REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD Y ASMA

Dr.: Benigno Enrquez A.

 La histamina es una amina compuesta por un anillo imidazlico y un grupo etilamino como cadena lateral. Qumicamente, la histamina es 2-(4-imidazol) En 1910 un estudio detecta varias funciones en distintos niveles y aos despus 1950 consideran que tenia funcin en el sistema nervioso central Se encuentra en plantas, en tejidos animales, y secreciones ponzoosas , algunos medicamentos y alimentos.

Sntesis y almacenamiento: A nivel perifrico, es sintetizada por:

Mastocitos Linfocitos Basfilos Plaquetas clulas entero-cromafines de la mucosa gstrica A nivel central, sintetizada por neuronas que se localizan exclusivamente en el ncleo tuberomamilar del hipotlamo posterior, y dan origen a una extensa red de proyecciones a prcticamente todo el SNC

 La histamina se almacena en grnulos y es liberada en respuesta a diversos estmulos, por un mecanismo conocido como desgranulacin caracterizado por exocitosis rpida y transitoria. En el SNC, la histamina es almacenada en vesculas en las terminales nerviosas de las neuronas histaminrgicas y su liberacin es inducida por despolarizacin, inhibindose en ausencia de Ca2+ o por concentraciones elevadas de Mg2+, lo que indica la participacin de canales de Ca2+ dependientes de voltaje y que el mecanismo de liberacin (exocitosis) es similar al descrito para los neurotransmisores Alimentos conversin de histidina en histamina

Se dividen en cuatro tipos Histaminicos tipo I Histaminicos tipo II Histaminicos tipo III Histaminicos tipo IV

IG E

Los tipos I y II con caso misma analoga a comparacin los tipos III y IV con casi misma analoga. La variacin de estas es muy importante por que unas puedes ser inhibidoras o exitadoras de otras. Ej. El Clobenpropit un agonista tipo H IV es un antagonista de los de tipo III (convulsiones)

FUNCIONES: receptores HI Msculo liso Bronquios (bronco constriccin). Vasos sanguneos (vasoconstriccion). Utero (tero constriccin). Vejiga (contrae la vejiga) cistitis. Tracto gastrointestinal (estimula la secrecin acida a nivel gstrico con poco efecto, aumentan el peristaltismo intestinal). Dolor abdominal. nauseas Glndulas secretoras (estimulan la secrecin). Mdula de las glndulas suprarrenales (liberacion de hormonas (corticoides, adrenalina, aldosterona Corazn (disminuyen la contraccin cardiaca) SNC (postsinptica) (regulacin del sueo vigilia insomnio e inhibe el apetito con gran efecto) Celulas endoteliales (triple respuesta de Lewis, caracterizada por eritema central, edema y eritema perifrico con palidez central

FUNCIONES: receptores HII Msculo liso Bronquios (bronco constriccin). Vasos sanguneos (vasodilatacin, aumento de la permeabilidad capilar) Tracto gastrointestinal (estimula la secrecin acida a nivel gstrico con gran efecto, aumentan el peristaltismo intestinal). Glndulas secretoras (estimulan la secrecin). Mdula de las glndulas suprarrenales (liberacion de hormonas (corticoides, adrenalina, aldosterona Corazn (aumenta la contraccin cardiaca) SNC (postsinptica) (regulacin del sueo vigilia insomnio e inhibe el apetito con poco efecto) Neutrofilos, celulas T y B, basofilos (disminuye la funcion celular, disminuye la de granulacin)

FUNCIONES: receptores HIII Msculo liso Bronquios (bronco constriccin). SNC inhibe la liberacin de varias hormonas y tambin estimula la liberacin de varias hormonas. Sueo Funcin Locomotora Apetito Memoria Conocimiento convulsiones Parkinson

FUNCIONES: receptores HIV Mdula sea; Celulas hematopoyeticas Diferenciacin de mieloblastos y promielocitos Incrementa la quimiotaxis Incrementa la produccion de interleucina 16. pulmn Piel (dermatitis)

EXOGENOS:
Tabla 2. Medicamentos liberadores de histamina endgena (adaptado de Wild Scholten, 2010)

Analgsicos

Anestsicos Antitusivos Citostticos Relajantes musculares

cido acetil saliclico, cido meclofenmico, cido mefenmico, Diclofenaco, Indometacina, Ketoprofeno, Meperidina, Morfina Origen Animal Tiopental, Prilocana Codena Ciclofosfamida D-Tubocurarina, Alcuroni

Microrganismos:

 La histamina generada por microbios, generalmente bacterias, durante el proceso fermentativo de ciertos alimentos como vinos, queso, encurtidos y tambin en frutos secos y conservas. Los vinos, como producto de fermentacin, pueden contener histamina. En vinificacin lo suelen causar bacterias Pediococcus actuando sobre el cido mlico en la segunda fermentacin o malolctica. Como los vinos blancos y rosados no suelen efectuar esta segunda fermentacin son vinos menos susceptibles de acumular histamina. En 1975 como problema importante y estudian como retirar con bentonita histamina de los vinos. La eficacia conseguida entonces no es aplicable hoy, pues la bentonita adems de retirar histamina retira color y mientras en 1975 gustaban los vinos "abiertos" de color hoy no, y por ello es preciso reorientar las investigaciones

 clara de huevo es un fuerte histaminoliberador los crustceos (gambas y, en menor medida, tambin los cangrejos) las fresas, la leche, alcohol los tomates, el chocolate, el pescado y el cerdo La frecuencia de las alergias alimentarias es mayor a edades infantiles y disminuye con el paso de los aos. Se hallan vinculadas a distintos factores: la relativa inmadurez funcional del aparato digestivo; las normas dietticas del lactante, con varias comidas al da, relativamente restringidas a un solo alimento (leche) de notable poder alergnico; y la precocidad y la continuidad del contacto con alergenos alimentarios.

Reacciones de hipersensibilidad

Para que se produzca, el individuo debe haber tenido un contacto previo con ese Ag y haberse sensibilizado frente a l Se clasifican en cinco tipos (I a V). Reacciones de sensibilidad inmediata: Los tipos I, II, III y V Se manifiestan rpidamente (minutos u horas). Dependen de la interaccin Ag-Ac Reacciones de hipersensibilidad retardada: Tipo IV Aparecen ms tardamente. Mediado por clulas.

Linfocitos T2

Interaccionan con las plaquetas (con el receptor de stas para el fragmento Fc) haciendo que se agreguen microtrombos Isquemia. DAO CELULAR

En ambos casos se producen aminas vasoactivas que aumentan la permeabilidad vascular permitiendo el depsito de los inmunocomplejos en la membrana basal vascular. Esto hace que los polimorfonucleares intenten fagocitarlos y al no conseguirlo, liberan sus enzimas lisosmicas, causando una lesin en los tej. prximos: Dao vascular.

Hipersensibilidad a la tuberculina: Por la inyeccin intradrmica de la tuberculina. Ocasiona una infiltracin drmica de linfocitos y macrfagos Se manifiesta como la dureza y tumefaccin de la zona. Se realiza para detectar un contacto previo con M. tuberculosis. Hipersensibilidad de Jones-Mote: Por la inyeccin intradrmica de otros Ag (Ej. Ovoalbmina) donde se produce una infiltracin basfila Se manifiesta por una tumefaccin cutnea.

 Hipersensibilidad por contacto:

Como respuesta a determinadas sustancias (Ni, Cr, etc.) que al penetrar en la epidermis se conjugan con protenas normales del organismo y funcionan como haptenos. Se manifiesta como un eccema

Hipersensibilidad granulomatosa:
Al intentar aislar y destruir a Ag persistentes Se produce el granuloma En la piel se observa como un ndulo indurado. Puede tardar varias semanas transplantes de organos

REACCION ANAFILACTICA

 La anafilaxia es la reaccin alrgica ms grave que puede ocurrir, pudiendo incluso llegar a comprometer la vida del paciente Es muy importante diagnosticar inmediatamente los casos de anafilaxia en el momento agudo y realizar el mejor tratamiento disponible en la mayor brevedad posible.

DEFINICION: No existe una definicin de anafilaxia universalmente admitida, ni tampoco criterios claros para su diagnstico lo que conduce con frecuencia a confusin en el diagnostico y en el tratamiento. La European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) define la anafilaxia como una reaccin de hipersensibilidad generalizada o sistmica, grave y que amenaza la vida

 Desde el punto de vista clnico, se trata de un sndrome complejo, desencadenado por mecanismos inmunolgicos o no, con aparicin de sntomas y signos sugestivos de liberacin generalizada de mediadores de mastocitos y basfilos tanto a nivel cutneo (eritema, prurito generalizado, urticaria y/o angioedema) cmo en otros rganos (gastrointestinal, respiratorio o cardiovascular).

Epidemiologa: La incidencia esta entre 3,2 y 30 por 100.000 personas-ao, con una mortalidad entre 0,05 y 2% del total de las reacciones. En EEUU se describen unos 100.000 episodios al ao y al menos un 1% es mortal. En bolivia ?

Causas de la anafilaxia: Las causas ms frecuentes de anafilaxia son alimentos, frmacos y picaduras de himenpteros, ocupando los primeros puestos en la mayora de los casos La importancia relativa de cada uno de ellos vara considerablemente en funcin de la edad, as los alimentos son la causa ms importante en la infancia y los frmacos son ms frecuentes en adultos Segn la edad, los alimentos los ms frecuentemente implicados son En adultos: frutas, frutos secos y pescado. En nios: huevo, leche, frutos secos, pescado Los frmacos implicados en reacciones anafilcticas son antibiticos betalactmicos, antiinflamatorios no esteroideos y medios de contraste radiolgicos. El ltex constituye una causa importante en el medio hospitalario

 La administracin parenteral de un probable antgeno comporta ms riesgo que la va oral (en USA se registran una muerte por cada 50.000 - 75.000 inyecciones de penicilina, mientras que slo se han comunicado 6 muertes por penicilina oral).

Diagnstico de la anafilaxia : a. Sospecha clnica de reaccin anafilactica b. Evaluar la gravedad de la reaccion anafilactica c. Diagnostico diferencial d. Confirmar con pruebas de laboratorio

1. Sospecha clnica de reaccin anafilactica Se debe sospechar una anafilaxia cuando aparece de manera aguda (en minutos o pocas horas) un sndrome rpidamente progresivo que afecta a la piel y/o mucosas y que se acompaa de compromiso respiratorio y/o circulatorio

 Cuando existe afectacin cardiovascular con hipotensin se habla de shock anafilctico. La dificultad en el diagnostico de la anafilaxia estriba en que no hay un grupo de signos o sntomas patognomnicos; lo que s es tpico es la rpida progresin en la gravedad o intensidad de los sntomas y esta caracterstica es vlida para nios y adultos. Sin embargo, los nios son menos proclives a manifestar compromiso circulatorio. En ocasiones, el diagnostico de anafilaxia en los nios puede pasar desapercibido debido a las limitaciones en la comunicacin; si el paciente presenta urticaria y angioedema el diagnstico es claro, pero si los sntomas principales son dolor abdominal, vmitos dificultad respiratoria. En la sospecha clnica hay que tener en cuenta que la alergia alimentaria es la causa ms frecuente de anafilaxia en pediatra y que aumenta el riesgo de anafilaxia

2. Evaluacin de la gravedad de la reaccin La gravedad de la anafilaxia se relaciona con la rapidez en la progresin de los sntomas, con el tipo de antgeno y su va de entrada, y con los rganos afectados. Factores relacionados con el paciente como la edad avanzada (salvo en anafilaxias por alimentos), la presencia de patologa respiratoria (especialmente asma) o cardiovascular asociada, el tratamiento con IECA o betabloqueantes, o una mastocitosis de base, se han asociado con reacciones graves y mayor mortalidad

 Las anafilaxias ms graves son las que presentan hipoxia, hipotensin y compromiso neurolgico. por tanto fundamental en la evaluacin inmediata del paciente con anafilaxia seguir los protocolos ABCDE que permiten evaluar la situacin respiratoria, cardiovascular y el estado de conciencia del paciente Las anafilaxias graves vienen definidas por la presencia de cianosis, saturacin O2 92% (94% en nios), hipotensin, confusin, hipotona, prdida de conciencia, o incontinencia. Las anafilaxias moderadas presentan signos o sntomas que sugieren afectacin respiratoria, cardiovascular o gastrointestinal, como disnea, estridor, sibilancias, nuseas, vmitos, mareo, sudoracin, opresin torcica, sensacin de garganta ocupada o dolor abdominal. Las manifestaciones cutneas (eritema, urticaria, angioedema) no se consideran criterios de gravedad.

 El sistema del Resucitation Council (ABCDE), es una forma racional para establecer una gradacin eficaz de los sntomas, que permite rpidamente evaluar la gravedad y la rapidez de evolucin. Los criterios diagnsticos principales son: 1. Comienzo brusco y rpida progresin de los sntomas 2. Dificultad respiratoria alta (A) y/o baja (B) y/o problemas circulatorios (C) 3. Desorientacin y/o, inquietud y/o, gran malestar y/o, mareo (D) 4. Concomitancia con signos en piel y/o mucosas (E) (Eritema, prurito, edema, maculas)

3. Diagnstico diferencial

4. Pruebas de laboratorio Las pruebas de laboratorio disponibles para apoyar el diagnstico clnico de anafilaxia son los niveles plasmticos de histamina y de triptasa total. Los niveles de histamina en sangre alcanzan un pico a los 5-10 minutos del comienzo de los sntomas de anafilaxia y disminuyen a los 60 minutos como consecuencia de su rpido metabolismo por las enzimas N-metiltranferasa y la diaminooxidasa, lo que hace prcticamente imposible su utilizacin en la prctica clnica habitual La medicin del metabolito de la histamina en una muestra de orina de 24 horas puede tener utilidad

 En la actualidad la medicin de triptasa srica es la prueba ms til para el diagnstico de anafilaxia. Debe solicitarse de forma obligada ante la sospecha clnica de anafilaxia, de forma similar a como se realiza una curva enzimtica ante la sospecha de infarto de miocardio. Puede elevarse en muestras obtenidas entre los 15 y 180 minutos del comienzo de los sntomas. Se aconseja la extraccin de un mnimo de tres muestras seriadas la primera tras la instauracin del tratamiento, la segunda alrededor de las 2 horas del comienzo de la crisis y la tercera a las 24 horas para tener un nivel basal del paciente, ya que suele recobrar valores normales entre 6 y 9 horas tras la reaccin

Tratamiento. El tratamiento agudo de la anafilaxia requiere el reconocimiento de los sntomas prodrmicos, puesto que es fundamental un tratamiento rpido y preciso; la primera fase del tratamiento va dirigida al mantenimiento de la va respiratoria, de la presin arterial, de la perfusin tisular y la reversin del broncoespasmo y se sugiere continuar con el siguiente esquema

1. Evaluacin de signos vitales 2. Maniobras de resucitacin cardiopulmonar en caso necesario. 3. ADRENALINA 0.01 mg/Kg por va I.M. 4. Mantenimiento de la permeabilidad de la va area. 5. Mantenimiento del volumen circulante con soluciones cristaloides o incluso con expansores del plasma en caso necesario. 6. Mantenimiento de la presin arterial (dopamina). 7. ANTIHISTAMNICOS: DIFENHIDRAMINA: 1-2 mg/Kg por va I.V. o I.M. CIMETIDINA: 5 10 mg/Kg por va I.V. o I.M. 8. Tratamiento del broncoespasmo (s existe) mediante nebulizaciones de salbutamol 9. CORTICOIDES: HIDROCORTISONA: 5 mg/Kg por va I.V. o I.M. METILPREDNISOLONA: 1 2 mg/Kg por va I.V. o I.M. 10. Observacin durante un mnimo de 12 horas. (24hrs.)

ASMA