ANAMNEZA

1. Date generale Numele i prenumele:Railean Antonina Anul i data naterii : 1935 Sex-femenin Adresa complet:or.Chiinu ,sec.Buiucani,Drumul Crucii 98-11 Profesia, instituia unde lucreaz: pensionara 2. Anamneza Motivele adresarii(acuzele): Pacienta acuza dureri retrosternale periodic de intensitate moderata,la efort durerile se accentuiaza si iradiaza in omoplatul sting,palpitatii cardiac,dispnee la inspire la efort fizic minim,slabiciune general,ameteli,fatigabilitate,cefalee,acufene,vertijuri Secundare: -dureri in membrele inferioare(articulatii) -dureri ale coloanei vertebrale,oboseste repede -disconfort in hipocondrul sting,balonare periodic,constipatii periodic. -reducerea miscarilor in articulatii Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ) Se socoate bolnava de aproximativ 10-11 ani.In anul 2007 a fost prima adresare la medic de famile desi valorile tensiunii arteriale de 1,5-2 ani de sine statator masura 160/100mmHg,pe 24.10.2007 se adreseaza la medical de familie cu acuzele:cefalee,vertij,dureri intepatoare precordiale periodic fara iradiere,slabiciune.In acesti ani nu a monotorizat tensiunea arterial,nu a primit hipotensive.Medicul de familie ea indicat analize a singelui,urinei,electricardiograma,colesterolul,glucoza,dieta,ginecologul,oculostul. In urma acestor investigatii sa pus diagnosticul de Hipetensiune Arteriala esentiala gr.II risc mediu,anemie de gr.IIMedicul de familie i-a indicat tratament ambulatory:Diroton,Indap,Terofin o perioada s-a simtit mai bine.In 2001 bolnava a suportat o interventie chirugicala mastectomie radical pe dreapta dupa ce a fost pus diagnosticul de cancer al glandei mamare T2N0M0. In 2008 s-a adresat dj cu dureri mari in membrele inferioare in articulatiile genunchilor,coxofemurale,la efort,la temperatuir reci durerile se intensificau .I s-a indicat consultatia mamolugului,scintigrafia scheletului osos.In urma acetor investigatii metastaze nu sau depistat dar sau depistat schimbari nespecifice in articulatiile membrelor si in coloana vertebrala difeze.Amers la consultatia vertebrologului si I s-a pus diagnosticul de cocsartroza bilateral,gonartroza bilateral in acutizare,osteocondroza a coloanei vertebrale difuza,scolioza pe dreapata.A primit tratamentul indicat de vertebrolog,dupa tratament durerile sau ameliorat ,starea pacientei s-a imbunatatit.In 2009-2011in urma tratamentului starea pacientei era stabile.In 2011 s-a adresat din nou cefalee,vertijurile,durerile in membrele
1

inferioare sau acutizat,au aparut si deregleri de somn(insomnia).S-au facut investigatii sip e 02.11.11 se inteneaza pentru a doua operatie cancerul a progresat si se face rezectia Segmentului S7 pulmonar pe dreapta.Pacienta a fost externata pe 17.11.11 in stare generala satisfacatoare.A urmat chimioterapie.Starea s-a ameliorat.Pe 02.04.2012 se adreseaza din nou la medic cu dureri precordiale periodic cu iradiere in omoplatul sting ,dispnee la efort moderat,cefalee.vertij.Consultatia cardiologului I s-a prescris tratament ambulator,starea s-a ameliorat.Pe data de 10.09.2012 s-a adresta la medical de familie cu acuzele :dureri retrosternale periodic de intensitate moderata,la efort durerile se accentuiaza si iradiaza in omoplatul sting,dispnee la inspire la efort fizic minim,slabiciune general,ameteli,cefalee,acufene,vertijuri. 4.Istoricul vieii bolnavului: Bolnava s-a nscut in orasul Chisinau,ntr-o familie de 3 copii,a fost crescuta cu dragoste si sustinere,conditiile de trai au fost satisfacatoare,. A urmat coala medie,apoi institutul,dezvoltarea psihica si fizica conform virstei..A inceput a lucra de la virsta de 20 ani,a lucrat ca asistent medical vreo4 ani. 35 de ani a lucrat ca medic.Orele de lucru de la 8:00-17:00.Regimul alimentar normal (3 mese) suficient n plan cantitativ i calitati,dar nu intotdeauna.Conditiile de trai la moment sunt foarte bune,are toate conditiile,traieste cu sotul care o sustine si o ajuta in tot,are o familie iubitoare,probleme in raportul cu vecinii nu are.Animale domestice nu are in posesie,acces la serviciile medicale nu prezinta restrictii,nu practica sportul,dar in fiece zi plimbari de jumate de ora face.Regimul alimenta este la dieta de citiva ani,pe care o urmeaza cu strictete:mai putina sare,condimente,mai mult fierte sau inabusite bucatele,praji-Nu categoric,dulciuri foarte rar,ulei vegetal ,grasimele cit mai putin.Pentru deplasarea proprie foloseste transportul public. 5.Conditiile de munca Conditiile de munca satisfacatoare.Factori profesionali-contact direct cu pacientii ceea ce o expuneau riscului,surmenaj fizic si psihic,stres continu.Orele de munca si odihna nu intotdeauna erau respectate.La moment este pensionara si respecta regimul de odihna. 6.Anamneza sexuala: Mensis la 12 ani,primele luni fiind neregulat apoi s-a normalizat-28zile,prima zi fiind ambundent apoi 2-3 zile mai putin,fara dureri.Viata sexuala a inceput-o la virsta de 19 ani.Pacienta este casatorita de la virsta de 18 ani.Avorturi nu are,doua sarcini-2 copii(fata si baiat).Menopauza la 47 de ani. 7.Deprinderi vicioase: Alcool nu consuma.Nu fumeaza si nici nu a fumat vreodata,daca cineva fumeaza in preajma ei se staruie sa se indeparteze.Substante narcotice nu foloseste. 8.Antecedente personale: In copilarie,adolescenta,maturitate-TBC,TCC,lues,hepatita-neaga.Contact cu bolnavi contagiosi-neaga.Deplasari in localitai epidimiologice nefavorabile-neaga. Asupoertat doua interventii chirugicale:prima in 2001-mastectomie radicala pe dreapta,in 2011 a doua inlaturarea segmentului 7 al lobului pulmonar drept.
2

9.Anamneza alergologica: Manifestari alergice la medicamente,vaccinuri,seruri,alimente,praf,mirosuri nu prezinta ARBORELE GENEALOGIC

10.Anamneza eredocolaterala: Din spusele bolnavei mama a decedat in urma cancerului glandei mamare,tata de asemenea probleme cu hipertensiunea arteriala,multi ani s-a tratat a decedat in uram unui infarc de miocard.Boli contagioase in familie pacienta neaga.Riscurile pentru sanatate sunt legate cu modul de viata sedentarism,stresul din trecut,factorii ereditari. 11.Anamneza psihosociala: Boala nu influentiaza in mod semnificativ asupra starii emotionale.Pacienta beneficiaza de sustinere de la membrii de familie(sotul,copii,rudele),fiind incurajata,majoritatea responsabilitatilor le are sotul.Familia din punct de vedre socio-psiho-familial sint compatibili,comunicarea in familie este binevoitoare,linistita,fara agresie si limitarea drepturilor membrilor de familie.Asupra familie maladia nu are un impact remarcabil,pacienta se poate deservi singura.Impactul familiei asupra bolii de asemenea nu are semnificatierelatiile sunt bune,comunicarea eficienta,conflicte nu apar,copii sunt angajazi ,stabili cu familii.Pacienta are foarte multi prieteni,rude fiind o persoana sociabila si binevoitoare tine permanent legatura comunica si este incurajata. Intrebari pentru coplianta:pacienta urmeaza toate recomandarile medicului si regulat se prezinta la control si la ajustarea tratamentului DATE OBIECTIVE STAREA PREZENT A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )
3

1.Inspecia general Starea general a bolnavului este satisfacatoare; starea de contiin clar,raspunde clar si adecvat la intrebari. Poziia bolnavului este activa, expresia feei-binevoitoare. Conformaia: tip constituional normostenic,unghiul epigastral=900 Tegumentele ,mucoasa de culoare roz-pal, curate,fara eruptii. Umeditatea i turgorul pielii normale. Prul cu luciul pstrat, unghiile roze,tari, cu luciul pstrat, puls capilar nu se determin. esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat mediu, stare de nutriie normoponderal(Grosimea plicii in regiunea spatiului Traube=2cm).Tulburari vasculare,tulburari trofice si edeme-absente. Capul este proporional, puncte dureroase(maxilare,frontale,sinusurilor si apofizelor mastoide) nu se determin. Gtul este proporional.Lipsesc deformatii. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deterimn, pulsaia venelor jugulare nu se determin.Arterele carotide nu pulseaza patologic Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determin, snt nedureroi. esutul osos oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor puncte dureroase nu se determin. n articulaii dureri,limitarea miscarilor,tumefierea.. Glandele mamare:mastectomie radical pe dreapta,glanda mamara stinga fara patologie. 2.Sistemul respirator Acuzele Acuze la momentul adresari pacienta nu are Inspecia Toracele este nedeformat, , scapulae alatae nu snt prezente. Retracii parietale nu se determin. Fosele supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se determin. Tipul respiraiei este abdominal. Micrile respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratorii este 20/min.Ambele hemitorace participa in actul de respiratie.Respiratia nazala este usoara. Palpaia Elasticitatea hemitoracelor este pstrat. Vibraiile vocale sunt uniforme pe ambele hemitorace. Percuia comparativ La percuie sunet pulmonar clar bilateral. Percuia topografic 1. Limitele apexiene a) anterioare pulmonare Dreapta Stnga

4 cm superior de clavicul 4 cm superior de clavicul

4

b) posterioare 2. Aria cmpului Krnig Limitele pulmonare inferioare dup liniile topografice clasice a) parasternal b) medioclavicular c) axilar anterioar d) axilar medie e) axilar posterioar f) scapular g) paravertebral Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie

Procesus spinosus C 7 5 cm Dreapta Spaiul intercostal 5 Coasta 5 Coasta 6 Coasta 7 Coasta 8 Coasta 9 La nivelul vertebrei Th 11 4cm

Procesus spinosus C 7 5 cm Stnga

Coasta 7 Coasta 8 Coasta 9 Coasta 10 La nivelul vertebrei Th 11 4 cm

Auscultaia Frecvena respiraiei 20/min.Murmur vesicular. Zgomote respiratorii patologice nu se ausculta.Bronhofonia nu este modificata pe ambele hemitorace. 3. Sistemul cardio-vascular Acuzele Pacienta acuza dureri retrosternale periodic de intensitate moderata,la efort durerile se accentuiaza si iradiaza in omoplatul sting,palpitatii cardiac,dispnee la inspire la efort fizic minim,slabiciune general,ameteli,fatigabilitate,cefalee,acufene,vertijuri. Inspecia La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian se determin pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm lateral. Pe membrele inferioare varice-nu se determina. Palpaia cordului La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 2 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin n epigastru. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin. Percuia Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 2. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 6 cm.
5

Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este dilatata in tote directiile. Auscultaia Zgomotele cardiace aritmice,extrasistolice.Accentuarea zgomotului II pe aorta. FCC este 62/min. TA este 170/100 mm Hg la stinga si 170/95mmHg la dreapta.Puls cardiac-62/min;Puls periferic-62/min 4. Sistemul digestiv Acuza:disconfort,balonari,constipatii periodic.Dureri in hipocondrul sting dupa alimente condimentate sau grasimi. Pofta de mincare obisnuita,deglutitia libera,indolora. Inspeci Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare roz, umed, curat, fr adipoziti sau ulceraii. Abdomenulsimetric,moale,cu exceptie in hipocodnrul sting un pic rigid, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin. Scaun omoformat uneori poate sa nu fie prezent in fiece zi. Palpaia Palpaia superficial Abdomenul este suplu, indolor exceptie hipocondrul sting un pic rigid,moale.Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe, ombilicale ) nu se determin. Cicatrice nu se determina. Palpaia profund dup Obrazov Strajesco Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted..,Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Percuia La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat. Auscultaia La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult. Pancreasul Palpator nu se determin. Splina Inspecia La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng. Percuia Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ 6 cm. Palpaia Palpator splina nu se determina,nedureroasa..
6

Ficatul i vezica biliar Inspecia Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin. Percuia Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 12 cm; ntre punctul 3 i 4 10 cm; ntre punctul 3 i 5 9 cm. Ficatul proemin de sub rebordul costal cu 2 cm . Palpaia Ficatul cu suprafaa neted, consistena moale, nedureros. 5. Sistemul uro-genital Miciunea liber, indolor. Inspecia La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere ,hiperemie,edeme pe fata si regiunea lombara,gamba nu se determin. Palpaia La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc. Percuia Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral. 6. Sistemul endocrin Acuze nu prezinta Inspecia Inspecia nu deceleaz modificri specifice patologiilor endocrine.Tesutul celuloadipos suficient dezvoltat,hipetrifoza sau caderea paruluii nu se determina Inspecia glandei tiroide La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber. Palpaia Palpator glanda tiroid nu se determin,indolora.

7.Sistemul nervos
Starea psihic este normal, dispoziia bun. Raspunde adecvat la intrebari si clar. Somnul este neadecvat,acuza insomnie,doarme in 24 de ore 3-4 ore si se trezeste odihnita.Reacia fotomotorie direct i reciproc normal. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determin. Functia cerebeloasa este normala,n poziia Romberg reacia motorie normal, tremorul minilor nu se determina.Sensibilitatea superficial si profunda nealterata,reflexele osteotendinoase sunt vii Diagnosticul prezumtiv: In baza acuzelor prezentate la momentul adresariI: dureri retrosternale periodic de intensitate moderata,la efort se accentuiaza si iradiaza in omoplatul sting,palpitatii cardiace,dispnee la inspir la efort fizic minim,slabiciune
7

general,ameteli,fatigabilitate,cefalee,acufene,vertijuri.Tensiunea arteriala 170/100mmHg. Istoricul bolii:pacienta se considera bolnava de aproximativ10-11 ani,de cind valorile tensiunii arteriale ating 150-160/100-95mmHg,dureri precordiale,dispnee la efort fizic ,fatigabilitate.Sa adresat la medic dupa 1,5-2 ani in acest timp nu s-ia monotoriza tensiunea si nici nu a primit tratament,dupa adresare i s-a prescris tratament pe care l-a urmat ambulator s-a simtit mai bine.In afara de acuzele date pacienta este dupa mastectomie radicala pe dreapta in 2001,si rezectie segmentului 7 a lobului pulmonar drept,de asemenea mai acuza dureri in hipocondrul sting periodic cu disconfort,balonare si constipatie,de asemenea acuza dureri in membre (articulatii) care au aparut din 2008,limitarea in miscari. Antecedente personale: In copilarie,adolescenta,maturitate-TBC,TCC,lues,hepatita-neaga.Contact cu bolnavi contagiosi-neaga.Deplasari in localitai epidimiologice nefavorabile-neaga. Antecedente eredocolaterale :Din spusele bolnavei mama a decedat in urma cancerului glandei mamare,tata de asemenea probleme cu hipertensiunea arteriala,multi ani s-a tratat a decedat in urma unui infarc de miocard. si a datelor examenului obiectiv:sistemul cardiovascular zgomote aritmice ,extrasistolice,deplasarea limetelor matitatii relative a cordului,sistemul osteoarticular limitarea miscarilor active si pasive in articulatii membrelor in deosebi inferioare. Tensiunea arteriala 170/100mmHg: putem stabili diagnosticul:Cardiopatie ischemica ,angor pectoral de efort CFII,Insuficienta cardiaca gr.II(NYHA),Hipertensiune arteriala esentiala,grad II risc moderat.Osteocondroza a coloanei vertebrale,gonartroza,coxartroza bilaterala .Pncreatita cronica decompensata. Planul examenului paraclinic: 1. analiza general a sngelu 2. analiza general a urinei 3. Analiza biochimica a singelui-proteina totala,colesterolul,ALAT,ASAT,glicemia,proteina-C reactiva 4. Probele reumatice 5. Electrocardiografia 6. Renghenografia cutii toracice 7. USG-cordului si organelor abdominale. 8. Radiografia articulatiilor si coloanei vertebrale. 9. Scintigrafia scheletului osos 10. Consultatia ginecologului,mamolugului,cardiogului,vertebrolugului Rezultatele investigaiilor de laborator i instrumentale: 1.Hemoleucograma: 0506-08-2012 C Concluzia:

Hb 114 g/l C Er 3,97*10 g/l hematocritul-43,8% trombicite-223 Leucocite 7,85x10 g/l N/segm 1% Segm 64,0% E0 B-0 Lf 20% M 1% VSH 21 mm/or 2.Analiza general a urinei : 06-08-2012 Concluzia: Cantitate 100,0 ml culoare: galben transparent proteine: 0,048 glucoz: neg densitatea: 1020 reacia: acid epiteliu:puin leucocite: 1-3 cv 3.Analiza biochimica a singelui: Glucoza-4,80 mmol/l Glicemia-7,34mmo/l MRS-negativ Ureea-6,2 Creatinina96,6 Bilirubina totala-14,36 Bilirubina conjugata-2,3 Bilirubina libera-12,06 ALAT -22,7 ASAT-20,0 Amilaza-44,6 Colesterolul total-9,3 Trigliceridele-1,07 Beta-lipoproteine-87,0 Protrombina-92,2 Fibrinogenul-2,87
4.ECG: ritm sinusal,FCC=79/min,.Hipertrofia ventricolului sting,axa electrica

H E I Tr L

orizontala
9

5.Radiografia cutii toracice(20.06.2012):Grilaj costal cu aspect normal.Cimp pulmonar transparent bilateral.Desenul pulmonar usor accentuat,deformat difuz.Hilul sting deformat,normodensi.Sinusurile pleurale libere.Diafragma cu contur net.Cordul este marit . Concluzia:Cordiopatie hipertensiva Scintigrafia scheletului osos:Zone convingatoare de hiperfixare patologica a PRF(preparatu lradiofarmaceutic) in oase caracteristic pentru metastaze nu se depisteaza. Se constata deformarea coloanei vertebrale cu schimbari pronuntate de caracter nespecific pe toata intinderea coloanei vertebrale si in articulatiile membrelor. Diagnosticul diferential: I. HTA de cauz cardiovascular COARTAIA DE AORT. Se manifest n mod caracteristic prin HTA n teritoriu din amonte de stenoz i normo- sau hipotemsiune n aval de stenoz (la nivelul membrelor inferioare). Diagnosticul se face prin examen clinic, care evideniaz semne caracteristice suflu sistolic, circulaie colateral, .a. existena unei HTA la membre superioare i valori ale TA semnificativ mai mici sau nemsurabile la membre inferioare. Diagnosticul de certitudine este asigurat de aortografie. II.HTA la vrstnici HTA secundar Cauza cea mai fregvent a HTA la vrstnici este stenoza ateromatoas a arterei renale. Din punct de vedere clinic HTA a virstnicului are cteva caracteristici generale: o mare labilitate a valorilor tensionala n decursul zilei, efortul i stresul crescndu-le mult comparativ cu normotensivi de aceeai vrst. Frecvent HTA este paralel sau interdependent cu alte determinri de ateroscleroz n alte teritorii vasculare (cardiace, renale), ceea ce amplific simptomatologia bolnavului. HTA a vrstnicului reprezint un factor predictiv important pentru complicaii cardiovasculare sau cerebrale. IIIOsteocondroza,gonartroza cu Artrita reumatoida-virsta mai mica de 50 de ani,debutul bolii este acut sau subacut,afectarea articulatiilor simetrica-metacarpofalangiene,interfalangiene proximale,deviere ulnara a intregului deget,redoare matinala cu durata peste o ora,sindrom inflamator,manifestarile radiologice apar mult mai tirziu decit clinice. DIAGNOSTICUL CLINIC(SINTEZA DIAGNOSTICA):in baza acuzelor pacientului dureri retrosternale periodic de intensitate moderata la efort se accentuiaza si iradiaza in omoplatul sting,palpitatii
10

cardiac,dispnee la inspir la efort fizic minim,slabiciune general,ameteli,cefalee,acufene,vertijuri. Istoricul bolii: pacienta se considera bolnava de aproximativ10-11 ani,de cind valorile tensiunii arteriale ating 150-160/100-95mmHg,slabiciunei,dureri precordiale,dispnee la efort fizic moderat,fatigabilitate.Sa adresat la medic dupa 1,5-2 ani in acest timp nu s-ia monotoriza tensiunea si nici nu a primit tratament,dupa adresare i s-a prescris tratament pe care l-a urmat ambulator.In afara de acuzele date pacienta este dupa mastectomie radicala pe dreapta in 2001, ,de asemenea mai acuza dureri in hipocondrul sting periodic cu disconfort,balonare si constipatie,de asemenea acuza dureri in membre (articulatii) care au aparut din 2008,limitarea in miscari. Antecedente personale: In copilarie,adolescenta,maturitate-TBC,TCC,lues,hepatita-neaga.Contact cu bolnavi contagiosi-neaga.Deplasari in localitai epidimiologice nefavorabile-neaga. Antecedente eredocolaterale :Din spusele bolnavei mama a decedat in urma cancerului glandei mamare,tata probleme cu hipertensiunea arteriala,a decedat in uram unui infarc de miocard. si a datelor examenului obiectiv:Sistemul respirator fara schimbari,sistemul cardiovascular zgomote aritmice ,extrasistolice,deplasarea limetelor matitatii relative a cordului,sistemul osteo-articular limitarea miscarilor active si pasive in articulatii membrelor in deosebi inferioare. Tensiunea arteriala 170/100mmHg. Rezultatele examenului paraclinic:marirea VSH,axa electrica a cordului orizontala,hipertrofia ventricolului sting,zgomote cardiace extrasistolece,valorile tensiunii 170/100mmHg,micsorarea Hb-114g/l,Er-3,97x1012,Glicemia7,34,scintigrafia ne da schimbari radicale in coloana vertebrala si articulatii in baza tuturor acestor date putem pune diagnosticul clinic: Cardiopatie hipertensiva.Angor pectoral de efort CF II.Hipertensiune esentiala gradul II cu risc inalt.Insuficienta cardiaca gr.II(NYHA).Anemie ferodeficitara gr.I.Osteocondroza coloanei vertebrale,scolioza pe dreapta,gonartroza si coxartroza bilaterala.Pancreatita cronica decompensata.Dislipidemie.Stare dupa mastecotomie radicala pe dreapta in 2001. TRATAMENT: 1.regim:regim de pat pina la ameliorarea starii,evitarea efortului fizic,gimnastica curativa necesra pentru mentinerea mobilitatii articulare. 2.Dieta nr.10 dupa Pevzner cu o cantitate suficienta de legume,fructe,limitarea sarii de bucatarie,grasimilor,mincarii copioase si condimentata .Consumarea produselor bogate in calciu si fosfor. 3.Fizioterapie:masaj,magnetoterapie 4.Evitarea substantelor iritante(fum,praf,puf,etc.) 5.tratament medicamentos:Bisogama 5mg Diroton 10mg x nr.28-1 pastila/zi Sorbifer 1pastila/2ori zi inainte de masa cu 1 ora
11

Calcemin 1pasti/zi1 luna Midocalm 50mg Nr.30 1pas x 3 ori/zi Nimesil 100mg N 5 praf1praf/zi Indapamid 2,5 N30 1 pas/zi dimineata Diclofenac 75mg 3ml N5 fiole 3 i/muscular 1 doza pe zi Cardiomagnil 75mg 1pas/zi PROGNOSTICUL SI RECOMANDARILE: Prognosticul pentru viata este favorabil insa trebuie de supravegheat factorii nocivi,respectarea regimului,dietei si tratamentului de catre pacient,monotorizarea tensiunii arteriale,alimentarea cu apor de calciu si fosfor,fructe si legume.De asemenea sa se excluda surmenajul fizic si psihic.Este necesar consultul reumatologului,cardiogului,mamolugului si vertebrolugului la fiecare jumate de an. VIZITA REPETATA:Starea generala a pacientului este satisfacatoare.s-a ameliorat.Acuze nu prezinta.Obiectiv:tegumentele si mucoasele vizibile roz pale,curate fara eruptii si ulceratii,ganglionii limfatici periferici nu se palpeaza.In plamini auscultativa ra;uri nu se aud,bataile cordului ritmice,accentuarea zgomotului II la aorta,Ps-69/min,Tensiunea arteriala 130/80mmHg.Abdomenul moale,indolor,ficatul si splina nu se palpeaza.Scaunu zilnic omoformat.Somnul s-a stabilizat,se trezeste odihnita.Mictiunile libere Concluzie:In concluzie pacienta Railean Antonina anul nasterii 1935,mun.Chisinau. in urma adresarii la medicul de familie cu acuze:slabiciune generala,dureri retrosternale periodic,dispenee la efort minim,a fost examinata si investigat si in concluzie s-a pus diagnosticul: Cardiopatie hipertensiva.Angor pectoral de efort CF II.Hipertensiune esentiala gradul II cu risc inalt.Insuficienta cardiaca gr.II(NYHA).Anemie ferodeficitara gr.I.Osteocondroza coloanei vertebrale,scolioza pe dreapta,gonartroza si coxartroza bilaterala.Pancreatita cronica decompensata.Dislipidemie.Stare dupa mastecotomie radicala pe dreapta in 2001

12