Artigo Original

Incidncia de osteoradionecrose em pacientes com cncer de boca tratados com radioterapia exclusiva ou em associao com cirurgia
Incidence of osteoradionecrosis in patients with oral cancer treated with exclusive radiotherapy or in association with surgery
Rita de Cassia Araujo Rocha1 Carlos Neutzling Lehn2 Jferson Xavier de Oliveira3 Marcelo Marcucci4

RESUMO
Introduo: A osteorradionecrose (ORN) um dos graves efeitos secundrios da radioterapia na regio de cabea e pescoo, devendo o profissional de sade estar atento preveno dessa condio. Objetivo: Avaliar a prevalncia de ORN num perodo de dez anos e correlacion-la com as variveis: extenso da leso primria, idade e dose de radiao. Mtodos: Foram analisados 340 pronturios, no perodo de 1990 a 1999, de pacientes submetidos radioterapia exclusiva ou associada cirurgia para o tratamento de carcinoma espinocelular de boca. Resultados: Encontrou-se uma prevalncia global de 20,29% de ORN. As variveis estudadas e a modalidade de tratamento no se apresentaram como fatores de risco para a ocorrncia de ORN. Descritores: Osteorradionecrose. Leses por Radiao. Neoplasias Bucais. Radioterapia. Neoplasias de Cabea e Pescoo.

ABSTRACT
Introduction: The osteoradionecrosis (ORN) is one of the worst side effects of the radiotherapy in oral cancer. Thus, the health professional should be aware of the prevention of this condition. Objective: To evaluate the prevalence of ORN over a ten year period and to correlate it with variables such as: extension of the primary lesion, age and radiation dose. Methods: In this study 340 cases of patients submitted to exclusive radiotherapy or in association with surgery for treatment of squamous cell carcinoma of the mouth between 1990 and 1999 were reviewed. Results: A prevalence of 20.29% of ORN was found. The variables and treatment modalities did not appear any risk factors to ORN occurrence. Key words: Osteoradionecrosis. Radiation Injuries. Mouth Neoplasms. Radiotherapy. Head and Neck Neoplasms.

INTRODUO No Brasil, as estimativas de cncer para o ano de 2006 foram de 472.050 casos novos, sendo que, destes, 13.470 envolveram a regio de cabea e pescoo1. A cirurgia e/ou a radioterapia (RT) so, isoladas ou associadamente, os mtodos teraputicos aplicveis ao cncer de boca2. A radiao ionizante age no DNA celular levando a morte ou a perda de sua capacidade reprodutiva. Por estar em constante processo de multiplicao, tanto as clulas malignas quanto as sadias sofrem os efeitos da radiao, sendo que cada tipo celular apresenta um limiar diferente de radiossensibilidade3,4. Os pacientes com neoplasia de cabea e pescoo recebem doses de radiao entre 50 e 70Gy em reas que incluem maxila, mandbula e glndulas salivares, msculos da mastigao e mucosa oral3,5. As reaes adversas da RT dependem do volume e da rea que sero irradiadas, dose total, fracionamento da dose, idade e condies clinicas do paciente, alm dos tratamentos associados. Essas reaes podem ocorrer na fase aguda (durante ou logo aps o tratamento) ou na fase crnica (meses ou anos ps a terapia)3. Na cavidade oral, as principais complicaes do tratamento radioterapico so: xerostomia devido degenerao dos cinos das glndulas salivares, trismo pela fibrose dos

msculos da mastigao, mucosite, alteraes da microbiota oral, cries rampantes (cries de radiao) e osteorradionecrose (ORN)4,5. A ORN uma necrose ssea isqumica causada por radiao, sendo uma das mais srias complicaes da RT. Em 1983, Marx descreveu a fisiopatologia da ORN, relatando que essa condio ocorre devido ao espessamento fibroso dos vasos sangneos, substituio da medula por tecido conjuntivo, com ausncia subseqente de neoformao ssea e consequentemente, necrose ssea. Com isso, a diminuio da vascularizao, da quantidade celular e a diminuio da concentrao de oxignio dos tecidos prejudicam os mecanismos de reparo tecidual, podendo induzir a um quadro de ORN5,6. Trata-se de um processo irreversvel que pode ocorrer de maneira espontnea ou, mais comumente, aps algum trauma na regio (exodontias, uso de prteses mal adaptadas etc.)7. Inmeros fatores de riscos predisponentes, tais como localizao do tumor, histrico cirrgico, doses totais de radiao, radiaes dirias, tipo da RT, perodo do tratamento radioterpico e as condies odontolgicas pr-/trans-/ps-radioterapia podem contribuir para o desenvolvimento de ORN8. A freqncia da ORN um grande motivo de preocupao para todos os profissionais de sade envolvidos no tratamento. A exata incidncia em pacientes com cncer de cabea e pescoo

1) Cirurgi dentista, especialista em Estomatologia. Ex-aprimoranda do Servio de Estomatologia do Hospital Helipolis HOSPHEL, So Paulo, Brasil. 2) Doutor em Medicina pelo Curso de Ps-Graduao em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Universidade Federal de So Paulo. Chefe do Servio de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital Helipolis HOSPHEL, So Paulo, Brasil. 3) Livre Docente pela Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo. Cirurgio Dentista Radiologista do Servio de Estomatologia do Hospital Helipolis HOSPHEL, So Paulo, Brasil. 4) Doutor em Odontologia pela Universidade Federal de So Paulo. Chefe do Servio de Estomatologia e Cirurgia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Helipolis HOSPHEL, So Paulo, Brasil. Instituio: Servios de Estomatologia e de Cirurgia de Cabea e Pescoo e Otorrinolaringologia do Hospital Helipolis HOSPHEL, So Paulo, SP, Brasil. Correspondncia: Rita de Cssia Arajo Rocha, Rua Cnego Xavier, 276 sala 200 04231-030 So Paulo, SP. E-mail: rcarocha@ig.com.br Recebido em: 05/11/2007; aceito para publicao em: 28/02/2008; publicado on-line em: 15/05/2008. Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.

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 desconhecida, variando de 0,8 a 56%, sendo que estudos mais antigos so de aproximadamente 10 15%4,9,10. A ORN observada com menor freqncia hoje em dia, devido ao aprimoramento dos protocolos de tratamento e principalmente s medidas de preveno e melhoras das tcnicas de radioterapia11,12. Nesse aspecto, imprescindvel que pacientes com neoplasia de cabea e pescoo sejam avaliados por um cirurgio dentista antes de iniciar a Rt6. O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalncia de ORN num perodo de dez anos e correlacion-las com variveis tais como: extenso da leso primria, idade, dose de radiao e modalidades de tratamento. MTODOS Foi realizado um estudo retrospectivo onde foram analisados 848 pronturios de pacientes portadores de carcinoma espinocelular de boca, atendidos no perodo de janeiro de 1990 a dezembro de 1999, no Servio de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital Helipolis, So Paulo, Brasil. Destes, foram selecionados 340 pacientes que foram submetidos a tratamento radioterpico exclusivo ou em associao com cirurgia. A distribuio por gnero mostrou que 290 (85,3%) eram homens e 50 (14,7%) mulheres. Na distribuio por raa encontraram-se 278 (81,76%) leucodermas, 50 (14,71%) melanodermas, 9 (2,65%) feodermas e trs (0,88%) xantodermas. Na tabela 1, observa-see a distribuio segundo a extenso da leso primria (T), de acordo com a classificao TNM (UICC, 1992).
Tabela 1 Relao entre extenso da leso (T) e % de ORN.

Todos os pacientes foram seguidos durante o tratamento radioterpico e aps seu trmino, sendo a avaliao clnica realizada trimestralmente. A radioterapia foi iniciada logo aps o resultado antomo-patolgico ou quando as condies locais de cicatrizao do paciente permitissem o seu incio. Na tabela 3, observamos a distribuio dos pacientes por dose de radiao e tipo de tratamento recebido, radioterapia exclusiva e associao cirurgia e radioterapia.
Tabela 3 Dose de radiao e tipo de tratamento recebido.

RT - radioterapia

O diagnstico de ORN foi baseado no exame fsico e radiogrfico. A presena de ORN foi caracterizada por exposio ssea na cavidade oral ou cutnea com aspecto necrtico, poroso, com reas de supurao e/ou de tecido de granulao circundada por pele ou mucosa acompanhada de sinais inflamatrios agudos13. A esse quadro podiam associar-se fraturas e fstulas. A caracterizao radiogrfica foi feita a partir de associao de radiografias planas de frente e perfil, oblquas direita e esquerda e panormicas, onde se procurou evidenciar a presena de focos de seqestro sseo, reabsoro, reas de neoformao e fratura13. Para a anlise estatstica, foi utilizado o teste qui-quadrado. O nvel de significncia foi estabelecido em 5%. RESULTADOS Dos 340 pacientes selecionados, encontrou-se uma prevalncia global de 20,29% de ORN. Destes, 172 (50,58%) receberam RT exclusiva onde 28 (16,28%) pacientes apresentaram sinais de ORN. Nos 168 restantes (49,42%), tratados por associao de cirurgia e RT, encontramos 41 (23,83%) casos de ORN. Em relao faixa etria e ocorrncia de ORN, ao compararemse os pacientes com idade menor que 60 anos com os de idade igual ou maior que 60 anos, a diferena no foi estatisticamente significante (p =0,131) tabela 4. Entretanto, ao segmentarmos os pacientes em cinco faixas etrias, constatamos diferena estatisticamente significante entre elas (p=0,036) tabela 5.
Tabela 4 Relao de pacientes com idade menor que 60 anos com os de idade igual ou superior a 60 anos e porcentagem de ORN.

p= 0,732; excludos Tx; T extenso da leso; 2ORN osteorradionecrose.

O tratamento radioterpico exclusivo foi realizado em 172 pacientes (50,59%), tendo sido indicada nos casos em que a extenso da doena ou o estado geral do paciente contraindicaram o tratamento cirrgico. A associao cirurgia e radioterapia ps-operatria foi indicada em 168 pacientes (49,41%), onde as margens das resseces fossem consideradas insuficientes ou nos casos em que o exame antomopatolgico revelou a presena de linfonodos metastticos. O tipo de cirurgia realizada pode ser observado na tabela 2.
Tabela 2 Distribuio dos pacientes segundo o tipo de cirurgia.

p=0,131 Tabela 5 Distribuio por faixa etria e porcentagem de ORN.

* mandibulectomia segmentar = marginal; ** outras cirurgias = todas as que no envolveram remoo de parte da mandbula

p=0,036

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Analisando a extenso da leso e ocorrncia de ORN em relao modalidade de tratamento, observa-se que, no grupo submetido RT exclusiva, os pacientes T1 e T2 agrupados no apresentaram diferena estatisticamente significante quando comparados com os pacientes T3 e T4 agrupados (p=0,550) tabela 6. No grupo dos pacientes submetidos cirurgia e RT, tambm no se observou diferena (p=0,589) entre os agrupamentos tabela 7.
Tabela 6 distribuio da extenso da leso (T) e % de ORN em pacientes com RT exclusiva.

Tabela 10 Distribuio de dose de RT e % de ORN em pacientes que receberam cirurgia + RT.

p=0,347

DISCUSSO A RT uma terapia loco-regional eficaz contra o cncer bucal que, no entanto, produz alteraes nos tecidos sadios adjacentes s reas irradiadas14, sendo a ORN uma das complicaes mais graves3,6,12,15,16. A ocorrncia da ORN um grande motivo de preocupao para todos os profissionais de sade envolvidos no tratamento. Em nosso estudo, encontrou-se uma freqncia global de 20,29% de ORN. Em estudo anterior do mesmo servio13, no perodo de 1980-1989, encontraram-se 31,5% de ORN. A freqncia de ORN em diversos estudos varivel, porm, mostra uma tendncia de queda, tal como foi observado em nosso estudo: M.D. Anderson Hospital, Estados Unidos 14%17; ICAVC, Brasil 5,38%18; H. M. School, Alemanha 8,2%16; U. Florida, Estados Unidos 8,9%6; D. Oral & Maxillofacial Surgery, Singapura 1,9%5. Diversos fatores podem contribuir para a menor ocorrncia de ORN, tais como a introduo de medidas de higiene bucal preventiva e avaliaes dentrias meticulosas antes e depois da irradiao, melhoria das tcnicas de radioterapia, estabelecimento de um diagnstico mais apurado e melhora nos procedimentos teraputicos14,19,20. Entretanto, esses resultados variveis podem estar relacionados com diferenas nas metodologias empregadas, como dose total e fracionamento da radiao, nmero de pacientes estudados e tempo de seguimento21. Em relao ao gnero, encontramos maior acometimento dos homens, na razo de 3:1. Alguns estudos confirmam essa preferncia pelo gnero masculino, em 2:1, relacionado ao consumo mais elevado de lcool e tabaco nos homens, o que aumenta o fator de risco14,16,22,23, enquanto que, para outros, semelhante para os dois gneros10. A ocorrncia de ORN rara nos pacientes mais jovens14,16. Nos pacientes de maior faixa etria, o somatria de outros fatores, tais como o agravamento do quadro de sade geral, alteraes dos hbitos alimentares e dificuldade de higiene bucal, em graus variveis, podem contribuir para o desencadeamento da ORN4,10,14,22. Em nosso estudo, no foi encontrada diferena na incidncia de ORN entre os pacientes com menos de 60 anos e aqueles com mais de 60 anos, contrariando observao prvia13. Por outro lado, quando se analisaram por faixa etria, os pacientes de 50 a 59 anos concentram aproximadamente 40% dos casos de ORN. Esses resultados podem ser em parte explicados pelo maior acesso dos indivduos com mais de 60 anos aos cuidados bucais preventivos ou mesmo pela prevalncia do edentulismo total nessa faixa de pacientes, diminuindo, assim, o papel das condies dentrias como fator de risco12,16,24. Analisando a extenso da leso e incidncia de ORN, no se observou diferena estatisticamente significante entre eles (p=0,732), independentemente do tipo de tratamento realizado. Quando se observou a extenso da leso, agora agrupadas em T1 +T2 e T3 +T4 e os grupos de tratamento analisados separadamente, o tamanho do tumor no foi importante, sob o ponto de vista estatstico, para o surgimento da ORN, independentemente da modalidade de tratamento. Entretanto, ao observarem-se os valores absolutos, notou-se que os pacientes T4 so

p=0,550; * foram excludos Tx. Tabela 7 Distribuio de extenso da leso (T) e % de ORN em pacientes com RT + cirurgia.

p=0,489; * foram excludos Tx.

Avaliando a dose de radiao, observa-se que no houve diferena estatisticamente significante entre as faixas de dose e a incidncia de ORN (p=0,489) tabela 8. Na separao dos pacientes por modalidade de tratamento, no se encontraram diferenas na dose quando se agruparam em duas categorias, em at 5000 cGy e mais que 7000 cGy em pacientes com RT exclusiva (p=0,169) e RT associada cirurgia (p=0,347) (tabelas 9 e 10), observando-se uma maior ocorrncia de ORN nas doses acima de 7000cGy.
Tabela 8 Distribuio de doses de RT e % de ORN.

p=0,489 Tabela 9 Distribuio de dose de RT e % de ORN em pacientes com RT exclusiva.

p=0,169
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responsveis por 71% das ORN em RT exclusiva e 39% dos pacientes RT e cirurgia. Esses dados contrariam estudos prvios, onde os tumores T3 e T4 apresentaram maior prevalncia de ORN, porm, em nveis de significncia diferentes13,16. O tamanho do tumor pode estar relacionado com o risco de ORN, pois quanto maior o T maior a dose de radiao a ser aplicada9,25. Esses nmeros devem ser interpretados cautelosamente, pois alguns fatores, como tamanho da amostra e caracterstica dos grupos: em nossa casustica, 56% dos nossos pacientes foram classificados em T4, com 18% de ORN. No outro extremo, os pacientes com T1 representaram 5% da nossa casustica global e apenas 0,8% dos casos de ORN. Alguns autores relatam no haver influncia no tamanho do tumor com a maior incidncia de ORN e sim uma relao entre a proximidade e infiltrao tumoral no osso adjacente com o ndice de ORN25,26. No Brasil, o diagnstico dessas neoplasias geralmente realizado tardiamente, diminuindo as taxas de sucesso do tratamento, o que poderia justificar a menor incidncia de ORN em pacientes T4 devido ao curto perodo de sobrevida dos pacientes17. Em relao dose total de radiao e o risco de ORN, quanto mais alta a dose de radiao, maior o risco de ORN7,20, todavia, nossos resultados no mostraram diferena significante nos pacientes que receberam at 50Gy e naqueles que receberam mais de 70Gy, o mesmo ocorrendo quanto consideramos as categorias individualmente, conforme a tabela 5. Informaes como a dose total sobre o tecido sseo, fonte de radiao, intervalo de doses, tempo de seguimento e localizao anatmica do tumor so fatores importantes no risco de desenvolvimento da ORN26 e que no foram avaliados no nosso estudo, podendo contribuir para a pequena variao dos resultados encontrados. Cinco por cento dos pacientes tratados com altas doses de RT desenvolvem ORN, enquanto apenas 1 a 1,5% desenvolvem essa complicao com baixas doses27. Doses menores que 65Gy apresentam geralmente menor risco de ORN10,11,18,20, enquanto que doses de 70 a 75 Gy esto associado com elevada incidncia de ORN4,11,17,20,22. Alguns autores sugerem que a dose fracionada e o tempo de tratamento so os mais desencadeadores da ORN do que a dose total4,10,11,17,28. A associao com cirurgia no se mostrou importante em nosso estudo, apesar de observaes prvias demonstrarem que as resseces cirrgicas comprometem a perfuso sangunea mandibular, o que aumentaria o risco de desenvolvimento de ORN26. Quando existe indicao da RT para o tratamento das neoplasias de boca, o paciente deve passar por uma avaliao odontolgica prvia, para minimizar o risco de ORN. O plano de tratamento deve considerar a possibilidade de tratamento conservador, com manobras de dentisteria, procedimentos bsicos periodontais e endodnticos. Orientaes de efetiva higiene oral, aplicao de flor tpico e medidas educativas so fundamentais6,16,19,24,29,30. Exodontias devem ser consideradas caso a caso, obedecendo indicaes rigorosas, pois a falta de envolvimento do paciente na manuteno da higidez bucal pode aumentar o risco de desenvolvimento de ORN26. Alm disso, pacientes desdentados que usam prteses tambm podem desenvolver ORN nas reas de apoios das mesmas sobre a mucosa, portanto, fundamental assegurar a adaptao atraumtica sobre a mucosa da mandbula, nas prteses existentes24. CONCLUSES Encontrou-se uma prevalncia global de 20,29%. As variveis idade, extenso de leso e a dose de radiao no apresentaram fatores de risco estatisticamente significantes em relao ocorrncia de ORN. No houve diferena entre as modalidades de tratamento (RT isolada ou associada cirurgia) e a ocorrncia de ORN.

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