1 Ten Al GUSTAVO PELINSON ARANTES

ATENO FARMACUTICA: uma nova viso na assistncia farmacutica

RIO DE JANEIRO 2008

1 Ten GUSTAVO PELINSON ARANTES

ATENO FARMACUTICA: uma nova viso na assistncia farmacutica

Trabalho de concluso de curso apresentado Escola de Sade do Exrcito, como requisito parcial para aprovao no Curso de Formao de Oficiais do Servio de Sade, especializao em Aplicaes Complementares s Cincias Militares. Orientador: Marcelo Augusto Nascimento

RIO DE JANEIRO 2008

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Arantes, Gustavo Pelinson. Ateno Farmacutica: uma nova viso na assistncia farmacutica /. Gustavo Pelinson Arantes - Rio de Janeiro, 2008. 45 f. ; 30 cm. Orientador: Marcelo Augusto Nascimento Trabalho de Concluso de Curso (especializao) Escola de Sade do Exrcito, Programa de Ps-Graduao em Aplicaes Complementares s Cincias Militares.) Referncias: f. 36-45. 1. Ateno Farmacutica. 2. Assistncia Farmacutica. 3. Uso racional de medicamentos. I. Nascimento, Marcelo Augusto. II. Escola de Sade do Exrcito. III. Ttulo. CDD 362.17820981

RESUMO

A Ateno Farmacutica (AtenFar) uma nova prtica clnica centrada no paciente e inerente ao profissional farmacutico, que tem como principais objetivos a preveno de doenas, a promoo e a recuperao da sade de usurios de servios sanitrios, atravs do fomento ao uso racional de medicamentos. Esse trabalho de concluso de curso foi planejado e desenvolvido com o objetivo de descrever e compreender, de uma forma aprofundada e reflexiva, a AtenFar como uma nova viso na Assistncia Farmacutica. O entendimento e a relevncia desse estudo foram obtidos por meio da metodologia de reviso bibliogrfica. A anlise dessas bibliografias permitiu concluir que a atividade de AtenFar pode proporcionar muitos benefcios aos tratamentos de sade que fazem uso de farmacoterapia, resultando no aumento da eficincia do tratamento, na melhoria da qualidade de vida dos pacientes e na reduo de custos dos servios de sade. Alm disso, e, principalmente, ao adotar a filosofia da AtenFar na sua prtica diria, o profissional farmacutico tem a oportunidade de resgatar a sua relao com o paciente, reafirmar o seu papel na equipe de sade e revelar o seu valor social. Espera-se que essa nova viso, proporcionada por este estudo, possa despertar, em outros farmacuticos, nos estudantes e professores de farmcia, uma nova maneira de pensar, fazer e ensinar a prtica assistencial do farmacutico.

Palavras-chave: Ateno farmacutica. Assistncia farmacutica. Uso racional de medicamentos.

ABSTRACT

Pharmaceutical Care is a new clinical practice focused on patient and concerned to the pharmacist, who has among the main objectives the prevention of diseases, the promotion and recovery of health from patients using the heath system, through the investment in the rational use of medicines. This monograph was planned with the aim to deeply describe and understand the Pharmaceutical Care as a new vision inside the Pharmaceutical Assistance. The understanding and relevance of this study were obtained by means of the literature revision method. This revision permitted to conclude that Pharmaceutical Care can be beneficial to the treatments involving pharmacotherapy, resulting in the enhancement of its efficacy, in the development of quality of life and the lowering of costs in health services. Furthermore, while adopting the Pharmaceutical Care in daily practice, the pharmacist has the opportunity to recover the relationship with the patient, reaffirming his health and social role. This new vision is intended to awake, among other pharmacists, students and teachers, a new way of thinking, doing, and teaching the Pharmaceutical Care as part of pharmaceutical practice.

Keywords: Pharmaceutical care, Pharmaceutical assistance. Rational use of medicines.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ASHP - American Society of Hospital Pharmacists AtenFar - Ateno Farmacutica EUA - Estados Unidos da Amrica MS - Ministrio da Sade OMS - Organizao Mundial de Sade OPAS - Organizao Pan Americana de Sade PRM - Problemas Relacionados a Medicamentos RAM - Reaes Adversas a Medicamentos

AGRADECIMENTOS

A Deus, princpio e fim de todas as coisas. Ao meu amor, Renata, pelo companheirismo e apoio constante. Aos meus pais, pelo carinho e amor, pela criao, pela educao e por todos os esforos para propiciar que eu chegasse at aqui. Aos meus irmos, Lo, Fred e Germano, pela amizade fraterna. Apesar de distantes tenho vocs sempre comigo. minha sogra, Dona Gracy, pelas constantes oraes. Ao Prof. Marcelo, pela orientao e permanente disponibilidade. Ao Ten Santos, meu co-orientador, pelo apoio. Ten Lessa e Ten Marcele, pelo conhecimento cientfico, fundamental para a qualidade deste trabalho. A todo corpo docente da Escola de Sade do Exrcito por me dar condies para a realizao deste trabalho. E a todos aqueles que, direta ou indiretamente, contriburam para o desenvolvimento e concretizao deste trabalho.

minha esposa, Renata, pelo apoio constante.

SUMRIO

1 INTRODUO.......................................................................................................10 2 REESTRUTURANDO A ASSISTNCIA FARMACUTICA..................................11 2.1 A PROFISSO FARMACUTICA: DA ORIGEM AOS DIAS ATUAIS.................11 2.2 DEFININDO O TERMO ATENO FARMACUTICA........................................15 2.3 OS FOCOS DA ATENO FARMACUTICA.....................................................18 2.4 ESTUDOS SOBRE A EFICCIA DA ATENO FARMACUTICA....................23 2.5 O PAPEL DO PROFISSIONAL FARMACUTICO..............................................25 2.6 DA TEORIA PRTICA: UMA EXPERINCIA EM ATENO..........................28 3 DISCUSSO...........................................................................................................33 4 CONCLUSO.........................................................................................................35 REFERNCIAS..........................................................................................................36

1 INTRODUO

O presente trabalho consiste em uma descrio aprofundada e reflexiva sobre a Ateno Farmacutica (AtenFar). Ressalta-se que sua descrio e entendimento tornam-se necessrios, pois a AtenFar representa uma possibilidade para melhorar a imagem do farmacutico, incentivar a educao continuada, recuperar seu papel social e desenvolver a prestao de um servio de excelncia. Alm disso, pode contribuir para que outros profissionais, que tambm proporcionam cuidados aos pacientes, possam beneficiar-se desta prtica e promoverem melhoras na qualidade de vida do paciente e da comunidade. Por meio desta reviso de literatura, objetiva-se descrever e compreender a AtenFar como uma nova viso na assistncia farmacutica, refletindo sobre as necessidades de mudanas da postura profissional, entendendo o que leva o profissional a buscar a prtica da AtenFar e discutindo sobre as mudanas necessrias na gesto da farmcia a partir dessa nova filosofia de prtica centrada no paciente. O farmacutico assume a responsabilidade da preveno e resoluo dos problemas relacionados a medicamentos (PRM) devido a sua formao acadmica e por ser o profissional de sade com maior conhecimento sobre os medicamentos e seus efeitos no organismo humano. Ele encontra-se na interface entre a distribuio e o uso de medicamentos, podendo ser considerado como pea chave na garantia da qualidade do cuidado mdico e, alm disso, representa uma das ltimas oportunidades de, ainda dentro do sistema de sade, identificar, corrigir ou reduzir possveis riscos associados teraputica. Neste contexto, exige-se do profissional uma formao ampla, no apenas sobre aspectos cognitivos e cientficos, mas, sobretudo aspectos polticos, crticos e criativos, de modo a atender realidade nacional.

2 REESTRUTRANDO A ASSISTNCIA FARMACUTICA

2.1 A PROFISSO FARMACUTICA: DA ORIGEM AOS DIAS ATUAIS

Os primrdios da profisso farmacutica no so conhecidos, pode-se apenas especular sobre os primeiros indivduos interessados em produzir e dispensar medicamentos (DENO et al., 1959). Por outro lado, sabe-se que, desde o incio da histria do homem, as doenas j existiam e com elas veio a procura pela sua cura (BURLAGE et al., 1944; RISING, 1959). A histria mostra que a prtica da farmcia sempre esteve associada medicina e, na verdade, no existe at hoje uma grande distino. De acordo com FLANNERY:
No existe possibilidade de separar e distinguir uma da outra. Os gmeos Cosme e Damio, no sculo 14, se tornaram os patronos da farmcia e medicina, hoje so duas profisses gmeas, no sendo possvel realizar uma parte da outra (FLANNERY, 2001, p.218).

At o sculo XI, ensinava-se farmcia como parte da medicina. A primeira referncia que se tem, separando a farmcia da medicina, data de 1240, quando foi escrita a magna carta da profisso farmacutica, por Frederico II, imperador romano, criando a farmcia como uma profisso independente. O argumento era o fato da prtica da farmcia requerer conhecimento, habilidades, iniciativas e responsabilidades especiais, com o objetivo de garantir um cuidado adequado s necessidades medicamentosas das pessoas. Depois de Roma, essa regulamentao ocorreu em vrios outros pases. Em virtude dessa separao, criaram-se trs classes distintas: mdicos, cirurgies e boticrios (BURLAGE et al., 1944; RISING, 1959; GOMES JNIOR, 1988). Os primeiros boticrios da Europa que chegaram ao Brasil trouxeram os saberes e tcnicas de manipulao e aqui aprenderam os saberes populares de cada regio que tambm possuam as suas prprias prticas de cura e crenas religiosas. Essa fuso de culturas diferentes proporcionou o aparecimento de prticas culturais especficas inclusive na forma de produzir a cura, pois houve uma associao entre as crenas, remdios caseiros e os medicamentos cientficos (SOUZA et al., 2003). A partir de 1744, foi regulamentada a atividade nas boticas com a elaborao de um regimento para aumentar o controle e evitar excessos e abusos uma vez que o regimento proibia o comrcio ilegal de drogas e medicamentos. As boticas eram casas comerciais ou lojas onde a populao comprava os remdios. Essa tambm era a denominao do espao existente nos hospitais, destinado a manipulao e administrao de medicamentos aos doentes internados. Os boticrios eram profissionais aprovados pelo fsico-mor, em Coimbra, onde obtiam uma carta de aprovao, mas eram profissionais empricos, s vezes analfabetos, tendo o conhecimento apenas de medicamentos corriqueiros. (GOMES JNIOR, 1988; HISTRIA..., 2008). A primeira escola de farmcia foi criada em 1832 na Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, mas at 1930 o diploma no era exigido para exercer a profisso. Em 1931, foi elaborado o Decreto n. 19606, que regulamentava a profisso farmacutica e estabelecia a exclusividade do exerccio da Farmcia ao profissional devidamente diplomado ou de sociedades mercantis compostas por terceiros, desde que o farmacutico detivesse no mnimo 30% do capital social (SANTOS, 1993).

A passagem do comrcio de botica para farmcia no foi simples. A cultura popular dificultou muito as mudanas, por mais necessrias e benficas que elas fossem. Para as pessoas, os farmacuticos e boticrios, habilitados ou no, tinham pouca diferena, bem como para os legisladores, normalmente leigos em questes de farmcia. Depois de 1886, o boticrio cede definitivamente o seu espao ao farmacutico. Foi uma grande batalha, para o farmacutico ganhar o direito e a exclusividade no mercado. Isso, devido ao fato que a botica tinha um importante papel social e at poltico nas cidades brasileiras, ao pequeno nmero de alunos nas faculdades, concorrncia com outros profissionais e comerciantes e pouca ou nenhuma escolaridade da grande maioria da populao (HISTRIA...,2008). No incio do sculo 20, o farmacutico era o profissional de referncia para a sociedade nos aspectos do medicamento. Alm de dominar certo tipo de ao de sade, que poderamos traduzir como a prestao de um servio que visa a correta utilizao do medicamento, o farmacutico dominou tambm a produo e a comercializao de praticamente todo o arsenal teraputico disponvel na poca (VALLADO et al., 1986; GOUVEIA, 1999). A indstria farmacutica expandiu-se e os ramos modernos do capital monopolista internacional consolidaram-se definitivamente, controlando a matria-prima, a tecnologia dos produtos sintticos e o mercado nacional (SANTOS, 1993). A produo artesanal de medicamentos foi gradualmente desaparecendo, sendo substituda pela indstria e os produtos qumico-sintticos passaram a predominar nas indicaes, modificando o papel do farmacutico e da farmcia, que se transformava em pouco tempo em simples entreposto comercial. Na dcada de 50 evidenciou uma total descaracterizao das funes do farmacutico junto sociedade. A prtica farmacutica consistia apenas na funo de distribuio dos medicamentos industrializados (GOUVEIA, 1999). O farmacutico que manipulava os medicamentos, neste momento, no era mais necessrio e instalava-se uma grande crise na profisso. Houve uma desintegrao entre as disciplinas que foram, aos poucos, incorporadas ao currculo do curso de farmcia, porque passa a no haver uma temtica integradora e, tambm, devido diversidade de contedos tratados na grade curricular do curso (VALLADO, 1981). Seu ttulo passou a ser acompanhado por complementos identificadores das novas atribuies conquistadas (PERINI, 1997): farmacutico-bioqumico, farmacutico-analista clnico, farmacutico-industrial e farmacutico de alimentos. Numa perspectiva de induo ao consumo para obter lucro, cada vez mais, a relao entre o farmacutico e os usurios de medicamentos torna-se apenas uma relao de negcios. O conhecimento do farmacutico em relao aos medicamentos substitudo pelas bulas. E, numa poca que exige temporalidades curtas porque tempo dinheiro, o atendimento tem que ser rpido e gil para que se venda mais num menor tempo (SEVALHO, 2003). Alm disso, complementa Sevalho, na medida em que a perspectiva social da compreenso da doena est ausente, ou depreciada, a antiga relao teraputica farmacutico/paciente torna-se desnecessria. As bulas trazem todas as informaes sobre

os medicamentos sem que seja necessrio um profissional para explicar os outros fatores envolvidos com a manuteno e recuperao da sade. Na oficina de trabalho promovida pela Organizao Pan Americana de Sade (OPAS) em 2002, a prtica do farmacutico foi caracterizada como sendo excessivamente tecnicista e incipiente na rea clnica, existindo um descompasso entre a formao e as demandas dos servios de ateno sade. Tambm no existem integrao e unidade entre as entidades representativas da categoria e outros segmentos da sociedade em torno das polticas de sade. A prtica tem priorizado as atividades administrativas, em detrimento da educao em sade e da orientao sobre o uso de medicamentos, revelando-se desconectada das polticas de sade e de medicamentos (STORPIRTIS et al., 2001; CONSENSO..., 2002; ACURCIO, 2003). Ento, o farmacutico comea a se ressentir da falta de preparo nas universidades para o exerccio da farmcia comunitria e do seu afastamento dessa rea, que lhe deveria ser exclusiva. O profissional se envolve com as questes administrativas e perde o seu maior objetivo que o servio comunitrio, deixando de participar dos problemas sanitrios e sociais (GOMES JNIOR, 1988; PERINI, 1997).
...a profisso de farmacutico se aproximou de modo sensvel, como alguns puderam afirmar cruamente, da profisso de comerciante. Instalemo-nos em uma grande farmcia da zona urbana e veremos o que ocorre. Veremos os clientes desfilarem quase sem interrupo. A maior parte apresentou uma receita para a pessoa de bata branca que est atrs do balco, a qual se limita a ir buscar os produtos prescritos no armrio, repete a posologia indicada pelo mdico, embrulha as embalagens em um saco de papel e as fatura. Poucas palavras so trocadas. s vezes, algum, em geral da categoria social abastada, se apresenta sem receita. Mesmo nestes casos, a troca de palavras revela-se quase sempre sumria; pede-se um medicamento definido ou simplesmente a sua finalidade: gostaria de um produto para a tosse. Na maior parte do tempo, o papel do farmacutico , pois, o de um simples distribuidor (DUPUY; KARSENTY, 1974, p. 47-48).

Diante disso,

existe um fenmeno to simples quanto dramtico: o farmacutico , em geral, uma pessoa que se aborrece na sua profisso. Observa-se que, quando se trata de preparaes magistrais, o farmacutico recupera integralmente sua conscincia profissional, e as infraes regulamentao so muito mais raras. Em relao ao doente, volta a ser aquele que faz. Mas o exerccio cotidiano da profisso raramente lhe proporciona esse tipo de satisfao, e ele sente profundamente o fato de que os seus cinco anos de formao so muito mal rentabilizados (DUPUY; KARSENTY, 1974, p. 47-48).

Baseado nesse contexto o farmacutico vivencia uma crise de identidade profissional, com falta de reconhecimento social e pouca insero na equipe de sade. Esse profissional precisa redefinir seu papel na sociedade (DUPUY; KARSENTY, 1974; DDER, 2001; CONSENSO..., 2002).

2.2 DEFININDO O TERMO ATENO FARMACUTICA

Devido aos fatores descritos e para atender a demanda social, foi desenvolvida a prtica de AtenFar (OLIVEIRA, 2003, p. 1). Essa atividade tem como objetivo prevenir e resolver os PRM, caracterizando-se por ser um procedimento centrado no paciente e no somente no medicamento (CIPOLLE et al., 1998, p. 13). A AtenFar tem como princpio a integralidade da ateno sade, ou seja, o profissional farmacutico se insere na equipe de sade com os demais profissionais. H tambm a contribuio na compreenso e adeso do paciente ao tratamento, aumentando a sua efetividade e favorecendo o uso racional de medicamentos (REHDER, 1985; STORPIRTIS et al., 2001; ACURCIO, 2003; CIPOLLE et al., 2004). O conceito de AtenFar comeou a ser construdo, em 1975 por Mikeal et al., atravs da publicao de um trabalho que visava nortear e estender a atuao do profissional farmacutico para as aes de ateno primria em sade, tendo o medicamento como insumo estratgico e o paciente como foco principal. Nesse trabalho afirmaram que o farmacutico deveria prestar a ateno que dado paciente requer e recebe com garantias de um uso seguro e racional dos medicamentos (MIKEAL et al., 1975 apud PEREIRA; FREITAS, 2007). A expresso AtenFar foi empregada pela primeira vez por Brodie, Parish e Poston (1980), estes completaram a proposta de Mikeal et al., afirmando que o farmacutico deveria atuar na definio das necessidades farmacoteraputicas do paciente e na proviso no apenas dos medicamentos requeridos, mas tambm dos servios necessrios para assegurar uma terapia perfeitamente segura e efetiva (BRODIE; PARISH; POSTON, 1980 apud LYRA JNIOR, 2005). A American Society of Hospital Pharmacists (ASHP), no ano de 1993, baseada nos trabalhos de Hepler e Strand (1990), estabeleceu que AtenFar a direta e responsvel proviso de cuidados relacionados com a medicao, com o propsito de alcanar resultados que sirvam para melhorar a qualidade de vida do paciente (ASHP, 1993). Tambm em 1993, a Organizao Mundial de Sade (OMS), com o objetivo de haver uma diretriz para as discusses sobre AtenFar, define o termo como:
O conjunto de atitudes, valores ticos, funes, conhecimentos, responsabilidades e habilidades do farmacutico na prestao da farmacoterapia, com o objetivo de alcanar resultados teraputicos definidos na sade e qualidade de vida da populao. Alm disso, o paciente o principal beneficirio das aes do farmacutico (OMS, 1993, p. 11).

Em 1998, um grupo de farmacuticos de Granada, se reuniu com intuito de debater a AtenFar. Neste Primeiro Consenso de Granada a AtenFar ficou definida como:
A participao ativa do farmacutico em atividades de promoo sade e preveno de doenas e na assistncia direta ao paciente na dispensao e seguimento do tratamento farmacoterpico,

cooperando com o mdico e outros profissionais de sade, a fim de conseguir resultados que melhorem a qualidade de vida dos pacientes (PANEL DE CONSENSO, 1999; CIPOLE; STRAND; MORLEY, 2002).

No Brasil no h um consenso sobre a definio de AtenFar; em 2002 foi elaborada a primeira proposta para um Consenso Brasileiro, que conceitua a AtenFar como:
Um modelo de prtica farmacutica desenvolvida no contexto da assistncia farmacutica. Compreende atitudes, valores ticos, comportamentos, habilidades, compromissos e coresponsabilidades na preveno de doenas, promoo e recuperao da sade, de forma integrada equipe de sade. a interao direta do farmacutico com o usurio, visando uma farmacoterapia racional e obteno de resultados definidos e mensurveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida do paciente. Esta interao tambm deve envolver as concepes dos seus sujeitos, respeitadas as suas especificidades bio-psico-sociais, sob a tica da integralidade das aes de sade (OPAS, 2002a).

Esse Consenso teve como principal objetivo e desafio a uniformizao de terminologia e de definio da prtica da AtenFar. Esse procedimento faz-se necessrio para facilitar a compreenso do processo de trabalho, garantir homogeneidade nas aes dos farmacuticos que estiverem atuando na AtenFar, alm de buscar estratgias para a promoo e aprimoramento dessa prtica (CONSENSO..., 2002, p.12). Na elaborao da proposta do Consenso destaca-se a contribuio da OMS, que reconheceu, atravs do Documento de Tquio, o farmacutico como um dispensador da ateno sade, que participa ativamente na preveno de enfermidades e na promoo da sade, junto com os demais membros da equipe. Assim, o papel do farmacutico, antes restrito identificao, resoluo e preveno de PRM ampliado e esse passa a ser considerado tambm um agente de sade (OMS, 1993). A AtenFar uma atividade originada da Farmcia Clnica, prtica definida como:
A cincia da sade cuja responsabilidade assegurar, mediante a aplicao de conhecimentos e funes relacionados ao cuidado dos pacientes, que o uso dos medicamentos seja seguro e apropriado, e que necessita, portanto, de educao especializada e interpretao de dados, da motivao por parte do paciente e de interaes multiprofissionais (ARANCIBIA et al., 1993; MENEZES, 2000; STORPIRTIS, RIBEIRO, MARCOLONGO, 2001).

Embora sejam confundidas, a AtenFar e a Farmcia Clnica no so a mesma atividade. Como descrito, a primeira oriunda da segunda. Nela o farmacutico utiliza mtodos especficos para prestar assistncia ao paciente, tendo esse como foco principal de suas aes, enquanto a Farmcia Clnica enfoca, principalmente, o cuidado sanitrio, ou seja, as habilidades, destrezas e referenciais tcnico cientficos necessrios para atuar na AtenFar so os mesmos requeridos pela Farmcia Clnica. Entretanto as atitudes profissionais e os valores morais so totalmente diferentes. O profissional que atua em AtenFar assume a responsabilidade pelos resultados da terapia medicamentosa e pela qualidade de vida do paciente. O medicamento produto, um componente importante e necessrio para a AtenFar,

mas neste novo modelo o processo o agente principal, o produto tem uma funo secundria (HOLLAND & NIMMO, 1999). A AtenFar uma ferramenta da Farmcia Clnica que utiliza, alm dos conhecimentos clnicos, conhecimentos humansticos (educacionais, psicolgicos, sociolgicos), para prestar o cuidado farmacutico aos pacientes e , muitas vezes, aos familiares e cuidadores desses pacientes. A atividade de AtenFar no uma simples anlise e acompanhamento da farmacoterapia prescrita e dos resultados clnicos da utilizao dos medicamentos. necessrio para desempenhar essa atividade um profissional sensvel e capacitado, para lidar com as questes fsico-biolgicas, psquicas e sociais, relacionadas aos pacientes e a seus familiares. O termo AtenFar , muitas vezes, confundido ou at mesmo utilizado como sinnimo de termo Assistncia Farmacutica. Dupim (1999) esclareceu esses dois conceitos. Segundo o autor, a Assistncia Farmacutica :

Um processo que visa proteo ou recuperao da sade, em nvel individual ou coletivo, englobando procedimentos relativos produo, seleo, preparao, aquisio, armazenamento, distribuio, prescrio e dispensao de medicamentos, dela participando profissionais de diferentes reas alm da farmcia (DUPIM, 1999).

A Assistncia Farmacutica no deve ser confundida com a AtenFar, prtica que diz respeito relao do farmacutico com o paciente, da mesma forma que a ateno mdica no se confunde com a assistncia mdica, mais ampla e abrangente. Dessa forma, confirma-se que a AtenFar est compreendida na Assistncia Farmacutica. A proposta do Consenso Brasileiro de Ateno Farmacutica (2002), tambm definiu que a Assistncia Farmacutica e a AtenFar so conceitos distintos. O Consenso estabeleceu que a AtenFar est inserida nas atividades especficas do farmacutico na mbito da ateno sade, enquanto o primeiro envolve um conjunto mais amplo de aes, com caractersticas multiprofissionais (OPAS, 2002a).

2.3 OS FOCOS DA ATENO FARMACUTICA

A utilizao de medicamentos um processo complexo com mltiplos determinantes e envolve diferentes atores. As diretrizes farmacoterpicas adequadas para a condio clnica do indivduo so elementos essenciais para a determinao do emprego dos medicamentos. Entretanto, importante ressaltar que a prescrio e o uso de medicamentos so influenciados por fatores de natureza cultural, social, econmico e poltica (FAUS, 2000; PERINI et. al., 1999).

No mundo ocidental contemporneo o modelo de assistncia sade , excessivamente, medicalizado e mercantilizado, cabendo aos medicamentos um espao importante no processo sade/doena, sendo praticamente impossvel pensar a prtica mdica ou a relao medico paciente sem a presena desses produtos (SOARES, 1998). Neste contexto a morbimortalidade relacionada a medicamentos um grande problema de sade pblica (EASTON et al., 1998, MALHOTRA et al., 2001). A prtica de AtenFar tem grande impacto positivo para os pacientes ao reduzir erros na utilizao de medicamentos, PRM, admisso hospitalar e custo de tratamento, promovendo uma melhor qualidade de vida, sendo assim, a AtenFar agrega ao farmacutico a responsabilidade por assegurar que a terapia farmacolgica indicada ao paciente est indicada de forma adequada, a mais efetiva disponvel, a mais segura e pode ser administrada na posologia prescrita. O farmacutico deve tambm se responsabilizar por identificar, resolver e prevenir qualquer problema relacionado com a farmacoterapia e assegurar que as metas do tratamento sejam alcanadas e os resultados obtidos (CIPOLLE, 1998). Em 1998, o grupo de pesquisadores de Minnesota definiu que os PRM ou problemas farmacoteraputicos so qualquer evento indesejvel experimentado pelo paciente que envolva ou se suspeite que envolva a farmacoterapia e que interfira real ou potencialmente com um resultado esperado no tratamento sanitrio deste paciente. O grupo complementou o conceito dizendo que o evento indesejvel que interfere ou pode interferir no resultado esperado no se restringe a enfermidades e sintomas, podendo ser, tambm, qualquer problema relacionado com os aspectos psicolgicos, fisiolgicos, socioculturais ou econmicos (CIPOLLE; STRAND; MORLEY, 2002). A Proposta de Consenso Brasileiro de Ateno Farmacutica definiu que PRM refere-se a um problema de sade, relacionado ou suspeito de estar relacionado a farmacoterapia, que interfere ou pode interferir nos resultados teraputicos e na qualidade de vida do usurio (OPAS, 2002a). Os PRM so freqentes em todas as faixas etrias e comuns a todo o mundo. Nos Estados Unidos da Amrica (EUA), s em 1997, foram gastos US$ 14 bilhes em internaes hospitalares para tratar pacientes hipertensos, que no aderiram a farmacoterapia (BENSON, VANCE-BRYAN, RADDATZ, 2000). Segundo Pepe e Castro (2000), riscos associados teraputica podem ser minimizados pelo investimento na melhoria da qualidade da prescrio e da dispensao de medicamentos. Deve-se considerar, tambm, o fato de que os medicamentos podem falhar, causando problemas de efetividade (no atingem objetivos teraputicos) e/ou segurana (RAM ou toxicidade). A utilizao macia, e muitas vezes inadequada, desses medicamentos, faz com que aumente o risco das ocorrncias dos PRM. Estudos mostram que 50% dos pacientes que entram na farmcia comunitria, em qualquer lugar do mundo, possuem pelo menos um PRM que precisa ser identificado e resolvido (PHARMACEUTICAL..., 1997; PERETTA, 2000; STRAND, 2005) e WONG et al., 2008, verificaram que, para a populao idosa, esse percentual chega a 80%. importante salientar que os problemas no so inerentes aos medicamentos, mas maneira como so prescritos, dispensados e usados pelos pacientes. Esse mau uso representa hoje um problema sanitrio de enorme magnitude (HEPLER;

STRAND, 1990; LEFVRE, 1991; BARROS, 1995; JOHNSON; BOOTMAN, 1995; PERETTA, 2000; DDER, 2001; NASCIMENTO, 2003; PERINI, 2003; SEVALHO, 2003). A preveno de PRM deve ocorrer atravs do fomento ao uso racional de medicamentos, que:

o processo que compreende a prescrio apropriada, a disponibilidade oportuna e a preos acessveis, a dispensao em condies adequadas, e o consumo nas doses indicadas, nos intervalos definidos e no perodo de tempo indicado de medicamentos eficazes, seguros e de qualidade (MINISTRIO DA SADE - MS, 2001).

Os esforos para a readequao de atividades e prticas farmacuticas objetivando o uso racional dos medicamentos so essenciais numa sociedade que os frmacos constituem o arsenal teraputico mais utilizado (LIPTON et al., 1995). No Brasil, alm da garantia do acesso aos servios de sade e a medicamentos de qualidade, necessria a implantao de prticas assistenciais que promovam o uso racional de medicamentos propiciando resultados que influenciam diretamente os indicadores sanitrios (OPAS, 2002a). A AtenFar contribui para o uso racional de medicamentos, na medida que desenvolve um acompanhamento sistemtico da terapia medicamentosa utilizada pelo indivduo, buscando avaliar a necessidade, a segurana e a efetividade no processo de utilizao de medicamentos (FAUS; MARTINEZ, 1999). A AtenFar beneficia, ainda, os outros profissionais de sade, ao melhorar o seu acesso a informao sobre medicamentos e ao auxiliar na deteco de PRM em seus pacientes e na deteco de pacientes sem diagnsticos e/ou tratamento (PAULOS, 2002). Atualmente a morbimortalidade relacionada a medicamentos um relevante problema de sade pblica e um determinante de internaes hospitalares. As internaes relacionadas a medicamentos podem ser atribudas a fatores intrnsecos atividade do frmaco, falhas teraputicas, no adeso ao tratamento e eventos adversos (JOHNSON & BOOTMAN, 1995; ROUGHEAD et al., 1998; EASTON et al., 1998; MALHOTRA et al., 2001). Na Austrlia, no perodo de 1988 a 1996, foram publicados 14 trabalhos que analisaram as internaes hospitalares determinadas por medicamentos. Os trabalhos foram realizados em diferentes contextos e a comparao entre os estudos envolvendo populaes diversas pode trazer confuso dificultando o conhecimento da extenso real do problema. Para elucidar esses estudos, Roughead et al., 1998, publicaram uma reviso demonstrando que as taxas de internaes relacionadas a medicamentos corresponderam a 2 a 4 % do total de internaes, 6 a 7 % das admisses em emergncias, 12 % das admisses em unidades de clnica mdica e 15 22 % das admisses de emergncias em geriatria. Em 2002, Winterstein et al., publicaram uma metanlise de artigos sobre internaes hospitalares relacionadas a medicamentos, segundo os resultados as taxas de prevalncia podem variar de 3 a 9% das internaes. Os autores ressaltam que mais de 50% das internaes relacionadas a medicamentos podem ser prevenidas.

De acordo com Gharaibeh et al., 1998, a internao hospitalar relacionada a medicamentos, reflete as interaes entre medicamentos, profissionais de sade, comunidade, sistema educacional e organizao dos servios de sade e outras aes governamentais. No Brasil, no existe estudo sobre morbimortalidade relacionada a medicamentos, apenas levantamentos sobre intoxicao medicamentosa. Segundo os dados publicados pelo Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas, os medicamentos ocupam a primeira posio entre os trs principais agentes causadores de intoxicaes em seres humanos desde 1996, sendo que em 1999 foram responsveis por 28,3% dos casos registrados (SINITOX, 2000). Segundo Hepler (2000), a morbidade prevenvel relacionada a medicamento um problema para muitos sistemas de sade. Os resultados inadequados da farmacoterapia devem ser prevenidos sob um ponto de vista clnico e humanitrio. Os recursos financeiros gastos com a morbidade prevenvel relacionada a medicamentos so suficientes para evitar o problema e permitir outras intervenes no sistema de sade tornando o mesmo mais eficiente. As principais causas de morbidade prevenvel relacionadas a medicamentos so: prescrio inadequada; RAM inesperadas; no adeso ao tratamento; superdosagem ou subdosagem; falta da farmacoterapia necessria; inadequado seguimento de sinais e sintomas e erros de medicao (HEPLER 2000, HENNESSY 2000). De acordo com Hepler (2000), a morbidade prevenvel relacionada a medicamento uma epidemia que deve ser controlada, empregando as seguintes estratgias: 1) aumentar a conscincia dos profissionais de sade e populao sobre o problema; 2) desenvolver e disseminar estratgias de controle para os programas de sade; 3) identificar e determinar o relacionamento dos problemas na utilizao de medicamentos na populao; 4) fornecer meios para solucionar ou evitar a evoluo dos problemas; 5) aprimorar os critrios de utilizao de medicamentos. Sabendo-se que a prevalncia e os custos da morbidade e mortalidade relacionada a medicamentos so de grande relevncia para os gestores de sade, os pacientes e a sociedade como um todo e que a reduo da morbidade evitvel relacionada a medicamentos tm um impacto positivo na qualidade de vida do paciente, na segurana do sistema de sade e na eficincia no uso dos recursos (REIS, 2008), pergunta-se, ento, por que a sociedade dedica tantos esforos cientficos e econmicos para pesquisar, desenvolver, fabricar, prescrever, indicar e dispensar um medicamento enquanto os servios sanitrios responsveis por controlar, orientar e educar sobre a sua utilizao so ainda to incipientes (DDER, 2001)? Segundo Le Grand, Hogerzeil, Haaijer-Ruskamp (1999) e Vieira (2007), o uso irracional de medicamentos um importante problema de sade pblica em todo o mundo e que gera grandes conseqncias econmicas. Todavia, quando utilizados apropriadamente, os medicamentos so, na maioria das vezes, o recurso teraputico mais eficaz no processo de restituio da sade do paciente (MC ISAAC et al., 1994).

2.4 ESTUDOS SOBRE A EFICCIA DA ATENO FARMACUTICA

A primeira investigao sobre o impacto das aes de AtenFar na sociedade foi realizada nos EUA, utilizando os dados do Projeto Minnesota de Ateno Farmacutica (Minnesota Pharmaceutical Care Project). Strand, Cipolle e Morley, (1988), avaliaram os servios clnicos prestados pelo farmacutico sob a tica das anlises tipo custo-benefcio e tipo custo-efetividade, relatando que ainda no havia um padro para avaliao dos resultados das atividades clnicas dos farmacuticos, o que era comum para mdicos e enfermeiros. Os resultados da referida investigao demonstraram que, aps um ano, aumentou o nmero de pacientes que alcanaram resultado teraputico satisfatrio e que a resoluo dos PRM reduziu a complexidade da demanda farmacoterpica, gerando uma relao custoresultado aparentemente favorvel (TOMECHKO, MORLEY, STRAND, 1996; STRAND, 1997; CIPOLLE, STRAND, MORLEY, 2002). Salvia e colaboradores (1999) relataram os resultados da implantao de um programa de AtenFar em um hospital espanhol. As aes foram desenvolvidas atravs da identificao, preveno e resoluo de PRM. Nesse estudo, os autores concluram que a interveno farmacutica melhora os resultados clnicos e exerce influncia nos custos assistenciais. Outro estudo europeu avaliou a proviso da AtenFar a idosos, atravs de uma pesquisa multicntrica, verificando a reduo dos custos de tratamento e aumento da qualidade de vida dos pacientes. Os pacientes do grupo de interveno manifestaram melhor controle de sua doena e alto nvel de satisfao. Neste estudo, a opinio de mdicos e farmacuticos foi favorvel AtenFar (BERNSTEN et al., 2001). Um trabalho desenvolvido pela Universidade do Tennessee e pelo Departamento Americano de Assuntos da Terceira Idade, visou avaliar o impacto clnico, econmico e humanstico da proviso de AtenFar, em pacientes ambulatoriais portadores de hipertenso arterial e doena pulmonar obstrutiva crnica. No grupo que houve interveno obteve-se melhor adeso terapia medicamentosa e melhor conhecimento da doena e do tratamento, alm de uma menor utilizao de servios sanitrios e hospitalizaes, o que poderia aumentar os custos dos tratamentos (GOURLEY et al., 1998). De acordo com os resultados do estudo de Philips e Carr-Lopez (1990), a prestao de AtenFar a pacientes idosos aumenta a adeso a seus regimes teraputicos, podendo promover reduo de custos hospitalares, ao reduzir o nmero de prescries, de internaes e de medicamentos associados a RAM. Lyra Jnior (2005), realizou um estudo no Brasil, tambm com idosos, constatando que as intervenes educativas otimizaram a utilizao dos medicamentos, resultando na resoluo e preveno de aproximadamente 70% dos PRM identificados. Alm disso, o autor constatou que o impacto das intervenes farmacuticas resultou em aumento da efetividade do tratamento dos idosos hipertensos e que os resultados humansticos do servio de ateno farmacutica foram satisfatrios, pois os idosos demonstraram melhora significativa em seus ndices de qualidade de vida aps a utilizao desse

servio. Os idosos aprovaram, com alto grau de satisfao, o servio de AtenFar e a atuao do farmacutico-pesquisador. Em conseqncia dos resultados descritos pelo autor, houve uma reduo marcante nos relatos dos idosos, quanto s intervenes freqentes e procura dos servios de emergncia, comuns antes do incio do programa, o que pode ter causado um impacto econmico positivo, mesmo que mnimo, para a Unidade Bsica de Sade onde o servio era prestado e para o sistema de sade. Nesses termos, segundo Lyra Jnior (2005), cabe refletir o quanto a AtenFar seria conveniente realidade brasileira, pois a implementao de programas de AtenFar nas unidades bsicas de sade, atendendo grupos maiores de pacientes, poderia minimizar os gastos com internaes ou complicaes provocadas pela incidncia de PRM, redirecionando os recursos pblicos para a melhoria da estrutura e dos servios do Sistema nico de Sade, incluindo a expanso do acesso aos medicamentos. Na Espanha, outro estudo que avaliou o impacto da AtenFar foi o projeto TOMCOR (Therapeutic Outcomes Monitoring in Coronary Patients). Estudo multicntrico desenhado pela Universidade da Flrida e desenvolvido na Espanha, que teve por objetivo avaliar os efeitos da AtenFar sobre pacientes com doenas coronarianas. Os resultados deste estudo evidenciaram uma reduo, porm no estatisticamente significativa, na taxa de novos infartos no grupo de interveno e uma menor utilizao de recursos sanitrios devido aos infartos evitados. Alm desses resultados, foi identificada no grupo de interveno uma melhora da qualidade de vida, um aumento do conhecimento sobre os fatores de risco da doena e sobre a medicao e, ainda, um aumento da satisfao com o servio de sade (TOLEDO et al., 2001). Nos EUA, foi estimado que, quando os farmacuticos participam ativamente da reviso das prescries e da orientao a pacientes idosos, quanto ao uso adequado da farmacoterapia, ocorre uma diminuio dos gastos do sistema de ateno sade com PRM, da ordem de US$ 3,6 bilhes, por ano (ARAJO, 2001). Estudo canadense, realizado pela Universidade de Laval demonstrou que 69% das intervenes do farmacutico no tratamento farmacolgico representaram reduo de custos para o servio de sade (GARIEPY, 1997). Em 2004, profissionais do Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras, no Rio de Janeiro, divulgaram os resultados do servio de AtenFar prestado a pacientes portadores de hipertenso grave e de insuficincia cardaca atendidos por aquele instituto. Os resultados mostraram que houve uma reduo de 83% nos atendimentos de emergncia e de cerca de 65% nas internaes aps o incio do servio (SOLUO, 2005).

2.5 O PAPEL DO PROFISSIONAL FARMACUTICO

Esses fatores demonstram claramente a necessidade de uma soluo para se evitar as conseqncias sociais e econmicas desse problema crescente (HEPLER; STRAND, 1990; FAUS, 2000). A se manifesta a necessidade de que se busque racionalidade e garantia do uso correto dos medicamentos (PERETTA, 2000; NASCIMENTO, 2003). De acordo com Faus (2000), a soluo desse problema passa por um melhor controle da farmacoterapia, que deve buscar alternativas que ofeream uma melhor relao custo-benefcio (PERETTA, 2000), que considere cada paciente como um indivduo (NIES; SPIELBERG, 1996, p. 33) e que evitem o aparecimento dos PRM, com o objetivo de otimizar os tratamentos farmacolgicos. Para que isso acontea, necessria a ateno de um profissional que olhe para o usurio de medicamento como um todo, que tenha uma viso holstica do paciente e, mais importante, que assuma a responsabilidade pela sua farmacoterapia (JONHSON; BOOTMAN, 1995). O farmacutico possui uma formao slida em medicamentos e o profissional de sade com maior conhecimento sobre os medicamentos e seus efeitos no organismo humano. Estas caractersticas, torna-o tecnicamente preparado para desempenhar as atividades da AtenFar. Juntamente, com esses conhecimentos, a facilidade de acesso que esse profissional tem a todos os medicamentos que o paciente utiliza e a sua proximidade com o pblico, o farmacutico est na posio ideal para assumir o compromisso de auxiliar o paciente a obter o melhor resultado possvel no seu tratamento. A dispensao o ltimo elo entre a complexa cadeia de eventos envolvendo o medicamento e o paciente, dessa forma, normalmente o farmacutico o ltimo profissional a ter contato com o paciente antes do incio da farmacoterapia, assim, a ltima oportunidade de garantir uma terapia medicamentosa completa e sem erros (HEPLER; STRAND, 1990; BENET, 1996, p. 1265; DDER, 2001; MAGALHES; CARVALHO, 2003; PERINI, 2003). A filosofia da AtenFar prev uma prtica centrada no paciente, que busque atender a necessidade social de controlar a morbimortalidade relacionada ao uso de medicamentos. Dessa forma, o ncleo fundamental dessa prtica uma estreita relao entre o farmacutico e o paciente, que trabalham juntos para prevenir, identificar e resolver os problemas derivados do tratamento medicamentoso. Os profissionais da AtenFar usam uma abordagem centrada no paciente, ou seja h uma direo do acompanhamento que atende as necessidades e os desejos do paciente, e no as preferncias do profissional, assim o paciente participa ativamente do seu processo de cuidado. Essa relao corresponde a uma troca mutuamente benfica, na qual o paciente confere autoridade ao farmacutico e este, por sua vez, oferece ao paciente conhecimento e comprometimento com a melhoria da sua qualidade de vida (STRAND et al., 1991; CIPOLLE et al., 1998; PERETTA, 2000; DDER, 2001; STORPIRTIS et al., 2001; OPAS, 2002a; OLIVEIRA, 2003; REIS, 2003; CIPOLLE et al., 2004; STRAND, 2005; PRINCIPLES...). Durante o acompanhamento, o profissional da AtenFar aplica seu conhecimento e suas habilidades para avaliar o paciente, utilizando o processo racional de tomada de decises. Esse processo lgico, racional e ordenado para acessar as necessidades e identificar os problemas farmacoteraputicos do paciente. O profissional trabalha para garantir que todas as necessidades

relacionadas a medicamentos sejam atendidas e todos os PRM prevenidos, identificados e resolvidos. Seu objetivo garantir que a terapia medicamentosa seja indicada, efetiva, segura e conveniente para cada paciente acompanhado (ASHP, 1993; ASHP, 1996; PERETTA, 2000; OPAS, 2002a; OLIVEIRA, 2003; REIS, 2003; CIPOLLE et al., 2004; STRAND, 2005; PRINCIPLES...). Cada paciente possui a sua prpria experincia com medicamentos e, baseado nessa experincia, participa do seu processo de cuidado. responsabilidade do profissional da ateno, entender e influenciar positivamente a experincia do paciente com medicamentos. Para tornar possvel esse entendimento, necessria que se estabelea uma relao de confiana mtua, uma comunicao eficiente e uma cooperao entre o profissional e o paciente, a que se denomina relao teraputica. A manuteno e o fortalecimento da relao teraputica permitem a obteno de resultados positivos durante o acompanhamento e a conseqente melhora na qualidade de vida do paciente (HEPLER; STRAND, 1990; ASHP, 1993; ASHP, 1996; NIES; SPIELBERG, 1996, p. 31; PERETTA, 2000; DDER, 2001; STORPIRTIS et al., 2001; OPAS, 2002a; CONSENSO..., 2008; OLIVEIRA, 2003; ASADI-LARI et al., 2008; CIPOLLE et al., 2004; STRAND, 2005; PRINCIPLES...). O paradigma do cuidado a base da AtenFar. Todos os profissionais envolvidos no cuidado do paciente cooperam entre si, visando o benefcio do mesmo. O farmacutico vai cuidar especificamente para que obtenha os melhores resultados do uso dos medicamentos. imprescindvel que o profissional disponha do tempo necessrio para obter as informaes relacionadas a farmacoterapia, entender os desejos, preferncias, necessidades e expectativas do paciente relacionadas com sua sade e, alm disso, que ele se comprometa a continuar a ateno uma vez iniciada. O comprometimento e a responsabilidade so necessrios em tempo integral. O profissional da AtenFar precisa trabalhar de forma interdependente com mdicos, com outros profissionais da sade e com seus colegas na farmcia, inclusive funcionrios e gerentes (STORPIRTIS et al., 2001; ASADI-LARI et al., 2008; CIPOLLE et al., 2004; STRAND, 2005). Para o farmacutico moderno essencial ter conhecimento, atitude e habilidade que permitam ao mesmo integrar-se equipe de sade e interagir mais com o paciente e a comunidade, contribuindo para a melhoria da qualidade de vida , em especial, no que se refere otimizao da farmacoterapia e o uso racional de medicamentos (MARIN , 2002).

2.6 DA TEORIA PRTICA: UMA EXPERINCIA EM ATENO

O processo de cuidado ao paciente envolve um encontro pessoal entre o profissional qualificado e um paciente. Uma avaliao inicial realizada durante o primeiro encontro. Ela conduzida de forma a identificar todas as necessidades farmacoteraputicas e qualquer PRM. Avaliando as informaes, um plano de cuidado elaborado. Este inclui objetivos teraputicos bem definidos para cada problema de

sade que o paciente apresenta e determina quais intervenes sero recomendadas para resolver os PRM e atingir os objetivos teraputicos. O paciente deve ser consultado na elaborao do plano e, como parte essencial para obteno de bons resultados, deve ser devidamente esclarecido sobre seus aspectos principais. Nessa etapa, deve-se assegurar que o paciente tenha todas as informaes e conhecimentos necessrios para seguir o plano de cuidado estabelecido. Na avaliao de resultados a ltima etapa, o profissional e o paciente avaliam se os objetivos teraputicos foram atingidos, determinando a situao ou melhora da condio do paciente, e registram-se os novos dados experimentados pelo paciente. A partir desse momento, um novo plano de cuidado desenvolvido e o processo se repete ciclicamente (CIPOLLE et al., 2004). A primeira atitude do profissional, que vai iniciar um programa de AtenFar, identificar outros profissionais com interesse na prtica. Deve-se montar um grupo de at seis pessoas, que se encontrem pelo menos uma vez a cada trs semanas. O objetivo desses encontros ser a discusso do processo de implantao do servio e a apresentao de casos clnicos. Devem-se estabelecer quais atividades sero desenvolvidas e de que forma o servio ser documentado. O prximo passo conseguir um processo eficiente de fluxo de servio e de informaes e o comprometimento da equipe envolvida com a qualidade do servio prestado. Em seguida, fundamental apresentar o servio para os pacientes e outros profissionais de sade. Para desenvolver uma prtica de sucesso necessrio estabelecer um bom relacionamento com os demais integrantes da equipe multidisciplinar do cuidado sade, elaborar um processo para a gesto do servio e planejar a sua divulgao junto aos usurios e aos outros profissionais. Para garantir a consolidao e expanso do servio, devem-se coletar evidncias de qualidade e de impacto positivo (STORPIRTIS et al.,2001; PRINCIPLES...). Bisson (2003), afirma que, para se alcanar resultados efetivos com a prtica da AtenFar, preciso prover a estrutura necessria ao desenvolvimento dessa prtica, iniciando com a realizao de um planejamento bem feito, contemplando as facilidades e os obstculos que podero ser encontrados, assim como alternativas para transpor esses obstculos, alm da mensurao de todos os recursos que sero demandados: infra-estrutura fsica e humana (sala, consultrio, mesa, cadeira, computadores, nmero suficiente de funcionrios e farmacuticos); fontes de informao primrias, secundrias e tercirias (internet, livros, guias, revistas e bases de dados); material que ser consumido para elaborao de material educativo e nos procedimentos de secretariado (papel, impressos, impressora, material de escritrio); material clnico (estetoscpio, esfignomanmetro aneride com manguito para adulto, esfignomanmetro aneride com manguito para obeso, glicosmetro e fitas reagentes, termmetro clnico, aparelho para medida de colesterol e triglicrides e suas respectivas fitas reagentes, balana antropomtrica); transporte, caso necessrio, da equipe que prestar o servio de AtenFar. (ELLIS et al., 2000; BERGER, 2002; ROMANO-LIEBER et al., 2002; LA PLANTE; HARRINGTON; KANG, 2002; SILVA, 2003b; LLIMS, 1999; LYRA JNIOR, 2005). necessrio documentar todos os passos do processo de cuidado na AtenFar, essa uma das regras do cuidado em sade. A documentao deve ser clara, precisa e completa, registrando a

experincia, as necessidades especficas do paciente e as intervenes realizadas. As informaes devem ser mantidas sob sigilo e registradas de forma a garantir um fcil acesso e a atualizao quando for necessrio. A documentao tambm til para avaliar o impacto do servio (PERETTA, 2000; DDER, 2001; CIPOLLE et al., 2004; PRINCIPLES...). Ao iniciar o acompanhamento de pacientes, o profissional farmacutico dever assumir a responsabilidade de comprometer-se com o horrio de trabalho; acompanhar o paciente com compromisso e seriedade; responsabilizar-se pelo preenchimento da documentao dos pacientes acompanhados e participar de eventuais projetos desenvolvidos pela farmcia comunitria com o objetivo de orientar e conscientizar os pacientes sobre a sua farmacoterapia. Ao encerrar o seu trabalho na farmcia comunitria o farmacutico dever: certificar-se de que a documentao de todos os pacientes submetidos ao seu acompanhamento est devidamente preenchida e arquivada; participar de uma reunio com os demais farmacuticos, a fim de informar a situao de seus pacientes com o objetivo de encaminhar o paciente a outro farmacutico; telefonar aos seus pacientes e informa-los sobre a substituio, fornecendo o nome do novo profissional responsvel pelo acompanhamento (ATENO..., 2005). Neste servio de cuidado ao paciente, a dispensao farmacutica dever ser desenvolvida de forma padronizada para que a abordagem dos clientes na farmcia siga o processo de tomada de decises farmacoteraputicas, utilizado na AtenFar, ou seja, verificando-se a indicao, efetividade, segurana e convenincia de todos os medicamentos utilizados pelo cliente. Assim, durante a dispensao farmacutica, o profissional j capaz de identificar a existncia de PRM. A padronizao das aes em dispensao farmacutica visa garantir que o profissional, durante o atendimento ao cliente, no esquea de verificar os possveis fatores que identificam a necessidade de acompanhamento farmacoteraputico (ATENO..., 2005). Existem algumas situaes que, somadas investigao pelas aes padronizadas em dispensao, predispem o paciente a necessitar do servio: a existncia de doenas crnicas (hipertenso, diabetes, dislipidemias, osteoporose, entre outras); a utilizao de muitos medicamentos (maior probabilidade de interaes e reaes adversas); os pacientes idosos (maior predisposio ao desenvolvimento de RAM, polifarmcia); os pacientes portadores de doenas debilitantes, incapacitantes ou neurolgicas; os pacientes de classes sociais menos favorecidas (pelo fato de terem menos acesso s informaes); e os pacientes com dificuldades na adeso ao tratamento (ATENO..., 2005). Ao iniciar o acompanhamento farmacoteraputico, o farmacutico dever avaliar todos os medicamentos em uso, todas as prescries recentes e tambm os seus exames recentes. O profissional dever abordar o paciente buscando compreender porque o paciente aceitou participar do servio (suas principais dvidas e objetivos) e o nvel de compreenso em relao ao servio. importante garantir que o paciente compreenda a importncia da assiduidade e comprometimento durante o acompanhamento farmacutico, que o sucesso de seu acompanhamento depende tambm de sua participao ativa na tomada de decises; que todas as decises tomadas passam por uma avaliao

prvia do grupo de farmacuticos e que quando existir necessidade de modificao na sua terapia farmacolgica, o profissional de sade responsvel pela prescrio ser contactado (ATENO..., 2005). Aps a explicao do servio ao paciente e posterior coleta de dados, faz-se uma investigao acerca do estado de sade geral do paciente, e no uma fragmentao do indivduo, focando somente numa ou outra doena; neste momento o paciente visto como um todo. Aspectos subjetivos da experincia do paciente (sentimentos, expectativas e medos) em relao doena e aos medicamentos so documentados, porque tais aspectos tm influncia direta na sua adeso ao tratamento, na sua recuperao e na manuteno do seu bem-estar (ATENO..., 2005). necessrio coletar os dados demogrficos, preocupaes e necessidades do paciente relacionadas sua sade e sua farmacoterapia, histria familiar, clnica e medicamentosa atual e pregressa, histria de uso de substncias como lcool, cigarro, caf e chs, histria de alergias, necessidades especiais (deficincia auditiva, visual, etc) e histria de RAM. Todas as aes construdas com o paciente, com intuito de alcanar o objetivo teraputico, so registradas incluindo a educao em sade, encaminhamento a outros profissionais da sade, intervenes na farmacoterapia, medidas no farmacolgicas como incentivo a atividade fsica e a reeducao alimentar. O farmacutico dever avaliar, em todos os encontros que sucedem elaborao do plano de cuidado, ou seja, as aes construdas com o paciente, se as metas foram alcanadas. Nessa etapa, o farmacutico avalia se os objetivos teraputicos determinados foram alcanados, se os PRM identificados foram resolvidos e se novos problemas surgiram. A partir dessa avaliao, um novo plano de cuidado dever ser elaborado (ATENO..., 2005). A avaliao de resultados representa um retrato do paciente. Busca-se perceber sucessos e fracassos da terapia farmacolgica. Nesta etapa procuramos por dados positivos (avaliando a efetividade), por dados negativos (avaliando a segurana) e por novos dados (verificando o surgimento de novos PRM ou novos problemas de sade) (ATENO..., 2005). Essa etapa de avaliao de resultados ocorre continuamente, de forma cclica. A cada novo fato envolvendo a farmacoterapia do paciente, uma nova avaliao realizada e outro plano de cuidado elaborado. A AtenFar possibilita ao paciente participar de decises teraputicas, saber mais sobre sua doena, obter maiores informaes e, consequentemente, cumprir melhor seu tratamento e obter melhores resultados (ZELMER, 2001; PAULOS, 2002). Quando acompanhados em um servio de AtenFar, os pacientes so capazes de atingir os objetivos teraputicos em mais de 90% das vezes, o que significa um aumento de 72% quando comparados ao no oferecimento do servio (STRAND, 2005). Hepler (2000), refletindo sobre o desenvolvimento da AtenFar, ressalta que essa atividade um processo, sendo possvel aprender fazendo. Essa citao do conceituado pesquisador americano, serve como incentivo para que novos servios de farmcia clnica e de AtenFar sejam implantados em nosso

pas, propiciando o aprimoramento de mo-de-obra e o avano nos conhecimentos nacionais sobre tais atividades. Segundo os autores Pereira e Freitas (2007), para que haja a implementao efetiva da AtenFar no setor pblico, os gestores devem ser conscientizados que esta atividade reduz custos para o sistema sanitrio e melhora a qualidade de vida dos pacientes. No setor privado, a implementao da AtenFar ser possvel quando os empresrios se derem conta que a AtenFar pode representar o diferencial de seu negcio, contribuindo para a fidelizao de seus clientes por meio da prestao de servio especializado.

3 DISCUSSO

Estudar e pesquisar a AtenFar por meio dessa reviso bibliogrfica, permitiu compreender sua definio e objetivos, entender o papel do profissional farmacutico evidenciando a necessidade de mudana em sua postura profissional e descrever as mudanas necessrias na gesto de uma farmcia para atender essa nova filosofia de prtica centrada no paciente. Apesar de no ser um dos objetivos iniciais desse trabalho, ele permitiu detectar algumas outras vantagens que potencializam a necessidade de implantao da Atenfar nos servios de sade: economia de recursos financeiros, ou seja, reduo de gastos em internaes, atendimentos de urgncia e tratamentos sanitrios adicionais; melhoria da qualidade de vida dos pacientes; melhoria em parmetros clnicos como reduo da presso arterial e controle da doena pulmonar obstrutiva crnica. Todas essas vantagens so decorrentes da preveno e do tratamento de PRM, que o foco principal da AtenFar. Por meio desse estudo, percebeu-se, tambm, que a implantao dessa prtica ser difcil e levar tempo devido s grandes mudanas exigidas, como, por exemplo, a necessidade de envolvimento e comprometimento de todo o escalo hierrquico relacionado com o servio de farmcia e, principalmente, em relao ao tipo de responsabilidade assumida pelo farmacutico nesse novo modelo de prtica de assistncia, podendo gerar desconfiana nos pacientes e nos outros profissionais de sade envolvidos no processo. Assim, atuar no acompanhamento farmacoteraputico pressupe quebra de barreiras, principalmente pelos farmacuticos, que h muito tempo no se vem mais responsveis pelo cuidado de pacientes.

O que se percebe, hoje em dia, na convivncia com outros profissionais farmacuticos, que a AtenFar vista como um processo inatingvel, pois representa uma prtica decididamente diferente da tradicional, divergindo, significativamente, de sua formao acadmica. No entanto, a viso que se deve ter que no h outro profissional mais qualificado para avaliar o uso racional de medicamentos e seus efeitos adversos do que o farmacutico, conforme evidenciou-se durante o decorrer do estudo. Sugere-se, ento, que o corpo docente do ensino superior de farmcia, desenvolva um mtodo terico-prtico que vise aproximar o estudante da prtica, buscando a compreenso e a incorporao da filosofia da AtenFar, desenvolvendo a captao de pacientes e a assimilao da tcnica. Isso seria de grande importncia, j que, em geral, as formas de ensino empregadas atualmente no respondem s dvidas geradas pelo dia-a-dia da AtenFar.

4 CONCLUSO

Descrever a AtenFar por meio deste trabalho, proporcionou compreender a necessidade desta prtica na realidade do farmacutico e da sociedade. Ao finaliz-lo, h uma melhor compreenso dessa nova viso na assistncia farmacutica e percebe-se que a sua construo e implantao levaro tempo devido s grandes mudanas exigidas, mas estas devero acontecer em pequenos grupos, aos poucos, a partir de cada profissional. Uma vez definido como uma filosofia que tem por objetivo, pretensioso, porm no impossvel, transformar o medicamento em uma ferramenta para restaurar e preservar a sade individual ou coletiva, a AtenFar exige um novo perfil dos profissionais e aponta para a necessidade de uma assistncia mais efetiva ao paciente. Leanne (1998), afirma que a maioria dos problemas verificados com o uso de medicamentos no a ele inerente, mas forma que so prescritos, dispensados e usados, justificando a necessidade de reorientao da profisso farmacutica, com uma importante mudana de paradigma, deixando o profissional de ser um fornecedor de medicamentos e passando a ser fornecedor de servios, dentre esses AtenFar (NIMMO, 1999). Neste contexto, a AtenFar torna-se uma grande oportunidade de recuperao do papel social do farmacutico. Este deve ser capaz de tomar decises para atender as necessidades dos pacientes em relao terapia farmacolgica, alm de promover a sade. Isso implica em um processo racional de tomada de decises, que pode ser aprendido, praticado, documentado, avaliado e aprimorado. O Governo Federal tem estimulado a prtica da AtenFar em todo nvel de assistncia farmacutica no Brasil (MS, 2005). Entretanto, mudar apenas as leis no garante o desenvolvimento dessa prtica, necessrio, tambm, que a formao de profissionais para atuar nessa rea seja discutida e estimulada, mas essencial que a experincia na AtenFar seja construda no Brasil. Fica, ento, para os farmacuticos, o desafio de fazer o ideal virar realidade e deixar de ser entregador de medicamentos, passando a desempenhar o papel de dispensador de ateno sanitria (LPEZ, 1997; ZELMER, 2001; NASCIMENTO, 2004; STRAND, 2005). REFERNCIAS

ACURCIO, F. A. Poltica de medicamentos e assistncia farmacutica no sistema nico de sade. In:_____. Medicamentos e Assistncia Farmacutica. Belo Horizonte: COOPMED, 2003. p. 31-60. AMERICAN SOCIETY OF HOSPITAL PHARMACISTS ASHP. ASHP guidelines on a standardized method for pharmaceutical care. Am. J. Health-Syst. Pharm. Bethesda, 53, p.1713-1716, 1996.

AMERICAN SOCIETY OF HOSPITAL PHARMACISTS ASHP. ASHP statement on pharmaceutical care. Am. J. Hosp. Pharm. Bethesda, v. 50, p. 1720-1723, 1993. ARANCBIA, A.; CID, E.; DOMECQUE, C.; PAULOS, C.; PEZZANI, M,; PINILLA, E.; ROJAS, M.; RUIZ, I.; VARGAS, M.. Fundamentos de Farmcia Clnica. Santiago, Chile: Piade/Universidad de Chile; 1993. 372p.. ARAJO, R. C. O papel do farmacutico na preveno de problemas relacionados ao uso de medicamentos: resultados do projeto Fleetwood. Farmacoteraputica , n. 7, p. 63-66. mar./abr. 2001. ASADI-LARI, M; TAMBURINI, M; GRAY, D. Patients needs, satisfaction, and health related quality of life: towards a comprehensive model. Health and quality of life outcomes. [s.l.] 2004, n. 2 v. 32. Disponvel em : <http://www.hqlo.cpm/content/2/1/32>. Acesso em 20/05/2008. ATENO Farmacutica implantao passo-a-passo. Belo Horizonte: Faculdade de Farmcia, 2005. 104p. BARROS, J. A. C. Propaganda HUCITEC/SOBRAVIME, 1995. 222 p. de medicamentos atentado sade? So Paulo:

BENET, L. Z. Princpios utilizados na redao da receita mdica e instrues a serem seguidas pelo paciente. Apndice I. In: HARDMAN, J. G.; LIMBIRD, L. E. (Ed.) Goodman & Gilman as bases farmacolgicas da teraputica. 9. ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 1996. p. 1265. BENSON, S.; VANCE-BRYAN, K.; RADDATZ, J.. Time to patient discontinuation of antihypertensive drugs in different classes. American Journal of Health-System Pharmacy, v. 57, p.51-54, Jan. 2000. BERGER, B. A.. Communication skills for pharmacists: building relationships, improving patient care. Washington DC, EUA: American Pharmacutical Association; 2002. 166p. BERNSTEN, C.; BJORKMAN, I.; CARAMONA, M.; CREALEY, G.; FROKJAER, B.; GRUNDBERGER, E.; GUSTAFSSON, T.; HENMAN, M.; HERBORG, H.; HUGUES, C.; McELNAY, J.; MAGNER, M.; VAN MIL, F.; SCHAEFFER, M.; SILVA, S.; SONDERGAARD, B.; STURGESS, I.; TROMP, D.; VIVERO, L.; WINTERSTEIN, A.. Improving the wel-being of elderly patients via community pharmacy-based provision of pharmaceutical care: a multicentre study in seven European countries. Drugs & Aging, v. 18, n. 1, p. 63-77, Jan. 2001. BISSON, M. P. Farmcia clnica & ateno farmacutica. So Paulo: Medfarma; 2003. 356p. BRODIE, D. C.; PARISH, P. A.; POSTON, J. W.. Societal Needs for Drugs and Drug Related Services. American Journal of Pharmaceutical Education. v. 44, p. 276-278. 1980. BURLAGE, H. M.; BURT, J. B.; LEE, C. O. RISING, L. W. Fundamental principles and process of pharmacy. New York: Mc Graw Hill, 1944. 615 p.

CIPOLLE, R. J.; STRAND, L. M.; MORLEY, P. C. El ejercicio de la atencin farmacutica. Madrid, Espanha: McGraw Hill/ Interamericana; 2002. 352 p. CIPOLLE, R. J.; STRAND, L. M.; MORLEY, P. C. Pharmaceutical care practice. New York: Mc Graw Hill, 1998. 359 p. CIPOLLE, R. J.; STRAND, L. M.; MORLEY, P. C. Pharmaceutical care practice: the clinicians guide. 2. ed. New York: Mc Graw Hill, 2004. 394 p. CONSENSO Brasileiro de Ateno Farmacutica (Proposta). Braslia: Organizao Pan Americana de Sade OPAS; Organizao Mundial de Sade OMS Ministrio da Sade, 2002. 27 p. CONSENSO sobre Atencin Farmacutica. [s.l.] nov. 2003. Disponvel em: <http://www.msc.es/Diseno/informacionProfesional/profesional_farmacia.htm>. Acesso em: 30/04/2008. DDER, M. J. F. Introduccion prtica a la Atencin Farmacutica. Mdulo 2: Introduccin a la Atencin Farmacutica. Granada: Universidad de Granada, 2001. 27p. Material didtico do Curso promovido pela Fundcion Pharmaceutical Care. DENO, R. A., ROWE, T. D.; BRODIE, D. C. The profession of pharmacy an introductory textbook. Philadelphia: JB Lippincott Company, 1959. 256 p. DUPIM, J. A. A.. Assistncia farmacutica: um modelo de organizao. Belo Horizonte: Segrac; 1999. 79p. DUPUY, J. P.; KARSENTY, S. A invaso farmacutica. Rio de Janeiro: GRAAL, 1974. 269 p. EASTON, K. L.; BARRY, T. P.; STARR, M. S. et al. The incidence of drug related problems as a cause of hospital admission in children. M. J. A. v.168, p. 356-359, 1998. ELLIS, S. L.; BILLUPS, S. J.; MALONE, D. C.; CARTER, B. L.; COVEY, D.; MASON, B.; JUE, S.; CARMICHAEL, J.; GUTHRIE, K.; SINTEK, C. D.; DOMBROWSKI, R.; GERAETS, D. R.; AMATO, M.. Types of interventions made by clinical pharmacists in the IMPROVE study: impact of managed pharmaceutical care on resource utilization and outcomes in veterans affairs medical centers. Pharmacotherapy, v. 20, n. 4, p. 429-435, Apr. 2000. FAUS, M. J. Atencin Farmacutica como respuesta a una necesidade social. Ars Pharm. Granada: v. 41, n.1, p. 137-143, 2000. FAUS, M. J.. El programa Dder. Pharmaceutical Care Espana, v. 2, p. 73-74, mar./abr. 2000.

FAUS, M. J.; MARTINEZ, F. La atencin farmaceutica em farmcia comunitaria: evolucin de concepos, necesidades de formacin, modalidades y estratgias para su puesta en marcha. Pharm. Care Esp. v.1, p. 56-61, 1999. FLANNERY, M. A. Building a retrospective collection in pharmacy: a brief history of the literature with some considerations for U.S. health sciences library professionals. Bull Med Libr Assoc. Chicago, v. 89, n.2, p. 212-221, abr, 2001. GARIEPY, I. Asesoramiento farmacutico em Canad: una opinin que se paga. Boletn Fepafar, v. 10, p. 6-7. 1997. GHARAIBEH, M., ZMEILIS., RAJAB, A. A. et al. Drug induced admissions to medical wards at jordan university hospital. Int. Clin. Pharm. Ther. V.36, p. 478-482, 1998. GIL, A. C. Mtodos e tcnicas de pesquisa social. 4. ed. So Paulo: Atlas; 1996. 208 p. GOMES JNIOR, M. S. ABC da Farmcia. So Paulo: Org. Andrei, 1988. 215p. GOURLEY, D. R.; GOURLEY, G. A.; SOLOMON, D. K.; PORTNER, T. S.; BASS, G. E.; HOLT, J. M.; BRADEN, R. L.; RAWLS, N.; WICKE, W. R.; OGDEN, J.; LAWRENCE, B.. Development, implementation, and evaluation of a multicenter pharmaceuticalcare outcomes study. Journal of American Pharmaceutical Association, v. 38, n. 5, p. 567-573. Sep./oct. 1998. GOUVEIA, W. A. At center stage: pharmacy in the next century. Am. J. Health-Syst. Pharm. Bethesda, v. 56, 1999. HENNESSY, S.. Potentially remediable features of the medication: use environment in the United States. American Journal of Health System Pharmacy, v. 57, p. 543-547. 2000. HEPLER, C. D.. Observations on the conference: a pharmacists perspective. American Journal of Helath System Pharmacy, v. 47, p. 590-594. 2000. HEPLER, C. D.; STRAND, L. M. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am. J. Hosp. Pharm. Bethesda, v.47, p. 533-542, 1990. HISTRIA da farmcia brasileira [s.d.]. Disponvel <http://www.terradeos.com.br/tom%20das%20ervas/farmacia.html>. Acesso em: 10/05/2008. em:

HOLLAND, R. W.; NIMMO, C. M. Transitions, part 1: beyond pharmaceutical care. American Journal of Hospital-Pharmacy, v. 56, p. 1758-1764, Sep. 1999. JOHNSON, J. A.; BOOTMAN, L. J. Drug-Related morbidity and mortality: a cost-of-illness model. Arch Intern Med. Chicago, v. 155, p. 1949-1956. 1995.

LA PLANTE, M. P,; HARRINGTON, C.; KANG, T.. Estimating paid and unpaid hours of personal assistance services in activities of daily living provided to adults living at home. Health Services Research, v. 37, n. 2, p. 397-415. 2002. LAKATOS, E. M.; MARCONI, M. A.. Metodologia do trabalho cientfico. 4. ed. So Paulo: Atlas; 1997. 216p. LEANNE, L. P. Effects of a pharmaceutical care intervention in primary care ambulatory settings among Medicaid population . Journal of Pharmaceutical care. V.2, p. 1-9, 1998. LEFVRE, F. O medicamento como mercadoria simblica. So Paulo: Cortez, 1991. 182p. LE GRAND, A.; HOGERZEIL, H. V.; HAAIJER-RUSKAMP, F. M.. Intervention in rational use of drugs: a review. Health Policy and Planning, v. 14, n. 2, p. 89-102. 1999. LIPTON, H. L.; BYRNS, P. J.; SOUMERAI, S. B.; CHRISCHILLES, E. A.. Pharmacists as agents of change for rational drug therapy. International Journal of Technology Assessment Health Care, v. 11, n. 3, p. 485-508. 1995. LLIMS, F. F.. La informacin sobre medicamentos para la farmacia comuinitaria. Pharmaceutical Care Espana, v. 1, n. 2, p. 90-96, mar./abr. 1999. LPEZ, R. Responsabilidad del farmacutico. In: BONFIM, JBA; MERCUCCI, VL (Org.) A construo da poltica de medicamentos. So Paulo: HUCITEC/SOBRAVIME, 1997. P. 155-157. LYRA JNIOR, D. P. Impacto de um programa de Ateno Farmacutica no cuidado de um grupo de idosos atendidos na Unidade Bsica Distrital de Sade Dr. talo Baruffi, Ribeiro Preto (SP). 2005. 156f. (tese, doutorado em Cincias Farmacuticas) Faculdade de Cincias Farmacuticas de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo. Ribeiro Preto, 2005. MAGALHES, S. M. S., Carvalho W. S. O farmacutico e o uso racional de medicamentos. In: ACURCIO, F. A. (Org.) Medicamentos e assistncia farmacutica. Belo Horizonte: COOPMED, 2003. P. 94-95 MALHOTRA, S.; JAIN, S.; PANDHI, P. Drug related visits to the medical emergency department: a prospective study from ndia. Int. J. Clin. Pharmcol. Ther. v.39, p. 12-18, 2001. MARIN, N. Educao farmacutica nas Amricas. Olho Mgico. v.9, n.1, p. 41-43, 2002. MC ISAAC, W,; NAYLOR, C. D.; ANDERSON, G. M.; OBRIEN, B. J.. Reflections on a month in the life of the Ontario drug benefit plan. Canadian Medical Association Journal, v. 150, p. 473-477. 1994.

MENEZES, E. B. B.. Ateno farmacutica em xeque. Infarma, v. 3, n. 22, p. 28, set./out. 2000. MIKEAL, R. L. et al. Quality of Pharmaceutical Care in Hospitals. American Journal of Hospital Pharmacy. n. 32, p. 567-574. 1975. MINISTRIO DA SADE. Poltica Nacional de Medicamentos. Braslia: MS; 2001. 40 p. (Srie C. Projetos, Programas e Relatrios, n. 25). NASCIMENTO, M. C. Medicamentos: ameaa ou apoio sade? Rio de Janeiro: Vieira e Lent, 2003. 197p. NASCIMENTO, Y.A. Avaliao de resultados de um servio de ateno farmacutica em Belo Horizonte. 2004. 130f. (Dissertao, mestrado em Cincias Farmacuticas) Faculdade de Farmcia Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, 2004. NIES, A. S.; SPIELBERG, S. P. Princpios da Teraputica. In: HARDMAN, J. G.; LIMBIRD, L. E. (Ed.) Goodman & Gilman as bases farmacolgicas da teraputica. 9 ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 1996. p. 31, 33. NIMMO, C. M.; HOLLAND, R. W. Transitions in pharmacy practice, part 2: who does what and why. American Journal of Health System Pharmacist. V.56, p.1981-1987, 1999. OLIVEIRA, D. R. Pharmaceutical care uncovered: an ethnographic study of pharmaceutical care practice. 2003. 425f. (Tese, doutorado em Filosofia). Graduate School University of Minnesota. Minneapolis, 2003. ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE OMS. El papel del farmacutica en la atencin a la salud: declaracin de Tkio. Genebra: OMS, 1993. 37 p. ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE (OPAS). farmacutica: proposta. Braslia: OPAS; 2002a. 24p. Consenso brasileiro de ateno

PANEL DE CONSENSO. Consenso de Granada sobre problemas relacionados com la medicacin: conceptos y sistemtica de classificacin. Pharmaceutical Care Espana, v. 1, n. 2, p. 107-112. 1999. PAULOS, C. Ateno farmacutica aplicada: como gerencias rotinas e informaes. So Paulo: RACINE, 2002. 94 p. Material didtico do curso da 12 Semana Racine Atualizao Tcnica em Farmcia. PEPE, V. L. E.; CASTRO, C. G. S.. A interao entre prescritores, dispensadores e pacientes: informao compartilhada como possvel benefcio teraputico. Cadernos de Sade Pblica, v. 16, n. 3, p. 815-822, jul./set. 2000.

PEREIRA,L. R. L.; FREITAS, O.. Evoluo da ateno farmacutica no Brasil e no mundo: perspectiva para o Brasil. Revista Brasileira de Cincias Farmacuticas, 2007. No pelo. PERETTA, M. D.; CICCIA, G. Reengenharia farmacutica: guia para implementar a ateno farmacutica. Braslia: Ethosfarma, 2000. 276 p. PERINI, E. A questo do farmacutico: remdio ou discurso? In: BONFIM, JBA; MERCUCCI, VL (Org.) A construo da poltica de medicamentos. So Paulo: HUCITEC/SOBRAVIME, 1997. Apndice 1. p. 323-334. PERINI, E. Assistncia farmacutica: fundamentos tericos e conceituais. In: AURCIO, F.A. (Org.) Medicamentos e assistncia farmacutica. Belo Horizonte: COOPMED, 2003. p. 9-30. PERINI, E.; MODENA, C. M.; RODRIGUES, R. N. et al. Consumo de Medicamentos e adeso s prescries: objeto e problema de epidemiologia. Ver. Cinc. Farm. v.20, p. 471-488, 1999. PHARMACEUTICAL care: the Minnesota model. Pharm. J. Londres, v. 258. Special Feature. p. 899-904. jun. 1997. PHILLIPS, S. L.; CARR-LOPEZ, S. M.. Impact of a pharmacist on medications discontinuation in a hospital-based geriatric clinic. American Journal of Hospital Pharmacy, v. 47, p. 1075-1079. 1990. PRINCIPLES of Practice for Pharmaceutical Care. [s.d.]. <http://www.aphanet.org/pharmcare/prinprac.html>. Acesso em: 30/04/2008. Disponvel em:

REHDER T. L., Improving patient-oriented pharmacy services: what the individual pharmacist can do. Am. J. Hosp. Pharm. Bethesda, v.42, n.9, p. 1947-1949, set. 1985. REIS, A. M. M. Ateno farmacutica e promoo do uso racional de medicamentos. Revista Espao para a Sade. Londrina, v.4, n.2, jun. 2003. Disponvel em: <http://www.ccs.vel.br/espacoparasaude/v4n2/doc/atencaofarmauso-resumo.html>. Acesso em: 01/05/2008. RISING, L. W. Pharmacy in a Changing World. In: BURLAGE, H. M.; LEE, C. O.; RISING, L. W. Orientation to pharmacy. New York: Mc Graw Hill, 1959. Cap. 2 p. 48-59. ROMANO-LIEBER, N. F.; TEIXEIRA, J. J. V.; FARHAT, F. C. L. G.; RIBEIRO, E.; CROZATTI, M. T. L.; OLIVEIRA, G. S. A... Reviso dos estudos de interveno do farmacutico no uso de medicamentos por pacientes idosos. Cadernos de Sade Pblica, v. 18, n. 6, p. 1499-1507, nov./dez. 2002.

ROUGHEAD, E. E.; GILBERT, A. L.; PRIMROSE, J. G.; SANSOM, L. N.. Drug related hospital admissions: a review of Australian studies published 1988-1996. The Medical Journal of Australia, v. 168, n. 8, p. 405-408. Apr. 1998. SALVIA, P. L.; MAR, A. A.; CHUST, V. S.; MARTNEZ, R. C.. Actuacin farmacoteraputica en el marco de um programa de atencin farmacutica. Revista OFIL, v. 9, p. 40-59. 1999. SANTOS, M. R. Do boticrio ao bioqumico: as transformaes ocorridas com a profisso farmacutica no Brasil, 1993. Dissertao (Mestrado em Sade Pblica) FioCruz Escola Nacional de Sade Pblica. Rio de Janeiro, 1993. SEVALHO G. O.medicamento percebido como o objeto e hbrido: uma viso crtica do uso racional. In: ACURCIO, F. A. (Org.) Medicamentos e assistncia farmacutica. Belo Horizonte: COOPMED, 2003. p. 1-8. SILVA, R. R.. Acreditao de farmcias: a construo de um modelo. 2003. 197f. Tese (Doutorado). Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo, 2003b. SINITOX Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas. Estatstica anual de casos de intoxicao e envenenamento: Brasil, 1999. Rio de Janeiro: Fundao Oswaldo Cruz/ Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica; 2000. SOARES, J. C. R. S. Reflexes sobre a eficcia dos medicamentos na biomedicina. Cad. Sade Colet. v.6, p. 37-53, 1998. SOLUO. Comunicao para profissionais envolvidos na distribuio de antiretrovirais. Saber Viver. N. 6, ano 1, mar./abr. 2005. SOUZA, M. A. et al. Apontamento para a histria da farmcia em Minas Gerais: prticas farmacuticas e construo do saber farmacutico. In: SOARES, A.; BARBOSA, M. V. Iniciao Cientfica 2002-2003. Belo Horizonte: Newton Paiva, 2003 p. 40-63. STORPIRTIS, S.; RIBEIRO, E; MARCOLONGO, R.. Novas diretrizes para a assistncia farmacutica hospitalar: ateno farmacutica/ farmcia clnica. In: GOMES, M. J. V. M.; REIS, A. M. M. (Org.) Cincias Farmacuticas uma abordagem em farmcia hospitalar. So Paulo: Atheneu, 2001. Cap. 29, p. 521-533. STRAND, L. M. A personal perspective on pharmaceutical care. Transcrio da conferncia magna da primeira reunio estendida do grupo de estudos em ateno farmacutica da faculdade de farmcia da UFMG. Auditrio da Reitoria. 22 de abril de 2005. STRAND, L. M. et al. Leves of pharmaceutical care: a needs-based approach. Am. J. Hosp. Pharm. Bethesda, v.48, p. 547-550, 1991.

STRAND, L. M.. Re-visioning the profession. Journal of American Pharmaceutical Association, v. NS37, n. 4, p. 474-478, Jul./Aug. 1997. STRAND, L. M.; CIPOLLE, R. J.; MORLEY, P. C. Documenting the clinical pharmacists activities: back to basics. Drug Intell. Clin. Pharm. Cincinnati, v. 22. p. 63-66, 1988. TOLEDO, F. A.; GONZLEZ, P. A.; RIERA, T. E.; FERRER, F. F. A.; MARTNEZ, A. D.; MIRAGAYA, L. C.; POSADA. I. S.; SNCHEZ, G. A.. Atencin farmacutica em personas que han sufrido episdios coronrios agudos (estdio TOMCOR). Revista Espaola de Salud Pblica, v. 75, n. 4, p. 375-3897, jul./ago. 2001. TOMECHKO, M. A.; MORLEY, P. C.; STRAND, L. M.. Comprehensive pharmaceutical care: an overview of an evolving practice model. Journal of Pharmacy Teaching, v. 5, n. , p. 73-84, Jan./Apr. 1996. VALLADO, M. L. F. et al. Os (ds) Caminhos do ensino de farmcia no Brasil. Ver Farma Bioq UFMG. Belo Horizonte, v. 7. p. 63-74, 1986. VALLADO, M. L. F. A profisso e o ensino de farmcia na viso dos novos profissionais mineiros. Belo Horizonte: Faculdade de Farmcia da UFMG. 1981. 28 p. Relatrio de Pesquisa do Projeto de Apoio ao Desenvolvimento do Ensino Superior DES (datilografado). VIEIRA, F. S.. Possibilidades de contribuio do farmacutico para a promoo da sade. Cincia & Sade Coletiva, v. 12, n. 1, p. 213-220. 2007. WINTERSTEIN, A. G.; SAUER, B. C.; HEPLER, C. D.; POOLE, C.. Preventable drug-related hospital admission. Annals of Pharmacotherapy, v. 36, n. 7, p. 1238-1248. 2002. WONG, I. et al. Pharmaceutical care for elderly patients shared between community pharmacists and general practitioners: a randomised evaluation. RESPECT (Randomised Evaluation os Shared Prescribing for Elderly people in the Community over Time). BMC Health Services Research, v.4, n.11, 2004. Disponvel em: http://www.biomedcentral.com/1472-6963/4/11. Acesso em: 30/04/2008. ZELMER, W. A. Role of pharmacy organizations in transforming the profession: the case of pharmaceutical care. Am. J. Health-Syst. Pharm. Bethesda, Special features v. 58, n.21, nov. 2001. p. 2041-2049.