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profesin
Caso clnico

Matronas Prof. 2012; 13(2): 55-58

La matrona, fundamental en el diagnstico precoz de preeclampsia y sndrome de HELLP

The midwife, fundamental in the early diagnosis of preeclampsia and HELLP syndrome
Javier Manrique-Tejedor, Ana Cristina Fustero-Ortiz, Patricia Prez-de la Hija
Matronas. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Instituto Cataln de la Salud. Lleida

RESUMEN
La preeclampsia es una patologa caracterizada por la aparicin de hipertensin a partir de la semana 20 de gestacin junto con proteinuria, con o sin edemas. El sndrome de HELLP es una complicacin de los cuadros de preeclampsia y eclampsia caracterizada por la presencia de hemlisis, elevacin de las enzimas hepticas y plaquetopenia. Se presenta un caso de preeclampsia grave y sndrome de HELLP en una gestante, detectado por la matrona de atencin primaria en una clase de educacin maternal, que presentaba edemas generalizados. Ante esta situacin, se realiz de inmediato una exploracin en la que se hall hipertensin, proteinuria, edemas y escotomas, por lo que se deriv urgentemente a la gestante al hospital, donde se le realiz una cesrea urgente con resultados maternofetales satisfactorios. 2012 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados. Palabras clave: Matrona, diagnstico, preeclampsia, sndrome de HELLP, hipertensin.

ABSTRACT
Preeclampsia is a disorder characterized by hypertension that appears starting from 20 weeks gestation with proteinuria, and with or without edema. HELLP syndrome is a complication of preeclampsia and eclampsia characterized by hemolysis, elevated liver enzymes and thrombocytopenia. The case presented is a case of severe preeclampsia and HELLP syndrome in a pregnant woman detected by the midwife during a session of maternal education, realizing the midwife of generalized edema in the woman. Inmediatlely a clinical examination was performed finding hypertension, proteinuria, edema; because of this the pregnant woman was led urgently to hospital where she was made a sucessful cesarean for the mother and for the baby. 2012 Ediciones Mayo, S.A. All rights reserved.

Keywords: Midwife, diagnostic, preeclampsia, HELLP syndrome, hypertension.

INTRODUCCIN
El embarazo puede provocar hipertensin en mujeres previamente normotensas o agravarla en mujeres hipertensas; por ello, constituye una patologa frecuente durante la gestacin, siendo una causa importante de morbimortalidad materna y fetal1-3. Los estados hipertensivos del embarazo (EHE) incluyen una serie de trastornos durante la gestacin con la caracterstica comn de la aparicin de hipertensin arterial (HTA), y se definen por una presin arterial (PA) sistlica 140 mmHg y/o PA diastlica de 90 mmHg, y/o un incremento de la PA sistlica >30 mmHg, y/o un incremento de la PA diastlica >15 mmHg2,4-6.

La preeclampsia es la HTA que aparece a partir de la semana 20 de gestacin junto con proteinuria >300 mg/L en orina de 24 horas y/o 30 mg/dL en muestra nica, con o sin edemas3,4,6. Se considera preeclampsia grave cuando hay una PA 160/110 mmHg y/o proteinuria >2 g/L en orina de 24 horas, y/o signos de alarma, como oliguria, escotomas, cefalea severa, visin borrosa, dolor epigstrico, trombocitopenia, hemlisis o transaminitis3,6. La eclampsia es la aparicin de convulsiones tnicoclnicas en una gestante con preeclampsia en ausencia de causa neurolgica que las justifique4. El sndrome de HELLP es una complicacin de los cuadros de preeclampsia y eclampsia caracterizada por hem-

Fecha de recepcin: 7/05/11. Fecha de aceptacin: 11/07/11. Correspondencia: J. Manrique Tejedor. Correo electrnico: javi_mt_53@hotmail.com

Manrique-Tejedor J, Fustero-Ortiz AC, Prez-de la Hija P. La matrona, fundamental en el diagnstico precoz de preeclampsia y sndrome de HELLP. Matronas Prof. 2012; 13(2): 55-58.

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lisis, elevacin de las enzimas hepticas (GOT >72 UI/L; LDH >600 UI/L) y plaquetopenia (<100.000/mm3)4,6-8. Aunque la frecuencia puede variar segn la poblacin, la aparicin de HTA durante el embarazo puede complicar aproximadamente el 5-15% de las gestaciones3,4 y supone una de las tres primeras causas de mortalidad materna3,9. Las complicaciones maternas incluyen coagulopatas, afecciones cardiovasculares, hepticas (hematomas, rotura heptica, insuficiencia heptica), renales (insuficiencia renal), respiratorias, sndrome de HELLP, desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta, y muerte materna3,6,10. Entre las complicaciones fetales se incluyen las siguientes: bajo peso al nacer, tamao pequeo para la edad gestacional, retraso del crecimiento intrauterino, prematuridad, hiperbilirrubinemia, trastornos metablicos, prdida de bienestar fetal y muerte fetal3. La prevencin primaria de la preeclampsia no es posible, por lo que es muy importante establecer un control correcto de la gestacin para detectarla3,11-15. El tratamiento tiene como objetivo controlar las cifras tensionales3, evitando las hipotensiones o los descensos bruscos de la PA, y as prevenir sus complicaciones2. Las medidas teraputicas incluyen el reposo (beneficioso sobre la circulacin uteroplacentaria)6, la hospitalizacin (para la valoracin y evaluacin maternofetal), el tratamiento farmacolgico (alfametildopa, hidralazina, labetalol, nifedipino)3,16, la prevencin de la eclampsia (sulfato de magnesio)2,3 y la finalizacin de la gestacin (individualizando en cada caso segn el estado de la paciente y del feto y la edad gestacional)6. El tratamiento del sndrome de HELLP incluye como medidas teraputicas, adems de las generales para la preeclampsia, la corticoterapia y la transfusin de plaquetas o concentrados de hemates3,6-8,17-19.

Al comienzo de la sesin la matrona observa que la gestante presenta edemas generalizados, por lo que decide realizar una exploracin clnica y obsttrica de inmediato en la consulta: PA de 166/100 y 154/97 mmHg, tras 5 minutos de reposo. Refiere cefalea desde hace 3 o 4 das y visualizacin de mosquitas. Protenas en orina mediante Labstix, con resultado +++. Edemas generalizados (pies, piernas, sacro, cara y manos). Peso de 64,7 kg, con un incremento de 4,2 kg respecto a la semana anterior. Exploracin obsttrica normal. Ante esta situacin, la matrona informa a la gestante sobre la importancia del cuadro clnico y la necesidad de derivacin al hospital de forma urgente.

Diagnstico/objetivo
Acude a urgencias secundigesta y nulpara de 37 + 4 semanas de gestacin por presentar PA elevada, edemas generalizados, proteinuria, escotomas y cefalea, y se establece el diagnstico de preeclampsia grave.

Planificacin
Se realizaron los siguientes procedimientos: Registro cardiotocogrfico externo (FCF y DU). Venoclisis. Analtica de sangre y de orina. Frecuencia cardicaca de 90 lat/min. Temperatura de 35,4 C. Monitorizacin de la PA cada 10 minutos, con cifras entre 140/87 y 165/93 mmHg.

Intervencin
Los resultados de la analtica fueron los siguientes: GOT 47 UI/L, GPT 33 UI/L, hemoglobina 7,6 g/dL, hematocrito 25,5, plaquetas 62.000 y protenas en orina +++. Las cifras de PA continuaron entre 153/78 y 179/88 mmHg, por lo que se administr un bolo de labetalol i.v. de 20 mg y perfusin continua en bomba a 17 mg/h para controlar las cifras tensionales, y se inici perfusin de sulfato de magnesio (dosis de ataque de 4 g en la primera media hora, y posteriormente de mantenimiento de 2 g/h) para prevenir las convulsiones. Despus de esto, la PA continuaba entre 143/89 y 181/115 mmHg. Se cursaron pruebas cruzadas y, dada la preeclampsia grave y el sndrome de HELLP, se decidi realizar una cesrea urgente con anestesia general.

CASO CLNICO
Mujer secundigesta y nulpara, de 32 aos de edad, con un buen control gestacional, evolucin correcta del embarazo y feto nico, analticas dentro de la normalidad y controles ecogrficos normales. Durante la gestacin sigui tratamiento con cido flico 400 g/da, yodo 300 g/da y hierro v.o. 80 mg/da. La gestante realiz durante la gestacin todas las visitas programadas con el obstetra y la matrona (la ltima realizada a las 36 + 4 semanas de gestacin).

Valoracin general
A la 37 + 4 semanas de embarazo, la gestante acude a la sesin semanal de educacin maternal.

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Tabla 1. Presin arterial y frmacos hipotensores administrados segn el da de evolucin

Presin arterial (mmHg) Da 1 Da 1 Da 1 Da 2 Da 3 Da 5 Da 6 1 mes 165/93 181/115 165/100 170/95 150/95 151/97 153/91 121/89 109/69 Labetalol 17 mg/h i.v. 17 mg/h i.v. 12 mg/h i.v. 4 mg/h i.v. 2 mg/h i.v. 1 mg/h i.v. 200 mg/12 h v.o. Sulfato de magnesio 4 g/h i.v. 2 g/h i.v. 1,4 g/h i.v. 0,6 g/h i.v. Otros Nifedipino 30 mg/24 h v.o. Hidralazina 25 mg/24 h v.o.

Tabla 2. Cifras analticas segn el da de evolucin

Hemoglobina (g/dL) Da 1 Da 2 Da 3 Da 3 Da 3 Da 4 Da 5 Da 6 1 mes 7,6 8,6 7,8 9,6 9,7 10,6 10,5 13,6 Hematocrito 25,5 28,1 25,8 30,5 30,7 35,9 35,8 42,8 Plaquetas GOT (UI/L) GPT (UI/L) LDH (UI/L) Orina Protenas +++

62.000 47 33 72.000 59 36 59.000 Transfusin de dos concentrados de hemates 68.000 50 32 113.000 41 34 182.000 122 84 214.000 42 68 771 259.000 36 42 771

Protenas: 61 mg/dL Urea: 29 mg/dL Creatinina: 0,5 mg/dL Microalbuminuria: 459,4 mg/L

Resultados
La intervencin quirrgica curs sin complicaciones y naci una nia con un peso de 2.900 g, talla de 50 cm y test de Apgar de 9-10; su exploracin fsica fue normal y no present factores de riesgo de infeccin. Tras la cesrea se remiti a la paciente a reanimacin.

Evaluacin/seguimiento
La evolucin clnica de la madre fue satisfactoria, dentro de la gravedad del cuadro. Los resultados de la analtica tras la cesrea fueron los siguientes: GOT 59 UI/L, GPT 36 UI/L, hemoglobina 8,6 g/dL, hematocrito 28,1 y plaquetas 72.000. Se monitoriz la PA, la frecuencia cardiaca y la saturacin de oxgeno, se aplic oxigenoterapia a 3-4 L/min, continu administrndose labetalol en bomba de perfusin continua a 17 mg/h y sulfato de magnesio a 2 g/h, y se realizaron controles analticos diarios, mantenindose el nivel de magnesio en sangre dentro del rango teraputico. La paciente fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos (UCI). En la UCI, la PA mejor durante el da siguiente, lo que permiti reducir la dosis de labetalol a 12 mg/h y el sulfato de magnesio a 1,4 g/h.

Se le transfundieron dos concentrados de hemates. Durante los das sucesivos las cifras de PA se mantuvieron estables, por lo que se redujo la perfusin de labetalol progresivamente hasta suspenderla al quinto da, y la de sulfato de magnesio al tercer da. En todo momento present un sangrado vaginal normal, un buen tono uterino y un apsito de herida quirrgica limpio. Al sexto da del ingreso, la paciente fue dada de alta de la UCI y se traslad a la planta de hospitalizacin. Al octavo da desde el ingreso se realiz una interconsulta en el servicio de nefrologa y se ajust el tratamiento oral con captopril 25 mg/8 h, labetalol 100 mg/8 h, nifedipino 30 mg/24 h e hidralazina 25 mg/24 h (tabla 1). Las PA se corrigieron (142/98 y 153/91 mmHg) al alta (tabla 2). La funcin renal y la diuresis fueron correctas. Se dio el alta hospitalaria a la paciente, solicitando un control en la unidad de hipertensin en un mes. La matrona de atencin primaria realiz las visitas para el control del puerperio y de la hipertensin, valorando la correcta evolucin de la mujer. La primera visita fue en el domicilio al da siguiente del alta hospitalaria. La frecuencia de las visitas en el puerperio fue semanal, y las dos si-

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guientes se realizaron a domicilio, tras observar el estado de la purpera. La ltima visita se realiz en la consulta a los 40 das de la cesrea y se dio de alta a la paciente. En la visita de control en el servicio de nefrologa al cabo de un mes, se retir el tratamiento antihipertensivo y se cit a la paciente para un control y un anlisis en 3 meses. La evolucin clnica del neonato fue satisfactoria desde el primer da, sin requerir ninguna atencin especial, por lo que fue dado de alta sin ninguna observacin en particular.

AGRADECIMIENTOS
A las matronas Montserrat Tarrag Valentines, del CAP Primer de Maig de Lleida, Marta Gasia Perna, del Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida y tutora de la Unidad Docente de Matronas de Catalunya (UDMC), y Lidia Francs Ribera (UDMC). Y a Carles Foradada Murillo, mdico especialista en obstetricia y ginecologa del Hospital de Sabadell-Corporacin Sanitaria Parc Taul y UDMC.

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CONCLUSIONES
En este caso, la matrona observ en una clase de educacin maternal signos en una gestante que podran indicar una situacin de urgencia, ante la cual, tras evaluar su estado clnico y obsttrico, la deriv al hospital de referencia de manera urgente. Este hecho permiti establecer un diagnstico precoz de preeclampsia grave asociada a sndrome de HELLP. El tratamiento en los estados hipertensivos del embarazo es fundamental, ya que pueden implicar numerosas complicaciones maternofetales. En el caso expuesto, se llevaron a cabo todas las medidas teraputicas indicadas. Por todo ello, se puede concluir que la actuacin de la matrona fue fundamental, ya que detect precozmente una situacin grave, por lo que contribuy de manera esencial a conseguir un resultado maternofetal satisfactorio.

OBSERVACIONES PARA LA PRCTICA

Es difcil realizar un cribado selectivo de la preeclampsia, por lo que para su prevencin es fundamental realizar en cada visita del embarazo un control de la PA, la proteinuria, los edemas y el peso. La matrona tiene un papel muy importante en el seguimiento y el control del embarazo, el parto y el puerperio. Entre sus competencias se encuentran detectar y prevenir las posibles patologas que se pueden presentar durante la gestacin. El diagnstico de los EHE suele realizarse fundamentalmente durante la gestacin en las visitas con el gineclogo o la matrona, pero tambin debe hacerse en todos los momentos en que se tiene contacto con la embarazada. Ante una sospecha de preeclampsia es preciso derivar a la gestante al hospital para realizar un control materno y fetal estricto, y as prevenir las graves complicaciones que esta patologa puede producir.

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