Evidensbegreppet som maktinstrument

Utdrag ur en text av Tor-Johan Ekeland av Sven Sjqvist

Tor-Johan Ekeland r professor i socialpsykologi vid universitetet i Volda i Norge. Han har ven arbetat som psykoterapeut under ett tjugotal r. Ekeland har alltsedan en prisbelnt artikel fr cirka tio r sedan ofrtrutet gnat sig t att skriva, debattera och frelsa om evidensbaserad behandling (se litteratursammanstllning i slutet av denna artikel). Det kritiska frhllningsstt som han fretrder i evidensdebatten r i Sverige tmligen sllsynt bland hgre akademiska fretrdare tminstone som det kommer till uttryck i debatten och nr det var RPC Sknes tur att arrangera RPC:s regionkonferens valde vi att lta Tor-Johan Ekeland hlla en frelsning i detta mne. D jag i en artikel i Psykologtidningen fr ngra r sedan sammanfattat en del av Ekelands tankegngar blev jag ombedd att fr Insikten skriva ngot om Ekelands framstllning om evidensbegreppet. I det syftet har jag valt att gra en relativt fri versttning av delar av en text av Ekeland med titeln Autonomi og evidensbasert praksis (2004). De delar jag valt ut behandlar evidenskonceptet i en bredare kontext. Fokuset r p sjukvrd och behandling i allmnhet och i mindre utstrckning dess konsekvenser fr psykoterapi, men i texten framtrder nd ngra av de typiska argument som Ekeland ofta terkommer till i sina texter. Texten r drfr en, enligt mitt tycke, ganska bra sammanfattning och introduktion till Ekelands tnkande i dessa frgor. Jag har vidare inte tagit med litteraturhnvisningarna, utan hnvisar istllet till referenserna i den sextio sidor lnga ursprungstexten (lnken till denna terfinns i slutet av min text). I det fljande utdraget beskriver Ekeland bakgrunden till framvxten av evidensbaserad behandling inom det medicinska omrdet, som sedan spred sig till andra vrdomrden. Han beskriver hur omvandlingen inledningsvis betraktades som ett hjlpmedel fr att strka det medicinska fltet, men senare kom att bli ett dikterande och styrande instrument som i hnderna p sjukvrdsbyrkrater fick en reglerande kontrollfunktion. Evidensbegreppet kom att anvndas som ett pseudovetenskapligt maktinstrument fr att driva fram behandlingsmetoder som lttare kunde inpassas i en metodologisk ideologi, strka ett farmakologiskt industrikomplex och i samma anda gra vld p behandlingsformer som inte kan standardiseras p det stt som evidensparadigmet freskriver eftersom de bygger p kontextuella och relationella samspel i ett mse sidigt kommunikativt meningsskande. I sin frlngning medfr det i sjlva verket att grundvalarna fr den psykoterapeutiska dialogen destrueras och omvandlas till en monolog. Med andra ord att evidenskonceptet trots sin frfrande retorik i sjlva verket ger oss en smre och mer ineffektiv psykoterapi. Ekeland tar allts upp teman som r av vsentlig betydelse fr tidskriften Insiktens lsare. Nu till utdragen frn Ekelands text:
Evidenslogiken

Begreppet evidensbaserad medicin (EBM) hrstammar frn forskningsmiljn vid McMasteruniversitetet i Canada. I brjan p 1980-talet ville man prva nya utbildningsupplgg fr lkarutbildningen. Tanken var att lra blivande lkare att lsa mindre i lrobcker och istllet studera aktuell forskningslitteratur samt applicera denna kunskap i det kliniska arbetet. I den internationella debatten fngades detta upp och i medicinska tidskrifter brjade det diskuteras i vilken grad medicinska interventioner hade vetenskaplig grund eller evidens. Denna debatt kom p kort tid att f ett stort genomslag och betraktades ursprungligen som ngot som skulle kunna strka medicinens stllning. Begreppet evidensbaserad medicin kom dock att vertas av en byrkratisk kontrollapparat och brjade i sjlva verket utva en styrning och administrativ kontroll ver hela

omrdet. Begreppet spred sig snabbt till en mngd olika omrden och konceptet har nrmast proklamerats som ett nytt paradigm, en vetenskaplig revolution. Frn ett visst perspektiv finns det en del frdelar med evidensparadigmet. Detta kommer dock inte att diskuteras hr. Istllet kommer kritik framfras som visar att paradigmet samtidigt kommit att representera en vertro p vetenskapen och drtill en styrningshybris, som framfr allt beror p att man inte i tillrcklig omfattning varit medveten om den evidensbaserade kunskapens karaktr och dess grnser i frhllande till tillmpningen.
Niver inom evidensparadigmet

Man kan srskilja flera niver inom evidensparadigmet. Den frsta nivn r forskningslitteraturen, vilken bestr av publicerade forskningsrapporter. Nsta niv r selektionsnivn, det vill sga de mer eller mindre explicita kriterier som anvnds fr att selektera och komprimera denna forskning s att den blir praktiskt tillgnglig. Drefter kan vi tala om en styrningsniv som p olika stt skrar att den rekommenderade kunskapen tas i bruk. Nr det gller den frsta nivn r den ett problem i sig, framfr allt eftersom mngden forskningsartiklar r exponentiellt vxande och de praktiserande lkarna drfr omjligt kan hlla koll p den aktuella forskningen. EBM erbjuder dock en lsning p detta genom lttillgngliga databaser. Nr det gller selektionsnivn r det mest knda selektionssystemet fr evidensbaserad medicin idag The Cochrane Collaboration. En frdel med det r att selektionskriterierna r detaljerade, ppna och explicita. Frenklat r huvudkriteriet en slags guldstandard, med andra ord toppen i en hierarki fr metodkrav och design, fr att forskningen drmed ska deklareras som evidensbaserad. Det kan se lite olika ut i detaljerna, men RCT-design (randomized controlled trial) och meta-analyser r alltid verst i denna evidenshierarki, och evidensbaserad har med tiden blivit synonym med dylik forskning. Nr en forskningsrapport efter en frsta sortering enligt guldstandarden ftt en godknd status, omarbetas den till strukturerade abstracts dr enbart den kliniskt relevanta informationen kommer till anvndning. Genom olika databaser grs dessa tillgngliga fr klinikerna s att de senare p grundval av en given diagnos elektroniskt kan ska sig fram till evidensbaserade rd. Att ngon p detta stt ordnar ett system som ger praktikern kad tillgng till denna kunskap r allmnt sett en positiv sak. Och srskilt nr man tar i beaktande det verfld som forskningslitteraturen idag representerar, r argumenten fr ett sdant system goda. Men ett urval r p samma gng ett filter och det som filtreras bort r ofta det som knnetecknar vetenskaplig kunskapsfrmedling: nyanserna, vrderingen av felkllor, de kritiska omdmena och reflektioner i frhllande till ny kunskap. Det pminner en del om hur gamla tiders prsterskap vervakade hur skriften skulle tolkas fr allmnheten. Drfr r det helt ndvndigt att stlla kritiska frgor om vilka dessa aktrer r, vilka som betalar och vilka intressen de representerar.
Styrning

Det som ursprungligen sg ut som ett system som skulle strka de kliniska besluten inom den kliniska autonomin, visade sig snart bli ett verktyg fr beslutsfattare att reglera tillmpningen. Systemet blev snabbt ocks en stende punkt p bde nationella och internationella sjukvrdspolitiska agendor dr kostnadseffektiv frbttring av folks hlsa sattes i fokus. Man behver inte vara samhllsvetare fr att se att styrsystem som dessa ocks r kopplade till maktintressen. Nr farmakaindustrin hlsar EBM-konceptet vlkommet r det fljaktligen inte uppseendevckande. De metodkrav som r kopplade till RCT r nmligen samma krav som lkemedelsfretagen redan r plagda. Nu kan de se fram mot att andra som erbjuder behandling ocks blir plagda motsvarande krav. Inte minst gr detta sig gllande i psykiatrin, dr konkurrenten till psykofarmaka r samtalsbehandling eller psykoterapi. Eftersom forskning kostar pengar vilket industrin i relativ utstrckning har mer av kommer det, exempelvis fr diagnosen

depression, att gras lngt fler RCT-studier p behandling med lkemedel n p behandling med psykoterapi. P det viset har man kunnat skapa ett evidensbaserat rd om att medicin r frstahandsalternativ vid milda och medelsvra depressioner. Vetenskapligt saknas det visserligen grund fr en dylik generalisering, men medicin r ju billigare n samtal.
Maktspel i APA

r 1993 etablerade den amerikanska psykiaterfreningen (APA) en kommitt som skulle lgga fram riktlinjer fr vad som var best treatment fr olika diagnostiska grupper. Man uppndde snart en prgel av vetenskaplig legitimering, trots att mnga av rden enbart var baserade p konsensusdata frn den egna professionen. Detta utlste dock en motoffensiv hos psykologernas motsvarande organisation, deras egen APA (American Psychological Association). Psykiatriprofessionens rekommendationer blev kritiserade fr att inte vara representativa i frhllande till forskningslitteraturen, och dessutom ha en tendentis medicinsk och farmakologisk slagsida. Psykologfreningen skrpte drfr sina egna krav fr rekommenderad behandling. Man krvde att en behandlingsmetod mste ha empiriskt dokumenterad effekt i minst tv oberoende studier (med oberoende forskningsteam) och ha visat sig vara verlgsen alternativa behandlingar eller placebokontroll. Sedan starten har ungefr sjuttio olika behandlingar listats och ftt status som empiriskt validerade. Listan har dominerats (ca 80 %) av kognitiva och beteendeterapeutiska psykoterapiformer (KBT) och anvnts av anhngare fr att deklarera dessa metoders verlgsna effektivitet och vetenskapliga status. Det vetenskapliga underlaget fr en dylik konklusion r likvl magert. Grunden till detta har med andra frhllanden att gra. Nmligen att det r relativt enkelt fr KBT, medan det fr andra typer av behandlingar r synnerligen problematiskt och ibland dessutom principiellt omjligt, att empiriskt efterprva en behandling i enlighet med RCT-design. Den mste nmligen specificeras p ett sdant stt att den kan upprepas. Ngot som allts passar ett KBT-upplgg bttre.
Kritik

Det har trots den versvallande entusiasmen frekommit kritiska rster, avseende svl de vetenskapliga som de filosofiska och sociologiska frutsttningarna fr evidenskonceptet. Hr summeras och kommenteras ngra av invndningarna. Den frsta punkten r sjlva EBM-retoriken, vilken implicerar att icke-EBM r dlig praxis och kan anvndas fr att moralisera ver kritiker. Men detta grundas p ett felslut: man kan nmligen inte ipso facto (genom sjlva sakfrhllandet) ta fr givet att ett dylikt system ger bttre praxis. Det r nmligen en empirisk frga och det finns nnu s lnge ganska liten evidens fr den. Det r inte heller s att frnvaron av dokumenterad evidens hos en behandling ndvndigtvis innebr att denna inte r verksam, den kan likvl vara effektiv. Det r med andra ord inte den evidensbaserade dokumentationen som gr en behandling effektiv. Sprnget frn data till evidens och vidare till tillmpning dljer att denna vg bestr av en kedja av transformationer och tolkningar dr den subjektiva aspekten inte kan annulleras. EBM skapar illusionen av att de sociala processer som skapar EBM och de sociala konsekvenserna av EBM inte existerar. EBM kommer slunda att bidra med en pseudoobjektivitet som frnekar att vetenskaplig kunskap ocks influeras av sociokulturella faktorer, och att det inte r slumpmssigt vilken slags evidens som ligger till grund. Det finns evidens fr att poesi r lika effektiv som medicin vid medelsvra depressioner. Men detta faktum framhlls inte, vilket visar att det finns en sociokulturell selektion vid valet av de metoder som frs fram som evidensbaserade. Eftersom mycket av evidensbaseringen inom medicinen kommer frn producenterna sjlva (farmakaindustrin), kommer man att f slagsidor inte bara fr vilka typer av behandling man evidensforskar p, utan ocks fr vad man publicerar. Metod - kraven i sig sjlva favoriserar vissa typer av behandling, eller tvingar forskaren att studera fenomen p ett stt som passar den forskningsmetodik som gller inom evidensparadigmet (synsttet) varvid man gr vld p vissa

behandlingsmetoders egenart. Publikationsbias, det vill sga att positiva och statistiskt signifikanta resultat lttare tenderar att bli publicerade n negativa och icke signifikanta, kan skapa en verdrivet positiv bild av vissa behandlingsmetoder. Man har pvisat att rapporter som skrivits av kommersiella aktrer oftare visar positiv effekt n sdana som hrrr frn oberoende forskning. Risken finns drfr att man istllet fr evidensbaserad medicin fr evidensbiased medicin. Att man lgger vikt vid s kallade objektiva fynd kommer frst och frmst att frmja den teknologiska medicinen och det som ligger inom det biomedicinska fokuset, medan viktiga aspekter inom medicinen som kommunikation, empati, etik och omsorg hamnar i bakgrunden. De lngsiktiga konsekvenserna kan bli en mer konservativ och defensiv medicin. Exempelvis att upplgget i EBM handlar om standardiserade patienter som man sllan finner i den praktiska verkligheten. Om man inom allmnmedicinen enbart skulle bygga p EBM skulle mycket av det man gr idag falla bort. Det auktoritativa nimbus som omger EBM kan nmligen leda till missbruk, riktlinjer som inte r praktiskt anvndbara och en doktrinr och dogmatisk tillmpning. Om man via EBM utvecklar forskningsdesign som strippats frn kontextuella faktorer kan man komma att utveckla sjukvrdstjnster som anpassats till de som har bst utsikter till god hlsa, och sledes utveckla en kanalisering av resurser som r samhllsekonomiskt ineffektiva. EBM kan ven anvndas p ett manipulativt vis av sjukvrdsadministratrer, i avsikt att pverka vilka slags tjnster befolkningen ska erhlla. Eftersom EBM anger vgen till bsta praxis, kan finansirer och politiker lttare rttfrdiga underltenhet att betala fr interventioner som inte r EBM oavsett vad praktiker och patienter sger om nyttan. Flexibiliteten och den individuella anpassningen blir d mindre. EBM leder allts till kad standardisering, trots att en del s kallad wrap-around forskning p hlsoprogram visar att effektiviteten r bttre om det rder en variation i utbud och distribution. Sammanfattningsvis kan man som hypotes hvda att EBM kommer att frbttra medicinen dr den redan r ganska bra (specifik och teknologibaserad medicin), men frsmra den dr den redan r ganska dlig: funktionella och livsstilsrelaterade sjukdomar, samt psykiatri och missbruksvrd.
Guld eller bara standard?

I klvattnet av EBM-retoriken har en RCT-meta - fysik utvecklats, och det ska hr kort klargras vad denna gr ut p. Den har nmligen implikationer nr man ska vrdera den kliniska validiteten fr behandlingar som r certifierade efter guldstandard. RCT utgr frn en experimentell design dr en grupp (experimentgrupp, A-grupp) fr behandling medan en annan motsvarande grupp inte fr ngon eller en annan behandling (kontrollgrupp). Ska detta, bortsett frn behandlingen, vara meningsfullt mste dessa tv grupper principiellt vara lika varandra. Det frsker man skra genom randomisering. Dessutom br man skra att alla personerna i experimentgruppen verkligen fr samma behandling (kontroll ver A som oberoende variabel), att de fr den fr samma lidande (rena diagnoser), och att de som inte fr ngon behandling ocks har samma lidande. Det br ocks vara s att det inte ska finnas ngon skillnad mellan de tv grupperna frn det behandlingen getts till att effekten uppmtts (beroende variabler). Oberoende av vilka ml och kriterier man stter fr tgrderna, kan man enligt regler fr signifikans underska om verkningsgraden av insatserna r tillrckligt stor i experimentgruppen jmfrt med kontrollgruppen. Nr man sger att en behandling har dokumenterad effekt, menar man egentligen att effekten mtt som gruppgenomsnitt r statistiskt signifikant hgre i behandlingsgruppen jmfrt med kontrollgruppen. Nr en skolmedicinare i debatt med en alternativ behandlare hvdar att det finns vetenskaplig dokumentation fr att dennes behandling inte fungerar, r det i s fall bara med hnvisning till gruppskillnader som han har belgg fr detta. Men detta r inte samma sak som att det inte finns enskilda tillfllen d den alternativa behandlingen verkar. I princip finns det inte en bttre design n RCT nr man ska testa om en effekt kan generaliseras, och det r rimligt att den som pstr sig ha en universell metod med specifik effekt blir utsatt fr krav p dokumentation i verensstmmelse med dylika metodkrav. Men alla metoder har felkllor och bygger dessutom p frestllningar om den ontologiska naturen hos de fenomen man studerar.

Problemet med den kliniska forskningen r att ju mer man vinnlgger sig om att kontrollera felkllorna (den interna validiteten), desto mer problem kan man f med den externa validiteten, eller tillmpningen av resultaten. Till exempel kommer kravet p rena diagnoser (lg komorbiditet) att bli problematiskt eftersom i den kliniska verkligheten har patienterna sammansatta problem, och i psykiatrin dessutom problem som inte hller sig stabila inom en given diagnos - kategori. Dessutom r en statistisk genomsnitts - individ inte en reell individ, utan en statistisk konstruktion som man inte mter i den praktiska verkligheten. Medan man i de statistiska berkningarna kan betrakta individuell variation som felvariation s lnge den inte hotar skillnaden i gruppgenomsnittet, r denna variation sjlvfallet reell i den kliniska vardagen dr man inte mter ett statistiskt objekt, utan ett levande subjekt. All medicin har ocks individuella verkningsprofiler (och biverkningar), och bortser man frn detta i patientkontakten kan resultatet inte bara bli dligt, utan katastrofalt. Det r ocks en viktig pong att en skillnad som r statistiskt signifikant, inte behver vara kliniskt signifikant. Signifikans sger bara ngot om sannolikheten fr att en slutledning man gjort och om skillnaderna i de data som freligger r felaktiga eller ej. Huruvida denna skillnad har ngon betydelse i praktiken (klinisk signifikans) r en annan frga. Det r ocks en utbredd missuppfattning att signifikanstestning r ett test p prediktion, eller att man hvdar att man har pvisat en deterministisk kausalitet mellan tgrd och verkan. I realiteten gller probabalistisk kausalitet, det vill sga en statistisk berkning av sannolikhet.
Meta-analys

En meta-analys motsvarar en statistisk analys med RCT-studier som ingende enheter. Eftersom mnga RCT-studier r sm och innehller f enheter (personer), gr man i en meta-analys RCTstudierna i sig till enheter, och kan sledes aggregera antalet personer. Ska detta vara meningsfullt mste enheterna (RCT) likna varandra nr det gller design, inklusive de effektmtt man anvnder. Det statistiska greppet r att dessa blir omrknade i en gemensam storlek effect size (ES). Detta r ett mtt p skillnaden i aritmetiskt genomsnitt mellan kontrollgrupper och behandlingsgrupp, delat med standardavvikelsen fr kontrollgruppen. ES r drfr ett mtt p den varians som man med utgngspunkt i normalfrdelningen kan likna vid variationen i frbttringsniv mellan dessa tv grupper. Det man d inte ska bortse ifrn r att resultatet av en meta-analys inte kan bli bttre n de primrstudier som man anvnder i metastudien. Alla studier har felkllor, och om dessa dolda felkllor pekar i samma riktning, kommer ocks felkllornas inverkan att aggregeras. Om man frst med hjlp av meta-analyser kan visa att en tgrd r effektiv, br det inte ses som en triumf fr ett tillmpningsomrdes vetenskapliga bas, utan snarare som ett monument ver ett misslyckat vetenskapsomrde. Om ens vetenskapsomrde behver metastudier fr att visa effekt, indikerar det ju att man borde ha gjort bttre studier frn brjan.
Drmmen om en kontextfri medicin

Frn en vetenskaplig utgngspunkt kan man sga att evidensbaserad forskning inte representerar ngot principiellt nytt, mer n att metodkraven skrps fr det som alltid varit mlet inom medicinen: den bioteknologiska kunskapen. Modern vstlig medicin har i huvudsak varit frankrad i det biomedicinska paradigmet (som enkelt uttryckt betyder att sjukdom och behandling ska frankras i kunskap om kroppen som biologiskt system), och i vetenskapliga kriterier fr kunskapsetablering. Det betyder huvudsakligen att om en behandling ska kunna ha en vetenskaplig legitimitet, mste det med utgngspunkt i vetenskapens metodkrav kunna p - visas att den verkar, och att verkan r kausalt relaterad till metoden oberoende av den lkare som nyttjar den, den situation som den nyttjas i, och andra frhllanden som r irrelevanta fr aktuella sjukdomskategorin. Idealet r allts en universell eller kontextfri medicin. Detta frhllningsstt har historiskt sett lett till stora framsteg inom medicinomrdet. Problemet r att i den kliniska verkligheten finns ingen kontextfri medicin, och den medicin som hrstammar frn subjektivering (patientens upp levelsemssiga frhllanden, tilltro till lkaren och hopp) r empiriskt sett en inte ovsentlig resurs, ofta dold i det negativt laddade begreppet

placebo. Detta avser de olika stt p vilka mening och behandlingsrelation (subjektivering) via psyket aktiverar patientens lkningsresurser inte som ett alternativ, utan som ett sjlvklart tillgg till all specifik behandling. Medan detta r ngot man mste kontrollera fr nr man bedriver forskning, hr det till den kliniska logiken att subjektiveringen istllet br utnyttjas fr patientens bsta. Eftersom denna resurs r kontextuell och drmed har fallit utanfr evidensparadigmet, har den dock blivit marginaliserad och undervrderad. Historiskt sett har namnen fr den vetenskapliga kontexten trngt in och blivit normgivande ven fr den kliniska tillmpningen. P s stt har lkekonsten avvecklats samtidigt som lkaren som behandlingsteknokrat har idealiserats.
Evidensbaserad psykoterapi

Begreppen evidensbaserad och guldstandard har som tidigare nmnts spritt sig till andra tilllmpningsomrden, vilka inte riktar sig mot kroppssubjektet utan istllet har det som sitt freml, och som nyttjar sociala och psykologiska metoder. Gemensamt fr dessa metoder r att de r baserade p sprk och kommunikation, och r tnkta att verka genom att f klienten att tnka, knna, uppleva och handla annorlunda. Frgan r om det vid sdan behandlingstillmpning p det hela taget r intressant att tala om kontextfria metoder, eller metoder dr man kan generalisera kausala samband mellan tgrd och verkan? Ytterst lite talar fr det, och den forskning som gller psykoterapi r exempel p det. Psykoterapi r en samtalsbaserad behandlingsform som anvnds fr ett stort spektrum av psykiska lidanden, missbruksproblem och individuella sociala problem; ibland i kombination med medikamentell behandling. Omrdet har expanderat och antalet professionella terapeuter har i USA kat med 275 procent sedan mitten av 1980-talet, medan antalet metoder har kommit upp i ungefr 400 en kning p ca 600 procent sedan 1960. Det har gjorts omfattande empiriska studier fr att dokumentera effekterna av psykoterapi, och fr att gra verkningsmekanismerna explicita. I denna vetenskapsgrning har man (oreflekterat) utgtt frn en medikamentsmetafor, det vill sga att man ska kunna pvisa kontextfria metoder, och metoder som har specifik verkan fr specifika problem. Man har med andra ord implicerat kausalitet. Vad visar d denna psykoterapiforskning? Den r ganska omfattande och hr ska endast ngra huvudfynd som har relevans fr frgestllningen framhllas. Den frsta meta-analysen inom detta omrde kom 1977 (Smith & Glass) och blev en vndpunkt som ledde till att ge verksamheten vetenskaplig legitimitet. Den visade ganska vertygande att psykoterapi r verksam och kostnadseffektiv i behandlingssammanhang. Det som ven framkom frn denna studie var att de olika metoderna sammantaget gav ungefr samma resultat, oavsett problem. Detta har visat sig vara en av de stora och problematiska frgorna fr den professionella legitimeringen, och det r inte lite mda som, utan framgng, under flera decennier gnats t att frska tillbakavisa pstendet om ekvivalenta effekter. Det skall ocks nmnas att mnga enskilda studier har hvdat motsatt slutsats, men de har som regel inte sttt sig efter prvning med mer rigors metodik. Idag r konklusionen om olika psykoterapiformers likvrdiga effekter strkt genom en omfattande empiri. Ett annat problematiskt fynd nr det gller den vetenskapliga legitimeringen r att nr man ska frklara utfallsvarians, ser det ut som att de specifika terapeutiska metoderna inte har srskilt stort frklaringsvrde. De frklarar bara 1015 procent av variansen, och det r oklart om denna verkan avser specifika frhllanden internt inom metoder eller terapeutens skicklighet. I alla avseenden r terapeutens och klientens tro p metoden lngt viktigare n sjlva metoden. Nu kan denna empiri ltt leda till den slutsatsen att den terapeutiska metoden r ovsentlig. Det r fel. Pongen r att metodernas effektivitet r nra frknippad med kontextuella frhllanden och att detta frsvinner som fel varians i en RCT-design. Forskningsmetoden gr allts vld p de fenomen som studeras. Konklusionen av 4050 rs empiriska forskning r att psykoterapi r det vi kan kalla kontextuell medicin. Drmed saknas det underlag fr att generalisera p metodniv, och standardisering r inte frenlig med psykoterapins natur. Det finns med andra ord inte evidens fr evidensbaserad

tillmpning p detta omrde. Det r sannolikt s att detta gller fr all behandling som r baserad p sprk och kommunikation. Trots detta har man inom tillmpningsomrdet ignorerat detta faktum och istllet hakat p evidenskarusellen, och frskt standardisera metoderna genom utveckling av behandlingsmanualer och statistiska berkningsmetoder. Manualerna har man hmtat frn forskningssammanhang dr man har nytta av att standardisera den oberoende variabeln (behandling A). Fr att skra den externa validiteten har man drefter implementerat manualerna i klinisk tillmpning. I realiteten har man p det viset skapat en ny tillmpning inte en praxis som bygger p klinisk autonomi, utan som istllet r ett resultat av en forskningsbaserad metodutveckling. Denna blir i sin tur en legitimerad tillmpning, men det finns inget som tyder p att den blir en bttre praxis.
Meningsskapande som medicin

Nr det gller evidensretoriken inom detta tillmpningsomrde r det pfallande att ganska mnga av evidensevangelisterna argumenterar fr att allt ska vara grundat i empiri, men sjlva bortser frn eller inte drar slutsatserna av den empiri som hr ovan framhllits. Det beror troligen p att man har den historiskt viktiga ambitionen att identifiera sig s starkt med sitt legitimeringsprojekt, att man hellre frsker ordna till terrngen nr den inte stmmer med kartan. I botten p dessa problemstllningar ligger ocks ett vetenskapsteoretiskt problem som det ofta bortses frn. I vetenskap med ett instrumentellt freml kan man sga att mlet r att pvisa om A, s B (eventuellt B med sannolikheten p). Den teknologiska implikationen blir d: om du nskar B, gr A. Man lgger med andra ord grunden fr ett sammanhang som kan upprepas (determinism). Men implicit lgger man ocks grunden fr att handling A betraktas som oberoende av den handlande, och den som handlingen r riktad mot saknar frhllande till den handlande. Nr vi manipulerar naturen (objektontologi) fungerar ofta detta. Naturen lter sig inte pverkas av vad vi tnker om den, och den upptrder med en viss stabilitet ver tid och rum. Men detta grundschema blir helt frfelat nr metoden (A) r samtalet. Ett samtal kan inte vara oberoende av den som talar, och den som talar r inte precis ett stabilt objekt, utan ett tolkande subjekt. Att sprk och samtal pverkar r sjlvklart, men denna pverkan fr man del av via mening och inte genom kausala reaktioner, som om vi var gasmolekyler i en behllare. I psykoterapi r det meningsskapande i olika former som r sjlva medicinen, och vad som r meningsfullt kommer alltid att vara beroende av personernas subjektivitet, situationsorientering och historia och inte minst frhllandet mellan dem som samtalar (med andra ord subjektontologi). Att standardisera en dylik medicin r samtidigt att avveckla dialogen, samtalsbehandlingen blir d monologisk manipulation.
Slutkommentar: Ekelands evidenskritik

Jag skulle vilja beteckna Tor-Johan Ekeland som en i vidare mening pedagogisk humanist, en psykologiprofessor som har ett idhistoriskt hermeneutiskt frhllningsstt och tycks hra hemma i den filosofiska och postkoloniala traditionen och dessutom grna trder i dialog med svl allmnhet som intressenter utanfr universitets ibland snva ramar. Att dma av de senare rens publicerade arbeten framgr att han har valt att ge uttryck fr en mer idhistorisk vetenskapsteoretisk approach istllet fr att koncentrera sig p att bedriva empirisk forskning. Detta metareflekterande innebr problem - diskussion, kritik och reflektion ver metoder och vetenskapliga teorier. En typ av reflekterande som r srskilt angelgen nr nya metoder och vetenskapsteoretiska forskningsideologier p kort tid trder in och frndrar svl forskningsklimat som praktisk tillmpning. Ekelands text har ett par r p nacken. En del detaljer kan drfr avvika frn dagens lge, ven om jag tror att Ekeland i denna text ganska vl lyckas pricka in essensen i det evidensbaserade evangeliet. Det jag srskilt skulle vilja framhlla i texten r fljande: Psykoterapi handlar i grunden om ett sprkligt och knslomssigt meningsskapande som r knutet till det sammanhang det sker i, relationen mellan kontrahenterna i psykoterapin och den betydelse de ger dem. Resultaten av denna kommunikativa dialog r avhngig de inbrdes personligheter och i synnerhet det relationella

samspel som uppstr och den mening de ger den. Att reducera detta komplexa msesidiga meningsskapande till ett terapinamn och hvda att utvare av denna terapisort kan buntas ihop och jmfras med andra terapinamn; och dessutom hvda att en metod skulle kunna vara effektivare n andra metoder, innebr en slags ohllbar pseudovetenskaplig reduktion. Det har dess - utom som konsekvens att man missar hela pongen med psykoterapin. Man skulle kunna betrakta den ideologiska betoningen av evidensbaserad behandling som ett stt att anvnda rdande dominerande diskurser i avsikt att reglera psykoterapimarknaden: Fr att kunna ta marknadsandelar p den ekonomiska marknad som psykoterapi nd utgr, anvnds evidensdiskursen i avsikt att fragmentera den relativa hegemonistllning som en psykodynamisk psykoterapiinriktning tnjutit. Drmed kan mer naturvetenskapligt frankrade synstt och psykoterapiformer grundade p nomotetiska ideal (universella kategorier) framtrda; psykoterapiformer som bttre passar in i evidensdiskursen (och finns de inte s uppfinner man dem) och som ven gagnar andra forskningspolitiska, ekonomiska och industriella intressen. Ekelands pong r att det r mycket tveksamt om kraven p evidensbaserad behandling ger en bttre behandling. Detta eftersom psykoterapins natur r kontextuellt, relationellt och dialogmssigt tolkande och drfr inte passar in i evidenskonceptet. Slutresultatet blir i sjlva verket att evidenskonceptet leder till en psykoterapifrstrelse; en skada som det kan ta lng tid att erstta. Om den ens r mjlig att terstlla. Och detta drabbar som vanligt den enskilda individen. Genom sin utlggning visar Ekeland att dessa frndringsprocesser inte r lokala (vilket man ibland frleds att tro), utan det handlar om vrldsomspnnande processer. Detta har betydelse fr vra mjligheter att pverka dem. Som jag ser det kan vi inte gra mycket annat r det Ekeland gr, nmligen beskriva, analysera och frska frst processerna genom att stta in skeendena i ett strre begripligare idhistoriskt och vetenskapsfilosofiskt sammanhang. Och detta r ju samtidigt ungefr det vi gr i en psykoterapi, det vill sga vi frsker frst och skapa mening. Slutligen skulle jag vilja framhlla att fr min egen del har studiet av Tor-Johan Ekelands vlformulerade och klarsynta arbeten varit till stor hjlp genom att klargra hur ovan beskrivna omvandlingsprocesser har pverkat mig som psykoterapeut. Jag hoppas drfr att framlggandet av denna text av Ekeland kan vara till hjlp ven fr andra och frhoppningsvis ven vcka intresse fr fortsatta studier i de vetenskapsteoretiska och filosofiska frgor som Ekeland behandlar: Frgor som stter in psykoterapin i ett vidare socialt, ekonomiskt, maktmssigt, politiskt och idhistoriskt sammanhang.
Ngra aktuella arbeten av Ekeland som diskuterar evidensbaserad behandling

Ekeland, T-J. (1999). Meining som medisin. Ein analyse av placebo - fenomenet og implikasjonar for terapi og terapeutiske teoriar. Doktorsavhandling. Psykologisk faultet, Institutt for samfunnspsykologi, Universitet i Bergen. Ekeland, T-J. (1999). Evidensbasert behandling: kvalitetssikring eller instrumentalistisk mistak. Tidsskrift for Norsk psykologforening, 36, 10361047. Ekeland, T-J. (2001). Den terapeutiske samtalen. Om vitskapsteoretiske dilemma i behandlingsforsking. Impuls. Tidsskrift for psykologi, 55, 38. Ekeland, T-J. (2001). Den biomedisinske arkitekturen som maktdiskurs. Fokus p familjen, 29, 308323. Ekeland, T-J. (2001). Evidensbaserte illusjonar? Tidsskrift for Norsk psykologforening, 38, 441445. Ekeland, T-J. (2003). Vitskap, evidens og makt. Tidsskrift for norsk psykologforening, 39, 826832. Ekeland, T-J. (2003). En diagnose av psykiatridiagnoser. Impuls. Tidsskrift for psychology, 57, 56 65. Ekeland, T-J. (2004). Autonomi og evidensbasert praksis. Arbeidsnotat 06/04. Senter for

profesjonsstudier. Oslo: Hgskolen i Oslo. Ekeland, T-J. (2007). Psykoterapi ein kulturkritikk. Matrix, 24, 101122. Ekeland, T-J. (2007). Evidens og nypositivisme. Forskningspolitikk, 2 Ekeland, T-J. (2007). Evidenstyranniet. Dagens Medisin, 10/11. Ekeland, T-J. (2007). Epistemological errors and the return of the Jedi. Problems in mainstream psychology and implications for practice. Impuls. Tidskrift for psykologi, 2, 417. Ekeland, T-J. (2008). Klinisk autonomi i evidensens tid (submitted). Autonomi og evidensbasert praksis r en rapport som r skriven mot bakgrund av ett forskningsprojekt vid Senter for profesjons - studier vid Hgskolan i Oslo och terfinns i sin helhet p fljande ntadress: http://www.hio.no/content/view/full/22204. Ytterligare referenser terfinns i litteraturlnk p Tor-Johan Ekelands hemsida http://www.hivolda.no/index.php?ID=11522.
Saxat frn http://www.riksforeningenpsykoterapicentrum.se/insikten/artiklar/ekeland.htm (2012-11-20)