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RESIDNCIA MDICA - 2012

reas Bsicas ou Acesso Direto

Prova de Respostas Curtas

INSTRUES Verifique se voc recebeu um CADERNO DE QUESTES e um CADERNO DE RESPOSTAS. Verifique se os dois cadernos contm um total de 58 questes, numeradas de 1 a 58. Caso contrrio solicite ao fiscal da sala um outro caderno completo. No sero aceitas reclamaes posteriores. Leia cuidadosamente cada uma das questes e responda exclusivamente no
RESPOSTAS, CADERNO DE

no espao delimitado para cada questo, atentando para o enunciado.

No escreva seu nome fora do local indicado. Isto anular sua prova. Responda as questes com caneta de tinta azul ou preta.

ATENO Para as questes em que se solicita um nmero definido N de respostas, sero consideradas na correo apenas as N primeiras respostas do candidato.
Por exemplo, onde for solicitado 5 respostas, sero consideradas apenas as 5 primeiras.

Caso seja necessrio o uso de medicaes, incluir obrigatoriamente a via de administrao e tempo de tratamento. No sero necessrias as doses dos medicamentos. No ser permitida qualquer espcie de consulta, nem o uso de aparelhos eletrnicos.
As imagens de pacientes e de exames complementares exibidos tm prvia autorizao para apresentao.

"Direitos autorais reservados. Proibida a reproduo, ainda que parcial, sem autorizao prvia".

Novembro/2011

edudata

LISTA DE ABREVIAES
AA - ar ambiente AAS - cido acetilsaliclico BCF - batimentos cardacos fetais bpm - batimentos por minuto BRNF - bulhas rtmicas normofonticas s/ sopros Cr - creatinina DHEG - Doena Hipertensiva Especf. da Gravidez FC - frequncia cardaca FR - frequncia respiratria Hb - hemoglobina Ht - hematcrito IMC - ndice de massa corprea Ipm - incurses por minuto MV - murmrios vesiculares nG nP nA nmero de Gestaes, nmero de Partos, nmero de Abortos P pulso PA - presso arterial PCR - protena C reativa PO - Ps-operatrio Sat O2 - saturao de oxignio TEC - tempo de enchimento capilar Temp. - temperatura axilar U uria UBS - Unidade Bsica de Sade USG Ultrassonografia VHS - velocidade de Hemossedimentao

VALORES DE REFERNCIA PARA ADULTOS

cido rico= 3,4 a 7,0mg/dL Alanina Aminotransferase (TGP)= inferior a 41U/l Amilase= 40 -140 UI/L Amplitude da distribuio de eritrcitos (RDW)=9,5 a 16% Antgeno prosttico especifico total (PSA)= menor que 4 ng/dL Aspartato Aminotransferase (TGO)= inferior a 37U/l Bilirrubina direta= inferior 0,5 mg/dL Bilirrubina total= 1,1 mg/dL Ca++ inico= 4,8 a 5,5 mg/dL Capacidade de ligao de ferro= 240-450g/dL Colesterol total= inferior a 200 mg/dL Creatinina= 0,7 a 1,2mg/dL Creatino Fosfoquinase (CPK) = 40 a 300 U/l Desidrogenase lctica (DHL) = 240 a 480 U/L DHL= superior a 50 mg/dL 3 Eosinfilos= 0,05 a 0,5 mil/ mm Estradiol= 4,0 ng/dL (menacme 1,3 a 21,1 ng/dL) Ferritina (ndice)= 10-80 g/L Ferro srico= 60 a 170g/dL Fosfatase alcalina (FA)= 40 a 130 U/l Frao de ejeo= maior que 55% FSH= 41 UI/L (menacme at 30 UI/L) Gama Glutamiltransferase (gama Gt)= 8 a 61 U/l Glicemia de jejum= 70 a 100mg/dL Haptoglobina= 30 a 200 mg/dL HDL = superior a 40mg/dL Hematcrito (Ht)= 40 a 52% Hemoglobina (Hb) = 12 a 14 g/dL Hemoglobina corpuscular mdia (HCM)= 27 a 32pg Hemoglobina glicada= 4-6% ndice de Segmentao de neutrfilos VN=2-4%; at 5% dos neutrfilos com 5 lobos + K = 3,5-5,0 mEq/L Lactato= <2,5 mmol/L LDL= inferior 160 mg/dL 3 Leuccitos= 5.000 a 10.000/ mm 3 Linfcitos= 0,9 a 3,4 mil/ mm VALORES DE REFERNCIA DE HEMOGLOBINA Lipase= 3-73 UI/L 3 (HB) EM g/dL PARA CRIANAS Moncitos= 0,2 a 0,9 mil/mm + Na = 135-145 mEq/L 3 Recm-nascido= 15 19 Neutrfilos= 1,6 a 7,0 mil/ mm 2 a 6 meses= 9,5 13,5 PCR= at 4 mg/dL 3 6 meses a 2 anos= 11 14 Plaquetas=150.000 a 450.00/mm 3 2 a 6 anos= 12 14 Reticulcitos corrigidos= 0,5% a 3,0% (20.000-120.000/mm ) 6 a 12 anos= 12 15 Saturao de transferrina= 20-50% T3= 40 a 180 ng/dL T4 livre= 0,7 - 1,5 ng/dL TP (INR)= 1,0 a 1,4 -70 100% Triglicrides= inferior a 150mg/dL TSH= 0,4 - 4,5 U/mL TTPA - At 1,2 Uria= 10 a 50 mg/dL VHS= at 20mm/h FMUSP - Residncia Mdica 2012 Acesso Direto30Resp. Curtas - 2 VLDL= inferior a mg/dL Volume corpuscular mdio (VCM)= 80 a 100 fl

Caso 1
Ateno: As questes de nmeros 1 e 2 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. Lactente, masculino, 1 ms e 7 dias de vida, nascido de termo, sem intercorrncias perinatais, trazido por sua me para consulta de puericultura. A me est aflita, pois foi informada pela maternidade que h uma alterao no Teste do Pezinho. A tripsina imuno-reativa, exame de triagem para fibrose cstica, apresentou resultado acima do valor de referncia. O exame foi repetido e confirmado. Apesar disso, diz que seu filho est bem, mamando bem e sem nenhuma outra alterao. Exame clnico: normal. QUESTO 1. Cite trs outras doenas a serem rastreadas pelo Programa Nacional de Triagem Neonatal. QUESTO 2. Considerando o resultado do teste do pezinho neste caso, cite a prxima conduta obrigatria em relao ao lactente.

Caso 2
Ateno: As questes de nmeros 3 a 5 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes.

Lactente, masculino, 6 meses de idade, trazido ao pronto socorro pelos pais, que notaram que a criana est mais paradinha hoje. Os pais informam que a criana nunca apresentou problemas de sade antes ou histrico de quedas. Exame clnico: regular estado geral, corado, hidratado, temp. axilar= 36 FR= 46 ipm, Sat O2 = 96% C, em AA, FC= 110 bpm. Glicemia capilar 95mg/dL. Hipotnico, pouco reativo aos estmulos, sonolento, fontanela abaulada. Pupilas isocricas, fotorreagentes. Fundo de olho: vide Figura 1.

Figura 1

Semiologias cardaca, pulmonar e abdominal: sem alteraes. Hematomas pardo-esverdeados em ndegas e arroxeados nos braos e pernas.

(CONTINUA NA PGINA SEGUINTE)

FMUSP - Residncia Mdica 2012 Acesso Direto Resp. Curtas - 3

(CONTINUAO DO CASO 2) Foi realizado o atendimento inicial de urgncia e foram colhidos os seguintes exames complementares: Hemograma completo com plaquetas, coagulograma e PCR normais para a idade. Tomografia computadorizada de crnio- vide Figuras 2 e 3.

Figura 2

Figura 3

QUESTO 3. Cite a principal causa para os achados clnicos e radiolgicos encontrados. QUESTO 4. Cite um outro exame complementar que deve ser solicitado para o esclarecimento da principal hiptese diagnstica. QUESTO 5. Aps o tratamento do quadro agudo e estabilizao clnica da criana, cite uma conduta obrigatria a ser adotada pela equipe de sade responsvel pelo atendimento a esta criana.

Caso 3
Ateno: As questes de nmeros 6 a 9 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. A me de um menino de 27 dias de vida o leva ao pronto-socorro. Queixa-se de que, h 1 semana, seu filho vomita aps todas as mamadas. Relata que j o havia levado a outro servio, onde foi orientada a no deixar o beb deitado aps mamar. Refere que seguiu as orientaes, sem melhora. A criana nasceu a termo, de parto vaginal, sem intercorrncias, pesando 3750 gramas e est em aleitamento materno exclusivo. Exame clnico: recm-nascido irritado, choroso, desidratado de algum grau, emagrecido, FR: 48 ipm, peso atual: 4000 gramas. Abdome: ondas peristlticas visveis no epigstrio. Os demais dados de exame clnico so normais. Foram colhidos os seguintes exames complementares: Na+ = 142 mEq/L, K+= 3,5 mEq/L, Cl-=92 mEq/L, U=35 mg/dL, Cr=0,3 mg/dL Gasometria arterial em AA: pH=7,48, pO2=98 mmHg, pCO2=44 mmHg, HCO3=32 mEq/L, BE=+5, SatO2=97% QUESTO 6. Cite o distrbio presente na gasometria. QUESTO 7. Cite a principal hiptese diagnstica para esta criana. QUESTO 8. Cite um exame complementar indicado para confirmao diagnstica. QUESTO 9. Cite a conduta teraputica para a criana nesta internao.

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Caso 4
Ateno: As questes de nmeros 10 e 11 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. Uma menina de 4 anos de idade trazida pela me ao pronto-socorro. A me refere t-la encontrado h cerca de 3 horas brincando com a caixa de remdios da casa. Com a criana havia os seguintes medicamentos: Paracetamol (gotas - 200 mg/mL), Lorazepam (comprimidos de 2mg), Varfarina sdica (comprimidos de 2,5 mg), Anlodipino (comprimidos de 5mg). O frasco de Paracetamol foi encontrado aberto e vazio e as cartelas de comprimidos estavam rasgadas e com vrios comprimidos faltantes. Havia pedaos de comprimidos no cho e a me no sabe precisar a quantidade de medicamento ingerida de fato pela criana. A paciente apresentava quadro de vmitos e apatia. Exame clnico de entrada: regular estado geral, sonolenta, pontuao na escala de Coma de Glasgow: 14, algum grau de desidratao, eupneica, corada, anictrica, PA: 90X60mmHg, peso: 18 kg, glicemia capilar: 95mg/dL, oximetria de pulso em AA: 95%. Restante do exame clnico: sem alteraes. QUESTO 10. QUESTO 11. Cite a conduta teraputica inicial. Na tabela do caderno de respostas, preencha, para cada uma das drogas, a

complicao associada e o antdoto/medicamento indicado para o tratamento.

Caso 5
Ateno: As questes de nmeros 12 a 14 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. Mulher de 68 anos de idade tem diagnstico de artrite reumatide h 5 anos e est em uso de metrotrexate e cloroquina regularmente. H 4 dias refere dor intensa em joelho esquerdo e febre, sem controle com uso de nimesulida e dipirona. Tem antecedente de lcera gstrica com episdio de sangramento h 2 anos e utiliza omeprazol. hipertensa tratada com enalapril. Exame clnico: regular estado geral, consciente, orientada, emagrecida, desidratada 2+/4+, PA=110x70 mmHg, P=86 bpm, Temp. axilar: 38oC. Exame do joelho esquerdo: inspeo: vide Figura 1, sinal da tecla presente, intensa limitao movimentao ativa e passiva por dor. No h sinais inflamatrios nas demais articulaes. Restante do exame clnico: sem alteraes. Os exames laboratoriais colhidos no pronto socorro evidenciam: Hb= 14g/dL, Ht:42%, leuccitos: 18.000/mm3 (12% de bastonetes, 80% de segmentados, 8% de linfcitos), U=120mg/dL, Cr=1,4 mg/dL, K+=6,5mEq/L. Foi realizado o eletrocardiograma representado na Figura 2.

(CONTINUA NA PGINA SEGUINTE)

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(CONTINUAO DO CASO 5)

Figura 1

Figura 2

Figura 2

QUESTO 12. Qual a concluso diagnstica para o traado eletrocardiogrfico? QUESTO 13. Cite qual deve ser a conduta diagnstica fundamental neste momento.

Considere que a principal hiptese diagnstica para o quadro agudo foi confirmada. QUESTO 14. Cite a conduta teraputica para o quadro agudo.

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Caso 6
Ateno: As questes de nmeros 15 a 18 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. Mulher de 44 anos de idade, casada, com diagnstico de diabetes tipo 1 h 24 anos e hipertenso arterial h 7 anos, comparece ao ambulatrio para retorno. Est em uso de insulina NPH humana 18 UI de manh e 22 UI antes de dormir, insulina regular 4 UI antes do caf da manh, 8 UI antes do almoo e 4 UI antes do jantar. Faz uso tambm de hidroclorotiazida e AAS. Apresenta queixa de dificuldade visual nos ltimos 3 meses. Ao exame clnico: bom estado geral, consciente, orientada, afebril, eupneica, anictrica, PA= 156x88 mmHg, IMC= 24kg/m2. Semiologias pulmonar, cardaca e abdominal: sem alteraes. Extremidades sem edemas, pulsos presentes bilaterais e simtricos. Exame de fundo de olho: Figura 1.

Figura 1 Traz os exames solicitados na ltima consulta: Cr= 0,8mg/dL; U= 45mg/dL; Na+ =138 mEq/L; K+=4,1 mEq/L; microalbuminria= 66mg/ 24hs (normal at 30mg/ 24 horas), colesterol total= 245mg/dL; LDL=140mg/dL, HDL= 40mg/dL, triglicrides= 180 mg/dL, hemoglobina glicada: 9%. Traz tambm controle de glicemia capilar (mdia dos ltimos 7 dias):
jejum 7h Mdia (mg/dL) 220 Ps caf Pr almoo Ps almoo Pr jantar Ps jantar Madrugada 9h 210 12h 190 14h 160 19h 120 21h 200 3h 190

QUESTO 15. Cite duas alteraes presentes no exame de fundo de olho. QUESTO 16. Escreva na tabela da folha de respostas os instrumentos mais apropriados a serem utilizados para a avaliao da sensibilidade ttil superficial e profunda. QUESTO 17. Anote com um X na figura da folha de respostas, trs pontos fundamentais a serem avaliados para testar a sensibilidade ttil superficial. QUESTO 18. Cite qual deve ser a conduta teraputica farmacolgica para a paciente.
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Caso 7
Ateno: As questes de nmeros 19 e 20 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. Mulher de 36 anos de idade, previamente hgida, trazida ao pronto-socorro de um hospital tercirio com queixa de dor de cabea h um ms, holocraniana, constante, de intensidade progressiva. Refere nuseas eventuais e escurecimentos visuais repentinos de durao de poucos segundos, na ltima semana. A dor diria e responde parcialmente aos analgsicos. No h fatores de melhora ou piora. Nega dores semelhantes anteriormente ou febre. Refere tambm aumento do peso corpreo (15kg) h quatro meses associado a edema facial e de membros inferiores. Faz uso de anticoncepcional combinado oral h cerca de dois anos. Exame clnico: regular estado geral, eupneica, corada, aciantica, afebril, PA = 148x98 mmHg, FC= 60 bpm, FR= 20 ipm, presena de edema palpebral bilateral. Semiologia cardaca: sem alteraes. Semiologia pulmonar: murmrios vesiculares diminudos em tero inferior de hemitrax esquerdo com egofonia. Semiologia abdominal: hepatimetria de 10 cm em linha hemiclavicular direita, macicez mvel percusso de flancos, restante sem alteraes. Membros inferiores: sinal de Godet 2+/4+, bilateral e simtrico. Exame neurolgico: consciente, orientada, interagindo adequadamente com o examinador, sem sinais menngeos. A foto do exame de fundo de olho encontra-se na Figura 1. O restante do exame neurolgico normal.

Figura 1 A glicemia capilar de 75mg/dL. A tomografia de crnio normal. O resultado do exame de lquido cefalorraquidiano est descrito em seguida: Aspecto: lmpido Presso de Abertura: 64 cm H2O (normal at 20 cm H2O) Clulas: 1 (82% Linfcitos 18 % moncitos), 0 hemcias Protenas: 26 mg/dL (normal at 40 mg/dL) Glicorraquia: 58 mg/dL GRAM: ausncia de bactrias. Cultura: em anlise. Tinta da China: negativa QUESTO 19. Cite a concluso diagnstica do exame do fundo de olho. QUESTO 20. Cite a principal hiptese diagnstica e o respectivo exame complementar fundamental para cada um dos quadros, neurolgico e edematoso.

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Caso 8
Ateno: As questes de nmeros 21 e 22 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. Homem de 29 anos de idade, publicitrio, trazido pelos familiares a uma consulta ambulatorial. Os familiares dizem que ele sempre foi uma pessoa sorridente e extrovertida, no bebia e nem fumava. H duas semanas est ainda mais falante e agitado, por vezes fazendo comentrios indelicados para pessoas com quem no tem intimidade. Est dormindo pouco (menos de quatro horas por noite), mas no se sente cansado. Ao contrrio, tem demonstrado um grande entusiasmo pelo seu trabalho, onde permanece muito alm do necessrio. Diz ter descoberto um mtodo inovador que revolucionar a sua profisso e com isso ficar muito rico. Em funo desses projetos, adquiriu equipamentos para o seu negcio, contraindo uma enorme dvida. Seus colegas de trabalho informam que se irrita facilmente quando os seus projetos so questionados quanto viabilidade e aos aspectos tcnicos. Mostra-se verbalmente agressivo com quem contesta suas idias. Por outro lado, chora facilmente com propagandas de televiso, dizendo que o emocionam muito. Os familiares negam que o paciente tenha doenas prvias ou que tenha realizado qualquer tipo de tratamento. Contudo, seu pai j foi internado vrias vezes por problemas mentais. Exame clnico: Durante a consulta, mostra-se inquieto e no presta ateno s perguntas. Est logorreico e com pensamento arborizado. Revela para o mdico que os seus talentos so confirmados por mensagens divinas, que ouve diretamente ou que deduz pelos sinais que identifica no seu cotidiano. O restante do exame clnico: sem alteraes. Ao final da consulta o paciente foi encaminhado ao pronto socorro. Feita glicemia capilar: 90mg/dL. QUESTO 21. Cite trs exames complementares fundamentais para excluir os principais diagnsticos diferenciais. Considere que todos os exames complementares aos quais se refere a Questo 21 no mostraram alteraes. QUESTO 22. Cite as principais hipteses diagnsticas para o estado mental atual e o transtorno de base do doente.

Caso 9
Ateno: As questes de nmeros 23 a 26 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. Homem de 33 anos de idade, branco, vtima de queda de moto, levado ao pronto socorro pelo resgate (suporte bsico), cerca de uma hora e meia aps o trauma. Est com colar, imobilizado em prancha longa e recebendo oxignio por mscara. A perna direita est enfaixada e imobilizada com tala. Exame clnico: consciente, orientado, pontuao na escala de coma de Glasgow: 15, perda de memria recente sem sinais localizatrios, corado, P= 120 bpm; PA= 110 X 80 mmHg; FR= 26 ipm. Semiologias pulmonar e cardaca: normais. Semiologia abdominal: dor leve palpao do abdome, difusamente, sendo a dor mais acentuada no abdome superior. Perna direita: deformidade com fratura exposta tipo 1 na sua poro distal. H sangramento pelo local de exposio da fratura, sem outros sinais de comprometimento neurolgico ou vascular. Foram realizados os exames reproduzidos nas Figuras 1 a 3: (CONTINUA NA PGINA SEGUINTE)
FMUSP - Residncia Mdica 2012 Acesso Direto Resp. Curtas - 9

(CONTINUAO DO CASO 9) Figura 1- tomografia computadorizada de crnio

Figura 2- tomografia computadorizada de abdome

(CONTINUA NA PGINA SEGUINTE)

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(CONTINUAO DO CASO 9)

Figura 3- Radiografia da perna direita

QUESTO 23. Cite o diagnstico neurolgico e a conduta correspondente. QUESTO 24. Cite uma informao da histria e um dado do exame clnico que justificam a solicitao da tomografia computadorizada de abdome. QUESTO 25. Cite um achado alterado na tomografia computadorizada de abdome deste paciente. QUESTO 26. Cite cinco medidas imediatas para tratamento de urgncia da fratura/luxao da perna.

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Caso 10
Ateno: As questes de nmeros 27 a 30 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. Mulher de 72 anos de idade chega ao pronto-socorro com queixa de dor e distenso abdominal progressivas, h quatro dias. Atualmente a dor intensa (8/10), em clica, com picos de piora. H cinco dias no evacua e h um dia parou de eliminar gases. Hoje teve trs episdios de vmitos biliosos, que melhoravam temporariamente a dor. Sempre foi obstipada. Teve duas cesarianas. Exame clnico: regular estado geral, consciente, orientada, descorada 2+/4+, desidratada 3+/4+, afebril, P=116bpm, rtmico; PA= 140 x 90 mmHg; FR= 24 ipm, IMC= 40 kg/m2. Abdome globoso, distendido, tenso, difusamente doloroso palpao com cicatriz longitudinal infraumbilical de cerca de 10cm. No tem sinais de irritao peritoneal, rudos hidroareos presentes e claramente aumentados. H dificuldade na avaliao da regio inguinocrural devido obesidade. Restante do exame clnico: sem alteraes. Radiografia simples de abdome: apresentada na Figura 1.

Figura 1

QUESTO 27. Cite a concluso diagnstica da radiografia simples de abdome. QUESTO 28. Cite o diagnstico sindrmico para o quadro abdominal. QUESTO 29. Cite trs possveis causas para o quadro apresentado por esta paciente. QUESTO 30. Cite quatro medidas para o tratamento inicial desta doente.

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Caso 11
Ateno: As questes de nmeros 31 a 34 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. Mulher de 78 anos de idade, h 10 anos faz tratamento para hipertenso arterial e diabetes. H 4 anos foi submetida a cirurgia cardaca devido a leso valvar por infeco, sendo utilizado prtese biolgica. Atualmente toma as seguintes medicaes: atenolol (100 mg/dia), hidroclorotiazida (25mg/dia), enalapril (20 mg/dia), varfarina (2,5 mg/dia), omeprazol (20 mg/dia) e metformina (850mg/dia), com controle satisfatrio. Realizou colonoscopia que revelou leso lcerovegetante no ceco, cuja bipsia constatou a presena de adenocarcinoma. Ser submetida a cirurgia eletiva para resseco do clon direito e anastomose leo-transverso.

QUESTO 31. No perodo pr-operatrio, qual deve ser a conduta com relao s medicaes atualmente utilizadas pela paciente, esclarecendo se devem ser mantidas, suspensas ou modificadas e em qual o momento? QUESTO 32. Quando deve ser iniciado o uso de antibitico para a paciente e por quanto tempo deve ser mantido?

A paciente foi submetida cirurgia, sem intercorrncia intra-operatria. Quatro horas aps o trmino da operao apresentou nuseas e vmitos.

QUESTO 33. Cite uma causa provvel para os sintomas/sinais apresentados pela paciente no psoperatrio imediato. QUESTO 34. Cite quatro parmetros clnicos (sinais e/ou sintomas) que permitam indicar a reintroduo da dieta oral no ps-operatrio.

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Caso 12
Ateno: As questes de nmeros 35 e 36 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. Mulher de 75 anos de idade, sem antecedentes, queixa-se de episdios de dor abdominal em clica, localizada principalmente em hipocndrio direito, h 4 meses. A dor inicia-se alguns minutos aps as refeies e, algumas vezes, vem associada a vmitos. Normalmente a dor melhora com escopolamina. H 5 dias a dor tornou-se contnua. H 2 dias a paciente passou a apresentar ictercia, colria e febre de 39C, sendo internada em um hospital tercirio. Exame clnico: regular estado geral, consciente, orientada, aciantica, ictrica 1+/4+, desidratada 1+/4+, FC= 100 bpm, FR= 22 ipm, PA= 120x80mmHg, temp. axilar: 39,5oC. Abdome: flcido, doloroso palpao do hipocndrio direito, sem sinais de irritao peritoneal, rudos hidroereos presentes, fgado palpvel no rebordo costal, no h massas palpveis. Restante do exame clnico: sem alteraes. A paciente fez ultrassonografia de abdome que confirmou a hiptese de dilatao de vias biliares por coledocolitase. Foi introduzido antibitico, analgesia, anti-trmico e hidratao. QUESTO 35. Considerando o prximo passo no tratamento da paciente, cite duas condutas teraputicas possveis. Apesar da indicao do tratamento no foi possvel realiz-lo porque a paciente evoluiu com piora progressiva do nvel de conscincia, instabilidade hemodinmica e bito em 24 horas, apesar de todos os cuidados intensivos adotados. QUESTO 36. Preencha os campos do atestado de bito.

Caso 13
Ateno: As questes de nmeros 37 e 38 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. Maria Aparecida, 35 anos de idade, gestante de termo, trazida pelo marido para a maternidade em veculo prprio. Dez minutos antes de chegar, o beb nasceu no carro. Na porta da maternidade, foi clampeado o cordo e a criana foi encaminhada aos cuidados do pediatra. Exame clnico da me: bom estado geral, PA: 110 x 70mmHg, FC: 82 bpm. O tero palpvel na altura da cicatriz umbilical, levemente hipotnico. Na inspeo, identifica-se o coto do cordo umbilical na vulva, clampeado com pina hemosttica, com sangramento ativo em pequena quantidade pelo canal vaginal. O toque vaginal no foi realizado na admisso devido queixa de dor. QUESTO 37. Cite trs manobras para a dequitao. Aps a realizao das manobras, ocorreu a dequitao. O volume de sangramento vaginal aceitvel, o tero est contrado e a paciente encontra-se hemodinamicamente estvel. QUESTO 38. Cite duas condutas obsttricas a serem adotadas neste momento.

FMUSP - Residncia Mdica 2012 Acesso Direto Resp. Curtas - 14

Caso 14
Ateno: As questes de nmeros 39 e 40 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. Primigesta de 8 semanas, 24 anos de idade, procura o pronto atendimento com queixa de dor em hipogstrio e sangramento genital moderado h dois dias. Exame clnico: bom estado geral, consciente, orientada, aciantica, anictrica, hidratada, FC= 92 bpm, FR= 20 ipm, PA= 110x70mmHg, temp. axilar: 36,5oC. Exame ginecolgico: sangramento moderado pelo orifcio do colo, tero aumentado para 8 semanas de gestao, colo uterino amolecido e prvio. Foram colhidos os seguintes exames: Hb=9,5 g/dL, Ht=28%, tipagem sangunea: O Rh negativo. QUESTO 39. Cite o diagnstico obsttrico da paciente. QUESTO 40. Cite qual deve ser a conduta na internao.

Caso 15
Ateno: As questes de nmeros 41 a 43 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. Mulher de 19 anos de idade foi ao pronto socorro com queixa de dor em hipogstrio e fossa ilaca direita h 4 dias. Referia corrimento amarelado com odor desagradvel h 10 dias, alm de alguns episdios de febre. Negava nusea ou anorexia. Negava atraso menstrual. Utiliza preservativo masculino irregularmente como mtodo anticoncepcional. Exame clnico geral no pronto socorro: regular estado geral, consciente, orientada, aciantica, anictrica, hidratada, P= 92 bpm, FR= 20 ipm, PA= 120x80mmHg, temp. axilar: 37,9oC. Abdome: dor palpao de hipogstrio e fossa ilaca direita e descompresso brusca positiva, com rudos hidroareos presentes. Exame especular: corrimento amarelado e ftido. Toque vaginal: colo fibroelstico, tero de tamanho normal e doloroso palpao, abaulamento em frnice lateral direito de vagina, doloroso palpao. Restante do exame clnico: sem alteraes. Aps confirmao da principal hiptese diagnstica, a paciente foi internada e tratada com antibiticos durante trs dias, com melhora clnica. Est afebril h mais de 24 horas e no sente dor. QUESTO 41. Faa a prescrio de alta hospitalar da paciente. QUESTO 42. Cite trs orientaes que devem ser dadas paciente em sua alta hospitalar, excetuando o reforo adeso ao tratamento. QUESTO 43. Cite trs complicaes tardias que podem ocorrer nesta paciente.

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Caso 16
Ateno: As questes de nmeros 44 e 45 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. Mulher de 30 anos de idade queixa-se de dismenorreia h 4 anos. Refere que os sintomas tm piorado neste perodo e atualmente esto incapacitantes. Refere ciclos regulares e nega menorragia, sendo a ltima menstruao h 15 dias. Nega alteraes intestinais ou urinrias cclicas. Queixa-se de dispareunia de profundidade. O casal usa preservativo masculino como mtodo anticoncepcional. Tem enxaqueca com aura h 6 anos, controlada com uso de propranolol (40mg/dia). Exame clnico geral: bom estado geral, consciente, orientada, anictrica, afebril, aciantica, eupneica, PA: 120x70mmHg, P: 80 bpm, o restante sem alteraes. Exame ginecolgico: exame especular representado na Figura 1. Toque vaginal: colo de consistncia normal, tero retrovertido, com mobilidade reduzida. Mamas: sem alteraes.

Figura 1

QUESTO 44. Cite a principal hiptese diagnstica. QUESTO 45. Considerando que a principal hiptese diagnstica foi confirmada, cite duas opes teraputicas farmacolgicas para esta paciente.

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Caso 17
Ateno: As questes de nmeros 46 a 48 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. O uso de estatinas na preveno primria de doena coronariana, em indivduos assintomticos com risco baixo para doenas cardiovasculares, pode ter importantes implicaes para sade pblica. Os resultados de ensaios clnicos comparando estatinas com placebo so apresentados em investigao publicada recentemente, parcialmente apresentados abaixo e adaptados de Brugts et al. BMJ 2009. Considere que em todos os estudos o erro alfa de 5%.

Nmero de pacientes/nmero de eventos

Grupos experimental controle

Risco Relativo

FAVORECE ESTATINAS

FAVORECE CONTROLES

QUESTO 46. Cite o tipo de estudo apresentado. QUESTO 47. Cite a medida de efeito utilizada neste estudo, incluindo o valor das estimativas pontual e intervalar. QUESTO 48. Interprete quantitativamente o resultado principal, indicando a concluso do estudo em relao ao efeito da estatina.

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Caso 18
Ateno: As questes de nmeros 49 e 50 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. A interveno multifatorial intensificada, com rgida regulao da glicose e uso de bloqueadores do sistema renina-angiotensina, aspirina e agentes hipolipemiantes, tem sido indicada para reduzir o risco de doena cardiovascular no fatal em pacientes com Diabetes mellitus (DM) tipo 2 com microalbuminria. Um estudo procurou avaliar se essa conduta teraputica teria efeito tambm sobre a mortalidade. Um total de 160 indivduos com DM tipo 2 e microalbuminria persistente foi alocado aleatoriamente para receber esse tratamento multifatorial intensivo (80) ou o convencional (80). Aps um perodo mediano de seguimento de 7,8 anos, ocorreram 24 bitos no grupo de tratamento intensivo e 40 no convencional (adaptado de Gde et al. N Engl J Med 2008;358:580-91). QUESTO 49. Qual foi o tipo de estudo realizado no presente trabalho? QUESTO 50. Qual a medida utilizada para saber quantos indivduos necessitam receber o tratamento multifatorial intensivo para evitar uma morte e qual o seu valor neste estudo?

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Caso 19
Ateno: As questes de nmeros 51 a 53 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. Em investigao de surto de toxoplasmose aguda entre os 706 convidados de uma festa, 600 aceitaram participar do estudo e realizaram a coleta de material para exame sorolgico de infeco pelo Toxoplasma gondii. Nesse estudo foi considerado um nvel de significncia estatstica de 5%. Os resultados foram os seguintes: Tabela 1 Resultados das sorologias para toxoplasmose realizadas durante a investigao de surto (Gois, 2005). Resultado da sorologia n % IgM + e IgG + IgM + e IgG IgM e IgG + IgM e IgG Total 50 10 300 240 600 8,3 1,7 50,0 40,0 100,0

Adaptado do Boletim Eletrnico Epidemiolgico 7(8):1-6, 2007

Na investigao, os participantes aceitaram responder a um questionrio sobre os alimentos consumidos durante a festa. Os resultados esto resumidos na Tabela 2. Tabela 2 Investigao dos fatores de risco para toxoplasmose aguda entre os participantes da festa (Gois, 2005) Exposio RC* P Boi no rolete Boi no rolete mal passado Churrasco mal passado Farofa Maionese
*RC = Razo de Chances (Odds Ratio) Adaptado do Boletim Eletrnico Epidemiolgico 7(8):1-6, 2007

0,9 1,9 5,3 3,3 6,4

0,50 0,07 0,01 0,06 0,08

Considerando casos novos, adquiridos durante o surto, todos aqueles que apresentaram IGM positivo, responda: QUESTO 51. Qual a taxa de ataque de toxoplasmose aguda entre os convidados da festa que aceitaram participar do estudo? QUESTO 52. No estudo, cite qual ou quais fatores de risco mostraram-se associados ao adoecimento por toxoplasmose entre os participantes do estudo? QUESTO 53. Qual o significado do valor de RC para o ou os fatores de que trata a questo 52.

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Caso 20
Ateno: As questes de nmeros 54 a 58 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes. Voc contratado como mdico de uma Unidade Bsica de Sade (UBS) com a Estratgia de Sade da Famlia implantada. Na discusso de casos com a equipe, a Agente Comunitria de Sade (ACS) apresenta o caso de uma famlia. Na casa moram dois idosos, senhor Osmar (68 anos de idade) e dona Maricel (72 anos de idade), ambos diabticos, alm de Cleide (filha do casal) e Juan (namorado atual de Cleide). Cleide, 44 anos de idade, natural e procedente de So Paulo, costureira, trabalha em casa e sustenta a famlia. QUESTO 54. Juan tem 46 anos de idade, natural da Bolvia e reside no Brasil h seis meses. Trabalha como comerciante autnomo. Cite o princpio ou a diretriz estabelecida pelo SUS que permite que Juan seja atendido pela UBS. QUESTO 55. Cleide passou em consulta mdica pois, apesar de no apresentar qualquer sintoma, tem medo de sofrer de diabetes pela sua histria familiar. Alm de abordar a demanda trazida por ela (Quero uma consulta com o especialista), voc tambm aborda ao longo da consulta outras situaes de vida e de sade. Cite o princpio ou a diretriz estabelecida pelo SUS que justifica essa abordagem. QUESTO 56. Logo que Cleide mudou-se para a regio quis levar seus pais diretamente para um especialista para tratar do diabetes, mas no conseguiu. A ACS agendou as consultas com o mdico de Sade da Famlia. Cite o princpio ou a diretriz estabelecida pelo SUS que determina que a porta de entrada no Sistema de Sade a Ateno Primria. QUESTO 57. A amiga de Cleide, que mora nas proximidades, tentou marcar uma consulta nessa Unidade Bsica de Sade, mas foi informada que deveria procurar a outra UBS do bairro. Cite o princpio ou a diretriz estabelecida pelo SUS que justifica essa orientao. QUESTO 58. O senhor Osmar tem um diagnstico de sndrome coronariana crnica, e o mdico que o acompanhava solicitou a realizao de uma cineangiocoronariografia. O exame evidenciou a necessidade de revascularizao miocrdica cirrgica. Cite o princpio ou a diretriz estabelecida pelo SUS que garante ao senhor Osmar o direito realizao do exame e do procedimento cirrgico.

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