. Cmo se define el TDAH? Cules son las manifestaciones clnicas del trastorno?

El trastorno por dfi cit de atencin con hiperactividad (TDAH) es un trastorno de origen neurobiolgico que se inicia en la edad infantil y que afecta entre un 3-7% de los nios en edad escolar. Se caracteriza por un nivel de impulsividad, actividad y atencin no adecuadas a la edad de desarrollo. Muchos nios y adolescentes con TDAH tienen difi cultades para regular su comportamiento y ajustarse a las normas esperadas para su edad y, como consecuencia, presentan difi cultades de adaptacin en su entorno familiar, escolar y en las relaciones con sus iguales. A menudo rinden por debajo de sus capacidades y pueden presentar trastornos emocionales y del comportamiento (APA, 2001) Cules son y cmo se manifiestan clnicamente los sntomas nucleares? Los datos o conductas que se toman en consideracin para valorar un TDAH son dimensionales, distribuyndose en un continuo que va desde la normalidad hasta la patologa. Los sntomas nucleares son: la inatencin, la hiperactividad y la impulsividad, a los que con frecuencia se suman los sntomas secundarios a la comorbilidad. Segn el DSM-IV-TR (APA, 2001) , las manifestaciones clnicas de los sntomas nucleares hacen referencia a: Hiperactividad Se manifiesta por un exceso de movimiento, actividad motriz y/o cognitiva, en situaciones en que resulta inadecuado hacerlo. Estos nios muestran una actividad motriz elevada en diferentes mbitos. Tienen grandes dificultades para permanecer quietos cuando las situaciones lo requieren, tanto en contextos estructurados (el aula o la mesa a la hora de la comida), como en aquellos no estructurados (la hora del patio). El momento evolutivo influye significativamente en la manifestacin de la hiperactividad. As, los nios preescolares tienen una hipercinesia generalizada menos dependiente del entorno. En la edad escolar, puede suceder que la conducta hiperactiva del nio se limite a algunas situaciones, especialmente cuando stas estn poco estructuradas. Hablan en exceso y producen demasiado ruido durante actividades tranquilas. La hiperactividad en adolescentes suele ser menos evidente, predominando una sensacin interna de inquietud, tratando de hacer varias cosas a la vez y pasando de una actividad a otra sin finalizar ninguna. Inatencin Hace referencia a las dificultades para mantener la atencin durante un perodo de tiempo, tanto en tareas acadmicas y familiares, como sociales. A los nios les resulta difcil priorizar las tareas, persistir hasta finalizarlas y evitan actividades que suponen un esfuerzo mental sostenido. Tienden a ir cambiando de tareas sin llegar a terminar ninguna. A menudo parecen no escuchar. No siguen rdenes ni instrucciones y tienen dificultades para organizar tareas y actividades con tendencia a los olvidos y prdidas frecuentes. Suelen distraerse con facilidad ante estmulos irrelevantes.

En situaciones sociales, la inatencin suele manifestarse por cambios frecuentes de conversacin, con dificultades para seguir las normas o detalles en actividades y/o juegos. A nivel evolutivo, la inatencin suele aparecer ms frecuentemente durante la etapa escolar, cuando se requiere de una actividad cognitiva ms compleja, y persiste significativamente durante la adolescencia y la edad adulta. Impulsividad Se manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar respuestas y para esperar el turno, interrumpiendo con frecuencia a los dems. A menudo los nios dan respuestas precipitadas antes de que se hayan completado las preguntas, dejndose llevar por la respuesta prepotente (espontnea y dominante). Durante los primeros aos, la impulsividad hace que el nio parezca estar controlado por los estmulos de forma que tiene tendencia a tocarlo todo. En la edad escolar, interrumpen constantemente a los otros y tienen dificultades para esperar su turno. La impulsividad en la adolescencia conlleva un mayor conflicto con los adultos y una tendencia a tener ms conductas de riesgo (abuso de txicos, actividad sexual precoz y accidentes de trfico). Las manifestaciones conductuales descritas anteriormente suelen producirse en mltiples contextos (hogar, escuela, trabajo y situaciones sociales). Con la edad, suele disminuir la hiperactividad aparente, persistiendo la impulsividad y la inatencin. Hay diferencias entre las manifestaciones clnicas de nios y nias? En relacin con los sntomas nucleares, los nios y nias con TDAH presentan diferentes patrones de comportamiento. Las nias tienden a presentar mayor inatencin y los nios, mayor componente de hiperactividad-impulsividad. Segn Lahey et al. (1994), la proporcin nios/nias es mayor para el tipo combinado (7,3:1), seguida del tipo hiperactivo-impulsivo (4:1) y menor para el tipo inatento (2,7:1). Ms recientemente, Biederman et al. (2002) presentaron la frecuencia, en porcentaje, de los subtipos de TDAH segn gneros, para los que determinaron que: TDAH-C: El subtipo combinado se presentaba ms frecuentemente en nios que en nias (80% frente al 65%, respectivamente), TDAH-DA: El subtipo inatento era ms frecuente en nias que en nios (30% frente al 16%, respectivamente), El TDAH-HI: El subtipo hiperactivo-impulsivo, siendo el menos frecuente de los tres, se encontraba tanto en las nias (5%) como en los nios (4%). Hay estudios como el de Quinn (2004) que sealan que los maestros detectan menos a las nias que a los nios con TDAH.

Cmo influyen las manifestaciones clnicas sobre el rendimiento escolar? Cabe tener en cuenta tambin que los escolares con TDAH presentan ms dificultades de aprendizaje que el resto de la poblacin infantil, siendo este hecho uno de los principales motivos de consulta y de fracaso escolar (Spencer J., 2007) El bajo rendimiento acadmico es debido, en parte, a las propias dificultades organizativas, de planificacin, priorizacin, atencin y precipitacin de la respuesta que obedecen a las alteraciones de las funciones ejecutivas (memoria de trabajo e inhibicin de la respuesta) propias del TDAH, y a las dificultades especficas que comportan los trastornos especficos del aprendizaje frecuentemente asociados como es la dislexia. En general, las nias con TDAH muestran una menor presencia de trastornos del aprendizaje asociados y mejores habilidades en la capacidad lectora, hecho que influye en suinfradiagnstico. Cmo influyen las manifestaciones clnicas en los trastornos comrbidos? Existen diferentes manifestaciones clnicas de la comorbilidad psiquitrica en nios y nias con TDAH (Spencer J., 2007) Los nios son diagnosticados con ms frecuencia de trastorno negativista desafi ante, trastornos de conducta y depresin mayor. En el aula, presentan mayor ndice de comportamientos disruptivos e hiperactividad. Las nias con TDAH son menos agresivas e impulsivas y presentan menores sntomas de trastorno de conducta. Tienen un mayor riesgo de sufrir trastornos de ansiedad. A nivel escolar, muestran menos problemas y participan en ms actividades extraescolares. Estas diferencias de gnero desaparecen despus de la pubertad (Seidman L.J., 2006).

4.2. Etiopatogenia del TDAH: Cules son los principales factores de riesgo? Cul es el modelo etiopatognico postulado en el TDAH? La etiopatogenia del TDAH implica la interrelacin de mltiples factores genticos y ambientales. El TDAH se considera un trastorno heterogneo con diferentes subtipos resultado de distintas combinaciones de los factores de riesgo que actan al mismo tiempo. Se postula que el origen del TDAH est en una disfuncin de la corteza prefrontal y de sus conexiones frontoestriadas. Diversos datos apoyan este modelo etiopatognico, entre ellos el efecto benefi cioso de los estimulantes y los modelos animales que implican las vas dopaminrgicas de gran relevancia en el funcionamiento del lbulo prefrontal (Shaywitz et al., 1978; Arnsten, 2006)

Estudios volumtricos cerebrales han mostrado desviaciones en el desarrollo de las estructuras corticales en los sujetos con TDAH respecto a los controles. Estos estudios sugieren que el TDAH es un trastorno de la maduracin cortical ms que una desviacin en el desarrollo (Shaw et al., 2007). Qu estructuras y circuitos cerebrales estn implicados en el TDAH? A nivel estructural, en la poblacin peditrica con TDAH se han encontrado volmenes significativamente inferiores a nivel de la corteza prefrontal dorsolateral y regiones conectadas con sta, como el ncleo caudado, el ncleo plido, el girocingulado anterior y el cerebelo (Castellanos, 2002); Seidman et al., 2005 ). Los estudios de neuroimagen funcional, especialmente en adultos, tambin implican de forma consistente a la corteza prefrontal y al cingulado anterior (Bush et al., 2005); Pliszka et al., 2006). Existe un componente gentico en el TDAH? Existe evidencia cientfica de la importancia de los aspectos genticos en el TDAH. En 20 estudios independientes realizados en gemelos, se ha comprobado que la heredabilidad del TDAH es del 76% (Faraone et al., 2005). Recientes estudios genmicos muestran la complejidad gentica del TDAH, que se ha asociado con marcadores en los cromosomas 4, 5, 6, 8, 11, 16 y 17 (Faraone et al., 2005; Smalley et al., 2002). Faraone et al. (2005) han identificado 8 genes que se han investigado en al menos tres trabajos ms; 7 de estos genes han mostrado una asociacin estadsticamente signifi cativa con el TDAH. Estos genes se relacionan con los receptores DR4, DR5 y el transportador de dopamina (DAT), la enzima dopamina, hidroxilasa, el transportador (DBH) y el receptor 1B de la serotonina (HTR1B) y el gen asociado a la protena sinaptosmica 25 (SNAP25). En un trabajo realizado por investigadores espaoles, se ha constatado la participacin de los llamados factores neurotrfi cos (NTF) en la susceptibilidad gentica del TDAH (Ribases et al., 2008) Existen otros factores neurobiolgicos en el origen del TDAH? La presencia de factores neurobiolgicos no genticos en la gnesis del TDAH ha sido referida en distintos estudios: prematuridad, encefalopata hipxico-isqumica y bajo peso al nacimiento (Botting et al., 1997), consumo de tabaco y alcohol durante la gestacin, fundamentalmente (Linnet et al., 2003) El consumo de otras sustancias como la herona y la cocana durante el embarazo tambin se ha relacionado con el TDAH (Ornoy et al., 2001) . La exposicin intrauterina a sustancias como el plomo y el cinc tambin se ha sealado como factor de riesgo para padecer TDAH (Tuthill, 1996) . Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) moderados y graves en la primera infancia, as como padecer infecciones del sistema nervioso central (SNC) se han relacionado tambin con un mayor riesgo de TDAH (Millichap, 2008)

. A estos factores neurobiolgicos no genticos se les denomina, de forma genrica, factores ambientales. Existen factores no neurobiolgicos implicados en el origen del TDAH? Se han descrito tambin factores de riesgo psicosocial que infl uiran en el desarrollo de la capacidad de control emocional y cognitiva. Los problemas en la relacin familiar son ms frecuentes en familias de nios con TDAH. Esto puede ser una consecuencia o un factor de riesgo por s solo (Biederman et al., 2002). Actualmente, se acepta que es posible la interaccin de factores ambientales y genticos de forma que la presencia de determinados genes afectara la sensibilidad individual a ciertos factores ambientales (Lehn et al., 2007; Thapar et al., 2007). Factores dietticos como el tipo de alimentacin, la utilizacin de aditivos alimentarios, azcar y edulcorantes han sido tambin motivo de polmica sin que por el momento existan estudios concluyentes que los relacionen con el TDAH (Mc Ardle et al., 2004). 4.3. En el TDAH: Existen disfunciones neuropsicolgicas? Los estudios neuropsicolgicos y de neuroimagen funcional han demostrado que los nios y nias con TDAH presentan una alteracin cognitiva en distintos componentes de las funciones ejecutivas (AACAP, 2007; Willcut et al., 2005). Cules son estas disfunciones? Especficamente, un MA de 83 estudios con ms de 6.000 pacientes indica que la poblacin con TDAH presenta alteraciones en distintos componentes de funciones ejecutivas, como la inhibicin de respuesta, la vigilancia, la memoria de trabajo y la planificacin. Pennington (2005) realiz una revisin de los modelos neuropsicolgicos explicativos de las disfunciones cognitivas del TDAH, que haran referencia a: un dficit en funciones ejecutivas (Barkley, 1997; Nigg et al., 2005); un dficit motivacional llamado tambin aversin al aplazamiento de recompensas (Sonuga-Barke et al., 2005), y por ltimo, el modelo cognitivo-energtico de regulacin (Sergeant, 2005) . No se conoce con exactitud si estos tres modelos cognitivos constituyen circuitos independientes y/o interrelacionados entre s. Thomas Brown tambin desarroll un modelo sobre las capacidades cognitivas complejas que estn afectadas en el TDAH. Adems de las funciones ejecutivas, ya mencionadas por Barkley, Brown aade dos aspectos importantes, la motivacin y la regulacin de las emociones. Brown pone mayor nfasis en estas capacidades cognitivas como base cognitiva del trastorno (Soutullo, 2007) 79

. Hay un perfil neuropsicolgico nico presente en todos los sujetos? Doyle (2006) 80 llev a cabo un MA que revisa los conocimientos sobre la relacin del TDAH y los problemas en las funciones ejecutivas. Por un lado, considera que hay evidencia cientfi ca de la alteracin de las funciones ejecutivas (especialmente inhibicin de respuesta y memoria de trabajo), pero, por otro, encuentra una gran variabilidad neuropsicolgica entre las muestras de TDAH y dentro de ellas, lo que difi culta la conceptualizacin del problema.GPC SOBRE EL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH) EN NIOS Y ADOLESCENTES 53 En la misma lnea, Seidman (2006) 52 revis el efecto de las funciones ejecutivas sobre el TDAH a lo largo de todo el ciclo vital, teniendo en cuenta variables como la comorbilidad, el sexo, la psicofarmacologa, etc. En este caso, la conclusin fue que la investigacin futura debe clarifi car las mltiples fuentes de la disfuncin del TDAH, debe seguir perfeccionando y optimizando los instrumentos neuropsicolgicos para su evaluacin, e incorporar diseos evolutivos y longitudinales para comprender el trastorno a lo largo del ciclo vital. Como conclusin, como dice Doyle, el TDAH puede conceptualizarse como una condicin neuropsicolgicamente heterognea. 4.4. Cul es el curso natural del TDAH? La evaluacin de los cambios evolutivos en la sintomatologa del TDAH se ha complicado de forma mayscula por los cambios en los sistemas diagnsticos, de modo que los estudios previos a 1994 y muchos publicados posteriormente estn basados a menudo en el modelo unitario del DSM-III-R. Barkley (1997) 75

resumi la evidencia de que los sntomas de hiperactividad-impulsividad aparecen ms temprano (a los 3-4 aos de edad), la inatencin es evidente ms tarde, al tiempo de iniciar la escolaridad (a los 5-7 aos), y los problemas asociados a la inatencin ms tarde an. De hecho, el tipo predominantemente hiperactivo se diagnostica ms fcilmente en nios menores y el tipo con predominio de inatencin ms tarde, a medida que el TDAH evoluciona. Los sntomas de hiperactividad-impulsividad declinan ms durante la infancia de lo que lo hacen los de inatencin (Gjone et al., 1996 81 ; Hart et al., 1995 82 ; Hechtman, 1996 83 ; Levy et al., 1996 84 ). Esta disminucin de los sntomas de hiperactividad-impulsividad no es la consecuencia de la medicacin u otro tratamiento, sino que es posible que sea evolutiva (Hart et al., 1995) 82 . La inatencin tambin podra disminuir en intensidad, y la duracin de la atencin se incrementar con la edad, pero tiende a estar por debajo de la de las personas no afectadas, del nivel que se espera a su edad y del que se necesita para las demandas de la vida diaria (NICE, 2009) 2 . 4.5. En el TDAH: Cul es el pronstico a largo plazo? Cules son los factores que influyen en un buen o mal pronstico? En qu medida el diagnstico e intervencin precoz mejoran

el pronstico del TDAH? El pronstico a largo plazo del TDAH El mejor resumen de la perspectiva evolutiva del TDAH es que no existe un nico pronstico. Hetchman (1996) 83 resumi los resultados identifi cando tres grupos en la edad adulta: 1) aquellos cuyo funcionamiento es tan bueno como el de aquellos sin historia infantil de TDAH, 2) aquellos con psicopatologa importante, y 3) el grupo ms grande, aquellos que 54 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS tienen algunas difi cultades con la concentracin, el control de impulsos y el funcionamiento social. Los porcentajes informados varan ampliamente entre los diferentes estudios. Hetchman (1996) 83 analiz muchos de los asuntos metodolgicos relevantes, y uno clave es la forma en que han sido identifi cados los adultos (por sus propios hijos, mediante estudios de seguimiento basados en su propio comportamiento en la infancia, por autoderivacin, mediante ensayos clnicos, etc.). El riesgo de desadaptacin posterior tambin afecta a los nios que no han sido derivados a la clnica y a los no tratados en absoluto. Los estudios longitudinales de poblacin (Moffi tt, 1990 85 ; Taylor et al., 1996 86 ) han mostrado que los comportamientos hiperactivosimpulsivos son un riesgo para varios tipos de disfunciones del adolescente. Se ha informado que la falta de amigos, de trabajo y de actividades de ocio constructivas es prominente y afecta la calidad de vida. Niveles variados de hiperactividad e impulsividad tambin hacen que los nios desarrollen con mayor probabilidad una evolucin antisocial y tambin aumenta la probabilidad de presentar trastornos de la personalidad, o abuso de sustancias en la adolescencia tarda y en la edad adulta (NICE, 2009)

2 . En el estudio de Milwaukee, Barkley et al. (2002) 87 encontraron que en adultos jvenes (media de edad de 20 aos) el 42% de los pacientes continuaban cumpliendo criterios DSM-III-R para TDAH, basados en la entrevista con los padres. Mannuzza et al. (1998) 34 hallaron que el TDAH infantil predijo trastornos psiquitricos especfi cos en adultos, trastorno antisocial de la personalidad y abuso de drogas. Lambert (1988) 88 inform que los nios hiperactivos tenan resultados educativos signifi cativamente inferiores y ms trastornos de conducta que sus pares de la misma edad. Lie (1992) 89 inform que la criminalidad estaba relacionada con problemas escolares y de conducta en la infancia ms que con el TDAH per se, con un rol mayor para el trastorno de conducta comrbido en el pronstico fi nal. Los estudios de comorbilidad psiquitrica en adultos con TDAH de Biederman et al. (1993) 90 hallaron depresin mayor, trastorno bipolar, trastornos de ansiedad y de personalidad. Tambin informaron de tasas altas de trastorno antisocial y por abuso de sustancias, as como puntuaciones ms bajas en el cociente intelectual (CI) total, vocabulario y lectura. Aunque los sntomas del TDAH persisten en la mayora de los casos, es importante recordar que muchos jvenes con TDAH tendrn una buena adaptacin en la edad adulta y estarn libres de problemas mentales. Probablemente, el pronstico ser mejor cuando predomina la inatencin ms que la hiperactividad-impulsividad, no se desarrolla conducta antisocial, y las relaciones con los familiares y con otros nios son adecuadas. Es necesario realizar ms estudios sobre la evolucin del TDAH en nios y adolescentes hacia la

edad adulta, que deberan incluir el pronstico a largo plazo junto a los posibles benefi cios (y riesgos) del diagnstico y tratamiento precoz (NICE, 2009) 2 . Factores de buen o mal pronstico Edad En general, se puede afi rmar que en muchos sujetos el exceso de actividad motora se reduce signifi cativamente a medida que avanza la adolescencia, mientras que la impulsividad GPC SOBRE EL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH) EN NIOS Y ADOLESCENTES 55 y la inatencin tienden a mantenerse (Hart et al., 1995) 82 . Los estudios longitudinales arrojan tasas de prevalencia dispares en cuanto a la persistencia de los sntomas del TDAH en la adolescencia y en la edad adulta, debido a las diferencias metodolgicas en los criterios de inclusin y en los instrumentos empleados para la medicin de los sntomas. En trminos generales, podemos afi rmar que los sntomas del TDAH persisten en la adolescencia en casi el 80% de las personas afectadas, cumpliendo plenamente criterios de trastorno alrededor de un tercio de los pacientes (Klein y Mannuzza 1991 91 ; Mannuzza et al., 1998 34 ; Biederman et al., 1996 92 , 1998 93 ). En la edad adulta, entre el 30% y el 65% de los pacientes presentarn el trastorno o mantendrn sntomas clnicamente signifi cativos (Weiss et al.,

1985 94 ; Biederman et al., 1996 92 , 1998 93 ). Gnero Se dispone nicamente de un estudio prospectivo sobre el pronstico del TDAH en funcin del gnero. Se compar una cohorte de 17 chicas con TDAH con una cohorte de 24 chicos con TDAH y 24 chicos control (Manuzza y Klein, 2000) 95 . Los resultados indicaron peores puntuaciones en medidas acadmicas, conductuales y de funcionamiento social en las chicas en comparacin con los chicos. En cambio, en la edad adulta aqullas mostraban unos resultados mejores que stos, especialmente en cuanto a prevalencia de personalidad antisocial y abuso de sustancias (Manuzza y Klein, 2000) 95 . Estos resultados hay que tomarlos con cautela, dado el tamao de la muestra estudiada. Nivel cognitivo Loney et al. (1982) 96 hallaron que el CI era un factor predictor de trastorno de la personalidad antisocial y del abuso de alcohol. Weiss y Hechtman (1993) 97 indicaron que el nivel cognitivo en la infancia, en conjuncin con otros factores, es un factor predictor del pronstico del TDAH en la edad adulta. Subtipo de TDAH

Segn varios autores, son factores de mal pronstico del TDAH que los sntomas sean graves o predominantemente hiperactivo-impulsivos (Moffi tt, 1990; Lynskey y Fergusson, 1995; Babinski et al., 1999; Merrell y Tymms, 2001) 85;98-100 . Psicopatologa de los padres En el estudio de Biederman (2001) 101 los pacientes con TDAH con padres con trastorno de la personalidad antisocial tenan ms ansiedad, trastorno depresivo mayor, conducta antisocial y agresividad en el seguimiento. La psicopatologa de los padres, en especial los antecedentes familiares de TDAH, se asocian a un riesgo incrementado de problemas psiquitricos y emocionales de los nios en la adolescencia (August et al., 1983 102 ; Biederman et al., 1996 92 ; Fergusson et al., 1996 103 ; Fischer et al., 1993 104 ; Lambert et al., 1987 105 ; Paternite y Loney, 1980 106 ; Taylor et al., 1996 86

; 56 CLNICA EN EL SNS Weiss y Hechtman, 1993 97 ). Las familias con antecedentes de TDAH con problemas de

GUAS DE PRCTICA

conducta comrbidos, conducta antisocial y dependencia y abuso de sustancias tambin se asocian a peor pronstico en los nios con TDAH en la adolescencia. Relacin padres-hijos El nivel de confl icto y/o hostilidad en la interaccin paterno-fi lial se asocia a la conducta agresiva en la adolescencia (August et al., 1983 102 ; Biederman et al., 1996 92 ; Fergusson et al., 1996 103 ; Fischer et al., 1993 104 ; Lambert et al., 1987 105 ; Paternite y Loney, 1980 106 ; Taylor et al., 1996 86 ; Weiss y Hechtman, 1993 97 ).

El clima emocional confl ictivo y/o hostil en el hogar se asocia a mal pronstico del TDAH en la edad adulta (Weiss y Hechtman, 1993) 97 . Nivel socioeconmico El bajo nivel acadmico y la presencia de conductas antisociales en la edad adulta se asocian a bajo nivel socioeconmico parental (Weiss y Hechtman, 1993) 97 . Comorbilidad El trastorno disocial aumenta la probabilidad de trastorno por abuso de sustancias (August et al., 1983) 102 . En el estudio Nueva York, la realizacin de actos criminales se explicaba casi exclusivamente por la prevalencia de trastorno antisocial y abuso de sustancias (Manuzza y Klein, 2008) 107 . La criminalidad en la edad adulta se asocia ms a conducta antisocial que slo al TDAH (Satterfi eld et al., 1997) 108 . La persistencia del TDAH se asocia con la comorbilidad con el trastorno de conducta y el trastorno de la personalidad antisocial (Biederman et al., 1996 92 , 1998 93

). Un peor pronstico del TDAH se asocia a la comorbilidad con trastorno de conducta, trastorno bipolar, trastorno negativista desafi ante y abuso de sustancias (Biederman et al., 2001) 101 . Influencia del diagnstico e intervencin precoz en el pronstico del TDAH A pesar de no haber encontrado evidencia cientfi ca sobre en qu medida el diagnstico e intervencin precoz mejoran el pronstico el TDAH, el grupo elaborador de la gua considera que el pronstico es variable en funcin de la gravedad de los sntomas y de los problemas y/o trastornos que puedan coexistir con el TDAH. En general, un diagnstico precoz y un tratamiento adecuado infl uirn de forma determinantemente positiva en su evolucin.GPC SOBRE EL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH) EN NIOS Y ADOLESCENTES 57 4.6. En el TDAH: Cules son los trastornos comrbidos ms frecuentes? El trmino comorbilidad hace referencia a la presentacin en un mismo individuo de dos o ms enfermedades o trastornos distintos. El TDAH se asocia frecuentemente con otros trastornos psiquitricos (Pliszka et al., 1999) 109 . Un estudio realizado en Suecia por el grupo de Kadesjo y Gillberg (2001) 110 , mostr que el 87% de nios que cumplan todos los criterios de TDAH tenan, por lo menos, un diagnstico comrbido, y que el 67% cumplan los criterios para, por lo menos, dos trastornos comrbidos. Entre las comorbilidades ms frecuentes se encuentran el trastorno negativista desafi ante, y los trastornos de aprendizaje, los trastornos por tics y los trastornos de ansiedad (Jensen et al., 1997 38

; MTA, 1999 39 , Barkley, 2006 30 ). Una evaluacin completa del TDAH en nios y adolescentes debe incluir una valoracin de los trastornos psiquitricos y del aprendizaje asociados. La presencia de comorbilidad condiciona la presentacin clnica, el pronstico, el plan teraputico y la respuesta al tratamiento. En la Tabla 3 se muestran las comorbilidades ms frecuentes en nios y adolescentes con TDAH. Tabla 3. Comorbilidad con TDAH Trastorno Tasa aproximada en nios con TDAH Trastornos de aprendizaje (trastorno de la lectura, del clculo) Entre el 8 y el 39% trastorno de la lectura, del 12 al 30% trastorno del clculo 30 Trastorno del desarrollo de la coordinacin motora (TDCM) / retraso de la coordinacin motora El 47% cumplen criterios de TCDM/el 52% tienen retraso en la coordinacin motora 30 Trastornos del desarrollo del habla, trastornos expresivos (pragmticos) Hasta el 35% inicio tardo del habla/entre el 1054% dificultades expresivas, principalmente pragmticas 30

Trastornos generalizados de desarrollo* Hasta el 26% de los nios con trastorno generalizado del desarrollo (TGD) pueden presentar TDAH tipo combinado 30 Trastorno negativista desafiante Entre el 40 y el 60%30,39 Trastorno disocial 14,3%39 Trastorno de tics/sndrome deTourette 10,9%39 Trastorno por abuso de sustancias En la adolescencia el riesgo es 25 veces mayor que en controles normales, si hay comorbilidad con trastorno disocial 3058 CLNICA EN EL SNS Trastorno del estado de nimo: depresin mayor/ trastorno bipolar 3,8%/2,2%39 Trastorno de ansiedad (angustia, fobia, obsesivo compulsivo, ansiedad generalizada, ansiedad de separacin) Entre el 25 y el 35%30,39 Trastorno del sueo Entre el 30 y el 60%30 * A pesar de que los criterios diagnsticos actuales no permiten el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes con trastornos generalizados del desarrollo, un nmero signifi cativo de estos pacientes presentan tambin sintomatologa compatible con TDAH que precisa evaluacin y tratamiento especfi co.GPC SOBRE EL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH) EN NIOS Y ADOLESCENTES 59 5. Diagnstico Preguntas a responder: GUAS DE PRCTICA

5.1. Cules son los criterios diagnsticos del TDAH en nios y adolescentes? 5.2. Cmo se diagnostica el TDAH en nios y adolescentes? Quin debe diagnosticarlo? 5.3. Cules son las reas de valoracin que debe incluir el diagnstico del TDAH? 5.4. En el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes: Es necesaria la evaluacin neuropsicolgica? 5.5. En el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes: Es necesaria la evaluacin psicopedaggica? 5.6. En el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes: Son necesarias las exploraciones complementarias? 5.7. En el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes: Con qu entidades tendra que realizarse el diagnstico diferencial? 5.1. Cules son los criterios diagnsticos del TDAH en nios y adolescentes? Resumen de la evidencia cientfi ca Existen dos sistemas de clasifi cacin internacional: Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR) (APA, 2001) 10 . Sistema de Clasifi cacin Internacional de los Trastornos Mentales (CIE-10) (OMS, 1992) 111 . Los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR y la CIE-10 se encuentran en el Anexo 2. Los criterios especfi cos que se incluyen en el DSM-IV-TR y en la CIE-10, recogen un listado similar de 18 sntomas, referidos a conductas de desatencin, hiperactividad e impulsividad. Los cdigos del trastorno por dfi cit de atencin con hiperactividad (314.xx), son: F90.0 Tipo combinado (314.01).

 F98.8 Tipo con predominio del dfi cit de atencin (314.00). F90.0 Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (314.01). F90.0 Trastorno por dfi cit de atencin con hiperactividad no especifi cado (314.9).60 PRCTICA CLNICA EN EL SNS Los dos sistemas de clasifi cacin coinciden en varios puntos importantes: Inicio de los sntomas antes de los 6 aos (CIE-10) o 7 aos (DSM-IVTR). La gua NICE (2009) 2 recomienda que pueda hacerse el diagnstico de TDAH en algunos casos en que el inicio de los sntomas se sita entre los 7 y los 12 aos: Opinin de expertos 4 los sntomas se han de mantener a lo largo del tiempo (persistir al menos durante 6 meses), se han de presentar en diversas situaciones de la vida del nio, han de causar un deterioro funcional, y los sntomas no pueden ser mejor explicados por otros trastornos. A pesar de las similitudes descritas, no existe un total acuerdo entre las dos clasifi caciones. Una caracterstica especfi ca de la CIE-10 no compartida por el DSM-IV-TR es la exigencia de la presencia de los tres sntomas esenciales para realizar un diagnostico de TDAH referidos a conductas de desatencin, hiperactividad e impulsividad. Requiere, al menos, seis sntomas de inatencin, tres de hiperactividad y uno GUAS DE

de impulsividad, estableciendo cuatro categoras diagnsticas: 1. Trastorno de la actividad y de la atencin. 2. Trastorno hipercintico disocial; en este caso, el trastorno hipercintico va acompaado de trastorno de conducta. 3. Otros trastornos hipercinticos. 4. Trastornos hipercinticos sin especifi cacin. Sin embargo, de acuerdo con el DSM-IV-TR, tanto las difi cultades de atencin como la hiperactividad-impulsividad, pueden producir un diagnstico positivo. As pues, la clasifi cacin fenotpica actual, segn el DSM-IV-TR, plantea la existencia de tres subtipos diferenciados de TDAH. Distingue un subtipo combinado (TDAH-C), cuando se cumplen los criterios completos para dfi cit de atencin y para hiperactividad-impulsividad, un subtipo con predominio del dfi cit de atencin (TDAH-DA) y un subtipo hiperactivo-impulsivo (TDAH-HI), cuando se cumplen seis o ms criterios de un tipo y menos de seis criterios del factor contrario. As mismo, distingue un subtipo sin especifi car. Otra caracterstica especfi ca de la CIE-10 y no compartida por el DSM-IVTR es que la presencia de ansiedad o alteraciones del estado de nimo son criterios de exclusin diagnstica. El DSM-IV-TR permite la presencia y el diagnstico de alteraciones de ansiedad y/o estado de nimo comrbidas. Opinin de expertos 4GPC SOBRE EL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH) EN NIOS Y ADOLESCENTES 61 Recomendaciones D 5.1.1. Para el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes se recomienda emplear los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR o de la CIE-10.