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Sostenibilidad del sistema sanitario en Espaa - Sedisa Siglo XXI

EDITORIAL ENTREVISTA ARTCULOS INFORMACIN SOBRESEDISA SEDISAENEUROPA LIBROS FUNDACIN JUNTADIRECTIVA WEBDESEDISA 17CONGRESO NACIONALDE HOSPITALES2011 INFORMESDE INTERS PERISCOPIHOS

ARTCULOS

SostenibilidaddelsistemasanitarioenEspa a
Dr.CarlosAlbertoArenasDaz.

1.INTRODUCCIN. Lasostenibilidaddelsistemasanitarioesunproblemaclsicoqueahorasehavueltoa ponerdeactualidadpblicadebidoalasituacindecrisiseconmicaquevivimosyque afectaespecialmenteaEspaa.Desdeosaos60sepusodemanifiestoqueelgasto sanitariodelospasesindustrializadoscrecasistemticamenteporencimadelPIB. Parecequeelinterssobreesteasuntoaumentaenlaspocasdecrisisydisminuyeen pocasdebonazacuandoslosehabladelmismoenforostcnicos,mientrasqueahora esunproblemaqueafectaalaopininpblica.Yaenlaanteriorcrisiseconmicade principiosdelos90enEspaahubounainiciativaparlamentaraquetuvocomofrutoel InformedelaComisinAbril,sobremedidasdeeficienciaysostenibilidaddelSistema SanitarioEspaol.Dichoinformetenapropuestasmuyinteresantesalgunassehan ensayadoenlasnuevasformulasdegestinquesehanidoimplantandoenelsistema nacionaldesaludaloslargodeestosltimosaosyotrasmuchasinteresantesquedaron elolvido.Enlasituacinactualdecrisiseconmicaprofundadondebajolacrisis financierasubyaceunproblemadecompetitividaddenuestropas,esmsimportanteque nuncahacerunaanlisisobjetivodelasituacineconmicaysanitariadeEspaayde susSistemaSanitarioparasaberquemedidasdeberandetomarseparagarantizarla sostenibilidaddelmismoaumentandolaeficienciaydisminuyendoelgastosanitariosin afectarelresultadofinaldesaluddelapoblacin. 2.SITUACINECONMICADEESPAA Lasituacineconmicaespaolaesmuycomplicadaendiciembrede2011hemos alcanzadomsdel21%deparoloquesuponeunos5millonesdeparadosjuntoconun estancamientodelaeconomaproductivayunacontraccinimportantedelconsumo.Con unsectorpblicodimensionadosegncriteriospolticosdebonanzaeconmicacuando losingresoseranelevadosyhabasuperavitdecajaenlasadministracionesyuna hiperinflacindelgastopblicoenlosaosjustamenteanterioresalacrisisahoratenemos quelidiarconunosgastosfijoscorrientesdelasadministracionespblicassuperioresa losingresosyconpocasperspectivasdeincrementodelosingresos,debidoal estancamientoeconmico,loquehahechoquelaprimaderiesgoespaolasedisparea nivelescercanosalos500puntosbsicos.

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EnEspaaalelevadonmerodeparadossesumaelaltonmerodepensionistasyde funcionarioselasdistintasadministracionespblicasloquehacequetengamosunagran presinsobrelasarcasdelestadoydelascomunidadesautnomasactualmentevacas Ellohacequeenlasituacinactuallasadministracionespblicasprioricensuspagosen lasnminasdelosfuncionarios,laspensionesylasprestacionespordesempleodejando loscaptulosdeinversionesygastocorrienteypagoaproveedoresenunsegundolugar, dndoseretrasosimportantesenlospagosaproveedores.

ComoseobservaenlatablaEspaahapasadodetenerunmeritoriopuesto22enel rankingmundialdecompetitividadaestarenelpuesto42enel2010yseguramente estemosenpuestospordebajodel50en2011.

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Enelgrficoanteriorseobservadescalabroyactualestancamientodenuestraeconoma productivamuydependientedelmercadoinmobiliarioydelturismo. ncuantoadestruccindeempresasen2011hemosvueltoalnmerodeempresasdelao 2003loquesuponeladestruccindeunas600.000empresas.Sehaproducidolaruptura burbujainmobiliaria,hundimientoenlasventasdepisosydeautomviles.Aunquenosea nuestrotemanuclearcomogestoressiquisiramosalertarennuestroinformedealgunos deloslastresdenuestraeconomaespaolaqueserabsolutamentenecesarioabordar paramejorarlasituacinyqueponenenpeligrolasostenibilidaddenuestroestadodel bienestarengeneral. 1.ElexcesodecargaadministrativaennuestroPIBporlagranexpansindeltamaodela administracinpblicayelcostedelamismaquehacequenoseamoscompetitivosporel excesodelosgastosindirectosquelastraelpreciodenuestrosproductos,yaque repercuteenellosatravsdelosimpuestosdirectoseindirectos.

ElfiguradeseobservacomolacargaadministrativaenEspaaesespecialmenteelevada comparativamenteapasesdenuestroentornoalsermayorsuporcentajesobreelPIB

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2.Labajaproductividad.Porlascostumbresespaolasylosmtodosdetrabajo,horarios, lacantidaddeincapacidadestemporalesylashoraslaboralesperdidas. Ensanidadsegnuninformerecientedeantaresconsultingdestaca: Unaaltatasadeabsentismoqueoscilaentreel912%comparadoconlamedia nacionaldel5,3%. Lashorasdeactividadasistencialdirectasesitanenproporciones alrededordel5057%. Elrendimientodehorasdedicadasalaactividadasistencial directasesitaencifrasalrededordel60%(sobreese5057%dehorasdeatencin directa).Porlotanto,existeunacapacidaddemejoradelrendimientodel40%. Los rendimientosdifierenintracentroseintercentros,demostrandoquelacapacidaddemejora esposible.Estosuponeinequidadparalapoblacinporeineficienciadeasignacin.

Comoseobservaenelgrficoloscosteslaboralesunitarioshancrecidoms comparativamenteenEspaaqueenotrospasesdondesehamoderadoesasubida. Estosdosproblemasrequierenabordajesestructuralesyprofundosparaserresueltosoal menosmejoradoscomolaestrictaregulacinydimensionadodelsectorpblicoyla necesariareformaenprofundaddelosestatutosdepersonaltantofuncionariocomo estatutariopblicoparaprimarlaproductividadylaeficienciacomovaloresesencialesdel servidospblicosincentrarseexclusivamenteenlaseguridaddelpuesto,ademsdeuna reformageneralenprofundidaddenuestromercadolaboral. 3.GASTOSANITARIOPBLICOYCRISISECONMICA Estotalmenteconocidoqueelgastosanitarioenlospasesindustrializadostiendeacrecer porencimadelPIBencualquierperodo,peroademssinosencontramosenuna situacindecrisiseconmicalasituacinsecomplicaporlaenormetensin presupuestariasqueproducesobrelaeconomadelasCCAAs,dondelasanidadesla partidamsimportante.Enlasiguientefiguraseobservalaevolucindelgastosanitario pblicoenEspaaysuprevisindecrecimiento.

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YalasanidadeslapartidapresupuestaramselevadadelpresupuestodelasCCAAsysi laevolucinsigueaesteritmoincrementalistaserimposibledesostener.Podemos enumerarlossiguientesfactoresquecontribuyenatensionaralalzaelgastosanitarioen Espaa 1.Entiemposdecrisislagenteacudemsalamedicinapblicaevitandopagarla medicinaprivadaalbajarelniveladquisitivodelapoblacin. 2.LapoblacindeEspaacadavezenvejecemsysabemosquecasiel80%del consumoderecursossanitarioseproduceenmayoresde65aos.

3.IncrementodelapoblacinenalgunasregionesdeEspaasinincrementodela financiacin.EnlasiguientefiguraseobservaelenvejecimientopoblacionalenEspaay elincrementodelaesperanzadevidajuntoconlainversindelatendenciademogrfica dondehaymsmayoresquejvenesylaevolucindelgastoenpensionescontributivasy recursospblicosdestinadosalosmayores.

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4.Loscancereshanaumentadomuchoennuestrasociedadalestarexpuestosams carcingenosyestilosdevidaparaeldesarrollodelcncer.Eltratamientodeestos procesosescadavezmsprecozyenlneasgeneralesmscaro. 5.Lostratamientosy tcnicasdiagnsticasmejorandaadaycadavezresultamscarotratarbienaun paciente,conlamximacalidaddisponibleporlaevidenciacientfica. 6.Las farmacuticasyproveedoresdetecnologassanitariaspresionanalossanitariosyalas autoridadesparaintroducirlasnuevastcnicasyproductosmscaros. 7.Lospacientes presionanasusmdicosysanitariospararecibirlamximatecnologadisponibleen sanidad:existeunacreenciasocialdequeensanidadcuantomsmejor,ademsla gratuidadtotalincitaalusodelosserviciossiendoelpasmshiperfrecuentadorde consultasmdicasdeEuropa,produciendounahiperinflacindeprocesostcnicas induciendoiatrognica.Enlasiguientetablaseobservaelincrementodelgastode farmaciaycomocadavezaumentalapartegratuitaparaelpaciente.

8.Losgastosdepersonalhanaumentadomucho.Entiemposdebonanzaeconmica muchascomunidadesselanzaronaunacarrerapararetribuirmejorasusprofesionalesa basedeaumentarlessueldos,preciosdelahoradeguardia,complementosde productividad,carreraprofesional,etc.Estapolticasehizoavecesparacaptar profesionalesaotrascomunidadesautnomasenpocasdeescasezdelosmismos,y tambinporpolticasparamantenerlapazsocialydeimagenyaquevendemuchoante laopininpblicadecirquecontratamspersonalsanitario.Enlasiguientefiguradeuna encuestanacionalsobrelasanidadpodemosobservarqueparalapoblacinlegaen temassanitarioslavisindecmosemejoralasanidadsecentracasiexclusivamenteen

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lamejoradelasplantillaseinfraestructuras.

9.Hancrecidolosgastoseninfraestructurassanitariasdemaneraextraordinariaelos ltimosaos,yaqueademsdelalegtimanecesidaddenuevosservicioseinstalaciones, enpocasdebonanzaeconmicasehasidomuygenerosoenlaconstruccindenuevas infraestructurassanitariasymejorasdelasmismasyaqueinaugurarHospitales,Centros deSaludynuevasunidadesdamuchorditopoltico. 10.Laprevencinylapromocin delasalud,aunqueseconsideranimprescindibles,todavanotienenunpapelglobale intersectorialentodalasociedad,conlocualseproducenresultadosmediocresencuanto amodificarhbitosnocivosyestilosdevidaquesuponenungrancargadegastosanitario porejemploeltabaquismo:tenemoslaedaddeiniciodelhbitomsprecozdeEuropay estamosalacabezaenlaprevalenciadefuamdores,olasdietasinadecuadasyel sedentarismo:somoselpasdeEuropaconmssobrepeso,etc. 11.Ineficienciade asignacin:Hayunafaltaderecursosparapacientescrnicosyconproblemassocialesy dedependencia:faltadeprogramasdeatencinacrnicos,faltadecamasdemedia estancia,faltaderecursossocialesydecoordinacinconlosserviciossocialespara abordardemaneraintegralyeficientelacronicidadyladependencia. 12.Aumentode carteradeserviciosendiferentesComunidadesAutnomassinconsensoprevioenel ConsejoInterterritorialdeSalud.Denuevoenpocasdesuperaviteconmicoenlas administracionespblicasseprocediporpartedemuchasComunidadesAutnomasa mejoraryampliarsuscarterasdeserviciosenmuchasocasionesparaobtenerventajas polticasysociales,perosinquedichasampliacionesdecarterasdeservicioshayansido refrendadas`paratodoelSNS,loquehaproducidociertafragmentacindelas prestacionessanitarias,siendomuchasdistintassegnlasCCAAsalgunasentemas importantescomopuedeserelcalendariovacunalylasvacunasincluidasenelmismo. EjemplosdeprestacionesnuevasintroducidasenalgunasCCAAsson:ampliacindela carteradeserviciosenprestacionesodontoestomatolgica,prestacionesdecambiode sexo,reconocimientosmdicospreventivosaadultos,financiacindelentesuotras prestacionespticasyoftalmolgicas,etc. 13.Presinmediticaysocial:Ennuestra sociedadactualensaludnosetoleraelfallo,lademora,nilabajacalidad. 14.La introduccindealtatecnologaynuevostratamientosnoestreguladanicentraliza muchasvecesseintroduceallibrealbedrodelprofesional,delHospitaloentodocasode laComunidadAutnomaelpapeldelasAgenciasdeevaluacindeTecnologas Sanitariasesmeramenteconsultivoysustrabajosinfluyenpocoalosclnicos. 15.El personaldelasinstitucionessanitariassiguesiendoensumayoraestatutario.Elestatuto delpersonalsanitarionosehamodificadoenlalneadeincentivarpositivamentealos mseficientesyproductivosynegativamentealosineficienteseimproductivos.Lacultura delcafparatodosdesincentivalabuenapraxisquequedacomodecisinticadel profesional.Elrgimenlaboralsiguecentradoenlaestabilidadyblindajedelpuestode

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trabajotantoenlosprofesionalesdebasecomoenmuchosmandosintermediosquenose eligensegnsucapacidaddegestin,sinocriteriosdeantigedadoinfluenciadentrode laorganizacin. 16.Elrgimenjurdicodelainstitucionessanitariassiguesiendoenla mayoraadministrativo,locualmermalaeficienciaenmuchosaspectosdegestinde recursoshumanos(yacitado)comoprovisinycompradeservicios,ascomode posibilidadesdefinanciacin.Estohacequeproliferenlasnuevasformulasdegestinen lasestructurasdenuevacreacin,sobretodonuevoshospitales. 17.Siguesin regularizarselaprofesionalizacindelagestinsanitaria.Losgestoresdeunperfilms profesionalpriorizanlaeficienciafrenteacriteriosdecrecimientoderecursosyrelumbrn personalopartidistaquetienenlosgestoresdeperfilpoltico. 18.LaSanidadseha usadocomoherramientapoltica.Losprincipalescriterios,comohemosvisto,parala creacindenuevasinfraestructuras,aumentosdecarterasdeservicioseimplementacin denuevastecnologashansidopolticosynotcnicos.Estoshechosnosllevanala conclusinquelasanidadestenmanosdelaadministracinpblicaporlainfluenciade loscriteriospolticosnoesgarantadecontroldegasto,sinoquepuedeaumentarlo innecesariamenteporlaescasainfluenciaquesepuedeejercersobreelpersonal funcionarizadoestatutarioydelusodelasanidadcomoelementoderentabilidadpolticao dedesgasteporpartedelospartidosenlaoposicin,quetiendenafomentarlaecuacin decuantomssehagaygasteensanidadmejor. 4.FINANCIACINSANITARIAENLASCOMUNIDADESAUTNOMAS Comohemosdicholafinanciacinsanitariaeslapartidamsgrandedelgastosanitariode lasComunidadesAutnomasperonotodaslasComunidadesAutnomashacenelmismo esfuerzofinancieroparasufragarsusanidadloquedemuestraproblemasdeequidadala horadelrepartoderecursosparalasanidadporpartedelestadoalasdistintas Comunidades.Diferenciasquesonhistricasperoseacrecientanconeltiempoloque hacequeserompalaequidadterritorialencuantoalaposibilidaddeprestacinde serviciosyencuantoalendeudamientoquedebensoportarunascomunidadesuotras dependiendodesumayoromenorfinanciacinproporcional. EnlasiguientefigurasemuestraelpresupuestopercapitadelasdiferentesCCAAs durantelosaos2007al2009:Seobservaqueengeneralesincrementalistayquehay diferenciasnotables:desdeunpresupuestodealrededorde1150 enlaComunidad ValencianayMadridacercade1700 percapitaenelPasVascoyExtremadura PRESUPUESTOSANITARIOPERCAPITAENLASCCAASENEUROS

Peroademssianalizamoselgastorealsanitariovemosqueessistemticamentemayor alpresupuestoytambinexistendiferenciasnotablessegnCCAAs.Enlasiguintetabla conelgastorealde2010destacaelPaisvascoconunagastorealcercanoa2000 por

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paciente,mientrasquelaComunidadvalenciana,balearesyMadridsiguenmovindose encifrascercanasa1200 loquesupone800 percapitadediferencia.Diferencias significativasquepuedensuponenunaquiebrarealdelaequidad.

SinembargocuandoanalizamosloquecadaCCAAdestinaafinanciarsuservicio regionaldesalud,yanalizamoselesfuerzopresupuestariodelasCCAAsalahorade destinarrecursosalasanidadsorprendeverquelasquetienenmenosgastopercapita sonlasquemsdestinandesupresupuestoafinanciarlasanidadcomodemuestrala siguientetabla:

DestacalaComunidadValencianaquehadestinadoenelperodo20072010el41,3%(el msaltodentrodelasCCAAsmientrascaberecordarquetenaelgastopercpitams bajo)desupresupuestoasanidad,mientrasqueelPasVascoslodedicoel35%desu presupuestoasanidadytenaelgastopercpitamsgastoentrelasCCAAs.Tambin destacaNavarraporelmuchomenoresfuerzoquetienequededicaraSanidad(el21%de supresupuesto)mientrastenaen2010elsextogastomsaltodeentrelasCCAAs. EvidentementelasCCAAsquededicanmenosesfuerzopresupuestarioalaSanidadson lasquetienenconciertoeconmicopropio(PasVascoyNavarra)yqueclaramenteestn msfinanciadasporpoblacinquelasdems. Anapesardeesasdiferenciasdeesfuerzopresupuestarioquedeberancorregirseenun

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futuroparapoderhablardejusticiadistributivaenEspaaestosporcentajessonmuy elevadosysicomomuestralatablaselessumalosgastossocialesylosdestinadosa ecuacinvemosquelasCCAAstienenlamayoradesupresupuesto(demediael67%y enlaComunidadValencianallegacasial75%)comprometidoengastosocialqueno tiendeadisminuirsinoamantenerseycrecer.PorellolasCCAAstodasestntratandode contenerestgastoydehechoelpresupuestodelao2011essistemticamentemenor queelpresupuestadoen2010,debidoarecorteslinealesensueldosyenfactura farmacuticamercedalosdiversosdecretosdeajuste.

SiguedestacandoporencimadelosdemselpresupuestopercapitadelPasVascoy NavarrafrentealosdelasIslasbalearesylaComunidadValenciana.Sinembargoests reduccionesdelospresupuestosde2011realizadosenlaesperanzadequelasmedidas macroecnomicasrealizadassobreelgastofarmacuticoyeldepersonalsurtaefectolo queestnprovocandoenlaprcticaunmayordficit,yaqueloquetendramsefecto sobreelgastosanitarioserarealizarreformasenprofundidaddelsistemanidemanera generalizadaalcontroldeprocesoasistencialdemaneraquesealomseficienteposible. Vamosaanalizaralgomsdetalladamentelasdosvaspropuestas:Necesidaddereforma delsistemaydetrabajarenlamejoradelosprocesosparahacerlosmseficientes.Estos sonlosdosejesdecambioprofundoquepuedenllevaralaconsecucindemedidas duraderaseficiencialoqueredundarenunareduccindelanecesidaddefinanciacin delCoreBusinessdenuestrasorganizacionesqueescomotratamosalospacientesy paraellohayquecontarconladireccindelostcnicosyelapoyoycomplicidaddelos profesionales. 5.NECESIDADDEREFORMADELSISTEMASANITARIO.ALTERNATIVASDE GESTIN. Existeunconsensogeneralizadosobrelanecesidaddereformadelossistemassanitarios entodoelmundoparahacerlosmseficientesyaquesuponencadavezunmayor porcentajedelPIBdelpresupuestonacional,desdeel15%delPIBenEEUU,mediadel 8,5%enlaOCDE.Porotrapartecomohemosdichodesdelosaos50elgastosanitario seincrementaanualmenteporencimadelPIBnacionalenlospasesdesarrollados.Pero hayestudiosquedemuestranmayorgastonosecorrespondeconunosmejoresresultados desaludcomoyademostrLalondeenlosaos70enunestudioclsico.

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Yquellegadoaciertopuntoamayorgastosanitarionoaumentanlaexpectativasdevida nilacalidaddevidadelospases. Porotraparteen nuestrosistema sanitariopor imperativoslegales, ticosydejusticia socialsenecesita mantenerlaigualdad deacceso(equidad), mejorarlarapidezen laatencin(control delaslistasde espera),mejorando lahumanizacin,yla personalizacinen eltrato,todoellocon lamximacalidad: estosondemandas universalesque influyenenlas opcionespolticasde losciudadanos. Ademscomotcnicossabemosqueesfundamentallabsquedadelaeficienciaen nuestrosistemayhayquedesarrollarinstrumentosparamejorarlalagestinclnica,la gestindeprocesos,laevaluacincontinuaconreingenieradelosprocesos,lamedicina basadaenlaevidencia,evaluacindelastecnologassanitarias,elbenchmarkingpara evaluarseconlosmejoresyestimularelavancemediantelacomparacinconlosiguales excelentes,lasestrategiasdeatencinalospacientescrnicos,reorientandoelsistema hacialacronicidadylamejoradelacalidaddevida,telemedicina,pacienteexperto, sanidad2.0,etc..Tambinesnecesariopotenciarlapromocindelasaludylaprevencin delaenfermedadmedianteactuacionesmultisectorialesparamejorarlasaludglobaldela

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poblacinyaapesardetenerlaesperanzadevidamslatadelmundojuntoconJapn segnelltimoinformesobrelassaludmundialdelaOCDEestsehaestancadodebido aquetambinestamosalacabezaenprevalenciadelsobrepesoydelhbitotabquico. Sinembargoapesardelanecesidaddeefectuarcambiostambinessabidoquelos sistemassanitariossonmuydifcilesdecambiarporlossiguientesmotivos: Concepto dedependenciadesendaoinercia:Esmuydifcilcambiarlasendaseguidaporun sistematangrande,complejoycontantasinerciascomoelsistemasanitariopblicosobre elqueconvergeninteresesprofesionales,gruposdepresineideologaspolticas. Teoradelcomportamientopolticodelasorganizacionesylossereshumanos.Losgrupos deprivilegiosydepoderdeunsistemaqueestnenlazonadeconfort(conbaja exigenciafrenteaaltobeneficiopersonal)frenancualquiercambioquesupongauna disminucindesusderechosyaumentodesusobligaciones. Teoraeconmicadel comportamientohumano:elegosmoylaactitudautointeresadatiendealmaximizarel interspersonalendetrimentodelosdemsoelbiencomn,porloqueson imprescindiblesloselementosdecontrol. Lasclasepolticatieneescasos conocimientostcnicosdelagestinsanitariaylasposiblessolucionesparamejorarlos sistemassanitariosynoestdispuestaaasumirlosriegosderivadosdeunareformadel sistema. Elanlisisobjetivodelsistemadesaludescomplejoseusamuchoeldiscurso meramentepoltico,subjetivoypasionalquesustituyealdiscursoracional(porejemplola polmicapblicoprivado). Antetodoellosdesdediversosforossereclamaunpactodeestadoporlasanidadyaque serinevitableentrarenreformas,queestnlomsconsensuadasposiblesynoseusela sanidadcomoarmaelectoralypoltica.Estpactonohasidoposiblehastaahorayse siguepolemizandodemaggicamenteconlasanidadenlascampaaselectoralespor ejemploencuantotratardedeslegitimarlagestinprivadadeexperienciascomolas concesionesadministrativas,enelsistemasanitario,igualndoladesdealgunossectores polticoseideolgicos,conprivatizacindelasanidad,locualnoesenabsolutociertoya quela,financiacin,titularidadycontrolltimodelacarteradeserviciosycalidaddela prestacinsiguensiendopblica.Dehechounodeloscaminosparcialesdereformapor losquesehaadentradonuestrosistemasanitariohasidodotar,acualquiernueva infraestructuradegestinyprestacinasistencialdeciertaentidadquehabaquecrear comonuevaaccin,depersonalidadjurdicapropia,regidaporderechoprivado(como fundaciones,consorcios,ocooperativas),orealizarcontratosdeconcesinadministrativa alamparodelalegislacinsobrenuevasformulasdegestinenelSNS.Deestmanera setratadedotardeagilidadycapacidaddegestinaestsnuevasestructurasen detrimentodelatradicionaladscripcinadministrativadeloscentrosconlaslimitaciones queconllevaencuantoalagestinderecursoshumanos(personalfuncionarialo estatutarioconurgimenjurdicoigualitaristaypensadoparaelblindajedepuesto)y derechopblicoconlarigidecesqueconllevaparagestionarestructurasyserviciostan dinmicosyquerequierenagilidadderespuestacomolaprestacinsanitaria.Enlas siguientestablassepuedeobservarlasdiferenciasentrelagestintradicionaldirecta regidaporderechopblicoyadministrativodelagestinalternativadederechoprivado. Tabla3.Capacidaddeinfluenciadelosgestoressanitariosydelaautoridadsanitaria sobrelosdistintosactoresenfuncindelmodelodegestin,pblicatradicionalo alternativaregidaporderechoprivado.

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Laexperienciaempricadelosgestoressanitariosydiversostrabajosavalanlosdatosde esttabla.Enlagestintradicionallacapacidaddeinfluenciadelgestorsanitarioes sistemticamentemsbajasobreaspectosclavesdelaorganizacinqueinfluyen directamenteenelcosteeficienciadelaprestacinyportantoenlasostenibilidad.Los mandosintermediossonfigurasclavesdentrodelasorganizacionessanitariasque tradicionalmentesehaorganizadodemanerajerrquicaalrededordeljefedeservicioo seccinylasupervisinocoordinacindeenfermera.Dichospuestoscadavezmsson gestoresyesnecesarioquelosocupenpersonasconhabilidadesdegestinpara gestionarrecursoshumanosymateriales,sinembargosesiguedandolaparadojade hacernombramientosdejefesdeserviciooseccinenfuncindesushabilidadesy conocimientosclnicoscasiexclusivamente.Todossabemosqueunaexcelenteactitudy formacinclnicasnopresuponenexcelenciaengestin.Engenerallaexperienciaenla sanidadpblicaesquelosjefesmscolaboradoresconlainstitucinyladireccinsuelen seraquelloscuyonombramientoesprovisionalydelibredesignacinqueportanto puedenserremovidosdesuspuestosdemaneradiscrecionalsinoestnalineadoscon losobjetivosinstitucionales.Estonoesbiceparaqueexistantambinjefes colaboradoresycomprometidosconlainstitucinentrelosjefesconplazaenpropiedad, sinembargoelloquedaadecisinpersonaldeljefeydebidoauncompromisopersonal conlainstitucinquetodosposeenenmayoromenorgrado.Suelenserfamososya vecestemidosporlosgestoreslosjefesdeserviciollamadospatasnegras,aquellosque tienensuplazaganadaporoposicinydeporvidaamparadosenlalegislacinanterior, yqueportantosabenque,amenosquetenganalgunaactitudclaramentedelictiva,novan aserremovidosdesuspuestosporsupuestonopuedenserlopornoseguirlasdirectrices institucionalesypornocumplirlosobjetivosdelainstitucin,noseconoceningncasoen quehayanpodidosercesadosporeso,cuandoesalgofundamentalparainstitucin.Por ellotambinengenerallaatencinprimariasueleserbastantedisciplinadaconlos objetivosydirectricesinstitucionalesyaqueenellalosmandosintermediosnosonfijos. Enlasconcesionesadministrativasuotroscentrosdegestinprivadalapropianaturaleza deloscargosnoesdeporvidasinocomolosdecualquierempresa,dondeelmando intermedioestilenlamedidaenqueimpulsalaorganizacinenladireccinmarcadapor losobjetivosinstitucionalesoplanesestratgicosyaportademselvalordeserungestor delcumplimientodelosobjetivosinstitucionalesynosloungestordelosobjetivos nicamentepersonales.Eneltemadelainfluenciadelosgestoressobreelprofesional ocurrealgosimilaryademshayquellamarlaatencinsobreelhechodequeel profesionalenelsistemasanitariojerarquizadosueleestablecercomoprioritariosalahora deofrecersulealtadycolaboracinprimeroalgrupoantesquealainstitucinyquela influenciadelmandointermediosobreelmismoesmuchomsdeterminantequeladelos directivos.Enloscentrosdetitularidadprivadaelprofesionalsabequetantosu continuidadlaborarcomosupromocindependendelaadherenciaalosvaloresyfinesde lainstitucinantesquealosdelgrupoprofesionalconcreto.Detodosmodoshay restriccionesaspolticasderecursoshumanosderivadasengeneraldelarigidez normativadelmercadolaborarenEspaayunmodelodenegociacincolectivaobsoletoy

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rgido.Respectoalacapacidaddeinfluenciasobreelprocesoasistencial,esevidenteque enloscentrosdegestinalternativasepuedenconseguirmuchamsadherenciadel profesionalalasvasclnicas,guasdeprcticaclnicayprotocolosinstitucionales,y ademsdetiendeacontrolarlaindicacinsegncriteriosdecosteeficiencia.Sobrelos recursosmaterialesaligualquelanegociacinconproveedoresylasposibilidadesde financiacinelmargendelosgestoresdelasformulasalternativassuelesermuchomayor queenloscentrospblicos,pudiendoestablecertantonegociacionesconlosproveedores comoplanesdefinanciacinyuncontrolmayordelosrecursosengeneral.Elgestor pblicotienequeasumirunospresupuestosdadosycasiinamoviblesnormalmente escasos.Tampocotienencapacidadlegaldenegociacinconproveedores,aunqueenla prcticasehaga,yaquetododebesometersealaleydecontratosdelasadministraciones pblicasquetieneunaseriederigidecesqueavecessesoslayandemaneraindebidapor necesidadesapremiantes.Encuantoalasrelacioneslaboralesenlagestinpblica vienenperfectamentedefinidasunormativizadashastaelmsmnimodetalle,incluyendo losregmenesretributivosylasfamosasfuncionesdecadacolectivo,loquedalugarano pocosconflictosyexistemuchasindicalizacin,aunquelamayoradelasvecesel trabajadorusaelsindicatoparatenerunarepresentacinlegallaboralistapersonal.Enlas concesioneslasituacinesmsflexibleysepuedendesarrollarpolticasderecursos humanosligandodemaneramuchomspotentesalariosacumplimientodeobjetivosya actitudes. Ademshayalgunasotrascaractersticasdiferenciadorasentrelagestintradicional pblicaylasnuevasformulasdegestinqueexponemosenlasiguientetabla.

Enesttablatambinseresumenalgunosaspectosdiferenciadoresdelagestinpblica frentealaalternativa.Engenerallasplantillassonmsajustadasencentroscomolas concesionesadministrativasymshomogneasenteinstitucionesprimandolaeficiencia elratiodepersonalsuelesermsbajoperosinafectaralacalidadasistencial.Enlos centrospblicoslasplantillassuelensermshomogneasyajustadasenatencin primariadondesedimensionansegnratiosestablecidosyconocidos,sinembargoenla atencinhospitalariasesueledarunaineficienciadeasignacineinequidadterritorialya quelosgrandeshospitalesuniversitariostiendenaestarmsdotadosproporcionalmente quelosdemsporencimadesusmayoresnecesidadesrelativasalamayorcomplejidad deprocesosquepuedenatenderyaatenerunidadesdereferencia.Esdecirsesospecha queenlaasignacinderecursoshumanosyestablecimientodeplantillasporcentroshan influidoavecesmsloscriteriosdepoderorganizacionalyprofesionalquelas necesidadesreales.Estodemuestralapolticapredominanteenlaempresadondeen

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muchoscentrospblicosesintersdelosgruposdeprofesionalesconmspoderenel centro,entendiendopodercomocapacidaddeinfluirdecisivamentesobrelosindicadores claveocoredelainstitucin:demoras,estanciamedia,ndicedeambulatorizacin,gasto farmacuticopercapita,etc.Encuantoalaautonomadelosgestoresenamboscasos sueleestarlimitadaenelcasodelasconcesionesadministrativasygestinalternativapor laconsecucindebeneficioycuadrarelpresupuestoconlosgastos,mientrasenla gestinpblicaahoraconlacrisisparecequesebuscargestoresqueseancapacesde ajustarsealpresupuestoparadisminuireldficit,sinembargoencircunstanciasnostan crticaseconmicamentesehaprimadocomofactorlimitanteparalaactuacindelos gestoresdelasanidadpblicaelquenoprovoquenconflictosinternosoexternosconsus medidas.Laagilidadycapacidaddereaccinyadaptacionesdeloscentrosdegestin alternativaesgeneralmentemuchomayorporrazonesobvias.Respectoalcomoseejerce elcontroldegestinenlasinstitucionespblicastiendeaejercersemediantenormas, direccinporobjetivos,evaluacindelosmismosytratardedarunosincentivos generalmenteescasos.Respectoalastendenciasinflacionistasenelmodelopblicoes derivadadeunmayorusodelatecnologaydetratardetenersiemprelamejortecnologa disponiblealnohabermuchosincentivoshacalaracionalizacinparaelprofesionalhay unahiperinflacindelasindicacionesdepruebasytratamientos.Enlagestinprivada puedeexistirtambintendenciaalainflacindepruebasdiagnosticasytratamientos,en definitivadeactosmdicossobretodoevidentementesisefinancianporactomedico,por elloesimprescindiblesiempredesdeelpuntodevistadelaeficienciaeconmicade asignacincontrataryfinanciarsiemprelosmodelosdegestinalternativayprivadaper capitaajustayaqueenesecasoelefectoeselcontrario,elgestortenderaproducirel mnimonmeroactosposiblesyregularlademandaparaconseguirlaeficienciamxima (lamximaefectividadconelmenorcoste).Enestcasoelpapelcontroladordelos financiadores(laadministracin)sedebecentrarenquelaindicacinseaadecuadapara evitarlaseleccinadversa,mientrasqueenelprimero(casodelpagoporacto)sedebe controlarlacalidaddelaindicacinparaquenoseaexcesiva.Hayademsunaspecto queconsideramospositivodelasformulasalternativasdegestinsanitariafrenteala gestindirectaqueeslatransferenciaderiesgos.Efectivamenteenlagestindirecta sobrelaadministracinpblicagestorarecaetodalaresponsabilidadyeldesgastees directodelaadministracin.EnlaexternalizacindelagestinatravsdeConcesiones administrativasuotrasformulaslegales,lafinanciacinyelcontroldelaprestacinquese ofrecesiguensiendopblicosperolagestindelamismaesprivadaconlocualhayuna autenticatransferenciaderiesgohacalaempresa:Elriesgoescompartido.Otrasventajas quesesuelenargumentarparaavalarlaexternalizacindeservicioses: Posibilidaddeofrecerincentivosmuchosmspotentesalosprofesionalesparaprimar laproduccineficienteyelcumplimientodeobjetivosestratgicos(calidad,demoras, costeeficiencia). Trasmisinderesponsabilidadesgestorasalosprofesionalesymayor implicacindelosprofesionalesenlagestinclnicaaltenermsincentivosparaello. Sesuelencumplirlosobjetivosyaqueestnespecificadosporcontratodemanerams continuaycontante.Ademsestnmsautogestionadosyautorreguladosaldependerla continuidaddelcontratodelcumplimientodelosmismos.Locualahorramuchoscostesde transaccinqueseproducenenlagestinpblicatratandodeestimularyconvencerpara cumplirlosobjetivos. Losindicadoresdeeficiencia(coste)ydeproduccinporunidad depersonalsonmejoresentrminosgeneralesenestasformulasdegestinquesuelen tenerplantillasmsajustadasenlaparteasistencialymsgenerosasenaspectos estratgicoscomosonlossistemasdeinformacinycontroldegestin. Laprestacin percapitaaigualdaddecondiciones(cpitaajustadaporriesgoyedadycarterade serviciosigualenextensinycalidad)sueleserun30%msbarataqueenlagestin directa. Losresultadosfinalesensalud,evidenciadosenindicadoresdecalidadde vida,esperanzadevida,complicacionesdistintosindicadoresdemortalidad,sonigualeso mejoresenlasinstitucionesdegestinalternativaoindirecta. Enellashayunespecial fomentoyaplicacindelaMedicinabasadaenlaevidenciaygestinclnica,mientrasque ladegestindirectapblicaeldesarrolloesmsdesigualdependiendodelintersdeljefe deservicioyapoyodelosfacultativos. 6.INFORMESSOBREELSISTEMASANITARIOYSOSTENIBILIDAD

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Sinimodeserexhaustivosvamosacomentardemanerasucintaalgunosdelosltimos informessobreelsistemasanitarioespaolqueincidanespecialmentesobresu sostenibilidad.Yahemoshabladoalprincipioperomerecelapenadestacarqueen1990 secreoenelCongresodelosDiputadosatenordeunaproposicinnodeleydelgrupo parlamentariodelCDS,laComisindeAnlisisyEvaluacindelSistemaNacionalde SaludpresididaporFernandoAbrilMartorellqueseconstituyoennuevesubcomisiones detrabajoeintegroatcnicosyprofesionalesgestoresdegranprestigioenlasanidad espaola,ademssesolicitoopininamsde100organismospblicosyprivados,se entrevistoatodoslosConsejerosdeSaluddelasCCAAs,sepidierondictmenesa asesoresnacionalesyextranjerosyserealizaronviajesinsituaanalizarelsistema sanitariodevariospaseseuropeos.Entotalserecopilaronmsde1000documentos.Ese ingentetrabajodiocomoresultadouninforme,conocidovulgarmentecomoInformeAbril, con64recomendacionesdesdenuestropuntodevistaextremadamenteacertado, riguroso,valiosoyatrevido,yquizporestltimacaractersticanollegaronaser aplicadassusrecomendaciones,aunquealgunassperobastantesaosdespus.Llama poderosamentelaatencinqueelresumendelasituacinquehaceelinformeyque transcribimosseaplenamentevigentemsde20aosdespussobretodoenlapartedel sistemadegestindirectapblica. 1laAtencinPrimaria,quetienelaresponsabilidadfuncionaldeserlapuertadeentrada yorientacinprincipaldelsistemadecuidados,continaenunlentoprocesode transformacinhaciaformasasistencialesmseficaces.Enmuchasocasiones,produce unexcesivoconsumodemediosdiagnsticosyteraputicos,ascomodesequilibrios asistencialesquesobrecarganlaactividaddeloshospitalesporlavadelasconsultas externasylasurgencias2elporcentajedelgastosanitariopblicoqueabsorbela AsistenciaEspecializadaaumentanotablementeenlosltimosnueveaosconun simultneodescensodelquecorrespondealaAtencinPrimaria3laMedicina PreventivaylaSaludPblicanotienenanelrelievequelescorrespondeenuna concepcinglobalymodernadelaMedicina,enlaeducacinsanitariadelapoblaciny enlapromocindelasalud4elSistemapblicocarecedeunavisinglobaly empresarialdeservicio,coarta,msalldelonecesario,lalibertaddeeleccindelos usuariosyadolecederelacionesdespersonalizadas,faltadeinformacinalpacienteysus familiaresyunentornoescasamenteconfortable5elmarcolaboralestatutariono respondealasnecesidadesactualesynoencauzalosconflictosqueplanteanlas relacionesdepersonalenelmbitosanitario,especialmentesisepretendeincorporar criteriosexigentesdeproductividadyeficienciaporello,algunosprofesionalesse encuentranlgicamentedesmotivados6existeunaausenciageneraldeestructurasy mecanismosdeinformacin,evaluacinyanlisisenelsectorsanitariopblicoyprivado estacarenciaespatentetantoaniveldelcontroldegestindelospropioscentros,como enelnivelmsgeneraldeestablecimientodeprogramasdesalud7enlosequipos directivos,laresponsabilidaddelagestinquedadiluidaoanuladaporelexcesivo centralismoyrigidezdelsistemayporintervencionesadministrativaspreviasdedudosa aportacin8porsusestructurasdegestin,organizacinfuncionalyfinanciacin,el SistemaNacionaldeSaludestorientadobsicamentealcumplimientodelos procedimientosformalesdelafuncinpblica,antesqueallogrodealtosresultados medianteelempleoptimoderecursoshumanosymaterialesdegrancualificacin. Ylospropsitosgeneralesqueestablecaparalareformasanitariasiguensiendo absolutamentenecesarios: 1Promovermecanismoqueconsiganincorporarelmayorgradoderesponsabilidadalos gestoresdelsistema,comoformadealcanzarunamayoreficienciaenelusodelos recursoshumanosymaterialesdentrodeunmarcodeautonomaresponsable.2Crear basesparaqueelSistemapuedafuncionarconmayorsatisfaccinsubjetivadelos usuariosdelosserviciosypuedaposibilitarenelfuturomayoresgradosdelibertadde eleccin.3Promoverunaconcienciadecoste,tantoenelprofesionalsanitariocomoenel ciudadano,paradisminuireldiferencialentrelasaspiracionesdelapoblacinylas posibilidadeseconmicas.4Suscitarlacreacindeestructurasqueseancapacesde ajustarseflexibleyautnomamenteensugastoalasautorizacionespresupuestarias5

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Obtenerelmayorgradodeparticipacinactiva,vinculacinalproyectoymotivacindel personalsanitario. Yentresusrecomendacionesalgunasdelasmsvalientesypolmicas: 7.Separarlafinanciacin(pblica)delaprovisindeservicios(pblicayprivada)como puntoprincipalparamejorarlaeficiencia.Estaseparacin,queconstituyetambinun criteriofundamentalenlasreformasproyectadasenalgunossistemassanitarioseuropeos, permitiraintroducirunciertogradodecompetenciaentrelosproveedores,deformaque fuesenpremiadosaquellosqueprestenunaatencineficientey,porotraparte,crearalas basesparaampliarlalibertaddeeleccindelusuario. 12.Lasfigurasdelgerente,directortcnicodelrea,etc.,adquierenasunrelieveespecial ydeberatendersealhbitodequesudesignacinfueseporperodosciertosdetiempo,3 4aos,ysuremocin,siresultaseindispensable,motivada.Estasprcticas,fcilesde introducir,refuerzanlaindependenciayposibilitanelejerciciodelaresponsabilidad. 13.Paraello,loshospitalesyotroscentrosdeserviciossanitariospodrantransformarse ensociedadesestatalesque,ensufuncionamiento,quedaransometidasalderecho privado.Estasituacinharaposiblelaautonomaresponsabledelagestinyla posibilidadymotivacinparacaptaringresosadicionales,sinperjuiciodecontroles posterioresdegasto,tantoomsexigentesquelosactualmenteestablecidos. 16.Respectoalpersonalactualsedeberaconsiderarlaposibilidaddeescindirelactual Estatutoendospartes:unaquecomprenderalaretribucinbsicaylacarreraprofesional ycontinuarasiendodeterminadaporlasautoridadescentralesyotraqueregularala fraccincomplementariadelasretribuciones,ascomolasfacultadesderecompensay sancininherentesaladireccinDeestemodo,losnivelesretributivospodranserms personalizados,conunapartefijayotravariable 17.Elpersonaldenuevoingresosecontrataradirectamenteporcadacentroconarregloa lalegislacinlaboral. 25.c)Mejorarloscontratosdeconcertacindeserviciosdemodoqueestimulenlaeficacia enlagestindelosproveedores.d)Actualizarelordenamientodelaparticipacindelas empresasenlaprestacinsanitaria(entidadescolaboradorasymutuas),conespecial atencinalaextensindelasprestacionesincluirlasfarmacuticasalospensionistasy reglamentarelusodeldispositivosanitariodelaSeguridadSocial. 28.Deberapromoverselaparticipacinresponsabledelpersonalmdicoenlagestin, medianteelestablecimientodepresupuestosclnicosuotrasfrmulas,queinduzcanla responsabilidadsobreunidadesdeservicioydegasto.Elpersonalinvolucradodebera participarenlosahorrosqueseproduzcan,atravsdelamejoraindividualdesus retribuciones,mediosdeformacinoequipamiento. 31.Lafacturacin,conindicacindetodosloscostesincurridos,deberaconvertirseenun instrumentocentraldelsistema,tantopararecuperaringresos,queactualmenteseestn perdiendo,comoparatrasladaralosusuariosunainformacinrealdesuconsumode recursos.Deberaestablecerse,porlomenosenloshospitales,laobligatoriedadde facturartodoslosserviciosyemitirunafactura(unaespeciedefacturasombra),conuna indicacindelcomponentedeayudapblica,totaloparcial,recabandolafirmadelos usuarios.Sinperjuiciodesealarloinslitodeunaorganizacinquepretendafuncionar sinfacturarlosserviciosobienesqueproduce,hayquerecordarqueelhechodela facturacinsepuedellevaracaboconmediosextraordinariamentesencillos.Dichodeotro modo,loscostesadministrativosdebenseratentamenteconsideradosycontenidos. 32.ElS.N.S.sevaadesarrollarenlosprximosaosenuncontextodegastosanitario totalcrecienteyenunascircunstanciasdecambiotecnolgicomuydinmico.Estas caractersticasvanasolicitardelSistemalacreaciny/oampliacindenuevosservicios quedeberanirenrgicamenteacompaadosdelasupresinodisminucindeaquellos

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otrosquelascircunstanciasindiquen. 33.Lacontratacinexterna,quedebetenerenelfuturounamayoraplicacin,yser especialmenteconsideradaenlapuestaenserviciodenuevasinstalacionescompletas, requiereeldesarrollodetcnicascontractualesadecuadasqueconsiganseguridad, calidadyprecio. 41.Loscentrossanitariospodranobteneringresosadicionales,atravsdeactividades propiascomoladocenciayporlaofertadeservicioshoteleroscomplementarios,tales comorestauracin,camadeacompaante,etc.,facturadosasucostereal. 42.Losusuariosdeberanparticipar,aunqueminoritariamente,enelpagodelosservicios. Lascantidadesseran,enprincipio,casisimblicasydirigidasprincipalmenteaaumentar lapercepcindeloscostesycrearelsistemadefacturacin. 47.Deberaestablecerseunmecanismoestableparaevaluarcualquiernuevatecnologa sanitaria,concarcterprevi0.asudifusin,demodoquesueficaciatcnicaysueficiencia econmicaquedensuficientementegarantizadas.Estaevaluacindeberatenerun carcternacionalyefectuarseencooperacinestrechaconelConsejoInterterritorial. Farmacia:Conrelacinalaprestacinfarmacutica,esprecisoadoptarmedidasque limitenlasobreprescripcinyelconsumoexageradodefrmacos.Apesardela impopularidaddelamedida,laComisinsloveposiblerecomendarlaextensindela participacinenelcoste,conexcepcionesporrazonesdeequidad,yconuna compensacinenlacuantadelaspensionesuotrasmedidasfiscales. AtencinsocialLanotoriainsuficienciademediosadecuadosparaatenderalosenfermos crnicosyalaspersonasdeedadavanzada,quepadecenlosachaquesnaturales,deriva estosgruposaloshospitales,dondeocupanybloqueancamasdeagudosdeelevado coste,sinrecibirlaasistenciaquerealmenterequieren.SeproduceasenelSistemaun gastomuyelevadoque,sinembargo,dejadesatendidalanecesidadrespectoaesta situacin,lacualnoslosuponeundespilfarroeconmico,sinoqueperturbagravemente laasistenciahospitalaria. 64.Laactividadasistencialdebe,naturalmente,incluiractividadespreventivasyde promocinyeducacinsanitariadentrodelosserviciosprofesionalesasistencialescon objetivoseincentivosdefinidos. ResultainteresantsimoreleerelinformeAbrilyrecomendamosacualquierpersonaque tengaresponsabilidadenlaplanificacinactualofuturadelsistemasanitariohacerlo. Otrosinformesrecientesson: ElLibroBlancodelSistemaSanitarioEspaol(20119coordinadoporFranciscoJRubia Vilaesunanlisisrealizadodeseelpuntodevistacorporativo,profesionalycercanoalos colegiosprofesionalesporloquenorealzaespecialmentelosaspectosdegestin sanitaria,perosiincideenalgunostemasimportantesensusrecomendacionescomo: Lanecesidaddequeparagarantizarlaequidadycoordinacindelsistemanacionalde saludsepotencieelConsejoInterterritorialdesanidadysusdecisionesseanvinculantes. Lanecesidaddefinanciarelfondodecohesinsanitariaconimpuestosindirectos espcificos. Atencinprimariamsresolutivaycreacinderedesdehospitales. Potenciarlagestinclnicaylaautonomadegestin. Mayorusodelosanlisisdecostebeneficio. IncorporacindenuevastecnologasdependientedelConsejoInterterritorial. GeneralizarelusodelastecnologasdelainformacinTICsensanidad. Extenderelcopagoenlaprestacinfarmacutica.Todaslasprestacionesquenosean estrictamentenecesariasdebeniracargodelusuario. Polticasdepersonaladecuadasalasnecesidadesdeproductividadsocial. Abandonarelactualsistemadederechopblicoenmateriaderecursoshumanos

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suministrosyotrasmanteniendolatitularidadpblicadelsistemagarantizandolaequidad ylacalidad. INFORME01|2010.DESARROLLOAUTONMICO,COMPETITIVIDADYCOHESIN SOCIALENELSISTEMASANITARIO.Deoctubre2010esunInformeoficialdelConsejo EconmicoySocialdeEspaaqueesbastanteconservadorensuanlisisyconclusiones comocorrespondeasucarctermarcadamenteinstitucionalypococrtico.Incideenlos siguientesaspectos Lamejoradelossistemasdecomprasparainfluirenelsistemade fijacindepreciosdelosinsumos. Laarticulacinyprofundizacinenlasmedidaspara elusoracionaldelosmedicamentos. Eldesarrollodesistemasdeevaluacinde tecnologassanitariasparadecidirsuincorporacinsobrelabasedeevidenciacientfica acercadesueficacia. Elimpulsodelaspolticasdesaludpreventivasparagarantizar estilosdevidasaludablesyprevenirenfermedadesevitables. Elrefuerzodelosmedios ylacapacidadresolutivadelaatencinprimaria,ysuconexinconlosservicios sociosanitarios,particularmentelosdeatencinaladependencia. Eldesarrollode sistemasdeinformacinpotentesquepermitanevaluareldesempeodelsistema sanitarioalaluzdelosprincipiosdeeficacia,eficienciayequidad. INFORMESDELACONSULTORAPRICEWATERHOUSECOOPERSSusdosltimos sonlossiguientes: 2010Informe15temascandentesenlasanidadespaola 2011 Informe10temascandentesenlasanidadespaola Elinforme10temascandentesenlasanidadespaolasecentraenlossiguientes aspectos: 1.Resolverladeuda!Unrequisitoimprescindibleparaabordarotrosproblemasdel SistemaNacionaldeSalud2.Unmodelodefinanciacinqueevitegenerarmsdeuda3. Sanidadnopuedeestarsiempreslopidiendomsrecursos4.Elavanzarenla gobernanzadelSistemaNacionaldeSaludesinaplazable5.Hayquehablarde productividaddelSistemaNacionaldeSalud6.Unanecesariaalianzaentreaseguradores yprovisoresprivados7.Explotacindesinergiasenelsectorhospitalario8.Unmomento deoportunidadparalacolaboracinpblicoprivada9.Cohesintambinenlapoltica farmacutica10.Preservarlainnovacin INFORMEDELACONSULTORAANTARESCONSULTING. AntaresesunaconsultoraespecializadaensaludqueademsnaceenEspaaporlocual suinformeesespecialmenteinteresante.Ademssuinformesecentratambinenla sostenibilidadcomoelquenosocupaydehechosetitulaSepublicoen2010yenlalnea delanteriorejemploparaqueseabreveyfcildeleersecentraenincideenlossiguientes diezaspectos: 1.Reforzarelpapeldelaevaluacindetecnologassanitarias:segnsuinformela introduccindenuevastecnologaspuedeexplicarentreel3350%delincrementodel gastosanitarioyproponequelaevaluacindetecnologasserealicemsalldelos nuevosmedicamentos,esdecir,queafectealconjuntodelacarteradeserviciosdelSNS, quesebaseencriteriosclnicos(eficacia,seguridad)ycriterioseconmicos(coste efectividad)quelosresultadosdelaevaluacindetecnologassanitariassean vinculantesyqueseestablezcancriteriosdepriorizacinydedelimitacindelacartera bsicadeservicios. 2.Mejorarelrendimientoylaproductividaddelosprofesionales.Segnelinformeesun aspectoimportanteporlosiguiente:Lastasasdeabsentismolaboralenelsector sanitariopblicooscilanentreun9%y12%,mientrasquelamediaespaolafuedel5,3% en2009..Lashorasdeactividadasistencialdirecta(horasdedicadasalaatencinal paciente)respectodelashorastotalescontratadas(horasdeactividadasistencialdirecta mshorasdedicadasadocencia,investigacin,gestinoIT)sesitanenproporciones alrededordel5057%.Elrendimientodehorasdedicadasalaactividadasistencial directasesitaencifrasalrededordel60%(sobreese5057%dehorasdeatencin directa).Porlotanto,existeunacapacidaddemejoradelrendimientodel40%sobrelas

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horasdeatencindirectao,loqueeslomismo,deun23%sobreeltotaldehoras trabajadas(40%denorendimientosobre57%deatencindirecta).Unagrandiferencia enrendimientosintracentroseintercentrosponedemanifiestounmargendemejora amplio.Enocasiones,seobservaquelosrendimientosentreespecialidadesounidadesy otradentrodelmismocentropuedenoscilarentreel50yel80%.Porotraparte,unamisma especialidadounidadpuederegistrarrendimientosentrediferenteshospitalesquevaran entreun61yun100%.Engeneral,losgrandeshospitalestienentasasderendimientos inferioresqueloshospitalesdetamaomedio,algomuyconocidoporlosprofesionales delsectoryporlosresponsablessanitarios. Yproponen:incrementarprogresivamentelajornadaanualtrabajadaenelsector sanitarioenunamediade2horassemanalesconelfindesituarseenlas1.680horas anualescrearmecanismosdeflexibilidaddeltiempotrabajado,yporlotanto,contratos atiempoparcial,conelfindeajustarelequipoasistencialalospatronesdeactividadque seproducenalolargodeldafacilitarlamovilidaddeprofesionalesentreunidades dentrodelmismocentro,conelfindeganarmayorflexibilidadinstaurarsistemasms efectivosdecontroldelasausenciasylasbajasporIT.generalizarlossistemasde retribucinligadosaldesempeo 3.Incrementarelcopagoenmedicamentos:Citaenconcretosepodraaumentarla aportacindelciudadanoconelfinderecuperarpaulatinamenteelporcentajede contribucinefectiva(hadisminuidodel11%al5,8%enlosltimos20aos).Enconcreto, alaaportacinactual,selepodraaadiruncopagoporpartedelpacientede0,5 por receta,conunmximode4,5 almes.Estosupondraqueelusuariopodrallegarapagar, enconceptodecopago,unmximode1 semanalporsumedicacin. 4.Desarrollarelmodelodeatencinapacientescrnicos:Numerososinformesaconsejan elcambiodelmodeloasistencialactual,basadoenlaatencinalaenfermedadaguda,a unmodelodeatencinbasadoenlaatencinalaenfermedadcrnica,yaqueestasupone hastael75%delgastosanitarioyel6,77%delPIBdelpas.Existenvariosmodelos tericosdeatencinalaenfermedadcrnicayvariasexperienciasprcticasimplantadas endiversospasestodosellosincorporanelprincipiodelasegmentacindela poblacinsegnelgradodesupatologayaplicandiferentesmodosdeatencinacada grupoempleandeformaintensivalaprevencin(primaria,secundariayterciaria),el autocuidadoporpartedelpaciente,loshospitalesdeprocesossubagudosfrentealos hospitalesdeagudos,laasistenciaambulatoria,laatencineneldomiciliodelusuarioyla telemedicinacomonuevasformasdeprestarserviciosalospacientes,introduciendoun trabajomultidisciplinarynuevosrolesprofesionales,comolagestindecasos. 5.Desarrollarunespaciosociosanitarioalternativoalahospitalizacindeagudos: Bsicamenteproponenintegrarlosdossistemas,sanitarioydedependenciaysocialpara evitarduplicidadesyatenderalpacientealldondeseamseficienteydeunamanera integral. 6.Invertirdecididamenteenprevencinypromocindelasalud.Enlaactualidad,el75% delgastosanitarioenEstadosUnidossedebealconsumogeneradopor4tiposde enfermedadescrnicas,cuyaspatologassonpreveniblesentreel60%yel100%delos casos:1.lasenfermedadescardiovascularesyelictus,2.elcncer,3.ladiabetesy4.el sobrepesoylaobesidad.EnEspaalasituacinessimilarteniendoencuentaadems queestamosalacabezadeEuropaensobrepesoytabaquismo.Proponenlosiguiente: Impulsarlageneralizacinde4hbitossaludables:nofumar,mantenerseenunpeso saludable,alimentarseconunadietabajaengrasasqueincluya5frutasy/ovegetalesal dayrealizar30minutosdeejerciciodiario5dasalasemana,puesel70%delas enfermedadescrnicasestnrelacionadasconloshbitosdevida.Ensearalos menoresdeedadhbitossaludables,especialmentenofumarymantenerunpeso saludableImpulsaryextenderelusocomplementariodecidosgrasosOmega3enla dieta,pueslospacientesquetoman850mgdecidosgrasosOmega3diariamente,han mostradounareduccinenelriesgodemuertesbitaporfallocardacodel45% Fomentareltratamientointensivosobrelosestilosdevidaqueseasocianalaspatologas

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mscostosas:investigacionesrealizadasacercadelaefectividadcomparadahan mostradoqueloscambiosenlosestilosdevidaafectandeformabeneficiosalaprogresin delaenfermedadcoronaria,diabetes,sndromemetablico,cncerdemamaycncerde prstata. 7.Generalizarlosservicioscompartidosentreproveedores,especialmentelosdesoporte clnico.reduciendodeformanetaloscostesdirectosminimizandoladuplicacinde actividadesylaburocraciadesarrollandoeconomasdeescalaoptimizandola gestinderecursosyprocesosfortaleciendolacalidadylaeficienciadeformaobjetiva. Especialmenteinteresantessonlacentralizacindeserviciosderadiodiagnsticoyde laboratorios(aunquepuedeaplicarseamuchasotras)exponiendolaexperienciade Madrid.laUnidadCentraldeRadiodiagnsticodeMadrid,empresapblicacreadaen 2008quedacoberturaa6hospitalespblicosyhaextendidosuapoyoa3ms, correspondienteaunapoblacindealrededorde1,2Cabedestacar: frenteaun modelodeordenacinconvencionaldelaradiologa,sucostedefuncionamientoactual suponeunahorrode10millonesde anualesalaComunidaddeMadrid eninversinde equipamientohapermitidounahorrodel35%. sueficienciamantieneunatendencia constantedemejorainteranual:laevolucindelatarifaUCRbaj28%elprimerao(de 13,32 a9,56 )yhabajado14%msentre2009y2010(de9,56 a8,17 ) EnlaboratoriosdeanlisisclnicoselLaboratoriocentraldeMadriddaservicio,desdeel HospitalInfantaSofadeSanSebastindelosReyes,a6hospitalesyasusreasde influenciadeAtencinPrimaria:1,1millonesdehabitantes.Sigueunmodelode colaboracinpblicoprivada,deconcesinadministrativaElcostepercpitaalaoes de15,91 ,querepresentaaproximadamentelamitaddelcostemediodeloslaboratorios delServicioMadrileodeSalud,loquesupondralaComunidaddeMadridunahorrode 90millonesde en8aos 8.Reordenarlamedicinadetercernivelylaofertahospitalaria.Bsicamenteproponen, atendiendoalgrangastoquesuponeciertasatencionesespecializasdereferencia, centralizarlaexigiendounmnimodepruebasanualesparaelfuncionamientode determinadasunidadesdealtatecnologa,partiendodelabasedequehayunaexcesiva ofertademedicinaterciariaydehospitalesuniversitarios. 9.Impulsardecididamentelasestrategiasdeseguridaddelpaciente.Hacehincapien quelosincidentesyefectosadversossonfrecuentes(11,18%enatencinprimariay9,3% enpacientesingresados)comodeterminaelestudioENEASyquesuponenunaltocoste, ademsmuchosdelossonderivadosdeunusoexcesivodetcnicasqueseran innecesariasoposiblementesustituidasporotrasmssimplesyotrosporfaltade comunicacin.Proponelaintroduccindelas22prcticassegurassimplesparareducir losefectosadversos. 10.PotenciariniciativasqueacelerenelretornodelainversindelasTICensalud. BsicamentesealaqueesnecesarioseguirinvirtiendoenTICspriorizandoaquellasque vayanasuponerunamayorahorroalsistema,yaquesehademostradosquetantola historiaclnicaelectrnicacomolaprescripcinelectrnicadisminuyeerrores, duplicidadesypuedemejorarlagestinglobaldelprocesoasistencialhacindolams eficiente. LointeresantedelinformedeAntaresConsultingesqueademshaceunaextrapolacin aunqueseagrossomododelosahorrospotencialesquesupondraparaelSNSespaol actuarenestsdiezlneas.Estimandoquesupondranunos63.000millonesde ,un15% deltotal,comoseexponeenlatabla.

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ELENFOQUEDESEDISAENLASPROPUESTASPARALASOSTENIBILIDADDEL SISTEMANACIONALDESALUDENESPAA Comoprofesionalesdelagestinvamosahacerunenfoqueeminentementegestory prcticodelasmedidasatomasparamejoralaeficienciadenuestrosistemayhacerlo sostenible,recogiendoalevidenciaempricadisponible,losinformesquehayalrespectoy nuestraampliaexperienciacotidianaenlagestindetodotipodeinstitucionessanitarias. ELSISTEMANACIONALDESALUDESPAOLFRENTEALRETODELA SOSTENIBILIDADYLAEFICIENCIA. SiseguimoselesquemaclsicodeMacrogestin,MesogestinyMicrogestinpodemos enunciarvariosaspectosquenosparecenfundamentalesparaavanzarenla sostenibilidaddelsistemasanitarioenEspaaenelcontextodecrisiseconmica agudizadaquenosencontramosyquehacequenecesitemostomarmedidasurgentes. Medidasurgentesparaconseguirlaeficienciaenlamacrogestin: Esnecesarioconseguirlaadecuacindelgastosanitarioalosresultadosrealesen saludparaconseguireficienciayequidadincidiendoenlapromocindelasaludy prevencindelaenfermedadatravsdeactuacionesintersectorialesparamejorarlos estilosdevida.Estosuponepolticasautonmicas,nacionaleseinclusosupranacionales parapromoverhbitossaludables. Reduccindelasdesigualdadesensaludatravs delaequidad.FinanciacincapitativaajustadaporComunidadesAutnomas. Eliminar estructurasinnecesariasycontrolarlaconstruccindenuevasinfraestruturas. Legislacinyregulacineficienteanivelestatalquepermitalaautonomadegestinyel cambiodergimenjurdicodelasinstitucionessanitariasdeformagil. Control centralizadoybajoconsensoatravsdelConsejoInterterritorialdesaluduotrosrganos quecorrespondan,(agenciasdeevaluacindetecnologasunificadasycoordinadas)dela autorizacinypuestaadisposicindelosserviciosregionalesdesaluddecualquier nuevatecnologa. Restriccindenuevasplazasycontencindesueldos.Entendemos quenosedeberanconvocarnuevasplazasestatutariasniconcursosoposicineneste rgimenjurdicoquetiendenamantenerunaorganizacinyculturafuncionarialdentrode elsistemaencontraposicinconlaculturaempresarialdelasformulasalternativasala

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gestindirecta.Lacontencindelsueldoesnecesariaporenincrementolinealqueseha producidoenlossueldossinincrementodelaproductividadeinclusodisminucinenlos ltimosaos.Aunqueenpartesehacorregidoconlabajadadelsueldoalosfuncionarios ylacongelacinsalarialenelsectorpblico. Controlferreodelosgastodepersonal, ITs,guardias,sustituciones,vacaciones,etc.Sevuelveimprescindibleantelosdatos realessobradamenteconocidosporlasadministracionespblicasdequelatasadeITses muysuperiorenpersonalfuncionarioallaboralentomarmedidasalrespectoatravsdela inspeccinuotrosmecanismosquedesincentivenlabajafcil. Restriccingasto corrienteparabajarladeuda.Esnecesariosinoqueremoshipotecarnosycaerenuna quiebratcnicaencuyosbordesnosmovemosactualmente.Yahemosvistocomoel2011 bajoelpresupuestoasignadoalasanidadentodaslasCCAAsconunasolaexcepciny continuarbajandoen2012.BajarDeuda. Restriccindelasinversionessobretodolas quesupongancreacindenuevasinfraestructuras,serviciosytecnologasanoserque estnabsolutamentejustificadasyademssunecesidadseaurgente. MedidasurgentesparaconseguireficienciaenlaMesogestin. Coordinacinentreniveleseintegracindelaasistenciasociosanitariaenunmismo sistemademaneraquesetratealpacientedemaneraintegralenellugarmseficientey sinduplicidades. Reorientacindelossistemasregionalesdesaludhacalaatencina lacronicidad. Innovarenlagestinpotenciandolaexternalizacinyavanzandoenlas formulasdecolaboracinpblicoprivadaquesehandemostradoeficacesparala contencindelcostesiemprebajolapremisadepagopercapitaparaqueeldineroyel riesgosiganalpaciente. Innovarenlagestinfomentandolaagrupacindeservicios paramejoraralaseconomasdeescalasydisminuirelpreciounitario:laboratorios, serviciosderadiodiagnstico,restodeservicioscentrales,institutosdegestinclnicaque agrupenvariosservicios,etc. PotenciareldesarrollodelosAutocuidadosyelPaciente Experto.Trabajarenmedidasconcretasconlosasociacionesdepacientes, Nuevas competenciasprofesionales:Potenciarlaenfermerayotroscolectivosprofesionalescomo resolutoresdemuchosproblemasdesaludsinlaintervencindelfacultativo.Sehan ensayadoconxitotantolaprescripcindeenfermeraenaspectosdeterminados,hastala realizacindedeterminadaspruebasytcnicasdiagnosticasparalasquepuedense entrenados,porejemploecografasacargodetcnicos. Mejorarlacompradelos productossanitariosyserviciosenlosmercados:centralesdecompras,compras centralizadasdemedicamentos,obrascentralizadas,concursosdeservicios (alimentacin,mantenimiento.,etc.)paravarioscentros,afindemejorarlaeconomade escalas. DesarrollodelaTICsquepuedenaportanunatasaderetornodelainversin mayor:Entreellaslasrelacionadasconlaresolucindeprocesosenlneaconlaeficiencia quebuscalainstitucin,vasclnicas,prescripcinasistida,ytelemedicina. MedidasurgentesparamejorarlaeficienciaenlaMicrogestin: Disminuirlavariabilidadenlaprcticamdica.SeguirusandoelBenchmarkingcomo herramientadecomparacinymejora. SeguirenlalneadeGestionarporValoresde losvaloresdebenderivarseObjetivosinstitucionalesyestratgicosyesestosobjetivos operativosqueseplasmenenAcuerdosdeGestinoContratosProgramas. Selecciny utilizacinracionaldetecnologassanitarias(incluidoslosmedicamentos)encadacentro atravsdecomisionesseseguimientoyevaluacindelastecnologas. Incentivarla productividadyrendimiento.ControlarlanecesidaddelasGuardias.Establecercriterios deproductividadparapoderaccederaJornadasextraordinarias.Ajustarlosplanesde Vacaciones.Controlarlassustitucionesycolaborarconlainspeccinenladeteccinde fraudesenlaIT. Reingenieradelosprocesosparahacerlosmseficientes. Mejorar ycontrolarlaPrescripcinatravsdeVasclnicas,guasdeprcticaclnicay protocolizacin. Fomentarlasprcticastendentesamejorarquealavezdela disnminucindelcosteenmorbimortalidadtambinpuedenconseguirimportantes beneficiosparalaeficienciaatravsdeahorrosdirectos:detectandolosprocesosy tratamientosinnecesarios,porejemploduplicidadesdepruebas,antibioticoterapia innecesariaomalenfocada.Esconocidoqueporejemplohayunexcesode procedimientossimplesperomuyprevalentesennuestrasinstitucionesquenoaportan

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valoryproducenincrementodeefectosadversosymayorcostecomosonlossondajes vesicalesolasepisiotomasporponerdossencillosejemplos. Trabajarenmejorarla motivacineltrabajoenequipoylafidelizacininstitucionaldelpersonal. Controlary mejorarlaGestinenergticadeloscentrossanitarios. Elcontroldelprocesoesfundamentalenlamesoysobretodoenlamicrogestin.Seha comprobadoquelosgruposdemejoracontinuadelosprocesostambinproducenuna mejorasignificativadelcosteylaeficiencia.Estostrabajanbajolametodologasiguiente: DefinirelprocesoAquin?Dnde?Definirlosrecursoshumanosquedeben proveerseLospasosquedebenseguirRecursosmaterialesausarComodebenser usadosEvaluarlaRentabilidaddelmismo.Implementarmejorarenbaseala evaluacinylaexperiencia.Volverareevaluaralcabodeltiempo. Siguiendotambinelesquemaclsicodelestudiodelsistemasanitarioatravsdesus trescomponentesEstructura,ProcesoyResultado,observamosquelaestructuraes principalmentelaqueserelacionacongastosfijosdelsistemacomosonloscostesdel mantenimientodelasinfraestructurasydeplantillas.Esunapartidanadadesdeabledel gastoyaquelosgastosdepersonaloscilanentreel5065%delcosteylosde manteniendoalrededordel8%conloquesumamoslamayorpartidadelgastosinduda. Sinembargolaposibilidaddedisminuirestpartidasemueveelmargenesdeporcentajes limitadosyestbastanteenmanosdelosfinanciadores.Enestecasoesrelativamente sencillotomarmedidasafectandoalasretribucionesquesuponencantidadesdeahorro importantesperoquenomodificanelsistemacomosonlascongelacionessalarialesolos recortesenelsueldo.

Elresultadoensaludesparcialmentedependientedelsistemadesaludcomohemosvisto peroesimportantsimomonitorizarloparaverlosresultadosdelasmedidasquetomamos. Elprocesosepuededefinircomolonucleardentrodelsistemacomogestionamoslos enfermosylaenfermedad.Habitualmentesehaconsideradoqueeslacajanegradela sanidadyaqueescomplicadoparalosgestoresaccederycontrolarelcontenidotetoda esacajaefectivamentelacantidadingentedeprocesosqueseproducenenloscentros sanitarioslacontinuavariabilidaddelosmismoshacequeseamuycomplicadoabordar estrategiasdemejorarenlaeficienciadelosprocesosyencualquiercasoquesenecesite paraello: Analizarlaevidenciacientficadisponible. Compararseconlosmejoresparaconocercomogestionanlosprocesos. Establecersistemasdemonitorizacindeindicadoresydeevaluacinquenospermita lamejoracontinuadelosprocesos. Modificarlaculturaclnicatradicionalbasadaenlatradicinporotrabasadaenel manejocontinuodelaevidencia. Establecermecanismosdeformacincontinuadaparamejorarlaasistencia. Incentivaralosprofesionalesparaqueseadhieranalasmejoresprcticasytengan

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concienciadelcoste. Elprocesoademssuponeungastovariablequeentredecidirunprocesouotropuede suponerunasdiferenciasdecosteabismalessinmermadelacalidad.Aldependerdel profesionalsanitariolasaccionesdemejoraarealizarsonmsamediolargoplazoyaque suponecambiarhbitosasistenciales.Peronoporellodebemosdejardeabordarlossino quealcontrariodebeserunadelasprincipalesaspiracionesytareasdelosgestores desentraarlosprocesosparaquelosprocesosdejendeserlacajanegraparaser procesosmedibles,claros,objetivablesyevaluables. Enestfiguraseesquematizadondeseejecutanlosajustesysuscaractersticassegn seaenlaestructurayenlosprocesos.

Otramaneradeactuarsobreleprocesoquerequieremenoscostesdetransaccinesla transferenciaderiesgosalproveedoryalprofesionalparaquelmismoajusteelproceso yaquetienenintersenqueseaas.Estoocurrenormalmenteenlaformulasdegestin externalizadasenlascualessepagapercapita(porejemploenconcesiones administrativas)puestoqueelincentivoenestecasoesahacerelmenornmerode procesosinnecesariosyqueestosseanlomseficientesposibles.Loscostesde transaccinsinembargosonaltosenelsectordegestindirectayaqueenestecasolos costesquesuponeunaelevadatareacomplejaparallegaradefinirlosprocesosptimos, tiempodenegociacinparaquelosprofesionalesloacepteneincentivosparaquelos llevenalaprctica.Ellafiguraseresumenlasalternativasquetenemosparatratarde mejorarlosprocesos.

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Loscambiosmsprofundosyduraderosenlamejoradelosprocesosseproduce evidentementecuandoseproduceunautocontrolyhaytransferenciadelriegoal responsabledelosprocesosdeloscostesdelmismoydelresultado.Ahoraseest hablandodelagestindeldesperdiciocomoeliminarlosprocesosyaquelloselementos enlosprocesosquenoaportanvalorsinocosteyenmuchoscasoyatrogenia.Sehavisto queexisteenlamedicinauncaregaplatraslacindelamedicinabasadaenla evidenciaalaprcticanosehacedemaneraautomticaalaclnicacotidianasinode maneramuylentaytrabajosayaqueelcambiodeculturaasistencialeslentoydepende fundamentalmentedelmandointermedio. CONCLUSIONESYRECOMENDACIONES 1.ElSistemaNacionaldeSaludespaoldebeseguirmanteniendolafinanciacinpblica basadaenimpuestosylosprincipiosdeuniversalidad,igualdadyequidad.Paraellola financiacinterritorialdebedeequilibrarseyhomogenizarseajustndoseaunacpita ajustadaadecuadaparamantenerlaequidadterritorial. 2.Algestionardineropblicolapremisadelamximaeficienciaesunimperativotico quedebedeimpregnaratodalaorganizacinsanitariadesdelosdirectivosalpersonalde base. 3.Paraconseguiresaeficienciasedebeajustarlaestructura(plantillasycentros)comose esthaciendoentodaslasCCAAsperoademsesimprescindibleactuarsobelos procesosparaconseguirlaeficienciadelosmismosquesegnlaevidenciadisponible suponeunmargendemejoraimportantsimo,queademsdemejorarlaeficienciadel sistemavaahorrodecostes,procesosinnecesariosyeliminareldesperdicio,tambinnos aportaelvaloraadidodemejorarlacalidaddelaatencinylaseguridaddelpaciente. 4.Paraimplicaralosprofesionalesenlamejoradelosprocesosyenconseguirlamxima eficienciadebeintroducirsedurantesuformacin,comounodelosvaloresprimordiales,la eficienciacomocompromisoticoconlasociedadparapodermantenerlacalidad, seguridadyequidaddelsistema.Laformacinengestinbsicadeberaextendersea todoslosprofesionalessanitarios. 5.Paraincentivaralosprofesionalessanitariosparaquerealicenlasprcticasclnicas mseficientesyexcelentesdebedeincentivarselasmismas,monitorizarseelprocesoy susresultadosdemaneraqueunagranpartedelsalario,segnlaevidenciadisponible alrededordel40%delsueldo,deberadependerdelcumplimientodeobjetivos. 6.Elpersonaldenuevaincorporacindeberaregirseporelrgimendederecholaboral privadoparapoderpactarconagilidadeindependenciaelmontantedelsalariovariable ascomolosobjetivosdelosquedepender.Ademsestrgimenofrecelaflexibilidad

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necesariapararemunerarsegnvalayproductividadyparapoderajustarlaatencin sanitariaalasnecesidadesasistencialesdelapoblacin. 7.Respectoalpersonalestatutarioyfuncionario,debidoaquerepresentaenlaactualidad lamayoradelpersonaldelsistema,yparapoderadaptarsealasnecesidadesdelsistema, deberandemodificarsesusestatutosparaquelaseguridaddelpuestodetrabajono primesobrelaobligacindeofrecerunserviciopblicoexcelenteyproductivoala poblacin,yensegundolugarqueelgranpartedelsueldo(denuevoalrededordeun 40%)ylapromocindelprofesional,dependandesuscapacidadesproductivasydela evaluacindelesfuerzoenelcumplimientodeobjetivospreviamentepactados.Esto significaqueelpersonalestatutarioyfuncionarioclaramenteyobjetivamenteimproductivo, oquesushechosvayancontralosprincipiosticosdelsistemadecalidadyeficiencia puedasercesadodesuspuestodetrabajooensudefectosancionadodemanerarpiday ejemplarizantey,enelaspectoopuesto,quepuedarecibirunincentivopositivodemanera gilporsueficienciaybuenhacer.Endefinitivasedebepoderincentivarlaeficienciay penalizarlaineficiencia. 8.Paraejercerelliderazgodentrodelasorganizacionesdebendeformarseequipos profesionalesdegestinsanitariaqueestnlosuficientementeformadosparaliderarel cambiodesdeunagestinincrementalistaeinflacionista,aunagestindemxima eficienciaycontroldelproceso.Ademsdebendetenerunavisinglobal,enlacualno mirensloelbeneficiosubjetivodelainstitucinquedirige,sinoqueestimplicadoenla eficienciaglobaldelsistemaregionaldesaluddondetrabaja,estableciendolasalianzas externasnecesariasparagarantizarsueficienciaysostenibilidad.Ademsdeberanser nombradosyevaluadossegncriteriosdeformacintcnicayeficienciagerencialyno segnotroscriteriosexternos. 9.Elpapeldelmandointermedioesfundamentalparacumplirlosobjetivosestratgicosde laorganizacinydelsistema.Nuestrosistemapivotamuchoalrededordeestsfiguras quedebensernombradasenfuncindesucapacidadgestoraparaconseguirlamejor asistenciaposiblealmenorcosteconelmejorresultadodedesalud.Debesepararsela carreragestoradecapacidadorganizativa,delacarrerapuramentedecapacidadtcnica. Losmandosintermediosdebendeserprofesionalesdelagestinymantenerseensus puestosenfuncindelcumplimientodeobjetivosestratgicos. 10.Puestoquealrededordel60%delcostedelsistemasongastosdepersonallas plantillasdelsistemanacionaldesaluddebendeestandarizarseenfuncindela poblacinajustadaporriesgoqueatienden(cpitaajustada)ylacarteradeserviciosque ofrecen,parapromoverlaeficienciaylaequidad.Esrealmenteineficientequehaya plantillashinchadasintocablesenmuchosgrandesHospitales. 11.Paraestimulardemaneradirectalaeficiencia,demaneraquepaseaserunejercicio deautorresponsabilidaddelosprofesiones,esimprescindibletransferirelriesgofinanciero enciertamedidaalosmismos.Porellosedebeseguiravanzandoenlaexternalizacin basadaenpresupuestospercapita.Demaneraqueaunquelaadministracinpblica garanticelafinanciacin,laprovisindebeponerseenmanosdelosqueseancapacesde sermseficientes,yaseaunaempresapblica,unafundacin,unaconcesin administrativaounacooperativadeprofesionales. 12.Latrasferenciaderiesgosyresponsabilidadtambinpuedeydebeestimularseenlos centrosdegestinpblicadirecta.Enestossedebenestimularloscambios organizacionalesnecesariosparadescentralizarlospresupuestosdegastoalasunidades clnicas,sobretododepersonalytambindematerialyfarmaciaenfuncindela actividad.Partedesalariodebeestarligadaalptimodeplantilla.Enunescenariode transferenciadepresupuestoscerradosdegastosdepersonalaunservicio,unidado institutoclnicosilaplantillaesptimaelsalariosermximo,yaquelamasasalarialse distribuirentremenos,siaumentaelpersonalnojustificadamentelamasasalarialse distribuirentremsycobraranmenos.Igualmentedeberandescentralizarsela responsabilidaddellosgastosdefarmacia,suministrosclnicosytecnologa

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13.Respectoalapolticafarmacuticadebeestimularselaformacinencosteeficienciay costebeneficiodelosdistintostratamientosdisponiblesalprofesionalresponsabledela prescripcinytransferirpartedelriesgofinancieroalmismoatravsdeincentivosode maneracompletaatravsdepresupuestosclnicos,incentivandolosahorrosylabuena praxis.Laprescripcinpblicadebeserslodelfrmacomseficientesegnlaevidencia yladispensacindelequivalentemsbarato. 14.Seguirmejorandolascentralesdecomprasyquerevisenlospreciosperidicamente, paralelamenteestablecerporleytopesmximosenlosmrgenesdebeneficiosdelos productossanitariosporserconsideradosbiendeinterssocial. 15.LascarterasdeserviciosenlasCCAAsdebenunificarseycualquiernuevaprestacin sanitariadeberaseraprobadacentralmenteporelConsejoInterterritorialdeSaludpor consenso,asesoradosporlasagenciasdeevaluacindetecnologasyconcarcter vinculante. 16.Cualquiernuevatecnologayaseaunfrmacoounnuevomtododiagnsticoysus indicaciones,deberaseraprobadopreviamenteporelConsejoInterterritorialdeSaludpor consenso,asesoradosporlasagenciasdeevaluacindetecnologasyconcarcter vinculante. 17.Habraqueestudiarlaposibilidaddepagosdirectosdelusuarioconsensuadosentodo elSistemaNacionaldeSaludnocreemosrecomendableelcopago,quepodraquebrarel principiodeigualdadpuestoqueamayorcargadeenfermedaddeberanpagarmspor necesitarmsserviciosperosicreemosnecesarioestudiargravarconuntiked moderador,queesunafilosofaabsolutamentedistintadelcopago,lafrecuentacin innecesariayelusoabusivodelosrecursos(asistenciaaurgenciasinnecesaria,consultas innecesarias)ytambinelpagarporserviciosquenosonestrictamentesanitariosyque elpacientepagaraigualmenteestandoensucasa,comoeslaalimentacin,hostelera, hiperfrecuentacin. 18.Porloanterioryparatenerelconsensoenmedidasquepudieranserpolmicaso malentendidasporlaciudadana,deberafavorecerselaconsecucindeunpactode estadoporlasanidadenEspaademaneraqueestdejedesermateriaelectoralistay herramientadelucimientoodesgastpolticoypaseasermateriatcnica.Sinembargo creemosquelasituacinestangraveyestanurgentetomarmedidasquenodebe esperarseadichopactoparahacerlo,yensegundolugaralertamossobrelaposibilidad dequedichopactoseainstrumentalizadoporgruposdepoderdentrodelsistemaparaque nadacambieypodermantenerlosprivilegiosyzonasdeconfortqueactualmentetienen algunoscolectivos. 19.ElSistemanacionaldeSaluddebedarungiroradicalhacialacronicidadyaquenaci enfocadohacialaatencindelasenfermedadesagudasyahoranecesitareconvertirseen granmedidaparasereficazyeficienteenlaatencinacrnicos.Igualmenteelsistema debeiravanzandodenelabandonoprogresivodelhospitalocentrismo(locualyaest acurriendo)enfocandolaatencinenelpacientesuprocesoyensumejoratencinloms cercadesuentorno,desdeelmomentoenqueentraalsistemaqueesenlaatencin primaria.Elmdicodeatencinprimariadebeserelverdaderogestordelasaluddesu poblacinyeldueoprincipaldelosprocesosasistencialesactuandolosespecialistas comoconsultoresdelmismoyresolutotesdelosproblemasqueelmdicodefamiliano puedaresolverdesdesuconsulta.Lasgerenciasdebenserdereaintegralylosequipos directivosdebenserintegradosparaacabarconunasegregacinennivelesqueslohace ofrecerunaasistenciafragmentadaynointegral. 20.Sedebenseguirimpulsandolasalternativasalahospitalizacintradicionalms eficientes:maximizarlaambulatorizacinquirrgica,ampliarlacapacidaddeaccindela hospitalizacinadomicilio,etc. 21.Serarecomendablelaunificacindelosserviciosasistencialesysocialesde dependenciaparapoderafrontardemaneraintegrallaatencinalcrnicopruripatolgico

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ydependientedondeseamseficienteymejorparaelpacientesacandololomenos posibledesusentorno. 22.Elprocesodemorirdebeatendersedesdelanaturalidaddebemosavanzarenla formacindetodoslosprofesionalesydelapoblacinenlosvaloresdelamuertedigna, hacindolesentenderquesignificalalimitacinticadelesfuerzoteraputicofomentando elusodeltestamentovitalyquelamuerteseaenunentornofamiliaryamableparael pacienteysuseresqueridos. 23.ElSistemaSanitariotambindebeirgirandohacalapromocindelasaludyla prevencindelaenfermedadcomolasmejoresarmasparareducirlamorbimortalidady mejorarlacalidaddevidaglobaldelapoblacin. 24.LaTICsdebenseguirimpulsndosepensandoenelretornodelainversinque puedensuponertratandodeteneralpacientemejormonitorizado,atendindolodela maneramseficienteoptimizandolosrecursoshumanosparalocualesfundamental seguiravanzandoenlatelemedicina,(muchasdelasconsultasdelospacientespodran serresueltasadistancia)ylatelemonitorizacinendeterminadospacientescrnicosque puedeservarvidas.Lahistoriaclnicaelectrnicaintegralesunavanceimportantesalque nodebemosderenunciarpuestoqueaportaunmayorcontrol,claridadymonitorizacinde losprocesosascomoposibilidadesdeevaluacintantodelprofesionalcomosidel procesoytratamientohasidoptimo,estableciendolasalertasoportunascuandonoes as. 25.Lainnovacinengestindebeavanzarenlalneadeagrupacindeserviciosclnicos ydeexplorarsinergiasinterhospitalesointercentrosparamejorarlaeficiencia. Todosestoscambioscreemosquecontribuirandemaneraimportantsimaamejorarla eficienciadenuestrosistemayhahacerlosostenibleamedioylargoplazoalgunosyase estnrealizandoyotrosanquedanlejosdebidoalainerciadelsistema.Estareadetodo mejorarloyesteinformepretendeponersugranodearenaparamejorarlagestinde mismoqueesdondesomosexpertos,yaqueahoramsquenuncasenecesitaun gobiernodelSistemaSanitariodeexpertos. Verenpdf| Versinimprimir| enviarporemail

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