Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa: alteraciones psicopatolgicas asociadas

Trastornos depresivos Las pacientes anorxicas presentan con frecuencia sntomas depresivos: tristeza, llanto, anhedonia, prdida de inters, insomnio, a lo que se une desinters por las relaciones sociales. Esta sintomatologa en parte es debida a la desnutricin, pero se ha observado tambin que algunas de ellas siguen sufriendo cuadros depresivos a lo largo de su vida, ya superada la anorexia y, asimismo, se detectan antecedentes familiares frecuentes de trastornos depresivos. Por ello se conside- , ra que existiran dos grupos etiopatognicos diferentes: uno presenta vulnerabilidad para el trastorno depresivo; en l, la depresin sera en parte responsable de la anorexia, apareciendo ambos cuadros clnicos. Otro grupo no mostrara predisposicin depresiva; en este ltimo, a veces la anorexia puede llevara cuadros depresivos, pero no es lo ms comn. La relacin del trastorno de la alimentacin con la depresin es mucho ms estrecha en la bulimia nerviosa que en la anorexia nerviosa, de forma que mientras se considera que sta es independiente del trastorno depresivo - aunque se acompaen con frecuencia - la bulimia nerviosa es una forma, una variante, de la depresin.

Trastornos de ansiedad. En una gran mayora de anorxicas y bulmicas es muy frecuente que refieran sntomas de ansiedad, motivados por todos los hechos que se renen en su cuadro clnico: falta de autoestima, preocupacin excesiva por su aspecto fsico, su peso y su imagen, los conflictos familiares, sus dificultades o rechazo a las relaciones sociales, el temor al tratamiento etc. Tambin se ha descrito la mayor frecuencia con que las pacientes anorxicas sufren crisis de angustia. Teniendo en cuetita que estas estn provocadas por mecanismos endgenos, no tienen, por tanto, estrecha relacin con la conflictiva propia de la anorexia mental. Y por ltimo, se ha observado una alta prevalencia de fobia social, cuyos sntomas ya estn presentes en las pacientes previamente al inicio de su trastorno de la alimentacin. Trastorno obsesivo-compulsivo

Existe una relacin entre la anorexia nerviosa y el trastorno obsesivo - compulsivo. Ciertos sntomas como los pensamientos reiterados e intrusivos sobre el peso y la comida de las anorxicas, se han asimilado a ideas obsesivas por sus caractersticas psicopatolgicas, y algunos comportamientos relacionados con la comida se asemejan a las compulsiones y rituales del obsesivo (comer de una determinada manera; pesarse continuadamente, rituales en la preparacin de las comidas etc.).Parte de la sintomatologa obsesiva podra estar provocada por la desnutricin, pero se han descrito casos de anorxicas que evolutivamente presentan trastornos obsesivo-compulsivos cuyos sntomas muestran los contenidos propios de este trastorno, sin relacin con los temas caractersticos de los trastornos de la alimentacin. Alteraciones del sueo Por una parte puede observarse en las anorxicas una bsqueda deliberada de acortar el sueo, que tiene como fin conseguir un mayor consumo energtico al estar ms horas en vigilia. Pero tambin la inanicin puede provocar un sueo acortado, sobre todo en su fase terminal. Debe tenerse en cuenta, asimismo, que muchas anorxicas sufren cuadros depresivos que conllevan trastornos del sueo, intra o postdormicionales, generalmente. Alteraciones de la sexualidad Dado que la edad de presentacin de la puede suceder que el clnico no investigue ellas existe con frecuencia una disminucin aparecido, as como de la actividad sexual. estas no suelen ser satisfactorias. Obviamente viduo y la cronicidad de su cuadro clnico anorexia es preferentemente en adolescentes jvenes, adecuadamente la sexualidad en estos pacientes. En del inters sexual, que previamente podra ya haber En las pacientes que mantienen relaciones sexuales, influye en todos estos aspectos la edad de el indientre otros factores.

De forma diferente, en las pacientes bulmicas persiste su inters por la sexualidad mantenindose activas sexualmente, con relaciones gratificantes, y en ocasiones promiscuas incluso.

Rasgos de personalidad Las pacientes con anorexia tipo restrictivo suelen mostrar ciertos rasgos de carcter: Restriccin de la expresividad emocional, escasa espontaneidad social, pensamiento rgido, necesidad de control tanto de s mismos como del entorno, temor a evaluaciones negativas, necesidad de mostrar competencia. Constituyen en su mayor parte rasgos pertenecientes a la personalidad obsesiva. De forma diferente los del tipo compulsivo/purgativo as como las bulimias presentan alteraciones en el control de impulsos, lo que les hace ms proclives a abuso de sustancias (alcohol o drogas); afectivamente manifiestan mayor labilidad emocional, y su sexualidad no suele estar tan afectada como en los de tipo restrictivo. Las pacientes con bulimia nerviosa, en un alto porcentaje, tienen rasgos de personalidad que cumplen criterios para uno o ms trastornos de la misma, y en gran parte de ellas para el trastorno borderline, o lmite.

Anorexia y bulimia: trastornos somticos

Exploracin general En el examen somtico se observa que las pacientes anorxicas presentan disminucin del tejido adiposo y muscular (>15%) por la prdida de peso. Pueden llegar a la emaciacin si se supera el 50%, en casos extremos. Su facies es demacrada y tiene un color plido o amarillento. El aspecto de su piel puede ser seco y agrietado. El cabello puede mostrarse seco, quebradizo y con frecuencia refieren prdida del mismo. Las manos aparecen afiladas, fras y azuladas, debido a la hipotensin, vasoconstriccin y disminucin del volumen circulatorio. Presentan intolerancia al fro y dificultad para mantener la temperatura corporal. Suelen presentarse con ropa de ms abrigo que el que requiere la estacin, por su hipotermia (aunque siempre dan razones rebuscadas para explicar su fro o sus vestidos). Si la desnutricin es importante pueden observarse edemas perifricos. Sistema cardiocirculatorio

Se objetiva bradicardia sinusal, por prdida de peso y alteraciones electrolticas; puede llegar a provocar sncopes. En ocasiones aplanamiento o inversin de la onda T., y alteraciones del intervalo QRS. Si la dieta es muy restricitva puede provocar alteraciones del fascculo de Hiss con intervalo QT prolongado, causando arritmias graves. Se produce hipotensin y vasoconstriccin perifricas, sta con el fin de mantener un volumen circulante til en otras reas del organismo.

La deficiente nutricin, las alteraciones electrolticas y la hipotensin, si son de gran intensidad o se cronifican, puede llegar a originar lesiones estructurales miocrdicas. A veces el corazn est disminuido de tamao por adelgazamiento de las paredes ventriculares, que se normalizan al recuperar peso. Aparato digestivo

Se produce un retraso en el vaciado gstrico por lo que refieren sentir pesadez en sus escasas digestiones; asimismo pueden sufrir estreimiento, disfagia e inchazn abdominal. El abdomen se presenta excavado, palpndose a veces fecalomas por estreimiento. Puede originarse hipertrofia parotdea, por deshidratacin e hipopotasemia, y en ocasiones tambin aumento de otras glndulas (submaxilares y submandibulares). La lengua con frecuencia tiene un aspecto saburral. Piel y faneras La piel adems de su apariencia seca y agrietada, puede mostrar una coloracin amarillenta, asociada a hipercarotinemia, en palmas de las manos y pies, que en ocasiones se generaliza a todo el cuerpo sin que afecte a esclerticas, lo que lo distingue de la ictericia; con menos frecuencia se observa aumento de la pigmentacin, e hirsutismo. Con la prolongacin del ayuno, se produce la aparicin de lanugo - vello fino, similar al del recin nacido, que se localiza sobre todo en mejillas, antebrazos, espalda y muslos. Las uas se vuelven frgiles y se quiebran, sufriendo en ocasiones lesiones micticas. Sistema neuroendocrino

Existe una disminucin de hormona luteinizante (LH) y foliculoestimulante (FSH). La LH parece ms sensible a la prdida de peso, y disminuye en mayor cantidad. Se hallan niveles disminuidos de estrgenos en las mujeres, y de testosterona en los hombres. Se provoca una reduccin del metabolismo tiroideo (disminucin de T3 con normalidad de T4) y puede aparecer hiperadrenocorticolismo. En las anorxicas se producen en ocasiones cuadros hipoglucmicos, que se deberan a los elevados niveles de GH en ayunas que pueden observase en estas pacientes. Sistema nervioso central Las anomalas observadas estn relacionadas generalmente con los cambios metablicos, originadas por las importantes alteraciones de lquidos y electrolitos.

En el EEG se recogen anomalas difusas, que reflejan las alteraciones descritas. Con las tcnicas de neuroimagen se observan aumentos del cociente ventrculo/cerebro causadas por la desnutricin y que, excepto en los casos ms graves, se normalizan con la recuperacin del peso adecuado.

Sistema seo
Si la desnutricin es persistente llega a aparecer osteoporosis .

Alteraciones

hemticas

El hemograma puede ser normal, lo que no debe conducir a la banalizacin del cuadro clnico. Con alguna frecuencia suele encontrarse anemia, a veces solo discreta, monocrmica. En los cuadros de anemia la sideremia suele ser normal, pero la transferrina es baja. Son frecuentes las leucopenias con cifras muy variables. Se ha descrito, aisladamente, hipoplasia medular, y trombocitopenia. En los parmetros bioqumicos pueden hallarse niveles altos de urea, en relacin con la deshidratacin. A menudo existe hipercolesterolemia y valores aumentados en las pruebas de funcin heptica. Solo ocasionalmente parecen disminuidos el magnesio y el zinc.

Alteraciones relacionadas con los comportamientos purgativos

Estn presentes en anorxicas de tipo purgativo (vmitos, laxantes, diurticos) y en bulimias vomitadoras. Entre las ms frecuentes :
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Deshidratacin ms o menos leve, por el abuso de vmitos, laxantes o diurticos. Metablicas: Los vmitos provocan alcalosis (bicarbonato srico aumentado) y anomalas electrolticas: niveles bajo de cloro, potasio y magnesio. La hipopotasemia puede provocar prdida de fuerza muscular y parestesias. (Ante su sospecha debe realizarse ionograma y E.C.G.) El abuso de laxantes conlleva acidosis metablica. Dentales: Erosiones del esmalte dental y caries provocadas por los vmitos, que pueden asimismo ser causa de dermatitis periorales. Digestivas: inflamacin y engrosamiento de las partidas que se asocia a la deshidratacin e hipopotasemia; incremento de la amilasa srica; erosiones gstricas y esofgicas, dilatacin antral. Neuropsiquitricas: Neuropatas provocadas por la hipopotasemia; crisis epilpticas relacionadas tambin con alteraciones electrolticas. Cardacas: alteraciones del ritmo y la contractibilidad provocadas por el uso de diurticos o laxantes.

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