Fecha de historia 09/11/11 Nombre: RN de A.T.

Edad: RN Sexo: femenino Servicio: Neonatos Reg: 34509-11 Cx: meconio Recin nacido del sexo femenino quien se ingresa a neonatos por presentar liquido amnitico teido de meconio al momento del parto por va cesrea CTB debido a parto prolongado, naciendo producto vigoroso, alerta y con buen tono. Es ingresado para realizarle estudios e iniciar tratamiento necesario.

Antecedentes obsttricos Edad de la madre: 36 aos G1P0P0A0V0 Amenorrea: 38 semanas 2/7 Control prenatal: #7 en unidad de salud de El puerto de La Libertad Enfermedades o medicamentos en el embarazo: ninguna USG: si se realizo Fecha y hora de ingreso de la madre: 09/11/11 , 7:00 am Fecha y hora del parto: 09/11/11, 7:50 am Trazos: si se le realizaron. Va del parto: CTB Atendido en: HNSR RPM: ms o menos 8h Liquido amnitico: teido con meconio Atendido por: pediatra, no se le dio reanimacin. APGAR: 8-9

Signos vitales y somatometria: FC: 149 FR: 68 T: 37C Permetro Torcico: 33cm Sat. O2: 89 % Examen fsico AG: activo, alerta, vigoroso. Cabeza y cuello: ojos PIRL; fontanelas: normotensas; odos: buena implantacin; boca: paladar integro mucosas hmedas; nariz: fosas permeables, aleteo nasal; cuello: simtrico, no deformidades. Peso: 2950g Talla: 50cm Permetro ceflico: 33 cm

permetro abdominal: 36cm

Trax: simtrico, buena expansin costal, campos pulmonares: murmullo vesicular presente y normal, no ruidos adventicios. Cardiaco: RR, no soplos audibles al momento. Abdomen: globoso, peristaltismo presente y normal, blando y depresible, rebote (-) Genitales: femeninos Musculo esqueltico: normotonicos. Piel y anexos: rosada, llenado capilar menor de 2 segundos. Neurolgico: activo, alerta, reflejos primitivos presentes y normales. Malformaciones congnitas: no se observan. Impresin Diagnostica: RN de 38 semanas por Ballard Riesgo por CBT por parto a largo plazo Riesgo por RPM (riesgo de infeccin) Riesgo por lquido teido de meconio Sndrome de dificultad respiratoria.

Plan de tratamiento: NxB SV c/4h Cuidados de neonato Exmenes.

Indicaciones: Ingreso a neonatos (intermedios) NxB por 2 horas SV c/4h + Sat. O2 Administrar O2 para mantener una saturacin entre 90-96% Mantener eutermico Cuidados neonatales Profilaxis ocular con oxititraciclina oftlmica #1 Vitamina K 1 mg IM #1 Hemograma PCR Rx toracoabdominal

Anlisis: el RN del presente caso fue trasladado a neonatos en cuidados intermedios debido a que primero fue un parto pronlongado con un tiempo de 8 h aproximadamente de haber roto membranas lo cual aumenta el porcentaje de provocar infeccin , adems que tambien se observo liquido amnitico teido con meconio esto es otro factor importante en el riesgo de infeccin y aspiracin de meconio por el bebe y se asocia a un alto riesgo de trastornos respiratorios como una posible neumona congnita El meconio es una sustancia espesa, verde negra, inodora que se encuentra en el interior del intestino del feto desde el tercer mes de gestacin. Se produce por la acumulacin de deshechos fetales como clulas descamadas del intestino y piel, mucina gastrointestinal, pelo, materias grasas del vernix caseoso, lquido amnitico y secreciones intestinales. Contiene glicoprotenas sanguneas especficas y una pequea cantidad de lpidos y protenas que disminuyen durante la gestacin. El color verde negro es resultado de pigmentos biliares y es estril. La aspiracin meconial puede interferir con la respiracin normal del RN y esto se puede deber a una obstruccin de la va area o irritacin mecnica. Es necesario por las razones anteriores trasladar al RN a neonatos para que se le realicen los exmenes necesarios para descartar o diagnosticar una posible neumona congnita por aspiracin de lquido meconial.

UNIVERSIDAD DR. JOS MATIAS DELGADO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA

MATERIA: PEDIATRIA 1

DOCENTE: DRA. CLAUDIA LARA

HISTORIA CLINICA

ALUMNA: JULIA MERCEDES ASTACIO COREA

FECHA DE ENTREGA 11 de noviembre de 2011