Recibido por Jamine Poz 18/07/05 Corregido por Dras.

Theresa Ochoa y Coralith Garca (IMT) 11-09-2005 Recibido por Norma para adecuacin metodolgica en 23-09-2005 Recibido por Jamine Poz 14 /10/05 para adecuacin final Pendiente: Imgenes, Autoevaluaciones y Evaluacin Final

EVITEMOS LA DIARREA Y LA DESHIDRATACIN!

1. PERTINENCIA DEL CURSO 2. TANGIBILIDAD DEL CURSO 3. OBJETIVOS DEL CURSO 4. MAPA DE CONTENIDOS 5. CRONOGRAMA 6. ESTRATEGIA METODOLGICA 7. EVALUACIN 8. PROFESORADO 9. RELACIN ENTRE PROFESOR/ ALUMNOS 10. DESARROLLO DE CURSO PERTINENCIA DEL CURSO La Organizacin Mundial de la Salud estima que cada ao se presentan 1,300 millones de episodios de diarrea en nios menores de cinco aos en pases en desarrollo (frica, Asia, excluida China, y Amrica Latina) ocasionando 4 millones de muertes, relacionadas en el 50-70% con deshidratacin, lo que las ubica dentro de las principales causas de defuncin en estos pases. La mayora de los nios que sobreviven quedan con algn grado de desnutricin y los desnutridos, no slo padecen con mayor frecuencia de diarrea, sino que los episodios son ms graves. En los nios en edad escolar, la diarrea es un factor asociado al ausentismo escolar. Un nio puede presentar de uno a tres episodios de diarrea aguda por ao, en los tres primeros aos de vida. Esta cifra asciende hasta diez por ao en comunidades de extrema pobreza. Si bien se ha logrado bajar la mortalidad por esta enfermedad, a pesar de las mejoras en el tratamiento, la diarrea sigue siendo un problema importante, por su impacto en la salud infantil general, por su relacin con la desnutricin, y por la alta demanda de atenciones ambulatorias y de hospitalizaciones que la caracterizan. La diarrea constituye una amenaza para las poblaciones y para el paciente en particular porque conlleva una prdida rpida de agua y sodio, dos elementos fundamentales para la vida. Si estos elementos no son reemplazados rpidamente el cuerpo comienza a deshidratarse con el riesgo de generar muerte.

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Frente a esta problemtica resulta fundamental que el personal de salud que labora en las zonas rurales est preparado para: Enfrentar los casos de diarrea que se presentan en las poblaciones rurales, prestando oportunamente la atencin evitando el avance y complicacin. Realizar acciones de trabajo con la comunidad, especialmente con las familias, padres y madres de familia, orientadas a prevenir y actuar oportunamente frente a la diarrea.

TANGIBILIDAD DEL CURSO ORGANIZACIN DEL CURSO 1. Entidad que promueve e imparte el curso y pas donde se ubica: El curso est organizado por la Universidad Peruana Cayetano Heredia, con apoyo de la Facultad de Medicina y bajo la conduccin del equipo EHASUPCH. 2. Coordinador del Curso: Dr. Humberto Guerra 3. Datos del Coordinador:
Humberto Guerra, M.D., Ph.D., Dr.Med. hguerra@upch.edu.pe Profesor de Medicina Coordinador General del Proyecto EHAS-UPCH Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt Universidad Peruana Cayetano Heredia Correo: A.P. 4314, Lima 100, Per Direccin: Honorio Delgado 430, Lima 31, Per Telf: (51-1) 4823903, 4823910 Fax: (51-1) 4823404

4. Tipo de curso: Es un Curso en lnea y corresponde al rea de Salud Pblica y Patologa Mdica. 5. Duracin y caractersticas: La duracin del curso completo es de 16 horas. El curso comprende el desarrollo de tres (03) lecciones que sern entregados a travs de la plataforma de EHAS. El mdulo se realizar respetando y/o celebrando los correspondientes acuerdos con las autoridades de salud locales y nacionales.

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6.

Fecha prevista de comienzo: El curso inicia segn la programacin de cada pas donde se desarrollar el curso.

7. Fecha prevista de finalizacin: El curso concluye segn cronograma de cada pas. 8. Profesionales a los que se dirige la actividad: El curso Evitemos la diarrea y la deshidratacin est dirigido a tcnicos de la salud que trabajan en zonas rurales donde interviene el Proyecto Enlace Hispanoamericano de la Salud (EHAS), preocupados o motivados por evitar la diarrea y deshidratacin en sus mbitos de accin. 9. Seleccin de alumnos: Se priorizar la participacin de los tcnicos de salud que trabajan en los puestos y centros que integran la red de EHAS. Los participantes podrn presentar una comunicacin electrnica donde den a conocer sus intereses y motivaciones respecto al curso y la incidencia que tendr en su desempeo laboral. DISPONIBILIDAD TECNOLGICA

Para el desarrollo del curso Evitemos la diarrea y la deshidratacin el participante aprovechar la tecnologa implementada por EHAS. El acceso al curso se realizar a travs de la plataforma de enseanza de EHAS, segn las especificaciones del Editor XML EHAS, que integra herramientas para el envo de la documentacin; correo electrnico (para el seguimiento y las tutoras), foros de discusin (para la discusin y debate). OBJETIVOS DEL CURSO El curso tiene como objetivo general lograr que el personal de salud que trabaja en zonas rurales de intervencin del Proyecto EHAS, brinde atencin oportuna a pacientes con diarrea y deshidratacin, adems que generen en las poblaciones prcticas de prevencin y atencin inmediata. Son objetivos especficos del Curso: Leccin 1: Reconociendo la enfermedad diarreica. Reconocer casos de diarrea, su etiologa y fisiopatologa para dar un diagnstico y tratamiento adecuado. Leccin 2: Tratamiento de la deshidracin. Reconocer los signos de deshidratacin y los planes de atencin segn el cuadro que presenta el paciente. Leccin 3: Diarrea y nutricin Establecer una adecuada nutricin en los casos de diarrea para una pronta recuperacin del paciente.

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MAPA DE CONTENIDOS A continuacin presentamos el mapa de contenidos del curso por lecciones. Al finalizar las tres lecciones se programar la evaluacin de los aprendizajes en el curso. cuando haya concluido la En el recuadro de la derecha puede coloca un actividad correspondiente. Hacer esto le ayudar a planificar su tiempo de dedicacin al curso.

MAPA DE CONTENIDOS

Actividad realizada

Actividad: Nuestros saberes sobre la diarrea.

Leccin 1

Reconociendo la enfermedad diarreica.

Aprendamos: Enfermedad diarreica aguda.

Autoevaluacin:

Foro: Nuestras prcticas de atencin a pacientes con diarrea.

Actividad realizada

Actividad: Reconociendo los signos de deshidratacin

Leccin 2

Tratamiento de la deshidracin.

Aprendamos: Deshidratacin Diagnostico y Tratamiento Foro: Compartiendo experiencias de atencin a casos de deshidratacin

Autoevaluacin:

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Actividad realizada

Foro: Analizando la relacin diarrea y nutricin

Leccin 3

Diarrea y nutricin

Aprendamos: Diarrea y nutricin Diarreas y Medicamentos Tratamiento del Nio con Diarrea Aguda

Autoevaluacin:

Al finalizar las lecciones se considerar la Evaluacin de los Aprendizajes del Curso

CRONOGRAMA PARA EL DESARROLLO DEL CURSO El Curso est diseado para ser trabajado en un promedio de 16 horas cronolgicas. Sugerimos la siguiente distribucin horaria:
Leccin Leccin 1: Reconociendo la enfermedad diarreica Leccin 2: Tratamiento de la deshidracin 5 horas Tiempo estimado para realizar la actividad 4 horas

Leccin 3: Diarrea y nutricin Evaluacin de los aprendizajes

4 hora

2 horas

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ESTRATEGIA METODOLGICA PARA EL APRENDIZAJE El curso est organizado en 3 lecciones y una evaluacin general del curso. Dependiendo de la temtica, en cada leccin se pueden presentar todas o algunas de las siguientes actividades. Cada una tiene asignada una imagen caracterstica para facilitar su identificacin: 1. Actividad Busca recoger los saberes previos de los participantes respecto al tema, as como despertar su inters por los contenidos que se abordarn. Estas actividades comprenden preguntas abiertas o tambin opciones en las que el participante deber colocar verdadero o falso con el respectivo sustento. El participante podr relacionarse con informacin actualizada respecto al tema de estudio, adems encontrar ejemplos prcticos que orienten una aplicacin inmediata al mbito en que presta atencin a los servicios de salud. En algunos casos se ha considerado pertinente generar un intercambio y apoyo mutuo entre los participantes del curso. Para ello se utilizar la herramienta de Foro. El foro ser moderado y controlado por el responsable del curso Es importante que el participante conozca y tenga control sobre el avance y resultados de su aprendizaje. Por eso, al final de cada leccin se plantea ejercicios que lo ayudarn a reforzar lo aprendido.

2. Aprendamos

3. Foro

4. Autoevaluacin

A lo largo del curso el participante podr hacer las consultas individuales y personalizadas al Tutor que llevar un seguimiento de su desempeo y avance. EVALUACIN a) El curso considera actividades de autoevaluacin y heteroevaluacin. La autoevaluacin tiene por objetivo lograr que el participante avance gradualmente en autonoma y control del progreso de sus aprendizajes. Le permite obtener de manera automtica informacin respecto a los resultados de su estudio y a partir de ella tomar decisiones respecto a avanzar o retomar las lecciones trabajadas.

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La heteroevaluacin se da con fines de tener un seguimiento, desde la institucin, sobre el avance del participante en el curso. Tambin tiene objetivos de certificacin. El estudiante deber realizar todas las actividades propuestas en cada una de las lecciones y remitirla al tutor y/o intervenir en los foros indicados. La aprobacin de la evaluacin final del curso es requisito indispensable para la obtencin de la certificacin correspondiente.

b) Se pondr a disposicin de los participantes un instrumento de evaluacin del curso orientado a recoger sus apreciaciones respecto objetivos, contenidos, metodologa, organizacin, recursos. 8. EQUIPO DOCENTE

Coordinador Curso: Dr. Humberto Guerra Elaboracin del contenido i. Dr. Aldo Maruy Revisin del contenido i. Dra.Theresa Ochoa ii. Dra. Coralith Garca Adecuacin metodolgica y comunicativa i. Prof. Norma Rodriguez ii. Lic. Jamine Poz Equipo Tutorial i. Dr. Carlos Kiyn ii. Lic. Jamine Poz

RELACIN ENTRE PROFESOR/ ALUMNOS El participante se inscribir en el curso a travs de la plataforma de EHAS. Podr acceder de igual manera a las lecciones del curso a travs de la misma va. Se contar con una gua del estudiante donde se darn mayores especificaciones respecto a las condiciones del curso y las herramientas de la plataforma. El participante tendr un apoyo tutorial permanente a travs de la plataforma EHAS y podr contactarse con el tutor para recibir orientacin y acompaamiento relacionados con las actividades y contenidos del curso, plataforma, cuestiones administrativas, certificacin etc. Los siguientes son los datos de contacto del Equipo tutorial: Dr. Carlos Kiyn ckiyan@ehas.org Coordinador ejecutivo de EHAS - UPCH Lic. Jamine Poz yemita@upch.edu.pe Responsable del rea de capacitacin EHAS - UPCH

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DESARROLLO DEL CURSO LECCIN 1: RECONOCIENDO LA ENFERMEDAD DIARREICA

ACTIVIDAD : Nuestros saberes sobre la diarrea Lea atentamente el siguiente caso:

DIBUJO: Una mujer joven de la selva llevando una beb en brazos a toda prisa al centro de salud.

Mara es una paciente de 10 meses de edad. Es llevada al centro de salud porque tiene un tiempo de enfermedad de 3 das de evolucin, caracterizado inicialmente por fiebre, vmitos y posteriormente deposiciones lquidas con moco pero sin sangre. Persiste febril y si bien los vmitos cedieron, ayer present dolor abdominal y 10 deposiciones con moco y las ltimas con rasgos de sangre. Adems la madre de Mara ha notado irritabilidad pero no avidez por beber, ni disminucin en el flujo urinario, por lo que decide llevarla a la emergencia donde Ud. lo recibe. P. Al examen clnico FC: 120x' FR 28x' T 38.0oC abdominal: 40 cm. Peso 8.800 kg Talla: 70 cm Paciente en mal estado general, irritable por momentos, sin avidez para beber, se observa que la turgencia de la piel est conservada. Mucosas orales y lengua hmedas y llanto con lgrimas. ONG: normal T y P: MV pasa bien en ambos campos pulmonares, no roncantes ni crpitos. CV: RC rtmicos de buena intensidad Pulsos (+). ABD: Distendido, blando, depresible, no doloroso, con ruidos hidroareos aumentados. GU: eritema perineal leve. Neurolgico: Irritable, no dficit motor ni sensitivo.

Comentario: Si elige la opcin a se retroalimenta con la siguiente informacin: CORRECTO. El paciente no presenta signos de deshidratacin. Comentario: Si elige la opcin b se retroalimenta con la siguiente informacin: INCORRECTO. El paciente no presenta signos como avidez para beber, signo de pliegue (+), ojos hundidos, oliguria y mucosas orales y lengua secas. Comentario:

De acuerdo a los datos indicados en la historia, responda a las siguientes preguntas: 1. Cul es el diagnstico correspondiente al caso sealado? a) Diarrea sin deshidratacin b) Diarrea con deshidratacin sin shock c) Diarrea con deshidratacin con shock.

Comentario: Si elige la opcin c se retroalimenta con la siguiente informacin: INCORRECTO. Los signos claves no estn acentuados y el examen clnico no revela signos de shock. Comentario: Si elige la opcin a se retroalimenta con la siguiente informacin: INCORRECTA. Si bien el paciente presenta menos de 14 das, criterio para diarrea aguda, presenta deposiciones con moco y sangre por lo que no se considera acuosa.

2. Qu tipo de diarrea presenta el paciente? a) Diarrea acuosa aguda

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b) Diarrea Persistente c) Diarrea Disentrica

Comentario: Si elige la opcin b se retroalimenta con la siguiente informacin: INCORRECTA. No cumple los criterios de deposiciones sin sangre ni los 14 das. Comentario: Si elige la opcin c se retroalimenta con la siguiente informacin: CORRECTA. Las deposiciones diarreicas con moco y sangre hacen el diagnstico de diarrea disentrica. Comentario: Si elige la opcin a se retroalimenta con la siguiente informacin: INCORRECTO. El coprolgico funcional, como su nombre lo indica, es un examen que sirve para evaluar la funcin intestinal. Gracias a este examen podemos evaluar si hay malabsorcin de carbohidratos o grasas y determinar si se trata de una diarrea osmtica o secretoria. En este caso clnico el cuadro no corresponde al parecer a un problema de malabsorcin por lo que no est indicado. ... [1] Comentario: Si elige la opcin b se retroalimenta con la siguiente informacin: INCORRECTO. Si bien hay parsitos que podran producir deposiciones con sangre (amebiasis, trichuriasis, balanditiasis), en primera ... [2] Comentario: Si elige la opcin c se retroalimenta con la siguiente informacin: CORRECTO. En este caso el cuadro clnico de vmitos, fiebre y deposiciones con moco y sangre es muy sugestivo de una disentera bacteriana. ... [3] Comentario: Si elige la opcin a se retroalimenta con la siguiente informacin: INCORRECTO: Si sospechamos que es una shigellosis no es recomendable iniciar con Cotrimoxasol, porque es un antibitico cuyo[4] ... Comentario: Si elige la opcin b se retroalimenta con la siguiente informacin: CORRECTO: La Furazolidona es el tratamiento de primera eleccin en nuestro medio por su disponibilidad y espectro antibitico. ... [5] Comentario: Si elige la opcin c se retroalimenta con la siguiente informacin: INCORRECTO: La Ampicilina es un antibitico que por aos fue de primera eleccin, pero ya no se utiliza por la resistencia de las cepas de [6] ...

3. Dadas las caractersticas clnicas de la paciente cules seran los exmenes auxiliares que Ud. solicitara racionalmente? a) Coprolgico funcional b) Coproparasitolgico seriado c) Coprocultivo

5. Si Ud. decide iniciar un tratamiento emprico, luego de enviar la muestra del coprocultivo, lo hara con: a) Cotrimoxasol b) Furazolidona c) Ampicilina

APRENDAMOS ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA 1. Qu es la diarrea? Se define a la diarrea como el aumento de la frecuencia y volumen as como disminucin de la consistencia de las heces. El organismo elimina heces acuosas sin formar, lo que provoca una escasa absorcin de agua y elementos nutrientes durante el proceso de digestin.

DIBUJO: imagen de una comunidad de la selva donde se ve a los nios y nias jugando

Un nio podra cursar con uno a tres episodios de diarrea aguda por ao, en los tres primeros aos de vida, cifra que asciende hasta diez por ao en comunidades de extrema pobreza. La mayor parte de los episodios de diarrea aguda infantil, remiten espontneamente durando de 3 a 7 das.

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Convencionalmente, se considera como diarrea persistente a la que, teniendo un origen presumiblemente infeccioso, dura ms de 14 das. De los nios que evolucionan hacia la persistencia de la diarrea, una alta proporcin presentan un curso donde las tasas fecales son altas y se puede presentar deshidratacin iterativa despus de los 5-7 das de evolucin. Por ello, se ha propuesto el trmino de "diarrea que persiste" para los casos que sobrepasan los 7 das, con prdidas fecales elevadas y deshidratacin rebelde. Este concepto, permite poner en marcha una toma de decisiones apropiada, sin esperar a que la enfermedad cumpla con la definicin convencional de "diarrea persistente". Si las deposiciones diarreicas se presentan acompaadas de moco y sangre se trata de un caso de disentera. En estos casos el nmero de das no es importante, pues lo que hace el diagnstico de disentera es la presencia de sangre en las heces diarreicas.

2. Cul es la etiologa de la Diarrea Aguda?

Comentario: Hay que diferenciarlo de la rectorragia o hematoquezia que tambin se refiere a sangrado pero en este caso las deposiciones son normales.

Hacer esta imagen

El enteropatgeno ms frecuentemente relacionado con diarrea en nios, es el rotavirus, seguido por cepas de Escherichia coli enteropatognica (EPEC), Escherichia coli enterotoxigenica (ETEC), Escherichia coli Enteroagregativa (EAEC), Shigella sp., Giardia lamblia y Campylobacter jejuni. Si bien las limitaciones econmicas y de equipamiento de los laboratorios en hospitales nacionales no permiten aislar un patgeno fecal en 60-70% de los casos, en otras oportunidades en que se ha podido, se han aislado ms de un patgeno en nios con diarrea. El significado de este hallazgo en ocasiones es incierto ya que alrededor de un 5% de individuos asintomticos son portadores de enteroparsitos, virus o bacterias. En ocasiones, el rotavirus se superpone a un episodio previo de diarrea iniciado por otra causa, dando as origen a una diarrea de evolucin prolongada que consiste, realmente en 2 o ms episodios individuales sucesivos o superpuestos. En estos casos es comn que se interprete el cuadro, errneamente, como un solo episodio de larga duracin. Si bien ltimamente, hay laboratorios que pueden aislar determinados serotipos de EPEC o genes de virulencia, lamentablemente, eso no es posible an en la mayora de los hospitales nacionales. Con menos frecuencia que los agentes antes mencionados se pueden aislar o detectar Shigella sp., Salmonella sp., Campylobacter jejuni y Cryptosporidium parvum en nios en laboratorios de hospitales nacionales. El clera en

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la actualidad se encuentra bajo control porque no se han estado reportando casos en los ltimos aos. Un hecho caracterstico de las infecciones por bacterias enteropatgenas es que ocurren con mayor frecuencia en nios que no reciben lactancia materna, lo que recalca el importante papel protector de la lactancia materna exclusiva frente a enteropatgenos, especialmente en los primeros meses de vida, en que el lactante parece ser ms lbil a la EPEC y a otros patgenos. En el lactante alimentado al pecho materno, la infeccin por rotavirus puede producirse, pero generalmente es ms leve o no se expresa clnicamente. Dado el conocimiento actual sobre la etiopatogenia de la diarrea aguda y la creciente disponibilidad de variados mtodos diagnsticos microbiolgicos, es cuestionable y discutible formular el diagnstico de "diarrea parenteral" o de "diarrea ambiental" en pacientes peditricos, sin una investigacin apropiada de la flora enteropatognica del paciente. El principal problema de diagnstico de la etiologa de la diarrea aguda, es la determinacin de las E. coli diarrognicas (ETEC, EPEC, STEC, EIEC, EAEC, DAEC). Estas bacterias usualmente son descartadas en el coprocultivo como flora normal. Para su diagnstico se requiere detectar algunos genes de virulencia (a travs de PCR), detectar algunas protenas o toxinas a travs de ELISAs o aglutinaciones en latex, o realizar estudios con cultivos celulares. La mayora de estos estudios slo se realizan en laboratorios de investigacin. En caso de un paciente con una diarrea prolongada y de manejo difcil, en el que no se tiene el diagnstico etiolgico, debera localmente guardarse 4 5 colonias sugerentes de E. coli (aisladas en McConkey) para luego ser enviadas al Instituto Nacional de Salud, donde podrn determinar la especie de E. coli diarrognica. En el cuadro siguiente se puede observar los agentes ms frecuentes de la diarrea aguda infantil: Etiologa de Diarrea Aguda Infantil Agentes ms frecuentemente aislados 1- Rotavirus 2- Escherichia coli enteropatgena (EPEC) 3- Shigella sp. 4- Salmonella sp. 5- Campylobacter 6- Cryptosporidium sp. 7- Escherichia coli enterotoxignica (ETEC) 8- Escherichia coli Enteroagregativa (EAEC) 9- Giardia lamblia 10- Entamoeba histolytica 11- Yersinia enterocolitica (muy raro en nuestro medio) 12- Otros virus: Adenovirus entricos, Astrovirus y Calicivirus,

3. Cul es la fisiopatologa de la diarrea? Es en el intestino delgado donde las vellosidades del epitelio absorven el agua y los electrolitos. Simultneamente, ocurre la secrecin de stos por las criptas. Normalmente la absorcin es mayor que la secrecin, por lo que el resultado neto favorece ligeramente a la absorcin, con lo que ms del 90% de los fluidos que llegan al intestino delgado son

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absorbidos a lo largo del tracto gastrointestinal. Si disminuyera la absorcin o aumentara la secrecin, el volumen que llegara al intestino grueso podra superar la capacidad de absorcin de ste, producindose diarrea. La diarrea acuosa puede producirse bsicamente por dos mecanismos, que pueden sobreponerse en un mismo individuo. stos son: Secrecin --> diarrea secretora Accin osmtica --> diarrea osmtica El rotavirus causa una lesin en parches de la mucosa del intestino delgado, lo que da origen a una mala absorcin parcial y transitoria de nutrientes (sobretodo carbohidratos), como mecanismo inicial de la diarrea. Luego ocurre una proliferacin rpida de las clulas inmaduras de las criptas, las que poseen una actividad secretora predominante, con una insuficiente capacidad de absorcin. Por ello, es comn que durante el curso de la enteritis aguda por rotavirus haya un cierto grado de prdidas fecales (mala absorcin) de diversos nutrientes. Como suelen preservarse amplias reas de la mucosa con normalidad histolgica y funcional, se considera que la mucosa no daada compensa la disfuncin de las reas invadidas por el virus. La enfermedad es autolimitada, con un comienzo brusco con vmitos y fiebre, a los que sigue la diarrea, que dura de 5 a 7 das. Las tasas fecales son relativamente altas y la gran mayora de estos pacientes se recuperan perfectamente con uso exclusivo de terapia de rehidratacin oral (TRO) y una realimentacin precoz, iniciada luego de la fase inicial de TRO. Las cepas de E. coli enterotoxignicas, como su nombre lo indica, producen toxinas que inducen una elevada secrecin intestinal de agua y electrolitos. En este sentido, el mecanismo aludido es semejante, cualitativamente, al producido por el Vibrio cholerae. Sin embargo, este ltimo genera unas prdidas fecales (por exacerbacin del mecanismo secretor) an ms elevadas. Las cepas enteroadherentes de Escherichia coli al adherirse estrechamente a la mucosa intestinal pueden destruir el borde en cepillo de las clulas de la superficie sobre la cual se implantan. La Shigella y las cepas invasoras de Escherichia coli, por otro lado, invaden la mucosa produciendo sangrado. Sin embargo, la Shigella adems elabora una toxina secretognica, pudiendo en algunos casos producir diarrea acuosa ms que disentrica. Clostridium difficile, que habitualmente se asocia con el uso de antibiticos, tambin elabora toxinas, las que afectan el intestino grueso. 4. Qu complicaciones se pueden presentar en la Diarrea Aguda? La deshidratacin con acidosis es la complicacin ms comn de la diarrea aguda. En la diarrea predominantemente secretora, el contenido intestinal presenta altas concentraciones de sodio y cloruros. En diarreas predominantemente osmticas, el contenido de electrolitos es ms bajo. En estos casos, la osmolaridad del contenido fecal depende principalmente de la presencia de sustratos orgnicos (hidratos de carbono no absorbidos, cidos orgnicos de cadena media, etc.).

La mayora de las diarreas que causan excesivas prdidas de lquidos resultan en una concentracin isotnica de los espacios corporales (isonatremia). En nios desnutridos o

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con diarrea crnica o repetida, tiende a producirse hiponatremia. La deshidratacin hipernatrmica, por otra parte, se ve raramente en la actualidad y su tratamiento requiere de una correccin ms lenta y controlada de la deshidratacin. (Ver leccin deshidratacin)

5. Qu pautas debemos tener en cuenta para el Diagnstico de la Diarrea Aguda?

DIBUJO: personal de salud examinando a un nio. Se observa que lo acompaan el padre y la madre
En la historia clnica de la enfermedad es esencial indagar sobre: duracin de la enfermedad caractersticas de las deposiciones frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previas presencia y frecuencia de vmitos presencia de fiebre irritabilidad decaimiento sed capacidad o no de recibir alimentos y lquidos tipo y volumen de los alimentos recibidos normalidad o no de la diuresis, etc.

Algunas consideraciones epidemiolgicas son tambin tiles, tales como: si el nio asiste al jardn infantil si ha consumido vegetales o mariscos crudos si ha realizado viajes recientes En el examen fsico se debe evaluar: el estado general del nio su estado de conciencia el grado de deshidratacin la presencia de manifestaciones que puedan impartir un carcter especial al cuadro (distensin abdominal marcada, sensorio, edema, fiebre alta, etc.) peso del nio 6. Qu exmenes son necesarios para obtener informacin etiolgica? A lo largo de los aos se ha tratado de identificar datos de la historia clnica y la exploracin fsica en nios con diarrea que permitan predecir la probable etiologa bacteriana o viral de la misma. Se han establecido como parmetros clnicos que pueden sugerir el origen bacteriano de la enfermedad: la edad mayor de 3 aos, el comienzo brusco de la diarrea, la ausencia de vmitos, la hipertermia y la presencia de moco y sangre macroscpica en heces. En ciertas circunstancias, ser necesario recurrir al aislamiento de enteropatgenos mediante coprocultivo (por ejemplo, cuando existe disentera o diarrea acuosa en ausencia de rotavirus) o a exmenes parasitolgicos fecales (directo, concentracin, tinciones para Cryptosporidium sp., etc.) Los leucocitos polimorfonucleares fecales son de utilidad limitada en la prctica diaria. Se correlacionan con la presencia de una bacteria invasora slo cuando estn presentes en

Comentario: Es importante pesar al nio, puesto que as podr objetivarse si sufri o no una prdida de peso importante durante la diarrea. Este clculo es factible slo si se conoce el peso previo del nio, registrado unos pocos das antes. En todo caso, el peso al ingreso (o al momento del diagnstico) servir para ser usado como registro de lnea base y valorar sus cambios durante el curso de la enfermedad.

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alto nmero (ms de 100 x c), pero en esta situacin ya es posible observar pus, e incluso sangre a simple vista. Si los leucocitos polimorfonucleares fecales son menores a 100 por campo, el examen pierde inmediatamente especificidad, por lo que no se recomienda usarlo como ndice diagnstico etiolgico o como nico criterio de decisin para prescribir tratamiento (antibiticos). Se puede apreciar presencia de moderada cantidad de leucocitos fecales en diarrea por agentes no invasores, incluyendo rotavirus, probablemente como manifestacin microscpica de una inflamacin qumica del rea rectal o perianal. OJO: el siguiente texto fue colocado en azul por las revisoras, no se qu quisieron indicar con ello nueva informacin? informacin no correcta? Si bien la relativa utilidad de un examen coprolgico funcional (pH, glucocinta, sustancias reductoras y sudn) ha sido demostrada sobretodo en nios menores de 3 aos y en relacin a los casos en que se sospecha malabsorcin, no hay que abusar de ellos. Cierto grado de mala absorcin parcial y transitoria de hidratos de carbono es casi de regla en determinadas diarreas agudas infantiles, lo que no justifica el uso de dietas exentas de hidratos de carbono (lactosa). En diarreas de curso inhabitual (duracin mayor de 7 das, por ejemplo), en desnutridos graves y en lactantes menores de 3 meses, puede justificarse el usar las pruebas de pH y sustancias reductoras fecales con criterio de toma de decisiones. Es aconsejable no olvidar que los lactantes que reciben leche materna tienen normalmente un pH fecal cido y sustancias reductoras presentes. A pesar que el conocimiento del agente causal no va a influir la mayora de las veces en el abordaje teraputico de la diarrea, slo recomendaramos realizar el estudio microbiolgico de heces (coprocultivo y deteccin de antgenos virales) en los casos de: inmunodeficiencias diarrea mucosanguinolenta ingreso hospitalario diagnstico dudoso o que no siga evolucin esperada diarrea persistente

Otros exmenes utilizados Ciertos exmenes complementarios ayudan a evaluar globalmente al paciente o a caracterizar mejor la diarrea. En algunos pacientes hospitalizados ser til recurrir a exmenes bioqumicos, como electrolitos del plasma, gases arteriales, etc. aunque se suele abusar con frecuencia de estos exmenes como elementos para individualizar la toma de decisiones teraputicas. En general, cualquier tipo de deshidratacin ya sea leve o moderada puede corregirse sin problemas por la va oral, usando la terapia de rehidratacin oral (TRO) una vez que las necesidades del paciente se han identificado mediante su historia y examen fsico, tal como se ha mencionado antes. Si al paciente se le indica un determinado esquema de rehidratacin oral, con control clnico bajo vigilancia mdica, es innecesario efectuar los exmenes mencionados, ya que la evolucin de stos ser paralela a la evolucin clnica del nio. Por ltimo, ciertas pruebas de laboratorio, como los exmenes de orina, el hemograma, la velocidad de sedimentacin, etc., pueden colaborar en la evaluacin del paciente pero su uso debe ser restringido a casos individuales. En nuestro medio se ha tendido a sobrevalorar la responsabilidad etiolgica de la infeccin del tracto urinario (ITU) en la produccin de diarrea aguda infantil. Sin embargo, la realizacin de exmenes de orina se justifica ms que nada con el propsito de hacer un "rastreo" de ITU en el nio

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hospitalizado con diarrea de origen no precisado, dado que, caractersticamente, la ITU se presenta de manera bastante inespecfica y solapada en la infancia. FORO: Nuestras prcticas de atencin a pacientes con diarrea Dialogue con los compaeros del curso a travs del Foro: 1.Comparta un caso extremo de paciente con diarrea que haya atendido. Qu elementos jugaron a favor y qu elementos en contra para una recuperacin del paciente? 2.Cul es su posicin frente al uso de antibiticos para el tratamiento de diarreas? Sustente su posicin. AUTOEVALUACIN LECCIN 1

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LECCIN 2: TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIN ACTIVIDAD : Reconociendo los signos de deshidratacin Lea atentamente el siguiente caso:

DIBUJO: nio de 6 meses de edad, se le aprecia con bajo peso, demacrado, con ojos hundidos. Est sentado en una banca del cs .

Luis tiene 6 meses de edad. Su madre lo lleva al Centro de Salud porque hace 8 das que est enfermo. Inicialmente tuvo fiebre, vmitos y deposiciones lquidas con moco pero sin sangre. La fiebre cedi al primer da y los vmitos luego del segundo da. Sin embargo, las deposiciones diarreicas, luego de ir disminuyendo de frecuencia (2-3/da), nuevamente desde hace 2 das, se volvieron lquidas y aumentaron de frecuencia. Ayer fueron 5 y hoy en el transcurso de la maana ya est presentando 8 deposiciones de las mismas caractersticas. Adems la madre ha notado en Jos irritabilidad y avidez por beber, as como disminucin en el flujo urinario y los ojos hundidos por lo que decide llevarlo a la emergencia donde Ud. lo recibe. La informacin siguiente corresponde al resultado del examen clnico: Al examen clnico FC: 130x' FR: 40x' T: 37.0oC P. abdominal: 40 cm Peso: 6.800 k Talla: 64 cm. Paciente en regular estado general, irritable por momentos, con avidez para beber, se observa que la turgencia de la piel est disminuida notndose como regresa lentamente luego de pellizcarla. Mucosas orales y lengua secas. Ojos hundidos. ONG: normal T y P: MV pasa bien en ambos campos pulmonares, algunos roncantes escasos, no crpitos. CV: RC rtmicos, de buena intensidad. Pulsos (+). ABD: Distendido, blando, depresible, no doloroso, con ruidos hidroareos aumentados. GU: eritema perineal leve. Neurolgico: Irritable, no dficit motor ni sensitivo. De acuerdo a los datos de la historia clnica, responda cul de los siguientes considera usted que es el diagnstico correcto? a) Diarrea sin deshidratacin b) Diarrea con deshidratacin sin shock c) Diarrea con deshidratacin con shock
Comentario: Si elige la opcin a se retroalimenta con la siguiente informacin: INCORRECTO El paciente presenta signos de deshidratacin. Comentario: Si elige la opcin b se retroalimenta con la siguiente informacin: CORRECTO El paciente presenta avidez para beber, signo de pliegue (+), irritabilidad, ojos hundidos, oliguria y mucosa oral y lengua secas. Comentario: Si elige la opcin c se retroalimenta con la siguiente informacin: INCORRECTO Los signos claves no estn acentuados y el examen clnico no revela signos de shock.

APRENDAMOS LA DESHIDRATACIN 1. Valoracin del estado de hidratacin El dato clnico ms exacto del grado de deshidratacin es el porcentaje de prdida ponderal, que representa el dficit de lquidos existente.

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Segn la prdida de lquidos, la deshidratacin puede ser considerada como: Leve: prdida menor del 5% del peso corporal. Moderada: prdida del 5-10% del peso corporal. Grave: prdida mayor del 10% del peso corporal. Ya que habitualmente no se dispone de un peso previo, se realiza esta valoracin mediante signos y sntomas clnicos. Durante muchos aos se trat de correlacionar estos signos y sntomas con el grado de deshidratacin, es decir, de acuerdo a su presencia o no. Por ejemplo, se consideraba un 5 o 7 % de deshidratacin y en base a esto se le daba el tratamiento. Esta evaluacin resultaba ser muy subjetiva. La OMS, para superar los errores que produca la evaluacin de la prdida de lquidos, plante clasificar a los pacientes en tres grupos, de acuerdo a la evaluacin de los llamados signos claves (pliegue,) Grupo I paciente con diarrea sin deshidratacin: es el paciente que no presenta los signos claves. Grupo II paciente con diarrea y con deshidratacin sin shock: es el paciente que tiene sed, irritabilidad o signo de pliegue que regresa lentamente. Grupo III paciente con diarrea y con deshidratacin con shock : es el paciente incapaz de beber, sensorio deprimido (estado de coma) o su signo de pliegue regresa muy lentamente. Otros signos a considerar son los ojos hundidos, llenado capilar lento, boca y mucosas secas, llanto sin lagrimas y disminucin del flujo urinario.

Comentario: Son claves porque su intensidad nos hablar del estado de severidad de la deshidratacin.

En la mayora de los casos no sern necesarias exploraciones complementarias para el manejo del paciente de forma ambulatoria. En algunos nios sin una clara correlacin entre la historia clnica y la exploracin fsica se deben de realizar en la consulta una tira reactiva para evaluar la glicemia o un examen de orina para una valoracin ms completa. En el caso de un paciente deshidratado con shock adems habra que evaluar los electrolitos sricos y gases arteriales. 2. Diagnstico etiolgico A lo largo de los aos se ha tratado de identificar datos de la historia clnica y la exploracin fsica en nios con diarrea que permitan predecir su probable etiologa bacteriana o viral. Se han establecido como parmetros clnicos que pueden sugerir el origen bacteriano de la enfermedad los siguientes: edad mayor de 3 aos comienzo brusco de la diarrea ausencia de vmitos hipertermia presencia de moco macroscpica en heces y sangre

La utilidad de un examen coprolgico funcional (pH, glucocinta, sustancias reductoras y sudn) ha sido demostrada sobretodo en nios menores de 3 aos. En relacin a la reaccin inflamatoria en heces (deteccin de leucocitos fecales teidos con azul de metileno), ltimamente ha sido cuestionada porque ya se ha demostrado que los virus tambin pueden producirla.

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A pesar que, el conocimiento del agente causal no va a influir la mayora de las veces en el abordaje teraputico de la diarrea, slo recomendaramos realizar el estudio microbiolgico de heces (coprocultivo y deteccin de antgenos virales) en los casos de: inmunodeficiencias diarrea mucosanguinolenta ingreso hospitalario diagnstico dudoso diarrea persistente

3. Tratamiento Como no existe un tratamiento especfico de la gastroenteritis aguda, porque es un proceso, el principal objetivo en el manejo teraputico es evitar la deshidratacin o la correccin de la misma si ya se present y, una vez realizada sta, la recuperacin nutricional. Mejorar diseo y agregar imagen de nio enfermo
Paciente con diarrea Evitar o corregir la deshidratacin en el paciente Iniciar la recuperacin nutricional del paciente

Tratamiento hidro-electroltico Paciente con EDA sin signos de deshidratacin En estos casos se utiliza el PLAN A o tambin conocido como tratamiento de la diarrea en el hogar. En tanto el paciente no est deshidratado no requiere de hospitalizacin. Este plan est orientado a lograr que el nio no se deshidrate ni se desnutra. Para ello se tendr en cuenta cuatro reglas bsicas: Aumentar la ingesta de lquidos Cuando se presenta un caso de diarrea sin deshidratacin, hay que evitar que el paciente se deshidrate por lo que se recomienda aumentar la ingesta de lquidos. La nica precaucin sera evitar lquidos con alta carga osmolar como bebidas gaseosas o algunos jugos, pues sera como echarle combustible al fuego. Continuar con la alimentacin normal Se debe de continuar con la alimentacin lo ms normal que se pueda. Se deben evitar las dietas ya que promueven la malnutricin y por lo tanto, persistencia de la diarrea. Si bien cuando los pacientes comen, es posible que hagan un poco ms de deposiciones

Comentario:

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que cuando no comen, es ms cierto an, que parte de lo que comen se absorbe y contribuye a reparar el dao en la mucosa intestinal producido por el agente etiolgico, contribuyendo al cese de diarrea. Hay estudios que demuestran que los nios con diarrea absorben parte de lo que ingieren y que se recuperan mas rpido que aquellos que estn con restricciones dietticas. Es decir las llamadas dietas para los pacientes con diarrea (todo hervido) lo nico que logran es malnutrir a los nios y en la mayora de los casos desnutrirlos ya que los nios se aburren y no toleran comida exclusivamente hervida o sancochada. Explicar los signos de alarma Debemos explicarle al paciente o a los padres de nios con diarrea que debe regresar para una nueva evaluacin mdica y evitar complicaciones, brindndole atencin mdica oportuna si es que: se presenta fiebre persistente, vmitos incoercibles aparecen los signos de deshidratacin (sed, ojos hundidos, alteracin del sensorio, oliguria, etc.) las deposiciones se presentan con moco y sangre la diarrea se est prolongando mas de 7-10 das Medidas de higiene general Se debe ensear al paciente o a los padres de nios con diarrea la importancia del lavado de manos, limpieza en la preparacin de los alimentos, un adecuado manejo de las excretas, entre otras para evitar la propagacin de la diarrea. Prevencin En los ltimos aos se estn desarrollando vacunas frente a algunos de los agentes productores de gastroenteritis, sobre todo frente a rotavirus, principal causa de diarrea grave infantil en nuestro medio. En 1999 se comercializ en EE.UU. una vacuna resortante rhesus- humano tetravalente que inclua los cuatro serotipos de rotavirus ms frecuentemente detectados, pero la aparicin de efectos adversos relacionados con su administracin (casos de intususcepcin intestinal) obligaron su retiro. En la actualidad se est investigando la seguridad y eficacia de otras vacunas. Paciente con EDA con signos de deshidratacin sin shock. En estos casos el paciente requiere quedarse en el hospital y se utiliza el llamado Plan B o Terapia de Rehidratacin con suero oral (TRO). La evidencia de un transporte de sodio acoplado al transporte activo de glucosa u otras pequeas molculas orgnicas en el intestino delgado ha facilitado el desarrollo de soluciones de rehidratacin oral. La solucin inicialmente utilizada, recomendada por la OMS (composicin en mEq/lt: Na 90 ,K 20, Cl 80, Base 30 ,Glucosa 110) en 1977, fue evaluada en un principio en pacientes con diarrea tipo colrica, con grandes prdidas fecales de sodio, por ello su contenido de sodio era relativamente elevado (90 mEq/litro) El uso extendido de esta solucin en nios con otro tipo de diarrea, principalmente de etiologa viral y con menores prdidas fecales de sodio, se asoci al riesgo de hipernatremia.

Comentario:

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En 1988 la Academia Americana de Pediatra recomend la utilizacin de una solucin de rehidratacin oral con una concentracin de sodio de 75-90 mEq/litro para la fase de rehidratacin, y de 40-70 mEq/litro para la fase de mantenimiento. A su vez, la Sociedad Europea de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditricas (ESPGHAN) en 1992 sent las recomendaciones para una solucin de rehidratacin oral en nios europeos con menor contenido en sodio (60 mEq/litro). Recientemente la OMS aprob el uso de la llamada solucin de rehidratacin oral de baja osmolaridad (70 mEq/lt de sodio). El plan B tiene una fase de reparacin en la cual slo se ofrece SRO a libre demanda y cuando se logra la rehidratacin pasa a la fase de mantenimiento. Fase de reparacin Cuando encontramos un paciente con diarrea y deshidratacin sin shock, asumimos que ha perdido entre 5-10% de su peso corporal (deshidratacin leve-moderada), por lo que le ofreceremos en la fase de reparacin entre 50 -100 ml / Kg de peso, de suero oral. Esta cantidad se ofrece en 4 horas y es a libre demanda. Debemos monitorizar constantemente la ingesta del suero porque podra suceder que el paciente se hidrate antes de las cuatro horas o que durante esta fase el paciente sufra alguna complicacin y requiera terapia endovenosa. En el caso que el paciente, a pesar de una buena tolerancia del suero luego de 4 horas persista con algunos signos de deshidratacin, se le programa otra fase de reparacin por espacio de 4 horas adicionales, luego de las cuales si persiste deshidratado se sugiere pasar a terapia endovenosa. Cuando un paciente presenta muchos vmitos relacionados principalmente a un rechazo al SRO por el sabor, se recomienda utilizar una sonda nasogstrica. El volumen de infusin es de 15 ml /kg/ hora por 4 horas. Hay que evaluar la tolerancia oral y el permetro abdominal y decidir si el paciente pasa a mantenimiento o se le da otra fase de rehidratacin. Fase de mantenimiento En la fase de mantenimiento, se le ofrecer al paciente su comida normal pero se le repondrn las prdidas fecales anormales. (diarrea y vmito). Lo ideal sera volumen a volumen pero como eso la mayora de las veces es imposible, se puede indicar 10 ml/Kg de suero oral despus de cada deposicin. Si en la fase de mantenimiento nuestro paciente empieza a disminuir de peso o presenta signos de deshidratacin, entonces habra que volver a repararlo y al pasarlo a mantenimiento no seran 10ml por Kg sino 15 ml/Kg/ por deposicin. En caso que la cantidad de suero necesaria para mantener hidratado al paciente sea muy alta y pudiera interferir con la alimentacin, se recomienda que los reemplazos de las deposiciones sean por va endovenosa, para evitar la malnutricin. Las nicas contraindicaciones de utilizar el plan B en un paciente sin shock, son: paciente con marcada alteracin del sensorio (riesgo de aspiracin) o leo (distensin abdominal y ruidos hidroareos muy disminuidos o ausentes). En estos casos, el paciente debe recibir terapia endovenosa en 4 horas. Paciente con diarrea y deshidratacin con shock En este caso se utiliza el llamado plan C o Terapia Endovenosa Rpida(TER). Cuando las condiciones del paciente con diarrea requieren de un aumento de volumen rpido para la fase de reparacin, se utiliza la solucin polielectroltica (SPE), que

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contiene en un litro las mismas cantidades de solutos que el suero de rehidratacin oral pero para ser utilizado en forma endovenosa. En este caso se le proporciona al paciente 100 ml/Kg para ser pasados 50ml/Kg en la primera hora para sacarlo del shock y luego 25ml/Kg en la segunda y tercera hora. En caso en que no se tenga a la mano la SPE, se le puede pasar un bolo de ClNa al 9/1000 de 20ml/Kg y luego solo 30 ml/Kg en la primera hora de SPE para completar los 50 ml/Kg de la primera hora y continuar con 25 ml/Kg por las dos siguientes hora. Atencin de neonatos y malnutridos Los neonatos y malnutridos deben ser hidratados ms lento. En estos casos se maneja el shock y se les completa la rehidratacin en 6-8 horas, ya que los mecanismos homeostsicos de estos pacientes estn inmaduros o alterados. Otros pacientes de riesgo son cardipatas, nefrpatas y pacientes con problemas neurolgicos. En el caso de neonatos, pacientes geritricos, as como en pacientes con cardiopatas, nefropatas, neuropatas o malnutricin severa deben ser hidratados ms lentamente. Se recomienda sacarlos del shock pero completar la rehidratacin en 6-8 horas. Una vez que el paciente haya recuperado el peso, el sensorio, no presente signos de deshidratacin y tolere la va oral, se le pasar a mantenimiento como en el caso del plan B. Complementacin con SRO Si un paciente luego de la fase de reparacin ha ganado peso, ha recuperado su sensorio, ha orinado y los signos de deshidratacin desaparecieron, entonces pasa a mantenimiento igual que en el plan B. Sin embargo en caso que haya recuperado la conciencia, tolere la va oral pero todava tenga algunos signos de deshidratacin, entonces en ese caso se puede completar la rehidratacin por va oral. Es importante considerar que la rehidratacin endovenosa tiene ms desventajas que por va oral (Plan B), entre otras razones porque: Existe el riesgo de infeccin al ser invasiva. Existe el riesgo de sobrehidratacin al ir a la vena. Es de un costo mayor al requerir de equipo de venoclisis y alita EV.

FORO: Compartiendo experiencias de atencin a casos de deshidratacin Comparta en el Foro con los compaeros del curso: 1. Qu soluciones de rehidratacin oral conoce y cules son sus indicaciones? 2. Qu piensa sobre el uso de bebidas para deportistas en pacientes con deshidratacin sin shock?

AUTOEVALUACIN LECCIN 2 1) Escriba las recomendaciones para el manejo nutricional de un paciente con diarrea por intolerancia a la lactosa. 2) Si el paciente no tiene signos de shock pero no tiene ruidos hidroareos en los intestinos cmo procedera a hidratarlo? 3) En qu casos se utiliza SPE en la fase de mantenimiento para reemplazos?

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4) Cundo se utiliza la rehidratacin por SNG y cmo se lleva a cabo?

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LECCIN 3: DIARREA Y NUTRICIN

FORO: Analizando la relacin diarrea y nutricin Dialogue con sus compaeros del Curso: 1. Cmo aborda la nutricin en los casos de diarrea que llegan al centro de salud donde presta servicios. 2. Suele plantear tratamientos etiolgicos? En qu casos lo considera pertinente?

APRENDAMOS 1. Diarrea y Nutricin La diarrea aguda induce efectos adversos sobre la nutricin por variadas causas: vmitos, mala absorcin, hipercatabolismo, anorexia, y suspensin o dilucin inmotivada de la alimentacin. En este ltimo caso hay claramente un factor iatrognico, el que constituye hoy en da un serio problema global que conspira contra el tratamiento racional de la diarrea. Para minimizar los efectos adversos de la diarrea, la alimentacin debe continuar durante la enfermedad, ofrecindole al nio tanto como desee comer. Ha sido bien documentado que la recuperacin nutricional es superior cuando se les ofrece a los nios una ingesta diettica liberal durante la diarrea, que cuando se les restringe la alimentacin. Ventajas de la alimentacin continuada A pesar de que, tradicionalmente, se ha tendido a restringir la alimentacin del nio durante y despus de un episodio de diarrea aguda, es importante considerar que no hay ninguna evidencia cientfica slida que fundamente la suspensin, reduccin o dilucin de la alimentacin normal del nio mientras ste tenga diarrea, o durante la convalescencia. Entre las ventajas que podemos reconocer a la alimentacin continuada estn: provee de protenas y energa al paciente evitando as las carencias ayuda a regenerar la mucosa intestinal evita la suspensin de la lactancia materna El esquema diettico que se debe aconsejar no debe colaborar con los efectos adversos sobre la nutricin, anteriormente nombrados. Es muy improbable que el hecho de mantener la alimentacin continuada durante la enfermedad pueda inducir una prdida mayor de lquidos y electrolitos. Tampoco es necesario - salvo en casos excepcionales - el uso de frmulas sin disacridos durante la diarrea aguda. La mala absorcin de hidratos de carbono que se ve durante el curso de la diarrea es, en la mayor parte de los casos un fenmeno parcial, transitorio, y ms un epifenmeno que un factor agravante de la diarrea.

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Por otra parte, se debe ser cuidadoso para no ofrecer al paciente con diarrea, volmenes de leche, por ejemplo, que superen lo que normalmente toma estando sano, ya que la enteritis que est sufriendo, obviamente, le va a dificultar la digestin y absorcin de cantidades mayores de lactosa que las que est habituado a recibir. 2. Diarreas y Medicamentos Si bien las diarreas en los nios son casi siempre de naturaleza infecciosa, es ms valioso que las madres aprendan, y que el personal de salud recuerde, que son de carcter autolimitado. Esto implica que no requieren tratamiento etiolgico ms que en casos de excepcin y podra disminuir el uso indiscriminado de antibiticos. Antes de decidir el uso de un antibitico en un paciente con diarrea, es capital recordar que no todas las diarreas son infecciosas, no todas las diarreas infecciosas son bacterianas y no todas las diarreas bacterianas deben tratarse con antibiticos. Con la informacin disponible, los antibiticos slo estn justificados en casos de disentera y clera, que corresponden a no ms del 10% de todas las diarreas en nios No deben usarse de rutina para tratar casos de diarrea ya que no son eficaces contra la mayora de los microorganismos que causan diarrea y pueden hacer que sta se agrave o se prolongue. Todo caso de diarrea disentrica debe tratarse con antibiticos. Por ejemplo en el caso de Shigella, el tratamiento con antibiticos adecuados acorta la duracin de la diarrea, fiebre y toxemia, y aparentemente reduce el riesgo de complicaciones letales. El tratamiento tambin acorta la excrecin del patgeno en las heces, reduciendo la diseminacin de la enfermedad. Una exepcin son los casos de disentera sin fiebre, ya que podra tratarse de la E. coli productora de Shigatocina (STEC) o tambin conocida como E. coli enterohemorrgica (EHEC). El uso de antibiticos en estos casos es controversial, debido que al parecer se incrementa la posibilidad de aumentar la produccin de shigatoxina y aumentar el riesgo de desarrollar sndrome hemoltico urmico. Los antiparasitarios deben usarse slo para: 1. Amebiasis, despus que el tratamiento de disentera por Shigella sp. ha fracasado, o en casos con pocas evacuaciones (menos de seis en 24 horas), pujo y tenesmo, en que se identifican en las heces trofozotos de E. histolytica con eritrocitos en su interior (para diferenciarlos de los leucocitos), 2. Giardiasis, cuando la diarrea tarda 14 das o ms y se identifican quistes o trofozotos en heces o aspirado duodenal, y 3. Criptosporidiosis, como cause de diarrea persistente. Existe literatura nacional, que apoya el tratamiento de Giardia y Cryptosporidium, debido a que estos parasitos pueden producir alteraciones en el crecimiento aun sin la presencia de diarrea. Para los dems microorganismos causantes de diarrea aguda, est contraindicado el empleo de antibiticos. Se incluyen en este ltimo grupo: Salmonella sp., excepto S. typhi (que rara vez se manifiesta por diarrea), cuadros leves por Shigella, la mayora de los casos de Campylobacter, E. coli, Staphylococus y desde luego todos los virus. En la diarrea por Campylobacter jejuni, el antibitico de eleccin es la eritromicina, cuyo uso disminuye la duracin de la disentera slo cuando se inicia en las primeras horas de evolucin. El empleo indiscriminado de antibiticos puede ocasionar procesos diarreicos relacionados directamente con su administracin; asimismo, condicionan colitis pseudomembranosa hasta en 10% de los casos. Algunos frmacos, especialmente:

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lincomicina, tetraciclina, ampicilina y cefalosporinas se han asociado a esta patologa, favoreciendo el desarrollo de C. difficile y otros agentes productores de enterotoxinas. Por qu no usar antimicrobianos Los argumentos a favor de no usar antimicrobianos de rutina en diarrea aguda, se pueden resumir en los siguientes puntos: 1. Ningn virus es susceptible a tratamiento con antibiticos y ninguno de los antivirales disponibles tienen actividad contra los agentes virales causantes de diarrea. 2. En la mayora de los casos de diarrea, no es posible reconocer por mtodos clnicos o rpidos de laboratorio, cul es el agente causal especfico y no es conveniente, ni posible, dar un slo antibitico que cubra todas las posibilidades por la gran gama de sensibilidad y resistencia de los agentes productores de diarrea. 3. Los mtodos de laboratorio para identificarlos toman tiempo y son caros, como es el caso de los coprocultivos, o bien tienen un margen de error elevado, como son los frotis o estudios en fresco (confusin frecuente de leucocitos con trofozotos de ameba). 4. Los agentes antimicrobianos tienen efectos colaterales que pueden ocasionar o agravar otros sntomas (reacciones de hipersensibilidad, destruccin de flora intestinal que se encarga de sintetizar la vitamina K y el complejo B) o el episodio diarreico en s, y pueden facilitar la aparicin de grmenes resistentes y ms agresivos. 5. Quiz uno de los factores que ms pesan para no recomendar el uso rutinario de antimicrobianos en la diarrea aguda, es el hecho que la mayora de los procesos son de naturaleza autolimitada en pocas horas o das. 6. El empleo de antimicrobianos incrementa notablemente el costo del tratamiento sin aumentar la seguridad para el paciente.

El tratamiento antibitico est indicado cuando existan algunas condiciones clnicas en las que su uso pueda ser aconsejable, o incluso imprescindible, bien por su demostrada eficacia para acortar la enfermedad o aliviar sus sntomas, bien por disminuir el riesgo de transmisin al limitar la diseminacin fecal del germen, o bien porque las condiciones clnicas del enfermo, derivadas de la edad (recin nacidos y lactantes muy pequeos) o de enfermedades subyacentes (inmunodeficiencias, enfermedades malignas, hemoglobinopatas, malnutricin severa), hagan temer una extensin extraintestinal de la infeccin, o una evolucin especialmente desfavorable de la misma. En las infecciones por Shigella sp., utilizamos como primera lnea furazolidona a 7.5 mg/Kg/dia dividido en 4 dosis por 5 das. En caso de que al cabo de 48 h no haya respuesta habra que utilizar quinolonas; si el nio es mayor de 1 ao, se podra utilizar cido nalidxico a razn de 40-50 mg/Kg/ da dividido en 4 dosis, si el nio es menor de un ao preferimos utilizar ceftriaxona a 50 mg/Kg/da divido en 2 dosis por 5 das o en su defecto ciprofloxacina a 20mg/Kg/ da dividido en dos dosis por 2 das. Tambien se puede usar Azitromicina (12 mg/Kg/da el 1er da [max 500 mg], seguido por 6 mg/Kg/da por los siguientes 4 das [max 250 mg]) o Cefixime (8 mg/Kg/da PO una vez al da) En la infeccin por Campylobacter jejuni el tratamiento antibitico puede disminuir la excrecin de grmenes y acortar la duracin de la enfermedad, pero dicha antibioterapia

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es muy discutida, ya que la infeccin es habitualmente autolimitada y algunos estudios indican que slo los casos severamente afectados se benefician de la eritromicina a la dosis de 50 mg/kg/da durante 4-5 das. Tambien se puede usar Azitromicina (12 mg/Kg/da el 1er da [max 500 mg], seguido por 6 mg/Kg/da por los siguientes 4 das [max 250 mg]). La salmonelosis no debera tratarse por el riesgo ya mencionado pero si se recomienda en lactantes con bacteriemia y en todo paciente menor de 3 (6..) meses, las drogas son similares a las que se utilizan para shigellosis.

ANTIMICROBIANOS DIARREA AGUDA

USADOS

EN

CASOS

ESPECIFICOS

DE

Shigella sp.: Furazolidona, ciprofloxacino, acido nalidxico, ceftriaxona , azitromicina E.coli enterotoxignica: Furazolidona, ciprofloxacina, acido nalidxico, azitromicina Amebiasis intestinal aguda: Metronidazol Giardiasis: Metronidazol, secnidazol, tinidazol, nitazoxanida Campylobacter jejuni: Eritromicina, azitromicina (la diarrea asociada a esta bacteria es de curso autolimitado; el empleo de antibiticos slo hace ms precoz la erradicacin del germen, sin modificar el curso clnico)

3. Tratamiento del Nio con Diarrea Aguda: Rehidratacin y Realimentacin Un esquema til para manejar al nio con diarrea parte de evaluar el grado de deshidratacin y de la disponibilidad de la va oral, segn lo cual se selecciona uno de los planes de tratamiento siguientes: Plan de tratamiento A: para prevenir la deshidratacin en nios sin deshidratacin clnica. Plan de tratamiento B: para tratar la deshidratacin mediante el uso de SRO en pacientes con deshidratacin clnica sin shock y Plan de tratamiento C: para tratar con rapidez la deshidratacin con shock o los casos de nios que no pueden beber. Manejo nutricional Los alimentos candidatos deben ser de preferencia, nutritivos, de fcil digestin y absorcin, econmicos, de sabor agradable y, sobre todo, carentes de efectos nocivos sobre el curso de la enfermedad. La evidencia cientfica disponible establece la necesidad de mantener la lactancia materna, sin ninguna restriccin, en los nios con EDA. La buena tolerancia es debida a varias razones, entre ellas una menor osmolaridad y un mayor contenido en enzimas que la leche de vaca y el aportar factores hormonales y antimicrobianos. Una prctica habitual ha sido la de reiniciar la alimentacin con leches diluidas y, por lo tanto, hipocalricas. Se ha demostrado que la mayora de los nios con diarrea aguda pueden ser realimentados con una frmula o leche sin diluir, sobre todo si se da de a poquitos o cuando se mezcla con un cereal. En la actualidad en el 90-95 % de los nios con diarrea aguda no est indicado una frmula sin lactosa, hipoalergnica o hidrolizada.

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En el caso de nios mas grandes con una alimentacin variada hay que mantener dicha dieta, pues existe una adecuada absorcin de macronutrientes. Se puede utilizar la dieta habitual pero se recomiendan alimentos mejor tolerados como hidratos de carbono complejos (trigo, arroz, patatas, pan y cereales), carnes magras, yogur, frutas y vegetales. Probiticos En los ltimos aos los probiticos, que son microorganismos vivos que se alojan en el intestino y que producen beneficios en la prevencin o tratamiento de una patologa especfica, han surgido como un nuevo elemento en la prevencin y tratamiento de la diarrea infecciosa. Los agentes probiticos ms comnmente empleados son Saccharomyces boulardii, Lactobacillus sp., sobre todo L. casei subespecie Rhamnosus (Lactobacillus GG) y Reuteri, solos o aadidos a las leches o frmulas infantiles. En la actualidad la evidencia cientfica no es suficiente para recomendar su uso rutinario y seria conveniente individualizar su uso. Tratamiento farmacolgico Los frmacos habitualmente utilizados en estos procesos han sido los inhibidores de la motilidad intestinal (loperamida y otros opiceos y anticolinrgicos), peligrosos porque al inhibir la motilidad intestinal retrasan la eliminacin bacteriana y anulan un importante mecanismo de defensa intestinal. Por otra parte, favorecen la adherencia de las bacterias al epitelio intestinal, aumentando el riesgo de penetracin del agente etiolgico con el consiguiente riesgo de sepsis. Tambin se han utilizado modificadores de la secrecin intestinal (sales de bismuto) y sustancias adsorbentes (colesteramina, sales de aluminio, caolin pectina) pero en general su uso no est indicado en la poblacin infantil, por no haberse demostrado su eficacia y/o por la existencia de importantes efectos secundarios. Recientemente ha aparecido el racecadotrilo que es un inhibidor de las encefalinasas y que ha demostrado su utilidad en los casos de diarrea secretoria, con pocos efectos secundarios, sin embargo a la fecha hay pocos estudios en nios.

AUTOEVALUACIN LECCIN 3

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EVALUACIN DE LOS APRENDIZAJES

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SOLUCIONARIOS SOLUCIONARIO AUTOEVALUACIN LECCIN 1 SOLUCIONARIO AUTOEVALUACIN LECCIN 2 SOLUCIONARIO AUTOEVALUACIN LECCIN 3

SOLUCIONARIO EVALUACIN DE LOS APRENDIZAJES

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EVALUACIN DEL CURSO Agradeceremos comparta con nosotros su apreciacin sobre el curso. Esta informacin nos ayudar como institucin a valorar el curso desde la perspectiva de los participantes y tomar medidas para mejorar la propuesta. En cada aspecto, le solicitamos marque con X el puntaje que asignara, considerando malo = 0 , regular=1 , bueno=2 , muy bueno=3 , excelente=4.

ASPECTOS

CRITERIOS 0

PUNTUACION 1 2 3 4

OBJETIVOS

Se identific con los objetivos del curso Logr los objetivos propuestos

CONTENIDOS

Los contenidos son claros y precisos. Los contenidos guardan coherencia e interrelacin. Los contenidos ejemplos. Los contenidos novedosos. Los contenidos realidad. son son son ilustrados interesantes pertinentes a con y tu

METODOLOGIA

La estructura del curso es adecuada. Las actividades fomentan el aprendizaje individual. Las actividades promueven el intercambio y aprendizaje con otros compaeros. La forma en que est organizado el curso motiva el aprendizaje. Las actividades propuestas estn relacionadas con los servicios de salud que prestas en tu comunidad.

DISEO LENGUAJE

Y Las imgenes e ilustraciones permiten una mejor comprensin de los contenidos. Las imgenes reflejan situaciones de tu entorno. El lenguaje del curso es claro y sencillo. Las definiciones de trminos son claras y oportunas.

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ORGANIZACION

El curso cumpli los plazos planteados. La coordinacin oportunamente. del curso funcion

El apoyo tutorial se brind oportunamente. RECURSOS Las herramientas de la funcionan correctamente. plataforma

Las herramientas ayudan a realizar un aprendizaje independiente. Las herramientas ayudan a interactuar con los compaeros del curso. Las herramientas ayudan a solicitar y brindar apoyo al aprendizaje. La forma visual en que se presentan las definiciones es til.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Lebenthal, E. y Duffey, M.E. Textbook of secretory diarrhea. Raven Press, New York, 1990 Barnes L.A., Ed. Manual de nutricin en Pediatra. Tercera Edicin. Comit de Nutricin de la Academia Americana de Pediatra. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires. 1994. Vanderhoof, J.A. Diarrhea. En: Wyllie, R. y Hyams, J.S. Pediatric gastrointestinal disease. W.B. Saunders Co. , Philadelphia. 1993. Captulo 15. Manual de Tratamiento de la Diarrea. Serie Paltex No. 13. Organizacin Panamericana de la Salud. Edit. OPS/OMS. 1987. WHO: Readings on Diarrhoea - A student Manual. W.H.O., Geneva, 1992. Snyder, J.D. y Merson, M. The magnitud of the global problem of acute diarrhoeal disease: A review of active surveillance data. Bull W.H.O., 60: 605-613 (1982). Claeson, M. y Merson, M.H. Global progress in the control of diarrhoeal diseases. Pediatr Infect Dis J, 1990; 9: 345-355. Richards, L., Claeson, M. H. y Pierce, N.F. Management of acute diarrhea in children: lessons learned. Pediatr Infect Dis J, 1993; 12: 5-9. De Zoysa I. , Rea, M. and Martines, J. Breastfeeding in the first six month. BMJ, 304: 1068-69, 1992. Bern C., Martines J., de Zoysa I. y Glass RI. The magnitude of the global problem of diarrhoeal disease: A ten year update. Bull W.H.O., 70: 705-714, 1992. Gore SM, Fontaine O, Pierce NF. Impact of rice based oral rehydration solution on stool output and duration of diarrhoea: Meta-analysis of 13 clinical trials. BMJ, 1992; 304:287-291. Chew F et al. Is dilution of cow's milk formula necessary for dietary management of acute diarrhoea in infants aged less than 6 months? Lancet, 341:194-197 (1993).

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Pgina 9: [1] Comentario

yemita

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Si elige la opcin a se retroalimenta con la siguiente informacin: INCORRECTO. El coprolgico funcional, como su nombre lo indica, es un examen que sirve para evaluar la funcin intestinal. Gracias a este examen podemos evaluar si hay malabsorcin de carbohidratos o grasas y determinar si se trata de una diarrea osmtica o secretoria. En este caso clnico el cuadro no corresponde al parecer a un problema de malabsorcin por lo que no est indicado.
Pgina 9: [2] Comentario yemita 14/10/2005 12:40

Si elige la opcin b se retroalimenta con la siguiente informacin: INCORRECTO. Si bien hay parsitos que podran producir deposiciones con sangre (amebiasis, trichuriasis, balanditiasis), en primera instancia por la fiebre y la toxicidad habra que considerar una etiologa bacteriana. Sin embargo si se tratara de un paciente malnutrido o inmunosuprimido (no hay evidencia en este caso) podramos considerar un agente parasitario como causante de la enfermedad de la paciente y sera pertinente el pedir este examen.
Pgina 9: [3] Comentario yemita 14/10/2005 12:40

Si elige la opcin c se retroalimenta con la siguiente informacin: CORRECTO. En este caso el cuadro clnico de vmitos, fiebre y deposiciones con moco y sangre es muy sugestivo de una disentera bacteriana. Habra que considerar Shigella o Salmonella principalmente. El cuadro producido por Campylobacter por lo general es ms larvado, es decir suele no presentarse con fiebre o mal estado general, adems se presenta con mayor frecuencia en nios menores de 6 meses.
Pgina 9: [4] Comentario yemita 14/10/2005 12:41

Si elige la opcin a se retroalimenta con la siguiente informacin: INCORRECTO: Si sospechamos que es una shigellosis no es recomendable iniciar con Cotrimoxasol, porque es un antibitico cuyo uso indiscriminado ha creado mucha resistencia (de quin?). OJO: en el texto original aparece discriminado y adems no se concluye la afirmacin.
Pgina 9: [5] Comentario yemita 14/10/2005 12:43

Si elige la opcin b se retroalimenta con la siguiente informacin: CORRECTO: La Furazolidona es el tratamiento de primera eleccin en nuestro medio por su disponibilidad y espectro antibitico. En caso de no poder enviar una muestra de coprocultivo se puede iniciar el tratamiento emprico con este antibitico por 5 das. Si al cabo de 48 horas de tratamiento persisten las deposiciones con sangre se debe cambiar a ciprofloxacina (10mg/Kg/c/12 hrs. por 2 das) si el nio tiene menos de un ao. En caso de nios mayores de un ao se puede utilizar cido nalidxico (40-50 mg/Kg/dia/4 dosis por 5 das). Otra opcin en caso de shigellosis es ceftriaxona (50mg/Kg/da por 3 das) pero por sus caractersticas debera reservarse a casos severos o resistentes. Cuando el agente causal sea Campylobacter el tratamiento es con eritromicina (50 mg/Kg/dia) por 5 das.
Pgina 9: [6] Comentario yemita 14/10/2005 12:43

Si elige la opcin c se retroalimenta con la siguiente informacin: INCORRECTO: La Ampicilina es un antibitico que por aos fue de primera eleccin, pero ya no se utiliza por la resistencia de las cepas de Shigella.