ESCUELA DE ENFERMERA. LICENCIATURA EN ENFERMERA. SEMINARIO DE TITULACIN II.

ALUMNA: LILIANA

Cncer de mama. Intervenciones de enfermera

EL CNCER DE MAMA CULES SON LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA?

RESUMEN.
Parea empezar a hablar de cules pueden ser las intervenciones de enfermera es importante primero conocer de que se trata la enfermedad, es decir cmo se desarrolla y cul es el curso que sigue para as poder decir realmente en qu reas puede intervenir el personal de enfermera, por lo cual en primer lugar hablaremos de el cncer de mama para despus abordar el tema que nos compete como rea de enfermera.

INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA.

El aumento de la incidencia del cncer en general es un problema a nivel mundial. Actualmente son diversos y muy variados los factores predisponentes responsables de este incremento, y es precisamente el cncer de mama una de las ms frecuentes causas de mortalidad en el sexo femenino. (1). Ha sido considerada una enfermedad de las mujeres, aunque puede afectar a los hombres, con resultados igualmente letales. Esta enfermedad en la actualidad no solo afecta a mujeres que habitan en pases en desarrollo sino que ahora tambin se encuentran muchos casos en pases desarrollados (2) (3) El cncer de mama invasivo (CMI) es el tumor maligno ms frecuente en la mujer en los pases occidentales. Ms del 90% de los CMI son espordicos, y tan slo el 10-15% son de carcter hereditario o familiar (generalmente asociado a mutaciones de los genes BRCA 1 y 2, y TP53) (11)

La atencin primaria de salud es el primer contacto, en la bsqueda de ayuda, de las pacientes afectadas, donde perennemente se lucha por alcanzar el diagnstico precoz de esta enfermedad, pues el incremento de la esperanza de vida depende bsicamente del diagnstico temprano, en el cual el examen clnico anual, el autoexamen mensual y la mamografa cada 2 aos tienen una funcin primordial (1) (5) La causa del cncer de mama se desconoce pero hay que tener en cuenta que aquellas mujeres con mayores probabilidades de enfermar deben tomar medidas preventivas que reduzcan esa probabilidad, ya sean las revisiones peridicas o cambios en su estilo de vida. (1) Mundialmente, el cncer de mama constituye un tercio de los tumores malignos que afectan a la mujer, con alta tasa de incidencia (22 %) y una de crecimiento anual de 0,5 %. Cada ao mueren alrededor de 373 000 mujeres por esta enfermedad, lo que representa el 14 % de todas las muertes por cncer en el sexo femenino. (1)(5) 1 de cada 9 mujeres padecer esta enfermedad, 1 de cada 3 consultar al mdico por una enfermedad mamaria, y aproximadamente 1 de cada 5, ser sometida a una biopsia). El riesgo de cncer de mama invasor se incrementa con la edad, como reporta la Sociedad Americana del Cncer de Estados Unidos, que es de un caso por cada 206 mujeres (del nacimiento a los 39 aos de edad), de 1 en 27 (de los 40 a 59 aos), de 1 en 29 (de los 60 a 69 aos) y de 1 en 15 (de los 70 aos en adelante) con un riesgo global de 12.08% durante toda la vida (1 de cada 8 mujeres).(4) En Mxico, a partir del ao 2006, el cncer de mama ocupa el primer lugar como causa de muerte por neoplasia maligna en mujeres de 25 aos en adelante y ha desplazado de esta posicin al cncer cervicouterino, mientras que en Brasil ocupa el segundo lugar de incidencia siendo la principal causa de mastectoma. En el ao 2010 se registraron 5,113 defunciones, con una tasa de mortalidad de 10.1 fallecimientos por 100 mil mujeres, lo que hace un total de 13,648 nuevos casos. (4)(8) La incidencia tambin aumenta con la edad; sin embargo, la relacin de la edad con la supervivencia de las mujeres con cncer de mama no est debidamente definida. Se ha observado que las mujeres jvenes con cncer de mama tienen patrones biolgicos de comportamiento ms agresivo. (4) En Estados Unidos y otros pases desarrollados, la mayora de los casos de cncer de mama son de mujeres entre 35 y 54 aos de edad. (4)

En Latinoamrica existe poca informacin al respecto; Rodrguez-Cuevas y su grupo, en el ao 2001, reportaron una prevalencia de 16.4% de pacientes con cncer de mama menores de 40 aos de edad, con 0.08, 2.22 y 14.1% en pacientes menores de 20, 20-29 y 30-39 aos de edad, respectivamente. (4) El 60 % se ha atribuido a factores como edad, reproductivos, antecedentes personales y familiares, y 40 % no se han determinado las causas. Es la segunda causa de muerte por cncer en mujeres , en varones es menos de 1 % de los casos totales , representa el 32 % del total de los canceres en las mujeres, el riesgo de padecer cncer de mama es de 8 -12 % y el de morir es de 3.6-4%, 10% a 15 % pueden ser neoplasias familiares, de los cuales 30 % son atribuibles a mutaciones en genes denominados BRCA1 y BRCA 2, cuando se detectan mutaciones en estos genes el riesgo de desarrollar cncer es de 56 a 85 %, tambin aumenta riesgo de cncer de ovario.(6) En Europa y EEUU se diagnostica ms de 150.000 casos cada ao, de cuales 50.000 fallecen. Del total de casos del mundo, el 31% se encuentran en los pases en desarrollo .Es la principal causa de mortalidad en mujeres entre los 35 y 64 aos, las tasas de incidencia ha aumentado anualmente en un 5%.(6)

DEFINICIN.
Es considerado una enfermedad sistmica por la capacidad de metastizar, existe proliferacin anormal, desordenada de las clulas del epitelio glandular mamario (conductos, lobulillos) y en menor frecuencia del estroma. (6) Es un patologa en la cual no es suficiente el diagnostico y tratamiento y anticipar que el cncer est curado, porque al existir una sobrevida de 5, 10 y 15 aos, la enfermedad se encontrara latente, por lo que debe realizarse seguimientos a las pacientes y as evitar y diagnosticar oportunamente recidivas locales, cncer contralateral y metstasis ocultas.(6) La glndula mamaria, forma parte del aparato reproductor en la mujer. Su dependencia hormonal, explica la dinmica de estos rganos, los cambios en su estructura, la aparicin de enfermedades relacionadas con las diferentes edades, los cambios cclicos hormonales, el embarazo, la lactancia, y la menopausia.

Siendo un rgano par, aumenta la exposicin a la enfermedad, y por ser un apndice de la piel, es fcilmente accesible a la inspeccin y la palpacin.

CLASIFICACIN:
Estadio 0: Carcinoma insitu Estadio 1: T - de 2 cm. G - M Estadio II: T + 2 y 5 cm. G - M Estadio III: T + 5 cm. G + M Estadio IV: T Cualquier tamao G + M +

RIESGO DE PADECER CNCER DE MAMA.

En la tabla 1.1 se muestra que entre mayor sea la edad es mas alto el riesgo de padecer cncer de mama. Tabla 1.1

FACTORES DE RIESGO.
Algunos factores que aumentan el riesgo de cncer de mama son: Edad (envejecimiento) Menarqua a edad temprana. Menopausia tarda Tener el primer hijo a edad avanzada No haber dado a luz Tener antecedentes personales de cncer de mama o de otras enfermedades mamarias no cancerosas. Tener antecedentes familiares de cncer de mama (madre, hermana o hijas)haber recibido algn tipo de radioterapia en pecho o mama Tener sobrepeso (aumenta el riesgo de cncer de mama despus de la menopausia) Uso prolongado de la terapia de reemplazo hormonal (combinacin de estrgeno y progesterona) Alteracin de los genes vinculados al cncer de mama Tomar pldoras anticonceptivas. Consumir bebidas alcohlicas (mas d un vaso al da) No hacer ejercicio regularmente.

Tomado de 12.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Ndulo. Generalmente es la primera manifestacin, descubierta por exploracin fsica o mamografa de cribado. La probabilidad de que una masa sea maligna es del 50 % si no es mvil y del 14-20 % si lo es (2). El hallazgo de un ndulo aislado o de mltiples ndulos pero con uno de ellos dominante (por su tamao o alguna caracterstica: bordes irregulares, adherencia, etc.) Es sugestivo de cncer de mama. (6) El ndulo maligno de consistencia dura , de superficie irregular , fijo o mvil en conjunto con la glndula , puede adoptar diferentes formas y tamaos , generalmente no doloroso , puede provocar retracciones en la areola , en el pezn o en la piel , la probabilidad de que un ndulo con caractersticas clnicas de malignidad sea verdaderamente maligno oscila entre 70 a 92 % a veces hay formas especiales como ndulos duros elsticos de bordes netos, de fcil movilidad y en consecuencia indistinguibles de los fibroadenomas y de los macroquistes. (6) Dolor de mama. 7 % como sntoma inicial (6) Aumento del tamao de la mama con engrosamiento mal delimitado (6) Telorrea. menos del 10 % , espontneo. (6) puede ser hemtico, uniporo , unilateral y

Cambios cutneos.- En la enfermedad De Paget, eritema, formacin de costras, escamas y secrecin, 50 % tienen masa palpable, por retraso del diagnstico. (6) El cncer inflamatorio de mama se caracteriza por inflamacin difusa y aumento de tamao de la mama, con frecuencia sin ndulos y es ms agresiva en mujeres jvenes de inicio es puesto en el estadio III o IV. Se presenta como una mastitis por tanto no es detectado por ecografa ni mamografa. (6) Cncer de mama avanzado se caracteriza por fijacin del ndulo a la pared torcica o a la piel , presencia de los satlites o ulceras en la piel , o por exageracin de las marcas cutneas habituales por linfedema ( piel de naranja).Puede existir invasin local de inicio a los ganglios linfticos regionales, al torrente sanguneo o ambos . Los ganglios linfticos axilares empastados o fijos indican expansin del tumor al igual que las linfadenopatias supraclaviculares o infraclaviculares. (6)

La afectacin ganglionar aislada puede ser causa de la muerte si se produce una afectacin masiva de los ganglios del mediastino y un bloqueo linftico que termina en afectacin difusa del intersticio pulmonar con derrames en ambas pleuras. (6) Enfermedad metastsica. Se presenta en algunas pacientes como fracturas patolgicas ,disfuncin pulmonar , aparece aos o dcadas despus de ser diagnosticado y tratado de cncer de mama, 50% se encuentran en el aparato esqueltico, especialmente columna vertebral, costillas y pelvis, cerca del 25% son pulmonares y pleural, 10% abdominales (especialmente heptica y ovrica) y poco frecuente localizacin cerebral, en rbita, cutnea (mayora en la regin de la ciruga) y en cuero cabelludo. (6) Sucesivamente las localizaciones son mltiples y pueden comprometer tambin rganos como el rin, pncreas, tiroides e intestino.(6)

DIAGNOSTICO
Los pases Latinoamericanos enfrentan un gran reto en extender la deteccin temprana y reducir la proporcin de casos detectados en fases tardas cuando la probabilidad de supervivencia es mucho ms baja y los tratamientos requeridos son ms caros e invasivos(2) Autoexamen mamas mensual desde los 20 El examen clnico cada 3 aos (entre los 20-40 aos) y la mamografa cada 1-2 aos (entre los 20-50, luego anual), son las principales herramientas para el diagnstico de cncer mamario. (2) Ecografa mamaria Biopsias

TRATAMIENTO
Existen varios tipos de tratamiento que se emplean en el cncer de mam, pero el que se utilice debe adaptarse a cada caso o estadio en el que se encuentre y a que tanto puede beneficiar a la paciente. Ciruga: 80% curacin si no super la ganglionar. glndula; 40% si ha habido ataque

Los tipos de ciruga de mama a las cuales puede ser sometida una paciente con cncer de mama son: Mastectoma parcial. Ganglio centinela. Mastectoma parcial con diseccin axilar. Mastectoma radical modificada. Mastectoma total. Reconstruccin mamaria.

El tratamiento es complejo, e incluye una adecuada asociacin de la quimioterapia, hormonoterapia, radioterapia y ms recientemente de inmunoterapia mediante el empleo de trastuzumaben los casos Her-2 positivos, y quizs en un futuro cercano de bifosfonatos(13) Adems de esto se pueden utilizar diversos frmacos para la eliminacin del cncer de mama, ya sea de los que existen u otros de nueva generacin(14) Radioterapia Quimioterapia Terapia endcrina coadyuvante

INTERVENCIONES DE ENFERMERA
La necesidad que tienen estas pacientes es una atencin profesional orientada a brindar cuidados, informar, acompaar y guiar en todo el proceso de la enfermedad. Para poder hablar de las intervenciones de enfermera es necesario primero dividir por niveles dichas intervenciones, en este caso manejare lo que son las intervenciones en tres niveles que son: 1. Prevencin 2. Tratamiento quirrgico 3. Tratamiento con quimioterapia

PREVENCION.
En este trabajo estoy incluyendo lo que es la prevencin porque creo ms necesaria la intervencin antes de que se presente la enfermedad, para as evitar un mayor nmero de casos.(15) Actividades: Dar plticas a la poblacin general para concientizar sobre los factores de riesgo que conllevan a padecer cncer. Promover la adopcin de hbitos saludables para las mujeresPromover la tcnica de exploracin de mamas. Proporcionar platicas a escuelas, instituciones en las que se presente un mayor nmero de personas.(10)

Con la realizacin de estas actividades se pretende que se fomente un mejor estilo de vida y que las pacientes acudan a un control peridico y oportuno(10)(15)

TRATAMIENTO QUIRRGICO
El equipo de enfermera tiene un papel fundamental en el pre y post operatorio, as como tambin en la preparacin e indicaciones del alta. Las pacientes afectadas con esta patologa necesitan ser orientadas e informadas, idealmente junto con sus familiares para que tengan una comprensin clara de los objetivos del tratamiento y de sus consecuencias. Los profesionales de enfermera identificamos a la paciente como un todo cuyas necesidades en muchas ocasiones, la convierten en un gran conjunto de temores, dudas, angustias, que la hacen necesitar una palabra de aliento, comprensin y orientacin.(10) Uno de los principales objetivos alcanzados con la visita de enfermera preoperatoria es reducir el nivel de ansiedad de la paciente, a travs de la entrega de informacin clara y oportuna que contemple las acciones que sern desarrolladas durante en esta etapa.(10) 1. Intervencin en la etapa Pre-Operatoria Realizacin de la entrevista pre-quirrgica En esta instancia, se le entrega toda la informacin que sea pertinente para cada paciente, con el apoyo de medios audio-visuales. No se trata solamente de decir el nombre de la ciruga sino de explicar cada paso, o sea, de qu se trata, por qu, cundo, con quin, cmo, dnde y las consecuencias o posibles complicaciones, a fi n de que la paciente pueda estar consciente e informada sobre su patologa y tratamiento, y de esta manera colabore en su recuperacin. Explicndole al mismo tiempo, su propio rol dentro del proceso. Se refuerzan las indicaciones mdicas, confirmando que sean comprendidas por la paciente. Verificamos la realizacin y el resultado de los exmenes pre operatorios solicitados. Ingreso de enfermera : Valoracin de la paciente en relacin a antecedentes mdico quirrgicos importantes y/o tratamientos farmacolgicos. Preparacin de la zona operatoria. Cumplimiento de indicaciones mdicas. Re-chequeo de exmenes pre-operatorios.(10)

2. Intervencin en el post operatorio Durante el periodo post-operatorio, las pacientes vivencian diferentes conflictos, pueden presentar dolor, estados de tensin, ansiedad o miedo, como consecuencia de la incertidumbre de lo desconocido, sensacin de mutilacin e incluso la cercana a la muerte.(10) Es necesario tener permanentemente un contacto afectivo con la paciente y su familia, el que podemos realizar en forma simultnea a la atencin, sin deteriorar en ningn momento la calidad de los cuidados y sin consumir un minuto ms de nuestro tiempo.(10) La amabilidad, la dedicacin, la informacin oportuna, veraz y sobre todo, la calidez humana hacen una gran diferencia en la calidad de la atencin.

Post-Operatorio Inmediato : Valoracin del estado inicial de la paciente, considerando: a. Estado de conciencia. b. Signos vitales. c. Observacin zona operatoria (apsitos y drenajes). d. Observacin, evaluacin y alivio del dolor e. Observacin y pesquisa pre coz de complicaciones. f. Uso correcto de fijador elstico mamario Verificacin de indicaciones mdicas, en cuanto a: a. Reposo. b. Medicamentos (analgsicos - antibiticos). c. Rgimen (realimentacin).(10)

Post-Operatorio Mediato : Valoracin estado general y afectivo de la paciente. Manejo y observacin del drenaje y su contenido. Eventual restriccin de visitas (a solicitud de ella). Inicio de ejercicios de movilidad en la extremidad de la diseccin axilar (segn esquema). Entrega de folleto educativo. Cuidados herida operatoria (curacin). Educacin sobre manejo y medicin de drenaje post alta. Evaluacin de la movilidad del brazo.(10)

En el alta : Indicaciones de actividad y reposo en casa. Uso del peto de 24 horas contino. Evaluacin del procedimiento de medicin y manejo del drenaje en casa. Entrega folleto explicativo sobre medicin de drenaje en casa. Refuerzo de indicaciones mdicas. Citacin a control post operada.(10)

En controles posteriores : Re-evaluacin de la movilidad del brazo, y eventual progresin en el esquema de ejercicios de la extremidad. Educacin y orientacin sobre uso de prtesis externas. Observacin y pesquisa de complicaciones tardas. Sesin educativa individual sobre prevencin de linfedema.

 Sesin educativa individual sobre cuidados del brazo sometido a diseccin axilar. Sesin educativa individual sobre tcnica de auto masaje de drenaje linftico. Orientacin e informacin general en relacin a tratamientos adyuvantes. Todas estas actividades educativas y la entrega de informacin se programan y se fraccionan de acuerdo a la capacidad y necesidad de cada paciente en particular.(10)

TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA Los cuidados de enfermera para la mujer que recibe quimioterapia requieren de procesos de valoracin peridicos, mltiples estrategias de intervencin y pautas de evaluacin continuas . Los principales diagnsticos de enfermera que se desprenden del tratamiento con quimioterapia son: Dficit de conocimiento sobre la quimioterapia y sus efectos secundarios. Alteracin de la mucosa oral por los efectos secundarios. Riesgo de lesin relacionado con alteracin en el sistema inmunolgico y los factores de coagulacin. Alteracin de la nutricin por dficit, relacionado con anorexia, nuseas y vmitos. Alteraciones sensoperceptuales por los efectos secundarios de la quimioterapia. Alteracin de la imagen corporal debida a la alopecia. Riesgo de infeccin por la inmunodepresin.(10)

En base a estos diagnsticos enunciados, se realiza la planificacin de la atencin de enfermera. Este plan tiene cuatro objetivos generales: Brindar apoyo continuo a la paciente y su familia. Entregar educacin personalizada, veraz, actualizada y oportuna para la paciente. Colaboracin para la prevencin, control y alivio de signos y sntomas como efectos colaterales del tratamiento. Estimular a la paciente a asumir un rol activo durante su terapia.(10) El primer encuentro que tiene la paciente y su familia con la enfermera, es inmediatamente despus de que el mdico ha indicado la quimioterapia. En esta ocasin, la enfermera acoge, escucha y resuelve principalmente las dudas que las pacientes presentan al iniciar un tratamiento nuevo y desconocido. La enfermera entrega la informacin necesaria y tratar de reducir sus miedos, racionalizndolos e intenta erradicar los mitos asociados a la quimioterapia, con el fin de disminuir la angustia.(10) Si la paciente requiere la instalacin de un catter subcutneo para la administracin de la quimioterapia, la enfermera le explica el procedimiento al que ser sometida, entrega instrucciones por escrito de acuerdo a las polticas de la Institucin y el material necesario para que ella logre una buena preparacin de la piel, en su domicilio, previo a la instalacin del catter.(10) En ese momento tambin se le entrega la primera informacin sobre generalidades de quimioterapia: Qu es?, Cmo se administra?, Cul es el objetivo del tratamiento?, A qu se refiere el concepto de ciclo?, etc.(10) Adems se le entrega la informacin administrativa bsica para iniciar la quimioterapia en la Clnica, ya sea en modalidad hospitalizada o ambulatoria. Antes y durante el tratamiento con quimioterapia, la educacin continua es fundamental.

sta se realiza en forma incidental (en cada contacto con la paciente) y tambin a travs de sesiones programadas, que estn calendarizadas quincenalmente para todo el ao. Se invita a todas las pacientes, familia cercana y/o acompaantes. Los contenidos que se incluyen son : Conceptos bsicos sobre quimioterapia. Sus mecanismos de accin. Eventuales efectos secundarios a la terapia: cmo prevenirlos, controlarlos o dar aviso oportunamente para su mejor manejo mdico. Se le informa que la mayora de ellos son transitorios, varan en intensidad, segn la respuesta individual y se le entregan recomendaciones prcticas para disminuirlos y otras las herramientas para el autocuidado.(10) Uno de los efectos colaterales que ms asusta a las pacientes es la alopecia. Ya que afecta su autoimagen, la seguridad personal y autoestima. Para apoyar a la paciente que enfrenta esto, la enfermera le programa una sesin de asesora esttica y cosmtica con ella. All se le entregan algunos consejos de maquillaje, uso de pelucas, pauelos y turbantes. Con lo cual disminuye la angustia y el estrs significativamente.(10) Con lo cual logramos que la paciente se vea y se sienta lo mejor posible con ella misma y con su cuerpo, durante su tratamiento.

FUENTES:
1. MEDISAN 2010;14( 5): 650 2. SALUD PBLICA DE MXICO / VOL. 51, SUPLEMENTO 2 DE 2009 3. REVISTA DE ESPECIALIDADES MDICO-QUIRRGICAS 2010;15(4):228-236 4. GINECOLOBSTETMEX 2011;79(8):482-488 5. SURGICALONCOLOGY XXX (2011) 1E6 6. REV PACEA MEDFAM 2008; 5(7): 14-23 7. HTTP://WWW.COLMED2.ORG.AR/IMAGES/PUBL03.PDF 8. SILVA DE OLIVEIRA, MARIZA. CUIDADOS PREOPERATORIOS DE MASTECTOMA BAJO LA PTICA DE LA MUJER. UNIVERSIDAD FEDERAL DE CEAR/ DEPARTAMENTO DE ENFERMERA. BRASIL 9. HOSPITAL SANTA ROSA. MANUAL DE GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA: 2010 10. REVISTA MEDICA CLINICA. CONDES - 2006; 17(4): 244 47 11. AN. MED. INTERNA (MADRID)VOL. 24, N. 12, PP. 569-570, 2007 12. DR. DAGOSTINO R. O,ET AL. EPIDEMIOLOGA DEL CNCER DE MAMA EN EL DISTRITO II;AVELLANEDA, 2002. 13. AN. MED. INTERNA (MADRID)VOL. 25, N. 1, PP. 36-40, 2008 14. AN. MED. INTERNA (MADRID)VOL. 25, N. 5, PP. 203-204, 2008 15. REV MED INST MEX SEGURO SOC 2007; 45 (2): 157-166