Ortopedia

Fraturas

1 aula

Conceito: ruptura ou soluo de continuidade de um osso ou cartilagem (neste no aparece ao RX) Classificao A. Quanto a etiologia a. Ps traumtica i. Direta : Trauma de alta energia com dissipao desta pelo osso (impacto) Presena de leses de partes moles Pior prognstico: Pior consolidao da fratura e presena de leses de partes moles Na radiografia vemos trao de fratura transversal Obs: Na prova quando for pedido tipo de fratura temos que qualificar como transversal e no, como direta, pois estaramos definindo a etiologia do trauma (ps- traumtica direta). ii. Indireta: Trauma que geralmente ocorre por toro, sendo esta a mais comum pois o osso pouco resiste a toro Menos leses de partes moles Melhor prognstico: Melhor consolidao da fratura e menos leses de partes moles Na radiografia vemos trao de fratura oblqua ou espiride, a diferena entre elas que o espiral ocupa mais que 2/3 do dimetro do osso. b. Espontnea (geralmente na osteoporose) c. Patolgica i. Aquela que ocorre no osso doente, por qualquer causa que enfraquea o osso (tumor, osteoporose, infeco e D. Peiget) Obs: Doena de Paget mais comum em idosos de etiologia desconhecida. A doena causa trabeculaes anrquicas o que leva as fraturas. Obs: Hoje em dia no diferenciamos a causa de fraturas espontnea da Patolgica sendo ambas classificadas como Patolgica. d. Stress i. Ocorre no osso normal, porm uma fora que exerce mais que o suportado (excessivo) aplicado ii. No jovem mais comum na tbia iii. No adulto mais comum no p iv. Comum em atletas

 Caracterstica de trao transversal = trauma direto (pior prognostico por maior energia aplicada, podendo haver associao de leses de plexo neuro vascular. Caracterstica de trao obliquo ou espiride = trauma indireto, com melhor prognstico por existir maior superfcie de contato e menos leso de partes moles. Caracterstica de leso ltica com fratura = osso doente com fratura patolgica. Geralmente por trauma pequeno, com tpica leso em saco bocado, como exemplo do mieloma. Leso ltica enfraquece o osso e facilita a fratura. Caracterstica de osso doente com menor trabeculao e alterado = Doena de Paget, e como a trabeculao quem d sustentao ao osso ( diminuio da resistncia ssea), ocorre fraturas espontneas/patolgicas. B. Quanto a localizao no osso: a. Epifisria (superfcie articular): Proximal ou distal Osso esponjoso b. Metafisria: (parte mais larga do osso): Proximal ou distal c. Diafisria ( localizada entre duas metfises): Tero proximal, mdio e distais d. Fise ? ( placa epifisria): Proximal e distal Obs: Fisrias (descolamento epifisrio) i. Fratura que passa atravs da placa de crescimento (cartilagem) Radiografias das aulas: A) Itens a serem descritos: Radiografia : - Regio do corpo - Incidncia - Localizao anatnica da fratura classificada - Fechada simples/complicada ou Aberta. 1 Radiografia de ombro direito em AP com fratura de colo do mero pegando a grande tuberosidade podemos chamar de fratura epifisria proximal (pega cavidade artcular). 2 Radiografia do joelho direito em AP com fratura comprometendo epfise e metfise proximal da Tbia direita: Podemos classificar assim ou classificar como somente epifisria (porque a gravidade da leso maior na epfise do que na metfise)

Obs: Fraturas epifisrias (cavidade articular) so as mais graves. 3 Radiografia do punho em AP e perfil: Caracterstica de fratura atravs da fise= avaliao deve sempre ser feita em Ap/Perfil* para que se avalie corretamente o segmento em questo = complicao esperada alterao no crescimento da criana ou deformidade. Deve-se acompanhar at o fim do crescimento fisrio. Descrio= fratura por trauma direto em tero mdio diafisrio do rdio e ulna. Sempre observar se outras fraturas menos gritantes no esto presentes, mesmo que incompletas. Isto porque: a) A fise do rdio bem localizada em PA na radiografia b) A fratura na fise do rdio mal localizado em PA na radiografia * Nunca avalie fratura ssea em uma nica incidncia. Por vezes uma fratura metafisria se prolonga com traos at a placa fisria, havendo descolamento da relao epfise metfise descolamento epifisrio (no necessrio o desvio, porem quando ocorre tem pior prognstico: maior prejuzo no crescimento sseo da criana) o Classificao Grau I = pegando somente fise Grau II = pegando metfise e placa Grau III = pegando epfise e placa Grau IV = pegando metfise-epfise e placa Grau V = por compresso, ocorre achatamento da placa Fratura cominuitiva o Quando h presena de 3 ou mais fragmentos, perdendo a classificao etiolgica do trauma em direto ou indireto, por no se ter noo, j que h exploso do osso por alta energia aplicada. o Prognstico muito pior, j que alta energia tambm proporciona leso em partes moles de forma grave e pior o processo de consolidao ssea. Obs: Outro tipo de fratura que no podemos classificar a etiologia como direta ou indireta aquela encontrada na cartilagem. Isto por que no visualizamos leses na cartilagem na radiografia. Fratura Segmentar: Segmento de um osso solto entre duas fraturas de um mesmo osso. Um fragmento intermedirio. o Presena de 2 segmentos quando se tem um fragmento de osso solto, ntegro. o Se esse osso do meio no estiver integro classifica-se ento como comunuitiva.

o Essa classificao importante para se avaliar TTO e prognstico. Fratura Simples: Com 2 fragmentos.

C. Associao com outras leses a. Fechadas i. Simples no to grave. S fratura (podendo ser comunitiva ou no) ii. Complexa ou complicada quando h associao com leso de partes moles, plexo vasculonervoso, tendo, ligamento. b. Aberta (exposta) graus de 1 a 3 . Quando h comunicao do osso com o ambiente externo. Mesmo sme vc ver o osso, por estar encoberto por um hematoma, por exemplo. Obs: PAF COM LESO VASCULAR = fratura comunuitiva de tbia (tero proximal da metfise) e fbula, tem sempre que se pesquisar leso de artria fibular, sendo, portanto uma fratura complexa. Dessa forma, importante conciliar a clinica, verificando pulso, temperatura e perviedade do membro. D. Clinica a. Dor e impotncia funcional b. Edema c. Deformidade i. Colo do Fmur possui deformidade caracterstica encurtado e rotao externa, pela ao do psoas que roda e o glteo que o puxa para cima. ii. Fratura de Radio e ulna Colles, com deformidade em dorso de garfo. d. Posio adotada pelo membro e. Alteraes secundrias denotam gravidade do quadro, geralmente em trauma de grande intensidade, com sofrimento de partes moles, podendo desenvolver sndrome compartimental, e posterior gangrena. i. Escoriaes ii. Equimoses iii. Flictenulas: Representa pele em sofrimento sendo elas(flictenulas) pequenas ou grandes . Comum em traumas graves com intensa fora e representa pior prognstico. Obs: Observar desvio ao longo eixo do osso aps fratura: Quanto maior desvio maior deslocamento sseo do seu eixo E. Diagnstico a. Exames complementares i. RX em caso de dvida radiografar o membro oposto para avaliar, sempre se explorando com no mnimo 2 incidncias( AP, Perfil ou Oblqua). ii. TC iii. RNM (padro ouro para msculo-esqueltico)

Fratura oculta (trabecular) o Pode ser diagnosticada por RNM ou cintigrafia ssea. Paciente com dor intermitente em membro, porm ao RX nada denotado, pois este s demonstra fraturas (descontinuidades) maiores que 2 mm Porm trata-se de uma fratura trabecular.

F. Tratamento a. Objetivo: obter consolidao da fratura sem deformidade, com amplitude funcional total, no menor espao de tempo possvel b. Tipos: i. Conservador 1. Imobilizao gessada 2. Trao (utilizando fios de ao, transfixando o osso e tracionando): Maneira de manter osso alinhado. ii. Cirrgico Fratura articular sempre ser cirrgico, com reduo milimtrica no intuito de evitar artrose precoce (ex de tratamento cirrgico: tornozelo, colo do fmur) Obs: Extremidade prxima da linha mdia VARO Extremidade afastada da linha mdia VALGO G. Diagnsticos Diferenciais a. Outras leses traumticas fundamentais i. Contuso : Trauma de pequena energia nem sempre - sem comprometer osso. Resultado de trauma direto. Formao de hematoma ocupando espaos que podem comprimir estruturas, pode levar a sndrome compartimental. Clnica: dor , edema, equimose, hematoma ou derrame subcutneo tipo Morel Laval ( a palpao aparece cisto , um grande hematoma que forma uma pseudo cpsuala com lquido de hemossiderina dentro. Deve ser drenado porque potencialmente infectvel.

ii. Distorso ou Entorse: Perda da relao articular de carter transitrio, ou seja, durante trauma houve perda da relao articular, mas ao fim do trauma, volta ao seu lugar. Movimento brusco que ultrapassa os limites normais da mobilidade articular mas depois volta ao normal. Mecanismo por ao indireta. Leso parcial dos lugares ou cpsulas. Mais comum= tornozelo e quirodctilos. Tratamento: Gelo at as primeiras 72h, de 5 a 10 minutos para evitar efeito contrrio gerado se usar por mais tempo. Leva a vasoconstrio, que por sua vez diminui edema e chegada de prostaglandinas no local que causa a dor, e diminui processo inflamatrio. Leso articular: Grau 1: /distenso ligamentar Grau 2: leso parcial do ligamento Grau 3 : leso total do ligamento

iii. Distenso muscular Rupturas musculares incompletas. Trao no sentido longitudinal. Mais comum: lombar , inguinal , coxa e panturrilha. Tratamento: repouso e crioterapia (gelo). iv. Ruptura ligamentar A maior parte vem acompanhada de fratura. Seco de um ligamento por trauma de maior energia do que da entorse. Entorse grave tipo III: dor, edema e instabilidade sob estresse.

Leso do prprio ligamento ou avulso ( quando arranca um pedao o osso. v. Ruptura tendinosa Ruptura traumtica de tendo. Achados clnicos: dor, impotncia para mobilidade ativa. Hiato entre as extremidades dos tendes. Leso do tendo de Aquiles ou do tendo quadriciptal.

OBS: Ligamentos so muito mal vascularizados, dificultando sua cicatrizao, que pode nunca ocorrer. Menisco = principal estabilizador e no amortecedor. Subluxao = intermedirio entre entorse e luxao. Perde contato com superfcie articular mas no por completo.

vi. Luxao : leso traumtica articular mais grave que existe, havendo perda com carter definitivo da relao articular. Para que possa existir houve rompimento da cpsula articular, ligamentos e tendes, sendo uma urgncia em TTO para evitar graves conseqncias articulares, j que aps 10 horas no se reduz fechado) Pode ser: Ortopdicas ou Traumtica (grave ruptura da cpsula e dos ligamentos articulares). Sinais:deformidade, bloqueio e posio anmala do membro e muita dor. Associada a fraturas. Reduo o mais urgente possvel. Cartilagem nutrida pelo lquido sinovial, portanto se h leso de cpsula, h perda de lquido sinovial, diminuindo muito a nutrio da cartilagem podendo necrosar. Complicaes precoces: compresso vascular e sndrome compartimental. Complicaes tardias: rigidez articular, calcificaes periarticulares e necrose assptica (sem infeco).

Subluxao: leso intermediria entre a ruptura ligamentar e a luxao. Tratamento: Reduo imediata e imobilizao.

OBS: Luxao anterior e posterior: basear-se sempre no segmento distal!!! Articulao X ligamento: articulao conecta 2 superfcies articulares(sseas) e ligamento estabiliza a articulao. Obs: durante avaliao, realizar manobra de stress para se verificar se h ou no perda da relao articular de forma permanente ou temporria. ESTA AVALIAO CHAMASE TESTE DE STRESS E SER UTILIZADA PARA DIAGNSTICO DE INSTABILIDADE ARTICULAR OU LESO LIGAMENTAR E NO PARA A RELAO ARTICULAR. SUBSTITUDA PELA RESSONNCIA QUE DEMONSTRA A LESO ARTUCULAR/LIGAMENTAR SEM NECESSIDADE DE STRESS H. Complicaes I. a. Imediatas (na hora do trauma): So as fraturas complexas ou complicada. i. Associao com leso de partes moles, ligamentos, vasculonervoso b. Iniciais i. ii. iii. iv. c. Tardia i. Consolidaes viciosas ii. Pseudoartrose: No ocorre consolidao da fratura, ESTA DIFERENCIAO NO MAIS UTILIZADA, ATUALMENTE DENOMINA-SE PSEUDARTROSE COM A CLASSIFICAO VISTA NO SEMINRIO. iii. Retardo de consolidao iv. Osteomielite (complicao de fratura exposta) Obs: Fratura de mero pesquisar mobilidade do punho e mo, pois paciente pode relatar perda da funo e no se tem como saber se esta ocorreu pelo trauma em si, ou no momento da reduo, por esmagamento ou compresso do nervo radial, tendo-se que abrir e liberar o nervo = mo em gota. Embolia gordurosa Sndrome compartimental Gangrena gasosa Ttano

Obs: Flicteras = tipo bolhas: exteriorizao de ruptura de tecido subcutneo. Obs: Fraturas em galho verde = que no se completa, comum em crianas. 0bs: Pontos importantes: a) Fratura na difise proximal da Tbia: Risco de leses de partes moles (risco de leso vascular) b) Fratura tero distal do mero: Risco de bloqueio do nervo radial (compresso) avaliar parestesia em membro c) Sndrome compartimental ps-fratura.

Consolidao ssea
- Fase inflamatria: tromose dos vasos, no chega oxignio. - Fase reparatria: clulas mesenquimatosas, ricas em fsforo e alcio chegam ao foco fraturado. - Fase de remoelao: aumenta fosfatase alcalina, aumentando vascularizao, possibilitando a porliferao de osteobastos. -Formao de calo sseo: leva de 8 a 12 semanas. - Retardo de onsolidao ssea: por imobilizao inadequaa ou por outros motivos. - Pseudo artrose

Calo sseo
- Neoformao sse em 48h. - Calo inicial = cartilaginoso - Ossificao endocondral - Lei de Wolff = lei do estmulo : estimulao por ontratilidade da musculatura adjacente, comprimindo o osso, auxiliando na consolidao.

- Consolidao ssea: resistncia ssea - Pr requisitos: capacidade biolgica (vascularizao) e condies biomecnicas (contato sseo).

Pseudo-artrose
- No consolidao de um osso. - Fracasso em produzir uma unio final e ssea completa. - Mobilidade no foco de fratura, ausncia de dor, atrofia muscular e funo articular limitada. - Tipos= hipertrfica e atrfica.