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1 / 2010 / Enero - Diciembre / Volumen 6, No.8 / ISSN: 1815-3119

Revista

SDOT

Tcnicas Quirrgicas ............................................................10 Clavo Endomedular Expansible ........................................... 11 Tumor Pardo del Hiperparatiroidismo ....................................12 Tratamiento de la Epicondilitis por Mnimo acceso .................15 Hemimelia Paraaxial Peronea, Reconstruccin del Malolo lateral con Injerto Filial ...........................................19 Actualizacin sobre Inhibidores COX.2 ................................25 Osteosntesis con Clavos Elsticos de Titanio (TEN)................29 Reflexiones sobre la Epifisiolisis Traumticas .........................33

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Indice
Volumen 6, No. 8 Sumario Palabras de Nuestro Presidente .................................................................................. 3 Pgina Editorial ........................................................................................................... 5 Haga usted el diagnstico .............................................................................................7 Archivo ortopdico ........................................................................................................9 Tcnicas Quirrgicas ..................................................................................................10 Clavo Endomedular Expansible..................................................................................11 Tumor Pardo del Hiperparatiroidismo....................................................................................12 Tratamiento de las epicondilitis por mnima incisin ............................................. 15 Hemimelia Peronea Paraaxial y Reconstruccin Malolo Lateral con injerto filial ...................................................... 19 Actualizacin sobre Ihibidores de la COX2 y AINES............................................. 25 Osteosntesis con Clavos Elsticos deTitanium........................................................ 29 Reflexiones sobre las Epifisiolisis Traumticas ....................................................... 33

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noticias
Correr descalzo es bueno para los pies
La respuesta es: S, y es lo mejor. Correr descalzo parece ser lo mejor para los pies, ya que produce menor estrs de impacto comparado con el calzado deportivo, de acuerdo con un estudio del Dr. Daniel Lieberman, bilogo de la Universidad de Harvard, publicado en la revista Nature. La investigacin fue financiada en parte por una compaa fabricante de calzado minimalista que trata de imitar el pie descalzo. Lieberman dijo que la compaa no intervino en el diseo del estudio ni tuvo influencia sobre los resultados. La gente que crece corriendo descalza (como los varones de la provincia Valley Rift de Kenia, conocida por sus maratonistas campeones) tiende a caer con el ante pie al tocar tierra. Y cuando usan calzado, siguen corriendo as. Sin embargo, la gente que siempre ha usado calzado deportivo acolchado tiende a caer sobre el taln. Esta diferencia es importante. En el estudio, Lieberman estudi el impacto que tienen los distintos tipos de carrera sobre los pies y hall que los corredores calzados tocan el suelo con la masa de toda la pierna, sobre el taln. Este impacto tres veces mayor del que sufre el pie del corredor descalzo en su antepie. "Se trata de saber cmo se toca el suelo", dijo Lieberman, especialista en biologa evolutiva humana. "Cuando uno toca el suelo, una parte del cuerpo se detiene en seco". Para el que corre con el pie calzado, "es como sufrir un golpe de martillo en el taln", dijo Lieberman. En cambio, "los corredores descalzos prcticamente no sufren colisin". Pero los corredores no deben despojarse del calzado bruscamente o adoptar el calzado que imita el correr descalzo de manera abrupta, dijo Lieberman. Quien cambie bruscamente "tiene una alta probabilidad de lesionarse", advirti. El cambio en el calzado o la distancia debe ser gradual, a razn del 10% por semana. El estudio no indaga en las lesiones ni concluye que stas son ms frecuentes en los que corren calzados. Ese debera ser tema de una prxima investigacin, sostuvo Lieberman. El doctor Pietro Tonino, jefe de medicina deportiva en el sistema de salud de la Universidad Loyola en Chicago, quien no particip del estudio, dijo que las conclusiones le parecan sensatas. "La lesin ms comn en los corredores es la de taln"y la ms frecuente es la fascitis plantar.

Aplicacin de Pamidronato (Bifosfonato) a pacientes con Osteogenesis Imperfecta (Enfermedad de los Huesos de Cristal)
La Osteogenesis Imperfecta (O.I) agrupa diversos cuadros clnicos de una enfermedad hereditaria en la que hay un trastorno del colgeno, que es una protena presente en todos los tejidos de sostn del organismo pero especialmente en el hueso. Como consecuencia, hay fragilidad sea, fracturas frecuentes ante cualquier mnimo trauma o incluso espontneamente, deformidades seas, dolores esquelticos y talla baja en muchos casos. Muchos pacientes tienen escleras azules, dientes pequeos y manchados, as como disminucin de la capacidad auditiva y de la fuerza muscular. Aunque no se puede hablar de un tratamiento curativo de la enfermedad hasta que se logre en el futuro con ingeniera gentica; en la actualidad es posible con medicamentos especiales, mejorar la calidad del hueso y as evitar las fracturas frecuentes y otras manifestaciones de la enfermedad. Al incrementar la densidad sea, el paciente logra sostener mejor el peso de su cuerpo, camina bien y aun practica actividades deportivas, mejorando as su calidad de vida. En muchos centros ortopdicos se maneja la O.I con Bifosfonatos. Estos son frmacos que se acumulan en el hueso y lo hacen ms resistente. De los Bifosfonatos ms usados para la O.I estn el Pamidronato y el Neridronato, que se aplica por va intravenosa. Se puede utilizar en nios y adultos, pero autores como Glorieux, en Canad, han demostrado que es ms conveniente iniciar lo ms precozmente posible, inclusive en nios menores de (2) aos. Iniciando a dosis de 0.5 mgr. del bifosfonato /Kg. de peso, se aplica una infusin I.V lenta que dure de 3 a 4 horas cada da, durante (3) das. Se hace una vigilancia mdica y de enfermera estricta durante la aplicacin. Los ciclos deben repetirse, en promedio, cada 3 meses, al menos por 1 a 2 aos. Los efectos secundarios, son pocos y consisten en molestias seudogripales y gastrointestinales, sobretodo en los 2 o 3 primeros ciclos. No se presentan en todos los pacientes y con medicamentos adecuados se controlan fcilmente. Se recomienda mantener una ingesta adecuada de calcio (800.-1000 mg) y vitamina D (400 u) da).

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Palabras de Nuestro Palabras de Nuestro Presidente Presidente

DIRECTIVA S.D.O.T. 2008/2010 Dr. Rafael Camilo Dr. Domingo Martnez
Vicepresidente Presidente

Dr. Rafael Camilo

Queridos Colegas, ya al trmino de este mandato de dos de los aos ms significativos de nuestra sociedad, porque asistimos al nacimiento de la Regional del Distrito Nacional y Santo Domingo, y hemos sido testigos del resurgimiento de la Regional Sur y la consolidacin de la Regional Este, completando as, junto a la Regional Norte, el cuadro completo de nuestro desarrollo gremial; solo me queda decirles que nos mantengamos unidos, porque solo la unidad, nos dar fortaleza, esa fortaleza que necesitamos para poder seguir avanzando en lo gremial y en lo cientfico; esa fortaleza que necesitamos para defender nuestros derechos, para reclamar lo que nos corresponde. Es imperativo que marchemos como un solo soldado, es imperativo que fortalezcamos la institucionalidad de nuestra sociedad. En otro orden, deseo agradecer a todos aquellos colegas que siempre estuvieron donde los necesit, quiero hacer una mencin especial de agradecimiento al Dr. Eros De La Cruz Snchez, uno de nuestros viejos robles e incansable entusiasta de cualquier actividad de nuestra sociedad, actitud que ha mantenido desde que particip como cofundador hasta nuestros das. Tambin quiero agradecer al Presidente de la Regional Sur el Dr. Rafael Prez y Prez, que adems de trabajar activamente por su regional, se ha mantenido militantemente al lado nuestro en todas las actividades gremiales y cientficas. Por ltimo, agradezco a todos los que conformaron mi Directiva, que me acompaaron durante estos dos aos hasta el final y a todos ustedes. miembros de nuestra Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatologa. Muchas Gracias

Dr. Jos Aponte

Presidente Electo 2010-2012

Dr. Andrs Garca

Secretario Tesorero

Inmediato Pasado Presidente

Dr. William Desueza S. Dr. Miguel Robiou K. Dr. Felipe Reynoso Dr. Miguel Molina Cruz Dr. Rafael Prez y Prez Dr. Frank L. Prez Guerrero
Delegado DN y Santo Domingo Delegado Este Delegado Sur Delegado Norte

Dr. Mximo Pericchi Eusebio Comit Cientfico Dr. Mximo Pericchi Eusebio Dr. Eros De La Cruz S. Dr. Domingo Martnez Delegados Internacionales Dr. Leonidas Benzn (SICOT)

Director General: Dr. Rafael Camilo (Presidente SDOT) Director Ejecutivo y Editor Dr. Mximo Pericchi Eusebio Secretaria Redaccin: Dra. Elizabeth Vidal Morales

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JORNADA ESTE Abril 2010

JORNADA SUR

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Nota Editorial
Dr. Mximo Pericchi Eusebio
Editor

Hacen ya cuatro dcadas que fue fundada nuestra Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatologa - SDOT y es hora de trabajar hacia el afianzamiento de nuestras normas y reglamentos, que es lo que garantizar la institucionalidad de nuestra sociedad que ha crecido lo suficiente como para, que por vez primera, las regionales sur y este, realizaron sus jornadas sin la intervencin de la nacional y por otro lado, surgi, este ao, la Redional del Distrito Nacional y Santo Domingo.

AVANCEMOS HACIA LAaceptados, se establece la financiera INSTITUCIONALIDAD

de las regionales de la sociedad, decisin que no pudo ser ms desacertada por lo que eso significa, todos sabemos que lo econmico determina lo poltico y los riesgos de que una o ms de las regionales decidan independizarse de su raz, que es la Nacional. Sostengo que ese es un artculo nocivo que debe ser modificado.

Los estatutos originales establecan que la Nacional ayudaba econmicamente a las regionales, correspondiendo a una situacin de escaso Este ao, fueron modificados nues- desarrollo en donde la gran mayora tros estatutos, los cuales fueron ade- de los ortopedstas vivan en la Capicuados a los requerimientos de tal aunque trabajaran en el interior. nuestro Colegio Mdico Dominicano. Ahora, la situacin es totalmente diSin embargo, no fue completada la ferente, hemos crecido y ya tenemos obra, pues quedaron algunos aspec- regionesles fuertes como la Norte y tos que no pudieron tocarse por ra- la del DN, en tanto que la del Este y zones de tiempo y cansancio. del Sur ya estn en vas de desarroAspectos que tienen que ver con las llo, entonces, es hora de que las reextensiones de toda sociedad espe- gionales coticen para la Nacional. cializada, como es el caso de los Captulos. Lo inmediato deber ser la composicin de la nueva Directiva, la cual dePienso que debe ser punto de agenda ber ajustarse a los cargos estade la prxima directiva una tercera blecidos en los actuales estatutos. convocatoria para resolver lo referente a la seccin de Captulos. Ade- Saludamos al nuevo Presidente el Dr. ms, en los estatutos modificados y Jos Aponte quien tendr la nueva aceptados, se establece la autonoma responsabilidad de conducirnos.

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Haga usted el Diagnstico

Caso No.1

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regularmente en extensin. Suele cursar con luxacin congnita de ambas caderas y deformidades de los pies, frecuentemente pies equino varo, tambin de pies talo.

Caso No.2 Recin nacido con las articulaciones rgidas

Inauguran Hospital Traumatolgico Dr. Ney Arias Lora

En el mes de agosto de este ao 2010, el GoRodillas en hiperexbierno Dominicano entensin provocando treg al Hospital Traumauna angulacin cuyo tolgico Dr. Ney Arias vrtice esposterior y Lora, una supermoderna el ngulo abre hacia edificacin que ha cosadelante tado ms de 40 millones de dlares. Cuenta con 250 camas y 12 salones de ciruga, ms las reas de Emergencia, Consulta Externa, Diagnstico, morgue, laboratorio, salas de espera, entre otras. La enorme edificacin se Fachada principal del edificio que alberga este levanta en el parque denominado como Ciudad Sani- fabuloso centro hospitalario. Al ver esta majestaria Charles de Gaulle en la avenida tuosa obra nos pregundel mismo nombre perteneciente a tamos De donde Santo Domingo Norte. sacar el Gobierno los 16 millones mensuales El hospital cuenta con ms de 600 empara su operacin si el pleados con 120 mdicos y 150 enferpresupuesto destinado meras. Su Director, el Dr. Flix Hera la salud no se aunndez manifest que en total, el hospital contar con unas ment? 322 camas, incluyendo las de las unidaes de UCI, pre y pos operatorio. Dijo adems, que se contar con dos ambulancias, 25 consultorios, unidad de dilisis para 5 pacientes simultneos. Tambin tiene una unidad para pacientes quemados, as como 5 ascensores. Para abrir sus puertas, se necesit un presupuesto de 16 millones de pesos y de inmediato nos surge la pregunta: Cumplir la SESPAS con este compromiso mensual?. El servicio de traumatologa y ortopedia es dirigido por el Dr. Rafael Ben.

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Ms
Apoyar el antebrazo durante el trabajo ante un ordenador puede evitar dolores en hombros, cuello y brazo Apoyar el antebrazo durante el trabajo ante un ordenador puede evitar dolores en hombros, cuello y brazo y posibles trastornos en estas zonas, segn un estudio de la Universidad de California en Los ngeles, EEUU, publicado en 'The British Journal of Occupational and Environmental Medicine'. El estudio concluye que el uso de apoyos para brazos y una formacin ergonmica reduce el dolor de cuello, hombros, mano, mueca y antebrazo, proporciona un efecto ms protector y reduce el riesgo de trastornos en estas zonas, frente a aquellas personas que no usan este tipo de apoyos. Se explica que al estar los codos y el antebrazo en descanso sobre el apoyo; los msculos del cuello y del hombro se mantienen relajados y de esta forma se evitan contracturas que producen los dolores. Se tomo como muestra los empleados de dos centros de atencin al cliente de una amplia organizacin sanitaria en el que se haca uso del ordenador en un mnimo de 20 horas a la semana. 182 personas realizaron un cuestionario semanal durante un ao para poder medir el nivel de dolor de las zonas anteriormente mencionadas. Los trastornos musculoesqueletales de cuello, hombros y brazos forman parte de los problemas comunes de aquellas personas que realizan trabajos basados en el uso del ordenador.

Apoyar los codos y antebrazos al trabajar en el ordenador

Stryker Corporation
Desde que Stryker Corporation compr a la gigante Howmedica, hace ya algunos aos, esta multinacional ha continuado su crecimiento en el mercado en base a la compra de otras corporaciones. En enero del 2010 fue comprada la empresa Ascenso Solutions Healthcare Inc. que se especializa en fabricar y remanufacturar dispositivos mdicos de todo tipo. En agosto compr a Industrias Gaymar que son fabricantes de camas y dispositivos relacionados y que ahora se fabrican bajo la firma de Stryker. En el mes de octubre adquirieron la lnea neurovascular de la compaa Boston Scientific. Ahora le toc a la Porex Surgical Corporation, empresa que se dedica a fabricar implantes utilizados en ciruga craneomaxilofacial. Stephen MacMillan presidente de Stryker, dijo que esa compra ampla an ms la presencia de la empresa en el mercado MCF, permitiendo ampliar su oferta de productos a los pacientes y a los mdicos.
Ya est en nuestro pas el nuevo superpegamento para hueso que ha sido probado en ms de 500 pacientes operados de corazn abierto a los que se le practic esternotoma.

contina enguyendo a otras

Kryptonite Superglue

Segn un estudio pagado por la Alianza de Fabricantes de Automviles de los Estados Unidos de Norteamrica y realizado por la Virginia Tech Transportation Instituteestablece que cuando un conductor quita la mirada de la carretera por ms de dos segundos, los riesgos de sufrir un accidente Es bueno destacar que en un ao de seguimiento se duplican. a estos pacientes, no se detect ningn efecto seEsta agencia tambin est probando un dispositivo que evitar que los conductores se distraigan al manejar o que se duerman mientras van al volante. Los fabricantes esperan tenerlo a disposicin para el prximo ao 2011. No se ha revelado an si el dispositivo vendr integrado en el interior de los autos.

Ojos en la Carretera

El pegamento tiene un gran poder adhesivo que se hace efectivo a los 5 minutos y permite el crecimiento trabeculado del hueso y segn los resultados de la investigacin, soporta ms de 5 a 10 veces la fuerza de distraccin interfragmentaria ejercida por las parrillas esterno-costales. Disminuye considerablemente el dolor, permitiendo una consolidacin ms rpida y menores complicaciones para el paciente.

cundario asociado a esta sustancia, tampoco se tuvieron complicaciones algunas. Este pegamento viene a revolucionar las tcnicas operatorias en la ciruga ortopdica. El pegamento seo tiene la patente de laboratorios Johnson & Johnson y en nuestro pas lo representa la empresa OrtoTcnica.

Resultados de haga usted el diagnstico: Caso No.1 .-Genu Recurvatum Caso No.2 .- Artrogriposis mltiple

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Archivo Ortopdico
Angulo de Costa-Bartani-Moreau

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GALERIA DE LA HISTORIA

Es el ngulo formado por dos lneas, una que se traza desde el borde inferior del sesamoideo debajo de la cabeza del primer metatarso hasta el punto ms inferior de la articulacin astrgalo escafoidea y otra desde este punto hasta el punto ms anterior e inferior de la tuberosidad del calcneo. Su valor normal es de 125 aunque hay autores que reclaman un valor normal de 118, otros plantean que de 120 a 125 grados es lo normal. La determinacin de este ngulo es til para la evaluacin del pie plano as como del pie cavo.

NOTICIAS DEL MUNDO

Rebajar comiendo dulces - Mark Haub, profesor de la Universidad del Estado de Kansas (EE.UU.), de 41 aos, logr perder 12.2 kilogramos en 10 semanas, alimentndose de pasteles y productos con alto contenido de azcar. Lo que quiso demostrar es que para perder peso basta con limitar las caloras, sin prestar atencin al valor nutricional de la comida. As, durante las 10 semanas de su experimento, Haub comi bizcochos, pasteles, cereales con azcar, papas fritas, es decir, todas las comidas chatarra tpicas. La nica condicin fue limitar las porciones a 1.800 caloras por da, en vez de las 2.600 que tendra que consumir por su peso y altura. Para recuperar la falta de vitaminas, Haub tom un batido con protenas y verduras diario. Parece mentira, pero en este plazo de tiempo el profesor perdi ms de 12 kilos gracias a esta dieta. Adems, se registr que sus niveles de colesterol malo haban bajado un 20%, mientras que los del bueno haban aumentado. Los especialistas sealan que la salud de Haub mejor a causa de la prdida de peso, ya que el sobrepeso provocaba alta presin sangunea, niveles elevados de colesterol y diabetes. Pero los mdicos no se apresuran a recomendar a sus pacientes este tipo de dieta. El propio Haub, pese a los resultados positivos de su prueba, dijo que no hay bastante informacin sobre los mtodos de adelgazamiento dulce, por lo cual no aconseja no repetir su experimento.

Naci en Stralford, Ontario, Canada, en el 1924. Considerado en todo el mundo como uno de los principales investigadores y educadores de la ortopedia es autor de ms de 130 artculos, de unos 30 captulos de libros de la especialidad y autor nico de su propio libro de texto: Trastornos y Lesiones del Sistema Musculoesqueltico que de inmediato fue acogido como libro de cabecera en los cursos de residencias en muchas partes del mundo por ser puntual en la enseanza de los principios de la ortopedia. Estudi medicina en la Universidad de Toronto, realiz su entrenamiento en ciruga general y ortopdica en la Misin Mdica Grenfell en Northem Newfourdiand. Luego realiz otro entrenamiento por un ao en el London Hospital en Inglaterra, Gran Bretaa y regres a Canada para formar parte del grupo quirrgico del Hospital para Nios Enfermos (HSC) en donde dos aos despus es nombrado jefe de su Servicio de Ciruga Ortopdica, a la edad de 32 aos. Fue el precursor de la teora del Movimiento Pasivo Contnuo, su ms importante aporte a la ortopedia del siglo XX. Salter observ que aquellos pacientes con lesiones ligamentosas incompletas que no se inmovilizaban, cicatrizaban ms rpido y ms funcional que las que se inmovilizaban y luego de protocolizar su investigacin, desarroll este concepto planteando que el movimiento pasivo contnuo estimulaba clulas mesenquimatosas pluripotenciales, hoy llamadas clulas madres, que cambian su expresin fenotpica y producen tekido similar al daado. El Dr.Salter tambin hizo un aporte trascendente en el tratamiento de displasia congnita de la cadera cuando en el 1957 propuso su osteotoma innominada para redireccionar el acetbulo y dar mayor cpbertura y estabilidad a la cabeza femoral. Posteriormente hizo otros aportes sobre el diagnstico y la mensuracin de la cadera en la enfermedad de Legg-Calv-Perthes. En 1962, junto al Dr.W.Robert Harris propone una clasificacin para las epifisiolisis traumticas que es la ms usada en todo el mundo. Es indudable que este prominente maestro de la ortopedia mundial ha dejado un extenso legado en la especialidad de tal forma que no se pueden tocar importantes lesiones y enfermedades de la ortopedia y la traumatologa sin que se mencione su nombre. Robert Bruce Salter vive en Canada con su esposa quien es escritora cientfica y novelista, tiene 5 hijos y goza con sus 8 nietos. Este insigne maestro visit nuestro pas a finales de los aos 80 cuando el Dr.Prez Sim era presidente de la Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatologa.

Robert B. Salter

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Tcnicas Quirrgicas
Corticotoma Percutnea
Esta tcnica es utilizada como eleccin en el Servicio de Traumatologa y Ortopedia Peditrica del hospital Dr. Daro Contreras para todos los pacientes que presentan genu varum o valgum, tambin la hemos utilizado en el calcneo y en el extremo distal del hmero para corregir deformidades en valgo y varo del codo. El fundamento de esta tcnica es debilitar una porcin de la cortical sea y provocar, por compresin forzada, el aplastamiento de dicha porcin. No debe hacerse cuando exista discrepancia de miembros en el lado ms corto.
Dr. Andy De Len

proximal del de la radiografa con el distal del calca),

Un transfixor automtico (electrnico o neumtico) y un juego de barrenas de distintos dimetros.

Instrumental necesario:

El procedimiento es sencillo pero requiere del conocimiento de la anatoma del rea en donde se realiza para tener una visin tridimensional de la zona. Tambin debe educarse el pulso para evitar que la punta de la barrena, una vez traspase la segunda cortical, no lesione las estructuras blandas adyacentes. Debe planificarse lo que vamos a hacer: 1ro.- Se sobrepone una pgina en blanco sobre la radiografa (que tiene sus ejes traza-

Procedimmiento:

2do.- Se dibuja la cua necesaria para la correccin. En el paciente, se hacen agujeros con el transfixor de la misma forma en que se ve en el dibujo. Algo importante es; tratar de no perforar la cortical opuesta, es decir, la del lado cncavo, de tal forma que cuando el hueso quiebre, sta se angule y adems, no dae el periostio. Luego se forza la correccin aplicando fuerzas contrarias hasta que cede la cortical agujereada y se aplasta, como se observa en el dibujo, consiguindose la correccin total por medio de una herida puntiforme por donde penetr el barreno. En ocasiones, es necesario abordar por otro ngulo, con otra herida puntiforme para poder completar el debilitamiento.
Radiografa de un adoles-

dos) en el negatoscopio, se cente operado por esta tchace un calca, a este se le trazan los ejes y nica. se le hace un corte transversal incompleto en el lugar elegido para la corticotoma, luego se endereza la porcin distal del corte hasta que se sobreponen ambos ejes ( el del fragmento

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Clavo Endomedular Expansible Clavo Endomedular Expansible

El clavo endomedular expansible por inflamiento con solucin salina, surge de los esfuerzos de los investigadores israeles Dr. Motti Beyar, Mr. Lewis Pell, Mr.Oren Globerman y Elad Magal en el ao 1998, inspirados quizs, en los clavos expansibles longitudinalmente y motivados por buscar un mtodo ms rpido para resolver las fracturas de huesos largos de sus soldados. La compaa israel se llama Disc-O-Tech Medical Technologies, radicada en Herzliya, Israel. Tiene como subsidiarias a la New Jersey Disc Orthopaedic Technologies en Estados Unidos de Norteamrica, y a la Disc-O-Tech Medical Technologies en Alemania. La tcnica quirrgica es similar a la que se utliza al colocar un endomedular percutneo:

Dr. Mximo Pericchi Eusebio

hace pasar el clavo al fragmento distal... Una vez colocado el clavo en su posicin correcta, se va al siguiente paso... 5to. Se prepara la bomba hidrulica con la cual se har expandir el clavo. La bomba es desechable y es suministrada en el kit con el que se vende el clavo. 6to. Se succiona solucin salina y se procede a expulsar el aire dentro de la bomba...

1ro.Se coloca al paciente en decbito lateral, se aplica asepsia y antisepsia, luego se hace una pequea incisin por encima de la punta del trocnter mayor...

7mo. Se conecta la manguera de la bomba a la vlvula del mango unido al clavo... Se empieza a llenar el clavo rotando el manubrio de la bomba que empuja al lquido hasta el interior del clavo expandindolo por aumento de la presin interna. Veamos la secuencia que ilustra la expansin del clavo endomedular:

2do. Se introduce el iniciador con el que se perfora el fmur por la fosita digital del trocnter mayor... 3ro. Se monta el clavo en el mango vlvula y se procede a introducirlo por el orificio de la fosita digital. 4to. Se introduce el clavo... 5to. Se coloca el impactador y se empieza a penetrar el clavo por el fragEl medidor tipo mento proximal a la caza reloj, tiene una esdel distal... En la generacala y dos colidad de los casos, el fragmento distal estar rotado exlores, amarillo y ternamente y ser necesario aplicar traccin y desrotacin. rojo. Cuando marSi esto es insuficiente, se manipularn los fragmentos por que el lmite del amarillo, el clavo habr expandido lo sumedio de una pequea herida (puntiforme) por donde se ficiente. No se aconseja cruzar al rojo y si lo hace, deber introduce un instrumento (gancho) para manipular el fraghacerlo con mucho cuidado de no estallar la cortical. mento distal mientras se aplica traccin al miembro y al mismo tiempo se desrota, consiguindose la reduccin y se

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partes blandas, extrayndose abundante tejido de lticas como el que nos ocupa(3)(4). Fig.3. Vista lateral de rodilla donde color amarillo parduzco friable de aspecto cerebroide se observa extensa lesin osteoltica con reas de hemorragias y abundante lquido amarcon ruptura de la cortical posterior y illo cetrino, se realiza una amplia limpieza de la cavifractura patolgica del tercio distal dad procediendo al rellenado de la misma con del fmur. cemento de metilmetacrilato. El cierre se realiz con Fig.4. Vista anterior de rodilla donde puntos reabsorbibles y nylon monofilamento 3/0. La aparecen lesiones osteolticas mltimuestra extrada se envi a anatoma patolgica. ples del tercio superior de la tibia y La evolucin clnica fue satisfactoria pudiendo inosteoporosis de los cndilos femoracorporar a la paciente a tratamiento rehabilitador del les. cudriceps y la rodilla izquierda de forma inmediata Radiologa: as como deambulacin temprana. Caractersticas radiolgicas de la afectacin esqueltica: IniDiscusin.El tumor pardo del hiperparatiroidismo es una lesin cialmente las radiografas pseudotumoral benigna que afecta con mayor fre- pueden ser normales, posteriorcuencia a mujeres en edades medias de la vida, es una mente la afectacin ms severa del esqueleto puede masa circunscrita de tejido, caracterizada por nu- conducir a tumores qusticos o pardos, corticales merosas clulas gigantes dispuestas en grupos y sep- adelgazadas y rarefactas, trabculas distorsionadas, aradas por tejido fibroso vascularizado con zonas de callos seos, fracturas patolgicas, infartos y deformacin seas (1). El tejido seo circundante pre- formidades. senta signos de reabsorcin osteoclstica exagerada y La resorcin sea subperistica puede aparecer en las de neoformacin sea osteoblstica. Pueden existir manos tanto en el hiperparatiroidismo primario como zonas de hemorragias recientes o antiguas. Este tumor en el secundario, afectando con ms frecuencia la suele confundirse con el Tumor de Clulas Gigantes cara radial de las falanges, sobre todo del segundo y (TCG) y aunque no aparecen las clulas fusiformes tercer dedo, as como en la porcin proximal de la mononucleadas, tpicas del TCG y el tejido es ms fi- tibia, fmur, hmero, mrgenes costales broso, es la localizacin diafisria de las lesiones La resorcin sea intracortical se puede ver a nivel seas la que establece la diferencia as como los sig- del segundo metacarpiano. nos bioqumicos del hiperparatiroidismo. Cuando la La resorcin sea endostal se observan como defeclesin aparece en el maxilar puede ser imposible dis- tos seos localizados al margen interno de la cortitinguir histolgicamente el tumor pardo del TCG cal. La resorcin sea subcondral es evidente en las ar(1)(2). ticulaciones sacroilacas, esternoclaviculares, La etiologa del HPT pri- acromioclaviculares, snfisis del pubis, uniones mario puede disco-vertebrales y en las articulaciones del esqueleto ser una hiper- apendicular. plasia de la La resorcin sea subepifisaria aparece en nios paratiroides, un como reas de defectos irregulares en las metfisis adenoma o car- adyacentes a las placas de crecimiento similares a las Fig.1. Vista anteroposterior de crneo y cinoma de la alteraciones del raquitismo. cara donde se aprecia la prdida de los glndula o de lo La resorcin de hueso trabecular es ms evidente en incisivos y la osteosntesis con alambres contrario la el crneo con un patrn caracterstico denominado Fig.2. Vista lateral del crneo donde asociacin de la en sal y pimienta. aparece apolillado en sal y pimienta. hiperplasia con Los tumores pardos se observan como imgenes osadenoma. La lesin puede ser nica, interesar a todas teolticas bien definidas, nicas o mltiples en el eslas glndulas o de localizacin ectpica, cercana al queleto axial o apendicular, que afecta con mayor frecuencia los huesos faciales, la pelvis, costillas, fesfago o en el mediastino superior. El hiperparatiroidismo es ms frecuente de lo que se mures y tibias. cree, la mayora de los pacientes consultan con un El depsito de hueso en las zonas subcondrales de los cuadro de litiasis renal, hipercalcemia asintomtica y cuerpos vertebrales da lugar a la columna en jersey aumento de actividad de la fosfatasa alcalina. Actual- de rubby (5) (6). mente son raros los casos con extensas lesiones esque- El diagnstico diferencial con el mieloma mltiple,

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con la osteoporosis senil o idioptica o con las metstasis seas es a veces muy difcil y debemos apoyarnos en los datos del interrogatorio, el examen fsico y los estudios complementarios que permiten ir descartando cada una de dichas afecciones y apoyarse definitivamente en los estudios humorales caractersticos del tumor pardo, como son los niveles elevados de calcio y fsforo en sangre y orina as como las cifras elevadas de PTH. La forma localizada del tumor pardo se puede confundir con el Quiste seo Aneurismtico (QOA) o TCG. Se conoce que el sello de HPT primario por carcinoma paratiroideo es la severidad clnica, siendo frecuente la ostetis fibrosa qustica, el compromiso renal, la pancreatitis aguda y la anemia, la cual se presenta en este caso, no as las complicaciones planteadas anteriormente. En los carcinomas los niveles de calcio, fosfatasa y de PTH son ms elevados que en las causas benignas. En este caso hasta ahora no hemos comprobado la presencia de tumor cervical palpable y s la presencia de tumores seos pardos con osteoporosis severa demostrada en los estudios radiolgicos y Densitometra as como las frecuentes fracturas. El tratamiento consiste en la utilizacin de distintos frmacos que retrasen la desmineralizacin sea y reducen los niveles plasmticos y urinarios de calcio. A veces es necesario recurrir al tratamiento quirrgico para extirpar la glndula afecta de una tumoracin que no responde al tratamiento o que tiene un potencial maligno. En el caso en cuestin debido a la larga evolucin y la dificultad para la dosificacin de PTH, se recurri a tratamiento quirrgico de la lesin mayor localizada en el cndilo femoral interno de la rodilla izquierda, la cual provoc adelgazamiento y ruptura cortical, aprovechndose la misma para tomar muestra para biopsia y rellenar la cavidad con cemento de metilmetacrilato. Despus de la ciruga la paciente ha evolucionado satisfactoriamente y ha sido posible incorporarla a sus actividades habituales y actualmente se encuentra bajo tratamiento endocrinolgico.
Fig.6 Osteomielitis crnica es una patologa con la que se debe hacer el diagnstico diferencial obligatorio. Fig.7 Osteomieli-tis en proceso curativo, cuya imagen obliga a diferenciarlo.

Fig.8 Abceso de Brodie puede confundirse con el tumor pardo.

Fig.9 La osteomielitis crnica en su forma esclerosante de Garr, debe tomarse en cuenta al hacer el diagnstico diferencial.

Fig.10 Condrocalcinosis es otra patologa con la que debemos hacer el diferencial

Fig.10 La artritis gotosa produce imgenes radiogrficas como esta mano con arti-culaciones afectadas por tofos

Radiologa para el Diagnstico Diferencial:

Fig.5 Tuberculosis vertebral o Mal de Pottda una imagen que se parece a la lesin del tumor pardo por lo que se debe hacer el diagnstico diferencial.

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Referencia bibliogrfica:

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Tratamiento de las Epicondilitis Lateral del Codo por Minima incisin

Dr. Amrico Zoppi Filho - MD. PhD. Dr. Luciano Pascarelli - MD.
Cirujanos Ortopedistas La epicondilitis lateral del codo, tambin conocida como codo de tenista (tennis elbow) o hiperplasia angiofibroblstica, es definida como una lesin crnica de repeticin que afecta los tendones con origen en el epicondilo lateral del codo llevando a alteraciones internas de su estructura y degeneracin de su matriz impidiendo su regeneracin y maduracin en el tendn normal(1,2,6). Esa alteracin de la estructura tendnea es definida como tendinosis (1,2). El termino tendinitis, es indicativo de inflamacin de los tendones y no debe ser empleado. En la tendinitis el proceso inflamatorio puede regredir, con el regreso a la estructura tendinea normal. Ya la tendinosis tiene por caractersticas las alteraciones de la estrutura del tendn, generalmente de carcter irreversible. La tendinosis, cuando es estudiada microscpicamente, se caracteriza por proceso degenerativo con aumento del nmero de fibroblastos, hiperplasia vascular y desorganizacin del colgeno. En su patognesis son definidos cuatro estadios: 1) proceso inflamatorio, sin alteraciones patolgicas; 2) alteraciones en la estructura tendinosa (tendinosis/hiperplasia angiofibroblasticas); 3) tendinosis con ruptura tendinea; 4) tendinosis con ruptura asociada con calcificacin y osificacin periarticular (2). La epicondilitis del codo puede manifestase a partir de la adolescencia hasta las edades avanzadas, con pico de incidencia en los grupos de edades entre 35 y 50 aos y en individuos que ejecutan movimientos crnicos de repeticin en el codo, como trabajadores mecnicos, carpinteros , en los deportes de lanzamientos y en jugadores de tenis (3,11). Clinicamente, la epicondilitis lateral se manifiesta con dolor sobre el epicndilo lateral del codo, con irradiacin a la regin de la musculatura extensora de la mano y de mueca. El test de Cozen (codo en 90 con el antebrazo pronado, se pide al paciente extender la mueca contra nuestra resistencia Fig. 1), el test de Mill (codo y mueca en extensin, mano cerrada, se le pide al paciente que mantenga resistencia contra la fuerza de flexin sobre la mueca ejercida por el examinador Fig. 2) el test del apretn de mano (hand shake test)(21) apretamos la mano del paciente con el codo doblado mantenemos el aprieto y extendimos el codo, produciendo dolor son procedimientos semiolgicos que pueden ayudar en la evaluacin clnica (4,5). La epicondilitis en la mayora de los casos, tiene una evolucin satisfactoria con el tratamiento conservador (3): control del dolor y la inflamacin por medio de reposo, crioterapia, analgsicos, antiinflamatorios no esteroideos y rehabilitacin. Aparte del control del dolor, el tratamiento conservador tiene por obejetivo la preservacin de la flexibilidad, de la movilidad y de la fuerza del codo. Existen casos en que, aun con el adecuado tratamiento conservador esos objetivos no son alcanzados, restando la ciruga como opcin. El objetivo del tratamiento quirrgico es la reseccin del tejido angiofibroblastico, mejora de las condiciones circulatorias de la regin epicondilea,

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TCNICA QUIRRGICA.Los pacientes fueron operados en decbito dorsal horizontal, con el miembro afectado apoyado en la mesa auxiliar. Usamos bloqueo del plexo braquial y sedacin en todos. No hubo indicacin de torniquete neumtico y vendaje de Smarch. La rigurosa hemostasia El objetivo de este trabajo es presentar nuestra disminuy el dolor y el edema pos operatorio. Con el codo flexionado, realizamos incisin de aproximadaexperiencia en el tratamiento quirrgico por mente 4 a 5 cm centrada en el epicndilo lateral. (Fig. mini- incisin en pacientes con epicondilitis la3 y 4). teral del codo refractarios al tratamiento conservador. Sigue la tendencia de proporcionarle Fig.4 a los pacientes procedimientos minimamente invasivos, de menor agresividad y rpida rehabilitacin. MATERIAL Y MTODO.En el periodo comprendido entre enero de 2006 a noviembre de 2009, tratamos 17 pacientes. Como criterio de inclusin, el procedimiento fue indicado en los pacientes que no presentaron mejora con el tratamiento conservador realizado por un periodo mnimo de seis meses. Doces eran hombres y cinco mujeres con edades comprendidas entre 23 y 75 aos (promedio de 39 aos). Ocho, eran deportistas en nivel recreativo, 3 trabajadores brazales (braceros) y en seis pacientes no correlacionamos ningn esfuerzo en el codo como causa de la sintomatologa. El tiempo de seguimiento vari de 10 a 18 meses, con un promedio de 14 meses. Aparte del diagnstico clnico, en todos realizamos los exmenes, radiolgico y ultrasonografico. En 14 pacientes el estudio por imagen fue complementado con la imagen de resonancia magntica Todos fueron sometidos a tratamiento conservador por un periodo de 6 a 12 meses con el objetivo del control del dolor y de la inflamacin, consistiendo en reposo, crioterapia, analgsicos, antiinflamatorios no esterodeos (AINES), estimulacin elctrica de alto voltaje (cuatro a seis sesiones por dos semanas) y rehabilitacin. A pesar de Nirschl(1,2) citar que el uso de AINES en el tratamiento de la epicondilitis lateral del codo no tiene indicacin clnica por tratarse de un proceso degenerativo tendneo y no inflamatorio, esa mediada teraputica es frecuentemente utilizada. La indicacin del tratamiento quirrgico fue hecha despus del fracaso del tratamiento conservador y basado en cuatro criterios clnicos: presencia de dolor nocturna; presencia de dolor en reposo; dificultad para las actividades de la vida diaria; y presencia de dolor durante la practica deportiva. Cuando dos o ms de esos criterios, estn presentes, indicamos el trataFig.3 El aceso a los planos profundos es realizado entre el musculo extensor radial largo del carpo (extensor carpi radialis longus) e la aponeurosis extensora. Separndose esas dos estructuras anatomicas acesamos a la regin de origen del musculo extensor radial corto del carpo(extensor carpi radialis brevis) que habitualmente se presenta degenerado. Retiramos esos restos tendineos y el tejido de granulacin encontrado en el local (tejido angiofibroblastico). Con el uso de cureta o de pequeas brocas (Fig. 5) aplicadas en la superficie osea del epicondilo lateral promovemos el sangramiento mejorando la condicin circulatoria, permitiendo la regeneracin tendinea normal. Fig.6

permitiendo la produccin del tejido colgeno normal y la reparacin tendinea. En la ciruga retiramos todo el tejido angiofibroblastico, aumentamos el aporte sanguneo (decorticacion o perforaciones oseas en el epicodilo lateral) y se hubiera necesidad, procedemos al reparo del tejido anatmico.

miento quirrgico.

Fig.5 En 8 casos hicimos la reinsercin tendinea con el uso de anclas(anchors) debido a ruptura tendinea con tamao entre 1 a 2 cms . La incisin quirrgica era cerrada de manera habitual (Fig. 6). En el pos operatorio, realizamos vendaje compresivo de la regin por cinco a siete das. Despus de la retirada de la inmovilizacin, los pacientes fueron liberados para actividades leves. Para el regreso a las actividades mas intensas (trabajadores brazales) y en los deportistas, esperamos 90 dias.

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RESULTADOS.A pesar de no haber una escala de evaluacin especifica de tratamiento para la epicondilitis lateral del codo, utilizamos los criterios de Morrey et al(3), que evala el dolor, amplitud de movimiento, estabilidad y funcin en las actividades cotidianas; esos parmetros son cuantificados por puntos, cuyo sumatorio indica el resultado final en: excelente (encima de 90 puntos), bueno (entre 75 y 89 puntos), regular (entre 60 y 74 puntos y malo (debajo de 60 puntos). Los resultados fueron considerados excelentes en 14 pacientes y bueno en 3. Todos evolucionaron sin dolor, sin limitacin de la amplitud de movimientos y regreso normal a las actividades previas al tratamiento instituido. Las complicaciones inmediatas o tardias, como neuropraxia del nervio ulnar, flacidez ligamentar, limitacin articular o infeccin no fueron observadas en este estudio. Todos los pacientes informaron estar plenamente satisfecho con los resultados alcanzados. DISCUSIN.Desde la primera descripcin de la epicondilitis del codo, en 1882, varios autores han discutido el tratamiento de esa condicin(4,5,7) . La articulacin del codo es sede frecuente de lesiones debido a movimientos crnicos de repeticin. La epicondilitis lateral del codo es la ms comn de esas lesiones, siendo la queja ms frecuente de dolor en la regin del codo en los consultorios ambulatorios(8). Aparte de ocurrir en todas las categoras de jugadores de tenis, la epicondilitis lateral del codo puede estar presente en practicantes de otros deportes o relacionada a la ocupacin del individuo. El diagnstico clnico es fcil por el tipo de dolor y la irradiacin referida. En nuestra casustica, el dolor durante la actividad diaria, deportiva y el reposo que no presentaba regresin con el tratamiento conservador realizado por periodo mnimo de seis meses fue el criterio de indicacin quirrgica(6,8,9,21). En ese grupo el examen radiolgico no mostr alteraciones. El examen ultrasonografico fue realizado en todos los pacientes, en tanto, en 7 el resultado fue considerado normal. Creemos que el examen ultrasonogrfico es operador dependiente, debiendo el radilogo estar familirizado con la anatoma y patologa de la regin para firmar un diagnstico con la anatoma y patologa de la regin para firmar un diagnostico mas preciso(21). Cuatro de esos pacientes considerados como sin alteracin por la ultrasonografia fueron sometidos al examen por resonancia magntica y constatadas alteraciones de seal en el

origen de los tendones epicondileos. Debemos estar atentos a diagnsticos diferenciales que con frecuencia pueden ser confundidos con la epicondilitis lateral: el sndrome de compresin del nervio interseo posterior, las inestabilidades articulares crnicas en los atletas de lanzamientos y cuadros de fibromialgia con manifestaciones de dolor en la regin del codo y el antebrazo(5,9,10,14,18). El tratamiento con infiltraciones de corticoesteroides a pesar de ampliamente indicado en el tratamiento de la epicondilitis lateral del codo, debe ser evitada(8.9.12,16,17). Existe degeneracin y no inflamacin del tendn. En ese estudio los 17 pacientes, 13 habian recibido 1 o ms infiltraciones (mximo 4) en el codo. De ese grupo, 11 se le realiz resonancia magntica y en todos observamos grados variados de ruptura tendinea. Creemos que muchas de esas rupturas fueron provocadas y agravadas por la degeneracin causada por la aplicacin de los corticoesteroides. El tratamiento de eleccin es el conservador (9,13,15,19,21). La ciruga es la excepcin, cerca de 3 a 5 % de los pacientes, quedando recomendada apenas para los casos con sintomatologa persistente sin respuesta al tratamiento conservador. Hay diferentes opiniones en cuanto a la etiologa y el tipo de intervencin quirrgica. Nirschl(1,2,11,21) cree que la afeccin es extra articular en la aponeurosis de los tendones extensores y en el espacio subaponeurotico triangular, habiendo sido sugerido, para los sntomas prolongados, la liberacin y el realineamiento de las aponeurosis de los extensores comn y del extensor radial corto del carpo, as como la exploracin del espacio subaponeurotico. Gardner(6) recomienda mnima reseccin del epicondilo lateral, reparo de las laceraciones y avance proximal del tendn extensor comn de los dedos hasta un nuevo origen en el epicondilo lateral del codo. Bosworth enfatiz que la inflamacin o la fibrosis del ligamento anular es la causa de la epicondilitis lateral, suponiendo que tales alteraciones serian causadas por la repetida rotacin de una cabeza del radio asimtrica y por lo tanto defendi, como principio del tratamiento la excisin de un segmento del ligamento anular. Kaplan(9), cree que la causa del codo del tenista es desconocida, y recomienda la denervacin del epicondilo lateral y de la capsula lateral de la articulacin del codo. La ciruga abierta tradicional con amplia exposicin

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articular tiene un ndice semejante de buenos resultados, pero, son descritas mayor nmero de complicaciones, principalmente lesiones ligamentarias (lesin del ramo ulnar del ligamento colateral lateral)(14,20,21), pudiendo evolucionar para un cuadro clnico de inestabilidad postero lateral del codo. Por ser mas agresivas, cursan con mas dolor en el periodo pos operatorio, tiene mayor periodo de inmovilizacin y retarda el regreso de los pacientes para sus actividades normales y deportivas. En el tratamiento quirrgico estn formalmente contraindicados las epicondilectomias, resecciones tendinosas amplias y lesin de las estructuras ligamentares del codo. El uso diagnstico y teraputico de la artroscopia aumento considerablemente en la ltima dcada; inicialmente aplicada solamente en la articulacin de la rodilla, la artroscopia ya tiene su lugar establecido en el tratamiento de las lesiones del hombro, codo, mueca, mano y tobillo. La ciruga artroscpica sigue la tendencia de proporcionarnos a los pacientes procedimientos minimamente invasivos y de menor agresividad. En el tratamiento de la epicondilitis lateral del codo, contempla los mismos objetivos de la ciruga abierta: reseccin del tejido patolgico y estimulacin de la irrigacin sangunea local, permitiendo la cicatrizacin normal de los tendones (10,13, 15, 16, 17,18,20,21). En artculo publicado en 2004 Zoppi y cols. (21) tratamos 8 casos de epicondilitis lateral del codo con artroscopia obteniendo los mismos ndices de buenos resultados como los aqu descritos y relatados por varios autores. La artroscpia tiene algunos inconvenientes. Como todo procedimiento artrosccpico, necesita de equipo y entrenamiento adecuado. Creemos que la epicondilitis lateral del codo es una afeccin consecuente con movimientos crnicos de repticion, afectando primariamente el tendn del extensor radial corto del carpo, ocasionalmente los tendones del extensor radial largo del carpo y extensor comn de los dedos. Creemos, tambin, que pacientes con la presencia de dos mas de esos criterios (dolor nocturna, dolor en reposo, dificultades para las actividades de la vida diaria, dolor durante la practica deportiva y el tratamiento clnico prolongado sin xito) deben ser sometidos a ciruga y que el tratmiento por mini incisin es de bajo costo, fcil de ser realizado, reproduciendo los buenos resultados verificados en la ciruga artroscpica y en la ciruga abierta tradicional. Es una opcin a ser considerada en el tratamiento quirrgico de esa afeccin.

CONCLUSIN.El tratamiento por mini incisin en la epicondilitis lateral del codo es una opcin en el tratamiento quirrgico. Es mtodo minimamente invasivo, de rpida ejecucin en manos experientes, permitiendo rehabilitacin precoz y con bajo ndice de complicaciones.
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Bibliografa.-

Autorretrato con traje de terciopelo de Frida Kalho en el que la pintora hace su primer autoretrato durante su convalescencia en 1926, pintado como regalo para su compaero de estudio y novio para recuperar su amor. Posiblemente senta molestias o dolor en su codo derecho ya que ese brazo haba sufrido lesiones cuando tuvo el accidente. Tendra en ese momento una epicondilitis de su codo izquierdo?

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Hemimelia Peronea Paraaxial o Deficiencia Longitudinal Congnita del peron Reconstruccin Malolo Externo con Injerto Filial
Dr. Mximo Pericchi Eusebio Dr. Lzaro Robaina
Cirujanos Ortopedistas La hemimelia peronea paraaxial es una ano- Muchos autores persisten en que las causas mala congnita relativamente rara, fue des- son idiopticas y su patogenia no dilucidada crita inicialmente por Gollier en 1698 (9, 19). aun (9, 11 y 12). Estudios recientes realizados por biocientficos y genetistas de la Universidad de Sao Paulo de forma indirecta y casual en su investigacin encontraron y demostraron su nexo gentico describindola como un sndrome gentico autosmico dominante (1,3,22). Fue evidenciado tambin en padres consanguneos con patrn autosmico dominante con penetracin incompleta. La alteracin de la organognesis msculoesqueltica ocurre entre las 4-8 semanas de embarazo alterando el desarrollo embrionario de las extremedidades durante la formacin del primordio. Se sealan como factores posibles las alteraciones mecnicas, Predomina en varones con incidencia de 3x1, metablicas, teratognicas (RX, frmacos) y con una prevalencia de 1x50.000 recin naci- deficiencias alimentarias (10, 11, 12, 13). dos vivos (2, 4), suele afectar el lado derecho 2x1, no es considerada una malformacin aisCreemos que en la aclada, sino parte de diversas displasias de toda tualidad no se ha estula extremidad plvica y puede variar desde la diado la afeccin de ausencia parcial del peron hasta la ausencia forma integral por completa (10). En el 75% de los casos coeequipos multidisciplinaxisten con otras malformaciones; en 2/3 de los rios para aunar criterios casos la anomala es unilateral. La agenesia y prevenir su incidencia, peronea bilateral es an mas rara y suele pues contrario a la idea acompaarse de diversas malformaciones de que se trataba de una graves, tanto de ndole esqueltico (agenesia, rara afeccin, hoy da es focomelia de extremidad superior, braquidacconsiderada probabletilea, sindactilea, oligodactileas, coaliciones mente la hipoplasia o del tarso, agenesia de artejos o metatarsianos, agenesia de huesos larcraneosinostosis entre otras) como extra esgos mas frecuente en la queltico (malformaciones cardiovasculares, ortopedia y su distribucin geo-grfica abarca renales, oculares, anoftalmia, hendidura tora- varios continentes destacndose Asia, Europa, coabdominal, espina bifida, retraso mental y America Central, Suramrica, y Latinoamrica. trombocitopenia) (5, 11, 12, 13).

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Pasada la dcada de los 70, con la introduccin de los fijadores externos (tipo Ilizarov), fue Adems de la clasificacin de Frantz-ORehilly necesaria una nueva evaluacin en las indicade las deficiencias congnitas de miembros en ciones para la amputacin de la extremidad, terminales e intercalares (transversa-parareservndose solo para las deformidades de axial), utilizamos la clasificacin anatmica acortamiento severo (18,20). de AchtermanKalamchi, pero creemos que la clasificacin propuesta por CoventryJohnson Actualmente se mantiene con gran utilidad el nos resulta mas completa e incluye los dos tipos empleo del clculo de la diferencia final del de Achterman y Kalamchi (11,12). crecimiento de las extremidades inferiores nor-

El diagnstico estar basado en su prevencin por diagnstico prenatal y enfoque gentico en familias con riesgo, as como el seguimiento del embarazo para su prevencin temprana. Pasado el nacimiento, el examen fsico del nio acompaado del examen de imgenes confirmaran el diagnostico (1, 3, 8).

Posterior a 1960 el tratamiento de primera eleccin era la amputacin (tipo Syme o Boyd) durante la niez y la colocacin temprana de una prtesis con buenos resultados a largo plazo (6, 7,16, 20).

mal vs. afectada, midiendo las radiografas y Achterman Kalamchi describen dos tipos: comparndolas en base a las tablas de AnderTipo I (A y B) y Tipo II : son, Green y Messner para calcular la longitud del fmur y la tibia normales en la etapa de Tipo I A: Peron presente e hipoplasico con fisis su- maduracin esqueltica (12,13). perior e inferior presentes pero ubicadas por debajo y por encima de la rodilla y tobillo re- Es adecuado adoptar una actitud conservaspectivamente. dora en la agenesia o hipoplasia (Tipo I). B: Falta tercio superior del peron y la fisis inCuando la discrepancia de longitud es mayor ferior esta elevada y no apoya en el tobillo. de 2 cm. y descompensa la columna se indica Tipo II: Agenesia unilateral completa del per- un calzado con elevacin suplementaria, on. dando seguimiento a la diferencia de crecimiento de los miembros y en la edad adecuada Coventry Johnson describen tres tipos, en el Tipo I incluyen el A y B de Achterman Kalam- se practica epifisiodesis en la extremidad norchi, el Tipo II es igual para ambos autores y el mal para igualar la longitud. De igual modo se Tipo III como una agenesia bilateral completa indica alargamiento metafisario del lado acordel peron asociada a otras malformaciones tado, pero se conoce que la consolidacin graves y diversas. sea es mas lenta en el lado hipoplasico (11, 12,19). El tratamiento constituye un reto para el ortopedista, el paciente y sus familiares por el curso prolongado en el seguimiento, tratamiento y La agenesia completa del peron (Tipo II y pronstico de la afeccin. La meta principal Tipo III) genera problemas difciles de superar para el ortopeda consiste en igualar la longitud en el tratamiento debido a la inestabilidad del de las extremidades inferiores y lograr un pie tarso, el pie deforme, la notable desigualdad plantgrado y funcional (2, 4, 11). de longitud de las extremidades inferiores y las malformaciones asociadas (11 y 12). Antes de 1960 el tratamiento tradicional consista en realizar alargamientos seos para Tachdjian escribe la tcnica de Gruca para la compensar la discrepancia de longitud de las agenesia Tipo II, basada en la osteotoma saextremidades inferiores asociado al gital de la tibia inferior para reconstruir la mortratamiento combinado para corregir las de- taja del tobillo, comentado adems el reformidades de las rodillas y pies, pero con sultado favorable obtenido por Serafn con la estos procederes se obtena pobre resultado funcional a la vez que estticamente inacept- aplicacin de la tcnica en tres pacientes entre 4 y 8 aos, recomendando su uso en nios able (2,3,8).

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mal, puntaje de Apgar 9,7 y desarrollo psicomotor normal. Niega enfermedades y traumas durante el emEn intercambios cientficos en la especialidad, barazo asi como ingestin de frmacos. Niega grados con el Profesor, Dr. lvarez Cambras, hemos de consanguinidad paternos. visto la utilizacin del injerto libre de peron Examen fsico: para reparar diversas afecciones ortopdicas Paciente cooperadora, con desarrollo pondo estatural (20,21), entre ellas, la mortaja tibioperonea, acorde a su edad cronolgica. con buenos resultados, lo cual motivo nuestro Piel y Anexos: Sin alteraciones trabajo. Crneo y cara: Normal Extremidades Superiores: Sin alteraciones. Caso Clnico Extremidades Inferiores: Deformidad en valgo del toResumen.billo izquierdo con inestabilidad del mismo a los moLa hemimelia peronea Tipo II de Achterman Ka- vimientos de flexin, extensin, inversin y eversin lamchi y Coventry Johnson es una malformacin con- del tobillo, imposible pararse en punta de pi izgnita relativamente rara, descrita recientemente quierdo; acortamiento aproximado de 4,5 cms. del como sndrome gentico autosomico dominante, que miembro inferior izquierdo a predominio de la pierna; en el 75% de los casos coexiste con otras malforma- se aprecia ligera hipotrofia del muslo y pierna izciones. Numerosos estudios muestran xitos al tratar quierda comparada con la extremidad inferior dereestos pacientes con amputacin y alargamiento de la cha normal. Claudicacin a la marcha por extremidad a largo plazo; en cambio muy escasos es- discrepancia de longitud en miembros inferiores. tudios muestran otro tipo de tratamientos para la in- Mensuracin en miembros inferiores: Distancia desde estabilidad del tobillo en la edad peditrica. espina iliaca antero superior (EIAS) al maleolo tibial (MT) comparativa entre ambas extremidades El objetivo de nuestro trabajo es presentar un caso pe- Distancia desde la espina iliaca antero superior ditrico que hemos tratado con injerto del peron pro- (EIAS) a las tuberosidades anteriores de la tibia (TAT) ximal donado por la madre que, en cirugas comparativas. simultaneas, colocamos en la extremidad daada re- Distancia desde la TAT al maleolo tibial (MT) comconstruyendo la mortaja tibioperonea adems de con- parativas. formar, con el empleo del periostio del segmento del Dimetros (grosor) en tercio medio de muslo y tercio peron donado, los ligamentos laterales del tobillo de medio de piernas comparativas la nia corrigiendo asi la inestabilidad. M.I.D: EIAS MT= 50 cms. M.I.I: EIAS MT= 46 cms. Este es el procedimiento de eleccin en nuestro ser- EIASD TATD = 30 cms. vivio de ortopedia y traumatologa del Hospital Do- EIASI TAT I= 28,5 cms. cente Universitario Dr. Daro Contreras en donde TATD MTD = 20 cms. hemos operado, con esta tcnica, unos 9 casos desde TATI MTI = 16 cms. 1992 hasta el 2010. En otros dos casos, hemos utili- Grosor muslo D = 26 cms. zado un metatarso sin su lnea de falnges correspon- Grosor muslo I = 24 cms. dientes, el cual lo hemos colocado a manera de Grosor pierna D = 14 cms. malolo lateral y fijado con tornillo. Grosor pierna I = 12 cms. Complementarios: Historia de la enfermedad actual: Se trata de una paciente femenina de cuatro aos, Hb: 22g/l natural de San Isidro, mestiza, acompaada por Hto: 36% su madre a nuestro centro por deformidad y acor- G.Roj: 4.130.000/mm3. tamiento de la extremidad inferior izquierda, ade- Neutrfilos: 58% ms de claudicacin a la marcha desde 18 meses Linfocitos: 41% de meses de edad y que aumenta con el curso del Eosinfilos: 0.1% Monocitos: 0% tiempo. Basfilos: 0% VCM: 87,8 V3 Antecedentes personales y familiares: Refiere la madre embarazo post termino con Cesaria HCM: 29,3 pg a las 42,1 semanas del embarazo, con nacimiento nor- CHCM: 33,1% entre 2 y 7 aos (11,12 y 17).

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Plaquetas: 285.000 x 10 a la 3. Glicemia: 75 mmg/dl. VDRL: No Reactiva Anti HyV 1/11: Negativo Anti HVC: Negativo Hb Sag: Negativo Grupo: 0 Positivo Radiografas: AP y lateral comparativa de miembros inferiores donde se aprecia agenesia peronea completa izquierda, asociado a hipotrofia de tibia izquierda con engrosamiento e incurvacin antero medial de la tibia izquierda.

para y proteje para evitar lesionarlo. Luego se despegan con cuidado las inserciones musculares de la metfisis peronea proximal y la insercin de los elementos fascio-ligamentarios de la punta de la cabeza peronea, sin levantar el periostio. Se hace un Fig.3 Fig.4

corte sobre el periostio adherido a la metfisis a manera de banda con base proximal de unos 8 cms (Fig.3), se separa esta bandeleta y se retrae proximalmente. Sobre la metfisis peronea desperiostizada se labra una linea de agujeros con una barrena (Fig.4) y se osteotomza ya bien con un ostetomo o con una minisierra y se levanta y extrae la cabeza peronea junto a su metfisis (Fig.5) Fig.6

A la madre, se le hacen los exmenes de laboratorio Fig.5 correspondientes y se le hace una radiografa de su pierna izquierda, la elegida para donar el injerto. En la figura 6, se aprecia el lecho dejado por el hueso extirpado mientras se observa el nervio citico polEl da del procedimiento, se operan simultneamente, plteo externo ntegro. Se cierra por planos. la nia en un quirfano y la madre en otro. Se trabaja la bandeleta peristica del injerto extrado Para fines didcticos, describiremos la tcnica opera- la que se divide en dos miFig.7 toria realizada a cada paciente. tades y con cada mitad se fabrican dos ligamentos tuExresis extremo proximal del peron: bulizando ambas bandas (Fig.7). En posicin decbito supino, se realiza vaciado proximal isqumico del miembro inferior izquierdo de la En el nio, se ha incidido en cara lateral del tobillo madre, se aplica asepsia y antisepsia, se hace una in- con una incisin de unos 7 cms, se decola el tejido incisin lateral sobre la prominencia de la cabeza per- cluyendo una banda fibrocartilaginosa que exista en onea extendida unos 6 cms distalmente, se decola el el lugar del malolo peroneo la que es extirpada. Se tejido celular subcutneo, se incide fascia superficial identifica la articulacin tibio-astragalina y se marca y se abre epa- Fig.2 cio intersticial entre los peroneos, se busca e identifica al nervio citico Fig.8 poplteo externo y se le se

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el punto en donde se colocar el injerto y se mide el injerto como en la figura 8, se rebaja, si es necesario, la prominencia de la cabeza peronea, de manera que no abulte demasiado y pueda provocar una deshicencia de la herida quirrgica. Una vez comprobado que colocado el injerto, la piel lo cubre sin tensin, entonces se procede a fijarlo con una tornillo cortical AO como en la (Fig.9). Fig.9 Fig.10

materno construyendo la mortaja de la articulacin del tobillo. La experiencia nos ha dicho que la porcin maleolar del injerto debe ser, al menos, el doble de la normal. Esto porque la tibia, aunque hipoplsica, crece a un ritmo mayor que el injerto. Nuestros primeros casos presentaron ese inconveniente, que al continuar el crecimiento, el malolo injertado ha ido subiendo hasta quedar sin efecto la reconstruccin de la mortaja. Afortunadamente, de esos tres casos iniciales solo uno ha tenido que ser reintervenido, por eso, en la actualidad colocamos el injerto de tal forma que la punta del nuevo malolo casi est al ras del brde inferior del calcneo. Claro que depediendo de la edad en que se realice esta plastia reconstructiva. Se puede decir que a mientras ms potencial de crecimiento exista; ms baja deber estar la punta del nuevo malolo.

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Luego de fijar el injerto en la tibia con un tornillo cortical AO 3.5mm, se contina realizando la ligamentoplastia con las bandas tubulares peristicas hasta que queda una estructura estable, (Fig.10 y Fig.11). Se sutura piel y se coloca Fig.11 una inmovilizacin con frula posterior. Esta inmovilizacin se deja por 6 semanas, al trmino de las cuales se le hace control radiogrfico y se indica la marcha.

A la izquierda la foto de la nia con la desviacin en valgo corregida pero con acortamiento por la hipoplasia tibial, previo a la colocacin de un fijador externo para elongar su pierna afectada. Arriba a la derecha, la radiografa de la madre en donde se puede observar el defecto por sustraccin de la cabeza y la metfisis proximal. pero, si observan bien, podrn ver como la punta de la cabeza se ha dejado en su lugar ya que es asiento de inserciones importantes como son el ligamento lateral y fascculos de la cintilla iliotibial. A la izquierda, la imagen radiolgica del tobillo reRadiografa control al da siguiente a la ciruga que construdo a expensas de la cabeza peronea de la muestra la fijacin del injerto de la cabeza del peron madre.

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El rapto de Europa, de Tiziano. Se puede observar que el pie de Europa est en valgo del tobillo. Ser que la modelo elegida por el pintor padeca de agenesia peronea? El cuadro cuenta de como la hermosa joven Europa, hija de Agenor y Telefasa, de la cual el dios Zeus se enamora perdidamente. Un da, Europa se encontraba jugando con sus amigas en la playa de Sidn, Zeus, para llegar a ella se convierte en un toro de una blancura inimaginable y cuernos semejante a una luna creciente, como toro se coloca a los pies de la bella joven que al inicio se asusta, pero al pasar el tiempo, toma confianza y se recuesta sobre su lomo y es cuando Zeus aprovecha y la rapta, llevndola a la isla de Creta en donde se unen debajo de un banano el cual queda privilegiado de nunca perder sus hojas. La mitologa griega nos cuenta que con Zeus, Europa procre tres hijos y luego cas con el rey de Creta, Asterin. El cuadro fue pintado en el ao 1560 y reposa en la actualidad en el Museo Isabella Stewart Gardner de la ciudad de Boston. Tiziano Vecellio, naci en Pieve di Cadore, Belluno, Italia, en 1477 y muri en Venecia en 1576, fue un pintor del Renacimiento y uno de los mayores exponentes de la escuela veneciana, pint retratos, paisajes, escenas mitolgicas y obras de temtica religiosa. Su pintura se caracteriza por el uso del color vvido, luminoso, y contrastante, dueo de una pincelada suelta y dotada de modulaciones cromticas sin precedentes en el arte occidental.

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Actualizacin sobre Inhibidores del Cox.2 y Antiinflamatorios no Esteroideos (AINES) No Selectivos

Dr. Jos Joaqun Nez
Cirujanos Ortopedistas Un estimado de 30 millones de personas en todo el mundo toman medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) diariamente como tratamiento para el dolor y la inflamacin. Esta revisin trata de proveer una visin general sobre el uso actual de los AINES en el tratamiento de lesiones atlticas. AINES no selectivos, inhibidores selectivos de la COX-2 y AINES inyectables son examinados por su impacto en la cicatrizacin, son administrados antes de un evento atltico. MECANISMO DE ACCIN Y USO DE LOS AINES Y LOS INHIBIDORES DE LA COX-2: Los AINES convencionales disminuyen la inflamacin por bloqueo de ambas enzimas isoformes Ciclooxignesa(COX) COX-1 Y COX-2, y reducen el dolor por inhibicin de la produccin de prostaglandinas(PG). Las prostaglandinas estimulan los nociceptores locales y mejoran la formacin de edema aumentando la permeabilidad vascular. Limitando la produccin de PG atravs de la alteracin del metabolismo del acido araquidonico, los AINES pueden afectar otras funciones fisiolgicas tales como agregacin plaquetaria, funcin gstrica y varios efectos en el rin. La inhibicin de la COX-1 por AINES convencionales es sabido que causa efectos gastrointestinales, tanto como ejerce efectos renales adversos atravs de la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas. TABLA-1. Por estos efectos, exclusivamente bloqueando la COX-2 mediando la inflamacin y el dolor mientras mantiene la COX-1 y la prostaglandina mediando la funcin gstrica y la funcin plaquetar fu que fueron tan atrayentes. Celecoxib(Celebrex) y Rofecoxib(Vioxx) fueron los primeros de estos nuevos agentes y rpidamente llegaron hacer los AINES ms ampliamente prescritos en los Estados Unidos. COX-1 pueden disminuir los sntomas despus de una lesin musculoesqueletica aguda, reducir la inflamacin y ayudar en el regreso a la funcin completa. El uso de AINES aparece indicado en el tratamiento de esguince ligamentares agudos, distensiones musculares, tendonitis y lesin muscular excntrica. AINES no selectivos de la COX-2 tales domo diclofenac, piroxicam, nimesulida, naproxeno e ibuprofeno son comnmente usados como terapia adjunta en el tratamiento de la lesin articular aguda. Los AINES COX-2 tambin han demostrado eficacia similar. Informaciones clnicas han demostrado la eficacia de los AINES en el alivio a corto plazo del dolor leve a moderado y la inflamacin aguda, pero una menos asociacin consistente con cicatrizacin a largo plazo de tejidos lesionados. En una revisin de los AINES usados en lesiones agudas de los tejidos blandos, Hertel cit pobre diseo investigativo y carencia de estudios controles aleatorios, a doble-ciego y con placebo como las limitaciones para identificar los beneficios del uso de AINES despus de una lesin. Comparaciones entre estudios han proporcionado resultados conflictivos relacionados a las diferencias entre los medicamentos, dosis, y severidad de la lesin investigada. Dada esta disparidad citada, es difcil recomendar o condenar el uso de AINES en el tratamiento de lesiones agudas de tejidos blandos.

AVISOS TEMPRANOS CON CELEBREX Y VIOXX: En medio de la atencin alrededor de estos medicamentos fue lo concerniente que la inhibicin selectiva de la COX-2 debe suprimir la prostaciclina, dejando la enzima plaquetar Tromboxano A2, relativamente inactivas favoreciendo la trombosis. Tambin los antiinflamatorios selectivos COX-2 supusieron que evitaban los efectos renales y gastrointestinales vistos con los AINES COX-1, datos soportando este reclamo es inconsistente en el mejor de los casos. Para octubre del ao 2000, la FDA EFECTOS DE LOS AINES SOBRE LESIONES recibi 233 reportes de fallo renal asociado con la administracin de refecoxib y celecoxib. Anualmente MUSCULOESQUELETICAS. Ensayos clnicos han demostrado que los AINES un estimado de 2.5 millones de individuos en los

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Kearney et al reportaron un meta anlisis de ensayos aleatorios examinando los efectos de los AINES sobre el sistema cardiovascular. El infarto agudo del miocardio aument con el rofecoxib a 25mg/da (RR=1.73) comparado con el placebo. El riesgo relativo de infarto al miocardio fu an mayor (RR=2.70) con celecoxib a 400 mg/da o dosis ms alta. Entre los AINES ms viejo solaCONFLICTO ETIQUETANDO AINES NO SE- mente el naproxeno no fue asociado con una aumento del riesgo cardiovascular (naproxeno LECTIVOS Y SELECTIVOS DE LA COX-2 : En los ltimos 5 aos ha habido un inters RR=0.92;diclofenaco,RR=1.63;(ibuprofeno intenso en los efectos renales, cardiovasculares y RR=1.51). gastrointestinales de ambos AINES inhibidores de la COX-2 y de la COX-1. Autoridades regulatorias RIESGO GASTROINTESTINALES DE LOS han provistos avisos variables recordando la se- AINES COX-1 Y COX-2: guridad de estas drogas. En los Estados Unidos, la Varios estudios han documentado complicaciones FDA requiere que ambos inhibidores de la COX-2 gastrointestinales altas asociadas con el uso de y AINES lleven el aviso destacando el potencial de AINES no selectivos. Weil et al demostraron un riesgo aumentado para eventos cardiovasculares. riesgo relativo cudruple(4-fold) de complicaEn contraste, las agencias mdicas europeas so- ciones del tracto gastrointestinal alto, con el uso de licitan etiquetar los inhibidores selectivos de la los AINES tradicionales. Cuando los AINES y la COX-2 pero no solicitan etiquetar la seguridad aspirina se usaron combinados, el riesgo relativo fue de ocho veces(8-fold). Lewis et al encontraron cardiovascular de los AINES COX-1. que sobre la dosis mxima, el uso de AINES por EFECTOS RENALES Y CARDIOVASCU- ms de 4 das tuvo un pico aproximado de 1.83 de LARES DE LOS INHIBIDORES DE LA COX-2 toxicidad gastrointestinal(GI) mientras la dosis mxima para los AINES que usaron por menos de Y AINES NO SELECTIVOS: Zhang et al revisaron todos los ensayos clnicos de 4 das tuvo un riesgo de (0.67). Finalmente, Allison doble ciego aleatorios de inhibidores de la COX-2. et al demostraron un aumento estadstico imporCuando compararon con controles, rofecoxib tante de muertes secundaria a toxicidad gastroin(Vioxx) fue asociado con un aumento del riesgo de testinal por el uso de los AINES COX-1 cuando se arritmia (RR.= 2.90) mientras eventos renales ad- compar al placebo. versos fu asociado con grandes dosis y duracin del tratamiento (P<0.05). En contraste , celecoxib Una muy baja incidencia de eventos GI con in(Celebrex) fue asociado con un riesgo ms bajo de hibidores de la COX-2 han sido reportados cuando disfuncin renal (RR=0.61) e hipertensin se compara con los AINES COX-1. Peura et al (RR=0.83) comparado con controles y el efecto no not un aumento cercano a diez veces(10-fold) en parece ser dosis dependiente. Ningn efecto ad- daos de la mucosa con ibuprofeno comparado al verso de la funcin renal y la presin arterial placebo, por el igual al placebo. Recientemente terapia con inhibidores de la bomba de protones han fueron observados con otros agentes COX-2. McGettigan et al realiz un meta anlisis com- demostrado prevenir y asistir en el manejo de los parando los riesgos de serios eventos cardiovascu- AINES relacionados a daos GI. lares asociados con AINES COX-1 y COX-2. Los autores encontraron riesgo dosis-relacin con el IMPACTO DE LOS AINES SOBRE LESIONES rofecoxib comenzando con 25mg/da (RR=1.06). DE TEJIDOS BLANDOS Y HUESOS: El uso de AINES ha sido evaluado en el Este riesgo se duplicaba cuando rofecoxib fu aumentado a 50mg/da y fue notado en el primer mes manejo de lesiones seas, ligamentosas, muscude tratamiento. Por el contrario celecoxib no fu lares y tendinosas. Su eficacia en promover la cura asociado con elevado riesgo de oclusin vascular es todava a ser provada primeramente debido a (RR=1.06). Datos insuficientes preveen el calculo la variedad de AINES estudiados tanto como los de efectos a diferentes dosis. Entre los AINES ms diferentes regmenes de dosis. Estudios en aniviejos todos poseen riesgos relativos cercano a1 ex- males han demostrado que los inhibidores de la COX-2, dados despus de una lesin aguda va en cepto el diclofenaco (RR=1.4). Estados Unidos dicen tener una experiencia de efectos renales adversos atribuidos al uso de AINES. Tambin los agente inhibidores de la COX-2 pueden demostrar ms bajo riesgo de lesin gastrointestinal(GI), cuando se comparan con los AINES COX-1, AINES COX-2 poseen aun un pequeo riesgo de sangrado gastrointestinal.

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detrimento de la reparacin tisular y causa disminucin de la fuerza mecnica en el hueso, ligamento y tendn. Murnaghan et al tratarn a seguidas de una lesin muscular y recomienda evitar su uso con una lesin muscular crnica. Si los efectos deseados de los AINES no son obtenidos despus de 10-14 das de tratamiento, un ensayo con un AINES de otra clasificacin qumica ha sido tambin recomendado. CONSIDERACIONES DE LOS AINES EN LA POBLACIN ATLTICA: El resultado deseado cuando se trata de una lesin atltica es mejorar el dolor y la recuperacin; por lo tanto, los efectos analgsicos de los AINES son a menudo benficos. Es importante optimizar la dosis, intervalos entre dosis y duracin del tratamiento. El mdico debe considerar las ventajas de la terapia a larga duracin (naproxeno: vida media de 14 horas) versus corta duracin (ibuprofeno: vida media de 6 horas). El pico sanguneo se alcanzar solo hasta darse 5 veces la vida media del frmaco. Adems, prescribir un AINES con una vida media ms corta podra lograr un nivel sanguneo estable (steady-state) y optimizar ms temprano los efectos analgsicos y antinflamatorios. En atletas, la absorcin de los AINES y paso del intestino delgado a la sangre debe ser considerada. La absorcin de la mayora de los medicamentos administrados por va oral ocurre en el intestino delgado, con la hidratacin del atleta impactando esta absorcin. La eficacia de la absorcin del medicamento, metabolismo y excrecin son afectadas por la intensidad y duracin del ejercicio. Durante el ejercicio, la frecuencia de la absorcin del medicamento va oral usualmente disminuye, y el aporte sanguneo al tracto GI es reducido. Cuando se prescribe un AINE en el atleta previo o durante una competicin atltica, el mdico debe decidir si los beneficios de prescribir un AINE superan el potencial de los efectos GI debido a la deshidratacin y a la carencia de consumo de alimentos. Datos tambin indican que efectos adversos ocurren ms frecuentemente durante el ejercicio intenso y de larga duracin. Cuando tratamos atletas con AINES COX-1 y COX2 el uso concomitante de otras drogas debe ser conocido para reducir interacciones no deseables o potencialmente letales. AINES pueden disminuir la efectividad de diurticos, beta bloqueadores e inhibidores de ECA. AINES pueden disminuir la efectividad de agentes hipoglicemiantes orales usados para tratar diabetes mellitus no insulino dependiente. Desde que muchos atletas se auto medican con AINES sobre la dosis normal, ellos los atletas deber ser avisados de no tomar los AINES simultneamente y que la combinacin simultanea no proveer beneficios teraputicos adicionales y pueden aumentar el riesgo de toxicidad renal, cardiaca y gastrointestinal. Trometamina de ketorolaco (Tradol) es un AINE inyectable aprobado para uso de ms de 5 das, para uso moderado o severo del dolor agudo. Su pico de efecto analgsico ocurre de 30 a 60 minutos de administracin. Su eficacia analgsica ha sido extensivamente evaluada en el pos operatorio ha sido reportado que produce mejora del dolor moderado o severo. McAleer et al demostr que el ketorolaco dado en una dosis intramuscular de 15-30mg, fue bien tolerada sin efectos adversos de etiologa gastrointestinal. Reacciones severas pueden ocurrir, sin embargo. Novembre et al reportaron una muerte a seguida de una inyeccin intramuscular de ketorolaco. El ketorolaco es un inhibidor reversible de la agregacin plaquetaria con un aumento terico de riesgo de sangrado lo cual limitara su uso en el tratamiento del atleta lesionado. Singer et al determinaron el efecto de una dosis simple intramuscular de 60mg en 4 horas evaluando las veces del sangrado en voluntarios y encontraron una prolongacin importante del tiempo de sangrado de 1 minuto y 46 segundos. El significado clnico de esta prolongacin del tiempo de sangrado es incierta, especialmente durante el ejercicio, cuando el flujo sanguneo se incrementa durante la actividad fsica. Algunas preguntas tambin deben ser recordadas sobre la seguridad del medicamento cuando se usa en atletas que reanudan su participacin y poseen un trauma subcutneo o intramuscular. Tokish et al investigaron el uso de Tradol en la liga nacional de futbol americano (NFL) durante la temporada del 2000. Los autores encontraron que 93% de los equipos usaron ketorolaco y 93% usaron la medicacin el mismo dia del juego. La mayora de los mdicos de los equipos notaron que una simple inyeccin aliviaba el 50-75% de los jugadores con dolor durante 1 a 2 das. Vente y un porciento de los equipos reportaron leves reacciones adversas; la ms comn fu por sensibilidad muscular,(lugar de la inyeccin) lesiones musculares aisladas y disturbios gastrointestinales. Tambin muchos mdicos expresaron no tener complicaciones relacionadas a sangrados. Actualmente, pocos datos publicados existen mencionando la eficacia y efectos colaterales del uso de ketorolacos en atletas.

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El uso de COX-2 en pacientes con enfermedad cardiovascular importante puede aumentar el riesgo de un evento cardiovascular adverso. Varios AINES COX-1 (tales como ibuprofeno, diclofenaco e indometacina) e inhibidores de la COX-2 como el Meloxicam tambin aumentan el riesgo cardiovascular. Basados en meta anlisis, celecoxib 200mg/dia o naproxeno 1000mg/da parece ser seguro en pacientes con riesgo bajo o moderado de enfermedad cardiovascular. Entre los inhibidores COX-1 y COX-2 celecoxib parece estar asociado con muy bajo riesgo de disfuncin renal, mientras que rofecoxib y los otros ms viejos AINES no selectivos parecen aumentar el riesgo de disfuncin renal. Eventos adversos GI han Bibliografa.sido tambin documentados con AINES COX-1 pero 1. Singh G, Triadafilopoulos G. Epidemiology of NSAID induced parece haberse reducido con el uso de inhibidores de gastrointestinal complications. J Rheumatol Suppl 1999;56:18-24. 2. Kujubu D, Fletcher B, phorbol ester la COX-2. Finalmente la proteccin GI parece mejo- tumor promoter-inducibleVarnum B, et al. TIS10, acells, encodes mRNA from Swiss 3T3 rar para ambas clases de AINES con el uso de in- a novel prostaglandin synthase/cyclooxygenase homologue. J Biol Chem 1991;266:12866-72. hibidores de la bomba de protones. SUMARIO: El mdico practicante de medicina deportiva debe entender que los inhibidores de la COX-1 y COX-2 con llevan riesgos de eventos cardiovascular renal o GI y debe de identificar esos atletas que pueden estar en riesgo. Todos los AINES deben ser evitados en el atleta con enfermedad cardiovascular, renal y gastrointestinal importante. En pacientes con riesgo bajo o moderado de enfermedad renal, celecoxib 200mg/da parece ser seguro. En pacientes que estn en riesgo y el uso de AINES es crtico, celecoxib 200mg/da en conjunto con un inhibidor de la bomba de protones parece disminuir el riesgo de un evento GI adverso. El mdico puede incorporar un inhibidor de la bomba de protones aun en pacientes con bajo riesgo de problemas GI que est tomando AINES por mas all de varios das. En conclusin el uso rutinario de AINES por un corto periodo parece benfico para la mejora del dolor a corto plazo seguido de una lesin aguda inducida por el ejercicio. Sin embargo, datos conflictivos existen si el uso de AINES a corto puede retrazar la consolidacin sea. Los efectos clnicos sobre la cicatrizacin de los tejidos parecen ser desconocidos y su garanta amerita una evaluacin crtica sobre su uso en la poblacin atltica.
FACTORES DE RIESGOS DE PACIENTES PARA UN EVENTO ADVERSO GASTROINTESTINAL CON EL USO DE AINES: EDAD SOBRE LOS 60 AOS PREVIO EVENTO GASTROINTESTINAL USO CONCOMITANTE DE ESTEROIDE Y ANTICOAGULANTE CON LOS PRIMEROS 3 MESES DE TRATAMIENTO AINES EN DOSIS ALTAS
3. OBanion M, Winn V, Young D. cDNA cloning and functional activity of a glucocorticoid-regulated inflammatory cyclooxygenase. Proc Natl Acad Sci USA 1992;89:4888-92. 4. Xie W, Chipman J, Robertson D, et al. Expression of a mitogenresponsive gene encoding prostaglandin synthase is regulated by MRNA splicing. Proc Natl Acad Sci USA 1991;88:2692-96. 5. Kargman S, Charleson S, Cartwright M, et al. Characterization of prostaglandin G/H synthase 1 and 2 in rat, dog, monkey and human gastrointestinal tracts. Gastroenterology 1996;111:445-54. 6. Ofman J, MacLean C, Straus W, et al. A metaanalysis of severe upper gastrointestinal complications of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. J Rheumatol 2002;29:804-12. 7. Stichtenoth D, Frolich J. COX-2 and the kidneys. Curr Pharm Des 2000;6:1737-53. 8. Mehallo C, Drezner J, Bytomski J. Practical management: Nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) use in athletic injuries. Clin J Sport Med 2006;16:170-74. 9. Houglum J. Pharmacologic considerations in the treatment of injured athletes with nonsteroidal anti-inflammatory drugs. J Athl Train 1998;33:259-63. 10. Murnaghan M, Li G, Marsh D. Nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced fracture nonunion: An inhibition of angiogenesis? J Bone Joint Surg Am 2006;88-A(S3):140-7.

PUEDEN LOS AINES E INHIBIDORES DE LA COX-2 SER ADMINISTRADOS SEGURAMENTE ?

Grupo escultrico griego de Agesandro Polidoro y Atenodoro de Rodas, elaborada en mrmol blanco que representa la muerte del sacerdote Laocoonte que fue condenado a morir estrangulado por serpientes marinas junto a sus hijos. Reposa en el Museo Pio Clementino de los Mueseos Vaticanos de Roma. En el recuadro de la derecha se observa la expresin de dolor del sacerdote, dolor que no ceder ante ningn analgsico antiinflamatorio no esteroideo.

Laocoonte y sus hijos

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Osteosntesis con Clavos Elsticos de Titanium (TEN)

Dr. Mximo Pericchi Eusebio
CirujanosOrtopedista necesita para dar estabilidad a la reduccin. El enclavado intramdular, desde que Kuntscher, desarroll el primero durante la Segunda Guerra Mundial, han ido evolucionando vertiginosamente. En los aos 80s, Ender present su clavo flexible de colocacin retrgrada que permite tratar, no solo las fracturas diafisarias, sino tambin, las metafisarias. Con el advenimiento de la fluoroscopia intraoperatoria con el brazo en C o Intensificador de Imgenes, la tcnica se ha sofisticado an ms, en vista de que el procedimiento se puede realizar a distancia a cielo cerrado. Ender present su clavo de acero inoxidable flexible y con una incurvacin en ambos extremos, facilitando su deslizamiento por dentro del canal medular sin atascarse en su cortical rugosa interna, y en su extremo posterior un agujero para su extraccin. Su tcnica de colocacin es fcil de aprender. 3- Se monta el clavo en su mango. (Nosotros lo montamos en un dril manual). Tambin se puede usar un alicate de presin fuerte.

4- Se hace una pequea herida a nivel de la metfisis en que se introducirn los clavos. (En este paciente, que tena una traccin esqueltica supracon- dlea del fmur ya que la fractura es en la unnin del tercio medio con el tercio distal, decidimos dejarla y colocarle peso para mantener la traccin). En el recuadro se ilustra el lugar de acceso por la metAhora se presenta el clavo endomedular elstico de fisis distal femoral. titanium o TEN (Titanium Elastic Nail). Este clavo, ms elstico que el Ender, proporciona una exelente 5- Se introduce el iniciador por estabilidad de la reduccin del foco fracturario ya que la herida hasta llegar al punto de produce una estabilidad en todos los planos: axial, la metfisis por donde se hace el rotacional, translacional y deflexional. Se presenta de orificio de entrada y de inmedivariados dimetros siendo el menor de 1.5mm y el ato se perfora, se hace un giro de mayor de 4.0mm. En huesos finos como los del an- 45 para que al introducir el tebrazo y la clavcula, se utilizan los finos, mientras TEN, ste se dirija hacia el canal que en hmero, tibia y fmur se utilizan los ms grue- medular, aprovechando tambien, sos en dependencia de la edad del paciente. la torcin que se le di y la flexDimetros segn edad: de 6 a 8 aos 3.0 mm de 9 a 11 aos 3.5 mm de 12 a 14 es 4.0 mm

in que trae en su punta. Como es hueso trabecular, el orificio se hace con mucha facilidad.

Tcnica Quirrgica: 1- Se coloca al paciente en la mesa quirrgica y se posiciona el brazo en C, y probar las dos posiciones. 2- Se toma el clavo TEN elegido y se dobla o flexiona para que adquiera su propiedad vde elasticidad vtensional, cualidad que

6- Se toma el TEN y se introduce por el orificio. Primero se utiliza la punta flexionada para penetrar en 90 y luego se rota para dirigirla hacia el canal medular. En esta fase debemos usar el martillo para hacer avanzar al clavo hasta el fo-

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co fracturario. 7- Se hace lo mismo del otro lado de la metfisis. Ambos clavos se introducen hasta el foco de la fractura. Una vez hecho esto, 8- Se reduce la fractura con la ayuda de la traccin, desrotacin y si es necesario se introduce un ganco percutneamente a nivel del foco fracturario para manejar al fragmento distal hasta eue se logra pescar con el TEN a este fragmento y se termina de introducir el primer clavo.

En los siguientes recuadros se puede observar el efecto de la elasticidad tensional sobre los fragmentos fracturados una vez que los clavos TEN se han introducido y estabilizado la reduccin. En el primer recuadro se ve claramente como cada clavo, por separado ejerce una fuerza en deflexin que al unirse el efecto de ambos, estabilizan el foco fracturario en reduccin. En el segundo recuadro se aprecia como ofrecen una estabilidad de traslacin, impidiendo que el fragmento distal se desplace lateral o medialmente, anterior o posterior. En este cuadro se esquematiza la estabilidad rotacional que brindan estos clavos. Al impedir la rotacin de los fragmentos, se aprovecha esta cualidad para iniciar el apoyo precoz del paciente. En el ltimo recuadro se ilustra la estabilidad axial. Gracias a la elasticidad tencional de los clavos TEN, la fractura consolidar en un tiempo breve ya que estas fuerzas trabajan produciendo compresin dinmica permanente, por lo que an cuando el paciente no est apoyando, estos ejercen una fuerza compresiva a nivel del foco fracturario. En el Servicio de Traumatologa y Ortopedia del hospital Dr. Daro Contreras venimos usando los TEN desde enero del 2010 luego del terremoto en Hait y que una brigada de mdicos rusos los trajeron y nos dejaron una cantidad que todava nos quedan.

En la mayora de los casos, al pasar el primer clavo, del foco de fractura, la misma no quedar estable hasta que se pase el segundo. Con frecuencia se deber desrotar de nuevo y puede dar un poco de trabajo pescar, con el segundo clavo, al fragmento proximal. 9- Pescar con el segundo clavo al fragmento proximal y llevarlo hasta la lnea intertrocantrica.

Para retirar los clavos, el instrumental trae un alicate de presin de punta fina, muy fuerte, que es ideal para la ablacin de los mismos, sin embargo, nosotros usamos el alicate de presin de la ferretera que tiene punta fina.

En la foto, estamos utilizando el alicate de presin para introducir el clavo ya que brinda una rigidez de agarre excelente, adems es econmico con relacin al costo del mango que trae su instrumental, que en nuestro pas lo vende la empresa Synthes.

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El TEN es ideal para cualquier fractura diafisaria y metafisaria de huesos largos. En el fmur se puede utilizar para fracturas intertrocantricas y hasta del cuello. En el hmero, la nica limitante es en la paleta humeral debido a que no posee canal medular y no se puede usar en esa parte, pero en todo el resto si se puede utilizar. Es ideal para la tibia y para los huesos del antebrazo. En la bibliografa revisada, encontramos una fractura de la cpula radial reducida y fijada, percutneamente con un TEN, fotografa de la serie radiogrfca que presentamos a continuacin:

Traumatlogos rusos acabando de colocar un TEN en tibia

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Indicaciones del TEN.El clavo elstico de titanio fue diseado para la estabilizacin de fracturas por mnimo abordaje en los nios y adolescentes. No fue diseado para las fracturas de los adultos, sin embargo, en huesos como el radio y el cbito, inclusive en el hmero, lo hemos utilizado con xito. No debe utilizarse en fracturas de fmur y tibia de los adultos. Edad El intervalo de edad para el clavo TEN depende del desarrollo biologico del nino. La experiencia clinica apunta hacia un limite inferior en torno a los 3 o 4 anos y un limite superior entre los 13 y los 15 anos. Nosotros lo hemos utilizado en adolescentes de 16 aos en nuestro servicio. Su aplicacin segn el: Tipo de fractura: debe representar un 30 a un 40% del dimetro total del canal medular. Segunda recomendacin es utilizar siempre dos TEN del mismo dimetro o grosor, pues as se evitan las desviaciones en varo o en valgo. Estos clavos no estn diseados para fracturas articulares ni para fracturas de la fisis de crecimiento, por consiguiente, su insercin debe ser alejada de sta, al menos por 1.5 cms. Otra recomendacin importante es sobre el tensado de los clavos antes de proceder a su insercion; se recomienda curvar la parte del clavo que habra de quedar implantada hasta el triple (3d) del diametro de la cavidad medular. El vertice de la curvatura debe quedar a la altura de la linea de fractura, y la punta del clavo debe continuar el arco de la curvatura. Ambos clavos deben curvarse de forma identica. Nota: Un precurvado ms intenso permite potenciar la compresion interna y desplazar los puntos de entrecruzamiento de los clavos mas hacia la metafisis, con lo que aumenta la estabilidad en las fracturas complejas. Nota: Evitese siempre que los clavos giren mas de 180o sobre su propio eje, asi como el llamado efecto sacacorchos (entrecruzamiento de los clavos en mas de dos puntos). Finalmente, al terminar la colocacin de los TEN, al cortarlos, no se deben doblar como se hace con los Kirschner, se pueden dejar subcutneos, hasta 1.0cm por fuera de la cortical y no es recomendable dejarlos expuestos.

Fracturas transversas Fracturas transversas y oblicuas cortas en mariposa Fracturas oblicuas largas con posibilidad de apoyo cortical Fracturas espiroideas Fracturas multifragmentarias y bifocales Fracturas espontaneas en caso de quistes oseos esenciales

Localizacion de la fractura:

Fracturas diafisarias de femur Fracturas metafisarias distales de femur Fracturas subtrocantereas de femur Fracturas diafisarias de tibia (con o sin fractura simultanea de perone) Fracturas metafisarias distales de tibia (con o sin fractura simultanea de perone) Fracturas diafisarias y subcapitales de humero Fracturas supracondileas de humero Fracturas diafisarias de radio y cubito Fracturas cervicales de radio

Fracturas de humero, radio o cubito en los adultos Politraumatismos con traumatismos craneoencefalicos, incluso fuera de los limites de edad mencionados Guernica, de Pablo Picasso, pintado entre mayo y junio del Quistes oseos esenciales (estabilizacion profilactica) 1937 alegrico al bombardeo genocida a esta ciudad realizado Osteogenesis imperfecta por los aviones de la Alemania Nazi en ayuda al falangismo dirigido por Franco el 26 de abril de ese ao. Es uno de los cuadros ms famosos del mundo y el autor lo hizo por encargo del GoContraindicaciones bierno de la Repblica para la exposicin internacional de Pars Fracturas intrarticulares con el fin de atraer solidaridad con la lucha republicana. Cuando Fracturas femorales complejas, sobre todo en conese instal la dictadura de Franco, Picasso opt porque su obra xion con obesidad (50 a 60 kg) y/o edad (mayor de 16 fuera custodiado por el museo de Nueva York hasta que se restaanos) bleciera la democracia en Espaa. En 1981, la obra fue devuelta Recomendaciones para una buena tcnica quirr- a Espaa en donde se expuso al pblico en el museo Casn del gica aplicada: Se debe determinar correctamente el Buen Retiro hasta que en el 1992 se llev al Museo de la Reina dimetro de los TEN a utilizar. Esto se hace tomando Sofa de Madrid en donde se encuentra en exhibicin permanente. la radiografa y medir visualmente el dimetro del Muchos nios y adolescentes murieron y muchos fueron heridos canal medular y sobreponer el dimetro del clavo que con fracturas que se hubiesen podido tratar con los TEN.

Otras posibles indicaciones:

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Reflexiones sobre las Epifisiolisis Traumticas en los Nios.

Sin pretender en nuestro artculo decirlo todo sobre lesiones epifisarias en los nios, queremos hacer hincapi en algunos elementos conceptuales que muchas veces son verdaderamente subestimados por todos los que de una forma u otra tienen que ver con esta rea. Uno de estos es precisamente el alcance de la clasificacin de Salter y Harris, que, siendo sencillamente genial en muchos puntos, en otros se le escapan algunos aspectos, como son otras lesiones epifisarias las cuales la misma no contempla. Introducimos, como elemento cultural, algunos aspectos relacionados con los epnimos de Salter y Harris. Por otra parte, insistimos en que el conocimiento de la histologa del cartlago de crecimiento es fundamental para comprender sus alteraciones y el porqu de stas, sobre todo sus complicaciones. Dentro de stas, colocamos a las epifisiodesis como lderes, e igualmente planteamos una clasificacin de las mismas en base a la localizacin exacta del puente seo transcartilaginoso neoformado. Desarrollamos ampliamente los tipos de lesiones epifisarias que se escapan de la clasificacin y que de hecho aparecen y son subvaloradas o subestimadas. Hacemos especial referencia a las lesiones del complejo fibrocartilaginoso pericondrial de La Croix, y sobre todo a sus contusiones y fracturas perifricas. Sin pretender en nuestro artculo decirlo todo sobre lesiones epifisarias en los nios, queremos hacer hincapi en algunos elementos conceptuales que muchas veces son verdaderamente subestimados por todos los que de una forma u otra tienen que ver con esta rea. Uno de estos es precisamente el alcance de la clasificacin de Salter y Harris, que, siendo sencillamente genial en muchos puntos, en otros se le escapan algunos aspectos, como son otras lesiones epifisarias las cuales la misma no contempla. Introducimos, como elemento cultural, algunos aspectos relacionados con los epnimos de Salter y Harris. Por otra parte, insistimos en que el conocimiento de la histologa del cartlago de crecimiento es fundamental para comprender sus alteraciones y el porqu de stas, sobre todo sus complicaciones. Dentro de stas, colocamos a las epifisiodesis como lderes, e igualmente planteamos una clasificacin de las mismas en base a la localizacin exacta del puente seo transcartilaginoso neoformado. Desarrollamos ampliamente los tipos de lesiones epifisarias que se escapan de la clasificacin y que de hecho aparecen y son subvaloradas o subestimadas. Hacemos especial referencia a las lesiones del complejo fibrocartilaginoso pericondrial de La Croix, y sobre todo a sus contusiones y fracturas perifricas. La mal llamada epfisis de crecimiento (tengamos en cuenta que la denominacin correcta es fsis de crecimiento) ya que se encuentra entre la epfisis y la metafsis, es una estructura de extrema importancia para el paciente, ya que de su funcionamiento normal depende que se produzca un crecimiento ptimo, y ms importante an, que el mismo sea llevado a cabo en una direccin correcta y armnica con las consideraciones estticas adecuadas. Es por ello que se mantiene un celo extremo en conservarla en las mejores condiciones posibles. Desde el punto de vista histolgico, consta de varias capas celulares, cada una con distinta funcin, acorde con sus particularidades celulares. stas son las siguientes: Capa de clulas de reserva, de reposo o de las clulas germinales o germinativas. Capa de clulas en proliferacin o clulas prolif erativas. Capa de clulas hipertrficas, sta a su vez se di vide en: Capa de maduracin Capa de degeneracin Capa de calcificacin provisional (1,2) Existe un detalle importante, y es que en la base de esta ltima capa hay varias caractersticas, tales como, baja tensin de oxgeno y deplecin de glucgeno. Todo esto trae como consecuencia que las mitocondrias no puedan retener el calcio y este pase a formar parte de la zona de calcificacin provisional. Esto determina que la inmensa mayora de las fracturas se produzcan entre el cartlago calcificado y el no calcificado donde existe deplecin de calcio. Debido a que casi siempre las fracturas epifisarias ocurren en la zona que est situada entre la transformacin y la osificacin, y que no afecta la regin donde estn las asas vasculares, se afecta poco la zona de clulas germinales y la hemorragia no es una

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caracterstica fundamental, ms bien es de escasa importancia. Esto posee particular importancia en la clnica, debido a que al examinar a estos pacientes, en su inmensa mayora encontramos muy pocos sntomas y signos, sobre todo la bsqueda de hematoma es infructuosa, pero es inconfundible la palpacin profunda dolorosa en extremo sobre la regin del cartlago de crecimiento, an cuando como ya veremos ms adelante, la radiografa sea aparentemente negativa. La equimosis postrauma es igualmente muy pobre clnicamente, si la comparamos con las fracturas. El siguiente esquema ilustra lo anterior: Zona de crecimiento Zona de transformacin (zona no calcificada): rea donde se producen con mayor frecuencia las fracturas. Zona de osificacin (zona calcificada) Casi siempre afortunadamente, la zona de crecimiento resulta indemne y por tanto puede continuar creciendo adecuadamente la regin. Ntese adems que el rea ms afectada es la situada entre la zona calcificada y la no calcificada, por ser la zona ms vulnerable; en la misma no se afectan las asas vasculares ni las clulas germinales. Ahora bien, esto ocurre con los trazos horizontales y no con los verticales, los cuales s afectan de manera inevitable a la zona germinal y al cartlago articular. La niez como etapa evolutiva de las edades de un individuo, es, per se, extremadamente activa en la inmensa mayora de los casos, por lo que cabe preguntarse cmo es posible que una estructura cartilaginosa, aparentemente tan vulnerable como la placa de crecimiento, puede resistir los embates de mltiples traumas, tanto macrotraumas como microtraumas, debido a la actividad del nio, expresada fundamentalmente mediante el juego en todas sus manifestaciones (3,4). Existen numerosas clasificaciones de las lesiones epifisarias, sin dudas la ms empleada internacionalmente es la Robert B. Salter y Harris, pero an siendo la ms popular y brillante en su concepcin, existen algunos aspectos que se le escapan a la misma; sobre este hecho vamos a hacer obligatoriamente un alto. Como curiosidad histrica, hemos de plantear que los epnimos de Salter y Harris, vienen de los profesores Robert Bruce Salter (1924-) prominente cirujano canadiense , semiretirado en la actualidad como profesor universitario y profesor emrito de ciruga ortopdica e investigador emrito de la Universidad de Toronto. En Archivo Ortopdico de esta revista se hace una resea de su vida. W. Robert Harris (1922) es un prominente cirujano ortopdico canadiense actualmente retirado. Es profesor emrito de ciruga de la Universidad de Toronto y fellow del Real Colegio de Mdicos y cirujanos. De forma general, ya que es por todos conocida, la clasificacin de Salter y Harris divide estas lesiones en cinco tipos. El tipo I es una lesin en la cual la fractura separa completamente la epfisis de la metfisis, pero no necesariamente tiene que existir desplazamiento, sobre todo si el periostio est intacto; esto hace que radiogrficamente aparente normalidad absoluta, aunque se puede presentar un ligero ensanchamiento de la placa o cartlago de crecimiento. Sin lugar a dudas en este tipo lo ms relevante y orientador es la clnica, donde encontramos sensibilidad local sobre la placa de crecimiento y tumefaccin de los tejidos blandos. Su mecanismo principal de produccin son las fuerzas de torsin, avulsin y cizallamiento. El tipo II es bsicamente igual al tipo I, pero se le suma una fractura de un fragmento metafisario triangular en el lado opuesto (signo de Thurston-Holland). De lo anterior sacamos como conclusin que el tipo I es una epifisiolsis pura, pero el tipo II es una fractura-epifisiolsis, en este caso de mucho mejor pronstico que las que veremos a continuacin, debido a que esta fractura es extraarticular y extraepifisaria, es decir, no involucra al cartlago de crecimiento ni al cartlago articular. A partir del tipo III encontramos que la fractura asociada es totalmente intrarticular involucra al cartlago articular, lo que empeora el pronstico. Aqu, se produce una fractura que atraviesa el cartlago de crecimiento, la epfisis y la superficie del cartlago articular, en ngulo recto. El plano de separacin, al igual que los dos primeros tipos, pasa inicialmente por el cartlago de crecimiento, pero luego contina verticalmente, cruzando en direccin a la articulacin. El tipo IV sigue siendo una fractura intrarticular-epifisiolsis, en la cual el trazo abarca el cartlago articular, la epfisis, el cartlago de crecimiento y la metfisis. Comporta en s misma un psimo pronstico, sobre todo cuando est desplazada. Por ltimo, el tipo V es una lesin por aplastamiento, que es prcticamente indistinguible radiogrficamente, y que su diagnstico es eminentemente prospectivo, casi siempre de sus complicaciones, fundamentalmente las epifisiodesis. Conceptualmente ste es el peor tipo de todos, por lo solapado y lo sutl de su presentacin, y porque slo diagnosticamos sus complicaciones, mucho tiempo despus de producidas. Con el paso del tiempo, aparecen signos clnicos y paraclnicos de detencin o de distorsin del cartlago de crecimiento. De forma general, podemos plantear los tipos de Salter y Harris de la siguiente forma:

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Tipo I: es una epifisiolsis pura, no existen elementos fracturarios acompaantes. Porlo general no se presenta desplazada pues por el mismo mecanismo se reduce, pero a veces se puede desplazar considerablemente. Tipo II: es una fractura-epifisiolsis, debido al fragmento metafisario acompaante, pero comporta buen pronstico porque es extraarticular y extraepifisario. Es tpico el fragmento triangular metafisario. Tipo III: es una fractura-epifisiolsis, pero de peor pronstico, debido a su trazo vertical que la hace intrarticular e intraepifisaria. De pronstico ms reservado por lo general necesita la reduccin quirrgica. Tipo IV: es igualmente una fractura-epifisiolsis, y al igual que la anterior, es intrarticular e intraepifisaria, de peor pronstico an pues pone en contacto el hueso epifisario con el metafisario. Tipo V: es un tipo extremadamente peligroso, pues es por un mecanismo de compresin, pero sobre todo porque puede estar detrs de cualquier tipo de las anteriores. Slo diagnosticamos sus complicaciones. Hemos expuesto este punto de vista porque se acostumbra a manejar y a conceptualizar estas lesiones como epifisiolsis puras, y esto no es correcto, ya que, afecta la filosofa para confrontarlas y por ende para tratarlas, ste es el principal factor que conduce a la subestimacin de estas peligrosas lesiones. El principal peligro, como ya hemos planteado, es la epifisiodesis en todas sus manifestaciones. Ahora bien, qu es la epifisiodesis? No es ms que la detencin del crecimiento de una parte o de la totalidad del cartlago de crecimiento por la formacin de un puente seo transcartilaginoso; es decir, se forma hueso donde normalmente debe haber slo cartlago. Recordemos que no siempre aparecen puentes transcartilaginosos, sino que de hecho puede que desaparezca completamente el cartlago de crecimiento, como sucede en el tipo V. Las mismas pueden clasificarse de la siguiente forma: a) Epifisiodesis totales: aqu el trastorno abarca a toda la fsis, su principal complicacin es la detencin total del crecimiento, resultando fundamentalmente en una discrepancia longitudinal de los miembros. No tiene porqu aparecer necesariamente

una deformidad posicional en el plano sagital o coronal. b) Epifisiodesis parciales: a su vez stas se dividen en, centrales y perifricas. En el caso de las centrales la deformidad principal que se establece es la deformidad en cola de pescado, denominada as porque se detiene el crecimiento en la zona central, pero contina en las zonas perifricas, medial y lateral, semejando una cola de pescado. Por otra parte, en el caso de las perifricas, stas pueden ser mediales o laterales. Las mediales causan una deformidad en varus, y las laterales causan una deformidad en valgus. As mismo, si la lesin asentara en las zonas anterior o posterior, las deformidades seran bsicamente recurvatum y antecurvatum, respectivamente (5,6). Cuando se habla de epifisiodesis tenemos que tener en cuenta muchos factores a la hora de determinar qu tipo de lesin puede provocar, con mayor frecuencia, dicha complicacin. Esto es muy difcil de categorizar ya que, el tipo V de lesin (mecanismo de compresin) puede esconderse solapadamente detrs de cualquier modalidad de epifisiolsis y lo peor que tiene es que es prcticamente indistinguible desde el punto de vista radiogrfico. Ahora bien, es un hecho que los tipos que peor se comportan son los tipos III y IV debido a su compromiso de severa lesin del cartlago de crecimiento y del cartlago articular sobre todo si estn desplazadas. Otro aspecto que habla a favor de su severidad es el hecho de que ponen en contacto ntimo el hueso epifisario con el hueso metafisario lo que formar un puente seo imposible de corregir por medios conservadores. Es por ello que a los tipos III y IV, aparte de su gravedad, se le suma un pronstico sumamente reservado y por tanto una mayor tendencia a las epifisiodesis. De todo esto se desprende, de cierta forma, algo que podemos denominar Regla de Oro de los trazos fracturarios que involucran las epfisis: En su inmensa mayora los trazos horizontales que afectan el cartlago de crecimiento poseen buen pronstico. Los trazos verticales sern siempre graves hasta que no se demuestre lo contrario. La justificacin de esto radica en que los trazos horizontales no afectan a las clulas germinales ni al cartlago articular. Los trazos verticales siempre lesionan al cartlago de crecimiento y al cartlago articular adems de que poseen una enorme tendencia al desplazamiento an siendo correctamente inmovilizados. Est ms que claro que la clasificacin de Salter-Ha-

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rris hasta este punto es sencillamente genial, pero quedan algunos tipos de lesiones epifisarias que se le escapan. stas son las siguientes: Lesiones por avulsin: stas son lesiones muchas veces inadvertidas por el cirujano, ocurren fundamentalmente en los sitios de insercin de ligamentos, por ejemplo tenemos las de la base de la falange, producida por un mecanismo de hiperextensin del dedo, las de la estiloides ulnar, y las de la espina tibial. stas fracturas comportan una importancia capital, sobre todo las de la espina tibial, producida por un mecanismo de hiperestiramiento del ligamento cruzado anterior; al ser un nio, el ligamento va a ser mucho ms fuerte y resistente que la epfisis, y por tanto la avulsiona. El fragmento contina nutrindose por la insercin ligamentosa, y puede que consolide por formacin de tejido fibroso, haciendo al LCA mucho ms largo desde el punto de vista biomecnico, pudiendo el fragmento bloquear la extensin de la rodilla. Contusiones perifricas de la placa epifisaria: sta lesin especficamente es la aadida por Rang a la clasificacin de Salter-Harris como tipo VI. Inicialmente se observa en la radiografa como una elevacin peristica, por hematoma, que luego evoluciona hacia la calcificacin. Es dicha calcificacin la que provoca cicatrizacin, tirantez y detencin del crecimiento de una porcin perifrica de la placa, siendo el rea ms crtica, ya que provoca la deformidad angular, tanto en el plano coronal, como en el sagital. Fracturas perifricas a nivel del pericondrio: la enorme importancia de estas lesiones radica en que son las ms infravaloradas y subestimadas de todas. Fracturas osteocondrales u osteocartilaginosas: es curioso el sealamiento de que prcticamente ningn cirujano se dirige directamente a buscar las fracturas osteocondrales cuando observa una radiografa, a menos que la consideren de antemano. stas poseen una enorme importancia pues pueden convertirse en su evolucin en cuerpos libres intrarticulares, pudiendo potencialmente bloquear el recorrido articular (5, 6,7). Ntense los distintos tipos de lesiones que pueden ocurrir en la zona epifisaria, tanto en la zona de la periferia del cartlago como fuera de sta, sin embargo, no son contempladas en la clasificacin antes mencionada. Es por ello que varios subtipos han sido aadidos a la misma, por autores como Rang, etc. De forma general, la zona ms crtica de lesin del cartlago de crecimiento es la perifrica, debido a que es donde se produce la angulacin, tanto en el plano coronal como en el sagital, afectando mucho ms la esttica del paciente; no ocurre lo mismo con los acortamientos secundarios a epifisiodesis ya que stos son un poco ms difciles de detectar clnicamente, sobre todo cuando no han sobrepasado los 2 centmetros de discrepancia longitudinal. Conclusiones.Es necesario recalcar la extrema importancia de las lesiones del cartlago de crecimiento, pero el enfoque parcializado a ste hace que se obvien o se subvaloren otras lesiones que involucran la epfisis y al complejo fibrocartilaginoso pericondrial de La Croix. Esto se evita cuando se cambia la filosofa de enfoque hacia estas lesiones. Por otra parte, es necesario llevar a la mente de todos que no podemos aplicar la clnica de las fracturas a stas lesiones, debido a que la hemorragia, la equimosis y el aumento de volumen grosero no son elementos acompaantes constantes y que adems son muy pobres por las justificaciones antes expuestas. Se debe dirigir nuestra atencin a las complicaciones post epifisiolsis, buscando fundamentalmente las epifisiodesis postraumticas, tanto parciales como totales. Esto hace que podamos detectar a tiempo las posibles desviaciones en el plano coronal y sagital, as como las discrepancias longitudinales que igualmente pueden aparecer. Enfocamos nuestras consideraciones hacia el punto de que el tipo V puede localizarse en cualquier tipo de lesin. En la parte de los exmenes paraclnicos se debe tener en cuenta que los tipos I y V son prcticamente indistinguibles desde el punto de vista radiogrfico y el diagnstico. Por tanto, tiene que poseer un alto ndice de sospecha. En fin, stas lesiones constituyen un patrimonio nico de los nios y se deben enfocar con la filosofa que stos requieren, nunca aplicando o extrapolando conocimientos o conceptos de adultos. sta es nuestra principal recomendacin. Bibliografa:

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Un poco de humor para Refrescar

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