O FARMACUTICO E SUA CONTRIBUIO PARA OS CUIDADOS EM HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA 1.

Introduo A hipertenso arterial sistmica (HAS) uma condio crnica de sade que apresenta custos mdicos e socioeconmicos elevados, decorrentes principalmente das suas complicaes, tais como: doena cerebrovascular, doena arterial coronariana, insuficincia cardaca, insuficincia renal crnica e doena vascular de extremidades (V DBHA, 2006). A HAS pode ser definida como a condio clnica de natureza multifatorial, caracterizada por nveis elevados e sustentados da presso arterial e que aumenta o risco de danos nos chamados rgos-alvo (corao, rins, crebro e artrias), com conseqente aumento do risco vascular (VII JNCP, 2003). Segundo as V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial (V DBHA, 2006), pode ser considerada HAS, quando as presses arteriais sistlica (PAS) forem superiores a 120 mmHg e a diastlica (PAD) maiores que 80 mmHg. Em vrios pases foi verificado que o controle da presso arterial tem reduzido diversos problemas de sade ocasionados pela HAS (ELLIOT, BLACK, 2002). Tais dados corroboram a necessidade de se implantar modelos novos de ateno sade no Brasil, para reduzir o impacto dessa condio crnica no SUS. 2.Caractersticas da doena A presso arterial a fora ou tenso que o sangue exerce contra a parede dos vasos, gerada pelo corao em sua funo de bombeio. A presso pode ser modificada por diversos fatores, a exemplo de variaes genticas que podem contribuir para a determinao dos nveis de presso arterial de um indivduo, assim como os fatores de risco ditos ambientais, como diabetes e obesidade (ZELLER et al., 2007). Considerada ao mesmo tempo, uma doena e um fator de risco, a HAS representa um dos maiores desafios em sade pblica, particularmente pela complexidade dos recursos necessrios para seu controle como doena (servios mdicos, pessoal treinado, medicamentos) (OPAS, 2005). Quando os mecanismos de controle da presso arterial no funcionam corretamente ou so incapazes de compensar as alteraes que ocorrem, a presso arterial pode atingir nveis superiores ou inferiores ao valor normal, resultando em hipertenso ( >140/90 mmHg) ou hipotenso (<100/60 mmHg) (DUARTE et al., 2005). Cerca de 90% dos casos de HAS tem causa desconhecida, designando-se hipertenso primria (essencial ou idioptica), que se caracteriza hemodinamicamente por uma elevao da resistncia vascular perifrica com gasto cardaco normalizado ou abaixo do normal. Dentre as possveis causas para este tipo de HAS observa-se: obesidade, pois se suspeita que provoque produo excessiva de angiotensinognio (hormnio pertencente a uma via promotora da presso arterial alta); distrbios numa funo renal, que podem causar danos pela acumulao gradual de sal e gua no corpo, ou mesmo a excessiva ingesto de sal, que provoca a expanso do voluma sanguneo; deficincias nas bombas de Na+-K+, que ao alterarem o gradiente eletroqumico da membrana, modificam a excitabilidade e contratilidade do corao e do msculo liso dos vasos, de tal forma que ocorre o aumento da presso arterial; e substncias endgenas que aumentam a contratilidade do corao, contraem os vasos e reduzem a excreo de sal. Nos outros 10% dos casos de HAS, que ocorre aps um problema primrio, denominada hipertenso secundria, possvel estabelecer uma causa definitiva. Esta pode ser dividida em quatro categorias: Hipertenso Cardiovascular, causada por ateroscleroses (enrijecimento das artrias); Hipertenso Renal, resultante de deficincias renais: obstruo parcial das artrias renais ou doenas no prprio tecido dos rins; Hipertenso Endcrina, resultante de, pelo menos, duas desordens endcrinas: feocromocitona e Sndrome de Conn; e Hipertenso Neurognica, causada por uma deficincia no centro de controle cardiovascular ou nos barorrecptores; ou, ainda, conseqncia de respostas compensatrias a uma reduo no fluxo sanguneo no crebro. Nos casos de HAS, os baroreceptores no atuam para normalizar a presso arterial, pois estes se adaptam, ou so redirigidos, para operarem a um nvel mais alto. Complicaes derivadas da HAS incluem falha cardaca, acidente vascular cerebral e ataques cardacos causados pela ruptura de vasos coronrios. Outra complicao grave a falha

renal causada pelo progressivo enfraquecimento do fluxo sanguneo por meio dos vasos renais danificados (DUARTE et al., 2005). 3. Epidemiologia da doena Em estudos populacionais, a presso arterial tem relao direta com o risco de morte e de eventos mrbidos (V DBHA, 2006). A HAS um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares, e responsvel por altos ndices de morbimortalidade em todo o mundo (ELLIOT, BLACK, 2002). Segundo a WHO ( 2005), estima-se que 7,1 milhes de pessoas morrem anualmente por causa da presso arterial elevada No Brasil, as mudanas sociais, econmicas e demogrficas ocorridas no processo denominado de transio epidemiolgica, resultaram em aumento considervel da morbimortalidade por condies crnicas de sade, principalmente pela HAS (V DBHA, 2006). Estudos de base populacional demonstram uma prevalncia entre 22,3% e 43,9% de HAS no pas, adotando-se como critrio a presso arterial 140/90 mmHg. Isso representa, em nmeros absolutos um total de 17 milhes de portadores da doena, segundo estimativa de 2004 do Instituto Brasileiro de Geografia Estatstica (IBGE). Destes portadores, cerca de 75% recorrem ao SUS para receber atendimento na ateno bsica (BRASIL, 2007). Estimativas apontam que cerca de 30% dos indivduos adultos podem ser considerados portadores de HAS, sendo que essa prevalncia aumenta com a idade (IV DBHA, 2002). Considerando que no ano de 2025 haver mais de 35 milhes de idosos no pas, o percentual de pacientes com HAS na populao tende a crescer. 4. Fatores de risco Diversos fatores de risco influenciam a HAS, como: a idade, o sexo, a raa, histrico familiar, Diabetes Mellitus, o consumo excessivo de sal, o consumo de bebidas alcolicas, o fumo, a obesidade, estresse, sedentarismo e alguns medicamentos (V DBHA, 2006).. A prevalncia global de HAS entre homens e mulheres insinua que o gnero no um fator de risco para a doena. Estimativas globais sugerem taxas de HAS mais elevadas para homens at os 50 anos e para mulheres a partir da sexta dcada (V DBHA, 2006). A incidncia de enfermidades da artria coronria, nesta faixa etria, est associada menopausa, quando ocorre uma perda de estrgenos endgenos, que possuem efeitos cardioprotetores. Alm disso, a HAS mais prevalente em mulheres afrodescendentes apresentando um risco de at 130% maior em relao s mulheres brancas. A presso arterial aumenta linearmente com a idade, sendo que em indivduos jovens, a HAS decorre mais freqentemente apenas da elevao na presso diastlica, enquanto a partir da sexta dcada o principal componente a elevao da presso sistlica. O baixo nvel socioeconmico, hbitos dietticos, incluindo consumo de sal e ingesto de lcool, ndice de massa corprea aumentado, estresse psicossocial, menor acesso aos cuidados de sade e nvel educacional so possveis fatores associado a maior prevalncia de HAS e de fatores de risco para elevao da presso arterial, alm de aumentar o risco de leso em rgosalvo e eventos cardiovasculares. Com relao ingesto de sdio e a presso arterial, h evidencias de que existe uma relao positiva entre a duas. Entretanto, como o efeito do sal no observado em todos os indivduos, na verdade, acredita-se que a presso arterial est fortemente influenciada por fatores genticos e que somente uma minoria (9-20%) geneticamente susceptvel a uma HAS induzida por sdio. A relao entre aumento da presso arterial e avano da idade maior em populaes com alta ingesto de sal. Povos que consomem dieta com reduzido contedo deste tm menor prevalncia de hipertenso e a presso arterial no se eleva com a idade. O consumo habitual de bebidas alcolicas provoca um aumento da presso arterial dependente da dose e freqncia de ingesto de etanol. O efeito hipertensivo crnico reflexo do aumento da entrada de Ca++ nas clulas musculares lisas da parede vascular, associado sada de Mg++. Este fator diminui a eficcia de outras medidas teraputicas no paciente com HAS, alm disso, possui efeitos hepticos, neurolgicos e psicolgicos prejudiciais contribuindo a uma elevao de triglicrides (Machuca, Parras, 2003). A excessiva ingesto de calorias e sua conseqncia direta - a obesidade - pode ser o fator nutricional mais importante no desenvolvimento da hipertenso (Machuca, Parras, 2003). O excesso de massa corporal um fator responsvel por 20% a 30% dos casos de HAS, sendo que 75% dos homens e 65% das mulheres que apresentam a doena diretamente atribuvel a sobrepeso e obesidade (V DBHA, 2006).

A atividade fsica tem uma influncia direta sobre o corao e as artrias coronrias, reduzindo os riscos de doenas cardiovasculares. Indivduos sedentrios apresentam risco aproximado 30% maior de desenvolver hipertenso que os ativos (V DBHA, 2006). Embora exista um vasto arsenal teraputico para o tratamento da HAS, apenas cerca de um tero dos pacientes em tratamento tem seus nveis tensionais controlados (BLOCH, 2006). 5. Farmacoterapia para o controle da HAS O objetivo primordial do uso de medicamentos no tratamento da HAS a reduo da morbimortalidade cardiovascular. As evidncias provenientes de estudos de desfechos clinicamente relevantes, com durao relativamente curta, de trs a quatro anos, demonstram reduo de morbimortalidade em maior nmero de estudos com diurticos, mas tambm com betabloqueadores, inibidores da enzima conversora da Angiotensina (ECA), bloqueadores do receptor AT1 e com bloqueadores dos canais de clcio, embora a maioria dos estudos utilize, no final, associao de anti-hipertensivos (V DBHA, 2006). Ainda de acordo com a V DBHA (2006), os anti-hipertensivos preferenciais para a realizao do controle da presso arterial em monoterapia inicial so: diurticos, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio, inibidores da ECA e bloqueadores do receptor AT1. A escolha do medicamento deve se basear nos seguintes critrios: capacidade do agente a ser escolhido de reduzir a morbimortalidade cardiovascular; perfil de segurana do medicamento (potencial de reaes adversas, interao medicamentosa e comodidade ao paciente); mecanismo fisiopatognico predominante; caractersticas individuais; doenas associadas; e condies socioeconmicas do paciente. A dose deve ser ajustada at que se consiga reduo da presso arterial a um nvel considerado satisfatrio para cada paciente, preferencialmente inferior a 140/90 mmHg. A presso arterial mais baixa (inferior a 130/80 mmHg) deve ser considerada como meta para pacientes com alto risco cardiovascular, diabticos, pacientes com nefropatia, mesmo que em fase incipiente (taxa de filtrao glomerular > 90 ml/min/1,73m2) e em preveno primria e secundria de acidente vascular cerebral. No caso do objetivo teraputico no ser alcanado com a monoterapia inicial, trs condutas so possveis. Se o resultado for parcial ou nulo, mas sem reao adversa, recomendase aumentar a dose do medicamento em uso ou associar anti-hipertensivo de outro grupo teraputico; quando no se obtiver efeito teraputico na dose mxima preconizada. Se surgirem eventos adversos, recomenda-se a substituio do anti-hipertensivo utilizado como monoterapia; caso a resposta ainda for inadequada, devem-se associar dois ou mais medicamentos. Entre as diretrizes e prioridades estabelecidas pela PNM (1999), est adoo da Rename, que dever servir de base ao desenvolvimento tecnolgico e cientfico, produo de medicamentos no pas e s novas listas construdas nos nveis estadual e municipal de ateno sade. A relao, elaborada com base no quadro epidemiolgico do pas, fundamental para orientao da prescrio e do abastecimento da rede do SUS, com vistas no aperfeioamento de questes administrativas e de reduo de custos (BRASIL, 2006). Dentre as classes de medicamentos selecionados pela Rename (2006), esto os diurticos (espironolactona e hidroclorotiazida), bloqueadores adrenrgicos (atenolol, cloridrato de propranolol, metildopa e succinato de metoprolol), bloqueadores de canais de clcio (besilato de anlodipino e cloridrato de verapamil), vasodilatadores diretos (cloridrato de hidralazina e nitroprusseto de sdio) e os inibidores da enzima conversora da angiotensina (captopril e maleato de enalapril). 5.1. Mecanismo de ao da farmacoterapia anti-hipertensiva As V DBHA (2006) definem os mecanismos de ao da farmacoterapia anti-hipertensiva, servindo como evidncia relevante para a prtica farmacutica e a interao com os demais profissionais de sade. Apesar disso, importante que o farmacutico busque estar sempre atualizado com as novidades cientficas, buscando fontes de informao seguras. De acordo com as V DBHA (2006), o mecanismo de ao anti-hipertensiva dos diurticos est relacionada aos seus efeitos diurticos e natriurticos, com diminuio do volume extracelular. Aps cerca de quatro a seis semanas, o volume circulante praticamente se normaliza e h reduo persistente da resistncia vascular perifrica. Os diurticos so eficazes no tratamento da HAS, tendo sido comprovada sua eficcia na reduo da morbimortalidade cardiovascular. O mecanismo de ao dos bloqueadores adrenrgicos envolve diminuio inicial do dbito cardaco, reduo da secreo de renina, readaptao dos barorreceptores e diminuio

das catecolaminas nas sinapses nervosas. Entretanto, a reduo da morbimortalidade cardiovascular bem documentada em grupos de pacientes com idade inferior a 60 anos. Estudos e metanlises recentes no tm apontado reduo de desfechos relevantes, principalmente, de acidente vascular cerebral em pacientes com idade superior a 60 anos, em que o uso dessa classe de medicamentos seria reservado para situaes especiais, como coronariopatia, pacientes com disfuno diastlica, arritmias cardacas ou infarto do miocrdio prvio. Os bloqueadores de clcio so vasodilatadores de primeira escolha no tratamento da HAS, particularmente eficazes em idosos e negros (grupos com resistncia perifrica elevada). Atuam inibindo o influxo de clcio na clula muscular lisa, por bloqueio competitivo com o Ca+ que entra pelos canais lentos voltagem dependentes. So anti-hipertensivos eficazes e reduzem a morbimortalidade cardiovascular. Em comparao com outros anti-hipertensivos, levam a menor reduo nas taxas de hospitalizao por insuficincia cardaca e infarto do miocrdio. Em associao a diurtico, a ao anti-hipertensiva dos inibidores da ECA magnificada, podendo ocorrer hipotenso postural. Seu uso contra-indicado na gravidez pelo risco de complicaes fetais. Desta forma, seu emprego deve ser cauteloso e freqentemente monitorado em adolescentes e mulheres em idade frtil. Os vasos dilatadores atuam sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento muscular com conseqente vasodilatao e reduo da resistncia vascular perifrica. Pela vasodilatao arterial direta promove reteno hdrica e taquicardia reflexa, o que contra-indica seu uso como monoterapia. So utilizados em associao a diurticos e/ou betabloqueadores. Os Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECAs) agem fundamentalmente pela inibio da ECA, bloqueando a transformao da angiotensina I em II no sangue e nos tecidos, embora outros fatores possam estar envolvidos neste mecanismo de ao. So eficazes no tratamento da HAS reduzindo a morbimortalidade cardiovascular nos pacientes com insuficincia cardaca e infarto agudo do miocrdio, em especial quando apresentam baixa frao de ejeo, em pacientes de alto risco para doena aterosclertica, sendo tambm teis na preveno secundria do acidente vascular cerebral. Quando administrados em longo prazo, os inibidores da ECA retardam o declnio da funo renal em pacientes com nefropatia diabtica ou de outras etiologias (V DBHA, 2006). 6. Morbimortalidade relacionada aos medicamentos anti-hipertensivos Nos Estados Unidos, h quase 30 anos tem sido realizado um trabalho de educao que conscientizou 75% dos portadores de HAS quanto a sua condio crnica, provocando redues dramticas na morbimortalidade atribudas HAS, declnios nas incapacidades dos idosos e reduo dos custos nos cuidados com a sade. Porm, tambm foi verificado que apenas 50% desses portadores realizavam tratamento e, destes, somente a metade (ou 12,5% do total inicial) conseguiam controlar efetivamente a HAS (VII JNCP, 2003). Em conseqncia, foram gastos naquele pas, s em 1997, US$ 14 bilhes em internaes hospitalares para tratar portadores de HAS, que no aderiram farmacoterapia (Benson, Vance-Bryan, Raddatz, 2000). Estudos mais recentes demonstram que a no adeso farmacoterapia tem aumentado a gravidade das doenas e os custos associados a altas taxas de admisses hospitalares (Blackburn et al., 2005; Sokol et al., 2005). Essa no adeso vem sendo atribuda a aspectos importantes, como o aparecimento de reaes adversas aos medicamentos e a alta incidncia de outras co-morbidades no cardiovasculares (Wang, 2005; Garo, Cabrita, 2002; Vivian, 2002). Alm disso, a literatura ainda mostra que a polifarmcia, comum em certos pacientes como os idosos, pode causar interaes na associao de anti-hipertensivos e os demais medicamentos utilizados (Driensen et al., 2005; Rollason, Vogt, 2003). No Brasil, estudos ambulatoriais apontaram incidncia de PRM, incluindo antihipertensivos, em portadores de HAS (Castro et al., 2006; Lyra Jr. et al., 2005; Renovato, Trindade, 2004). 7. Papel do farmacutico no cuidado ao usurio com has Em outros pases, tradicionalmente, os farmacuticos so os profissionais adequados para orientar a respeito dos medicamentos prescritos e dispensados, pois esto em contato freqente com os pacientes, podendo iniciar discusses sobre os problemas de sade, informar sobre a natureza da condio crnica de sade e identificar as razes do tratamento (Carter et al, 2003). Pesquisas tm mostrado que os farmacuticos inseridos no cuidado ambulatorial de pacientes com HAS contriburam para o controle da presso arterial (Lee et al., 2006; Zillich et

al., 2005; Vivian, 2002). Alm disso, os farmacuticos esto aprimorando suas habilidades de acolhimento, cuidado e educao ao usurio, a partir da observao e aprendizagem da prtica realizada por outros profissionais (Carter et al., 2003; OBrein, 2003). No Brasil, a participao dos farmacuticos no controle da HAS consiste na seleo, gerenciamento do estoque, do armazenamento correto e na dispensao dos medicamentos, mas, principalmente, na promoo da Ateno Farmacutica ao usurio (V DBHA, 2006). Apesar disso, quase no h estudos no pas que demonstrem a efetividade de programas de Ateno Farmacutica no acompanhamento ambulatorial de usurios com HAS, no SUS (Castro et al., 2006; Lyra Jr. et al., 2005; Oliveira et al., 2005). Nos ltimos anos, o SUS tem investido no programa HIPERDIA, intensificando o trabalho de conscientizao em todas as unidades bsicas de sade, para garantir a assistncia sade em todos os nveis, desde o diagnstico at a distribuio gratuita de medicamentos, por meio de medidas preventivas, educativas e curativas. Dados de Ministrio da Sade (2007) mostram que h cerca de 32 mil usurios com HAS e nove mil com Diabetes cadastrados ao programa, em todas as unidades de sade. Tais dados demonstram que um grande nmero de usurios deve usar medicamentos, sendo sujeitos a muitos PRM e a possveis complicaes destas condies crnicas de sade. Portanto, a insero do farmacutico nesse programa poderia proporcionar um maior vnculo com o usurio, otimizar o uso da farmacoterapia, minimizar os riscos de PRM dos usurios, e, em conseqncia, melhorar sua qualidade de vida (Lyra et al., 2006). Na prtica, os farmacuticos podem atuar como ltimo elo entre a prescrio e a administrao, identificando os usurios de alto risco, enfatizando a importncia da monitorizao da farmacoterapia e controle da presso arterial (Lyra et al., 2006; Lyra et al., 2005). 7.1. Indicadores de controle da has Na conduta farmacutica, o profissional deve ter competncias e habilidades para reconhecer a teraputica e os agentes anti-hipertensivos, de forma a aumentar o conhecimento que os usurios devem ter a respeito dos mesmos. Dessa forma, possvel favorecer a adeso ao tratamento e o controle da presso arterial. Alm disso, o farmacutico tambm ir propor mudanas no estilo de vida dos usurios a fim de minimizar ou anular o efeito dos fatores de risco, tais como alimentao, tabaco e sedentarismo. A monitorao ambulatorial da presso arterial realizada por meio o esfigmomanmetro e a tcnica auscultatria com estetoscpio (V DBHA, 2006). A aferio da presso arterial deve ser realizada em toda avaliao de sade, por mdicos, farmacuticos e demais profissionais da rea de sade todos devidamente treinados, pois um processo sujeito a vrios fatores de erro. Durante o programa de Ateno Farmacutica, a medida da presso arterial em cada uma das consultas importante como indicador, pois mostra se a farmacoterapia foi indicada corretamente pelo mdico e se a mesma est sendo efetiva. Para tanto, o farmacutico precisa tomar alguns cuidados fundamentais nas medidas da presso arterial, cumprindo critrios relacionados ao: paciente (usurio), ambiente, observador e equipamento (V DBHA, 2006). O paciente deve ser devidamente esclarecido do procedimento, permanecendo em repouso de cinco a dez minutos em ambiente calmo, de temperatura agradvel, e esvaziar a bexiga antes da medida da presso. Deve ainda, evitar alimentao, fumo, ingesta de bebida alcolica ou caf, pelo menos 30 minutos antes da medida, e a prtica de exerccios fsicos 60 a 90 minutos antes. Durante a aferio, necessrio que o paciente permanea relaxado, com dorso recostado na cadeira, remova roupas do brao e posicione-o na altura do corao, apoiado com a palma da mo voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido (V DBHA, 2006). Quanto ao observador e ao equipamento, alguns cuidados so fundamentais durante os procedimentos de aferio, como: 1-medir a circunferncia do brao do paciente e selecionar o manguito de tamanho adequado ao brao. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artria braquial; 2-estimar o nvel da presso sistlica (palpar o pulso radial e inflar o manguito at seu desaparecimento, desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes da medida); 3-palpar a artria braquial na fossa cubital e colocar a campnula do estetoscpio sem compresso excessiva; 4-inflar rapidamente at ultrapassar 20 a 30 mmHg o nvel estimado da presso sistlica. Proceder deflao lentamente (velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo); 5-determinar a presso sistlica na ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff), que um som fraco seguido de batidas regulares, e, aps, aumentar ligeiramente a velocidade de deflao. Determinar a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff);

6-auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder deflao rpida e completa. Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistlica/diastlica/zero; e 7-esperar um a dois minutos antes de novas medidas. Informar os valores de presso arterial obtidos para o paciente. Anotar os valores e o membro. Segundo a V DBHA (2006), os valores que permitem classificar os indivduos adultos acima de 18 anos de acordo com os nveis de presso arterial esto contidos no quadro abaixo: Quadro 3. Valores das medidas da presso arterial, em mmHg. CATEGORIA PAS (mmHg) tima < 120 Normal <130 Limtrofe 130-139 Hipertenso Estgio 1 140-159 Estgio 2 160-179 Estgio 3 180 Hipertenso sistlica isolada 140 PAD (mmHg) <80 <85 85-89 90-99 100-109 110 < 90

Quando as PAD e PAS de um paciente esto situadas em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificao da presso arterial (Machuca, Parras, 2003). A prtica clnica centrada no usurio tem levado os farmacuticos a se aproximar dos profissionais de sade, portadores de HAS e suas famlias. Alm disso, as intervenes farmacuticas tm mostrado resultados positivos no controle da HAS, reduzindo custos e riscos sade, e promovendo maior adeso do usurio ao tratamento. Logo, importante qualificar os farmacuticos para que estejam aptos para atender a grande demanda de portadores e reduzir o impacto da doena no SUS. 8.Referncias

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O FARMACUTICO E SUA CONTRIBUIO PARA OS CUIDADOS AO DIABETES MELLITUS

1. Introduo O Diabetes Mellitus (DM) a enfermidade metablica mais comum entres os seres humanos. Tem como caracterstica primordial, elevados nveis de glicose no sangue, secundrio a uma alterao absoluta ou relativa da secreo de insulina e/ou a uma alterao da ao deste hormnio nos tecidos insulino-dependentes. A hiperglicemia crnica acompanhada de modificaes do metabolismo de carboidratos, lipdios e protenas, uma enfermidade extremamente sria que pode levar a incapacidade ou at mesmo a morte (Murillo et al., 2004). A falta de conhecimento sobre o DM e o tratamento associados ao preconceito com que muitos encaram o problema, pode ser um fator que leva o usurio a rejeitar sua doena. Essa situao desencadeia mecanismos que culminam com comportamentos de rejeio e atitudes negativas. Programas de ateno pessoa com DM devem incorporar aes que ofeream apoio psico-social e promovam mudanas no estilo de vida, em paralelo adequada utilizao dos recursos teraputicos (Portero, Cruz, 2005). 2. Caractersticas da doena 2.1.Classificao A classificao proposta pela OMS (1998) e pela Associao Americana de Diabetes (ADA, 1999) inclui as seguintes classes clnicas: DM tipo 1, DM tipo 2, diabetes gestacional, alm de outros tipos especficos da doena. Ainda existem duas categorias, referidas como prdiabetes, que so a glicemia de jejum alterada e a tolerncia glicose diminuda. Essas categorias no so entidades clnicas, mas fatores de risco para o desenvolvimento do DM e de doenas cardiovasculares ACDH, 2007). 2.1.1.DM tipo 1 O DM tipo 1 aparece como resultado de uma destruio, por engano, das clulas beta produtoras de insulina, pois o organismo acha que so corpos estranhos, fenmeno chamado de resposta auto-imune. Este tipo de reao tambm ocorre em outras doenas, como esclerose mltipla, lpus e doenas da tireide (DSBD, 2006). Os pesquisadores no sabem exatamente por que isso acontece, porm existem alguns fatores que parecem estar ligados a este tipo de diabetes. Entre eles incluem-se a gentica, os auto-anticorpos, os vrus, o leite de vaca e os radicais livres do oxignio (ACDH, 2007). 2.1.2.DM tipo 2 Segundo a Associao Cearense de Diabticos e Hipertensos ACDH (2007), o DM tipo 2 possui um fator hereditrio maior que o tipo 1, alm disso, h uma grande relao com a obesidade e o sedentarismo. Estima-se que 60% a 90% dos portadores da doena sejam obesos e a incidncia se torna maior aps os 40 anos. A razo para o aparecimento dessa doena que, embora exista uma contnua produo de insulina pelo pncreas, h uma incapacidade de absoro deste hormnio pelas clulas musculares e adiposas. Por muitas razes estas clulas no conseguem metabolizar glicose suficiente da corrente sangnea, anomalia chamada de "resistncia insulnica. O DM tipo 2 cerca de oito a dez vezes mais comum que o tipo 1 e pode responder ao tratamento com dieta e exerccio fsico, entretanto algumas vezes necessrio o uso de medicamentos orais e, por fim, a combinao destes com a insulina (DSBD, 2006). Os principais sintomas do DM tipo 2 so: infeces freqentes; alterao visual (viso embaada); dificuldade na cicatrizao de feridas; formigamento nos ps e furunculose. Alm disso, os usurios com nveis altos ou mal controlados de glicose no sangue podem apresentar: muita sede; vontade de urinar diversas vezes; perda de peso (mesmo sentindo mais fome e comendo mais do que o habitual); fome exagerada; viso embaada; infeces repetidas na pele ou mucosas; machucados que demoram a cicatrizar; fadiga (cansao inexplicvel); dores nas pernas por causa da m circulao. Em alguns casos no h sintomas, principalmente no DM tipo 2. 2.1.3.Diabetes gestacional A causa exata do Diabetes gestacional desconhecida, contudo, os especialistas consideram que este pode ser uma etapa do DM tipo 2, pelas semelhanas clnicas e fatores de risco existentes entre ambos: idade acima de 25 anos; obesidade ou ganho excessivo de peso

na gravidez atual; deposio central excessiva de gordura corporal (gordura em excesso no tronco); histria familiar de DM em parentes de 1 grau; baixa altura (1,50cm); crescimento fetal excessivo, HAS ou pr-eclmpsia na gravidez atual; antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal, de macrossomia (peso excessivo do beb) ou de diabetes gestacional. 2.1.4.Outros tipos de Diabetes H outros tipos de Diabetes que ocorrem com menor freqncia, como: 2.1.4.1.Diabetes secundrio ao aumento de funo das glndulas endcrinas

Em determinadas doenas glandulares ou na presena de tumores, quando ocorre aumento de funo, a ao da insulina prejudicada de alguma maneira, desenvolvendo diabetes em pessoas de alguma maneira predispostas. o que pode ocorrer, por exemplo, nas seguintes doenas (DSBD, 2006): hipertiroidismo (Tireide); doena de Cushing (Supra-renal); acromegalia ou gigantismo (Hipfise); feocromocitoma (Sistema nervoso simptico) e glucagonoma (Clulas alfa do pncreas). 2.1.4.2.Diabetes secundrio a doenas pancreticas Neste grupo, o diabetes ocorre mais freqentemente nos indivduos com antecedentes familiares do tipo 2 ou nos seguintes casos: retirada cirrgica de 75% do pncreas; pancreatite crnica (inflamao geralmente causada pelo alcoolismo crnico); destruio pancretica por depsito de ferro denominado hemocromatose (extremamente rara) (DSBD, 2006). O diabetes est associado, nesses casos, diarria com perda de gordura nas fezes, pois o pncreas afetado extensamente tambm no produz enzimas digestivas suficientes. 2.1.4.3.Resistncia congnita ou adquirida insulina Neste tipo de diabetes h uma elevada produo de insulina, porm com ao ineficaz, devido principalmente diminuio ou defeito de receptores celulares (encaixes para insulina) em tecido adiposo, muscular, entre outros. Tais anormalidades tambm podem ser geradas por defeito nos receptores de insulina ou presena de anticorpos anti-receptores (ACDH, 2007). 2.1.4.4.Diabetes relacionados anormalidade da insulina (Insulinopatias) Neste caso a produo de insulina tambm est elevada, porm existe uma alterao em sua estrutura molecular que a torna ineficaz. Com aplicao de insulina h o controle deste diabetes (DSBD, 2006). 2.1.5.Pr-Diabetes Pr-diabetes uma condio na qual o nvel de glicose no sangue est acima do normal, mas ainda no elevado o suficiente para que seja feito o diagnstico de diabetes. Pessoas com essa alterao apresentam maior risco de vir a desenvolver diabetes posteriormente (DSBD, 2006). Alm disso, somados a alterao da glicemia, existem outros fatores que contribuem para esse risco de desenvolver diabetes, so eles: idade superior a 45 anos; excesso de peso; sedentarismo; HAS; alteraes nas taxas de colesterol e triglicrides sangneos; histria familiar de diabetes. Pesquisas tm mostrado que se um indivduo com pr-diabetes agir para controlar sua glicemia, poder postergar ou at evitar o aparecimento do DM tipo 2. Para tanto, aconselhvel a realizao de atividade fsica, dieta com reduo de gordura e carboidratos, orientada por nutricionista, e consultas mdicas peridicas (ACDH, 2007).

3. Epidemiologia da doena O DM uma enfermidade j conhecida h muitos anos, sendo na atualidade uma das principais causas de morbimortalidade no mundo ocidental e constituindo um permanente desafio para o atendimento mdico e os sistemas de sade (Ferrari, 2005). Em 1995, estimava-se que existissem 135 milhes de adultos com DM no mundo, esse nmero cresceu para 173 milhes em 2002 e com projeo de chegar a 300 milhes no ano 2030, sendo os pases de maior risco epidmico a ndia, China, Brasil e EUA (DSBD, 2006; Cruz, 2005). Apesar dos novos mtodos de preveno e tratamento, orientados por extensa pesquisa na rea, no h sinais de que a morbimortalidade da doena estejam em declnio. Para isso, parecem contribuir a alta prevalncia de obesidade e a falta de atividade fsica nas populaes urbanas ocidentais, fatores de risco indubitveis para o desenvolvimento de diabetes (Ferrari, 2005). Nesse contexto, verifica-se que o DM figura entre a quarta e a oitava posio na causa bsica de bitos, na maioria dos pases desenvolvidos. No mundo, o nmero de mortes atribudas ao DM est em torno de quatro milhes, ou seja, aproximadamente 9% do total mundial de mortes. Entretanto, fato bem estabelecido que essa quantidade de bitos consideravelmente subestimada. Freqentemente, o DM no mencionado na declarao de bito pelo fato de serem suas complicaes, particularmente as cardiovasculares e cerebrovasculares, as causas da morte, e so essas causas que figuram nas estatsticas de mortalidade (DSBD, 2006). De acordo com estimativas recentes, no ano de 2025, o custo global anual com o tratamento do DM e suas complicaes pode chegar a um bilho de dlares. Estes custos diretos com DM variam entre 2,5% e 15% do oramento anual da sade, dependendo de sua prevalncia e do grau de sofisticao do tratamento disponvel (Chakraborty, Rajagopalan, 2002). Dados brasileiros mostram que as taxas de mortalidade por DM (a cada 100 mil habitantes) apresentam acentuado aumento com o avano da idade, variando de 0,58 mortes para a faixa etria de 0-29 anos, at 181,1 para a de 60 anos ou mais, ou seja, um gradiente superior a 300 vezes. Estudos brasileiros sobre mortalidade por DM, analisando as causas mltiplas de morte, ou seja, quando existe meno ao DM na declarao de bito, mostram que a taxa de mortalidade por essa enfermidade aumenta at 6,4 vezes (Diretrizes SBD, 2006). Alm disso, estimativas do custo direto para o Brasil esto em torno de quatro bilhes de dlares americanos, em comparao com um bilho para a Argentina e dois bilhes para o Mxico (Barcel et al., 2003). Cerca de dois teros dos indivduos com DM vivem nos pases em desenvolvimento, onde a epidemia tem maior intensidade, com crescente proporo de pessoas afetadas em grupos etrios mais jovens (Wild et al., 2004). Este crescimento pode ser atribudo, entre outros fatores, ao crescimento e envelhecimento populacional, maior urbanizao, crescente prevalncia de obesidade e sedentarismo, bem como maior sobrevida do paciente com DM. Quantificar a prevalncia de DM e o nmero de pessoas diabticas, no presente e no futuro, importante para permitir uma forma racional de planejamento e alocao de recursos (DSBD, 2006). 4. Farmacoterapia para o controle do DM Os medicamentos indicados pela Rename (BRASIL, 2006) para o tratamento de diabetes so: cloridrato de metformina (comprimido), glibenclamida (comprimido), gliclazida (comprimido), insulina humana NPH (suspenso injetvel) e insulina humana regular (soluo injetvel). 4.1.Mecanismo de ao da farmacoterapia antidiabtica As DSBD (2006) definem os critrios para seleo dos medicamentos orais no tratamento do DM e as possveis combinaes com a insulina, devendo ser utilizada como evidncia cientfica para os cuidados farmacuticos e a interao com os demais profissionais de sade. Apesar disso, como no captulo anterior, importante que o farmacutico busque estar sempre atualizado com as novidades cientficas, buscando fontes de informao seguras. Quanto aos medicamentos que estimulam a secreo de insulina, os mesmos atuam sobre as clulas beta, localizadas no pncreas, responsveis pela produo de insulina no organismo. No DM tipo 2, essa funo fica debilitada e por isso, os portadores da doena sentem cansao, muita fome, sede, entre outras manifestaes. As substncias mais conhecidas neste tratamento, basicamente, se dividem em dois grupos: o das sulfonilurias (clorpropamida, glibencamida, glicazida, glimepirida e entre outros) que atuam entre 8h, 12h e at 24h no organismo; e o das glinidas (repaglinida e nateglinida), que so mais recentes e agem durante no mximo 4h.

A principal diferena est justamente no tempo de ao, no primeiro grupo, por exemplo, caso o indivduo esquea de se alimentar durante o dia, as chances de ocorrer uma hipoglicemia (falta de glicose no sangue) aumentam, isso ocorre devido ao estmulo produo contnua de insulina, mesmo que no haja energia (dos alimentos) para ser levada s clulas. A resistncia insulina ocorre quando existem dificuldades para insulina se ligar aos receptores que existem nas clulas do organismo, como se fosse uma "chave" que no consegue se ligar "fechadura". nesta situao que os especialistas receitam os medicamentos que diminuem resistncia para a ao da insulina. Existem dois grupos de substncias que auxiliam neste tratamento: o das biguanidas (metformina) e o das glitazonas (roziglitazona e pioglitazona), ambos aumentam a sensibilidade da insulina nas clulas, principalmente no fgado, e, diminuem a resitncia para a ao da insulina nos tecidos muscular, heptico e adiposo. Em usurios que apresentam DM e HAS, todos os agentes anti-hipertensivos podem ser utilizados, sendo que normalmente dois ou trs deles precisam ser associados para reduzir de forma mais eficiente os nveis de presso arterial em menor perodo de tempo. Vale ressaltar que os diurticos devem ser utilizados em baixas doses e que os betabloqueadores em usurios com HAS aumentam o risco de desenvolvimento de DM. O uso de IECA exerce um efeito protetor renal, alm de sua ao anti-hipertensiva, por isso, so as frmacos de primeira linha no tratamento da HAS nesses usurios. No entanto, muitos usurios necessitam de mais de um anti-hipertensivo, alm do IECA, tais como diurticos ou betabloqueadores, sendo que antagonistas do clcio e outros vasodilatadores tambm podero ser considerados em hipertensos severos (Gus, 2002). Portanto, necessrio ter cuidado com as associaes, especialmente, entre os idosos que tambm utilizam outros medicamentos. 5. Morbimortalidade relacionada aos medicamentos antidiabticos Atualmente, a morbimortalidade relacionada a medicamentos um relevante problema de sade pblica que atinge os portadores de DM e que um determinante de internaes hospitalares, que pode ser atribudas a fatores intrnsecos atividade do frmaco, falhas teraputicas, no adeso ao tratamento e eventos adversos (Haugblle, Srensen, 2006; Macedo, 2005; Beringer et al., 1999; Jaber et al., 1996). Mundialmente, os custos diretos para o atendimento ao DM variam de 2,5% a 15% dos gastos nacionais em sade, dependendo da prevalncia local de diabetes e da complexidade do tratamento disponvel. A possibilidade da morbimortalidade relacionada a medicamentos antidiabticos acarretaria num aumento desses custos, visto que tais indivduos precisam de no mnimo dois a trs vezes mais recursos para o cuidado com a sade do que os no-diabticos. (Toscano, 2004). 6. Papel do farmacutico no cuidado ao usurio com dm Apesar dos avanos recentes no conhecimento, na terapia e na tecnologia terem aumentado as habilidades nos cuidados com o paciente diabtico, uma parte significativa destes ainda apresentam controle glicmico sub-timo, com complicaes agudas e crnicas (Murillo et al., 2004). No Brasil, o DM tem representado um grande desafio para o SUS, tendo em vista a necessidade de uma garantia de acompanhamento sistemtico dos indivduos identificados como portadores desse agravo, assim como, o desenvolvimento de aes referentes promoo da sade e preveno de condio crnica de sade (BRASIL, 2001). Os profissionais da sade freqentemente esto frustrados com a incapacidade dessas pessoas em realizar as modificaes comportamentais necessrias para o controle efetivo e global da doena. Os usurios, por sua vez, queixam-se da falta de tempo com o profissional para discutir suas dificuldades. A chave para resolver esse impasse processo de aprendizado que treina o usurio a fazer decises efetivas no seu autocuidado e utilizar o sistema de sade como recurso quando for necessrio (Portero, Cruz, 2005). Dentro deste contexto, a prtica farmacutica tem evoludo progressivamente ao longo dos anos, procurando cada vez mais centrar suas aes no usurio, num esforo para responder s crescentes exigncias e necessidades da sociedade em geral. De acordo com a OMS (1993), o DM se caracteriza como uma condio crnica que exige um acompanhamento farmacutico global, uma vez que usrios necessitam de uma avaliao e manipulao contnua da farmacoterapia para conseguir resultados timos. Mais recentemente, as diretrizes da SBD (2006) ressaltam a necessidade de implantar programas multidisciplinares de educao em DM,

com a participao de profissionais como enfermeiros, nutricionistas, psiclogos, mdicos e farmacuticos coletivamente qualificados para ensinar. Em Portugal, a Associao Nacional das Farmcias (ANF) criou, em 1999, um departamento com a misso de desenvolver, implementar e monitorar programas de cuidados farmacuticos nas farmcias portuguesas em trs reas: DM, HAS e asma. No ano de 2006, foi assinado um protocolo de colaborao entre o Ministrio da Sade portugus, a Ordem dos Farmacuticos e a ANF que definiu dois nveis de interveno farmacutica na DM: nvel 1 (essencial) e nvel 2 (diferenciado). Assim, uma avaliao feita para quantificar a efetividade deste programa verificou que 21% dos portadores de DM no controlados atingiram o controle glicmico aps trs meses de seguimento farmacoteraputico, conduzido pelo farmacutico (ANF, 2006). No Brasil, um estudo observou vrias ocorrncias de PRM em portadores de DM, demonstrando a carncia do farmacutico no Programa de Sade da Famlia, para orientar sobre as complicaes da doena, controle da glicemia e quanto ao uso racional dos medicamentos, interaes medicamentosas e alimentares, dentre outras (Macedo, 2005). Nesse contexto, o farmacutico, durante o processo de Ateno Farmacutica, deve atuar como educador e, portanto, utilizar a estratgia mais adaptada s necessidades de cada usurio, facilitando a compreenso e a obteno das metas teraputicas propostas. Para isso, o profissional deve estar apto a escutar, pois assim pode aprender e repassar as informaes do modo mais acessvel (Cruz, 2005). A educao em DM tem um papel fundamental, pois por meio dela o usurio se conscientiza que portador de um quadro grave e incurvel, porm compatvel com uma boa qualidade de vida, se for mantido um bom controle metablico. Quanto ao uso de medicamentos, o farmacutico deve alertar para necessidade da reviso contnua da farmacoterapia, adeso ao tratamento e os cuidados com a polifarmcia. Do mesmo modo, devem ressaltar que alguns medicamentos que podem diminuir o efeito da insulina (contraceptivos orais, glicocorticides, hormnios tireoidianos, epinefrina, fenitona, diurticos tiazdicos, catecolaminas, tranqilizantes), assegurando a efetividade do tratamento, ou que outros frmacos (inibidores da MAO, inibidores da colinesterase, anfetaminas, salicilatos, clorafenicol, tetraciclinas, anabolizantes, AINES e etanol) podem aumentar o efeito da insulina, garantindo a segurana dos usurios (Altit, 2003). No caso do Diabetes gestacional, o farmacutico dever recomendar o uso de insulina ao invs de antidiabticos orais. No caso da gestante tambm hipertensa, enfatizar que no h problemas no uso de frmacos como metildopa ou bloqueadores dos canais de clcio e que o emprego de beta-bloqueadores deve se restringir aos agentes cardioseletivos. Alm disso, frisar que os inibidores da enzima conversora da angiotensina so contra-indicados (Reichelt, 2002). Por fim, o profissional poder atuar junto a equipe na discusso sobre medicamentos que podem postergar o desenvolvimento do DM, bem como, realizar orientaes no farmacolgicas sobre a importncia da dieta e exerccio fsico. De acordo com DSBD (2006), estima-se que apenas 30 minutos por dia de atividade fsica moderada, somada a reduo de 510% do peso corporal produzem uma reduo de 58% no desenvolvimento do DM. 6.1.indicadores de controle do dm O DM tipo 2 acomete cerca de 90% dos pacientes e mais difcil de ser determinada em grandes populaes, pois envolve seguimento durante alguns anos com medidas peridicas de glicemia (Chakraborty, Rajagopalan, 2002). Logo, outro aspecto importante relacionado participao do farmacutico no plano de cuidado ao usurio com DM, diz respeito a orientao e a avaliao da tcnica correta de medida da glicemia, nos indivduos que fazem automonitoramento rotineiro (ANF, 2006). Alm disso, o profissional deve estar apto para avaliar o grau de controle glicmico por meio da hemoglobina glicada. Durante o programa de Ateno Farmacutica, o farmacutico deve avaliar a medida do nvel de hemoglobina glicada antes e depois das intervenes farmacuticas, pois a mesma funcionar como indicador do controle glicmico causado pela seleo correta e efetiva da farmacoterapia. A hemoglobina glicada mede a glicemia mdia de um indivduo durante os dois a trs meses anteriores data de realizao dos testes clnicos.

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O FARMACUTICO E SUA CONTRIBUIO PARA OS CUIDADOS COM A TUBERCULOSE 1. Introduo A tuberculose (TB) uma das enfermidades mais antigas e conhecidas do mundo, que est em processo de crescimento desde 1993 (BRASIL, 2007). O principal agente etiolgico da TB pulmonar o Mycobacterium tuberculosis (MT), identificado por Robert Kock em 1882. Esta enfermidade pode ser decorrente da reativao de uma primo-infeco passada ou de uma infeco recentemente adquirida em indivduos, que devido a interao de fatores genticos e ambientais, apresentam predisposio para desenvolver a doena (Ferreira et al., 2005). A identificao dos fatores associados ocorrncia da TB uma meta importante para que sejam traadas medidas eficazes de controle. Desde o incio do sculo XX, a TB constitui uma das causas mais freqentes de morte nas regies geogrficas de clima temperado e a segunda, depois da febre amarela, nas regies tropicais (Ferreira et al., 2005). Apesar do declnio acentuado na ocorrncia da TB na maioria das regies desenvolvidas do globo, a incidncia dessa doena tem permanecido elevada em regies como frica e Leste Europeu (Barreto et al. 2006). No Brasil, nas ltimas dcadas, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) tem recomendado o atendimento ambulatorial para deteco e tratamento apropriado, como ferramenta para o controle da doena. Todavia, significativo o nmero de casos diagnosticados e tratados em nvel hospitalar, resultante da desorganizao do sistema de sade e da associao da TB ao vrus da imunodeficincia humana (HIV) e a outras doenas (BRASIL, 2007). A falta de organizao e de novos modelos de cuidado pode levar a infeces causadas por colnias de bacilos mutantes e dar origem a portadores de TB multirresistentes (TBMR) (SBPT, 19997). Desse modo, usurios que no seguem rigorosamente o tratamento, abandonando-o ou fazendo-o de maneira parcial, correm o risco de recada com sintomas mais graves e podem vir a ser tornar pacientes TBMR. A MR a resistncia do bacilo ao regime teraputico padro do tratamento de TB (isoniazida, rifamicida, e um terceiro frmaco qualquer). um grande problema em diversas regies do mundo, entretanto, no Brasil, a situao ainda no critica (BRASIL, 2007; Vieira, 2007). 2. Caracteristicas da doena A TB atinge principalmente o pulmo, em cerca de 85% dos casos, mas tambm pode afetar outros rgos, tais como: olhos, rins, crebro, ossos, etc. A forma mais freqente e contagiosa a pulmonar, transmitida por meio de gotculas de saliva expelidas no ar quando um doente tosse, espirra ou canta. A transmisso tambm pode ocorrer por outras vias como: a digestiva e cutnea, mas so raras e no possuem importncia epidemiolgica (Castelo Filho et al., 2004). Vale ressaltar que um paciente pulmonar bacilfero, se no tratado, em um ano pode infectar de 10 a 15 pessoas, e a maioria dos indivduos infectados no tm apresentam sintomas mesmo muitos anos depois de terem sido contaminadas (BRASIL, 2007). Todo paciente com tosse h mais de trs semanas e expectorao (sintomtico respiratrio) deve ser considerado um suspeito de TB e encaminhado ao servio de sade para confirmao ou descarte do diagnstico (Castelo Filho et al., 2004). Podem ocorrer outros sintomas como: dispnia (sensao de falta de ar), dor no peito, hemoptise (tosse com sangue), suor, febre, cefalia, falta de apetite, apatia e prostrao (sensao de cansao), entre outros sintomas. Tambm devero ser examinados todos os indivduos que convivem ou conviveram com portadores de TB, principalmente, se estes tambm apresentarem sintomas respiratrios (BRASIL, 2007). A TB de primo-infeco atinge os alvolos onde em seguida se desenvolve uma reao inflamatria que quando no evoluiu para a cura, pode desenvolver reao intensa, formao de cavernas (por necrose do tecido pulmonar), disseminao atravs dos brnquios ou do sangue e acometimento da pleura. J a TB de reinfeco pode resultar de recrudescncia da primoinfeco (endgena) ou por contgio atual com um paciente bacilfero (exgena). A via area a principal via de transmisso da TB, dessa forma, aumentar a ventilao do ambiente e cobrir a boca e o nariz ao tossir ou espirrar so medidas que ajudam a reduzir a disseminao. Alm disso, imprescindvel iniciar a farmacoterapia imediatamente, pois o portador s pra de transmitir a doena cerca de 15 dias aps o incio do tratamento (BRASIL, 2007).

3. Epidemiologia da doena A TB um importante problema de sade pblica em escala mundial (WHO, 2001). Aps um longo perodo de latncia, a TB pulmonar ressurgiu nos anos 80, devido alta incidncia de indivduos com a sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS) e o agravamento do problema da pobreza na sociedade brasileira (Ferreira et al., 2005). Estima-se que um tero da populao mundial esteja infectada com o MT e, por ano, ocorram 8,5 milhes de casos, a maioria em pases em desenvolvimento, e trs milhes de mortes causadas pela doena, nmero superior s mortes por AIDS, malria, diarria, lepra e todas as outras doenas tropicais combinadas (BRASIL, 2007). No Brasil, foram registradas mais de 100.000 mortes, entre 1974 e 1995. Atualmente, notifica-se perto de 100 mil casos de TB por ano, sendo que, destes, 85 mil casos so novos e cerca de seis mil pacientes chegam a bito (Ferreira et al., 2005; BRASIL, 2007). O pas ocupa o 13 lugar entre os 23 pases responsveis por 80% do total de casos de TB no mundo (Silva, 2002). 4. Fatores de risco Segundo a literatura, os fatores predeterminantes para a disseminao da TB no Brasil so: o etilismo, o tabagismo, doenas debilitantes, como o DM e a desnutrio, e o abandono da farmacoterapia. Alm das condies socioeconmicas e da prevalncia da SIDA j citadas. Assim, recomendvel estabelecer uma vigilncia que estimule e melhore a qualidade da informao atravs da verificao de bitos na populao brasileira, utilizando mtodos para identificao de erros de diagnstico (Ferreira et al., 2005; Castelo Filho et al., 2004). Ainda com relao aos fatores de risco, os negros, os extremos etrios (crianas e idosos), profissionais de sade, mineiros portadores de silicose e os usurios de medicamentos, como corticides, so os grupos mais susceptveis doena. Tambm so consideradas populaes de maior risco indivduos que moram em presdios, manicmios, abrigos e asilos, assim como mendigos e trabalhadores que mantm contato prximo com portadores de TB (BRASIL, 2007). 5. Farmacoterapia no controle da TB A TB uma doena grave, porm curvel em praticamente 100% dos casos novos, desde que obedecidos os princpios da moderna farmacoterapia. A associao medicamentosa adequada, as doses corretas e o uso por tempo suficiente, com superviso da tomada dos medicamentos, so os meios para evitar a persistncia bacteriana e o desenvolvimento de resistncias aos frmacos, assegurando, assim, a cura do paciente. O tratamento dos bacilferos a atividade prioritria de controle da TB, uma vez que permite anular rapidamente as maiores fontes de infeco (Silva Jr., 2004). Os medicamentos indicados pela Rename (Brasil, 2006) para o tratamento da TB so: cloridrato de etambutol (comprimido e suspenso oral), etionamida (comprimido), isoniazida (comprimido), isoniazida + rifampicina (cpsula), pirazinamida (comprimido e soluo oral) rifampicina (cpsula e suspenso oral), sulfato de estreptomicina (p para soluo injetvel) alm da vacina BCG (p para soluo injetvel) utilizada na preveno desta enfermidade. A quimioprofilaxia da TB uma medida teraputica que consiste no uso de medicamentos para a preveno da infeco pelo MT ou para evitar o desenvolvimento da doena naqueles infectados. A isoniazida o frmaco de escolha para prevenir a infeco (quimioprofilaxia primria) ou para o tratamento de usurios j infectados, mas sem sinais de doena, para prevenir a evoluo da infeco (quimioprofilaxia secundria). Aps trs horas de sua administrao, a concentrao inibitria mnima no sangue, para os bacilos tuberculosos de 50 a 90 vezes maior que a necessria para elimin-los. Alm disso, a isoniazida tem forte poder bactericida associado ao esterilizante, possui menos efeitos colaterais indesejados e menor custo. Entretanto, sua aplicao em massa inexeqvel e insuficiente em termos de sade pblica devido ao elevado nmero de infectados pelo MT (Castelo Filho et al., 2004). Na atualidade, consenso que a quimioprofilaxia deve ser dirigida aos grupos de alto risco de TB, especialmente os co-infectados pelo HIV e pelo MT. O tratamento com outros frmacos como a rifampicina, inclusive associada a outros quimioterpicos, no se revela superior a isoniazida em termos de eficcia, alm de no apresentar vantagem comprovada para adeso ao tratamento (Silva Jr., 2004). Pases que apresentam baixa incidncia de TB tm direcionado suas aes de controle para identificao, tratamento de indivduos infectados, visando evitar a ocorrncia de novos

casos, e preveno. A vacina BCG uma vacina viva que confere alguma proteo contra a TB sendo a terapia mais indicada na preveno da mesma. Entretanto, no evita que ocorra infeco em caso de exposio ao MT, mas diminui a potencialidade da doena. A BCG leva de 6 a 12 semanas para conferir 50 - 60% de imunidade contra a TB e em algumas indivduos, perde a sua eficcia com o decorrer do tempo, variando de 5 a 15 anos (Barreto et al., 2006; NSW Health, 2005). Alguns estudos apontam enorme variao na proteo conferida pela vacina, a depender do desenho, ou reas geogrficas onde foram realizados, dentre outros aspectos (Barreto et.al., 2006). Isso tem gerado incertezas quanto proteo conferida pela vacina, permanecendo este tema bastante controverso. No h consenso na literatura sobre a proteo conferida pela primeira dose da BCG contra formas graves e disseminadas de TB em crianas, principalmente meningite e miliar. Entretanto, o debate continua em relao ao efeito protetor da vacina BCG para a TB pulmonar, forma clnica de importncia para o controle da doena. A OMS recomenda o uso de uma dose de BCG na proteo contra TB, considerando a ausncia de evidncias que sustentem utilizao de doses adicionais de BCG. 6. Morbimortalidade relacionada aos medicamentos anti-tuberculose A maioria dos usurios submetidos ao tratamento de TB consegue completar o tempo recomendado sem sentir qualquer efeito colateral relevante. Os fatores relacionados s reaes adversas referem-se principalmente dose, horrios de administrao da medicao, idade do doente, seu estado nutricional, alcoolismo, condies da funo heptica e renal e co-infeco pelo HIV. As reaes adversas esto divididas em duas classes, de acordo com o grau de interveno necessria, em efeitos menores e maiores (Silva Jr., 2004). Os efeitos menores (como irritao gstrica, nusea, vmito, cefalia e mudana de comportamento) ocorrem entre 5% a 20% dos casos, e so assim classificados porque no implicam em modificao imediata do esquema padronizado; os efeitos maiores (como psicose, crise convulsiva, anemia hemoltica e coma) so aqueles que implicam em interrupo ou alterao do tratamento e so menos freqentes, ocorrendo em torno de 2%, podendo chegar a 8% em servios especializados. Os efeitos adversos menores, em sua maioria, requerem condutas que podem ser resolvidas em unidades bsicas de sade enquanto os casos de maiores demandam atendimento especializado e devem ser enviados para as unidades de referncia (BRASIL, 2002). A hepatotoxicidade dos frmacos anti-TB bem conhecida, e tem como agravante a multiplicidade dos frmacos utilizados no tratamento que aumentam significantemente este risco. Os principais frmacos causadores deste tipo de leso so a isoniazida e a pirazinamida. Cerca de 10% dos pacientes que fazem uso de isoniazida como monoterapia, desenvolvem alterao de aminotransferases, principalmente nas primeiras dez semanas de tratamento. Na maior parte dos casos so alteraes discretas, que se resolvem mesmo com a manuteno do frmaco. Apenas 1% dos pacientes desenvolve hepatite sintomtica e a evoluo para forma fulminante acontece em 5% a 10% deles. (BRASIL, 2002; Pereira et. al., 2000) A neuropatia perifrica tambm associada ao uso da isoniazida em cerca de 17 % dos pacientes que utilizam doses maiores de 300 mg/dia, porm em menor freqncia que ao uso do etambutol. A neurite tica, que se manifesta com reduo do campo visual ou reduo da acuidade ou da viso de cores, tambm est mais relacionada ao uso do etambutol, em geral em doses altas ou por uso prolongado (BRASIL, 2002). A toxicidade acstica (ou vestibular) complicao mais freqente relacionada ao uso da estreptomicina. Estudo realizado em Pernambuco apontou que dentre os 36 pacientes, 75% apresentaram algum tipo de alterao auditiva, sendo a mais freqente a sensrio-neural (64%), os idosos acima de 60 anos so mais susceptveis ototoxicidade. Considerando este fato, recomenda-se que, em maiores de 60 anos, a estreptomicina seja administrada na dose de 0,5g/dia, ou em dias alternados, na dose de 1g/dia, para evitar nefrotoxicidade e ototoxicidade (Lima, 2003; Branco et al., 2000; Santos et al. 2000) 7. Papel do farmacutico no cuidado ao usurio com TB A principal maneira de evitar o surgimento dos MR aumentar a aderncia do usurio ao tratamento, ou seja, assegurar a cura e diminuir cada vez mais o abandono (BRASIL, 2007; Vieira, 2007). O PNCT tem como propsito fundamental promover o controle da TB no Brasil, buscando a interromper a transmisso da doena por meio da identificao de todos os

portadores. importante ressaltar que toda a populao brasileira tem direito ao diagnstico e tratamento gratuitos no SUS (BRASIL, 2007). Diante disso, compete aos servios de sade prover os meios necessrios para garantir o tratamento adequado, gratuito e ininterrupto a todos os portadores de TB (BRASIL, 2002). Neste ponto, o farmacutico participa do processo de cuidado ao usurio com TB, ainda que indiretamente, assessorando a rea tcnica de Assistncia Farmacutica na programao e distribuio de medicamentos aos municpios. Por outro lado, em virtude do tratamento da TB ser longo e provocar o desaparecimento dos sintomas relativamente rpido, ocorre um alto ndice de interrupo da farmacoterapia. Neste sentido, a orientao de um profissional qualificado, como o farmacutico, antes e durante a quimioterapia, poder ser fundamental para garantir a efetividade, segurana e a manuteno do tratamento. Os cuidados farmacuticos, baseados na educao em sade, podem ser essenciais para a desmistificao dos tabus e estigmas acerca da doena e da farmacoterapia, e a compreenso dos aspectos positivos que envolvem o uso de medicamentos, possibilitando que usurio se co-responsabilize com o seu tratamento. Um estudo demonstrou que a adeso do paciente ao tratamento depende das suas crenas e do seu conhecimento sobre a doena, a durao do tratamento prescrito, a importncia da regularidade no uso dos frmacos, as graves conseqncias advindas da interrupo ou do abandono do tratamento e possveis efeitos adversos (Clark et al., 2007). O DOTS (sigla em ingls para Estratgia do Tratamento Supervisionado da Tuberculose) uma proposta de interveno que aumenta a probabilidade de cura dos usurios em funo da garantia do tratamento assistido, contribuindo para a interrupo da transmisso da doena. Para isso, o farmacutico, junto equipe de sade, deve participar do planejamento de estratgias para o controle da TB, bem como, para o tratamento das co-morbidades associadas, aes reconhecidamente importantes que aumentam a adeso em tratamentos auto-administrados (BRASIL, 2007). Os farmacuticos devem elaborar e distribuir material escrito que seja acessvel ao nvel de compreenso dos usurios e familiares, complementando as informaes fornecidas durante o acompanhamento farmacoteraputico. Alm disso, devem criar grupos de discusso com usurios, familiares e outros provedores de sade a fim de esclarecer aspectos importantes da farmacoterapia e propagar o conceito do uso racional de medicamentos. Por fim, o profissional tem acompanhar o desenvolvimento da farmacoterapia e o acesso aos exames clnicos ser imprescindvel para se verificar a efetividade e a segurana do tratamento. Um estudo mostra que o farmacutico pode atuar identificando os usurios de alto risco, na preveno e soluo de PRM caractersticos dessa farmacoterapia, e garantindo a sua segurana (Clark et al., 2007).

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O FARMACUTICO E SUA CONTRIBUIO PARA OS CUIDADOS COM A HANSENASE 1. Introduo A hansenase uma das mais antigas doenas que acometem o homem. As referncias mais remotas datam de 600 a.C. e procedem da sia e da frica, consideradas o bero da doena. A melhoria das condies de vida e o avano do conhecimento cientfico modificaram significativamente esse quadro e, hoje, a hansenase tem tratamento e cura (BRASIL, 2005). Em conseqncia, a endemia hansnica apresenta-se no limiar da sua eliminao como problema global de sade pblica. O Brasil o nico pas da Amrica Latina onde a doena no foi eliminada e ainda se constitui em um problema que exige uma vigilncia resolutiva (Martelli et al., 2002). A prevalncia da hansenase no Brasil tem diminudo acentuadamente nas ltimas dcadas. Contudo, o nmero de casos novos detectados ou o seu coeficiente de deteco no demonstram uma reduo anloga (OPAS/OMS, 2004). A hansenase uma doena infecto-contagiosa, de evoluo lenta, que se manifesta principalmente por meio de sinais e sintomas dermatoneurolgicos: leses na pele e nos nervos perifricos, principalmente nos olhos, mos e ps. A hansenase de fcil diagnstico e tratamento, no entanto, apesar da possibilidade de cura, quando diagnosticada e tratada tardiamente pode trazer graves conseqncias para os portadores e seus familiares, pelas leses que os incapacitam fisicamente (BRASIL, 2002). As aes preventivas, promocionais e curativas que vm sendo realizadas com sucesso pelas Equipes de Sade da Famlia, j evidenciam um forte comprometimento multiprofissional com as questes complexas que envolvem a hansenase. Entretanto, esse comprometimento exige que a populao seja informada sobre os sinais e sintomas da doena, que tenha acesso fcil ao diagnstico e tratamento e que os portadores possam ser orientados individualmente e juntamente com a sua famlia durante todo o processo de cura (BRASIL, 2002). 2. Caractersticas da hansenase Hansenase uma doena crnica granulomatosa, proveniente de infeco causada pelo Mycobacterium leprae. Este bacilo tem a capacidade de infectar grande nmero de indivduos (alta infectividade), apesar disso, poucos ficam doentes (baixa patogenicidade), pois o desenvolvimento do agravo depender da relao com o hospedeiro e grau de endemicidade do meio, entre outros (Goulart et al., 2002). A doena apresenta um longo perodo de incubao, em mdia de dois a sete anos. H referncia a perodos mais curtos, de sete meses, como, tambm, de mais de dez anos. A principal via de eliminao dos bacilos a via area superior, sendo que o trato respiratrio a mais provvel via de entrada do M. leprae no corpo (BRASIL, 2005). A doena se manifesta por meio de leses da pele com diminuio ou ausncia de sensibilidade. As leses mais comuns so: manchas pigmentares ou discrmicas: resultam da ausncia, diminuio ou aumento de melanina ou depsito de outros pigmentos ou substncias na pele; placa: leso que se estende em superfcie por vrios centmetros. Pode ser individual ou constituir aglomerado de placas; infiltrao: aumento da espessura e consistncia da pele, com menor evidncia dos sulcos, limites imprecisos, acompanhando-se, s vezes, de eritema discreto; tubrculo: designao em desuso, significava ppula ou ndulo, que evolui deixando cicatriz; ndulo: leso slida, circunscrita, elevada ou no, de 1 a 3 cm de tamanho. processo patolgico que se localiza na epiderme, derme e/ou hipoderme, mais palpvel que visvel. Essas leses podem estar localizadas em qualquer regio do corpo e podem, tambm, acometer a mucosa nasal e a cavidade oral. Ocorrem, porm, com maior freqncia, na face, orelhas, ndegas, braos, pernas e costas. A sensibilidade nas leses pode estar diminuda (hipoestesia) ou ausente (anestesia), podendo tambm haver aumento da sensibilidade (hiperestesia) (BRASIL, 2002). Ainda BRASIL (2002) afirma que o comprometimento dos nervos perifricos a caracterstica principal da doena, dando-lhe um grande potencial para provocar incapacidades fsicas que podem, inclusive, evoluir para deformidades. Estas incapacidades e deformidades podem acarretar alguns problemas, tais como diminuio da capacidade de trabalho, limitao da vida social e problemas psicolgicos. So responsveis, tambm, pelo estigma e preconceito contra a doena.

O domiclio apontado como importante espao de transmisso da doena, embora ainda existam lacunas de conhecimento quanto aos provveis fatores de risco implicados, especialmente aqueles relacionados ao ambiente social. Alm disso, o alto potencial incapacitante da hansenase est diretamente relacionado ao poder imunognico do M. leprae. O homem reconhecido como a nica fonte de infeco, embora tenham sido identificados animais naturalmente infectados - o tatu, o macaco mangabei e o chimpanz (BRASIL, 2005). Dentre os portadores, alguns apresentam resistncia ao bacilo, constituindo os casos paucibacilares (PB), baciloscopia negativa com 2-5 leses ou com leso nica e sem acometimento de nervos perifricos (PB), que abrigam um pequeno nmero de bacilos no organismo, insuficiente para infectar outros indivduos (Martelli et al., 2002). Portanto, os casos PB no so considerados importantes fontes de transmisso da doena devido sua baixa carga bacilar, sendo que em alguns casos pode haver cura espontnea. Por outro lado, um nmero menor de indivduos no apresenta resistncia ao bacilo, que se multiplica no seu organismo, sendo eliminado no meio exterior e podendo infectar outras pessoas. Estas constituem os casos multibacilares (MB), ou seja, indivduos com baciloscopia positiva e/ou mais de cinco leses cutneas que so a fonte de infeco e manuteno da cadeia epidemiolgica da doena (BRASIL, 2002; Martelli et al., 2002). A evoluo crnica e insidiosa da doena pode ser sobreposta por fenmenos inflamatrios agudos, as reaes hansnicas (tipo 1 ou reao reversa (RR) e tipo 2 ou eritema nodoso hansnico (ENH)). Os episdios reacionais podem incidir em qualquer uma das formas clnicas, sendo rara sua deteco na hansenase indeterminada. Tais episdios podem ocorrer antes, durante ou aps a instituio do tratamento especfico. Logo, no infreqente que os sinais e sintomas que acompanham as reaes motivem a busca de auxlio mdico e, ainda, que o surto reacional esteja presente no momento do diagnstico da hansenase (AMB/ CFM, 2003). Vrios fatores desencadeantes tais como: estresse, trauma fsico ou psicolgico, contraceptivos orais e outros frmacos, infeces intercorrentes, particularmente, co-infeces como tuberculose e HIV foram correlacionados s reaes, por meio, em sua maioria, de observaes clnicas mais do que por comprovaes de estudos clnicos controlados (AMB/ CFM, 2003). 3. Epidemiologia da hansenase Hansenase uma enfermidade de notificao compulsria em todo o territrio nacional brasileiro. objeto de atuao na sade pblica, devido sua magnitude e ao seu potencial incapacitante, e por acometer populao na faixa etria economicamente ativa (BRASIL, 2005). A ndia e o Brasil encontram-se classificados entre os pases com maiores prevalncias da doena e, respectivamente, com 537.956 e 42.055 casos incidentes em 2000 (Martelli et al., 2002). Segundo a OPAS (2004), cerca de 40.000 a 50.000 novos casos so detectados todos os anos. No Brasil, apesar da reduo drstica na taxa de prevalncia, de 19 para 4,68 doentes em cada 10.000 habitantes, entre 1985 a 2000, a hansenase ainda deve ser tratada com cautela (BRASIL, 2005). Em 2002, o pas apresentou mais de 80% dos casos de hansenase do continente americano, com prevalncia no ponto de 2,6 por 10.000 habitantes, com mais de 40.000 casos novos (Martelli et al., 2002). De acordo com um estudo epidemiolgico realizado pelo Ministrio da Sade, no perodo de 2001 a 2006, foi observado que a mediana de idade de portadores foi de 39 anos, 55% pertenciam ao gnero masculino e o percentual de cura manteve-se abaixo do desejado, atingindo 90% (BRASIL, 2006). A hansenase diagnosticada em todas as regies do pas, sendo a Norte e a CentroOeste hiperendmicas, e a Nordeste com parmetro de endemicidade muito alto (BRASIL, 2005). Do ponto de vista epidemiolgico, importante determinar o papel da fonte subclnica na transmissibilidade da infeco na populao, particularmente no atual contexto de reduo da prevalncia (Martelli et al., 2002). A investigao epidemiolgica tem o objetivo de romper a cadeia epidemiolgica da doena, procurando identificar a fonte de contgio (contatos intradomiciliares do doente) e descobrir novos casos de hansenase entre os indivduos que convivem com o portador no mesmo domiclio e prevenir a contaminao (BRASIL, 2005, 2002). 4. Farmacoterapia para o controle da hansenase

O tratamento do usurio com hansenase fundamental para a cura e estratgico para o controle da endemia, pois deve fechar a fonte de infeco e interromper a cadeia de transmisso da doena (BRASIL, 2002). Os medicamentos indicados pela Rename 2006 para o tratamento da hansenase so: clofazimina (cpsula), cloridrato de minociclina (comprimido), dapsona (comprimido), ofloxacino (comprimido e cpsula) e rifampicina (suspenso) (BRASIL, 2006). O tratamento integral compreende a poliquimioterapia (PQT), seu acompanhamento, com vistas a identificar e tratar as possveis intercorrncias e complicaes da doena, preveno e tratamento das incapacidades fsicas. Para isso, necessrio organizar toda a rede bsica de sade no sentido de fornecer tratamento a todos os usurios diagnosticados (BRASIL, 2002). Os regimes de PQT na hansenase foram delineados para deter a emergncia da resistncia dapsona e para encurtar a durao do tratamento, de modo a se tornarem compatveis operacional e financeiramente com a implantao nos pases endmicos. Os esquemas incorporam combinao de frmacos bactericidas e bacteriostticas, rifampicina e a dapsona, acrescidas de clofazimina em pacientes MB, sendo considerados efetivos, seguros e de durao mxima de dois anos. A OMS, por meio do Comit de Doenas Tropicais (TDR), contribuiu para o desenvolvimento da PQT na hansenase. Esta estratgia de controle, embora tenha tido enorme sucesso na reduo da prevalncia, no produziu evidncias de reduo da transmisso mensurada pelo aparecimento de novos casos. Outros esquemas mais potentes e de menor durao vm sendo testados, tendo como racional (Martelli et al., 2002): a descoberta de frmacos anti-M. leprae como: a ofloxacina, minociclina e claritomicina; a reduo da durao dos esquemas teraputicos, que ainda so longos para os programas de controle; e novos esquemas que detenham a ameaa da resistncia a rifampicina. A farmacoterapia deve ser administrada seguindo o esquema-padro, de acordo com a classificao operacional do doente em PB ou MB. A informao sobre a classificao do usurio fundamental para se selecionar o esquema de tratamento adequado ao seu caso. Para crianas com hansenase, a dose dos medicamentos do esquema-padro ajustada, de acordo com a sua idade. J no caso de indivduos com intolerncia a um dos medicamentos do esquema-padro, so indicados esquemas alternativos. A alta por cura dada aps a administrao do nmero de doses preconizadas pelo esquema teraputico (BRASIL, 2002). Para usurios PB utilizada uma combinao da rifampicina e dapsona, acondicionados numa cartela, no seguinte esquema: - rifampicina: uma dose mensal de 600 mg (2 cpsulas de 300 mg) com administrao supervisionada, e - dapsona: uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diria auto-administrada; durao do tratamento: 6 doses mensais supervisionadas de rifampicina. Nesse caso, o critrio de alta deve estar relacionada a seis doses supervisionadas em at nove meses (BRASIL, 2005). Enquanto que nos pacientes MB utilizada uma combinao da rifampicina, dapsona e de clofazimina, acondicionados numa cartela, no seguinte esquema: - rifampicina: uma dose mensal de 600 mg (2 cpsulas de 300 mg) com administrao supervisionada; - clofazimina: uma dose mensal de 300 mg (3 cpsulas de 100 mg) com administrao supervisionada e uma dose diria de 50mg auto-administrada; e - dapsona: uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diria auto-administrada; durao do tratamento: 12 doses mensais supervisionadas de rifampicina; O critrio de alta, nesse caso, deve obedecer a 12 doses supervisionadas em at 18 meses (BRASIL, 2005). Vale destacar que no tratamento farmacoteraputico em crianas as doses de medicamentos so ajustadas de acordo com a idade e os esquemas MB e PB (BRASIL, 2002). 5. Morbimortalidade relacionada aos medicamentos para hansenase No Brasil, o estudo realizado por Goulart e colaboradores (2002) mostrou que, dentre os 187 pacientes, 38% apresentaram pelo menos um efeito colateral relacionado com a PQT, sendo que 74,5% desses ocorreram nos primeiros seis meses de tratamento. A clofazimina causou 26 (23%) efeitos colaterais em 21 pacientes, dos quais 18 (69,2%) foi a ictiose. Em relao rifampicina, no foram registrados muitos efeitos adversos, totalizando apenas 6,2% em sete pacientes. Sobre a dapsona, os resultados apontaram-na como a principal causadora de efeitos

indesejveis com 80 (70,8%) casos, destacando-se 15 (13,3%) casos de anemia hemoltica, 18 (15,9%) de gastrite e 6 (5,3%) de metahemoglobinemia. Esses sintomas concentraram-se em 76% pacientes. A anemia hemoltica merece destaque, pois acarreta srios efeitos, principalmente em crianas, idosos e pessoas com deficincia da enzima glicose-6-fosfatodesidrogenase (G6PD). 6. Papel do farmacutico no cuidado ao usurio com hansenase O farmacutico deve promover aes preventivas, de educao em sade, visando apresentar e discutir com a populao sobre os sinais e sintomas da doena e informar que a hansenase tem cura. Em parceria com escolas e associaes de moradores deve motivar a comunidade para que busque a tratamento nas unidades de sade de seu municpio. Nas unidades de sade, os farmacuticos devem ter seus servios organizados para desenvolver as atividades de controle da hansenase, garantindo o acesso e manuteno dos tratamentos. A dispensao, em especial, fundamental para fazer a triagem dos portadores que apresentam PRM. O acompanhamento da farmacoterapia sempre indicado para idosos e crianas, por esses grupos serem normalmente negligenciados por estudos clnicos. No caso dos idosos, a existncia de outras co-morbidades e, consequentemente, do uso de outros medicamentos ainda reforam a necessidade do atendimento individualizado. O programa de Ateno Farmacutica deve assegurar o atendimento peridico do usurio pelo farmacutico para receber seus medicamentos e ter o seu uso avaliado. Alm disso, o farmacutico deve estar preparado para a identificao dos PRM caractersticos, em especial dos frmacos usados na PQT, assim como, para o manejo dos mesmos. Por isso, relevante estabelecer protocolos de conduta adequados que possam ser disseminados e entendidos por toda a equipe de sade, incluindo da farmcia. A orientao sobre o tratamento e a doena deve ser sempre acessvel ao nvel de compreenso dos usurios, proporcionando mais conforto e segurana ao doente e a sua famlia. Essas orientaes devem estimular o autocuidado e a autonomia do usurio, tornando-o apto a participar proativamente do tratamento e evitar as complicaes da doena. importante frisar que todas as aes devem estar em consonncia com a equipe de sade, aproveitando todos os conhecimentos e servios envolvidos em prol do cuidado ao usurio e sua famlia. Desse modo, ao perceber que o foco dos servios e aes de sade, o usurio pode se sentir mais motivado a buscar o controle da hansenase e colaborar para a eliminao desse importante problema de sanitrio. 6.1. Indicadores para o controle da hansenase Durante os atendimentos contnuos, o farmacutico dever acompanhar e avaliar, junto ao mdico e demais componentes da equipe, se est havendo evoluo das leses de pele e comprometimento neural do usurio. Alm disso, o farmacutico deve estar apto a avaliar os exames sorolgicos mais prescritos pelo SUS, a fim de avaliar a efetividade, segurana e cumprimento correto da farmacoterapia. Portanto, esses podero servir de indicadores de sucesso da farmacoterapia na cura da doena. 7. Referncias AMB/ CFM. Associao Mdica Brasileira/ Conselho Federal de Medicina. Hansenase: episdios reacionais. Braslia: AMB/ CFM, 2003. 19p. BRASIL. Ministrio da Sade. Situao epidemiolgica da hansenase no Brasil, 2001 2006, 2006. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/svs/visualizar_texto.cfm? idtxt=21643> __________. Guia de vigilncia epidemiolgica/ Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. 6. ed. Braslia :Ministrio da Sade, 2005.816 p. __________. Guia para o controle da Hansenase. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. Goulart, I.S.M.; Arbex, G.L.; Carneiro, M.H.; Rodrigues, M.S.; Gadia, R. Efeitos adversos da poliquimioterapia em pacientes com hansenase: um levantamento de cinco anos em um Centro de Sade da Universidade Federal de Uberlndia. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. v.35, n.5, p. 453-60, 2002. Martelli, C.M.T.; Stefani, M.M.A.; Penna, G.O.; Andrade, A.L.S.S. Endemias e epidemias brasileiras, desafios e perspectivas de investigao cientfica: hansenase. Revista Brasileira de Epidemiologia. Revista Brasileira de Epidemiologia. v.5, n.3, p. ,2002.

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O FARMACUTICO E SUA CONTRIBUIO PARA OS CUIDADOS COM O PLANEJAMENTO FAMILIAR 1. Introduo O Programa de Ao da Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento do Cairo, do qual o Brasil signatrio, declara que todos, tanto casais quanto indivduos, tm o direito de decidir livre e responsavelmente sobre o nmero, o espaamento e a oportunidade de ter filhos e devem ter acesso informao e aos meios para faz-lo; alm disso, todas as decises reprodutivas devem ser livres de discriminao, coao e violncia (German, Kyte, 1995). Para tanto, a ateno sade reprodutiva necessita contemplar a oferta de informao, educao e comunicao nos servios de planejamento familiar, no sentido de que os indivduos possam exercer, de fato, seus direitos reprodutivos (Maia et al, 2002). Mesmo antes do documento do Cairo, o Estado Brasileiro j reconhecia a necessidade de aes educativas no atendimento integral sade da mulher e na assistncia ao planejamento familiar. Em 1984 o Ministrio da Sade elaborou o Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM), que recomenda a implantao da atividade de planejamento familiar oferecendo todos os meios de evitar ou de ter filhos garantindo que o casal possa fazer uma opo livre e consciente, escolhendo o mtodo que melhor responde s suas necessidades (BRASIL, 1984; BRASIL, 1988). Dessa forma, o Planejamento Familiar definido como o direito que toda pessoa tem informao, assistncia especializada e ao acesso aos recursos que permitam optar livre e conscientemente por ter ou no ter filhos. O nmero, o espaamento entre eles e a escolha do mtodo anticoncepcional mais adequado so opes que toda mulher deve ter o direito de escolher de forma livre e por meio da informao, sem discriminao, coero ou violncia. (BRASIL, 1999). 2. Epidemiologia da contracepo O declnio da fecundidade observado no Brasil vem ocorrendo rapidamente, tendo a taxa de fecundidade total (TFT) passado de 6,3 filhos em 1960 para 2,2 filhos em 2001, patamar bem prximo do nvel de reposio (IBGE, 2004). O uso de mtodos contraceptivos reconhecido como a varivel intermediria de maior importncia na determinao dos nveis de fecundidade (Tavares, 2007). Dentre os mtodos contraceptivos existentes, os aprovados pelo Ministrio da Sade para o Planejamento Familiar so (BRASIL, 2002): Mtodos de abstinncia peridica e natural (Oginu Knaus, Billings, LAM, COLAR). Mtodos de barreira (preservativo masculino e feminino, DIU, espermaticidas). Mtodos hormonais (plulas combinadas, plula progestagnio puro durante a lactao, injetveis trimestrais, injetveis mensais combinados). Mtodos definitivos (ligadura tubria, vasectomia). A Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade (PNDS, 1996) apontou que 77% das mulheres unidas (que se declararam como vivendo numa unio estvel, seja formal ou informal) faziam uso de algum mtodo contraceptivo, sendo 63% para limitar e 14% para espaar os nascimentos. Estas taxas de prevalncia do uso de anticoncepcionais so similares quelas dos pases desenvolvidos. Contudo, foi observado que o uso de contraceptivos est concentrado em dois mtodos anticoncepcionais: a ligadura tubria e a plula. A esterilizao feminina representa 52% de todos os mtodos contraceptivos utilizados entre as mulheres unidas, seguida pela plula, cuja prevalncia situa-se em torno de 27%. A esterilizao masculina, por outro lado, menos comumente praticada (3,4%) do que mtodos tradicionais como a abstinncia peridica (4%) e o coito interrompido (4%) (Tavares, 2007). 3. Farmacoterapia utilizada no planejamento familiar A contracepo prtica amplamente realizada no mundo inteiro. Nos Estados Unidos, contraceptivos orais (CO) constituem o mtodo reversvel mais usado. Mesmo assim, h aproximadamente trs milhes de gravidezes no-desejadas, metade das quais so eletivamente terminadas. O uso tpico de mtodos contraceptivos reversveis tem ndice de falha de 1,8. Em geral, a falha motivada por uso imperfeito, e no por inerente ineficcia do mtodo (Henshaw, 1998). Segundo Aldrighi (1999), mais de 90 milhes de mulheres so usurios de contraceptivos orais nos Estados Unidos. Alm disso, existem mais opes contraceptivas e

presso internacional para que todas sejam disponibilizadas, a fim de que as mulheres (ou os casais) tenham amplo espectro de escolha (Shulman, 2004). No entanto, similaridade dos outros medicamentos, preciso considerar sua convenincia, eficcia, segurana e custoefetividade. Em termos de escolha para contracepo, devem ser includos critrios especficos, tais como: eficcia contraceptiva (terica e de uso), segurana (aceitveis efeitos adversos), reversibilidade (retorno fertilidade), convenincia (durao do mtodo, modo de administrao, presena de amenorria ou sangramento similar ao menstrual), prevalncia de contra-indicaes absolutas (intolerncia a um ou mais componentes, osteoporose, trombose venosa profunda, hipertenso arterial etc.); vantagens no-contraceptivas, custo suportvel e acesso (Wannmacher, 2006). Tomando como base esses critrios a Rename (2007) disponibiliza algumas formulaes, tais como (BRASIL, 2007): Os anticoncepcionais orais combinados (AO) que associam etinilestradiol (EE) em baixas doses (<35 g) a diversos progestgenos, sendo preferentemente indicados em mulheres sadias, no-fumantes, com menos de 35 anos de idade. A contracepo combinada injetvel est indicada em mulheres que desejam durao prolongada e minimizao de alguns efeitos adversos das preparaes injetveis s com progestgeno. So muitas as combinaes possveis para injeo intramuscular mensal. Em 1968, descreveu-se o uso de 5 mg de cipionato de estradiol e 25 mg de acetato de medroxiprogesterona (MPA/E2C) no Brasil. Em 2006, outra combinao hormonal injetvel - 50 mg de enantato de noretisterona e 5 mg de valerato de estradiol (NETEN/E2V) - foi includa na Rename. Contracepo hormonal somente progestognica oral - As preparaes orais s com progestgenos contm levonorgestrel ou noretisterona. Esses contraceptivos oferecem uma alternativa quando os estrgenos so contra-indicados ou durante a amamentao. Dispositivo intra-uterino com levonorgestrel (DIU-LNG) - DIU com levonorgestrel libera cerca de 20 g do hormnio por dia. Faz parte da contracepo de longo prazo, sendo recomendada troca aps cinco anos de uso. H baixa incidncia de efeitos adversos, sendo acne, cefalia, mastalgia e depresso os mais comuns 4. Morbimortalidade relacionada aos medicamentos utilizados no planejamento familiar O uso de contraceptivos orais difundiu-se h pouco mais de 40 anos e logo depois surgiram relatrios sobre o grande risco de doena cardiovascular em mulheres que os utilizam. Os primeiros contraceptivos orais eram produzidos com altas doses de estrogneos e progestognios (150 g de mestranol e 9,84 mg de noretinodrel). Normalmente, o componente estrognico responsvel pelos casos de vasculopatias, principalmente por fenmenos tromboemblicos, enquanto que o componente progestognico causava infartos agudos do miocrdio. A partir dessa constatao, os fabricantes criaram novas formulaes com menores quantidades de hormnios (Aldrighi, 1999). Apesar das novas dosagens encontradas no mercado, o uso de contraceptivos orais ainda implica num crescente risco de infarto do miocrdio, principalmente atribuvel a interao sinergstica com o fumo. Fumantes que fazem uso desses medicamentos apresentam risco potencial 30 vezes superior s mulheres sem fator de risco (Aldrighi, 1999). Em mulheres com mais de 35 anos e fumantes irredutveis, o anticoncepcional oral est formalmente contraindicado, devendo-se prescrever outros mtodos contraceptivos (Kohlmann, 1999). O uso de anticoncepcionais orais deve ser evitado em mulheres com mais de 35 anos de idade e em obesas, pelo maior risco de hipertenso arterial. Um estudo epidemiolgico sugere que o uso de contraceptivo oral est associado a uma maior incidncia de hipertenso arterial em comparao com mulheres no usurias (Aldrighi, 1999). Em geral, a presso arterial tende a se normalizar no prazo de alguns meses (Kohlmann, 1999). Apesar disso, o aparecimento de hipertenso arterial durante o uso de anticoncepcional oral implica na interrupo imediata da farmacoterapia. Outro aspecto relevante que a gravidez e os contraceptivos podem afetar a vulnerabilidade ao HIV e, entre as mulheres HIV-positivas, a transmissibilidade e a progresso da doena. A contracepo hormonal em mulheres HIV-positivas est associada a um risco aumentado de cervicite e infeco cervical por clamdia. Como essas infeces aumentam a eliminao do HIV nas secrees cervicais, essas mulheres esto sob risco aumentado de transmitir o HIV aos parceiros sexuais (Lavreys, 2004). Estudos em populaes de alto risco,

como prostitutas, que tm mltiplos parceiros e podem ser expostas a mltiplas variantes do HIV, indicam que h um risco aumentado de infeco com o uso de contraceptivos hormonais (Amaral, 2006). Outros estudos demonstram uma associao entre o uso de anticoncepcionais orais com o aumento da transcrio do papilomavrus humano (HPV). O uso de anticoncepcionais hormonais por mais de cinco anos eleva o risco de desenvolver leso intra-epitelial de alto grau em pacientes com HPV. O anticoncepcional hormonal pode ser importante fator na etiopatogenia do cncer do colo uterino se o uso ocorrer antes do completo desenvolvimento do trato genital feminino, isto , antes dos 17 anos (Uchimura, 2005). Do mesmo modo, foi observado risco aumentado de desenvolvimento de adenocarcinoma in situ do colo uterino em mulheres, fazendo uso de anticoncepcionais orais por mais que 12 anos (Madeleine, 2001). 5. Papel do farmacutico no planejamento familiar Segundo a OMS (1995), necessrio implementar a Ateno Farmacutica nos Programas de Sade da Famlia, incluindo o planejamento familiar. Nesse sentido, o papel do farmacutico vai alm da orientao ao usurio, focando tambm para a equipe de sade envolvida no planejamento familiar. Uma pesquisa realizada em Fortaleza com 29 enfermeiros demonstrou que a maioria deles (59%) tem dificuldades tcnicas para avaliar contra-indicaes e 34,5% dos enfermeiros entrevistados reconheceram dificuldades para manejar efeitos colaterais e/ou complicaes. Alm desses, oito (27,6%) relataram dificuldades para informar sobre o uso correto de alguns MAC. Os enfermeiros reconheceram ainda dificuldades para avaliar contraindicaes relacionadas aos anticoncepcionais hormonais (plula e injetveis) principalmente durante a amamentao. Quanto ao manejo de efeitos colaterais, as dvidas recaram tambm sobre os mtodos hormonais, incluindo, predominantemente, as alteraes menstruais (Moura, 2005). A competncia profissional do farmacutico no campo da anticoncepo deve incluir os conhecimentos tcnicos, cientficos e culturais atualizados, direcionados ao atendimento das necessidades de sade sexual e reprodutiva dos usurios. Alm disso, o mesmo deve ter habilidade para dar orientao, informar e comunicar-se adequadamente, participando da tomada de decises quanto aos mtodos anticoncepcionais (MAC) e acolhendo com respeito o/a usurio(a). A esse respeito, o Ministrio da Sade acrescenta que os profissionais de sade devem estar preparados para lidar com mitos, preconceitos e percepes errneas que os indivduos acumulam com relao aos MAC, sexualidade, sade reprodutiva, acompanhamento dos filhos, dentre outros (BRASIL, 1996). A insero do farmacutico nesse programa, portanto, pode incrementar a adeso ao tratamento, evitando gravidezes indesejadas, e minimizar os riscos de PRM aos usurios. Para isso, os profissionais devem elaborar e distribuir material escrito que seja acessvel aos usurios e familiares, aprofundando as informaes fornecidas durante o peridico acompanhamento farmacoteraputico. 6. Referncias Aldrighi, J.M. Anticoncepcionais e hipertenso arterial. Hipertenso. v. 2, n. 3, p. 87-90, 1999. Amaral, E.; Viscola, M.A.M.; Bahamondes, L. Contracepo hormonal e anti-retrovirais em mulheres infectadas pelo HIV. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia. v.28, n.11, p.680-4, 2006. Badiani, R.; Ferreira, I; Ochoa, L.; Patarra, N; Womg, L; Camarano, A. et al. Brasil: pesquisa nacional sobre demografia e sade 1996. Rio de Janeiro: BENFAM-DHS. 1997. BRASIL. CONSTITUIO. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. 1988. Disponvel em: < www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/ Constituiao.htm>. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Relao nacional de medicamentos essenciais: Rename. Braslia (DF): Ministrio da Sade, 2006. 286p. _________. Portaria n 48, de 11 de fevereiro de 1999. Braslia, 2004. Disponvel em: < portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/ diretrizes_programacao_pacto_2006.pdf>. _________. Assistncia ao planejamento familiar. Braslia (DF); 1996. Disponvel em: < www.redece.org/normapf.pdf>.

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O FARMACUTICO E SUA CONTRIBUIO PARA OS CUIDADOS COM A SADE DA CRIANA

1. Introduo Nos pases em desenvolvimento, as crianas menores de cinco anos so os principais usurios dos servios de sade e so as primeiras a sofrerem o impacto de qualquer mudana na comunidade. Por essa razo, o seu padro de adoecimento e morte tem sido amplamente utilizado como indicador da qualidade de vida de toda a populao. Da serem considerados, pelo menos no plano terico, um grupo prioritrio de interveno por parte dos governos nos seus mais diferentes nveis (Csar, 2006). Isso fez com que, nas ltimas duas dcadas, inmeros e sucessivos diagnsticos de sade fossem realizados em diferentes localidades, visando conhecer os indicadores bsicos de sade infantil (Csar, 2002). O conhecimento desses indicadores, alm de mostrar o estado atual de sade e doena, na maioria das vezes desconhecido pelos prestadores de servios, permite estimar a cobertura de programas, avaliar o impacto das medidas implementadas e definir futuras intervenes em sade, bem como a ordem em que deveriam ocorrer. Os diagnsticos de sade so, portanto, essenciais oferta adequada de cuidados em nvel coletivo (Vaughan, 1995). Somente com medidas coletivas, cujos custos sejam aceitveis pelos governos, ser possvel reduzir de forma drstica os quase dez milhes de bitos infantis que ocorrem anualmente em todo o mundo (Black, 2003). As polticas do UNICEF e da OMS priorizam o combate mortalidade infantil, incorporando no seu discurso a determinao social do processo sade-doena e a necessidade de ampliao da assistncia at a adolescncia. Suas aes dirigem-se basicamente para: o combate da doena diarrica (por meio da terapia de reidratao oral), a monitorizao do crescimento e do desenvolvimento, o estmulo ao aleitamento materno, o cuidado com a alimentao e a vacinao (Zanolli, 2001). No Brasil, a recente melhoria observada na evoluo dos indicadores de morbimortalidade em crianas decorre da interao de fatores demogrficos, econmicos e sociais (BRASIL, 2007). Os valores mdios dos indicadores nacionais, entretanto, tendem a ocultar grandes disparidades entre reas urbanas e rurais, entre regies, entre estados de uma mesma regio e entre municpios de um mesmo estado. A deficincia qualitativa dos dados nas reas mais carentes do pas est associada a ndices tambm elevados de sub-registro de bitos, dificultando a anlise da mortalidade por causas, pois a omisso de dados incide principalmente sobre as doenas tpicas do subdesenvolvimento, como a diarria e as infeces respiratrias agudas (OPAS/OMS, 1998). O cuidado integral sade da criana visa garantir assistncia criana e ao adolescente, nos seus diversos mbitos, seja na preveno (puericultura) ou cura de doenas e na promoo sade. 2. Caractersticas das doenas As principais causas de morbimortalidade entre crianas incluem as afeces perinatais, desnutrio, doenas diarricas, infeces respiratrias agudas e malria, entre outros (AIDPI, 2002). Dentre elas, a diarria e as doenas respiratrias so as mais freqentes acometendo um nmero elevado de crianas, de todos os nveis scio-econmicos e por diversas vezes (Bricks, 2003; Moura, 2003; Vasquez, 1999). A diarria uma doena muito comum em crianas, e se caracteriza pelo aumento na freqncia das evacuaes, fezes amolecidas ou aquosas, vmitos e febre. As causas mais importantes so as infeces do trato gastrintestinal por vrus e bactrias. Parasitas ou toxinas presentes em alimentos estragados tambm podem ser os causadoras da doena (Prado, 2005). Com relao s infeces respiratrias, destacam-se as seguintes:

a) Resfriado: inflamao catarral da mucosa rinofarngea e formaes linfides anexas. Possui como causas predisponentes: convvio ou contgio ocasional com pessoas infectadas, desnutrio, clima frio ou mido, condies da habitao e dormitrio da criana, quedas bruscas e acentuadas da temperatura atmosfrica, susceptibilidade individual, relacionada capacidade imunolgica. Principais sinais e sintomas: febre de intensidade varivel, corrimento nasal mucoso e fluido (coriza), obstruo parcial da respirao nasal tornando-se ruidosa (trazendo irritao, principalmente ao lactente que tem sua alimentao dificultada), tosse (no obrigatria), falta de apetite, alterao das fezes e vmitos (quando a criana forada a comer). b) Pneumonia: Inflamao das paredes da rvore respiratria causando aumento das secrees mucosas, respirao rpida ou difcil, dificuldade em ingerir alimentos slidos ou lquidos; piora do estado geral, tosse, aumento da frequncia respiratria (maior ou igual a 60 batimentos por minuto); tiragem (retrao subcostal persistente), estridor, sibilncia, gemido, perodos de apnia ou guinchos (tosse da coqueluche), cianose, batimentos de asa de nariz, distenso abdominal, e febre ou hipotermia (podendo indicar infeco). c) Amigdalites: muito freqente na infncia, principalmente na faixa etria de trs a seis anos. Seu quadro clnico assemelha-se a um resfriado comum. Principais sinais e sintomas: febre, mal estar, prostrao ou agitao, anorexia em funo da dificuldade de deglutio, presena de gnglios palpveis, mau hlito, presena ou no de tosse seca, dor e presena de pus na amigdala. d) Otite: caracterizada por dor, febre, choro frequente, dificuldade para sugar e alimentar-se e irritabilidade, sendo o diagnstico confirmado pelo otoscpio. Possui como fatores predisponentes: alimentao em posio horizontal, pois propicia refluxo alimentar pela tuba, que mais curta e horizontal na criana, levando otite mdia; crianas que vivem em ambiente mido ou flhas de pais fumantes; diminuio da umidade relativa do ar; limpeza inadequada, com cotonetes, grampos e outros, prejudicando a sada permanente da cera pela formao de rolhas obstrutivas, ou retirando a proteo e facilitando a evoluo de otites micticas ou bacterianas, alm de poder provocar acidentes. e) Sinusite: "Desencadeada pela obstruo dos stios de drenagem dos seios da face, favorecendo a reteno de secreo e a infeco bacteriana secundria". Caracteriza-se por tosse noturna, secreo nasal e com presena ou no de febre, sendo que raramente h cefalia na infncia. Casos recidivantes so geralmente causados por alergia respiratria. Possui como fatores predisponentes: episdios muito freqentes de resfriado; crianas que vivem em ambiente mido ou filhas de pais fumantes e diminuio da umidade relativa do ar. f) Rinite: apresenta como manifestaes clnicas a obstruo nasal ou coriza, prurido e espirros em salva; a face apresenta "olheiras"; dupla prega infra-orbitria; e sulco transversal no nariz, sugerindo prurido intenso. Pode ser causada por alergia respiratria, neste caso faz-se necessrio afastar as substncias que possam causar alergia. g) Bronquite: Inflamao nos brnquios, caracterizada por tosse e aumento da secreo mucosa dos brnquios, acompanhada ou no de febre, predominando em idades menores. Quando apresentam grande quantidade de secreo pode-se perceber rudo respiratrio ("chiado" ou "ronqueira"). Propicia que as crianas portadoras tenham infeces com maior freqncia do que outras. Pode se tornar crnica, levando a anorexia a uma perda da progresso de peso e estatura. h) Asma: condio crnica do trato respiratrio, sendo uma infeco muito freqente na infncia. A crise causada por uma obstruo, devido contrao da musculatura lisa, edema da parede brnquica e infiltrao de leuccitos polimorfonucleares, eosinfilos e linfcitos. A doena se manifesta por meio de crises de broncoespasmo, com dispnia, acessos de tosse e sibilos presentes ausculta pulmonar. So episdios auto-limitados podendo ser controlados por medicamentos com retorno normal das funes na maioria das crianas. Os principais fatores desencadeantes so: alrgenos (irritantes alimentares), infeces, agentes irritantes, poluentes atmosfricos e mudanas climticas, fatores emocionais, exerccios e alguns frmacos (cido acetil saliclico e similares). 3. Epidemiologia das doenas

As infeces respiratrias agudas (IRAs) e a diarria so causas importantes de morbimortalidade infantil em todo o mundo, apresentando, no entanto, um maior impacto em pases em desenvolvimento, onde as taxas de mortalidade infantil relacionadas a este problema so bem maiores (Moura, 2003; Vasquez, 1999). A incidncia anual de diarria fica em torno de 2,7 episdios por criana/ano, j para as IRAs a incidncia anual de 9,5 episdios por criana/ano (WHO, 1989). No Brasil, as grandes desigualdades scio-econmicas, particularmente na regio Nordeste, refletem-se no importante papel que as doenas infecciosas, em especial a diarria aguda e a infeco respiratria aguda (IRA), ainda conservam como causa de doena e morte nessas crianas, apesar das mudanas significativas que esto ocorrendo no perfil epidemiolgico da morbimortalidade nos menores de cinco anos (BRASIL, 2007; Vasquez, 1999). 4. FARMACOTERAPIA UTILIZADA NO CUIDADO SADE DA CRIANA As crianas so chamadas de rfos teraputicos, pois so excludos de ensaios clnicos para desenvolvimento de novos medicamentos, devido a dificuldades ticas, legais e de estrutura para a realizao destes testes. Como conseqncia, a pediatria possui um dos menores arsenais teraputicos, levando prtica da adaptao de doses e tratamentos somente autorizados para adultos (Meiners, Bergsten-Mendes, 2001). O tratamento da diarria visa evitar o surgimento das suas principais complicaes: desidratao e desnutrio. Neste sentido, deve-se evitar a prescrio de frmacos antidiarricos e o uso de antimicrobianos, s se justificando em casos especficos, sendo o mais indicado a terapia de reidratao (Prado, 2005). Os medicamentos antidiarricos diminuem a freqncia das evacuaes e que aumentam a consistncia das fezes, possibilitando maior conforto at a resoluo do quadro. Os antimicrobianos podem ser usados apenas para tratar infeces, sob prescrio mdica. Quanto terapia de reidratao oral (TRO), deve ser realizada para preveno e tratamento da desidratao causada pela diarria aguda (Sena et al., 2001). Em relao s IRAs, a farmacoterapia varia de acordo com o tipo de problema de sade, os mais usados so (Bricks, 2003): vasoconstritores de uso tpico; descongestionantes/antihistamnicos; antitussgenos; expectorantes e mucolticos; antibiticos; vitamina C. Alguns frmacos indicados pela Rename (BRASIL, 2006) para a Sade da Criana so: antiasmticos (brometo de ipratrpio, dipropionato de beclometasona, fosfato sdico de prednisolona, prednisona, succinato sdico de hidrocortisona, sulfato de salbutamol), agentes tensoativos pulmonares e outros que atuam na sndrome do desconforto respiratrio em neonatos (acetato de betametasona + fosfato dissdico de betametasona, beractanto ou alfaporactanto - restrito a unidades de tratamento intensivo em neonatologia) e preparaes nasais (cloreto de sdio 0,9%). 5. Morbimortalidade relacionada aos medicamentos utilizados na sade da criana A OMS (1995) estimou que quase 70% de todos os frmacos utilizados em crianas podem ter pouco ou nenhum valor teraputico, o que implica em enorme desperdcio de recursos. Alm disso, a exposio de crianas aos frmacos (especialmente quando lactentes jovens), exatamente na poca de maior crescimento e desenvolvimento, que as torna mais vulnerveis aos efeitos adversos dos medicamentos, no deixa de causar preocupao quanto aos riscos e seqelas que possam ocorrer durante ou aps o tratamento (Bricks, 2003,1995). Impicciatore et al. (2001) apontaram uma taxa de admisso hospitalar de crianas por reaes adversas aos medicamentos de 2,1%, sendo que 39% destas representavam ameaa vida dos pacientes. No mesmo estudo ainda foi verificado que a incidncia de reaes adversas em crianas chegou a 9,5% nos hospitais e a 1,5% nos ambulatrios. Roberts et al. (2003), em seu estudo sobre o uso inadequado e reaes adversos de medicamentos na prtica clnica, estimam que, nos Estados Unidos, aproximadamente 50% a 75% dos frmacos usados em pediatria no foram estudados adequadamente para permitir obter as informaes necessrias nas bulas. Outro estudo estima que a incidncia de reaes adversas em crianas, nos Estados Unidos, de 4,5% a 9,8% e que esta pode ser at maior do que em adultos, com a maior incidncia de eventos adversos e erros de medicao ocorrendo principalmente em recm-nascidos, especialmente nas unidades de terapia intensiva neonatal (Kauchal et al, 2001). O risco de ocorrerem erros de medicao em crianas grave devido a falta de registros completos sobre a farmacocintica, farmacodinmica e toxicidade de medicamentos (Fernandez, 2003). Apesar disso, os erros de medicao so uma das maiores causas de doenas

iatrognicas em crianas, principalmente no que concerne aos equvocos de dosagem (Kozer, Koren, 2006). No Brasil, um estudo encontrou prescries de medicamentos no aprovados em pediatria ou para indicaes no aprovadas, bem como, freqentes interaes medicamentosas potenciais em cinco enfermarias peditricas do Hospital Materno Infantil de Braslia (Meiners, Bergsten-Mendes, 2001). Matos et al. (2002) mostraram que 35% dos casos de intoxicao notificados no Brasil, atingiram crianas com menos de cinco anos, e deste total 39% ocorreram por exposio a medicamentos. Toledo (2003) revelou que 38 (1,9%) dos atendimentos permitiram suspeitar de problemas relacionados a medicamentos de efetividade e segurana, entre as crianas com menos de 15 anos de idade, sendo que a principal classe envolvida foi a dos antiinfecciosos. Os dados apresentados ainda sugeriram que, 524 (35,5%) das intoxicaes observadas, envolviam crianas e adolescentes com menos de 15 anos. Santos & Coelho (2004) relataram incidncia de reaes adversas entre 0,75% e 11,1% em crianas atendidas em ambulatrio e 4,4 a 18,1% entre hospitalizadas. Wong (2003) constatou com alguns estudos que havia um preocupante desconhecimento por parte dos prescritores brasileiros quanto a reaes adversas e riscos de interao entre medicamentos voltados para pediatria. Em outro estudo, Novaes, Gomes (2006) constataram que das 56 crianas monitoradas, 43% apresentaram uma ou mais possveis interaes medicamentosas, num total de 30 interaes potenciais. 6. Papel do farmacutico no cuidado sade da criana As crianas constituem um grupo vulnervel, haja vista a ausncia de testes clnicos, a falta de benefcio definido de alguns frmacos que so liberados no mercado ou a limitada experincia de utilizao nessa populao (Impicciatore et al., 2001). Bricks (2001) afirma que muitos dos medicamentos peditricos so utilizados de forma inadequada, enfatizando os problemas relacionados ao uso de antibiticos para tratar infeces de etiologia viral, a utilizao de frmacos cuja efetividade no est comprovada, alm de problemas como erros na dose, nos intervalo de administrao e tempo de uso. Diante dessas circunstncias, a OMS (1995) entende que a Ateno Farmacutica particularmente relevante para determinados grupos populacionais, dentre o quais, o das crianas. Arajo (1999) afirma que fundamental que pais ou responsveis tenham conhecimento sobre o(s) medicamento(s) que seus filhos esto tomando, tornando-se coresponsveis pelo sucesso do tratamento. Para isso, os farmacuticos devem desenvolver materiais educativos (filmes, jogos, e folhetos) que auxiliem os pais a orientar os filhos sobre o uso correto dos medicamentos e para facilitar a avaliao destas informaes. De acordo com a Federao Internacional Farmacutica (FIP) (2001), os farmacuticos, com a cooperao dos pais ou tutores e normalmente na sua presena, tambm devem se comunicar diretamente com as crianas, em idade escolar, e discutir a farmacoterapia, tanto os prescritos como os no-prescritos. Alm disso, deve estimular as crianas e adolescentes a perguntar sobre seus medicamentos, no momento da dispensao e posteriormente no programa de Ateno Farmacutica. Nesse contexto, pesquisas mostram que muitas crianas, especialmente aquelas com doenas crnicas, so participantes ativos nos cuidados de sua prpria sade e tm mais autonomia no uso de medicamentos do que a reconhecida pela maioria dos adultos (FIP, 2001). Assim, os farmacuticos devem, adicionalmente a qualquer informao impressa exigida pela legislao ou padres tcnicos, fornecer material escrito que, em seu julgamento profissional, seja acessvel a crianas e adolescentes, para suplementar a informao fornecida, verbalmente. Ainda conforme a FIP (2001), os farmacuticos devem disseminar o conceito de uso racional de medicamentos entre professores, pais e grupos comunitrios. Do mesmo modo, o profissional deve buscar parcerias com as escolas da comunidade, a fim de promover discusses com as crianas e os adolescentes sobre as experincias e os cuidados com a farmacoterapia. Deste modo, espera-se que crianas e adolescentes se tornem participantes ativos e tambm coresponsveis pelo processo de tratamento de suas doenas ou uso de medicamentos. 7. Referncias: AIDPI. Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia. Ministrio da Sade, Organizao Mundial da Sade, Organizao Pan-Americana da Sade. 2. ed. rev. Braslia: Ministrio da Sade, 2002.

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O FARMACUTICO E SUA CONTRIBUIO PARA OS CUIDADOS DST/ AIDS 1. Introduo As Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) so doenas causadas por vrus, bactrias ou outros microorganismos e transmitidas principalmente pela relao sexual vaginal, oral ou anal, por meio do contato dos rgos sexuais com a lubrificao vaginal ou com o smen. Algumas DST tambm podem ser transmitidas da me infectada para o beb durante a gravidez ou durante o parto. Podem provocar, assim, a interrupo espontnea da gravidez ou causar graves leses ao feto. Outras DST podem tambm ser transmitidas por transfuso de sangue contaminado ou compartilhamento de seringas e agulhas, principalmente no uso de drogas injetveis (BRASIL, 2007). As DST so tidas como um grave problema de sade pblica por afetarem muitas pessoas e por algumas delas, quando no diagnosticadas e tratadas a tempo, poderem evoluir para complicaes graves e at a morte. As mulheres, em especial, devem ser bastante cuidadosas, j que, em diversos casos de DST, no fcil distinguir os sintomas das reaes orgnicas comuns de seu organismo, isso exige da mulher consultas peridicas ao mdico (Naves et al., 2005). A adolescncia a faixa de idade que apresenta a maior incidncia de DST representando um srio impacto na sade reprodutiva das adolescentes, uma vez que podem causar esterilidade, doena inflamatria plvica, cncer de colo uterino, gravidez ectpica, infeces puerperais e recm-nascidos com baixo peso, alm de interferir negativamente sobre a auto-estima (Martins et al., 2006). Embora sejam prevenveis e curveis, exceto as causadas por vrus, e apesar dos avanos no diagnstico e tratamento, as DST continuam, em todo o mundo, a causar srios problemas de sade pblica. A OMS estima a ocorrncia de 12 milhes de novos casos de alguma DST curvel ao ano, atingindo todos os gneros, classes socioeconmicas - culturais e prticas sexuais. Estima tambm que 70% de seus portadores no buscam tratamento em unidades de sade, levando em conta a baixa notificao (BRASIL, 2007; Naves et al., 2005). As DST esto entre as cinco principais causas de procura por servio de sade e podem provocar srias complicaes, tais como infertilidade, aborto espontneo, malformaes congnitas e at a morte, se no tratadas. Alm desses aspectos amplamente negativos das DST, sua abordagem passou a merecer ateno especial, quando se comprovou que sua presena um fator de risco para a contaminao pelo vrus HIV (Carret et al., 2 004; Martins et al., 2006 ). A sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS) uma condio crnica de sade causada pelo vrus HIV que acomete cerca de 38,6 milhes de pessoas em todo o mundo, das quais 1,5 milhes so latino-americanas (UNAIDS, 2006). A baixa capacidade imunolgica do indivduo infectado decorre da destruio dos linfcitos (clulas responsveis pela defesa do nosso organismo), tornando a pessoa vulnervel a outras infeces e doenas chamadas oportunistas, como tuberculose, pneumonia e linfoma, entre outras. No Brasil, este nmero cresce a cada dia e at 2005 foram registrados 370.333 casos (Brasil, 2005). A alta incidncia de DST/ AIDS est associada fcil transmisso, medidas ineficazes de preveno, tratamento e orientaes inadequadas (Carret et al., 2 004; Martins et al., 2006). Logo, necessrio introduzir novos modelos de cuidado sade que sejam efetivos e que minimizem estes problemas sanitrios. 2. Caracterizao da doena As DST tm sido associadas promiscuidade sexual, provocando estigma moral e social nas pessoas que as contraem e levando deteriorao de seus relacionamentos e desvalorizao social. Pelo menos 20 agentes infecciosos podem ser responsveis pelo aparecimento de DST. As mais comuns so causadas por bactrias e tem cura, como a gonorria, sfilis, cancro mole, infeco por clamdia e uretrites. Essas afetam de um modo geral, o aparelho genital masculino e feminino, com exceo da sfilis (Jimnez, 2001). As causadas por vrus como herpes, condiloma, hepatite B e Aids so facilmente transmitidas e no podem ser eliminadas por medicamentos. Assim como a sfilis, podem afetar, alm do aparelho genital, outras partes do corpo como fgado, olhos, boca, sistema nervoso, o reto, aparelho urinrio e outros (Naves et.al., 2005). As DST podem ser agrupadas, de acordo com a forma de manifestao, em quatro categorias sindrmicas principais: doenas que causam lceras genitais: sfilis, cancro mole, linfogranuloma venreo e herpes genital;

 doenas que provocam corrimento vaginal: candidase vaginal , tricomonas e , vaginose bacteriana e cervicitegonoccica e no gonoccica; doenas que provocam corrimento uretral: uretrite gonoccica e no gonoccica; doenas que provocam verrugas genitais e ou anais: condiloma acuminado. A AIDS no uma doena congnita como no caso de outras imunodeficincias, pois no causada espontaneamente, mas por um fator externo, a infeco pelo HIV. 3. Epidemiologia das DST/AIDS A OMS estima que ocorram no mundo cerca de 340 milhes de casos de DST por ano, no estando inclusos, nesta estimativa os infectados por herpes genital e HPV (papilomavrus humanos). Na Amrica Latina, cerca de 1,3 milhes de pessoas esto infectadas sendo que dentre os adultos, 25% so mulheres. De acordo com dados do Ministrio da Sade, presume-se que no Brasil o nmero de portadores ultrapasse 500 mil (BRASIL, 2003). As estimativas do Programa Nacional de DST/AIDS no pas apontaram que as principais infeces de transmisso sexual na populao sexualmente ativa so: clamdia (1.967.200), gonorria (1.541.800), sfilis (937.000), HPV (685.400) e herpes genital (640.900) (Silveira et al., 2002). Dentre a DST, a AIDS apresenta maior impacto para a saude pblica. Aproximadamente 40 milhes de pessoas vivem com o HIV/AIDS e todos os dias ocorrem 14 mil novas infeces em todo o mundo. A OMS estima que cerca de 29 milhes de homens, mulheres e crianas morreram por causa desta sndrome (UNAIDS, 2006). Na Amrica Latina, o Brasil o pas mais afetado pela epidemia de AIDS em nmeros absolutos, com cerca de 433 mil casos identificados de 1980 at junho de 2006 (BRASIL, 2007). No pas, a epidemia tem aproximadamente 60% dos casos notificados associados a alguma forma de contato sexual, sendo que quase a metade (43%) do total de casos notificados decorrem de relaes desprotegidas entre homossexuais (Dourado et.al., 2006). Embora este grupo populacional tenha concentrado a maior parte dos casos nos primeiros anos da epidemia, atualmente tem crescido o numero de infectadas. As mulheres so especialmente vulnerveis s DST tanto por caractersticas biolgicas quanto questes sociais. Dentre os fatores biolgicos, a superfcie vaginal devido a sua maior extenso contribui para uma maior exposio ao smen, alm disso, a mucosa vaginal frgil, principalmente em mulheres mais jovens. O papel social como as relaes desiguais de poder e a dependncia econmica das mulheres, especialmente em pases em desenvolvimento, limitam o acesso a informaes adequadas e atualizadas implicando em maior risco (Silveira et al., 2002). 4. Farmacoterapia para o controle das DST/AIDS A introduo da terapia anti-retroviral de alta potncia (TARV), realizada com frmacos que inibem a reproduo do HIV no sangue, popularmente conhecida como "coquetel", somada s aes de preveno e controle da infeco pelo vrus HIV e outras DST, tem resultado em alteraes no padro da epidemia de AIDS (Dourado et. al., 2006). Os frmacos selecionados pela Rename (2006), que compem a TARV, esto divididos em quatro classes (BRASIL, 2007): inibidores de transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos (Abacavir, Didanosina, Zidovudina e Lamivudina), atuam na enzima transcriptase reversa, incorporando-se cadeia de DNA, tornado essa cadeia defeituosa e impedindo que o vrus se reproduza; inibidores de transcriptase reversa no anlogos de nucleosdeos (Nevirapina e Efavirenz), bloqueiam diretamente a ao da enzima, sua multiplicao e o desenvolvimento da infestao no organismo; inibidores de protease (Nelfinavir, Ritonavir, Ritonavir + Lopinavir, Mesilato de Saquinavir e sulfato de Atazanavir), impedem a produo de novas cpias de clulas infectadas com HIV; inibidores de transcriptase reversa anlogos de nucleotdeos (Furamato de Tenofovir Desoproxila). O Brasil foi um dos primeiros pases em desenvolvimento a garantir o acesso universal e gratuito aos medicamentos anti-retrovirais no Sistema nico de Sade (SUS), a partir de 1996. Uma importante estratgia da Poltica de Medicamentos do Programa Nacional de DST e Aids (PN-DST/Aids) foi o estabelecimento de recomendaes tcnicas consensuais para utilizao da mesma, por meio de comits assessores (Dourado, 2006). No pas, mais de cem mil usurios vivem com HIV e AIDS, recebendo os medicamentos ARV na rede pblica de sade. O Ministrio da Sade tem incrementado os gastos com a

compra de medicamentos ARV e outros destinados s principais doenas oportunsticas devido ao nmero de usurios em tratamento, ao aumento da proporo de pessoas utilizando terapias mais complexas e atualizao das recomendaes para a terapia (Oliveira et. al., 2002). 5. Morbimortalidade relacionada aos medicamentos Em pases desenvolvidos, a tendncia de diminuio da morbimortalidade relacionada AIDS havia sido observada mesmo antes do surgimento da TARV, tendo sido atribuda profilaxia e ao melhor manejo clnico das infeces oportunistas. Contudo, com o advento dos inibidores de protease, esse fenmeno se acentuou (Dourado, 2006). Apesar desses benefcios, a literatura tem referido alguns problemas relacionados TARV. No Brasil, um estudo demonstrou que a taxa de descontinuidade de tratamento com antiretrovirais foi 24%, sendo que em 70% dos casos foram causados por efeitos colaterais, como nuseas e vmitos. Alm disso, em 10,6% dos casos a complexidade posolgica e o tempo de uso foram fatores possivelmente associados ao uso inadequado dos frmacos (Drezett et al., 1999). Outro estudo mostrou que 74% dos portadores aderem ao tratamento, sendo que a principal causa de descontinuidade da farmacoterapia foram os efeitos colaterais (Lignani Jr. et al, 2001). Carret et al.(2004) afirmam que a prtica da automedicao por parte do usurios, em geral com tratamentos inadequados, resulta no aumento da resistncia microbiana e pode levar a quadros subclnicos que os mantm transmissores. Pereira et al. (2007), por sua vez, verificaram que o uso prolongado da TARV, pode causar aumento de peso, redistribuio de gordura corporal e de obesidade, fatores de risco para uma srie de outras co-morbidades. 6. Papel do farmaceutico no cuidado ao usurio com DST/AIDS A complexidade e a variedade dos problemas suscitados pelas DST/ AIDS exigem respostas por parte dos servios de sade que considerem no somente os aspectos clnicos, mas tambm os impactos sociais, psicolgicos e econmicos associados aos estigmas e preconceitos que ainda a permeiam (Oliveira et. al., 2002). O acesso dos usurios portadores de DST/ AIDS a cuidados farmacuticos um dos maiores desafios para os sistemas de sade, principalmente nos pases em desenvolvimento. Para isso, o farmacutico precisa utilizar uma base de informao clnica e cientfica de alta qualidade, para apoiar uma tomada de decises baseada em evidncias (Naves et al., 2005). De acordo com a WHO/ FIP (1997), as intervenes farmacuticas devem focar em orientaes que aumentem a percepo do risco sade, estimulem mudanas no comportamento sexual e promovam a adoo de medidas preventivas. Neste sentido, o farmacutico tem papel fundamental no processo de cuidado ao usurio com DST/ AIDS, atuando na educao sanitria e no acompanhamento da farmacoterapia. No programa de Ateno Farmacutica, o farmacutico deve discutir conjuntamente com o usurio, favorecendo a compreenso do problema de sade e o seguimento das prescries mdicas, contribuindo de forma mais efetiva tanto para maior adeso ao tratamento, quanto para a adoo de prticas sexuais mais seguras. Para Naves et al. (2005), a educao e informao da comunidade sobre mtodos de preveno das DST, a existncia de programas preventivos e de uma rede de servios de sade eficiente so fundamen tais para o controle dessas doenas.. Nessas circunstncias, preciso organizar uma estrutura adequada e acolhedora que garanta a confidencialidade das informaes fornecidas dos portadores de DST e seus parceiros sexuais. A confiana no farmacutico essencial para que ocorra o intercmbio sincero de informaes, haja vista o aspecto estigmatizante das doenas, os preconceitos que os usurios passam e percepes errneas que tem sobre sua farmacoterapia. No contexto do SUS, com relao s DST, os servios farmacuticos se revestem da mesma importncia para o cuidado do paciente que os servios providos por outros profissionais de sade (Naves et. al., 2005). A mesma autora ainda ressalta que a interao do farmacutico com os usurios e equipe de sade imprescindvel para a proviso de uma farmacoterapia racional. Isso requer comunicao efetiva, respeito, confiana, reconhecimento mtuo e compreenso das responsabilidades de cada um. 7. Referncias BRASIL. Ministrio da Sade. Programa Nacional DST/AIDS. Braslia, 2007. Disponvel em: <http://www.aids.gov.br/data/Pages/ LUMISCEBD192APTBRIE.htm>

sexualmente transmissveis em adultos: relevncia e fatores de risco. Revista de Sade Pblica. v.38, n.1, p.76-84, 2004. Dourado, I.; Veras, M.A.S.M.; Barreira, D.; Brito, A.M. Tendncias da epidemia de Aids no Brasil. Revista de Sade Pblica. v.40, Sup.l., p.9-17, 2006. Jimnez, A.L.; Gotlieb, S.L.D.; Hardy, E.; Zaneveld, L.J.D. Preveno de doenas sexualmente transmissveis em mulheres: associao com variveis scio-econmicas e demogrficas. Cadernos de Sade Pblica, v.17, n.1, p.55-62,2001. Martins, L.B.M.; Costa-Paiva, L.H.S.; Osis, M.J.D.; Sousa, M.H.; Pinto-Neto, A.M.; Tadini, V. Fatores associados ao uso de preservativo masculino e ao conhecimento sobre DST/AIDS em adolescentes de escolas pblicas e privadas do municpio de So Paulo, Brasil. Cadernos de Sade Pblica. v.22, n.2, p.315-23, .2006 Naves, J.O.S.; MerchanHamann, E.; Silver, L.D. Orientao Farmacutica para DST: uma proposta de sistematizao. Cincia e Sade Coletiva. v.10, n.4, p.100514, 2005. Oliveira, M.A.; Esher, .F.S.C.; Santos, E.M. ; Cosendey; M.A.E.; Luiza, V.L.; Bermudez, J.A.Z. Avaliao da Assistncia Farmacutica s pessoas vivendo com HIV/AIDS no municpio do Rio de Janeiro. Cadernos de Sade Pblica. v.18, n.5, p., 2002. Pereira, Cl. C.A.; Machado, C. J.; Rodrigues, R. N. Perfis de causas mltiplas de morte relacionadas ao HIV/AIDS nos municpios de So Paulo e Santos, Brasil, 2001. Cadernos de Sade Pblica. v.23, n.3, p.645-655, 2007. Silva, N.E.K.; Oliveira, L.A.; Figueiredo, W.S.; Landroni, M.A.S.; Waldman, C.C.S.; Ayres, J.R.C.M. Limites do trabalho multiprofissional: estudo de caso dos centros de referncia para DST/Aids. Revista de Sade Pblica. v.36, n.4, Supl. 4, p.108-16, 2002 Silveira, M. F.; Bria, J. U.; Horta, B. L.; Tomasi, E. Autopercepo de vulnerabilidade s doenas sexualmente transmissveis e Aids em mulheres. Revista de Sade Pblica.v.36, n.6, p.670-7, 2002. UNAIDS. The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. Report on the global AIDS epidemic 2006: a UNAIDS 10th anniversary special edition. Geneva: UNAIDS, 2006. WHO/ FIP. World Health Organization/ International Pharmaceutical Federation. The role of the pharmacist in the fight against the HIV-AIDS pandemic. A joint declaration between the WHO and IPF. Geneva:WHO, 1997.

Carret, M.L.V.; Fassa, A.C.G.; Silveira, D.S.; Bertoldi A.D .; Hallal P.C. Sintomas de doenas

O FARMACUTICO E SUA CONTRIBUIO PARA OS CUIDADOS COM A SADE MENTAL 1. Introduo Sade Mental um conceito complexo na medida em que considera as dimenses psicolgicas e sociais da sade e os fatores psicossociais que determinam o processo sade doena. Em se tratando do seu desenvolvimento h um conjunto de fatores ambientais, sociais ou exgenos que podem influenciar em um determinado momento da vida (De Andrade et al., 2007). Segundo a OPAS (2001), cerca de 400 milhes de indivduos sofrem de perturbaes mentais ou neurolgicas ou de problemas psicolgicos, tais como aqueles relacionados com o uso abusivo de lcool ou de drogas. Alm do sofrimento e da falta de cuidado, encontram-se as fronteiras do estigma, da vergonha, da excluso e, com uma freqncia maior, a morte. Alicerado na Lei federal no 10.216, de 06/04/2001, da reforma psiquitrica brasileira, a qual "Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental", estes indivduos passaram a ter direito ao melhor tratamento, realizado com humanidade e respeito (Macedo, 2006). Atualmente a assistncia Sade Mental, implementada pelo Ministrio da Sade, est sob a responsabilidade dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), que acolhe pessoas com transtornos mentais graves e persistentes, assegurando a proteo contra qualquer forma de explorao e o direito a receber informaes a respeito de sua doena (ABP, 2006). Nos ltimos anos, progressos significativos foram registrados na compreenso e no manejo dos problemas de sade mental. O conhecimento cientfico das causas biolgicas e psicolgicas das doenas mentais cresce dia a dia e tratamentos eficazes existem hoje para a maioria delas. As reformas da Sade Mental em muitas partes do mundo demonstraram que os servios comunitrios representam uma abordagem eficaz para tratamento e que h menos necessidade dos hospitais psiquitricos tradicionais. De modo, possvel oportunizar aos indivduos com problemas de Sade Mental viver na comunidade, trabalhar e ter os mesmos direitos de qualquer outro cidado (OPAS, 2001). 2. Caractersticas das doenas mentais A integridade do ser humano supe atender os aspectos somticos, assim como os psicolgicos, socioculturais, histricos e polticos, os quais atuam com unidade em seu contexto social. A Sade Mental se posiciona com prioridade no ciclo da vida e como uma aspecto necessrio nas aes de cada setor (CNS, 2005). Nesse sentido, a Sade Mental est relacionada com a vida diria de todos, e de que maneira cada indivduo se relaciona com as atividades na comunidade, de que forma harmoniza seus desejos, anseios, habilidades, ideais, sentimentos e valores morais. A Sade Mental depende de como o indivduo se sente frente a si mesmo, como se sente frente a outras indivduos e de que forma responde s demandas da vida (Carrazana, 2002). O termo doena mental engloba um amplo espectro de condies que afetam a mente, provocando sintomas tais como, desconforto emocional, distrbio de conduta e enfraquecimento da memria. Algumas vezes, doenas em outras partes do corpo afetam a mente; outras vezes, desconfortos, escondidos no fundo da mente podem desencadear outras doenas do corpo ou produzir sintomas somticos (ABP, 2007). Na rea de Sade Mental, os problemas prevalentes so os transtornos mentais, como a depresso, ansiedade, dependncias e o suicdio, e os problemas psicossociais como o consumo e abuso de substncias psicoativas e violncias sexual, contra a mulher, poltica, maltrato infantil entre outras (Peru, 2004). A causa para estes transtornos envolve fatores como o mapa gentico, qumica cerebral, aspectos do estilo de vida, acontecimentos que ocorreram no passado e as relaes com outros indivduos (ABP, 2007). A literatura demonstra que os genes esto associados a origem da esquizofrenia e da doena de Alzheimer, e a depresso modificaes nas substncias qumicas no crebro. A dependncia alcolica, muitas vezes tachada como um vcio resultante de mau carter moral, tambm est relacionada aos genes. Outra causa biolgica para o retardamento mental a falta de iodo na alimentao da criana em fase de crescimento (OPAS, 2001). As influncias sociais, como a urbanizao descontrolada, a pobreza e a rpida transformao tecnolgica so tambm relevantes e podem contribuir de modo significativo para a evoluo de vrios distrbios (WHO, 2001). Os pobres e os carentes, por exemplo, apresentam

uma maior prevalncia de perturbaes, inclusive o abuso de substncias. Alm disso, ambientes onde falta alento, seja isto resultante de lares sem amor ou de violncia dentro de casa ou na comunidade, podem causar maior risco de doena mental (OPAS, 2001). Os transtornos mentais provocam sofrimento, causam incapacidades e podem at reduzir os anos de vida, como se constata pelos episdios de depresso depois de um ataque cardaco, pelas doenas hepticas resultantes da dependncia alcolica ou pelos suicdios. A existncia de perturbaes mentais e cerebrais permanece muitas vezes escondida, seja voluntariamente pelo paciente ou simplesmente no sendo reconhecidas como uma doena real pela pessoa e por sua famlia (OPAS, 2001). No Brasil, os portadores de transtornos mentais so divididos em trs grupos, de acordo com a classificao dos transtornos e grau de necessidade na ateno sade (ABP, 2006): Grupo 1: 3% da populao geral que sofre com transtornos mentais graves e persistentes. Este grupo necessita de ateno e atendimento mais intenso e contnuo em sade mental. Seriam em torno de 5,5 milhes de pessoas que necessitariam de ateno e atendimento mais intenso em servios de maior complexidade. Grupo 2: 6% da populao que apresenta transtornos psiquitricos graves decorrentes do uso de lcool e outras drogas. Este grupo tambm necessita de ateno especfica e atendimentos constantes. Correspondem a 11 milhes de pessoas no Brasil. Grupo 3: 12% da populao que necessita de algum atendimento em sade mental seja ele contnuo ou eventual. Este grupo, no qual esto includos os inadequadamente denominados males menores, o que mais cresce atualmente. Nele esto inseridos os paciente com transtornos depressivos e ansiosos. o grupo que lota os servios extrahospitalares e constitui-se numa das maiores causas de afastamento do trabalho. Necessitam de acompanhamento ambulatorial especfico. Somam um total de 22 milhes de pessoas no Brasil. 3. Epidemiologia das doenas mentais Os transtornos mentais no so um domnio exclusivo deste ou daquele grupo especial de indivduos, pelo contrrio, so verdadeiramente universais. Dados da OMS estimam em 450 milhes o nmero de pessoas, no mundo todo, que sofrem afeces neuropsiquitricas (Ning et al., 2001). No mundo, os transtornos mentais e de comportamento representavam, em 1990, 11% do nus associado s doenas, levando em conta os Disability-adjusted life years (Dalys). Segundo previses da OMS (2001) esse valor atingir 15% em 2020. A depresso foi a quarta e o transtorno bipolar (TB) a sexta principal contribuinte para o gasto em doenas em 1990. Estima-se que em 2020 a depresso suba para o segundo lugar, ficando atrs apenas da doena cardaca isqumica. Em relao ao ano de 1990, no continente americano, estimado para 2010 um crescimento maior que 50% no nmero de pessoas com algum tipo de transtorno mental (Kohn et al., 2005). O Canad, por exemplo, gasta em mdia 11% do oramento total da assistncia sade com a Sade Mental. Possui uma rede de ateno integral nessa rea, onde os mais diversos servios trabalham de forma harmnica e integrada. J nos Estados Unidos, o financiamento da Sade Mental consome cerca de 6% do oramento da rea de sade, entretanto, esta no e a nica fonte de recursos, pois estes provm tambm de seguros sade e de outras fontes no estatais, elevando os gastos a nveis superiores a este (ABP, 2006). Na Europa, a depresso representa 6% do custo de todas as doenas, que representa 1% do PIB do continente (OMS, 2001). Atualmente, a Inglaterra destina cerca de 10% do total do oramento da rea da sade para Sade Mental, contando com uma rede de ateno integral em todos os nveis de complexidade (ABP, 2006). A maioria dos custos com sade mental ainda esto relacionadas aos hospitais psiquitricos, mas nos ltimos 10 anos, este oramento sofreu uma reduo substancial (de 95.5% para 49.3%). Pesquisas indicam que estes recursos foram alocados para servios comunitrios (de 0.8% para 15%), medicamentos (de 0.1% para 15.5%), e outros tipos de cuidado em sade mental (de 3.6% para 20.2%) (Andreoli et al., 2007). Para o Ministrio da Sade, 21% da populao brasileira (39 milhes de pessoas) necessitam ou vo necessitar de ateno e atendimento em algum tipo de servio de sade mental. Em 2005, os recursos federais destinados ao SUS, foram na ordem de US$ 15 bilhes (US$ 82.7 per capita), dos quais US$ 358 milhes (1,95 per capita) foram direcionados para os

cuidados em Sade Mental. Porm, houve reduo significativa destes gastos se comparados com anos anteriores. Em 1995 os gastos com sade mental eram de US$ 2.66 (per capita), um decrscimo, portanto, de 26,7% em relao sade mental, e reduo de 5,8% para 2,3% em relao aos gastos com a sade como um todo (ABP, 2006). Dados do Ministrio da Sade, de agosto de 2004 indicavam existir, em todo o pas, 220 Servios Residenciais Teraputicos - SRT (nos quais moram cerca de duas mil pessoas) e 546 Centros de Ateno Psicossocial - CAPS, dos quais 64 especificamente para o tratamento de dependentes de lcool e drogas (CAPSad) e 41 voltados para crianas e adolescentes (CAPSi). O nmero de atendimentos nos CAPS, que em 2002 foi de 389 mil, em 2003 chegou a 3,7 milhes - quase dez vezes maior (SESPA, 2007). O alcoolismo, os transtornos bipolares e a esquizofrenia, alm da depresso, representaram as principais doenas classificadas no grupo de distrbios mentais (OPAS, 2001). Dos dez principais males que afetam a populao mundial de 15 a 44 anos, quatro esto associados a distrbios mentais. As mulheres so as mais atingidas, mas no existe uma explicao cientfica definitiva para o fato (SESPA, 2007). A depresso cerca de duas vezes mais freqente nas mulheres do que nos homens e que h mais de 8 milhes de homens na Amrica Latina que sofrem de depresso (OPAS, 2001). A depresso afeta 20% da populao mundial, e que a cada ano, o nmero de casos novos equivalente a 2 milhes. A OMS estima que os distrbios de humor, incluindo a depresso, devem afetar cerca de 340 milhes de pessoas nos prximos anos. No ano 2020, a depresso ser o principal distrbio mental a atingir a populao dos pases em desenvolvimento (SESPA, 2007). A doena de Alzheimer responsvel por 50% a 60% de todos os casos de demncia em todo o mundo. Nas Amricas, cerca de 7 milhes de adultos em algum momento de suas vidas sofrem de esquizofrenia. Nos Estados Unidos, em um nico ano, uma em cada sete pessoas adultas sofre uma perturbao do temperamento (OPAS, 2001). Pesquisas epidemiolgicas em diferentes regies brasileiras encontram prevalncias de demanda por cuidado psiquitrico que variam entre 19 e 34 %, dados que ainda so representativos nos dias de hoje. O I Levantamento Domiciliar sobre uso de drogas psicotrpicas no Brasil, realizado em 2001 e publicado em sua essncia em 2002, pesquisando as 107 maiores cidades brasileiras, revelou que 19,4% dos entrevistados j usaram algum tipo de droga, o que corresponde a uma populao estimada em 9.109.000 pessoas, excluindo-se da anlise lcool e tabaco. Quanto ao uso do lcool, h uma estimativa de 11,2% de dependentes de bebida alcolicas. Com relao ao tabaco, 41,1% relataram usar frequentemente (De Andrade et al., 2007). 4. Farmacoterapia para o controle das doenas mentais A utilizao de psicofrmacos tem crescido nas ltimas dcadas em vrios pases ocidentais e, at mesmo, em alguns orientais. Esse crescimento tem sido atribudo ao aumento da freqncia de diagnsticos de transtornos psiquitricos na populao, introduo de novos psicofrmacos no mercado farmacutico e s novas indicaes teraputicas dessa mesma classe (Rodrigues et al., 2006). Os medicamentos psicotrpicos, utilizados para o controle dos transtornos mentais, so modificadores seletivos do Sistema Nervoso Central e podem ser classificados, segundo a OMS em: ansiolticos e sedativos; antipsicticos (neurolpticos); antidepressivos; estimulantes psicomotores; psicomimticos e potencializadores da cognio. Destas categorias, trs apresentam grande importncia quando se fala em controle de vendas em estabelecimento farmacutico: os ansiolticos (benzodiazepnicos), os antidepressivos e os estimulantes psicomotores (Andrade, 2004; Sebastio, 2004). Segundo a Rename, os medicamentos indicados para o tratamento das doenas mentais so classificados em trs categorias: antidepressivos e estabilizadores de humor: carbamazepina (comprimido ou xarope), carbonato de ltio (comprimido), cloridrato de amitriptilina (comprimido), cloridrato de clomipramina (comprimido) cloridrato de nortriptilina (cpsula), fluoxetina (cpsula) e valproato de sdio (cpsula, comprimido, soluo oral ou xarope); antipsicticos: cloridrato de clorpromazina (comprimido, soluo oral ou soluo injetvel), haloperidol e decanoato de haloperidol (comprimido, soluo oral ou soluo injetvel); ansiolticos e hipno-sedativos: diazepam (comprimido ou soluo injetvel), clonazepam (comprimido ou soluo oral) e clomipramina (comprimido).

No controle do transtorno do humor bipolar (THB) e de seus sintomas a farmacoterapia fundamental. Alm disso, abordagens psico-educativas, individuais ou em grupo (incluindo os familiares), com informaes sobre a doena, sobre as drogas utilizadas, sobre aspectos nutricionais, exerccios fsicos, impactos sociais so de grande utilidade para manter a adeso ao tratamento que de longo prazo e sujeito a intercorrncias (Cordioli, 2003). No tratamento de depresses leves ou moderadas, deve-se dar preferncia ao uso de alguma modalidade de psicoterapia: terapia psicodinmica, cognitiva, interpessoal, comportamental ou at mesmo o simples apoio psicolgico, associando-se, eventualmente, por curto espao de tempo um ansioltico, se houver ansiedade ou insnia associadas (Cordioli, 2003). Os antipsicticos tm sua importncia no tratamento da esquizofrenia, sendo que o tratamento precoce essencial para uma melhor recuperao. A terapia pode ser tanto de natureza biolgica (ex.: medicamentos) como psicossocial (ex.: educao da famlia sobre psicologia e reabilitao) (OPAS, 2001). Em episdios psicticos breves, como os provocados por drogas ou problemas cerebrais, o antipsictico pode ser suspenso pouco tempo depois de cessados os sintomas e removida a causa. Na esquizofrenia, entretanto, o tratamento deve ser mantido por longos perodos para a preveno de recadas (Cordioli, 2003). Os benzodiazepnicos (BDZ) esto entre os medicamentos mais usados no mundo todo, havendo estimativas de que entre 1 e 3% de toda a populao ocidental j os tenha consumido regularmente por mais de um ano. Em 2001, no mundo todo foram consumidas 26,74 bilhes de doses dirias e 6,96 milhes de doses como hipnticos (Sebastio, 2004). Para o tratamento da ansiedade, os BDZ, que no passado eram os medicamentos preferenciais para o seu tratamento, vm cedendo progressivamente o lugar para os antidepressivos. E o uso de psicoterapias mais tradicionais como a psicanlise e as terapias de orientao analtica vm cedendo lugar terapia cognitivo-comportamental (TCC) (Cordioli, 2003). 5. Morbimortalidade relacionada aos medicamentos psicotrpicos No Brasil, os medicamentos psicotrpicos (benzodiazepnicos, barbitricos, antidepressivos e anticonvulsivantes) ainda so causas freqentes de intoxicao medicamentosa (Guimares et al.,1999) Outro agravante o uso desses medicamentos sem o acompanhamento adequado, pois a farmacoterapia toma um grau de importncia para essas indivduos que, em muitas vezes, supera a necessidade de outra forma de cuidado sade (Brda et al., 2001). Galdurz et al. (2005) descrevem que entre os medicamentos usados com fins de abuso, os estimulantes (drogas tipo anfetamnicas utilizadas clinicamente como anorexgenos), tiveram 1,5% de prevalncia de uso na vida, o que corresponde a uma populao estimada de 704.000 pessoas. O uso de benzodiazepnicos teve porcentagens semelhantes no Brasil (3,3%) e nos EUA (5,8%). O perigo de induo de dependncia por estas substncias tem sido freqentemente alertado pela OMS. A farmacoterapia com psicotrpicos tem sido amplamente utilizada no tratamento da depresso. Em hospitais gerais, antidepressivos so muitas vezes subutilizados, prescritos para depresso, dores e outras condies clinicas. Em um recente estudo, apesar da prevalncia de quadros depressivos ter sida alta (26%), menos da metade dos pacientes diagnosticados com depresso recebiam o tratamento correto (43,8%), sendo a fluoxetina e o diazepam os frmacos mais utilizados (Cigognini et al.,2006). Segundo Costa et al. (2006), as principais classes de medicamentos utilizadas pelos portadores de Sndrome de Down so: 40% antipsicticos, 20% antidepressivos, 20% antiepilpticos e 20% anticonvulsivantes. Os portadores de deficincia mental apresentam um grande uso de antipsicticos (32%), anticonvulsivantes (31%), antidepressivos (18%), antiepilpticos (10%), ansiolticos (6%), antiparkinsonianos (1%) e estimulantes do SNC (2%). Cerca de 55% dos portadores de paralisia cerebral utilizam anticonvulsivantes, 17% antipsicticos, 5% antidepressivos, 16% ansiolticos, 2% hipnticos e 5% utilizam antiepilpticos Sebastio et al., (2004) afirmam que alm de um diagnstico equivocado e o uso desnecessrio de medicamentos de ao central, convm observar que o uso irracional e no monitorado dos medicamentos psicotrpicos, pode levar a iatrogenia considervel e at mortalidade, no caso de doses txicas. 6. Papel do farmacutico no cuidado ao usurio com doena mental

Os farmacuticos, por sua formao e acessibilidade, podem desempenhar papel relevante nessa monitorizao, colaborando com mdicos e pacientes na garantia da efetividade e segurana das farmacoterapias (Correr et al., 2007). No caso especfico do tratamento medicamentoso dos transtornos mentais, os frmacos tendem a causar dependncia ao usurio. Por outro lado, importante destacar que alguns usurios, pelos prprios transtornos, dificilmente aderem ao farmacoterapia, o que prejudica a evoluo do quadro e sua qualidade de vida, necessitando de Ateno Farmacutica (Freitas et al., 2006). Nesse contexto, o farmacutico deve otimizar o uso da farmacoterapia e tentar melhorar os ndices de custo/ benefcio dos tratamentos, reduzir o impacto dos custos do SUS nesta rea (Braga et al., 2005). Assim, a Ateno Farmacutica no se limita ao mbito hospitalar, mas tambm se estende aos pacientes ambulatoriais, casas de sade, drogarias, farmcias e aos usurios que recebem atendimento domiciliar (Freitas et al., 2006). O mesmo autor afirma que farmacutico dever propor o desenvolvimento de estratgias e intervenes na farmacoterapia promovendo o uso racional dos medicamentos ao oferecer educao sanitria aos usurios. Essas aes diminuem as reinternaes por falta de adeso ou reaes adversas a medicamentos como tambm, reduz gastos no servio, uma vez que a medicao relativamente onerosa aos estabelecimentos de sade e a suspenso por conta prpria dos medicamentos tornar ainda mais caro os tratamentos e prejudica a evoluo clnica do usurio (Freitas et al., 2006). 8. Referencias ABP. Associao Brasileira de Psiquiatria; AMB. Associao Mdica Brasileira; CFM. Conselho Federal de Medicina; FENAM - Federao Nacional dos Mdicos. Diretrizes para um modelo de assistncia integral em sade mental no Brasil. Rio de Janeiro: ABP, 2006. 58p. ______. ABP Comunidade Papel Social. 2007. Disponvel em: <http://www.abpbrasil.org.br/comunidade/exibComunidade/?comu_id=3> Andrade, M.F.; Andrade, R.C.G.; Santos, V. Prescrio de psicotrpicos: avaliao das informaes contidas em receitas e notificaes. Revista Brasileira de Cincias Farmacuticas, v.40, p. 471-9, 2004. Andreoli, S.B.; Filho, N.A.; Martin, D.; Mateus, M.D.M.L.; Mari, J.J. Is psychiatric reform a strategy for reducing the mental health budget? The case of Brazil. Revista Brasileira de Psiquiatria. v.29, n.1, p.43-6, 2007. Braga, D.S.; Borges, K.D. M.; Iodes, A.M. .; Freitas, R.M. Estudo do uso racional de medicamentos por usurios do centro de ateno psicossocial CAPS VI. Infarma, v. 17, p. 74-7. 2005. Brda M.Z.; Augusto L.G.S., O cuidado ao portador de transtorno psquico na ateno bsica de sade. Cincia & Sade Coletiva, v.6, n.2, p.471-80, 2001. Carrazana, V. El concepto de salud mental en psicologa humanista existencial. Revista Psicolgica AJAYU. v.1, n.1., 2002. Cigognini M.A., Furlanetto L.M. Diagnosis and pharmacological treatment of depressive disorders in a general hospital. Revista Brasileira de Psiquiatria. v.28, n.2, p.97-103, 2006 CNS. Consejo Nacional de Salud, Comit Nacional de Salud Mental. Plan Nacional de Salud Mental. Per, 2005. Disponvel em: <www.minsa.gob.pe/ portal/p2005/documentos/cns/PlanNacionalSaludMental-Set2005.doc> Cordioli A.V. Psicofrmacos nos transtornos mentais. 2003. Disponvel em: <http://www.ufrgs.br/psiq/Caballo%206_8.pdf> Correr C.J, Pontarolo R., Ferreira L.C., Baptisto, S.A.M. Riscos de problemas relacionados com medicamentos em pacientes de uma instituio geritrica. Revista Brasileira de Cincias Farmacuticas. v.43, n.1, p.55-62, 2007. De Andrade S. R.; Bchele F.; Gevaerd D. Sade Mental na ateno bsica de sade em Brasil. Enfermera Global. n.10, p. 1-12, 2007

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