PROTOCOLOS DE ACTUACIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL ASMA COMO ENFERMEDAD PROFESIONAL

Autor/res: Dra Montse Granados Salvad, CA Reus Asepeyo Dr Gabriel Rovira Celma, CA Vic-2 Asepeyo Dra Montse Baos Garcia, CA Pineda de Mar Asepeyo Correspondencia: Montse Granados Salvad CA Reus. Avgda Mari Fortuny, 2-4 43204 Reus Tfno: 977302967 mgranadossalvado@asepeyo.es

MASTER UNIVERSITARIO EN MEDICINA EVALUADORA - Edicin 2008-2009

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RESUMEN

El asma ocupacional es la enfermedad respiratoria de causa profesional mas frecuente en los pases desarrollados. Se calcula que entre 10 y 15% de los casos de asma diagnosticados corresponden a asma ocupacional. Es una patologa con importantes repercusiones clnicas, sociales y econmicas, que condicionan un tratamiento correcto y la adaptacin del puesto de trabajo. Se ha descrito mas de 300 sustancias capaces de producir esta enfermedad y cada da aparecen nuevos compuestos sospechosos de desarrollar el cuadro. Este trabajo se basa en el estudio de los 61 casos diagnosticados de Asma ocupacional en ASEPEYO, Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social n 151 entre 2007-2009 en toda la red nacional. En base al anlisis de las historias clnicas y la literatura de referencia se realiza un estudio comparativo, confirmando los criterios y pasos a seguir para llegar al diagnstico de asma ocupacional. Palabras clave: asma ocupacional, enfermedad laboral.

INDICE

1.- ndice -------------------------------------------------------------------------- pag 2. 2.- Introduccin ------------------------------------------------------------------ pag 3. 3.-. Contenido-----------------------------------------------------------------pag 4.

4.- Objetivos ----------------------------------------------------------------------- pag 23

5.- Fuentes utilizadas y materiales ----------------------------------- ------ pag 24.

6.- Resultados y discusin ----------------------------------------------------- pag 25.

7.- Conclusiones ------------------------------------------------------------------ pag 31.

8.- Bibliografa -------------------------------------------------------------------- pag 33.

INTRODUCCIN
El asma ocupacional es la enfermedad profesional de causa mas frecuente en la mayora de pases industrializados; suponiendo entre 10 y 15 % de todos los casos de asma en adultos. Uno de cada diez de pacientes con asma tratados en atencin primaria se relacionan con una posible exposicin en el entorno laboral. El porcentaje en nuestro entorno se encuentra entre 9-20%, con todas las implicaciones de salud, laborales y econmicas que conllevan. Dentro de nuestra casustica, de todas las enfermedades profesionales diagnosticadas y tratadas en Asepeyo los aos 2007-2008, 62 corresponden a asma ocupacional. Se define como Asma Ocupacional (AO) aquella enfermedad respiratoria caracterizada por obstruccin variable del flujo areo y/o hiperreactividad bronquial (HRB), debido a causas y condiciones atribuibles a un ambiente ocupacional, no a estmulos encontrados fuera del lugar de trabajo. Se han descrito ms de 300 sustancias que pueden desencadenar cuadros sospechosos de asma ocupacional descubrindose cada da nuevos productos capaces de producirla. Dentro del asma ocupacional podemos distinguir dos tipos: -asma ocupacional inmunolgica -asma ocupacional no inmunolgica El diagnstico de la enfermedad se basa en una cuidadosa historia clnica, pruebas complementarias, y estudios analticos, siendo en algunos casos muy difcil diferenciar si la etiologa es laboral o se trata de una agravamiento de un asma previo. La dificultad de diagnstico en algunas ocasiones, el desconocimiento de la patologa por el trabajador, las implicaciones econmicas y sociales del asma ocupacional implican un diagnstico inferior al que segn las estadsticas debera ser. La finalidad del trabajo es facilitar los procesos necesarios para llegar de forma rpida y segura al diagnstico de asma profesional, a partir de un anlisis crtico y comparativo de las historias analizadas.

CONTENIDO.

Este trabajo se basa en el estudio de estudiados en

61

casos de asma ocupacional (AO),

ASEPEYO, Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades

Profesionales de la Seguridad Social n 151, entre los aos 2007 y 2008. Iniciamos este estudio exponiendo unos conceptos bsicos, que consideramos imprescindibles para el buen desarrollo del trabajo, El primer concepto bsico es la definicin de asma: Inflamacin crnica de las vas areas en la que desempean un papel destacado determinadas clulas y mediadores. Este proceso se asocia con la presencia de hiperreactvidad bronquial (HRB) que produce episodios recurrentes de sibilancia, disnea, opresin torcica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstruccin al flujo areo a menudo reversible de forma espontnea o con tratamiento.

EPIDEMIOLOGA Segn la Gua Espaola para el Manejo del Asma, publicada por la SEPAR en el ao 2003, la prevalencia de esta enfermedad era, segn provincias, entre el 5,5 % y el 15,4 %. Centrndonos en el AO, y en base a la literatura consultada, entre el 10 % y el 15% correspondera a todos los casos de asma del adulto, siendo sta la enfermedad respiratoria de causa profesional ms frecuente en pases industrializados. (ver tabla) Uno de cada diez pacientes con asma tratados en atencin primaria se relaciona con una posible exposicin en el entorno laboral. Las profesiones con mayor riesgo corresponden a tcnicos de laboratorio en relacin con animales, pintores (pintura a pistola), panaderos, trabajadores de la industria del plstico, adems de los trabajadores de la salud y peluquera como grupos emergentes. En el presente estudio, los grupos ms afectados son panaderos 21% (operarios en industria de

alimentacin en contacto con harinas), trabajadoras de limpieza 14,5% , carpinteros 8% y pintores industriales 6,5%.

Pas

Riesgo atribuible (%)

Autores/Ao

Canad Finlandia Nueva Zelanda Noruega Espaa Espaa EE.UU. Varios Media (rango)

18 5 2 19 9 20 12,15 7 13,5 (2-20)

Johnson et al. 2000 Karjalainen et al. 2000 Fishwick et al. 1997 Bakke et al. 1991 Kogevinas et al. 1996 Mons et al. 1998 Blanc 1987; Blanc et al. 1996 Kogevinas et al. 1999 Chan-Yeung 2003

DEFINICIN El AO es una enfermedad caracterizada por obstruccin variable del flujo areo y/o hiperreactividad bronquial (HRB ) debidas a causas y condiciones atribuibles a un ambiente ocupacional, no a estmulos encontrados fuera del lugar de trabajo .

CLASIFICACIN Se distinguen dos grandes tipos de AO en funcin del mecanismo presuntamente implicado: Inmunolgico: Tiene un periodo de latencia (desde que comienza la exposicin hasta que aparezcan los sntomas), y en todos los casos existe un mecanismo inmunitario documentado o probable que puede

estar mediado o no por Ac Ig E. En relacin al tipo de sustancia que provoca el asma se divide en: o AO inmunolgica causada por sustancias de Alto Peso Molecular (APM), mediadas habitualmente por Ig E. o AO inmunolgica causada por sustancias de Bajo Peso Molecular (BPM ). No interviene habitualmente la Ig E. No Inmunolgico: Provocada habitualmente por irritantes, y en sta no existe periodo de latencia. En este caso tambin se distinguen dos tipos: o Sndrome de Disfuncin Reactiva de las Vas Areas (RADS), causado por exposicin nica o mltiple a altas dosis de un irritante. Es una AO sin periodo de latencia. o AO causada por bajas dosis de irritantes. Se produce despus de repetidos contactos con dosis bajas del agente causal. Otras variantes del AO con caractersticas variables o distintas son: o Sds. Asmatiformes (Asthma-like Disorders) en relacin a la exposicin a polvo vegetal (grano, algodn y otras fibras textiles) y tambin polvos de animales confinados. o Asma de los Productores de Aluminio.

ETIOPATOGENIA El desarrollo de la enfermedad depende de distintos factores que se resumen en los tres puntos siguientes: o Predisposicin gentica: La atopia es un factor de riesgo en los casos de exposicin a sustancias de APM, existiendo diversos antgenos de histocompatibilidad relacionados directamente con el AO frente a diversas sustancias, en concreto los alelos HLA clase II. o Agente causal: Las molculas de APM actan como antgenos completos, ocurriendo en el caso de las de BPM la necesidad de combinarse con otras molculas para llegar a ser inmungenos. o Forma de exposicin: El grado de exposicin es importante en el caso de AO mediada por Ig E, en sustancias de APM. El riesgo es mayor despus del primer ao de exposicin al agente causal.

Asma relacionado con el trabajo Desencadenantes Inductores

Irritantes (Concentraciones moderadas/altas)

Irritantes (conc. txicas) Sin latencia

Alergenos/ sensibilizantes Latencia

Asma exacerbada en el trabajo

Asma ocupacional no inmulgica

Asma ocupacional inmulgica

Los distintos agentes causales del asma ocupacional estan resumidos en las tablas:

Fisiopatolgicamente se producen tres procesos: o Obstruccin bronquial favorecida por la contraccin de la musculatura lisa y edema de la mucosa, o HRB como respuesta ante el estmulo. o Inflamacin de la va area.

DIAGNSTICO La Historia Clnica es esencial para el diagnstico del AO , debiendo ser lo ms detallada y exhaustiva posible; no solo deben indagarse los sntomas tpicos como presencia de crisis recortadas de disnea, sibilancias y tos, sino tambin los sntomas oculares, nasales, cutneos o de vas areas superiores. En el caso de compuestos de APM, estos sntomas preceden a la aparicin de AO, tal como hemos objetivado en la revisin de las historias clnicas estudiadas. Es muy importante indagar sobre el momento de aparicin de la crisis, ya que es relativamente frecuente la aparicin de respuestas asmticas tardas. Tambin debe relacionarse los periodos asintomticos con la falta de exposicin y los sintomticos con la exposicin, y la coincidencia con el tiempo de trabajo y los periodos en los que coexiste relacin con el mismo. Dentro de la anamnesis, se investigar la posible relacin con agentes potencialmente causantes de AO, analizndose las caractersticas de exposicin ocupacional y ambiental a agentes potencialmente desencadenantes del proceso. Se insistir en los puestos de trabajo ocupados, tareas realizadas y procesos en los que haya estado implicado el paciente. Tambin se tendr en cuenta la frecuencia e intensidad de la exposicin ante los agentes potencialmente causantes del AO.

Teniendo en cuenta que el primer criterio a tener en cuenta es el diagnstico de asma, ser imprescindible, que se cumplan las siguientes caractersticas: 1. una historia clnica compatible 2. obstruccin reversible al flujo areo 3. si no se detectara obstruccin bronquial, es necesario demostrar la presencia de HRB inespecfica mediante la realizacin de espirometra, que por norma general mostrar un aumento de la Capacidad Pulmonar Total, la Capacidad Residual Pulmonar y el Volumen Residual. Se deber realizar tambin Rx de trax, til para confirmar la patologa o bien como base para el diagnstico diferencial con otras entidades, adems de analtica. En la mayora de casos, el paciente estudiado estar asintomtico, lo que implicara realizar pruebas de provocacin inespecficas (metacolina, histamina), muy tiles
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cuando el paciente trabaja, ya que descartan automticamente la existencia de AO. Una vez confirmado el diagnstico se seguirn los criterios diagnsticos expuestos a continuacin: Criterios de Asma Ocupacional: o Diagnstico de Asma. o Comienzo de Asma despus del inicio de un trabajo. o Asociacin entre los sntomas del asma y el trabajo. Uno o ms de los siguientes: o Exposicin en el lugar de trabajo a un agente de riesgo de provocar asma. o Cambios de volumen de FEV1 en el pico de Flujo Espiratorio Mximo. o Cambios en la HRB. o Respuesta positiva al Test de Provocacin Bronquial. o Relacin clara entre el comienzo del asma y una exposicin sistemtica a agentes irritantes en el lugar de trabajo.

Criterios de la RADS: o Ausencia de afectacin pulmonar previa. o Presentacin de los sntomas despus de una nica exposicin o accidente. o Exposicin a gas, tabaco, humo o vapor de propiedades irritantes que se encuentre en altas concentraciones. o Inicio de los sntomas en las 24 horas siguientes a la exposicin con persistencia de los mismos al menos durante tres meses. o Sntomas similares al asma. o Presencia de afectacin bronquial en las pruebas de funcin pulmonar. o Presencia de HRB. o Exclusin de otra enfermedad pulmonar. Adems de lo descrito se recomiendan otras pruebas especficas de Provocacin Bronquial, pruebas inmunolgicas, monitorizacin continua durante el trabajo y estudios de esputo.

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En nuestra experiencia hemos objetivado que se ha llegado al diagnstico mediante Historia Clnica, pruebas con Broncodilatadores y Estudios Funcionales Respiratorios, puebas de alergia y la provocacin bronquial especifica inhalatoria en algunos casos. En nuestra revisin bibliogrfica hemos encontrado dos protocolos muy interesantes en cuanto al manejo del asma ocupacional:

Protocolo establecido por SEPAR 2009

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ESQUEMA DIAGNSTICO DE AO INMUNOLGICO Historia clnica y de exposicin laboral

Diagnstico de asma. Reversibilidad o provocacin bronquial inespecfica

Investigacin hiperrespuesta bronquial en el lugar de trabajo

Negativo No identificado

Positivo Investigar agente etiolgico Identificado

Monitorizacin de PEF

Test cutneo y/o test in vitro

No sugerente de asma en el trabajo

Sugerente de asma en el trabajo

Positivo

Negativo Test de provocacin Positivo Negativo

Diagnstico provisional de asma ocupacional

No asma ocupacional

Contactar con unidad de asma ocupacional

Asma ocupacional

No asma ocupacional

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TRATAMIENTO
INTRODUCCION AL TRATAMIENTO DEL ASMA PROFESIONAL

Aproximadamente un 15% de los enfermos con asma padecen un asma ocupacional. Entendindose como tal el asma originado por la exposicin a irritantes inhalados en el lugar de trabajo. La primera medida a tomar en el tratamiento es el cese de la exposicin a la sustancia responsable. El paciente debe ser reubicado en un puesto de trabajo diferente dentro de la empresa y si esto no es posible precisar un cambio de trabajo. Acostumbra a ser una enfermedad reversible, desapareciendo los sntomas cuando se evita la exposicin a los distintos irritantes que causaron el asma. Sin embargo, el dao producido puede ser irreversible en aquellos casos en que la exposicin ha sido prolongada. Los objetivos del tratamiento consisten en: o Identificar y evitar aquellos irritantes que provocaron la aparicin de los sntomas, controlando as la inflamacin de las vas respiratorias. o La disminucin del proceso inflamatorio de las vas areas, mediante los antiinflamatorios. o La disminucin del broncoespasmo, mediante los broncodilatadores. o La educacin del enfermo.

El xito del tratamiento se traducir en: o Reducir los sntomas. o Reducir al mximo la necesidad de medicacin broncodilatadora. o Minimizar al mximo las limitaciones de la actividad del enfermo. o Evitar que reproduzcan crisis. o Conseguir unos valores de FEM lo ms altos posible (>80% del terico). o Conseguir la mnima variabilidad en el FEM (<20%). o Minimizar los efectos indeseables derivados de la medicacin.

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En los casos en que el cese de la exposicin no es suficiente, se deber seguir el tratamiento convencional recomendado por las guas y protocolos segn la severidad del asma y se deber aconsejar que abandone el hbito tabquico. El tratamiento escalonado segn los niveles de gravedad del asma son:

1-ASMA INTERMITENTE Sntomas menos de una vez por semana. Sntomas nocturnos dos veces al mes, o menos. FEM y/o FEV1 >80% del terico. Variabilidad <20%. Medicacin diaria: no necesaria. Medicacin de rescate: broncodilatadores de accin corta a demanda de sntomas. La intensidad del tratamiento depender de la severidad del ataque. Beta-2 agonistas o cromoglicatos antes del ejercicio o exposicin a alergenos.

2-ASMA LEVE PERSISTENTE Sntomas ms de una vez por semana, pero no diarios. Sntomas nocturnos ms de dos veces al mes pero no todas las semanas. FEM y/o FEV1 >80% del terico. Variabilidad 20-30%. Medicacin diaria: corticoides inhalados, o cromoglicatos o teofilinas de liberacin sostenida. Los anti-leukotrienos pueden ser considerados. Medicacin de rescate: broncodilatadores de accin corta, beta-2 agonistas inhalados a demanda, no excediendo de3-4 veces al da.

3-ASMA MODERADO PERSISTENTE Sntomas todos los das, afectando la actividad de la vida diaria normal. Sntomas nocturnos todas las semanas al menos una noche.

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FEM y/o FEV1 60-80% del terico. Variabilidad >30%. Medicacin diaria: corticoides inhalados, los broncodilatadores de larga accin inhalados u orales y las teofilinas de liberacin sostenida. Considerar los anti-leukotrienos. Medicacin de rescate: Broncodilatadores de accin corta a demanda, no excediendo 3-4 veces al da

4-ASMA SEVERA PERSISTENTE Sntomas continuos. Sntomas nocturnos diarios. FEM y/o FEV1 <60% del terico. Variabilidad >30%. Medicacin diaria: corticoides inhalados, los broncodilatadores de accin larga: beta-2 agonistas inhalados o en tabletas o solucin y/o teofilinas de liberacin sostenida. Corticoides orales a largo plazo. Medicacin de rescate: broncodilatadores de accin corta: beta-2 agonistas de accin corta a demanda.

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Tratamiento del asma debe seguir un plan global, consensuado entre el mdico y el paciente, en el que deben quedar claros los objetivos, los medios para lograrlos y las pautas para su modificacin o adaptacin a las circunstancias cambiantes de la enfermedad. En los casos en los que el cese de contacto con el agente causal del asma no es suficiente para parar la clnica, se deber ajustar el tratamiento de forma continua. Los seis escalones teraputicos para alcanzar el control del asma son:

PREVENCIN DEL ASMA OCUPACIONAL PRIMARIA: Medidas de control ambiental e higiene industrial para reducir la exposicin SECUNDARIA: deteccin precoz del asma. Cuestionarios y controles clnicos y funcionales peridicos entre los trabajadores.

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TERCIARIA: medidas teraputicas y ambientales suficientes para controlar la evolucin de los pacientes ya diagnosticados.

Segn el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud que informa favorablemente el Protocolo de vigilancia sanitaria especfica para los/as trabajadores/as expuestos a Asma Laboral en su sesin plenaria de 18 de diciembre de 2000 establece que la conducta a seguir ante la aparicin de signos o sntomas de alarma de padecer asma bronquial en el lugar de trabajo, ser la de realizar un estudio exhaustivo de la higiene industrial para reducir al mximo los lmites de exposicin al agente sospechoso/confirmado. 1-Medidas orientadas a reducir la concentracin ambiental de contaminantes: o Adecuar una correcta ventilacin sobre el foco emisor y el entorno laboral de riesgo. o Limpieza y mantenimiento adecuados, para evitar riesgos de escapes y accidentes. o Sustituir los agentes de riesgo por otros que no lo sean, o lo sean en menor grado. o Adecuar el agente de riesgo a condiciones en que su inhalacin no sea posible. o Medidas de proteccin personal, para reducir o, si es posible, evitar la exposicin: o Rotaciones peridicas de los puestos de trabajo donde la exposicin es mayor. o Uso de guantes y mascarillas apropiados para cada agente. o Realizar controles mdicos peridicos con la finalidad de detectar sensibilizaciones y/o afectacin clnica. Se apartar al trabajador de la fuente de exposicin si existe sensibilizacin al agente. El servicio de prevencin deber informar y formar a los trabajadores con el fin de minimizar el riesgo detectado. 2-Seguimiento postocupacional. o Dirigido a aquellos enfermos que padecen un asma laboral y que persisten con hiperreactividad bronquial y sntomas asmticos, incluso aos tras alejarse del medio de trabajo causante de la enfermedad. o Seguimiento peridico mediante historia clnica y pruebas funcionales respiratorias.

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ASPECTOS MEDICOLEGALES Las dificultades para definir y diagnosticar la enfermedad, las interacciones de factores como la atopia o el tabaquismo con la causa del asma o la dificultad en ocasiones para su deteccin, la posibilidad de asma previa, la variabilidad y su persistencia tras dejar el trabajo son aspectos que dificultan esta regulacin. Por este motivo algunos pases establecieron unas listas muy cerradas estableciendo para cada ocupacin cuando un asma es o no ocupacional En nuestro entorno el diagnstico de AO no est sujeto a criterios rgidos. Cuando se realiza una propuesta de incapacidad suelen considerarse ciertas premisas y consideraciones: Constatar enfermedad profesional, que se define como aquella contrada con ocasin al trabajo realizado por cuenta ajena en las actividades establecidas en un cuadro de desarrollo reglamentario, siempre que aquellas deriven de la accin de sustancias o elementos que en citado cuadro se indique para cada enfermedad profesional (Art. 116 de la Ley General de la Seguridad Social) actualmente incluidos: rgimen general agrario y rgimen autnomos y rgimen de trabajadores del mar. (REA y RETA) Considerar una serie de criterios diagnsticos. Cabe considerar que no exige como criterio la positividad de la prueba de provocacin. Considerar una serie de agentes responsables (mostrados anteriormente en un cuadro)

Es interesante el tema de la determinacin de contingencias; a ser posible tendramos que intentar determinar la contingencia en la primera visita. Si nos encontramos ante un caso, en el cual no se puede realizar esta precisin con tanta rapidez, podemos iniciar el estudio del paciente y alejarlo del presunto factor desencadenante del cuadro asmtico con un parte de baja laboral como enfermedad profesional en periodo de observacin. La determinacin de contingencia requiere una minuciosa historia laboral y del puesto de trabajo, unos

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certeros criterios diagnsticos y evidencia de nexo causal entre trabajo desarrollado y la patologa generada El Real Decreto (RD) 1299/2006 de 10 noviembre, muestra el nuevo cuadro de Enfermedades Profesionales en el Sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su clasificacin y registro. El asma ocupacional, dentro de dicho cuadro estara dentro del grupo 4: -Grupo 4: Enfermedades profesionales causadas por inhalacin de sustancias y agentes no comprendidos en otros apartados Agente H: Sustancias de alto peso molecular (sustancias de origen vegetal, animal, microorganismos, y sustancias enzimticas de origen vegetal, animal y/o microorganismos): Subagente: 02: Asma: Trabajos en los que exista exposicin a los agentes mencionados relacionados con: 4H0201: Industria alimenticia, panadera, industria de la cerveza 4H0202: Industria del t, industria del caf, industria del aceite 4H0203: Industria del lino 4H0204: Industria de la malta . 4H0229: Trabajos en los que se manipula camo, bagazo de caa de azcar, yule, lino, esparto, sisal y corcho 4H0230: Construccin 4H0231: Aplicacin de pinturas, pigmentos, etc..mediante aerografa

Agente I: Sustancias de bajo peso molecular (metales y sus sales, polvos de maderas, productos farmacuticos, sustancias qumico plsticas,..) Subagente 03: Asma: Trabajos en los que exista exposicin a los agentes mencionados, relacionados con:

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4I0301: Industria del cuero 4I0302: Industria textil 4I0303: Industria cosmtica y farmacutica 4I0304: Trabajos de peluquera 4I0332: Trabajadores que se dedican al cuidado de personas y asimilados 4I0333: Aplicacin de pinturas, pigmentos,.mediante La evolucin de la declaracin de las enfermedades profesionales no ha seguido una evolucin uniforme como podemos ver en las siguientes grficos, cosa que nos debe hacer reflexionar en cuales son los motivos para que exista esta variabilidad

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OBJETIVOS. Estudio transversal descriptivo de los pacientes atendidos por asma en la Red Asistencial de Asepeyo, en Espaa los aos 2007-2008 para determinar: -Nmero de pacientes con clnica compatible con asma ocupacional, valorados como tal inicialmente -Nmero de pacientes que finalmente no ha resultado tener una enfermedad profesional -Cuantificacin del destino final de los pacientes con Asma ocupacional -Uso que se hace de consultores de enfermedad profesional en la mutua para el correcto manejo de estas patologas -Valoracin de los criterios seguidos en el diagnstico

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FUENTES UTILIZADAS Y MATERIALES.

FUENTES UTILIZADAS:

-Marco legal vigente para la declaracin del tipo de contingencia -Revisin de protocolos vigentes en la actualidad, sealando qu parmetros de los mismos son precisos para ayudar a la correcta calificacin de la contingencia -Programa de Gestin Sanitaria de ASEPEYO (Chaman); Historias clnicas -Programa informtico COSTAISA para la gestin de la contingencia

MATERIAL:

Pacientes atendidos en los aos 2007-2008 con diagnstico de asma ocupacional . Se han tenido en cuenta: -pacientes con periodos de baja por el diagnstico de asma ocupacional durante los aos 2007-2008 -pacientes que los aos 2007-2008 acudieron a los centros asistenciales de Asepeyo para recibir tratamiento de asma ocupacional, independientemente de situacin de baja laboral. -pacientes que inicialmente se han considerado enfermedad profesional, aunque despus del estudio se haya cambiado la contingencia.

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RESULTADOS Y DISCUSIN

RESULTADOS Del total de 132 historias clnicas revisadas, diagnosticadas de enfermedades profesionales de origen respiratorio en Asepeyo 2007-2008, 61 se tratan de asma ocupacional. El nmero de casos repartidos por provincias son:

PROVINCIA lava Albacete Alicante Asturias Barcelona Burgos Cceres Cdiz Cantabria Crdoba Gerona Guadalajara Huelva La Corua La Rioja Las Palmas Madrid Mlaga Navarra Tarragona Toledo Valencia Zaragoza

N DE CASOS DE ASMA OCUPACIONAL 2 1 3 3 19 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 7 1 4 4 3 1 1

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Del total de trabajadores afectados 70% son hombres

Mujeres 30%

Hombres 70%

Hombres

Mujeres

Los pacientes analizados pertenecen a distintos grupos laborales:

14 12 10 8 6 4 2 0 2 11 0 1 0 11 0 1 1

13

Administrativa Ayudante del conductor de camion Industria de la madera Construccin Curtidor de pieles Encargados 6 5 Infermera Jefe de proyectos Limpiadores

3 2 1 11 2 1 1

Marmolista Mecnico Metal

De los 61 pacientes diagnosticados de asma ocupacional, en 18 no se ha conseguido identificar el agente causal De los 61 casos; 20 han estado en IT ms de 120 das y de estos, 9 son asmas ocupacionales provocados por harinas y 5 son producidos por isocianatos
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De los 61 casos 42 han estado en IT por EP; de estos 19 fueron alta con propuesta de incapacidad, 8 fueron alta mdica por mejora y 12 alta por curacin.

19 20 15 8 10 3 5 0 PIP Cierre episodio Mejoria Curacion 12

Tambin puede resultar interesante el hecho que de los 62 pacientes, 27 llegaron a los servicios mdicos de la mutua remitidos por SPS, 12 de servicios de prevencin y el resto acudieron para ser visitados como AT

34 35 30 25 20 15 10 5 0 Trabajo SPS Unidad de vigilancia de la salud 2 25

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De los 61 casos, 20 haban estado previamente en ITCC por algn tipo de patologa respiratoria

En el anlisis de los casos hemos querido tambin valorar, el uso que se hace des de los centros asistenciales de la infrastructura que ofrece Asepeyo para el manejo de los casos. De los 61 pacientes con asma ocasional, se ha consultado a la unidad de enfermedades profesionales en 37, con neumologa (para pruebas o tratamientos) en 40 y con algn servicio de alergologa en 47

De los 61 pacientes diagnosticados de asma ocupacional, en 18 no se ha conseguido identificar el agente causal

26%

20%

18%

36%

BPM

AONI

APM

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En el anlisis de la clnica que presentan los pacientes con AO observamos: -En 30 casos la clnica mejora al salir del trabajo habitual y en 24 la clnica asmtica desaparece.

8%

3% 39%

50%

si

mejora

no

-Hay un 75% de fumadores en los pacientes con asma ocupacional. -17 de los 62 pacientes del estudio presentan algn tipo de atopia -En 32 pacientes previamente al debut del cuadro asmtico hay clnica de rinoconjuntivitis y en 11 de dermatitis.

La metodologa usada para llegar al diagnstico de AO En 72% sigue el protocolo marcado por SEPAR. El 28% de casos restantes en los que no se ha seguido el protocolo, son pacientes remitidos de SPS con pruebas ya realizadas o pacientes conflictivos que no han seguido las prescripciones.

De los 61 casos que inicialmente se consideraron enfermedad profesional, despus de realizar el estudio y tratamiento: 4 resultaron ser accidente de trabajo, 14 resultaron ser enfermedad comn, 42 se confirmaron como enfermedad profesional

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De los 61 pacientes 42 necesitaron tratamiento slo durante la crisis y 14 de forma continuada. De los 62 pacientes analizados slo cambiaron el puesto de trabajo a 12 de ellos.

DISCUSIN Es importante tener una prueba objetiva de que el asma se debe a la exposicin ocupacional. La lista de agentes que provocan AO publicada en artculos y bases de datos son tiles para alertar al mdico, pero el hecho que un agente no figure en tales listas no excluye la posibilidad de AO. Despus de analizar nuestros datos y compararlos con los publicados en la bibliografa, observamos que aunque la incidencia es distinta, la forma de abordar la patologa y de llegar al diagnstico, as como los problemas econmicos y laborales que comporta, son similares. La IT de esta patologa acostumbra a ser muy corta o muy larga; es decir, si se acta rpida y correctamente retirando al paciente del agente causal, desaparece la clnica y pueden seguir con sus actividades habituales; si no se retira al paciente del agente causal, se alarga la IT y acostumbran a finalizar con PIP. Es clave en esta patologa, como en la mayora, realizar una buena historia clnica de los pacientes, insistiendo en su historia laboral, atopias y hbitos txicos (tabaco).

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CONCLUSIONES

-En el asma de inicio del adulto se debe descartar su origen ocupacional. -Existen diferencias importantes en cuanto a la declaracin de asma ocupacional como enfermedad profesional en distintas provincias de Espaa; pero todas tienen en comn una infradeclaracin de la misma (segn los datos estadsticos). En Catalua y Madrid hay ms casos de asma declarados debido a que el porcentaje de afiliacin a la mutua es mucho mas elevada. El aumento de casos declarados en Navarra, es debido a que es comunidad pequea y es mas fcil de controlar y a lo largo de su historia es la tercera comunidad en declaracin de EEPP. -La procedencia de los pacientes es dispar, muchos llegan remitidos de los SPS ya con el estudio del proceso realizado, otros vienen remitidos de las unidades de salud laboral, y otros vienen directamente para ser visitados desde AT. -El proceso diagnstico seguido en los distintos centros, es muy parecido, al usar los consultores y medios de la mutua, siguiendo un protocolo muy cercano al propuesto por SEPAR; no as los pacientes que vienen remitidos de otras fuentes como de los SPS. -La prueba diagnstica de referencia para el asma ocupacional inmunolgica es la prueba de provocacin pulmonar especfica. Una de las pruebas ms objetiva es hacer un control seriado del VEMS, durante un perodo laboral y un perodo fuera del trabajo. -Es importante para un diagnstico y seguimiento eficaz de la patologa, seguir estrictamente un protocolo, puesto que no es fcil llegar al diagnstico en todos los casos. En algunos pacientes es difcil definir la contingencia, puesto que muchos tienen atopias previas, o incluso cuadros asmatiformes previos reagudizacin de una clnica previa. Para el diagnstico de asma agravado por el trabajo se recomienda una persona diagnosticada previamente de asma. la no siempre es sencillo llegar a la conclusin de si se trata de un cuadro laboral o de una

demostracin de un deterioro de la funcin pulmonar en relacin con el trabajo en

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-En cuanto a la clnica existe una relacin muy directa entre los sntomas y la permanencia en el puesto de trabajo. -En un porcentaje elevado de pacientes hay factores concomitantes que pueden interferir en el curso de la patologa: alergias previas, tabaquismo. -Es una patologa con importantes repercusiones econmicas y laborales, puesto que la mayora de los pacientes diagnosticados, precisan un cambio de puesto de trabajo o si no pueden recolocarse, acaban en ICAM o EVI con PIP. -En el tratamiento del asma ocupacional inmunolgica se recomienda el cese total de la exposicin con el agente causal. -En el sndrome reactivo de disfuncin de la va area (RADS), si se consigue el control del asma, con o sin tratamiento mdico, no es necesario el cambio de puesto de trabajo. -A pesar de todo lo que se ha aprendido sobre el AO en los ltimos aos, todava queda mucho por saber. Las prioridades de investigacin futuras deben incluir la mejora de los mtodos diagnsticos y de deteccin selectiva, as como un mejor control de la exposicin para evitar el desarrollo de la enfermedad.

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