UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO INSTITUTO DE CINCIAS BIOLGICAS DISCIPLINA DE PARASITOLOGIA CURSO DE GRADUAO EM MEDICINA / 3M. 2012.

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RELATO DE CASO TEMA: ESQUISTOSSOMOSE MANSNICA

Trabalho apresentado como requisito para finalizao da Disciplina de Parasitologia. GRUPO: F3 EQUIPE: Cludia Carolina Campos Cynthia Darllene do Elaine Lemos Ingrid Freitas Karla Tarciana

RECIFE, PE 2012

RELATO DE CASO

Autores: Cludia Carolina Campos, Cynthia Darllene do , Elaine Lemos, Ingrid Freitas, Karla Tarciana Professor Orientador: Silvana Ferreira Caires Monitora: Rebeca Santos RESUMO: A esquistossomose, parasitose do sistema porta humano, popularmente conhecida como barriga dgua, xistose ou mal-do-caramujo, tem como agente etiolgico vrias espcies do gnero Schistossoma, sendo o Schistosoma mansoni a nica espcie existente no Brasil. Apresenta dimorfismo sexual e cinco tipos morfolgicos em seu ciclo biolgico, sendo a cercria a forma evolutiva infectante para o homem. A existncia de clima tropical apropriado para a transmisso e condies socioeconmicas precrias associados hbitos culturais da populao, como prticas recreativas em gua, fazem com que o Brasil conserve vrias reas endmicas, sendo a regio costeira a de maior endemicidade. Nesse estudo, acompanhamos o caso de F.C.O.A, 64 anos, sexo masculino, branco, casado, mdico e residente no municpio de Jaqueira. O paciente se exps vrias vezes a gua contaminada enquanto prestava assistncia nos perodos de cheia do municpio de Palmares. Relata incio dos sintomas h aproximadamente seis anos. Atualmente portador de doena heptica crnica de provvel etiologia por esquistossomose hepatoesplnica. Encontra-se internado no Pavilho Ovdio Montenegro (POM) do Hospital Universitrio Oswaldo Cruz (HUOC) e recebe cuidados relacionados ascite e dispneia provocada por infiltrado intersticial bilateral. Aguarda a realizao de um transplante de fgado. Palavras-chave: Esquistossomose; doena heptica crnica; ascite.

INTRODUO (At 1 e pgina)

O Schistosoma mansoni o agente etiolgico da esquistossomose mansnica (EM), popularmente conhecida como xistose, barriga dgua ou mal-do-caramujo. Esse platelminto da classe Trematoda exibe diferentes formas evolutivas durante seu ciclo biolgico (ovo, miracdio, esporocisto, cercaria e vermes adultos) e possui ciclo heteroxnico, sendo o homem, hospedeiro definitivo, e o caramujo do gnero Biomphalaria, hospedeiro intermedirio. A infeco ocorre atravs da penetrao ativa das cercrias na pele e mucosa do homem, podendo ser encontrada, essa forma evolutiva, em guas contaminadas com fezes contendo ovos viveis. A patogenia da doena est ligada reao granulomatosa que ocorre ao redor dos ovos vivos do parasito (1), podendo afetar vrios rgos e seus sistemas, como o fgado, o bao, o aparelho digestivo alto e baixo, os rins, o aparelho cardiorrespiratrio (cor pulmonale) e, mais raramente, o sistema nervoso central. (2) Existe ainda a possibilidade do acometimento ectpico, isto , fora do sistema porto-cava, com comprometimento apendicular, vesicular, pancretico, peritoneal, geniturinrio, miocrdico, cutneo, esofgico, gstrico, tireoidiano e supra renal, com a maioria dos casos de exguo interesse mdico. (3) A esquistossomose est entre as Doenas Tropicais Negligenciadas, catalogada pelo Plano Global de Combate s Doenas Tropicais Negligenciadas, 2008-2015, sendo considerada pela Organizao Mundial da Sade (OMS) a segunda doena parasitria mais socioeconomicamente devastadora, ficando atrs apenas da malria. Segundo a OMS, a doena atinge ao menos 200 milhes de pessoas ao redor do planeta, mais de 700 milhes vivem em reas endmicas e mais de 200 mil mortes so relatadas anualmente. Estima-se ainda 7.1 milhes de infectados nas Amricas, 95% destes no Brasil. (4) De acordo com a Fundao Nacional de Sade (FUNASA), a doena endmica e focal desde o Maranho at Minas Gerais. Em Pernambuco, a esquistossomose endmica na Zona da Mata e alguns municpios do Agreste (5). doena de notificao compulsria nas reas no-endmicas conforme a Portaria SVS/MS n 5, de 21 de fevereiro de 2006 (6). Ao consultar o banco de dados do Sistema nico de Sade, DATASUS, nos deparamos com uma incidncia crescente da doena em nosso pas, principalmente, nas regies Nordeste e Sudeste. (Anexos) Diante do exposto, fica validada a necessidade de se estudar casos dessa doena. Assim, no presente estudo, foi acompanhado o caso de F. C. O. A., 64 anos, sexo masculino, branco, casado, mdico e residente em Jaqueira (cidade situada na fronteira entre os

Estados de Alagoas e Pernambuco). O paciente foi exposto, varias vezes, gua contaminada pelo parasito durante a assistncia que prestava populao nos perodos em que ocorria cheia na cidade de Palmares. Assim, foi infectado e comeou a sentir os primeiros sintomas da doena na fase aguda a aproximadamente seis anos. Atualmente, o paciente portador de doena heptica crnica de etiologia provvel por esquistossomose hepatoesplnica no tratada durante o perodo inicial dessa molstia.

Obs: Resumir essa parte de azul. Cortei algo sobre a epidemiologia. Quero q vcs falem das fases agudas e crnicas, j que o paciente apresentou sintomatologia de ambas,

RELATO DE CASO (Deve ter 1 e pgina) O estudo realizado tem como objetivo o relato de caso clnico de paciente portador de esquistossomose internado no Hospital Universitrio Oswaldo Cruz (HUOC) no primeiro andar do Pavilho Ovdio Montenegro (POM). Identificao: F. C. O. A., 64 anos, sexo masculino, branco, casado, mdico e residente na cidade de Jaqueira. Data de internao: A data de sua ltima admisso no HUOC foi 18/10/12. Histria Pregressa: paciente entrou em contato com gua contaminada pelo parasito, ao socorrer vtimas nas enchentes ocorridas na cidade de Palmares. Ele relatou sintomas, como diarreia sanguinolenta, nuseas, vmitos e perda de peso, iniciados h

seis anos, hepatomegalia e bao com dimenses levemente alteradas, e, por tais motivos, passou a ser acompanhado por um gastroenterologista h um ano. O paciente refere nunca ter feito tratamento para a esquistossomose, pois, quando foi diagnosticado, o parasito j se encontrava morto. Histria Clnica: Paciente portador de doena heptica crnica (DHC) foi admitido no HUOC, pela primeira vez, em 2011, com quadro de mltiplos episdios de hemorragia digestiva alta (HDA) e encefalopatia heptica. Anteriormente, havia sido internado no Hospital Miguel Arraes (HMA) por causa da HDA seguida de desorientao e, l realizou endoscopia a qual evidenciou varizes de esfago de pequeno e mdio calibre, sem a necessidade de se realizar ligadura elstica das varizes, e gastropatia hipertensiva portal severa. Evidenciou-se ainda uma hiponatremia grave, pois vinha fazendo uso de diurtico para reduzir o volume de lquido acumulado em seu abdmen em decorrncia da DHC. Devido ao baixo nvel de conscincia, realizou-se uma tomografia computadorizada (TC) de crnio ainda no HMA, no sendo vistos sinais de AVC ou massas, porm notou-se imagem ovalada em topografia de cartidas. O paciente evoluiu com melhora da natremia e do nvel de conscincia e foi encaminhado para o servio de gastroenterologia do HUOC para posterior acompanhamento. No ano de 2012, o paciente foi internado no HUOC em 27/09/12 com DHC descompensada, erisipela em MMII e asma brnquica. Teve alta em 09/10/12 e em seguida foi reiterado na UNIMED com dispnia, tosse, sem febre e com ascite. Na UNIMED, foi realizada uma ultrassonografia de membros inferiores procura de trombose venosa profunda, USG abdominal total e de trax. Atravs desses exames, identificou-se uma trombose na veia porta e um derrame pleural do lado esquerdo do pulmo com volume de aproximadamente de 1000 ml. Na ocasio desse internamento, foi realizada uma toracocentese e uma paracentese. No dia 18/10/12, o paciente foi transferido da UNIMED para o HUOC para continuar o tratamento por determinao do gastroenterologista. Mediante tal situao, o paciente foi cadastrado na Associao Pernambucana de Apoio aos doentes de Fgado (APAF) na tentativa de realizar o transplante de fgado. No presente momento, o paciente ainda permanece no HUOC para receber cuidados relativos a sua dispneia e sua ascite. Diagnstico inicial: ascite, asma brnquica e doena heptica crnica secundria esquistossomose.

Exame fsico: Paciente estvel, consciente, orientado, hidratado, hipocorado (2+/4+), afebril, refere dispneia aos mdios esforos. Apresenta abdmen globoso, depressvel e indolor palpao. ACV: RCR 2T , BNF sem sopros / FR:16 / FC: 84 / PA: 110 por 80 mmHg / AR: Murmrio vesicular diminudo no hemitrax esquerdo, sem rudos adventcios / Peso: 81.9 Kg / Diurese do dia: 1.800ml / Evacuaes: 2 Resultado dos exames: - Endoscopia feita no HMA: Mostrou varizes de esfago de pequeno e mdio calibre e gastropatia hipertensiva portal severa. -TC de crnio feita no HMA: No foram verificados sinais de AVC ou massas, porm notou-se imagem ovalada em topografia de cartidas. -USG de MMII, abdominal total e de trax feita na UNIMED: trombose na veia porta e um derrame pleural do lado esquerdo do pulmo com volume de aproximadamente de 1000 ml. -Exame bioqumico: Ionograma normal, a funo renal apresentou-se normal atravs da anlise de creatinina e uria, mas as transaminases mostraram-se alteradas (TGO e TGP). Conduta mdica intra-hospitalar: -Solicitao de endoscopia e tomografia computadorizada de crnio no HMA (2011); -Solicitao de USG de membros inferiores, abdmen total e trax na UNIMED (2012); -Realizao de toracocentese e paracentese na UNIMED (2012); -Administrao no HUOC de medicamentos como: Lactulona, Lasix e Aldactone -Encaminhamento do paciente para cadastramento de transplante de fgado Medicamentos em uso: Aldactone 300mg/dia, Lasix 40mg/dia e Lactulona 60ml/24h no momento atual de internamento no HUOC. Obs: Vejam o nmero de paginas que o relato de caso deve ter. DISCUSSO (Deve ter at 1 pgina) Quanto ao diagnstico: A esquistossomose pode ser estadiada como formas heptica, hepatoesplnica, hepatopulmonar ou hepatoesplenopulmonar quanto diferenciao clnica. (7) Por meio da anamnese (aps ter explicado como provavelmente contraiu o

S. mansoni) caracterizamos a fase aguda da doena pelo quadro de diarria sanguinolenta, nuseas, vmitos e perda de peso. Tal fase subdivide-se em duas outras fases: a pr-patente ou pr-postural (antes da oviposio) e a ps-patente ou postural (aps a oviposio) (3), podendo a primeira cursar assintomtica ou mostrar sintomatologia variada, como mal-estar com ou sem febre, problemas pulmonares, desconforto abdominal e hepatite aguda, causada provavelmente pelos produtos da destruio dos esquistossmulos (1); j a fase postural pode cursar com disseminao miliar de ovos, principalmente na parede do intestino, levando a uma enterocolite aguda e no fgado (e mesmo em outros rgos, e no pulmo pode simular tuberculose), gerando granulomas simultaneamente, caracterizando a forma toxmica que pode apresentar-se como doena aguda, febril, acompanhada de sudorese, calafrios, emagrecimento, alergia, diarria, clicas, tenesmo, hepatoesplenomegalia discreta, linfadenia, leucocitose com eosinofilia, aumento das globulinas e alteraes discretas das funes hepticas. Subsequentemente a esta fase pode ocorrer o bito ou evoluo crnica (Ibid., p. 203). A literatura expe variados mtodos de obteno de confirmao diagnstica. Os mtodos diretos fundamentam-se na busca por ovos nas fezes (sedimentao ou centrifugao em ter sulfrico, tamizao Kato e Kato-Kats ) ou tecidos do paciente (bipsia ou raspagem da mucosa retal e bipsia heptica). (1) A forma hepatoesplnica da EM pode ser identificada por outros mtodos que no a USG, como a esplenoportografia, a TC e a cintilografia. Entretanto, a USG constitui-se um mtodo no-invasivo e de custo baixo. A utilidade da USG evidenciada pela chance de se estudar o fgado e os vasos relacionados, como as veias porta, esplnica, mesentrica superior e as colaterais, sem a necessidade de adoo de mtodos invasivos, como a angiografia e bipsias hepticas. (2) Exames posteriores mostraram vrias complicaes advindas desta parasitose: varizes esofagianas de pequeno e mdio calibre, gastropatia hipertensiva portal severa, trombose de veia porta e derrame pleural esquerdo decorrente da ascite volumosa e transaminases alteradas (deficincia de funo heptica demarcando a cronificao da parasitose). O paciente apresentou um quadro de HDA, relatando a literatura que a hemorragia a mais grave complicao trazida pela hipertenso portal, processo que pode repercutir tambm numa trombose da veia porta. (7) O paciente foi cadastrado para a realizao de transplante de fgado.

Quanto ao tratamento: O tratamento tem vrios objetivos: cura, diminuio da carga parasitria, preveno de agravos e preveno de disseminao (8). As complicaes advindas da esquistossomose decorrem das sequelas deixadas pela reao inflamatria ao redor dos ovos, causando danos irreversveis ao organismo. O tratamento quimioterpico de escolha feito com praziquantel, com oxamniquina e praziquantel, ambos objetivando a eliminao do parasita atravs de mecanismos diferentes. A oxamniquina inibe a sntese de cidos nucleicos pelo parasita e aumenta sua motilidade, expulsando-o. J o praziquantel atua lesando o tegumento do parasita e expondo-o a anticorpos do hospedeiro. O paciente em estudo no faz uso de medicao contra o parasita S. mansoni, pois, quando foi descoberta a doena, o parasito j estava morto. Ele desenvolve atualmente a fase crnica da doena, sendo realizado um tratamento paliativo, para amenizar complicaes (ascite e disfuno heptica), enquanto aguarda o transplante de fgado.

Obs: S citem o tratamento que foi realizado no Huoc. O trabalho deve visar os procedimentos realizados no huoc.

CONSIDERAES FINAIS As complicaes decorrentes da parasitose foram muitas e, de acordo com os exames realizados pelo paciente, a funo heptica foi a mais comprometida. A anlise clnica deste nos permite verificar uma hepatoesplnomegalia e ascite, caractersticas da doena.

Quanto ao seu prognstico, F.C.O.A no tem previso de alta, pois ainda apresenta-se dispneico e com ascite exacerbada. O paciente foi cadastrado para realizar o transplante de fgado e constantemente reavaliado.

Obs: O Paciente veio a bito. Ele teve alta do Huoc e morreu em outro hospital.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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3- SOUZA F. P. C.; VITORINO R. R.; COSTA A. P. e col. Esquistossomose

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Disponvel em: < http://www.intechopen.com/books/schistosomiasis>. Acesso em: 07 Nov. 2012.

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6- BRASIL. Guia de vigilncia epidemiolgica. Ministrio da Sade, Secretaria

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A.

Tratamento Disponvel

cirrgico

da

hipertenso

porta

na

esquistossomose mansoni. Rev. Soc. Bras. Med. n.2, Abr. 2003. em:

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8- VITORINO R. R.; SOUZA F. P. C.; COSTA A. P. e col. Esquistossomose

mansnica: diagnstico, tratamento, epidemiologia, profilaxia e controle. Rev. Bras. Cln. Md. So Paulo, SP. v. 10. n. 1, p. 40-45, Jan./Fev. 2012. Disponvel em: <http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?

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ANEXOS

Fonte: Ministrio da Sade/SVS - Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan Net.