TAG

Anxietatea generalizat
Din Planuri de Intervenie i Terapie pentru Depresie i Anxietate, de Robert L. Leahy i Stephen J. Holland.

DESCRIERE I DIAGNOSTIC Simptome Elementele eseniale ale anxietii generalizate (de-a lungul acestui manual vom folosi abrevierea TAG pentru a desemna tulburarea de anxietate generalizat) sunt anxietatea excesiv i simptome fizice de nelinite, fatigabilitate rapid, dificultate de concentrare, iritabilitate, tensiune muscular i perturbarea somnului (American Psychiatric Association, 1994). TAG se deosebete de alte tulburri de anxietate prin faptul c persoana are ateptri aprehensive referitoare la un numr de evenimente, n timp ce, n cazul altor tulburri de anxietate, ngrijorarea se restrnge la stimuli sau probleme specifice. De exemplu, n cazul atacului de panic, ngrijorarea este legat de posibilitatea declanrii unor atacuri de panic, n cazul fobiei sociale, ngrijorarea este legat de jena indus de situaii publice/sociale, n tulburarea obsesivo-compulsiv de contaminare sau de frica consecinelor de a nu ndeplini anumite ritualuri, n timp ce, n cazul hipocondriei, anxietatea excesiv este legat de posibilitatea de a avea o boal.

Pentru o descriere mai detaliat a simptomatologiei, accesai n PAX filmele O zi din viaa unei persoane cu anxietate generalizat.

Prevalen i evoluie Studiile epidemiologice indic faptul c riscul pe via pentru anxietatea generalizat (TAG) este estimat ntre 5,8-9%, riscul fiind mai ridicat n cazul femeilor (raportul privind TAG dintre femei i brbai este de 2,5:1), aduli tineri i persoane de culoare (Blazer, George, & Hughes, 1991; Breslau & Davis, 1985). Pacienii diagnosticai cu TAG deseori relateaz faptul c instalarea tulburrii a fost treptat i c erau anxioi nc din copilrie. Unele studii arat c durata medie a acestei probleme, nainte s fie tratat, este de 25 de ani (Butler, Fennell, Robson, & Geldeer, 1991; Rapee, 1989, 1991a, 1991b). Datorit cronicitii i a calitii de a se menine, a ratei reduse de rspuns pozitiv la tratament, unii clinicieni consider c TAG este o tulburare care dureaz toat viaa, similar diabetului sau hipertensiunii eseniale.

TAG
Factori genetici/biologici Dei unele studii indic un grad moderat de 30% de motenire a TAG (Kendler, Neale, Kessler, Heath, & Eaves, 1992), alte studii sugereaz lipsa specificitii transmiterii tulburrii (Weissman & Merikangas, 1986). TAG este asociat cu alte trsturi specifice, cum ar fi iritabilitatea, depresia, tolerana sczut la frustrare i inhibiia (Angst & Vollrath, 1991). Elemente i tulburri asociate Majoritatea pacienilor diagnosticai cu TAG prezint o serie de alte tulburri comorbide, cum ar fi fobia social i specific, depresia major, sindromul colonului iritabil i tulburri de personalitate (vezi Borkovec & Roemer, 1996; Brown & Barlow, 1992; Brown, Moras, Zinberg, & Barlow, 1993; Sanderson & Wetzler, 1991). 90% dintre persoanele care dezvolt TAG vor avea de-a lungul vieii i alte tulburri psihiatrice, 42% dintre acetia ndeplinind condiiile necesare pentru diagnosticul cu depresie major sau tulburare distimic (Sanderson, Di-Nardo, Rapee, & Barlow, 1990). Dintre tulburrile de personalitate cel mai frecvent asociate cu TAG sunt Tulburarea de personalitate evitant, Tulburarea de personalitate dependent i Tulburarea de personalitate obsesivocompulsiv (Nestadt i colab., 1992). ntr-un alt studiu, aproape 50% dintre pacienii diagnosticai cu TAG ndeplineau criteriile de diagnostic pentru diverse tulburri de personalitate (Sanderson & Wetzler, 1991). Evenimente de via amenintoare sau confruntarea recent cu evenimente de via stresante sunt asociate cu TAG (Finlay-Jones & Brown, 1981; Blazer i colab, 1991), dei caracterul su cronic sugereaz faptul c perceperea elementelor stresante sau a ameninrii poate fi parial rezultatul TAG. Diagnostic diferenial Unul dintre aspectele fundamentale ale TAG l reprezint faptul c persoana se ngrijoreaz referitor la un numr mai mare de evenimente sau activiti. n consecin, TAG trebuie distins de fobia specific, n care pacienii experieniaz nivele ridicate de team determinate de stimuli specifici, bine definii (de exemplu, animale). De asemenea, TAG trebuie distins de fobia social, caz n care pacienii se ngrijoreaz excesiv sau evit anumite situaii n care ar putea fi evaluai negativ. TAG trebuie distins i de tulburarea obsesivo-compulsiv, atacul de panic, alte tulburri de anxietate i tulburri din alte categorii ale DSM-IV (Figura 4.1. reprezint un arbore de diagnostic cu mai multe detalii necesare diagnosticului diferenial al TAG). Reinei c, n cazul n care diagnosticul este tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale sau induse de o substan, consumul de substan devine tulburarea care va fi tratat prioritar.

TAG
ANXIETATEA GENERALIZATA N TERMENI COGNITIVCOMPORTAMENTALI

Terapeutul se poate folosi de mai multe conceptualizri cognitiv-comportamentale ale TAG. n prima parte a acestui subcapitol v vom prezenta cteva modele comportamentale, discutnd mai detaliat anxietatea dobndit prin condiionare. De asemenea, vom trece n revist i modele cognitive, subliniind importana mecanismelor de procesare a informaiei i a celor de evaluare a stresului. n a doua parte a subcapitolului v vom prezenta mai multe modele care mbin elemente cognitive i comportamentale.
Este anxietatea cauzat de factori medicali? Tulburare anxioas datorat unei condiii medicale generale

DA

NU Este anxietatea cauzat de consumul unor substane, medicamente, droguri? NU Anxietatea este cauzat de teama de a avea atacuri de panic? NU Anxietatea este cauzat de jena indus de situaii sociale? NU Anxietatea este cauzat de posibilitatea contaminrii publice? NU Anxietatea este cauzat de frica de a se ngra? NU Anxietatea este cauzat de frica de a se mbolnvi?
DA

DA

Tulburare anxioas indus de o substan

DA

Atac de panic

DA

Fobia social

DA

Tulburare obsesivcompulsiv

DA

Posibil anorexia nervoas

Hipocondrie

TAG

NU Anxietatea se focalizeaz pe mai multe acuze fizice/somatice? NU Anxietatea este cauzat de teama excesiv n legtur cu separarea de acas sau de cei de care persoana este ataat? NU ngrijorarea resimit este intruziv sau excesiv, acompaniat de impulsuri sau compulsii? NU Anxietatea este cauzat de un eveniment traumatic? n cazul n care s-a instalat naintea vrstei de 18 ani, anxietate de separare

DA

Tulburare de somatizare

DA

DA

Tulburare obsesivocompulsiv

Stres posttraumatic sau stres acut

NU ANXIETATE GENERALIZAT FIGURA 4.1. Schem de diagnostic pentru anxietatea generalizat

Factori comportamentali Potrivit lui Wolpe (1958), frica se achiziioneaz prin asocierea unui stimul neutru cu unul necondiionat care induce frica. Prin modelul inhibiiei reciproce, Wolpe propune ideea c persoana poate fi dezvat, prin asocierea stimulului sau al rspunsului anxios cu un rspuns incompatibil cu frica, cum ar fi relaxarea, asertivitatea sau excitarea sexual. Alte modaliti de reducere a fricii includ extincia, habituarea, expunerea, schimbarea ateptrilor i dezvoltarea auto-eficacitii. Cu toate acestea, aplicarea modelului lui Wolpe sau a altor modele comportamentale pentru reducerea fricii sau a anxietii ar putea fi mai complicat n cazul interveniei TAG dect n cazul altor tulburri (un pacient diagnosticat cu TAG experieniaz anxietate legat de mai muli stimuli i nu doar cteva elemente bine-definite). Din acest motiv, terapeutul care trateaz un pacient cu TAG poate utiliza combinaia mai multor tehnici comportamentale, n funcie de nevoile pacientului. Asemenea abordri includ conceperea de ierarhii ale fricii 4

TAG
i expunerea planificat la diverse situaii, imagini sau idei care induc fric; combinarea relaxrii cu expunerea la aceste situaii care induc fric (adic desensibilizarea autodirecionat); ntreruperea irului gndirii; modelare; ntrire (i pedeaps) vicariant; training asertiv; training pentru dezvoltarea auto-eficacitii; training pentru optimizarea abilitilor de rezolvare de probleme.

Factori cognitivi Conform abordrilor lui Beck i colaboratorii (1985), de-a lungul evoluiei speciei umane, reaciile anxioase au avut valoare adaptativ. Reacii anxioase cum ar fi mobilizarea, inhibiia i demobilizarea, reflect aprare activ; evitarea comportamentelor de risc i prbuirea au avut funcie protectiv n cazul confruntrii cu diverse situaii amenintoare. Aprarea activ, care implic hipervigilen, sensibilitate auditiv, ritm cardiac accelerat, i pot fi de ajutor individului n cazul reaciilor de fug sau lupt. Reaciile inhibitorii, cum ar fi blocajele de gndire, nceoarea contiinei i rigiditate muscular, l pot mpiedica pe individ s i asume riscuri inutile (aceste aspecte pot fi evideniate i n cazul fobiei de nlimi sau al fobiei sociale). Demobilizarea este reprezentat de reacii de slbiciune, oboseal, tensiune arterial sczut, ritm cardiac redus, care pot duce la prbuire sau ncremenire, reacii care scad probabilitatea detectrii individului de ctre prdtori (vezi Beck i colab., 1985; Marks, 1987). Printre reaciile la ameninare se numr: fuga, lupta, ncremenirea, leinul (prbuirea), retragerea, micrile brute, agarea de obiecte, strigtul de ajutor i reflexe cum ar fi clipitul, necarea, tusea. Aceste reacii au un substrat cognitiv aferent Trebuie s ies de aici, Nu m pot mica, Ce mi se ntmpl? sau Nu m prsi, Nu m lsa singur/. Modelul cognitiv accentueaz importana diverselor distorsiuni de procesare a informaiei specifice anxietii mai precis, hipervigilena, alarma fals, pierderea obiectivitii, generalizarea primejdiei i la ali stimuli, catastrofarea, concentrarea excesiv asupra rezultatelor negative, inabilitatea de a tolera incertitudinea i lipsa habiturii (Beck i colab., 1985) (Ca i Beck i colaboratorii, Lazarus accentueaz importana evalurii evenimentelor stresante sau amenintoare; vezi Lazarus, 1991; Lazarus & Folkman, 1984). Modelul cognitiv admite faptul c indivizii difer ntre ei din punctul de vedere al predispoziiei biologice, al nivelului de activare al simptomelor de anxietate i al modului n care percep ameninarea. Cu toate acestea, n momentul n care anxietatea se instaleaz, ea este meninut i sporit de distorsiuni cognitive specifice. Exemple privind cele trei tipuri de distorsiuni specifice TAG sunt prezentate n Tabelul 4.1.

Alte modele cognitiv-comportamentale Modelul lui Barlow Rezultatele cercetrilor lui Barlow au influenat semnificativ intervenia clinic a tulburrilor de anxietate n general. TAG, din punctul de vedere al nivelelor de activare, hipervigilenei i ngrijorrii poate fi explicat prin interaciunea urmtorilor cinci factori 5

TAG
(Barlow, 1988): evenimente negative de via, vulnerabilitate fiziologic, rspuns difuz la stres, vulnerabilitate psihologic (urmate de reaciile specifice de pierdere a controlului i a predictibilitii), lipsa abilitilor de coping sau absena suportului social i/sau emoional. n cadrul ciclului percepiei anxioase, se pot instala alarme false care exacerbeaz sentimentul de vulnerabilitate i lipsa controlului asupra situaiei. Prin concentrarea (ocazional) asupra unor evenimente de via minore i asupra sentimentelor de pierdere a controlului asupra ngrijorrii, anxietatea se poate generaliza asupra unor situaii inofensive i se poate exacerba. Intervenia recomandat se refer la reducerea activrii sistemului autonom prin tehnici de relaxare, de mbuntire a abilitilor de coping i de restructurare cognitiv. TABELUL 4.1. Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice anxietii generalizate Gnduri automate distorsionate Catastrofarea: Se va ntmpla ceva teribil, catastrofal, Nu voi reui. Etichetarea: Sunt un ratat, eful meu este un tiran. Gndirea dihotomic: Sunt mereu anxios, Niciodat nu sunt suficient de bun. Suprageneralizarea: Nu pot s mi controlez anxietatea. Nu pot s controlez nimic. Convingeri dezadaptative Trebuie s scap de anxietate acum i pentru totdeauna. Anxietatea i ngrijorarea nu sunt sntoase. Dac lumea ar ti c sunt anxios/anxioas, m-ar respinge. Anxietatea este semn de slbiciune. Niciodat nu ar trebui s fiu o persoan slab. Nu ar trebui s fiu o persoan anxioas. Trebuie s fiu atent la reaciile mele de anxietate, ca s nu m ia prin surprindere. Scheme disfuncionale Ameninare fiziologic: Faptul c sunt anxios nseamn c sunt bolnav. Umilire: Ceilali vor rde de mine. Control: Dac nu controlez totul, nu controlez nimic. Autonomie: Faptul c sunt anxios nseamn c sunt o persoan slab i dependent. Nu pot supravieui de unul singur. Abandon: Voi fi abandonat.

Modelul lui Borkovec Modelul ngrijorrii propus de Borkovec (Borkovec & Inz, 1990; Borkovec, Shadick, & Hopkins, 1991) accentueaz rolul ncercrilor de suprimare a imaginilor negative. Persoana anxioas, copleit de ngrijorri i rezultate negative, ncearc s mpiedice aceste rezultate prin anticiparea evadrii sau a evitrii. Prin acest proces, persoana poate suprima activarea imaginilor despre posibile rezultate negative. De 6

TAG
exemplu, o persoan anxioas care ncepe s se ngrijoreze din cauza unor posibile probleme financiare, va examina toate dovezile prin care i poate da seama dac va putea s i plteasc facturile sau nu. De asemenea, va ncerca s identifice modul n care se ivesc asemenea situaii i cum ar putea acestea fi evitate sau rezolvate.

Modelul lui Wells i Butler Wells i Butler propun un model metacognitiv al TAG, subliniind importana central a ngrijorrii n dezvoltarea i meninerea acestei tulburri. Potrivit acestui model, persoanele cu TAG supraestimeaz posibilitatea ntmplrii unor evenimente negative, consider costurile implicate ca fiind foarte mari i interpretrile lor despre evenimentele ambigue sunt mult mai negative dect cele ale persoanelor fr TAG. Wells (1994a, 1994b), precum i Wells & Butler (1997) avanseaz ideea potrivit creia pacienii diagnosticai cu TAG au att convingeri negative, ct i pozitive despre ngrijorare. Adic, ei se ngrijoreaz din cauza ngrijorrii, ns sunt de asemenea convini c, dac ar nceta s se ngrijoreze, s-ar expune la ameninri i primejdii neprevzute. Wells i Butler (1997, p. 167) susin c aceste atitudini pozitive privind ngrijorarea includ urmtoarele convingeri: ngrijorarea m ajut s fac fa unor probleme viitoare, Dac m gndesc la toate lucrurile negative care mi s-ar putea ntmpla, voi reui s m pregtesc s m confrunt cu ele i A sfida soarta [dac nu m-a ngrijora]. Wells i Butler fac distincie ntre dou tipuri de ngrijorare: Tipul 1 i Tipul 2. Tipul 1 de ngrijorare se refer la grij i vigilen legat de ameninri interne sau externe (de exemplu, cele legate de sntate). Tipul 2 de ngrijorare sau metangrijorarea se refer la evaluarea negativ a propriilor procese cognitive de exemplu, Voi nnebuni din cauza ngrijorrii. Potrivit acestui model, persoana anxioas este blocat ntr-un conflict ntre teama c ngrijorarea nu poate fi controlat i convingerea simultan c ngrijorarea are efect protectiv. Modelul derivat din aceast teorie implic identificarea convingerilor pacientului despre costurile i beneficiile ngrijorrii, recunoaterea ngrijorrilor productive, ncercarea de a exclude sau a amna ngrijorarea, provocarea evitrii unor activiti sau gnduri pentru care pacientul se ngrijoreaz i construirea imaginar a unor rezultate pozitive (Wells & Butler, 1997).
Pentru mai multe detalii, accesai n PAX Modelul explicativ, Modelul explicativ dinamic i filmul Neurofiziologia Tulburrilor de anxietate din Programul Tulburarea de anxietate generalizat.

Rezultatele studiilor privind eficiena interveniilor cognitiv-comportamentale n anxietatea generalizat Datorit caracterului su cronic i a ratelor de remisie spontan destul de reduse ale TAG, identificarea tiinific a interveniilor eficiente este de-a dreptul mbucurtor. 7

TAG
Borkovec i Whisman (1996) au evideniat faptul c interveniile psiho-sociale (mai ales cele cognitiv comportamentale) s-au dovedit a fi mai eficiente dect intervenia nondirectiv, placebo sau tratamentul cu benzodiazepin. De asemenea, s-a mai evideniat faptul c terapia cognitiv-comportamental sau cea comportamental menin efectele pozitive obinute, reduc uzul de benzodiazepine, sunt semnificative clinic, iar n cazul anumitor pacieni, beneficiile sporesc chiar i dup terminarea interveniei. Schwiezer i Rickels (1996) au menionat c aproximativ 70% dintre pacienii cu TAG rspund pozitiv la tratamentul cu benzodiazepine. Potrivit cercetrilor lui Butler i colaboratorii (1991), intervenia cognitiv-comportamental s-a dovedit a fi mai eficient dect intervenia comportamental mai ales n ceea ce privete rezultatele pozitive n cazul pacienilor evaluai la 6 luni dup terminarea interveniei (42% versus 5%, dei ntr-un alt studiu s-au obinut rezultate similare din punct de vedere statistic n cazul interveniei cognitivcomportamentale i comportamentale [58% respectiv 38%]) (Durham i colaboratorii, 1994). n comparaie cu intervenia psihanalitic, terapia cognitiv-comportamental s-a dovedit a fi semnificativ mai eficient rata rezultatelor pozitive fiind de 72% fa de 31% (Durhamn, 1995). EVALUARE I INTERVENIE Raiunea fundamental i planul interveniei

Pacienii cu TAG prezint simptome care includ nivele ridicate de activare fiziologic (nelinitea, tensiune muscular, perturbarea somnului) i simptome cognitive (ngrijorare, dificultate n controlarea ngrijorrii, dificultate n concentrare). Scopul interveniei l reprezint: reducerea nivelul general de activare autonom, scderea preocuprii pentru ngrijorare i asistarea pacientului n reducerea ngrijorrii la un nivel acceptabil. Deoarece pacientul se ngrijoreaz din cauza unui numr foarte mare de situaii, se recomand implementarea unor intervenii mai generale. Adic, terapeutul va utiliza intervenii cum ar fi relaxarea muscular progresiv, biofeedback-ul, relaxarea prin respiraie, precum i intervenii comportamentale pentru insomnie, reducere a nivelului activrii anxioase n general i intervenii cognitive pentru reducerea ngrijorrii. Aceste intervenii cognitive includ asistarea pacientului n diferenierea dintre ngrijorarea productiv i cea neproductiv, n abordarea nelinitii pacientului legat de efectele nocive ale ngrijorrii, evaluarea tendinei pacientului de a sri la concluzii i de a catastrofiza, i n asistarea pacientului pentru dobndirea unor abiliti necesare distingerii dintre anxietate i fapte reale. Autorii acestui volum au conceput o fi de lucru complex de auto-administrare denumit Suntei ngrijorat? (vezi mai jos Fia de lucru 4.5), care poate fi adaptat n funcie de nevoile fiecrui pacient n parte. n plus, deoarece pacientul cu TAG se ngrijoreaz de-a lungul zilei, terapeutul l va ajuta pe pacient s reduc perioada de timp petrecut n ngrijorare i n monitorizarea diverselor teme de ngrijorare. n final, abordarea terapeutic l va ajuta pe pacient s recunoasc faptul c, n caz de nevoie, ar putea fi n stare s fac fa majoritii problemelor. Terapia pacientului cu TAG deseori implic tratarea mai multor tulburri, deoarece 83-91% dintre pacienii cu TAG prezint tulburri comorbide (Barlow, DiNardo, Vermilyea, Vermilyea, & Blanhard, 1986; Sanderson i colaboratori, 1990). 8

TAG
Pachetul de intervenie pentru TAG este prezentat succint n tabelul 4.2. n aplicarea practic, ordinea elementelor prezentate n tabel poate fi modificat, terapeutul putnd utiliza simultan mai multe tehnici. n plus, deoarece TAG este deseori comorbid cu depresia sau alte tulburri anxioase, terapeutul va trebui s foloseasc simultan mai multe pachete de intervenie.

TABELUL 4.2. Plan general de intervenie pentru anxietatea generalizat Evaluare Evaluarea clinic iniial a simptomelor anxioase Aplicarea de teste i alte evaluri Luarea n considerare a tratamentului medicamentos Familiarizarea cu intervenia Training de relaxare Evaluarea i confruntarea evitrii: Expunerea i alte tehnici Desensibilizarea: combinarea (sau nu) a expunerii cu relaxarea Monitorizarea ngrijorrii i evaluarea perioadei de ngrijorare Evaluarea cognitiv a naturii ngrijorrii Alte tehnici pentru contracararea ngrijorrii i a ruminrii Intervenii interpersonale Reducerea stresului i training de optimizare a abilitilor de rezolvare de probleme Terminarea interveniei Evaluarea Fiele de lucru 4.1. i 4.2. i ofer terapeutului ndrumare n vederea evalurii TAG. Fia de lucru 4.1. este un chestionar pe care pacientul trebuie s l completeze i care reprezint simptomele TAG conform DSM-IV, precum i simptome ale altor tulburri anxioase. Fia de lucru 4.2. ofer spaiu pentru nregistrarea scorurilor obinute de pacient la diverse instrumente de evaluare, a unor aspecte relevante ale istoricului pacientului (uz de substane, episoade anxioase anterioare), precum i a recomandrilor legate de intervenie. Evaluarea clinic iniial a simptomelor anxioase Fia de lucru 4.1., Chestionarul de anxietate Leahy pentru pacieni, este o scal care le permite pacienilor s relateze simptomele de anxietate specifice pe care le resimt. Scala nu include doar simptomele specifice ale TAG cum sunt ele specificate n DSM-IV, ci i alte simptome specifice altor tulburri anxioase (de exemplu, senzaia de scurtare a respiraiei, ameeal, palpitaii, specifice atacului de panic). n cazul n care pacientul menioneaz c experieniaz i aceste simptome, acestea i-ar putea indica terapeutului existena unor tulburri anxioase comorbide care vor trebui tratate. Scoruri cuprinse ntre 5 i 10 reflect anxietate redus, ntre 11-15, anxietate moderat, iar peste 16, anxietate sever.

TAG

FIA DE LUCRU 4.1. Scala de anxietate Leahy Fi pentru pacieni

Numele pacientului: ______________________________ Data de astzi: ___________ V rugm s trecei n dreptul fiecrui enun numrul aferent descrierii care se potrivete cel mai bine cu modul n care v-ai simit n cursul ultimei luni. n vederea acestui lucru, utilizai scala de mai jos: 1 = Nu este deloc adevrat 1. M-am simit slbit/ 2. Nu am putut s m relaxez 3. Am fost nelinitit/ 4. Am obosit foarte repede 5. Am avut dureri de cap 6. Scurtare a respiraiei 7. Eram ameit/ 8. Aveam frecvent nevoie s urinez 9. Transpiram (indiferent de nivelul de temperatur) 10. Aveam palpitaii 11. Aveam acid la stomac sau dureri de stomac 12. M enervam foarte uor 13. Tresream foarte uor (de a orice) 14. Aveam probleme de somn 15. mi era greu s mi controlez ngrijorrile 16. mi era greu s m concentrez 2 = Adevrat n mic msur 3 = Adevrat n mare msur ________________ ________________ ________________ ________________ 4 = Absolut adevrat

10

TAG
FIA DE LUCRU 4.2. Evaluarea suplimentar a anxietii generalizate Scoruri obinute la teste, abuz de substane, istoric, progresul interveniei, recomandri
Numele pacientului: ______________________________ Data de astzi: ___________ Numele terapeutului: ______________________________ Numr de edine efectuate: __________ Datele/scorurile testelor Scala de depresie Beck (BDI) _______ Evaluarea global a funcionrii _________ Chestionarul PDSQ _________ OMNI-IV ______________ Alte scale de anxietate (specificai) ______________________ Folosirea de substane Medicaia psihiatric folosit de pacient n prezent (indicai i dozajul) _________________________________ Scalele EMAS ___, ___, ___, ___, ___. Chestionarul de anxietate Leahy _______ Testul de adaptare marital Locke-Wallace ________

Cine a prescris acest tratament medicamentos? ____________________________________________________ Consumul de alcool/alte droguri (tip, frecven, cantitate, consecine) __________________________________

Istoric (doar n caz de internare) Episoade anterioare de anxietate (specificai natura) Instalare Durat Evenimente precipitante Intervenie

Progresul interveniei (doar pentru evaluri ulterioare): ______________________________________________

Situaii confruntate care au fost anterior evitate: ____________________________________________________

Recomandri Evaluarea medicaiei sau reevaluare: Creterea intensitii serviciilor: Intervenii comportamentale: Intervenii cognitive: Intervenii interpersonale: Terapie marital/de cuplu: Altele:

11

TAG

Teste i alte evaluri Evaluarea pacienilor cu TAG n timpul consultului sau cu alte ocazii se poate realiza cu un numr de instrumente tip scale sau interviu, cum ar fi BAI, BDI, EGF,EMAS, PDSQ, OMNI-IV, SCID-II i Testul de adaptare marital Locke-Wallace, ADIS-R, Scala de evaluare a anxietii Hamilton (Hamilton, 1959), Scala de anxietate ca trstur i ca stare (Spielberger, Gorsuch, & Lushene, 1970) sunt chestionare care evalueaz anxietatea i care pot de asemenea fi utilizate. Fia de lucru 4.2 ofer spaiu pentru nregistrarea rezultatelor pacientului obinute i la aceste chestionare/instrumente de evaluare. De asemenea, i d posibilitatea terapeutului s menioneze datele privind tratamentul medicamentos, consumul de alcool i alte droguri, istoricul episoadelor anterioare de anxietate, totodat specificnd i natura acestora (doar la prima evaluare) i s fac recomandri privind intervenia.

Luarea n considerare a tratamentului medicamentos Tratamentul medicamentos al TAG se poate referi att la tratamentul n situaii acute, ct i la cel de meninere. Cele trei categorii de medicamente care s-au dovedit a fi eficiente n tratarea TAG sunt: benzodiazepinele, azapironele (n special buspirona) i antidepresivele (mai ales imipramina i SSRI). Unele studii au artat c pacienii cu acuze somatice sau simptome adrenergice rspund mai bine la tratamentul cu benzodiazepine; pacienii cu simptome psihice de ngrijorare, tensiune i iritabilitate rspund mai bine la tratamentul cu buspiron; iar pacienii cu simptome depresive i TAG, la tratamentul cu imipramina (Schwiezer & Rickels, 1996). Dei uneori se folosesc i betablocantele in tratarea pacienilor cu TAG, acestea s-au dovedit a avea un efect mai sczut dect benzodiazepinele, nemaifiind momentan aprobate n tratarea TAG.

Familiarizarea cu intervenia Pacientului trebuie s i se spun c a fost diagnosticat cu o tulburare denumit anxietate generalizat sau TAG. TAG nseamn c pacientul se ngrijoreaz pentru mai multe lucruri i poate resimi simptome precum tensiune muscular, insomnie, activare fiziologic, oboseal etc. Pacientul poate de asemenea avea simptome depresive sau specifice altor tulburri de anxietate. Considerm c este util s le explicm pacienilor c, ocazional, toat lumea se ngrijoreaz pentru ceva i c unele tipuri de ngrijorare sunt productive (utile), ns alte tipuri de ngrijorare nu sunt productive i induc nivele de anxietate inutile. De asemenea, le menionm c tratamentul medicamentos poate fi inclus n planul de intervenie, ceea ce va completa dezvoltarea abilitilor pacientului necesare relaxrii, mbuntirea abilitilor prin care poate face fa stresului, mbuntirea abilitilor de a rezolva probleme interpersonale, evaluarea modului n care pacientul gndete despre propriile ngrijorri sau alte probleme i oferirea unor tehnici utile de self-help. Fia de lucru 4.3. conine informaii despre anxietatea generalizat care poate fi oferit pacienilor. 12

TAG

Training de relaxare Terapeutul i poate explica pacientului c, de cele mai multe ori, gndurile i emoiile anxioase apar mai des n momentele n care acesta are nivele de activare fiziologic mai ridicate. n consecin, pacientul poate nva o serie de tehnici de relaxare, cum ar fi relaxarea muscular progresiv, relaxarea prin respiraie, imageria dirijat sau meditaia. Pacientul poate fi ncurajat s ncerce s nvee i s exerseze mai multe tehnici de relaxare. Pe lng acestea, ar trebui descurajat folosirea unor substane stimulante (de exemplu, buturi cofeinizate), precum i uzul excesiv de alcool. n sfrit, trebuie, de asemenea, menionat i faptul c relaxarea poate fi sporit i prin exerciii regulate de aerobic. n PAX exist module speciale destinate tehnicilor de relaxare. V invitm s le consultai i s le utilizai.

FIA DE LUCRU 4.3. Informaii pentru pacieni despre anxietatea generalizat Ce este anxietatea generalizat? Cu toii suntem din cnd n cnd ngrijorai; ne ngrijorm pentru lucruri care s-ar putea ntmpla; n alte cazuri este suficient s fi avut doar un somn mai nelinitit. Dar persoanele cu tulburare de anxietate generalizat (TAG) experieniaz simptome fizice care le mpiedic s i triasc viaa n limitele normale. Asemenea simptome includ: stri de nelinite, oboseal, dificulti de concentrare, iritabilitate, tensiune muscular i/sau insomnie. n plus, aceti indivizi se ngrijoreaz pentru o serie de evenimente cum ar fi starea de sntate, probleme financiare, respingere i performan i i controleaz cu dificultate aceste ngrijorri. Multe persoane cu TAG consider c ngrijorarea lor nu mai este controlabil, din care cauz cred se vor mbolnvi sau vor nnebuni. Cine are anxietate generalizat? Aproximativ 7% din populaie sufer de TAG. Femeile dezvolt aceast tulburare cu o probabilitate de dou ori mai mare dect brbaii. Aceast tulburare are o latur cronic, cele mai multe persoane admind c au fost toat viaa lor persoane ngrijorate. Majoritatea persoanelor cu TAG prezint o serie de probleme adiionale, cum ar fi fobii, depresie, sindromul colonului iritabil i probleme de relaie. O parte dintre persoanele cu TAG spun c evit alte persoane de frica respingerii sau c devin excesiv de dependente de alii tocmai datorit lipsei lor de ncredere. 13

TAG
Care sunt cauzele TAG ? Aproximativ 30% dintre cazurile diagnosticate cu TAG sunt motenite. Exist anumite trsturi care i determin pe unii s dezvolte aceast tulburare, cum ar fi: nivel general de nervozitate, depresie, inabilitatea de a tolera frustrarea i sentimentul de inhibare. De asemenea, persoanele cu TAG raporteaz mai multe evenimente de via stresante recente (conflicte cu alii, schimbri la locul de munc, sarcini suplimentare) dect persoanele fr TAG. Persoanele cu TAG s-ar putea s nu fie la fel de eficiente n rezolvarea problemelor zilnice de via pe ct ar putea s fie, sau s fie implicate n conflicte n care s aib nivele mai sczute de asertivitate sau s fie mai puin eficiente dect ar putea s fie. Cum influeneaz gndirea anxietatea generalizat? Persoanele cu TAG par s fie ngrijorate datorit faptului c de cele mai multe ori li se vor ntmpla lucruri rele. Ele prezic c li se vor ntmpla evenimente cumplite, chiar i n cazurile n care aceast probabilitate este foarte redus. Ele cred c, deoarece sunt ngrijorate, li se va ntmpla ceva cumplit adic se folosesc de emoiile lor ca de nite dovezi pentru existena unui posibil pericol. Multe persoane care se ngrijoreaz constant sunt convinse c ngrijorarea lor excesiv le ajut s nu fie surprinse de niciun eveniment negativ sau c ngrijorarea le va ajuta s se pregteasc i pentru cele mai nefericite rezultate posibile. Dac suntei o asemenea persoan, probabil c vei recunoate c uneori spunei Da, dar ce ar fi dac .... ? Acest ce ar fi dac v inund cu o serie de posibile rezolvri negative pentru care considerai c ar trebui s v pregtii. Se pare c irul lucrurilor pentru care v-ai putea ngrijora nu are sfrit. De fapt, chiar i n cazurile n care situaia se rezolv cu bine, v-ai putea spune Ei bine, nu exist nicio garanie c nenorocirea nu s-ar putea ntmpla pe viitor! n plus, ngrijorarea pentru unele lucruri care s-ar putea ntmpla n afara razei dumneavoastr de aciune, v poate face s gndii c vei nnebuni din cauza ngrijorrii sau c ngrijorarea v va mbolnvi. Dac suntei o persoan cu TAG, s-ar putea s fii blocai ntr-un conflict creat de contradicia c ngrijorarea dumneavoastr este incontrolabil i credina c aceast ngrijorare v-ar putea proteja. Cum v-ar putea fi de ajutor terapia cognitiv-comportamental? Terapia cognitiv-comportamental v-ar putea ajuta n identificarea credinelor dumneavoastr legate de costurile i beneficiile ngrijorrii i v-ar putea arta modul n care putei recunoate diferenele dintre ngrijorarea productiv i cea neproductiv. Terapeutul v va ajuta s nvai s i dai drumul ngrijorrii sau s o amnai. De asemenea, vei nva cum s v depii strategiile de evitare a unor activiti sau gnduri care v ngrijoreaz. Terapeutul poate, de asemenea, folosi intervenii de genul relaxrii musculare, biofeedbackului, exerciii de respiraie, tehnici de management al timpului i tratarea insomniei n vederea reducerii nivelului general al activrii anxioase. Alte tipuri de intervenie pot include disputarea convingerilor dumneavoastr legate de faptul c vai putea mbolnvi din cauza ngrijorrii, evaluarea tendinelor dumneavoastr de a sri la concluzii potrivit crora vi se vor ntmpla lucruri cumplite i s v ajute s nvai s 14

TAG
difereniai ntre anxietate i realitate. Terapeutul v poate, de asemenea, ajuta s folosii o fi self-help (ntrebri pe care s vi le punei n cazul n care v ngrijorai), ceea ce v va putea ajuta s v formai o idee mai acurat despre ngrijorare. n final, deoarece v ngrijorai toat ziua, terapeutul v poate ajuta s v limitai perioada de timp pe care o petrecei ngrijorndu-v i s identificai diversele teme subiacente ngrijorrii. Ct de eficient este terapia cognitiv-comportamental n intervenia anxietii generalizate? innd cont de durata lung a TAG, este deosebit de promitor faptul c noi forme de intervenie se dovedesc a fi eficiente. Unele studii au dovedit faptul c intervenia cognitiv-comportamental este mai eficient n intervenia TAG dect tratamentul medicamentos. Acest rezultat duce la reducerea folosirii tratamentului medicamentos, iar n unele cazuri, unii pacieni continu s i mbunteasc starea i dup terminarea interveniei. Aproximativ 50% dintre pacienii cu TAG prezint mbuntiri semnificative n funcionare dup intervenia cognitiv-comportamental. Este util tratamentul medicamentos? Muli pacieni cu TAG beneficiaz i de pe urma tratamentului medicamentos, care poate s le reduc nivelul de anxietate i team. Rolul tratamentului medicamentos este reducerea rapid a nivelului anxietii. Tratamentul medicamentos poate fi o parte esenial a interveniei, paralel cu nvarea n cadrul terapiei - a modului n care puteai s v rezolvai problemele ct mai eficient. Ce avei dumneavoastr de fcut ca pacient? Deoarece ai fost toat viaa o persoan care s-a ngrijorat tot timpul, s-ar putea s fii reticeni i s avei dubii c v-ar putea ajuta ceva. Este adevrat c starea dumneavoastr nu se va mbunti peste noapte, fapt pentru care va trebui s exersai regulat reducerea ngrijorrilor i a temerilor dumneavoastr. Terapeutul v va cere s venii la edine sptmnale, s inei evidena ngrijorrilor dumneavoastr, s efectuai acas exerciiile de relaxare sau de respiraie i s ncercai s v gestionai programul n aa fel nct s nu v simii suprancrcat. n plus, terapeutul v va putea ajuta s identificai ngrijorrile i s vedei lucrurile ntr-o lumin mai realist. Ca s reuii acest lucru, vei fi rugat s scriei toate aspectele pentru care v ngrijorai i s folosii ca tem de cas tehnici self-help prin care v vei putea dezbate stilul negativ de gndire. De asemenea, vi s-ar putea cere s exersai rezolvarea eficient a problemelor i s nvai cum s interacionai mai eficient cu ceilali.

15

TAG
Evaluarea i confruntarea evitrii: Expunerea i alte tehnici Uneori, pacienii cu TAG pot s aib doar cteva simptome anxioase. La o investigare mai atent ns, terapeutul poate observa c pacientul evit multe situaii i are performane reduse n activitatea profesional sau n viaa personal, datorit faptului c se teme de eventuala sporire a nivelului anxietii. n cazurile la care se aplic aceast situaie, terapeutul poate concepe mpreun cu pacientul o ierarhie a situaiilor evitate, poate evalua nivelul USD (unitile subiective de disconfort) pentru fiecare situaie i s identifice gndurile negative asociate fiecrei situaii. n etapa urmtoare, terapeutul poate recurge la exerciii comportamentale, la cele cognitive i/sau la modelarea tehnicilor prin care se poate confrunta evitarea. De asemenea, terapeutul l poate ghida pe pacient n expunerea imaginar la o situaie evitat. Temele de cas pot implica expunerea planificat in vivo la situaii evitate.
Pentru o exemplificare practic a tehnicii de expunere, accesai n PAX modulul Cum s m confrunt cu fricile mele.

Desensibilizarea: Asocierea (sau nu) expunerii cu relaxarea Interveniile precedente (expunerea etc.) pot fi privite ca o form de desensibilizare. n plus, pacientul poate fi nvat cum s asocieze rspunsurile sale de relaxare cu expunerea n imaginar la stimulii temui, n timp ce pacientul urc n ierarhia situaiilor temute (de la cele care implic nivele mai sczute de anxietate la cele care implic nivele foarte ridicate de anxietate). Pacientul poate exersa modaliti de asociere a relaxrii cu expunerea la situaii reale. Se poate, de asemenea, aplica i alternativa acestei tehnici, prin care pacientul este instruit s nu asocieze expunerea la stimuli anxioi cu relaxarea, oferindu-i astfel pacientului posibilitatea s observe c nivelul anxietii crete proporional cu durata expunerii la stimulul anxios. Deosebirea dintre aceste dou abordri poate fi considerat ca fiind diferena dintre modelul inhibiiei reciproce, propus de Wolpe, i cel al infirmrii cognitive, propus de Beck, Wolpe i colaboratorii. Monitorizarea ngrijorrii i alocarea perioadei de ngrijorare Un element distinctiv al pacienilor cu TAG este reprezentat de faptul c ngrijorrile lor sunt direcionate spre mai multe teme. Terapeutul, mpreun cu pacientul, ar trebui s evalueze caracteristicile ngrijorrilor: coninutul i simulii declanatori, prediciile specifice implicate, nivelul de anxietate generat i intensitatea certitudinii pacientului legat de aceste convingeri. Jurnalul ngrijorrilor pacientului (Fia 4.4) este o metod util n evaluarea ngrijorrilor pacientului i n asistarea acestuia n identificarea tendinelor sale de a face predicii false. Aa cum au sugerat Borkovec i Wells i Butler, ngrijorrile sunt ntrite de neproducerea evenimentelor negative i de convingerea magic conform creia ngrijorrile au un rol protector i pregtitor. n plus, i se va a aloca pacientului o perioad de ngrijorare. Adic i se va cere pacientului s se ngrijoreze pentru o perioad de timp (de exemplu, 20 de minute) ntr-un moment i un loc prestabilit. ngrijorrile care ar putea aprea n cursul zilei vor fi 16

TAG
reprogramate pentru perioada de ngrijorare. Prin aceast tehnic se pot controla stimulii ngrijorrii. De asemenea, aceast tehnic l va ajuta pe pacient s realizeze c ngrijorarea generalizat poate fi redus la un numr concret/finit de teme i c poate fi limitat, dar nu eliminat complet.

17

TAG
FIA DE LUCRU 4.4. Jurnalul ngrijorrilor pacientului Coninutul fiecrei ngrijorri Caracteristici ale situaiilor care induc ngrijorarea Predicia (Specificai cu exactitate ce credei c se va ntmpla i cnd credei c se va ntmpla) Nivelul anxietii pentru fiecare predicie (0-10) Nivelul ncrederii privind acurateea prediciei (0-10) Rezultat real (Ce s-a ntmplat exact?) Nivelul anxietii n momentul rezolvrii situaiei (0-10)

18

TAG
Evaluarea cognitiv a naturii ngrijorrii

Pacienii diagnosticai cu TAG i confer ngrijorrii rolul de strategie de hipervigilen prin care pot evita deznodminte negative. Asemenea persoane deseori consider c ngrijorarea i pregtete pentru ce ar putea fi mai ru, i ajut s evite neglijena i situaia n care ar putea regreta c nu au fcut totul. n cazul unui asemenea pacient, terapeutul ar putea evalua costurile i beneficiile ngrijorrii i ar putea distinge ntre ngrijorare productiv (de exemplu, Am suficient benzin n rezervor ca s m i pot ntoarce din excursie?) i ngrijorare neproductiv (de exemplu, Ce s-ar ntmpla dac a avea cancer? sau Ce ar fi dac afacerea mea ar da faliment?). Terapeutul ar trebui, de asemenea, s evalueze ngrijorarea pacientului legat de ngrijorarea sa; de exemplu, mi este att de team nct a putea nnebuni sau Nu ar trebui s m ngrijorez/s mi fie team ori Nu mi pot controla deloc ngrijorarea. Terapeutul i poate oferi pacientului Fia de lucru 4.5 (ntrebri pe care s vi le punei n cazul n care v ngrijorai). Prin aceast fi de lucru, pacientul i poate evalua prediciile specifice; tendina sa de a sri la concluzii; abilitatea de a diferenia posibilitatea de probabilitate; abilitatea de a identifica factorii de protecie sau de siguran disponibili; tendina de a catastrofiza posibilele deznodminte, precum i alte aspecte prin care se poate dezbate exagerarea negativismului i a iminenei unor posibile deznodminte/rezultate. (Aceast fi poate fi simplificat, extins sau modificat de terapeut n funcie de nevoile fiecrui pacient n parte). De asemenea, terapeutul poate aborda i problematica gndurilor automate distorsonate, cum ar fi etichetarea (Nu sunt n stare s mi gestionez reaciile la stres), catastrofizarea (Voi pierde totul), prezicerea (Voi fi respins/), gndirea dihotomic (Totul mi merge ru) i minimizarea/reducerea importanei aspectelor pozitive (Nimic nu mi se ntmpl aa cum ar trebui). De asemenea, terapeutul ar trebui s se axeze i pe evaluarea convingerilor dezadaptative subiacente ale pacientului (cartea de reguli a pacientului despre aprobare/acceptare, perfecionism, siguran, dar i alte forme de ar trebui sau trebuie), precum i schemele sale disfuncionale despre sine i alii (implicnd teme de respingere, defecte, standarde de cerine sau abandon). Natura ntrebrilor retorice ale pacientului reflect ngrijorarea Ce se va ntmpla dac nu reuesc? sau Ce nu este n regul cu mine?, poate fi examinat i parafrazat sub forma enunurilor propoziionale care pot fi supuse unui test, de exemplu, Nu m poate ajuta nimic sau Nimic nu e n ordine cu mine.

19

TAG
FIA DE LUCRU 4.5. ntrebri pe care s vi le punei n cazul n care v ngrijorai: Fi de lucru pentru pacieni

ngrijorare specific: ______________________________________________________ ntrebri pe care s vi le punei:

Ce credei c se va ntmpla (specificai)? Care este probabilitatea (0-100%) c acest lucru se va i ntmpla? Ct de negativ este predicia dumneavoastr? (de la 0% la 100%) Care ar fi cel mai nefericit deznodmnt? Care este cel mai probabil deznodmnt? Care ar fi cel mai fericit deznodmnt? Avei tendina s prezicei catastrofe (lucruri cumplite) care nu se adeveresc? Dai cteva exemple de catastrofe pe care le anticipai. Care sunt dovezile (pro i contra) ngrijorrii Dovezi pro: dumneavoastr c asemenea evenimente catastrofale se vor ntmpla? Dovezi contra: Dac ar fi s distribuii 100 de puncte ntre dovezile pro i contra, cum ai mpri aceste Puncte: Dovezi pro = __________ puncte? (de exemplu, 50-50, sau 60-40?) Dovezi contra = ___________ Probabilitate: Negativitate: Cel mai nefericit: Cel mai probabil: Cel mai fericit:

Rspunsul dumneavoastr:

V folosii de emoiile dumneavoastr (de teama dvs.) ca s v ghideze? V spunei mi este team, deci se va ntmpla ceva catastrofal/negativ/ru. Este rezonabil sau logic s facei astfel de predicii? De ce/De ce nu? Ct de des v-ai ngrijorat n trecut din cauza temerilor/ngrijorrilor dumneavoastr? i ce s-a ntmplat de fapt? ntrebri pe care s vi le punei: Rspunsul dumneavoastr:

20

TAG
Care sunt costurile i beneficiile ngrijorrilor Costuri: dumneavoastr? Dac ar fi s distribuii 100 de puncte ntre costuri i beneficii, cum ai mpri Beneficii: aceste puncte? (de exemplu, 50-50 sau 60-40?) Puncte: ______ (costuri) ______ (beneficii) Scdei costurile din beneficii: ___ - ____ = _____ Care sunt dovezile extrase din experienele dumneavoastr trecute, potrivit crora ngrijorarea v-ar putea fi util sau duntoare? Suntei n stare s renunai la control ca s reducei nivelul de ngrijorare pe care l experieniai? V ajut ngrijorarea n vreun fel s controlai situaia sau simii c, de fapt, ngrijorarea excesiv v mpiedic s controlai situaia? Ce ar nsemna pentru dumneavoastr dac s-ar adeveri ceea ce prezicei? Ce s-ar ntmpla n continuare? Cum ai putea rezolva problemele pentru care v ngrijorai? Ce ai putea face? Vi s-a ntmplat ceva negativ pentru care nu vai ngrijorat? Cum v-ai descurcat n acea situaie? De obicei v subestimai abilitile de rezolvare de probleme?
Gndii-v la problema pentru care v ngrijorai. Ce vei simi fa de aceast problem peste 2 zile? Dar peste 2 sptmni, 2 luni sau 2 ani? De ce credei c vei avea sentimente diferite? Dac o alt persoan s-ar confrunta cu evenimentul cu care v confruntai dumneavoastr, ai ncuraja-o s se ngrijoreze la fel de mult cum v ngrijorai dumneavoastr? Ce sfat i-ai da?

21

TAG
Alte tehnici pentru contracararea ngrijorrii i ruminaiei O serie de tehnici cognitive i comportamentale pot fi i trebuie folosite n vederea ameliorrii ngrijorrii i a ruminaiei pacientului. Pacientul poate fi ajutat s-i nsueasc activarea comportamental (planificarea recompenselor i programarea activitilor) ca modaliti prin care se poate mbunti starea sa emoional i se poate reduce durata ruminaiei. De asemenea, se poate ncuraja i angajarea pacientului n activiti prin care i poate distrage atenia. n sfrit, pacientul poate fi ajutat s dezvolte un scenariu pentru antiruminaie, ceea ce ar putea fi ceva de genul: n loc s stau aici i s m frmnt, a putea ncerca s mi rezolv problemele, s m mi ndrept atenia spre altceva, s fac ceva productiv, s mi sun prietenii sau s mi dezbat gndurile negative.

Intervenii interpersonale Pacienii diagnosticai cu TAG deseori se confrunt cu probleme interpersonale, ceea ce contribuie la intensificarea ngrijorrii, a disconfortului n general. Terapeutul l poate asista pe pacient n nvarea sau optimizarea unor abiliti, cum ar fi asertivitatea, recompensarea i ascultarea altor persoane n loc de plngere; rezolvarea mutual de probleme; ascultarea activ i alte aspecte ale comunicrii eficiente; acceptarea celorlali; negocierea i rezolvarea de conflicte. Interveniile cognitive specifice se pot axa pe modul n care diverse distorsiuni cognitive (vezi mai sus) se manifest n relaiile interpresonale ale pacientului. Terapeutul l poate ajuta pe pacient s nvee comportamente potrivite prin modelare, exersare comportamental, precum i prin conceperea unor scopuri interpersonale, cum ar fi complimentarea zilnic a cinci persoane sau contactarea telefonic a trei persoane sptmnal n vederea exersrii comportamentelor recompensatorii. Multe persoane cu TAG au conflicte cu soii/soiile sau partenerii lor de via, parial datorit tendinei lor de a considera evenimentele neutre ca fiind potenial negative sau chiar amenintoare. n cazul n care se justific, soul/soia sau partenerul/partenera pacientului poate fi, de asemenea, inclus n intervenie. n asemenea cazuri, accentul trebuie s cad pe mbuntirea ntririi pozitive a ambilor membri ai cuplului i pe ncurajarea individului anxios n reducerea numrului i a frecvenei enunrii gndurilor de ngrijorare. Training n vederea reducerii stresului i a optimizrii abilitilor necesare rezolvrii de probleme Le atragem pacienilor atenia asupra diferenei dintre stresor (cum ar fi cerina efului) i experienierea stresului (de exemplu, disconfort emoional) (vezi Lazarus & Folkman, 1984). Experienierea stresului sau a disconfortului rezult n urma unei activri ridicate i a percepiei c persoana nu are resursele necesare gestionrii situaiei. n vederea reducerii nivelului de distres experieniat de pacient, terapeutul poate folosi training de auto-instruire (Meichenbaum, 1977) sau de rezolvare de probleme (Nezu & Nezu, 1989c). Alte metode eficiente ar fi: managementul stresului (mai ales nvarea planificrii unui numr realist de probleme care urmeaz s fie rezolvate), introducerea pauzelor de stres, autoadministrarea ntririlor i recompenselor (de exemplu, stabilirea auto-recompenselor pozitive), controlul furiei (vezi Novaco, 1978) etc.

22

TAG
Identificarea problemelor ntmpinate n cadrul terapiei Majoritatea pacienilor cu TAG au experieniat nivele semnificative de anxietate de-a lungul vieii. n consecin, asemenea pacieni ar putea fi nerbdtori, pretenioi, sceptici, lipsii de speran sau cu o aderen minim la tratament. Urmtoarele probleme sunt deseori ntmpinate n cadrul interveniei. Concentrarea excesiv asupra emoiilor negative Muli pacieni anxioi se focalizeaz pe ct de ru se simt mai ales pe simptomele fizice, cum sunt nelei i pe disconfortul general. n cazul unui asemenea pacient, terapeutul i poate indica faptul c scopul interveniei este asistarea pacientului n dezvoltarea unei stri de bine mai accentuate, n vederea creia trebuie stabilite cteva scopuri. Terapeutul l poate ajuta pe pacient s eticheteze corect emoiile pe care le experieniaz (privind intensitatea, variaiile i distanarea de acestea prin observarea calitii variaiilor acestora n cursul zilei), n asistarea pacientului n identificarea modului n care aceste emoii/sentimente sunt relaionate cu diverse situaii sau gnduri; n accentuarea diferenei dintre emoii i gnduri (mi este team, fiindc m gndesc c nu voi reui), s evalueze modificarea emoiilor pe msur ce gndurile negative i pierd din credibilitate. Dificulti ntmpinate n identificarea gndurilor automate Fie din cauza intensitii emoiilor experieniate de pacient, fie datorit focalizrii excesive asupra disconfortului resimit, muli pacieni susin c nu reuesc s i identifice gndurile automate. Terapeutul i poate cere unui asemenea pacient s ncetineasc procesul prin folosirea imageriei dirijate n cadrul edinei terapeutice, cnd se descriu situaii care provoac anxietate, iar pacientul trece ncet prin emoiile, imaginile i gndurile pe care le triete. n cazul n care pacientul descrie imagini vizuale, acestea pot fi folosite ca amorse ale gndurilor automate. De exemplu: TERAPEUTUL: Ai spus c v-ai vzut capul explodnd. Completai acum urmtoarea propoziie: Cnd m gndesc c mi explodeaz capul, devin anxios, deoarece cred c ...... PACIENT: mi pierd controlul. Voi nnebuni. O alt tehnic care poate fi folosit se refer la sugerarea gndurilor automate pe care le-ar putea avea pacientul, ntrebnd: Ar putea fi acesta lucrul la care v-ai gndit?

Nevoia rezultatelor imediate Pacieni cu nivele ridicate de anxietate deseori au nevoie de reducerea imediat i complet a emoiilor negative, spernd c exist vreun panaceu. Asemenea nevoi pot fi discutate n urmtoarele moduri: clarificarea faptului c anxietatea reprezint o stare care a persistat toat

23

TAG
viaa lor, rezolvarea creia necesit investiii mari de timp i efort susinut; sublinierea faptului c stilurile de gndire, emoionale i comportamentale nu se pot schimba peste noapte; examinarea costurilor i a beneficiilor rezultatelor imediate; examinarea consecinelor rezultatelor imediate i a celor ealonate/graduale; evaluarea i analiza modului n care nevoia rezultatelor imediate (toleran redus la frustrare) duce de fapt la creterea vulnerabilitii fa de anxietate; indicarea modului n care aceste nevoi pot contribui la dezvoltarea sentimentelor de disperare.

Convingeri perfecioniste n vederea reducerii nivelului de anxietate Convingerile perfecioniste dihotomice despre anxietate sunt similare nevoilor pentru rezultate imediate: Fie sunt absolut anxios, fie nu sunt deloc anxios. Le explicm pacienilor c eliminarea total a anxietii este imposibil ct trim vom avea i stri de anxietate! Vom sugera ca alternative de scopuri potrivite, modularea, gestionarea i reducerea exagerrii anxietii. n plus, un pacient poate examina modul n care cantiti reduse de anxietate pot fi benefice n motivare i n indicarea unor posibile probleme. Nevoia certitudinii Pacienii care i pun ntrebrile retorice Ce ar fi dac ......? i exprim astfel nevoia de certitudine legat de evenimente sau deznodminte de care le este team. Asemenea nevoi de certitudine ntr-o lume plin de incertitudini sunt transformate n cadrul terapiei din incertitudini n probabiliti: Care sunt ansele s euai? S fii respins? S avei cancer? Pacienii care persist n ntrebri de genul Ce ar fi dac? sunt rugai s examineze costurile i beneficiile nevoii de certitudine fa de orice eveniment posibil. Terapeutul poate descrie mai multe situaii de exemplu, conducerea unei maini, consumarea unei fripturi de pui ntr-un restaurant sau trecerea unei strzi situaii posibil periculoase, dar care sunt tolerate n limitele unui risc acceptabil. Se evalueaz credinele magice, absolutiste care contribuie la nevoia certitudinii (Salkovskis, 1996); terapeutul i explic pacientului c acesta nu este responsabil pentru toate evenimentele posibile, ci trebuie s ia precauii rezonabile n limitele unei viei rezonabile. Convingeri potrivit crora ngrijorrile sunt realiste Unii pacieni consider c ngrijorrile lor sunt realiste. De exemplu, o pacient de 45 de ani, tratat medicamentos pentru hipertensiune arterial, considera c are hipertensiune chiar i atunci cnd valorile erau cuprinse n limite normale (135/80). Ea considera c valoarea normal a tensiunii arteriale este de 120/70 (iar nivelul normal al colesterolului de140). Asemenea convingeri perfecioniste i incorecte potrivit crora hipertensiunea este definit prin lipsa tensiunii ideale au fost abordate n terapie prin oferirea informaiilor corecte. Alii consider c ngrijorrile lor sunt realiste, deoarece asemenea evenimente s-ar putea ntmpla. Asemenea convingeri ar putea fi abordate rugndu-i pe pacieni s aloce valori de probabilitate evenimentelor care s-ar putea ntmpla i prin examinarea dovezilor care indic dac acestea ar fi legate de fapte reale. De exemplu, auzind la tiri despre prbuirea unui avion, o pacient i-a estimat ansele de a avea un accident similar la o valoare de 10%. A fost foarte surprins cnd iam dat datele exacte de probabilitate. Statistic, o persoan poate zbura zilnic pe o rut comercial

24

TAG
obinuit timp de 45.000 de ani fr s aib vreun accident fatal. Emoii subiective de confuzie adiacente anxietii deseori contribuie la estimri extremiste ale pericolului. Astfel, un pacient poate fi rugat s estimeze secvena probabilitii evenimentelor temute: M doare capul mi se ntmpl ceva foarte grav (p=.10) s-ar putea s nici nu fie diagnosticabil (p = .05) ar putea fi o tumoare cerebral (p = .001) a putea muri din cauza asta (p = .10) . nmulind aceste secvene de probabiliti (fiecare dintre acestea fiind deja n sine o exagerare) rezult: .10x.05x.001x.10=.0000005. Astfel, ansa ca o durere de cap s fie semnul unei tumori cerebrale fatale este destul de redus. Dificulti de relaxare Unii pacieni se plng c ntmpin dificulti atunci cnd doresc s se relaxeze. Terapeutul l poate ajuta pe pacient s dezvolte abiliti care s l ajute n relaxare, prin includerea unor traininguri de relaxare n cadrul fiecrei edine, timp de cteva sptmni, examinnd i modul n care pacientul efectueaz exerciiile (de exemplu, se grbete sau nu le execut corect). n plus, ar fi util s nvai pacientul mai multe exerciii, ca s v asigurai c nu va fi presat de timp n cadrul exerciiilor i pentru verificarea eficienei cu care reuete s exerseze relaxarea n cazul stimulilor distractori (de exemplu, n prezena muzicii sau a televizorului). Unii pacieni cred c datorit exerciiilor de relaxare vor deveni vulnerabili sau incontieni de pericolele care i pndesc. Asemenea gnduri pot fi evaluate prin tehnicile cognitive descrise mai nainte. n cazul pacienilor care au ca i comorbiditate atacuri de panic, reducerea distresului (tensiunii) poate induce un atac de panic. Astfel, pacienii trebuie informai c astfel de situaii ar putea aprea, ns frecvena i intensitatea atacurilor de panic induse de relaxare se vor reduce pe msur ce pacientul exerseaz relaxarea. Refuzul de a participa la expunere Unii pacieni se tem att de mult de expunere, nct refuz s fie expui situaiilor anxiogene. Interveniile optime pot include imageria dirijat n cadrul edinelor, naintea expunerii, completarea ierarhiei de evenimente anxiogene astfel nct s se includ i evenimente care provoac anxietate mai redus, expunerea la modelare, acompanierea pacientului n situaiile de care se teme, recapitularea enunurilor cognitive din cadrul edinei, inducerea i dezbaterea expunerii temute (prin joc de rol sau schimb de rol), utilizarea proieciei n timp (Cum v vei simi peste 30 de minute, o or, dou zile dup ce vei termina acest exerciiu).

Terminarea interveniei Ca i n cazul atacului de panic i a agorafobiei, v avertizm s nu terminai interveniile pentru TAG prematur mai ales n cazurile n care TAG a devenit o tulburare cronic care dureaz de mai muli ani i este rezistent la intervenie. Astfel, pachetul de intervenie descris n acest capitol include 20 de edine, dei n unele cazuri se pot obine rezultate satisfctoare i n mai puine edine. Dup ce un pacient prezint recuperare semnificativ, edinele se pot reduce la dou sau una pe lun , ajutnd astfel pacientul s funcioneze independent de edine. n cadrul

25

TAG
finalizrii interveniei, pacientul este ncurajat s i dea teme de cas, care se pot focaliza pe diverse aspecte ale interveniei, care reprezentau anterior o problem pentru pacient.

STUDIU DE CAZ
edinele 1-2 Evaluarea Jill este o pacient de 29 de ani, manager, cstorit, fr copii, acuznd simptome anxioase i ngrijorare nc din adolescen. La prima evaluare scorul ei de depresie era unul moderat (21 la BDI); nivel ridicat de anxietate (29 la BAI), simptome obsesivo-compulsive i depresie la SCL90-R.. La evalurile prin interviuri i SCID-II a reieit c prezint tulburare de personalitate obsesiv-compulsiv. Scorul ei la Testul de adaptare marital Locke-Wallace (137) indic nivele foarte ridicate de insatisfacie n viaa de cuplu, dei, de-a lungul terapiei, aceste aspecte au fost puse sub semnul ntrebrii (vezi mai jos). Pacienta a relatat c nu consum mai mult de o ceac de cafea pe zi i nu consum deloc buturi alcoolice. Evenimente stresante recente includ agravarea bolii canceroase ale fratelui ei, diagnosticul ei cu melanom i tratamentul acestuia, pierderea recent a unei sarcini i tensiune i suprasolicitare la locul de munc. Este cstorit de 6 ani, iar soul ei a avut o problem de abuz de alcool, care s-a redus destul de mult n ultimii 2 ani. Locuiesc mpreun cu prinii ei ntr-o cas cu dou etaje (tinerii locuind la etaj, prinii ei, la parter). Pacienta s-a plns c deseori este indispus de simptomele depresive ale tatlui ei. n vederea familiarizrii pacientei cu intervenia, terapeutul i-a oferit fie de lucru despre anxietatea generalizat i depresie. De asemenea, pacientei i s-a spus c a fost diagnosticat cu TAG i depresie major, cu accent pe anxietate i ngrijorare. Pacienta a decis s i trateze problemele n cadrul terapiei i a refuzat tratamentul medicamentos. Scopurile ei proximale au fost: reducerea ngrijorrilor legate de serviciu i a auto-criticii. Att scopurile proximale, ct i cele distale vizau rezolvarea problemelor emoionale induse de boala fratelui ei i de posibilele agravri ale propriei ei boli. Terapeutul i-a explicat c deseori gndurile induc sentimente, iar scopul final al interveniei ar fi reducerea nivelului general al anxietii pacientei prin tehnici de relaxare i prin identificarea i modificarea stilurilor ei de gndire. De asemenea, s-a fcut diferena dintre ngrijorrile productive i cele neproductive ale lui Jill, subliniind faptul c deseori ngrijorarea ei neproductiv viza unele probleme pe care nu le putea controla. S-a mai abordat ngrijorarea ei legat de ngrijorare, indicnd faptul c pacienta se ngrijoreaz nu doar din cauza unor posibile deznodminte nedorite, ci i din cauza fricii de a nu pierde controlul. Terapeutul i-a cerut lui Jill s i monitorizeze ngrijorrile cu ajutorul Jurnalului ngrijorrilor pacientului.

Stri comorbide

Consum de cofein i alcool; evenimente stresante recente

Familiarizarea cu intervenia /tratamentul

Monitorizarea ngrijorrilor

edinele 3-5 Relaxare muscular Jill a nvat relaxarea muscular progresiv i a fost ncurajat s examineze modul n care ar putea deveni mai asertiv la serviciu i cum iar putea gestiona mai bine timpul. Jurnalul ngrijorrilor ei a evideniat

26

TAG
progresiv faptul c nu se ngrijora pentru eventuala agravare a bolii ei, ci mai degrab se temea ca nu cumva boala fratelui ei s fie terminal. Iniial, terapia s-a axat pe ngrijorrile ei legate de serviciu i pe presiunea de la locul de munc. Jill a fost instruit cum s aplice tehnica timpului pentru ngrijorare, adic cum s reduc timpul petrecut prin ngrijorare la o perioad i un loc prestabilit (de obicei 30 de minute, acas, dup serviciu). Presiunile de la locul de munc ale lui Jill erau cauzate n mare msur de sarcini complexe pe care trebuia s le rezolve fr echipament tehnic i personal corespunztor. Aceste presiuni erau ns accentuate i de gndurile automate perfecioniste ale lui Jill, de exemplu Nu este perfect. Nu este aa cum ar trebui s fie. Nu voi reui. Sunt o ratat. Nu pot controla aceast situaie. Terapeutul a ajutat-o pe Jill s categorizeze aceste gnduri (cum ar fi prezicerea, etichetarea, personalizarea, catastrofizarea etc.) i a rugat-o s evalueze (1) ncrederea n acurateea evalurii ei i (2) intensitatea emoiilor asociate acestora (ambele pe o scal de la 0 la 100%). Apoi, terapeutul a folosit tehnici cognitive prin care s o ajute n schimbarea acestor stiluri de gndire. Aceste tehnici includeau: examinarea costurilor i a beneficiilor acestor stiluri de gndire, examinarea dovezilor pro i contra, tehnica coborrii pe vertical, decatastrofizarea, tehnica standardelor duble i rezolvarea de probleme. Mai nti, mpreun cu terapeutul, pacienta a evaluat posibilele surse ale problemelor (de exemplu, lipsa susinerii, limite tehnice, cereri nerealiste, greelile colegilor); n a doua etap, Jill a mprit responsabilitile pentru probleme utiliznd tehnica plcintei. n sfrit, ea a evaluat din nou gndurile i emoiile ei originale i a dezvoltat gnduri noi i mai adaptative. Terapeutul a evaluat convingerile dezadaptative subiacente ngrijorrii (Voi nnebuni fiindc m ngrijorez, Nu mai am voie s m ngrijorez) i pe cele legate de utilitatea ngrijorrii (Ar fi bine s m pregtesc de ce este mai ru, Voi fi motivat s fac o treab mai bun). Tehnicile care s-au dovedit utile n acest caz pentru provocarea acestor convingeri sunt: examinarea costurilor i a beneficiilor, evaluarea dovezilor pro i contra, jocul de rol raional, tehnica standardelor duble. Jill a continuat s i urmreasc ngrijorrile prin Jurnalul ngrijorrilor pacientului, ceea ce a indicat c ea continua s se ngrijoreze pentru lucruri care nu puteau fi controlate de ea (de exemplu, cantitatea de lucru primit) i nemulumirile efului (destul de dese). I s-a dat pacientei Fia de lucru 4.5 (ntrebri pe care s i le pui dac te ngrijorezi) i a primit indicaii de utilizare. O versiune completat de aceast pacient este prezentat n Tabelul 4.3.

Managementul stresului timp pentru ngrijorare

Identificarea i provocarea gndurilor automate distorsionate

Identificarea i provocarea convingerilor dezadaptative despre ngrijorare i despre utilitatea ngrijorrii

edinele 6-8 Monitorizarea n continuare a ngrijorrilor Provocarea specific a ngrijorrilor Continuarea provocrilor gndurilor negative ale lui Jill s-a dovedit a fi extrem de util. Ea a relatat c se simte mult mai puin deprimat i anxioas i c i vine mult ai uor s lase serviciul la serviciu. Dup 8 edine, anxietatea i depresia pacientei s-au redus semnificativ (BAI = 8 i BDI = 5). Frecvena edinelor s-a redus treptat la 2 pe lun, dup care la 1 pe lun.

27

TAG
De-a lungul terapiei lui Jill, soul ei a nceput s consume mai mult alcool, ceea ce a dus la conflicte maritale mai frecvente. Ea a fost ncurajat s i spun punctul de vedere, s-a optimizat abilitatea ei de a asculta activ (mai ales parafrazarea, empatia i validarea) i de a evita etichetarea i enunarea unor judeci de valoare legate de soul ei. (Ceea ce este interesant este faptul c, nainte de nceperea terapiei, Jill i-a vzut csnicia ntr-o lumin favorabil scorul ei la Testul de adaptare marital Locke-Wallace era foarte ridicat la nceputul terapiei. Muli pacieni intr n terapie focalizndu-se pe ngrijorri specifice sau disconfort fizic, recunoscnd doar de-a lungul terapiei importana problemelor maritale). A reuit s devin suficient de asertiv cu soul ei, ceea ce a contribuit ntr-o oarecare msur la ameliorarea problemelor maritale i la reducerea consumului de alcool al soului. n acest moment, Jill este n stare s sumarizeze schemele ei vechi i noi legate de sine i de ceilali. Schemele ei vechi erau de genul Eu singur port toat responsabilitatea sau Nu sunt o persoan adecvat/potrivit Nu sunt aa cum ar trebui s fiu, n timp ce noile scheme Sunt responsabil doar n limitele rezonabilului, doar sunt un om. Sunt competent, dar nu perfect. Nu trebuie s i fac nimnui pe plac. i alii i pot asuma responsabiliti. Astfel, Jill putea observa modul n care ngrijorrile ei erau legate de schemele relaionate cu responsabilitatea excesiv, reuind s atribuie majoritatea problemelor de serviciu personalului inadecvat. Ea i-a modificat cerinele fa de presiunea timpului i a productivitii de la serviciu i a nceput s accepte o anumit cantitate de greeli de la serviciu. n ultimele luni ale interveniei, Jill a rmas nsrcinat, iar cancerul fratelui ei s-a agravat. Jill i-a luat cteva luni de concediu ca s i ngrijeasc fratele, care n cele din urm a murit. Suferina ei cauzat de aceast pierdere se ncadra n limitele normalului. Jill tia c a fcut tot ce era cu putin ca s l ajute i s i aline suferina n ultimele luni ale bolii. Jill i-a sumarizat nevoile la continuarea dezvoltrii asertivitii de la serviciu i de acas, acceptarea limitelor responsabilitilor i ale timpului alocat serviciului, continuarea folosirii fielor pentru provocarea gndurilor negative i n vederea recunoaterii faptului c i alii trebuie s i asume responsabiliti pentru partea lor de probleme. Terapeutul a jucat rolul avocatului diavolului ca s i ajute pacienta s realizeze c nu poate controla toate aspectele vieii profesionale i personale. Terapia a fost terminat prin acord reciproc, Jill menionnd c dorete s continue fiele de automonitorizare mai ales cele legate de asertivitate.

edinele 9-15 Intervenii interpersonale

Identificarea schemelor vechi i noi

edinele 1620 Evenimente stresante de via

TABEL 4.3. ntrebri pe care s i le pui dac te ngrijorezi: Fi de lucru individual pentru pacieni (Fia de lucru 4.5), completat de Jill ngrijorare specific: Am prea mult de lucru.

28

TAG
ntrebri pe care s i le pui: Rspunsul tu:

Ce credei c se va ntmpla (fii ct se Nu voi reui s termin ce am de fcut. poate de specific) Care este probabilitatea c aa se va i Probabilitate: 90% ntmpla (ntre 0-100%)? Ct de negativ credei c va fi rezultatul Ct de negativ: 85% (ntre 0-100%)? Care ar fi rezultatul cel mai negativ? Care ar fi rezultatul cel mai probabil? Care ar fi rezultatul cel mai pozitiv? Obinuii s prezicei catastrofe (lucruri groaznice) care nu se ntmpl niciodat? Dai cteva exemple de astfel de evenimente pe care le anticipai. Cel mai negativ: eful se va nfuria aa de tare nct m va concedia. Cel mai probabil: Voi termina aproape tot ce am de fcut i nimeni nu va spune nimic. Cel mai pozitiv: Voi reui s termin absolut tot. Da. Nu voi fi concediat. M descurc mai bine dect oricine n acest loc de munc. Se va strica calculatorul, fratele meu va muri, voi fi concediat, nu voi avea niciodat copii, vom divora. Dovezi pro: Foarte rar reuesc s termin n totalitate ceea ce am de fcut. Dovezi contra: Aceste lucruri fac parte din serviciu. ntotdeauna este mai mult de lucru dect resurse disponibile necesare terminrii acesteia. Firma are nevoie de mine i nu m va concedia. Deja i-au dat seama care este problema i au decis c este mai ieftin s absoarb costurile dect s reconstruiasc totul. Puncte: Dovezi pro = 5 Dovezi conta = 95 Da. Deseori gsesc explicaii pe baza emoiilor mele. Adevrul este c nu se ntmpl lucruri ntr-adevr teribile la serviciu.

Care sunt dovezile pro i contra ngrijorrii dumneavoastr c se va ntmpla ceva negativ ? Dac ar trebui s distribuii 100 de puncte ntre dovezile pro i cele contra, cum ai mpri aceste puncte? (de exemplu, ar fi 50-50? sau 60-40?)

V folosii emoiile (anxietatea) ca s v ndrume? Obinuii s v spunei Sunt anxioas, deci se va ntmpla ceva foarte ru. Acest mod de a face predicii este sau nu rezonabil i logic? De ce/ De ce nu?

De cte ori ai greit n trecut n ceea ce ntotdeauna am greit n ceea ce privete privete ngrijorrile dumneavoastr? Ce s- ngrijorrile mele legate de serviciu, deoarece mereu termin ce am de fcut i de a ntmplat de fapt? 29

TAG
fapt nimeni nu s-a gndit s m concedieze. Care sunt costurile i beneficiile ngrijorrii Costuri: Anxietate, frustrare, auto-critic, dumneavoastr n ceea ce privete aceste furie. aspecte? Beneficii: Poate c m strduiesc mai mult ca s termin. Puncte: - 80 (costuri) 20 (beneficii) Scdei costurile din beneficii: -20 80 = 60 Care sunt dovezile din trecut potrivit crora ngrijorrile mele legate de serviciu nu mieste util sau dureros s v ngrijorai? au fost utile. Doar mi-au ngreunat munca. Suntei dispus s renunai la control, ca s A putea ncerca. M simt mai bine atunci v ngrijorai mai puin? cnd accept ceea ce nu pot controla. Exist vreo modalitate care v ajut prin ngrijorare s controlai mai bine o situaie sau v simii mai lipsit de control tocmai din cauza ngrijorrii. Nu, nu mi d senzaia de control. M face doar s m simt frustrat, ceea ce ulterior m determin s ncerc s fac o treab perfect ceea ce de fapt este imposibil.

Ce ar nsemna dac s-ar ntmpla ceea ce nseamn c sunt incompetent. prezicei? Ce s-ar ntmpla n continuare. Cum ai putea rezolva problemele pentru A putea fi asertiv i s cer ajutor la care v ngrijorai? Ce ai putea face? serviciu. Vi s-a ntmplat ceva negativ pentru care Cnd am aflat c am cancer, m-am tratat i nu v-ai ngrijorat? Cum ai reuit s m-am nsntoit. rezolvai situaia? De obicei v subestimai abilitile de a Da, de obicei reuesc s rezolv bine rezolva probleme? problemele. Haidei s discutm problema pentru care v ngrijorai acum. Cum credei c v vei simi legat de aceast problem peste 2 zile, 2 sptmni, 2 luni, 2 ani? De ce credei c vei avea alte sentimente fa de ele? Dac o alt persoan s-ar ngrijora pentru ce v ngrijorai dumneavoastr acum, ai ncuraja-o s se ngrijoreze la fel de mult ca i dumneavoastr? Ce sfat i-ai da? De obicei, pe msur ce trece timpul, m simt mai bine/am sentimente mai pozitive fa de problemele mele. Peste dou zile voi fi uitat ce m frmnt azi. Nu. Nu a ncuraja-o s se ngrijoreze. Este inutil. I-a spune Asta este tot ce poi face. Dac colegii nu i ofer suportul de care ai nevoie ca s rezolvi situaia, este problema lor. 30

TAG

PLAN DETALIAT DE INTERVENIE PENTRU ANXIETATEA GENERALIZAT

Rapoarte de intervenie Tabelele 4.4. i 4.5 sunt concepute n aa fel nct s v ajute s ntocmii rapoartele de intervenie pentru pacienii cu TAG. n tabelul 4.4 sunt prezentate simptomele specifice; selectai simptomele manifestate de pacientul dumneavoastr. Asigurai-v c ai menionat i natura disfunciilor manifestate de pacientul dumneavoastr, incluznd cele din domeniul academic, profesional, familial sau social. n tabelul 4.5 sunt prezentate exemple de scopuri cu interveniile corespunztoare/potrivite. Din nou, selectai-le pe cele care i sunt potrivite pacientului n cauz. Opiuni de intervenie pas cu pas innd seama de natura cronic, de lung durat i deseori rezistent la intervenie a TAG, recomandm ca planul de intervenie s fie conceput pentru cel puin 20 de edine cognitivcomportamentale individuale, cu posibilitatea reevalurilor periodice i dup terminarea acestui set de edine. n tabelul 4.6 v prezentm un pachet de intervenie conceput pe 20 de edine pentru un pacient cu TAG (aa cum am menionat i mai nainte, succesiunea/secvena edinelor trebuie ajustat, n funcie de nevoile specifice fiecrui pacient n parte).

TABELUL 4.4. Exemple de simptome pentru Anxietatea generalizat Stare afectiv anxioas (Anxious mood) ngrijorare excesiv Dispoziie iritat Stri de nelinite Sentimentul de a fi la limita puterilor Oboseal Dificultate n concentrare Insomnie Specificai durata pentru care au persistat simptomele

TABELUL 4.5. Exemple de scopuri de intervenie i de intervenii pentru anxietatea generalizat Scopuri de intervenie Intervenii Reducerea simptomelor fizice ale anxietii Training de relaxare 31

TAG
Reducerea perioadei de timp petrecute prin ngrijorare (< 30 de minute pe zi) Reducerea frecvenei gndurilor automate negative Eliminarea evitrii (specificai) Eliminarea convingerilor legate de: pericolele anxietii, valoare pozitiv a ngrijorrii etc. (specificai) Modificare schemelor legate de pericol/ameninare/nevoia de a deine controlul (sau alte scheme - specificai) Eliminarea disfunciilor (specificai n funcie de disfuncii, putei avea chiar i mai multe scopuri) Distragerea ateniei, perioada alocat ngrijorrii Restructurare cognitiv Expunerea Restructurare cognitiv, experimente comportamentale Restructurare cognitiv, analiz developmental Restructurare cognitiv, training care vizeaz dezvoltarea abilitilor de rezolvare de probleme sau dezvoltarea altor abiliti (specificai) Toate de mai sus Recapitularea i exersarea tehnicilor n funcie de nevoi

Eliminarea tuturor simptomelor de anxietate (scoruri n limitele normale pe SCL-90-R) Achiziionarea unor abiliti prin care pacientul poate evita recderea

Tabelul 4.6. Opiuni de intervenie pas cu pas pentru anxietatea generalizat edinele 1-2 Evaluarea Constatarea acuzelor Evaluarea simptomelor specifice de anxietate cu Scala de anxietate Leahy pentru pacieni (Fia de lucru 4.1) Identificarea coninutului specific al ngrijorrilor Administrarea bateriei standard de teste n cadrul consultului (vezi Fia de lucru 4.2), completat cu scale potrivite de anxietate (n funcie de acuzele pacientului) Evaluarea posibilelor tulburri comorbide (de exemplu, depresia, alte tulburri de anxietate) Evaluarea utilizrii substanelor (incluznd i consumul de cofein i tutun); evaluarea nevoii de consiliere sau detoxificare n cazul n care pacientul abuzeaz sau este dependent de alcool Evaluarea nevoii tratamentului medicamentos Evaluarea tulburrilor de somn Familiarizarea cu tratamentul

32

TAG
Informai pacientul despre diagnosticul primit. Oferii-i pacientului fie care conin informaii despre tulburrile anxioase i terapia cognitiv-comportamental n general. Explicai modul n care pacienii diagnosticai cu TAG pot resimi tensiune muscular i stri de activare. Explicai modul n care ngrijorrile reprezint partea esenial a TAG, precum i modul n care ngrijorrile sunt ntrite tocmai de faptul c nu se adeveresc. ntocmii o list cu scopuri de intervenie de durat scurt i durat lung. Intervenii cognitive Normalizarea ngrijorrii discutarea diferenei dintre ngrijorrile productive i cele neproductive Stabilirea faptului dac pacientul se ngrijoreaz din cauza ngrijorrii (de exemplu Faptul c m ngrijorez poate nsemna c sunt pe cale s nnebunesc sau c nu mi mai pot controla gndurile sau sentimentele) Prezentai-i pacientului Jurnalul ngrijorrilor pacientului (Fia de lucru 4.4). Teme de cas Pacientul va trebui s i monitorizeze ngrijorrile prin Jurnalul ngrijorrilor pacientului. edinele 3-4 Evaluarea Evaluai anxietatea i depresia (PDSQ). Continuai s identificai temele specifice ngrijorrilor pacientului. Trecei n revist Jurnalul ngrijorrilor pacientului frecvena, durata, situaia, stimulii precursori i consecinele ngrijorrilor. Intervenii comportamentale Prezentai-i pacientului relaxarea muscular progresiv i/sau relaxarea prin respiraie. Instruii pacientul n planificarea recompenselor/programarea activitilor. Descriei i ncurajai utilizarea perioadei de ngrijorare. Evaluai nevoia trainingului asertiv. Evaluai nevoia expunerii la situaiile evitate; discutai cu pacientul expunerea. ncurajai exerciiul fizic. n caz de nevoie, tratai insomnia. Intervenii cognitive Introducei ntrebri pe care s vi le punei n cazul n care v ngrijorai (fia 4.5). ncepei s identificai i s categorizai gndurile automate (cu accent pe prezicere, catastrofizare, reducerea aspectelor pozitive). ncepei provocarea gndurilor prin evaluarea costurilor i a beneficiilor ngrijorrii, folosind tehnici cognitive adiionale.

33

TAG
Tratamentul medicamentos Evaluai efectele secundare ale tratamentului medicamentos. Evaluai nevoia mririi dozei administrate. Dac nu observai niciun efect pozitiv, fie mrii doza administrat sau completarea cu alte medicamente, fie schimbai clasa de medicamente folosite (cnd vrei s trecei la alt tip de medicaie, analizai dac este nevoie de reducerea dozajului primului tip de tratament sau de nlocuirea lui total). Tema de cas Dai ca tem de cas relaxarea prin respiraie, relaxarea muscular progresiv. Stabilii perioada pentru ngrijorare. Determinai pacientul s mreasc perioada de timp alocat exerciiului fizic. Determinai pacientul s planifice recompense i s programeze activiti. Determinai pacientul s continue monitorizarea ngrijorrilor sale, s testeze prezicerile pe care le face, s i monitorizeze i s categorizeze gndurile negative. Distribuii lecturi suplimentare. edinele 5-8 Evaluarea Ca i n cadrul edinelor 3-5 Evaluarea temei de cas Intervenii comportamentale Antrenai pacientul n generalizarea relaxrii la situaii noi. ndrumai pacientul s se angajeze n desensibilizarea auto-direcionat (expunere cu sau fr relaxare) la situaiile evitate (n funcie de situaia specific fiecrui pacient n parte). ncurajai pacientul n vederea reducerii timpului petrecut n ruminaie conceperea unui scenariu anti-ruminaie. Examinarea surselor de stres situaionale sau legate de evenimente de via specifice (de exemplu, probleme financiare, interpersonale, profesionale, familiale etc.) ncurajai pacientul n stabilirea unor pauze de stres i a recompenselor automonitorizate pentru comportamente adaptative. Introducei problematica abilitilor de rezolvare de probleme. Intervenii cognitive Identificai convingerile dezadaptative subiacente ale pacientului. Provocai aceste convingeri prin prisma analizei costuri-beneficii, precum i prin alte tehnici cognitive . Continuai provocarea gndurilor automate prin tehnici cognitive, utiliznd Fia de lucru 4.5. Utilizai tehnica analizei descendente. Care este rezultatul final sau frica pe care pacientul o anticipeaz?

34

TAG
Distingei ntre rezultate posibile i probabile. Examinai ngrijorrile din punctul de vedere al probabilitii i al acceptabilitii. Introducei ideea probabilitilor secveniale (adic, prin nmulirea probabilitilor rezultatelor negative preconizate). Tratamentul medicamentos La fel ca i n cadrul edinelor 3-5 Teme de cas La fel ca i n cadrul edinelor 3-5 Determinai pacientul s i programeze pauze de stres i comportamente autorecompensatorii. Dai ca tem de cas utilizarea/exersarea abilitilor de rezolvare de probleme. Scdei durata timpului petrecut prin ruminaie, prin distragerea ateniei, planificarea recompenselor/programarea activitilor, rspunsuri raionale. edinele 9-15 Evaluarea La fel ca i n cadrul edinelor 6-8 Intervenii comportamentale Continuai cu desensibilizarea auto-direcionat. Continuai cu trainingul asertiv i introducei trainingul managementului furiei (n funcie de nevoile pacientului). Continuai cu trainingul dezvoltrii abilitilor de rezolvare de probleme. ncepei trainingul de dezvoltare a auto-eficacitii: Rugai pacientul s conceap o list cu caracteristicile sale pozitive (punct forte), s nceap s cread n aceste puncte forte, s continue auto-recompensarea. Intervenii cognitive Continuarea evalurii i a dezbaterii gndurilor automate i a convingerilor. Identificarea, evaluarea i modificarea schemelor disfuncionale. Examinarea modului n care ngrijorarea se relaioneaz cu aceste scheme (legate de imperfeciune, eec, vulnerabilitate biologic, control, abandon, responsabilitate etc.). Continuarea evalurii i a modificrii convingerilor dezadaptative (legate de responsabilitate excesiv, presiunea timpului, ce este esenial i ce nu i iminena dezastrelor). Tratamentul medicamentos La fel ca i n cadrul edinelor 3-5 Teme de cas

35

TAG
La fel ca i n cadrul edinelor 3-5 i 6-8. Determinai pacientul s sporeasc timpul alocat expunerii la situaiile temute n funcie de posibiliti. Determinai pacientul s exerseze asertivitatea i controlul furiei. Determinai pacientul s sporeasc frecvena auto-recompensrii. Determinai pacientul s identifice i s modifice convingerle dezadaptative i schemele disfuncionale.

edinele 16-20 Evaluarea La fel ca i n cadrul edinelor 6-8 Intervenii comportamentale Planificai finalizarea interveniei. Determinai pacientul s i stabileasc scopuri de durat scurt i lung pentru self-help. Identificai modul n care tehnicile comportamentale vor putea fi folosite de pacient n viitor. Intervenii cognitive Trecei n revist/Recapitulai ceea ce s-a nvat despre gndurile automate, convingeri i scheme. Utilizai rspunsul raional pentru a juca rolul avocatului diavolului pentru pacient. Teme de cas Determinai pacientul s i dea teme de cas axate pe identificarea posibilelor probleme care ar putea aprea n viitor.

36