ACCIDENTECEREBROVASCULARISQUMICO DEFINICION Esuntrastornoclnicopatolgicodelsistemanerviosocentralqueseproducecomoconsecuenciadel compromiso de los vasos que lo irrigan, esta disfuncin se debe a una alteracin circulatoria por

or oclusindelrbolarterialenceflicodeterminandocompromisofuncionalyvitaldelterritorioafectado. EPIDEMIOLOGIA La incidencia ha aumentado de 2,102,52/100000 a un 13,02/10000 en los trabajos ms recientes de pasesdesarrollados. La enfermedad vascular cerebral (EVC) se divide en Isqumica y hemorrgica. A su vez se describen subtiposdeEVCclasificadosdelasiguientemanera: 1.Crisisisqumicastransitorias, 2.Infartocerebral(80%)trombosis,emboliasorigencardiacooarterioarterial,infartoslacunares 3.Hemorragiaintraparenquimatosa(15%) 4.Hemorragiasubaracnoidea(5%) PROTOCOLODIAGNOSTICODELACCIDENTECEREBROVASCULARISQUEMICO Los objetivos generales del diagnstico en el accidente cerebrovascular agudo (ACVA) isqumico son dos:podertrataralenfermoprecozmente,paraevitarominimizareldaocerebralirreversible,ylograr elconocimientonecesarioparainstaurarunplandeprevencinsecundariaqueresulteeficaz. El tiempo es esencial en la fase aguda del ictus isqumico; las medidas teraputicas orientadas a la repermeabilizacindelvasoocluido(tromblisis)yaincrementarlaresistenciadelcerebrofrenteala isquemia(neuroproteccin)sloserneficacessiseaplicandurantelasprimeras3(oalosumo6)horas desde el inicio de los sntomas. Por ello es necesario acortar lo ms posible la duracin del proceso diagnstico inicial, hasta reducirla a 1 hora como mximo. Por otro lado, hay que lograr que los pacientes lleguen precozmente al hospital, educando a la poblacin y a los servicios mdicos de emergenciaparaquesepanreconocerlossntomasdeunictus. Elprocesodiagnsticodelictusisqumicocomprendelossiguientespasos: 1. Diferenciar entre ictus y otros procesos con clnica neurolgica similar, descartando hipoglucemia, sncope, vrtigo perifrico, intoxicacin por drogas, crisis epilptica, crisis hipertensiva, encefalopata

hipertensiva, migraa con aura, brote de esclerosis mltiple, hematoma subdural, parlisis de Bell, hiperventilacin, encefalitis focal, tumor o traumatismo craneal, especialmente en los enfermos en estadocomatoso. 2. Diferenciar entre ictus hemorrgico e isqumico (para ello es necesario realizar tomografa computarizada[TC]y/oResonanciaMagneticaNuclear(RMN). 3.Averiguareltipoetiopatognicodelictusisqumicoylalocalizacintopogrficadelalesinarterial, ascomoestablecersuprobablepronstico. 4. Valorar la posible existencia de factores sistmicos asociados y de complicaciones inmediatas. Valoracindelascomplicacionesydelagravedaddelalesincerebral. LapresenciaenlaTCprecozdesignosdeinfarto(hipodensidad,datosdeexpansividadohidrocefalia)o del signo de la arteria hiperdensa, indica un mal pronstico y una transformacin hemorrgica ms frecuente. Protocolodiagnstico Paraesteprocesodiagnsticonosvalemosdelossiguientesprocedimientos:

 Historiaclnicayexploracinfsica Seharunrevisindelaclnicaneurolgicaincluyendolahistoriamdicadelpaciente,loquehacaen elmomentodelinicio,elcursoydesarrollodelossntomas,elinterrogatoriosobreepisodiospreviosy lapresenciaonodedficitscomoparapleja,disartria,cefalea,vmitos,crisis,ataxia,dficitsensitivo, hemiparesia,afasia,desviacinoculoceflica,alteracionesvisualesyocularesoprdidadeconciencia. Basndoseexclusivamenteenlosdatosclnicosdelpacienteslopuedediagnosticarseconseguridadel 43%delosinfartosnohemorrgicos,yaquenoexistencaractersticasclnicasespecficasquepermitan diferenciarelictusisqumicodelhemorrgico. EsnecesarioqueenelmismoserviciodeUrgenciasseapliqueacadapacienteunaescaladevaloracin clnica del ictus (como la Canadiense o la del NIH) y, si existe alteracin de la conciencia, tambin la EscaladecomadeGlasgow.Clnicamentesehaobservadounpeorpronsticoasociadoadisminucin

del nivel de conciencia, parlisis de la mirada conjugada (desviacin oculoceflica), alteraciones pupilaresysignosdeimportantedisfuncindetronco. Pruebascomplementarias La realizacin de determinadas pruebas complementarias permite conocer la localizacin, el tipo y la gravedad de la lesin cerebral, as como saber si existe o no problema cardiovascular asociado y su importancia: Estudiosdelaboratorio Derealizacininmediata: 1.Hemogramaconplaquetas. 2.Estudiodecoagulacin(tiempodeprotrombinaeINR,tiempoparcialde tromboplastina,fibringeno). 3.Bioqumicasrica(glucosa,iones,urea,creatinina,creatincinasa). 4.SaturacindeO2porpulsioximetraygasometraensangrearterialencasode hipoxemiaosospechadeacidosis. Derealizacindiferida: 1.Velocidaddesedimentacinglobular(VSG). 2.Serologales. 3.Orinaelementalysedimento. 4.Bioqumicasrica(incluyendocolesterol,cHDLytriglicridos,enzimashepticas,proteinograma). 5. Analtica especfica: homocistena, cido lctico, inmunolgica (ANA, complemento, factor reumatoide, factor LE, protena C reactiva, anticuerpos anticardiolipina, crioglobulinas), hematolgica (estudiodehipercoagulabilidadconanticoagulantelpico,protenasCyS,antitrombinaIII,resistenciaa laprotenaCactivada,plasmingeno),bacteriolgica,drogasenorina. 6.Puncinlumbar(slosinohayhipertensinintracranealydealteracindelacoagulacin):sospecha dehemorragiasubaracnoideaodeinfeccin,inflamacinoneoplasiamenngea. 7. Estudio gentico: mutacin notch3 en cromosoma 19p13 en caso de sospecha de CADASIL (arteriopata cerebral autosmica dominante con infartos lacunares y leucoencefalopata); anlisis del polimorfismodelfactorVydelaprotrombina. 8. Estudios histolgicos: biopsia de la arteria temporal (sospecha de arteritis de clulas gigantes), de msculoynervioperifrico(sospechadeMELAS[encefalopatamitocondrialasociadaaacidosislcticae

ictuslike]odevasculitissistmica),biopsiacerebromenngea(sospechadevasculitisaisladadelsistema nervioso central [SNC]), de piel (sospecha de CADASIL o de enfermedad de Fabry) y de arteria interdigital(sospechadesndromedeSneddon). Electrocardiograma Detectalostrastornosdelritmo(queavecessonparoxsticos)ylaexistenciadeisquemiaoinfartode miocardio. Radiografasimpledetrax Paravalorarsiluetacardaca,aortatorcicayparnquimapulmonar. Tomografacomputarizadacranealsincontraste Debe solicitarse al llegar el paciente al servicio de Urgencias, realizndose lo antes posible. Permite descartar el tumor cerebral, el hematoma subdural, la hemorragia subaracnoidea y el hematoma intracerebral, aunque generalmente no muestra la lesin parenquimatosa isqumica durante las 46 primeras horas. La presencia de hipodensidad, a veces slo manifiesta como una menor densidad comparativadelosgangliosbasalesocomoatenuacindeladiferenciadedensidadentresustanciagris y blanca, los signos de expansividad (borramiento de surcos o cisternas, compresin ventricular) o la hidrocefaliaindicanunmalpronsticoyunatransformacinhemorrgicadelinfartomsfrecuente.La existenciadelsignodelaarteriahiperdensa,porcoguloensuinteriorenmsdeun85%deloscasos, sueleorientarhaciaunorigenemblico;puedeverseeneltroncohorizontaloenramasprimariasdela arteriacerebralmedia(ACM),enlasarteriascerebralposteriorybasilar,yenlacartidaintracraneal.Se observaenel27%detodoslospacientesyenel41%delosinfartosenterritoriodelaACM;eneste territorioseasociaamenudoahipodensidadprecoz,indicandoambossignosunpeorpronsticoyuna mayorprobabilidaddedesarrollodeuninfartohemorrgico.Elinfartohemorrgicoesmuyraroenlas primerashorasdelictus;siseobserva,hayquepensartambinenlaposibilidaddequeseasecundario atrombosisvenosacerebral.LaTCcranealpuedemostrarnostambinlapresenciadeinfartosantiguos cuya localizacin y tamao orientan hacia la etiologa de la enfermedad cerebrovascular. Deber repetirselaTCcranealencasodedeterioroneurolgicoprogresivo,antesdeanticoagularaunpaciente yalos3o5dassisuresultadoinicialfuenormal. Tcnicasdeultrasonografadoppler Ecodoppler de troncos suprarticos (TSA) y doppler de TSA y transcraneal (TC). Ambas tcnicas son complementarias y en el caso que sea posible, deben realizarse de rutina en todos los pacientes con ACVAisqumico,preferiblementedurantelasprimeras24horasdeevolucin.Nospermitenidentificar loscasoscon:

1.Oclusindelacartidainterna(ACI)extracraneal,valorandotambinsurepercusinhemodinmicay lassuplenciasintracraneales. 2.Estenosissignificativadelacartidaextracraneal. 3.Estenosisarterialintracranealproximal. 4.OclusindelaACM(ensuporcinM1)ysuposiblerecanalizacinespontneaocontromblisis.En pacientesconoclusindearteriacerebral,eldopplerTCpermitetambinlavaloracindelasuplencia leptomenngeaquesehayapodidoestablecer,locualposeeimportantevalorpronstico. 5.Microangiopatacerebral(seobservaunaumentogeneralizadodelasresistenciasperifricas). 6.PresenciademicrombolosenACMencasosdecardiopataembolgenay/oestenosisateromatosa deACIextracraneal. 7. Foramen oval permeable, mediante la deteccin de microburbujas de aire en la ACM, tras inyectar porvaintravenosasuerosalinopreviamenteagitadoconaireyrealizarelpacienteunValsalva. Resonanciamagnticacraneal Laresonanciamagntica(RM)cerebralmuestraelinfartoprimero,inclusoalcabode1o2horas,sobre todosiseempleansecuenciasdifusionyessuperioralaTCensensibilidad,especialmenteenlosictus vertebrobasilares y en los lacunares. Debe practicarse tambin ante sospecha de trombosis venosa cerebralydesndromedemoyamoya.LastcnicasdeRMdedifusinyperfusinnospermitenvalorar la existencia de tejido cerebral en penumbra isqumica, informacin que resulta esencial cuando se planteatratamientotrombolticooneuroprotector. AngiografaporRM(angioRM)oangiografaporTChelicoidal(angioTC)Ambastcnicasnospermiten el diagnstico de aneurismas o malformaciones arteriovenosas (MAV) intracraneales, diseccin carotdea o vertebral (para considerar tratamiento anticoagulante), estenosis arterial cerebral, trombosisvenosacerebralyestenosiscarotdeasextracraneales.Paralaenfermedadoclusivacarotdea, laangioTCofrecemayorsensibilidadquelaangioRM. Arteriografa La arteriografa convencional mediante sustraccin digital contina estando indicada en casos de estenosis carotdea extracraneal tratable mediante endarterectoma o angioplastia, en algunos pacientesconsospechadediseccinarterialnovaloradaadecuadamenteconlaangioRMoangioTC, antelasospechadevasculitisycuandoseplanteetratamientotrombolticointraarterialenemboliasde ACMocasosdeoclusinagudadelaarteriabasilar. Ecografa

La valoracin ecocardiogrfica est indicada en todo paciente en el que se sospeche embolismo de origen cardaco, as como en los ictus en paciente joven y en los infartos sin una clara etiologa aterotrombticaolacunar.Aunquedeberealizarseloantesposible,rarasvecesesnecesariopracticarla de urgencia, salvo si se sospecha endocarditis. Se inicia con un estudio transtorcico (TT), que nos informa sobre la presencia de acinesias ventriculares, valvulopatas, crecimiento auricular izquierdo, tamao y funcin del ventrculo izquierdo y trombos o tumores intra cardacos. El ecocardiograma transesofgico(TE)estindicadocuandosesospecheateromadelarcoartico,aneurismadeltabique interauricular,vegetacionesvalvularesosospechadetrombointraauricular. ElectrocardiogramaHolter El registro electrocardiogrfico continuo durante 24 horas est indicado en casosde sospecha de arritmiasparoxsticasembolgenas(fibrilacinauricular,enfermedaddelseno). Electroencefalograma Debe practicarse a los pacientes que presenten crisis epilpticas y cuando se plantee el diagnstico diferencialentreepilepsia(conparlisispostcrticadeTodd)y ACVA. CRITERIOSDEINGRESOHOSPITALARIODELPACIENTECONACCIDENTECEREBROVASCULAR

CRITERIOSDEINGRESODELPACIENTECONACCIDENTECEREBROVASCULARAGUDOENLAUNIDADDE CUIDADOSINTENSIVOS Consideracionesgenerales Aunqueporsubajondicecosto/eficaciaenlaactualidadnoserecomiendalaexistenciadeUnidadesde CuidadosIntensivos(UCI)deIctus(asemejanzadelasUnidadesCoronarias),endeterminadasocasiones la situacin crtica de un paciente necesaria una vigilancia y tratamiento intensivos. Otras veces es conveniente someter al enfermo a una monitorizacin ms intensiva para detectar precozmente situacionesqueponganenpeligrosuvida,comolasalteracionesdelritmocardaco.Asi,sehacalculado que aproximadamente el 10% de los pacientes hospitalizados por ictus podran beneficiarse de su estancia en una UCI. Especialmente, estara indicada tal medida en los casos de oclusin de la arteria basilar, infarto expansivo cerebeloso y territorio de la arteria cerebral media, algunas hemorragias intracerebrales como el hematoma cerebeloso, y en las hemorragias subaracnoideas. Tambin estara justificadoelingresoenestasunidadesencasosenlosqueseadministrarantratamientosagresivos,por otro lado de eficacia no claramente demostrada, como la hipotermia, la ciruga descompresiva, el drenajeventricularolatromblisisintraarterialsolaocombinadaconlaintravenosa. Losposiblescriteriosparaeltrasladodelenfermoconunaccidentecerebrovascularagudo(ACVA)auna UCIpuedenclasificarseendosgrandesgrupos,deorigenneurolgicoylosdecausasistmica(tablas1y 2).

IndicacionesneurolgicasdeingresoenUCI Confusinagitacin Muchospacientesconictusagudopresentanconfusinyagitacinquehacenimposiblelarealizacinde laspruebascomplementariasnecesarias,comolatomografacomputarizada(TC)cranealolaresonancia magntica (RM). En estos casos es necesario sedarles bajo vigilancia intensiva (monitorizacin electro cardiogrficaypulsioximetra)condiazepam(510mgiv)omidazolam(15mg). Hipertensinintracraneal Encasosconaumentodelapresinintracranealdebidoaedemaoalaexpansividaddeunhematoma cerebral, es conveniente monitorizar la presinintracraneal y la situacin neurolgica del paciente, vigilandolaaparicindesignosdeherniacinodecompresindeltroncocerebral.Avecesesnecesario colocar un drenaje del lquido cefalorraqudeo (LCR) en casos de hidrocefalia obstructiva, y en otras ocasiones estar indicado practicar una craniectoma descompresiva, como en el hematoma e infarto cerebelososexpansivos. Tratamientodelascrisisepilpticas Raravezocurreunestatusepilpticodurantelafaseagudadelictus;sisucede,hayquetratarloenla UCI,conlamayorurgenciaposible. Presenciadetransformacinhemorrgicadelinfarto,condeterioroclnico Constituye a veces una complicacin del tratamiento tromboltico oanticoagulante y obliga a corregir rpidamenteeltrastornodelacoagulacinyavigilarlaexpansividaddelahemorragia. Otras Otras posibles indicaciones son el infarto extenso en territorio vertebrobasilar, el ictus con deterioro neurolgico progresivo, el accidente isqumico transitorio (AIT) llamado "in crescendo" (episodios repetidos,cadavezmsfrecuentesyduraderos,especialmentesiafectanalterritoriovertebrobasilar), elinfartocerebralhemodinmicaconclnicafluctuante(habitualmentedebidaapequeosdescensosde la presin arterial), y algunos pacientes sometidos a tromblisis, anticoagulacin precoz o terapia hipervolmicahipertensiva.

 IndicacionessistmicasdeingresoenUCI Trastornoscardacos Lostrastornoscardacosseasocianaunaumentodelamortalidadenlosictusypuedensercausade muertesbita.Porunaparte,elictusseasociaavecesalinfartoagudodemiocardio(porloqueadems delECG,deberealizarsederutinaladeterminacindelaCKMB)oainsuficienciacardacay,porotra,el propio ictus puede provocar arritmias cardacas, especialmente cuando se lesiona el rea del crtex insular. Hipertensinarterialmarcada Enocasionesexisteunagranhipertensinarterialquenorespondealtratamientohabitual,yquehace necesariosucontrolcuidadosoenunaUnidaddeVigilanciaIntensiva. Otrasindicaciones Comolaexistenciadeinsuficienciarespiratoriaaguda(PO2menorde5060mmHgy/oPCO2mayorde 5060mmHg),sepsis,insuficienciarenalaguda,etc.comoserecogeenlatabla2. PROTOCOLOTERAPUTICODELACCIDENTECEREBROVASCULARISQUMICOENFASEAGUDA El tratamiento del accidente cerebrovascular (ACV) isqumico en fase aguda busca mantener en las mejorescondicionesposibleslaperfusinyelmetabolismocerebralesparapreservareltejidoquean permanece en penumbra isqumica, prevenir y tratar las posibles complicaciones e intentar la restauracin precoz del flujo sanguneo cerebral en el rea afectada por la isquemia . Para ello nos valemosdeunasmedidasgeneralesydeciertostratamientosespecficos(figs.1a3).

Medidasteraputicasgenerales 1. El paciente debe mantenerse en reposo en cama, con la cabecera incorporada 30 si existe insuficiencia respiratoria, alteracin de la deglucin, deterioro del nivel de conciencia o hipertensin intracraneal.Serealizarncambiosposturalesymovilizacinpasivacada4h. 2. Mantener la nutricin e hidratacin adecuadas. Se coger una va venosa perifrica, administrando 1.000 ml/24 h de suero salino fisiolgico (SSF); evitar los suerosglucosados durante las primeras 72 h salvo en pacientes diabticos tratados con insulina. En caso de glucemia superior a 150 mg/dl se administrarinsulinaporvasubcutnea(sc)ointravenosa(iv).Secorregirladeshidratacinylahiper ohiponatremiasiexisten.Siseobjetivadisfagiaoalteracindelaconciencia,mantenerdietaabsoluta lasprimeras24h;ysecolocarsondanasogstrica(SNG)paradietaporsondatranscurridoestetiempo. Encasodevmitos,laSNGseconectaraaspiracin.

3.Mantenerunaadecuadaoxigenacin.SevigilarlasaturacindeO2(SaO2)cada4a8hmediante pulsioximetra, debiendo mantenerla entre 95% y 100%. Si es menor de 95% se sacar gasometra en sangre arterial y se administrar oxgeno por gafas nasales a 24 l/min. Considerar la necesidad de intubacinendotraquealyventilacinmecnicaencasosdeinsuficienciarespiratoriagrave. 4.Mantenerlafuncincardaca,tratandolainsuficienciacardacacongestivasiexisteydescartandoel infartoagudodemiocardioyaquesupresenciaobligaraltrasladodelpacientealaUnidaddeCuidados Coronarios. 5.Controldelapresinarterial(fig.2).Comonormageneralnodebetratarselahipertensinsalvoen lossiguientescasos,realizandosiempredosmedicionesseparadas10minutos:a.Presenciadepresin arterialsistlica(PAS)mayorde220mmHgy/opresinarterialdiastlica(PAD)superiora120mmHg.b. Si PAS mayor de 185mmHg y/o PAD superior a 105mmHg, en pacientes candidatos a tratamiento trombolticooaanticoagulacinprecoz,opresenciade diseccin artica, infarto agudo de miocardio (IAM) e insuficiencia ventricular izquierda. c. Para el tratamientoseemplearlabetalolIV(1020mgenbolodurante2mincada20a30minhastalograrel control), enalapril IV (bolos de 1 mg/6 h, hasta 5 a 20 mg/da) o por va oral captopril (12,5 mg) o enalapril(520mg/da).Ellabetalolseevitarsiexistefallocardaco,arritmias,asmaodiabetes.d.En caso de PAD superior a 140mmHg, se emplear preferentemente nitroprusiato sdico iv (0,5 a 10 g/kg/min). En caso de hipotensin hay que descartar la existencia de IAM, embolismo pulmonar, diseccin artica, hemorragia digestiva y sepsis. Se tratar con expansores de volumen como la albminaal5%yadministrandodopaminaonorepinefrinasiesnecesario. 6.Tratarlahipertermia.Silatemperaturaaxilaresmayorde37,5Cdebenadministrarseantitrmicos comoelparacetamol(5001.000mg/6h)oelmetamizol(12gen100mldeSSFapasaren15mincada 8h). 7. Prevencin de la trombosis venosa profunda y del embolismo pulmonar. Se conseguir con compresin intermitente de miembros inferiores, movilizacin del paciente en cuanto sea posible y administracinscdeheparinasdebajopesomolecularadosisprofilctica. 8.Tratamientodecrisisepilpticas.Aunquenohayindicacindeempleoprofilcticodeanticomiciales, laexistenciadeunacrisisobligaainstaurarfenitoinaIV(boloinicialde15mg/kgapasaren3060min, seguido de 100 mg/8 h), monitorizando electrocardiogrficamente por el peligro de arritmias, o bien valproatosdicoiv(bolode15mg/kgseguidoalos30mindeperfusincontinuade1mg/kg/hora).En casodeestatusadministrardiazepam (510mgiv)oclonazepam (1mgiv)ytrasladaralpacienteala UnidaddeCuidadosIntensivos(UCI).

9.Manejodeledemacerebral.Lacausamsfrecuentedeldeterioroneurolgicoprogresivoenelictus isqumicoeseledemacerebral.Sisecompruebasuexistenciaporclnicayneuroimagen,debeintentar reducirse el aumento de la presin intracraneal. Para ello se dispone de las siguientes medidas : a. Elevar 30 la cabecera de la cama. b. Restriccin ligera de lquidos, evitando la administracin de soluciones hipoosmolares. c. Diurticos osmticos: manitol al 20% IV (125 ml/6 h) o suero salino hipertnico, al 10%, vigilando la osmolaridad plasmtica. d. Hiperventilacin. e. Tcnicas quirrgicas como la ventriculostoma para drenaje del lquido cefalorraqudeo (LCR) y la craniectoma descompresiva, indicadas en casos de infarto cerebeloso expansivo y de infarto maligno de la arteria cerebralmedia(ACM)enpacientesjvenes.

 Tratamientosespecficossegneltipodeictus Tratamientoantitrombtico Sufinalidadtericaesevitarlaprogresindeuncoguloolaformacindemicrotrombosisenelreade penumbra isqumica y prevenir la recurencia de los ictus por cardioembolismo. Se emplean las siguientesmedidas: 1.cidoacetilsaliclico(AAS)oral(300mg/da)despusdelas6primerashorasdeevolucin. 2. La administracin de heparina sdica iv en perfusin continua (para mantener el tiempo de tromboplastina [TTP] entre 1,5 y 2 del valor control) estara indicada en pacientes con accidente isqumico transitorio (AIT) "in crescendo" o ictus progresivo en territorio vertebrobasilar, estenosis crticadelacartidainternacervicalantesdelaendarterectoma,diseccincarotdeaovertebral,ictus

progresivos por estenosis arterial intracraneal, trombosis venosa cerebral, y prevencin de la recurrenciadeemboliasdeorigencardaco.Enesteltimocaso,anticoagularslosielictusesmenor; en pacientes con infartos extensos o clnica neurolgica importante, demorar la anticoagulacin 714 das,segncadacaso. 3.Elancrodivenpacientesconmenosde3horasdeevolucin,durante5das,hademostradoeficacia, aunque su empleo es complicado por la necesidad de monitorizar con frecuencia el fibringeno plasmtico. Tratamientotromboltico El tratamiento con rtPA iv (0,9 mg/kg) est indicado en pacientes con ictus isqumico de menos de 3 horasdeevolucinquerenanloscriteriosdeinclusinexigidos.Encentrosdebidamenteacreditados puede emplearse tambin la tromblisis intraarterial (con prourocinasa) en pacientes con oclusin completadelaACModelaarteriabasilardentrodelasprimeras6horasdeevolucin. Tratamientoneuroprotector Hasta el momento, no existe indicacin para el empleo de agentes neuroprotectores durante la fase agudadelinfartocerebral.Posiblementelaciticolina(500o2.000mg/davaoraldurante6semanas). PROTOCOLODEPREVENCINSECUNDARIADELACCIDENTECEREBROVASCULARISQUMICO El ictus recurrente constituye aproximadamente un tercio de todos los ictus que se producen. La posibilidad de sufrir un segundo accidente cerebrovascular agudo (ACVA) se ha estimado en un 5% duranteelprimeraoyenun3%durantelos4aossiguientes,loquesuponecasiun20%durantelos5 aos posteriores a un primer ictus. Por otro lado, los pacientes que han tenido un ictus presentan tambin un elevado riesgo de infarto de miocardio. Por tanto, la prevencin de las posteriores manifestacionesdelaenfermedadconstituyeunimportanteobjetivoteraputico. Diversasestrategiasmdicasyquirrgicashandemostradosueficaciaenlaprevencinsecundariadel accidentecerebrovascularisqumico. Controldelosfactoresderiesgomodificables La hipertensin arterial es el ms prevalente y modificable factor de riesgo de ictus. Su control hasta alcanzarcifrasnormalesdepresinarterial(pordebajode140/85mmHg)reducesignificativamenteel riesgodecoronariopataeictus,siendoestareduccinproporcionalalgradodedescensodelascifras tensionales.Parecequelosfrmacosinhibidoresdelaenzimaconvertidoradelaangiotensina,resultan

especialmentebeneficiosos.Durantelosltimosaossehacomprobadoquelareduccindelosniveles sricosdecolesterolmedianteelempleodeestatinas(pravastatinaosimvastatina)disminuyeelriesgo tantodeenfermedadcoronariasintomticacomodeictusisqumico.Adems,seconsideraqueestos frmacosposeenademsunefectoneuroprotector. Elabandonodelhbitodefumarlogratambindisminuirsignificativamenteelriesgodeinfartoagudo demiocardio(IAM)ydeACVA.Aunqueelconsumomoderadodealcoholnoescontraproducenteenlos pacientesquehantenidounictus,suingestaimportanteaumentaelriesgodesurecurrencia,tantode tipoisqumicocomohemorrgico.Porltimo,tambinresultabeneficiosalaprcticadiariadeejercicio fsico. Antiagregacinplaquetaria Se ha demostrado de manera evidente que el tratamiento con frmacos antiagregantes plaquetarios reduce significativamente (un 25%) el riesgo de recurencia del ictus isqumico. Tanto el cido acetilsaliclico (AAS) solo (a dosis de 100300 mg/da) o asociado a clopidogrel, estn indicados en los pacientesquehansufridounictusisqumicoynopermanezcananticoagulados.Laeleccindeuno u otroagentevaadependerdelatoleranciaalAASydelamagnituddelriesgodelarecurencia,yaquese considera que el clopidogrel es algo ms eficaces que el cido acetilsaliclico (el clopidogrel logra una reduccindelriesgodel8,7%encomparacinconelAAS). Anticoagulacin En los pacientes con arritmia cardaca por fibrilacin auricular (que es la causa ms frecuente de embolias cerebrales) la anticoagulacin con dicumarnicos manteniendo un INR (International Normalized Ratio) entre 2,0 y 3,0, reduce el riesgo de recurencia de un 12% a un 5% por ao, lo que significaqueevitaunnuevoictusporcada18pacientestratados.Laanticoagulacinoralesttambin indicada en otras cardiopatas embolgenas como las valvulopatas reumticas, las prtesis valvulares metlicas,laacinesiaoelaneurismaventricularpostinfartodemiocardio,la miocardiopatadilatada,etc.(tabla1).Enlospacientesconprtesismecnica,laanticoagulacinhade sermsintensaqueenlasrestantescausas,mantenindoseunINRentre3,0y4,0. Por otro lado, en pacientes con ictus de causa no cardioemblica la anticoagulacin oral (a dosis ajustadasparamantenerunINRentre1,4y2,8)haresultadotaneficazcomoelAAS(325mg/da)enla prevencinderecurrencias.

 Endarterectomacarotdea Enlospacientesconestenosissintomticadel70%omayorlaendarterectomacarotdeadisminuyeel riesgo de ictus homolateral, siempre que la tasa de morbimortalidad perioperatoria del equipo quirrgicoseainferioral6%.Aunquelascifrasvaransegnlosestudios,seconsideraquesloel8%del totaldelosictussebeneficiaconestetratamiento.Laangioplastiacarotdeaconstentestindicadaen casos de reestenosis tras endarterectoma, en estenosis postradioterapia, en pacientes con elevado riesgo quirrgico, o cuando la localizacin de la estenosis es difcilmente accesible a la ciruga. Sus resultadossonsimilaresalaendarterectoma.