CAMPANHA DE SOBREVIVNCIA A SEPSE

Roteiro de implementao de protocolo assistencial gerenciado

INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE CAMPANHA DE SOBREVIVNCIA A SEPSE Implementao de protocolo assistencial gerenciado

CONTEXTO 1. Os atuais dados nacionais mostram que a mortalidade por sepse no pas, mormente em hospitais pblicos vinculados ao Sistema nico de Sade (SUS), muito elevada e bastante acima da mortalidade mundial. 2. Esse fato, por si s, justifica o planejamento de aes voltadas a sua reduo. 3. As atuais evidncias demonstram que a efetiva implementao de protocolos assistenciais gerenciados, baseados nas diretrizes da Campanha de Sobrevivncia a Sepse, capaz de ter impacto na evoluo desses pacientes. O Instituto Latino Americano de Sepse ILAS a organizao responsvel pela conduo da Campanha no Brasil.

OBJETIVOS Reduzir, atravs de protocolo de assistncia gerenciado, a mortalidade de pacientes spticos adultos nos hospitais participantes.

DELINEAMENTO O projeto ser dividido em cinco fases com durao total de 24 meses, sem considerar a fase 5. As diferentes fases esto disponveis no quadro 1 e detalhadas abaixo.

INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE Fase 1 Nessa fase, as condies para implementao do protocolo sero verificadas e aquelas no conformes sero corrigidas. Para o inicio do protocolo todos os itens do check list, disponvel no anexo 1, devero estar executados.

1. Elaborao de protocolo de tratamento A instituio deve elaborar protocolo para atendimento dos pacientes com base nas diretrizes da Campanha de Sobrevivncia a Sepse. A nfase do protocolo dever ser em relao ao pacote de seis horas, tendo em vista sua importncia para melhora da sobrevida dos pacientes. O ILAS tem disponvel uma sugesto de protocolo de atendimento (Anexo 2).

2. Definio geogrfica da abrangncia do projeto. O protocolo institucional dever ser disponibilizado para todas as reas do hospital. Entretanto, a verificao de aderncia e da mortalidade poder ocorrer em setores previamente selecionados, a critrio da instituio, com base na suposta prevalncia mais elevada de pacientes spticos e das condies operacionais disponveis. As unidades prioritrias so a terapia intensiva e pronto atendimento/pronto socorro.

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FASE Fase 1

DEFINIO Avaliao da infraestrutura

DETALHAMENTO 1.Elaborao de protocolo de tratamento 2.Definio geogrfica da abrangncia do projeto 3.Reunio com os responsveis pelas reas selecionadas 4.Reunio com a Comisso de Epidemiologia Hospitalar para discutir a elaborao do guia de antibioticoterapia emprica para a instituio 5.Adequao da rotina de dispensao da primeira dose de antibitico 6.Adequao da rotina laboratorial para coleta de exames 7.Adequao do setor de suprimentos para fornecimento do material necessrio ao protocolo de atendimento 8.Adequao do banco de sangue para fornecimento adequado

DURAO 1 ms

Fase 2

Estabelecimento da aderncia e mortalidade basais

9.Definio e treinamento do profissional responsvel pela coleta dos dados 1.Coleta de dados basais de aderncia e mortalidade 2.Produo do material grfico e de suporte necessrio para divulgao e conduo da campanha 3.Elaborao do guia de antibioticoterapia emprica para a instituio

3 meses

Fase 3

Instituio do programa de educao continuada e aes para melhora da aderncia ao tratamento

3.Mapeamento do corpo clinico e de enfermagem 1.Criao do dia anual da sepse 2.Programa de educao continuada 3.Coleta de dados e divulgao dos resultados coletivos 4.Divulgao individualizada da performance

17 meses

Fase 4 Fase 5

Reavaliao da aderncia e mortalidade Reavaliao a longo prazo da aderncia e mortalidade

5.Consultoria para discusso de casos clnicos 1.Coleta de dados de aderncia e mortalidade 1.Coleta de dados de aderncia e mortalidade

3 meses A ser definida com a instituio

Quadro 1. Delineamento das fases necessrias a execuo do projeto

INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE 3. Reunio com os responsveis pelas reas selecionadas Para que o protocolo possa ser iniciado, os responsveis de cada um dos setores selecionados devero ser convidados para reunio onde o mesmo ser apresentado. O detalhamento no dever ser completo para evitar que os dados basais de aderncia e mortalidade sejam influenciados.

4. Reunio com a Comisso de Epidemiologia Hospitalar para discutir a elaborao do guia de antibioticoterapia emprica para a instituio Um dos itens considerados prioritrios dentro do pacote de seis horas a administrao precoce de antibioticoterapia adequada. Para tal, importante que a instituio tenha claramente definidos quais so os esquemas antimicrobianos para os principais focos de infeco, tanto os de origem comunitria quanto aqueles adquiridos dentro do ambiente hospitalar. O conhecimento da flora bacteriana da instituio fundamental para que o antibitico correto seja administrado. Para isso, a parceria da Comisso de Epidemiologia Hospitalar de grande importncia. Assim, entende-se que durante a fase 3 deve ser divulgado o guia para tratamento antimicrobiano emprico em pacientes com sepse grave. Nesse sentido, na fase 1 deve ocorrer reunio com essa Comisso, selando o compromisso de elaborao do referido guia, durante a fase 2.

INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE 5. Adequao da rotina de dispensao da primeira dose de antibitico Alm da antibioticoterapia adequada de inicio imediato, importante que a primeira dose desse antibitico seja administrada dentro da primeira hora de instalao da disfuno orgnica, ou de trs horas nos pacientes do pronto socorro. Para que isso seja possvel, imprescindvel disponibilizar de forma gil essa primeira dose, sem necessidade de preenchimento de formulrios ou de liberao do grupo de antimicrobianos. A forma mais adequada de viabilizar essa administrao dever ser definida individualmente, pois as caractersticas

operacionais so diversas. Nos hospitais privados, onde muitas vezes a liberao para uso em pacientes na emergncia, ainda no internados, depende de acordos com as fontes pagadoras, esse item merece especial ateno. So solues possveis: - manuteno de estoque mnimo de uma dose de cada antibitico definido no guia de antibioticoterapia emprica em cada unidade - identificao diferenciada da prescrio mdica (carimbo, por exemplo) para facilitao de fluxo

6. Adequao da rotina laboratorial para coleta de exames A coleta de lactato o primeiro item do pacote de tratamento. Para orientao teraputica fundamental que o resultado esteja disponibilizado o mais rpido possvel, idealmente dentro de 30 minutos. Para que isso seja possvel, necessria a criao de rotina para agilizao da coleta, encaminhamento e processamento prioritrio da amostra. Os responsveis por cada um desses passos

INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE devem ser bem definidos em cada uma das reas geogrficas de abrangncia do protocolo. Alm do lactato, o laboratrio est envolvido tambm na coleta de espcimes para pesquisa microbiolgica. obrigatria a coleta de hemocultura, alm das culturas dos stios pertinentes ao local da infeco. Assim, a rotina de coleta desses espcimes de forma prioritria tambm precisa ser definida. Deve-se lembrar que a recomendao a coleta antes da administrao da primeira dose de antibitico e que essa deve ser feita dentro da primeira hora da instalao da disfuno, o que torna o tempo exguo para a obteno das mesmas. Sugere-se a criao de kit de sepse ou perfil laboratorial sepse. Nesse kit deveriam estar includos minimamente: hemograma, gasometria arterial, lactato, creatinina, bilirrubinas e hemocultura (2 amostras). A coleta de creatinina e bilirrubinas permite a identificao da presena de disfuno orgnica.

7. Adequao do setor de suprimentos para fornecimento do material necessrio ao protocolo de atendimento O protocolo implica na passagem de cateter central nos pacientes com sinais claros de hipoperfuso. Para isso, a rotina do hospital dever contemplar o fornecimento de cateteres com a prontido necessria, bem como o de laps cirrgicos. Deve estar envolvido, portanto, o setor de suprimentos do hospital, pois esperado aumento do consumo mensal de cateteres.

INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE 8. Adequao do banco de sangue Como parte da ressuscitao hemodinmica baseia-se na reposio de hemceas, o banco de sangue dever estar capacitado a atender esses pacientes com prioridade, pois o tempo disponvel para otimizao de 6 horas.

9. Definio e treinamento do profissional Na fase 2 do projeto realizar-se- a coleta dos dados basais de aderncia e mortalidade. Na fase 3, esse processo ter continuidade, alm de ser necessrio o monitoramento do programa de educao continuada, conforme descrito abaixo. Para tal, fundamental a seleo e treinamento de profissional especfico para essas aes. O treinamento do profissional para o processo de coleta de dados deve ser feito na fase 1.

Fase 2

1. Coleta de dados basais Durante perodo de trs meses sero monitorados todos os pacientes com sepse grave/choque sptico admitidos nas unidades de internao selecionadas na fase 1. Todos os indicadores sero coletados dentro das 24 primeiras horas do diagnstico da sepse pela equipe de sade, com exceo dos dados de mortalidade. O principal indicador de desfecho ser a mortalidade hospitalar. Nos pacientes admitidos em unidades de terapia intensiva, tambm ser coletada a

INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE mortalidade nessas unidades. A coleta ser realizada pelo profissional determinado na fase 1, utilizando o software de coleta de dados do ILAS.

2. Produo do material grfico e de suporte necessrio para divulgao e conduo da campanha Para realizao da Campanha sero necessrios materiais grficos como cartazes explicativos e de motivao, fluxograma de atendimento e diretrizes, alm do guia de bolso para atendimento. Esse material deve estar pronto ao final da fase 2 para dar inicio a campanha. Alguns exemplos esto disponveis no anexo 3.

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Quadro 2 Indicadores a serem utilizados no protocolo pacote 6 horas Indicador Descrio Lactato Coleta de lactato nas seis primeiras horas Definio Numerador nmero de pacientes que colheram lactato nas seis primeiras horas do diagnstico Denominador todos os pacientes com sepse grave/choque sptico Hemoculturas Coleta de hemocultura antes de antibioticoterapia. Culturas colhidas posteriormente a administrao do antibitico no devero ser computadas Antibitico Administrao correta de antibioticoterapia, considerando-se antibiticos administrados em at 96 horas antes do diagnstico da sepse grave ou dentro das primeiras 24 horas desse diagnstico. Volume/vasopressor Infuso de 20 ml/kg peso de cristalides nas seis primeiras horas de diagnstico em pacientes com lactato acima de 28 mg/dl ou com presso arterial mdia abaixo de 65 mmHg e uso de vasopressores naqueles que permanecerem hipotensos aps volume. Presso venosa central Monitorizar e obter presso venosa central entre 8-12 mmHg para pacientes em ventilao espontnea ou 12-15 mmHg para pacientes em ventilao mecnica naqueles que tinham nveis de lactato acima de 28 mg/dL ou que necessitaram vasopressores para manter presso arterial acima de 65 mmHg. Saturao cetral venosa Monitorizar e obter saturao venosa central acima de 70% em pacientes que tinham nveis de lactato acima de 28 mg/dL ou que necessitaram vasopressores para manter presso arterial acima de 65 mmHg. Numerador pacientes que obtiveram os nveis mencionados dentro de 6 horas de diagnstico da disfuno Denominador - pacientes com lactato acima de 28 mg/dl ou que necessitaram vasopressores para manter presso arterial mdia acima de 65 mmHg Numerador nmero de pacientes que colheram hemocultura antes do inicio da antibioticoterapia. Denominador todos os pacientes com sepse grave/choque sptico Numerador nmero de pacientes em que a administrao de antibioicoterapia de amplo espectro ocorreu dentro da primeira hora nos pacientes das enfermarias e das UTI e dentro das trs primeiras horas de admisso hospitalar Denominador todos os pacientes com sepse grave/choque sptico Numerador - pacientes que receberam pelo menos 20 ml/Kg de cristalides e vasopressores se necessrio para manter presso arterial mdia acima de 65 mmHg Denominador pacientes com lactato acima de 28 mg/dl ou com presso arterial mdia acima de 65 mmHg Numerador pacientes que obtiveram os nveis mencionados dentro de 6 horas de diagnstico da disfuno Denominador - pacientes com lactato acima de 28 mg/dl ou que necessitaram vasopressores para manter presso arterial mdia acima de 65 mmHg

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INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE 3. Elaborao do guia de antibioticoterapia emprica para a instituio Ao final da fase 2, o guia de antibioticoterapia emprica dever estar pronto e em formato impresso para divulgao. Guias de bolso tambm devem ser disponibilizados.

4. Mapeamento do corpo clinico e de enfermagem Todo o corpo mdico e de enfermagem das reas selecionadas dever ser submetido a treinamento, em um dos formatos a serem disponibilizados descritos na fase 3. Para isso, ser necessrio mapear todos os profissionais por setores. Alem disso, as instituies que contam com residentes devero elaborar interveno especfica voltada a esses profissionais.

Fase 3

A fase de interveno se baseia na instituio de programas de capacitao profissional e no processo de coleta de dados. A durao total prevista de 17 meses. 1. Criao do dia anual da sepse A campanha ser lanada no hospital em data a ser definida e repetida anualmente. Nesse dia, os profissionais envolvidos com a Campanha faro a divulgao da mesma. Estratgias para melhor divulgao podero ser utilizadas, como a distribuio de material informativo para profissionais de sade e pblico leigo nas entradas do hospital, encenaes e visitas em reas chaves. 11

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2. Programa de educao continuada O programa de educao continuada dever estar voltado para atendimento das diversas categorias de profissionais de sade envolvidos no protocolo. Para o corpo de enfermagem, o treinamento dever ocorrer coletivamente, em cada um dos turnos de trabalho de cada uma das reas selecionadas. Esse mdulo ser composto de aula terica, com uma hora de durao, enfocando nos aspectos de deteco dos sinais de resposta inflamatria e de disfuno orgnica. O ILAS pode disponibilizar aula padro para as instituies interessadas. Ao final do treinamento, o profissional de enfermagem dever estar habilitado a reconhecer esses sinais de forma a possibilitar que o profissional mdico possa ser acionado. Para os profissionais mdicos as seguintes estratgias podem ser utilizadas. a. Curso de educao distncia Ser disponibilizado de forma eletrnica gratuita, a partir de maro de 2011, via acesso a internet, curso versando sobre noes conceituais, fundamentos epidemiolgicos, peculiaridades do diagnostico de disfuno orgnica e as principais diretrizes de tratamento. O ambiente virtual ser fruto de parceria entre o ILAS, Associao Mdica Brasileira e sua filiada Associao de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). O programa do curso se encontra disponvel no anexo 4. Todas as aulas sero compostas de prteste, aula expositiva e psteste. b. Curso presencial A critrio da instituio poder ser realizado curso presencial, com oito horas de durao. Esse curso, fruto da parceria do ILAS e AMIB, realizado desde 2004 em diversas instituies brasileiras. O

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INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE programa se encontra em anexo (Anexo 5). Esse curso abrange os principais temas relacionados sepse, como fisiopatologia, reposio volmica, uso de drogas vasoativas e antibiticos, alm de intervenes especficas como ventilao mecnica, sedao, controle metablico e transfuso sangunea. Essa interveno tem custo a ser coberto pela instituio interessada. c. Abordagem coletiva do corpo clnico Sugere-se que, nos locais onde haja reunies clnicas de servios ou disciplinas, o protocolo de sepse seja discutido. d. Abordagem individual Para aqueles que no participarem de nenhuma das atividades acima, sugere-se abordagem individualizada. Assim, o

mapeamento prvio das reas envolvidas prioritariamente na campanha ir possibilitar que a cobertura do corpo clnico seja otimizada. Nessa abordagem, a profissional encarregado da realizao do protocolo abordar cada um dos profissionais identificados, alertando para a existncia do protocolo institucional e distribuindo o material da Campanha.

3. Coleta de dados e divulgao dos resultados coletivos Durante a campanha, material educativo dever ser disponibilizado pelas instituies, constando de cartazes de motivao, cartazes educativos com resumo das diretrizes de tratamento, banners e folders. Durante essa fase a coleta de dados dever ser mantida. Os dados, enviados ao ILAS, sero compilados gerando taxas de aderncia aos itens do pacote. A instituio receber, trimestralmente, relatrios sobre os

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INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE indicadores de qualidade referentes prpria instituio e um comparativo com o restante dos hospitais do pas e do mundo. Nesses relatrios possvel acompanhar a tendncia da aderncia a essas diretrizes ao longo do tempo. Sugestes de melhoria dos processos sero feitas continuamente. O profissional responsvel pela coleta dever tambm ser responsvel pela difuso dos resultados da Campanha dentro do hospital, atravs da divulgao dos dados presentes nos relatrios parciais, dos progressos obtidos e das limitaes ainda presentes.

4. Divulgao individualizada da performance Alm da divulgao dos dados coletivos, a instituio poder optar pela divulgao individualizada de performance. O profissional responsvel pelo protocolo dever entregar individualmente ao profissional mdico que realizou o atendimento uma anlise de sua performance, sempre que possvel. anlise individual esto disponveis nos anexos 6A e 6B. Ficha de

5. Consultoria para discusso de casos clnicos Sugere-se que as instituies tenham, dentro do possvel, durante todo o tempo de implementao do projeto, telefone para contato e discusso de casos de sepse com mdicos voluntrios.

Fase 4 Na fase final do estudo, os dados colhidos durante os ltimos trs meses sero usados para avaliao do impacto da implementao do protocolo gerenciado de

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INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE assistncia. Nesse perodo, o processo de coleta de dados e de divulgao dos resultados dever seguir a mesma rotina empregada na fase de interveno.

Fase 5 Aps a finalizao da fase 4, cada instituio dever definir como se dar a manuteno do protocolo. Caso a opo seja pela coleta contnua de dados, o ILAS continuar fornecendo dados regularmente. A instituio poder tambm optar por interromper a coleta e reinici-la periodicamente para verificao de aderncia e mortalidade.

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Anexo 1. Check list para finalizao da fase 1

Ponto 1 Ponto 2 Ponto 3 Ponto 4 Ponto 5 Ponto 6 Ponto 7 Ponto 8 Ponto 9 Elaborao de protocolo de tratamento .................................................................................................................................... Sim ( Definio geogrfica da abrangncia do projeto. ..................................................................................................................... Sim ( Reunio com os responsveis pelas reas selecionadas ........................................................................................................ Sim ( Reunio com a Comisso de Epidemiologia Hospitalar para discutir a elaborao do guia de antibioticoterapia emprica .... Sim ( Adequao da rotina de dispensao da primeira dose de antibitico .................................................................................... Sim ( Adequao da rotina laboratorial para coleta de exames ........................................................................................................ Sim ( Adequao do setor de suprimentos para fornecimento do material necessrio ao protocolo de atendimento ..................... Sim ( Adequao do fluxo no banco de sangue................................................................................................................................. Sim ( Definio e treinamento do profissional responsvel pela coleta dos dados .......................................................................... Sim ( ) No ( ) ) No ( ) ) No ( ) ) No ( ) ) No ( ) ) No ( ) ) No ( ) ) No ( ) ) No ( )

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INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE Anexo 2 CAMPANHA SOBREVIVNCIA A SEPSE PROTOCOLO CLNICO Atendimento ao paciente com sepse grave/choque sptico Baseado na SSC Campanha de Sobrevivncia a Sepse

1. Importncia do protocolo Elevada prevalncia Elevada taxa de morbidade Elevada taxa de mortalidade Elevados custos 2- Diagnstico da sepse grave

Sepse grave deve ser suspeitada em todos os pacientes com quadro infeccioso. A equipe multidisciplinar deve estar atenta a presena dos critrios de resposta inflamatria sistmica, que definem a presena de sepse. temperatura central > 38,3 C ou < 36C; freqncia cardaca > 90btm; freqncia respiratria > 20 rpm, ou PaCO2 < 32 mmHg leuccitos totais > 12.000/mm; ou < 4.000/mm ou presena de > 10% de formas jovens.

Nos pacientes com critrios de SIRS, a presena de disfuno orgnica define o diagnstico de sepse grave. As principais disfunes orgnicas so:

hipotenso oligra (0,5ml/Kg/h) relao PaO2/FiO2 < 300 contagem de plaquetas < 100.000/mm ou reduo de 50% no nmero de plaquetas em relao ao maior valor registrado nos ltimos 3 dias. acidose metablica inexplicvel: dficit de bases 5,0mEq/L e lactato > 1,5 vezes o valor normal.

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INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE rebaixamento do nvel de conscincia aumento significativo de bilirrubinas (>2X o valor de referncia)

Choque sptico definido pela presena de hipotenso no responsiva volume. Lembre-se A ausncia dos critrios de SIRS no exclui o diagnstico de sepse grave. Alguns pacientes, principalmente idosos e imunosuprimidos, no apresentam esses sinais. Assim, na presena de uma dessas disfunes, sem outra explicao plausvel, pense em sepse e inicie as medidas preconizadas nos pacotes. Caso seja comprovado posteriormente no se tratar de sepse, sempre poderemos suspender a antibioticoterapia! 3. Rotina para atendimento Aps identificao do paciente como portador de sepse grave os seguintes passos devem ser cumpridos.

1. Registre seu diagnstico no pronturio. Todo o sistema de coleta de dados est baseado no registro em prontario. O que no estiver documentado ser considerado com no realizado. 2. Lembre-se que as 6 horas e as 24 horas contam a partir do momento do registro feito acima. Ou seja, seu paciente dever a partir de agora ser tratado com urgncia mdica. Pacote de 6 horas 3. Colha lactato srico e os demais exames do kit sepse. Todos os pedidos devem ser carimbados com o carimbo especfico. Isso far com que o fluxo do exame no Laboratrio Central seja priorizado. Obs: O lactato (e SvO 2 nos pacientes que j tem acesso central) deve ser imediatamente encaminhado ao laboratrio dentro do fluxo j estipulado. O objetivo ter esse resultado em menos que 30 minutos. 4. Colha hemocultura (dois frascos). Prescreva essa coleta, colocando horrio, pois o momento da mesma deve ficar registrado no pronturio. Coloque sempre a observao: colher hemocultura antes da administrao do antibitico do item X. Colha culturas de todos os outros stios pertinentes. 5. Prescreva antibioticoterapia de amplo espectro. Coloque o horrio em que a mesma foi prescrita. Entregue na mo da enfermeira do leito, que tem 60 18

INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE minutos para administrar a medicao. O antibiotico da primeira hora dever estar disponvel em locais chave do hospital, para viabilizar essa administrao. Na escolha da antibioticoterapia empirica, consulte o protocolo desenvolvido pela Comisso de Epidemiologia Hospitalar. 6. Pacientes com lactato alterado (duas vezes o valor normal, ou seja, acima de 28 mg/dL) ou hipotensos (presso arterial sistlica abaixo de 90mmHg, presso arterial mdia <65 mmHg ou reduo da presso sistlica em 40 mmHg da presso habitual) devem receber ressucitao hemodinmica, conforme fluxograma em anexo. 7. Nesses pacientes, iniciar imediatamente reposio volmica agressiva (pelo menos 20 ml/k de cristalides). Colides no proticos podem ser usados posteriormente. O volume total deve ser infundido o mais rpido possvel, idealmente em 30 a 60 minutos. Pacientes cardiopatas podem necessitar reduo na velocidade de infuso, conforme a presena ou no de disfuno diastlica ou sistlica moderada/grave. Nesses pacientes, o uso de vasopressores para garantir presso de perfuso adequada eventualmente necessita ser antecipado, conforme descrito no item 8. 8. Caso a presso arterial mdia (PAM) permanea abaixo de 65 (aps a infuso de volume inicial) iniciar vasopressores. No se deve tolerar presses abaixo de 65 mmHg por perodos superiores a 20-30 minutos. fundamental garantir presso de perfuso enquanto se continua a reposio volmica. Assim, o vasopressor pode ser iniciado mesmo em veia perifrica, enquanto se providencia o acesso central. Podem ser utilizados noradrenalina ou dopamina em doses acima de 4-5 g/kg. O uso de dopamina em dose dopaminrgica est contraindicado. Em pacientes cardiopatas, avaliar o uso de dopamina como primeira escolha pelo potencial benefcio do uso de inotrpico. 9. A SSC determina a passagem de cateter venoso central apenas nos pacientes com lactato duas vezes o valor normal ou nos hipotensos refratrios a volume. 10. Continuar reposio volmica, orientado por presso venosa central. Nas unidades de terapia intensiva onde o delta de presso de pulso (ou outro mtodo de avaliao de responsividade a volume) estiver disponvel, deve-se guiar a ressucitao por esse parmetro. 11. Idealmente, os pacientes com choque sptico (enquanto em uso de vasopressor) devem ser monitorados com presso arterial invasiva. A aferio por manguito no fidedigna nessa situao, mas pode ser utilizada nos locais onde a monitorizao invasiva no est disponvel. 12. Caso o paciente persista hipotenso a despeito da otimizao da reposio volmica ou seu lactato esteja alterado (duas vezes o valor normal) o paciente tem indicao de acesso central para otimizao hemodinmica. O objetivo atingir essas metas: - PVC: 8-12 mmHg ou 12-15 mmHg em pacientes em VM 19

INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE - PAM 65 mmHg - Diurese > 0,5 ml/kg/h - SvcO2 70% 13. A SvO2 deve estar acima de 70 dentro de seis horas do diagnstico. Utilizar toda a estratgia de otimizao descrita no fluxograma em anexo. Dela fazem parte a reposio volmica, noradrenalina, dobutamina e, eventualmente, concentrado de hemceas. Todos os pacientes com hemoglobina < 7,0 g/dl devem receber transfuso. Pacientes com hemoglobina < 9,0 devem receber dobutamina. A dose inicial de 2,5g/Kg. A dose deve ser progressivamente aumentada, em incrementos de 2,5g/Kg, at que se obtenha SvO2 > 70% ou que no haja mais incrementos nessa SvO2. Caso a SvO2 continue abaixo de 70% aps inicio de dobutamina, pacientes com hemoglobina <9,0 g/dL devem receber transfuso. Deve ser administrada uma unidade de cada vez com novo controle de SvO 2. Caso a SvO2 no atinja 70% aps essas manobras, consideradar entubao e sedao para reduo do consumo de oxignio. A temperatura corporal deve ser normalizada. 14. A infuso de bicarbonato nos casos de acidose ltica no deve ser feita em pacientes com pH >7,15. Nos pacientes com pH abaixo desse valor ela pode ser avaliada.

Pacote de 24 horas (deve ser executado entre a 6 e a 24 hora do diagnstico de sepse grave 15. Caso o paciente tenha choque sptico refratrio, pode-se avaliar a prescrio de hidrocortisona 50 mg 6/6 hs. No usar rotineiramente essa medicao em todos os pacientes. 16. Caso o paciente esteja em ventilao mecnica, todos os esforos devem ser feitos para manter a presso de plat abaixo de 30 cmH 2O. A equipe de fisioterapia deve registrar em todas as suas evolues o plat utilizado. 17. Mantenha rigoroso controle glicmico, objetivando glicemias abaixo de 150. Evitar hipoglicemias. 18. Drotrecogina alfa ativada pode ser avaliado em casos especficos.

O ATENDIMENTO AO PACIENTE SPTICO MULTIDISCIPLINAR E TODOS DEVEM ESTAR ENVOLVIDOS PARA QUE NOSSO OBJETIVO SEJA ATINGIDO!

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Presena de: critrios de SIRS disfuno orgnica foco infeccioso suspeito ou confirmado (ver detalhamento abaixo)

Anexo 3

Suspeita clinica de sepse grave

Coleta de lactato Hemoculturas + culturas de stios pertinentes

Utilize formulrio especfico para o protocolo sepse Acione o profissional responsvel pela coleta

Passo 1 obrigatrio para todos os pacientes

+
Inicio da antibioticoterapia (em 1 hora ou 3 horas se PS)
- para escolha do antimicrobiano, consulte o guia de antibioticoterapia emprica para sepse da Comisso de Epidemiologia Hospitalar -prescreva o antibitico com horrio da prescrio -- entregue a prescrio para a enfermeira responsvel pelo leito
Tempo ideal mximo para resultado lactato = 30 minutos

Passo 2 obrigatrio para todos os pacientes

Lactato > 28 mg/dL ou presso arterial sistlica < 90n mmHg ou presso arterial mdia <65 mmHg?

no
Observao clinica com repetio do lactato se sinais de deteriorao

sim
Incluso no protocolo de ressuscitao hemodinmica Passo 2 Passo 3 Otimizao hemodinmica

Passo 3 Otimizao hemodinmica

Lactato > 28 mg/dL ou presso arterial sistlica < 90n mmHg ou presso arterial mdia <65 mmHg?

Acesso perfrico calibroso

Faa ringer lactato ou soro fisiolgico 30 ml/Kg de peso em 30 min

Pacientes com hipotenso persistente aps volume ou hipotenso ameaadora a vida

Pacientes com lactato >28 mg/kL

Incluir imediatamente no protocolo de otimizao de SvO2

Iniciar vasopressor (noradrenalina ou dopamina > 5g/kg

Nenhum paciente deve permanecer hipotenso por mais do que 30-40 minutos. Vasopressor pode ser iniciado em veia perifrica para garantir normotenso at que o acesso central seja providenciado Em pacientes cardiopatas pode ser necessrio reduzir a velocidade de hidratao. Caso haja hipotenso, devese iniciar dopamina aps 30 minutos

Se paciente manter necessidade de vasopressor

Incluir no protocolo de otimizao de SvO2

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Passo 4 Otimizao SvO2

A presso arterial invasiva melhora a acucria da mensurao em pacientes chocados e deve ser utilizada sempre que possvel

Lactato > 28 mg/dL ou necessidade de vasopressor Titule a dose de vasopressor para manter presso arterial mdia entre 65-80 mmHg Acesso venoso central

Pacientes spticos podem apresentar-se com hipertenso no momento da admisso. Esses pacientes devem ser tratados com vasodilatodores intravenosos (nitroprussiato) pelo risco de hipotenso.

Colha SvO2 Encaminhe ao laboratrio com pedido prprio do protocolo de sepse

desejvel obter diurese >0,5 ml/Kg/ hora. Entretanto, no h evidncias que suportem a perseguio desse alvo tereputico quando os demais (lactato, SvO2 e PVC) esto otimizados.

Mensurao da PVC PVC > 12 mmhg para pacientes ventilao espontnea ou > 15 mmHg para pacientes em ventilao mecnica
Sim No

SvO2 > 70%?

Sim No

Repetir ringer lactato ou soro fisiolgico 500 ml EV em bolus at que PVC atinja os alvos definidos

Manter observao clinica

Iniciar dobutamina 2,5g/kg e titular at SvO2 >70% ou ausncia de resposta ao aumento da dose
Se hemoglobina <7.0 g/dL solicitar transfuso em regime de urgncia

SvO2 > 70%?

Sim No

Manter observao clinica

Se HB< 9,0 transfundir (regime de urgncia) Se HB> 9,0 avaliar controle de temperatura, sedao, entubao e ventilaomecnica

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INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE Anexo 4 - Programa do curso de educao a distncia

Mdulo I Aspectos gerais Aula 1 - Conceitos e epidemiologia Aula 2 - Fisiopatogenia inflamao e coagulao Aula 3 - Quadro clnico Mdulo II Abordagem do agente infeccioso Aula 4 Diagnstico etiolgico Aula 5 Controle do foco infeccioso Aula 6 Principais sndromes infecciosas Aula 7 Resistncia a antimicrobianos Modulo III Perfuso e ressucitao hemodinmica inicial Aula 8 - Avaliao da perfuso tecidual Aula 9 - Reposio volmica Aula 10 - Uso de drogas vasoativas Aula 11 Estratgia de tratamento baseada em pacotes

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INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE Anexo 5 - Programa do curso presencial

08:30 Introduo conceitos, epidemiologia, fisiopatogenia 09:20 - Importncia da terapia precoce 10:00 - Abordagem do agente infeccioso 11:10 - Como melhorar a perfuso no choque sptico 12:00 Hemoderivados 14:00 - Uso de corticides 14:20 - Protena C ativada recombinante 14:50 - Controle glicmico 15:20 -.Ventilao mecnica 16:20 - Analgesia e sedao 16:40 - Suporte nutricional 17:00 Implantao da Surviving Sepsis Campaign no Brasil 17:20 - Casos clnicos

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Anexo 6A SURVIVING SEPSIS CAMPAING Prezado Dr.(a)

No dia ________________ voc deu o primeiro atendimento ao paciente ____________________________________________________ em quem foi feito o diagnstico de sepse grave. Como voc sabe, estamos envolvidos na Surviving Sepsis Campaign, procurando otimizar a nosso atendimento. Por isso, segue abaixo a aderncia as medidas preconizadas que voc obteve com relao a esse paciente nas seis primeiras horas do atendimento.

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) no - Colhido lactato srico ) no - Colhido hemocultura antes do antibitico ) no - Administrado antibitico antes de uma hora (ou 3 h se PS) ) no - Se lactato duas vezes o valor normal ou hipotenso, administrado 30 ml/kg de cristalide em 30 minutos ) no - Se manteve hipotenso imediatamente aps tem anterior iniciado noradrenalina. ) no - Se manteve hipotenso a despeito de adequada reposio volmica ou lactato era duas vezes o valor normal, passado acesso venoso central e otimizada PVC > 12 a 15 cmH2O ) no - Colhido SvO2 e obtido valor acima de 70%.

PARABNS!! O atendimento ao paciente sptico multidisciplinar e todos, TODOS devem estar envolvidos para que nosso objetivo seja atingido!

O bom atendimento a nossos pacientes est em suas mos!!!! Obrigada, Protocolo sepse

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Anexo 6B SURVIVING SEPSIS CAMPAING Prezado Dr.(a)

No dia ________________ voc deu o primeiro atendimento ao paciente ____________________________________________________ em quem foi feito o diagnstico de sepse grave. Como voc sabe, estamos envolvidos na Surviving Sepsis Campaign, procurando otimizar a nosso atendimento a esses pacientes. Por isso, segue abaixo a aderncia as medidas preconizadas que voc obteve com relao a esse paciente nas seis primeiras horas do atendimento. ( ( ( ( ) sim ( ) sim ( ) sim ( ) sim ( ) no - Colhido lactato srico ) no - Colhido hemocultura antes do antibitico ) no - Administrado antibitico antes de uma hora ) no - Se lactato duas vezes o valor normal ou hipotenso, administrado 30 ml/kg de cristalide em 30 minutos ) no - Se manteve hipotenso imediatamente aps tem anterior iniciado noradrenalina. ) no - Se manteve hipotenso a despeito de adequada reposio volmica ou lactato era duas vezes o valor normal, passado acesso venoso central e otimizada PVC > 12 a 15 cmH2O ) no - Colhido SvO2 e obtido valor acima de 70%.

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Precisamos melhorar, voc no acha? O atendimento ao paciente sptico multidisciplinar e todos, TODOS devem estar envolvidos para que nosso objetivo seja atingido!

O bom atendimento a nossos pacientes est em suas mos!!!! Obrigada, Protocolo sepse

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