Psicologa Conductual, Vol. 6, N 1, 1998, pp.

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PSICOPATOLOGA Y SUEO. II. TRASTORNOS POR ANSIEDAD Jos Francisco Navarro 1 y Guadalupe Dvila
Universidad de Mlaga
Resumen En el artculo anterior, primero de nuestra tetraloga sobre las alteraciones del sueo en los trastornos psicopatolgicos, revisamos las investigaciones en el campo de la esquizofrenia. En el presente trabajo describimos los datos ms relevantes en relacin con las alteraciones del sueo en pacientes diagnosticados de trastornos por ansiedad, incluyendo trastorno por pnico, ansiedad generalizada, trastorno por estrs posttraumtico, trastorno obsesivo-compulsivo y fobia social. En el trastorno por pnico, los estudios polisomnogrficos realizados han puesto de manifiesto la existencia de alteraciones en la continuidad del sueo, con una disminucin del tiempo total de sueo, as como una reduccin de la cantidad de sueo de ondas lentas, sin afectacin aparente del sueo REM. En la ansiedad generalizada, se ha demostrado la existencia de una dificultad para iniciar o mantener el sueo. Por su parte, en el trastorno por estrs posttraumtico, numerosos estudios han constatado una reduccin de la cantidad total de sueo y de su eficiencia. Los datos disponibles sobre la posible alteracin de la latencia del sueo REM en estos pacientes son, sin embargo, claramente discrepantes. Finalmente, aunque se han realizado todava pocos estudios en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo, se ha descrito un menor tiempo total de sueo, eficiencia de sueo y acortamiento de la latencia REM en esta enfermedad. PALABRAS CLAVE: Sueo, ansiedad generalizada, trastorno por pnico, trastorno por estrs posttraumtico, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), fobia social. Abstract In the previous paper, the first one in our tetralogy on sleep and psychopathology, we review the current knowledge on sleep disorders in schizophrenia. In this work, we describe the most relevant data in relation to sleep abnormalities of the following anxiety disorders: panic disorder, generalized anxiety disorder, posttraumatic stress disorder, obsessive-compulsive disorder and social phobia. In panic disorder, polysomnographic studies have documented an alteration in sleep continuity with diminished amounts of total sleep and a reduction of slow wave sleep. REM sleep abnormalities have not been consistently described. In generalized anxiety disorder, problems initiating and maintaining sleep have been demonstrated. In posttraumatic stress disorder, numerous studies have showed reduced
1 Correspondencia : Jos Francisco Navarro, rea de Psicobiologa, Facultad de Psicologa, Campus de Teatinos, 29071 Mlaga (Espaa).

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amounts of slow wave sleep and a reduced sleep efficiency. Data available in relation to REM sleep latency are clearly divergent. Finally, although few studies have been carried out in patients with obsessive-compulsive disorder, a decreased total sleep and efficiency and a shortening of REM latency have been observed. KEY W ORDS: Sleep, generalized anxiety disorder, panic disorder, posttraumatic stress disorder (PTSD), obsessive-compulsive disorder ( OCD), social phobia.

Los trastornos por ansiedad representan una de las patologas ms frecuentes en la poblacin general. Las principales caractersticas de este grupo de trastornos son los sntomas de ansiedad y las conductas de evitacin. En este trabajo revisamos las investigaciones ms relevantes en relacin con las alteraciones del sueo en pacientes que han sido diagnosticados de ataques de pnico, ansiedad generalizada, trastorno por estrs posttraumtico, trastorno obsesivo-compulsivo y fobia social. Ataques de pnico Se han observado alteraciones del sueo en un 70 % de los pacientes con ataques de pnico (AP). Los estudios electroencefalogrficos realizados han puesto de manifiesto la existencia de signos evidentes de insomnio junto con una reduccin de la cantidad de sueo de ondas lentas, sin afectacin aparente del sueo REM (Uhde et al ., 1984; Hauri, Friedman y Ravaris, 1989). Los sujetos con AP pueden presentar un insomnio de iniciacin y una conducta de evitacin fbica para ir a la cama relacionada con su patologa, que constituye una consecuencia secundaria de los AP durante la noche. Tambin es especialmente frecuente la existencia de un insomnio de mantenimiento y tardo recurrente, con un sueo claramente fragmentado (Lepola, Koponen y Leinonen, 1994). No hay que olvidar, sin embargo, que algunos de los frmacos utilizados en el tratamiento de los AP (v.g., antidepresivos tricclicos o inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina) pueden producir insomnio, particularmente al inicio del tratamiento. A diferencia de lo observado en otros trastornos de ansiedad (Lauer y Krieg, 1992), la latencia del sueo REM no suele estar reducida en estos sujetos. Ms bien, se ha descrito en algunos estudios un incremento de la latencia REM en pacientes con AP nocturnos. Estos AP durante el sueo aparecen normalmente en la fase 2 de sueo o al inicio de la fase 3 y no parecen estar relacionados con las ensoaciones (Hauri et al ., 1989; Mellman y Uhde, 1990). Adems, los pacientes indican que pueden diferenciar fcilmente dichos ataques de los episodios de sueos con pesadillas. La prevalencia de los AP recurrentes durante el sueo se estima que es superior al 30 %, mientras que en torno al 70 % informan haberlos experimentado en algn momento de su vida (Mellman y Uhde, 1989). Los sntomas vegetativos ms frecuentes son palpitacin, disnea y enrojecimiento. La cafena, la privacin de sueo o el ejercicio pueden inducir en ocasiones dichos AP en pacientes predispuestos. Los sujetos con AP durante el sueo muestran muchos ms AP durante el da y sensaciones somticas con mayor frecuencia (Craske y Barlow, 1989). El diagnstico diferencial puede resultar problemtico si el paciente presenta nicamente AP nocturnos. Conviene

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establecer un diagnstico diferencial apropiado con los terrores nocturnos, la apnea obstructiva de sueo, la epilepsia del lbulo temporal, la parlisis de sueo y las pesadillas inducidas por ansiedad (Lepola et al ., 1994). En la Tabla 1 se muestra un cuadroresumen con los principales estudios polisomnogrficos en pacientes con AP. Tabla 1 Registros polisomnogrficos en pacientes con AP
Autores Uhde et al . Lesser et al . Dube et al . Ao 1984 1985 1986 Muestra 9 sujetos con AP Controles sanos 1 mujer con AP y agorafobia 19 sujetos con AP 52 sujetos con DM 40 sujetos con AP y DM 23 controles sanos 24 sujetos con AP 23 controles sanos 40 sujetos con AP y DM 34 sujetos con AP 34 controles sanos Resultados Disminucin de la latencia y densidad REM. Incremento del TM. Latencia REM prolongada (191 min). Menor latencia REM en el grupo con DM, frente a los tres restantes. Densidad REM, % REM, n de perodos REM y % de fases 1, 2 y delta normales en el grupo con AP. Aumento del TM durante las fases 1, 2 y REM. Densidad REM, % REM y n de perodos REM normales. Peor calidad de sueo, sobre la base de las puntuaciones obtenidas en el " Indice de calidad del sueo de Pittsburgh " . No se encontr una alteracino en el mantenimiento y continuidad del sueo. Leve reduccin del TTS y del porcentaje de fase 4. Respiracin durante el sueo anormal. Incremento de la irregularidad en el volumen tidal durante el REM y aumento de la tasa de microapneas. Menor % del sueo lento, especialmente de la fase 4. Las caractersticas del sueo REM no se modificaron. Menor eficiencia del sueo. Activaciones bruscas durante la fase 4, con intensa ansiedad, no asociada a confusin o recuerdo de sueos Tratado con xito con carbamazepina y clonazepam.

Hauri et al .

1989

Stein et al .

1993a

Stein et al .

1993b

16 sujetos con AP 16 controles sanos

Stein et al .

1995

14 sujetos con AP 14 controles sanos

Arriaga et al .

1996

14 sujetos con AP y agorafobia 14 controles sanos 1 mujer con AP

Dantendorfer et al .

1996

DM: Depresin mayor TTS: Tiempo total de sueo

TM: Tiempo de movimiento

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Lesser et al . (1985) describieron el caso de una mujer de 36 aos con AP con agorafobia que mostraba un episodio de ansiedad fuera del sueo delta. En concreto, las crisis aparecan relativamente tarde (3 A M) tras " doce minutos de sueo delta contnuo " . Dicho episodio ba acompaado por miedo, palpitaciones y taquicardia. Se observ que los sntomas de este ataque de ansiedad asociado al sueo eran idnticos a los que presentaban estando despierta. Los autores encontraron, adems, que la paciente presentaba un alargamiento de la latencia REM (191 minutos), un resultado comunicado tambin por Mellman y Uhde (1989). Estos investigadores evaluaron a seis pacientes con AP nocturnos. Los episodios tenan lugar entre 24 y 225 minutos tras el inicio del sueo, principalmente durante la parte final de la fase 2 y el inicio de la fase 3 del sueo N-REM. De hecho, daba incluso la impresin de que los AP se desarrollaban durante la transicin de las fase 2 a 3 de sueo. En cambio, los AP no se asociaban nunca con el sueo REM. En este sentido, Hauri et al . (1989) observaron tambin que los AP nocturnos no estaban asociados con los ensueos. Estos autores registraron ocho AP de 24 pacientes constatando que en seis de los casos dichos AP se originaban durante la transicin de las fases 2 a 3 de sueo. Por otro lado, se ha descrito un incremento significativo en el " tiempo de movimiento " durante el sueo en pacientes con AP (Uhde et al ., 1984; Hauri et al ., 1989; Mellman y Uhde, 1989). A pesar de que en la mayora de las investigaciones realizadas se han constatado modificaciones en el sueo en sujetos dignosticados de AP, en algunos estudios no se han confirmado dichas observaciones. As, Stein, Enns y Kryger (1993b) analizaron los patrones EEG del sueo nocturno de 16 pacientes con AP (que no cumplan los criterios de depresin mayor) y 16 controles sanos. Los sujetos con AP mostraron un sueo claramente normal, con una modesta reduccin del tiempo total de sueo y del sueo delta. En contra de lo esperado, no se encontr tampoco una alteracin en el mantenimiento y continuidad del sueo. Ms recientemente, Arriaga et al . (1996) evaluaron tambin el sueo nocturno de pacientes no depresivos con ataques de pnico con agorafobia (n=14) y un grupo de sujetos normales emparejados en edad y sexo. Los pacientes fueron diagnosticados utilizando los criterios del DSM-IV y no reciban ningn tipo de medicacin. Adems de evidentes alteraciones en la continuidad del sueo, los pacientes con AP mostraron una reduccin significativa en el porcentaje de sueo de ondas lentas, que afectaba principalmente a la fase 4. Las caractersticas del sueo REM eran prcticamente idnticas en ambos grupos. Por lo tanto, cuando se excluye la existencia de un trastorno depresivo asociado, el sueo de los pacientes con AP parece estar caracterizado por cambios discretos en la continuidad del sueo y en su arquitectura. En consecuencia, dichos resultados subrayan la existencia de una frontera neurofisiolgica entre los trastornos de ansiedad y la enfermedad depresiva. Las medidas cuantitativas clsicas del sueo pueden a veces ser insuficientes para detectar alteraciones en el sueo en pacientes con trastornos de ansiedad, incluyendo sujetos con AP (Brown, Black y Udhe, 1994). Incluso cuando la macroestructura es normal o aparecen cambios poco relevantes, pueden existir variaciones en la microestructura del sueo que se ponen de manifiesto mediante eventos fsicos asociadas a la activacin. Un parmetro especialmente til en este contexto

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es el " patrn de alternancia cclico " (PA C), que se corresponde con una oscilacin prolongada del nivel de activacin. La tasa de PA C, definida como la ratio de porcentaje de PA C a lo largo del tiempo de sueo, mide la cantidad de PA C durante el sueo, siendo especialmente sensible a perturbaciones de cualquier naturaleza (v.g., acstica, fsica o psicolgica) que pueden tener lugar durante el sueo. La disminucin crnica de sueo y los estmulos acsticos inducen un descenso y un incremento, respectivamente, de la tasa de PA C. Ferini-Strambi et al . (1996) han evaluado recientemente el PA C del sueo nocturno de pacientes no depresivos con AP diurnos (sin AP nocturnos), no encontrando diferencias significativas en los parmetros del PA C entre dichos pacientes y el grupo control. Los AP pueden tener su origen en la infancia o al inicio de la adolescencia. La mitad de los pacientes con AP cumplen los criterios para al menos un trastorno de ansiedad en la infancia (v.g., fobia social). Los AP que aparecen en estas edades se manifiestan con sntomas similares a los que aparecen en sujetos adultos. Adems de los AP, los nios pueden experimentar conductas de evitacin, sntomas depresivos y trastornos del sueo, pudiendo coexistir simultneamente AP diurnos y terrores nocturnos. Con frecuencia, tienen miedo de dormirse solos o en la oscuridad (Lepola et al ., 1994). Algunos autores han especulado sobre una posible conexin entre la parlisis del sueo y los AP relacionados con el sueo (Bell et al ., 1984; Alfonso, 1991; Paradis, Friedman y Hatch, 1997). La parlisis del sueo implica una imposibilidad transitoria para realizar movimientos voluntarios al inicio del sueo o al despertar. Aunque Tabla 2 Sntomas de los ataques de pnico nocturnos y diurnos
Ataques de pnico nocturnos Inicio repentino de una sensacin de miedo Palpitaciones Sensacin de calor o fro brusco Sentimientos de irrealidad Disnea Dolor en el pecho Sudoracin Temblor o estremecimiento Parestesias Miedo a morirse, a volverse loco o a perder el control Mareo o inestabilidad Sensacin de ahogo o sofoco 100 100 56 56 56 56 44 44 33 33 33 44 Ataques de pnico diurnos 100 100 67 56 33 33 78 78 56 89 67 33

Porcentaje de pacientes con ataques de pnico nocturnos o diurno que informan de sntomas asociadas con dichos ataques. Adaptado de Uhde (1994).

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puede aparecer de manera aislada, se ha asociado especialmente con el sndrome narcolptico (Navarro y Espert, 1994). Bell et al . (1984) encontraron que el 35 % de los sujetos con parlisis del sueo aislada presentaban tambin una historia de AP nocturnos, no relacionados con la experiencia de la parlisis. Ansiedad generalizada Los trastornos del sueo en los pacientes con ansiedad generalizada (AG) pueden ser bastante severos y duraderos. Anderson, Noyes y Crowe (1984) han constatado que el 56 % de los sujetos con AG se quejan de problemas de sueo, con serias dificultades para relajarse o dejar de pensar en los problemas del da cuando se acuestan. Diversos estudios polisomnogrficos han demostrado la existencia en estos pacientes de una dificultad para iniciar o mantener el sueo (Reynolds et al ., 1983; Akiskal et al ., 1984; Sitaram et al ., 1984; Gruber et al ., 1996). As, Reynolds et a l. (1983) encontraron un incremento en la latencia del sueo, en el tiempo de vigilia y una reduccin del sueo de ondas lentas en un amplio grupo de pacientes externos con A G. Ms recientemente, Fuller et al . (1997) evaluaron los patrones polisomnogrficos de 15 adultos diagnosticados de ansiedad generalizada (en ausencia de otros sndromes psiquitricos) y 15 sujetos controles. El anlisis de las variables polisomnogrficas revel la existencia de una funcin discriminante significativa que responda del 79 % de la varianza entre los grupos, indicando que los sujetos con elevada ansiedad tardaban ms tiempo en quedarse dormidos, presentaban un menor porcentaje de sueo de ondas lentas, y transiciones ms numerosas al sueo ligero (fase 1). Asimismo, estos sujetos mostraron un mayor porcentaje de sueo ligero, microarousals de aparicin ms temprana a lo largo de la noche y una menor densidad de REMs, en comparacin con los controles. Trastorno por estrs postraumtico Los trastornos de sueo representan una de las caractersticas ms evidentes de los pacientes diagnosticados de trastorno por estrs posttraumtico (PTSD) (Mellman, 1997), y se incluyen dentro de los criterios diagnsticos del DSM-IV. Numerosos estudios con veteranos de guerra, supervivientes del holocausto nazi, prisioneros de guerra o supervivientes de catstrofes naturales (Lavie et al ., 1979; Dagan, Lavie y Bleich, 1991; Rosen et al ., 1991; Ross et al ., 1994a, b; Mellman et al ., 1995a, b; Askenasi y Lewin, 1996; Brown y Boudewyns, 1996; Woodward et al ., 1996) han puesto de manifiesto la existencia de una excesiva " activacin " durante el sueo, que se traduce en numerosos despertares con ansiedad somtica y movimientos corporales, acompaados de pesadillas. Por lo tanto, en el PTSD se ha constatado una reduccin de la cantidad total de sueo y de su eficiencia. Los datos existentes sobre la posible alteracin de la latencia del sueo REM en estos pacientes son, sin embargo, claramente discrepantes. As, se ha descrito tanto un incremento de la latencia REM en el PTSD (Kramer y Kinney, 1988,

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Glaubman et al ., 1990), como una disminucin (Kauffman et al ., 1987; Dow, Kelsoe y Gillin, 1996), o incluso la no afectacin de dicho parmetro polisomnogrfico en estos sujetos (van Kammen et al ., 1990; Ross et al ., 1994b). Esta falta de concordancia entre los distintos estudios se ha relacionado con varios factores (Dow et al ., 1996): (1) diferencias en el origen del trauma, (2) diferencias en la recencia del PTSD, (3) frecuencia de pesadillas en el laboratorio de sueo, (4) existencia o no de un trastorno depresivo asociado, (5) medicacin empleada por los pacientes, (6) alcoholismo y/o abuso de sustancias, (7) presencia o no de apnea de sueo o de mioclonus nocturno, que puede afectar al sueo. Por otro lado, aunque en la mayora de las investigaciones se ha descrito una reduccin de la eficiencia del sueo, en algunos trabajos no se ha podido confirmar dicha observacin. As, Dagan, Zinger y Lavie (1997) compararon las quejas subjetivas de reduccin de la cantidad total de sueo con registros actigrficos del sueo durante varias noches en un grupo de pacientes diagnosticados de PTSD y en un grupo control. Los resultados indicaron que los sujetos con PTSD no mostraban una menor calidad de sueo que los sujetos controles y que, por lo tanto, la evaluacin subjetiva del sueo no concordaba con la informacin objetiva obtenida en los registros actigrficos. Aunque en numerosas ocasiones el PTSD se solapa clnicamente con la depresin mayor, difiere con respecto a la respuesta al tratamiento y en algunos marcadores biolgicos. Dow et al . (1996) han evaluado el sueo y los " ensueos " de tres grupos de pacientes: (a) veteranos de la guerra del Vietnam con PTSD y depresin mayor, (b) veteranos que mostraban nicamente sntomas depresivos, y (c) veteranos sin PTSD o depresin (grupo control). Sus resultados indicaron que nicamente los pacientes diagnosticados slo de depresin mostraban una mayor latencia de sueo, en comparacin con los otros dos grupos. Igualmente, los dos grupos de pacientes diferan de los controles en los siguientes parmetros: reduccin de la latencia REM, incremento de la densidad REM, reduccin del tiempo total de sueo y reduccin de su eficiencia. No se encontraron diferencias en la tasa de recuerdo de sueos ni en la duracin de los mismos. Ms recientemente, en un cuidadoso estudio, Mellman et al . (1997) examinaron los patrones polisomnogrgicos de 25 pacientes con PTSD, 16 pacientes con depresin mayor y 10 controles asintomticos. Se observ una disminucin significativa de la eficiencia del sueo en los sujetos con PTSD, en comparacin con los otros dos grupos. La densidad REM estaba claramente incrementada en los grupos de pacientes con PTSD y con depresin, mientras que la cantidad de sueo REM descendi significativamente en el grupo de PTSD. Dichos resultados no estaban asociados con la existencia de depresin comrbida, abuso de sustancia o con la existencia de una apnea del sueo o movimientos peridicos de las piernas subclnicos en el grupo con PTSD. Trastorno obsesivo-compulsivo Puesto que la serotonina parece desempear un importante papel en la patofisiologa del trastorno obsesivo-compulsivo (TO C) (Navarro y Puigcerver, 1998), y se

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encuentra, adems, claramente implicada en la generacin del ciclo NREM-REM, sera razonable encontrar alteraciones en los parmetros de sueo en pacientes diagnosticados de TO C. Sin embargo, se han realizado hasta ahora muy pocos estudios que hayan evaluado detalladamente los patrones polisomnogrficos en estos sujetos (vase tabla 3). Rapoport et al . (1981) estudiaron los patrones EEG y los problemas subjetivos de sueo de 9 adolescentes con TO C. Seis de los pacientes se quejaban de " problemas de sueo " . Aunque todos los sujetos tenan sntomas depresivos, slo tres cumplan los criterios de trastorno depresivo mayor (DSM-III). En comparacin con los controles normales, los pacientes con TO C mostraron una reduccin significativa del tiempo total de sueo, un ligero incremento de la latencia de sueo y un descenso de su eficiencia. Asimismo, encontraron una disminucin del tiempo de sueo en fase REM, sin afectar a la densidad REM. Insel et al . (1982) obtuvieron resultados similares en 14 pacientes adultos con TO C. En este sentido, como en el estudio anterior, hallaron una reduccin de la calidad de sueo reflejada en una disminucin del tiempo de sueo y un incremento de la vigilia y del tiempo de movimiento (TM). Un resultado especialmente interesante se refiere al acortamiento de la latenTabla 3 Registros polisomnogrficos en pacientes con TO C
Autores Rapoport et al . Ao 1981 Muestra 9 adolescentes con TOC Controles sanos Resultados Menor TTS, mayor latencia de sueo y menor eficiencia del sueo. Disminucin de la latencia y tiempo total de REM. Ausencia de diferencias en la densidad REM. Disminucin del tiempo y % de fase 2 e incremento del % de sueo delta. Menor TTS. Aumento del TM y de la latencia del sueo. Menor eficiencia del sueo. Disminucin del tiempo total de fase 2. Reduccin de la latencia REM. Disminucin de la eficiencia del sueo. Ausencia de afectacin de los parmetros del sueo REM. Menor eficiencia del sueo. Incremento de la fase 1. Aumento de la densidad del sueo REM y de la duracin del primer perodo REM.

Insel et al .

1992

14 adultos con TOC Controles sanos

Hogagen et al . Voderholzer et al .

1994

22 adultos con TOC Controles sanos 38 adultos con TOC Controles sanos

1996

TTS: Tiempo total de sueo TM: Tiempo de movimiento

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cia REM, incluso en aquellos pacientes que no desarrollaron sntomas depresivos concurrentes. Hogahen et al . (1994), por su parte, analizaron los patrones polisomnogrficos de 22 pacientes con TO C y observaron una eficiencia de sueo significativamente ms baja que los controles, sin afectacin de los parmetros de sueo REM. Ms recientemente, Voderholzer et al . (1996) examinaron el sueo de 38 pacientes no medicados (20 varones y 18 mujeres) que cumplan los criterios diagnsticos de TO C. Sus resultados indicaron que los pacientes con TO C mostraban una eficiencia de sueo ms baja y un incremento de la cantidad de tiempo pasado en fase 1, en comparacin con el grupo control. No se apreciaron diferencias significativas en el porcentaje de sueo de ondas lentas, as como del sueo REM y de su latencia entre ambos grupos. Sin embargo, la densidad REM y la duracin y densidad del primer perodo REM estaban significativmente incrementados en los pacientes con TO C. Estos resultados sugieren que podran existir alteraciones significativas en el sueo REM de los sujetos con TO C. Por otro lado, la privacin total de sueo no parece afectar significativamente ni el estado de nimo ni la conducta obsesiva-compulsiva en el TO C (Joffe y Swinson, 1988). Fobia social El insomnio y otros problemas de sueo son poco frecuentes en la fobia social (FS). Brown et al . (1994) evaluaron la arquitectura del sueo de 17 pacientes con FS y 16 controles normales. No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en ninguno de los parmetros polisomnogrficos evaluados. Por lo tanto, la arquitectura del sueo en estos sujetos parece ser completamente normal. Referencias
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