REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. UNIVERSIDAD DEL ZULIA. FACULTAD DE MEDICINA. ESCUELA DE BIOANALISIS P.

P DE INMUNOLOGIA HOSPITAL GENERAL DEL SUR ASESORA: DRA JULIA ARIAS

INTEGRANTES: Prez, Mara Fernanda Rincn, Ubaldo Ros, Marialt Silva, Sabrina Urbina, Jessica Ypez, Mary ngel Zambrano, Mara Gabriela Zevallos, Irene

Maracaibo, octubre de 2012

ESQUEMA

1. Generalidades. 1.1 Anticuerpos antinucleares, definicin. 1.2 Clasificacin de los anticuerpos antinucleares 1.3 Enfermedades asociadas 1.4 Valor diagnostico. 2. Tcnicas utilizadas para la deteccin 2.1 Inmunofluorescencia (IFI) 2.2 Elisa 2.3 Aglutinacin en ltex 3. Ac anti- ADN 3.1 Inmunofluorescencia (IFI) 3.2 Patrones de anticuerpos detectables 3.3 Valores de referencia 4. Ac anti-ENA 4.1 Enfermedades asociadas. 4.2 Inmunodifusion doble 5. Importancia que tienen las pruebas que se utilizan actualmente para el diagnostico de ANA

DESARROLLO: 1.- Generalidades. 1.1.- Qu son los Anticuerpos Antinucleares? Son inmunoglobulinas que reaccionan contra diferentes componentes de la cromatina celular nuclear del propio organismo y que se encuentran en una cantidad suficiente para ser detectados. Estos autoanticuerpos tienen reactividad contra antgenos en los ncleos de las clulas de muchos tejidos y rganos y por ende, se asocian ms frecuentemente con enfermedades de carcter sistmico; adems, son marcadores de enfermedad, y en muchos casos contribuyen al diagnstico, al pronstico y al seguimiento clnico y teraputico de las principales enfermedades autoinmunes.

1.2.- Clasificacin de los Anticuerpos Antinucleares. Anticuerpos Anti-DNA de cadena simple: pocos especficos y escasa utilidad clnica.

Anticuerpos Anti-DNA de cadena doble: presentes en el 70-80 % de pacientes con lupus eritematoso sistmico (LES), son muy especficos, miden actividad y respuesta al tratamiento. Tambin se asocian a enfermedad ms graves de afectacin renal.

Anticuerpos Antihistona: Son frecuentes en lupus inducido por frmacos (6080%). Tienen un rol importante en la induccin del fenmeno LE ya que los anticuerpos antidesoxiribonucleoproteinas reconocen el complejo ADN-histonas y la reaccin depende de las histonas. Las histonas participan en la unin y empaquetamiento del DNA en la cromatina nuclear y regulan en parte su transcripcin. Los anticuerpos antihistonas son muy heterogneos ya que pueden reaccionar con epitpes localizados en las fracciones histonas aisladas, en los

dmeros H2A-H2B, en los tetrameros H3-H4, en el octamero histona o en el complejo ADN -histonas. Anticuerpos Antiantgenos nucleares extrados del ncleo (Anti-ENA): Los anticuerpos extrables del ncleo (ENA) se dirigen contra antgenos nucleares no histonas. Comprenden 6 tipos distintos: anti Sm, anti RNP, anti Ro/SSA, anti La/SSB, anti Scl 70 y anti Jo1. -Anticuerpos Anti-Ro/SSA: Reaccionan con protenas celulares con pesos moleculares de 52 a 60 kd. Los anticuerpos anti Ro/SSA se encuentran en aproximadamente el 50% de los pacientes con LES. Se ha asociado con a fotosensibilidad, prpura palpable, enfermedad pulmonar intersticial, lupus neonatal y bloqueo cardaco congnito. Los anticuerpos anti Ro/SSA se encuentran en aproximadamente el 75% de los pacientes con sndrome de Sjgren primario y los ttulos altos de estos anticuerpos se asocian a una mayor incidencia de manifestaciones extraglandulares, especialmente prpura y vasculitis.

Anti-La/SSA: Reaccionan contra una fosfoprotena nuclear de 46 kd. El antgeno forma un complejo con pre 5S ARN y ARN de pretransferencia que se encarga del transporte y maduracin del ARN. Interviene en las transcripciones realizadas por la polimerasa III del ARN Acompaan a los anti Ro en los pacientes con LES (40%) o Sd de Sjgren (15%). Presentan Actividad aislada en cirrosis biliar primaria y hepatitis autoinmune.

-Anticuerpo Anti-Sm: Es un sistema de anticuerpos que se unen a muchos antgenos proteicos. Los anticuerpos anti Sm se encuentran solamente en el 1830% de pacientes con LES, pero son infrecuentes en otras enfermedades. La determinacin de los ttulos de anti Sm puede ser til para el diagnstico, especialmente cuando los anticuerpos anti DNA no son detectables, es poco frecuente su deteccin y son especficos de lupus.

- Anticuerpos anti-RNP (Anticuerpos antirribonucleoprotenas): El sistema anti RNP se una a antgenos diferentes pero relacionados con los antgenos Sm. Estos anticuerpos se unen a protenas (especialmente a una de 69 a 70kd) que contienen solamente ARN U1. La partcula RNP U1 interviene en el corte y empalme del ARN nuclear heterogneo para formar ARN mensajero. Los anticuerpos anti RNP se encuentran en alrededor del 40 a 60% de los pacientes con LES, pero no son especficos del LES, sino que son un rasgo definitorio del sndrome relacionado, la enfermedad mixta del tejido conjuntivo.

-Anticuerpos Anticentrmero y Anti-Scl-70: Anticuerpos dirigidos contra la topoisomerasa I. Presentes en el 15 a 20% esclerosis sistmica progresiva de variedad difusa. Su presencia aumenta el riesgo de fibrosis pulmonar en los pacientes con esclerodermia. -Anti- Jo 1: Se dirigen contra el complejo tRNA sintetasa histidil tRNA Sintetasa presentes en el 25% de los pacientes con miositis autoinmune y en el 68% de los pacientes con miositis, Raynaud, artritis y enfermedad pulmonar intersticial.1-4 1.3 1.4 Valor diagnostico La deteccin de los anticuerpos antinucleares aporta una informacin muy valiosa para la evaluacin diagnstica de los pacientes con trastornos de tejido conectivo (TTC). El conocimiento del valor predictivo de la prueba de ANA y la importancia de su ttulo y tipo es fundamental para la evaluacin del resultado de esta prueba. Adems, algunos anticuerpos especficos se relacionan con algunas

enfermedades y la presencia de estos anticuerpos tiene consecuencias muy importantes. La prueba de ANA es positiva a una titulacin de 1.20 -1:40 (depende de cada laboratorio), principalmente mediante Inmunofluorescencia indirecta.

Un resultado positivo no necesariamente confirma determinada enfermedad. En individuos aparentemente sanos tambin se observan titulaciones bajas de anticuerpos antinucleares. Los resultados de las pruebas positivas de acuerdo con cada enfermedad son los siguientes: LES y hepatitis lupiode >95% Esclerodermia 60-70% Artritis reumatoide 25-30% Sndrome de sjogren 50-60% Dermatomiositis 10-50% Poliartritis 10%

3. Anticuerpos Anti-ADN Los anticuerpos eritematoso enfermedades Anti-DNA son utilizados como "marcadores" del lupus aunque tambin pueden un presentarse de en otras

sistmico,

autoinmunes.

Constituyen

subgrupo

anticuerpos

antinucleares que pueden unirse al DNA de una cadena, al DNA de doble cadena o a ambos y suelen ser anticuerpos IgM o IgG. La mayora de las personas normales tienen en su suero inmunoglobulinas IgM anti-DNA de una sola cadena, que pertenecen a los auto anticuerpos naturales presentes en todas las personas. Estos anticuerpos tienen una baja afinidad hacia del DNA y otros auto-antgenos como la tiroglobulina o la miosina. Por el contrario las IgG anticuerpos anti-DNA de doble cadena no suelen estar presentes en los individuos normales y muestran una alta afinidad hacia el DNA y otros antgenos. Adems, son capaces de fijar molculas de complemento y los complejos que forma contienen secuencias de aminocidos que les confieren su patogenia. Los anticuerpos anti-DNA de doble cadena estn muy relacionados con el lupus eritematoso sistmico.

Este

es

una

enfermedad

inflamatoria

crnica

bien

conocida,

cuyas

manifestaciones clnicas van desde lesiones dermatolgicas localizadas hasta un proceso sistmico destructivo sin alteraciones cutneas. El lupus eritematoso sistmico se caracteriza por remisiones y exacerbaciones que suelen estar asociadas a la presencia de anticuerpos antinucleares, en particular anti-DNA de doble cadena. Estos anticuerpos raras veces son encontrados en otras enfermedades autoinmunes, y su presencia casi siempre est relacionada con la actividad de la enfermedad, en particular cuando muestran la capacidad de fijar el complemento. En el Lupus Eritematoso Sistmico Es una enfermedad inflamatoria crnica de naturaleza autoinmune, de etiologa desconocida en la que hay dao celular y tisular por auto anticuerpos y que cursa con un amplio espectro de manifestaciones clnicas, atacando por error al tejido sano, afectando la piel, las articulaciones, los riones, los pulmones, el sistema nervioso, pero la mitad de los pacientes con lupus tienen afectacin casi exclusiva de la piel y las articulaciones. Alteraciones inmunolgicas. Hace referencia a la presencia de auto-anticuerpos en sangre, lo que es tan caracterstico de la enfermedad que sugiere que un paciente tiene LES. Los anticuerpos anti-DNA nativo son auto-anticuerpos dirigidos directamente contra el material gentico de la clula y son caractersticos del lupus (no estn presentes en ninguna otra enfermedad). Se determinan con cierta periodicidad ya que sus niveles en sangre parecen relacionarse con la actividad del LES (aumentan cuando est activo), por lo que ayudan al mdico a valorar el grado de actividad de la enfermedad. 3.1 Inmunofluorescencia indirecta (IFI) Para detectar el anti-ADN nativo se requieren tcnicas especiales (Crithidia luciliae por IFI, ELISA o radioinmunoanlisis). Se encuentra en el 60% a 70% de los pacientes con LES activo, principalmente cuando existe compromiso renal, usualmente asociado con hipocomplementemia, lo cual se debe a su poder nefritognico (alta afinidad, carga catinica, IgG y capacidad de fijar

complemento). Flucta con la actividad de la enfermedad y, por lo general, desaparece con la terapia; ocasionalmente se encuentra en pacientes en remisin o inactivos. Este auto anticuerpo se sospecha cuando el patrn a la IFI, con clulas HEp-2, es homogneo y se confirma utilizando una de las tcnicas para detectar el anti-ADN nativo, con gran frecuencia la Crithidia luciliae que muestra la coloracin tpica del kinetoplasto.5 La deteccin de anticuerpos se basa en el principio de Inmunofluorescencia indirecta. (IFI) que utiliza como sustrato antignico Crithidia luciliae, un hemoflagelado que posee una mitocondria gigante modificada, el kinetoplasto, que contiene ADN de doble cadena en una configuracin circular, no asociado con ARN ni con protenas nucleares9. Crithidia luciliae no es patgena para el hombre y puede mantenerse fcilmente en cultivos, por lo que resulta un sustrato conveniente para la deteccin de anti-ADN. Las cuchillas van estn marcados con el Crithidia luciliae (inactivada). Los anticuerpos especficos presentes en la muestra del paciente se unen durante la primera incubacin. Despus de la eliminacin del material no unido mediante lavado, la presencia de anticuerpos especficos se detecta utilizando un anticuerpo anti IgG humano conjugado durante la segunda incubacin. El exceso de conjugado FITC se retira entonces formacin de un complejo estable que consiste en tres partes fluorescente anticuerpo unido al anticuerpo humano, que se une al antgeno puede ser visualizada con la ayuda de un microscopio de fluorescencia.6

Valores de referencia:

4. Anticuerpos Anti-ENA:

Los anticuerpos anti-ENA son un grupo de anticuerpos muy frecuentes en las enfermedades autoinmunes, dirigidos contra antgenos nucleares y citoplsmicos solubles, incluyen varias estructuras antignicas diferentes -SM, RNP, Ro, La- y aparecen en el 10-40% de los pacientes con LES, detectndose tambin en otras enfermedades autoinmunes. Tipos:

Anticuerpos Anti-SM: se observan en el 20-25% de pacientes con LES y su presencia es muy especfica de LES, su presencia se asocia con el desarrollo de nefritis lupica, afectacin del sistema nervioso central, pulmonar y pericardio.

Anticuerpos Anti-RNP: dirigidos contra una protena nuclear. Estos anticuerpos (especialmente el anti-U 1 RNP) son muy caractersticos de la enfermedad mixta del tejido conectivo. Un 20-30% de pacientes con LES presentan estos anticuerpos.

Anticuerpos Anti-Ro: Los anticuerpos anti-Ro estn dirigidos contra ARN citoplsmico y su presencia se relaciona con manifestaciones cutneas caractersticas de lupus cutneo sub-agudo con marcada fotosensibilidad y en general con poca afectacin sistmica. Tambin es caracterstica su presencia en el lupus neonatal, y sndrome de solapamiento entre lupus cutneo subagudo y sndrome de Sjogren.

Anticuerpos Anti La: casi siempre se encuentran asociados a los anticuerpos Anti-Ro y se observan en el sndrome de Sjogren, y en las madres de nios con lupus neonatal, su presencia en el LES al igual que los anti-Ro confiere un buen pronstico.

Enfermedades asociadas:

Dermatomiositis La dermatomiositis es una enfermedad inflamatoria, de probable base autoinmune, que se caracteriza por la afectacin muscular con afectacin predominante de las cinturas musculares pelvianas y escapulares, por el desarrollo de lesiones cutneas caractersticas y por la posible afectacin de rganos internos. El trmino de polimiositis se utiliza en aquellos pacientes en los que no existe afectacin cutnea. La polimiositis y dermatomiositis son clasificadas como una misma enfermedad con un espectro clnico diferente, clasificndose en 6 tipos segn las manifestaciones y caractersticas clnicas.

Esclerodermia: La esclerodermia es una enfermedad del tejido conectivo que afecta de forma primaria a la piel y al tejido subcutneo y que puede afectar a rganos sistmicos como los pulmones, tracto digestivo y corazn y cuyo hallazgo patolgico ms caracterstico es el depsito en exceso de colgeno dando lugar a fibrosis en los tejidos afectos. La esclerodermia se clasifica en formas localizadas con afectacin nicamente cutnea y formas sistmicas en las que existe afectacin visceral. El trmino de esclerodermia se aplica tanto a la enfermedad localizada como a la sistmica, si bien tambin suele utilizarse el trmino de morfea para las lesiones localizadas y el trmino de esclerodermia o esclerosis sistmica para las formas sistmicas. Las dos enfermedades difieren tanto en la forma de evolucin como en el pronstico. Los cambios cutneos que presentan son similares en forma de esclerosis cutnea y de atrofia. La relacin entre la esclerodermia localizada, o morfea, y la esclerodermia sistmica es semejante a la existente entre el lupus eritematoso cutneo y el sistmico.

Esclerodermia sistmica La esclerodermia sistmica es una enfermedad del tejido conectivo en la que existe afectacin cutnea y de rganos internos incluyendo el tracto digestivo, pulmones, riones y corazn. Se desconoce la etiologa exacta de la esclerodermia, dado que se asocia a la presencia de autoanticuerpos y alteraciones en la inmunidad humoral y celular, se clasifica dentro de las enfermedades autoinmunes, pero tambin existe la posibilidad de que sea respuesta a un agente infeccioso o txico y as se han descrito cuadros semejantes a la esclerodermia como son el sndrome del aceite txico, la enfermedad de Lyme o las reacciones a los implantes cosmticos de silicona.

La esclerodermia sistmica se caracteriza por la existencia de dos marcadores cutneos presentes en la mayora de pacientes, el fenmeno de Raynaud y la acroesclerosis. El fenmeno de Raynaud se observa en el 98% de los pacientes con esclerodermia y en el 70% es el sntoma inicial. Este fenmeno consiste en

episodios de isquemia digital que son desencadenados por factores como el frio o las emociones. Tpicamente se manifiesta por palidez en los dedos, seguido de cianosis y rubor. La palidez indica el vasoespasmo, la cianosis representa la isquemia debida a la disminucin del oxgeno en la sangre venosa y el rubor refleja la hiperemia reactiva tras el retorno del flujo sanguneo. El fenmeno de Raynaud asociado a esclerodermia sistmica suele acompaarse de cambios capilares en la cutcula ungueal. La acroesclerosis cutnea se manifiesta inicialmente en las manos, que muestran edema y tumefaccin de los dedos, mientras que en los pliegues ungueales aparecen lesiones eritematosas, siendo posible observar la existencia de capilares dilatados. Cuando existe afectacin de vasos de mayor calibre pueden desarrollarse infartos en el pulpejo de uno o ms dedos que darn lugar al desarrollo de cicatrices y reas atrficas. La fase ms avanzada de la enfermedad se caracteriza por una marcada esclerosis que puede acompaarse de destruccin del tejido periungueal y seo, y formacin de contracturas en flexin. 7-8

5. Importancia que tienen las pruebas que se utilizan actualmente para el diagnostico de ANA

Anticuerpo antinuclear (ANA) es un trmino general que se emplea para referirse a los autoanticuerpos dirigidos contra diversas protenas del ncleo celular. En los primeros estudios sobre estos autoanticuerpos, realizados con tcnicas de Inmunofluorescencia, se observaron determinados detalles de unas pocas protenas del ncleo. A la vista de la elevada correlacin entre la presencia de ANA y el lupus eritematoso sistmico (LES), basta con que no estn presentes para descartar la enfermedad. Aunque los anticuerpos especficos del ADN siguen mostrando una elevada correlacin con el LES, tambin se han detectado algunas macromolculas nucleares y citoplsmicas asociadas a otras enfermedades del tejido conjuntivo. Parece que algunos de estos autoanticuerpos tienen un significado diagnstico y/o pronstico en la esclerosis sistmica progresiva, las enfermedades mixtas del tejido conjuntivo, el sndrome de Sjgren, la polimiositis y/o la artritis reumatoide. Debido a estas asociaciones a enfermedades, en la actualidad se considera que la deteccin de ANA constituye una herramienta general para la deteccin selectiva de las enfermedades del tejido conjuntivo. El mtodo ms habitual para evaluar los ANA es el mtodo indirecto de deteccin de anticuerpos por Inmunofluorescencia (IFA) con clulas cultivadas. La sensibilidad de estas pruebas vara con el tipo de sustrato utilizado, el procedimiento de fijacin y los tipos de ANA presentes en los sueros. Se considera que el anlisis IFA que emplea clulas HEP-2 o HEp-2000 es una prueba sensible para la deteccin de ANA, pero es muy trabajosa y conduce a errores por la variabilidad de los microscopios de fluorescencia y de la interpretacin humana. Los inmunoanlisis enzimticos (EIA) son una alternativa al mtodo IFA. Los sistemas de anlisis EIA pueden hacer una deteccin selectiva eficaz de grandes cantidades de muestras. Se reducen los errores humanos y los resultados se facilitan de manera objetiva.9 La deteccin especfica de diversos auto anticuerpos (anti-ENA, anti-ADN, etc.) resulta til en el diagnstico y seguimiento de pacientes con enfermedades autoinmunes. Por tal motivo, su deteccin debe realizarse de manera ordenada y

razonable, empleando las guas o estrategias enfocadas al buen uso e interpretacin de la presencia de auto anticuerpos.10

Bibliografa:

1. Mendez F, Ana Isabel. Pruebas de Laboratorio en Reumatologa. 2009.

2. Carlos A. Javier- Zepeda. Anticuerpos Anti-nucleares una familia diversa. Rev Med Hond 2002.

3. Dra Mara Victoria Landaeta M. Inmunloga clnica.

4. A. Robles Marhuenda y M. Ramos Casals. Significado clnico de los Anticuerpos Anitinucleares. Servicio de enfermedades sistmicas. Hosp. Clinic. Barcelona. Espaa. 2005

5. Guzmn,
REVISTA

Renato; Latorre, MEDICA

Mara Constanza; Molina, Jos Fernando. INMUNOLOGICA EDIT 1. http:

//es.scribd.com/doc/4006461/Biologa-de-los-anticuerpos-ANA 6. http://www.alka.com.br/site/produto_detalhe.asp?cod=1099 IGG VIRO-IMMUN IFA Anti-DNA

7.

http://www.uv.es/derma/CLindex/CLLE/CLlupus.html

8.

http://www.scai.cl/node/27

9. http://www.immunoconcepts.com/inserts/RELISA%20ANA%20Es.pdf

10. Cabiedes J, Nez-lvarez CA. Anticuerpos antinucleares. Reumatol. Clin. 2009. doi: 10.1016/ j.reuma.2009.10.004