces: Caractersticas Estreimiento
Ictericia neonatal
Apetito, anorexia
NuseasVmito
Polifagia Polidipsia Disfagia
Incapacidad para succionar
Peristaltimo intestinal
Distensin abdominal
FlatulenciaUso de Laxantes
Hidratacin:
Hidratado:
Calambres
Riesgo de desequilibrio de electrolitos
Alimentacin excesiva
Alimentacin deficiente
Alteracin en las cifras de glucemia
Infusiones (nutricin enteral y parenteral)
Drenajes
Malformaciones del tracto digestivo Permetros Abdominal
Ostomas
Atresia y estensis
Intolerancia alimenticia
Alimentos que le agradan
Ingesta habitual de lquidos
Pica
Bruxismo

Deshidratado:

Laboratoriales recientes
Estudios recientes
3.- ELIMINACION:
Funcin urinaria:
Diuresis, caractersticas de la orina (volumen, color, olor, concentracin,)
________________
___________________________________________________________________________
IVU ________________________________________________________________________
Poliria _____________________________________________________________________
Polaquiuria ________________________________________________________________
Disuria ______________________________________________________________________
Oliguria ______________________________________________________________________
Incontinencia urinaria ___________________________________________________________
Retencin urinaria _____________________________________________________________
Nicturia ______________________________________________________________________
Enuresis _____________________________________________________________________
Edema (sitio e intensidad) _______________________________________________________
Sudoracin __________________________________________________________________
Desequilbrio Hidroelectroltico _______________________________________________
Balance de lquidos __________________________________________________________
Drenaje urinrio _______________________________________________________________
Resultados de examen por tiras reactivas:
Hematuria ___________________________________________________________________
Coluria ______________________________________________________________________
Proteinuria ___________________________________________________________________
Glucosuria ___________________________________________________________________
Malformaciones del sistema renal/urinrio ______________________________________
Laboratoriales recientes _____________________________________________________
Estudios recientes
Sistema integumentario y respiratoria:
Piel ________________________________________________________________________
Cabello _____________________________________________________________________
Uas _______________________________________________________________________
Mun umbilical ______________________________________________________________
Heridas _____________________________________________________________________
Drenaje _____________________________________________________________________
Llenado capilar _______________________________________________________________
Sudoracin __________________________________________________________________
Disnea ______________________________________________________________________
Cianosis _____________________________________________________________________
Acrocianosis _________________________________________________________________
Disfona _____________________________________________________________________
Epistaxis ____________________________________________________________________
Intercambio gaseoso _________________________________________________________
Asma _______________________________________________________________________

Dolor torxico ________________________________________________________________

Malformaciones del aparato respiratorio _______________________________________
Laboratoriales recientes _____________________________________________________
Estudios recientes
_____________________________________________________
4.- ACTIVIDAD/REPOSO:
Reposo/sueo, actividad/ejercicio, respuesta cardiovascular y autocuidado
Patrn de sueo:
Sueo normal ________________________________________________________________
Alteracin de sueo ___________________________________________________________
Terrores nocturnos ____________________________________________________________
Insomnio____________________________________________________________________
Actividad____________________________________________________________________
Ejercicio ____________________________________________________________________
Problema de la movilidad fsica _______________________________________________
Fuerza muscular ______________________________________________________________
Cansancio ___________________________________________________________________
Postura _____________________________________________________________________
Traslacin ___________________________________________________________________
Deambulacin________________________________________________________________
Problema para la deambulacin ________________________________________________
Sedentarismo _______________________________________________________________
Dolor en las articulaciones ______________________________________________________
Actividades recreativas_________________________________________________________
Fatiga ______________________________________________________________________
Disnea
______________________________________________________________________
Ventilacin asistida___________________________________________________________
Palpitaciones__________________________________________________________________
Hormigueos _________________________________________________________________
Lipotimia_____________________________________________________________________
Mareos______________________________________________________________________
Intolerancia a la actividad _____________________________________________________
Autocuidado
____________________________________________________
Laboratoriales recientes _____________________________________________________
Estudios recientes
_____________________________________________________

5.- PERCEPCION/COGNICION:
Estado de los rganos de los sentidos: Gusto_______________________________________
Olfato_______________________________________________________________________
Audicin_____________________________________________________________________
Visin ______________________________________________________________________
Equilibrio ____________________________________________________________________
Atencin ____________________________________________________________________
Desatencin ________________________________________________________________

Conciencia del tiempo __________________________________________________________

Conciencia del espacio_________________________________________________________
Conciencia de personas ________________________________________________________
Trastorno de la percepcin sensorial _______________________________________________
Solucin de problemas__________________________________________________________
Conocimientos deficientes
(especificar sobre qu)
__________________________________
Problemas en el aprendizaje _____________________________________________________
Confusin
_________________________________________________________________
Indiferencia ___________________________________________________________________
Irritabilidad ___________________________________________________________________
Falta de concentracin __________________________________________________________
Deterioro de la memoria_________________________________________________________
Deterioro de la comunicacin verbal________________________________________________
Signos menngeos _____________________________________________________________
Hidrocefalia ____________________________________________________________
Permetros Ceflico ______________________________________________________
Comunicacin efectiva__________________________________________________________
Estudios recientes ___________________________________________________________
6.- AUTOPERCEPCION:
Trastornos de la identidad personal ______________________________________________
Impotencia__________________________________________________________________
Desesperanza _______________________________________________________________
Soledad ____________________________________________________________________
Tristeza ____________________________________________________________________
Nerviosismo _________________________________________________________________
Sentimientos de culpa _________________________________________________________
Conducta violenta_____________________________________________________________
Evidencia de maltrato __________________________________________________________
Apata _____________________________________________________________________
Autoconcepto
Normal _______________ Alterado
__________________________________
Autoestima Baja ______________ Normal _________ Elevada ______________________
Percepcin de la imagen corporal ________________________________________________
Estado de nimo ______________________________________________________________
Creencias ___________________________________________________________________
Estudios recientes __________________________________________________________
7
.- ROL/RELACIONES:
Rol de padre hacia el nio _____________________________________________________
Rol de madre hacia el nio _____________________________________________________
Rechazo del nio a padres/tutores _______________________________________________
Violencia intrafamiliar __________________________________________________________

Inters por el nio _____________________________________________________________

Apoyo que el nio recibe de sus padres ____________________________________________
____________________________________________________________________________
Convivencia familiar ___________________________________________________________
Recreacin __________________________________________________________________
Tareas que el nio realiza _______________________________________________________
Lactancia Materna (condiciones) __________________________________________________
____________________________________________________________________________
Dificultad para expresarse _______________________________________________________
Dificultad para expresar sentimientos ______________________________________________
Dificultad en la comunicacin ____________________________________________________
Cambios en el estado de nimo___________________________________________________
Llanto _______________________________________________________________________
Clera _______________________________________________________________________
8.- SEXUALIDAD:
Alteracin en genitales __________________________________________________________
Alteracin en glndulas mamarias _________________________________________________
Funcionamiento sexual normal
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________Disfuncin
sexual _____________________________________________________________
Ciclo Menstrual normal (menarquia, caractersticas)
__________________________________
____________________________________________________________________________
Educacin sexual ______________________________________________________________
Inquietudes sobre el sexo _______________________________________________________
Prcticas sexuales _____________________________________________________________
Secrecin transvaginal anormal ___________________________________________________
Empleo de mtodos de planificacin familiar ____________________________________
Autoexamen de mamas _________________________________________________________
Laboratoriales recientes _____________________________________________________
Estudios recientes ___________________________________________________________

9.- AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS:

Estrs ______________________________________________________________________
Temor _______________________________________________________________________
Ansiedad ____________________________________________________________________
Afliccin _____________________________________________________________________
Inquietud ____________________________________________________________________
Negacin ____________________________________________________________________
Adaptacin ___________________________________________________________________
Tensin muscular ______________________________________________________________
Postura rgida ________________________________________________________________
Manos hmedas ______________________________________________________________

Boca seca ___________________________________________________________________

Negacin del problema _________________________________________________________
Hipersensibilidad a la crtica _____________________________________________________
Conducta manipuladora ________________________________________________________
Autocompasin _______________________________________________________________
Estado de los reflejos __________________________________________________________
Respuesta del nio ante la enfermedad y hospitalizacin
______________________________
____________________________________________________________________________
Dificultades familiares para afrontar el problema
______________________________________
Aumento de PIC (presin int/cran) ________________________________________________

10.- PRINCIPIOS VITALES:

Valores ______________________________________________________________________
Creencias ____________________________________________________________________
Mitos ________________________________________________________________________
Espiritualidad
_________________________________________________________________
Sufrimiento ___________________________________________________________________
Capacidad de decidir ___________________________________________________________
Aceptacin de su enfermedad ___________________________________________________
Impotencia____________________________________________________________________
11.- SEGURIDAD/PROTECCION:
Lesin fsica __________________________________________________________________
Infeccin ____________________________________________________________________
Cadas ______________________________________________________________________
Traumatismo
_________________________________________________________________
Heridas______________________________________________________________________
Alteracin cutnea_____________________________________________________________
Estado de la denticin __________________________________________________________
Asfixia
_____________________________________________________________________
Aspiracin____________________________________________________________________
Peligro de asfixia_______________________________________________________________
Peligro de aspiracin____________________________________________________________
Secreciones en vas areas______________________________________________________
Disfuncin neurovascular perifrica
_______________________________________________
Conducta destructiva ___________________________________________________________
Intento de suicidio______________________________________________________________
Intoxicacin _________________________________________________________________
Alergias _____________________________________________________________________
Termorregulacin______________________________________________________________

Laboratoriales recientes_________________________________________________________
Estudios recientes______________________________________________________________

12.- CONFORT:
Sensacin de bienestar_________________________________________________________
Satisfaccin ________________________________________________________________
Disposicin de colaborar________________________________________________________
Rechazo____________________________________________________________________
Incomodidad fsica____________________________________________________________
Aislamiento__________________________________________________________________
Dificultad en la comunicacin____________________________________________________
Dolor ______________________________________________________________________
Nuseas____________________________________________________________________
Estudios recientes______________________________________________________________

13.- CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

Datos somatomtricos: Peso: _________ ___Talla:______________ IMC________________
Otros: Permetros: Ceflico ___________Torxico _____________ Abdominal _____________
Circunferencias: de brazo ____________ Pierna _______________ Longitud de pie _________
Segmento superior __________________ segmento inferior __________________________
Simetra ___________________________________________________________________
Respuesta a estmulos________________________________________________________
Se sienta___________________________________________________________________
Repta _____________________________________________________________________
Camina ____________________________________________________________________
Sube escaleras
Aparicin de dientes
Aparicin de dientes definitivos
Respuesta cognitiva, sensorial y motora

ADAPTADO A LOS 13 DOMINIOS DE LA NANDA

ME. CRISEIDA PINEDA ROBLES
ME. GEORGINA CORAZON SAAVEDRA LOPEZ
MCE. A EVANGELINA VARGAS SUMANO

FEBRERO DE 2009.
EEO-UABJO

10