UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEAR CENTRO DE CINCIAS DA SADE MESTRADO ACADMICO CUIDADOS CLNICOS EM SADE REA DE CONCENTRAO EM ENFERMAGEM

CUIDADO CLNICO DE ENFERMAGEM AO IDOSO DIABTICO INSTITUCIONALIZADO: revelando diagnsticos

JACY AURELIA VIEIRA DE SOUSA

FORTALEZA CEAR 2009

JACY AURELIA VIEIRA DE SOUSA

CUIDADO CLNICO DE ENFERMAGEM AO IDOSO DIABTICO INSTITUCIONALIZADO: revelando diagnsticos

Dissertao

apresentada

ao

Curso

de

Mestrado Acadmico em Cuidados Clnicos em Sade da Universidade Estadual do Cear, como requisito parcial obteno do ttulo de Mestre.

Linha de Pesquisa: Processo de Cuidar em sade e Enfermagem.

Orientadora: Profa. Dra. Maria Clia de Freitas

Fortaleza Cear 2009

Linha de Pesquisa: Processo de Cuidar em sade e Enfermagem.

Pesquisa financiada pela Fundao Cearense de Apoio ao Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (FUNCAP).

A Deus, querido Pai, que me fortalece em todos os momentos, me direciona e impulsiona a sempre evoluir. A minha querida me, que sempre me incentivou, enfatizando que o conhecimento o maior bem que se pode ter. A minha querida av, minha segunda me, fonte de meu carinho pelos idosos, e que, no passado, tanto se questionou se veria minha alfabetizao e acompanhou atenta minha defesa de mestrado.

AGRADECIMENTOS

A Deus, suporte e fonte eterna de fortaleza.

A minha orientadora, Profa. Dra. Maria Clia de Freitas, fonte abundante de incentivo ao meu crescimento pessoal e profissional.

As amigas integrantes da linha de pesquisa em sade do idoso, da Universidade Estadual do Cear, por compartilhar das alegrias e percalos que a busca pelo conhecimento cientfico traz.

Aos colegas do Curso de Mestrado, pelas amizades construdas.

Aos idosos residentes na Instituio de Longa Permanncia, sujeitos deste estudo, pela disposio e pacincia em contribuir para a pesquisa.

A todos, que direta ou indiretamente, contriburam para o desenvolvimento deste estudo.

RESUMO

Estudo sobre o cuidado clnico aos idosos institucionalizados e portadores de Diabetes Mellitus (DM). Objetivou-se caracterizar idosos diabticos e residentes em uma Instituio de Longa Permanncia (ILPI), de Fortaleza-Cear; identificar os diagnsticos de enfermagem da NANDA presentes no cuidado a essa clientela, relacionando-os a Teoria das Necessidades Humanas Bsicas de Wanda Horta e propor intervenes de enfermagem aos diagnsticos considerados mais freqentes no estudo, a partir da taxonomia NIC. Pesquisa descritivo-exploratria, desenvolvida nos meses de novembro e dezembro de 2008, com setes idosos diabticos, residentes de uma ILPI. Utilizou-se na coleta de dados: o Mini exame do estado mental (MEEM) e a escala de avaliao das atividades bsicas de vida diria (AVD). Foi tambm utilizado um instrumento para coleta de informaes gerais sobre o idoso, bem como um guia simplificado para exame fsico. Com base na proposta de raciocnio lgico de Risner, foram identificados os diagnsticos de enfermagem, que foram, posteriormente, relacionados teoria de Wanda Horta. Foram considerados, para interveno, os diagnsticos identificados em quatro ou mais idosos. Todos os preceitos legais foram rigorosamente considerados. Participaram do estudo quatro mulheres e trs homens, com mdia de idade de 75,7 anos. A maioria dos idosos apresentava a Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) como co-morbidade; faziam, portanto, o uso de 02 (dois) a 06 (seis) medicamentos concomitantes, com predomnio de anti-hipertensivos. Apenas um idoso mantinha a capacidade de realizar todas as AVDs. Em relao ao MEEM, os escores totais variaram entre 5 (cinco) e 13 (treze) pontos. Foram identificados 21 diagnsticos de enfermagem. A necessidade bsica mais afetada foi a de Cuidado Corporal. Dentre os diagnsticos, apenas 8 (oito) foram analisados: dentio prejudicada, insnia, risco de quedas, memria prejudicada, capacidade de transferncia prejudicada, dficit no autocuidado para banho/higiene, dficit no autocuidado para vestir-se/arrumar-se e dficit no autocuidado para alimentao. Foram propostas intervenes/atividades para cada diagnstico dentro do critrio de incluso, com base na NIC. Diante dos achados, acredita-se ter contribudo para a reflexo sobre o cuidado ao idoso institucionalizado e em condio de adoecimento por diabetes; alm de ter favorecido a consolidao do uso de teorias e do Processo de Enfermagem na prtica cotidiana do enfermeiro, em especial, no cuidar da pessoa idosa.

Descritores: Idoso. Diabetes Mellitus. Instituio de Longa Permanncia para Idosos.

ABSTRACT

Study on the clinical care for the elderly and institutionalized patients of Diabetes Mellitus (DM). Aimed to characterize elderly and diabetic living in an institution for long-stay (IFLS) of Fortaleza, Ceara, identifying the nursing diagnoses of NANDA in the care of the customers, linking them to the Theory of Basic human needs of Wanda Horta and propose interventions to the nursing diagnoses frequently considered in the study, from taxonomy of the NIC. Descriptive and exploratory research, developed between the months of November and December of 2008 with seven elderly patients, residents of a IFLS. It was used in data collection: the Mini Exame of the Mental State (MEMS) and the scale of assessment of basic activities of daily living (ADL). It was also used a tool for collecting information on the elderly, as well as a simplified guide to physical examination. Based on the Risners proposal for the logical, were identified the nursing diagnoses, which were later linked to the theory of Wanda Horta. Were considered for intervention the diagnoses identified in four or more elderly. All legal requirements have been rigorously considered. Study participants were four women and three men, mean age of 75.7 years. Most of the elderly had hypertension (HBP) as co-morbidity, were using 02 to 06 concomitant drugs, with predominance of anti-hypertensive. Only one subject had the ability to perform all ADLs. On the MEMS, the total scores ranged between 5 and 13 points. We identified 21 nursing diagnoses. The most affected basic need was the Body Care. Among the diagnoses, only 8 (eight) were analyzed: Dentition impaired; Insomnia; risk of falls, impaired memory, transfer capability impaired; Deficit in selfcare to bath / hygiene; Deficit in self dress and Deficit in selfcare for food. Were proposed interventions / activities for each diagnosis within the criteria for inclusion, based on the NIC. Given the findings, was believed to have contributed to the debate on care for the institutionalized elderly and diseased by diabetes, in addition to favored the consolidation of the use of theories and the nursing process in daily practice of nurses, especially in the care of elderly person. Descriptors: Aged; Diabetes Mellitus; Homes for Aged

SUMRIO

RESUMO................................................................................................................... ABSTRACT............................................................................................................... LISTA DE ABREVIATURAS...................................................................................... LISTA DE TABELAS................................................................................................. LISTA DE QUADROS...............................................................................................

05 06 09 10 11

1 INTRODUO .....................................................................................................

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2 OBJETIVOS..........................................................................................................

17

3 REVISO DE LITERATURA.................................................................................. O idoso no mundo e no Brasil: crescimento e expectativas.................................. As Instituies de Longa Permanncia como alternativa de cuidado ao idoso......................................................................................................................... O cuidado clnico de enfermagem ao idoso portador de Diabetes

18 18

21

Mellitus..................................................................................................................... O Processo de Enfermagem como subsdio para o cuidado clnico eficaz........................................................................................................................ Processo de raciocnio diagnstico.......................................................................

24

28 33

4 REFERENCIAL TERICO....................................................................................

36

5 METODOLOGIA ..................................................................................................

40

Tipo de estudo..................................................................................................... Local da pesquisa................................................................................................. Populao e amostra............................................................................................ Coleta de dados.................................................................................................... Organizao e anlise dos dados......................................................................... Questes ticas e legais........................................................................................

40 40 42 43 45 46

6 ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS..................................................... Caracterizao dos idosos diabticos institucionalizados..................................... Diagnsticos de enfermagem identificados nos idosos diabticos

47 47

institucionalizados..................................................................................................... Anlise dos diagnsticos de enfermagem mais freqentes e suas intervenes, segundo a NIC...........................................................................................................

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66

7 CONSIDERAES FINAIS ..................................................................................

86

8 REFERNCIAS .....................................................................................................

89

APNDICE................................................................................................................

95

ANEXOS...................................................................................................................

99

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria AVC Acidente Vascular Cerebral AVD Atividades Bsicas de Vida Diria AIVD Atividades Instrumentais de Vida Diria COFEN Conselho Federal de Enfermagem DM Diabetes Mellitus GRUPESS Grupo de Pesquisa Educao, Sade e Sociedade HAS Hipertenso Arterial Sistmica HDL High Density Lipoprotein (Lipoprotena de Alta Densidade) IBGE Instituto Brasileiro de Pesquisa e Estatstica ILPI Instituio de Longa Permanncia para Idosos MEEM Mini exame do Estado Mental MID Membro inferior direito MMII Membros inferiores NANDA North American Nursing Diagnosis Association NIC Nursing Interventions Classification (Classificao das Intervenes de Enfermagem) NOC Nursing Outcomes Classification (Classificao dos Resultados de Enfermagem) RDC Resoluo da Diretoria Colegiada SAE Sistematizao da Assistncia de Enfermagem SBD Sociedade Brasileira de Diabetes UECE Universidade Estadual do Cear

LISTA DE TABELAS

TABELA 1

Distribuio dos idosos diabticos institucionalizados, segundo presena de co-morbidades. Fortaleza-CE, 2008. Distribuio dos idosos diabticos institucionalizados, segundo as classes de medicamentos utilizadas. Fortaleza-CE, 2008. Distribuio de idosos diabticos institucionalizados, segundo capacidade em realizar AVDs. Fortaleza-CE, 2008. Distribuio das pontuaes nas funes cognitivas presentes no MEEM, segundo nmero de idosos. Fortaleza-CE, 2008. Distribuio de idosos diabticos institucionalizados, segundo pontuao em cada funo cognitiva presentes no MEEM. Fortaleza-CE, 2008. Fases do Raciocnio Diagnstico, realizadas a partir dos dados coletados junto a idosos diabticos institucionalizados. Fortaleza-CE, 2008. Distribuio dos diagnsticos de enfermagem segundo os idosos diabticos institucionalizados avaliados. Fortaleza-CE, 2008. Distribuio dos diagnsticos de enfermagem de idosos diabticos institucionalizados, segundo categorias e subcategorias estabelecidas pelo Modelo de Wanda Horta, Fortaleza-CE, 2008.

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TABELA 2

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TABELA 3

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TABELA 4

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TABELA 5

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TABELA 6

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TABELA 7

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TABELA 8

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LISTA DE QUADROS

QUADRO 1

Valores de glicose plasmtica (em mg/dL) para diagnstico de diabetes mellitus e seus estgios prclnicos. Fatores indicativos de maior risco desenvolvimento do Diabetes Mellitus tipo 2. para o

25

QUADRO 2 QUADRO 3 QUADRO 4 QUADRO 5 QUADRO 6 QUADRO 7 QUADRO 8 QUADRO 9

26 38 61 68 71 74 76 79

Classificao das necessidades humanas bsicas, segundo Wanda Horta. Diagnsticos de Enfermagem identificados em idosos diabticos institucionalizados. Fortaleza, 2008. Proposta de intervenes de enfermagem, segundo a NIC, ao diagnstico de Dentio Prejudicada. Proposta de intervenes de enfermagem, segundo a NIC, ao diagnstico de Insnia. Proposta de intervenes de enfermagem, segundo a NIC, ao diagnstico de Risco de quedas. Proposta de intervenes de enfermagem, segundo a NIC, ao diagnstico de Memria prejudicada. Proposta de intervenes de enfermagem, segundo a NIC, ao diagnstico de Capacidade de transferncia prejudicada. Proposta de intervenes de enfermagem, segundo a NIC, ao diagnstico de Dficit no autocuidado para banho/higiene. Proposta de intervenes de enfermagem, segundo a NIC, ao diagnstico de Dficit no autocuidado para vestir-se/arrumar-se. Proposta de intervenes de enfermagem, segundo a NIC, ao diagnstico de Dficit no autocuidado para alimentao.

QUADRO 10

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QUADRO 11

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QUADRO 12

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1 INTRODUO

O interesse pela temtica do cuidar em sade do idoso surgiu j no decorrer do Curso de Graduao em Enfermagem, na Universidade Estadual do Cear (UECE), quando a pesquisadora engajou-se em diversas atividades relacionadas a este tema. Naquele perodo, comeou-se a participar da linha de pesquisa em Sade do Idoso, vinculada ao Grupo de Pesquisa Educao, Sade e Sociedade (GRUPESS), fato que possibilitou o aprofundamento de seus conhecimentos na rea. Desde aquele perodo, percebeu-se que o estudo da populao idosa, em seus diversos contextos, ainda necessita de maior ateno por parte dos profissionais da rea da sade. Observou-se que os campos da gerontologia e da geriatria ainda se encontram pouco valorizados at mesmo na formao de profissionais, que acabam por ingressar, seja de cursos de graduao, psgraduao ou educao permanente, com competncias mnimas para atuar junto a esta clientela (MOTTA; AGUIAR, 2007). Ainda na graduao, a pesquisadora desenvolveu diversos estudos apresentados em eventos cientficos locais e nacionais, que culminaram com uma investigao sobre a adaptao de idosos em Instituies de Longa Permanncia (ILPI). Fundamentado nas premissas da teorista Callista Roy, esta pesquisa serviu como base para os demais estudos da pesquisadora a cerca da institucionalizao de idosos (SOUSA, 2006).

No caso especfico de idosos residentes em Instituies de Longa Permanncia (ILPIs), os poucos estudos que versam sobre esse tema demonstram que ainda h muito para ser discutido. Consideradas como um modelo assistencial diferenciado de acolhimento de uma populao idosa em condio de

vulnerabilidade, as ILPIs devem buscar articular o cuidado prestado nestes ambientes ao novo paradigma de envelhecimento ativo. Neste novo paradigma, so reconhecidas as diversas questes que influenciam o envelhecimento humano e busca-se, a partir do engajamento do idoso as mesmas, melhoria da qualidade de vida e aumento da expectativa de uma vida saudvel (WHO, 2005). J em monografia de ps-graduao, nvel lato sensu, a pesquisadora aprofundou seus conhecimentos sobre a institucionalizao de idosos, porm com o olhar voltado para o cuidado prestado nestes ambientes aos residentes. Neste estudo, buscou-se, dentre outras coisas, identificar o conhecimento dos cuidadores sobre o processo de envelhecimento e o cuidado prestado a idosos em uma ILPI. Observou-se, em geral, uma viso estigmatizada sobre a pessoa idosa, um conhecimento insatisfatrio sobre o processo de envelhecer e um cuidado prestado por estes profissionais que muito ainda necessita ser melhorado (SOUSA, 2008). A partir desta e de outras pesquisas sobre o cuidado ofertado em instituies asilares, observou-se a carncia de uma sistematizao desta assistncia, especialmente por parte dos profissionais de enfermagem. Acredita-se que ao favorecer o desenvolvimento de um cuidar pr-estruturado, baseado no saber do enfermeiro e na realidade vivenciada pelos residentes, possvel identificar e buscar a deliberao dos problemas existentes. Neste sentido, acredita-se que os diagnsticos de enfermagem propostos pela North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), j presentes na

verso da Taxonomia II, embasam a construo de um raciocnio crtico focado na identificao de problemas reais e/ou potenciais, atravs do estabelecimento e aplicao de intervenes e avaliao das mesmas. Em um contexto mais amplo, que engloba os diagnsticos de enfermagem identificados, tem-se o chamado Processo de Enfermagem, caracterizado por ser dinmico, sistemtico, humanizado e orientado a resultados. Objetiva-se, ento, dentre outras coisas, a formao de enfermeiros crticos com habilidades de desempenhar o cuidado com maior qualidade e tica (ALFARO-LEFEVRE, 2005). Na prtica, percebe-se a necessidade de um referencial terico que embase a organizao no processo do cuidar em Enfermagem. Neste sentido, a Teoria das Necessidades Humanas Bsicas, proposta por Wanda Horta, vem a facilitar a elaborao de um cuidado a idosos em ILPIs, focando na busca e/ou manuteno das necessidades dos mesmos, sejam elas psicobiolgicas, psicossociais ou psicoespirituais (HORTA, 1979). Ademais, alm de favorecer o olhar do enfermeiro a esta clientela, esta teoria possui elementos que se adequam a realidade da institucionalizao. Horta (1979, p.39) j informa que em estados de equilbrio hemodinmico, as necessidades no se manifestam, porm esto latentes e surgem com maior ou menor intensidade, dependendo do desequilbrio instalado. Obviamente, a manifestao das

necessidades dos idosos residentes em ILPI peculiar a esta contextualizao, fato que merece destaque e estudo mais aprofundado sobre este tema. Alm disto, em situaes de adoecimento humano, esta teoria colabora na organizao do pensamento critico do enfermeiro, especialmente por contemplar diversos aspectos orgnicos individuais, sem esquecer fatores importantes como, por exemplo, os espirituais.

Neste contexto, optou-se pela abordagem, neste estudo, do cuidado a idosos institucionalizados portadores de Diabetes Mellitus (DM). Esta opo surgiu a partir da percepo de que, considerado como um dos grandes problemas de sade pblica, o DM, especialmente o do tipo 2, possui forte relao com a populao idosa. Alm disto, estes indivduos compem um grupo que carece de cuidados direcionados manuteno, preveno e, sempre que possvel, reabilitao dos problemas que possuem ou que tm potencial para desenvolver. Considera-se, neste estudo, a investigao sobre idosos portadores de DM tipo 2. Este tipo constitui-se como a forma mais prevalente em idosos e tambm uma das doenas crnicas que mais aflige esta parcela da populao. Mais da metade das pessoas diabticas idosa; a taxa de prevalncia, que para pessoas de 60 anos oscila entre 15 e 20%, aumenta em idades mais avanadas, especificamente, acima dos 75 anos (FREITAS, 2006). Devido condio de adoecimento crnico, os idosos diabticos esto sujeitos a possveis complicaes micro e macrovasculares, que muito influenciam na qualidade de vida destas pessoas. Alm disto, o DM considerado, por muitos estudos, como causa importante de internaes de idosos (FREITAS; 2006, ROSA, et al, 2007; BRASIL, 2006a). A partir do exposto, um questionamento principal surgiu sobre a realidade de pessoas idosas diabticas e residentes em ILPIs, como: quais so os diagnsticos de enfermagem existentes neste contexto de institucionalizao e que podem nortear o cuidado destes idosos? Assim, considera-se o presente estudo importante na medida em que se articula os conhecimentos da pesquisadora sobre idosos institucionalizados e sobre

o DM, na busca de conhecer esta clientela, identificar os diagnsticos e intervenes de enfermagem presentes neste contexto, embasados na Teoria das Necessidades Humanas Bsicas. O estudo tambm foi desenvolvido sob a perspectiva da utilizao desta teoria como forma de favorecimento do crescimento profissional da enfermagem; especialmente, como cincia para a viabilizao da construo de um processo assistencial crtico e contemplador das necessidades pessoais envolvidas neste processo.

2 OBJETIVOS

Geral

Analisar os diagnsticos de enfermagem mais freqentes no cuidado ao idoso diabtico e institucionalizado.

Especficos

Estabelecer o perfil dos idosos portadores de DM, residentes em uma ILPI pblica, da cidade de Fortaleza/CE. Identificar os diagnsticos de enfermagem presentes no cuidado ao idoso diabtico e institucionalizado, tendo como base a Teoria das Necessidades Humanas Bsicas de Wanda Horta. Estabelecer intervenes de enfermagem, segundo a taxonomia da NIC, aos diagnsticos considerados mais freqentes.

3 REVISO DE LITERATURA

O idoso no mundo e no Brasil: crescimento e expectativas

O envelhecimento da populao mundial e, especificamente, da brasileira muito tem repercutido, nas ltimas dcadas, como resposta a um vantajoso progresso social, cujas caractersticas ainda so pouco questionadas. No mundo, o processo de transio demogrfica e epidemiolgica possui manifestaes diferenciadas entre os pases desenvolvidos e aqueles em desenvolvimento. Para os pases desenvolvidos, como o Canad e aqueles situados na Europa, a situao mostra-se mais cmoda, pois este grande deslocamento demogrfico ocorreu especialmente no sculo XIX. Assim sendo, neste caso, houve a possibilidade da constituio de uma transio mais confortvel e com menores prejuzos sociais, polticos e econmicos. Diferentemente do que ocorreu nos pases desenvolvidos, este processo no Brasil, caracterizou-se por ser recente e rpido. Assim, como reflexo desta transio, ainda em 1994, com a publicao do clssico livro Pas jovem com cabelos brancos: a sade do idoso no Brasil, o professor doutor Renato Veras se questionava sobre o porqu de escrever um livro sobre pessoas idosas (VERAS, 1994). No entanto, j a partir da dcada de 1970 possvel notar os primeiros escritos sobre este tema em nosso pas.

Apesar da melhoria das condies sanitrias e das tecnologias no campo da sade ocorridas desde a dcada de 40 do sculo XX, que provocou uma diminuio das taxas de mortalidade; foi apenas a partir dos anos 70 que, claramente, pudemos observar o verdadeiro incio da modificao etria populacional. Tal fato deveu-se a propagao de mtodos anticoncepcionais orais na dcada de 60 e, posteriormente, pelo fortalecimento com a massificao das esterilizaes femininas, na dcada de 80, provocando, dessa forma, uma diminuio concomitante com as taxas de natalidade no Brasil (IBGE, 2006a). Segundo dados recentes oriundos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE, a populao recenseada e estimada, no Brasil e no Cear respectivamente, compe-se por cerca de 183.987.291 e 4.820.630 habitantes, sendo o nosso estado composto por 522.372 habitantes (10,84%) com idade igual ou maior que 60 anos (IBGE, 2007). J o Brasil, como um todo, formado por 19.077.000 idosos, ou seja, 10,19% do total da populao residente neste pas (IBGE, 2006b). Apesar da visualizao clara do perfil populacional contemporneo, percebese que as projees indicam um considervel aumento de idosos nas prximas dcadas. Em relao esperana de vida ao nascer de nossa populao, haver um salto de 73,53 anos, em 2010, para a marca de 78,33 anos, em 2030. Na regio nordeste, este ndice demogrfico saltaria de 70,76 para 76,64 anos no mesmo perodo (IBGE, 2006a). Alm das mudanas demogrficas citadas, devem-se destacar as

significativas modificaes epidemiolgicas que tm ocorrido paralelamente ao processo de transio demogrfica.

Anteriormente, as causas de morte eram, predominantemente, por doenas infecciosas e parasitrias. Posteriormente, houve um fenmeno de substituio destes tipos de enfermidades por aquelas consideradas crnicas e crnicodegenerativas, como as doenas cardiovasculares e as neoplasias. Este padro de alterao das molstias que acometem o ser humano em todo o mundo constituiu o chamado processo de transio epidemiolgica, que tambm foi reflexo do progresso nas condies gerais de vida humana, como pelo aperfeioamento das tecnologias na rea da sade, alem das transformaes sociais e econmicas (GARRIDO; MENEZES, 2002). O envelhecimento populacional, decorrente dos processos de transio demogrfica e epidemiolgica, acabou por acarretar diversas modificaes sociais e econmicas. Em pases desenvolvidos, diante de um processo que se iniciou h varias dcadas, as conseqncias foram mais favorveis; pois, concomitante a este perodo, houve tambm uma melhoria na qualidade de vida da populao - tanto urbana, quanto rural. No Brasil e em outros pases da Amrica Latina, as conseqncias deste processo constituem-se como um grande desafio para a sociedade em geral. O rpido aumento da expectativa de vida no acompanhou a lenta elevao da qualidade de vida, com desequilibrada incluso social das pessoas em geral e melhoria relativa no quadro de pobreza destes locais (GORDILHO et al., 2000). Diante das desigualdades existentes tanto no contexto geral brasileiro como um todo, bem como, especificamente, no prprio processo de envelhecimento populacional neste pas, pode-se encontrar o idoso inserido em diversos contextos e apoiado em diversos modelos assistenciais, sendo considerada a ILPI uma das

vertentes que merece ateno diferenciada por parte dos profissionais da rea da sade. Estes locais, de carter residencial, so habitados por idosos que ali permanecem coletivamente, na maioria das vezes, at a morte. Refletir sobre o cuidado prestado pelos profissionais que atuam nestes locais, possibilita a composio de aes efetivas para a preveno e minimizao das conseqncias de agravos a sade dos residentes, alm de favorecer a melhoria da qualidade da ateno ofertada aos idosos.

As Instituies de Longa Permanncia como alternativa de cuidado ao idoso

Ao se escutar sobre as Instituies de Longa Permanncia, logo se faz relao com a imagem de asilos, locais ftidos, escuros, que abrigam pessoas desligadas do mundo e que esto naquele local espera somente da morte (BORN; BOECHAT, 2006). Compreender um pouco sobre a natureza das ILPIs possibilita o entendimento do porqu de tais relaes. Os asilos, hoje denominados ILPIs, foram desenvolvidos, em geral, com a finalidade de abrigar idosos pobres, sem famlia e em estado de mendicncia. Antes da construo de instituies destinadas exclusivamente a idosos, pessoas com mais de 60 anos eram agrupadas em abrigos, juntamente com mendigos, doentes mentais, crianas abandonadas, dentre outros (BORN; BOECHAT, 2006). Muitas transformaes ocorreram em virtude da maior visibilidade tomada pela questo do envelhecimento. Influenciada, especialmente, pelo estabelecimento de uma legislao especifica para a populao idosa, um novo paradigma para o

cuidado de idosos conflui para um atendimento que promova o exerccio dos direitos humanos e preserve a identidade, a autonomia e a dignidade destas pessoas. Conforme Resoluo da Diretoria Colegiada RDC, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, no. 283, de 26 de setembro de 2005 (BRASIL, 2005), as ILPIs so consideradas como instituies governamentais ou no governamentais, de carter residencial, destinadas a domicilio coletivo de pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, com ou sem suporte familiar, em condio de liberdade e dignidade e cidadania.

Quanto especializao de atendimento ofertado, pode-se ainda classificar, conforme Diogo (2006, p.1385), estas entidades em: Modalidade I destinada a idosos independentes para as atividades de vida diria (AVDs), mesmo que necessitem utilizar algum equipamento de auto-ajuda (...) Modalidade II destinada a independentes que necessitem especializados (...) idosos dependentes e de ajuda e cuidados

Modalidade III destinada a idosos dependentes que necessitam de assistncia total em pelo menos uma atividade da vida diria. No h dados seguros de quantas ILPIs esto em funcionamento em todo o Brasil. Sabe-se, no entanto, que com o crescimento do nmero de idosos no Brasil, tem-se uma demanda cada vez maior de servios de sade e de assistncia para essa parcela da populao. A famlia, que considerada como suporte bsico para o indivduo, tem, algumas vezes, excludo-se da ateno aos seus integrantes familiares idosos. Alm disso, a falta de uma rede de apoio eficiente para o cuidado destas pessoas tem favorecido ao aumento das ILPIs em todo o Brasil. As ILPIs so regulamentadas inicialmente pelo Estatuto do Idoso (lei no. 10.741/03) e pela RDC no. 283/04, da ANVISA.

No Ttulo IV (Da Poltica de Atendimento ao Idoso), o Estatuto do Idoso informa, de uma maneira breve, sobre as entidades de atendimento ao idoso, que englobam aquelas que desenvolvem programas de institucionalizao de longa permanncia. No capitulo II (Das Entidades de Atendimento ao Idoso), observa-se que as ILPIS devem adotar alguns princpios (BRASIL, 2004): I preservao dos vnculos familiares; II atendimento personalizado e em pequenos grupos; III manuteno do idoso na mesma instituio, salvo em caso de forca maior; IV participao do idoso nas atividades comunitrias, de carter interno e externo; V observncia dos direitos e garantias dos idosos; VI preservao da identidade do idoso e oferecimento de respeito e dignidade. Em relao RDC 283, h todas as informaes sobre as condies gerais das ILPIs (organizao, recursos humanos e infra-estrutura fsica), processos operacionais (gerais, sade, alimentao, lavagem, processamento, guarda-roupa e limpeza), notificao compulsria, monitoramento e avaliao do funcionamento das instituies. Idosos em condies diversas de sade so atendidos nestas entidades. No caso especifico de residentes portadores de Diabetes Mellitus, o cuidado ofertado deve, evidentemente, ser pautado na avaliao contnua do idoso com preveno e manejo das complicaes agudas e crnicas. Alm disto, torna-se importante sistematizar a ateno ofertada a esta clientela, buscando assim o resgate de todos os dados do paciente, bem como uma maior resolutividade dos problemas e riscos identificados. Reconhecer a condio de sade destes idosos garante aos

profissionais das ILPIs direcionar a assistncia para as necessidades dos residentes, favorecendo uma evoluo favorvel da sade dos mesmos.

O cuidado clnico de enfermagem ao idoso portador de Diabetes Mellitus

O Diabetes Mellitus considerado como um conjunto de diferentes distrbios metablicos que possuem como caracterstica comum a hiperglicemia, ou seja, os elevados nveis de acar no sangue, resultado de defeito na secreo de insulina e/ou defeito na ao da mesma (SBD, 2007). Considerado como uma epidemia mundial, o DM possui incidncia crescente, com estimativa de alcance da cifra de 5,4% da populao em todo mundo em 2025. Preferencialmente, atingir pases em desenvolvimento, com concentrao em faixas etrias mais elevadas, como dos 45 aos 64 anos. No Brasil, percebe-se um aumento evidente da ocorrncia de casos de diabetes com o avanar da idade, fato que direciona a ateno das pesquisas a populao mais idosa (BRASIL, 2006a). A classificao atual do DM remete a quatro tipos clnicos, sendo eles: DM tipo 1, DM tipo 2, DM gestacional e outros tipos de DM. Alm desta classificao, ainda importante estar atento existncia de duas categorias importantes, referidas como pr-diabetes, que so: glicemia de jejum alterada e tolerncia glicose diminuda. Ambas so consideradas fatores de risco para o estabelecimento do DM e de doenas cardiovasculares (SBD, 2007). No presente estudo, o DM tipo 2 foi escolhido a partir da relao significativa do mesmo com o fator idade.

Especificamente, o DM tipo 2 constitui-se como entidade importante para pesquisas cientficas a medida que compe cerca 90 a 95% dos casos totais de Diabetes. Caracteriza-se pelo dficit na secreo e ao insulnica, podendo haver predomnio de uma das duas caractersticas. Segundo a orientao da Sociedade Brasileira de Diabetes, os valores para diagnstico do DM e seus estados prclnicos podem ser classificados conforme indica o Quadro 1.

QUADRO 01 Valores de glicose plasmtica (em mg/dL) para diagnstico de diabetes mellitus e seus estgios pr-clnicos.
Categoria Glicemia normal Tolerncia diminuda glicose Jejum* <100 > 100 e < 126 126 2h aps 75g de glicose <140 140 e < 200 200 200 (com sintomas clssicos)*** Casual**

Diabetes Mellitus Fonte: SBD (2007, p.14)

* O jejum definido como a falta de ingesto calrica por no mnimo 8 horas; **glicemia plasmtica casual aquela realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a ltima refeio; ***os sintomas clssicos de DM incluem polaciria, polidipsia e perda no-explicada do peso.

Segundo Brasil (2006a, p.14), cerca de 50% da populao com diabetes no sabe que so portadores da doena, algumas vezes permanecendo no diagnosticados at que se manifestem sinais de complicaes. Nestes casos, aes de rastreamento realizadas junto aos indivduos com fatores de risco para o desenvolvimento do DM so extremamente importantes na deteco precoce da doena, alm da preveno do aparecimento de complicaes agudas ou crnicas. Neste sentido, alguns fatores de risco so considerado importantes, como os expostos no Quadro 2.

QUADRO 2 Fatores indicativos de maior risco para o desenvolvimento do Diabetes Mellitus tipo 2.
Idade > 45 anos. Sobrepeso (IMC>25). Obesidade central (cintura abdominal >102 cm para homens e >88 cm para mulheres, medida na altura das cristas ilacas). Antecedente familiar (me ou pai) de diabetes. Hipertenso arterial (>140/90 mmHg). Colesterol HDL de 35 mg/dL e/ou triglicerdeos de 150 mg/dL. Historia de macrossomia ou diabetes gestacional. Diagnstico prvio de sndrome de ovrios policsticos. Doena cardiovascular, cerebrovascular ou vascular perifrica definida. Fonte: BRASIL (2006a, p.14)

Alm dos fatores de risco, a sintomatologia do DM, quando existente, tambm pode favorecer a deteco dos casos. So considerados como os sintomas clssicos de diabetes, segundo Brasil (2006a, p.15), a poliria, polidipsia, polifagia e perda involuntria de peso (os 4 Ps). Outros sintomas que levantam a suspeita clnica so: fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutneo e vulvar, balanopostite e infeces de repetio. Infelizmente, o que se observa que grande parte dos casos de DM assintomtica, fato que dificulta o diagnstico desta doena. A maioria das discusses sobre a influncia do DM perpassa, entretanto, as conseqncias provocadas pelo mesmo, a mdio e longo prazo. Responsvel por significativas manifestaes agudas (como hipoglicemias) e crnicas (como complicaes micro e macrovasculares), o DM tornou-se uma das doenas que mais causa impacto econmico em nossa sociedade.

Alm do impacto econmico, o aspecto crnico desta doena favorece o surgimento de complicaes importantes que muito influenciam no declnio da capacidade funcional individual. Neste sentido, pode-se citar como exemplos de complicaes macrovasculares, a doena vascular perifrica, doena arterial coronariana e doena cerebrovascular; enquanto, como complicaes

microvasculares, tm-se as retinopatias, nefropatias e neuropatias (SBD, 2007). Neste sentido, o conceito de capacidade funcional refere-se capacidade de se manter habilmente capaz, fsica e mentalmente, no desenvolvimento de uma vida independente e autnoma (GORDILHO et al, 2000). As doenas crnicas tm forte associao com o declnio da capacidade funcional do idoso. No caso da populao idosa, a manuteno desta capacidade considerada um dos pontos importantes para uma vida independente e com melhor qualidade de vida. Ser capaz de realizar atividades no cotidiano, das mais simples as mais complexas, certamente possibilita ao idoso um processo de envelhecimento mais digno (ALVES et al, 2007). No caso do cuidado clnico a idosos j diagnosticados, deve haver um controle glicmico rigoroso e preveno das complicaes crnicas. No primeiro, esto inclusos as mudanas do estilo de vida e tratamento medicamentoso. No segundo, esto includas intervenes preventivas metablicas e cardiovasculares, bem como deteco e tratamento das complicaes crnicas do DM (BRASIL, 2006a). As intervenes no estilo de vida incluem o aconselhamento nutricional, orientao sobre atividade fsica e, no caso especfico dos idosos, um programa de educao para pacientes e cuidadores. Sabe-se, no entanto, das dificuldades sobre a mudana nos hbitos pessoais, porm um atendimento individualizado e focado

nas condies cognitivas e funcionais do idoso pode facilitar este processo (FREITAS, 2006). No caso do tratamento medicamentoso, a abordagem inclui a utilizao de hipoglicemiantes orais e das insulinas. No caso da ateno a populao idosa, importante estar atento, alm de outras coisas, s caractersticas prprias desta faixa etria, com ateno a presena de comorbidades e da polifarmcia (FREITAS, 2006).

O Processo de Enfermagem como subsdio para o cuidado clnico eficaz

Na Enfermagem contempornea, o conhecimento tcnico tem, cada vez mais, sido enfatizado como arma importante na prestao de um cuidado eficaz. Em relao a isto, a construo de um corpo de conhecimentos e procedimentos organizados possibilita o desenvolvimento da enfermagem como cincia, enquanto que, ao mesmo tempo, fornece maior qualidade e segurana a ateno prestada pelos profissionais desta rea. Neste contexto, a chamada Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) surge como a possibilidade nica de garantir a autonomia profissional do enfermeiro, especialmente por constituir-se como a essncia da sua prtica profissional (ANDRADE, 2007). Este processo sistematizado e dinmico de prestar cuidado na enfermagem, segundo Alfaro-Lefevre (2005, p.29), (...) promove cuidado humanizado, dirigido a resultados (orientado a resultados) e de baixo custo. Desde o ano de 1986, a assistncia de enfermagem considerada como parte importante das funes cabveis exclusivamente ao enfermeiro, sendo imposta

legalmente na Lei do Exerccio Profissional - Lei no. 7.498, art. 11, que informa: O enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem, cabendo-lhe privativamente: (...) c) planejamento, organizao, coordenao, execuo e avaliao dos servios da assistncia de enfermagem (...) (BRASIL, 1986). J em 2002, com a Resoluo no. 272/02, o Conselho Federal de Enfermagem COFEN vem ratificar a importncia da SAE no cotidiano do enfermeiro. No art. 1, ela informa que: Ao Enfermeiro, incumbe-se privativamente: a implantao, planejamento, organizao, execuo e avaliao do processo de enfermagem (...). J no art. 2, alerta que a implementao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem SAE deve ocorrer em toda instituio da sade, pblica e privada (COFEN, 2002). Apesar de uma legislao clara sobre este tema, percebe-se que a SAE no se universalizou e ainda h uma desarticulao no saber, fazer e legislar, apoiada no distanciamento visvel entre teoria e prtica (KOERICH et al, 2007). necessrio esclarecer e sensibilizar os profissionais de enfermagem para a utilizao deste processo, ampliando seu saber e seu saber-fazer, no comprometimento a melhoria da assistncia em sade. Como processo sistematizado, a SAE composta por fases que potencializam o cuidado e melhor direcionam as atividades aos objetivos estabelecidos. Segundo a teorista de Enfermagem Wanda Horta (1979), so eles: 1) Histrico de Enfermagem: consiste na coleta e agrupamento de informaes sobre a condio de sade de uma clientela, famlia ou comunidade, na busca de anormalidades ou fatores de risco que possam afetar a sade dos mesmos.

2) Diagnstico de Enfermagem: fase de criteriosa de anlise e identificao das necessidades humanas, com foco a natureza e extenso do atendimento. 3) Plano Assistencial: determinao da assistncia de enfermagem que o cliente dever receber no tratamento, que ir desde orientaes at execues de cuidados. 4) Plano de Cuidados (Prescrio de Enfermagem): implementao da fase anterior (plano assistencial). 5) Evoluo de Enfermagem: relato contnuo (dirio ou aprazado) das modificaes do ser humano, mediante os cuidados recebidos pela assistncia dos profissionais. 6) Prognstico de Enfermagem: estimativa do cliente em suprir as necessidades identificadas no incio do processo, aps a execuo do plano assistencial, a partir da visualizao das evolues de enfermagem. A fim de facilitar a utilizao deste processo e universaliz-lo, utilizam-se sistemas de classificao de diagnsticos, intervenes e resultados esperados. Na segunda fase da SAE, ou seja, no diagnstico, a utilizao de uma linguagem organizada e padronizada sobre os problemas reais ou de risco agiliza a atuao do enfermeiro e favorece a relao entre o oral e o escrito nesta profisso. Para North American Nursing Diagnosis Association - NANDA (2008, p.358), o uso de diagnsticos de enfermagem ajuda a melhorar o controle clnico e o gerenciamento de riscos e demonstram com clareza um compromisso para unir a teoria, a educao e a pratica clnica da enfermagem. Neste sentido, Cruz (2008, p.34) relaciona os diagnsticos deciso sobre quais as necessidades de atendimento da pessoa sob cuidados de enfermagem.

A organizao atual dos diagnsticos de enfermagem, na estrutura da Taxonomia II, foi proposta, inicialmente, a partir da necessidade de categorizar e inserir alguns diagnsticos recm-aprovados na antiga Taxonomia I, aps a Conferncia Bienal de abril de 1994. Depois de vrias modificaes, finalmente, a Taxonomia II surgiu como possibilidade de flexibilizar o trabalho de enfermagem e evitar maiores erros de classificao no mesmo (NANDA, 2008). Com a publicao desta nova Taxonomia, mais trs novas edies da NANDA surgiram, sendo que, em cada uma delas, houve o acrscimo e a reviso de novos diagnsticos. Na ultima edio 2007-2008, houve uma maior quantidade de revises e acrscimos NANDA Internacional. Foram acrescidos 15 novos diagnsticos e 26 foram revisados. Assim, houve um salto quantitativo de 172 para 187 diagnsticos nesta nova edio (NANDA, 2008). Alm dos diagnsticos, a Taxonomia II compreende mais dois nveis: 13 domnios e 47 classes. Os treze domnios so: promoo de sade, nutrio, eliminao/troca, atividade/repouso, percepo/cognio, auto-percepo,

relacionamentos de papel, sexualidade, enfrentamento/tolerncia ao estresse, princpios de vida, segurana/proteo, conforto e crescimento/desenvolvimento. Alm disto, organiza-se tambm em sete eixos, que flexibilizam o uso dos diagnsticos e so vistos como dimenses de resposta humana. So eles: conceito diagnstico, sujeito do diagnstico, julgamento, localizao, idade, tempo e situao do diagnstico (NANDA, 2008). Agregados a NANDA, tm-se os sistemas NIC e NOC que propem, respectivamente, as intervenes de cuidado definidas a partir dos diagnsticos e a avaliao da eficcia das mesmas. Estes trs sistemas relacionam-se, assim, profundamente, com a autonomia do enfermeiro, medida que melhor fornecem

subsdios para o cuidado, alm de maior reconhecimento e padronizao das aes de enfermagem (BARROS; CHIESA, 2007). A Classificao das Intervenes de Enfermagem (NIC) surgiu a partir dos esforos de pesquisadoras da Universidade de Iowa, em 1987. Desde aquele ano, a NIC muito se desenvolveu, como com a construo desta classificao e sua Taxonomia, bem como com fatos importantes como a ligao com os outros sistemas padronizados, NANDA e NOC, formando a chamada Aliana NNN, ou Aliana 3N. Atualmente, encontra-se com um total de 514 intervenes, sendo destas 29 novas e 94 revisadas. A taxonomia inclui 07(sete) domnios e 30(trinta) classes. Os domnios so: fisiolgico famlia, (bsico), de fisiolgico sade e (complexo), comunidade

comportamental,

segurana,

sistema

(DOCHTERMAN; BULECHEK, 2008). Em investigao realizada por Napoleo et al. (2006, p.610-11), verificou-se que as pesquisas sobre a NIC tm-se voltado para a aplicabilidade desta; especialmente no campo assistencial, fato que demonstra o interesse crescente por esta taxonomia. Alm disto, muito se discute sobre a utilizao da NIC em sistemas informatizados, bem como comparam as linguagens presentes nos mesmos. J a Classificao dos Resultados de Enfermagem (NOC) foi desenvolvida com a finalidade de agrupar os resultados esperados para cada diagnstico identificado. O uso destes resultados viabiliza um processo de avaliao dos cuidados ofertados aos clientes. Para cada resultado presente na NOC, tem-se a definio, lista de indicadores para avaliar as respostas do cliente em relao aos resultados esperados. Tem-se uma escala de 05(cinco) pontos para aferir o estado do cliente e

uma bibliografia referente ao contedo do resultado (MOORHEAD; JOHNSON; MAAS, 2008). Os benefcios do uso de uma linguagem padronizada encontram-se descritos em diversos estudos (KOERICH et al, 2007; ANDRADE, 2007; BARROS; CHIESA, 2007; NASCIMENTO et al., 2008). No presente estudo, as trs taxonomias (NANDA, NIC e NOC) foram enfocadas, com a finalidade de elucidar o cuidado fornecido a idosos diabticos e institucionalizados. Para tanto, um dos pontos importantes no processo de identificao dos diagnsticos foi o Raciocnio Diagnstico proposto por Risner (1990), que ser exposto a seguir.

Processo de Raciocnio Diagnstico

O processo de identificao de problemas de sade reais ou potenciais constitui-se como passo importante para a tomada de deciso do enfermeiro diante das complexidades clnicas do cotidiano. Realizado a partir de um julgamento crtico de uma determinada realidade, tal processo necessita de conhecimento e habilidade para ser realizado. O chamado Raciocnio Diagnstico compreendido como um processo cognitivo, inerente enfermagem, til no direcionamento das decises sobre quais situaes necessitam de interveno profissional, quais seriam tais intervenes e quais resultados foram obtidos a partir das mesmas (CRREA, 2003). Na aplicao deste pensamento crtico, necessria, alm da intuio do enfermeiro, a busca por evidncias que fundamentem a identificao precisa do diagnstico de enfermagem (ALFARO-LEFEVRE, 2005).

Neste sentido, Risner (1990) props um mtodo de conduo do raciocnio diagnstico, composto basicamente por duas etapas: anlise e sntese dos dados que forem coletados e estabelecimento dos diagnsticos de enfermagem. Para este autor, a primeira fase envolve a categorizao e identificao das lacunas e incongruncias. A categorizao e o agrupamento de dados em padres so passos importantes na tomada de deciso do enfermeiro. J neste momento torna-se necessria a utilizao de um modelo conceitual ou teoria que facilite a organizao lgica e sistemtica do material coletado. A segunda fase do mtodo proposto por Risner (1990) caracterizada pelo estabelecimento dos diagnsticos de enfermagem em si. Nesta etapa, realizado o agrupamento de dados relacionados em padres; comparao dos dados com conceitos, modelos, teorias, dentre outros; levantamento de hipteses (inferncia diagnstica) e proposio de causas relacionadas s inferncias. Por fim, devem ser definidos os diagnsticos que melhor explicitem a condio de sade do cliente. Na identificao das lacunas e incongruncias, o enfermeiro deve fazer uso do conhecimento e experincia pessoal, na busca de dados esquecidos ou dados conflitantes. Essas lacunas e incongruncias devem ser esclarecidas antes da definio dos diagnsticos. Para a comparao dos dados coletados realizada uma relao dos mesmos com, por exemplo, padres de normalidade e expectativas do prprio cliente. O levantamento de hipteses, ou inferncias diagnsticas, constitui-se como a prpria fase do julgamento clnico. Neste momento, so feitas inferncias com base

no conhecimento cientfico do enfermeiro, que podem ser: no h alterao, h alterao atual, h potencial para alterao, h alterao possvel (porm h necessidade de mais dados ou confirmao de dados existentes) e h potencialidades (habilidades do cliente a serem desenvolvidas). Na proposio de causas relacionadas com as inferncias so identificados fatores que influenciaram nas inferncias identificadas. Conforme a Taxonomia II da NANDA, cada diagnstico deve ser composto por fatores relacionados e caractersticas definidoras. Aqueles so considerados como caractersticas que mostram algum tipo de relao com o prprio diagnstico, enquanto que estas so vistas como inferncias de uma doena real ou de um estado de bem-estar real (NANDA, 2008). A formulao dos diagnsticos de enfermagem, a partir do raciocnio diagnstico, fundamenta o desenvolvimento da SAE, pela possibilidade de estabelecer as intervenes e os objetivos necessrios para este processo.

4 REFERENCIAL TERICO

Teoria das Necessidades Humanas Bsicas de Wanda de Aguiar Horta

O pensamento crtico e criativo na enfermagem, que responde aos problemas clnicos de diversos nveis de complexidade, constitui-se como um dos patamares para o exerccio da enfermagem, nos dias de hoje. Alm das habilidades tcnicas, o enfermeiro deve desenvolver, aperfeioar e fazer uso da habilidade de pensar criticamente, com base nos princpios do processo de enfermagem e do mtodo cientfico (ALFARO-LEFEVRE, 2005). Neste contexto, as teorias, de um modo geral, so de grande importncia, pois consistem de conceitos e de um conjunto de proposies que forma um sistema dedutivo logicamente interrelacionado (POLIT; BECK; HUNGLER, 2004, p.145). Especificamente, as teorias de enfermagem viabilizam uma viso de mundo mais crtica, sistemtica e humanizada, sendo compostas por conceitos que buscam descrever fenmenos, correlacionar fatores, explicar situaes, prever

acontecimentos e controlar os resultados obtidos a partir das aes de enfermagem (TANNURE; GONALVES, 2008b, p.10). No Brasil, o desenvolvimento das teorias de enfermagem sofreu profunda influncia pelos pensamentos de Wanda de Aguiar Horta. Com a publicao, em 1979, do livro sobre o Processo de Enfermagem, com enfoque na Teoria das

Necessidades Humanas Bsicas, Horta operacionalizou a SAE e iniciou a difuso das teorias de enfermagem (NEVES, 2006). A enfermeira Wanda de Aguiar Horta nasceu em 1926, no Par e graduou-se pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, em 1948. No ano de 1959, na USP, comea a desenvolver o ncleo central de seu trabalho, que iria culminar com a elaborao da Teoria das Necessidades Humanas Bsicas e publicao, em 1979, de sua obra to conhecida Processo de Enfermagem. Neste livro, Horta (1979, p.29) conceitua a enfermagem como
a cincia e a arte de assistir o ser humano no atendimento de suas necessidades bsicas, de torn-lo independente desta assistncia, quando possvel, pelo ensino do autocuidado; de recuperar, manter e promover a sade em colaborao com outros profissionais.

Dessa forma, o enfermeiro tem sua atuao voltada para trs reas bsicas: especfica (no atendimento das necessidades bsicas e de autocuidado do ser humano), social (com enfoque na pesquisa, ensino, administrao, dentre outros) e interdependente (na manuteno, promoo e recuperao da sade) (HORTA, 1979). Assim, h uma interrelao entre os conceitos de enfermagem e ser humano, posto que o segundo envolve o ser que vivencia estados de equilbrio e desequilbrio, sendo que estes so evidenciadores das necessidades humanas. Assim sendo, o modelo de Wanda Horta foi baseado na Teoria da Motivao Humana, de Maslow, que se fundamenta nas necessidades humanas bsicas. Assim, a teorista conceitua estas necessidades como estados de tenses, conscientes ou inconscientes, resultantes dos desequilbrios homeodinmicos dos fenmenos vitais (HORTA, 1979, p.39).

Baseada tambm nas denominaes de Joo Mohana, Horta classifica as necessidades em trs nveis: psicobiolgico, psicossocial e psicoespiritual. Tais necessidades so mais explicitadas no Quadro 3.

QUADRO 3 Classificao das necessidades humanas bsicas, segundo Wanda Horta.

Necessidade Psicobiolgica Oxigenao Hidratao Nutrio Eliminao Sono e repouso Exerccio e atividades fsicas Sexualidade Abrigo Mecnica corporal Motilidade Cuidado corporal Integridade cutneo-mucosa Integridade fsica Regulao (trmica, hormonal, neurolgica, hidrossalina, eletroltica, imunolgica, crescimento celular, vascular) Locomoo Percepo (olfativa, visual, auditiva, ttil, gustativa, dolorosa) Ambiente Teraputica Fonte: HORTA (1979, p.40) Necessidade Psicossocial Segurana Amor Liberdade Comunicao Criatividade Aprendizagem (educao a sade) Gregria Recreao Lazer Espao Orientao no tempo e espao Aceitao Auto-realizao Auto-estima Necessidade Psicoespiritual Religiosa ou teolgica tica ou de filosofia de vida

Ateno

Os problemas de enfermagem, neste contexto, so manifestaes das necessidades e, assim sendo, o levantamento das mesmas constitui um dos pontos

fundamentais na primeira fase do processo de enfermagem proposto por Horta, com o titulo de histrico de enfermagem. As demais fases so: diagnstico de enfermagem, plano assistencial, plano de cuidados (ou prescrio de enfermagem), evoluo e prognstico (HORTA, 1979). Em estudo realizado por Cunha e Barros (2005), sobre a implementao da SAE em um hospital privado de So Paulo, observou-se que, apesar do Modelo de Horta ser um dos mais conhecidos e seguidos no Brasil, sua utilizao, muitas vezes, aparece descaracterizada. Acredita-se que as fases do processo de enfermagem devem ser seguidas, de modo a promover a autonomia das aes do cuidado em enfermagem, porm, infelizmente, no estudo percebe-se que tal orientao, freqentemente, no atendida. Torna-se, ento, necessrio o estmulo a produes cientficas que fomentem a utilizao desta teoria, agregando-a tambm a prtica dos profissionais de enfermagem.

5 METODOLOGIA

Tipo de estudo

A fim de alcanar os objetivos propostos, optou-se pelo desenvolvimento de uma pesquisa descritivo-exploratria. Segundo Marconi; Lakatos (2007, p.190), os estudos exploratrios ajudam a desenvolver hipteses, aumentar a familiaridade do pesquisador com um ambiente, fato ou fenmeno, para a realizao de uma pesquisa futura mais precisa ou modificar e clarificar conceitos. Tambm como estudo descritivo, buscou observar, descrever e documentar uma determinada situao, coletando assim uma grande quantidade de informaes sobre um problema especfico (POLIT, BECK, HUNGLER; 2004). A escolha deste tipo de estudo deveu-se a necessidade de elucidar melhor as condies de sade de idosos diabticos institucionalizados, com enfoque no processo de enfermagem, relacionando-o com o referencial terico das

Necessidades Humanas Bsicas, proposto por Wanda Horta.

Local da pesquisa

O estudo foi realizado na nica Instituio de Longa Permanncia para Idosos (ILPI) pblica do municpio de Fortaleza/CE. A referida instituio teve origem em 1936 e, inicialmente, tinha como proposta acolher pessoas que iriam trabalhar na extrao da borracha. Em outubro

de 1972, vinculou-se ao Servio de Proteo ao Mendigo e tambm Secretaria de Cultura. A partir de 1972, mudou sua finalidade e passou a prestar assistncia asilar, temporria ou permanente, a idosos carentes, deficientes visuais, fsicos e mentais (BARBOSA, 2003). No perodo da coleta de dados, esta ILPI proporcionava atendimento, em regime de abrigo permanente ou provisrio, a 94 idosos vtimas de abandono e maus-tratos. Para tal, possui vnculo com a Secretaria da Ao Social (SAS) e, conseqentemente, com o Governo do Estado do Cear. No quadro de recursos humanos, esta instituio era composta por uma equipe multidisciplinar de enfermeiros, assistentes sociais, mdicos, pedagogas, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. Alm destes, havia ainda a presena de profissionais de outros nveis, como tcnicos de enfermagem, cuidadores de idosos, motoristas, dentre outros. A equipe de enfermagem composta por 04(quatro) enfermeiras e 10(dez) tcnicos de enfermagem, distribudos por escalas, que cuidam dos residentes. Como suporte, a equipe recebe ajuda de 12(doze) cuidadores, responsveis pelos cuidados bsicos dos idosos (como auxlio no banho e alimentao) e lotados para o atendimento de todos os residentes. Conforme o observado previamente pela pesquisadora, os profissionais da equipe de enfermagem no utilizam a sistematizao da assistncia de enfermagem como estratgia de cuidado. As atividades realizadas junto aos residentes so desenvolvidas a partir das necessidades observadas no cotidiano e, posteriormente, registradas em livro apropriado e/ou pronturio de cada interno.

Diante de tal fato, percebeu-se a importncia da identificao dos problemas reais e potencias presentes nos idosos, a fim de possibilitar o desenvolvimento de um plano de cuidados sistematizado, focado na ateno eficiente e individualizada dos residentes.

Populao e amostra

A populao residente na ILPI de 94 idosos, sendo que, to-somente, sero includos na pesquisa idosos portadores de Diabetes Mellitus. De acordo com Marconi e Lakatos (2007, p.225), considera-se populao o conjunto de seres animados ou inanimados que apresentam pelo menos uma caracterstica em comum. Neste estudo, a populao foi composta por todos os idosos diagnosticados com Diabetes Mellitus tipo 2. Com base no que relata o artigo 1 do Estatuto do Idoso, considera-se idoso qualquer indivduo que possua idade igual ou superior a 60 anos (BRASIL, 2004). Para seleo da amostra, foram utilizados como critrios de elegibilidade os seguintes aspectos: ser idoso, independente do sexo; estar orientado e com capacidade de verbalizao; residir na ILPI h, pelo menos, h 6 meses e possuir o diagnstico mdico de Diabetes Mellitus.

Inicialmente, atenderam a estes critrios, 09(nove) residentes. No entanto, durante o perodo de coleta de dados, um deles faleceu e um recusou-se a responder aos questionamentos da pesquisadora. Assim sendo, sete idosos constituram a amostra desta pesquisa.

Coleta de dados

A coleta de dados foi realizada entre os meses de novembro e dezembro de 2008. Durante esta etapa, inicialmente, foi utilizado um instrumento que forneceu informaes importantes sobre o estado de sade geral de cada idoso. Basicamente, constituiu-se da identificao de cada residente e tambm de outras informaes importantes como: medidas antropomtricas, escolaridade, histrico de glicemias e doenas, presena e histrico de infeces e medicamentos utilizados (Apndice B). As fontes de dados para este instrumento foram compostas dos pronturios dos idosos, livro de registros de enfermagem e registro das medicaes administradas aos residentes. Como visto, os dados apresentavam-se dispersos e, muitas vezes, insuficientes, mostrando-se, assim, uma das dificuldades do estudo. Tal fato deve ser resultado, em especial, da ausncia de uma sistematizao do cuidado ofertado pelos profissionais da ILPI. A fim de complementar as questes deste formulrio, utilizou-se um guia simplificado para realizao de exame fsico em idosos, para obter outras informaes sobre o quadro clnico dos residentes naquele momento (Apndice II).

O guia de exame fsico foi estruturado com base na classificao de necessidades psicobiolgicas e psicossociais presentes na Teoria de Enfermagem de Wanda Horta. Para a teorista; estes conceitos esto inter-relacionados e assim devem ser analisados a fim de que se considere o conceito holstico do homem (HORTA, 1979). Alm disto, foram utilizadas duas escalas importantes para avaliao da capacidade cognitiva e funcional destes idosos: o Mini Exame do Estado Mental MEEM e a escala das AVDs. O MEEM (anexo I) considerado o instrumento mais utilizado na abordagem cognitiva ao idoso, sendo de rpida e fcil utilizao. Aborda 07(sete) domnios importantes da cognio: orientao temporal, orientao espacial, memria de fixao, ateno e clculo, memria de evocao, linguagem e praxia construtiva (FREITAS; MIRANDA, 2006). A escala das AVDs, tambm chamada de Escala de Katz (anexo II), avalia a capacidade de realizar algumas aes fundamentais para a manuteno da independncia em relao o autocuidado: banhar-se, vestir-se, transferir-se, ter continncia, alimentar-se e realizar higiene pessoal. considerada como instrumento importante na chamada avaliao funcional (FREITAS; MIRANDA, 2006). Tanto a avaliao cognitiva quanto a funcional so pontos importantes na avaliao da pessoa idosa, pois se considera que a manuteno destas capacidades favorece a autonomia e independncia destes indivduos, refletindo diretamente no aumento da expectativa de vida, bem como na qualidade da mesma.

A partir dos dados obtidos com a utilizao desses instrumentos, e com base no processo de raciocnio diagnstico proposto por Risner (1990), foram identificados os diagnsticos de enfermagem presentes nos idosos diabticos institucionalizados. Para tanto, foi tomado por base a Taxonomia II, da NANDA, que favorece, com o auxlio de uma linguagem clnica, a coleta padronizada dos dados necessitados. Posteriormente, optou-se por selecionar apenas os diagnsticos (reais e de risco) identificados em 04(quatro) ou mais idosos, por acreditar que estes so mais relevantes ao estudo. Estes, a partir deste processo, foram submetidos anlise descritiva, na qual foram estabelecidos as caractersticas definidoras e fatores relacionados ao problema identificado. Tambm foram definidas as principais intervenes de enfermagem e atividades necessrias para a resoluo dos problemas identificados, com base na Taxonomia NIC. As intervenes e as atividades a serem realizadas junto aos idosos foram selecionadas a partir da adequao das mesmas ao contexto da institucionalizao. Todos os dados foram analisados com base em literatura cientifica pertinente.

Organizao e anlise dos dados

Inicialmente, os dados referentes identificao e ao histrico dos idosos estudados foram organizados e analisados, descritivamente e de modo

interpretativo. Cada idoso foi descrito com uma numerao precedida pela letra i (i1, i2, i3... i7).

Os diagnsticos de enfermagem observados foram compilados no programa Excel 2007. Os resultados deste processo foram demonstrados por meio de tabelas e quadros, bem como tambm as intervenes de enfermagem selecionadas no estudo.

Questes ticas e legais

Este estudo, antes do incio da coleta de dados e conforme a Resoluo no. 196/96, do Conselho Nacional de Sade (BRASIL, 1996), foi submetido avaliao do Comit de tica em Pesquisa, da Universidade Estadual do Cear e foi aprovado segundo o protocolo de no. 08386825-9, de 23 de setembro de 2008. Tambm antes da coleta de informaes, cada idoso foi orientado sobre a necessidade de ler e, posteriormente, assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apndice A). Este termo contm os objetivos do estudo, a garantia do sigilo da identidade e das informaes obtidas para a pesquisa e a orientao sobre possvel retirada do consentimento a qualquer momento que o sujeito do estudo achasse devido.

6 ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

A anlise dos resultados ser apresentada na seqncia a seguir: 1) caracterizao dos idosos diabticos institucionalizados, conforme idade, doenas concomitantes ao diabetes, glicemias, medicamentos utilizados e pontuaes das escalas utilizadas; 2) diagnsticos de enfermagem identificados, a partir do raciocnio diagnstico proposto por Risner e tambm com base no Modelo das Necessidades Humanas Bsicas de Wanda Horta; 3) anlise descritiva dos diagnsticos considerados mais freqentes, bem como das intervenes de enfermagem para a resoluo destes problemas.

Caracterizao dos idosos diabticos institucionalizados

A ILPI abrigava setes idosos portadores de DM, sendo quatro do sexo feminino e trs, do masculino. As idades variaram dos 61 aos 89 anos, com mdia de 75,7 anos. Em estudo desenvolvido por Goldenberg, Schenkman e Franco (2003), j se observava um desaparecimento na diferenciao da prevalncia de DM em relao ao gnero. Neste estudo, a busca ativa favoreceu a descoberta de novos casos, especialmente, entre os homens. Este fato praticamente igualou a prevalncia com o sexo feminino, que, em sua maioria, era mais pr-diagnosticadas. Infelizmente, no presente estudo, no h possibilidade de referir-se tais condies de igualdade, posto que a amostra era pequena.

TABELA 1 - Distribuio dos idosos diabticos institucionalizados, segundo presena de co-morbidades. Fortaleza-CE, 2008
Doenas concomitantes ao DM tipo 2 HAS AVC (seqelas) Hipertrofia prosttica Esteatose Heptica Total 02 Casos i1 x x x x 02 01 01 02 i2 i3 x i4 i5 x i6 x x i7 Total n 04 02 01 01

Em relao presena de doenas concomitantes ao DM, observou-se que a Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) compe a entidade que mais acompanha os idosos diabticos (quatro idosos). Ademais, percebe-se tambm que as seqelas provenientes de Acidentes Vasculares Cerebrais (AVCs) mostram-se presentes em dois sujeitos da amostra (TABELA 1). A HAS considerada como uma das doenas crnicas que mais atinge os idosos e os portadores de diabetes. Favorece o aparecimento de doenas coronarianas e tambm fator de risco para complicaes como nefropatias e retinopatias. Orienta-se que, a cada consulta mdica ou de enfermagem, seja aferida a presso arterial do cliente e que esta no deve ultrapassar 130x80 mmHg (BRASIL, 2006a). O AVC, comumente chamado de derrame cerebral, configura-se como uma doena em que h comprometimento cerebral sbito, com interrupo do fluxo sangneo e morte celular. Como fatores de risco a esta doena, tm-se os que podem ser prevenidos e aqueles que no podem ser modificados. Dentre aqueles que se pode intervir, encontram-se o DM e a HAS. Como exemplo dos que no se pode modificar, h a idade avanada e ser do sexo masculino (CALDAS et al, 2004).

A presena concomitante de doenas como AVC, HAS e DM tende a influenciar profundamente na capacidade cognitiva e funcional dos residentes. O prprio AVC configura-se como a causa mais incapacitante entre adultos e, de modo mais grave, em idosos. As complicaes perpassam atividades cotidianas como entender o que dito, conversar e realizar movimentos diversos, como andar, sentar, escovar os dentes (CALDAS et al, 2004). Em estudo realizado por Rodrigues et al. (2008), foi avaliado a interferncia da morbidade na capacidade funcional de idosos. Todos os idosos que haviam sofrido AVC eram dependentes, em graus diferenciados, para AVDs. Destes, 82,6% tinham comprometimento em 07(sete) ou mais AVDs. Para AIVDs, 83,4% eram dependentes e comprometidos em trs ou mais atividades instrumentais. Tais resultados s vm corroborar ao fato de que morbidades, como o DM, a HAS e o AVC, devem ser motivos de ateno para os profissionais de sade, pois se constituem como fatores de risco importantes para o declnio da funcionalidade da pessoa idosa, bem como da qualidade de vida do mesmo. Neste estudo, observou-se que seis idosos apresentaram, no momento da coleta de dados, variao da glicemia capilar entre 76 e 118 mg/dl. Apenas um idoso apresentou elevao da taxa glicmica, com valor de 191 mg/dl. Assim, em relao monitorizao da glicemia capilar, a SBD (2007, p.125), informa que:
As principais sociedades cientficas internacionais (Associao Americana de Diabetes [ADA], Associao Europia para o Estudo do Diabetes [EASD]) no estabelecem metas glicmicas especficas para a populao idosa; entretanto a maioria dos autores recomenda a individualizao dessas metas, levando-se em considerao diferentes fatores, como presena ou no de doenas que limitam a qualidade e/ou a quantidade de potenciais anos de vida (cncer, miocardiopatia grave, insuficincia renal, heptica ou pulmonar, seqelas importantes de acidente vascular cerebral [AVC], etc.), idade muito avanada, na qual o tempo de hiperglicemia no seria suficiente para o desenvolvimento de complicaes crnicas do diabetes, limitaes econmicas, sociais ou familiares que

inviabilizariam esquemas teraputicos complexos necessrios para um controle glicmico ideal, etc. Nessas situaes seriam aceitveis valores glicmicos de jejum de at 150mg/dl e ps-prandiais inferiores a 180mg/dl.

Em relao ao histrico de infeces nos idosos, observaram-se registros da presena de leses em membros inferiores (MMII) de 03(trs) residentes e infeco na regio plvica em 01 idoso. Os demais pronturios no continham registros de quaisquer processos infecciosos desde o momento de internao at o perodo da coleta de dados. A presena de infeces em pacientes diabticos constitui-se como importante complicao que deve ser monitorada, a fim de evitar maiores comprometimentos que possam levar presena de lceras e, at mesmo, amputaes. O descontrole glicmico favorece o aparecimento de infeces e, concomitante a elas, o desenvolvimento de complicaes crnicas, como a neuropatia diabtica. A no preveno ou o no tratamento destas manifestaes tendem a aumentar os ndices de morbidade e mortalidade devido sepse e a amputao (FREITAS, 2006). TABELA 2 - Distribuio dos idosos diabticos institucionalizados, segundo as classes de medicamentos utilizadas. Fortaleza-CE, 2008
Classe de medicamentos Anti-hipertensivo Hipoglicemiante Ansioltico Complexo Vitamnico Diurtico Anti-histamnico Anticoagulante Antidepressivo x x x Casos i
1

Total i
5

n 05 04

x x

x x x x x

x x x x x x

xx x x x x x

03 03 02 02 02 02

TABELA 2 - Distribuio dos idosos diabticos institucionalizados, segundo as classes de medicamentos utilizadas. Fortaleza-CE, 2008 (cont.)
Classe de medicamentos Antiepilptico Antipsictico Antiparkinsoniano Anti-reumtico Anticido Total x 06 06 04 02 02 03 06 x x x Casos i1 i2 i3 i4 i5 i6 i7 xx Total n 02 01 01 01 01

O uso de medicamentos fato presente na vida da maioria das pessoas idosas. Fruto das alteraes prprias do envelhecimento e dos agravos que porventura o acometam, esta prtica tornou-se alvo de muitas discusses entre os profissionais de sade. Segundo a tabela 2, todos os idosos diabticos faziam uso de duas a seis classes de medicamentos. Os anti-hipertensivos constaram como a classe mais utilizada, at mesmo em comparao aos hipoglicemiantes, to necessrios no tratamento do DM. Quatro idosos faziam uso de anti-hipertensivos, sendo que um deles utilizava uma combinao de dois medicamentos desta classe a fim de controlar a HAS. Apenas dois idosos combinavam o uso de anti-hipertensivos e hipoglicemiantes. Os hipoglicemiantes so empregados quando medidas no-farmacolgicas no resultam, satisfatoriamente, na manuteno, em longo prazo, de uma normoglicemia. As medicaes tornam-se muito importantes ao atentar-se para fatores como a presena de outros transtornos metablicos (como a dislipidemia e inflamao vascular) e as conseqncias micro e macrovasculares que

acompanham o histrico de pacientes diabticos (SBD, 2007).

No entanto, um dos principais malefcios provocados no idoso a chamada Reao Adversa a Medicamentos (RAM), definida como:
uma resposta nociva e no intencional ao uso de um medicamento que ocorre em associao a doses normalmente empregadas em seres humanos para profilaxia, diagnostico e tratamento de doenas e para a modificao de uma funo fisiolgica, excludos os casos de falha teraputica (GORZONI; PASSARELLI, 2006, p.944).

Alm dos fatores pertinentes ao processo de envelhecimento, um dos mais importantes fatores de risco para a RAM o nmero de medicamentos. Este fator est intimamente ligado com outros dois no menos importantes: as interaes medicamentosas e o uso de medicamentos inapropriados para idosos (GORZONI; PASSARELLI, 2006). Os medicamentos mais utilizados por idosos so os ansiolticos,

principalmente os que atuam no sistema cardiovascular (digitlicos, antihipertensivos, diurticos e anticoagulantes) e no trato gastrointestinal (laxantes e anticidos) (BRASIL, 2006b). Especificamente, no caso de idosos

institucionalizados, os grupos medicamentosos mais comuns so anticoagulantes, antipsicticos, antidepressivos, sedativos e hipnticos (BORN; BOECHAT, 2006). Tais informaes vm corroborar com os resultados do presente estudo, conforme demonstrado na Tabela 2. Segundo inqurito domiciliar realizado na cidade de Fortaleza/CE junto a idosos, os medicamentos cardiovasculares representaram a categoria teraputica mais utilizada nesta regio, seguidos por as medicaes de ao no sistema nervoso central. Dos medicamentos considerados inapropriados ao uso de idosos, revelou-se, como mais freqente, a utilizao de benzodiazepnicos de longa durao (COELHO FILHO; MARCOPINTO; CASTELO, 2004).

Como visto, apesar do uso rotineiro, preciso ter cautela no emprego de certos medicamentos psicoativos (antidepressivos, ansiolticos, antipsicticos, estabilizadores do humor, dentre outros), pois h forte correlao desta prtica com eventos como depresso respiratria, excesso de sedao, alteraes cognitivas importantes e quedas (FULMER; FOREMAN; ZWICKER, 2006).

TABELA 3 - Distribuio de idosos diabticos institucionalizados, segundo capacidade em realizar AVDs. Fortaleza-CE, 2008
Atividades de Vida Diria Banho Vestir-se Higiene pessoal Transferncia Continncia Alimentao Total 01 x Casos i1 i2 x x x x x x 06 01 x x 01 01 x x x 02 i3 i4 i5 i6 i7 Total n 01 01 01 01 05 03

De acordo com a aplicao da escala de Katz (Anexo II), avaliou-se a capacidade dos idosos diabticos institucionalizados realizarem as AVDs, ou seja, atividades consideradas mais simples. A pontuao nesta escala dada pelo somatrio dos sim, ou seja, pela soma das atividades que so realizadas pelo idoso. Um total de seis pontos indica independncia para AVD, quatro pontos, dependncia parcial e dois pontos, dependncia importante (FREITAS; MIRANDA, 2006). Observou-se que apenas um idoso foi classificado como independente, ao atingir pontuao mxima; enquanto que os demais obtiveram pontuao igual ou inferior a dois pontos, sendo considerados com importantes dependncias. Neste

ltimo grupo, torna-se importante enfatizar a presena de um idoso que no pontuou na escala sendo, logo, considerado como completamente dependente para AVDs (TABELA 3). Das AVDs pesquisadas, a continncia foi a mais preservada (em cinco idosos), seguida pela alimentao e transferncia, ambas mantidas em trs idosos. As atividades de banho, vestir-se e higiene pessoal foram as menos preservadas, contando com apenas um idoso que mantinha cada uma delas. Em estudo realizado por Arajo e Ceolim (2007), foi observada uma significativa relao entre dependncia e institucionalizao, com evoluo dos graus de dependncia, de parcial a total, em relao quantidade de anos vividos dentro de uma ILPI. A manuteno da capacidade de realizar AVDs est intimamente relacionada possibilidade do idoso praticar o autocuidado e, de modo mais amplo, melhorar a qualidade de vida e possibilitar o aumento de uma expectativa de vida saudvel a este indivduo. Em relao ao MEEM, as pontuaes mximas que podem ser obtidas em cada funo cognitiva so: orientao temporal (5 pontos), orientao espacial (5 pontos), memria de fixao (3 pontos), ateno e clculo (5 pontos), memria de evocao (3 pontos), linguagem (8 pontos) e praxia construtiva (1 ponto). A distribuio das pontuaes conforme o nmero de idosos apresentado na Tabela 4.

TABELA 4 Distribuio das pontuaes nas funes cognitivas presentes no MEEM, segundo nmero de idosos. Fortaleza-CE, 2008
Funes cognitivas presentes no MEEM Orientao temporal (de 0 a 5 pontos) 0 pontos 1 ponto 3 pontos Orientao espacial (de 0 a 5 pontos) 0 pontos 1 ponto 2 pontos 3 pontos Memria de fixao (de 0 a 3 pontos) 0 pontos 1 ponto 2 pontos 3 pontos Ateno e clculo (de 0 a 5 pontos) 0 pontos Memria de evocao (de 0 a 3 pontos) 0 pontos 1 ponto Linguagem (de 0 a 8 pontos) 2 pontos 4 pontos 5 pontos 7 pontos Praxia construtiva (de 0 a 1 ponto) 0 pontos n: nmero de idosos n=7 04 01 02 02 01 03 01 01 02 02 02 07 06 01 03 02 01 01 07

A seguir, na Tabela 5, so demonstradas as pontuaes de cada sujeito do estudo.

TABELA 5 - Distribuio de idosos diabticos institucionalizados, segundo pontuao em cada funo cognitiva presentes no MEEM. Fortaleza-CE, 2008
Funes cognitivas presentes no MEEM i1 Orientao temporal Orientao espacial Memria de fixao Ateno e clculo 01 i2 02 01 i3 02 01 Casos* i4 03 03 02 i5 03 02 02 i6 01 03 i7 03 -

TABELA 5 - Distribuio de idosos diabticos institucionalizados, segundo pontuao em cada funo cognitiva presentes no MEEM. Fortaleza-CE, 2008 (cont.)
Funes cognitivas presentes no MEEM i Memria de evocao Linguagem Praxia Construtiva Total
1

Casos* i
2

i4 01 04 13

i5 05 12

i6 02 05

i7 02 05

04 05

07 11

02 05

*Pontuao na funo cognitiva em relao a cada idoso avaliado

A aplicao do MEEM oferece um rastreio da capacidade cognitiva individual. Esta escala possui algumas vantagens como: ser padronizada, possuir validade e confiabilidade reconhecida e ser de uso rpido e fcil. No entanto, reconhece que o resultado individual do MEEM sofre influncia de fatores importantes, como: a dor, o cansao, a educao e a cultura (FOREMAN et al., 2006) No presente estudo, observou-se uma variao de 05(cinco) a 13(treze) pontos nos escores totais obtidos por cada idoso (TABELA 5). A pontuao mxima nesta escala de 30 pontos. A funo cognitiva mais preservada entre os idosos foi a da linguagem, posto que todos eles pontuaram, ao menos, duas vezes nesta funo. As menos preservadas foram a de praxia construtiva e a de ateno e clculo, em que no houve pontuao, seguida pela funo de memria de evocao, que obteve pontuao em apenas um idoso (TABELA 4). De fato, a linguagem tende a ser uma das funes cognitivas mais preservadas no idoso em relao s outras. No entanto, funes como a ateno so mais sensveis ao processo de envelhecimento, sendo, portanto, habilidades que podem declinar com o passar dos anos, mesmo em idosos no acometidos por doenas (YASSUDA; ABREU, 2006). Isto leva a crer que, para estudos mais aprofundados sobre a condio cognitiva de pessoas idosas, necessria uma

avaliao mais apurada, contendo testes importantes realizados por profissionais treinados que saibam, tambm, interpretar corretamente os resultados obtidos. A educao constitui-se, no caso dos idosos pesquisados, como um dos fatores que mais afetam o resultado na aplicao desta escala. No MEEM, h alguns itens imprprios a aplicao em pessoas analfabetas, como, por exemplo, ateno e clculo. Assim sendo, a pontuao de coorte para idosos com alterao cognitiva deve ser modificada nestes casos (BRUCKI et al., 2003). Em pesquisa realizada no Brasil por Lacks et al. (2007), a mdia dos escores obtidos por idosos analfabetos ficou em 18(dezoito), em idosos mais velhos, e em 19(dezenove), em idosos mais jovens. No caso da pesquisa com idosos institucionalizados, foi difcil estabelecer o grau de alfabetizao dos mesmos, pois os pronturios no possuam tais dados. O perfil dos idosos desta ILPI basicamente de pessoas abandonadas e vtimas de maus tratos, que chegaram instituio, muitas vezes, desorientadas e/ou sem documentos. Dessa forma, optou-se por classificar todos os sujeitos do estudo como analfabetos, observando que, mesmo dessa forma, as pontuaes obtidas ainda permaneceram, em sua maioria, abaixo da mdia.

Diagnsticos

de

enfermagem

identificados

nos

idosos

diabticos

institucionalizados

Reconhecidos os sujeitos do presente estudo, realizou-se o chamado Raciocnio Diagnstico, proposto por Risner, a partir dos dados coletados com os idosos diabticos participantes do estudo (TABELA 6).

TABELA 6 Fases do Raciocnio Diagnstico, realizadas a partir dos dados coletados junto a idosos diabticos institucionalizados. Fortaleza-CE, 2008
ANLISE Agrupamento Necessidades psicobiolgicas 1. Inabilidade de transferir-se Capacidade de Capacidade de cama-cadeira ou cadeira-cama. transferir-se, sem transferncia auxlio, entre duas entre superfcies superfcies prximas. prejudicada. 2. Movimentao a p limitada; marcha lenta; andar cauteloso; uso de medicamentos inapropriados a idosos. Movimenta-se, sem auxlio, de forma segura e sem desequilibrar-se. Capacidade de deambular prejudicada; potencial para episdios de queda. Idade avanada; declnio da fora muscular; relacionado seqela de AVC; declnio da cognio. Idade avanada; declnio da fora muscular; relacionado seqela de AVC; declnio da cognio. Comparao SNTESE Inferncia Causas relacionadas

3. Necessita de auxlio Alimenta-se sem Habilidade Declnio da fora parcial/total para alimentar-se. qualquer auxlio, de diminuda de muscular; declnio modo satisfatrio. alimentar-se. cognitivo. 4. Necessita de auxlio Higieniza-se sem Habilidade Declnio da fora parcial/total para higienizar-se. qualquer auxlio, de diminuda de muscular; declnio modo satisfatrio. higienizar-se. cognitivo. 5. Necessita de auxlio Veste-se, sem Habilidade Declnio da fora parcial/total para vestir-se. qualquer auxlio, de diminuda de muscular; declnio modo satisfatrio. vestir-se cognitivo 6. Tosse aps deglutir; Deglute alimentos Ato de deglutir Idade avanada; sensao de sufocamento aps e lquidos sem prejudicado. mastigao ineficaz; deglutir. qualquer relato de ausncia de dentio. anormalidades. 7. Dentio ausente; Preserva a Potencial para Idade avanada; presena de dentes estragados. dentio; dentes perda dentria; higiene oral ineficaz. em bom estado de dentio conservao. alterada.

TABELA 6 Fases do Raciocnio Diagnstico, realizadas a partir dos dados coletados junto a idosos diabticos institucionalizados. Fortaleza-CE, 2008 (cont.)
ANLISE Agrupamento Necessidades psicossociais 8. Expresso facial de dor; No ter qualquer Experincia comportamento de defesa. experincia sensorial sensorial alterada. desagradvel. 9. Incapaz de retardar a Evacuar evacuao; roupas e/ou roupas voluntariamente. de cama sujas; odor ftido. 10. Perda urinria involuntria, Urinar mesmo sem distenso da voluntariamente. bexiga. Presena de leses; imobilidade; depresso. Comparao SNTESE Inferncia Causas relacionadas

Processo de Imobilidade; dficit evacuao cognitivo; perda do alterado. controle do esfncter anal. Processo mico alterado. de Idade avanada; enfraquecimento de musculatura plvica. Medicamentos; padro de sono inadequado (dorme durante o dia). Idade avanada; umidade; imobilidade.

11. Cansao; dificuldade para Relatar sono em Sono alterado. adormecer ou permanecer quantidade e dormindo; Sono durante o dia. qualidade ideais. 12. Leses cutneas. Pele ntegra. Integridade cutnea comprometida.

13. Dificuldade em recordar Recordar, de forma Declnio informaes. satisfatria, memria. informaes anteriormente apreendidas.

da Idade avanada; declnio cognitivo.

14. Marcha lentificada; Realizar amplitude do movimento movimento fsico Mobilidade limitada; necessita de auxlio sem auxlio e de fsica alterada. para deambular. forma segura.

Idade avanada; declnio funcional declnio cognitivo; declnio da forca muscular; medicamentos.

15. Necessita de auxlio para Utilizar a cadeira Mobilidade em Idade avanada; movimentar-se, de um lugar a de rodas de modo cadeira de declnio funcional e outro, na cadeira de rodas. independente. rodas alterada. cognitivo; declnio da forca muscular; medicamentos

TABELA 6 Fases do Raciocnio Diagnstico, realizadas a partir dos dados coletados junto a idosos diabticos institucionalizados. Fortaleza-CE, 2008 (cont.)
ANLISE Agrupamento Necessidades psicossociais 16. Necessita de auxlio para Movimentar-se, de Mobilidade no movimentar-se, de uma posio modo leito alterada a outra, no leito. independente, de uma posio a outra no leito. Idade avanada; declnio funcional; declnio cognitivo; declnio da forca muscular; medicamentos. Idade avanada; Imobilidade; deglutio prejudicada. Comparao SNTESE Inferncia Causas relacionadas

17. Imobilidade; tosse aps No aspirar Potencial para deglutir; sensao de qualquer aspirao. sufocamento aps deglutir. substncia para as vias traqueobrnquicas. 18. Presena de leses na pele. Pele ntegra.

Potencial para Leses cutneas. infeces. Potencial para Idade avanada; alterao de umidade; imobilidade. integridade cutnea. Relacionament Depresso; o interpessoal incapacidade em alterado. engajar-se; ausncia de atividades de integrao.

19. Imobilidade; pele avermelhada; pele frivel. Pele ntegra.

20. Busca sempre ficar sozinho; Comunicao insatisfatria.

Integrao pessoal interpessoal satisfatria.

Percebe-se que os dados coletados foram agrupados em vinte padres. De acordo com a Teoria das Necessidades Humanas Bsicas, dividiram-se os padres da seguinte forma: um deles pertencente s necessidades psicossociais e, os demais, s necessidades psicobiolgicas.

Cada agrupamento de dados foi comparado a padres normais de desenvolvimento humano, sendo, posteriormente, relatado uma inferncia

diagnstica e enumerado causas relacionadas aos problemas inicialmente descritos. A partir da enumerao das possveis causas relacionadas, puderam-se enunciar os diagnsticos de enfermagem presentes em idosos diabticos institucionalizados, de acordo com a numerao presente nos agrupamentos (QUADRO 4).

QUADRO 4 Diagnsticos de Enfermagem identificados em idosos diabticos institucionalizados. Fortaleza, 2008

1. Capacidade de transferncia prejudicada 2. Deambulao prejudicada / Risco de quedas 3. Dficit no autocuidado para alimentao 4. Dficit no autocuidado para banho/higiene 5. Dficit no autocuidado para vestir-se/arrumar-se 6. Deglutio prejudicada 7. Dentio prejudicada 8. Dor crnica 9. Incontinncia intestinal 10. Incontinncia urinria de esforo 11. Insnia 12. Integridade da pele prejudicada 13. Memria prejudicada 14. Mobilidade fsica prejudicada 15. Mobilidade com cadeira de rodas prejudicada 16. Mobilidade no leito prejudicada 17. Risco de aspirao 18. Risco de infeco 19. Risco de integridade da pele prejudicada 20. Isolamento social

Foram identificados 21 diagnsticos de enfermagem que representavam os problemas coletados junto aos idosos. A maioria dos agrupamentos levou a composio de um diagnstico, com exceo do segundo agrupamento, que resultou em dois: deambulao prejudicada e risco de quedas. Do total de diagnsticos identificados, quatro caracterizavam-se como de risco, quais sejam: Risco de quedas; Risco de aspirao; Risco de Infeco e Risco de integridade da pele prejudicada. Segundo NANDA (2008, p.377), os diagnsticos de enfermagem de risco descrevem respostas humanas a condies de sade/processos vitais que podem desenvolver-se em indivduo, famlia ou comunidade vulnervel, sendo sustentado por fatores de risco que contribuem para o aumento da vulnerabilidade. A seguir, mostra-se a distribuio dos diagnsticos de enfermagem, de acordo com os de idosos diabticos residentes em ILPI pesquisados (TABELA 7). TABELA 7 - Distribuio dos diagnsticos de enfermagem segundo os idosos diabticos institucionalizados avaliados. Fortaleza-CE, 2008
Casos Diagnsticos de Enfermagem Dentio prejudicada Insnia Risco de quedas Memria prejudicada Capacidade de transferncia prejudicada Dficit no autocuidado para banho/higiene Dficit no autocuidado para vestir-se/arrumar-se Dficit no autocuidado para alimentao Deambulao prejudicada Integridade da pele prejudicada Risco de infeco Deglutio prejudicada i
1

Total i
5

n 07 07 07 07 06 06 06 04 03 03 03

x x x x x x x x x

x x x x

x x x x x x x x

x x x x x x x x

x x x x x x x x x x

x x x x x x x x

x x x x x x x x

x x

x x x x

02

TABELA 7 - Distribuio dos diagnsticos de enfermagem segundo os idosos diabticos institucionalizados avaliados. Fortaleza-CE, 2008
Casos Diagnsticos de Enfermagem Dor crnica Incontinncia intestinal Incontinncia urinaria Isolamento social Mobilidade fsica prejudicada Mobilidade com cadeira de rodas prejudicada Mobilidade no leito prejudicada Risco de aspirao Risco de integridade da pele prejudicada Total x 10 05 12 12 11 17 11 x x x x x x x x i
1

Total i
5

n 02 02 02 02

x x x

x x x x x

02 02 02 02 01 78

De acordo com a Tabela 7, os diagnsticos apareceram 78 vezes no total e variaram de 05 a 17 por idoso. Os diagnsticos reais que mais foram identificados foram o de dentio prejudicada, insnia e memria prejudicada, em todos os casos. Entre os de risco, foi observado o risco de quedas, tambm em todos os casos. Acredita-se que estes diagnsticos mais observados tm forte relao com o prprio processo de envelhecimento e com a condio de institucionalizao em que os idosos se encontram. De posse do rol de diagnsticos de enfermagem determinados, procurou-se relacion-los as categorias e subcategorias propostas na Teoria das Necessidades Humanas Bsicas, de Wanda Horta (TABELA 8).

TABELA 8 - Distribuio dos diagnsticos de enfermagem de idosos diabticos institucionalizados, segundo categorias e subcategorias estabelecidas pelo Modelo de Wanda Horta, Fortaleza-CE, 2008
Categorias Necessidades Psicobiolgicas Subcategorias Integridade cutneo-mucosa Diagnsticos de Enfermagem Risco de prejudicada integridade da pele n 01 03

Integridade da pele prejudicada Oxigenao Eliminao Risco de aspirao Incontinncia intestinal Incontinncia urinaria Motilidade Capacidade prejudicada de transferncia

02 02 02 06

Locomoo

Deambulao prejudicada Dficit no alimentao autocuidado autocuidado para para

03 04 06 06 03 07 02 de rodas 02 02 02 07 07

Cuidado corporal

Dficit no banho/higiene

Dficit no autocuidado para vestirse/arrumar-se Risco de infeco Risco de quedas Mobilidade fsica prejudicada

Integridade fsica

Exerccio e Mobilidade com atividade fsica prejudicada

cadeira

Mobilidade no leito prejudicada Nutrio Deglutio prejudicada Dentio prejudicada Sono e repouso Insnia

TABELA 8 - Distribuio dos diagnsticos de enfermagem de idosos diabticos institucionalizados, segundo categorias e subcategorias estabelecidas pelo Modelo de Wanda Horta, Fortaleza-CE, 2008 (cont.)
Categorias Subcategorias Regulao neurolgica Percepo sensorial Necessidades Psicossociais Participao Diagnsticos de Enfermagem Memria prejudicada Dor crnica Isolamento social n 07 02 02 78

Total de Diagnsticos de Enfermagem

De acordo com a Tabela 8, a subcategoria mais afetada neste estudo foi a de cuidado corporal, que apresentou trs diagnsticos importantes: dficit no autocuidado para alimentao (04 idosos); dficit no autocuidado para banho/higiene (06 idosos) e dficit no autocuidado para vestir-se/arrumar-se (06 idosos). Estes trs diagnsticos relacionam-se com a incapacidade em realizar AVDs (alimentar-se, realizar higiene pessoal e se vestir) importantes para a independncia dos idosos. Tal ponto mostra-se extremamente relevante, pois j foi percebida forte relao da perda de capacidade funcional, ou seja, em realizar AVDs e AIVDs, com o processo de declnio cognitivo no idoso (MARRA et al., 2007). Reconhecer esta relao favorece o enfermeiro na formulao de estratgias de manuteno e/ou recuperao destas capacidades. J as subcategorias identificadas que se mostraram menos afetada foram: oxigenao (risco de aspirao 02 idosos); percepo Sensorial (dor crnica 02 idosos) e participao (isolamento social 02 idosos). Apesar desta classificao das necessidades, Horta (1979, p.40) considera que as mesmas esto intrinsecamente relacionadas, fazendo parte de um todo, refletindo o conceito holstico do ser humano.

Acredita-se que o estudo sobre os diagnsticos de enfermagem, reais e de risco, nesta clientela deve perpassar uma discusso aprofundada sobre os componentes dos mesmos, bem como a insero de tais problemas num contexto diferenciado que o da institucionalizao. Assim, conhecido este rol, optou-se por analisar aqueles que foram identificados em mais da metade da amostra, ou seja, em 04 ou mais idosos. Estes foram: dentio prejudicada (07 idosos); insnia (07 idosos); risco de quedas (07 idosos); memria prejudicada (07 idosos); capacidade de transferncia prejudicada (06 idosos); dficit no autocuidado para banho/higiene (06 idosos); dficit no autocuidado para vestir-se/arrumar-se (06 idosos) e dficit no autocuidado para alimentao (04 idosos).

Anlise dos diagnsticos de enfermagem mais freqentes e suas intervenes, segundo a NIC

Dentio prejudicada Segundo a NANDA (2008, p.98), o conceito de dentio prejudicada diz respeito ao distrbio nos padres de desenvolvimento/erupo dentrio ou na integridade estrutural dos dentes de um indivduo. A sade bucal na pessoa idosa encontrou-se desvalorizada por muito tempo; entretanto, tornando-se aos poucos e, principalmente ltimos anos, um fator de grande importncia para a qualidade de vida desta parcela da populao. Infelizmente, ainda h a crena de que o normal perder dentes com o processo de envelhecimento e que pessoas que utilizam prteses totais no necessitam de

acompanhamento bucal. Tais estigmas, dentre outras coisas, devem ser combatidas por meio de um melhor esclarecimento sobre os cuidados com a sade bucal (BRASIL, 2006c). No caso especfico de idosos institucionalizados, a situao mostra-se ainda desconhecida e negligenciada, com escassos estudos sobre este tema (REIS et al., 2005). Em pesquisa realizada por Gaio, Almeida e Heukelbach (2005), em uma ILPI filantrpica na cidade de Fortaleza CE, 58,1% dos idosos eram completamente edntulos, 35% apresentavam dentes com razes expostas, sendo que, destas, 16% encontravam-se cariadas ou obturadas. Alm disto, 84,4% necessitavam de algum tipo de prtese superior e 88,7%, inferior. Em outro estudo, realizado em dez ILPIs de Goinia GO, todos os idosos j haviam apresentado experincia com cries dentrias. Da amostra total da pesquisa, 69,20% eram completamente desdentados, sendo que destes, 51,5% no utilizavam qualquer tipo de prtese (REIS et al., 2005). No caso de pacientes diabticos, orienta-se que a higiene bucal deve ser rigorosa. Aproximadamente 75% de pessoas portadoras de DM apresentam doena periodontal. Alm disto, processos infecciosos agudos e/ou processos inflamatrios bucais podem aumentar a taxa de glicose. Assim, reconhece-se que estes pacientes devem possuir atendimento bucal prioritrio (BRASIL, 2006c). No presente estudo, percebeu-se que todos os idosos apresentavam algum tipo de distrbio dentrio. Com base na NANDA (2008), foram identificados como caractersticas definidoras para este diagnstico: ausncia de dentes, dentes estragados e halitose. Como fator relacionado, identificou-se a higiene oral ineficaz.

Horta (1979, p.40-1) informa que estas caractersticas evidenciadas compem as necessidades manifestadas e, tambm, os problemas de enfermagem, demonstrando assim toda a complexidade na relao entre os sinais e sintomas identificados e aquilo que deve ser suprido. Neste caso, sabe-se da necessidade de continuidade das atividades de sade bucal, com nfase a importncia de uma higiene oral satisfatria. No entanto, idosos residentes em ILPIs, na maioria das vezes, recebem cuidados parciais ou totais de cuidadores da instituio. Estes, no entanto, tendem a reconhecer que as prticas de cuidado a sade bucal
no ocupam lugar prioritrio ou de destaque na pauta das atividades de higiene e conforto das instituies, da mesma forma que no dada prioridade resoluo de problemas bucais, at o momento em que aparecem sintomas e queixas pelo idoso. As prticas de cuidado sade bucal no raro so dispensadas, substitudas ou deslocadas para o final do rol das prioridades (MELLO; ERDMANN, 2007).

Assim, neste contexto, estabeleceram-se como resultados desejados, segundo a NOC: Autocuidado Higiene Oral e Higiene Oral (MOORHEAD; JOHNSON; MASS, 2008). As intervenes de enfermagem, foram estabelecidas como: Manuteno da Sade Oral e Restaurao da Sade Oral (DOCHTERMAN; BULECHEK, 2008). As atividades que podem ser realizadas em cada uma destas intervenes com idosos diabticos institucionalizados, encontram-se no Quadro 5.

QUADRO 5 Proposta de intervenes de enfermagem, segundo a NIC, ao diagnstico de Dentio Prejudicada. Fortaleza-CE, 2008
Interveno de Enfermagem: Manuteno da Sade Oral Atividades: Estabelecer uma rotina de cuidado oral;

QUADRO 5 Proposta de intervenes de enfermagem, segundo a NIC, ao diagnstico de Dentio Prejudicada. Fortaleza-CE, 2008 (cont.)
Orientar e auxiliar o paciente a fazer a higiene oral aps as refeies, bem como sempre que necessrio; Monitorar os sintomas de glossite e estomatite; Consultar o mdico se persistir o ressecamento, a irritao e o desconforto orais; Facilitar a escovao dos dentes e o uso do fio dental a intervalos regulares; Orientar a pessoa a escovar os dentes, as gengivas e a lngua; Providenciar consultas dentrias, quando necessrio; Auxiliar no cuidado de dentaduras, quando necessrio; Encorajar os usurios de dentaduras a escovarem as gengivas e a lngua e a enxaguarem a cavidade oral diariamente. Interveno de Enfermagem: Restaurao da Sade Oral Atividades: Remover dentaduras em caso de estomatite grave; Usar cotonetes ou chumaos de algodo descartveis para estimular as gengivas e limpar a cavidade oral; Monitorar os lbios, as mucosas, as fossas das tonsilas e as gengivas quanto hidratao, cor, textura e presena de resduos e infeco, utilizando uma lanterna e um abaixador de lngua; Determinar a percepo do paciente em relao s mudanas no paladar, na deglutio, na qualidade da voz e no conforto; Monitorar o paciente a cada turno quanto ao ressecamento da mucosa oral; Aumentar os cuidados com a boca a cada duas horas e duas vezes noite, caso a estomatite no seja controlada; Consultar um mdico caso persistam ou piorem os sinais e sintomas de glossite e estomatite.

Insnia (Padro de Sono Perturbado) O diagnstico de enfermagem Padro de Sono Perturbado foi, para a edio da NANDA 2007-2008, revisado e foi renomeado como Insnia. Este termo diz respeito a um distrbio na quantidade e na qualidade do sono que prejudica o funcionamento normal de uma pessoa (NANDA, 2008).

Com o envelhecimento, h falta de satisfao com a qualidade do sono. No geral, observa-se uma diminuio no nmero de horas dormidas (de oito para seis horas), o sono apresenta-se mais superficial, sem perodos profundos e com um nmero maior de despertares durante a noite (CMARA; CMARA, 2006). No que diz respeito aos distrbios do sono, a insnia a queixa mais comum entre os idosos. As causas deste fenmeno so variadas e podem ser: clnicas (alteraes neurolgicas, respiratrias, cardiolgicas, dentre outras), psiquitricas (depresso, demncia, ansiedade e alcoolismo), farmacolgicas (como efeito colateral de sedativos, hipnticos, diurticos, cafena, antidepressivos, dentre outros) e ambientais (como, por exemplo, o hbito de dormir tarde) (CMARA; CMARA, 2006). Algumas doenas crnicas podem ser consideradas como causas de distrbios do sono, como, por exemplo, a Doena de Alzheimer, Doena de Parkinson e o Diabetes Mellitus. No caso do DM, os sintomas principais seriam o despertar precoce decorrente de hipoglicemia, pesadelos e noctria. Este ltimo sintoma tem forte relao com a fragmentao do sono, fadiga no idoso e pode ser causado, especialmente, pelo uso de medicamentos diurticos (GEIB, 2003). Nesta pesquisa, todos os idosos apresentaram este diagnstico e os fatores relacionados a ele foram: higiene do sono inadequada (atual) e medicamentos (NANDA, 2008). No idoso, com as modificaes no padro do sono, observam-se queixas freqentes de dificuldade em adormecer e em manter o sono; maior nmero de despertares noturnos, ocasionando sensao de sono no reparador; maior nmero

de sestas diurnas; aumento no nmero de despertares devido a estmulos auditivos; dentre outros (RODRGUEZ, 2004). Nesta pesquisa, as caractersticas definidoras identificadas foram: paciente relata dificuldade para adormecer; paciente relata distrbios do sono que produzem conseqncias no dia seguinte; paciente relata insatisfao com o sono (atual); paciente relata sono no-restaurador (NANDA, 2008). Como objetivos de enfermagem que devem ser buscados no cuidado a pessoa idosa diabtica e institucionalizada que possua o diagnstico de enfermagem de Insnia, tem-se: bem-estar pessoal, repouso e sono (MOORHEAD; JOHNSON; MASS, 2008). Como proposta interventiva a fim de alcanar tais objetivos, foi identificada a Melhora do Sono (DOCHTERMAN; BULECHEK, 2008). De modo a realiz-la, foram determinadas algumas atividades, presentes no Quadro 6. QUADRO 6 Proposta de intervenes de enfermagem, segundo a NIC, ao diagnstico de Insnia. Fortaleza-CE, 2008
Interveno de Enfermagem: Melhora do Sono Atividades: Determinar o padro do sono/atividade do paciente; Determinar os efeitos dos medicamentos do paciente sobre o padro do sono; Monitorar/registrar o padro de sono do paciente e a quantidade de horas dormidas; Monitorar o padro de sono do paciente e observar os distrbios fsicos (p.ex. apnia do sono, via area obstruda, dor/desconforto e freqncia urinaria) e/ou psicolgicos (p.ex. medo ou ansiedade) que interrompem o sono; Orientar o paciente para monitorar os padres de sono; Auxiliar a eliminar situaes estressantes antes do horrio de dormir; Monitorar os alimentos e os lquidos ingeridos no horrio de dormir, observando itens que facilitem ou interfiram no sono; Orientar o paciente a evitar ingerir prximo da hora de dormir alimentos e bebidas que interfiram no sono;

QUADRO 6 Proposta de intervenes de enfermagem, segundo a NIC, ao diagnstico de Insnia. Fortaleza-CE, 2008 (cont.)
Auxiliar o paciente a limitar o sono diurno, providenciando atividades que promovam o estado de alerta, quando adequado; Iniciar/implementar medidas de conforto como massagem, posicionamento e toque afetivo.

Risco de quedas Um diagnstico de enfermagem de risco corresponde a um julgamento clnico em que um indivduo/grupo est mais vulnervel ao desenvolvimento de um problema do que outros na mesma situao ou em situao similar (CARPENITOMOYET, 2008, p.30). Nesta pesquisa, o diagnstico de risco mais freqente foi o Risco para Quedas, presente em todos os sujeitos do estudo. Segundo a NANDA (2008, p.238), este diagnstico compreende a susceptibilidade aumentada para quedas que podem causar dano fsico. A queda constitui-se como um deslocamento no-intencional do corpo para um nvel inferior a posio inicial, com incapacidade de correo em tempo hbil, determinado por circunstncias multifatoriais comprometendo a instabilidade (BUKSMAN; VILELA, 2004). considerada como uma das chamadas Sndromes Geritricas, tambm compostas por imobilidade, incontinncia, iatrogenia e incapacidade cognitiva. As sndromes, em geral, so decorrentes de causas mltiplas e podem levar o idoso to temida condio de fragilidade (CALDAS, 2004). Cerca de 30 a 40% dos idosos caem todo ano, sendo 50% de modo recorrente. Na faixa etria acima dos 80 anos de idade, a prevalncia dos eventos de quedas sobe para 50% (TONIOLO NETO; PINTARELLI; YAMATTO, 2007)

Foram identificados os seguintes fatores de risco, no presente trabalho: histria de quedas, idade acima de 65 anos, uso de cadeira de rodas, uso de dispositivos auxiliares (p.ex. andador, bengala), dficits proprioceptivos, dificuldade na marcha, dificuldades auditivas e visuais, equilbrio prejudicado, falta de sono, fora diminuda nas extremidades inferiores, hipotenso ortosttica, incontinncia, mobilidade fsica prejudicada, mudanas na taxa de acar aps as refeies, estado mental rebaixado, uso de certos medicamentos (p.ex. ansiolticos e tranqilizantes) e condies ambientais desfavorveis (NANDA, 2008). Fatores como dficit na capacidade funcional, que geram a necessidade de uso de dispositivos auxiliares, como bengalas e andadores, devem ser avaliados a fim de determinar o grau do dano; necessrio fornecer informaes sobre marcha e equilbrio no idoso. Tais cuidados so necessrios, pois se reconhece que diferenas ambientais favorecem as quedas, no entanto, a maioria desses eventos ocorre no ambiente prprio do idoso, durante as atividades de rotina, como ir ao banheiro ou levantar-se para pegar algo (RESNICK, 2006). No caso de idosos institucionalizados, cerca de 50% dos residentes em ILPIs sofrem quedas no perodo de um ano. Essa incidncia aumenta com o avanar da idade e mostra-se mais comum em mulheres (RIBEIRO FILHO, 2006). Em pacientes diabticos, uma das preocupaes em relao s quedas, diz respeito a eventos de hipoglicemia. As situaes de risco nestes casos so: realizao desregulada de refeies, erro na administrao de medicamentos orais/insulina, pacientes que tem longa durao do DM, dentre outros. Em geral, a hipoglicemia leva a sintomas como tontura, fraqueza, confuso, tremor, que podem ocasionar episdios de queda (BRASIL, 2006a).

Assim sendo, estipulou-se, no cuidado a idosos diabticos institucionalizados e com o diagnstico de Risco de quedas, os seguintes objetivos: comportamento de preveno de quedas, controle de riscos, desempenho nas transferncias, deteco de riscos, equilbrio e mobilidade (MOORHEAD; JOHNSON; MASS, 2008). Para atingi-los, estabeleceu-se como interveno de enfermagem, a Preveno de quedas. No Quadro 7, encontram-se as atividades a serem realizadas junto a estes idosos.

QUADRO 7 Proposta de intervenes de enfermagem, segundo a NIC, ao diagnstico de Risco de quedas. Fortaleza-CE, 2008
Interveno de Enfermagem: Preveno de quedas Atividades: Identificar dficits cognitivos ou fsicos do paciente que podem aumentar o potencial para quedas em determinado ambiente; Identificar comportamentos e fatores que aumentem o risco de quedas; Revisar a historia de quedas com o paciente; Identificar as caractersticas do ambiente capazes de aumentar o potencial de quedas (p.ex. assoalhos escorregadios e escadarias externas); Monitorar o jeito de andar e o nvel de equilbrio e de fadiga com a deambulao; Auxiliar o paciente sem equilbrio na deambulao; andar; Providenciar dispositivos auxiliares (p.ex. bengala e andador) para equilibrar o Encorajar o paciente a usar bengala ou andador, quando adequado; Orientar o paciente a respeito do uso da bengala ou andador, se adequado; Travar as rodas da cadeira de rodas, da cama ou da maca durante as transferncias do paciente; Colocar os itens pessoais ao alcance do paciente; Orientar o paciente a chamar auxlio para movimentar-se, quando adequado; Ensinar o paciente, melhores formas de cair, de modo a minimizar as leses; Monitorar a capacidade de transferncia da cama cadeira, e vice-versa; Auxiliar na higiene ntima a intervalos freqentes e programados; Evitar excesso de objetos no cho;

QUADRO 7 Proposta de intervenes de enfermagem, segundo a NIC, ao diagnstico de Risco de quedas. Fortaleza-CE, 2008 (cont.)
Certificar-se de que o paciente calce sapatos que sirvam adequadamente, que estejam bem presos aos ps e que tenham solado antiderrapante; Orientar o paciente para usar os culos prescritos pelo oftalmologista, quando adequado, ao sair da cama; Desenvolver formas de o paciente participar com segurana das atividades de lazer; Colocar avisos para alertar os funcionrios de que o paciente corre risco de quedas; Colaborar com outros membros da equipe de cuidados de sade, no sentido de minimizar os efeitos secundrios dos medicamentos capazes de contribuir para quedas (p.ex. hipotenso ortosttica e modo de andar inseguro).

Memria prejudicada Segundo a NANDA (2008, p.187), o diagnstico de enfermagem Memria prejudicada refere-se a incapacidade de lembrar ou recordar partes de informao ou habilidades comportamentais, sendo identificado em todos os idosos do estudo. A memria constitui-se como uma das funes importantes presentes na cognio e que, direta ou indiretamente, influencia no desempenho fsico e social do idoso. A mensurao objetiva dessas funes realizada por instrumentos como o MEEM, que se mostram efetivos no rastreio do declnio cognitivo. Alguns fatores, no entanto, tendem a influenciar os resultados destes testes, diferenciando o ponto de corte para avaliao. Dentre eles, tem-se a alfabetizao como um dos mais importantes. No caso desta pesquisa, houve dificuldade na verificao da quantidade de anos de estudo de cada idoso pesquisado. Na maioria das vezes, esta informao no constava no pronturio e mesmo o setor de Servio Social da ILPI no a possua. Tal lacuna reflexo, especialmente, do perfil dos residentes, que basicamente era caracterizado por idosos abandonados, moradores de rua ou

vtimas de maus-tratos pela famlia. Tais caractersticas favoreciam a entrada do idoso na ILPI com pouca documentao ou nenhuma e, algumas vezes, desorientado. O prprio processo de institucionalizao favorece, com o passar dos anos, o agravamento das condies gerais e a piora da situao orgnica e existencial dos idosos, fatos que dificultaram a tomada de informaes por parte da pesquisadora (BORN; BOECHAT, 2006). No caso de idosos diabticos, alteraes cognitivas podem influenciar nos cuidados relacionados dieta e ao tratamento farmacolgico. Eventos

hiperglicmicos so mais freqentes e possuem maior gravidade no idoso do que no indivduo mais jovem, por isso orienta-se um controle mais rgido nestes casos (SBD, 2007). Assim, neste estudo, foram definidas como caractersticas definidoras do diagnostico de enfermagem Memria prejudicada: experincias de esquecimento; incapacidade de executar uma habilidade previamente aprendida; incapacidade de recordar eventos; incapacidade de reter novas informaes. Como fatores relacionados tm-se os distrbios neurolgicos (NANDA, 2008). A seguir, no Quadro 8, relaciona-se a interveno de enfermagem escolhida para este problema, em conjunto com as atividades a serem realizadas, a fim de alcanar como objetivos de enfermagem a orientao cognitiva e a memria (MOORHEAD; JOHNSON; MASS, 2008). QUADRO 8 Proposta de intervenes de enfermagem, segundo a NIC, ao diagnstico de Memria prejudicada. Fortaleza-CE, 2008
Interveno de Enfermagem: Treinamento da Memria. Atividades: Estimular a memria, atravs da repetio do ltimo pensamento que o paciente expressou, quando adequado;

QUADRO 8 Proposta de intervenes de enfermagem, segundo a NIC, ao diagnstico de Memria prejudicada. Fortaleza-CE, 2008 (cont.)
Recordar experincias passadas com o paciente, quando adequado; Implementar tcnicas adequadas de memorizao, tais como imagem visual, recursos mnemnicos, jogos de memria, dicas de memria, tcnicas de associao, elaborao de listas. Oferecer treinamento de orientao, como, por exemplo, ensaio de informaes e datas pessoais, quando adequado; Oportunizar a concentrao, como, por exemplo, usando jogos de combinao de pares de cartas, quando adequado; Oportunizar o uso da memria de eventos recentes, como, por exemplo, com a elaborao de perguntas ao paciente sobre um passeio recente; Oferecer reconhecimento de figuras, quando adequado; Encorajar o paciente a participar de programas de treinamento de memria em grupo, quando adequado; Monitorar o comportamento do paciente durante a terapia; Monitorar as mudanas na memria decorrentes do treinamento.

Capacidade de transferncia prejudicada O diagnstico de enfermagem de Capacidade de transferncia prejudicada conceituado como limitao ao movimento independente entre duas superfcies prximas (NANDA; 2008, p.263). Relaciona-se com uma das Atividades Bsicas de Vida Diria (AVDs) que a Transferncia, descrita na Escala de Katz (Anexo II), no item 4, como conseguir deitar na cama, sentar em cadeira e levantar sem ajuda, mesmo utilizando dispositivos auxiliares como bengalas ou andadores. Em estudo realizado com idosos institucionalizados, por Oliveira, Goretti e Pereira (2006), foi detectada uma relao significativa entre a transferncia e a mobilidade. Ambas foram consideradas como elementos essenciais para o desempenho da independncia do idoso.

A dinmica do sistema locomotor sofre alteraes importantes, evidenciadas por ampliao na base de sustentao corprea, adiantamento do centro de gravidade do corpo, diminuio na amplitude dos movimentos, modificao na marcha, com passos lentos e curtos e tendncia a arrastar os ps (BRASIL, 2006b). Assim, no caso de exame fsico em idosos, devem ser observados aspectos como a motricidade, que inclui, dentre outras coisas, avaliao do tnus e da forca muscular, da marcha, do equilbrio e, conseqentemente, da independncia funcional desta pessoa (CUNHA; VALLE; MELO, 2006). A instabilidade, a reserva funcional diminuda, bem como a presena de doenas orgnicas de cursos crnicos, constituem-se como algumas dos fatores que predispem a institucionalizao (BORN; BOECHAT, 2006). No presente estudo, os fatores relacionados a este diagnstico foram: dor, equilbrio prejudicado, fora muscular insuficiente, limitaes ambientais e prejuzo cognitivo (NANDA, 2008). J as caractersticas definidoras deste diagnstico foram: incapacidade de transferir-se da cadeira para cama; incapacidade de transferir-se da cama para a cadeira; incapacidade de transferir-se entre superfcies de nveis diferentes; incapacidade de transferir-se para ou da cadeira higinica; incapacidade de transferir-se para ou do vaso sanitrio (NANDA, 2008). Desta forma, foram selecionados alguns objetivos para o cuidado a pessoa idosa diabtica e institucionalizada com o diagnstico de Capacidade de transferncia prejudicada: desempenho na mecnica corporal, desempenho na transferncia, equilbrio, mobilidade e movimento coordenado (MOORHEAD; JOHNSON; MASS, 2008).

Como interveno de enfermagem, tem-se a Assistncia no Autocuidado Transferncia (DOCHTERMAN; BULECHEK, 2008). As atividades a serem desempenhadas nesta proposta interventiva encontram-se no Quadro 9.

QUADRO 9 Proposta de intervenes de enfermagem, segundo a NIC, ao diagnstico de Capacidade de transferncia prejudicada. FortalezaCE, 2008
Interveno de Enfermagem: Assistncia no Autocuidado Transferncia Atividades: Determinar a capacidade atual do indivduo para transferir-se (p.ex. forca muscular, nvel de capacidade, resistncia); Determinar a capacidade atual do indivduo para entender instrues e para levantar-se e manter-se em p; Determinar a presena de hipotenso ortosttica; Escolher a tcnica de transferncia mais adequada pessoa; Identificar formas de evitar leso durante as transferncias; Orientar a pessoa sobre tcnicas adequadas de transferncia de uma rea para outra (p.ex., da cama cadeira, da cadeira cama, da cadeira de rodas ao meio de transporte, do meio de transporte cadeira de rodas); Demonstrar a tcnica, se adequado; Oferecer suporte ao corpo e as extremidades durante a transferncia, se adequado; Orientar a pessoa sobre a transferncia, tendo como meta alcanar o mais alto nvel de independncia; Providenciar dispositivos auxiliares como forma de ajudar a pessoa a transferir-se de modo independente, se adequado; Orientar a pessoa sobre o uso adequado de recursos auxiliares para a deambulao (p.ex., muletas, cadeira de rodas, andadores, barra tipo trapzio, bengala); Oferecer encorajamento pessoa medida que ela aprende a transferir-se de forma independente.

Dficit no autocuidado para banho/higiene Este diagnstico representa a capacidade prejudicada de realizar ou completar as atividades de banho/higiene por si mesmo (NANDA, 2008, p.42).

Compreende outra AVD importante que o Banho, em que o idoso, para ser considerado independente, deve ser capaz de banhar-se sem ajuda ou pode receber ajuda para banhar apenas uma parte do corpo (Anexo II). Segundo esta classificao, neste estudo, seis idosos eram dependentes para a realizao desta atividade. No estudo de Oliveira, Goretti e Pereira (2006) junto a idosos residentes em ILPI, tambm houve significativa relao entre a mobilidade e o desempenho no ato de banhar-se. Sabe-se que o equilbrio passa a ser um dos pontos importantes durante o banho, pois, se preservado, favorece a minimizao dos riscos de quedas. O prprio ambiente, no entanto, muitas vezes, desfavorece a independncia do idoso, com, por exemplo, uma infra-estrutura que dificulta a ida dele ao banheiro ou com materiais para banho fora do alcance. No caso das ILPIs, acredita-se que muito ainda h de ser feito a fim de melhorar os padres precrios de qualidade no atendimento aos residentes, voltando-se para o favorecimento da autonomia e da independncia destes (BORN; BOECHAT, 2006). Assim, neste estudo foram identificadas as seguintes caractersticas definidoras: Incapacidade de acessar o banheiro; incapacidade de lavar o corpo; incapacidade de secar o corpo. Como fatores relacionados: barreiras ambientais; dor; prejuzo cognitivo e prejuzo musculoesqueltico. Com base no que foi explicitado, props-se uma interveno de enfermagem e atividades (QUADRO 10), a fim de alcanar os seguintes objetivos: autocuidado banho e autocuidado higiene (MOORHEAD; JOHNSON; MASS, 2008).

QUADRO 10 Proposta de intervenes de enfermagem, segundo a NIC, ao diagnstico de Dficit no autocuidado para banho/higiene. Fortaleza-CE, 2008
Interveno de Enfermagem: Banho Atividades: Auxiliar no banho do paciente em cadeira de banho, na banheira, no leito, de p no chuveiro ou em banho de assento, conforme adequado ou desejado; Lavar o cabelo, conforme necessrio ou desejado; Banhar o paciente em gua com temperatura agradvel; Auxiliar nos cuidados com o perneo, quando necessrio; Auxiliar com medidas de higiene (p.ex. uso de desodorante ou perfume); Promover imerso dos ps, conforme necessrio; Barbear o paciente, quando indicado; Aplicar ungento lubrificante e creme em reas ressecadas da pele; Oferecer lavagem das mos aps as eliminaes e antes das refeies; Monitorar a condio da pele durante o banho; Monitorar a capacidade funcional durante o banho.

Dficit no autocuidado para vestir-se/arrumar-se O presente diagnstico compreende a capacidade prejudicada de realizar ou completar atividades de vestir-se e arrumar-se por si mesmo (NANDA, 2008, p.44). Configura-se tambm como uma das AVDs e seu comprometimento tende a influenciar, no s na independncia do idoso, mas tambm em sua auto-estima. Alm disto, complicaes importantes identificadas a partir da perda da capacidade funcional, ou seja, do exerccio das funes bsicas de vida diria, podem ser: a perda da independncia, desnutrio, falta de sociabilidade e aumento no risco de depresso em longo prazo (KRESEVIC; MEZEY, 2006). Como caractersticas definidoras nos idosos diabticos institucionalizados observaram-se: capacidade prejudicada de colocar itens de vesturios necessrios; capacidade prejudicada de fechar peas do vesturio; capacidade prejudicada de

tirar itens de vesturio necessrios. Alm disto, como fatores relacionados foram identificados: barreiras ambientais, dor, prejuzo cognitivo e prejuzo

musculoesqueltico (NANDA, 2008). Como objetivos a serem alcanados nestes casos, tem-se: autocuidadohigiene e autocuidado vestir-se (MOORHEAD; JOHNSON; MASS, 2008). Para se obter xito nestes objetivos, estruturou-se uma proposta interventiva presente no Quadro 11.

QUADRO 11 Proposta de intervenes de enfermagem, segundo a NIC, ao diagnstico de Dficit no autocuidado para vestir-se/arrumar-se. Fortaleza-CE, 2008
Interveno de Enfermagem: Cuidados com os cabelos Atividades: Lavar os cabelos, conforme necessrio e desejado; Escovar/pentear os cabelos diariamente ou com maior freqncia, se necessrio; Examinar os cabelos diariamente; Monitorar o couro cabeludo diariamente; Aplicar leo mineral no couro cabeludo, se necessrio; Tranar ou arrumar de outra forma os cabelos, conforme desejo do paciente; Organizar visita de barbeiro/cabeleireiro para cortar o cabelo, se necessrio. Interveno de Enfermagem: Vestir Atividades: Monitorar a capacidade do paciente para vestir-se; Vestir o paciente aps a concluso da higiene pessoal; Estimular a participao na seleo das roupas; Vestir primeiro a extremidade afetada, quando apropriado; Usar roupas que no limitem os movimentos, quando adequado; Trocar as roupas do paciente na hora de dormir; Selecionar sapatos/chinelos que favoream o andar e a deambulao segura.

Dficit no autocuidado para alimentao Segundo a NANDA (2008, p.41), este diagnstico diz respeito capacidade prejudicada de desempenhar ou completar atividades de alimentao. A alimentao, como AVD, considerada como uma atividade de subsistncia, que realizada quase que de forma automtica, mesmo por idosos institucionalizados, e que tende a ser preservada at a fase final (OLIVEIRA; GORETTI; PEREIRA, 2006). Em geral, quando se fala sobre alimentao, a maior dificuldade dos idosos estaria mais em adquiri-la e/ou prepar-la, do que o prprio ato de se alimentar (SILVA et al., 2006). Em idosos diabticos, a alimentao, como terapia nutricional, considerada como parte do plano teraputico, sendo baseada em princpios de alimentao saudvel. Em casos de sobrepeso ou obesidade, a recomendao pela perda de peso. No entanto, idosos institucionalizados tendem a possuir um estado nutricional insatisfatrio. Em estudo realizado por Rauen et al. (2008), junto a 232 idosos residentes em ILPIs de Florianpolis SC, percebeu-se que 66,5% da amostra possua inadequao do estado nutricional, com o valor mdio das mulheres superior ao dos homens. Assim sendo, nesta pesquisa, foram identificadas como caractersticas definidoras do diagnstico Dficit no autocuidado para alimentao: incapacidade de ingerir alimentos de forma segura; incapacidade de levar os alimentos de um recipiente a boca; incapacidade de manusear utenslios; incapacidade de pegar

alimentos com utenslios. E como fatores relacionados: barreiras ambientais, dor; prejuzo cognitivo, prejuzos musculoesquelticos (NANDA, 2008). Os objetivos no cuidado a idosos diabticos institucionalizados com este diagnstico de enfermagem so: autocuidado alimentao, estado de deglutio e estado nutricional ingesto de alimentos e lquidos (MOORHEAD; JOHNSON; MASS, 2008). Com a finalidade de alcanar tais objetivos, estruturou-se uma proposta interventiva demonstrada no Quadro 12.

QUADRO 12 Proposta de intervenes de enfermagem, segundo a NIC, ao diagnstico de Dficit no autocuidado para alimentao. FortalezaCE, 2008
Interveno de Enfermagem: Alimentao. Atividades: Organizar a bandeja com os alimentos e a mesa de maneira atraente. Criar um ambiente agradvel durante as refeies (p.ex. colocar a comadre, urinol e equipamento de aspirao longe do alcance da viso); Providenciar alvio adequado da dor antes das refeies, quando apropriado; Proporcionar higiene oral antes das refeies; Identificar a presena de reflexo de deglutio, se necessrio; Sentar-se enquanto alimenta o paciente, para transmitir prazer e relaxamento; Oferecer oportunidade de sentir o cheiro dos alimentos para estimular o apetite; Perguntar ao paciente sua preferncia pela seqncia alimentar; Manter o paciente em posio ereta, com a cabea e o pescoo levemente fletidos para a frente, durante a alimentao; Colocar o alimento no lado da boca no-afetado, quando apropriado; Oferecer gua aps os alimentos; se necessrio; Pedir que o paciente indique quando terminou a refeio, conforme adequado; Registrar a ingesto, se adequado; Evitar disfarar medicamentos nos alimentos; Oferecer um canudo para bebida, se necessrio ou desejado; Oferecer alimentos que possam ser comidos com o auxlio dos dedos, quando adequado;

QUADRO 12 Proposta de intervenes de enfermagem, segundo a NIC, ao diagnstico de Dficit no autocuidado para alimentao. FortalezaCE, 2008 (cont.)
Oferecer os alimentos temperatura mais agradvel ao paciente; Evitar distrair o paciente durante a deglutio; Alimentar o paciente sem pressa/lentamente.

A partir da elaborao destes diagnsticos e intervenes de enfermagem para o atendimento a idosos diabticos institucionalizados, acredita-se dar um passo importante na construo de uma assistncia mais dinmica, lgica, precisa e fundamentada em conhecimento cientfico.

7 CONSIDERAES FINAIS

A motivao para este estudo surgiu a partir da vivncia da pesquisadora referente temtica do cuidar em sade do idoso, com enfoque especial assistncia prestada em Instituies de Longa Permanncia. Com a oportunidade em desenvolver uma pesquisa, buscou-se analisar os diagnsticos de enfermagem mais freqentes no cuidado ao idoso diabtico e institucionalizado, bem como estabelecer possveis intervenes de enfermagem aos diagnsticos considerados mais freqentes. Como opes escolhidas para guiar o presente estudo, foram utilizadas a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), em conjunto com as taxonomias da NANDA e da NIC, por compreender que so de ampla aplicabilidade, bem como bastante reconhecidas no meio cientfico. A identificao de diagnsticos e intervenes de enfermagem no cuidar ao idoso promove um avano nesta rea, que est em franco desenvolvimento e pode ser que, de certa forma, seja considerada de incio recente, devido s caractersticas deste processo no Brasil. A utilizao da Teoria das Necessidades Humanas Bsicas de Wanda Horta favoreceu a construo do processo de identificao diagnstica, ao permitir uma melhor estruturao dos problemas identificados nos idosos do estudo. Ademais, o uso do processo de raciocnio diagnstico, proposto por Risner, viabilizou a elaborao de diagnsticos claros e precisos, baseados em problemas,

comparaes, inferncias e causas relacionadas. Apesar disto, uma das grandes dificuldades que permearam o

desenvolvimento deste estudo foi que, tratando-se de uma modalidade de

assistncia ao idoso vtima de violncia, na Instituio de Longa Permanncia para Idosos (ILPIs) pesquisada havia certo dficit nos dados pessoais e histrico mdico e de enfermagem de cada residente. A partir da coleta de dados, foram identificados 21 diagnsticos de enfermagem, que foram distribudos de acordo com as categorias e subcategorias presentes na Teoria das Necessidades Humanas Bsicas. A categoria com maior nmero de diagnsticos foi a de Necessidades Psicobiolgicas (20 diagnsticos, presentes 76 vezes) e a subcategorias foi Cuidado Corporal (03 diagnsticos, presentes em 14 vezes). Do total de diagnsticos de enfermagem, apenas oito foram observados em quatro ou mais idosos: dentio prejudicada, insnia, risco de quedas, memria prejudicada, capacidade de transferncia prejudicada, dficit no autocuidado para banho/higiene, dficit no autocuidado para vestir-se/arrumar-se e dficit no autocuidado para alimentao. Para cada um destes diagnsticos, foram estabelecidas propostas interventivas de enfermagem, com base na taxonomia da NIC. Percebeu-se que a institucionalizao tende a favorecer o comprometimento cognitivo e funcional, especialmente, pela ausncia de estmulos aos idosos residentes. Agregado a isto, tem-se a presena de doenas crnicas, como o Diabetes Mellitus, que pode comprometer a curto, mdio e longo prazo a qualidade de vida dos idosos. Torna-se pertinente, ento, o desenvolvimento de mais pesquisas com a finalidade de desenvolver estratgias que possibilitem a manuteno ou reabilitao destas capacidades, bem como o desaceleramento do declnio fisiolgico das mesmas.

Diante dos achados, acredita-se ter contribudo para a ampliao dos conhecimentos sobre a utilizao da SAE e de teorias de enfermagem no cuidar ao idoso. Alm disto, espera-se suscitar reflexes dos enfermeiros sobre a assistncia ofertada a idosos em condio de adoecimento por DM e/ou presentes no contexto diferenciado das ILPIs.

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APNDICES

APNDICE A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, Jacy Aurelia Vieira de Sousa, mestranda em Cuidados Clnicos em Saude, estou realizando uma pesquisa chamada: CUIDADO CLNICO DE ENFERMAGEM AO IDOSO DIABTICO INSTITUCIONALIZADO: REVELANDO DIAGNSTICOS. Neste estudo, objetivo identificar o perfil dos idosos diabticos residentes em um abrigo; realizar avaliao fsica e mental destes idosos e, a partir dos resultados obtidos, identificar diagnsticos e intervenes de enfermagem para esta clientela. Garanto que sua identidade, bem como as informaes obtidas sero utilizadas apenas neste estudo. Asseguro que o(a) senhor(a) pode retirar seu consentimento a qualquer momento, sem que isso lhe traga qualquer espcie de prejuzo.

Caso necessite entrar em contato comigo, informo de que forma possa me contactar:

Pesquisadora: Jacy Sousa Email: jacy.sousa@ig.com.br Telefone: (85) 99920365

_______________________________________ Assinatura do pesquisado

APNDICE B GUIA SIMPLIFICADO PARA EXAME FSICO EM IDOSOS

Nome: Sinais Vitais:

T:

PA:

FR:

Idade: P:

NECESSIDADES PSICOBIOLGICAS Nutrio Utilizao de prteses? Avaliar mastigao e deglutio Eliminao Uso de fralda/sonda? Incontinncia fecal/vesical? Integridade Cutneo-mucosa Presena de leses/edema/hematomas na pele? Ressecamento cutneo? Cianose/palidez nas extremidades? Locomoo Deambula/Uso somente de cadeira de rodas? Diminuio de fora muscular? Marcha: passos lentos/movimentos bruscos? Dificuldade para levantar da cadeira/subir escadas? Sono e repouso Padro de sono: agitado/leve/pesado: Repousa durante o dia? Por quanto tempo? NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS

Agitado Cooperativo Angustiado

Inseguro Tenso Ansioso

Depressivo Eufrico Calmo

Aptico Anti-social Alegre

APNDICE C INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS

Identificao: Nome: Sexo: PA: Glicemia: Escolaridade: ( ) Analfabeto ( ) Fundamental Incompleto ( ) Fundamental Completo ( ) Mdio Incompleto ( ) Mdio Completo ( ) Superior Incompleto ( ) Superior Completo Outras doenas presentes: Idade: Fuma: ( ) Sim ( ) No

Medicamentos utilizados:

Infeces atuais: ( ) Sim, ____________________________________ ( ) No Histrico de infeces:

ANEXOS

ANEXO I MINI EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM)

ANEXO II ESCALA DE ATIVIDADES BSICAS DE VIDA DIRIA (AVDS)