VPH

4a Monografa de la Sociedad Espaola de Epidemiologa
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y CNCER:

EPIDEMIOLOGA Y PREVENCIN
PREVENCIN DEL CNCER DE CUELLO UTERINO EN ESPAA*
INCIDENCIA DE CNCER DE CUELLO
100.000
UTERINO POR
25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 152030405060EDAD (AOS) Cribado sin vacunacin. Cribado con vacunacin de un 80% de la poblacin. Cribado con vacunacin de un 100% de la poblacin. *Ver leyenda en contraportada
Silvia de Sanjos Llongueras Ana M. Garca Garca
Virus del papiloma humano y cncer: epidemiologa y prevencin
Silvia de Sanjos LLongueras

IDIBELL, Institut Catal dOncologia
Ana M. Garca Garca

Universidad de Valencia
Editoras
Correccin lingstica: Cristina Rajo Anadn Sociedad Espaola de Epidemiologa Edita: EMISA Impresin: Grficas Enar, S.A. Depsito Legal: M-37796-2006 ISBN: 690-0811-0
ndice
Presentacin
Presentacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Silvia de Sanjos Llongueras, Ana M. Garca Garca
Captulo 1
Carcinoma invasor y lesiones premalignas del cuello uterino en los registros poblacionales: utilidad y limitaciones. 1.1. Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.2. Cambios en la clasificacin de las lesiones premalignas del cncer de cuello uterino. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 1.3. Registro y codificacin de las lesiones premalignas . . . . . . . . . . . . 18 1.4. Situacin en los registros espaoles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.5. Incidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 1.6. Mortalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 1.7. Discusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 1.8. Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Jaume Galceran Padrs, Rafael Marcos-Gragera, ngel Izquierdo Font, Joan Borrs Balada.
Captulo 2
Epidemiologa de las infecciones por el virus del papiloma humano (VPH): Riesgo de carcinoma crvico-uterino y otros tumores ano-genitales. Nuevas opciones preventivas. 2.1. Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 2.2. Impacto numrico de las infecciones por VPH . . . . . . . . . . . . . . 31 2.3. Historia natural de las infecciones por VPH. . . . . . . . . . . . . . . . . 33 2.4. Impacto numrico de los tumores genitales femeninos . . . . . . . . 35 2.5. Infecciones por VPH y riesgo subyacente de cncer de cuello uterino. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 2.6. Patognesis viral del carcinoma de cuello uterino. . . . . . . . . . . . 40 2.7. Cofactores e interacciones ambientales con el VPH en la carcinognesis cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 2.8. VPH y otros cnceres ano-genitales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 2.9. Nuevas opciones en la prevencin y tratamiento de los tumores asociados al VPH. Prueba de deteccin del VPH en el cribado de lesiones citolgicas de naturaleza ambigua . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 2.10. Prueba de deteccin de ADN de VPH en el cribado primario . . . 45
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2.11. Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 2.12. Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 F. Xavier Bosch Jos, Mireia Diaz Sanchis, Silvia de Sanjos Llongueras, Rebeca Font Marimon, Xavier Castellsagu Piqu, Ginesa Albero Abril, Beln Lloveras Rubio, Joellen Klaustermeier Lloveras, Vctor Moreno Aguado.
Captulo 3
El virus del papiloma humano (VPH) en el cncer de cavidad oral y orofaringe. 3.1. Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 3.2. Magnitud actual del cncer de cavidad oral y orofaringe como problema de Salud Pblica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 3.2.1. Incidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 3.2.2. Mortalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 3.3. Asociacin entre el VPH y el cncer de cavidad oral y orofaringe. 54 3.3.1. Prevalencia del VPH en cnceres de cavidad oral y orofaringe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 3.3.2. Magnitud de la asociacin entre el VPH y el cncer de cavidad oral y orofaringe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 3.3.3. Nuevas lneas de investigacin de la asociacin entre el VPH y el cncer de cavidad oral y orofaringe . . . . . . . . . . . 59 3.4. Riesgo de cncer de cavidad oral y orofaringe relacionado con el tabaco y el alcohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 3.4.1. Efecto independiente del tabaco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 3.4.2. Efecto independiente del alcohol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 3.4.3. Interaccin tabaco-alcohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 3.5. Otros factores asociados al cncer de cavidad oral y orofaringe . . 61 3.5.1. Factores dietticos: el papel protector de frutas y verduras. . 61 3.5.2. Efecto de otros hbitos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 3.5.3. Lesiones previas en la cavidad oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 3.5.4. Marcadores de susceptibilidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 3.5.5. Influencia del ndice de masa corporal . . . . . . . . . . . . . . . . 64 3.6. Necesidades futuras de investigacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 3.7. Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Mara Adoracin Nieto Garca, Mara Jos Snchez Prez.
Captulo 4
La infeccin por virus del papiloma humano (VPH) en poblaciones a alto riesgo de cncer de cuello uterino en Espaa. 4.1. Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 4.2. Estudios de epidemiologa de la infeccin por VPH en Espaa. . . . 72 4.3. Epidemiologa de la infeccin por VPH en mujeres de la poblacin general en Espaa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 4.3.1. Estudios de prevalencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 4.3.2. Estudios de incidencia y resolucin de la infeccin viral. . . 77 4.4. Epidemiologa de la infeccin por VPH en mujeres de la poblacin general procedentes de pases de alta prevalencia . . . . 78 4.5. Epidemiologa de la infeccin por VPH en mujeres en prisin. . . . 80 4.6. Epidemiologa de la infeccin por VPH en mujeres que ejercen la prostitucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 4.7. Epidemiologa de la infeccin por VPH en mujeres infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). . . . . . . . . . . . 83 4.8. Conclusiones y recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 4.9. Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Julia del Amo Valero, Cristina Gonzlez Blzquez, Javier Losana Baro.
Captulo 5
Determinacin del virus del papiloma humano (VPH): aspectos tcnicos. 5.1. Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 5.2. Mtodos de deteccin del genoma del VPH . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 5.2.1. Recogida de muestras, conservacin y procesamiento. . . . . 90 5.2.2. Mtodos de amplificacin de seal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 5.2.3. Mtodos de amplificacin de secuencias diana . . . . . . . . . . 94 5.2.4. Mtodos de deteccin de los productos amplificados . . . . . 96 5.2.5. Comparacin de los diferentes mtodos de deteccin de tipos del VPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 5.3. Mtodos de deteccin de anticuerpos frente al VPH . . . . . . . . . . . 99 5.4. Control de calidad de los ensayos de deteccin del VPH . . . . . . . 99 5.5. Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Marta Ortiz Rivera, Montserrat Torres Hortal, Alfredo Garca Siz.
Captulo 6
Prevencin primaria: vacunas frente al virus del papiloma humano (VPH) para la prevencin del cncer de cuello uterino. 6.1. Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 6.2. Los VPHs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 6.3. Historia natural de las infecciones por VPH. . . . . . . . . . . . . . . . . 108 6.4. El VPH y el cncer de cuello uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 6.5. Nuevas opciones en la prevencin y deteccin precoz del cncer de cuello uterino. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 6.6. Vacunas profilcticas contra la infeccin por VPH . . . . . . . . . . . . 112 6.6.1. Las partculas similares al virus (Virus Like Particles VLPs) . . 112 6.6.2. Estudios en modelos animales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 6.6.3. Estudios iniciales de fase I-II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 6.6.4. Primer ensayo de eficacia de una vacuna monovalente frente al VPH 16 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 6.6.5. Primer ensayo de eficacia de una vacuna bivalente frente a los VPHs 16 y 18 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 6.6.6. Primer ensayo de eficacia de una vacuna tetravalente frente a los VPHs 6, 11, 16 y 18 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 6.6.7. Seguridad y reactogenicidad de las vacunas VLP de L1 de VPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 6.6.8. ltimos datos interinos sobre inmunogenicidad y eficacia. . 122 6.7. Cuestiones pendientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 6.8. Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 6.9. Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Xavier Castellsagu Piqu, Ginesa Albero Abril, Dolors Mart Cardona, Ma Jess Pl Farns, Paz Fernndez Ortega, Cinta Bellov Fava, Monica Salinas Masdeu, Montserrat Domnguez Arseda, Esther Roura Fornells, F. Xavier Bosch Jos.
Captulo 7
Prevencin secundaria: situacin actual del cribado del cncer de cuello uterino en Espaa. 7.1. Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 7.2. Situacin de los programas de cribado en Espaa . . . . . . . . . . . . 132 7.3. Cobertura del cribado cervical en Espaa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 7.4. Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Lus M. Puig-Tintor, Silvia de Sanjos Llongueras, Cristina Mndez Dez, Xavier Corts Bordoy, Aureli Torn Blad, Esther Roura Fornells, Xavier Castellsagu Piqu.
Captulo 8
La investigacin sobre la infeccin por virus del papiloma humano (VPH) y el cncer de cuello uterino en Espaa. 8.1. Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 8.2. Lneas de investigacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 8.3. Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Silvia de Sanjos Llongueras.
Presentacin
uando hace unos meses iniciamos la organizacin de esta monografa sobre el virus del papiloma humano (VPH) y su asociacin con el cncer, sabamos que estbamos ante una tarea difcil e importante. Nos enfrentbamos a una de las infecciones de transmisin sexual ms frecuentes del mundo y a una asociacin causal muy particular principalmente con el cncer de cuello uterino, el segundo cncer ms frecuente en las mujeres a nivel mundial. El rpido desarrollo de la investigacin en este campo ha resultado en un constante cambio en los niveles de conocimiento sobre el tema. Este hecho nos ha obligado a actualizar las referencias del tema casi en el da a da de la produccin de la monografa, particularmente en el captulo sobre la vacunacin contra el VPH. Esta rpida y satisfactoria evolucin emerge de un marco pocas veces observado en Salud Pblica. Una temprana y constante colaboracin entre la investigacin virolgica bsica y la investigacin epidemiolgica ha permitido identificar la causa ms importante de la enfermedad, la infeccin por determinados tipos del VPH. Igualmente, la estrecha colaboracin entre epidemilogos, virlogos y profesionales de la industria farmacutica ha permitido un avance rapidsimo en la evaluacin de las vacunas profilcticas. Por otra parte, la implicacin de los equipos sanitarios pertinentes en la realizacin de estudios randomizados ha permitido una constante evaluacin de nuevas intervenciones profilcticas y teraputicas, as como la identificacin de las mejores estrategias de prevencin y seguimiento. Finalmente, la colaboracin entusiasta de muchas mujeres en proyectos de investigacin y ensayos clnicos ha facilitado enormemente el xito de esta lnea de investigacin. Es pues un reto importante para los cientficos espaoles continuar abriendo nuevos horizontes en este terreno que permitan mejorar la salud de nuestra poblacin, y lo es an ms si pensamos en las posibilidades reales de xito que se vislumbran al final del trayecto.
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Al concluir esta monografa nos gustara sealar que el conjunto de captulos ha sido elaborado con la intencin de aportar una visin del trabajo realizado por distintos grupos dentro del estado espaol vinculados a la Sociedad Espaola de Epidemiologa. Todos los captulos han sido revisados por evaluadores externos, lo cual ha permitido tener una visin ms objetiva del resultado final. Deseamos que esta monografa estimule el inters y la contribucin a este campo de investigacin de otros colegas y profesionales.
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Autores
Ginesa Albero Abril. Servicio de Epidemiologa y Registro del Cncer. IDIBELL, Institut Catal dOncologia. LHospitalet de Llobregat, Barcelona. Cinta Bellob Fava. Servicio de Enfermera. IDIBELL, Institut Catal dOncologia. LHospitalet de Llobregat, Barcelona. Joan Borrs Balada. Registre del Cncer de Tarragona. Fundaci Lliga per la Investigaci i Prevenci del Cncer. Universitat Rovira i Virgili. Reus, Tarragona. F. Xavier Bosch Jos. Servicio de Epidemiologa y Registro del Cncer. IDIBELL, Institut Catal dOncologia. LHospitalet de Llobregat, Barcelona. Xavier Castellsagu Piqu. Servicio de Epidemiologa y Registro del Cnce. IDIBELL, Institut Catal dOncologia. LHospitalet de Llobregat, Barcelona. Xavier Corts Bordoy. Ginecologa. Policlnica Miramar. Palma de Mallorca. Silvia de Sanjos Llongueras. Servicio de Epidemiologa y Registro del Cncer. IDIBELL, Institut Catal dOncologia. LHospitalet de Llobregat, Barcelona. Julia del Amo Valero. Departamento de Salud Pblica. Universidad Miguel Hernndez. Campus de San Juan. San Juan, Alicante. Mireia Diaz Sanchis. Servicio de Epidemiologa y Registro del Cncer. IDIBELL, Institut Catal dOncologia, LHospitalet de Llobregat, Barcelona. Montserrat Domnguez Arseda. Servicio de Enfermera. IDIBELL, Institut Catal dOncologia. LHospitalet de Llobregat, Barcelona.
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Paz Fernndez Ortega. Servicio de Enfermera. IDIBELL, Institut Catal dOncologia. LHospitalet de Llobregat, Barcelona. Rebeca Font Marimon. Servicio de Epidemiologa y Registro del Cncer. IDIBELL, Institut Catal dOncologia, LHospitalet de Llobregat, Barcelona. Jaume Galceran Padrs. Registre del Cncer de Tarragona. Fundaci Lliga per la Investigaci i Prevenci del Cncer. Reus, Tarragona. Alfredo Garca Siz. Servicio de Diagnstico y Referencia de Retrovirus y Papilomavirus. Centro Nacional de Microbiologa. Instituto de Salud Carlos III. Majadahonda, Madrid. Ana Mara Garca Garca. Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica. Universitat de Vlencia. Valencia. Cristina Gonzlez Blzquez. Departamento de Salud Pblica. Universidad Miguel Hernndez. Campus de San Juan. San Juan, Alicante. ngel Izquierdo Font. Unidad de Epidemiologa y Registro del Cncer. Institut Catal dOncologia. Girona. Joellen Klaustermeier Lloveras. Laboratorio VPH. IDIBELL, Institut Catal d'Oncologia. L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona. Javier Losana Baro. Departamento de Salud Pblica. Universidad Miguel Hernndez. Campus de San Juan. San Juan, Alicante. Beln Lloveras Rubio. Laboratorio VPH. IDIBELL, Institut Catal d'Oncologia. L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona. Rafael Marcos-Gragera. Unidad de Epidemiologa y Registro del Cncer. Institut Catal dOncologia. Girona. Dolors Mart Cardona. Servicio de Ginecologa. Hospital de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat, Barcelona.
12
Cristina Mndez Diez. GlaxoSmithKline. Madrid. Vctor Moreno Aguado. Servicio de Epidemiologa y Registro del Cncer. IDIBELL, Institut Catal d'Oncologia. L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona. Mara Adoracin Nieto Garca. Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica. Facultad de Medicina, Universidad de Sevilla. Sevilla. Marta Ortiz Rivera. Servicio de Diagnstico y Referencia de Retrovirus y Papilomavirus. Centro Nacional de Microbiologa. Instituto de Salud Carlos III. Majadahonda, Madrid. M Jess Pl Farns. Servicio de Ginecologa, Hospital de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat, Barcelona. Lus M. Puig-Tintor. Servicio de Ginecologa. Hospital Clnic, Barcelona. Esther Roura Fornells. Servicio de Epidemiologa y Registro del Cncer. IIDIBELL, Institut Catal d'Oncologia. L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona. Monica Salinas Masdeu. Servicio de Enfermera. IDIBELL, Institut Catal d'Oncologia. L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona. Mara Jos Snchez Prez. Registro de Cncer de Granada, Escuela Andaluza de Salud Pblica. Granada. Aureli Torn Blad. Servicio de Ginecologa. Hospital Clnic. Barcelona. Montserrat Torres Hortal. Servicio de Diagnstico y Referencia de Retrovirus y Papilomavirus. Centro Nacional de Microbiologa. Instituto de Salud Carlos III. Majadahonda, Madrid.
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CAPTULO 1 Carcinoma invasor y lesiones premalignas del cuello uterino en los registros poblacionales: utilidad y limitaciones
Jaume Galceran Padrs. Registre de Cncer de Tarragona, Fundaci Lliga per a la Investigaci i Prevenci del Cncer. Reus, Tarragona. Rafael Marcos-Gragera. Unidad de Epidemiologa y Registro del Cncer. Institut Catal dOncologia. Girona. ngel Izquierdo Font. Unidad de Epidemiologa y Registro del Cncer. Institut Catal dOncologia. Girona. Joan Borrs Balada. Registre del Cncer de Tarragona, Fundaci Lliga per la Investigaci i Prevenci del Cncer. Universitat Rovira i Virgili. Reus, Tarragona.
1.1. Introduccin
nivel mundial, el cncer de cuello uterino es una de las neoplasias ms frecuentes y letales en las mujeres. Se estima que cada ao se diagnostican aproximadamente 500.000 casos nuevos de este cncer, de los cuales el 83% [410.000 casos] se dan en pases en vas de desarrollo1. La baja incidencia en pases desarrollados se debe, al menos en parte, a la efectividad de los programas de cribado organizados y al cribado oportunista basados en la citologa crvico-vaginal (prueba de Papanicolaou). El cribado tiene como objetivo detectar lesiones precursoras en el epitelio cervical que seran el antecedente del cncer invasor. La larga duracin de las lesiones que lo preceden - denominadas con las iniciales CIN/SIL por cervical intraepithelial neoplasia/squamous intraepithelial lesion - y el hecho de que puedan detectarse mediante la citologa y ser tratadas de forma adecuada, permiten la prevencin del carcinoma invasor. El cribado de la poblacin de riesgo de forma organizada ha demostrado ser efectivo en la reduccin de la incidencia y la mortalidad por cncer de cuello uterino en diferentes pases2. Sin embargo, por varias razones, en ningn programa se ha conseguido erradicar totalmente la enfermedad; una de ellas, porque la prctica de la citologa crvico-vaginal tiene una alta especificidad pero una sensibilidad mediana3,4. Para mejorar la sensibilidad de la prueba, algunos programas han introducido nuevos mtodos de recogida y procesamiento de muestras - tales como la citologa lquida - aunque la citologa convencional sigue siendo la ms utilizada5,6. Otros factores influyentes son la frecuencia del cribado7 y su cobertura. Cuando se analizan comparativamente los costes del cribado y la relacin coste/beneficio en relacin con la reduccin de la incidencia y mortalidad por cncer de cuello uterino en programas organiza15
Jaume Galcern Padrs, Rafael Marcos-Gragera, ngel Izquierdo Font, Joan Borrs Balada
dos, la variable ms significativa es el acceso al programa8. En este sentido, la mejor estrategia es aumentar la participacin. En Espaa una parte importante de la poblacin tiene acceso a un cribado oportunista financiado con fondos pblicos. Asimismo, existe un cribado oportunista realizado en la medicina privada. Sin embargo, se desconoce su impacto sobre la incidencia y la mortalidad por cncer de cuello uterino. Aunque tenemos informacin sobre la incidencia del cncer invasor de cuello uterino a travs de los datos aportados por los registros de cncer de base poblacional (RCBPs), no existen datos de la incidencia poblacional de las lesiones precursoras de este cncer. La mayora de RCBPs recogen informacin sobre los carcinomas in situ (CIS) pero, debido a los diferentes cambios en los ltimos aos en el concepto y la terminologa de las lesiones premalignas, en muchos casos no se siguen los mismos criterios para definir qu tipo de lesiones se incluyen dentro del trmino CIS. Para el perodo 1993-1997 y en el conjunto de RCBPs espaoles, la tasa ajustada por edad a la poblacin estndar mundial del cncer invasor de cuello uterino fue de 7,11 casos por 100.000 mujeres-ao9; para el mismo perodo y en los registros de los que disponemos de informacin sobre las tasas de incidencia por 100.000 mujeres-ao del CIS, stas fueron de 15,1 en Tarragona, 22,8 en Mallorca y de 24,0 en Girona. En Espaa el cncer invasor de cuello de tero se sita en el sexto lugar en frecuencia y supone el 4,8% de todos los cnceres en la mujer (excepto piel no melanoma e in situ)10. Si considersemos la patologa del cuello uterino en su conjunto (carcinoma invasor + CIS), esta patologa pasara a situarse entre la segunda y la tercera neoplasia ms frecuente.
1.2. Cambios en la clasificacin de las lesiones premalignas del cncer de cuello uterino
El concepto y la terminologa de las alteraciones premalignas del epitelio cervical han evolucionado paralelamente al avance del conocimiento de su biologa e historia natural. Inicialmente se us el trmino carcinoma in situ para designar a las lesiones que se limitaban al epitelio cervical. En 1949 Papanicolaou introdujo el trmino displasia para designar cambios epiteliales menos acusados. Posteriormente - en 1953 - Reagan JW11 consagr este trmino en histopatologa cervical. La demostracin de cambios histolgicos similares en algunas displasias y el CIS condujo, a principios de los setenta12,13, a la introduccin del concepto de neoplasia cervical intraepitelial (CIN), el cual los unificaba clasificando las lesiones en tres grados. Esta terminologa sigue emplendose en la actualidad en el diagnstico histolgico. El trmino neoplasia cervical intraepitelial de grado III (CIN 3) incluye los CIS y las dis16
Carcinoma invasor y lesiones premalignas del cuello uterino en los registros poblacionales: utilidad y limitaciones
plasias severas. La mayora de patlogos coinciden en que la CIN 3 puede ser comparable con el CIS, sea la displasia severa mencionada o no. La clasificacin de las neoplasias cervicales intraepiteliales tiene una baja reproducibilidad diagnstica, tanto en material citolgico como histolgico, y sobre todo en las lesiones menos graves. Este hecho junto con los avances en el conocimiento de la carcinognesis cervical hicieron que en 1989 se propusiera el Sistema Bethesda14 para describir las alteraciones citolgicas, incluyendo nuevos conceptos relacionados con la infeccin por virus del papiloma humano (VPH). En el ao 2001 se revis y modific ligeramente dicha clasificacin. A pesar de que la correspondencia entre las diferentes categoras de las tres clasificaciones no es absoluta, a efectos prcticos se aceptan las equivalencias entre las diferentes clasificaciones que se muestran en la Tabla 1.1.
Tabla 1.1. Clasificaciones de las lesiones premalignas de cuello uterino. Aos 1950-69 (Reagan JW y cols.)11 Aos 1970-1989 (Richart RM)12,13 Aos 1990 (Bethesda)14 Displasia leve Displasia moderada Displasia severa CIN 3 Carcinoma in situ CIN: Neoplasia cervical intraepitelial. SIL: Lesin escamosa intraepitelial. LSIL: Neoplasia cervical intraepitelial de bajo grado. HSIL: Neoplasia cervical intraepitelial de alto grado. SIL de alto grado (HSIL) CIN 1 CIN 2 SIL de bajo grado (LSIL)
En el Sistema Bethesda se sustituye el trmino neoplasia intraepitelial por el de lesin escamosa intraepitelial (SIL), con dos categoras: bajo grado (LSIL) y alto grado (HSIL). Esta divisin en dos grupos se justifica por la evidencia que las LSIL corresponden a infecciones vricas, en general autolimitadas y que slo excepcionalmente progresan a carcinoma, mientras que las HSIL equivalen a verdaderos cambios premalignos que se corresponden con los siguientes trminos utilizados en clasificaciones anteriores: displasia moderada (CIN 2), displasia severa (CIN 3) y carcinoma in situ. La determinacin del tipo de VPH en las lesiones intraepiteliales ha demostrado que en las LSIL se identifican tipos muy heterogneos, de alto y bajo riesgo oncognico, mientras que en la gran mayora de HSIL se hallan tipos de alto riesgo15. Adicionalmente, la terminologa Bethesda obliga a incluir en el informe citolgico la calidad de la muestra (adecuada o inadecuada) e incorpora un
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trmino nuevo (atypical squamous cells of unknown significance, ASCUS) para clasificar aquellas alteraciones citolgicas equvocas que no permiten descartar totalmente la presencia de una lesin intraepitelial, pero tampoco son suficientes para diagnosticarla. En la actualidad en la mayora de laboratorios de anatoma patolgica se sigue la clasificacin denominada The 2001 Bethesda System (2001TBS)16 (Tabla 1.2). Uno de los cambios ms significativos respecto a la nomenclatura anterior (The 1991 Bethesda System)17 es la divisin del diagnstico ASCUS en dos categoras: ASC-US y ASC-H, en funcin de la probabilidad que se corresponda con lesiones intraepiteliales de alto o bajo grado. La atipia mnima o indeterminada ha sido siempre un reto en el rea del diagnstico citolgico18: plantea problemas de definicin, reproducibilidad y sensibilidad y, sobre todo, de seguimiento y manejo de los casos, lo que llev a establecer un consenso sobre el tema19. En esta evolucin histrica de las clasificaciones podemos comprobar la tendencia marcadamente simplificadora de las mismas, ya que de los cuatro grados de la primera se ha llegado a las dos categoras del Sistema Bethesda pasando por los tres grados de Richart RM, con una duracin media de unos 20 aos de cada una de las anteriores clasificaciones a la actual. Para codificar los diagnsticos anatomopatolgicos la mayora de patlogos utilizan la clasificacin del SNOMED (Sistematized Nomenclature of Medicine), de la cual hay varias ediciones. La ms utilizada es la del ao 197720, la cual contiene cdigos para los trminos de la clasificacin de Reagan JW. La ms reciente, el SNOMED Clinical Terms (SNOMED CT)21, contiene cdigos para todos los trminos de las clasificaciones de Reagan JW, Richart RM y Bethesda. Esta nueva versin del SNOMED no est introducida en casi ningn hospital. De esta manera, los patlogos que utilizan la terminologas ms modernas no incluidas en la primera versin del SNOMED, siguen codificando con los cdigos de esta versin adaptando su diagnstico al diagnstico equivalente (por ejemplo: a la CIN 2 le ponen el cdigo 74007 de displasia moderada y a la CIN 3 le ponen el cdigo 80702 de CIS o el cdigo 74008 de displasia severa). Puede que haya algn hospital que haya creado cdigos especiales para los nuevos trminos no incluidos en la primera edicin del SNOMED.
1.3. Registro y codificacin de las lesiones premalignas

En la actualidad la gran mayora de los RCBPs recogen informacin sobre los CIS independientemente de su localizacin. Aunque la frecuencia relativa de los CIS de cuello uterino va disminuyendo debido al incremento de los CIS de colon y recto y sobre todo de mama, la mayora de los casos de CIS que se registran son de cuello uterino.
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Tabla 1.2. Clasificacin citolgica de Bethesda, 200116: resultados e interpretaciones. 1. Negativo para lesin intraepitelial o malignidad: Cuando no existe evidencia celular de neoplasia, aunque existan otros hallazgos no neoplsicos como microorganismos. 2. Clulas epiteliales anormales 2.1 Clulas escamosas 2.1.1 Clulas escamosas atpicas (ASC) (atypical squamous cells). de significado indeterminado (ASC-US) (atypical squamous cells of undertermined significance). que no pueden excluir lesin escamosa intraepitelial de alto grado (ASC-H) (atypical squamous cells cannot exclude HSIL). 2.1.2 Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL) (low grade squamous intraepithelial lesion). Incluye infeccin por VPH / displasia leve / CIN 1 (cervical intraepitelial neoplasia de grado 1). 2.1.3 Lesin escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL) (high grade squamous intraepithelial lesion). Incluye displasia moderada y severa / CIN 2 (cervical intraepithelial neoplasia de grado 2) y CIN 3 (cervical intraepithelial neoplasia de grado 3) / carcinoma escamoso in situ. 2.1.4 Con caractersticas sospechosas de invasin. Si se sospecha invasin. 2.1.5 Carcinoma escamoso. 2.2 Clulas glandulares 2.2.1 Clulas glandulares atpicas (AGC) (atypical glandular cells): clulas endocervicales, clulas endometriales o clulas glandulares sin especificar origen. 2.2.2 Clulas glandulares atpicas, posiblemente neoplsicas. 2.2.3 Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS). 2.2.4 Adenocarcinoma endocervical, endometrial, extrauterino o sin especificar.
Para la codificacin de las neoplasias, la mayora de registros de cncer utiliza la Clasificacin Internacional de Enfermedades para Oncologa (ICD-O), de la que de la que existen tres ediciones hasta la fecha. Esta clasificacin permite codificar la localizacin, la morfologa y el comportamiento tumorales. Las neoplasias in situ se identifican con el cdigo de comportamiento /2. En la primera edicin de esta clasificacin (ICD-O-1, de 1977)22 existen los cdi-
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gos 8010/2 y 8070/2 para codificar los CIS y los carcinomas escamosos in situ independientemente de la localizacin tumoral y el cdigo 8076/2 para codificar los carcinomas escamosos in situ con dudosa invasin del estroma. No existe un cdigo especfico para codificar las displasias severas. En las ediciones segunda (ICD-O-2, 1990)23 y tercera (ICD-O-3, 2000)24 se incorpora el cdigo 8077/2, que se utiliza para la codificacin de las neoplasias intraepiteliales de grado III (CIN 3), ya sea de cuello uterino, vagina, vulva o ano (Tabla 1.3). La categora HSIL de la clasificacin Bethesda no est incorporada en estas clasificaciones, aunque dentro de las lesiones de alto grado (HSIL) se incluyen las siguientes lesiones: displasia moderada, CIN 2, displasia severa, CIN 3 y carcinoma in situ.
Tabla 1.3. Cdigos del carcinoma in situ y de la neoplasia escamosa intraepitelial en las diferentes ediciones de la Clasificacin Internacional de Enfermedades para Oncologa (ICD-O). ICD-O-122 1977 8070/2 8076/2 ICD-O-223 1990 8070/2 8076/2 8077/2 ICD-O-324 2000 8070/2 8076/2 8077/2 Descripcin Carcinoma escamoso in situ, SAI Carcinoma in situ con dudosa invasin del estroma Neoplasia escamosa intraepitelial, grado III CIN 3, SAI CIN 3 con displasia severa Neoplasia intraepitelial de vagina, VAIN 3 Neoplasia intraepitelial de vulva, VIN 3 Neoplasia intraepitelial de ano, AIN 3
SAI: Sin otra especificacin. CIN: Neoplasia cervical intraepitelial. ICD-O: Clasificacin Internacional de Enfermedades para Oncologa.
1.4. Situacin en los registros espaoles

Con el objetivo de conocer qu tipo de informacin sobre las lesiones premalignas del cncer de cuello uterino recogen los RCBPs espaoles, se envi un cuestionario a todos los registros que publicaron sus datos de incidencia para el perodo 1993-1997 en la ltima edicin de la serie Cancer Incidence in Five Continents (Albacete, Asturias, Canarias, Cuenca, Girona, Granada, Mallorca, Murcia, Navarra, Tarragona y Zaragoza)9. Diez de estos once registros respondieron al cuestionario. Todos registran informacin del cncer de cuello uterino invasor y siete de ellos tambin del CIS (Tabla 1.4). Respecto a la cuestin sobre qu tipo de lesiones premalignas se incluan dentro de la categora CIS, el tipo de lesiones incluidas como CIS ha ido cam20
biando en el tiempo paralelamente a los cambios en las clasificaciones y nomenclatura. Actualmente, todos los RCBPs que registran la categora CIS incluyen en ella las lesiones premalignas displasia severa, CIN 2/3, CIN 3 y HSIL, excepto el registro de Navarra, que no recoge informacin sobre las displasias severas.
Tabla 1.4. Patologas premalignas y malignas del cuello uterino que se registran en los registros de cncer de base poblacional (RCBPs) espaoles. Registro Albacete Canarias Cuenca Girona Granada Mallorca Murcia Navarra Tarragona Zaragoza
a b
Carcinoma invasor S S S S S S S S S S
Carcinoma in situa S S No S No S S S S No
Otras lesiones premalignas No No No No No No No No No No
Perodo 1991-actualidad 1993-actualidad 1993-actualidad 1980-1989b 1994-actualidad 1985-actualidad 1988-actualidad 1983-actualidad 1970-actualidad 1980-actualidad 1960-actualidad
Puede incluir los diagnsticos de displasias severas, CIN 3 y/o HSIL, segn el RCBP. Registro monogrfico de cncer de mama y genital femenino.
El primer registro de base poblacional que se fund en Espaa fue el de Zaragoza, creado en 1960. Este registro no recoge informacin sobre las neoplasias in situ. En 1970 se cre el registro de Navarra, que recoge informacin de los carcinomas in situ y de las CIN 3, pero no de las displasias severas. En el resto de los registros, instaurados en las dcadas de los 80 y 90, las lesiones consideradas CIS incluyen los diagnsticos carcinoma in situ, displasia severa y CIN 3. A partir de la dcada de 1990, a medida que los citopatlogos utilizaron la nueva clasificacin Bethesda en los diagnsticos, los RCBPs incorporaron progresivamente la mayora de las HSIL dentro de la categora de los CIS. Existen patlogos que suelen dictaminar el diagnstico segn Bethesda, pero aadiendo su equivalencia de las lesiones anteriores; as por ejemplo, en diagnsticos de HSIL se especifica si se trata de una CIN 2 o una CIN 3, o bien displasia moderada o severa. En estos casos, algunos registros slo recogen los casos HSIL que van acompaados de la especificacin de CIN 3 o displasia severa. Por ltimo, de todos los registros consultados ninguno de ellos recoge informacin del resto de lesiones premalignas de menor grado (CIN 1, displasia leve, LSIL).
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1.5. Incidencia
En Espaa el carcinoma invasor de cuello uterino tiene una incidencia relativamente baja, con unas tasas ajustadas por edad a la poblacin estndar mundial de entre 3,4 y 12,2 casos por 100.000 mujeres-ao, segn los datos de los diferentes RCBPs9.
in situ 25
invasivo
Tasas ajustadas por edad
20
15
10
0 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Ao Figura 1.1 Evolucin de las tasas ajustadas por 100.000 de incidencia del carcinoma in situ e invasor de cuello uterino en el Registro de Cncer de Tarragona, 1980-1999. Elaboracin propia.
La Figura 1.1 muestra la evolucin de las tasas ajustadas de incidencia del carcinoma in situ y del carcinoma invasor de cuello uterino en Tarragona. Mientras que la tendencia del carcinoma invasor se mantiene constante (porcentaje de cambio anual - PAC - de 0,1%, no estadsticamente significativo), la incidencia del carcinoma in situ muestra un aumento estadsticamente significativo con un PAC del 11,8% [datos no publicados]. Muy probablemente este aumento se deba a diversos factores, entre los que cabe citar como principales el aumento de la prevalencia de las citologas crvico-vaginales en las mujeres a riesgo a lo largo del tiempo y la inclusin de los diagnsticos de CIN 3 y displasia severa dentro de la categora CIS. La aparicin de la clasificacin de Bethesda y su progresiva utilizacin por parte de los citopatlogos puede
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haber influido tambin en este incremento. En cada uno de los RCBPs existentes estos factores pueden haber influido de forma distinta en el tiempo de acuerdo con la prevalencia de la citologa crvico-vaginal en las distintas poblaciones, los criterios de los distintos laboratorios y los mtodos de trabajo de cada registro. En todo caso, la inversin de la razn entre las tasas de incidencia del CIS y del carcinoma invasor (Tabla 1.5) es un fenmeno extendido. Actualmente en la mayora de reas geogrficas de Espaa la incidencia del CIS es superior a la del carcinoma invasor.
Tabla 1.5. Evolucin de la razn (ratio) de las tasas ajustadas por 100.000 a la poblacin estndar mundial del carcinoma in situ e invasor de cuello uterino en Tarragona, 1980-1999. Ao 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Carcinoma in situ 0,40 1,14 2,71 3,26 4,23 2,96 9,91 9,02 5,44 14,22 14,47 10,25 10,19 10,18 13,29 15,43 18,83 20,58 18,61 13,99 Carcinoma invasor 7,69 6,88 8,61 9,45 8,32 8,27 9,76 6,72 9,88 8,61 8,71 10,72 10,38 9,74 9,55 10,20 11,41 5,22 8,36 7,44 Ratioa 0,05 0,17 0,31 0,34 0,51 0,36 1,02 1,34 0,55 1,65 1,66 0,96 0,98 1,05 1,39 1,51 1,65 3,94 2,23 1,88
a Ratio: tasa carcinoma in situ / tasa carcinoma invasor. Elaboracin propia.
En Espaa, la incidencia del carcinoma escamoso invasor de cuello uterino se ha mantenido constante en los ltimos 15 aos (1983-1997), sin haberse dado cambios en la tendencia segn el perodo. Sin embargo, cuando se analiza la tendencia de la incidencia segn la edad de las pacientes (cohorte de nacimiento), se observa un incremento de la incidencia para las cohortes de mujeres nacidas a partir de 1930-40. Este mismo fenmeno se da en otros pases europeos excepto en Francia y en Suiza25.
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1.6. Mortalidad
El anlisis de la mortalidad por cncer de cuello uterino presenta la limitacin que en una parte considerable de los boletines estadsticos de defuncin (BED) de pacientes que mueren por este cncer la causa de la muerte se codifica como cncer de tero no especificado26. Un estudio de revisin de los BEDs de pacientes diagnosticadas de cncer de cuello uterino (1985-1989) pone de manifiesto que el 24% de los cnceres de tero no especificados (CIE-9: 179) correspondan a cncer de cuello uterino, el 29% a cncer del cuerpo de tero y el resto a otras localizaciones. Es por ello que en Espaa frecuentemente no se analiza la tendencia de la mortalidad del cuello y cuerpo uterinos por separado y se estudia como una nica localizacin (tero)27. Segn los datos disponibles para Catalua, la mortalidad por cncer de cuello uterino se ha mantenido estable en esta comunidad en los ltimos 20 aos28, aunque si se corrigiese por los tumores de tero no especificados (CIE-O: 179) se habra tal vez observado un descenso.
1.7. Discusin
La sistemtica de recogida de la informacin de las lesiones premalignas de cuello uterino por parte de los RCBPs no est estandarizada. El criterio en el registro de estas lesiones no slo es distinto segn el registro, sino que tambin cambia a lo largo del tiempo dentro de un mismo registro, debido principalmente a los cambios en las clasificaciones de este tipo de lesiones. De los diez RCBPs espaoles de los que se obtuvo informacin, siete registran los casos de CIS de cuello uterino y la mayora de ellos incluyen dentro del trmino CIS los diagnsticos de carcinoma in situ, CIN 3, displasia severa y HSIL. En uno de estos registros no se recoge informacin de las displasias severas y en otros no se incluyen los HSIL si no especifican que se trate de una CIN 3 o una displasia severa. En ningn registro se recoge informacin sobre el resto de lesiones premalignas del cncer de cuello uterino (displasia leve, CIN 1, LSIL). En la evaluacin de la incidencia poblacional de las lesiones premalignas a travs de los datos de los RCBPs se tendran que tener en consideracin los siguientes aspectos: Los patlogos utilizan diferentes clasificaciones y terminologa para designar a las lesiones premalignas de cuello uterino. La relacin de lesiones incluidas dentro de concepto de CIS no es homognea entre registros. Las clasificaciones internacionales de las enfermedades para oncologa (ICD-O) no incorporan los diagnsticos citolgicos de la clasificacin Bethesda. La mayora de RCBPs incluyen las HSILs en la categora CIS.
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Por lo tanto, delante de un diagnstico histolgico de lesin de alto grado y sin ms informacin, los registros tendran que consensuar la inclusin o no de estos casos como CIS utilizando, en caso afirmativo, el cdigo 8070/2 de la ICD-O-1 o bien con el cdigo 8077/2 de la ICD-O-2 y de la ICD-O3, segn la clasificacin utilizada por cada registro. El Papanicolaou es una prueba de cribado destinada a identificar pacientes en las cuales puede haber una lesin premaligna o maligna que requiere posteriores estudios (estudio colposcpico y/o biopsia). Antes de valorar la incidencia de las lesiones premalignas, los RCBPs tendran que tener en cuenta, como ndice de calidad, qu proporcin de casos estn informados nicamente a travs de una citologa. Debe considerarse el hecho que un diagnstico definitivo de neoplasia intraepitelial o carcinoma slo puede hacerse a travs de la biopsia de una lesin sospechosa observada mediante la colposcopia. Los datos de incidencia del cncer de cuello uterino de los RCBPs incluyen conjuntamente todos los subtipos histolgicos que se dan en esta localizacin tumoral. Segn se describe en la literatura29, en algunos pases la tendencia del cncer de cuello uterino est aumentando en los ltimos aos a expensas de los adenocarcinomas, lesiones que, por otra parte, no son tan fcilmente detectadas por la prueba de Papanicolaou. El anlisis por grupos histolgicos en 62 RCBPs de 24 pases durante el perodo 1973-1991 (incluyendo cerca de 180.000 casos), concluy que el incremento en la incidencia observado en algunos pases era atribuible al subgrupo de adenocarcinomas y carcinomas adenoescamosos, pero no al grupo mayoritario de los carcinomas escamosos. A la hora de analizar la incidencia y la tendencia de este cncer sera recomendable evaluarlo en funcin de los grupos histolgicos. A pesar de su xito, la citologa tiene importantes limitaciones siendo la ms destacada su sensibilidad. En un estudio sobre la revisin de las citologas en pacientes diagnosticadas de carcinoma in situ o invasor de cuello uterino, se puso de manifiesto la existencia de falsos negativos en las citologas y la falta de citologas de cribado en pacientes que desarrollaron un cncer de cuello uterino30. Para aumentar la sensibilidad de la citologa crvico-vaginal se recomienda testar el VPH junto al Papanicolaou en el cribado del cncer de cuello uterino en mujeres mayores de 30 aos. Recientemente, se est planteando como una interesante herramienta de prevencin primaria la deteccin de los VPHs de alto riesgo oncognico debido a su alta sensibilidad y coste-efectividad31. Por otro lado, estudios recientes32 demuestran que la prueba de deteccin del VPH es efectiva (valor predictivo negativo muy alto) para la seleccin de pacientes con un resultado en la citologa crvico-vaginal de
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clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (ASC-US). Por lo tanto, la prueba de deteccin de ADN de VPH se considera potencialmente til en tres aplicaciones clnicas: como prueba de cribado primario solo o acompaado de la citologa en mujeres mayores de 30 aos, seleccin de mujeres con atipias indeterminadas y seguimiento de mujeres tratadas por lesiones de alto grado con ablacin local o excisional. A pesar de la problemtica comentada anteriormente, la evaluacin de la incidencia de las lesiones precursoras del cncer invasor de cuello uterino nos permite conocer el impacto real de esta patologa en la poblacin. Sin embargo, sera de gran inters que todos los RCBPs siguieran los mismos criterios en el registro de estas lesiones. La monitorizacin de la incidencia tanto del carcinoma invasor de cuello uterino como del carcinoma in situ (CIS, CIN 3, displasia severa, HSIL) y, por lo tanto su registro en los RCBPs, ser til para la evaluacin de la efectividad de las futuras vacunas contra el VPH que puedan aplicarse en programas de prevencin primaria a nivel poblacional. Aunque tambin sera til monitorizar lesiones antecedentes al CIS como las displasias leves, las CIN 1, las lesiones de bajo grado (LSIL), las displasias moderadas y las CIN 2, supondra un gran esfuerzo poco compensado por unos resultados demasiado pobres debido a la dificultad para conocer con precisin la incidencia de estas lesiones.
Agradecimientos
A las siguientes personas de los registros de cncer de base poblacional de Espaa que han aportado informacin sobre los criterios de registro de los tumores de cuello uterino: Eva Ardanaz del Registro de Cncer de Navarra, Carmen Martos del Registro de Cncer de Zaragoza, Loli Rojas del Registro de Cncer de Canarias, Carmen Martnez del Registro de Cncer de Granada, Mara Dolores Chirlaque del Registro de Cncer de Murcia, Enrique Almar del Registro de Cncer de Albacete, Jos Mara Garca del Registro de Cncer de Cuenca e Isabel Garau del Registro de Cncer de Mallorca. A Joan Josep Sirvent del Servicio de Anatoma Patolgica del Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII por sus comentarios sobre la codificacin de las lesiones premalignas de cuello uterino por parte de los patlogos. A Beln Lloveras del Servicio de Anatoma Patolgica de la Ciutat Sanitria i Universitaria de Bellvitge y a Silvia de Sanjos del Servicio de Epidemiologa y Registro de Cncer del Institut Catal d'Oncologia (Barcelona) por sus comentarios y sugerencias.
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CAPTULO 2 Epidemiologa de las infecciones por virus del papiloma humano (VPH): riesgo de carcinoma crvico-uterino y de otros tumores ano-genitales. Nuevas opciones preventivas.
F. Xavier Bosch Jos1, Mireia Diaz Sanchis1, Silvia de Sanjos Llongueras1, Rebeca Font Marimon1, Xavier Castellsagu Piqu1, Ginesa Albero Abril1, Beln Lloveras Rubio2, Joellen Klaustermeier Lloveras2, Vctor Moreno Aguado2. 1. Servicio de Epidemiologa y Registro del Cncer. IDIBELL, Institut Catal d'Oncologia. L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona. 2. Laboratorio de VPH. IDIBELL, Institut Catal d'Oncologia. L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona.
2.1. Introduccin
l virus del papiloma humano (VPH) representa una de las infecciones de transmisin sexual ms comunes, aunque todava poco conocida. La familia de los VPHs cuenta con ms de 150 tipos virales que, en relacin a su patogenia oncolgica, se clasifican en tipos de alto y de bajo riesgo oncolgico. El paradigma de los primeros lo constituyen los VPHs de tipo 16 y 18 y el de los segundos los VPHs de tipo 6 y 11. Las infecciones por tipos de alto riesgo siguen predominantemente un curso silente, tienden a establecer infecciones persistentes y generan alteraciones citolgicas caractersticas englobadas mayoritariamente en el grupo de las neoplasias cervicales de grado 1 (CIN 1) o lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (LSIL). En una proporcin menor, las infecciones por VPHs de alto riesgo pueden progresar a lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (CIN 2/3, HSIL) y a cncer de cuello uterino. Algunos de los tipos virales de alto riesgo estn tambin asociados a tumores en otras localizaciones ano-genitales. Una fraccin considerable de las infecciones por VPH es autolimitada, particularmente las que se asocian a variaciones morfolgicas de tipo CIN 1/2. Los VPHs de tipo 6/11 rara vez se encuentran en lesiones neoplsicas y cursan predominantemente con infecciones clnicamente visibles, denominadas condilomas acuminados (CA). Ocasionalmente, las infecciones por VPH se transmiten de la madre al recin nacido abocando a infecciones del tracto respiratorio superior y ocasionando una rara entidad clnica denominada papilomatosis larngea.
2.2. Impacto numrico de las infecciones por VPH

Es difcil establecer estimaciones en torno al volumen de mujeres portadoras de infecciones ocultas por VPH y al espectro de lesiones asociadas. Mediante
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F. Xavier Bosch Jos, Mireia Diaz Sanchis, Silvia de Sanjos Llongueras, Rebeca Font Marimon, Xavier Castellsagu Piqu, Ginesa Albero Abril, Beln Lloveras Rubio, Joellen Klaustermeier Lloveras, Vctor Moreno Aguado.
tcnicas de hibridacin molecular de alta sensibilidad (por ejemplo, la tcnica de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) especfica de tipo), puede considerarse que una aproximacin plausible a la prevalencia del ADN de VPH en la poblacin femenina es inferior al 10% en los pases desarrollados y ligeramente superior al 15% en los pases en vas de desarrollo1. Las prevalencias de CA y LSIL podran ser para cada diagnstico del 1-2% en pases desarrollados y del 1,5 3% en pases en vas de desarrollo. La prevalencia para las lesiones de alto grado se estima que es del 1,1% mientras que el total de las citologas anormales se calcula del 4,4%. La incidencia estimada de carcinoma in situ en los Estados Unidos es de 55 casos por cien mil mujeres/ao y la de carcinoma invasor en el conjunto de pases desarrollados (tasa cruda) se estima en 15 casos nuevos por cien mil mujeres/ao. La incidencia de carcinoma invasor (tasa cruda) en pases en desarrollo se estima en 16,6 casos por 100.000 mujeres/ao. Finalmente, la supervivencia media de los casos de carcinoma invasor es de 10 aos en los pases desarrollados y de 5 aos en los pases en desarrollo. Si aplicamos de forma conservadora estas cifras a las estimaciones de la poblacin mundial en mujeres mayores de 15 aos (500 millones para pases desarrollados y 1.600 millones para regiones en vas de desarrollo), obtendremos: a) una cifra estimada de portadoras de ADN de VPH de 310 millones (271 en los pases en vas de desarrollo y 39 en los desarrollados), b) 27 millones de pacientes con lesiones condilomatosas genitales, c) una cifra equivalente de mujeres afectadas por LSIL, d) 1,5 millones de mujeres con lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (HSIL), y d) cerca de 400.000 casos de carcinoma invasor. Para la poblacin de los 25 pases integrantes de la comunidad europea en 2005, las cifras correspondientes seran de 195 millones de mujeres mayores de 15 aos dando curso a: a) 15,5 millones de mujeres portadoras de ADN de VPH, b) 2 millones de mujeres con CA, c) 2 millones con lesiones LSIL, d) 95.000 mujeres con lesiones HSIL, y e) 33.000 casos nuevos de carcinoma invasor. En otros parmetros, y en una aproximacin muy cruda, podramos estimar que aproximadamente 20 millones de mujeres mayores de 15 aos de los 195 millones censados en la Unin Europea (10,3% de la poblacin en este grupo de edades) tienen, en un momento determinado de sus vidas, una afeccin genital, clnica o subclnica, atribuible a infecciones por VPH o a alguna de sus secuelas neoplsicas. En la poblacin espaola, las estimaciones generadas a partir de muestras poblacionales de la regin de Barcelona indicaran un rango en la prevalencia de ADN viral del 1,3-5%, lo cual correspondera a unas 350.000 900.000 mujeres portadoras. Entre 175.000 y 350.000 mujeres seran portadoras de CAs, un nmero equivalente seran portadoras de LSILs y existiran entre 8.500 y 9.000 casos de mujeres afectadas por HSILs. La incidencia de
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Epidemiologa de las infecciones por el virus del papiloma humano (VPH): riesgo de carcinoma crvico-uterino y otros tumores ano-genitales. Nuevas opciones preventivas
carcinoma invasor en Espaa est estimada en 2.103 casos nuevos para el ao 2002 con una mortalidad aproximada de 739 casos por ao.
2.3. Historia natural de las infecciones por VPH

Tanto la mujer como el hombre pueden ser portadores asintomticos y vehculos de la infeccin genital por VPH. La transmisin se produce por contactos sexuales y los rganos ms susceptibles de infeccin con potencial de iniciar una transformacin neoplsica son el cuello uterino (zona de transicin) y la lnea pectnea del canal anal. Las infecciones por VPH son frecuentemente en sbana, en cuyos casos el ADN viral puede recuperarse del cuello uterino, vulva, vagina, canal anal, pene y escroto. Socialmente, pueden identificarse grupos de alta prevalencia en la poblacin que ejerce la prostitucin, en la poblacin reclusa asociada al consumo de drogas y en los grupos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Para mayor informacin sobre poblaciones de alto riesgo en Espaa rogamos se refieran al Captulo 4 de esta monografa. Una de las razones por las que este tipo de infecciones ha cobrado un gran inters reside en la asociacin etiolgica de algunas de estas infecciones con el carcinoma de cuello uterino y con otros tumores del tracto ano-genital masculino y femenino2,3. Este hallazgo ha abierto nuevas posibilidades en la prevencin del cncer crvico-uterino, tanto en la mejora de los programas de cribado como en la preparacin de vacunas profilcticas y en inmunoterapia. La prevalencia de ADN de VPH est asociada a la edad. Generalmente, la prevalencia es ms alta en las edades inmediatas al inicio de las relaciones sexuales y responde al patrn de comportamiento sexual de la comunidad. En las poblaciones donde el nmero de compaeros sexuales distintos y ocasionales es elevado, la prevalencia puede ser tan elevada como del 30-40% en los grupos de 15 a 25 aos de edad (Figura 2.1)2. Este primer pico de prevalencia va seguido por una disminucin muy marcada, de modo que en las edades intermedias (25-40 aos) la deteccin viral se estabiliza a niveles de entre el 3 y el 10%. Esta fraccin prevalente se interpreta como medida indirecta del grupo de mujeres portadoras crnicas de la infeccin viral y del grupo de alto riesgo para la progresin neoplsica. En algunas poblaciones, se ha observado un segundo pico de prevalencia en las mujeres post-menopusicas cuya interpretacin es todava objeto de investigacin. La curva de prevalencia especfica por edad es consistente con la incidencia especfica por edad aportada por estudios de cohortes4. En relacin a la menor probabilidad de nuevas infecciones en este grupo de edad, este segundo pico podra reflejar la reactivacin de una infeccin latente que hubiera pasado indetectable en el curso de las edades intermedias de la vida y que se hace aparente aso33
ciada a la reduccin fisiolgica de la inmunidad natural en las mujeres de edad avanzada. La resolucin espontnea de la infeccin parece ofrecer un cierto grado de proteccin frente a reinfecciones por el mismo tipo de VPH, habindose descrito (en pocos estudios) un cierto grado de inmunidad cruzada entre tipos virales.
Prevalencia VPH % 20 Tasa de incidencia por 100.000
15
TECC
10
5 VPH AR%
0 24 29 34 39 44 49 54 59 64 edad
Vacunas profilcticas
Inicio de la prueba de ADN de VPH en el cribado
Prueba de ADN de VPH en cribado/ teraputica antiviral/ vacunas teraputicas
TECC: Tasas especficas de carcinoma cervical. VPH AR%: Virus del papiloma humano de alto riesgo %. Fuente: Bosch FX y cols. 2002.2 Figura reproducida con permiso de BMJ Publishing Group.
Figura 2.1 Prevalencia especfica por edad del ADN de VPH y tasas de incidencia de cncer de cuello uterino en Holanda.
Los determinantes conocidos de la progresin neoplsica son el tipo viral, la persistencia de la infeccin en exmenes repetidos y, probablemente, la carga viral por unidad celular. Las infecciones por VIH constituyen un factor de riesgo para la infeccin y para la progresin neoplsica, en particular en los perodos que cursan con inmunosupresin. Factores ambientales adicionales de progresin son la utilizacin prolongada de anticonceptivos orales, la alta paridad y el tabaquismo. Factores posibles son la coinfeccin con otras infecciones transmitidas sexualmente, en particular por Chlamydia Trachomatis o por el virus de herpes simplex tipo 2. La distribucin caracterstica por edades es informativa en relacin a las posibilidades de intervencin preventiva. La Figura 2.1 presenta, adems de
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la informacin sobre la prevalencia de ADN viral, la incidencia de carcinoma invasor en la poblacin holandesa. Las opciones preventivas pueden indicarse en relacin a la distribucin relativa de ambas grficas. Las vacunas profilcticas deberan utilizarse de forma prioritaria en los grupos de edad previos al grueso de las infecciones, cuando la mayor parte de las mujeres no han estado expuestas a infecciones por VPH. La utilizacin de pruebas de deteccin de ADN de VPH en el cribado debera iniciarse en grupos de edad ms avanzados, para conseguir un equilibrio entre el objetivo de evitar el diagnstico de las infecciones virales destinadas a resolverse de forma espontnea (incrementar la especificidad de la prueba) y el objetivo de no perder los primeros casos de carcinoma invasor que se empiezan a producir en edades muy tempranas (retener la sensibilidad de la prueba). Se estima que la utilizacin de las pruebas virales en el cribado debera iniciarse despus de los 30 aos de edad. Las caractersticas de la historia natural de la infeccin por VPH estn tambin relacionadas con el tipo viral. El grupo de VPHs asociados a alto riesgo neoplsico (unos 15 tipos virales) tiende a establecer infecciones persistentes y a progresar con mayor frecuencia que el grupo de tipos de bajo riesgo. La duracin media estimada de las infecciones por virus de alto riesgo es de 812 meses. Las infecciones por VPHs de tipo 16 18 tienden a persistir por perodos ms prolongados, entre 16-24 meses. Los estudios de cohortes con seguimientos sistemticos prolongados (ms de 10 aos) han definido diferencias en la capacidad de progresin a HSIL/CIN 3 asociadas al tipo viral. En un estudio de grandes dimensiones realizado en Guanacaste (Costa Rica), las infecciones por VPHs de tipo 16 y 18 progresaron a lesiones de CIN 3+ en un 17,2% y en un 13,6% respectivamente, mientras que las infecciones por otros tipos virales de alto riesgo (utilizando la prueba de la captura de hbridos de segunda generacin - HC2, progresaron a un 3,0%. Las diferencias son estadsticamente significativas. Las mujeres negativas para VPH progresaron a CIN 3+ en un 0,8%5. Estas observaciones han sido confirmadas por otros estudios en pases desarrollados6 y sugieren un potencial oncognico significativamente superior de los VPHs de tipo 16 y 18. Las implicaciones clnicas de estos hallazgos son todava inciertas.
2.4. Impacto numrico de los tumores genitales femeninos

Los tumores del tracto genital femenino representan una quinta parte de los tumores de la mujer segn estimaciones mundiales. El tumor ms frecuente es el de cncer de cuello uterino (9,9%), seguido del cncer de ovario (1,0%), endometrio (4,0%), y de los cnceres de vagina y de vulva (I%). Aproximadamente la mitad de los casos fallecen a consecuencia de la enfermedad.
35
En Espaa disponemos de estimaciones de la incidencia del cncer para el perodo 1993-1996. Este anlisis ha sido realizado integrando datos de los nueve registros de cncer poblacionales (incidencia) y datos del Instituto Nacional de Estadstica (censo y mortalidad). Segn estas estimaciones, la incidencia global del cncer para las mujeres fue en este perodo de 55.480 casos nuevos por ao, (tasa ajustada de 161,50 casos por 100.000 mujeres por ao) de los cuales: a) 13.490 corresponderan a cncer de mama (24,3% de los casos en mujeres; tasa ajustada de 44,6 casos por 100.000 por ao), b) 3.230 casos a cncer de endometrio (5,8%; tasa ajustada de 9,7 por 100.000 por ao), c) 2.863 a cncer de ovario (5,2%; tasa ajustada de 12,1 por 100.000 por ao), y d) 1.408 a cncer de cuello uterino (2,5%; tasa ajustada de 5,3 por 100.000 por ao)7. Las tendencias temporales en la mortalidad indican que, en la mayor parte de los pases desarrollados, la mortalidad atribuible al cncer de cuello uterino desciende de forma sostenida desde prcticamente la segunda mitad de siglo. A este patrn general se le superpuso en los ltimos aos de la dcada de los 80 una tendencia creciente de la mortalidad en el Reino Unido, algunas zonas de los Estados Unidos, algunas zonas de Australia y en Nueva Zelanda. Un anlisis por grupos histolgicos de datos procedentes de 62 Registros de Tumores de 24 pases durante el perodo 1973-1991 incluyendo cerca de 180.000 casos, concluy que el incremento observado en la incidencia en algunos pases era atribuible en gran parte al subgrupo de adenocarcinomas y carcinomas adenoescamosos, pero no al grupo mayoritario de los carcinomas escamosos. Esta observacin ha sido confirmada en otros estudios especficos8,9. Una posible explicacin es que los adenocarcinomas, por un crecimiento frecuente en el canal endocervical, escaparan ms fcilmente al muestreo con esptula y, por tanto, a la lectura citolgica10. La reciente utilizacin del muestreo con cepillo endocervical podra haber reducido esta falta de sensibilidad y contribuir a una mejor deteccin de casos. En trminos de incidencia el carcinoma cervical es el cuarto ms frecuente en Europa, mientras que en trminos de mortalidad es el sptimo. Esta diferencia refleja de forma indirecta la capacidad del cribado para la realizacin de diagnsticos precoces y de tratamientos curativos. La incidencia y la mortalidad por cncer de cuello uterino se comportan de forma desigual con relacin a la edad. Tomando como base datos de Globocan11, la distancia entre la incidencia y la mortalidad es mxima en los grupos en edades frtiles en los que la cobertura y la frecuencia del cribado es mayor y probablemente ms eficiente. En los grupos de edad ms avanzados (en general se observa esta tendencia a partir de los 55 aos siendo mxima la confluencia a los 65 o ms aos), la incidencia y la mortalidad tienden a confluir, reflejando por un lado el peor pronstico de los tumores en las eda36
des avanzadas y, por otro lado, la relativa ausencia de diagnsticos precoces en estos grupos de edad. Este ltimo fenmeno estara asociado a la menor frecuencia con la que las mujeres de edad avanzada acuden a visitas de carcter preventivo y a la relativa insensibilidad de la citologa convencional en las mujeres de edad avanzada. El patrn observado es reproducible para la mayora de poblaciones europeas con programas de cribado establecidos u oportunistas. Las tendencias temporales en la mortalidad por cncer cervical por grupos de edad en algunos pases sugieren la relativa pobre sensibilidad del cribado convencional en edades avanzadas. Segn los datos espaoles, las tendencias recientes de la mortalidad sugieren un aumento en todos los grupos de edad. Sin embargo, cuando estas tasas se corrigen por las diferencias en la codificacin de los certificados de defuncin por neoplasias uterinas en el perodo y, en particular, por la disminucin de las certificaciones como tero no especificado, se obtienen descensos en la mortalidad en todos los grupos de edad.
2.5. Infecciones por VPH y riesgo subyacente de cncer de cuello uterino

La Tabla 2.1 refleja las estimaciones de los tumores asociados a las infecciones por VPH. A escala mundial, el VPH es responsable de un 5,2% de todos los tumores humanos, correspondiendo un 2,2% de los cnceres a los pases desarrollados y un 7,7% de los cnceres a los pases en vas de desarrollo12. Los estudios epidemiolgicos o clnicos que han incorporado tcnicas de biologa molecular detectan determinados tipos oncognicos o de alto riesgo de VPH en prcticamente el 100% de los cnceres cervicales cuando la muestra es adecuada y la tecnologa de deteccin viral es de alta sensibilidad.
Tabla 2.1. Estimacin del nmero de tumores asociados a las infecciones por VPH en la poblacin mundial. Localizacin Cuello uterino Pene Vulva vaginal Ano Cavidad oral Orofaringe Todas las localizaciones Nmero de casos 492.800 26.300 40.000 30.400 274.289 52.100 10.843.600 Fraccin atribuible al VPH (%) 100 40 40 90 3 12 Nmero de casos atribuibles 493.243 10.520 16.000 27.360 8.229 6.252 561.155 Proporcin sobre todos los cnceres 4,5% 0,1% 0,2% 0,2% 0,1% 0,1% 5,2%
Parkin DM, 200612 37
Formalmente, ha llegado a descartarse la existencia de cnceres cervicales no asociados al VPH4,13. Igualmente, el ADN viral se detecta en la mayora (70-90%) de las lesiones precursoras o HSIL14 y, en una menor proporcin (50-70%), en las LSIL15. Las HSIL incluyen a las llamadas neoplasias cervicales intraepiteliales o CIN 2 (displasia moderada) y CIN 3 (displasia grave y carcinoma in situ). Las LSIL incluyen los cambios citolgicos o histolgicos caractersticos de la infeccin por VPH y a las CIN 1 o displasias leves. Estas ltimas lesiones contienen en su mayor parte virus de bajo riesgo, razn por la que raramente van a progresar. Finalmente, en la primera de las clasificaciones citolgicas de Bethesda se defini una categora de lesiones citolgicas de naturaleza incierta (ASCUS y AGUS Clulas Escamosas de Significado Incierto) en las que la deteccin del VPH es cercana al 50% en una lectura citolgica experta. La variabilidad para las cifras encontradas en la literatura es en gran parte atribuible a la dificultad para reproducir el diagnstico citolgico en programas poblacionales que incluyen mltiples lectores y grandes volmenes de citologas. Los estudios de casos y controles de carcinoma invasor indican riesgos relativos (factor multiplicador de la probabilidad de enfermar sobre una probabilidad de referencia) superiores a 50 para la deteccin de ADN de VPH y riesgos de entre 100 y 150 para los tipos 16 y 18. En algunos estudios estas cifras alcanzan valores superiores a los 500. Las fracciones de cncer cervical atribuibles al VPH (proporcin de casos en una poblacin en los que el VPH est considerado como un agente causal) calculadas a partir de estos estudios oscilan alrededor del 90-95%. Las asociaciones observadas entre la infeccin por VPH y el cncer de cuello uterino estn entre las ms fuertes de las identificadas en cancerologa humana, existiendo un consentimiento creciente en calificarlas como causa necesaria (ausencia de enfermedad en ausencia de infeccin) e insuficiente (presencia de infeccin sin presencia de enfermedad). En la Figura 2.2 se presentan los resultados de un grupo de estudios caso-control completados en diferentes pases coordinados por la Agencia Internacional de Investigacin del Cncer (IARC), en los que se incluyen datos espaoles. La figura presenta la prevalencia de ADN viral en casos y controles, la estimacin del riesgo relativo de carcinoma escamoso y el intervalo de confianza (IC). El riesgo global de cncer de cuello uterino asociado a la deteccin de VPH en clulas cervicales fue de 91,4 (IC 95% = 71,2-117,4). Los datos fueron muy consistentes a travs de todos los estudios. Datos similares con un riesgo de 81,3 (IC 95% = 42,0-157,1) fueron observados para los tumores de cuello uterino con histologa de adenocarcinoma 16,17.
38
Carcinoma
BRASIL MALI MARRUECOS PARAGUAY FILIPINAS TAILANDIA PER ESPAA COLOMBIA GLOBAL 5,9 9,2 21,6 17,3
Control
97,0 96,9
OR (IC 95%) 177 (65,5-478,3) 109,2 (10,6-1.119,0) 113,7 (42,3-305,3) 208,1 (46,4-932,8) 276,8 (139,7-548,3) 163,5 (82,0-325,9) 115,9 (48,6-276,4) 75,7 (32,9-174,2) 17,7 (9,1-34,3) 94,0 91,4 (71,2-117,4)
33,3 97,1 98,1 19,8 96,4 96,5 15,7 95,3 17,7 82,4 78,4 17,5 14,9
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0,1 Porcentaje de muestras positivas para ADN de VPH OR ajustada por pas y grupo de edad. Fuente Muoz N y cols. 200316.
1 10 100 1.200 OR (escala logartmica) OR: Odds ratio IC: Intervalo de confianza
Figura 2.2 Prevalencia del ADN viral en casos de carcinoma escamoso cervical y en controles y estimacin del riesgo relativo (RR).
VPH 16 VPH 18 VPH 45 VPH 31 VPH 52 VPH 33 VPH 58 VPH 35 VPH 59 VPH 51 VPH 56 VPH 73 VPH 68 VPH 6 VPH 11 VPH X VPH 16 & 18 Otras infecciones mltiples 0,1 Fuente Muoz N y cols. 200316. 0,5 1 5 10 50 100 500 10.000 5.000 OR OR: Odds ratio
Figura 2.3 Estimacin del riesgo relativo especfico de tipo para los tipos virales ms frecuentes en el carcinoma invasor de cuello uterino.
39
La Figura 2.316 presenta el riesgo estimado para los tipos virales ms frecuentes en los tumores cervicales. El riesgo para los VPHs de tipo 16 y 18 es extraordinariamente elevado. Los riesgos estimados para los restantes tipos de VPH de alto riesgo no difieren significativamente del riesgo estimado para el VPH 16. Esta observacin sugiere que el pronstico de una infeccin persistente con cualquiera de estos tipos es equivalente y sustenta la propuesta de realizar pruebas de deteccin de VPH con un conjunto de sondas de alto riesgo en programas de cribado primario. La tecnologa que propone ccteles de tipos virales de alto riesgo basada en la captura de hbridos entre ADN y RNA de VPH marcado (HC2) es, hasta el ao 2006, la nica que ha realizado validaciones clnicas y que ha sido reconocida por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos de Amrica. Las observaciones recientes de un potencial de progresin superior para las infecciones persistentes por los VPHs 16/18 podran llevar a la recomendacin de realizar pruebas de tipo especfico para el seguimiento de pacientes con diagnsticos de VPHs positivos5.
2.6. Patognesis viral del carcinoma de cuello uterino

Los estudios prospectivos demuestran que la infeccin cervical persistente por virus de alto riesgo precede a la aparicin de las CIN y es necesaria para el desarrollo, mantenimiento y progresin de estas lesiones. La historia natural de la oncognesis cervical por VPH podra seguir el modelo representado esquemticamente en la Figura 2.42.
HSIL CLULA NORMAL LSIL HSIL
CNCER
CNCER
INFECCIN VPH INMUNIDAD CELULAR
PERSISTENCIA VIRAL
PROGRESIN NEOPLSICA
RESOLUCIN
ADN VIRAL INTEGRADO Altos niveles de E6, E7
INESTABILIDAD GENTICA
Inmunidad especfica de tipo P53 HSIL: Lesiones intraepiteliales escamosas de alto riesgo LSIL: Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo riesgo RB
Defectos en la presentacin del antgeno
Figura 2.4 Mecanismos tericos de la carcinognesis cervical por VPH. 40
Al iniciar su actividad sexual, la mujer puede ser contagiada por un virus de alto riesgo, que en la gran mayora de los casos dar lugar a una infeccin transitoria, hacindose indetectable en 6-12 meses. Ocasionalmente, esta infeccin desarrollar una lesin CIN visible mediante el microscopio ptico. Estas lesiones regresan espontneamente en la mayor parte de casos. Cuando el virus no es eliminado y persiste la infeccin por VPH de alto riesgo, la lesin precursora se mantiene y cierto nmero de estas lesiones progresarn hasta CIN 3, la lesin ms grave con mayores posibilidades de progresar a cncer invasor. Algunos autores han propuesto un modelo alternativo de progresin neoplsica. Segn esta nueva propuesta, las lesiones CIN 1 y, en gran parte, CIN 2 seran manifestaciones morfolgicas auto-limitables, atribuibles mayoritariamente a infecciones por VPHs de bajo riesgo o de alto riesgo transitorias. Las lesiones CIN 3 y los carcinomas invasivos tendran una historia natural distinta atribuida a aspectos mal definidos de la interaccin husped/VPH. En ciertas circunstancias este tipo de lesiones podran inducirse directamente, sin progresar a travs de estadios intermedios. A la luz de estas propuestas se podra redefinir la historia natural de las lesiones precursoras. Al contrario que los virus de bajo riesgo, los cuales permanecen en el ncleo de la clula infectada en situacin epismica, los VPHs de alto riesgo ejercen su actividad oncognica, aunque no exclusivamente, tras integrarse en el genoma celular. El mecanismo mejor conocido de induccin neoplsica por VPH se producira a partir de la sntesis de las protenas virales E6 y E7. Estas protenas se ligan a las protenas producidas por los genes supresores de tumores p53 y Rb respectivamente, degradndolas e inutilizndolas funcionalmente. Esta interaccin en clulas proliferativas, como son las del cuello uterino y especialmente de la zona de unin escamo-cilndrica con un epitelio inestable, impide la correcta reparacin del ADN, conduce a una inestabilidad genmica y aumenta la probabilidad de desarrollar mutaciones especficas, esenciales para la progresin a cncer invasor. Ocasionalmente, hay lesiones malignas en las que el virus no est integrado en el genoma celular sugiriendo la presencia de mecanismos oncognicos mltiples18.
2.7. Cofactores e interacciones ambientales con el VPH en la carcinognesis cervical

La infeccin persistente por VPHs oncognicos es el primer requisito para la carcinognesis cervical, aunque otros cofactores (ambientales o congnitos) pueden modular la persistencia y la progresin neoplsica. De entre los conocidos, cabe citar a las deficiencias inmunes adquiridas (infeccin VIH, tratamientos inmunosupresores en receptores de trasplantes) o congnitas
41
(respuestas inmunolgicas anormales, tipos HLA, polimorfismos en p53 y otros no documentados), b) factores hormonales endgenos (hormonas esteroideas) o exgenos (anticoncepcin oral), c) otras infecciones de transmisin sexual, d) el consumo de tabaco, e) y quizs algunos componentes de la dieta. Las tablas 2.2, 2.3 y 2.4 muestran las asociaciones ms consistentes entre cofactores ambientales y cncer cervical observadas en anlisis restringidos a mujeres portadoras de ADN de VPH. Este tipo de anlisis tiene en cuenta el carcter de factor necesario para la carcinognesis cervical del VPH y, por tanto, preestablece este criterio. En estudios de casos y controles este enfoque incluye en los clculos de riesgo a prcticamente todos los casos (VPH positivos) y a la fraccin de controles que tambin son VPH positivos en las condiciones del estudio. La Tabla 2.2 muestra la asociacin con la paridad, la Tabla 2.3 con la utilizacin de contraceptivos hormonales por perodos prolongados y la Tabla 2.4 con el consumo de tabaco17,19. Las asociaciones del cncer cervical con la alta paridad (ms de 5 embarazos a trmino) y el consumo prolongado de contraceptivos orales (cinco aos o ms) sugieren una interaccin positiva entre el VPH y los esteroides. El metaanlisis de la literatura confirma la asociacin entre el consumo prolongado de contraceptivos orales y el cncer de cuello uterino, aunque el riesgo tiende a desaparecer en los 5 aos subsiguientes a la interrupcin del consumo.
Tabla 2.2. Asociacin entre la paridad, lesiones cervicales y cncer de cuello uterino en mujeres portadoras de VPH. Dinamarca ENFERMEDAD /EXPOSICINb Alguna vez embarazadac Nmero de embarazosd
a
Reino Unido, Manchester
Costa Rica
Estados Unidos de Amrica, Portland
IARCa
HSIL ND [1]1,8 (0,3-2,3)
CIN 3 ND [3]1,9 (0,9-3,9)
HSIL & CC 4,6 (1,1-20) [6-8]2,2 (1,0-5,0)e
CIN 3 & CC ND [3]0,7 (0,3-1,6)
CIS & CC ND [ 5] 3,9 (1,9-7,6)
Ver descripcin de estudios en Castellsagu X y Muoz N, 200319. IARC: Agencia Internacional de Investigacin en Cncer. b HSIL: lesin escamosa intraepitelial de alto grado; CIN 3: neoplasia cervical intraepitelial de grado 3; CC: carcinoma crvico uterino; CIS: carcinoma in situ. c Riesgo relativo / odds ratio () intervalo de confianza del 95%; ND: no determinado. d [ ] Nmero de embarazos; riesgo relativo / odds ratio en relacin a nulparas excepto en el estudio de Costa Rica; () intervalo de confianza del 95%. e Referencia a mujeres con ningn o un embarazo a trmino.
42
Tabla 2.3. Asociacin entre la utilizacin de anticonceptivos orales, lesiones cervicales y cncer de cuello uterino en mujeres portadoras de VPH. Estados Unidos Estados Unidos Dinamarca de Amrica, Reino Unido, Costa Rica de Amrica, IARCa Costa Este Manchester Portland ENFERMEDAD /EXPOSICINb Algn uso de AOc
CIS & CC 5,4 (0,7- 43,4) Tiempo de Decreciente [7] 6,2 duracin del uso con la (0,7-52,7) de AOd duracin
HSIL ND
CIN 3 NEG
HSIL & CC NEG NEG 1,3 [0,7-2,3]
NEG
CIN 3 & CC CIS & CC NEG 1,4 (1,0-2,0) [10]4,0 ND (2,1-7,8)
a Ver descripcin de estudios en Castellsagu X. y Muoz N., 200319. IARC: Agencia Internacional de Investigacin en Cncer. b HSIL: lesin escamosa intraepitelial de grado; CIS: carcinoma in situ; CC: carcinoma crvico-uterino; CIN 3: neoplasia cervical intraepitelial de grado 3. c AO: anticonceptivos orales; riesgo relativo / odds ratio () intervalo de confianza del 95%; ND: no determinado; NEG: negativo. d AO: anticonceptivos orales; [ ]: nmero de aos de utilizacin; riesgo relativo / odds ratio; ( ) intervalo de confianza del 95%; ND: no determinado; NEG: negativo.
Tabla 2.4. Asociacin entre el tabaquismo, lesiones cervicales y cncer de cuello uterino en mujeres portadoras de VPH. Dinamarca Noruega Reino Unido, Estados Unidos Costa Rica IARCa Manchester de Amrica, Portland CIN 3 2,2 (1,4-3,4) [20]3,1 (1,6-6,2) HSIL & CC 2,3 (1,2-4,3) [10]2,0 (1,0-3,8) CIN 3 & CC CIS & CC 2,1 (1,1-3,9) ND 2,2 (1,5-3,2) [20]1,9 (1,0-3,5)
ENFERMEDAD /EXPOSICINb Tabaquismo (S/No)c Duracind
HSIL 1,9 (1,0-3,8) ND
CIN 2-3 4,6 (0,9-22,9) [10]7,5 (1,2-46)
a Ver descripcin de estudios en Castellsagu X. y Muoz N., 200319. IARC: Agencia Internacional de Investigacin en Cncer. b HSIL: lesin escamosa de alto grado; CIN 2: neoplasia cervical intraepitelial grado 2; CIN3: neoplasia cervical intraepitelial de grado 3; CC: carcinoma crvico uterino; CIS: carcinoma in situ. c riesgo relativo / odds ratio () intervalo de confianza del 95%. d [ ]: aos de exposicin al tabaco; riesgo relativo / odds ratio; ( ) intervalo de confianza del 95%; ND: no determinado.
43
La asociacin del consumo de tabaco con el cncer de cuello uterino en mujeres VPH positivas es biolgicamente plausible en la medida en que sustancias carcinognicas presentes en el tabaco se han aislado de forma consistente en el mucus cervical. La dinmica de la interaccin entre el consumo de tabaco con el ciclo vital del VPH es poco conocida20.
2.8. VPH y otros cnceres ano-genitales

La tecnologa para detectar marcadores de exposicin al VPH y la descripcin de nuevas familias de VPH ha permitido estudiar la presencia viral en muestras de tejido neoplsico de localizaciones mltiples. Para algunas de estas localizaciones se han completado algunos estudios de casos y controles. La presencia de ADN de los tipos fuertemente asociados al desarrollo de un cncer de cuello uterino se encuentra en cifras superiores al 85% en los tumores del canal anal21. Esta localizacin anatmica incluye una regin de transicin epitelial semejante a la observada en el cuello uterino. Algunas comparaciones basadas en registros de tumores han estimado que la incidencia del cncer de canal anal en varones homosexuales es semejante a la incidencia estimada para el cncer de cuello uterino en poblaciones de mujeres no protegidas por programas de cribado establecidos. Los cnceres de vulva parecen responder a dos modelos etiolgicos. El cncer de vulva en la mujer menor de 50 aos estara etiolgicamente ligado al VPH, presentara morfologa basaloide o verrucosa, cursara con lesiones coexistentes de neoplasia vulvar intraepitelial (VIN) de alto grado y presentara los factores de riesgo epidemiolgicos caractersticos del cncer cervical (promiscuidad sexual, inicio de relaciones sexuales en edades tempranas, antecedentes de otras enfermedades de transmisin sexual y antecedentes de citologa anormal). El cncer de vulva en la mujer de edad superior a 50 aos sera en una proporcin importante independiente de la infeccin viral, estara asociado a mutaciones de p53 y cursara sin coexistencia de lesiones VIN. La histologa de estos casos correspondera predominantemente al carcinoma escamoso queratinizante. Asmismo, la fraccin de casos de cncer de vulva atribuible al VPH estara entre un 30 y un 70% de los casos, con estimaciones recientes del 50%22. El cncer de pene muestra marcadores virales en un 70-80% de los casos y el cncer de vagina en un 40-50% de los casos. Estas estimaciones estn en general basadas en estudios con pocos casos, con tecnologa de deteccin viral variable y con mayor frecuencia en ausencia de controles adecuados. El VPH est tambin implicado en la etiologa de una fraccin de los casos de cncer de cavidad oral y de orofaringe. La evidencia es todava inestable, pero los estudios ms recientes sugieren que la intervencin viral estara pre44
dominantemente focalizada en los tumores de la amgdala y del anillo de Waldeyer, con poca implicacin en los tumores escamosos del resto de la cavidad oral. Para ms informacin rogamos se refieran al Captulo 3 de esta monografa.
2.9. Nuevas opciones en la prevencin y tratamiento de los tumores asociados al VPH.

Prueba de deteccin del VPH en el cribado de lesiones citolgicas de naturaleza ambigua. Describir el origen viral del cncer de cuello uterino y la puesta a punto de las tcnicas de diagnstico clnicas ha abierto nuevas e interesantes opciones para la mejora de los programas citolgicos de cribado. La deteccin de ADN de VPH se utiliza como discriminante pronstico en los casos de citologas ambiguas (ASCUS, CIN1, discariosis leve...). Las conclusiones de estudios relacionados, incluyendo entre otros a un gran ensayo aleatorio controlado, indican que la deteccin viral en casos de ASCUS predice la coexistencia de una lesin de alto grado con mayor sensitividad y con mejor relacin costebeneficio que la repeticin de la citologa23. Estudios controlados sobre la actitud a seguir en estos diagnsticos indican que el seguimiento pasivo con repeticin de las pruebas de citologa y de deteccin de VPH a los 12 meses asegura el diagnstico de lesiones de alto grado subyacentes sin riesgos significativos para la paciente24. En estudios que han completado seguimientos de 10 aos, la deteccin nica de ADN viral en el momento del ingreso en el estudio predijo el 60% de las lesiones de CIN 2+ que se diagnosticaron en los diez aos siguientes. La capacidad de prediccin de una prueba nica de citologa convencional fue del 30%25. Las sociedades cientficas estn aplicando estas conclusiones para la actualizacin de los protocolos clnicos rutinarios26.
2.10. Prueba de deteccin de ADN de VPH en el cribado primario

Las Figuras 2.5a y 2.5b reflejan la sensibilidad y la especificidad de la prueba de deteccin de ADN de VPH en relacin con la citologa en estudios diseados para reproducir las condiciones de los programas de cribado primario. Las figuras muestran claramente que la sensibilidad de la prueba de deteccin de VPH es sistemticamente superior a la de la citologa para la deteccin de lesiones subyacentes de alto grado. De esta manera, el promedio de los estudios indicados en la Figura 2.5a indica una mejora de la sensibilidad del 28%. En estas figuras se evidencia tambin que la sensibilidad de la prueba de VPH es muy consistente en diferentes escenarios y en estudios diferentes.
45
% 100
75
50
25
VPH sensibilidad PAP sensibilidad
0 Promedio de ganancia en sensibilidad de la prueba de ADN de VPH sobre la citologa: 28%. PAP: Papinocolaou, citologa Fuente: HPV Today, 2005 [www.hpvtoday.com]27
Figura 2.5a Sensibilidad de la prueba de deteccin de ADN de VPH en relacin a la citologa (Papanicolaou) en estudios comparativos de poblacin general.
% 100
75
50
25
VPH especificidad PAP especificidad
0 Promedio de prdida de especificidad del test de VPH sobre la citologa: 7%.
Fuente: HPV Today, 2005 [www.hpvtoday.com]27 PAP: Papinocolaou, citologa
Figura 2.5b Especificidad de la prueba de deteccin de ADN de VPH en relacin a la citologa (Papanicolaou) en estudios comparativos de poblacin general.
46
La homogeneidad de resultados es significativamente superior a la de la citologa, cuya calidad es ms variable en escenarios diferentes. Por ltimo, tambin se observa que la especificidad de la citologa es sistemticamente superior a la de la prueba de deteccin viral: el promedio de los estudios indicados en la figura 2.5b indica una superioridad de la citologa del 7%27. La IARC revis en su programa de monografas la evidencia cientfica en relacin a la prueba de VPH como tcnica de cribado primario y concluy que haba evidencia suficiente que las pruebas de deteccin viral tienen la capacidad de reducir la incidencia y la mortalidad por carcinoma de cuello uterino como mnimo al mismo nivel que ofrece la citologa convencional26. Esta conclusin permite iniciar grandes estudios de comparacin directa entre ambas tecnologas en la medida en que la randomizacin no conlleva riesgo adicional en el grupo de estudio (VPH como prueba nica) en relacin al grupo control (citologa convencional). En poblaciones donde los programas de cribado citolgico son deficitarios, la deteccin viral se est evaluando como prueba primaria de cribado. Estn en desarrollo tecnologas adaptadas a las condiciones locales de los pases en vas de desarrollo incluyendo bajo coste, resultados en una visita nica y simplicidad de realizacin. En estos casos, la citologa o la biopsia se utilizaran como pruebas secundarias de confirmacin de la lesin. Los estudios realizados en poblaciones africanas, asiticas y latinoamericanas sugieren que, en estas situaciones, la sensibilidad de la deteccin viral es superior a la de la citologa especializada para detectar lesiones prevalentes. Algunas de estas poblaciones con desarrollos tecnolgicos y sociales avanzados, particularmente en Europa del Este y en Amrica Latina, deberan beneficiarse de manera importante con la adopcin de tecnologa altamente robotizada, capaz de generar grandes volmenes de resultados de deteccin viral con infraestructuras de laboratorio centralizadas. Los aspectos relacionados con la prevencin primaria del cncer de cuello uterino utilizando vacunas profilcticas se presentan en el Captulo 6 de esta monografa.
2.11. Conclusiones
La identificacin de la etiologa viral del cncer de cuello uterino y de los principales elementos de la historia natural y de la patognesis han abierto nuevas opciones para la prevencin secundaria y ofrecen, por primera vez en cancerologa, opciones de prevencin primaria.
Agradecimientos
Los autores agradecen la colaboracin de Cristina Rajo y Meritxell Nomen por el soporte editorial y bibliogrfico y de Sara Tous por su apoyo bioestads47
tico. Este artculo ha sido parcialmente financiado en Espaa por ayudas del Instituto de Salud Carlos III (FIS 03-0240, RCESP C03/09 y RTICCC C03/10 y de la Comisin Europea (QLG4-CT-2000-01238 y QLG4-CT-2001-30142).
2.12. Bibliografa
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50
CAPTULO 3 El virus del papiloma humano (VPH) en el cncer de cavidad oral y orofaringe
Mara Adoracin Nieto Garca. Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica. Facultad de Medicina, Universidad de Sevilla. Sevilla. Mara Jos Snchez Prez. Registro de Cncer de Granada, Escuela Andaluza de Salud Pblica. Granada.
3.1. Introduccin
Los cnceres de cavidad oral y orofaringe (CCO) estn principalmente asociados al hbito de fumar y a la ingesta excesiva de bebidas alcohlicas. Existen evidencias a partir del anlisis de series de casos, de estudios de casos y controles y tambin de cohortes, que los virus del papiloma humano (VPHs) juegan un papel causal en una proporcin de estos cnceres. El VPH 16 es el tipo ms frecuentemente asociado al cncer oral1, especialmente en las localizaciones de orofaringe y amgdala. Las lesiones asociadas a la infeccin por VPH en la cavidad oral2 son principalmente la papilomatosis oral (asociada a los VPHs 6 y 11), hiperplasia epitelial focal (VPHs 13 y 32) y eritroplaquia (VPH 16). En el transcurso de un estudio prospectivo de seguimiento, que implica a ms de 300.000 estadounidenses, se ha encontrado un exceso de riesgo de cncer de amgdala de ms del triple de lo esperado en varones infectados por VPH3. Existen evidencias en este mismo sentido obtenidas en trabajos de laboratorio a travs de la deteccin de anticuerpos contra el VPH 16, anticuerpos contra las protenas E6 y E7 y ADN viral en muestras de tejido tumoral, realizados principalmente en el contexto de estudios de cohortes y casocontrol1. De esta manera, en una serie de 253 pacientes4 se ha detectado VPH en el 25% de los tumores, con presencia de VPH 16 en el 90% de los tumores positivos por VPH que asentaban principalmente (57%) en la orofaringe. Se ha demostrado transcripcin de E6 y E7 en la mayora de los tumores positivos por VPH 16 y en asociacin con una histologa pobremente queratinizada5. Por otra parte, se ha detectado presencia de ADN y de ARN mensajero de VPH en clulas neoplsicas de cavidad oral y amgdala. Asimismo, con el objetivo de examinar el efecto de las exposiciones previas al VPH, se ha analizado la presencia de anticuerpos contra la cp51
Mara Adoracin Nieto Garca, Mara Jos Snchez Prez
side proteica del VPH 16 en casos y controles, encontrando que su presencia implica una duplicacin del riesgo de este cncer e incrementos an superiores del riesgo para las localizaciones en orofaringe, amgdala y base de la lengua6. Se han detectado anticuerpos contra las protenas E6 y E7 en proporciones ms altas de pacientes con cnceres de cabeza y cuello que en controles y esta proporcin ha sido incluso mayor7 en pacientes cuyo tumor contena ADN de tipo VPH 16. Todos estos hallazgos apuntan fuertemente hacia la existencia de una asociacin causal entre la exposicin al VPH y la aparicin de CCO.
3.2. Magnitud actual del cncer de cavidad oral y orofaringe como problema de Salud Pblica
3.2.1. Incidencia En el ao 2000, el CCO fue la 11 localizacin oncolgica ms frecuente a nivel mundial, con 169.512 nuevos casos en varones y 97.000 en mujeres. En la mayora de los pases tanto la incidencia como la mortalidad por cncer oral y farngeo se han mantenido estables o se han incrementado durante las cuatro ltimas dcadas. Se han constatado elevados incrementos en su incidencia en Alemania, Dinamarca, Escocia, Europa Central y del Este y han aumentado las tasas en Japn, Australia, Nueva Zelanda y en la poblacin noblanca de los Estados Unidos.8 El CCO predomina en el gnero masculino, siendo de dos a quince veces ms frecuente en hombres que en mujeres dependiendo de la sublocalizacin anatmica. Las tasas ms elevadas de cncer oral se observan en varones en Bas-Rhin y Calvados, Francia, y en mujeres en la India. A nivel mundial, este cncer fue, en el ao 2000, el 8 ms frecuente en varones, tras los cnceres de pulmn, estmago, prstata, colorrectal, hgado, esfago y vejiga, presentando la mayora de estas localizaciones factores etiolgicos comunes. En mujeres, el CCO ocup la 13 posicin, por detrs de los cnceres de mama, crvix, colorrectal, pulmn, estmago, ovario, cuerpo uterino, hgado, esfago, linfoma no Hodgkin, leucemia y pncreas8. El 65% de los casos en varones y el 74% en mujeres aparecieron en pases en desarrollo, donde el acceso a un diagnstico temprano y a un tratamiento adecuado es ms dificultoso. Las cifras de incidencia del cncer en 12 regiones mundiales muestran que las tasas (ajustadas por edad) de CCO lo sitan entre las diez localizaciones ms frecuentes en Europa Occidental, Asia Sur-Central y frica Subsahariana, pero no en la zona de Europa Meridional, en la cual se incluye Espaa8.
52
El virus del papiloma humano (VPH) en el cncer de cavidad oral y orofaringe
Tabla 3.1. Incidencia del cncer oral y farngeo (C00-C14) en registros poblacionales de cncer en Espaa. Registro de cncer Albacete Asturias Canarias Cuenca Gerona Granada Mallorca Murcia Navarra Pas Vasco Tarragona Zaragoza
1
Perodo 1993-97 1992-95 1993-95 1993-97 1994-97 1993-97 1993-96 1993-96 1993-97 1988-91 1993-97 1991-95
Varones Tasas1 (10-5) 21,88 21,18 28,27 21,17 18,36 23,87 23,34 21,15 19,19 25,49 19,73 17,83
Mujeres IC 95% 19,08-24,67 19,52-22,85 26,04-30,50 17,80-24,55 15,74-20,98 21,93-25,81 20,93-25,76 19,34-22,97 17,17-21,22 24,13-26,86 17,75-21,70 16,28-19,37
Tasas1 (10-5) 2,31 2,51 3,07 2,70 2,12 2,23 3,37 2,79 2,64 2,36 2,43 1,95
IC 95% 1,49-3,13 1,91-3,11 2,39-3,75 1,55-3,85 1,32-2,92 1,70-2,76 2,48-4,26 2,17-3,40 1,91-3,36 1,98-2,75 1,77-3,09 1,48-2,42
Tasas Estandarizadas por la poblacin mundial. Fuente: Parkin DM y cols., 20029.
IC: Intervalo de confianza.
La Tabla 3.1 muestra las tasas de incidencia por cncer oral y farngeo (estandarizadas por edad usando la poblacin mundial) ms recientemente publicadas por la Agencia Internacional de Investigacin en Cncer (IARC) para registros espaoles poblacionales de cncer, los cuales varan considerablemente segn gnero, registro e intervalo temporal9. La incidencia mnima se aprecia en ambos gneros en Zaragoza con 17,83 y 1,95 casos por 100.000 varones y mujeres respectivamente. Por el contrario, la mxima incidencia se registra en Canarias con 28,27 casos por 100.000 varones y en Mallorca con 3,37 casos por 100.000 mujeres, cifras que casi duplican los valores mnimos antes citados. 3.2.2. Mortalidad Las estimaciones de mortalidad por cncer a nivel mundial en el ao 2000, sitan la localizacin de cavidad oral y faringe entre las 12 ms frecuentes tanto en varones como en mujeres. Concretamente, se estiman 81.000 y 47.000 defunciones por esta causa en varones (10 lugar) y mujeres (11 lugar) respectivamente10. En Espaa, la mortalidad por CCO ha mostrado desde el ao 1975 incrementos del 25% en varones y del 9% en mujeres, con mayores incrementos en la mortalidad en adultos maduros (50-69 aos) que en ancianos11. Por otra parte, se observan grandes diferencias en la mortalidad entre varones y muje-
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res, con razones de masculinidad en las tasas crudas que oscilan entre un 5,7 en 1992 y un 4,5 en 2002, para las cifras de la ltima dcada. Las tasas estandarizadas por edad12 (poblacin mundial) tienen su mximo valor por 100.000 habitantes para los hombres en el ao 1994 con 7,24 y su mnimo valor en el ao 2002 con 6,25, mientras que en mujeres el rango de valores oscila entre 0,96 en el ao 1992 y 0,77 en el ao 1999.
3.3. Asociacin entre el VPH y el cncer de cavidad oral y orofaringe

Durante las ltimas dos dcadas se ha investigado ampliamente si los VPHs, que actan como factores causales de prcticamente la totalidad de los cnceres de cuello uterino13, podran jugar tambin un papel etiolgico importante en el CCO, segn apuntan las evidencias cientficas disponibles6,14. 3.3.1. Prevalencia del VPH en cnceres de cavidad oral y orofaringe Como ya se ha comentado previamente, diferentes estudios han medido la prevalencia del VPH en los CCO4,15,16 observndose que estos virus se detectan ms frecuentemente en las sublocalizaciones oncolgicas de orofaringe y amgdala que en el resto del rea de cabeza y cuello. Tambin se ha observado que el VPH 16 es el tipo predominantemente detectado en las lesiones tumorales de la cavidad oral. Sin embargo, las estimaciones globales de prevalencia de infeccin por VPH en tumores malignos de cabeza y cuello son, hasta el momento, muy variables, oscilando segn las series analizadas entre 8-100%. Dentro de esta rea anatmica, son los cnceres de orofaringe y en particular amgdala los que muestran consistentemente las ms altas cifras de prevalencia, las cuales triplican las de otras sublocalizaciones de cabeza y cuello8. En una revisin sistemtica se evaluaron17 5.046 muestras de carcinomas de clulas escamosas de cabeza y cuello procedentes de 60 estudios, en la que se analizaban biopsias del tumor empleando tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar y genotipar VPH con el objetivo de medir la prevalencia y la distribucin de tipos del intervalo de confianza (IC) VPH segn localizacin anatmica. La prevalencia global fue de 25,9% (IC 95% = 24,7-27,2). La prevalencia del VPH fue significativamente ms alta en la orofaringe (35,6% de 969 casos; IC 95% = 32,6-38,7) que en la cavidad oral (23,5% de 2.642 casos; IC 95% = 21,9-25,1) o la laringe (24,0% de 1.435 casos; IC 95% = 21,8-26,3). En el anlisis del tipo de VPH segn localizacin anatmica, se observ que el VPH 16 estaba presente en la gran mayora de los carcinomas de clulas escamosas de orofaringe positivos por VPH comparado con los de
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localizacin en la cavidad oral y la laringe. Por el contrario, el VPH 18 se detect con menor frecuencia en la orofaringe, en comparacin con otras localizaciones en cabeza y cuello o en cavidad oral17. La Tabla 3.2 presenta las cifras de prevalencia de los tipos de VPH ms frecuentemente aislados (prevalencia >=1%) en las diferentes sublocalizaciones de cabeza y cuello17. Se observa una clara preponderancia del tipo VPH 16 en todas las sublocalizaciones, pero con una prevalencia dos veces superior en orofaringe respecto a cavidad oral o laringe. El siguiente tipo ms frecuentemente detectado es el VPH 18, pero en este caso la prevalencia medida en cavidad oral duplica la cifra de laringe y es ocho veces ms elevada que en orofaringe. El tercer tipo ms prevalente es el VPH 6, considerado de bajo o moderado riesgo oncognico en base a los resultados de las investigaciones realizadas sobre carcinomas de clulas escamosas de cuello uterino.
Tabla 3.2. Tipos de VPHs ms prevalentes (>1%) en carcinomas de clulas escamosas de cabeza y cuello segn sublocalizacin anatmica. Tipo de VPH 61 111 16 18 16 y 18 33
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Cavidad oral Positivos/ Prevalencia testados 59/1.884 31/1.904 423/2.642 212/2.642 44/2.642 14/1.678 3,1 1,6 16,0 8,0 1,7 0,8
Orofaringe Positivos/ Prevalencia testados 18/706 5/705 299/969 9/909 1/909 9/802 2,5 0,7 30,9 1,0 0,1 1,1
Laringe Positivos/ Prevalencia testados 52/1.028 5/1.015 238/1.435 54/1.387 6/1.387 9/1.051 5,1 0,5 16,6 3,9 0,4 0,9
Tipos que se consideran asociados a bajo o moderado riesgo en base a los resultados de las investigaciones sobre carcinoma cervical. Fuente: Kreimer AR y cols., 200517.
Una reciente investigacin multicntrica de casos y controles coordinada por la IARC en nueve pases con la participacin de 1.670 casos de cncer de cavidad oral y orofaringe y 1.732 controles, ha medido ADN de VPH en muestras bipsicas de los casos y tambin en clulas exfoliadas, as como anticuerpos contra VPH 16 L1, E6 y E7 tanto de casos como de controles, observando que la amgdala es la localizacin de mayor prevalencia de todos estos marcadores de infeccin por VPH. La prevalencia de ADN de VPH en muestras bipsicas de los casos fue de 3,9% en cnceres de la cavidad oral y de 18,3% en cnceres de orofaringe. La prevalencia de ADN de VPH en clulas exfoliadas fue de 4,7% en pacientes con cncer de cavidad oral, del 8,9% en pacientes con cncer de orofaringe y de 6,9% en controles18.
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3.3.2. Magnitud de la asociacin entre el VPH y el cncer de cavidad oral y orofaringe En la relacin causal entre el VPH y el cncer cervical se postula que las oncoprotenas E6 y E7 son las responsables del fenotipo maligno, principalmente a travs de la inactivacin de protenas supresoras de tumores como p53 y pRB, en las clulas del husped. Se estima que la infeccin por tipos de alto riesgo oncognico del VPH contribuye tanto a la oncognesis como a la progresin del tumor, principalmente a travs de la actuacin de estos oncogenes virales E6 y E7, los cuales han sido investigados en diferentes grupos de pacientes y de los que se han clasificado ms de 40 variantes que podran estar relacionadas con la progresin de lesiones intraepiteliales escamosas. El factor de transcripcin NFkappaB y sus secuencias de activacin son dianas virales y la activacin aberrante de NFkappaB se encuentra con frecuencia en tumores humanos de diferente origen tisular19. Por otra parte, y puesto que los factores causales ms fuertemente asociados al CCO son el consumo de tabaco -ya sea fumado o mascado- y tambin de bebidas alcohlicas, las investigaciones realizadas para dilucidar el posible papel etiolgico de los VPH ajustan sus estimaciones de magnitud segn estas exposiciones. Herrero R y cols.18, tras ajustar por edad, gnero, pas, hbito de fumar, mascado de tabaco y consumo de bebidas alcohlicas (segn lo apropiado para cada modelo), no observaron diferencias significativas segn los factores citados en la deteccin de VPH en tejidos tumorales, con la excepcin del hbito de fumar. Es decir, s que se observ una deteccin inferior de ADN de VPH en muestras bipsicas de exfumadores y fumadores comparados con quienes nunca haban fumado y, en los casos procedentes de la India, se detect ADN de VPH menos frecuentemente en mascadores de tabaco que en los que nunca haban tenido este hbito. Por otra parte, los pacientes con ms de una pareja sexual tuvieron ms probabilidad de deteccin de ADN de VPH que los que haban tenido una sola pareja sexual a lo largo de su vida, e igual se observ entre quienes practicaban sexo oral comparados con los que no. Estas asociaciones se presentaron de forma similar para cncer de cavidad oral y de orofaringe, aunque algunas de las estimaciones no fueron estadsticamente significativas18. Se detectaron anticuerpos contra el VPH 16 L1 en plasma en el 6,0% de los controles, el 8,9% de los casos en cavidad oral y el 13,4% de los casos en orofaringe. En la comparacin entre las dos localizaciones, el riesgo de deteccin de anticuerpos de VPH 16 L1 fue doble para los cnceres de orofaringe respecto a los de cavidad oral. Se detectaron anticuerpos contra el VPH 16 E6 o E7 respectivamente en el 1,1 y el 0,6% de los controles, el 2,6 y el 3,4% de cnceres de cavidad oral, as como en el 9,9 y el 8,6% de cnceres de orofa56
ringe. El riesgo de deteccin de cada uno de estos dos anticuerpos (E6 o E7) fue ms de 4 veces superior en los tumores localizados en orofaringe que en los de cavidad oral20. La Tabla 3.3 muestra los riesgos de CCO asociados a la presencia de anticuerpos VPH 16 L1, VPH 16 E6 y VPH 16 E7. Para cada marcador de infeccin por VPH se calcula la odds ratio (OR) comparando la presencia del marcador con la ausencia del mismo. Los valores de OR oscilan entre 1,5 y 3,4 para el cncer de cavidad oral y son considerablemente ms elevados para el cncer de orofaringe, con valores de entre 3,5 y 19,0. En las tres ltimas filas de dicha tabla se presentan los valores de las OR asociadas, en primer lugar a la presencia ya sea de anticuerpos VPH 16 E6 o de anticuerpos VPH 16 E7, a continuacin a la presencia de uno de estos dos anticuerpos o de los dos y, por ltimo, a la presencia de los dos anticuerpos simultneamente. En estas comparaciones, la categora de referencia es la ausencia de los dos anticuerpos VPH 16 E6 y E7 y las cifras de OR oscilan entre 2,7 y 4,3 para el cncer de cavidad oral y, de nuevo con valores ms elevados, de entre 4,5 y 67,1 para el cncer de orofaringe18.
Tabla 3.3. Riesgos de cncer de cavidad oral y de orofaringe asociados al VPH. Marcadores de infeccin por VPH Anticuerpos VPH 16 L1 Anticuerpos VPH 16 E6 Anticuerpos VPH 16 E7 Anticuerpos VPH 16 E6 o E7 Anticuerpos VPH 16 E6 o E7 o E6 y E7 Anticuerpos VPH 16 E6 y E7 OR1 cncer de cavidad oral OR1 cncer de orofaringe (IC 95%) (IC 95%) 1,5 (1,1-2,1) 2,6 (1,4-5,0) 3,4 (1,6-7,3) 2,7 (1,6-4,7) 2,9 (1,7-4,8) 4,3 (0,8-23,2) 3,5 (2,1-5,9) 9,9 (4,7-20,7) 19,0 (7,5-47,8) 4,5 (2,0-10,1) 9,2 (4,8-17,7) 67,1 (12,9-348,2)
ORs ajustadas por pas, sexo, edad, consumo de alcohol y tabaco; la categora de referencia es la ausencia del correspondiente marcador de infeccin por VPH. Fuente: Herrero R y cols., 200318. OR: Odds ratio. IC: Intervalo de confianza.
1
Mork J y cols.6, en su estudio de casos y controles anidado dentro de una investigacin de cohortes con la participacin de 292 casos de carcinoma de clulas escamosas de cabeza y cuello y 1.568 controles, encontraron una pre57
valencia de infeccin por VPH 16 doble en los casos respecto a los controles (12% versus 7%) mientras que la prevalencia de los VPHs de tipo 18, 33 y 73 fue similar en los dos grupos de pacientes (con y sin cncer de cabeza y cuello). Tras ajustar por niveles sricos de cotinina, el riesgo de carcinoma de clulas escamosas de cabeza y cuello tuvo una magnitud de 2,2 (IC 95% = 1,4-3,4) para la presencia de VPH 16, mientras que no se observaron incrementos significativos del riesgo asociados a los VPH s 18, 33 y 73 anteriormente citados. El riesgo de cncer de clulas escamosas de cabeza y cuello asociado al VPH 16 no fue significativamente diferente en varones y mujeres. S se midi una heterogeneidad estadsticamente significativa en la magnitud de la asociacin por localizacin topogrfica, con una OR de 14,4 para orofaringe (IC 95% = 3,6-58,1), de 2,4 para laringe (IC 95% = 1,0-5,6) y de 2,8 en lengua (IC 95% = 1,2-6,6). La mayora de los carcinomas de orofaringe se originaron en amgdala (21 de 26 casos), siendo la OR ajustada por niveles sricos de cotinina de 10,2 (IC 95% = 2,4-42,9) para esta sublocalizacin. Por otra parte, 17 de los 57 carcinomas de lengua se originaron en la base de sta, siendo la OR ajustada de 20,7 (IC 95% = 2,7-160,1) para esta sublocalizacin6. Herrero R y cols.18 observan que, entre quienes nunca haban fumado o mascado tabaco, el riesgo de cncer de la cavidad oral es de 1,3 y el de orofaringe de 6,7 para la presencia de anticuerpos VPH 16 L1 VLP. En este mismo grupo de participantes, el riesgo es de 6,7 en cncer de cavidad oral y de 64,5 en cncer de orofaringe para la presencia de VPH 16 E6 o E7 (uno de ellos o ambos). Sin embargo, entre quienes haban fumado o mascado tabaco, estos riesgos son considerablemente ms elevados en las dos localizaciones anatmicas. Respecto a los anticuerpos VPH 16 L1 VLP para el cncer de cavidad oral, el riesgo es de 6,6 en fumadores sin anticuerpos y de 11,4 en fumadores con anticuerpos y, para el cncer de orofaringe, de 9,2 en fumadores sin anticuerpos y de 26,6 en fumadores con anticuerpos. En estas cuatro estimaciones de riesgo la categora de referencia (OR=1) es la ausencia de anticuerpos VPH 16 L1 VLP entre quienes nunca haban fumado. En el caso de positividad por VPH 16 E6 o E7, el riesgo de cncer de cavidad oral es de 6,7 para fumadores sin anticuerpos y de 13,0 para fumadores con anticuerpos. Similarmente, el riesgo observado en el estudio de cncer de orofaringe es de 11,2 para fumadores sin anticuerpos y de 56,2 para fumadores con anticuerpos usando, igual que en el caso anterior, como categora de referencia quienes nunca haban fumado y eran negativos a VPH 16 tanto E6 como E718. Smith J y cols.21 encuentran un efecto sinrgico estadsticamente significativo sobre el riesgo de CCO, para la deteccin de VPH de alto riesgo oncognico y el consumo excesivo de bebidas alcohlicas (OR = 18,8; IC 95% = 5,169,5), mientras que este efecto es aditivo entre la deteccin de VPH de elevado riesgo oncognico y el hbito de fumar (OR = 5,5; IC 95% = 2,1-14,1).
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3.2.3. Nuevas lneas de investigacin de la asociacin entre el VPH y el cncer de cavidad oral y orofaringe Sigue siendo difcil diferenciar entre infecciones por VPH etiolgicamente asociadas al CCO e infecciones concurrentes con ste y actualmente se cree que la medicin de la carga viral en las muestras bipsicas podra ayudar en esta diferenciacin. Kreimer AR y cols.22 observan que, comparando con los casos negativos a VPH (n=852), aqullos con carga viral elevada de VPH 16 (n=26) tienen una probabilidad significativamente ms alta de originarse en orofaringe (OR = 12,0; IC 95% = 5,2-27,5) y una vez ajustado por la localizacin tumoral, tener anticuerpos contra VPH 16 VLPs, E6 y E7, concluyendo que, en ausencia de datos sobre marcadores serolgicos, la cuantificacin de la carga viral podra ayudar a delimitar el subgrupo de cnceres de la cavidad oral y de orofaringe positivos por VPH 16 que pueden ser una consecuencia de la infeccin por VPH. Sigue siendo necesario aclarar el mecanismo molecular implicado en el proceso de carcinognesis asociado a la presencia del VPH, lo cual ayudara a plantear estudios prospectivos sobre la asociacin etiolgica entre infeccin por VPH y aparicin de cncer de cavidad oral y orofaringe. Adems, es necesario profundizar en el significado pronstico de la presencia de infeccin por VPH, independientemente de otros factores etiolgicos y tambin en conjuncin con stos, ya que los resultados publicados hasta el momento son contradictorios, apuntando tanto hacia una supervivencia incrementada23 como hacia lo contrario24. Se est trabajando tambin en experimentacin animal para el desarrollo de una vacuna y se ha publicado en torno a algunas experiencias que sugieren que la inmunizacin basada en L1 podra prevenir el desarrollo de carcinomas orales asociados al VPH25.
3.4. Riesgo de cncer de cavidad oral y orofaringe relacionado con el tabaco y el alcohol
El tabaco y el alcohol siguen siendo los principales factores de riesgo para el desarrollo del CCO en la mayora de los pases occidentales. Sin embargo, en algunas reas como la India, el consumo de betel es el factor de riesgo mejor establecido para este cncer26. Si bien est claramente reconocido el efecto independiente del consumo de tabaco y alcohol, el riesgo es mayor cuando estas exposiciones se combinan27,28. La asociacin del CCO con estos dos factores de riesgo es de tal magnitud que la distinta prevalencia del consumo de tabaco y de alcohol en las poblaciones condiciona gran parte de las variaciones geogrficas observadas en la
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incidencia de CCO. De hecho, en los pases desarrollados se ha estimado que ms del 80% de los casos de cncer de cavidad oral y orofaringe podran evitarse si se eliminara totalmente el consumo de tabaco y alcohol, lo que indica el verdadero papel carcinognico de estas exposiciones en la cavidad oral y orofaringe28,29. 3.4.1. Efecto independiente del tabaco Existe una fuerte evidencia de que el tabaco - tanto fumado como mascado - y el betel son importantes factores de riesgo para el CCO30-32, si bien la sinergia observada con el consumo de alcohol ha dificultado la cuantificacin del efecto independiente del tabaco. Mltiples estudios de cohortes y de casos y controles han puesto de manifiesto que los fumadores tienen un riesgo ms elevado de CCO que los no fumadores, oscilando estos riesgos entre 3 y 13, segn la cantidad y la duracin del hbito tabquico. Tambin se ha observado un efecto dosis-respuesta, de modo que el riesgo tiende a aumentar cuando aumenta la cantidad de tabaco fumada20,28. En relacin con el tipo de tabaco, fumar tabaco negro supone un mayor riesgo de desarrollar cnceres del tracto aerodigestivo superior33,34. A igualdad de cantidad y duracin del hbito tabquico, el riesgo de presentar un CCO es significativamente ms elevado para los fumadores de tabaco negro que para los fumadores de tabaco rubio28. Sin embargo, en diferentes estudios los resultados no han sido consistentes35,36. Tampoco existe unanimidad en cuanto al menor riesgo asociado al consumo de puros o tabaco de pipa frente al de cigarrillos20. Una clave importante para la prevencin del CCO proviene de la evidencia que el riesgo de este cncer disminuye con el cese del hbito de fumar, existiendo un efecto protector dosis-respuesta en relacin con el tiempo, de modo que para un fumador el riesgo de presentar un CCO disminuye progresivamente a medida que aumenta el tiempo desde el abandono del hbito. De hecho, el riesgo de desarrollar un CCO entre los que han abandonado el consumo de tabaco durante al menos 10 aos se aproxima al riesgo de los no fumadores20,28. 3.4.2. Efecto independiente del alcohol En la actualidad hay evidencias consistentes de que el alcohol es un factor de riesgo independiente para el desarrollo del CCO37,38. Sin embargo, la asociacin del consumo de tabaco y alcohol en una gran parte de la poblacin, as como el potente efecto cancergeno del tabaco, ha dificultado el establecimiento de una relacin causa-efecto entre el alcohol y el CCO.
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Teniendo en cuenta los niveles de consumo de alcohol y el riesgo de CCO, se ha observado un efecto dosis-respuesta en relacin con los aos de consumo de alcohol y la cantidad de alcohol consumida. El riesgo aumenta con el incremento del consumo y con la duracin del mismo y estas asociaciones persisten cuando se controlan otros factores de riesgo, como el tabaco27. nicamente en algunos estudios realizados en la India, donde la prevalencia de consumo de alcohol es baja, esta asociacin no fue significativa38. Se ha descrito un efecto independiente del tipo de bebida alcohlica con el riesgo de CCO, de modo que los bebedores de licores presentan un riesgo entre 2-4 veces ms elevado que aqullos que nicamente beben vino o cerveza, independientemente de la cantidad y duracin del consumo de alcohol27. Sin embargo, an son escasos los estudios realizados sobre el riesgo de CCO asociado al tipo especfico de bebida y persisten opiniones encontradas respecto al tema, opinando algunos autores que en comunidades con un frecuente consumo de vino ste puede, por s mismo, incrementar fuertemente el riesgo de CCO y que es la bebida alcohlica ms frecuentemente consumida en cada rea geogrfica la que tiende a estar asociada a un mayor riesgo de CCO en dicha zona39. Aunque en algunos estudios se ha sugerido que el riesgo de cncer de cabeza y cuello disminuye a los 5-10 aos de abandonar el consumo de alcohol28, en otros no se ha descrito el efecto favorable del cese del consumo de alcohol39. 3.4.3. Interaccin tabaco-alcohol La exposicin simultnea al tabaco y al alcohol aumenta el riesgo de CCO, observndose una interaccin sinrgica. Incluso consumos moderados de tabaco y alcohol se han asociado con incrementos estadsticamente significativos del riesgo de desarrollar un CCO27. No est clara la naturaleza exacta de la interaccin. En algunos estudios se ha confirmado que la asociacin del consumo de tabaco y alcohol aumenta el riesgo de CCO en una cuanta superior a la que supondra la suma de sus efectos (efecto supramultiplicativo), mientras que en otros estudios esta interaccin no es multiplicativa20,28,38.
3.5. Otros factores asociados al cncer de cavidad oral y orofaringe

3.5.1. Factores dietticos: el papel protector de frutas y verduras La relacin mejor establecida entre distintos factores dietticos y el riesgo de CCO es, sin duda, el papel protector de una dieta que, en su conjunto, sea rica en frutas y verduras38. Por el contrario, los resultados de los estudios que miden la asociacin del CCO con dietas con alto contenido en carnes, pes61
cados, huevos, cereales, legumbres, leche y productos lcteos, han mostrado resultados no consistentes. Se ha atribuido un efecto protector asociado al consumo de carne de ave y de pescado y, por el contrario, un aumento del riesgo asociado con el consumo de carne, huevos, alimentos ricos en almidn, dulces y legumbres38,40. El mate, que se consume habitualmente en Argentina, Brasil, Paraguay y Uruguay, posiblemente es tambin un factor de riesgo independiente para el CCO, habindose observado una asociacin significativa dosis-respuesta entre la ingesta regular de mate y el riesgo de CCO despus de controlar por el consumo de tabaco y alcohol38. Se ha descrito una asociacin inversa entre el consumo total de frutas y verduras y los cnceres del tracto aerodigestivo superior41. Sin embargo, los resultados de los estudios son inconsistentes cuando se analizan tipos especficos de frutas o verduras. S est claro que las personas que consumen dietas con bajo contenido en frutas y verduras presentan un mayor riesgo de desarrollar CCO, observndose una clara relacin dosis-respuesta, incluso despus de ajustar por otros factores tales como el tabaco y el alcohol38,40,41. La proteccin que proporciona una dieta rica en frutas y verduras se ha relacionado fundamentalmente con determinados micronutrientes, incluyendo los antioxidantes, como la vitamina C, el betacaroteno y otros carotenoides38. No obstante, se ha sugerido que este beneficio puede proceder de la combinacin del efecto directo de micronutrientes y del efecto intrnseco de limpieza mecnica. Aunque se ha sealado el efecto protector de la ingesta total de frutas, la evidencia es ms consistente para los ctricos40. Tambin se ha descrito una asociacin inversa del consumo total de verduras con el riesgo de CCO, pero algunos estudios muestran que la evidencia cientfica es ms consistente para el consumo de zanahorias y verduras de hoja verde. Para el consumo de hortalizas crucferas y legumbres no se ha encontrado ninguna asociacin o sta ha sido positiva38,41. En los fumadores y en los sujetos que consumen cantidades excesivas de alcohol se ha descrito an una mayor proteccin del consumo de frutas y verduras, observndose incluso una interaccin multiplicativa40. En trminos de prevencin, se estima que el aumento del consumo de frutas y verduras podra evitar aproximadamente el 40% de los casos de CCO, independientemente del consumo de tabaco y alcohol38,40. 3.5.2. Efecto de otros hbitos El riesgo de CCO asociado al hbito de mascar hojas de betel sin tabaco no est claro, pero los resultados de determinados estudios apuntan hacia la
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existencia de un efecto independiente de este hbito sobre la aparicin de CCO42. El hbito de fumar con la zona encendida del cigarro hacia el interior de la cavidad bucal, experimentando un intenso calentamiento de la mucosa oral, es un factor de riesgo importante de CCO, especialmente en la sublocalizacin de paladar duro. Por otra parte, entre los adultos jvenes estadounidenses se ha incrementado recientemente el empleo oral del rap, que se ha convertido as en un factor de riesgo emergente de la aparicin de CCO8. 3.5.3. Lesiones previas en la cavidad oral Los CCOs pueden verse precedidos o presentarse simultneamente con otras lesiones de la mucosa oral como leucoplasias y fibrosis submucosas. La presencia de leucoplasias se asocia a un incremento del riesgo de CCO, pero an no disponemos de hallazgos clnicos o histolgicos fiables que nos permitan predecir cules de estas lesiones regresarn espontneamente y cules evolucionarn hacia CCO. Actualmente se investiga la presencia de marcadores moleculares que nos permitan caracterizar la posible malignidad de dichas lesiones43. Se ha encontrado que la caracterizacin del ADN de las lesiones leucoplsicas es un fuerte predictor del riesgo de transformacin maligna en el rea de la lesin. En un estudio de seguimiento realizado sobre 150 pacientes con leucoplasias displsicas, el 70% eran lesiones diploides de bajo riesgo de las que el 3% progresaron a CCO, 13% eran lesiones tetraploides de riesgo intermedio de las que el 60% evolucionaron a CCO, y 17% eran lesiones aneuplodias de alto riesgo de las que el 84% experimentaron una transformacin cancerosa44. Tambin se ha observado que en la mitad de las lesiones analizadas la falta de heterocigosidad del cromosoma 3p14, 9p21 o ambos se asocia a CCO. En otra investigacin45 realizada retrospectivamente en la que se excluyeron las lesiones en las que se apreciaba displasia severa, los cromosomas implicados fueron 3p, 4q, 8p, 9p, 11q, 13q y 17p. Adems, slo la mitad de los CCO que desarrollan los pacientes con leucoplasias aparecen en la misma localizacin de estas lesiones previas. El resto aparece en localizaciones distintas porque en estos casos el proceso carcinognico es multifocal. Nos encontramos aqu con la dificultad que un marcador nico puede no ser suficiente para predecir el resultado de todos los casos de leucoplasia debido a los complejos mecanismos moleculares implicados en la historia natural del CCO. De esta manera, el hallazgo de aneuploida no puede usarse para valorar el riesgo de cnceres orales diploides que suman hasta la mitad de todos los CCO; prdidas especficas de heterocigosidad pueden no asociarse con incre63
mentos del riesgo de CCO que estn condicionados por este mismo fenmeno, pero en otras localizaciones especficas; por ltimo, el hallazgo de una mutacin en p53 o de un cambio en la expresin de p53 podra no ser predictiva de un aumento de riesgo por s misma43. Se necesitan, por tanto, investigaciones adicionales que clarifiquen el papel de estas alteraciones a nivel molecular medidas en lesiones premalignas de CCO, el significado clnico de su presencia, tanto independiente como en conjuncin con otros marcadores, as como la utilidad clnica de su deteccin y medicin. 3.5.4. Marcadores de susceptibilidad Determinadas condiciones mdicas estn asociadas a un riesgo incrementado de tumoraciones malignas en el rea de cabeza y cuello. As, nos encontramos con desrdenes de la diferenciacin, incluyendo disqueratosis congnita, y tambin con sndromes que cursan con deficiencias en la reparacin del ADN, tales como el sndrome de Bloom, la anemia de Fanconi, la ataxiatelangiectasia y el seroderma-pigmentosum. Entre las alteraciones genticas observadas en CCO se incluyen la activacin de proto-oncogenes como ciclina D1, MYC, RAS, EGFR y la inactivacin de genes supresores de tumores como p16 y p53. Se han observado cambios tempranos que incluyen la prdida de genes supresores de tumores en los cromosomas p13 y p19, seguidos por p17. La sobreexpresin de p53 y las mutaciones de p53 se observan frecuentemente en la progresin desde lesiones preinvasivas a invasivas. Curiosamente, se encuentran mutaciones de p53 ms frecuentemente en muestras de investigaciones realizadas en pases desarrollados (40-50%) que en pases en desarrollo (5-25%). Los tumores procedentes de India y del sudeste asitico se caracterizan por una fuerte implicacin de los oncogenes RAS, incluyendo mutacin, prdida de heterocigosidad (HRAS) y amplificacin (KRAS y NRAS). Tambin se asocia el CCO con la presencia de polimorfismos genticos en genes como GSTM1 y CYP450A18,46. 3.5.5. Influencia del ndice de masa corporal En la mayora de las localizaciones oncolgicas se observa un incremento del riesgo asociado a un ndice de masa corporal (IMC) elevado. Sin embargo, los anlisis llevados a cabo en el caso del CCO muestran una asociacin en el sentido inverso. As, en el anlisis de los resultados de los centros espaoles participantes en el estudio multicntrico de casos y controles de la IARC sobre VPH y CCO47, tras ajustar por edad, sexo, centro, educacin, hbito de fumar, con64
sumo de alcohol e ingesta de bebidas alcohlicas, se miden riesgos de CCO de 1,84 para un IMC de 25-23 (IC 95% = 1,22-2,76) y de 3,64 para IMC inferior a 23 (IC 95% = 2,27-5,82) comparados con la categora de referencia de IMC superior a 25. Estas estimaciones podran cuestionarse teniendo en cuenta que analizan el IMC al diagnstico de CCO y desconocemos si ste se ha retrasado lo suficiente, dentro de la historia natural de la enfermedad, como para que se produzca un adelgazamiento del paciente que curse conjuntamente con la enfermedad y no que acte como factor de riesgo de la misma. Sin embargo, existen otras publicaciones que apuntan que un elevado IMC est inversamente asociado con el riesgo de CCO48 y un estudio sugiere que el adelgazamiento antecede al diagnstico49. De hecho, cuando se mide el riesgo de CCO asociado al IMC del paciente dos aos antes del diagnstico encontramos, en la misma investigacin antes citada y tras ajustar por idnticos factores, que los riesgos son de 1,65 para IMC de 25-23 (IC 95% = 1,11-2,47) y de 3,31 para IMC inferior a 23 (IC 95% = 2,04-5,39) comparando, de nuevo, con la categora de referencia de IMC superior a 2547. Similares valores se observan para los datos globales de la investigacin citada, en la que participaron centros de Italia, Espaa, Polonia, Irlanda del Norte, India, Cuba, Canad, Australia y Sudn, coordinados por la IARC. Se observan riesgos de entre 1,5 y 1,7 para un IMC medio y de entre 2,5 y 3,2 para un IMC bajo, comparando con el estrato de IMC alto. Todos estos estimadores estn ajustados por edad, sexo, pas, educacin, consumo de tabaco y de alcohol (segn lo apropiado), y se refieren tanto a la totalidad de los participantes como a los subgrupos de no fumadores, fumadores (actuales y exfumadores), abstemios y consumidores de bebidas alcohlicas, hallazgo que fortalece la plausibilidad de esta asociacin, que podra deberse a un largo proceso de deficiencia nutricional en los casos de CCO50.
3.6. Necesidades futuras de investigacin

De todos los indicios cientficos expuestos se deduce la participacin etiolgica de los VPH en una proporcin de los casos de CCO. Aunque en Espaa la incidencia del cncer en esta localizacin es baja en comparacin con otros pases de nuestro entorno, conseguir reducir an ms dicha incidencia es una meta que est ampliamente justificada si tenemos en cuenta los escasos recursos teraputicos efectivos de los que disponemos para combatir esta enfermedad una vez instaurada y, en consonancia con lo anterior, las bajas cifras de supervivencia medidas a los 5 aos51.
65
Las medidas legislativas y sanitarias contra el tabaquismo ayudarn a reducir la morbilidad por CCO, pero sera deseable poder controlar tambin otros factores de riesgo como la exposicin al VPH. En el contexto cientfico actual de desarrollo de una vacuna para reducir la morbilidad por cncer de cuello uterino asociada a la infeccin por VPH (ver Captulo 6) es imprescindible disponer de ms informacin acerca de los factores que condicionan la asociacin entre el VPH y el cncer de cavidad oral y orofaringe para valorar si una vacuna contra los VPHs 16 y 18 (o incluyendo tambin los VPHs 6 y 11) ejercera un impacto en el CCO. En Espaa sera el momento de plantear una investigacin en la que, mediante la colaboracin de los centros que ya han participado en estudios de casos y controles sobre las causas del CCO, se llevara a cabo un estudio de seguimiento especficamente diseado para evaluar prospectivamente la asociacin entre infeccin por VPH y la aparicin de CCO.
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70
CAPTULO 4 La infeccin por virus del papiloma humano (VPH) en poblaciones a alto riesgo de cncer de cuello uterino en Espaa
Julia del Amo Valero, Cristina Gonzlez Blzquez, Javier Losana Baro Departamento de Salud Pblica. Universidad Miguel Hernndez. Campus de San Juan. San Juan, Alicante.
4.1. Introduccin
a infeccin por virus del papiloma humano (VPH) es la causa principal para el desarrollo de cambios precancerosos del cuello uterino y del cncer cervical. El VPH es la infeccin de transmisin sexual ms frecuente en el mundo, estando su poder oncognico claramente establecido. Hasta el momento, se han identificado ms de 100 tipos de VPHs que se han clasificado en funcin de su potencial oncognico como de alto y bajo riesgo. En poblacin general, el 80% de los cnceres genitales se atribuyen a 4 genotipos: VPH 16, VPH 18, VPH 45 y VPH 31 y slo el tipo 16 es responsable de ms del 50% de los casos de carcinoma de clulas escamosas1. Aunque el VPH de alto riesgo es causa necesaria para el desarrollo de cncer de cuello uterino, existen otros cofactores que explicaran porqu slo una pequea proporcin de las personas infectadas desarrolla el cncer. Los determinantes de la persistencia de la infeccin por VPH son poco conocidos, pero la respuesta inmunitaria parece esencial para la regresin de la infeccin. Se han propuesto como factores determinantes de persistencia la mayor edad en el momento de la infeccin, la infeccin por los tipos 16 y 18, las infecciones mltiples, ciertas deficiencias nutricionales, bajos niveles de antioxidantes y estados de inmunodeficiencia, entre los que se encuentra la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Los determinantes individuales del cncer de cuello uterino estn, por tanto, fuertemente asociados a las conductas sexuales, pero lo estn tambin al acceso sanitario a medidas de diagnstico precoz y al tratamiento de lesiones precancerosas. Los determinantes poblacionales que explican gran parte de las diferencias entre pases son de ndole socio-econmica y cultural, ya que el cncer cervical afecta de manera desproporcionada a las mujeres de los pases en vas de desarrollo versus a las mujeres de los pases desarrolla71
Julia del Amo Valero, Cristina Gonzlez Blzquez, Javier Losana Baro
dos. Tal y como se describe en el Captulo 2 de esta monografa, Espaa tiene una de las tasas de cncer de cuello uterino ms bajas del mundo, aunque la tendencia es ascendente. La incidencia anual de esta neoplasia en Espaa, excluido el carcinoma in situ, es de 7,2 por 100.000 mujeres y la tasa de mortalidad es de 2,7 por 100.000 mujeres/ao (datos accesibles en la pgina web www.isciii.es/publico/cancer). El objetivo de este captulo es describir la epidemiologa de la infeccin por VPH en poblaciones a alto riesgo de cncer de cuello uterino en Espaa. Para ello, se har una descripcin de la situacin epidemiolgica en la poblacin general y se revisarn aquellos grupos donde tradicionalmente se han descrito mayores tasas de cncer de cuello uterino, como el colectivo de mujeres que ejercen la prostitucin, las mujeres VIH positivas y las mujeres en situacin de exclusin social, como las reclusas en centros penitenciarios. A estos grupos hemos aadido el de mujeres inmigrantes que provienen de pases con elevadas tasas de cncer de cuello uterino, por ser un colectivo reciente en nuestro entorno que est, hasta el momento, mal caracterizado.
4.2. Estudios de epidemiologa de la infeccin por VPH en Espaa

Hasta hace unos aos, slo se dispona de la citologa de Papanicolaou para detectar las anomalas cervicales causadas por la infeccin por VPH. La clasificacin actualmente en vigor es la del Sistema Bethesda de 1988, revisada en 1991 y 2001 (rogamos se refieran al Captulo 1 de esta monografa para ms informacin). Existe una correlacin clara entre las distintas alteraciones celulares del cuello uterino y la infeccin por VPH. En los ltimos aos, los avances en el campo de la biologa molecular, los cules se describen en el Captulo 5 de esta monografa, han permitido diagnosticar la infeccin cervical por VPH e identificar los tipos causantes de la misma. Desde hace apenas unos aos, se est proponiendo la combinacin de las tcnicas moleculares con las pruebas diagnsticas convencionales en el cribado de la neoplasia cervical, ya que la combinacin de ambas sera una herramienta til en la deteccin de lesiones precancerosas y en la reduccin de la incidencia del cncer de cuello uterino. En Espaa, los trabajos sobre epidemiologa de la infeccin por VPH han sido realizados en Barcelona, Madrid y Alicante principalmente y, en menor medida, en Oviedo y Zaragoza. A continuacin se resumirn los principales estudios que han estimado la frecuencia de la infeccin por VPH en Espaa y han determinado los factores de riesgo para el desarrollo de la misma, separando entre estudios de prevalencia y de incidencia. Estos estudios se han realizado en diferentes poblaciones y momentos y con diferentes estrategias de muestreo, por lo que su interpretacin y generalizacin debe tener en cuenta potenciales sesgos de seleccin y de informacin. En este sentido, se han espe72
La infeccin por virus del papiloma humano (VPH) en poblaciones a alto riesgo de cncer de cuello uterino en Espaa
cificado las estrategias de muestreo distinguiendo entre muestras probabilsticas y muestras de conveniencia en centros sanitarios o de otro tipo. Adems, debido a que los distintos grupos presentan cargas de infeccin y factores de riesgo diferentes entre s, se han subdividido en apartados aqullos trabajos que se han realizado en mujeres de la poblacin general y aquellos que recogen informacin de mujeres de la poblacin general procedentes de otros pases. Asimismo, se presentan datos de mujeres reclusas en centros penitenciarios, de mujeres que ejercen la prostitucin y de mujeres VIH positivas.
4.3. Epidemiologa de la infeccin por VPH en mujeres de la poblacin general en Espaa

4.3.1. Estudios de prevalencia Existe una amplia variacin en las prevalencias del VPH publicadas en mujeres de la poblacin general de los distintos pases del mundo que refleja, adems de las diferencias de la epidemiologa del VPH, diferencias en las estrategias de muestreo de la poblacin y las tcnicas diagnsticas utilizadas. Las muestras probabilsticas, a diferencia de las muestras de conveniencia en centros clnicos, son las que mejor reflejan la prevalencia en la poblacin general. En general, la prevalencia del VPH es menor en las muestras probabilsticas poblacionales que en las muestras de conveniencia de mujeres identificadas en centros sanitarios o universitarios, ya que stas ltimas sobrerrepresentan a mujeres ms jvenes y con mayor actividad sexual. La mayora de las estimaciones de la prevalencia realizadas a travs de muestras probabilsticas parten de una iniciativa auspiciada por la Agencia Internacional de Investigacin en Cncer (IARC) en diferentes partes del mundo. Se aprecian diferencias por rea geogrfica siendo ms elevadas en los pases estudiados de Latinoamrica - Colombia (15%), Chile (14%), Argentina (17%) y Costa Rica (16%) - y frica -Nigeria (28%) - que en Asia Vietnam (11% y 2%) y Tailandia (6%), mostrando los pases europeos estudiados las prevalencias ms bajas - Suecia (7%), y Espaa (3%)2-10. Existe un mayor nmero de estudios publicados, tanto a nivel internacional como en Espaa, de trabajos que han estimado la prevalencia del VPH en mbitos clnicos o en centros universitarios. Tambin en este caso se identifican diferencias por rea geogrfica en la direccin apuntada por las muestras probabilsticas, aunque estos estudios muestran mayor heterogeneidad. Los primeros trabajos en torno a la prevalencia de la infeccin por VPH en Espaa se publicaron a principios de los aos 90. En el ao 1992, Mgica-Van Herckenrode C y cols.11 encontraron una prevalencia de VPH de alto riesgo del 17% (Intervalo de confianza (IC) 95% = 14-19) en 1.178 mujeres con citologas normales en el Pas Vasco, siendo los tipos 16 y 18 los ms frecuentes.
73
Muoz N y cols.12 publicaron en 1996 los resultados de prevalencia de 810 mujeres con citologa normal que acudan a un centro sanitario en Espaa, Colombia, y Brasil. La prevalencia de VPH total fue del 10,5%, pero fue mayor en las reas con alta incidencia de cncer de cuello uterino (17% en Brasil y 13% en Colombia) que en Espaa (4,9%). En Espaa, el nico estudio realizado en una muestra de base poblacional fue llevado a cabo por de Sanjos S y cols.10, en una muestra aleatoria de 973 mujeres adultas de la poblacin general de 4 barrios del rea de Salud de la Costa de Poniente del rea metropolitana de Barcelona entre Octubre 1998 y Junio 2000. Este trabajo estima una prevalencia del VPH en poblacin general del 3,4% (IC 95% = 2,3-4,5), siendo una de las ms bajas de Europa, en concordancia con las bajas tasas de cncer de cuello uterino del pas. De Sanjos S y cols. identificaron como factores de riesgo para la infeccin por VPH en el anlisis multivariante haber nacido fuera de Espaa (Odds ratio (OR) = 8,1; IC 95% = 1,9-33,5), estar divorciada (OR = 6,7; IC 95% = 1,924,3), haber tenido ms de 5 parejas sexuales a lo largo de la vida (OR = 2,6; IC 95% = 1,0-6,5) y fumar marihuana (OR = 5,2; IC 95% = 1,2-21,7), e identificaron como factores protectores el uso sistemtico del preservativo con la pareja regular (OR = 0,14; IC 95% = 0,02-1,0). La prevalencia del VPH era ms alta en las mujeres ms jvenes (7% en menores de 25 aos frente a 3% en mujeres de 25-34 aos), aunque estas diferencias no alcanzaron significacin estadstica (Figura 4.1).
60% Prevalencia del VPH 50% 40% 30% 20% 10% 0% <25 25-35 Edad >36
Del Amo J y cols.30 (2005) Gonzlez C y cols.15 (2006)
De Sanjos S y cols.10 (2003) Gonzlez C y cols. (2005)

25
Font R y cols.13 (2004)

15
Losana J y cols.31 (2005)
Gonzlez C y cols. (2006)
Figura 4.1 Prevalencia del VPH por edad en estudios publicados con casos de la poblacin general, de mujeres reclusas en prisin y de poblacin que ejerce la prostitucin en Espaa.
74
No obstante, el patrn decreciente a mayor edad coincide con la distribucin por edades de la prevalencia del VPH descrita ampliamente en la literatura cientfica. Se observa una tendencia decreciente en funcin del nivel de formacin alcanzado: a menor nivel de estudios mayor prevalencia del VPH, pero las diferencias tampoco alcanzan significacin estadstica. La distribucin de subtipos del VPH entre las muestras positivas sealan al VPH 16 como el ms frecuente (20,7%), seguido de las infecciones duales por los tipos 31 y 51 (13,8%) y del VPH 51 (10,3%) (Tabla 4.1).
Tabla 4.1. Estudios de prevalencia del VPH realizados en la poblacin general en Espaa.
Autores Muestreo y mbito n Tcnica Prevalencia diagnstica del VPH 17% ND 4,9% -Infeccin por ND Chlamydia trachomatis -Nivel socioeconmico -N de parejas sexuales -Pas de origen 16, 31, 35 -Estar divorciada -Tener ms de una pareja sexual -Fumar cannabis o derivados Factores de riesgo identificados Tipos ms frecuentes 6, 11, 16, 18
Mgica-Van Mujeres con 1.178 Slot-blot Herckenrode C citologa normal hybridization y cols.11, 1992 en CPF Pas Vasco y PCR Muoz N y cols.12, 1996 Mujeres con citologa normal en centro sanitario en 9 provincias espaolas 810 PCR
De Sanjos S Muestreo aleatorio y cols.10, 2003 de la poblacin general de Barcelona
973
PCR
3%
Font R y cols.13, 2004
Muestreo sistemtico de CPF Barcelona
1.383
Captura de 8,3-9,2% -Estado civil ND hbridos II -Compaeros sexuales y PCR -Paridad -Resultado citolgico PCR 10,6% -N parejas sexuales/mes en el ltimo ao -Frecuencia de relaciones sexuales va vaginal/mes en el ltimo ao ND
Puig F y cols.14, 2005
Muestreo 298 consecutivo en centros de diagnstico precoz de cncer de cuello uterino y consulta de anticoncepcin en Zaragoza
Gonzlez C y cols.15, 2006
Muestreo 1.011 Captura de consecutivo de hbridos II CPF de Alicante y PCR CPF: Centro de planificacin familiar. ND: No disponible. PCR: Tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa.
10%
-Pas de origen 16, 18 -N parejas sexuales -Resultado citolgico
75
Font R y cols.13 (2004), en una muestra consecutiva de 1.383 mujeres atendidas en 11 centros de planificacin familiar del rea metropolitana de Barcelona entre Octubre de 1999 y Octubre de 2001 seguidas durante 3 aos, encontraron una prevalencia estable de 8,3% - 9,2% en las mujeres del estudio, de las cuales el 96% eran espaolas. En el anlisis multivariante se identifica una mayor prevalencia del VPH en mujeres con ms de una pareja sexual (OR = 1,78; IC 95% = 1,04-3,05) y un riesgo tres veces mayor en aquellas mujeres solteras (OR = 2,55; IC 95% = 1,04-6,26), separadas o viudas (OR = 2,70; IC 95% = 1,15-6,34) en comparacin con las casadas (OR = 1). Aunque se observa una tendencia descendente de la prevalencia por edad en el anlisis univariado que es estadsticamente significativa (p = 0,04) (Figura 4.1), la diferencia desaparece en el anlisis multivariante (Tabla 4.1). Puig F y cols.14 (2005) encontraron una prevalencia de 10,6% de infeccin por VPH en 298 mujeres de una red de centros urbanos de deteccin precoz de cncer de Zaragoza en el ao 2002. En este estudio se excluyeron las mujeres con citologa anormal en los 6 meses previos y se identificaron como factores predictivos de la infeccin por VPH el nmero de compaeros sexuales en el ltimo ao y la frecuencia de relaciones sexuales vaginales mantenidas en el ltimo ao (Tabla 4.1). En un estudio de 1.011 mujeres realizado mediante muestreo consecutivo en un Centro de Planificacin Familiar de Alicante entre Mayo de 2003 y Enero 2004, Gonzlez C y cols.15 observaron una prevalencia global del 10% (IC 95 % = 8,2-12), siendo de 8,2% (IC 95% = 6,43-10,26) en mujeres espaolas, de 27,5% (IC 95% = 14,60-43,83) en mujeres colombianas, de 23,1% (IC 95% = 8,97-43,64) en mujeres ecuatorianas y de 22,7% (IC 95% = 7,8245,37) en mujeres de otros pases latinoamericanos (Figura 4.2). Los factores de riesgo para la infeccin por VPH en el anlisis multivariante de este estudio fueron ser de origen latinoamericano (OR = 3,29; IC 95% = 1,17-9,19) y tener ms de 3 parejas sexuales a lo largo de la vida (OR = 3,27; IC 95% = 2,11-5,08). Si bien en el anlisis univariado se identificaron como factores de riesgo la edad de la primera relacin sexual (menor de 17 aos), acudir por primera vez a la consulta y haberse realizado la prueba del VIH, estas asociaciones desaparecen al ajustar por el pas de origen de las mujeres. No se observa la tendencia decreciente de la prevalencia por edad descrita en otros trabajos, aunque estratificando por resultado citolgico se observa como entre las mujeres con citologa normal, aqullas de menos de 24 aos tienen prevalencias de infeccin por VPH mayores. Los tipos ms comunes en mujeres con citologas normales fueron el VPH 18 (20%), el VPH 16 (14%) y el VPH 33 (11%) (Tabla 4.1).
76
La infeccin por virus del papiloma humano (VPH) en poblaciones a alto riesgo de cncer de cuello uterino en Espaa 2 (a) Poblacin general Alicante (Gonzlez C y cols.15, 2006)
%
Barcelona (de Sanjos S y cols.10 2003)

100
% 100
30 25 20 15 10 5 0
8,2
27,5 23,8 22,73 20,59
80 60
9,38 6,25
40 20 0
2,7 Otros pases latinos Colombia Espaa 14,3 0 frica Europa 12,5 0 Otros pases 57 32 26 14,3 Otros pases Europa
Otros pases latinos
Colombia
Eduador
Argentina
Europa
2 (b) Mujeres que ejercen la prostitucin Madrid (del Amo J y cols.30, 2005)
%
frica/Asia
Espaa
Alicante (Losana J y cols.31, 2005)

%
80 70 60 50 40 30 20 10 0
60
61 39 42
50 40
38
36 24 29
30 20 10 0
28
34
34
Otros pases latinos
Otros pases
Colombia
Eduador
Caribe
Europa del Este
frica Subsaharian a
Otros pases latinos
Espaa
Colombia
Figura 4.2 Prevalencia del VPH por pas de origen en mujeres inmigrantes en distintos estudios realizados en Espaa.
4.3.2. Estudios de incidencia y resolucin de la infeccin viral Para conocer la incidencia de la infeccin por VPH es preciso realizar estudios de cohortes, los cuales tambin permiten establecer la persistencia y la resolucin de la enfermedad viral. Dada su dificultad, existe un menor nmero de trabajos de este tipo. De nuevo, el muestreo en estas poblaciones puede ser probabilstico y de base poblacional, lo cual aade mayor dificultad y restringe todava ms el nmero de trabajos. La mayora de los trabajos han utilizado muestras de conveniencia desde dispositivos sanitarios y/o universidades que han permitido seguir a las mujeres a lo largo del tiempo. Van Doornum GJ y cols.16, en un estudio realizado en msterdam estimaron la incidencia de la infeccin por VPH en 110 mujeres y 48 varones que acudieron a un centro de enfermedades de transmisin sexual (ETS), resultando ser de 47,1 por 100 personas-ao y de 50,5 por 100 personas-ao respectivamente. Ho GY y cols.17 observaron una incidencia del VPH de 43%
77
frica Subsahariana
Ecuador
(IC 95% = 36-49) durante 3 aos de seguimiento de 608 mujeres jvenes de la poblacin general. Woodman CB y cols.18 realizaron un estudio en 1.075 mujeres de edades similares en el Reino Unido, en el que estimaron que el riesgo acumulado de cualquier infeccin por VPH en 3 aos es de un 44%, elevndose a un 60% en 5 aos (siendo el VPH 16 el tipo ms frecuente). Muoz N y cols.19 estudiaron a 1.610 mujeres colombianas de entre 15 y 85 aos con citologa normal a las que siguieron cada 6 meses durante una media de 4,1 aos. La tasa de incidencia de VPHs de alto riesgo fue de 5 casos por 100 mujeres-ao (IC 95% = 5,5-6,9). Winer R y cols.20 (2003) citan una incidencia acumulada del 32,3% (IC 95% = 28,0-37,1) a los 2 aos en 603 mujeres universitarias. En las mujeres que eran sexualmente activas a la entrada del estudio, la incidencia a los 24 meses fue del 38,8% (IC 95% = 33,3-45,0), y del 38,9% (IC 95% = 29,4-50,3) en las mujeres que eran vrgenes en el momento de su inclusin en el estudio. Por otra parte, existe bastante consistencia en las estimaciones de diversos estudios realizados en mujeres VPH positivas, en las que la tasa de resolucin de la enfermedad viral es alta a lo largo del primer ao de infeccin. Molano M y cols.2 describen una resolucin de la enfermedad viral de un 77% en 12 meses de seguimiento y Muoz N y cols.19 una media de duracin de la infeccin por VPH de alto riesgo de 14,8 meses. Los trabajos anteriores muestran que la media de duracin de las infecciones por VPHs de bajo riesgo es menor que la de las infecciones por VPHs de alto riesgo. Apenas existen estudios de seguimiento que permitan estimar tanto la incidencia como la tasa de resolucin en mujeres en Espaa. Font R y cols.13, en la muestra de 1.383 mujeres atendidas en 11 centros de planificacin familiar del rea metropolitana de Barcelona previamente descrita, observaron una incidencia de nuevas infecciones del 2% anual a lo largo de un seguimiento de 3 aos. El 50% de las mujeres VPH positivas a la entrada dio resultados negativos transcurridos 367 das.
4.4. Epidemiologa de la infeccin por VPH en mujeres de la poblacin general procedentes de pases de alta prevalencia
En los ltimos diez aos hemos asistido en Espaa a un cambio de tendencia en los movimientos migratorios de gran dimensin. Este cambio de tendencia se traduce en que se ha reducido la poblacin que migraba al exterior y se ha empezado a recibir poblacin extranjera de diversa procedencia y con diferentes finalidades a un ritmo de crecimiento constante y acelerado. Los datos del Padrn de julio de 2005, publicados por el Instituto Nacional de Estadstica (INE) (www.ine.es), sealaban que el nmero de extranjeros empadronados en Espaa ascenda a 4.166.024 personas, de las cuales aproxima78
damente un tercio proviene de pases de Amrica Latina. Tal y como se ha descrito previamente, existen importantes variaciones en la prevalencia de la infeccin por VPH entre distintos pases. Las mujeres de Amrica Latina tienen tasas elevadas de infeccin por VPH, lo que coincide con las elevadas tasas de cncer de cuello uterino que se dan en esta regin. Es, por tanto, lgico pensar que la epidemiologa de la infeccin por VPH en las mujeres inmigrantes procedentes de diversas partes del mundo refleje la epidemiologa de la infeccin en los pases de origen en los pases de destino. De Sanjos S y cols.10, en el estudio de base poblacional en la ciudad de Barcelona previamente presentado, describen una prevalencia del VPH en mujeres extranjeras del 14,3% en comparacin con el 2,7% de las espaolas, lo cual se traduce en un riesgo 8 veces mayor en el anlisis multivariante (OR = 8,1; IC 95% = 1,9-33,5). Es importante sealar que, en este trabajo, de las 973 mujeres reclutadas slo 21 eran extranjeras siendo una de ellas colombiana, siete de Amrica Latina, nueve europeas y cuatro de otras procedencias. An as, el efecto es tan potente que, a pesar de la escasa precisin, las diferencias son estadsticamente significativas, aunque el escaso nmero no permite valorar diferencias en la prevalencia de VPH por pas de origen. Es destacable, no obstante, que la mujer colombiana estaba infectada por VPH y la prevalencia en las otras mujeres latinoamericanas era del 14,3% (IC 95% = 0,36-57,87). Gonzlez C y cols.15 describen la prevalencia y los determinantes de infeccin por VPH en poblacin general en funcin del pas de origen en una muestra consecutiva de 1.011 mujeres atendidas en un centro de planificacin familiar de Alicante entre mayo de 2003 y enero de 2004. De ellas, 841 eran espaolas, 40 colombianas, 26 ecuatorianas, 34 argentinas, 22 de otros pases latinoamericanos, 32 de otros pases europeos y 16 de frica y Asia. Aunque la edad de las mujeres fue similar entre las latinas y las espaolas, existan diferencias importantes entre ambos colectivos. En particular, una mayor proporcin de las mujeres latinas no tena un trabajo remunerado fuera del hogar, acuda al centro de planificacin por primera vez, haba utilizado el dispositivo intrauterino como mtodo anticonceptivo, haba tenido un mayor nmero de parejas sexuales a lo largo de la vida y se haba hecho con mayor frecuencia la prueba del VIH en comparacin con las mujeres espaolas. Por el contrario, una mayor parte de las mujeres espaolas fumaba. La prevalencia del VIH fue muy baja, sin encontrarse diferencias por pas de origen. La prevalencia global de infeccin en las 1.011 mujeres estudiadas fue del 10%, siendo tres veces mayor en las mujeres procedentes de pases de Amrica Latina, las cuales representaban un 12% de la muestra, que en las espaolas. Tal como se observa en la Figura 4.2, la prevalencia del VPH fue del 8% en espaolas, 27% en colombianas, 21% en ecuatorianas, 23% en argentinas, 23% en mujeres de otros pases latinoamericanos, 9% en aquellas
79
procedentes de otros pases europeos, y de 6% en aquellas mujeres procedentes de frica y Asia. Estas diferencias se mantenan en el anlisis multivariante ajustando por edad y nmero de parejas sexuales a lo largo de la vida. Ortiz M y cols.21 en un trabajo multicntrico con 1.889 mujeres de cinco centros clnicos en Alicante y Madrid analizan la prevalencia global y tipo-especfica del VPH y la distribucin de variantes del VPH de tipo 16. Las poblaciones de estudio son tanto mujeres de la poblacin general como mujeres con mayor frecuencia de prcticas sexuales de riesgo, como el colectivo que ejerce la prostitucin y las mujeres reclusas en prisin. Los autores analizan la distribucin de variantes del VPH 16 en 75 muestras y encuentran que, si bien el 79% son variantes europeas, se detectan variantes Asio-Americanas (AA) en un 16%, un 4% de variantes Africanas A1 y un 1,3% de variantes Africanas A2.
4.5. Epidemiologa de la infeccin por VPH en mujeres en prisin

Las mujeres internadas en prisin presentan mltiples factores de riesgo para el VPH, como la coinfeccin por VIH, el ejercicio de la prostitucin y la exclusin social. Estudios realizados en diferentes pases han descrito un mayor riesgo de cncer de cuello uterino en estas mujeres, as como una menor cobertura de este colectivo en los programas de cribado del cncer. Existen, no obstante, escasos trabajos que hayan estimado la prevalencia del VPH en este colectivo. Bickell NA y cols.22 observaron en 1991 una prevalencia del VPH de 35% en 114 mujeres de una crcel de la ciudad de Nueva York, y Lopes F y cols.23 una prevalencia de 16% en 262 mujeres de un centro penitenciario en Sao Paolo. En Espaa, de Sanjos S y cols.24, en una muestra de conveniencia de mujeres ingresadas en rgimen preventivo en el centro penitenciario de mujeres de Barcelona entre febrero de 1996 y junio de 1996, describieron una prevalencia de VPH de 46% en 157 mujeres, de las cuales un 56% eran VIH positivas. El VPH 16 fue el tipo ms comn (8,9%), seguido del VPH 31 (7,1%). Las infecciones mltiples tambin fueron comunes. Ser VIH positiva se asoci con un mayor riesgo de infeccin por VPH (OR = 4,7; IC 95% = 1,96-11,4), as como haber consumido drogas durante ms de 10 aos (OR = 2,9; IC 95% = 1,0-8,2). Gonzlez C y cols.25 en una muestra de conveniencia de 189 mujeres ingresadas en la prisin de Alicante reclutadas entre Mayo de 2004 y Agosto de 2005, observaron una prevalencia del VPH de 29%. El 70% de las mujeres de este estudio eran espaolas y el 17% de las mujeres eran VIH positivas. En estas mujeres, los factores de riesgo para el VPH en el anlisis multivariante fueron la edad, la edad en el momento de la primera relacin sexual y ser VIH positiva. Las mujeres coinfectadas por el VIH reflejaron una prevalencia del VPH significativamente mayor (41,4%) que las VIH negativas (24,6%), mantenindose esta diferencia en el anlisis multivariante ajustando por edad (OR = 3,5; IC 95% = 1,3-9,4) (Tabla 4.2).
80
Tabla 4.2. Estudios de prevalencia de VPH en Espaa en mujeres en el mbito penitenciario.

Factores de riesgo identificados
Autores De Sanjos S y cols.24, 2000
rea geogrfica Barcelona
Tamao Tcnica Prevalencia muestral diagnstica de VPH 157 PCR 46%
Tipos ms frecuentes
- VIH+ 16, 31 - Consumo de drogas durante ms de 10 aos - VIH+ - Edad - N de parejas sexuales ND
Gonzlez C y cols.25, 2005
Alicante
189
Captura de hbridos II y PCR
29%
ND: No disponible. PCR: Tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa. VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana.
4.6. Epidemiologa de la infeccin por VPH en mujeres que ejercen la prostitucin

El colectivo de mujeres que ejerce la prostitucin constituye una poblacin a alto riesgo para la adquisicin y persistencia del VPH, siendo la prevalencia de ste mayor que en las mujeres de la poblacin general. Los estudios de prevalencia en este colectivo no pueden, por definicin, utilizar muestras probabilsticas al no disponer de denominadores apropiados. La mayora de estos trabajos obtienen muestras de conveniencia en dispositivos sanitarios, tanto gubernamentales como no gubernamentales. Ishi K y cols.26 estimaron una prevalencia de infeccin de 48% en 546 mujeres que ejercan la prostitucin en Japn y de 6% en 233 controles. Marais DJ y cols.27 estudiaron 112 mujeres en Sudfrica, de las cuales el 85% de las VIH positivas estaban tambin infectadas por el VPH frente a un 42% de las VIH negativas. En la ciudad de Mxico, Jurez-Figueroa LA y cols.28 estimaron una prevalencia de 49% en 495 mujeres, de las cuales el 43% tenan algn subtipo de alto riesgo y el 25% de bajo riesgo28. En Espaa, Touze A y cols.29, analizaron las prevalencias en las ciudades de Oviedo y Barcelona, en 177 mujeres que ejercan la prostitucin (mayoritariamente latinoamericanas) y 283 mujeres de la poblacin general (el mayor porcentaje eran espaolas), de edades comprendidas entre 19 y 49 aos y encontraron prevalencias de 61,6% y 10,2% respectivamente. Adems, la prevalencia para los subtipos de alto riesgo (VPHs 16, 18, 31 y 58) fue tambin bastante mayor en las mujeres que ejercan la prostitucin. Un dato a destacar es que la presencia del subtipo 58, ms frecuente en Amrica Latina, repre81
sent un 15,3% (IC 95% = 5,9% - 39,8%) de todos los hallados en el conjunto de la muestra (Tabla 4.3).
Tabla 4.3. Estudios de prevalencia del VPH en Espaa en mujeres que ejercen la prostitucin.
Autores Muestreo y mbito Tamao Tcnica Prevalencia muestral diagnstica del VPH 177 PCR 61,6% Factores de riesgo identificados ND Tipos ms frecuentes 16,18,31,58
Touz A y cols.29, Muestreo 2001 consecutivo en clnica de ETS en Oviedo Del Amo J y cols.30, Muestreo 2005 consecutivo en un centro de ETS de Madrid Losana J y cols.31, Muestreo 2005 consecutivo en un centro de ETS de Alicante
734
Captura de hbridos II y PCR Captura de hbridos II y PCR
39%
-Edad -Pas de origen -Uso de anticonceptivos orales -Edad -Pas de origen
ND
521
31%
ND
ETS: Enfermedades de transmisin sexual. ND: No disponible. PCR: Tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa.
Del Amo J y cols.30, en una muestra consecutiva de 734 mujeres inmigrantes que ejercan la prostitucin en Madrid atendidas en el Centro Sanitario Sandoval entre enero y septiembre de 2002, estimaron una prevalencia de 39%. El 89% de estas mujeres procedan de Amrica Latina, fundamentalmente de Colombia y Ecuador. La prevalencia del VPH fue significativamente mayor en las mujeres sudamericanas (Colombia: 39%, Ecuador: 42%, otros pases Latinoamericanos: 36%) y en las del Este de Europa (61%), en comparacin con las mujeres de frica Subsahariana (29%) y Caribe (24%) (Figura 4.2). Este estudio no inclua mujeres espaolas. Se encontr un marcado gradiente inverso de la prevalencia del VPH con la edad de las mujeres y un mayor riesgo en aquellas que haban utilizado anticonceptivos hormonales (Figura 4.1) (Tabla 4.3). Losana J y cols.31 describieron una prevalencia del VPH de 31% en 521 mujeres que ejercan la prostitucin que fueron reclutadas en un Centro de Informacin y Prevencin del SIDA (CIPS) de Alicante, estudiadas entre abril de 2003 y diciembre de 2004. Un 56% de estas mujeres procedan de Amrica Latina, fundamentalmente de Colombia y Ecuador, un 16% de Europa, un 17% de Espaa y un 11% de frica/Asia. No se observaron diferencias estadsticamente significativas entre las prevalencias de infeccin por
82
VPH entre las mujeres espaolas (28%) y las mujeres latinoamericanas (Colombia: 34%, Ecuador: 34%, otros pases latinoamericanos: 26%) y de otros pases Europeos (32%), aunque la prevalencia fue significativamente menor en las mujeres procedentes de frica Subsahariana (14%). Tambin se observ un marcado efecto de la edad en la prevalencia del VPH y un efecto inverso del tiempo de ejercicio de la prostitucin. Se destaca la importancia del comportamiento sexual en el mbito privado como una va de infeccin poco estudiada, al mantener estas mujeres relaciones sexuales no protegidas con las parejas en contraposicin con el sexo seguro que mantienen en la mayor parte de sus relaciones sexuales comerciales (Tabla 4.3).
4.7. Epidemiologa de la infeccin por VPH en mujeres infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Las personas infectadas por el VIH tienen ms riesgo que las personas VIH negativas de experimentar infecciones persistentes por VPH, lesiones intraepiteliales de alto grado y cncer. En mujeres VIH positivas, se han descrito mayores prevalencias de infeccin por VPH, mayor prevalencia de infecciones mltiples y mayor porcentaje de progresin de lesiones intrapiteliales de bajo a alto grado en relacin con los valores de los linfocitos CD4. Ahdied L y cols.33 mostraron que las mujeres VIH positivas tuvieron 1,8, 2,1, y 2,7 veces ms riesgo de tener infecciones por VPHs de alto, intermedio y bajo riesgo, respectivamente, con respecto a las mujeres seronegativas. Adems, la persistencia fue 1,9 veces mayor (IC 95% = 1,5-2,3) si tenan niveles de CD4+ por debajo de 200 clulas/microL en comparacin con el grupo con niveles por encima de 500 clulas/microL. En Espaa, disponemos de escassimos datos de prevalencia en la poblacin VIH positiva y ninguno de incidencia del VPH. En los estudios previamente descritos en casos de mujeres reclusas ser VIH positiva se asoci a un mayor riesgo de infeccin por VPH, tanto en el trabajo de de Sanjos S y cols.24 (OR = 4,7; IC 95% = 1,9611,4) como en el de Gonzlez C y cols.25 (OR = 3,37; IC 95% = 1,18-9,64).
4.8. Conclusiones y recomendaciones

Los datos revisados sugieren que la prevalencia del VPH en la poblacin general en Espaa es inferior a la de otros pases del mismo entorno, identificndose tanto los factores de riesgo descritos en la literatura como una suave tendencia decreciente con la edad y un mayor riesgo asociado a un mayor nmero de parejas sexuales. Como era predecible, los estudios realizados en muestras probabilsticas identifican prevalencias inferiores a las observadas en los estudios realizados en centros asistenciales, los cuales sobrerrepresen83
tan a las mujeres sexualmente activas. El tipo ms frecuente es el VPH 16, seguido del VPH 31 en el estudio de de Sanjos S y cols.10 y del VPH 18 y el VPH 16 en el estudio de Gonzlez C y cols.15. Cabe destacar que en mujeres procedentes de Latinoamrica residentes en Espaa se ha identificado una elevada prevalencia, similar a las descritas en sus pases de origen, y que sta est asociada a la edad y a los comportamientos sexuales. En mujeres que ejercen la prostitucin, la prevalencia es elevada tanto en espaolas como en extranjeras y est fuertemente asociada a la edad y a las prcticas sexuales. Destaca la importancia del comportamiento sexual en el mbito privado como una va de infeccin poco estudiada, ya que las prostitutas mantienen altos niveles de sexo seguro en sus relaciones comerciales. En mujeres en prisin, se detecta una elevada prevalencia del VPH asociada fuertemente a la edad y a la coinfeccin con el VIH. Existen, no obstante, pocos datos de la distribucin del VPH en nuestro medio y escassimos datos sobre la incidencia de la infeccin y de la coinfeccin por VIH. Se necesitan, por tanto, ms datos de epidemiologa descriptiva y molecular del VPH en Espaa de cara a la elaboracin de recomendaciones para la introduccin de la vacuna frente al VPH en un futuro prximo.
4.9. Bibliografa
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CAPTULO 5 Determinacin del virus del papiloma humano (VPH): aspectos tcnicos
Marta Ortiz Rivera, Montserrat Torres Hortal, Alfredo Garca Siz Servicio de Diagnstico y Referencia de Retrovirus y Papilomavirus. Centro Nacional de Microbiologa. Instituto de Salud Carlos III (ISCIII). Majadahonda, Madrid.
5.1. Introduccin
a infeccin por virus del papiloma humano (VPH) es la causa principal para el desarrollo de cambios precancerosos en el cuello uterino y del cncer cervical. El VPH es el agente causal de una de las enfermedades de transmisin sexual ms frecuentes en el mundo, estando su potencial oncognico claramente establecido. Hasta el momento se han identificado ms de 118 tipos del VPH los cuales se han clasificado en funcin de su potencial oncognico y desde el punto de vista filogentico. Tanto los VPHs que infectan la mucosa oral y genital como los VPHs cutneos se han clasificado en tipos de alto y bajo riesgo en funcin de su asociacin con el carcinoma de cuello uterino o sus lesiones precursoras. Los VPHs 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82 se consideran tipos de alto riesgo y los VPHs 26, 53 y 66 probablemente de alto riesgo. La clasificacin de los VPHs desde el punto de vista epidemiolgico y filogentico es concordante excepto para los tipos VPH 70 y VPH 731, 2. Los VPHs 16 y 18 son los responsables del 70% de los casos de carcinoma de clulas escamosas. Un nuevo aislado del VPH es considerado un nuevo genotipo o tipo si su secuencia en la regin L1 del genoma difiere en ms de un 10% de un tipo de VPH previamente descrito. Dentro de los tipos de VPH se han descrito subtipos y variantes en base a su variacin gentica, entre el 2-10% en el primer caso y un 2% en el segundo caso. La introduccin de mtodos moleculares en el diagnstico del VPH y la caracterizacin de tipos y variantes han sido de gran utilidad en el conocimiento de la infeccin, dadas las limitaciones derivadas de la ausencia de sistemas de cultivos in vitro del VPH. En la aplicacin de los mtodos moleculares para la deteccin y caracterizacin del VPH hay que tener en cuenta la variacin
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Marta Ortiz Rivera, Montserrat Torres Hortal, Alfredo Garca Siz
gentica entre los diferentes tipos y variantes. Los mtodos aplicados a la identificacin de la infeccin deben ser diseados de forma que sean capaces de detectar con una elevada sensibilidad el mayor nmero de tipos. Paralelamente, los mtodos aplicados al tipado y caracterizacin deben ser lo suficientemente especficos para discriminarlos. El objetivo del presente captulo es revisar los diferentes mtodos moleculares aplicados en la actualidad al diagnstico y a la caracterizacin del VPH, as como los aspectos tcnicos a tener en cuenta en su aplicacin.
5.2. Mtodos de deteccin del genoma del VPH

La mayor parte de los mtodos de identificacin directa de infeccin por VPH estn basados en la deteccin del ADN del virus, aunque tambin se han desarrollado sistemas basados en la deteccin del ARN. De manera ideal, un mtodo para la deteccin del ADN del VPH debe ser capaz de detectar e identificar la presencia de mltiples tipos del VPH. Debe adems realizarse con facilidad, con alta reproducibilidad y una elevada especificidad y sensibilidad. La Figura 5.1 muestra el algoritmo de diagnstico y caracterizacin del VPH mediante deteccin del genoma que va a ser analizado detalladamente a continuacin. 5.2.1. Recogida de muestras, conservacin y procesamiento La calidad, cantidad y condiciones de almacenamiento de las muestras clnicas son factores que pueden afectar a la sensibilidad de los diferentes mtodos de deteccin del genoma viral del VPH. Los mtodos que no requieren la extraccin de los cidos nucleicos para su realizacin, como es el caso del test de la captura de hbridos 2 (Hybrid Capture hc2 HPV DNA Test y hc2 High Risk DNA Test - de Digene Corporation, Estados Unidos de Amrica), no son tan dependientes de estas variables. En la actualidad se han desarrollado diferentes medios de transporte de muestra que conservan la integridad de las clulas y, por tanto, de las protenas, del ADN viral y del ARN. Entre ellos cabe destacar PreserCyt (Cytyc Corporation, Estados Unidos de Amrica) y el medio Specimen Transport Medium - STM (Digene Corporation, Estados Unidos de Amrica), los cuales permiten, a partir de una misma muestra, realizar el anlisis patolgico y los anlisis moleculares de deteccin del VPH. Las tcnicas de deteccin del genoma viral mediante amplificacin por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) requieren el aislamiento previo de los cidos nucleicos, ADN y/o ARN. En la actualidad, existen mltiples sistemas de extraccin de cidos nucleicos, muchos de ellos disponibles comercialmente (QIAmp DNA kit, Qiagen, Hilden, Germany; DNA isolation Kit,
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Determinacin de VPH: aspectos tcnicos RECOGIDA DE MUESTRAS MUESTRA FRESCA Clulas del cuello uterino Clulas de la vagina/vulva Clulas de la mucosa anal Clulas de la mucosa uretral (pene) Otras Biopsias TRANSPORTE MEDIO DE TRANSPORTE/ CONSERVANTE CORTES HISTOLGICOS (5 cortes de 5 m.) MUESTRA EN PARAFINA Biopsia
Specimen Transport Medium (Digene Corporation) ThinPrep Pap Test (Cytyc Corporation) PreservCyt Solution (Cytyc Corporation) MTODOS MOLECULARES DE DETECCIN DEL VPH
MTODO DE AMPLIFICACIN DE SEAL Lisis y desnaturalizacin de clulas TEST DE CAPTURA DE HBRIDOS (hC2, DIGENE)
MTODOS DE AMPLIFICACIN DE SECUENCIAS DIANA Extraccin de cidos nucleicos Mtodos comerciales Mtodos de diseo propio AMPLIFICACIN POR PCR
SONDAS DE ALTO RIESGO (AR)
SONDAS DE BAJO RIESGO (BR) Positivo/Negativo AR y BR
Mtodos comerciales Mtodos de diseo propio

AMPLIO ESPECTRO (Mltiples tipos de VPH/PCR) ESPECFICA DE TIPO (Un tipo de VPH/PCR)
Deteccin de VPH
Positivo/Negativo AR Positivo/Negativo BR
Deteccin de VPH y Tipado
Tipado
RFLP: Restriction Fragment Length Polymorphism Secuenciacin Hibridacin Hibridacin inversa
PCR: Reaccin en cadena de la polimerasa. RFLP: Restriction Fragment Length Polymorphism AR: Alto riesgo BR: Bajo riesgo hC2: test de la captura de hbridos 2
Figura 5.1 Algoritmo de diagnstico y caracterizacin del VPH mediante mtodos moleculares. 91
Roche Applied Science, Suiza, etc.). El mtodo de extraccin de cidos nucleicos es un punto crtico, ya que un bajo rendimiento del mtodo utilizado puede disminuir significativamente la sensibilidad de las tcnicas moleculares, tanto desde el punto de vista de la deteccin del VPH como del anlisis de infecciones por mltiples tipos del VPH. La comparacin de los diferentes mtodos de extraccin aplicados al diagnstico del VPH es compleja debido a la variedad de protocolos y de sistemas de amplificacin descritos en la bibliografa. La utilizacin de controles internos en las reacciones de amplificacin, como la deteccin de genes constitutivos (-globina, -actina) para evaluar la calidad del cido nucleico extrado, constituye una herramienta de gran utilidad. La utilizacin de muestras de archivo, generalmente tejidos incluidos en parafina, es importante para la realizacin de estudios retrospectivos. Sin embargo, el proceso de fijacin puede afectar considerablemente a la calidad de los cidos nucleicos. Este tipo de muestras es adecuado para sistemas basados en la amplificacin de pequeos fragmentos de ADN. 5.2.2. Mtodos de amplificacin de seal El nico sistema basado en esta tecnologa para la deteccin del VPH es el test de captura de hbridos, comercializado por la empresa Digene Corporation, utilizando la metodologa Hybrid Capture (hc). Esta prueba en la actualidad est disponible en dos formatos. El formato hc2 HPV DNA Test incluye dos mezclas de sondas, una para la deteccin de 13 tipos de VPHs de alto riesgo (VPHs 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) y otra para la deteccin de 5 tipos de bajo riesgo (VPHs 6, 11, 42, 43, 44). El ensayo puede realizarse con la sonda de bajo riesgo y/o de alto riesgo. Por su parte, el formato hc2 High Risk DNA Test incluye slo la mezcla de sondas para la deteccin de los 13 tipos de VPHs de alto riesgo. Esta metodologa fue aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos en el ao 2003. La Figura 5.2 muestra de forma esquemtica el principio de la tcnica, que incluye los siguientes pasos: Desnaturalizacin de las muestras biolgicas con el ADN diana. Hibridacin con mezclas de sondas ARN, dando lugar a la formacin de hbridos de ARN-ADN. Estos hbridos son capturados por anticuerpos universales que estn unidos a la fase slida. Los hbridos inmovilizados reaccionan con anticuerpos conjugados con fosfatasa alcalina, especficos para los hbridos de ADN-ARN.
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Determinacin de VPH: aspectos tcnicos
La reaccin se detecta mediante la adicin de un sustrato quimioluminiscente y la utilizacin de un luminmetro. Los resultados se expresan como unidades de luz relativas (RLU) y son proporcionales a la cantidad de ADN de VPH presente en la muestra biolgica, lo que aporta una medida semicuantitativa de la carga viral.
MUESTRA
(raspado cervical y otros)
Liberacin y desnaturalizacin del ADN del VPH mediante tratamiento con hidrxido sdico
Hibridacin del ADN con las sondas ARN especficas del VPH (Alto riesgo: VPHs 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68)
Anticuerpos de cabra policlonales anti-ARN: ADN en superficie de microplaca
Anticuerpos anti-ARN: ADN conjugados con fosfatasa alcalina
Sustrato quimioluminiscente
RESULTADO
Figura 5.2 Esquema de la metodologa Hybrid Capture (hc).
La sensibilidad de la tcnica es de 1 picogramo (pg.) de ADN de VPH 16 clonado por mililitros (ml.) de muestra, lo que equivale a 100.000 copias por ml. de muestra 5.000 copias por ensayo. El lmite de deteccin para los dieciocho tipos de VPHs incluidos en las sondas de alto y bajo riesgo segn las instrucciones del fabricante vara entre 0,62-1,39 pg. por ml. de muestra, con un valor promedio de 1,09 equivalente a 109.000 copias. La prueba de determinacin del VPH mediante hc2 HPV DNA Test, puede realizarse a partir de muestras cervicouterinas recogidas en: HC Cervical sampler o DNAPap Cervical Sampler (Digene Corporation, Estados Unidos de Amrica), compuesto por una escobilla cervical Digene y medio de transporte de muestra (Specimen Transport Medium, STM, Digene Corporation, Estados Unidos de Amrica).
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Muestras recogidas con un dispositivo tipo cepillo o con una combinacin escobilln/esptula y situadas en solucin, PreservCyt (Cytyc Corporation, Estados Unidos de Amrica). Biopsias recogidas en medio de transporte de muestra, STM. Las muestras recogidas en medio de transporte STM pueden mantenerse un mximo de dos semanas a temperatura ambiente y enviarse al laboratorio sin refrigerar, donde se conservarn entre 2-8C si el ensayo se va a realizar en el plazo de una semana. Para perodos de conservacin ms prolongados, debern almacenarse a -20C por un perodo no superior a 3 meses. El medio de transporte especfico contiene un conservante que garantiza la integridad del ADN y retarda el crecimiento bacteriano; sin embargo, no garantiza la viabilidad celular. El mtodo de determinacin del VPH mediante hc2 HPV DNA Test ha sido utilizado ampliamente en el diagnstico de la infeccin, presentando una elevada reproducibilidad. El hecho de ser una tcnica estandarizada, validada y con la posibilidad de automatizacin del proceso -Rapid Capture System (Digene Corporation, Estados Unidos de Amrica)- hace que sea una tcnica de eleccin para el cribado inicial y seguimiento de pacientes. Sin embargo, la prueba presenta una serie de limitaciones: Slo discrimina entre tipos de alto y bajo riesgo, no permitiendo la identificacin tipo-especfica del VPH. Se han descrito hibridaciones cruzadas entre las dos mezclas de sondas y con tipos no incluidos en las mismas (VPHs 6, 11, 26, 40, 42, 53, 54, 61, 66, 70, 73, 81, MM4, IS39, CP6108). Su sensibilidad es inferior a la PCR. 5.2.3. Mtodos de amplificacin de secuencias diana La tcnica de PCR es el mtodo de amplificacin de secuencias diana ms frecuentemente utilizado. En la deteccin y tipado del VPH se han utilizado diferentes diseos de sistemas de PCR que incluyen los especficos de tipo y los sistemas denominados de amplio espectro. Las PCR especficas de tipo utilizan cebadores que han sido diseados para detectar un tipo determinado del VPH; por tanto, la deteccin de diferentes tipos implica la realizacin de mltiples reacciones de PCR. Los diseos de PCR mltiple (mltiples cebadores especficos de tipo en una nica reaccin) simplifican la realizacin de la tcnica, pero la estandarizacin del mtodo suele ser compleja. Los sistemas de PCR de amplio espectro son los ms utilizados en la deteccin del VPH y la mayora estn diseados en la regin L1, dado que es una
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de las regiones ms conservadas dentro del genoma de los VPHs3-10. La Figura 5.3 muestra los ms utilizados. Existen tres diseos diferentes de cebadores consenso. En primer lugar, estn aqullos que incluyen una pareja nica de cebadores, diseados sobre una regin conservada, pero que slo se aparean completamente con algunos tipos del VPH. Para compensar los desapareamientos, la PCR se realiza a bajas temperaturas de anillamiento. Los cebadores Primer General (GP) 5+/6+ son un ejemplo representativo10. El segundo tipo de cebadores consenso incorpora varias parejas de cebadores, que contienen una o ms posiciones degeneradas para compensar las variaciones intertpicas en los lugares de la secuencia a los que se unen los cebadores. Entre ellos cabe destacar el sistema MY09/MY11. El tercer diseo consiste en combinar una serie de parejas de cebadores diferentes que se unen en las mismas posiciones del genoma. A menudo contienen inosina en sus secuencias. Ejemplos de este tipo de cebadores son PGMY y SPF10.
E6 E7 E1
E2 E4
E5 L2
L1
Opb.
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
7.000
7.900pb.
MY09/11/PGMY Roche Amplicor GP5+/6+ SPF10 65pb.
450pb. 165pb. 150pb.
Figura 5.3 Localizacin de los diferentes sistemas de cebadores utilizados en la deteccin por PCR del VPH.
Otros sistemas de PCR de amplio espectro han sido diseados en diferentes regiones del genoma como E1, aunque su uso no se ha generalizado en los laboratorios. La tcnica de PCR en tiempo real se ha introducido en los ltimos aos en el diagnstico molecular del VPH como herramienta para la determinacin cuantitativa de la carga viral as como para el diagnstico de la infeccin. La
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deteccin a tiempo real de los productos amplificados puede llevarse a cabo mediante la utilizacin de molculas fluorescentes que se intercalan en el ADN de cadena doble como el SYBR Green o mediante hibridacin con diferentes tipos de sondas: sondas Taqman, cebadores fluorescentes o Molecular Beacons y sondas de hidrlisis. La utilizacin de sondas aumenta la especificidad de la reaccin. Tanto los sistemas de amplificacin del VPH de amplio espectro como los sistemas especficos de tipo han sido adaptados a PCR en tiempo real. La identificacin de tipos del VPH mediante esta tcnica es compleja, ya que requiere la utilizacin de diferentes sondas especficas. Diferentes sistemas basados en esta tecnologa estn o estarn disponibles en el mercado, si bien es necesaria una validacin adecuada de los mismos. La deteccin del ARN viral mediante transcripcin inversa (RT-PCR) es una herramienta que puede ser de gran utilidad desde el punto de vista clnico, ya que permite evaluar la expresin de los oncogenes del VPH. La empresa Norchip ha desarrollado un sistema de RT-PCR de VPH -PreTect HPV Prooferque detecta la expresin de los oncogenes E6/E7 de los tipos de alto riesgo ms frecuentes (VPHs 16, 18, 31, 33 y 45) utilizando la tecnologa de amplificacin basada en la secuencia de cidos nuclicos (NASBA) combinada con deteccin a tiempo real. 5.2.4. Mtodos de deteccin de los productos amplificados. Anlisis de los patrones de restriccin Esta metodologa, empleada clsicamente en biologa molecular para la caracterizacin y tipificacin de diferentes patgenos, ha sido aplicada al genotipado del VPH. El anlisis de los productos amplificados por PCR se lleva a cabo mediante la digestin de los mismos con diferentes enzimas de restriccin, originando patrones especficos para cada uno de los tipos del VPH. El protocolo descrito por Bernard HU y cols. en 199411 ha sido el ms utilizado, y est basado en la digestin del fragmento amplificado (450 pb.) por el sistema de cebadores MY09/11 con siete enzimas de restriccin: Bam HI, Dde I, Hae III, Hinf I, Pst I, Rsa I y Sau3AI. Presenta la ventaja con respecto a la secuenciacin de poder identificar la presencia de infecciones mltiples, si bien en muchos casos no es posible identificar los tipos concretos implicados en la mezcla, fundamentalmente cuando hay ms de dos tipos en la misma. Esta metodologa presenta algunas desventajas importantes: Difcil interpretacin. Diferente sensibilidad en la deteccin de tipos minoritarios dependiente de la eficacia del sistema de PCR utilizado.
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Imposibilidad de deteccin de mutaciones puntuales. Posible asignacin de tipo errnea en determinadas variantes del VPH con mutaciones puntuales que afecten a las dianas de restriccin, lo cual ha sido descrito, por ejemplo, para las variantes de los tipos 53 y 58. Secuenciacin directa de los productos de PCR Existen diferentes mtodos de secuenciacin genmica: unos utilizan cebadores marcados y otros dideoxinucletidos marcados que son empleados en la deteccin de las secuencias. Este ltimo es el mtodo ms ampliamente utilizado, dado que el marcaje de un elevado nmero de cebadores aumenta significativamente el coste de la tcnica. Actualmente, el avance en las tcnicas de biologa molecular y la disponibilidad de equipos de secuenciacin automticos, los cuales permiten el procesamiento de un elevado nmero de muestras simultneamente, han simplificado de forma significativa la metodologa de secuenciacin. La asignacin del tipo del VPH se puede realizar mediante el anlisis de homologa de secuencia con bases de datos internacionales utilizando para ello diferentes programas informticos (como por ejemplo el programa BLASTinformacin disponible en la pgina web: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/BLAST), o bien mediante el anlisis filogentico de la secuencia obtenida con secuencias de referencia de los distintos tipos del VPH. El anlisis de la secuencia es una tipificacin directa e inequvoca que permite distinguir variantes y polimorfismos virales del VPH, pero no es un mtodo adecuado para la deteccin de infecciones mltiples de VPH porque slo ser detectado el genotipo predominante. En los ltimos aos se han desarrollado sistemas basados en secuenciacin que utilizan mltiples cebadores en la reaccin de secuencia, permitiendo el anlisis de infecciones mltiples de VPH. Esta metodologa requiere la utilizacin de equipos de deteccin especficos, no generalizados en la mayor parte de los laboratorios. Hibridacin de los productos de PCR La hibridacin de los productos de PCR con sondas especficas es un mtodo ampliamente utilizado para la deteccin y tipado del VPH. Se han desarrollado diferentes formatos de hibridacin - tanto en microplaca como en tira que facilitan su utilizacin en la prctica clnica. La mayora de los sistemas estn basados en el marcaje de los productos de PCR con biotina durante el proceso de amplificacin y la posterior hibridacin con sondas especficas.
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La empresa Roche Diagnostics ha desarrollado Amplicor HPV DNA test en microplaca para la deteccin de trece tipos de VPHs de alto riesgo. El mtodo est basado en la deteccin de un fragmento de 165 pb. del gen L1, mediante hibridacin con una mezcla de sondas especficas. Debido a las caractersticas del ensayo permite la deteccin del VPH, pero no el tipado. La hibridacin reversa en tira es el mtodo ms utilizado para el tipado y la deteccin de infecciones mltiples por VPHs. En este diseo se realiza la hibridacin de los productos de PCR con mltiples sondas especficas de tipo, inmovilizadas en un soporte slido (tira de nitrocelulosa). Los productos de amplificacin, generalmente marcados con biotina, son desnaturalizados en condiciones alcalinas e hibridados con sondas especficas. Los hbridos son posteriormente detectados mediante una reaccin colorimtrica. Las empresas Innogenetics y Roche Diagnostics han desarrollado dos sistemas representativos de esta tecnologa: INNO-LIPA HPV y Linear Array Genotyping HPV test, respectivamente. Los microarrays genticos suponen un nuevo abordaje para la caracterizacin mediante tcnicas de hibridacin de productos de PCR. En los ltimos aos se han desarrollado diferentes sistemas basados en dicha tecnologa, algunos de ellos disponibles en el mercado como PapilloCheck (Greiner Bioone, Alemania) y Clinical Array-papillomavirus (Genomica SAU, Espaa). 5.2.5. Comparacin de los diferentes mtodos de deteccin de tipos del VPH En las Tablas 5.1 y 5.2 se muestran los mtodos de deteccin del VPH ms ampliamente utilizados, sus caractersticas tcnicas y los tipos que son capaces de detectar. Si bien todos ellos son capaces de identificar un elevado nmero de tipos, se han documentado diferencias en su sensibilidad frente a tipos especficos, fundamentalmente en muestras con ms de un tipo de VPH. En este sentido, el sistema PGMY09/11 es ms sensible en la deteccin de los VPHs 26, 35, 42, 45, 52, 54, 55, 59 y 83 que el sistema MY09/1112. De la misma forma, el sistema GP5+/GP6+ detecta tipos que el sistema MY09/11 o no detecta o lo hace con menor eficacia como es el caso de los VPHs 30, 42, 43, 51, 59, 67, 74, 90 y 913, 4, 9. Es importante considerar que, en los sistemas de PCR basados en la utilizacin de cebadores degenerados, la eficacia de la amplificacin de los diversos tipos no es igual y va a depender del grado de identidad de la secuencia del VPH y del cebador. As mismo, en muestras con mltiples tipos de VPH, la amplificacin de los mismos va a depender de la carga viral de cada uno de ellos, pudiendo quedar enmascarados aqullos con cargas virales bajas.
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5.3. Mtodos de deteccin de anticuerpos frente al VPH

Los mtodos de deteccin de anticuerpos frente al VPH no se utilizan en el diagnstico habitual, sin embargo son de vital importancia en el estudio de las vacunas frente al VPH. Las limitaciones de los mtodos serolgicos en el estudio de la infeccin por VPH estn asociadas, desde el punto de vista clnico, con la gran variedad de tipos, las reacciones cruzadas frente a los diversos tipos y la variable respuesta inmunolgica. Hasta el momento no hay ningn mtodo comercial estandarizado ni validado. Algunos de estos ensayos se basan en la utilizacin de partculas similares al virus (virus-like particles - VLPs) originadas por el autoensamblaje de la protena de fusin L1 o L1/L2, unidas a soportes slidos para detectar los anticuerpos presentes en el suero frente a las protenas estructurales. Las VLPs del VPH inducen una elevada respuesta humoral especfica de tipo, excepto en los tipos 6 y 11 que presentan reactividad cruzada y en los tipos 31 y 45 que presentan bajos niveles de reactividad cruzada con los tipos 33 y 18. Tambin se ha observado reactividad cruzada entre los tipos 16 y 31 y entre los tipos 58 y 18, 45 y 5913. Otra estrategia establece el uso de pptidos sintticos y protenas recombinantes del VPH, producidas en sistemas de expresin eucariotas como lneas celulares de insectos empleando como vectores baculovirus. La tcnica enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) con antgenos VLP es especfica de tipo y la ms frecuentemente utilizada. Sin embargo, la sensibilidad de la tcnica vara entre el 5060%, en funcin del antgeno y protocolo utilizado14,15. El desarrollo de ensayos competitivos en formato mltiple (Luminex) es un mtodo que permite la deteccin de anticuerpos frente a diferentes tipos del VPH simultneamente. Este ensayo es complejo de realizacin, pero su especificidad es muy elevada16. Una limitacin importante en la estandarizacin y validacin de sistemas de deteccin de anticuerpos frente al VPH es la carencia de paneles de sueros y antgenos de referencia validados internacionalmente frente a los distintos tipos del VPH.
5.4. Control de calidad de los ensayos de deteccin del VPH

Los estudios epidemiolgicos sobre la infeccin por VPH se basan en los resultados obtenidos mediante diferentes mtodos de deteccin y, por tanto, la fiabilidad y reproducibilidad intra- e inter-laboratorios es un factor de vital importancia para la comparacin de resultados obtenidos en distintas reas geogrficas y en diferentes poblaciones. Diversos estudios han demostrado que la reproducibilidad de ensayos estandarizados y validados como el hc2 HPV DNA Test es elevada17,18. Sin embargo, en los mtodos basados en diferentes sistemas de PCR (PGMY09/11,
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GP5+/GP6+) ampliamente utilizados, se han observado diferencias en funcin de las enzimas, condiciones de amplificacin y el tipo de muestra utilizada19. La utilizacin de protocolos de trabajo estandarizados y controles adecuados aumentan de forma considerable la correlacin de los resultados interlaboratorio19. Este hecho pone de manifiesto la importancia en la prctica clnica de disponer de mtodos estandarizados y validados, as como de reactivos de referencia disponibles en los laboratorios. En la actualidad existen pocos mtodos que renan dichas caractersticas y no se dispone de reactivos internacionales de referencia. En el ao 2001, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) inici un programa para desarrollar un panel internacional de reactivos de referencia, tanto para la deteccin gentica como serolgica del VPH. Recientemente se han publicado los resultados del primer estudio de colaboracin internacional de la OMS sobre la estandarizacin en la deteccin de anticuerpos frente al VPH20. En dicho estudio se evalu la sensibilidad y la especificidad de los diferentes mtodos actualmente utilizados para la deteccin de anticuerpos frente a la protena mayor de la cpsida L1. Se analizaron doce muestras de suero codificadas procedentes de mujeres no infectadas, de mujeres que haban adquirido la infeccin de forma natural y de individuos inmunizados con diferentes prototipos de vacuna. En el estudio participaron diez laboratorios de ocho pases, nueve utilizaron ensayos basados en VLPs de uno o ms tipos del VPH y uno utiliz como antgeno protena L1 recombinante expresada en bacterias. En dicho estudio se observ una variabilidad interlaboratorio considerable en el establecimiento de los niveles de anticuerpos. En el ao 2003 se inici un estudio internacional de colaboracin de la OMS para evaluar los diferentes mtodos de deteccin molecular del VPH, as como la posibilidad de elaborar un panel de referencia prototipo para la deteccin del ADN del VPH basado en la utilizacin de plsmidos recombinantes con el genoma completo del VPH clonado. Si bien la utilizacin de estos ltimos no permite evaluar de forma completa todo el procesamiento de las muestras en el laboratorio como la extraccin del ADN, es una buena aproximacin dadas las limitaciones que existen en el caso del VPH para obtener suficiente material biolgico para la elaboracin de estndares ya que hasta el momento no existen modelos de cultivos ni lneas celulares adecuadas. En el mencionado estudio se distribuyeron 24 muestras codificadas a 29 laboratorios de 12 pases con el fin de evaluar la capacidad de los mismos para identificar y cuantificar ADN del VPH. Las muestras estaban constituidas por diferentes diluciones de los VPHs 16 y 18 solos o en combinacin con cinco tipos de VPHs de alto riesgo (VPHs 31, 33, 35, 45 y 52), el tipo de bajo riesgo VPH 6 y un control negativo. Los laboratorios participaron con diferentes mtodos tanto comerciales como de diseo propio. Los resultados
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Tabla 5.1. Sistemas moleculares de deteccin del VPH.
Sistemas de deteccin del VPH Tipado VPH AR/BR S S NO S NO S S NO S S EIA LIPA 165pb. EIA NO S NO S NO NO S NO S NO S NO S NO NO NO Hbridos ARN/ADN 450pb. RFLP Secuenciacin 450pb Secuenciacin LBA LA 150pb. 50-1.000 EIA Secuenciacin LBA 65pb. 10-1.000 S S 10 RFLP S S S 10-10.000 Dot Blot S 3.000-7.000 Quimioluminiscencia NO (AR/BR)
Mtodos
Sondas/ cebadores
Producto de reaccin
Sensibilidad (copias/ensayo)
Sistema de deteccin
Infecciones mltiples
Disponible comercialmente S (Digene Corporation)
HC2 HPV DNA test
Amplificacin de seal
Sondas ARN
MY09/11
Amplificacin de diana, ADN (PCR)
Cebadores degenerados
PGMY09/11
Mezcla de cebadores consenso
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S (Linear Array HPV Genotyping Test, Roche Diagnostics) NO NO NO NO S (INNO-LIPA HPV, Innogenetics) S (Amplicor HPV Test, Roche Diagnostics)
GP5+/GP6+
Cebadores consenso
SPF
PVDP/PVDN
Tabla 5.2. Tipos del VPH detectados por los diferentes sistemas moleculares.
INNO-LIPA (Imnogenetics) Amplicor HPV DNA test (Roche) SPF-PCR Reverse LIPA Linear Array HPV Genotyping Test (Roche) PGMY09/11 Reverse LBA GP5+/GP6+ Reverse LBA GP5+/GP6+ EIA
HC2 HPV DNA assay
Tipos del VPH

ALTO RIESGO 16 18 26 31 33 35 39 45 51 52 53 56 58 59 66 67 68 69 70 73 [MM9] 82/MM4 82/IS39 BAJO RIESGO 6 11 40 42 43 44 54 55 57 61 62 64 71[CP8061] 72 74 81 [CP8304] 83 [MM7] 84 (MM8) CP6108
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MY09/11 Dot Blot
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mostraron que todos los laboratorios fueron capaces de identificar correctamente la muestra negativa y no se obtuvieron resultados falsos positivos para el VPH 18. Sin embargo, en la deteccin del VPH 16 se obtuvieron un 25% de resultados falsos positivos. Se pudo observar que los resultados discordantes generalmente se acumulaban en un determinado laboratorio, lo cual pone de manifiesto que los procedimientos estandarizados de trabajo pueden mejorar de forma considerable la calidad de un determinado laboratorio de anlisis21. La disponibilidad de un panel de referencia del ADN del VPH en los laboratorios de anlisis permitira la validacin y estandarizacin de los diferentes protocolos utilizados, as como de los controles internos intralaboratorio tanto cualitativos como cuantitativos. De la misma forma, la posibilidad de establecer sueros de referencia frente a los distintos tipos del VPH para estandarizar y validar los diferentes mtodos de deteccin de anticuerpos especficos frente al VPH, constituye otro de los objetivos planteados por la OMS. Para otros agentes infecciosos como el virus de la Hepatitis B, el virus de la Hepatitis C y el virus de la inmunodeficiencia humana se han desarrollado programas nacionales e internacionales de control de calidad. Estos programas tienen como objetivo ofrecer a los laboratorios de microbiologa una herramienta que sirva de apoyo y garantice la fiabilidad de los resultados obtenidos. Hasta el momento, los programas de control de calidad para tcnicas de deteccin molecular del VPH se limitan a estudios piloto puntuales22. Los laboratorios que participan en estudios epidemiolgicos deberan disponer de manera ideal de protocolos de trabajo estandarizados y validados, con una elevada reproducibilidad intra- e inter-laboratorio, paneles de referencia internacionales que puedan ser utilizados como controles externos, as como controles internos del laboratorio validados que puedan ser utilizados en la prctica diaria.
5.5. Bibliografa
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CAPTULO 6 Prevencin primaria: vacunas frente al virus del papiloma humano (VPH) para la prevencin del cncer de cuello uterino
Xavier Castellsagu Piqu1, Ginesa Albero Abril1, Dolors Mart Cardona2, M Jess Pl Farns2, Paz Fernndez Ortega3, Cinta Bellov Fava2, Monica Salinas Masdeu2, Montserrat Domnguez Arseda3, Esther Roura Fornells1, F. Xavier Bosch Jos1 1. Servicio de Epidemiologa y Registro del Cncer. IDIBELL, Institut Catal d'Oncologia. L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona. 2. Servicio de Ginecologa. Hospital de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat, Barcelona. 3. Servicio de Enfermera. IDIBELL, Institut Catal d'Oncologia. L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona.
6.1. Introduccin
no de los descubrimientos ms importantes en la investigacin etiolgica del cncer de estos ltimos 25 aos ha sido la demostracin que el cncer de cuello uterino est causado por la infeccin por virus del papiloma humano (VPH). La evidencia cientfica acumulada a partir de estudios virolgicos, moleculares, clnicos y epidemiolgicos ha permitido demostrar y describir de forma inequvoca que el cncer de cuello uterino es en realidad una secuela a largo plazo de una infeccin persistente por ciertos genotipos del VPH, un virus de transmisin primordialmente sexual1. De esta manera, podemos afirmar que el cncer de cuello uterino es el resultado final de una enfermedad venrea no resuelta y, como tal, la vacunacin es una estrategia a considerar en la prevencin primaria de los cnceres y patologas asociadas a la infeccin por VPH.
6.2. Los VPHs

Los VPHs son virus de ADN de doble cadena y de pequeo tamao, aproximadamente 8.000 pares de bases. Los ms de cien tipos diferentes de papilomavirus identificados expresan un tropismo caracterstico. Algunos tipos son cutaneotrpicos (VPHs 1, 4, 5, 8, 41, 48, 60, 63 y 65) y se aslan frecuentemente en verrugas cutneas y plantares, en lesiones cutneas en los pacientes con epidermodisplasia verruciforme, en lesiones cutneas en pacientes inmunodeprimidos tras un trasplante y en algunos tumores epiteliales. Otro grupo de VPHs son mucosotrpicos (VPHs 6, 11, 13, 44, 55, 16, 31, 33, 35, 52, 58, 67, 18, 39, 45, 59, 68, 70, 26, 51, 69, 30, 53, 56, 66, 32, 42, 34, 64, 73, 54) y se identifican en lesiones benignas y malignas del tracto anogenital en ambos sexos. Ocasionalmente, estos tipos virales se aslan en tejidos y
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Xavier Castellsagu Piqu, Ginesa Albero Abril, Dolors Mart Cardona, M Jess Pl Farns, Paz Fernndez Ortega, Cinta Bellov Fava, Monica Salinas Masdeu, Montserrat Domnguez Arseda, Esther Roura Fornells, F. Xavier Bosch Jos
lesiones de la cavidad oral, orofaringe, laringe y esfago. La expresin clnica ms conocida de la infeccin viral la constituyen los condilomas acuminados o verrugas genitales, asociados en aproximadamente un 90% a infecciones por los VPHs 6 y 11. Las lesiones neoplsicas cervicales (CIN), vulvares (VIN), vaginales (VaIN), de pene (PIN) y de ano (AIN) estn ocasionalmente asociadas a los VPHs benignos o de bajo riesgo como el VPH 6 y el VPH 11, pero ms frecuentemente a los VPHs tpicamente carcinognicos o de alto riesgo oncognico como los VPHs 16, 18, 45 y 31. Ms de 35 tipos de VPH se han aislado en lesiones neoplsicas del tracto anogenital.
6.3. Historia natural de las infecciones por VPH

La infeccin por VPH es una enfermedad bsicamente de transmisin sexual, de manera que tanto el hombre como la mujer estn implicados en la cadena epidemiolgica de la infeccin pudiendo ser al mismo tiempo portadores asintomticos, transmisores y tambin vctimas de la infeccin por el VPH2. En este sentido, los factores de riesgo asociados a la infeccin por el VPH estn claramente relacionados con la conducta sexual del individuo (para ms informacin pueden referirse al Captulo 2 de esta monografa). Los ms importantes son edad precoz en el inicio de las primeras relaciones sexuales, elevado nmero de compaeros sexuales a lo largo de la vida y contactos sexuales con individuos de alto riesgo (en hombres, contactos frecuentes con mujeres que ejercen la prostitucin, y en mujeres, contactos frecuentes con hombres con mltiples parejas sexuales). La circuncisin masculina3 y el uso estricto y sistemtico del preservativo4,5 son factores que pueden reducir, aunque sin prevenir totalmente, el riesgo de transmisin del VPH entre parejas sexuales. Socialmente pueden identificarse grupos de alta prevalencia en la poblacin de mujeres que ejercen la prostitucin y en los grupos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (para ms informacin pueden referirse al Captulo 4 de esta monografa). En las edades de mayor actividad sexual, la prevalencia de infecciones subclnicas por VPH (presencia de ADN viral con morfologa normal o de cambios mnimos) puede ser de hasta un 40% de la poblacin femenina, con una tasa anual de infeccin de un 10-15%. En los grupos de edad de ms de 30 aos la prevalencia se reduce a un 5-10%. Las infecciones por VPH 16 son las que presentan duraciones ms prolongadas con valores medios de persistencia de 16 meses en algunos estudios6. La resolucin de la infeccin parece ofrecer un cierto grado de proteccin frente a reinfecciones por el mismo tipo de VPH, habindose descrito (en pocos estudios) un cierto grado de inmunidad cruzada entre tipos virales.
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Prevencin primaria: vacunas frente al virus del papiloma humano para la prevencin del cncer de cuello uterino
Es importante resaltar que en edades jvenes y de mayor actividad sexual, a pesar de ser la infeccin por VPH muy frecuente, la gran mayora de mujeres infectadas (ms del 90%) resuelven la infeccin de forma espontnea y slo en una pequea fraccin de mujeres la infeccin persiste7. Es este pequeo grupo de mujeres portadoras crnicas de VPHs de alto riesgo el que tiene un riesgo elevado de progresin y de desarrollar lesiones neoplsicas del tracto anogenital8. Los determinantes conocidos de la progresin neoplsica son el tipo viral, la persistencia de la infeccin en exmenes repetidos y, probablemente, la carga viral por unidad celular, as como la integracin del ADN vrico en el ADN celular. Las infecciones por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) constituyen un factor de riesgo para la adquisicin y persistencia de la infeccin y para la progresin neoplsica, en particular en los perodos que cursan con inmunosupresin. Factores adicionales establecidos de progresin son la utilizacin prolongada de anticonceptivos orales, alta paridad y tabaquismo11,12. Factores posibles son la dieta - en concreto dietas pobres en frutas y verduras13 - y la coinfeccin por otros organismos de transmisin sexual (ITS) - en particular por Chlamydia Trachomatis14 y por virus de herpes simple tipo 215 (para ms informacin pueden referirse al Captulo 2 de esta monografa).
6.4. El VPH y el cncer de cuello uterino

Los estudios epidemiolgicos y clnicos que han incorporado tcnicas de biologa molecular de alta sensibilidad en muestras biolgicas adecuadas detectan VPHs oncognicos o de alto riesgo en prcticamente el 100% de los cnceres cervicales. Formalmente, ha llegado a cuestionarse la existencia de cnceres cervicales no asociados al VPH. Igualmente, el ADN viral se detecta en la mayora (70-90%) de las lesiones precursoras o lesiones intraepiteliales de alto grado y, en una menor proporcin (20-50%), en las lesiones de bajo grado. Las lesiones de alto grado incluyen a las llamadas neoplasias cervicales intraepiteliales o CIN II (displasia moderada) y CIN III (displasia grave y carcinoma in situ). Las lesiones de bajo grado incluyen los cambios citolgicos o histolgicos caractersticos de la infeccin por VPH y la CIN I o displasia leve. Estas ltimas lesiones contienen en su mayor parte virus de bajo riesgo, razn por la que raramente van a progresar. Los tipos virales ms frecuentes en casos de carcinoma invasor y en mujeres con citologa normal estn reflejados en la Figura 6.1. Entre los casos, la prevalencia cumulativa de 4 tipos (VPHs 16, 18, 45 y 31) explicara cerca del 80% de los afectados. Esta informacin es de inters para la definicin de los antgenos tipo-especfico a incluir en vacunas para la prevencin del cncer de cuello uterino.
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Contribucin relativa % CONTROLES Tipo de VPH 16 CASOS CON CNCER DE CUELLO UTERINO
Contribucin relativa % 59,1
35,1
43,3
73,5 +18 78,1 +45 81,3 +31 84,5 +33 86,4 +52 60 % 40 20 0
49,1
54,0
55,8
57,0
100
80
20
40 %
60
80
100
Figura 6.1 Prevalencia acumulada por tipos del VPH en tejido tumoral o clulas cervicales exfoliadas de casos de cncer de cuello uterino y de mujeres control sin cncer de cuello uterino. Datos basados en mujeres participantes en estudios de casos y controles de cncer de cuello uterino realizados en Brasil, Colombia, Mali, Paraguay, Espaa, Argelia, Filipinas, Tailandia, Marruecos, Per e India.
Los estudios de casos y controles de carcinoma invasor indican riesgos relativos de entre 50 y 100 para la deteccin de ADN de VPH en general y de entre 100 y 500 para los VPHs 16 y 18. En la Figura 6.2 se presentan las estimaciones de las odds ratios para los 15 tipos virales ms frecuentes en carcinoma invasor de cuello uterino16. Los estudios prospectivos demuestran que la infeccin cervical persistente por virus de alto riesgo precede a la aparicin de las CIN y es necesaria para el desarrollo, mantenimiento y progresin de estas lesiones. Estudios epidemiolgicos en poblaciones mltiples muestran consistentemente que el grueso de las infecciones por VPH precede siempre al grueso de las neoplasias en una o dos dcadas1,17-19.
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VPH 16 18 45 31 52 33 58 35 59 51 56 73 68 6 11 X 16 y 18 Otras infecciones dobles 0,1
0,5 1
10
50 100
500 1.000
5.000
OR para carcinoma de crvix

Fuente: Muoz N y cols. OR: Odds ratio
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Figura 6.2 Estimaciones de riesgo de VPH por tipos especficos.
6.5. Nuevas opciones en la prevencin y deteccin precoz del cncer de cuello uterino
Describir el origen viral del cncer de cuello uterino y la puesta a punto de tcnicas de diagnstico clnicas ha abierto nuevas e interesantes opciones para mejorar los programas citolgicos de cribado. Una de las primeras propuestas evaluadas ha sido la de incluir las pruebas de deteccin del VPH en el triage o protocolo de actuacin ante los hallazgos patolgicos de la citologa cervical. En este esquema, la deteccin del VPH se utiliza como discriminante pronstico en los casos de citologas ambiguas20-22. En las mujeres mayores de 30-35 aos la deteccin viral se est evaluando como prueba primaria de cribado, asociada a la citologa en los pases con
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programas de cribado establecidos, o como prueba primaria en poblaciones en las que los programas de cribado citolgico son muy deficitarios, en cuyo caso la citologa o la biopsia se consideran como prueba secundaria de cribado y confirmacin de la lesin. En todos los casos, se ha demostrado que la sensitividad de la deteccin viral es superior a la de la citologa especializada para detectar lesiones prevalentes23. El desarrollo de vacunas profilcticas, teraputicas o combinadas es una nueva opcin para la prevencin de las infecciones por VPH y quizs para el tratamiento de las infecciones establecidas. Existen algunas lneas de investigacin que estn evaluando nuevas molculas para el tratamiento de las infecciones por VPH y lesiones asociadas, pero la evidencia es an limitada. Algunos nuevos inmunomoduladores han mostrado eficacia en el tratamiento de condilomas acuminados y estn en fase de desarrollo preparaciones adaptadas para el tratamiento de infecciones en superficies mucosas24. En cambio, las vacunas profilcticas estn en una fase muy avanzada de desarrollo, habindose demostrado ya su seguridad, inmunogenicidad y eficacia para infecciones persistentes. Asimismo, actualmente se estn obteniendo los primeros datos de eficacia para la prevencin de lesiones neoplsicas. La siguiente seccin aporta informacin detallada sobre el estado actual de las vacunas profilcticas frente al VPH.
6.6. Vacunas profilcticas contra la infeccin por VPH

6.6.1. Las partculas similares al virus (Virus Like Particles - VLPs). Aunque la mayora de las vacunas antivirales se basan en el uso de viriones para inducir anticuerpos anti-viriones, es difcil producir cantidades suficientes de viriones VPH en cultivos celulares para inducir una respuesta adecuada en el husped. Adems, como los viriones VPH contienen ADN oncognico, el uso de viriones VPH atenuados ha sido concebido como una estrategia de demasiado riesgo para el desarrollo de la vacuna VPH. El desarrollo de las vacunas VPH se aceler de forma importante cuando a principios de los aos 90 se descubri la sintetizacin de las partculas semivirales o partculas similares al virus (Virus Like Particles - VLPs)25. Tal y como se ilustra en las Figuras 6.3 y 6.4, los papilomavirus (PVs) codifican dos protenas estructurales de la cpside. La L1 es la protena mayor, de la cual cada partcula tiene 360 copias y se estructura en pentmeros. La L2 es la protena menor y cada partcula tiene 12 copias y se estructura en el centro del pentmero formado por las L1. El fundamento bsico de la vacuna de VLPs es que cuando las protenas L1 son expuestas entre ellas, mediante expresin en cultivos de clulas eucariotas, tienen la caracterstica de autoensamblarse, formando unas estructuras tridimensionales vacas que se han denominado VLPs.
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L1: Protena estructural mayor. Cada partcula tiene 360 copias. L2: Protena estructural menor. Cada partcula tiene 12 copias. La protena L1 se auto-ensambla de forma tridimensional formando unos caparazones vacos denominados virus-like particles (VLPs) o partculas similares al VPH.
L1 L1 L1 L1
Figura 6.3 Protenas estructurales del papilomavirus.
L2 L1
VLPs: No pueden causar infeccin. Son altamente inmunognicas. Estudios en animales (vacas, conejos, perros) muestran que las vacunas de VLPs: - Previenen infecciones por PVs - Son bien toleradas. Mltiples ensayos clnicos de fase II en humanos estn en curso y tres ya publicados. Anticuerpo neutralizante L1 ligado a una partcula de PV Figura 6.4 Partculas similares al virus o virus-like particles. VLPs: Partculas similares al virus PV: Papilomavirus 113
Las VLPs son morfolgicamente idnticas a los viriones VPH nativos, siendo la nica diferencia la falta de material gentico del virus. Las VLPs purificadas se utilizan como antgenos y resultan ser altamente inmunognicas cuando son presentadas al sistema inmunitario26,27. Al mismo tiempo, al no contener material gentico, no pueden causar infeccin en el husped. 6.6.2. Estudios en modelos animales Las vacunas VPH basadas en VLPs han sido probadas en mltiples modelos animales con excelentes resultados27. Estos estudios demuestran de forma consistente que conejos, perros y vacas vacunados con VLPs de PVs especficos de especie y posteriormente retados con el virus desarrollan una inmunidad total contra la infeccin. Por lo tanto, estos estudios en modelos animales aportan una evidencia convincente que los anticuerpos neutralizantes generados bloquean la infeccin por PVs. Para cuantificar esta respuesta se han desarrollado pruebas serolgicas capaces de detectar y cuantificar en el hombre la respuesta inmune a las VLPs del VPH. 6.6.3. Estudios iniciales de fase I-II Despus de los prometedores resultados conseguidos en modelos animales, se iniciaron los primeros estudios en humanos utilizando VLPs de la protena L1 del VPH. Varios grupos han evaluado las vacunas de VLPs en ensayos clnicos para los VPHs 6, 11 y 16. Los primeros estudios demostraron que la vacunacin con VLPs en humanos era bien tolerada e induca ttulos elevados de anticuerpos neutralizantes. Algunos estudios incluso aportaron evidencia de la existencia de respuesta de clulas T. Cabe resaltar que los ttulos alcanzados despus de la vacunacin eran hasta 50 veces superiores a los ttulos observados en la infeccin natural28-32. Despus de demostrar seguridad y respuesta inmunitaria se iniciaron los primeros ensayos clnicos aleatorizados para cuantificar la eficacia de la vacuna en la prevencin de la infeccin por VPH y lesiones cervicales asociadas. 6.6.4. Primer ensayo de eficacia de una vacuna monovalente frente al VPH 16 En el ao 2002 se publicaron los resultados del primer ensayo clnico aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo sobre la vacuna de VLPs de L1 del VPH 1633. La vacuna, desarrollada por Merck Research Laboratories, est compuesta por partculas de VLP altamente purificadas de la protena L1 de la cpside del VPH 16. El polipptido de L1 del VPH 16 es expresado en levaduras (Saccharomyces cerevisiae). Las VLPs son aisladas con el uso de tcni114
cas estndar para alcanzar una pureza de ms del 97% y son posteriormente absorbidas a un adyuvante compuesto de sulfato de hidroxifosfato de aluminio amorfo sin conservante. La vacuna de VPH 16 administrada en este estudio contiene 40 microgramos (g.) de VLPs de L1 de VPH 16 formulado en 225 g. de adyuvante de aluminio en un volumen transportador total de 0,5 mililitros (ml.). El placebo contiene 225 g. de adyuvante de aluminio con el mismo volumen transportador que la vacuna. La vacuna y el placebo eran totalmente indistinguibles. El ensayo clnico se dise para evaluar la efectividad de la vacuna en la prevencin de la infeccin persistente por VPH 16 en mujeres sanas jvenes de entre 16 y 23 aos. Se incluyeron inicialmente 2.392 mujeres de las cuales se excluyeron 859 por tener evidencia de infeccin existente antes de la ltima dosis de vacunacin medida por anticuerpos anti-VPH 16 o por deteccin mediante Reaccin en Cadena de Polimerasa (PCR) de ADN de VPH 16 en muestras cervicovaginales. La pauta de vacunacin consista de tres dosis intramusculares administradas en los meses 0, 2 y 6. Despus de la ltima dosis, las mujeres fueron seguidas en intervalos de 6 meses durante 48 meses para evaluar infeccin persistente por VPH 16. Se consider que una mujer haba desarrollado una infeccin persistente cuando en sus muestras cervicovaginales se detectaba ADN de VPH 16 por PCR en al menos dos visitas seguidas consecutivas, las cuales estaban espaciadas por un perodo de al menos 4 meses. Los principales resultados de este ensayo se resumen en la Tabla 6.1. En el grupo placebo (n=765) se observaron 41 casos de infeccin persistente por VPH 16 y ninguno en el grupo vacunado (n=768). La eficacia estimada fue del 100%, con un estrecho intervalo de confianza de 90 a 100 y una alta significacin estadstica (p<0,001). Aunque el estudio no se dise para estimar eficacia en la prevencin de lesiones cervicales, nueve mujeres desarrollaron neoplasia intraepitelial cervical (CIN) asociada al VPH 16. Todas ellas haban recibido placebo. Se observaron tambin 44 casos adicionales de CIN asociados a otros genotipos virales que no eran el VPH 16: 22 en el grupo placebo y 22 en el grupo de vacunadas. Estos datos aportan evidencia slida a favor de la hiptesis que las VLPs pueden inferir proteccin tipo-especfica frente a la infeccin por el VPH y evidencia prometedora de que la vacuna podra tambin prevenir el desarrollo de lesiones cervicales neoplsicas. Los anlisis del ensayo incluyeron tambin el estudio de las infecciones transitorias o no persistentes, es decir aquellas detectadas en una sola visita. Se observaron 33 mujeres con infeccin transitoria por VPH 16: 27 en el grupo placebo y slo 6 en el grupo de vacunacin. Ninguna de ellas desarroll CIN. Aunque estos hallazgos se pueden interpretar de diversas maneras, una posible lectura de los mismos es que aunque la vacuna no induce a una inmunidad esterilizante en todos los casos,
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dado que se observaron algunos casos de infeccin no persistente en el brazo de vacuna, s puede reducir la carga viral, limitar la tasa de reinoculacin y reducir la duracin o persistencia de la infeccin34.
Tabla 6.1. Anlisis de eficacia de la vacuna monovalente del VPH 16 para la prevencin de la infeccin cervical por VPH 16 y CIN. Evento preventivo de inters Infeccin persistente por VPH 16 Infeccin persistente por VPH 16 Infeccin transitoria o persistente por VPH 16 Casos de CIN positivos por VPH 16 Casos de CIN no asociados a VPH 16 Tipo de anlisis Segn protocolo Por intencin de tratar Segn protocolo Placebo Segn protocolo Vacuna VPH 16 Placebo Segn protocolo Vacuna VPH 16 Placebo 765 768 765 768 765 68 0 -2 9
(5 CIN 1 y 4 CIN 2)
Rama Vacuna VPH 16 Placebo Vacuna VPH 16 Placebo Vacuna VPH 16
Nmero de mujeres 768 765 800 793 768
Casos con evento 0 41 0 42 6
Eficacia (IC 95%) 100% (90-100) 100% (90-100)
Valor p
0,001
-1
91,2% (80-97)
-1
-2
22 -2 22 -2
IC: Intervalo de confianza. CIN: Neoplasia cervical intraepitelial Los valores p fueron slo calculados en los anlisis para testar la hiptesis primaria del estudio (infeccin persistente por VPH 16 por anlisis segn protocolo). 2 El estudio no se dise para estimar la eficacia para la prevencin de lesiones cervicales. Consecuentemente, no se estimaron los estadsticos asociados a CIN. Fuente: Koutsky L y cols., 200233.
1
Los investigadores de este estudio concluyen que la vacuna de VLPs de VPH 16 disminuye la incidencia de infeccin por el VPH 16 y de CIN relacionada con el VPH 16. La vacuna es altamente inmunognica con ttulos hasta 40 veces superiores a los inducidos por inmunidad natural. La vacuna es, en general, muy bien tolerada y clnicamente segura. Este ensayo clnico aporta por primera vez evidencia de eficacia y seguridad de una vacuna profilctica contra el VPH que podra reducir la incidencia del cncer de cuello
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uterino y probablemente de otros tumores y patologas asociadas a la infeccin por el VPH 16. 6.6.5. Primer ensayo de eficacia de una vacuna bivalente frente a los VPHs 16 y 18 Recientemente se han publicado los primeros resultados de eficacia de una vacuna bivalente con VLPs de L1 de VPH 16 y de VPH 1835. La vacuna, desarrollada por GlaxoSmithKline Biologicals (Rixensart, Blgica), est compuesta por 20 g. de VLPs de L1 de VPH 16 y 20 g. de VLPs de L1 de VPH 18. Cada tipo de VLP fue producido en un sustrato celular de Spodoptera frugiperda Sf-9 y Trichoplusia ni Hi-5 con adyuvante ASO4 compuesto por 500 g. de hidrxido de aluminio y 50 g. de MPL (3-deacylated monophosphoryl lipid A) y con un volumen total de 0,5 ml. por dosis. El placebo contena 500 g. de hidrxido de aluminio por dosis, con un volumen de 0,5 ml. siendo idntico en apariencia a la vacuna VPH 16/18. Se dise un ensayo clnico aleatorizado a doble ciego controlado con placebo, con el objetivo de evaluar la eficacia, seguridad e inmunogenicidad de esta vacuna para la prevencin de la infeccin incidente y persistente por estos dos genotipos as como para la prevencin de su patologa cervical asociada como son las anomalas citolgicas cervicales y las lesiones precancerosas de cuello uterino. Se aleatorizaron 1.113 mujeres de entre 15 y 25 aos de edad para recibir 3 dosis ya sea de la vacuna con adyuvante AS04 o bien una formulacin placebo siguiendo una pauta de administracin de 0, 1 y 6 meses. El estudio fue multicntrico y se realiz en los Estados Unidos, Canad y Brasil. Las participantes fueron citadas cada 6 meses durante 27 meses para detectar infeccin por VPH en muestras cervicales y monitorizar seguridad e inmunogenicidad. Los resultados principales del estudio se resumen en la Tabla 6.2. La eficacia de la vacuna en las mujeres que siguieron estrictamente el protocolo del ensayo fue del 92% para infeccin incidente transitoria y del 100% para infeccin persistente por VPH 16/18. La eficacia estimada incluyendo a todas las mujeres aleatorizadas (anlisis segn intencin de tratar) fue del 95% para infeccin cervical persistente por VPH 16/18 y 93% para las lesiones citolgicas asociadas a la infeccin por los tipos vacunales. La vacuna fue en general segura, bien tolerada y altamente inmunognica. Los autores concluyen que la vacuna bivalente 16/18 result eficaz en la prevencin de infecciones cervicales incidentes y persistentes causadas por los VPHs 16 y 18 as como en la prevencin de alteraciones citolgicas y lesiones cervicales asociadas a estos dos tipos virales. La vacunacin contra
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estas infecciones podra reducir sustancialmente la incidencia del cncer de cuello uterino.
Tabla 6.2. Anlisis de eficacia de la vacuna bivalente VPH 16/18 para la prevencin de la infeccin cervical por VPH 16/18, ASCUS y CIN. Evento preventivo de inters Infeccin persistente por VPH 16 18 Infeccin persistente por VPH 16 18 Infeccin transitoria o persistente por VPH 16 18 Tipo de anlisis Nmero de mujeres 366 355 553 560 366 355 Casos con evento 0 7 1 20 2 23 2 (1 CIN 1/2) 27 (6 CIN 1/2) Eficacia (IC 95%) 100% (47,0-100) Valor p
Rama
Vacuna VPH 16/18 Segn protocolo Placebo Por Vacuna VPH 16/18 intencin Placebo de tratar Segn protocolo Vacuna VPH 16/18 Placebo
0,007
95,1% 0,0001 (63,5-99,3)
91,6% 0,0001 (64,5-98,0)
Casos con lesiones de Por Vacuna VPH 16/18 ASCUS, SIL o intencin CIN positivas de tratar Placebo por VPH 16 18
553 560
92,9% 0,0001 (70-98,3)
IC: Intervalo de Confianza; ASCUS: Lesiones citolgicas cervicales de naturaleza incierta; SIL: Lesin escamosa intraepitelial; CIN: Neoplasia cervical intraepitelial. Fuente: Harper D. y cols. 2004.35
6.6.6. Primer ensayo de eficacia de una vacuna tetravalente frente a los VPHs 6, 11, 16 y 18 El primer prototipo de vacuna tetravalente, desarrollada por Merck Research Laboratories, incluye VLPs de L1 de los tipos de VPHs 6, 11, 16 y 18. Por lo tanto, esta vacuna tiene el potencial de prevenir el 90% de las verrugas genitales - causadas por los VPHs 6 y 11- y aproximadamente el 70% de los cnceres de cuello uterino - causados por los VPHs 16 y 18. En la Tabla 6.3 se resumen las caractersticas bsicas de la vacuna bivalente producida por GlaxoSmithKline y de la vacuna tetravalente producida por Merck Research Laboratories. Para evaluar la inmunogenicidad, seguridad y eficacia de esta vacuna profilctica tetravalente se realiz un ensayo clnico de fase II, a doble ciego, y controlado con placebo en mujeres voluntarias sanas reclutadas
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Tabla 6.3. Principales caractersticas de la vacuna bivalente de VLPs de VPHs 16/18 y de la vacuna tetravalente de VLPs de VPHs 6/11/16/18. Vacuna Caractersticas Bivalente Laboratorio Nombre comercial Principio activo Sistema de expresin de la protena L1 de VPH Adyuvante Pauta de vacunacin Volumen total de la dosis Va de administracin GlaxoSmithKline Cervarix VLPs: 16, 18 (20, 20 g.) Baculovirus ASO4D (500 g. Al (OH)3 y 50 g. de MPL) 0, 1, 6 meses 0,5 ml. Intramuscular 0, 2, 6 meses 0,5 ml. Intramuscular Tetravalente Merck Research Laboratories Gardasil VLPs: 16, 18, 6, 11 (20, 40, 40, 20 g.) Saccharomyces cerevisae
225 g. Al (PO4)
Indicaciones preventivas
- Infeccin incidente - Infeccin incidente y persistente por VPH y persistente por VPH - ASCUS, CIN, CIS - ASCUS, CIN, CIS - Cncer de cuello uterino - Cncer de cuello uterino - Condilomas/verrugas genitales Cncer anal, vulvar y vaginal y lesiones precursoras - ~70% de los cnceres de cuello uterino - ~35% de LSIL - ~50% de CIN 2/3 - Cncer anal, vulvar y vaginal y lesiones precursoras - Papilomatosis larngea juvenil recurrente - ~70% de los cnceres de cuello uterino - ~45% de LSIL - ~50% de CIN 2/3 - ~90% de las verrugas genitales
Otras posibles indicaciones preventivas
Potencial preventivo
MPL: 3-deacylated monophosphoryl lipid A; ASCUS: Lesiones citolgicas cervicales de naturaleza incierta; CIN: Neoplasia cervical intraepitelial; CIS: Carcioma in situ, LSIL: Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado. ml.: mililitros. g.: microgramos.
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en Brasil, Europa y Estados Unidos36. La pauta de administracin fue de tres dosis por va intramuscular en el deltoides en el da 1 y meses 2 y 6. En total 277 mujeres (edad mediana: 20,2 aos) recibieron la vacuna de VLPs y 275 mujeres (edad mediana: 20,0 aos) recibieron placebo. Las mujeres fueron seguidas durante 36 meses realizndose exploraciones ginecolgicas regulares y tomas peridicas de muestras crvicovaginales (para citologa cervical y deteccin de ADN del VPH) y de sangre (para determinaciones serolgicas del VPH). El desenlace o resultado de inters del ensayo fue la incidencia combinada de infeccin por los VPHs 6, 11, 16 18, enfermedad cervical, o lesin genital externa. Esta definicin inclua infeccin persistente por cualquiera de los cuatro VPHs incluidos en la vacuna, deteccin de ADN del VPH en la ltima visita, y deteccin histopatolgica de neoplasia cervical intraepitelial (CIN), carcinoma de cuello uterino, o lesin genital externa (condiloma, neoplasia intraepitelial vulvar -VIN-, o neoplasia intraepitelial vaginal -VaIN) relacionada con cualquiera de los genotipos vacunales. Tal como se muestra en la Tabla 6.4, la eficacia para la prevencin de la incidencia combinada de infeccin y/o enfermedad fue del 90% y del 100% para enfermedad asociada a los VPHs incluidos en la vacuna. La proteccin conferida frente a infeccin o enfermedad por cada tipo especfico fue del 100% para el VPH 6, del 86% para el VPH 16 y del 89% para el VPH 18. Para el VPH 11, los autores consideraron que la estimacin de eficacia no era estadsticamente fiable al observarse slo tres eventos asociados a este genotipo (los tres en el grupo placebo). Un mes despus de la tercera dosis (en el mes siete del estudio), los ttulos de anticuerpos para cada genotipo del grupo vacuna fueron extremadamente altos y superiores a los ttulos de anticuerpos del grupo control con infeccin natural por VPH. Las ratios de las medias geomtricas de los anticuerpos en el grupo vacuna respecto al grupo control con infeccin natural fueron de 7 para el VPH 11, de 11 para el VPH 6, de 19 para el VPH 18 y de 105 para el VPH 16. En el mes 36, los ttulos de anticuerpos en las mujeres vacunadas fueron notoriamente inferiores que los correspondientes al mes 7 y las ratios de las medias geomtricas de los anticuerpos en el grupo vacuna respecto al grupo control con infeccin natural fueron tambin menores: de 1 para el VPH 11, de 1,4 para el VPH 6, de 2,1 para el VPH 18 y de 17,6 para el VPH 16. Estas ratios ponen de manifiesto que a los 36 meses de estudio los ttulos de anticuerpos para VPHs 6 y 11 inducidos por la vacuna caen hasta prcticamente los observados en la infeccin natural, pero aqullos para los VPHs 16 y 18 se mantienen sustancialmente ms elevados que los inducidos por infeccin natural, especialmente los anticuerpos inducidos por las VLPs de VPH 16. Los autores concluyen que una vacuna contra los VPHs 6, 11, 16 y 18 podra reducir de forma sustancial la adquisicin de la infeccin por VPH y enfermedad clnica causada por la infeccin por VPHs comunes.
120
Tabla 6.4. Anlisis de eficacia de la vacuna tetravalente VPH 6/11/16/18 para la prevencin de la infeccin cervical por VPH 6/11/16/18 o enfermedad clnica asociada. Evento preventivo de inters Incidencia combinada de infeccin persistente y/o enfermedad clnica por tipos vacunales Infeccin persistente por tipos vacunales Enfermedad clnica asociada a los tipos vacunales Infeccin o enfermedad clnica asociada al VPH 6 Infeccin o enfermedad clnica asociada al VPH 11 Infeccin o enfermedad clnica asociada al VPH 16 Infeccin o enfermedad clnica asociada al VPH 18 Nmero de mujeres 235 233 235 233 235 233 214 209 214 209 199 198 224 224 Casos con evento 4 36 4 35 0 61 0 13 0 NA2 Placebo Vacuna Placebo Vacuna Placebo 3 3 21 1 9 86% (54-97) 89% (21-100) 0,0001 NA2 Eficacia (IC 95%) 90% (71-97) 89% (70-97) 100% (16-100) 100% (68-100) Valor p
Rama Vacuna Placebo Vacuna Placebo Vacuna Placebo Vacuna Placebo Vacuna
0,0001
0,0001
0,015
0,0001
0,01
Anlisis segn protocolo IC: Intervalo de Confianza. NA: No aplica. 1 Incluye 3 casos de CIN y 3 casos de lesiones genitales externas (condiloma, neoplasia intraepitelial vulvar -VIN-, o neoplasia intraepitelial vaginal -VaIN-). 2 Nmero de eventos demasiado pequeo para la estimacin fiable de estadsticos de eficacia. Fuente: Villa L y cols., 200536.
6.6.7. Seguridad y reactogenicidad de las vacunas VLP de L1 de VPH Tanto la vacuna bivalente como la tetravalente resultaron ser en general muy seguras y bien toleradas. En el ensayo de eficacia de la vacuna bivalente no se observ ningn evento adverso serio (EAS) relacionado con la administracin de la vacuna en ninguno de los dos grupos. El grupo vacunado tuvo ms sntomas locales (dolor, hinchazn y enrojecimiento) en el punto de inyeccin que el grupo placebo (94% versus 88% respectivamente; p<0,001),
121
pero estos sntomas fueron en general leves y de corta duracin. Los sntomas generales ms frecuentes observados en el grupo vacunado y placebo fueron, respectivamente: cefalea (62% versus 61%), fatiga (58% versus 54%), sintomatologa gastrointestinal (34% versus 32%), picor cutneo (25% versus 20%), fiebre (17% versus 14%) y erupcin cutnea (11% versus 10%). Ninguna de estas diferencias fue estadsticamente significativa. Tres mujeres del grupo placebo abandonaron el estudio por eventos adversos no serios (EANS) y una mujer del grupo vacunado se retir del estudio debido a un EAS (aborto espontneo) no relacionado con la vacuna35. En el ensayo de la vacuna tetravalente los efectos adversos en el punto de inyeccin fueron tambin ms frecuentes en el grupo vacunado que en el grupo placebo (86% versus 77% respectivamente). El sntoma local ms comn fue el dolor. El mismo porcentaje de mujeres en los dos grupos - un 69% -, desarrollaron efectos adversos sistmicos, pero en el grupo de vacunadas el porcentaje de efectos adversos sistmicos relacionados con la vacuna fue ligeramente superior al del grupo placebo (38% versus 33%). El sntoma sistmico ms comn fue la cefalea. La inmensa mayora (94%) de los eventos adversos fueron de intensidad leve o moderada. Slo una mujer del grupo placebo abandon el estudio por una hipoestesia considerada no relacionada con la administracin del placebo. Cuatro mujeres tuvieron EAS - dos (1%) en el grupo placebo y dos (1%) en el grupo vacuna - pero ninguno de estos eventos adversos estuvo relacionado con la administracin de la vacuna o del placebo36. 6.6.8. ltimos datos interinos sobre inmunogenicidad y eficacia Los varios ensayos clnicos sobre las vacunas bivalente y tetravalente actualmente en curso estn aportando nuevos datos sobre diferentes aspectos de la vacuna que, aunque no han sido formalmente publicados en revistas cientficas, se han presentado de forma preliminar en reuniones cientficas: - Inmunogenicidad en nios y nias. Al ser los VPHs virus de transmisin sexual, la poblacin diana ideal de los programas de vacunacin contra los VPHs deberan ser las nias y quizs nios antes del inicio de sus primeras relaciones sexuales (a partir de los 10 aos). Por lo tanto, es importante conocer el grado e intensidad de la seroconversin inducida por las vacunas VPH en estos grupos de edad. Recientemente se han presentado resultados de un ensayo clnico que ha cuantificado la inmunogenicidad (tasas de seroconversin y niveles de anticuerpos en sangre) de la vacuna tetravalente de VLPs de VPHs 6/11/16/18 en 510 nios y 506 nias de entre 10 y 15 aos comparn122
dola con la de un grupo de 513 mujeres de entre 16 y 23 aos37. En el mes 7 (un mes despus de la ltima dosis) en los tres grupos combinados las tasas globales de seroconversin anti-VPH 6, 11, 16 y 18 fueron del 100%, 100%, 100% y 99,6%, respectivamente. Las medias geomtricas de los ttulos de anticuerpos en nias y nios fueron de 1,7 a 2,7 veces superiores a la observada en mujeres adultas jvenes. Las medias de los ttulos de anticuerpos en nios fueron de entre 1,07 y 1,33 veces superiores a las de las nias. La tasa de efectos secundarios adversos fue comparable entre los tres grupos. Estos datos apoyan la generabilizacin de los datos de eficacia de la vacuna tetravalente observados en mujeres jvenes a preadolescentes y adolescentes jvenes. - Proteccin cruzada entre genotipos. Existe actualmente evidencia preliminar que la vacuna bivalente 16/18 formulada con el adyuvante AS04 puede inducir proteccin cruzada contra otros tipos virales de alto riesgo (adems de los VPHs 16 y 18) relacionados filogenticamente con los VPHs 16 y 1838. En este estudio, basado en 1.113 mujeres aleatorizadas para recibir vacuna de VLPs de VPH 16/18 o placebo, se observ en los 12 meses de seguimiento una elevada eficacia en la prevencin de lesiones ASCUS y CIN asociadas a estos otros genotipos. Los autores sugieren que el uso de un adyuvante que genera una fuerte respuesta inmunitaria tanto celular como sistmica puede contribuir de forma importante al desarrollo de este efecto de proteccin cruzada. - Prevencin de CIN 2/3. Recientemente se han comunicado los resultados de eficacia de la vacuna tetravalente despus de tres aos de seguimiento post-vacuna39. El anlisis segn protocolo incluy a aquellas mujeres que haban recibido las tres dosis de la vacuna, haban seguido estrictamente el protocolo y fueron seronegativas por VPHs 16/18 en el da 1 y DNA negativas por VPHs 16/18 desde el da 1 hasta el mes 7 (un mes despus de la ltima dosis) (n=10.559). Se hizo tambin un anlisis por intencin de tratar modificado que incluy a mujeres que haban recibido al menos una dosis de la vacuna y fueron seronegativas por VPH 16/18 al menos en el da 1 (n=11.502). Los resultados se resumen en la Tabla 6.5. Las eficacias observadas fueron del 100% para el anlisis segn protocolo y del 97% en el de intencin de tratar. Estos anlisis interinos demuestran que la vacuna tetravalente reduce drsticamente el riesgo de desarrollar CIN 2/3 y adenocarcinoma in situ cervical despus de una media de 24 meses de seguimiento postvacuna.
123
Tabla 6.5. Anlisis de eficacia de la vacuna tetravalente VPH 6/11/16/18 para la prevencin de CIN 2/3 a 24 meses de media de seguimiento postvacunal. Evento preventivo de inters CIN 2/3 Tipo de anlisis Segn protocolo Nmero de mujeres 5.301 5.258 5.736 5.766 Casos Eficacia con evento (IC 95%) 0 21 1 36 97% (83-100) 100% (76-100)
Rama Vacuna VPH 6/11/16/18 Placebo
CIN 2/3
Por intencin de tratar modificado1
Vacuna VPH 6/11/16/18 Placebo
IC: Intervalo de Confianza; CIN: Neoplasia intrapitelial cervical. Mujeres que haban recibido al menos una dosis de la vacuna y fueron seronegativas por VPHs 16/18 al menos en el da 1 del programa de vacunacin.
6.7. Cuestiones pendientes

Los resultados globales de estos tres ensayos clnicos indican que la vacunacin contra el VPH podra contribuir sustancialmente a reducir las tasas a nivel mundial del cncer de cuello uterino. Sin embargo, a pesar de los excelentes resultados de inmunogenicidad, seguridad y eficacia de estos ensayos clnicos, existen una serie de cuestiones pendientes de resolver antes de promover una introduccin efectiva de un programa de vacunacin contra el VPH como medida de Salud Pblica destinada a reducir la carga global del cncer de cuello uterino: 1. Qu porcentajes de cncer de cuello uterino y otras enfermedades relacionadas con el VPH en una regin o pas son atribuibles a los tipos del VPH incluidos en la vacuna? 2. Qu fraccin de cncer de cuello uterino en general ser prevenida por una vacuna contra los VPHs 16 y 18? 3. Cul ser el comportamiento de los genotipos del VPH no incluidos en la vacuna una vez se vacune contra los VPHs 16/18? Alterar la inmunidad inducida por la vacuna la distribucin de los otros tipos del VPH no incluidos en la formulacin vacunal? 4. Requerir la vacuna dosis de recuerdo? Cundo? 5. Har la introduccin de la vacuna que adolescentes y adultos jvenes se sientan ms protegidos y relajen la prctica del sexo seguro?
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6. Cul ser el impacto de la vacuna respecto a las estrategias actuales de cribado? 7. Se confirmar la posible proteccin cruzada inicialmente observada entre algunos genotipos filogenticamente relacionados con los incluidos en las vacunas actuales? 8. Cul debera ser la edad ptima de vacunacin? 9. Cmo ser el proceso de aceptacin de una vacuna contra una enfermedad de transmisin sexual (ETS) y un cncer para los adolescentes an no sexualmente activos y sus padres? 10. Deberan vacunarse tambin nios pre-adolescentes? Y hombres jvenes y adultos? 11. Cul ser la aceptacin por parte del varn de una vacuna que prevendr bsicamente un cncer en la mujer? 12. Cmo se presentar la vacuna, para prevenir una ETS (posiblemente causar ciertas resistencias en su aceptacin), o para prevenir un cncer (posiblemente habr una aceptacin ms universal)? 13. Cmo se llegar a la poblacin diana? Esta vacuna es un nuevo reto para la Salud Pblica pues las poblaciones diana habituales de los programas de vacunacin son los nios pequeos, las personas mayores y los grupos de riesgo. La poblacin diana principal de las vacunas VPH ser probablemente nias y mujeres a partir de los 10 aos de edad.
6.8. Conclusiones
La infeccin por el VPH es una infeccin de transmisin sexual muy comn en la poblacin sexualmente activa. Aunque la mayora de infecciones conllevan un curso benigno y se resuelven espontneamente, la infeccin persistente por ciertos genotipos del VPH est asociada causalmente con el desarrollo del cncer de cuello uterino y de una fraccin de otros cnceres anogenitales. De los ms de 30 genotipos del VPH que infectan la mucosa anogenital, los VPHs 16 y 18 son responsables a nivel mundial de aproximadamente el 70% de los cnceres de cuello uterino y los VPHs 6 y 11 del 90% de las verrugas anogenitales. Por lo tanto, la existencia de una vacuna que pudiera prevenir la infeccin persistente por uno o varios de estos genotipos podra reducir sustancialmente la incidencia del cncer anogenital y de las verrugas genitales. La inmunogenicidad de los VPHs implica la presentacin al sistema inmune de epitopes conformacionales de las cpsides virales compuestas por la protena L1. Mediante el uso de sistemas de expresin celulares o microbianos se han podido sintetizar cpsides virales vacas del VPH, denominadas virus-like particles (VLPs) o partculas similares al VPH, formadas a partir de protenas L1 auto-ensambladas. Estas VLPs expuestas al sistema inmune han
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demostrado su capacidad de inducir ttulos elevados de anticuerpos en modelos animales y humanos. Tres ensayos clnicos con tres prototipos de vacuna de VLPs de L1 (una con VLPs de VPH 16, otra con VLPs de VPHs 16 y 18, y otra con VLPs de VPHs 6, 11, 16 y 18), han demostrado ser seguras, inmunognicas y altamente eficaces para la prevencin de la infeccin persistente por los tipos virales incluidos en la vacuna. Los resultados de estos estudios sugieren que estas vacunas son tambin altamente eficaces para la prevencin de verrugas genitales (para la vacuna tetravalente) y de lesiones cervicales precancerosas (para los tres prototipos), pero el nmero de eventos clnicos de inters y el seguimiento de las cohortes vacunadas y no vacunadas es an limitado para ser concluyentes sobre el verdadero potencial preventivo de estas vacunas para lesiones neoplsicas avanzadas y carcinoma invasor. Hay que tener en cuenta que, debido a que el perodo de incubacin entre la infeccin persistente por VPH de alto riesgo y el desarrollo de un cncer de cuello uterino invasor es muy largo, la prevencin de este cncer a partir de posibles programas de vacunacin contra el VPH no ser una realidad hasta dentro de 15 20 aos. Mientras tanto, lo que s se espera ver de forma ms inmediata, si se introdujera un programa de vacunacin con una cobertura aceptable, es que las tasas de citologas anormales y de lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (HSILs) disminuyan sustancialmente. Consecuentemente, tanto el nmero de colposcopias y biopsias como la frecuencia de los controles citolgicos podran probablemente reducirse. La comunidad cientfica y biomdica son muy optimistas y se postula que en los prximos 25-30 aos veremos una reduccin de las tasas de cncer de cuello uterino en las poblaciones vacunadas. A pesar de ello, debern desarrollarse nuevas estrategias para hacer que las vacunas VPH sean asequibles y fciles de distribuir y administrar en los pases en vas de desarrollo, donde el impacto del cncer de cuello uterino es un problema grave de salud en la mujer, dado que un 80% de las 250.000 muertes por cncer de cuello uterino que se producen anualmente en el mundo ocurre en estos pases. El 7 de junio de 2006, la Food and Drug Administration (FDA) anunci la aprobacin de la vacuna Gardasil para administrarse a mujeres de 9 a 26 aos.
6.9. Bibliografa
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CAPTULO 8 La investigacin sobre la infeccin por virus del papiloma humano (VPH) y el cncer de cuello uterino en Espaa
Silvia de Sanjos Llongueras Servicio Epidemiologa y Registro del Cncer IDIBELL, Institut Catal dOncologia. LHospitalet de Llobregat, Barcelona.
8.1. Introduccin
al y como se ha ido presentando en los captulos precedentes, la infeccin por virus del papiloma humano (VPH) constituye una de las infecciones de transmisin sexual ms frecuentes en humanos la cual, en una pequea proporcin de portadores crnicos, puede inducir al desarrollo de un cncer de cuello uterino. La carga de la enfermedad a nivel mundial se puede intuir con los datos presentados en la Figura 8.1, donde se ilustra la prevalencia del VPH por grupos de edad en mujeres de la poblacin mundial con citologa normal. La curva contrasta con la de las tasas de incidencia del cncer de cuello uterino en el mundo. Se estima que el volumen de mujeres infectadas por el VPH es de alrededor de 300 millones y que ms de 490.000 desarrollarn un cncer de cuello uterino. A esta casustica deberamos aadir los 68.400 casos de cnceres de vulva, vagina, ano, pene y cavidad oral atribuibles al VPH1. Desde hace ms de 50 aos disponemos de la posibilidad de detectar lesiones premalignas en clulas de descamacin del cuello uterino mediante la prueba de Papanicolaou. La introduccin masiva del cribado utilizando la prueba de Papanicolaou ha permitido prevenir multitud de muertes por cncer de cuello uterino. Sin embargo, la sensibilidad de la tcnica para detectar casos es relativamente baja, lo cual obliga a llevar a cabo cribados muy repetidos y al mantenimiento de controles de calidad muy estrictos con costes relativamente altos. En la actualidad, se estn desarrollando nuevas tecnologas para mejorar la sensibilidad del cribado, adecuarla al conocimiento cientfico y conseguir una buena relacin coste-beneficio. De entre las nuevas tecnologas reconocidas por lo Organizacin Mundial de la Salud como herramientas adecuadas para el cribado poblacional, cabe destacar la deteccin de
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Silvia de Sanjos Llongueras
ADN de VPH de alto riesgo oncognico y la citologa en capa lquida2. El papel que tendr cada una de estas tecnologas en cada escenario deber ser evaluado en base a la carga de la enfermedad y a los medios disponibles. En Espaa, con una estimacin de 739 muertos anuales por cncer de cuello uterino, las posibilidades para mejorar nuestra capacidad para prevenir el cncer de cuello uterino son mltiples. Seguramente es posible mejorar la cobertura del cribado o mejorar el intervalo entre citologas, optimizar las herramientas propias del cribado y el seguimiento y el manejo de las lesiones de cuello uterino. La monitorizacin y evaluacin de la incidencia, mortalidad, supervivencia y comorbilidad son fundamentales para justificar la necesidad de posibles cambios en las estrategias preventivas actuales.
Figura 8.1 Prevalencia del VPH e incidencia de cncer del cuello uterino en la poblacin mundial femenina.
La Figura 8.2 muestra un ejemplo de cmo se est utilizando esta informacin en los Estados Unidos de Amrica. La figura refleja la reduccin en el riesgo de padecer un cncer de cuello uterino uterino a lo largo de la vida
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La investigacin sobre la infeccin por virus del papiloma humano (VPH) y el cncer de cuello uterino en Espaa
asociado al coste econmico invertido para conseguir esta reduccin. Para ello, se identifican diversas estrategias preventivas: a) ninguna intervencin; b) realizar cribado citolgico cada 5 aos, empezando a los 30 aos de edad y sin vacunar a la poblacin a riesgo; c) vacunacin contra los tipos del VHP 16 y 18 combinada con cribado cada 5, 3 1-2 aos. En este ejemplo Kim J y Goldie S estiman que la opcin que mejor se ajustara a los criterios de coste-efectividad sera la de vacunar a la poblacin de 12 aos de edad e introducir el cribado citolgico cada 5 aos a partir de los 25 aos4,5. Sera de gran inters para el buen manejo de los recursos pblicos espaoles evaluar estas estrategias preventivas aplicadas a nuestra poblacin.
Figura 8.2 Coste efectividad potencial de diferentes estrategias de control de cncer de cuello uterino con vacunacin contra los tipos de VPH 16 y 18 y con coexistencia o ausencia de cribado citolgico llevado a cabo con distintas frecuencias. Fuente: HPV Today (www.hpvtoday.com) Reproducida con permiso.
La excelente evaluacin de las vacunas profilcticas contra las infecciones por los tipos del VPH 16 y 18 permite pensar que su introduccin en la poblacin general es ya una realidad6. Sin embargo, la investigacin de los posibles efectos de la vacuna en la incidencia de y mortalidad por carcinoma infiltran-
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te de cuello uterino es an una incgnita que slo la observacin a largo plazo permitir resolver.
8.2. Lneas de investigacin

Ante el nivel de conocimiento del que disponemos en la actualidad sobre la historia natural del cncer de cuello uterino, sus causas y su posible prevencin hemos considerado que sera importante hacer un esfuerzo de sntesis que nos permita dibujar las lneas de investigacin sobre el VPH y el cncer de cuello uterino que podran ser de inters especfico para la poblacin espaola: Infeccin por VPH Sera relevante aportar ms informacin sobre la prevalencia de la infeccin en la poblacin general espaola tanto en hombres como en mujeres, as como variaciones en la prevalencia de la infeccin asociada a cambios demogrficos de la poblacin en edades reproductivas y en edades avanzadas. En lo referente a este ltimo grupo de edad, parece observarse en algunas poblaciones un nuevo aumento de la prevalencia de la infeccin sin que las causas estn claramente establecidas. Tcnicas de deteccin del VPH La introduccin de nuevas tcnicas de deteccin del VPH de alto riesgo y su tipado debera validarse clnicamente con tcnicas previamente evaluadas. La utilizacin de tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para amplio uso clnico requiere del soporte de estudios de validacin en el contexto del cribado. La propuesta de homologacin de tcnicas de deteccin del VPH coordinada por la Organizacin Mundial de la Salud puede ser de utilidad para nuevos laboratorios y/o para la incorporacin de nuevas tecnologas7. Incidencia del cncer de cuello uterino La incidencia del cncer de cuello uterino en Espaa es de las ms bajas en comparacin con el resto de pases europeos. Sin embargo, existen indicios que su incidencia est aumentando en mujeres menores de 50 aos. La causa de estos cambios no est esclarecida y se ha postulado que podra estar relacionada con los cambios demogrficos que se estn dando en nuestro
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pas, aunque no disponemos de buena documentacin al respecto. La monitorizacin de los casos incidentes segn la poblacin de origen por parte de los registros poblacionales de cncer permitira detectar grupos de poblacin en los que se podra realizar una mejor actuacin preventiva. Sera til registrar las lesiones de alto grado tal y como ya vienen realizando algunos registros poblacionales. Su registro puede ser un buen indicador de los cambios en el riesgo de la poblacin que participa habitualmente en los programas de cribado. La mortalidad por cncer de cuello uterino La tasa espaola de mortalidad por cncer de cuello uterino es semejante al promedio europeo y posiblemente podra mejorarse si se consiguiera disminuir el nmero de casos detectados en estadios avanzados. La evaluacin retrospectiva de los casos que evolucionan a muerte por carcinoma invasivo podra evidenciar si existen posibles medidas que permitan reducir dicha mortalidad. Por ejemplo: Qu proporcin de muertes se debe a una ausencia total de cribado previo? ; Y a un resultado falso negativo de la citologa? ; Y a un mal seguimiento de la paciente o a un mal cumplimento por parte de la misma?8. Cribado A pesar de la baja incidencia de la enfermedad en Espaa, el nmero de casos de carcinoma infiltrante de cuello uterino podra reducirse a la mitad y alcanzar tasas de incidencia similares a Finlandia, donde las actividades preventivas cubren a una proporcin muy alta de la poblacin. La tasa de participacin de las mujeres espaolas en estrategias preventivas de cribado de cncer de cuello uterino es relativamente alta. Aproximadamente un 70-80% de las mujeres se ha realizado una citologa en los ltimos 5 aos. Sin embargo, existe un grupo de mujeres a las que nunca se les ha realizado una citologa de cribado. Probablemente encontraremos ms mujeres en esta situacin en el grupo de edad de ms de 50 aos y en clases sociales menos privilegiadas. La monitorizacin de a quin, cmo y cundo se realizan las actividades preventivas contra el cncer de cuello uterino, as como los modos de difusin de estas actividades a la poblacin general constituyen un claro objeto de investigacin con el fin de identificar errores del sistema, evitar intervenciones innecesarias y mejorar el nivel de educacin sanitaria de los profesionales de la salud y de la poblacin general. La evaluacin de las nuevas estra145
tegias de deteccin, tales como la prctica de la auto-toma de muestra o la combinacin de herramientas de cribado (por ejemplo citologa combinada con la prueba de la deteccin de ADN de VPH) para mujeres con acceso errtico a los servicios mdicos, puede aportar informacin til sobre la aceptacin y la utilidad de las nuevas estrategias de prevencin9,10. Vacunacin La introduccin de nuevas vacunas contra el VPH es ya objeto de consideracin en diversos mbitos de la comunidad cientfica espaola, la cual deber decidir en un futuro inmediato cules seran las indicaciones de la vacuna contra el VPH en Espaa y tranferir estas recomendaciones a las autoridades competentes en la materia. Adicionalmente a los estudios de mbito internacional que evalan, entre otros, aspectos relacionados con la respuesta inmune a largo plazo, hay elementos clave del impacto de la vacuna que, en el caso de introducirse en Espaa, deberan monitorizarse adecuadamente. Sera altamente recomendable coordinar la utilizacin de la vacuna a la demanda individual y definir protocolos de seguimiento en mujeres adultas vacunadas contra el VPH que, a su vez, participan en los programas de cribado habituales. Modelos de coste-beneficio Finalmente, sera til desarrollar modelos econmicos en los que se evalen diversas estrategias preventivas. Estos modelos deberan evaluar la introduccin de la vacuna contra algunos tipos del VPH como complemento al cribado oportunista que se lleva a cabo en Espaa en la actualidad.
Agradecimientos:
A Mireia Daz por la elaboracin de los datos de prevalencia del VPH de la Figura 8.1.
8.3. Bibliografa
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*Figura de la portada: PREVENCIN DEL CNCER DE CUELLO UTERINO EN ESPAA Incidencia del cncer de cuello uterino en Espaa en relacin a tres escenarios distintos: 1) El escenario actual (cribado sin vacunacin); 2) Introduciendo una vacuna contra los Virus del Papiloma Humano (VPHs) 16 y 18 en nias de 12 aos asumiendo una cobertura del 80% de la poblacin; y 3) Introduciendo una vacuna contra los VPHs 16 y 18 en nias de 12 aos asumiendo una cobertura del 100% de la poblacin. Elaborado por Innovus, en colaboracin con GlaxoSmithKline y el Instituto Cataln de Oncologa. Datos del cribado en Espaa segn el captulo 7 de esta monografa y datos de eficacia de la vacuna contra los VPHs 16 y 18 segn el captulo 6 de esta monografa.
CAPTULO 7 Prevencin secundaria: situacin actual del cribado del cncer de cuello uterino en Espaa
Lus M. Puig-Tintor1, Silvia de Sanjos Llongueras2, Cristina Mndez Dez3, Xavier Corts Bordoy4, Aureli Torn Blad1, Esther Roura Fornells2, Xavier Castellsagu Piqu2 1. Servicio de Ginecologa. Hospital Clnic. Barcelona. 2. Servicio de Epidemiologa y Registro del Cncer. IDIBELL, Institut Catal d'Oncologia. L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona. 3. GlaxoSmithKline. Madrid. 4. Ginecologa. Policlnica Miramar. Palma de Mallorca.
7.1. Introduccin
a prevencin secundaria del cncer de cuello uterino mediante la deteccin precoz de lesiones cervicales preinvasoras se considera fundamental para el control de la enfermedad. La prueba de eleccin es la citologa segn la tcnica de Papanicolaou, la cual se basa en el estudio morfolgico de las clulas obtenidas por la exfoliacin del epitelio cervical1. Los programas organizados de cribado poblacional mediante la citologa de Papanicolaou han demostrado su eficacia al disminuir la incidencia y mortalidad por cncer de cuello uterino en los pases donde se han aplicado de forma masiva (por encima del 70-80% de la poblacin), sistemtica y continuada durante muchos aos2,3. Existen sin embargo diversos factores que condicionan la efectividad y eficiencia de los programas de cribado poblacional, como son la incidencia del tumor, la historia natural de la enfermedad, la sensibilidad de la citologa y las dificultades en la captacin de los grupos de mayor riesgo de cncer de cuello uterino3,4. Existe gran variabilidad en las recomendaciones sobre los grupos de edad en que la mujer debe ser cribada mediante citologa. Algunos programas, siguiendo las directrices de la Unin Europea, incluyen mujeres de 25 a 69 aos de edad, mientras que otros se centran en el grupo de 25 a 59 aos5 de edad. La edad de inicio recomendada es a los 3 aos despus del primer coito vaginal, o a la edad de 25 aos. La frecuencia ms aceptada para la repeticin de la prueba es cada 3-5 aos tras 2 exmenes anuales con resultados normales. Realizar la citologa ms frecuentemente aporta escasos beneficios e incrementa notablemente los costes6.
131
Lus M. Puig-Tintor, Silvia de Sanjos Llongueras, Cristina Mndez Dez, Xavier Corts Bordoy, Aureli Torn Blad, Esther Roura Fornells, Xavier Castellsagu Piqu
7.2. Situacin de los programas de cribado en Espaa

La utilidad de la aplicacin de programas de cribado poblacional en Espaa est limitada por las bajas tasas de incidencia del cncer de cuello uterino, de las ms bajas de Europa. Segn Globocan 20027, la incidencia en Espaa sera de 7,1 casos nuevos por 100.000 mujeres (tasa de incidencia ajustada a la poblacin mundial), y la mortalidad sera de 3,1 por 100.000 mujeres, si bien existen amplias variaciones entre los registros poblacionales de las diversas comunidades autnomas. As, las tasas de incidencia ms altas corresponden a Mallorca (12,05) y Tarragona (9,03) y las ms bajas a Navarra (3,74) y Cuenca (3,36) (ver Tabla 7.1)8. El tipo de cribado que existe en Espaa es el que se ha denominado oportunista o de hallazgo de caso7. El trmino cribado oportunista se refiere al cribado en el que, no existiendo un programa organizado que identifique e invite activamente a las mujeres de la poblacin diana a realizarse una citologa de forma regular y las siga en el tiempo, aprovecha el contacto de la mujer con el sistema sanitario para realizar dicha citologa. Podramos definir el cribado oportunista como el cribado que se realiza a partir de la suma de dos iniciativas: 1) la de la mujer que solicita al sistema sanitario una revisin preventiva que incluye una citologa de cribado; y 2) la del gineclogo u otro miembro de los servicios sanitarios que proponen la realizacin de dicha citologa aprovechando que la mujer asiste a una visita mdica, sea cual sea el motivo de la misma7. Se ha calculado que la disminucin del riesgo de padecer cncer de cuello uterino con el cribado oportunista es de un 40%, mientras que con el cribado poblacional, cualquiera que sea el intervalo entre citologas (3, 4 5 aos), es superior al 80%9. Adems, existen datos que muestran que el cribado oportunista lleva a la sobreutilizacin de la prueba en las mujeres ms jvenes, con ms medios econmicos, de bajo riesgo y a la infrautilizacin de la prueba en mujeres con un riesgo ms elevado, de mayor edad y con menos medios econmicos2,3,7,10. Por ello, en trminos de eficiencia, el cribado oportunista es menos eficiente que cualquier estrategia de cribado poblacional9. Resulta ms rentable practicar con baja frecuencia la prueba de cribado en una alta proporcin de la poblacin diana que efectuar con demasiada frecuencia la deteccin en una baja proporcin de esta poblacin11. En cualquier caso, independientemente de que se realice un cribado poblacional u oportunista es necesaria una organizacin que lo planifique y controle12. Las diversas comunidades autnomas han adoptado las recomendaciones de los organismos internacionales, especialmente las de la Unin Europea, para establecer programas o protocolos de actuacin con los profesionales sanitarios en el mbito de su competencia. Actualmente, nueve comunidades
132
Tabla 7.1. Tasas de incidencia del cncer de cuello uterino segn grupos de edad en Espaa y en registros de cncer representativos de las comunidades autnomas (por 100.000), 1991-1997.
Edad (aos) 0,00 0,65 0,00 0,53 5,34 11,02 11,57 18,81 10,47 24,09 20,71 14,76 22,35 22,51 34,65 15,89 17,91 7,94 3,36 14,37 16,30 4,02 20,58 19,53 12,53 7,38 6,38 15,43 8,23 11,55 21,15 11,68 21,22 18,46 20,50 6,13 5,63 13,64 8,68 10,08 22,74 8,71 7,95 9,61 17,29 30,96 26,05 16,89 48,51 27,41 18,45 15,84 8,15 12,05 4,16 12,35 14,90 28,21 12,40 13,22 16,92 28,21 3,26 18,43 14,83 29,22 16,58 18,58 24,01 19,29 13,68 16,10 20,59 15,60 27,97 7,02 12,32 7,39 5,74 16,26 4,45 14,46 4,05 2,85 6,80 2,34 3,03 1,66 0,00 3,35 0,57 2,07 0,00 0,00 1,95 4,95 7,50 6,95 10,82 6,96 4,58 11,00 11,12 15,57 9,80 7,86 3,29 3,74 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,91 4,66 12,90 17,60 27,89 23,88 19,89 20,16 17,32 11,52 18,91 17,25 18,55 23,50 9,03 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Espaa
Albacete Asturias Canarias Cuenca Girona Granada Mallorca Murcia Navarra Tarragona Zaragoza (1993-97) (1992-95) (1993-95) (1993-97) (1994-97) (1993-97) (1993-96) (1993-96) (1993-97) (1993-97) (1991-95) 0,00 0,00 0,00 1,25 1,92 6,54 14,00 8,75 16,10 17,06 11,25 8,99 7,83 17,76 11,96 13,72 6,78 5,58
0-9
0,00
0,00
0,00
10 -14
0,09
0,00
0,00
15-19
0,00
0,00
0,00
20-24
0,81
0,00
1,23
25-29
3,01
2,8
1,93
30-34
8,08
3,0
8,65
35-39
14,94
10,6
14,76
Prevencin secundaria: situacin actual del cribado del cncer de cuello uterino en Espaa
133
40-44
17,33
23,2
17,03
45-49
16,76
0,00
20,08
50-54
19,28
23,6
23,71
55-59
15,61
6,8
23,82
60-64
13,07
14,1
14,99
65-79
18,64
16,5
23,26
70-74
16,88
12,2
17,47
75-79
18,26
6,7
20,32
80-84
14,82
9,4
19,09
>85
14,46
13,4
22,51
Total
7,11
5,36
8,11
Fuente: Parkin DM y cols. 20028
autnomas disponen de programas o protocolos de diagnstico precoz de cncer de cuello uterino; el resto, aplican los criterios del antiguo INSALUD (Tabla 7.2). Las estrategias definidas en estos programas o protocolos de diagnstico precoz estn basadas en el cribado oportunista. En la Comunidad de Castilla y Len se plante en cierto momento la posibilidad de instaurar un programa de base poblacional1,7. Sin embargo, dicho programa no inclua una invitacin a participar en el mismo basada en el censo de la poblacin13 y adems, segn datos publicados en el ao 2000(14), la cobertura del programa en esta comunidad fue slo del 41,5% durante el trienio 1995-1997 y del 53,3% segn un estudio transversal (estudio Afrodita) realizado en el ao 200515. En la prctica, y de acuerdo con el informe del Ministerio de Sanidad de noviembre de 20021, existe una gran variabilidad tanto en la edad de inicio del cribado mediante citologa como en la periodicidad entre las pruebas (Tabla 7.2). La mayora de programas incluyen mujeres de entre 25 y 65 aos de edad. Algunos cribados comienzan en edades ms tempranas, desde la edad de inicio de relaciones sexuales, como es el caso de Extremadura, Canarias, Castilla Len, Catalua y el Pas Vasco. En Andaluca la poblacin diana est constituida por mujeres en edad frtil desde los 15 a los 49 aos de edad. La periodicidad entre las pruebas ms habitual es de 3 5 aos, pero muchos programas recomiendan que las dos primeras citologas se realicen con un intervalo de un ao. Prcticamente todos los programas coinciden en que las citologas deben realizarse en el mbito de la atencin primaria, programas de atencin a la mujer y/o dentro de la planificacin familiar1,7. En Catalua la revisin del protocolo de cribado incluye la determinacin del virus del papiloma humano (VPH) en mujeres mal cribadas mayores de 40 aos. Algunas comunidades autnomas como Andaluca16 establecen diferentes esquemas de intervalo para la realizacin de citologas segn existan o no factores de riesgo de neoplasia cervical. Clsicamente se han considerado como factores de riesgo el inicio precoz de relaciones sexuales (menos de 20 aos), mltiples compaeros sexuales, pareja con mltiples compaeros sexuales (varn de alto riesgo), inmunosupresin, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), tabaquismo, anticoncepcin hormonal actual y antecedentes de infeccin por VPH. Sin embargo, la dificultad en evaluar estos factores pone en entredicho su utilidad como parmetros moduladores de la frecuencia del cribado. La nica excepcin clara es la existencia de infeccin por VIH dado que su presencia puede acortar el tiempo de progresin de las lesiones intraepiteliales cervicales.
7.3. Cobertura del cribado cervical en Espaa

En Espaa se realizan actualmente muchas citologas cervicales fundamentalmente en mujeres jvenes7 de tal manera que, segn la Encuesta Nacional
134
Tabla 7.2. Descripcin de los programas de cribado de cncer de cuello uterino en Espaa1,7.
CCAA Andaluca Canarias Ao de inicio 1986 1995 Tipo de programa Oportunista Oportunista mbito de Edad de la porealizacin blacin diana AP y PF AP y AE 15 - 49 18-65 Periodicidad ND Tras 2 citologas anuales negativas, seguir con citologa cada 3 aos hasta los 35 aos y citologa cada 5 aos hasta los 65 aos. Tras 2 citologas anuales negativas, seguir con citologa cada 3 aos hasta los 65 aos. Tras 2 citologas anuales negativas, seguir con citologa cada 3 aos hasta los 35 aos y citologa cada 5 aos hasta los 65 aos. Citologa cada 3 aos.
Castilla y Len
1986
Oportunista
AP
25-65
Catalua
1993-2005
Oportunista
AP y programas de atencin a la mujer
20, 25-64
Comunidad Valenciana Extremadura
1995
Oportunista
AP y PF
35-65, 25-35, segn riesgo
1983
Oportunista
Equipos del Desde el inicio de programa relaciones sexuales hasta los 65 aos
Tras 2 citologas anuales negativas, seguir con citologa cada 3 aos hasta los 65 aos. Tras 2 citologas anuales negativas, seguir con citologa cada 5 aos. Bajo riesgo: citologa cada 3 5 aos. Alto riesgo: Tras 2 citologas anuales negativas, seguir con citologa cada 3 aos hasta los 65 aos. Tras dos citologas anuales negativas, seguir con citologa cada 3 5 aos en funcin del riesgo.
Galicia
Oportunista
AP
35-65
Navarra
2000
Oportunista
AP y centros de atencin a la mujer
25-65 de atencin
Pas Vasco
1999
Oportunista
AP y AE
25-59
INSALUD
Tras 2 citologas anuales negativas, seguir con citologa cada 5 aos. AP: Atencin primaria; AE: Atencin especializada; PF: Planificacin familiar; CCAA: Comunidad Autnoma; ND: no disponible. Datos basados en la Encuesta Nacional de Salud 200317.
CCAA
135
de Salud de 2003, el 63% de las mujeres de 20 aos o ms reconoce que se ha hecho alguna vez una citologa. Este porcentaje es de 81% en mujeres de entre 35 y 54 aos17. Con el objeto de conocer el grado de cobertura del cribado de cncer de cuello de uterino en Espaa, se han realizado recientemente dos estudios transversales poblacionales a fin de estimar el porcentaje de mujeres a las que se les ha realizado una citologa cervical en los ltimos 3 5 aos. El primero, llevado a cabo por el Instituto de Salud Carlos III18, se bas en la realizacin de una encuesta poblacional mediante entrevistas individuales orales, a una muestra de 2.409 mujeres representativa de las mujeres espaolas de 40 a 70 aos de edad. La recogida de informacin tuvo lugar en octubre del ao 2000. De las 2.409 mujeres entrevistadas, casi la mitad (49,6%; IC 95% = 47,651,6) referan una citologa cervical en los ltimos 5 aos. El uso de la prueba se relacion especialmente con la actitud de la mujer (la intencin de la mujer
Tabla 7.3. Realizacin de una citologa vaginal en los ltimos 3 aos en mujeres de 40 a 70 aos por comunidades autnomas.
Ao 2000 Luengo Matos S y Muoz van den Eynde A18 Comunidad Autnoma Andaluca Aragn Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla y Len Castilla la Mancha Catalua C. Valenciana Extremadura Galicia Madrid Murcia Navarra Pas Vasco La Rioja Total Nmero de entrevistas 400 75 73 48 88 33 152 97 392 241 61 177 322 61 36 137 16 2.409 n Citologas % 46,3 49,3 53,4 62,5 63,6 54,5 52,0 43,3 68,4 49,8 42,6 43,5 74,5 37,7 77,7 54,7 43,8 56,0
Ao 2005 Puig-Tintor L y cols.15 Nmero de entrevistas 508 142 98 63 59 56 322 135 607 366 90 233 517 85 57 195 71 3.604 Citologas n 324 88 73 47 51 40 232 72 474 249 54 177 397 64 37 142 58 2.579 % 63,8 62,0 74,5 74,6 86,4 71,4 72,0 53,3 78,1 68,0 60,0 76,0 76,8 75,3 64,9 72,8 81,7 71,6
185 37 39 30 56 18 79 42 268 120 26 77 240 23 28 75 7 1.350
136
de realizarse la prueba y el hecho de no dejar de hacrsela por miedo al diagnstico). Otros factores relacionados fueron la clase socioeconmica (alta/media alta), la cobertura sanitaria privada o mixta, la edad (superior en el grupo de edad entre 40 y 50 aos) y la residencia en una ciudad con ms de 100.000 habitantes. Este estudio tambin dispone de datos sobre la cobertura del cribado mediante citologa cervical en los ltimos 3 aos en mujeres de 40 a 70 aos de edad, por comunidades autnomas1 (Tabla 7.3). El 56% (1.350) de todas las mujeres refirieron al menos una citologa en los ltimos 3 aos. El mayor porcentaje correspondi a las comunidades de Navarra, Madrid y Catalua (78%, 75% y 68%, respectivamente). Las comunidades con menor cobertura fueron Murcia, Extremadura y Castilla La Mancha (38%, 43% y 43%, respectivamente). El segundo estudio, realizado por Puig-Tintor LM y cols. (estudio Afrodita)15, se bas en el envo de 11.086 cuestionarios postales para asegurar una muestra mnima de 5.765 mujeres entre 18 y 70 aos, representativa por comunidades autnomas, edad, nivel socio-econmico y tamao del municipio. Un total de 6.852 mujeres (62%) respondieron al cuestionario (mayo de 2005). El 80% de las mujeres refirieron haberse realizado alguna vez una citologa: el 42% en el ltimo ao, el 69% en los ltimos 3 aos y el 73% en los ltimos 5 aos. Los resultados de este estudio muestran que la cobertura del cribado citolgico en los ltimos 3 aos oscila entre el 58% en Extremadura y el 85% en Canarias. Esta cobertura por grupo de edad es de 33% (<26 aos), 77% (2635 aos), 84% (36-55 aos) y 63% (>55 aos). El 89% de las citologas fueron realizadas por el gineclogo. Las citologas fueron realizadas principalmente en centros de asistencia primaria o de planificacin familiar (39%), en consultas privadas (36%) y en hospitales (23%). El 6,5% de las mujeres cribadas refirieron estudio con colposcopia y/o biopsia tras la citologa. El 52% de las mujeres cribadas refirieron desconocer la utilidad de la citologa cervical en la prevencin del cncer de cuello uterino. La cobertura del cribado (< 3 aos) en mujeres de entre 40 y 70 aos de edad fue de 72%, oscilando entre el 53% de Castilla la Mancha y el 86% de Canarias (Tabla 7.3). Esta cobertura es superior a la estimada por Luengo Matos S y Muoz van den Eynde A18 para este mismo grupo de edad en el ao 2000 (56%). Es probable que parte de estas discrepancias puedan explicarse por diferencias en el muestreo de las poblaciones, pero tambin por un incremento real en la utilizacin de actividades preventivas por parte de la poblacin censada de mujeres. A favor de esta ltima posibilidad, los datos de Puig-Tintor LM y cols.15 son consistentes con un estudio realizado en ms de 23.000 mujeres atendidas en 11 reas bsicas en la Regin Sanitaria Centre de Catalunya por el mdico de cabecera. Los resultados de este estudio muestran que el 80% de las mujeres estaban adecuadamente cribadas segn las recomendaciones
137
del Plan de Salud 2000-2005 en esta comunidad19. Si bien se conoce que alrededor de un 80% de las mujeres que han desarrollado un carcinoma invasor de cuello uterino no tienen una historia previa de citologa20 y queda por establecer cul es la proporcin de mujeres con un carcinoma invasor de cuello uterino que son usuarias habituales del Sistema de Salud y/o forman parte de los censos poblacionales desde donde se muestrean los estudios presentados. Los datos disponibles permiten concluir que la cobertura del cribado del cncer de cuello uterino en Espaa es alta y que posiblemente haya aumentado en el ltimo quinquenio. Sin embargo, la cobertura del cribado debera ser mejorada para las mujeres de ms de 55 aos, en las zonas rurales, en los niveles sociales menos privilegiados y en algunas comunidades autnomas. Asimismo, es necesario mejorar la difusin a la mujer de la informacin sobre la utilidad de la citologa cervical para la prevencin del cncer de cuello uterino. Por ltimo, es importante mantener una monitorizacin de la prctica del cribado en Espaa para adecuar los programas de sensibilizacin al personal sanitario y a la poblacin de mujeres de riesgo. La determinacin del VPH (adyuvante o no a la citologa) se vislumbra como una posible nueva opcin en el cribado del cncer de cuello uterino.
7.4. Bibliografa
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140

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4a Monografa de la Sociedad Espaola de Epidemiologa

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y CNCER:

Silvia de Sanjos Llongueras Ana M. Garca Garca

Virus del papiloma humano y cncer: epidemiologa y prevencin

Silvia de Sanjos LLongueras

Ana M. Garca Garca

1.3. Registro y codificacin de las lesiones premalignas

1.4. Situacin en los registros espaoles

Otras lesiones premalignas No No No No No No No No No No

Tasas ajustadas por edad

a Ratio: tasa carcinoma in situ / tasa carcinoma invasor. Elaboracin propia.

2.2. Impacto numrico de las infecciones por VPH

2.3. Historia natural de las infecciones por VPH

Inicio de la prueba de ADN de VPH en el cribado

Prueba de ADN de VPH en cribado/ teraputica antiviral/ vacunas teraputicas

2.4. Impacto numrico de los tumores genitales femeninos

2.5. Infecciones por VPH y riesgo subyacente de cncer de cuello uterino

Parkin DM, 200612 37

2.6. Patognesis viral del carcinoma de cuello uterino

HSIL CLULA NORMAL LSIL HSIL

INFECCIN VPH INMUNIDAD CELULAR

ADN VIRAL INTEGRADO Altos niveles de E6, E7

Defectos en la presentacin del antgeno

Figura 2.4 Mecanismos tericos de la carcinognesis cervical por VPH. 40

2.7. Cofactores e interacciones ambientales con el VPH en la carcinognesis cervical

Reino Unido, Manchester

Estados Unidos de Amrica, Portland

HSIL ND [1]1,8 (0,3-2,3)

CIN 3 ND [3]1,9 (0,9-3,9)

HSIL & CC 4,6 (1,1-20) [6-8]2,2 (1,0-5,0)e

CIN 3 & CC ND [3]0,7 (0,3-1,6)

CIS & CC ND [ 5] 3,9 (1,9-7,6)

HSIL & CC NEG NEG 1,3 [0,7-2,3]

CIN 3 & CC CIS & CC NEG 1,4 (1,0-2,0) [10]4,0 ND (2,1-7,8)

ENFERMEDAD /EXPOSICINb Tabaquismo (S/No)c Duracind

HSIL 1,9 (1,0-3,8) ND

CIN 2-3 4,6 (0,9-22,9) [10]7,5 (1,2-46)

2.8. VPH y otros cnceres ano-genitales

2.9. Nuevas opciones en la prevencin y tratamiento de los tumores asociados al VPH.

2.10. Prueba de deteccin de ADN de VPH en el cribado primario

0 Promedio de prdida de especificidad del test de VPH sobre la citologa: 7%.

Fuente: HPV Today, 2005 [www.hpvtoday.com]27 PAP: Papinocolaou, citologa

Mara Adoracin Nieto Garca, Mara Jos Snchez Prez

El virus del papiloma humano (VPH) en el cncer de cavidad oral y orofaringe

Tasas Estandarizadas por la poblacin mundial. Fuente: Parkin DM y cols., 20029.

IC: Intervalo de confianza.

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3.3. Asociacin entre el VPH y el cncer de cavidad oral y orofaringe

El virus del papiloma humano (VPH) en el cncer de cavidad oral y orofaringe

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3.5. Otros factores asociados al cncer de cavidad oral y orofaringe

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3.6. Necesidades futuras de investigacin

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