PSICOFARMACOLOGA

A. CASTILLO

INTRODUCCIN
Se acepta que en la historia de la psiquiatra moderna se ha registrado tres hitos importantes. El primero ocurri cuando Pinel liber de sus cadenas a los enfermos mentales, coincidiendo con los postulados de libertad, fraternidad e igualdad de la Revolucin Francesa de 1789. El segundo se inici a principios de este siglo con los esfuerzos de Freud para entender la mente en el camino que le llevara al desarrollo del psicoanlisis. Finalmente, el tercero tuvo su punto de nacimiento en la sntesis de la clorpromazina y su empleo para el tratamiento de los trastornos psicticos en los primeros aos de la dcada de los 50'. Los psicofrmacos han hecho posible el tratamiento exitoso de cuadros clnicos muy severos. Los esquizofrnicos no esperan ms el fin de sus vidas entre los muros de un asilo y hoy pueden recibir tratamiento en la consulta ambulatoria. El pronstico de los desrdenes del humor ha mejorado notablemente con el empleo de las sales de litio al controlarse las frecuentes recurrencias de los pacientes. Baste recordar que en la poca pre-litio, alrededor del 10% de los enfermos manaco-depresivos pasaban ms de cuatro aos hospitalizados a lo largo de su existencia y la tasa de mortalidad era tres veces mayor que en la poblacin general. Asimismo, es notorio que una significativa proporcin de pacientes obtiene un alivio considerable de su sintomatologa ansiosa gracias a la administracin de benzodiacepinas y otros ansiolticos. Est claro que la psicofarmacologa no solamente ha aportado instrumentos tiles de tratamiento, sino que ha realizado contribuciones importantes al conocimiento cientfico general. Algunos logros incluyen los avances en la comprensin de la estructura molecular de los neurotransmisores, los receptores y las sinpsis, las vas qumicas cerebrales y los procesos involucrados en las enfermedades neuro-psiquitricas. La revolucin psicofarmacolgica estuvo precedida por la sensacin creciente de que el paradigma psicoanaltico haba cesado de funcionar adecuadamente en la exploracin o, ms propiamene, en el tratamiento de la enfermedad mental, y fue impulsada por el reconocimiento de que los frmacos psicotrpicos eran ms eficaces que la mayora de los tratamientos del pasado. Este nuevo paradigma psicofarmacolgico se desarroll en la creencia de que el conocimiento del mecanismo de accin llevara a la identificacin del fundamento biolgico de la enfermedad mental. Sin embargo, hay que reconocer que el estudio de los mecanismos de accin de los psicofrmacos no ha facilitado una pista directa para el entendimiento de los procesos patofisiolgicos que subyacen a la enfermedad mental. Se acepta que las medicinas influyen sobre los sistemas neuroqumicos pero que no actan sobre enfermedades mentales especficas; de hecho, la proliferacin de trastornos psiquitricos se ha convertido en un asunto tan complicado que los esfuerzos ms vigorosos de la investigacin actual apuntan hacia el descubrimiento de los vnculos que los unen. Durante dcadas la psiquiatra biolgica se empe en reforzar el modelo mdico unitario y socavar el concepto del espectro nosolgico. Algunos estudiosos anticiparon, en aos recientes, que las cosas podran ir en el sentido opuesto, pero no se imaginaron que el reto provendra de uno de los frutos ms preciados de la psiquiatra biolgica: la psicofarmacologa. Los cambios sociales y polticos que se vienen dando en un mundo siempre cambiante han impulsado el desenvolvimiento de los aspectos antropolgicos dentro del marco de una legislacin ms progresista en materia de salud mental a la par que un interesante desarrollo en las tcnicas de psicoterapia y rehabilitacin.

Si bien es cierto que el rpido avance de la psicofrmacologa es de particular relevancia en la comprensin y tratamiento de los fenmenos psquicos y somticos asociados, no puede soslayarse la importancia que la buena relacin mdico-paciente ejerce sobre el proceso teraputico. DEFINICIN Y CLASIFICACIN En trminos generales, puede considerarse psicofrmaco a toda substancia capaz de modificar la actividad mental de los seres vivos superiores; de esta manera, el tabaco, el alcohol, la cocana, la mescalina, etc., pueden ser conceptualizados como tales. En sentido restringido, es toda droga empleada con el propsito de influir sobre la conducta anormal y restaurar el equilibrio emocional y fsico desde el punto de vista mdico. De acuerdo a sus propiedades teraputicas, los psicofrmacos se clasifican desde la perspectiva clnica en: antipsicticos, antidepresivos, ansiolticos, sales de litio, anticonvulsivantes, nootrpicos e hipnticos.

ANTIPSICTICOS
1. SINONIMIA Los antipsicticos se conocen tambin con los nombres de neurolpticos, tranquilizantes mayores o atarxicos. 2. CLASIFICACIN Una clasificacin aceptada est basada en la estructura qumica de la molcula (slo se incluye aqu a los que estn disponibles en el pas): 1. Fenotiazinas (clorpromazina, trifluoperazina, tioridazina, flufenazina, pipotiazina) 2. Butirofenonas (haloperidol, pimozide) 3. Benzamidas (sulpirde) 4. Dibenzodiazepinas (clozapina) Otra clasificacin ms reciente los divide en antipsicticos tpicos y antipsicticos atpicos. Estos ltimos son quellos que conservan las propiedades antipsicticas pero carecen de los efectos extrapiramidales y neuroendocrinos de los anteriores (p.ej. clozapina). 3. INDICACIONES Los antipsicticos estn indicados principalmente en las siguientes condiciones: esquizofrenia, mana, depresin psictica, sndrome orgnico-cerebral, enfermedad de los tics, corea de Huntington, nuseas e hipo. 4. MECANISMO DE ACCIN El mecanismo de accin ms significativo es el bloqueo de los receptores dopaminrgicos post-sinpticos. Recientemente en vista de la amplitud del espectro de la actividad clnica de los antipsicticos atpicos, hay un creciente inters por el mecanismo de accin de estos frmacos a nivel del sistema serotoninrgico. Las evidencias sealan que una actividad dual sobre los diversos subtipos de receptores dopaminrgicos y serotoninrgicos ofrece claras ventajas teraputicas. 5. EFECTOS COLATERALES Son numerosos y variados pero, en general, el grado de toxicidad es bastante bajo para el grupo. Los ms frecuentes o de mayor significacin clnica son los siguientes: 5.1. Anticolinrgicos. Se derivan de las acciones antimuscarnicas, siendo los ms comunes: sequedad de boca, constipacin, visin borrosa y retencin urinaria. Son molestos pero no requieren la interrupcin del tratamiento en la amplia mayora de los casos. Las excepciones que merecen subrayarse son la presencia o antecedentes de glaucona e hipertrofia prosttica. Est descrita la emergencia de un sndrome caracterizado por

alucinaciones, incoherencia, confusin y desorientacin en relacin con los efectos atropnicos. El mdico debe estar alerta para evitar considerarlo un empeoramiento de la psicosis y abstenerse de aumentar la dosis del antipsictico. 5.2. Extrapiramidales. Ocurren en orden cronolgico con incidencia muy variable. La semiologa permite reconocer los sndromes tpicos como la distona aguda, disquinesia, acatisia y parkinsonismo. Estos efectos colaterales son muy mortificantes para el paciente pero de relativa fcil resolucin reduciendo la dosis o agregando biperideno o trihexifenidil por un tiempo prudencial. La disquinesia tarda constituye una complicacin severa por sus caractersticas de resistencia al tratamiento y mal pronstico, por lo que debe intentarse su prevencin evitando el uso incorrecto de los neurolpticos y estando atentos a las primeras manifestaciones cuando el dao todava puede ser reversible. 5.3. Hipotalmicos. Los antipsicticos influyen sobre el funcionamiento del sistema lmbico en general y del hipotlamo en particular, provocando algunas reacciones entre las que se encuentran la amenorrea, galactorrea, poiquilotermia, trastornos de la libido, alteraciones en el apetito y peso corporal. 5.4. Varios. Estos frmacos tienen poca capacidad letal cuando se ingieren sobredosis, pero se han descrito casos de muerte sbita de etiopatogenia incierta. Por otro lado, una serie de efectos colaterales requiere la atencin del mdico como la hipotensin ortosttica, cambios en la conduccin cardaca, disminucin del umbral para las convulsiones y reacciones de hipersensibilidad. El uso de clozapina conlleva un riesgo aumentado de granulocitopenia o agranulocitosis (1 a 2%), por ello es mandatorio realizar seguimientos hematolgicos semanales durante los primeros meses del tratamiento. El sndrome neurolptico maligno (fiebre, delirio, diaforesis, mutismo, rigidez) es una complicacin sumamente peligrosa como respuesta al bloqueo dopaminrgico de los antipsicticos y precipitado por el aumento rpido de la dosis. El tratamiento debe ser enrgico, suspendindose el neurolptico y adoptando una serie de medidas correctivas inmediatas. 6. USO CLNICO Todos los antipsicticos conocidos producen el mismo efecto teraputico cuando son administrados en dosis equivalentes. La eficacia de estos frmacos es superior al placebo y a otras formas de tratamiento (p.ej. psicoterapia) en los casos de esquizofrenia o mana. En los sndromes psicticos de etiologa establecida (p.ej. endocrinopatas, tumoraciones) el tratamiento debe orientarse a corregir la causa subyacente, reservndose el empleo de los antipsicticos para el control de los sntomas agudos con la finalidad de facilitar la conduccin clnica del enfermo. En teora, todo paciente debiera evolucionar favorablemente con cualquiera de los antipsicticos disponibles si stos estn bien indicados. Por lo general, es un error escoger el frmaco en funcin de sntomas aislados. Habitualmente los sntomas caractersticos de una perturbacin conductual (p.ej. agitacin psicomotriz, insomnio) ceden antes que los sntomas relacionados con alteraciones cognoscitivas o perceptivas (p.ej. delusin, alucinacin). La polifarmacia debe evitarse sistemticamente; no hay evidencias que justifiquen el uso simultneo de dos o ms antipsicticos. La experiencia clnica reciente parece desaconsejar la administracin de dosis muy altas y/o frecuentes en el afn de controlar las manifestaciones de agitacin psicomotriz o violencia que pueden presentar algunos pacientes en la sala de urgencias. Uno de los avances ms significativos en el tratamiento de los pacientes esquizofrnicos ha sido el desarrollo de los antipsicticos de depsito (p.ej. decanoato de flufenazina) que facilitan la intervencin sobre el enfermo que rechaza la ingestin de los frmacos. En estos casos, se aplica la dosis adecuada por va intramuscular a intervalos quincenales o mensuales. Hasta el momento ninguno de los productos disponibles parece mejor que otro.

El reconocimiento de que una alta proporcin de esquizofrnicos permanece refractaria al tratamiento neurolptico convencional y que los sntomas negativos de la enfermedad (p.ej. apata, aislamiento) son particularmente persistentes, ha impulsado al descubrimiento de nuevos antipsicticos. Entre ellos merece una mencin especial la clozapina, la cual ha demostrado ser especialmente til en tales casos con la ventaja de tener un perfil favorable de efectos colaterales de tipo extrapiramidal. El mdico debe saber con claridad que los frmacos antipsicticos no pueden ser negados a los pacientes que sufren sndromes psicticos, especialmente esquizofrenia o trastornos paranoides. Debe recordar, al mismo tiempo, que es importante mantener un control clnico peridico involucrando a los familiares en el tratamiento.

ANTIDEPRESIVOS
1. SINONIMIA Para designar a los frmacos antidepresivos tambin se utilizan los trminos timoanalptico o timertico. 2. CLASIFICACIN De manera semejante a los antipsicticos, la clasificacin de los antidepresivos es insastifactoria. La ms til toma como base el mecanismo de accin de estos frmacos (slo se incluye a los que estn disponibles en el pas). 2.1. Inhibidores de la Monoaminoxidasa (moclobemida). 2.2. Inhibidores no especficos de la recaptacin de aminas (amitriptilina, clorimipramina, trimipramina, maprotilina). 2.3. Inhibidores especficos de la recaptacin de serotonina (fluoxetina, paroxetina). 2.4. Miscelnea (trazodona, mianserina, viloxazina). 3. INDICACIONES Las principales indicaciones para el uso de antidepresivos son: depresin unipolar, fase depresiva del trastorno bipolar, trastorno de pnico, trastorno fbico, trastorno obsesivocompulsivo, anorexia nervosa y bulimia. 4. MECANISMO DE ACCIN Los inhibidores de la monoaminoxidasa prolongan la presencia de los neurotrans-misores en el espacio sinptico al impedir la degradacin enzimtica. Los inhibidores de la recaptacin de serotonina impiden que esta amina sea realmacenada en las vesculas sinpticas. Al actuar selectivamente, tienen una accin farmacolgica ms limpia con el beneficio de un perfil de efectos colaterales favorable. En contraposicin, otros antidepresivos interactan con varias aminas de manera no especfica. De manera curiosa, la mayor selectividad en el mecanismo de accin de ciertos antidepresivos no se ha traducido en una mayor eficacia clnica ni en una respuesta ms homognea en un subgrupo de pacientes. El que exista una discrepancia evidente entre el tiempo que toma la manifestacin de los efectos farmacolgicos sobre la recaptacin in vitro (minutos) y el que toma la manifestacin de los efectos clnicos in vivo (das), ha conducido a los investigadores a enfatizar los cambios que se generan a nivel de los receptores pre y post-sinpticos. 5. EFECTOS COLATERALES Las crisis hipertensivas caractersticas de los antiguos inhibidores de la monoaminoxidasa no se presentan con la nueva generacin de inhibidores reversibles de la enzima (p.ej. moclobemida), por lo que el grado de seguridad ha aumentado notablemente para los pacientes evitando las restricciones dietticas, incluso.

Los antidepresivos que bloquean la recaptacin de los neurotransmisores de manera no especfica ejercen poderosos efectos anticolinrgicos, por lo que debe tenerse cuidado con los pacientes que presentan glaucoma o hipertrofia prosttica. Tambin las acciones sobre el sistema cardiovascular son potencialmente peligrosas en los enfermos con cardiopata. El riesgo letal es alto cuando existe una sobredosis, de manera que su administracin a pacientes con potencialidad suicida exige ponderacin. Un paciente que ha ingerido una sobredosis puede presentarse caminando al servicio de urgencias para poco tiempo despus desarrollar un cuadro completo de intoxicacin (taquicardia, hipotensin, retardo en la conduccin aurculo-ventricular, arritmias cardacas, mioclona, convulsiones, letargia y coma). En estos casos la hemodilisis no sirve, puede ser necesaria la respiracin asistida, desfibrilacin cardaca o instalacin de un marcapaso. Si bien es cierto que los antidepresivos de la nueva generacin (p.ej. fluoxetina, paroxetina. mianserina, trazodona), estn libres de efectos anticolinrgicos y cardiovasculares significativos, no dejan de presentar sus propios espectros de efectos colaterales y en la medida que se usen con mayor frecuencia podrn ser evaluados con ms precisin a lo largo del tiempo. Por ejemplo, los inhibidores especficos de la recaptacin de serotonina pueden ocasionar insomnio, intranquilidad, cefalea y trastornos gastro-intestinales. En el caso de trazodona, la sedacin y el enlentecimiento cognoscitivo son los efectos colaterales que ms limitan su empleo. Tambin se ha observado agravamiento de arritmias en pacientes con enfermedades de la conduccin cardiaca. Priapismo es la reaccin adversa ms impresionante con este frmaco. Aunque la incidencia es rara (1 en 6000 varones tratados), si no se reconoce y trata a tiempo, puede conducir a impotencia permanente. Por otro lado, existe una serie de publicaciones sobre la presentacin de discracias sanguneas con mianserina que merecen un seguimiento en la literatura. Los antidepresivos pueden inducir la emergencia de sntomas psicticos o manacos en pacientes predispuestos, lo cual no hace ms que subrayar el valor que tiene un diagnstico acertado en la prctica mdica moderna. En tales casos, la medicacin debe ser suspendida o, en su defecto, asociarse a un antipsictico. 6. USO CLNICO La prevalencia de la enfermedad depresiva es tan alta que el mdico no especializado en psiquiatra se ver obligado a reconocer un nmero importante de casos a los que deber tratar con antidepresivos en su prctica cotidiana. La derivacin al psiquiatra es mandatoria cuando la respuesta a la terapia sea pobre, exista riesgo suicida, haya trastornos de personalidad severos asociados, o se evidencien sntomas psicticos. Hasta el momento no existe un antidepresivo que haya logrado demostrar, en estudios comparativos bien realizados, ser ms eficaz que los dems. Sin embargo, muchos clnicos consideran a los antidepresivos que inhiben la recaptacin de aminas de manera no especfica, llamados tambin en forma general tricclicos, y a los inhibidores de la recaptacin de serotonina como los frmacos de primera lnea. De igual modo, tampoco ha podido probarse que alguno ejerza su efecto teraputico en forma ms veloz. Todos ellos mejoran gradualmente la sintomatologa y alcanzan la plenitud de su accin a partir de la segunda o tercera semana. Los antidepresivos tienen mayores posibilidades de xito cuando se administran a pacientes con sntomas "clsicos" de depresin (p.ej. insomnio, prdida de apetito y peso, retardo psicomotor, variacin diurna, sentimientos de culpa o minusvala). Existen algunos hallazgos clnicos que parecen predecir una mejor respuesta con los inhibidores de la monoaminoxidasa en pacientes con sntomas "atpicos" (p.ej. agitacin psicomotora, hipersomnia, aumento de apetito y peso, irritabilidad).

Los antidepresivos producen una respuesta satisfactoria en el 60 a 70% de los pacientes; sin embargo, cuando medimos el resultado teraputico en trminos de la absoluta resolucin de los sntomas, la tasa de remisin est en el orden de 30 a 40% solamente. Algunos pacientes que no responden con un antidepresivo pueden hacerlo cuando son cambiados a otro. El tiempo de tratamiento para el episodio nico es no menor a 6 meses. Para los pacientes que presentan recurrencias es necesario considerar una fase de profilaxis medicamentosa, con la finalidad de prevenir la reaparicin de nuevos episodios depresivos. El empleo de un slo frmaco es preferible siempre. La prescripcin de ansiolticos concomitantemente pudiera ser necesaria en ciertos casos. La coadministracin de un antipsictico es mandatoria si el paciente sufre una depresin psictica.

ANSIOLTICOS
1. SINONIMIA Los ansiolticos reciben tambin los nombres de tranquilizantes menores, sedantes o hipnosedantes. 2. CLASIFICACIN Muchos frmacos gozan de propiedades ansiolticas (p.ej. barbitricos, antihistamnicos), pero son las benzodiacepinas las que destacan por sus mrgenes de eficacia y seguridad. En la dcada pasada fue sintetizada la buspirona, una azaspirodecanodiona con una estructura y perfil farmacolgico que la distinguen de las benzodiacepinas. En el Per existe adems de una larga lista de benzodiacepinas, algunas con varios nombres comerciales. 3. INDICACIONES Las indicaciones ms importantes para las benzodiacepinas son los trastornos de ansiedad (p.ej. trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pnico), ansiedad secundaria a condiciones mdicas e insomnio. Tambin estn indicadas en el manejo de algunas formas de epilepsia y enfermedades que necesiten algn grado de miorrelajacin. La buspirona puede utilizarse en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada o en situaciones en las que estn contraindicadas o no sea recomendable el uso de las benzodiacepinas. 4. MECANISMO DE ACCIN Para explicar los efectos ansiolticos de las benzodiacepinas hay que tener en cuenta las interacciones complejas entre el receptor gabargico y el receptor benzo-diacepnico, que resulta en la facilitacin de la accin del gaba y un flujo incrementado de iones cloro a travs de las membranas neuronales. La buspirona normaliza la neurotransmisin serotoninrgica a travs de su unin con los receptores 5HT1A a nivel pre y postsinptico; asmismo, interacta con receptores dopaminrgicos presinpticos. 5. EFECTOS COLATERALES La reaccin secundaria ms comn de las benzodiacepinas es la sedacin, particularmente molesta para los pacientes que necesitan mantener un nivel adecuado de alerta diurna. Este efecto es transitorio. Otros efectos colaterales son ataxia, disturbios gastrointestinales, alteraciones sexuales y amnesia antergrada. Dos problemas significativos con las benzodiacepinas son: a) las personas que abusan de drogas tambin abusan de benzodiacepinas; y b) producen dependencia fsica a niveles de dosis altas y teraputicas. Sin embargo, aunque se desarrolle dependencia fisiolgica, la gran mayora de pacientes no tiende a elevar la dosis ni a usar estos frmacos con propsitos hednicos. Se ha demostrado la aparicin de signos de abstinencia cuando se administran dosis elevadas durante largos perodos (varios meses).

Incluso si las dosis usadas estn en el rango considerado teraputico, los pacientes con historia de uso de alcohol u otras sustancias depresoras del sistema nervioso central tienen un riesgo elevado de desarrollar dependencia con benzodiacepinas. El fenmeno de abstinencia que ocurre cuando se suspenden abruptamente las dosis teraputicas de benzodiacepinas incluye sntomas y signos de ansiedad, insomnio, temblor, alteraciones sensoriales y, raramente, convulsiones. La buspirona est libre de producir abuso o dependencia, as como carece de efectos sedantes o de interacciones con el alcohol. Los efectos colaterales ms frecuentes son cefalea y vrtigo. 6. USO CLNICO La eficacia teraputica de las benzodiacepinas ha quedado bien establecida. Cientos de estudios han demostrado consistentemente que son superiores al placebo. Se estima que entre el 65 y 75%, de los pacientes presenta una mejora marcada de los sntomas de ansiedad. No existen pruebas concluyentes en la literatura que las benzodiacepinas difieran significativamente unas de otras en lo que se refiere a la actividad ansioltica; sin embargo, ciertos datos frmacocinticos y farmacodinmicos indican que es conveniente distinguirlas para su mejor utilizacin clnica. Por ejemplo, la evidencia acumulada permite sealar que alprazolam parece tener una menor capacidad sedante que otras benzodiazepinas en dosis equipotentes. Asimismo, hay estudios que han demostrado una actividad antidepresiva cuando se prescribe en dosis ms altas que las ansiolticas. Las benzodiazepinas que se absorben rpidamente (p.ej. diazepam, clorazepato) pueden producir una sensacin subjetiva de euforia o bienestar que el paciente puede interpretar como favorable. El diazepn tiene una absorcin limitada cuando se administra por va intramuscular. Al emplearse por va endovenosa se distribuye velozmente, siendo su accin teraputica breve. Es por ello que en los casos de status epilptico debe reforzarse con difenilhidantona o fenobarbital. Las benzodiacepinas que estn desprovistas de metabolitos activos (p.ej. lorazepam) o tienen metabolitos activos que carecen de acciones clnicamente significativas (p.ej. alprazolam) son preferibles en pacientes ancianos o con patologa heptica. Durante el tratamiento continuado, los efectos clnicos se relacionan con la vida media de eliminacin. Los frmacos que tienen vida media prolongada (p.ej. diazepam, clobazam, clorazepato) tienden a acumularse con la administracin repetida. La fraccin residual expresa la relacin que existe entre la concentracin plasmtica a las 12 horas y la concentracin plasmtica mxima. Las benzodiacepinas que exhiben una fraccin residual baja (p.ej. midazolam, triazolam) funcionan mejor como hipnticos. Uno de los aspectos controversiales en relacin con el tratamiento a base de benzodiacepinas est vinculado al tiempo que debe durar su administracin. El nfasis que se pone en la terapia de corto plazo refleja, en parte, la escasez de datos clnicos que muestren los beneficios del tratamiento a largo plazo. Hay indicios de que los hbitos de prescripcin de estos frmacos en los hospitales podran ser los responsables del inicio de abuso y uso crnico de las benzodiacepinas. Una proporcin substancial de pacientes hospitalizados reciben prescripciones injustificadas de ms de una benzodiacepina simultneamente (p.ej. una durante el da como ansioltico y otra en la noche como hipntico). Aunque la buspirona ha demostrado poseer una actividad ansioltica comparable a las benzodiazepinas en estudios a doble ciego, est desprovista de los efectos miorrelajantes, anticonvulsivantes o hipnticos de aquellas, ofreciendo ventajas a ciertos grupos de pacientes. La lentitud con que se manifiestan los efectos ansiolticos (a partir de la segunda o tercera semana de tratamiento) desaconseja el empleo en forma condicional o intermitente. En pacientes tratados por perodos comprendidos entre 6 y 12 meses, la suspensin abrupta de

esta medicina no ha ocasionado un sndrome de abstinencia. La buspirona podra ser de especial utilidad en pacientes que necesiten farmacoterapia por tiempo indefinido. Es conveniente tener presente que algunas formas de ansiedad responden mejor a frmacos no benzodiacepnicos. As, los trastornos fbicos y el trastorno obsesivo-compulsivo evolucionan mejor con la administracin de antidepresivos. El trastorno de pnico puede ser abordado tambin con antidepresivos o con alprazolam. La ansiedad que acompaa a un sndrome psictico se maneja con antipsicticos, y los sntomas leves de ansiedad que aparecen como consecuencia de las tensiones cotidianas merecen ser tratados sobre la base de una psicoterapia de apoyo.

SALES DE LITIO
El litio es un mineral que se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza, pero en cantidad mnima en los tejidos biolgicos. Desde la dcada de los aos 40 ha ido ocupando progresivamente un lugar destacado en la medicina. Es comercializado en la forma de carbonato de litio, aunque otras sales han sido utilizadas ocasionalmente. 1. INDICACIONES El litio est indicado para el control del episodio manaco y para el tratamiento profilctico del trastorno bipolar y del trastorno unipolar. En la mayora de los estudios se ha demostrado que el litio reduce en un 50% las recurrencias del trastorno bipolar durante el primer ao de su administracin, en comparacin con el placebo. Otras indicaciones, con muchas limitaciones, son el trastorno de personalidad fronterizo y la frmacodependencia. 2. MECANISMO DE ACCIN No existe un mecanismo de accin nico que haya sido aceptado para explicar todos los efectos teraputicos del litio. Las reas de investigacin se concentran en la actividad del litio sobre los neurotransmisores, las membranas celulares, los electrolitos y las enzimas. La evidencia clnica sugiere que los efectos del litio sobre ambos polos de la enfermedad afectiva (mana y depresin) involucran mecanismos similares, de all que muchos autores lo consideren una especie de "normalizador" del humor. A travs de su accin sobre el sistema fosfoinositide y las protenas-G, el litio influyendo en este sistema de segundo mensajero podra bloquear las oscilaciones de los sistemas monoaminrgicos y colinrgicos hacia estados de hiper-actividad. 3. EFECTOS COLATERALES Entre los efectos colaterales producidos por el litio deben sealarse los siguientes: temblor de manos, polidipsia, poliuria y diarrea, fundamentalmente en las primeras semanas. Luego, leucocitosis, disminucin de la capacidad renal para concentrar la orina e hipotiroidismo. No se han descrito fenmenos de tolerancia o dependencia. El litio es potencialmente mortal. Usualmente, por encima de 2 mmol/L en suero se producen efectos txicos como apata, debilidad muscular, lenguaje trabado, ataxia, vmito y diarrea severa. Si no se descontina la medicacin y se toma las medidas de sostn respectivas sobrevienen el coma y la muerte. 4. USO CLNICO Antes de iniciar el tratamiento es conveniente evaluar las funciones tiroidea, renal y cardiovascular. Durante el mismo, es buena prctica hacer reevaluaciones cada seis o doce meses o cuando las circunstancias clnicas lo aconsejen. Para enfrentar el episodio manaco las dosis se sitan alrededor de 1800 mgr/da con algunas variaciones individuales. La respuesta ptima se presentar, por lo general, alrededor del sptimo da. Es de la mayor importancia hacer determinaciones peridicas de la concentracin srica. El rango teraputico se sita entre 0,4 y 0,8 mmol/L para la fase de profilaxis y entre 0,8 y 1,4 mmol/L para la fase aguda, en la mayora de los pacientes.

El litio se elimina casi completamente a travs del rin. Se ha establecido que disminuye la reabsorcin de sodio a nivel tubular por lo que resulta esencial que el paciente mantenga una dieta normal que incluya sodio e ingiera de 2 a 3 litros de agua diariamente. Ciertas condiciones ameritan una suspensin del tratamiento como, por ejemplo, episodios febriles, intervenciones quirrgicas mayores, gestacin y lactancia. Los diurticos y los antiinflamatorios no esteroideos disminuyen el aclaramiento renal del litio; ste, a su vez, prolonga la accin de los miorrelajantes. Tanto en el tratamiento de la fase manaca o depresiva, el litio puede asociarse con antipsicticos o antidepresivos hasta que se logre la estabilizacin.

ANTICONVULSIVANTES
El hecho que alrededor del 25% de los pacientes que sufren trastornos del humor no muestren una buena respuesta al litio ha obligado a los clnicos e investigadores a buscar otras alternativas. En este sentido, dos frmacos antiepilpticos, la carbamazepina y el cido valproico, han mostrado actividad teraputica en la etapa aguda y profilctica de los pacientes bipolares, reduciendo el nmero de episodios manacos y depresivos o atenuando su intensidad. Las dosis teraputicas usuales de carbamazepina vara entre 1200 y 1600 mg/da con el fin de lograr un rango srico de 8 a 12 mg/L. Los efectos colaterales iniciales de la carbamazepina son la somnolencia, visin borrosa, disartria y ataxia. De mayor gravedad es la inhibicin de la mdula sea. Es necesario mantener un control hematolgico y heptico adecuado durante el tratamiento. La carbamazepina tambin se ha ensayado con relativo xito en pacientes psicticos con sintomatologa agresiva asocindola con el tratamiento antipsictico convencional. Otro anticonvulsivo, el clonazepam, est indicado en el manejo del trastorno de pnico a dosis de 2 a 3 mg/da en la mayor parte de los pacientes.

FRMACOS GERITRICOS
Bajo este rubro se incluyen una serie de productos comercializados con el fin de contrarrestar los efectos del envejecimiento o de tratar los sntomas relacionados con trastornos que presentan una merma considerable de las funciones mnsicas y cognoscitivas (p.ej. demencias). En esta categora se encuentran los "tnicos cerebrales", vasodilatadores cerebrales y los nootrpicos o estimulantes metablicos. La amplia prescripcin de estos frmacos contrasta significativamente con la ausencia de evidencias cientficas slidas que justifiquen su uso clnico. A la mayora de ellos se les adscriben mltiples mecanismos de accin por lo que no debe esperarse que beneficien a todos los pacientes y mucho menos una aceptable especificidad. Por otro lado, no estn exentos de efectos colaterales y su costo es alto. Es evidente que, en la medida que tanto el mdico cuanto el paciente crean en las bondades de estos frmacos, se distraern los esfuerzos para llegar a un diagnstico preciso y un tratamiento adecuado. La experiencia clnica y los estudios rigurosos son bastante limitados en el rea de los nootrpicos. En conjunto, parecen producir algn grado de activacin conductual pero con escasa repercusin en las funciones cognoscitivas. Las investigaciones con stos frmacos muestran una tendencia favorable cuando se realizan en pocos pacientes, pero se diluye cuando la muestra aumenta de tamao. Los neuropptidos y psicoestimulantes han mostrado actividades positivas sobre la memoria y aprendizaje en numerosos experimentos animales, pero han sido inefectivos en estudios llevados a cabo en pacientes con demencia.