Esprue tropical

El esprue tropical es un sndrome malabsortivo de etiologa oscura, propio de individuos que residen o que han visitado zonas tropicales, en especial la India, Extremo Oriente y el Caribe. En su patogenia se han involucrado deficiencias nutricionales, agentes infecciosos transmisibles y posibles toxinas dietticas. La enfermedad mejora al administrar agentes antimicrobianos de amplio espectro, lo cual sugiere, aunque no demuestra, que las causas infecciosas desempean un papel importante. Cuadro clnico. Se han descrito dos fases. En la inicial, el paciente presenta astenia y diarrea de intensidad variable; en esta fase se detecta el aumento de la eliminacin de grasa fecal. Pasadas varias semanas, o incluso meses, aparecen las secuelas nutritivas de la malabsorcin persistente. Hay anorexia, distensin abdominal y prdida ponderal importantes y pueden desarrollarse glositis, estomatitis, hiperqueratosis y edemas en grado variable; en esta fase son frecuentes la anemia ferropnica o megaloblstica (por deficiencia de cido flico y/o vitamina B12), la hipoprotrombinemia y la hipoalbuminemia. A diferencia de la enfermedad celaca, son raras las manifestaciones de deficiencia de calcio y vitamina D. Diagnstico. La radiologa intestinal muestra hallazgos similares a los de la enfermedad celaca. Las pruebas de absorcin de grasa, xilosa o vitamina B12 suelen ser patolgicas y se requiere la malabsorcin de estas sustancias para considerar el diagnstico de esprue tropical. La existencia de esteatorrea se objetiva entre el 50 y el 90% de los casos. La biopsia intestinal puede revelar anomalas que oscilan desde el acortamiento mnimo de las vellosidades hasta una atrofia total similar a la del esprue de climas templados, aunque

las clulas epiteliales superficiales no estn tan alteradas como en los casos graves de enfermedad celaca. La alteracin ms frecuente es una infiltracin acusada de la lmina propia por clulas mononucleares, aunque evidentemente ste no es un cambio especfico. Con frecuencia la biopsia intestinal muestra vellosidades acortadas y engrosadas, con aumento de la altura de las criptas. Sin embargo, estos cambios son tambin inespecficos, pudiendo detectarse en una buena proporcin de individuos residentes habituales de zonas tropicales sin sntomas o signos funcionales de malabsorcin. Como es evidente, el diagnstico de esprue tropical debe efectuarse slo tras haber excluido otras causas de malabsorcin en un paciente que ha visitado recientemente una zona geogrfica tropical apropiada. En esta situacin es muy importante descartar la infestacin intestinal por parsitos capaces de causar un cuadro malabsortivo con cambios inespecficos de la arquitectura mucosa intestinal, como G. lamblia en cualquier rea geogrfica o Capillaria philippinensis en la zona del Pacfico. Tratamiento. En el esprue tropical la dieta sin gluten es ineficaz. El tratamiento consiste en controlar la diarrea, utilizando derivados opiceos si es necesario, corregir las deficiencias de vitaminas y minerales mediante la administracin de vitamina B12, cido flico, hierro y una dieta rica en protenas y pobre en grasas, y la administracin de antibiticos de amplio espectro, como tetraciclinas, a dosis de 1 g/da por va oral durante 2-4 semanas. Hay pacientes en los que la respuesta es rpida, con desaparicin de la diarrea, la glositis y la anemia y mejora del estado nutritivo en pocas semanas, mientras que en otros debe mantenerse el tratamiento hasta 6 meses para observar la resolucin del proceso.

DESCRIPCION El esprue tropical es un sndrome de etiologa desconocida que tiene lugar en regiones tropicales en particular en Extremo Oriente y en el Caribe. Podra ser la secuela de una diarrea infecciosa aguda, con la subsiguiente contaminacin del intestino por la bacteria causal. El microorganismo puede variar de una regin a otra y una deficiencia nutricional puede aumentar la susceptibilidad a las toxinas bacterianas. Como en el caso de la enfermedad celaca los vellosidades intestinales estn acortadas aunque las clulas epiteliales superficiales no estn tan alteradas. La mucosa gstrica est inflamada y atrofiada, con una secrecin gstrica de cido y de factor intrnseco reducidas. Los sntomas del esprue tropical incluyen diarrea, anorexia y distensin abdominal as como sntomas de deficiencias nutricionales. Pueden desarrollarse glositis, estomatitis, hiperqueratosis y edemas en grado variable. En la fase crnica son frecuentes las anemias ferropnica y megaloblstica por deficiencias de cido flico y/o vitamina B12. Tambin se observa frecuentemente ceguera nocturna. DIAGNOSTICO Las radiografas intestinales muestran hallazgos similares a los de la enfermedad celaca. Las pruebas de absorcin de grasa, xilosa y vitamina B12 suelen ser patolgicas, siendo la malabsorcin de estas sustancias prueba de diagnstico positivo del esprue tropical. La biopsia intestinal muestra los defectos sobre las vellosidades antes sealadas.

El diagnstico diferencial incluye otras infecciones o infestaciones que concurren con un sndrome de malabsorcin como el producido por bacterias o parsitos intestinales como el G. lamblia o Capillaria philippinensis TRATAMIENTO El tratamiento consiste en la restauracin de fludos, electrolitos y nutrientes mediante el control de la diarrea, recurriendo a opiceos si fuera necesario. El esprue tropical responde bastante bien a los antibiticos de amplio espectro como las tetraciclinas en dosis de 1 g/da por va oral duante seis meses. La administracin de cido flico (5 mg/dia) y de vitamina B12 (1 mg/mes) suele corregir las anemias.

Esprue tropical
El esprue tropical es una enfermedad rara y no gentica, comnmente de regiones tropicales, marcada con un aplanamiento y atrofia anormal de las vellosidades intestinales e inflamacin del revestimiento del intestino delgado. Es una enfermedad conocida desde hace unos 2.000 aos, a pesar de que no se distingui como una entidad independiente de la enfermedad celaca hasta mediados del siglo XX. Difiere significativamente del esprue celaco.

Epidemiologa
Esta enfermedad fue descrita por primera vez por William Hillary en 1759 en Barbados. El esprue tropical se distribuye mundialmente de manera irregular y en parches, siendo endmico en algunas reas tropicales de Asia (especialmente en la India), el Caribe (Puerto Rico, Cuba, Hait y Repblica Dominicana), frica, la regin norte de Amrica del Sur y Oriente Medio.

Causas
El esprue tropical sigue siendo de causa desconocida, se propone una teora de etiologa (estudio de las causas de las enfermedades) infecciosa probablemente relacionada con la infeccin gastrointestinal, persistente y repetida, por bacterias coliformes enterotoxgenas, cuya proliferacin intestinal puede verse favorecida por el consumo elevado de cido linolico en la dieta de las poblaciones afectadas; esta teora infecciosa bacteriana ayudara a explicar la ocurrencia epidmica (epidemia es el desarrollo de una enfermedad o de un fenmeno patolgico que afecta simultneamente a numerosas personas en un territorio ms o menos extenso y sometido a influencias idnticas e inhabituales) y la respuesta a antibiticos. Otros autores, postulan la posible participacin de virus y parsitos. Por todo ello esta enfermedad podra ser considerada como un sndrome (patrn de mltiples anomalas que afectan a mltiples reas del desarrollo y que tienen etiopatogenias, causas y mecanismos de produccin de enfermedad, relacionadas), que en el futuro sea clasificado en diferentes enfermedades especficas causadas por diferentes agentes infecciosos. Otros factores etiopatognicos (estudio del funcionamiento del organismo o de un rgano, cuando est alterado por una enfermedad) son la insuficiencia pancretica exocrina secundara a disminucin de la secrecin de hormonas como secretina y colecistocinina por la mucosa intestinal alterada, que parece contribuir a la prdida de nutrientes que no seran digeridos adecuadamente; algunos autores involucran tambin la deficiente absorcin de lquidos y electrolitos y ciertos cambios en la composicin y concentracin de sales biliares. La clnica se presenta tpicamente con diarrea crnica y otros signos de malabsorcin: prdida de peso, astenia (debilitacin del estado general), deficiencias vitamnicas. La deplecin de las reservas de cido flico y vitamina B12 puede conducir en una anemia megaloblstica (anemias caracterizadas por la presencia de megaloblastos de gran tamao), manifestacin muy frecuente de la enfermedad. El dficit de cido flico, adems de ser considerado como una consecuencia de la malabsorcin

intestinal, pudiera estar implicado en los mecanismos de produccin de sta, ya que la malabsorcion mejora con la administracin de cido flico.

Diagnstico
El diagnstico debe sospecharse en cualquier paciente, nativo o visitante de una regin tropical, que presente un sndrome progresivo de malabsorcin sin etiologa especfica y que responda a tratamiento con cido flico y/o antibiticos. El esprue tropical es un diagnstico de exclusin; carece de manifestaciones clnicas, bioqumicas o anatmicas patognomnicas (signo que no se encuentra ms que en un estado mrbido determinado y es suficiente por s mismo para caracterizar este estado mrbido y para establecer su diagnstico). Las radiografas intestinales muestran hallazgos similares a los de la enfermedad celaca. Las pruebas de absorcin de grasa, xilosa y vitamina B12 suelen ser patolgicas y la biopsia (operacin que consiste en extirpar en el individuo vivo un fragmento de rgano o de tumor con objeto de someterlo a examen microscpico) intestinal muestra defectos en las vellosidades intestinales.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial debe hacerse con las diarreas crnicas con prdida de peso se acompaen o no de anemia megaloblstica. No hay que confundirla con la enteropata tropical o enteropata inespecfica, muy frecuente en regiones tropicales subdesarrolladas y que, a diferencia del esprue tropical tiende a mejorar o incluso desaparecer cuando los pacientes, nativos o forneos se mudan a pases templados.