Infeccin quirrgica

Captulo 13 INFECCIN QUIRURGICA

V. Portugal

INFECCIN QUIRURGICA Concepto Epidemiologa Etiopatogenia Factores dependientes del germen Factores dependientes del medio asiento Factores dependientes del husped Fisiopatologa Respuesta vascular

de

Respuesta intersticial Respuesta celular Profilaxis de la infeccin quirrgica Profilaxis a nivel del paciente y de su enfermedad Profilaxis a nivel del medio ambiente y del personal sanitario Profilaxis a nivel de la tcnica quirrgica Profilaxis antibitica Bibliografa

Concepto
La infeccin es el resultado dinmico de los procesos de penetracin, desarrollo y crecimiento de grmenes dentro de los tejidos, as como sus consecuencias fisiopatolgicas. Aunque no existe una neta diferenciacin entre infecciones mdicas y quirrgicas, consideramos infecciones quirrgicas aquellas que requieren tratamiento quirrgico o resultan del mismo. Aceptando esta definicin podemos incluir a las infecciones que son consecuencia directa de cualquier traumatismo (p.e. osteomielitis tras una fractura abierta), a las que se producen como consecuencia de un acto quirrgico, de modo directo (p.e. infeccin de herida) o indirecto (p.e. neumona postoperatoria) y a las que tras generarse de modo espontneo precisan de tratamiento quirrgico (p.e. apendicitis aguda). Este grupo heterogneo de entidades clnicas poseen una serie de caractersticas comunes entre las que podemos destacar: frecuentemente son polimicrobianas no existe tendencia a la curacin espontnea frecuente asociacin de necrosis y supuracin local

una sala de ciruga presentarn una infeccin quirrgica. Esta afirmacin tiene mayor trascendencia si consideramos la repercusin vital de alguna de estas infecciones y el elevado coste econmico que supone el tratamiento de las mismas. Por qu estas infecciones no han disminuido su frecuencia, a pesar de los avances anteriormente comentados, puede radicar en los siguientes factores: modificacin de los huspedes susceptibles: aumento de la edad de los pacientes quirrgicos, pacientes inmunodeprimidos, pacientes con patologa de base ms severa, etc. manejo indiscriminado de antibiticos: desarrollo de resistencias, seleccin microbiana modificacin de las puertas de entrada: tcnicas quirrgicas y diagnsticas ms invasivas modificacin del espectro bacteriano: como consecuencia de las circunstancias anteriores se ha producido un aumento en la incidencia de infecciones por bacilos gram negativos y estafilococos, mientras ha disminuido la infeccin por otros grmenes como el pneumococo.

Epidemiologa
La generalizacin del tratamiento antibitico y de las normas de asepsia y antisepsia ha mejorado notablemente el pronstico de los pacientes afectados por una infeccin. Sin embargo, las infecciones quirrgicas continan constituyendo un grave problema sanitario. En la actualidad se estima que una tercera parte de los pacientes ingresados en

Etiopatogenia
Cualquier microorganismo patgeno puede causar una infeccin, sin embargo, un nmero reducido de grmenes son los causantes habituales de las infecciones quirrgicas (tabla 1). Para que tenga lugar una infeccin es necesario que los grmenes alcancen el interior de los tejidos; esto es, precisan de una puerta de entrada

Traumatismos mecnicos abiertos: las heridas

(solucin de continuidad en la integridad anatmica y funcional de la piel o mucosas). Una vez que el microorganismo alcanza el interior de los tejidos no se desarrollar una infeccin hasta que dicho germen sea capaz de adaptarse a su nuevo hbitat y, posteriormente, multiplicarse. Esta fase, en la que se dilucidar si se produce o no una infeccin depende de tres factores: el tipo de germen (y, por tanto, de su virulencia), el lugar o medio de asiento (es decir, la respuesta local) y de las defensas del husped (esto es, de la respuesta inmunitaria). Llegados a este punto debemos diferenciar infeccin de contaminacin. Por contaminacin se entiende la presencia de grmenes dentro de los tejidos, pero sin originar dao alguno. Bien es cierto que en muchas ocasiones, transcurrido un tiempo determinado, estos grmenes comenzarn a proliferar y a generar efectos indeseables dando lugar a una infeccin. Dada la gran trascendencia que tiene la transicin entre presencia de grmenes e infeccin explicaremos de forma ms detallada los factores implicados en este proceso.

Factores dependientes del germen

Actualmente todos estos factores se engloban dentro del trmino virulencia, que traduce la capacidad de desarrollar una lesin en el ser humano por parte del microorganismo. Esta patogenicidad de los diferentes grmenes depende, a su vez, de las caractersticas intrnsecas de los mismos, de los productos que son capaces de generar (toxinas), as como del nmero de grmenes en el inculo. Entre ellos podemos citar: la presencia de cpsula que dificulta la fagocitosis (p.e. pneumococo) la produccin de exotoxinas de carcter proteico, termolbiles y con gran componente antignico (grmenes gram positivos) la produccin de endotoxinas, de carcter complejo (p.e. lipopolisacrido), termoestables y poco antignicas (grmenes gram negativos) la sntesis y liberacin de enzimas que favorecen el crecimiento y desarrollo bacteriano (hialuronidasa, coagulasa, proteasas, ...) el desarrollo de betalactamasas capaces de hacerles resistentes a determinados tratamientos antibiticos la induccin de fenmenos inmunolgicos a distancia (p.e. carditis y glomerulonefritis tras infecciones estreptoccicas)

cin local ser uno de los determinantes ms importantes para el desarrollo de una infeccin. Este ambiente no es slo consecuencia de aquellos factores rigurosamente locales, sino que se encuentra en estrecha relacin con el organismo del que forma parte y, por tanto, con los mecanismos de defensa individuales. As, para el desarrollo de una infeccin es necesario que el equilibrio existente en el ecosistema que es nuestro organismo, se haya desestabilizado. Es decir, debe producirse una alteracin de los factores defensivos inespecficos o un aumento de la demanda de los mismos por la presencia de sustancias lesivas. En este sentido, sealamos a continuacin alguno de los factores predisponentes al desarrollo de dicho desequilibrio: rotura de la integridad mucocutnea fracaso de las funciones especializadas de los epitelios (p.e. fagocitosis, cilios, ...) alteracin de las secreciones locales (saliva, jugo gstrico, ...) modificacin en la flora bacteriana local, favorecedora del crecimiento de otros grmenes por prdida de competencia presencia de circulacin local deficitaria (isquemia, shock, ...) presencia de cuerpos extraos (entre los que debemos incluir el material de sutura), esfacelos y tejido necrtico

Factores dependientes del husped

Dentro de este apartado incluiremos, de modo integrado, todos los mecanismos de defensa del organismo; tanto los inespecficos (tan ntimamente ligados a los factores locales) como los ms especializados. De modo genrico podemos considerar como pilares defensivos a los grupos de clulas encargados de la fagocitosis (polimorfonucleares y macrfagos), a aquellas encargadas de una defensa ms especfica (linfocitos y clulas plasmticas) y a las cada da ms fundamentales clulas presentadoras y procesadoras de antgenos (sistema monocito-macrfago). Tanto ellos como sus productos excretados son determinantes en el desarrollo de las diferentes fases de una infeccin, as como en el control de la misma. Todas las situaciones clnicas en las que encontremos un dficit en las defensas del organismo (p.e. malnutricin, tumores, traumatismos, quemaduras, radioterapia, corticoterapia, diabetes, ...) se mostrarn como un terreno favorable para el desarrollo de una infeccin. Finalmente recordar que, en todo momento, una infeccin ser consecuencia de la interaccin de estos tres grupos de factores y, solo excepcionalmente, consecuencia de una alteracin aislada en uno de ellos.

Factores dependientes del medio de asiento

Parece evidente que el que tenga lugar o no una infeccin en un determinado momento depender no slo del germen sino de cal sea el ambiente elegido para el desarrollo de la misma. Esta situa-

Infeccin quirrgica

Fisiopatologa
Una vez que los grmenes han alcanzado el interior de los tejidos se producir una respuesta defensiva local. Del resultado entre la agresin y la respuesta fisiolgica depender el establecimiento de una infeccin, la resolucin de la misma o, en el peor de los casos, su generalizacin. El conjunto de fenmenos que se desarrollan en esta fase precoz de la infeccin pueden considerarse un triple respuesta: vascular, intersticial y celular.

Respuesta vascular
Se trata de una respuesta inespecfica caracterizada por una vasodilatacin y un aumento de la permeabilidad de los vasos, causantes del enrojecimiento y edema caractersticos. Como mediadores de esta respuesta se han identificado a algunas aminas vasoactivas (histamina y serotonina) que ejercen su accin a nivel de las clulas endoteliales. Si adems coexiste un dao endotelial de base, esta respuesta vascular aumenta de intensidad y duracin.

Respuesta intersticial
Como consecuencia de los fenmenos vasculares anteriormente descritos se va a producir una salida de lquido al espacio intersticial. Este lquido es rico en protenas y en potasio, con tendencia al desarrollo de redes de fibrina. Como consecuencia de ello se desarrollar una tumefaccin o induracin, cuya intensidad depender, adems, de las caractersticas locales del tejido conectivo.

Cuando este conjunto de respuestas locales no consiguen controlar la agresin, es decir, se produce un fracaso en los mecanismos de defensa ante dicha agresin, se establecer una infeccin. Esta enfermedad ser inicialmente una infeccin local, que dependiendo de los factores etiopatognicos anteriormente descritos puede evolucionar de distintas maneras. Esta infeccin puede difundir a travs del intersticio o del tejido linftico, convirtindose en una infeccin regional. Cuando los grmenes consiguen alcanzar el torrente sanguneo, bien desde un foco infeccioso a distancia como a travs del sistema linftico, existen posibilidades de desarrollar una infeccin sistmica. en este sentido debemos distinguir entre bacteriemia (presencia de grmenes en la circulacin sangunea de modo transitorio sin acompaarse de sntomas) y septicemia (presencia masiva de grmenes de modo repetido en la circulacin con importantes implicaciones clnicas). Finalmente, tambin debemos considerar que una infeccin puede convertirse en una forma crnica cuando, debido a la escasa agresividad del germen o a la ausencia de curacin, se produce una permanencia exagerada del proceso infeccioso.

Profilaxis de la infeccin quirrgica

La aparicin de una infeccin quirrgica supone un gran coste econmico, adems de un gran riesgo para el paciente. Por este motivo se han realizado grandes esfuerzos para evitar su presencia. El estudio de los factores etiopatognicos anteriormente expuestos nos ha mostrado algunos conceptos bsicos para disminuir la incidencia de la infeccin quirrgica, que resumimos a continuacin. Debemos recordar que el origen de una infeccin es multifactorial, tanto a nivel de la puerta de entrada como en su posterior desarrollo. As, se cree que entre el 50-70% de las infecciones quirrgicas tienen su origen en el propio paciente (foco endgeno), mientras que entre el 6-14% lo tienen en el medio ambiente y en el personal sanitario (foco exgeno). Adems, la presencia de irregularidades en la tcnica quirrgica o en los cuidados perioperatorios puede identificarse como origen y favorecedora de la aparicin de una infeccin. Este conjunto de factores pueden, y deben, ser modificados, para intentar disminuir al mnimo el riesgo de infeccin en el paciente quirrgico.

Respuesta celular
Simultneamente tienen lugar una serie de fenmenos celulares de gran importancia. Inicialmente (al final de la 1 hora) se produce una marginacin leucocitaria con fenmenos de adhesin al endotelio. Desde all se produce una migracin de los leucocitos hacia el espacio intersticial, fenmeno conocido como diapedesis. Los mecanismos por los que estas clulas son atradas hasta el intersticio no son totalmente conocidos y globalmente se conocen como quimiotaxis. Como factores quimiotcticos se han identificado distintas fracciones bacterianas, as como mediadores endgenos (p.e. factores del complemento). Una vez llegados los leucocitos al foco inflamatorio comienzan fenmenos de englobamiento bacteriano que concluyen con la fagocitosis de los grmenes (inicialmente por los PMN y posteriormente por los macrfagos tisulares o circulantes). Como consecuencia de la misma se producir una destruccin del germen, no progresando la infeccin. Sin embargo, es inherente un cierto grado de lesin tisular y muerte celular motivado fundamentalmente por los productos resultantes de la digestin lisosomal.

Profilaxis a nivel del paciente y de su enfermedad

Uno de los mtodos ms eficaces para disminuir el nmero de infecciones quirrgicas es preparar adecuadamente al paciente para la intervencin quirrgica. Esto supone un preciso conocimiento del paciente y de su patologa, tanto la de base como aquella que motiva dicha intervencin. Para un perfecto control de estas variables, el cirujano

Traumatismos mecnicos abiertos: las heridas

debe marcarse una serie de objetivos, que resumimos a continuacin. Uno de los objetivos primordiales del cirujano es lograr que el paciente llegue a la intervencin quirrgica en el mejor estado nutricional posible, dado que existe una fuerte correlacin entre malnutricin e infeccin. Este parmetro tiene mayor importancia en aquellos pacientes con trastornos nutricionales preoperatorios severos (estenosis del tubo digestivo, caquexia tumoral, etc.), los cuales precisarn nutricin artificial preoperatoria para alcanzar el objetivo antes sealado. Otro de los objetivos a alcanzar es minimizar aquellos procesos patolgicos que aumentan el ndice de infecciones. Como ejemplos podemos citar un correcto control perioperatorio de la glucemia en pacientes diabticos o una reduccin de peso en los pacientes obesos, as como la realizacin de fisioterapia respiratoria pre y postoperatoria en pacientes con obstrucciones crnicas al flujo areo. As mismo, deben evitarse los tratamientos inmunosupresores, y mejorar aquellas situaciones clnicas que generan un estado de inmunosupresin. Tambin debemos controlar las infecciones concomitantes antes del ingreso o de la operacin, suspendiendo la intervencin quirrgica ante la presencia de procesos infecciosos activos (p.e. infeccin respiratoria de vas altas) aunque no se encuentren relacionados con la patologa susceptible de dicho tratamiento quirrgico. Finalmente, hay que recordar la importancia de la higiene personal del paciente antes de la intervencin quirrgica, como primer paso hacia una disminucin del nmero de grmenes potencialmente patgenos, del propio organismo.

Tambin deben tenerse en cuenta las condiciones de los quirfanos, del instrumental quirrgico y anestsico y el nmero de personas presentes en una intervencin quirrgica. En cuanto al personal sanitario propiamente dicho, debemos prestar atencin a aquellos individuos con infecciones activas, as como a los que funcionan como reservorio de estafilococo aureus. Debern evitar el contacto con los pacientes o extremar las precauciones, al tratarse de potenciales focos de grmenes patgenos. El personal presente en los quirfanos deber llevar indumentaria exclusiva para dicho uso (pijamas, mascarilla, zuecos, gorro). Aquellos que intervienen en el campo operatorio debern realizar un adecuado lavado de manos con antisptico (povidona iodada, clorhexidina) y posterior colocacin de guantes y bata estriles.

Profilaxis a nivel de la tcnica quirrgica

Probablemente el principio ms importante que debe tener en cuenta un cirujano para lograr unos resultados ptimos, es practicar una tcnica quirrgica correcta. Esto, junto con una estricta asepsia, evitar un elevado nmero de infecciones postoperatorias. En este sentido, prestaremos especial atencin a: mantener una correcta vascularizacin y oxigenacin tisular realizar un correcto desbridamiento quirrgico, con eliminacin de los tejidos necrticos y cuerpos extraos manejo cuidadoso de los tejidos evitando traumatismos innecesarios obtencin de una hemostasia cuidadosa cuando sea necesaria la colocacin de un drenaje, ste se sacar preferentemente por contraincisin, alejado de la herida y preferiblemente ser de tipo aspirativo evitar los espacios muertos, espacio abonado para el desarrollo de infecciones realizacin de suturas sin tensin, evitando la isquemia e hipoxia tisular Finalmente recordar que no debemos olvidarnos de controlar la duracin de la intervencin quirrgica. La menor duracin de las operaciones favorece, manteniendo el resto de las caractersticas constantes, la ausencia de infeccin postoperatoria.

Profilaxis a nivel del medio ambiente y del personal sanitario

Cada vez se est prestando mayor atencin al grupo de factores medio-ambientales (hospital, clnica, consultorio, ...) y dependientes del personal sanitario en la profilaxis de la infeccin quirrgica. Esto es debido, fundamentalmente, a la gran trascendencia econmica que tienen las infecciones ocurridas por estos factores, y porque, en teora, pueden ser fcilmente controlables. Dentro de este heterogneo grupo de factores podemos destacar algunos que comentamos a continuacin. La estancia preoperatoria excesiva, es decir innecesaria, se ha identificado como un factor de riesgo de la infeccin quirrgica. En nuestra mano est el limitar la duracin de la misma al mnimo tiempo necesario. Las salas hospitalarias con elevado nmero de enfermos, un elevado nmero de visitantes, as como la falta de aislamiento de los enfermos infecciosos, son otros factores inherentes a la hospitalizacin que pueden ser controlados para disminuir la incidencia de infecciones quirrgicas.

Profilaxis antibitica
Como complemento de las medidas indicadas en el apartado anterior, se encuentra la profilaxis antibitica. Se entiende como tal, la utilizacin de antibiticos en el perodo preoperatorio encaminada a disminuir la incidencia de infeccin quirrgica. Existen ciertos principios que rigen la profilaxis antibitica:

Infeccin quirrgica

el antibitico debe ser administrado durante el periodo preoperatorio para alcanzar un adecuado nivel en los tejidos durante la intervencin quirrgica, y por un corto espacio de tiempo en el postoperatorio. la va de administracin de los antibiticos suele ser la intravenosa, 30 o 60 minutos antes de la intervencin quirrgica, repitiendo una nueva dosis si la intervencin quirrgica se prolonga (ms de 4 horas o el doble de la vida media del antibitico). Pueden administrarse 2 o 3 dosis ms postoperatorias; sin embargo, excepcionalmente puede ser necesario prolongar la administracin de antibitico despus de transcurridas 24 horas. no existe un planteamiento nico de profilaxis antibitica, dado que el antibitico elegido depender de la flora microbiana habitual del rea anatmica intervenida, as como del tipo de intervencin quirrgica. Sin embargo, se elegir un antibitico que tenga como caractersticas bsicas una baja toxicidad, una cmoda administracin y un bajo coste econmico, adems de unos adecuados perfil farmacodinmico y espectro antimicrobiano.

estriles o poseen bajas concentraciones de grmenes potencialmente patgenos (ej.: ciruga gstrica, ciruga biliar). El riesgo de infeccin es del 3 al 7% y est indicada la realizacin de profilaxis antibitica. Contaminada y sucia: incluye toda ciruga realizada sobre una regin corporal con alto nmero de grmenes (p.e. colon) o sobre una regin previamente contaminada (p.e. absceso). En estos tipos de ciruga es imprescindible la realizacin de profilaxis antibitica para prevenir la diseminacin de la infeccin ya establecida y evitar el desarrollo de infeccin en la herida o en los tejidos que no tenan contaminacin previa. Con mucha frecuencia es necesario continuar en el postoperatorio la administracin de antibiticos en un rgimen teraputico, por lo que algunos autores no consideran que, en estos casos, se pueda hablar de profilaxis antibitica

Otro de los temas de inters en la profilaxis antibitica es el clarificar cundo se debe administrar profilaxis antibitica. Clsicamente, las indicaciones de la profilaxis antibitica se realizan de acuerdo con las categoras en las que habitualmente se clasifica la ciruga: limpia, limpiacontaminada, contaminada y sucia. Limpia: engloba aquellas operaciones en las que se involucran fundamentalmente los grmenes de la piel, sin existir apertura de cavidades naturales (ej.: ciruga vascular, ciruga plstica). No es necesario realizar profilaxis antibitica excepto cuando se vaya a realizar una implantacin valvular o protsica, el enfermo sea un portador conocido de grmenes patgenos. Limpia-contaminada (tambin denominada potencialmente contaminada): abarca las operaciones en las que existe apertura de cavidades naturales que habitualmente son

Adems de estas indicaciones que podramos denominar clsicas, es conveniente tener en cuenta que la presencia de determinados factores de riesgo pueden aconsejar la realizacin de profilaxis antibitica. Entre ellos podemos citar la inmunosupresin, la diabetes mellitus, la obesidad, la desnutricin y la edad avanzada. Concluyendo, podemos sealar que la profilaxis antibitica es una prctica quirrgica til para disminuir la incidencia de la infeccin quirrgica en el paciente intervenido, pero su uso debe ajustarse a criterios racionales, basados en las consideraciones anteriormente expuestas.

Bibliografa
Agren MS, Chvapil M, Franzen L. Enhancement of the re-epitelialization with topical zinc oxide in porcine partial-thickness wounds. J Surg Res 1991; 50: 101105.