LOME , 20 AOUT 2012 Mdecins Togolais de la Diaspora et du Togo (MToDT)

LES PSYCHOSES: COMMENT LES RECONNAITRE ET LES PRENDRE EN CHARGE

Dr JOHNSON Kwaku, CH charit sur loire Dr AZORBLY Bartholom, CH de Pau Coordonnateur: Prof DASSA K., Service de Psychiatrie-Lom

PLAN
INTRODUCTION

SUR LES TROUBLES

MENTAUX LES PSYCHOSES: LES RECONNAITRE LES PRENDRE EN CHARGE

CONCLUSION ECHANGES

ET DEBAT

MALADIES MENTALES
TROUBLES

PSYCHOTIQUES TROUBLES ANXIEUX TROUBLES AFFECTIF DE L'HUMEUR TROUBLES DE LA PERSONNALITE CONDUITES ADDICTIVES

MALADIES MENTALES

TROUBLES

PSYCHOTIQUES: CIM10: F20-F29

PSYCHOSES

LES RECONNAITRE

PSYCHOSES
Classification franaise (cf. Henry EY)

TROUBLES PSYCHOTIQUES AIGUS Bouffe dlirante; Mlancolie manie; Psychoses aigus organiques TROUBLES PSYCHOTIQUES CHRONIQUES * Psychoses dissociatives: Schizophrnie Syndrome dissociatif; syndrome dlirant * Psychoses non dissociatives : dlires chroniques Dlires paranoaques; Psychose hallucinatoire chronique ( PHC); Paraphrnie

Troubles psychotiques
Psychoses

Psychoses chroniques

Psychoses aigus

Schizophrnie dissociation

Dlires chroniques non dissociatifs dlires paranoaques psychose hallucinatoire chronique paraphrnie

Dans le DSM-IV et la CIM10 PHC et paraphrnies = Troubles schizophrniques Paranoa = T. dlirant persistant (CIM10) trouble dlirant (DSM-IV)

PSYCHOSES: DISSOCIATION
AFFECTIVE
Sourires ou rires immotivs; moussement des affects; ambivalence affective; Apragmatisme( diminution gestes de la vie quotidienne) : clinophilie, ngligence corporelle, incurie,

INTELLECTUELLE
trouble cours de la pense (barrage, latence, voir fading) troubles du contenu (flou, hermtique, abstraction); trouble du langage ( mutisme, schizophasie, ....) ; trouble de la logique (pense magique, rationalisme morbide,...) trouble de l'attention et de la concentration

COMPORTEMENTALE
bizarreries du comportement avec mimique discordance; manirisme, strotypies,

PSYCHOSES

TROUBLE PSYCHOTIQUE

alination du Moi

Altration de lapprhension du soi Altration du rapport au rel

Prsence dides dlirantes

Dlirer, sortir du sillon , rupture avec la ralit

Discours dsorganis Comportement incohrent (ou catatonique)

PSYCHOSES
L'tymologie de dlirer, "sortir du sillon",

La dfinition classique du dlire: "construction intellectuelle non conforme la ralit et laquelle le sujet apporte une croyance inbranlable" (Porot in manuel de psychiatrie 1969) L'analyse d'un dlire se dcline selon quatre axes: les mcanismes, systmatisation. les thmes, le vcu et la

PSYCHOSES
En psychiatrie, la notion de normal et de pathologique comporte une rfrence invitable une reprsentation commune (partage par le plus grand nombre) la ralit et c'est l sa difficult tant il est vrai que la perception commune n'est pas toujours une garantie de la ralit. En mdecine somatique: rfrence normes statistiques et consensus aux

PSYCHOSES
LES MECANISMES DELIRANTS: Interprtation: "conception errone d'une perception exacte " si M. X avait une voiture jaune au mariage de ma soeur c'est pour critiquer mes opinions politiques.. si j'ai mal digr le plat de jeudi c'est qu'on l'avait trafiqu. Si je ne sors plus de chez moi c'est parce qu'on me veut du mal.... Illusion Intuition Hallucination

PSYCHOSES
LES MECANISMES DELIRANTS: Intuition: ides prouves par le sujet comme totalement nouvelles mais incontournables et ayant la clart d'une vidence explicative accompagnes d'un sentiment de rvlation. je suis n d'un viol...j'ai une mission... - Dr : comment avez vous appris que votre sur viendra demain? - Monsieur X: Je ne l'ai pas appris, je le sais

PSYCHOSES
LES MECANISMES DELIRANTS: Illusion et hallucination => trouble de la perception => fausses perceptions. La perception est la synthse des informations qui permet une prise de conscience dun objet, elle est la rencontre dune sensation relle et dune reprsentation mentale. illusion : perception dforme dun objet rel (arbre mort le long dune route au crpuscule peru comme un individu menaant) Hallucination (Henry Ey) comme perception sans objet percevoir. On diffrencie les plusieurs types d'hallucinations: psychosensorielles et hallucinations psychiques

PSYCHOSES
TROUBLES PSYCHOTIQUES AIGUS: BDA ou trouble psychotique bref Selon Magnan un coup de tonnerre dans un ciel serein La BDA constitue un trouble dlirant survenant chez des sujets sans antcdent psychiatrique.

La priode de dbut: brutale, en quelques heures ou quelques jours, avec peu de prodromes (parfois troubles du sommeil, anxit, bizarreries ou fluctuations thymiques). Le dlire est demble aigu, en rupture avec la personnalit prmorbide du sujet.

La BDA essentiellement chez les sujets jeunes. Elle peut tre favorise par la prise de toxiques ou de drogues hallucinognes ou la survenue dun stress.

PSYCHOSES
TROUBLES PSYCHOTIQUES AIGUS: BDA ou trouble psychotique bref Lexamen somatique est indispensable. Il sera pratiqu ds que possible. A noter galement limportance dun bilan biologique qui permettra dliminer une tiologie organique. Certains examens sont indispensables pour liminer une origine organique : scanner crbral, EEG, Fonction thyrodienne, ionogramme, recherche de toxiques... BDA: 3 modalits volutives; rgles des 1/3 - 1/3: Lpisode se rsout compltement, sans rcidive . - 1/3: Une forme rcidivante ou les intervalles sont libres avec soit la survenue dpisodes identiques, soit une organisation au sein de troubles thymiques. - 1/3: Entre dans une psychose chronique, gnralement de type schizophrnique

Troubles psychotiques
Psychoses

Psychoses chroniques

Psychoses aigus

Schizophrnie dissociation

Dlires chroniques non dissociatifs dlires paranoaques psychose hallucinatoire chronique paraphrnie

Dans le DSM-IV et la CIM10 PHC et paraphrnies = Troubles schizophrniques Paranoa = T. dlirant persistant (CIM10) trouble dlirant (DSM-IV)

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS SYNDROME HALLUCINATOIRE AIGU
BOUFFEE DELIRANTE AIGUE CONFUSION MENTALE Epilepsie Pharmacopsychoses Mlancolie ou manie dlirante, T Affectif

SYNDROME HALLUCINATOIRE CHRONIQUE

- SCHIZOPHRENIE - DELIRE PARANOAQUE - PARAPHRENIE - Pharmacolopsychose - Pathologies organiques (pilepsie occipitotemporo-paritale, encphalopathie alcoolique)

AUTOMATISME MENTAL

- BOUFEE DELIRANTE AIGU - SCHIZOPHRENIE PARANODE

AU TOGO
PENSER EN PRIORITE AVANT TOUT SYNDROME DELIRANT AIGU
- NEUROPALUDISME - FIEVRE TYPHOIDE - TOXOPLASMOSE CEREBRALE - MALDIES INFECTIEUSES (VIH, NEUROSYPHILLIS, ETC..) - SCHIZOPHRENIE - DELIRE PARANOAQUE - PARAPHRENIE - Pharmacolopsychose - Pathologies organiques (pilepsie occipitotemporo-paritale, encphalopathie alcoolique) - SCHIZOPHRENIE PARANODE

SYNDROME DELIRANT CHRONIQUE

PSYCHOSES

LES PRENDRE EN CHARGE

TRAITEMENT
HOSPITALISATION
Lhospitalisation est ncessaire avant de poser le diagnostic pour

liminer une organicit sous jacente.

CHIMIOTHERAPIE
Le traitement repose sur les antipsychotiques neuroleptique

antiproductifs posologie modre.

PSYCHOTHERAPIE
Toujours ncessaire mais difficile mettre en place du fait du

caractre trs narcissique de certains dlire .

Neuroleptiques -Antipsychotiques
Neuroleptiques = AP 1re gnration
dfinition classique biocomportementale de Delay et Deniker

* cration dun tat dindiffrence psychomotrice * sdation des tats dexcitation et dagitation * rduction progressive des troubles psychotiques aigus et chroniques * production de syndromes extrapyramidaux et vgtatifs * prdominance des effets sur les rgions crbrales sous-corticales

Antipsychotiques de seconde gnration

regroupement htrogne de molcules rcentes

* action pharmaco diffrente des NLP * effets extra-pyramidaux rares ou absents * activit sur les signes ngatifs de la scz amisulpride, olanzapine, rispridone, clozapine, aripiprazole, qutiapine

Neuroleptiques-Antipsychotiques
Pharmacodynamie
NLP et APA2 :

blocage D2 msolimbique + autres R et sous-R (dopa, 5HT, H, chol)

Equilibre de leffet antagoniste sur les

diffrents systmes de neurotransmission

responsable de leffet clinique constat spcifique pour chaque molcule

Neuroleptiques-Antipsychotiques
Pharmacodynamie NLP

Blocage Dopa

voie tubroinfundibulaire hyperPRL voie msocorticale signes ngatifs voie nigrostrie syndrome extrapyramidal Vision floue Bouche sche Constipation Confusion mentale Prise de poids Somnolence Hypotension artrielle Vertige Somnolence

Effets anticholinergiques priphriques

Effets anticholinergiques centraux

Effet anti-histaminique

Effet adrnolytique 1

Stahl M.S. Psychopharmacologie essentielle 2002

Neuroleptiques- Antipsychotiques
Clozapine Leponex Zyprexa Risperdal

blocage dual cibl

Dopamine Srotonine

action pr et post synaptiques dissociation sur R + rapide diffrents mlanges de proprits selon les principes actifs et les doses

Abilify

agoniste partiel dopaminergique

hypodopa si environnement dopa + hyperdopa si environnement dopa -

Neuroleptiques-Antipsychotiques
Pharmacocintique
cytochrome P450

CYP1A2 : enz essentielle, olanzapine, clozapine. Floxyfral inhibe, Tabac inducteur CYP2D6 : risperdal, clozapine, olanzapine. ATD inhibent CYP3A4 :clozapine. Inhibiteurs :erythromycine, ktoconazole, inhibiteurs protase. Tgrtol, inducteur

Classification
chimique phnothiazines : aliphatiques, piprazines, pipridines butyrophnones thioxanthnes diphnylbutylpipridines selon leffet clinique Delay&Deniker

action sdative (antimaniaque) action rductrice des symptmes psychotiques action dsinhibitrice actualit : amricains abandonnent la notion dquivalence stricte entre les produits

Neuroleptiques-Antipsychotiques
Effets thrapeutiques
effet sdatif effet antispychotique = incisif = antiproductif

dlai retard retrait social, affectif, anhdonie, apragmatisme APA2 > NLP mais controvers (doses, ncessit tudes complmentaires) NLP
effet dltre anticholinergique + les correcteurs anticholinergiques amlioration attention, langage, mmoire mais pas f excutives (Mishara Biol Psych 2004) pb des tudes : double aveugle, dure tudes, wash-out trop courte clozapine +++ f excutives, fluence verbale, f motrices fines

effet antidficitaire

effet cognitif

APA

Neuroleptiques-Antipsychotiques
Indication
schizophrnie : APA2 en 1re intention PHC dlires paranoaques tats psychotiques aigus phases aigus du trouble bipolaire angoisse majeure, agitation, agressivit, insomnie rebelle sd confusionnel, Gilles de la Tourette, mvts choriformes Trouble de la personnalit borderline

Neuroleptiques-Antipsychotiques
ANTIPSYCHOTIQUE 2EME GENERATION( ORALE)
OLANZAPINE 5; 7,5MG ;10 et 20mg dose max 20mg (AMM) => ZYPREXA RISPERIDONE: 1; 2; 4MG dose max 8mg (AMM) au del pas plus efficace clinique. Existe aussi en gouttes 1mg=1goutte; => RISPERDAL AMISULPRIDE: 100; 200 et 400mg dose max 1200mg => SOLIAN ARIPIPRAZOLE: 5; 7,5 ; 10 ; 15mg dose max 30mg (AMM) => ABILIFY QUETIAPINE: en france forme LP 300 et 400mg dose max 800mg => XEROQUEL CLOZAPINE : schizophrnie rsistante ASENAPINE (SYCREST) dernier sortie

Neuroleptiques-Antipsychotiques
ANTIPSYCHOTIQUE 2EME GENERATION( INJECTABLE)
OLANZAPINE => ZYPADHERA 210; 300 et 405mg toutes les 2 ou 4 semaines Attention autre forme injectable mais pas LP (ZYPREXA INJ 10MG) RISPERIDONE: => RISPERDAL CONSTAT LP 25; 37,5 et 50MG

Les autres pas de forme injectable (ARIPIPRAZOLE: => ABILIFY ; QUETIAPINE: => XEROQUEL; ASENAPINE (SYCREST) )

Neuroleptiques-Antipsychotiques
ANTIPSYCHOTIQUE 1ERE GENERATION( ORALE)
PHENOTHIAZINES : Aliphatiques: largactil, nozinan, tercian Piprazines: neuleptil, melleril Pipridines: piportil; moditen(arrt commercialisation) autres BUTYROPHENONES: haldol; dipipron; droleptan, semap THOXANTHENES: Fluanxol, Clopixol BENZAMIDES DIBENZO-OXAZEPINE: dogmatil, solian, tiapridal, barntil, loxapac

Neuroleptiques-Antipsychotiques
ANTIPSYCHOTIQUE 1ERE GENERATION( INJECTABLE)
CLOPIXOL ASP et AP => 2 ; 3-4 semaines ; dose max 4amp PIPORTIL L4 25mg/ml => 3-4 semaines; dose max 4amp FLUANXOL LP 20 et 100MG => 2-3 semaines ; dose max 3ampde 100mg HALDOL DECANOAS 50mg/ml =>3-4 semaines ; dose max 6amp MODECATE 25mg/ml => 3-4 semaine;. dose max 6amp de 25mg/ml

Neuroleptiques-Antipsychotiques
ESI
psychiques NLP >>APA2

indiffrence psychomotrice, angoisse, symptmes dpressifs, accs confusooniriques (ag, anticholinergiques) neurologiques dystonies ou dyskinsies aigus sd parkinsonien : akinsie, hypertonie, perte des mouvements automatiques akathisie : impatience jq tasikinsie (bzd, beta-) 50% patients dyskinsies tardives : effet curatif clozapine ? crises dpilepsie : clozapine hypotension artrielle anticholinergiques prise de poids syndrome mtabolique APA2 : poids, diabte 2, hyperTG (CLZ, ZYP) allongement QT troubles activits sexuelles et hyperprolactinmie pb cutans et oculaires : photosensibilsations effets hmatologiques : CLZ (1 2 %) accidents digestifs : occlusions par atonie intestinale et hpatites toxiques sd malin NLP (0,5 % et 20 % de mortalit)

PSYCHOTHERAPIE

Psychothrapie de soutien indispensable pour tablir une relation de confiance Les psychothrapies de type interprtatives (psychanalyse) sont contre indiques. Surveillance de lefficacit et de la tolrance du traitement.
Au long cours suivi mdico-social soutien relationnel indispensable, effectu souvent dans un cadre

institutionnel.

Cas clinique
Vous tes de garde en mdecine. On vous appelle pour un jeune homme denviron 25 ans, qui hurle, dambule, rptant sans cesse mais nous ne comprenez rien, vous ne comprenez rien, je suis dieu seigneur, je suis avec toi mon dieu, menaant les soignants de leur casser la figure. Il semble converser avec des personnes absentes, ses propos mlent des policiers,les politiques et les mdecins qui le perscuteraient du fait de la mission divine quil a remplir. Quand vous linterrogez sur cette mission, il vous rpond quil doit unifier les trois religions monothistes et assumer dtre le dernier prophte QUELLE EST VOTRE DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ET VOTRE PRISE EN CHARGE

MERCI