DISLIPIDEMIAS.

Hay condiciones que pueden generar dislipidemias as como hay condiciones patolgicas que nos pueden dar diabetes es algo parecido, que no tiene que ver con lo ms comn que son la secundaria obesidad o resistencia la insulina y tampoco son mono gnicas el hipotiroidismo, el embarazo, problemas en la bilis. Elevacin del colesterol o triglicridos. a lo mejor algunos frmacos, algunos porque tienen cierto grado con la resistencia a la insulina. El alcohol, por la esteatorrea heptica. Hay un componente ah de resistencia a la insulina si hay obesidad, recuerden que es frecuente, que el paciente obeso consuma alcohol, hay pacientes que consumen alcohol y no esta obesa, la mayor parte de ellos no tienen dislipidemias. O es difcil, pero el obeso que consume alcohol su dislipidemia se dispara ms todava en buena parte porque el mismo alcohol genera ms obesidad. Cortico esteroides, cortisol en general, sndrome de Kuching, pero realmente es por resistencia a la insulina. No hay inhibicin de la lipolisis, mas cidos grasos circulantes, mayor ac grasos en hgado, mayor sntesis de colesterol, mas LDL menos HDL. Las micro dosis de los anticonceptivos orales generalmente no los provocan, puede ser en personas mayores con tratamiento de estrgenos y que tienen obesidad, pero solo los estrgenos no. En la desnutricin, en la lipodistrofia con el paciente de VIH sida, que tambin tiene que ver con resistencia a la insulina y aumento de la adiposidad central. Para el diagnostico. Las cifras se han establecido, de acuerdo a como va aumentando el riesgo para enfermedad isqumica, principalmente cardiaca pero cerebro vascular. Son puntos de corte de una variable continua, no es un salto, tengo 199 y estoy muy bien, tengo 200 y estoy muy mal, no no es as, pero se han puesto puntos de corte de una manera superficial. Tiene que verlo de esa manera, un perfil de lpidos te lo reporta como colesterol total, debe ser menos de 200, en pacientes que no tienen otro riesgo vascular, pueden estar en 200 y 230, en pacientes con diabetes hipertensin, que tiene otro factor de riesgo, debe quedar ah, ya ms de 240 de plano no, ya es peligroso, estas cifras aprndaselas muy bien. Colesterol total, recomendable, otro que no falta son los triglicridos, de rutina en una qumica sangunea te lo arroja, si queremos saber ms podemos pedir un perfil lipidico, LDL Y HDL, ya hablamos de

hipertrigliceridemia, cuando estamos igual o mayor de 150. Los triglicridos elevados es de lo primero que ocurre cuando hay resistencia a la insulina, aqu hay riesgo muy alto, pero de que? Hipertrigliceridemia severa causa de que enfermedad? Pancreatitis, casi nunca son secundarias a resistencia a la insulina, regularmente son mono gnicas. Aprndanse esos datos. Recuerden que LDL, es el que est repartiendo colesterol en la clula, recuerden que muchas hormonas como las sexuales son derivadas del colesterol, LDL, las lleva al ovario, al testculo, a la corteza suprarrenal. Tambin a las arterias, de ah que el aumento de LDL, tenga riesgo, actualmente se considera recomendable menos de 100 de LDL, 130 como un punto de corte, y 160 tambin, sobre 160 ya esta sper alto, son hechos de manera artificial recurdenlo, pero a mayor aumento ms riesgo, donde mas tenemos que enfocarnos es 200 100 150, colesterol HDL, van a encontrar varias recomendaciones. Algunos sugieren las cifras que se manejan como diagnostico de sndrome metablico. Ms de 50 en mujeres y hombres ms de 40. Aprndase eso. Las dislipidemias relacionadas a HDL, es por la disminucin. El paciente con resistencia la insulina y dislipidemia presenta mixtas, empieza con triglicridos aumentados, luego HDL disminuido, luego empieza a aumentar LDL, aumenta colesterol total y otras cosas, las primarias mono gnicas a veces solo tiene un componente, pero recuerden que los ms frecuente es dislipidemia secundaria por resistencia a la insulina y la presentacin clnica es elevacin de triglicridos, bueno tambin disminucin de HDL, luego elevacin de colesterol total y disminucin de LDL, que son los ms relacionados con enfermedad cardiovascular. El hipotiroidismo causa dislipidemia, por un mecanismo muy diferente a la resistencia a la insulina, el sndrome de Kuching, acromegalia, hasta el embarazo, tiene que ver con hormonas antagonistas que la generan, algunos frmacos tambin. Se pueden medir otro tipo de lpidos en el laboratorio clnico podemos medir apo b, el aumento de esta est relacionado a enfermedad isqumica, mas de 100 no representa riesgo, hay otros que pueden medir pero en laboratorio de investigacin, no lo podemos pedir al qumico, una de ellas, es LDL, pequea y densa, las LDL, hay varios subtipos, esta es mas aterogenica, apo b nos til porque es un indicador indirecto de esa LDL pequea. En el campo clnico generalmente con esto es suficiente, y lo que

podemos hacer es que se mantengan cifras a lo recomendable y as disminuimos riesgos. Las elevaciones nos van a generar ateroesclerosis y enfermedad isqumica. La formacin del ateroma es un proceso inflamatorio local, no es una simple inflamacin ni una simple obstruccin si no que hay ruptura, lo que debe quedar claro es que las dislipidemiias, mientras ms componentes tenga mayor riesgo de enfermedad isqumica o sea llega menos oxigeno, y afecta a diferentes rganos, los principales corazn y cerebro. Por eso es importante que se aprendan las cifras, cuales son los puntos de corte? Colesterol total 200-240, LDL, 100-130-160, triglicridos, 150 HDL 40-50, eso es lo que deben de saber, las cifras de glucemia, hemoglobina glucosilada de lpidos y mas delante de HTA, son muy importantes y tienen que manejarlas. Ya les hice correcciones no las olviden. Se ha utilizado el colesterol no HDL como un parmetro de riesgo de colesterol total una parte est unido a HDL, y LDL y otra parte est separado, y no es inversamente proporcional, no es tan as, pero si hay relacin, si LDL est bajo HDL no, no es tan perfecto matemticamente, inclusive se manejan trminos aterogenicos, como cocientes como fracciones divisiones de DHL, LDL, que pueden ser tiles pero a veces son ganas de complicarse la vida, deben ver como meda que el colesterol total y LDL principalmente estn en niveles normales, es lo ms importante, HDL, es muy difcil normalizarlo es una tercera meta, triglicridos pues no es tanto factor de riesgo a problema cardiovascular, es ms bien un indicador de resistencia a la insulina. Que trastornos metablicos ocurren, que trastorno en el metabolismo de las lipoprotenas ocurren que el paciente tiene resistencia la insulina, y as no explicamos porque el hecho de tener resistencia a la insulina nos genera dislipidemias. La lipoproteinlipasa, que le hace a los quilomicrones, hidrolizan triglicridos, hay que recordar en qu momento hay quilomicrones, posprando, acabamos de comer hay glucosa hay quilomicrones solo ah deben de haber, estn llenos de puros triglicridos prcticamente igual VLDL, otro dato importante es la accin de la insulina con la lipasa sensible a hormonas o sensible a la insulina, que es la lipasa que hidroliza al quilomicrn. La insulina inhibe la actividad de la lipasa, si no hay insulina la liposis

aumenta, y los triglicridos no se estn hidrolizando y tiene sentido en el posprandio, estamos recibiendo sustratos, para que vamos a hidrolizar nuestros triglicridos, al contrario, la insulina es una hormona anablica, la nica va catablica es la glucolisis, entonces van a haber ms VLDL en el ayuno. Cuando hablamos de LDL aumentado realmente estamos hablando de colesterol elevado Ya no hay el efecto antilipolitico de la insulina, el adipocito tiene resistencia a la accin de la insulina esto aumenta la liposisis. Menos hidrlisis de triglicridos de la lipoprotenas, mas hidrlisis de triglicridos. Un libro muy bueno es el Krash. Cada persona se afecta diferente hay personas que tienen tremenda obesidad y no presenten resistencia a la insulina, o que no presenten obesidad y el nico indicador de la resistencia la insulina sea la elevacin de triglicridos. O HDL bajo. La hiperglucemia caracterstica del paciente con diabetes, les mueve terriblemente esto. Lo que es clnicamente muy palpable es que el paciente diabtico con glucemias muy elevadas el perfil dislipidemico va a estar terrible, un paciente con 300 de glucemia en ayuno, una hemoglobina glucosilada de 10. Depende de que estado este, si est en estado catablico el colesterol va a estar muy elevado. Si es por resistencia la insulina mas triglicridos elevados, el mensaje que les quiero dar es que sin paciente llega con glucemia muy alta es de esperar que su perfil dislipidemico terrible, el primer paso es controlar la glucemia, ya que la estabilicemos, vemos como quedo el perfil lipidico. Es comn que si tiene 300 de glucemia tenga lo mismo de colesterol, y es altsimo, se deben tener metas. El paciente con diabetes tiene mucho mas riesgo que otros, si es un paciente no hipertenso ni diabtico y sin problemas podemos tenerlo en 100 130 de LDL, aunque es preferible que baje. Colesterol total es la primera meta, luego los triglicridos y luego nos ponemos a pensar en LDL Y HDL. Hay algunas dislipidemias secundarias generadas por otras enfermedades, como el hipotiroidismo, que eleva el colesterol por cuestiones de la ingestin y todas esas cosas sin que tenga que ver con resistencia a la insulina Algunas enfermedad renales,

producen dislipidemias, son raras, en enfermedades hepticas, cirrosis no es muy comn que lo cause, pero una esteatosis, nos da resistencia ala insulina. Diabetes mellitus por falta o por resistencia a la insulina. Si se elimina la causa desaparece la dislipidemia, aunque no es tan fcil. Las dislipidemias primarias son las mono gnicas de origen primario, el paciente lo trae. Son raras en general, algunas no son tan raras si las vemos de vez en cuando. Algo que nos permite diferenciarlas es que dan cifras muy muy elevadas. Aun as es difcil diferenciarlas o se pueden mezclar. Recuerden que la resistencia a la insulina tiene un componente gentico es poli gnico, en los libros es comn que lo pongan as de simplista pero recuerden que tambin la resistencia a la insulina da dislipidemias, pero tiene un componente poli gnico, aqu es generalmente mono gnico de uno o dos genes, recuerden que no es lo mismo gentico a congnito, congnito quiere decir de nacimiento, pero hay cosas que son de nacimiento que no son de causa gentica, hay algunas malformaciones congnitas que no son de origen gentico, son cosas del ambiente, en este caso hay congnito o de origen gentico especficamente mono gnico. A esto de la clasificacin es en base a una electroforesis, los lpidos, se divide en cuanto a su tamao y dems clnicamente no tiene diferencia. Los reportes de laboratorio lo penen porque la maquina esta automatizada, ustedes deben de enfocarse en cmo esta cada uno de los componentes del perfil lipidco y en base a eso controlarlo, como primera meta colesterol de acuerdo si tiene ms factores de riesgo no no , triglicrido y todo lo dems. Cuando hay una dislipidemia en una persona pues relativamente joven, y delgado, y no hay explicacin secundaria podemos sospechar mas de las otras, colesterol de 400 en una persona joven o ms o menos delgada, pues no esperamos cifras as, incluso si tiene sobrepeso es muy alto. Esas situaciones inusuales nos pueden hacer sospechar de una dislipidemia primaria. Aunque es raro que una persona jvenes haga anlisis, hasta que llega a su cuarenta y tantos, lo hace. Sean primarias o por resistencia a la insulina los frmacos van a ser iguales, y la dieta tambin, solo que con unos ms estrictos y ms agresivo el tratamiento por eso es raro, o ms bien nunca se hacen pruebas genticas. En

sospechas de primarias secundarias o combinadas es comn que no se llegue al diagnostico especifico. Esas son predominantemente en triglicridos elevados, (la de los xantomas y no s que en las manos..) sobre todo si aparece en los nios, que mas podemos sospechar para que un nio tenga un problema de ese tipo? La aparicin de los xantomas, aunque les dicen cantomas, es lo mismo, pero si van al mdico y dicen xantomas el mdico les va a ver feo,.. . jajaja.. Autosomico dominante y autosomico recesivo?, su nombre lo dice!, es que hay genes dominantes y genes recesivos, que domina, los ojos negros o los ojos azules, pueden tener todos ojos azules, pero llego la mama de ojos obscuros se freg la cosa, pk es dominante, ya no va a tener sus ojos azules (jjajajaja )El recesivo tiene que heredarlo la persona de muy mala suerte, lo tiene que tener la mama y el papa. Hipercolesterolemia familiar e hipertrigliceridemia familiar, es fcil de aprender. Los xantomas, problemas de cardiopatas, en el caso de los triglicridos, hay riesgo de pancreatitis, tambin de los xantomas, es importante que lo sepan. En los pacientes eso se define como el suero lipidico, o lechoso, es lo que llaman ah cremoso, cuando el qumico encuentra eso, lo pone asi, suero lipidico, es cuando lo centrifuga pues llama la atencin y eso es seal de que hay elevacin de triglicridos. Lena sobre el metabolismo de las lipoprotenas, es interesante leer sobre las dislipidemias primarias, como un gen defectuoso genera una protena defectuosa y puede deberse por esa enzima defectuosa, clnicamente no va a ser tan frecuente pero en algunas veces se ven de esas familiares, nos dan cifras muy algas y cuando no hay una causa secundaria clara. Recuerden siempre que cuando hablemos de tratamiento lo primero, dieta, lo primerito es eso. Las recomendaciones generales si las hay y los frmacos y en caso de que haya algo interesante en cuanto a frmacos yo se los comento. Puede que tenga una etapa catablica en la diabetes con necesidad absoluta de insulina. La ingestin de grasas saturadas es muy importante, creo que en obesidad vimos como se dividen los saturados, insaturados, poli insaturados, o sea cuanto de

cada uno? Menos de 8 en saturados, como 10 y 10 de los otros, para ser como 28%. En dieto terapia lo van a ver, dependiendo de cmo este el paciente es como va a estar su dieta, si es una causa secundaria como hipotiroidismo pues lo que hay que tratar es eso, reponer la hormona tiroidea, pero en la mayora de los pacientes es ver eso, que baje de peso, la resistencia a la insulina, ejercicio, puede ser algn frmaco pero tambin hay que hacer una buena distribucin. Hay que limitar el colesterol, aunque recuerden que el colesterol nosotros lo sintetizamos, de todas maneras hay que cuidarlo, pero puede que no valga tanta la pena ser tan estrictos con la ingestin, dependiendo de cada paciente, lo de poli insaturados tiene que ver con los omegas, para empezar es algo complicado consumir esto de alimentos, su beneficio parece ser limitado en cuanto a triglicridos, incluso hay de estos en pastillitas, y hay pacientes que ni con eso, les hace algo, ni cosquillitas, entonces no se agarren tanto de ac, por ac se debe de ir, el cumplimiento al tratamiento, por los macro nutrimentos, eso es importante. Carbohidratos simples y el alcohol, obvio porque fomenta la obesidad, la resistencia a la insulina y la esteatosis heptica. consumo de fibra. Hay algunos

alimentos que tiene un tipo de fibra que ayudan a retener al colesterol nopal, algunas frutas exticas. Lo primero son los macro nutrimentos, que baje su resistencia a la insulina, eso es lo primero. La fibra lo mas que se pueda, pero no piensen que como le estoy dando fibra ya no se va a absorber grasa, no es as, si se absorbe, disminuye un poquito pero no se pueden esperanzar en eso, la fibra a adecuada es algo que debe estar en una dieta adecuada, pero no le den un valor ms alto del que tiene. Lo que si 25% de lpidos, casi ningn paciente lo cumple, pueden calcular como menos de 30, para que tenga un poquito mas de adherencia, hay que ser flexibles su paciente no lo va a poder hacer, hay que tener un colchoncito. Hay frmacos que bajan especficamente el colesterol, generalmente, trabajan a nivel de sus sntesis, hay otros que, digamos los que bajan colesterol como las estatinas, es muy muy usado no se recomienda mezclar en general con el grupo de los que bajan triglicridos, como el beta fribraco, hay un tipo de frmaco anti obesidad, que ya les comente es el orliestat, se acuerdan cual es su accin?, inhibe lipasas, eso es importante porque no puede dar esteatorrea. Alguno los sugieren utilizar en dislipidemias, eso es lo que ms disminuye la absorcin de grasa, la fibra mucho

menos. La niacina, disminuye, mejora perfiles lipidicos, aumenta HDL, pero genera problemas de _____ el paciente queda colorado se siente mal y cosas as, muchas veces es combinado con otro frmaco que inhibe esta accin. La mayora de los pacientes acaban con la necesidad de frmacos pero no por eso deben descuidar su dieta, las estatinas, protegen al corazn por otras vas entonces es muy comn que al paciente con diabetes se les den estatinas, nacieron como frmacos para la dislipidemias, pero se ha visto un efecto cardio protector, entonces un paciente con diabetes es comn que tenga este tipo de frmacos, por su efecto cardio protector.