- Mestre e Doutor em Ortopedia pela Faculdade de Medicina de Rio Preto da U.S.P.

FRATURAS TROCANTRICAS
Wellington Marques do Carmo
-Estagirio do Grupo de Quadril do Servio de Cirurgia e Reabilitao Ortopdico-Traumatolgica de Batatais-SP-

- Mestre e Doutor em Ortopedia pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da U.S.P. - Chefe do Servio de Cirurgia e Reabilitao Ortopdico-Traumatolgica de Batatais (SECROT-SP) - Chefe do Grupo de Quadril do Hospital e Maternidade Celso Pierro PUC-Campinas (SP)

Luiz Srgio Marcelino Gomes

- INTRODUO. Dentre todas as fraturas osteoporticas, aquelas que acometem o fmur proximal apresentam maior severidade e grande impacto como causa direta ou agravo morbi-mortalidade, restrio funcional e dependncia social do paciente 1,2 idoso . A mortalidade pode acometer 4-7% dos pacientes durante a internao hospitalar, 6-10% ao final do primeiro ms, 13-17% aos 3 meses, 18-26% durante o primeiro ano, e cerca de 36% ao final do segundo ano subseqente ao episdio da 3-5 fratura . A expectativa de vida pode ser 6 reduzida em at 25% , e a necessidade de assistncia adicional para atividades de vida diria se faz presente em 50% dos pacientes vitimados por este tipo de fratura, resultando assim em grande prejuzo para a 7 qualidade de vida . Os custos do tratamento das fraturas do fmur proximal superam o de todas as 8 fraturas osteoporticas somadas e figuram, dentre os grupos de patologias ortopdicotraumatolgicas em todo o mundo, que mais se utilizam dos recursos financeiros 9,10 destinados a Sade . No Brasil, estas fraturas pertencem ao elenco das nove patologias do aparelho locomotor que consomem cerca de 90% dos recursos destinados a rea de ortopedia, segundo 11 levantamento do Ministrio da Sade . Sua ocorrncia est ligada maior fragilidade ssea resultante da diminuio de densidade mineral, anisotropia e desorganizao da microarquitetura da 12 estrutura trabecular associadas osteoporose ps-menopusica na mulher e ao processo senil nos homens. Por estes motivos so denominadas fraturas osteoporticas, por insuficincia ou fragilidade e assim ocasionadas por traumatismos de baixa energia (mais frequentemente por queda da prpria altura). As fraturas trocan-

tricas antes dos 50 anos de idade so pouco frequentes (menos de 3% do total de 9 fraturas do fmur proximal) e decorrentes de trauma de alta energia, como em acidentes com veculos motorizados ou queda de grandes alturas (Fig.1).

Fig.1- A e B: Fratura trocantrica do fmur esquerdo ocasionada por trauma de alta energia em uma paciente de 29 anos, vtima de acidente automobilstico.

A baixa resistncia mecnica do osso tambm est associada ocorrncia de complicaes como a falha da osteossntese e, portanto re-operaes, que por sua vez podem implicar em risco adicional para a morbi-mortalidade e deficincias funcionais. Desta forma, embora o risco de morte em relao populao de mesma faixa etria seja maior durante o primeiro ano aps a fratura, as taxas de mortalidade podem estar ainda elevadas durante os 6-9 13 anos subseqentes . Esta condio pode ser ainda agravada pela ocorrncia, em 511% dos pacientes, de uma segunda fratura, contralateral, das quais 70% acontecem durante os primeiros 5 anos aps a 14 fratura inicial . Em relao s demais fraturas do fmur proximal (colo e cabea), as fraturas trocantricas so extra-articulares o que lhes confere caractersticas prprias como a

consolidao mais previsvel e incidncia muito rara de necrose avascular (0.3 a 15 1.16%) . Ocorrem ainda em faixa etria mais tardia e, portanto esto associadas maior reduo da densidade mineral ssea (DMO) e maior nmero de doenas coexistentes. - EPIDEMIOLOGIA. Em funo das vrias caractersticas comuns s fraturas trocantricas (extracapsulares) e s fraturas do colo femoral (intracapsulares), so frequentes os relatos epidemiolgicos que as agrupam sob a denominao genrica de fraturas do quadril ou fraturas do fmur proximal. A baixa freqncia relativa das fraturas subtrocantricas as confere um menor peso estatstico nas avaliaes epidemiolgicas. A proporo de ocorrncia entre as fraturas intra e extracapsulares varivel nas diferentes partes do mundo, com predileo para as fraturas intracapsulares na Amrica 9 do Norte e Europa (54%, 38% e 8%) , respectivamente para fraturas do colo femoral, trocantricas e subtrocantricas. Contudo, em um Hospital tercirio do sudeste brasileiro a avaliao de 1.054 fraturas do fmur proximal evidenciou a proporo, para os mesmos grupos de fratura, de 36%, 59% e 5%, com ntido 16 predomnio das fraturas trocantricas . A incidncia das fraturas do quadril, mesmo ajustada para sexo e idade, apresenta diferenas geogrficas,raciais e 17 sazonais , sendo mais freqentes no sexo feminino (entre 400 a 700/100.000 pessoasano) que no sexo masculino (entre 248 a 270/100.000 pessoas-ano), com uma razo 18,19 entre gneros que varia de 2-8:1 . Desta forma espera-se que a mulher enfrente um risco de 40% de ser acometida por fratura do quadril, enquanto no homem este risco de aproximadamente 13 por cento. Ainda que as mulheres sejam mais freqentemente acometidas e a faixa etria quando da ocorrncia da fratura seja maior que a dos homens, a mortalidade no sexo feminino significativamente menor (Fig.2). O aumento da mortalidade , em grande parte, atribudo presena de comorbidades, uma vez que o paciente acometido por fraturas trocantricas apresenta maior nmero de doenas coexistentes quando comparado populao geral de mesmo sexo e idade. Morbidades clnicas so detectadas em at 90% dos pacientes com fratura do quadril.

Fig. 2- Sobrevida por gnero aps a admisso hospitalar por fratura de quadril. Probabilidade de sobrevida cumulativa e esperada por gnero aps a admisso hospitalar por fratura de quadril no perodo de 1987 a 1996. Pacientes acima de 50 anos e populao de comparao por idade, sexo e ano de morte. Fonte: Giversen IM. Time trends of mortality after first hip fractures. Osteoporos Int 2007; 18:721 732 3

Assim, Kanis et al estimam que uma frao de aproximadamente 25% das mortes sejam relacionadas diretamente s 21 fraturas. Da mesma forma Khan et al observaram que as readmisses hospitalares aps o tratamento operatrio das fraturas do quadril se devem mais frequentemente complicaes clnicas e no cirrgicas e esto associadas elevada morbidade e mortalidade. Vrios relatos se utilizam de preditores de mortalidade como a escala da Associao Americana de 22 Anestesiologia (ASA) , originalmente desenvolvida para classificar o paciente de acordo com o risco pr-operatrio. Sakaki et 23 al em uma reviso de literatura que incluiu 24.062 pacientes acima de 60 anos, vitimas de fratura do fmur proximal, encontraram uma taxa mdia de mortalidade de 5.5% durante a internao hospitalar e identificaram como fatores intimamente relacionados com a maior chance de morte: a idade avanada, o nmero de doenas coexistentes, o sexo masculino e a presena de deficincias cognitivas. Os autores mostraram ainda uma fraca correlao com a mortalidade para: a capacidade deambulatria prvia, a escala ASA, anemia, hipoalbuminemia, linfopenia e acidente vascular cerebral prvio. Entre ns, 24 Souza et al em um estudo sobre a aplicao de medidas de ajuste de risco para a mortalidade em fraturas proximais do fmur, encontraram que para a mortalidade aos 90 dias, a escala ASA no foi um bom preditor dos bitos, constatados em 7.4% dos pacientes. Segundo esta pesquisa, o nmero de comorbidades um preditor

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mais adequado de mortalidade, com 44% de aumento da chance de morrer para cada patologia adicional. Um estudo em que as causas de morte durante a internao hospitalar foram avaliadas por necropsia, revelou a freqn-cia percentual de broncopneumonia em 35.1%, Insuficincia cardaca congestiva em 16.2%, Insuficincia ventricular esquerda em 10.8%, Tromboembolismo pulmonar em 8.1%, Carcinomatose em 8.1% e o Acidente 25 vascular cerebral em 2.7 por cento. Vrios relatos, nesta ltima dcada, tm apontado para a queda da incidncia das fraturas do quadril em pacientes acima de 50 anos de idade, sobretudo para o sexo feminino, na Europa e Estados Unidos, muito provavelmente em funo da aplicao de medidas preventivas ao processo de osteoporose e de quedas no paciente idoso 17,18 . Contudo, o nmero absoluto de pacientes acometidos se eleva progressivamente devido ao aumento crescente da populao idosa e pelo fato de que a ocorrncia destas fraturas tem relao exponencial com a 26-28 idade, na faixa etria acima de 50 anos . 29 Gullberg et al. estimaram que o envelhecimento populacional ser responsvel pelo aumento percentual do nmero de fraturas do quadril nos homens (310%) e mulheres (240%) no ano de 2025. Ainda que a epidemiologia e freqncia apresentem diferenas geogrficas significativas, estimou-se que cerca de metade das 1,66 milhes de fraturas do quadril diagnosticadas em 1990 em todo o mundo, ocorreram na Europa e Estados Unidos. Contudo, projeta-se que esta proporo caia para cerca de das 6,26 milhes de fraturas esperadas mundialmente em 2050, em virtude do grande aumento do nmero de casos a ser observado principalmente na 30 sia e America Latina. De fato, o crescimento populacional e a expectativa mdia de vida no Brasil projetam uma contribuio populacional na faixa etria acima de 60 anos de 13,67% em 2020, e cerca de 30% em 2050, que quando comparadas com os dias atuais (9.49% em 2008) representam um aumento de 44% e 214% respectivamente (Fig.3), e portanto bem acima do percentual da populao acima de 60 anos observado, por exemplo, 26 em Genebra nos dias atuais (19%) . - ETIOPATOGENIA E MECANISMO DO TRAUMA. A fratura trocantrica localiza-se na regio do trocanter maior e menor do fmur,

Fig.3- Participao relativa da populao dos grandes grupos de idade na populao total - Brasil 1980/2050. Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenao de Populao e Indicadores Sociais. Projeo da Populao do Brasil por Sexo e Idade para o Perodo 1980-2050 - Reviso 2008. *Milhes de habitantes ; **Nmeros redondos em anos, ***Percentual da Populao.

local este dotado de inseres musculares extensas e caracterizado pela presena de osso trabecular denso, adequado transmisso de esforos mecnicos. A ocorrncia da fratura trocantrica no idoso est associada ao estado de fragilidade ssea conseqente ao processo metablico de osteoporose, circunstncia em que a densidade mineral ssea (DMO) encontra-se diminuda em relao mesma faixa etria e sexo. Contudo, a resistncia mecnica do osso dependente no s de seu contedo mineral (inorgnico), que tem caracterstica frgil porm resiste s tenses de compresso, como tambm de seu componente orgnico representado principalmente pelo colgeno, que acrescenta elasticidade e assim resistncia mecnica a outros tipos de tenses como a trao e o cisalhamento. Portanto igualmente influi na resistncia mecnica do osso, o processo de remodelao e a velocidade de mineralizao, que podem determinar sua habilidade em reparar, espontaneamente, as micro-fraturas por fadiga, as quais so responsveis pela diminuio adicional da resistncia ssea aos esforos. Neste sentido tambm tem um papel importante a micro-arquitetura da estrutura trabecular 12 assim como a qualidade do colgeno . Estes fatores podem dar subsdios aos recentes relatos de que a DMO tem valor preditivo para fraturas futuras em menos de 19 50% dos casos . Ainda que a alterao da resistncia mecnica do tecido sseo seja o fator de grande relevncia na ocorrncia das fraturas trocantricas no idoso, necessria a atuao de um fator externo de sobrecarga, mesmo que de baixa energia, para que a fratura ocorra, ou seja, ainda que osteopo-

rtico o osso no se quebra sem trauma externo. A queda da prpria altura o fator determinante da fratura do quadril em 92% dos pacientes idosos com fragilidade ssea. 31 Em nosso meio, Perracini e Ramos , em um estudo envolvendo uma coorte de 1.667 pacientes com idade acima de 65 anos, reportaram a freqncia de quedas anuais de 31% entre os sujeitos da pesquisa, em que 11% afirmaram ter sofrido dois ou mais episdios. Inmeras condies patolgicas ou ambientais esto relacionadas ao aumento do nmero de quedas em idosos, como distrbios neuro-musculares, alteraes cognitivas, doenas cardio-vasculares, diminuio da acuidade visual, falta de atividade fsica, entre outros. Uma vez que grande percentual das quedas ocorre no prprio domiclio do paciente, fatores relacionados ao ambiente domstico devem ser cuidadosamente avaliados. - MECNICA DA FRATURA. O ambiente mecnico a que est sujeito o fmur proximal durante as atividades de vida diria decorre das tenses estticas e cclicas, oriundas do carregamento produzido pela contrao muscular e suporte de carga, cuja magnitude pode variar entre 4 a 8 vezes o peso corporal. A resultante originada no quadril, inclinada em 159 em relao ao eixo vertical, a traduo dos esforos axiais, flexurais (momento) ou rotacionais (torque) que so dependentes no s da intensidade da fora, como tambm da geometria e da posio espacial do fmur proximal em relao s estruturas sseas, musculares e ligamentares adjacentes. Tridimensionalmente podemos reconhecer (Fig.4): as tenses axiais longitudinais que promovem, no plano frontal, a compresso entre dois pontos da estrutura ssea neste eixo, graas ao efeito tirante dinmico desempenhado pela banda iliotibial e musculatura lateral da coxa e quadril; - o momento flexural que tende a produzir, no plano frontal, a deformao em varo do fmur proximal, resistida pela integridade da cortical lateral do fmur proximal e pelo batente pstero-medial. No plano sagital a tendncia ao antecurvato da regio proximal relaciona-se com a ocorrncia de tenses trativas (tenses de trao) anteriormente, e compressivas posteriormente; - as foras torcionais que geram um torque posterior, manifesto pela tendncia retroverso da regio proximal do fmur,

que resistida pela integridade do batente pstero-medial (ou calcar).

Fig.4. As trabculas sseas (ao fundo) alinham-se em relao s tenses principais, originadas pelos esforos representados em cada eixo, que geram: o Momento fletor (Mf), o Momento torcional (Mt) e as Tenses longitudinais (Ta). Saliente-se que, em cada ponto de cada eixo, os esforos principais representam a resultante das tenses de trao, compresso e cisalhamento. R= Fora resultante inclinada em 159.

O osso ntegro resiste a estas solicitaes mecnicas atravs de deformaes compressivas, trativas e de cisalhamento, de diferentes intensidades, em diferentes regies dependendo da direo, magnitude e velocidade do carregamento imposto. Com a ocorrncia da fratura na regio trocantrica, as foras deformantes passam a atuar atravs de um brao de momento bem maior e assim, diante da trao muscular independente em seus fragmentos, o fmur proximal tende a se encurtar, varizar, transladar lateralmente, rodar posteriormente e produzir uma angulao anterior dos fragmentos sseos. A morfologia da fratura per se, assim como a participao de grupos musculares como elementos deformantes podem determinar locais de contato e atrito sseo que resistem, promovem ou acentuam o desvio dos fragmentos: 1. A parede lateral (regio do crtex lateral situada logo abaixo da insero do msculo vasto lateral) quando ntegra, resiste s foras de translao que tendem a lateralizar o fragmento proximal (Fig.5A). Na ocorrncia de sua ruptura, alm da translao lateral, o fragmento proximal fica sujeito ao momento fletor varizante de alta magnitude (rotao medial no eixo a-p) ocasionado pela perda do efeito tirante exercido por esta regio do crtex lateral. A mecnica da produo do desvio em

varo, neste caso, dependente em parte das tenses longitudinais, porm principalmente pela ao dinmica da musculatura abdutora, que mesmo na ausncia de cominuio medial, utiliza este ponto de contato como fulcro para a ao do momento fletor (Fig.5B). A estabilidade da reconstruo da fratura, neste caso, requer a restaurao do mecanismo tirante, que realizado pela parede lateral do fmur quando da ao da musculatura abdutora, seja dinamicamente atravs da associao de um tirante de trao (TT) sntese convencional com sistemas de parafuso/placa extra-medulares deslizantes (PPED), ou por dispositivos de suporte e sustentao, como os sistemas de parafusos deslizantes/hastes intramedulares bloqueadas (PHIB).

Nesta circunstncia o efeito tirante lateral est mantido e, portanto a estabilidade da reconstruo requer primariamente a restaurao do batente pstero-medial. Quando este batente no est cominudo, a reduo adequada dos fragmentos e a fixao convencional com implantes tipo PPED so suficientes para a estabilidade mecnica, enquanto que na presena de cominuio (Fig. 5E,F),implantes de fixao com funo de sustentao (PHIB) so necessrios. 3. A migrao longitudinal resistida pelo contato entre os fragmentos sseos e, portanto dependem no s do envolvimento dos batentes pstero-medial e lateral, como tambm da inclinao do trao de fratura no plano frontal e sagital, que pode permitir o cisalhamento entre os fragmentos. Desta forma, a instabilidade longitudinal uma conseqncia inevitvel da soluo de continuidade estrutural do fmur proximal e assim est presente em maior ou menor intensidade em todas as fraturas trocantricas. Instabilidades longitudinais importantes podem ser causadas por: a. Ausncia de contato entre os fragmentos principais (fratura em 4 partes, fraturas com grande cominuio pstero-medial, Fig. 5EF, ou na aposio em baioneta entre os fragmentos, Fig. 1B) , ou b. Ainda que na existncia de contato sseo, pode ocorrer por cisalhamento dos fragmentos decorrente de um trao de fratura mais vertical, no plano frontal e sagital, mesmo na ausncia de instabilidade lateral e pstero-medial (Fig.5G). Na circunstncia de instabilidade longitudinal com apenas 2 fragmentos, o desvio em varo do fragmento proximal, quando da presena de parede lateral ntegra e batente pstero-medial estruturalmente preservado, pode ocorrer em associao com a perda funcional do suporte sseo medial como o observado na condio em que a extremidade distal e medial do fragmento proximal se intromete na cavidade medular do fragmento distal (Fig.5H). Na ocorrncia de instabilidade longitudinal sem tendncia varizao do fragmento proximal, a estabilizao pode ser feita atravs de reduo adequada da fratura e utilizao de implantes tipo PPED associados a elementos adicionais de compresso entre os fragmentos. Assim o conhecido parafuso anti-rotatrio, na ver-

Fig.5- Ver texto para descrio detalhada. calcar femoral

(C): *

2. O batente pstero-medial, ou calcar corresponde ao local de ossificao da apfise do trocanter menor, e determina a formao de uma barra de tecido sseo denso que se estende da regio psteromedial da difise at a regio posterior do colo femoral (Fig 5C), e responsvel pela transmisso de cargas e resistncia da regio trocantrica e medial do colo femoral. Esta verdadeira viga ssea resiste, a partir de seu componente medial, varizao do fmur e atravs de seu componente posterior resiste retroverso e angulao anterior dos fragmentos (Fig.5D). Quando do comprometimento do batente psteromedial, na presena de uma parede lateral ntegra, a varizao do fragmento proximal se faz pelas tenses longitudinais estticas e dinmicas, que no so resistidas, uma vez que no h suporte sseo estrutural medialmente.

dade utilizado nesta situao como elemento de sustentao, aumentando a resistncia aos esforos longitudinais de cisalhamento. Adicionalmente resiste ao momento fletor pelo seu efeito tirante no plano frontal, e ao torque rotacional posterior. Por estes motivos preferimos denomin-lo parafuso trocantrico de sustentao (PTS), uma vez que recebe grande parte do carregamento aplicado, e assim contribui com o parafuso deslizante, para a estabilidade da reconstruo. Tambm placas que apresentem dois parafusos deslizantes como a PCP (Percutaneous compression plate, Fig.14F) podem resistir com maior efetividade aos esforos longitudinais, flexurais e rotacionais. Nestas circunstncias a rigidez dos implantes aos esforos longitudinais aumentada significativamente. A estabilidade longitudinal pode ser resgatada ainda, por dispositivos que se utilizam do mecanismo de sustentao como nos 32 implantes PHIB. Nos casos em que a tendncia a varizao se associa condio de elevados esforos de cisalhamento, alm da reduo adequada dos fragmentos, esta tendncia ao desvio em varo pode ser neutralizada por implantes tipo PPED com um componente adicional de suporte que impea a medializao do fragmento distal (placa modular de suporte trocantricoPMST), ou ainda atravs de implantes PHIB, pois apresentam uma funo intrnseca de suporte, alm da funo de sustentao atravs dos parafusos de bloqueio. Estes conhecimentos so fundamentais para o entendimento do comportamento mecnico da fratura trocantrica e suas implicaes para a restaurao da estabilidade, seja pelo restabelecimento do suporte sseo ou pela substituio temporria de todo o suporte atravs de implantes de fixao (suporte e/ou sustentao). Nas circunstncias em que a estabilidade pode ser obtida atravs do contato sseo estvel entre os fragmentos, os implantes deslizantes tero menor participao no carregamento e atuaro mais especificamente na funo de orientar a impaco natural entre estes fragmentos (tutor), e assim compartilham do suporte de carga com o osso (Implantes de compartilhamento, estabilizao ou Load Sharing). Por outro lado na impossibilidade da restaurao dos batentes sseos o que implica em instabilidade inerente fratura, os implantes devero ser rgidos o

suficiente para receber grande parte do carregamento, poupando o ambiente da fratura de foras que tenham intensidade deformante (implantes de suporte e de sustentao ou Load Sparing). Entre estes extremos podemos ter situaes de graus diferentes de instabilidade dependendo dos elementos de suporte acometidos pela fratura. - DIAGNSTICO. O paciente com fratura trocantrica desviada se apresenta com aumento de volume na regio da coxa e o membro inferior afetado encurtado e em rotao externa, cuja intensidade maior que nas fraturas intracapsulares. A deambulao, e at mesmo a posio ortosttica no so possveis. O mecanismo de trauma deve ser inquirido e, nestes casos, no se justificam manobras mais vigorosas para avaliao da movimentao do quadril com objetivo simplesmente diagnstico. A dor compresso suave e simultnea de ambos trocanteres caracterstica. O estado circulatrio dos membros inferiores deve ser avaliado pela palpao dos pulsos pedioso e tibial posterior na busca por patologias circulatrias concomitantes. A dorsiflexo e a flexo plantar ativa e passiva do p devem ser solicitadas e avaliadas pelo mdico, assim como o teste de sensibilidade ttil na regio plantar, como screening grosseiro e provisrio para distrbios neurolgicos associados. Em pacientes muito debilitados ou j acamados previamente ao episdio da fratura, evidncias de maus tratos devem ser pesquisadas. Pacientes portadores de fraturas sem desvio podem se apresentar em estado ambulatrio com ou sem suporte, ou ainda em cadeira de rodas, com queixa de dor de intensidade varivel na virilha, aps episdio de queda. Nesta circunstncia, caso um antecedente de trauma no fique bem caracterizado, as possibilidades de fratura patolgica ou ainda a fratura por fadiga em pacientes mais jovens devem ser consideradas. De qualquer forma, toda a circunstncia de dor na virilha deve ser investigada adequadamente. O diagnstico radiogrfico deve ser feito pela avaliao de imagens em projeo ntero-posterior da pelve e no plano sagital do fmur afetado, mediante a aplicao de discreta trao e rotao interna do membro inferior. Aconselhamos

o perfil verdadeiro para que o paciente no seja mobilizado em demasia o que pode provocar dor. A radiografia no plano frontal evidencia a obliqidade do trao de fratura, as regies envolvidas, assim como o estado do batente medial. Contudo, a radiografia efetuada somente no plano frontal na maioria das vezes insuficiente para uma classificao adequada da fratura, principalmente no que diz respeito avaliao do batente pstero-medial, que fundamental para a determinao da estabilidade dos fragmentos sseos (Fig. 6).

Fig.7. Observe a relao da linha trocantrica (tracejada) com o ngulo crvico-diafisrio (C-D). (A): Para ngulos menores (varos) a linha trocantrica projeta-se bem acima do centro de rotao (CR) da cabea femoral e, por conveno, tem um valor negativo. (B): o inverso se d com ngulos maiores (valgos), com a projeo da linha trocantrica bem abaixo do CR da cabea femoral, que convencionalmente tem valores positivos.

- CLASSIFICAO. As fraturas trocantricas se referem s fraturas extracapsulares do fmur proximal, que se localizam na regio ocupada pelo trocanter maior e menor. Na situao em que o trao oblquo da fratura sediado ao longo da linha trocantrica ou logo distal a ela, ou seja, atravs dos 2 trocanteres, ela denominada fratura pertrocantrica. O termo fratura intertrocantrica reservado situao em que o trao, frequentemente transverso ou obliquo curto, descreve um trajeto entre os dois trocanteres e no atravs deles. Esta descrio morfolgica a base para a classificao alfa-numrica proposta pelo Grupo AO e a Orthopaedic Trauma 33 Association , atualizada em 2007 por 34 Marsh et al . De acordo com esta metodologia todas as fraturas trocantricas so classificadas como 31-A (fmur [3], proximal [1] e regio trocantrica [A]). As fraturas pertrocantricas so divididas em um grupo, no qual existem apenas 2 fragmentos e o pequeno trocanter est ntegro (31-A1), e outro multifragmentar em que um dos fragmentos pstero-medial e envolve o trocanter menor e o crtex medial adjacente (31-A2). Nas fraturas intertrocantricas (31-A3) existe o envolvimento do crtex lateral na regio abaixo da insero do msculo vasto-lateral, chamada por alguns autores de parede lateral. Cada um destes grupos pode ainda ser dividido em subgrupos, de acordo com o plano especifico e extenso do trao de fratura, ou com o nmero de fragmentos intermedirios (Figura 8).

Fig.6- Radiografia em projeo A-P do quadril direito mostrando fratura trocantrica com pequeno desvio (A). Observe a radiografia do fmur proximal em projeo no plano sagital onde se nota um grande fragmento pstero-medial e angulao anterior dos fragmentos (B).

Desaconselhamos ainda a projeo radiogrfica no plano frontal somente do quadril afetado, uma vez que a observao do quadril contralateral pode nos fornecer informaes importantes para comparao em caso de traos de fratura de difcil visualizao, assim como para a avaliao da altura do centro de rotao (CR) da cabea femoral que um parmetro importante de reduo intraoperatria. Com esta informao, evitamos utilizar a referncia genrica de que o CR da cabea femoral deva estar alinhado com uma reta que passa pela extremidade do grande trocanter, uma vez que este parmetro depende fundamentalmente do ngulo crvico-diafisrio (Fig.7). Ateno deve ser dada tambm para a possvel extenso, sem desvio significativo, do trao de fratura para a regio subtrocantrica, o que pode modificar o planejamento cirrgico.

Fig.8. Classificao AO/OTA. Ver texto para descrio detalhada. Adaptado de Marsh JL, Slongo TF, Agel JN et al. Fracture and Dislocation Classification Compendium 2007: Orthopaedic Trauma Association Classification Database and Outcomes Committee. J Orthop Trauma 2007; 21 (suppl 10):S1-S6 34.

Evidentemente que toda classificao objetiva graduar a severidade da leso, antever as possveis complicaes e orientar para o tratamento mais adequado. Desta forma, quanto mais se conhece sobre o comportamento de uma fratura, mais podemos aperfeioar o mtodo de classificao. Em relao s fraturas trocantricas, como em muitas outras, vrios autores j chamavam ateno para a importncia do desvio e da estabilidade presumida, e assim de acordo com estes critrios foram propostas inmeras classificaes, das quais destacamos a de BoydGriffin (1949), Evans (1949) e sua modificao por Jensen e Michaelsen (1975), Tronzo (1975) e Kyle e Gustilo (1979). A maioria destes autores ressalta a

importncia do batente pstero-medial para a estabilidade da fratura. Temos usado rotineiramente a classificao AO/OTA (1996), muito embora alguns autores relatem sua dificuldade prtica em funo do grande nmero de possibilidades e em relao a sua repro35 dutibilidade. Esta classificao pode prever a incorporao de variantes e outros tipos pouco comuns de fraturas, como constatado em sua recente atualizao 34 (2007) . Porm quando da utilizao da classificao morfolgica preciso uma minuciosa avaliao do ambiente mecnico resultante, e suas conseqncias para a estabilidade da fratura, processo este que culmina com a determinao dos implantes mais adequados estabilizao dos fragmentos.

- TRATAMENTO. Os objetivos do tratamento do idoso, vtima de fratura trocantrica, devem ser voltados para a reabilitao precoce, no sentido de se evitar as complicaes do acamamento prolongado, que incluem: maior mortalidade, maior morbidade pela ocorrncia de pneumonia, doena tromboemblica, lceras de decbito, e grande compromisso da qualidade de vida e do conforto do paciente. A grande incidncia de consolidao viciosa, contraturas articulares e eventualmente distrbios da consolidao, so complicaes adicionais. Por estes motivos, o procedimento padro pressupe o tratamento cirrgico com fixao interna da fratura. Muito embora a fixao externa possa ser indicada para pacientes com risco cirrgico mais elevado em relao ao habitual para 36 esta condio , como os pacientes ASA IV, sua utilizao no nos parece adequada dados os excelentes resultados obtidos com os procedimentos minimamente 37 invasivos . Por outro lado, o fixador externo executado mediante anestesia local pode ser considerado uma alternativa 38 para estes pacientes . Mais raramente ainda, o tratamento conservador com mobilizao precoce, pode ser considerado, uma vez que esta ltima forma de tratamento est associada elevada mortalidade. Devemos, portanto durante o processo decisrio sobre a forma mais adequada de tratamento, considerar que no procedimento conservador, mesmo em pacientes de alto risco e comorbidades significativas, o risco de morte mais elevado (49.4%), quando comparado mortalidade de 21.6% reportada durante o primeiro ano em pacientes submetidos ao 39 tratamento cirrgico . A. Cuidados Peri-operatrios: - Recomendamos a utilizao de um suporte para o membro inferior afetado,com o objetivo de promover maior conforto ao paciente, evitando assim o uso de trao seja ela cutnea ou esqueltica (Fig.9); - O intervalo entre a internao e o ato cirrgico deve ser fruto de um perfeito equilbrio entre as condies clnicas do paciente e a necessidade de estabilizao cirrgica da fratura. Pacientes mais jovens, estveis e sem comorbidades podem ser operados em perodos at inferior a 24 horas, enquanto que pacientes com vrias doenas coexistentes e/ou patologias

descompensadas devem aguardar a estabilizao da sua condio clnica. Caso o ato cirrgico seja postergado alm de 48 horas, medidas preventivas para lceras de decbito e infeces do trato respiratrio devem ser adotadas.

Fig.9: Suporte desenvolvido em nosso servio para a estabilizao do membro inferior em pacientes portadores de fratura do quadril; (A e B) revestido com espuma e dotado de um recesso (setas) para evitar o contato direto do calcanhar com o aparelho. (C): a extenso do suporte d apoio tambm coxa e joelho, e resistncia atravs de paredes laterais de aglomerado, o que confere grande conforto, sem os inconvenientes da trao cutnea do membro.

- A anestesia geral ou espinal pode ser utilizada, sem diferena significativa entre elas na taxa de mortalidade ps-operatria. Alguns cirurgies,assim como ns, do preferncia anestesia espinal em funo da menor incidncia de tromboembolismo venoso e menor tendncia reportada para a ocorrncia de infarto do miocrdio, delrios e hipxia ps-operatria. - Antibiticos profilticos intravenosos, reduzem significativamente a incidncia de infeces da ferida cirrgica, do trato urinrio e respiratrio. Existe ainda a discusso sobre a eficcia da dose nica intravenosa durante a induo anestsica ou a utilizao de doses adicionais, durante as primeiras 24 horas ps-operatrias. Utilizamos de rotina a cefazolina na dose de 1-2 g (dependendo do peso corporal do paciente) durante a induo. Trs doses adicionais so aplicadas durante as primeiras 24 horas ps-operatrias. - A preveno do tromboembolismo venoso (TEV), embora controversa, preconizada pelo Colgio Americano de 40 Cirurgies Torcicos . Vrios relatos tm ressaltado a relao do TEV com a morbi-

mortalidade de pacientes com fratura do quadril, enfatizando a natureza assintomtica desta afeco. Em um recente estudo que avaliou por necropsia as causas de morte em pacientes com fratura do quadril, observou-se que o tromboembolismo pulmonar foi responsvel por 8.1% das mortes e em nenhuma delas foi levantada a suspeita clinica prvia pelo 25 mdico assistente . Em nosso servio utilizamos de rotina a preveno estendida com enoxaparina 40mg-sbc/dia, que se inicia na internao e se continua por 35 dias ps-operatrios. B. Tratamento Cirrgico: Conceitos Gerais e Opes de Implantes. B1. Conceitos Gerais. A estabilizao operatria das fraturas trocantricas se constitui um desafio tcnico para o cirurgio, em virtude do ambiente mecnico gerado por estas fraturas, que promovem um grande brao de momento para as foras deformantes a serem neutralizadas pelo implante. Adicionalmente, a qualidade da fixao est comprometida pela baixa DMO do osso trabecular nos pacientes idosos. Antes de analisarmos as caractersticas biomecnicas especficas para cada tipo de implante utilizado na fixao das fraturas trocantricas, devemos considerar os conceitos e tcnicas gerais que podem ser aplicados aos diferentes processos de estabilizao, entre eles: - Qualidade da Reduo:

mtodos incruentos, de modo a se obter um contato sseo adequado entre os fragmentos. A qualidade da reduo deve ser observada intra-operatoriamente em relao ao plano frontal (ngulo cervicodiafisrio), sagital (angulao entre os fragmentos deve ser corrigida adequadamente) e rotacional, uma vez que em algumas circunstncias o fragmento proximal pode permanecer em rotao externa. As fraturas com grande instabilidade, quando sujeitas aos esforos decorrentes do posicionamento do paciente na mesa de fratura, apresentam uma tendncia angulao posterior (posterior sag). Enquanto o fragmento distal se dirige proximalmente e em rotao externa, o fragmento proximal sofre varizao, retroverso e se translada posteriormente. Nesta circunstncia a preponderncia da ao dos potentes msculos adutores sobre o fragmento distal, induz superposio e impaco do fragmento proximal na regio cominuda da difise femoral, manifesta na radiografia em perfil por um degrau na regio anterior do fmur proximal (Fig 10A).

A estabilidade da fratura trocantrica deve ser obtida primeiramente pela aposio ssea que, independentemente do tipo de implante utilizado, tem um grande papel na rigidez da fixao, reduzindo assim as chances de falha da osteossntese. Nenhum implante corrige os inconvenientes decorrentes de uma reduo inadequada da fratura. Para as fraturas estveis, em geral a reduo em mesa de trao um procedimento simples, realizado pela trao (restaurao do comprimento), discreta abduo (correo do desvio em varo) e rotao interna discreta do membro fraturado (10-15, de modo que o centro da patela se dirija superiormente) para o alinhamento rotacional e a estabilizao da reduo. Porm nas fraturas instveis sem cominuio pstero-medial (em 3 partes), a reduo tambm pode ser obtida por

Fig.10: Radiografia do fmur, no plano sagital, em pacientes com fratura trocantrica. (A): angulao posterior na mesa de trao, onde se observa um ntido degrau anterior entre os fragmentos (seta) (B): Perda de contato total entre os fragmentos proximal (anterior) e distal (posterior).

O no reconhecimento da sobreposio entre os dois fragmentos nos planos frontal e sagital, que pode coexistir com um alinhamento adequado do ngulo cervico-diafisrio, perpetua o desvio, mantendo assim a instabilidade e tenses elevadas nos implantes a serem introduzidos. Outra situao de difcil reduo a resultante da perda de contato total entre os fragmentos como a observada na Fig.10B.

Em qualquer destas duas situaes o objetivo apor a cortical anterior e medial dos fragmentos proximal e distal e assim obter um contato sseo adequado nestas 41 regies . Para isto, aps a abordagem da fratura, o fragmento distal deve ser tracionado lateralmente com um gancho inserido na regio do trocanter menor para que assim se proceda desimpaco entre os fragmentos. A seguir uma fora dirigida no sentido posterior para anterior dever ser efetuada na regio do fragmento distal com o gancho ainda em posio. A superfcie anterior do fmur deve ser palpada para verificao da correo adequada, no correo ou hipercorreo. Quando a correo adequada obtida, a trao e rotao interna so efetuadas para se alinhar a fratura em relao ao plano frontal e ao eixo longitudinal. Uma vez alinhada, a fixao provisria com 1-2 fios de Kirschner de 3.2mm de dimetro deve ser feita, distncia da rea pretendida para a introduo do fio-guia. Um suporte na regio posterior deve ser mantido at o final da introduo dos implantes. Caso a opo seja feita por um implante intramedular, uma pequena inciso lateral feita na altura do local pretendido para a insero do parafuso, por onde se introduz o gancho de fratura, e a mesma manobra descrita acima deve ser efetuada. As osteotomias para a estabilizao de fraturas instveis, como as descritas por Sarmiento e por Dimon Hughston, no se justificam nos dias atuais em que sistemas de deslizamento podem tolerar a impaco gradual dos fragmentos e os sistemas intramedulares podem prover estabilizao de suporte e sustentao de fraturas com instabilidade acentuada. A melhor maneira de se obter a estabilizao inicial da fratura atravs do contato sseo, realizado atravs de uma reduo adequada dos fragmentos. Alguns autores preconizam a reduo em valgo, como alternativa reduo anatmica, nas fraturas instveis, associada utilizao de dispositivos deslizantes com ngulo maior (freqentemente de 140 ou 150), com o objetivo de aumentar as foras que provocam o deslizamento do prego e, simultaneamente, diminuir o momento fletor sobre o 42,43 implante . Argumentam ainda que o posicionamento em valgo alm de compensar o encurtamento em fraturas instveis, tambm promove a reorientao do plano de fratura e assim favorece a

compresso interfragmentria, diminuindo assim as tenses de cisalhamento. Contudo, os benefcios esperados com a reduo em valgo no se mostraram consistentes e reprodutveis, quer em 44,45 estudos clnicos como experimentais . - Local de fixao e Posicionamento do implante: A fixao dos implantes a um osso de resistncia mecnica diminuda pela baixa DMO pode ser comprometida caso alguns cuidados no sejam observados. O melhor ponto de ancoragem de implantes feito em regies de maior densidade mineral ssea, que na cabea femoral se situam no centro de rotao (preferencialmente), e em uma restrita regio logo inferior a ele (eventualmente, Fig.11A).

Fig.11. A: Desenho esquemtico de corte transversal ao nvel do colo femoral, mostrando as regies de maior DMO (a,c,e). Adaptado de Bonnaire F, Zenker H Lill C et al.Treatment strategies for proximal femur fractures in osteoporotic patients. Osteoporos Int .2005; 16: S93S10246. B: Desenho esquemtico mostrando a associao da posio do parafuso deslizante na cabea femoral e o percentual de falhas observadas. Adaptado de Kyle RF. Fractures of the Hip. In: Fractures and Dislocations. Ramon B Gustilo, Richard F Kyle,David Templeman Ed. Mosby 1993 pp 835 47.

Os implantes devem se apresentar estveis, sobretudo rotao, no interior do fragmento proximal de modo a aumentar a sua capacidade de suporte de carga. So bastante conhecidos os relatos que associam a ocorrncia de falha do implante sua posio nos fragmentos sseos (Fig.11B), observaes estas que so vlidas para os implantes extra ou intramedulares.

A distncia entre a poro de suporte de carga do implante no colo femoral e a superfcie articular inversamente proporcional resistncia da reconstruo, como inmeros estudos tm demonstrado. Parece haver um limite para o sucesso da osteossintese, mais previsvel quando a 46 DMO se encontra acima de 250 mg/cm3 . Contudo a tcnica cirrgica precisa, que implica em reduo adequada da fratura, e o posicionamento adequado do implante so requisitos essenciais para o sucesso da fixao. A relao entre o posicionamento do implante e a incidncia de falhas na fixao foi constatada pelos estudos de 48 Baumgaertner et al , que descreveram a distncia ponta-pice (DPA) como importante fator preditivo para a ocorrncia de perda da fixao das fraturas do fmur proximal. Segundo estes autores a DPA somada, nos planos frontal e sagital, depois de corrigida para a magnificao, e medida em milmetros, no deve ser superior a 25 (Fig.12). Mais recentemente se demonstrou que este conceito igualmente se aplica aos parafusos associados aos 49 implantes intramedulares .

cisalhamento e instabilidade axial, o que as confere um ambiente mecnico inadequado 32 aos implantes . A estabilidade interfragmentria funo do tipo de fratura, porm particularmente da orientao do trao de fratura em relao ao vetor das foras deformantes. Por estes motivos, adotamos a sistemtica de indicar os implantes com fundamento no s na morfologia (classificao AO/OTA) como tambm em nossos conceitos sobre o ambiente mecnico e a estabilidade da fratura, j descritos. To importante quanto conhecer a personalidade da fratura, conhecer as vantagens e limitaes dos implantes, assim como a importncia de uma tcnica cirrgica adequada. Falhas de implantes na vigncia de redues inadequadas e/ou posicionamentos imperfeitos, ocorrem independente da natureza do sistema de fixao intra ou extramedular. B2. Implantes Extramedulares Deslizantes (Parafuso/Placa, DeslizantePPED). Em contraposio aos sistemas rgidos usados no passado, os sistemas extramedulares deslizantes foram introduzidos por poderem suportar maior carregamento falncia. Muito embora vrios designs diferentes estejam disponveis comercialmente, estes sistemas tm uma estrutura comum representada por um parafuso que se fixa cabea femoral e que pode deslizar dentro de um tubo que se prolonga por uma placa lateral em uma angulao varivel, mais comumente de 135 (Fig.13A). Sua ao mecnica est em acordo com o principio do tirante de trao em que o parafuso fica submetido s tenses trativas e o tecido sseo no foco de fratura se sujeita aos esforos compressivos. Seu design permite que haja a acomodao por migrao do componente proximal em conjunto com o parafuso, para uma posio de maior estabilidade pela impaco progressiva entre os fragmentos. Quando sujeito ao carregamento no plano frontal, a resultante que atua no centro de rotao da cabea femoral, com inclinao aproximada de 159, impe no s o deslizamento do parafuso como tambm um momento fletor que, alm de restringir a migrao do parafuso, concentra tenses na regio lateral da placa, que assim pode falir por fadiga caso os esforos ao implante no sejam compartilhados com o osso.

Fig.12: Desenho esquemtico mostrando o clculo da distncia ponta-pice como sendo a soma das distncias no plano frontal (A) e sagital (B) depois de corrigida a magnificao. Este valor no deve ser superior a 25 milmetros. Adaptado de Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM et al. The value of the tipapex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg.1995;77A:1058-1064 48.

Em suma, os implantes devem ter rigidez suficiente para suportar o ambiente mecnico em situaes de instabilidade. O atrito e, portanto o contato entre os fragmentos reduz de maneira significativa as tenses sobre o implante. Particularmente as fraturas trocantricas esto sujeitas a grandes tenses de

Fig.13. A: A resultante agindo sobre o implante PPED impe uma componente vertical (Ff) que tende a fletir o parafuso e outra componente paralela (Fa) que promove o seu deslizamento no interior do tubo. M: Momento fletor. B: Relao exponencial entre ngulo parafuso/placa e taxa de deslizamento. Adaptado de Kyle RF. Fractures of the Hip. In: Fractures and Dislocations. Ramon B Gustilo,Richard F Kyle,David Templeman Ed. Mosby 1993 pp 835 47.

Assim, a fora resultante pode ser decomposta em uma componente vertical que tende a fletir o implante, e outra na direo do parafuso que tende a promover seu deslizamento. A relao entre estas duas componentes fortemente influenciada pelo ngulo do implante. Implantes de maior ngulo (140 ou 150) tendem a deslizar mais e sofrer menor momento fletor. O inverso observado nas placas de menor ngulo (Fig.13B). Devemos ter em mente que o deslizamento se acompanha de translao no eixo horizontal (offset) e no eixo vertical (comprimento do membro). Assim para cada milmetro de migrao do prego, se associa 0.6 mm de diminuio do offset e 0.6 mm de encurtamento do membro, para implantes de 135. Embora possa no ser significativa em relao ao beneficio da estabilidade promovido por estes implantes, devemos analisar que migraes excessivas do parafuso se acompanham de translao igualmente significativa vertical e horizontal e assim podem ocasionar a falncia do sistema de fixao. O exemplo mais caracterstico do parafuso/placa deslizante (PPED) o Dynamic Hip Screw (DHS) que por isto frequentemente usado como sinnimo para este grupo de implantes (Fig. 14 A,B). Inmeras modificaes foram desenvolvidas subsequentemente, com vistas a permitir: angulao varivel entre a placa e o tubo (Fig. 14C); dispositivos de fixao adicional do parafuso ao osso

trabecular adjacente (Fig.14D); deslizamento no s entre o fragmento proximal e distal, mas tambm entre eles e a difise (Fig.14E). De particular interesse o 50 sistema desenvolvido por Gotfried , denominado percutaneous compression plate (PCCP ou PCP), que incorpora os conceitos de dois parafusos de menor dimetro que o parafuso nico do PPED (DHS), com objetivo de aumentar a resistncia rotacional e evitar a fratura iatrognica da parede lateral (Fig.14F). Em nossa avaliao acreditamos que, alm da estabilidade rotacional, a presena de 2 parafusos aumenta significativamente a resistncia do implante em relao a instabilidade longitudinal, como j observado experimentalmente, e tambm maior resistncia ao momento fletor, que tende a varizar o fragmento proximal, e ao momento torcional, que tende a rodar o fragmento proximal posteriormente. Adicionalmente os locais de insero dos parafusos permitem que a placa tenha uma extenso na regio proximal aos orifcios e assim prov um batente mecnico (suporte) contra a translao lateral do fragmento proximal em caso de violao da parede lateral.

Fig.14 (A-F): Diferentes modelos de parafusos/placa, deslizantes (PPED). Descrio detalhada no texto.

B3. Implantes Extramedulares Rgidos (Placas Anguladas) Neste grupo incluem-se, atualmente, as placas anguladas de 95 (seja

com lmina ou parafuso condleo- DCS). Sua utilizao fundamentada, por alguns autores, no fato de algumas fraturas apresentarem trao paralelo ao parafuso do sistema deslizante extramedular (DHS), o que compromete assim a estabilidade da fratura em relao aos esforos de cisalhamento, como ocorre na fratura com obliquidade reversa, por exemplo. Mecanicamente este sistema deve ser rgido promovendo a compresso entre os fragmentos atravs dos parafusos implantados pelos orifcios da placa. Pela sua direo horizontal no apresenta deslizamento do parafuso, e o momento fletor de elevada magnitude, no s pela sua direo perpendicular aos esforos fletores, como tambm pelo grande brao de momento resultante da sua situao lateral em relao ao centro de rotao. Este ambiente pode causar a fadiga do material, principalmente na juno entre o parafuso (ou lmina) e a placa, local onde ocorre a falncia do implante. Estes implantes ainda so considerados como alternativa para o tratamento das 51 fraturas de obliqidade reversa . B4. Implantes Intramedulares (Parafusos/Haste Intramedular Bloqueada, PHIB) Os sistemas intramedulares (PHIB) foram desenvolvidos com o objetivo de promover maior estabilidade da fratura em situaes de grande instabilidade, em que os sistemas extramedulares (PPED) so sobrecarregados e encontram-se em desvantagem em relao ao ambiente mecnico gerado. As principais vantagens do sistema intramedular, quando comparado ao extramedular so: - Menor brao de momento das foras deformantes, pela sua posio intramedular; - Reduo do momento fletor; - Maior resistncia ao varismo do fragmento proximal; - Manuteno do deslizamento entre os fragmentos, porm limitando sua magnitude em funo do efeito de suporte obtido pela sua intromisso no foco de fratura; - Efeito de sustentao, dado pelo (s) parafuso (s) de bloqueio distal, que aumenta sua eficincia na correo e sua manuteno em caso de desvios longitudinais (maior estabilidade longitudinal).

Outras vantagens como facilidade tcnica, tempo cirrgico e menor agressividade do ato operatrio so discutveis. Os primeiros sistemas intramedulares apresentavam complicaes, como a fratura da regio proximal do fmur pela rigidez do parafuso deslizante (dimetro 12 mm), fratura do trocanter maior pela inclinao em cerca de 10 em valgo da regio proximal da haste, fratura na regio distal do travamento dado pelo parafuso de bloqueio (parafusos de dimetro maior que 52 6 mm). Fogagnolo, Kfuri e Paccola relataram complicaes tcnicas ou mecnicas em 23.4% dos pacientes submetidos implantao de um modelo de haste intramedular curta, em uma srie de pacientes em que 74.5% apresentaram fraturas instveis. Segundo os autores as principais causas de falha foram os problemas com o bloqueio do parafuso distal e fratura da parede lateral do trocanter maior. A evoluo dos designs introduziu novos sistemas com 2 parafusos ceflicos, de menor dimetro, diminuindo assim a rigidez de cada parafuso individualmente, e aumentando a rigidez do sistema como um todo, alm de permitir menor dimetro proximal da haste. Outras modificaes incluram a reduo da inclinao em valgo da haste para cerca de 4 e diminuio do dimetro do parafuso de bloqueio para cerca de 5mm, possibilidade de insero dos parafusos deslizantes em diferentes ngulos (120 a 130-140), e opo para hastes longas dotadas de curvatura sagital (Fig.15 A-E).

Fig.15 (A-E). Diferentes modelos de Hastes Intramedulares (PHIB). Descrio detalhada no texto.

Estas modificaes resultaram em diminuio da incidncia de complicaes, o que por sua vez provocou uma tendncia maior utilizao destes implantes, dadas suas vantagens mecnicas. A opo por hastes mais longas permite, em caso de fragilidade maior que o habitual para estas condies de fratura, a blindagem de uma

extensa rea do fmur acometido. Embora de freqncia reduzida, a penetrao medial do parafuso para o interior da articulao ainda relatada. O ambiente mecnico diferencial a que esto sujeitos os 2 parafusos deslizantes pode ocasionar a migrao medial de um e a extruso do outro. Esta complicao, denominada efeito em Z, foi descrita inicialmente para a ocorrncia do deslizamento do parafuso mais distal, na circunstncia de instabilidade pstero-medial, enquanto que o parafuso proximal migra para o interior da cabea femoral. O fenmeno oposto, de deslizamento do parafuso proximal e protruso medial do parafuso distal foi denominado efeito em Z reverso. A instabilidade do fragmento proximal pode levar tambm a extruso dos dois parafusos (Fig.16A-C).

ausncia de instabilidade rotacional e cola54 pso em varo do fragmento proximal . Biomecanicamente, a interao entre os dois parafusos parece ser determinante na gnese destas complicaes, uma vez que com a remoo do parafuso superior, o PFN se comporta de maneira semelhante aos outros modelos de hastes intramedulares bloqueadas. Mais recentemente novos modelos foram introduzidos, fundamentados no conceito de parafusos 55 ceflicos convergentes , que objetivam promover maior rigidez e assim prevenir o colapso excessivo dos fragmentos em fraturas instveis, nas quais se espera maior deslizamento dos implantes (Fig.17.A e B). Outro sistema preconiza o uso de parafusos integrados que possibilitam a compresso linear intraoperatria e maior esta56 bilidade rotacional . Embora os resultados preliminares sejam promissores, ainda que para fraturas instveis, maior nmero de casos deve ser avaliado.

Fig.17. Novos designs de haste medular bloqueada incorporam ao conceito de pregos ceflicos deslizantes (A), a montagem convergente que objetiva maior rigidez do sistema de fixao (B)55 ou ainda preconizam os parafusos integrados de compresso linear (C e D)56 Fig.16. Paciente do sexo feminino com 85 anos de idade apresentando fratura trocantrica instvel (A). A instabilidade do fragmento proximal culminou com a extruso dos parafusos e colapso em varo (B e C).

B5. Implantes Artroplsticos Os autores so partcipes do conceito de que a fixao interna o procedimento de eleio para quase a totalidade das fraturas trocantricas. Nos raros casos em que a fratura acomete pacientes portadores de doena articular degenerativa sintomtica, a artroplastia total deve ser indicada. Observe-se que na substituio prottica em fraturas do fmur proximal, a incidncia de luxao pode atingir 18%, e o procedimento cirrgico mais extenso, com dificuldades tcnicas adicionais como a estabilizao do trocanter maior, caso em

A migrao medial ocorre tambm em caso de parafuso nico, e mais freqentemente observada quando h envolvimento do trocanter maior e do batente pstero-medial, o que permite conjecturar que a falta de suporte na poro proximal da haste pode permitir seu balano. Uma vez que este movimento pode ser restrito pelo fragmento proximal, durante o carregamento, o parafuso pode ser projetado 53 para o interior da articulao . Esta mecnica justifica a ocorrncia da penetrao do parafuso ainda que na

que as placas trocantricas devem ser associadas. As fraturas patolgicas devem ter manejo oncolgico adequado, mais freqentemente com resseco ampla, e substituio por endoprteses cimentadas. Mais polmica a indicao da artroplastia em pacientes com fraturas instveis, no patolgicas e no associadas com doena articular degenerativa, porm em situaes nas quais se prev a dificuldade de reduo e estabilizao dos fragmentos. Embora fundamentada no preceito de suporte de carga imediato e recuperao funcional precoce, preciso considerar a extenso do procedimento e as complicaes associadas, como a maior durao e sangramento do procedimento cirrgico, a elevada taxa de luxao, assim como as complicaes inerentes artroplastia. Frequentemente implantes no convencionais so necessrios. A artroplastia bipolar, a despeito da reduo da incidncia de luxao, tem sua utilizao associada penetrao acetabular do implante. O seguimento de apenas 1 ano deste procedimento, como observado rotineiramente na literatura de fraturas trocantricas, insuficiente para detectar a real freqncia desta complicao. C. Indicao dos Implantes Os implantes utilizados para a fixao das fraturas trocantricas devem ter rigidez suficiente para suportar o ambiente mecnico ocasionado pelas foras deformantes em situaes de instabilidade.

O atrito e, portanto o contato entre os fragmentos reduzem de maneira signifi32 cativa as tenses sobre o implante . A estabilidade interfragmentria funo da localizao e orientao do trao de fratura em relao ao vetor das foras deformantes, assim como da intensidade do acometimento das estruturas de suporte do fmur proximal, que podem gerar diferentes graus de instabilidade em relao aos eixos longitudinal, nteroposterior e mdio-lateral. Uma vez que os implantes tambm apresentam caractersticas mecnicas distintas, e resistncia diferencial em relao ao carregamento nos vrios eixos, sua utilizao dever ser norteada pelo ambiente mecnico provocado pela fratura. Desta forma a avaliao, o entendimento dos requisitos de estabilidade e as caractersticas do implante devem ser analisados em conjunto, no sentido de promover a estabilidade da fratura. Por estes motivos, em nosso servio, adotamos a sistemtica de agregar os grupos e subgrupos da classificao morfolgica AO/OTA, utilizando como critrio os conceitos sobre o ambiente mecnico e a estabilidade da fratura, para que s assim possamos indicar o implante que atenda aos requisitos de uma estabilidade adequada da reconstruo. Estas informaes encontram-se resumidas na Figura 18.

Fig.18. Principais grupos e subgrupos da classificao AO/OTA, agregados de acordo com o ambiente mecnico resultante. Ver texto para descrio detalhada. PPED= Parafuso/Placa extramedular de deslizamento, PHIB= Parafuso/Haste intramedular bloqueada, PTS: Parafuso Trocantrico de Sustentao, PCP= Placa de compresso percutnea, PMST: Placa Modular de Suporte Trocantrico, TT=Tirante de Trao, PA= Placa Angulada. P-M= Pstero-Medial.

Deste mtodo resultaram cinco diferentes grupos de fraturas com caractersticas mecnicas diferentes (Grupo I fraturas sem desvio, Grupo II com instabilidade longitudinal, Grupo III fraturas com instabilidade pstero-medial, Grupo IV fraturas com instabilidade lateral e Grupo V, fraturas com instabilidade combinada). Evidentemente, como j discutido na mecnica das fraturas, estes grupos referem-se instabilidade predominante, uma vez que em maior ou menor grau todos os eixos esto envolvidos no carregamento esttico ou cclico, e assim podem contribuir para o desvio dos fragmentos. Caractersticas particulares de cada grupo, oriundas do envolvimento de estruturas adicionais de suporte que possam dar personalidade prpria ao ambiente mecnico da fratura, so consideradas como subgrupos (2 subgrupos para cada grupo), que descrevemos a seguir. Saliente-se o fato de que o objetivo desta abordagem est longe de ser a proposio de uma nova classificao, mas to somente o de analisar os tipos morfolgicos da classificao AO/OTA, luz do ambiente mecnico resultante, em seus diferentes grupos e subgrupos e, desta forma propor o mtodo de fixao mais adequado com os implantes disponveis. Nesta abordagem os eixos de instabilidade so considerados em relao topografia da fratura, ao envolvimento dos batentes sseos e ao desvio primrio dos fragmentos principais. Assim, de acordo com um levantamento retrospectivo de 331 radiografias de pacientes acometidos por fraturas trocantricas e tratados inicialmente em nosso servio, ou encaminhados para tratamento aps a perda da fixao primria, as ocorrncias mais encontradias foram: I- Fraturas Sem Desvio (6.3%) : Referem-se somente s fraturas sem desvio significativo dos 2 nicos fragmentos presentes (proximal e distal) e, portanto com estabilidade nos trs eixos (estabilidade tri-axial). Nestes casos o ambiente mecnico pressupe que as foras deformantes no foram capazes de superar a estabilidade intrnseca da fratura. A morfologia radiogrfica do fmur proximal s perturbada pela presena do trao de fratura que se localiza ao nvel ou logo

abaixo da linha trocantrica. Embora todas estas fraturas tenham estabilidade intrnseca e tratamento semelhante, procuramos diferenciar os casos em que o trocanter menor envolvido pelo trao de fratura. Esta diferenciao tem somente o objetivo de alertar o cirurgio para os casos de fratura sem desvio, em que extenses muito discretas e de difcil visualizao, frequentemente espirais curtas, somente so observadas intraoperatoriamente. Eventualmente existe a possibilidade dos fragmentos se desviarem no ato cirrgico durante a fresagem, ou durante a introduo do parafuso (sobretudo no quadril esquerdo em que a fresagem tende a provocar a rotao externa e assim desviar o fragmento proximal). Desta forma consideramos as seguintes situaes: A. Fraturas Estveis (4.8%): Fraturas com 2 fragmentos ao longo da linha trocantrica, sem desvio, em que a nica perturbao da anatomia radiogrfica do fmur proximal o trao de fratura. A fixao de eleio feita por implantes extramedulares deslizantes. O contato entre os fragmentos prov uma estabilidade triaxial e assim pouco deslizamento do parafuso observado (Fig.19 A-E).

Fig.19 (A-E): Fratura sem desvio, estvel. O contato e a estabilidade entre os fragmentos promove pouco deslizamento do parafuso. PPED= Parafuso/Placa extramedular, de deslizamento.

B. Fraturas com Instabilidade Potencial (1.5%): Inclui as fraturas tambm com 2 fragmentos e sem desvio, em que o trao de fratura envolve o trocanter menor. Em 2 pacientes deste subgrupo observamos fratura trocantrica com extenso distal do trao de fratura, no reconhecido properatoriamente, que se desviou durante o perodo ps-operatrio. Portanto uma vez

identificada esta situao preoperatoriamente, placas mais longas com 3 parafusos abaixo da extremidade distal da fratura devem ser utilizadas para evitar a perda da fixao durante a evoluo psoperatria. (Fig.20A-F).

A. Ausncia de instabilidade pstero-medial funcional (10.7%): Nesta circunstncia, o deslizamento entre os fragmentos pelo plano de fratura promove o encurtamento, porm o contato entre os dois crtices mediais (do fragmento proximal e distal) mantido e assim pouca tendncia ao varismo do fragmento proximal observada. Nestas fraturas de elevado cisalhamento longitudinal entre os fragmentos, enquadram-se os tipos morfolgicos descritos como 31A1.3 e suas variantes (1) ou (2) da classificao AO/OTA, assim como outros casos onde a situao de um trao de fratura bem verticalizado domina o ambiente mecnico da fratura, como pode ocorrer no tipo 31-A1.1. (Fig.21).

Fig 20. Fratura sem desvio com instabilidade potencial (A), no observada na radiografia pr-operatria(B) ou ps-operatria imediata (setas, C e D). E: fratura no local da extenso distal do trao trocantrico, que foi resolvida pela utilizao de uma placa mais longa (Seta, F). PPED= Parafuso/Placa extramedular, de deslizamento, PHIB= Parafuso/Haste intramedular bloqueada.

II- Instabilidade Longitudinal (24.0%): A instabilidade longitudinal uma conseqncia inevitvel da soluo de continuidade estrutural do fmur proximal e assim est presente em maior ou menor intensidade em todas as fraturas trocantricas. Desta forma restringimos o termo instabilidade longitudinal condio de um ambiente mecnico dominado por tenses axiais e, portanto quando ocorre como forma predominante de instabilidade nas fraturas com trao simples em duas partes, ainda que na existncia de contato sseo entre os fragmentos. Nestas circunstncias, as elevadas tenses de cisalhamento na superfcie fraturria, decorrente de um trao de fratura mais vertical nos planos frontal e sagital, ocasionam a instabilidade longitudinal ainda que na ausncia de outras instabilidades resultantes do comprometimento do batente lateral e pstero-medial. Desta forma o fragmento distal desliza proximalmente pelo plano da fratura, em virtude das elevadas tenses de cisalhamento, manifestando-se assim por encurtamento do osso. Na predominncia da instabilidade longitudinal devemos reconhecer duas situaes distintas:

Fig.21. Fratura com instabilidade longitudinal (A,B,C), tratada com PPED associado a PTS. PPED= Parafuso/Placa extramedular de deslizamento, PTS: Parafuso Trocantrico de Sustentao, PCP= Placa de compresso percutnea , PHIB= Parafuso/Haste intramedular bloqueada

A estabilizao destas fraturas requer a neutralizao dos elevados esforos de cisalhamento inter-fragmentrio nos planos, frontal e sagital. Isto pode ser feito atravs de implantes tipo PPED (DHS), que atualmente o padro ouro para o tratamento destas fraturas quando se considera tambm a relao custo/ benefcio. Neste caso aconselhamos a implantao de um parafuso adicional antirotatrio, na verdade aqui com funo de aumentar a rigidez da fixao aos esforos longitudinais. Adicionalmente estes parafusos funcionam como tirante de trao em relao ao momento flexural frontal e tambm conferem maior resistncia aos esforos torcionais (Parafuso Trocantrico de Sustentao- PTS). Excelentes resultados tm sido recentemente relatados com o uso de parafusos anti-rotatrios, ou de sustenta57,58 o .

O sistema de placa de compresso percutnea (PCP) particularmente eficaz na rigidez contra as tenses longitudinais de cisalhamento, em virtude de apresentar 2 parafusos ceflicos de menor dimetro ao invs de 1 parafuso nico como no DHS, porm de difcil acesso comercial e de maior custo. Os sistemas intramedulares (PHIB) podem estabilizar o ambiente mecnico de cisalhamento, quer pelo uso de 2 parafusos ceflicos como pelo mecanismo de sustentao, porm a relao custo/ benefcio deve ser considerada. Devemos observar, contudo as dificuldades tcnicas quando da perda de contato total entre os fragmentos ao nvel do foco de fratura (Fig.1). Nesta condio a reduo frequentemente difcil, muitas vezes requerendo reduo aberta direta e, portanto, dificulta procedimentos mnimamente invasivos. Aps a reduo, a utilizao de um suporte posterior na regio do fragmento distal e a fixao provisria da fratura, facilita a osteossintese em posio adequada. B. Com instabilidade pstero-medial funcional (13.3%): Neste caso embora exista o suporte medial representado pelos crtices mediais dos dois fragmentos, a incompetncia funcional deste batente decorre do defeito na cortical pstero-medial do fragmento distal. Por este defeito se intromete a regio medial e distal do fragmento proximal, que assim ir se alojar no interior da cavidade medular, e produzir uma deformidade em varo do fragmento proximal. Desta forma, ainda que funcionalmente, teremos uma incompetncia do batente pstero-medial, manifesta pelo varismo do fragmento proximal (Fig.22). Este ambiente mecnico ocorre principalmente nos casos descritos como 31-A1.2, nos quais a tendncia varizao do fragmento proximal pode existir mesmo aps a reduo da fratura, em virtude da rotao e cisalhamento entre os fragmentos. Por este fato, alm da reduo adequada dos fragmentos, esta tendncia ao desvio rotacional e em varo, pode ser neutralizada por implantes extramedulares (PPED) com um parafuso adicional, aqui sim com funo anti-rotatria, alm da funo tirante de trao em relao ao momento flexural, no plano frontal, que tende a varizar o fragmento proximal. Alternativamente, a adio de um suporte lateral impede a translao entre os fragmentos, necessria tambm varizao e assim as placas

modulares de suporte trocantrico (PMST), por onde se introduz um PTS podem ser uma opo adequada. Os implantes tipo PCP, simultaneamente, fornecem maior estabilidade rotacional, axial e suporte

Fig.22.Fratura 31-A1.2 (A,B e C) tratada somente com PPED, sem o parafuso trocantrico de sustentao (D). Observe o grande cisalhamento 3 semanas aps a osteossintese (E). PPED= Parafuso/Placa extramedular de deslizamento, PTS: Parafuso Trocantrico de Sustentao, PCP= Placa de compresso percutnea , PHIB= Parafuso/Haste intramedular bloqueada

translacional, sendo, por isto, tambm considerados como indicao de eleio para este tipo de fratura. Os implantes medulares, com as mesmas ressalvas de custo/benefcio, podem ser utilizados, uma vez que apresentam uma funo intrnseca de suporte, alm da funo de sustentao atravs dos parafusos de bloqueio. III- Instabilidade pstero-medial (59.7%): Ocorre em caso de comprometimento do batente pstero-medial, responsvel pela estabilidade em relao ao momento fletor no plano frontal e sagital, e em relao aos esforos torcionais. Sempre associada instabilidade longitudinal, o ambiente mecnico destas fraturas manifesto pelo encurtamento, varizao, angulao anterior e rotao posterior do fragmento proximal, uma vez que estas tenses no so resistidas em funo da falta de suporte sseo psteromedial. Tendo em vista que a parede lateral est preservada neste tipo de instabilidade, o mecanismo de tirante de trao frontal no est acometido e assim a restaurao de um ambiente mecnico adequado, requer primariamente a reconstruo do batente pstero-medial e

secundariamente da estabilidade longitudinal e rotacional. Assim, duas circunstncias distintas podem ser observadas em relao ao ambiente mecnico: A. Instabilidade Pstero-medial Estrutural Potencial (54%): Esta fratura em trs partes apresenta um fragmento pstero-medial nico e, portanto sem cominuio (Fig.23).

tirante de trao (TT) que, simultaneamente, prov suporte lateral e maior resistncia dinmica ao desvio em varo do fragmento proximal. B. Instabilidade Pstero-medial Estrutural Patente (5.7%): Nesta circunstncia, a cominuio do batente pstero-medial dificulta a restaurao do suporte sseo. A instabilidade longitudinal promove encurtamento importante, e a instabilidade pstero-medial origina instabilidade rotacional e flexural. Incluem-se neste grupo, as fraturas de classificao morfolgica 31-A2.2 e 31-A2.3, com suas variantes, alm dos casos com a cominuio de pequeno fragmento da extremidade do grande trocanter, que no ir interferir na estabilidade da fratura (Fig.24).

Fig.23. Fratura com instabilidade pstero-medial potencial (A, B e C), em que a reduo adequada de grande importncia para a estabilizao. Cuidado adicional com a parede lateral deve ser observado. Atente para a inadequao da reduo e fixao no complementada para restaurar a estabilidade mecnica longitudinal e pstero-medial. PPED= Parafuso/Placa extramedular de deslizamento, PMST: Placa Modular de Suporte Trocantrico, TT=Tirante de Trao, PCP= Placa de compresso percutnea , PHIB= Parafuso/Haste intramedular bloqueada

Nesta condio, mais do que o tipo de implante, tem grande relevncia a reduo e fixao adequadas que podem restaurar o suporte sseo e assim promover um ambiente mecnico propcio consolidao dos fragmentos em boa posio anatmica. Inclui-se neste grupo as fraturas 31-A2.1 e algumas variantes onde exista fratura ou cominuio de pequeno fragmento da extremidade do trocanter maior, que no ir interferir na estabilidade dos fragmentos principais da fratura. Mecanicamente, neste caso, a estabilidade pode ser obtida com a reduo acurada e a fixao com implantes convencionais PPED associados um parafuso superior de sustentao (PTS) com a funo de aumentar a resistncia aos esforos longitudinais, so usualmente suficientes. Contudo a possibilidade de violao da parede lateral, que impe assim um ambiente mecnico de instabilidade combinada a este tipo de fratura, nos leva a aconselhar a utilizao da placa modular de suporte trocantrico, que pode ser igualmente substituda pelo

Fig.24. A-C: Fratura com instabilidade pstero-medial estrutural patente que inclui os tipos morfolgicos AO/OTA 31-A2.2 e 31-A2.3. A opo por implantes PPED deve considerar que o tirante de trao tem a funo de sustentao e assim receber grande parte do carregamento. D: Observe que o fio de ao utilizado (de dimetro insuficiente para resistir ao carregamento), E: se rompeu precocemente e assim, mesmo com reduo adequada da fratura houve o colapso em varo e arrancamento da placa devido a falta de suporte medial.

Este ambiente mecnico requer assim, a estabilizao mediante o suporte e a sustentao, feitas preferencialmente por implantes PHIB. Como segunda opo, pode-se justificar a utilizao de implantes extramedulares somente quando associados diminuio das tenses rotacionais, flexurais e longitudinais, feita pelos implantes PCP. Os dispositivos tipo PPED, alm de estarem associados migrao excessiva, comprometendo a estabilidade em outros planos, sua implantao pode provocar a ruptura da parede lateral transformando o ambiente mecnico em

uma instabilidade combinada. Desta forma s se pode considerar sua utilizao se associado fixao tipo tirante de trao (TT) do grande trocanter IV. Instabilidade Lateral (1.5%): A integridade da parede lateral resiste translao lateral do fragmento proximal e, atravs do mecanismo tirante de trao, aos momentos fletores no plano frontal que tendem a varizar o fragmento proximal. A mecnica da produo do desvio em varo, neste caso, dependente em parte das tenses axiais, mas principalmente pela ao dinmica da musculatura abdutora, que mesmo na presena de suporte sseo medial adequado, utiliza este ponto de contato como fulcro (piv) para a ao do momento fletor. Inclui-se neste grupo as fraturas de morfologia 31-A3.1 e 31-A3.2. O ambiente mecnico, contudo, difere de acordo com o tipo de descrio morfolgica citada: A. Instabilidade Lateral + Flexural (0.6%): Nas fraturas 31-A3.2, os sistemas extramedulares no do estabilidade ao sistema caso a fora deformante do glteo mdio no seja neutralizada atravs do tirante de trao. Desta forma o tipo de sntese deve observar esta condio. A estabilidade da reconstruo da fratura, neste caso, requer a restaurao do mecanismo tirante, que realizado pela parede lateral do fmur quando da ao da musculatura abdutora, seja estaticamente atravs de dispositivos de suporte e sustentao (PHIB) ou dinamicamente atravs da associao de um tirante de trao (TT) sntese convencional com implantes PPED (Fig. 25).

B. Instabilidade Lateral + Longitudinal (0.9%): As fraturas obliquas reversas simples (31-A3.1) apresentam um ambiente mecnico nico em que os esforos longitudinais so paralelos direo dos parafusos deslizantes e assim o fragmento proximal desliza lateralmente caso no haja suporte mecnico lateral. (Fig. 26).

Fig. 26. A-C: Fratura trocantrica com instabilidade lateral e longitudinal (obliqidade reversa, 31-A3.1).D: Os dispositivos intramedula-res com 2 parafusos ceflicos devem ser utilizados, para maior resistncia ao cisalhamento (instabilidade longitudinal).

Fig.25. A: Fratura com instabilidade lateral e instabilidade flexural acentuada.B: Observe a inadequao da sntese que alm de no restaurar a estabilidade lateral, teve o parafuso implantado em posio imprpria. C: O resultado esperado nesta circunstncia, s pode ser a instabilidade flexural com colapso em varo e arrancamento do parafuso.

A estabilizao mecnica requer, portanto a utilizao de um suporte lateral, isto porque tanto nos implantes extramedulares deslizantes como nos intramedulares, a direo dos parafusos favorece o encurtamento (deslizamento por cisalhamento). No caso de implantes PHIB, a prpria haste tem a funo de suporte contra o movimento lateral do fragmento proximal e resistncia aos esforos longitudinais quando se utiliza de 2 parafusos deslizantes (Fig.25), enquanto os sistemas extramedulares (PPED), necessitam de suporte adicional, como a placa modular de suporte trocantrico (PMST), atravs da qual deve-se introduzir um parafuso de sustentao para aumentar a resistncia esttica s tenses longitudinais e ao momento fletor frontal. Outra alternativa quando da utilizao dos implantes PPED, seria a associao com o tirante de trao, que fornece estabilidade lateral dinmica, assim como suporte esttico ao fragmento proximal. A utilizao de placas anguladas pode ser indicao alternativa, desde que obedecidos os preceitos da fixao rgida que ela envolve e, portanto deve-se procurar a reduo anatmica e compresso interfragmentria. Neste caso o plano do parafuso condleo ou da lmina situam-se em plano diferente

do plano de fratura e, portanto oferecem resistncia ao desvio longitudinal. Contudo os momentos fletores na juno do implante so de grande intensidade devido a sua inclinao em relao resultante do quadril. Desta forma a ruptura por fadiga pode ser observada. O respeito restrio de carga cclica deve ser indicado. V. Instabilidade combinada (tri-axial 8.5%): Nestas fraturas, que inclui o tipo morfolgico 31-A3.3 e variantes, existe a perda da estabilidade longitudinal pela falta do suporte entre os fragmentos principais, da estabilidade translacional pelo envolvimento da parede lateral, e da estabilidade em relao aos momentos fletores angulares e rotacionais em virtude do comprometimento do batente pstero-medial, seja pela presena de um grande fragmento ou cominuio do trocanter menor. A combinao destas instabilidades gera um ambiente mecnico adverso, com tendn-cia a varizao, retroverso do fragmento proximal, angulao sagital anterior da fratura e encurtamento. Neste caso, quase a totalidade do carregamento ser trans-ferido ao implante. Devemos observar que esta circunstncia pode estar presente quando do acometimento da parede lateral e de instabilidade pstero medial que por si s so suficientes para ocasionar instabilidade longitudinal. Por outro lado em casos de instabilidade pstero-medial em fraturas multifragmentares, durante o processo de fresagem para implantao da placa tubo pode-se iatrogenicamente promover-se a fratura da parede lateral. Desta forma podemos reconhecer nas fraturas com instabilidade tri-axial, as situaes de: A. Fraturas sem cominuio da parede lateral e do batente pstero-medial-A3.3(1) (4.5%): Nesta circunstncia o ambiente mecnico de estabilidade pstero-medial pode ser restaurado pela reduo adequada dos fragmentos e a estabilidade lateral atravs do suporte ao fragmento lateral, e restabelecimento do mecanismo tirante (dinmico). Desta forma implantes tipo PPED s devem ser utilizados se associados ao implante de tirante de trao que, simultaneamente, prov suporte ao fragmento lateral e estabilizao dos esforos flexurais dependentes da musculatura abdutora. A opo de eleio, contudo, a substituio das instabilidades pelo suporte

e sustentao (Fig.27).

oferecidos

pelos

PHIB

Fig. 27 (A-G) Fraturas trocantricas com instabilidade combinada sem cominuio lateral e/ou psteromedial. B e C:Estas fraturas devem ser estabilizadas preferencialmente por implantes PHIB (D). E,F:Variante da fratura A3.3 em que h o trao pertrocantrico alm da fratura da parede lateral e comprometimento do trocanter menor. G: Observe o bom resultado com a fixao por PPED + TT, uma vez que a mecnica da reconstruo foi respeitada com tirante de trao de resistncia mecnica adequada sua funo estrutural.

B. Fraturas com cominuio da parede lateral e/ou do batente pstero-medial A3.3(2) (4.0%): O ambiente mecnico gerado neste caso, associado dificuldade de reconstruo da estabilidade mecnica em todos os 3 eixos requerem a utilizao de implantes que, simultaneamente produzam suporte e sustentao como os PHIB. Dois parafusos deslizantes na haste aumentam a estabilidade tambm nos 3 eixos. Desta forma a indicao de hastes intramedulares tem prioridade sobre quaisquer outras formas de fixao. Outras formas alternativas de fixao vo requerer o suporte lateral, fexural e torcional.(Fig. 28).

Fig.28. A e B:Fratura trocantrica com instabilidade triaxial com cominuio lateral e pstero-medial. Observe esta fratura em uma paciente de 89 anos, em que h comprometimento de todo o suporte do fmur proximal, incluindo a extenso distal do trao de fratura. C: Nesta paciente, a utilizao de suporte lateral, aumento da estabilidade longitudinal e flexural foram suficientes para manter a estabilidade at a consolidao da fratura (D e E).

Enfatizamos que muito embora cada fratura em particular tenha suas caractersticas mecnicas especficas e que, portanto exige uma escolha de implantes fundamentada neste preceito, existe uma tendncia prtica crescente para se polarizar a escolha entre implantes extramedulares deslizantes para fraturas estveis e hastes intramedulares para 59 fraturas instveis . Entre estes extremos existem, contudo situaes que se beneficiam de uma anlise mais judiciosa para fundamentar a escolha dos implantes mais adequados, uma vez que a movimentao interfragmentria depende em grande parte da orientao do trao de fratura em relao ao vetor resultante, que atua no carregamento do quadril. Nossos conceitos esto alinhados com a recente 32,53,54 opinio de inmeros autores , os quais chamam ateno para o fato das complicaes da osteossintese nas fraturas do quadril estar relacionada ao ambiente mecnico no local da fratura. As fraturas estveis fixadas por diferentes implantes resultam em somente discretas diferenas na rigidez da reconstruo. Contudo se diferentes implantes so utilizados em fraturas instveis, a rigidez da fixao apresentar significativas diferenas que podem comprometer o resultado final.

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Mensagem: A fratura trocantrica constituise em um evento, muitas vezes terminal e muito frequentemente a fonte de incapacidade e perda da qualidade de vida para o paciente idoso. Devido ao aumento exponencial da freqncia destas fraturas com a idade, esforos no devem ser olvidados para sua preveno. Programas de esclarecimento populao podem aumentar a eficincia de projetos de preveno da osteoporose e quedas. Os princpios do tratamento devem contemplar a reduo da mortalidade atravs da preveno das complicaes mais freqentes. A estabilizao da fratura com base em seu ambiente mecnico pode melhorar a qualidade de vida ao reduzir a freqncia de re-operaes.

Agradecimentos: Os autores sentem-se em dbito com a Sra. Valria Costa Gomes pelo esmero e dedicao na elaborao das ilustraes.

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